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    Historia Clinica Adulto y Niños

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    Este documento contiene una historia clínica que recopila información personal e historial médico de un paciente. Incluye secciones sobre datos personales, antecedentes médicos, familiares y motivo de consulta. El objetivo es reunir datos relevantes para el diagnóstico y tratamiento del paciente.

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    Descripción original:

    Terapia del lenguaje

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    Historia Clnica- Adulto

    1. Ficha de Identificacin
    Nombre:___________________________ Edad:_________ Sexo: M F
    Fecha de Nacimiento _____/______/____ Nacionalidad:__________________
    Ocupacin:_______________ Estado Civil:___________ Religin:__________
    Telfono:_______________________ Fecha de Evaluacin:_____/_____/____

    2. Control Medico
    DX. Clnico:_________________________ Referido por:__________________
    Medicamentos:___________________________________________________

    3. Relaciones Personales
    Esposo (a):______________________________________________________
    Hijos:_______________________ Parientes:___________________________
    Encargado:______________________________________________________

    4. Motivo de Consulta:
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ___________

    5. Antecedentes Personales
    Antecedentes Patolgicos:__________________________________________
    Antecedentes No Patolgicos:_______________________________________
    Antecedentes Quirrgicos o Traumticos:______________________________
    Salud General:___________________________________________________
    Alimetacion:_____________________________________________________
    Alergias:______________________ Emocional:_________________________

    6. Antecedentes Heredo- Familiares


    _____Enfermedades Degenerativas _____Trastornos emocionales
    _____Sndromes convulsivos _____Trastornos emocionales
    _____Hipertensin _____Trastorno de voz
    _____Diabetes _____Trastorno respiratorio
    _____Alergias _____Trastorno endocrinos _____Afasias
    _____Problemas Visuales
    _____Trastornos metablicos _____Problemas Auditivos
    _____Trastornos psiquitricos _____Problemas Motores

    7. Aspectos Fsicos y Sociables


    _____Control de esfnteres _____Labilidad Emocional
    _____Independencia personal _____Stress
    _____Interacta Socialmente _____Agresivo
    _____Es introvertido _____Manipulador
    _____Colaborador _____Depresivo
    _____Es inseguro _____Toma de Decisiones
    Presenta fallas de memoria _____Trastorno Motor
    C_____ M______ L_______ _____Trastorno Sensorial

    8. Comunicacin y Lenguaje
    ____Comprensivo _____Articulacin
    ____Expresin Oral _____ Voz
    ____Expresin Escrita _____ Repeticin
    Hospitalizacines:_____________________________________________
    Utlizacin de prtesis:__________________________________________
    Servicio Mdico: Si_____ No_____

    Observaciones:_______________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ______________________________________

    Terapeuta del Lenguaje:_____________________________________

    Historia Clnica- Nios


    1. Identificacin
    Nombre__________________________ Edad:_________ Sexo: M F
    Fecha de Nacimiento:____/____/____ Nacionalidad:_______________
    Domicilio:__________________________________________________
    Telfono:_____________________________ Fecha:_____/_____/_____
    Motivo de Referencia_____________________________________________
    ______________________________________________________________

    2.Datos Familiares
    Hermanos: __________________Puesto que ocupa el paciente___________
    Hermanos con problemas: SI_____ NO______ Especifique_______________
    Padre:_________________________ Cedula______________ Edad_______
    Estado Civil____________ Nacionalidad_____________ Ocupacin_________
    Lugar de trabajo:__________________ Escolaridad:_____________________
    Telfonos:_____________________ Vive con el nio? SI_____ NO_______
    Madre:________________________ Cedula______________ Edad_______
    Estado Civil____________ Nacionalidad_____________ Ocupacin_________
    Lugar de trabajo:__________________ Escolaridad:_____________________
    Telfonos:_____________________ Vive con el nio? SI_____ NO_______

    3. Antecedentes Prenatales
    Accidentes en el embarazo: Si____ No______ Cual?_____________________
    Uso de medicamentos durante el embarazo: Si_____ No_____ Cual?________
    Como fue el embarazo? Deseado______________ No deseado____________
    Sufri de: ____ Enfermedades _____ Golpes ______ Convulsiones
    _____ Accidentes _____ Sangrado ______ Vomito
    _____Cadas _____ Presin Alta ______ Hospitalizacin

    4. Antecedentes Perinatales
    Prematuro_____ A termino____ Frceps_____ Extraccin Normal_____
    Cesrea intra parto____ Cesrea electiva____ Rompimiento de Fuente____
    Indiccion de cesara cual fue? ---------------------------------------------------------
    Complicaciones
    Circular de Cordn_________ Anoxia________ Hipoxia__________
    Asfixia -------------- Icterisia ----------- Xianosis (morado)
    Parto meconiado__________ Reanimacin_______ Sufrimiento fetal________
    Lloro al nacer ----------------------- Convulsiones

    5. Antecedentes Post- natales


    APGAR:____________ Talla:_________ Peso al nacer:____________
    Llanto: Dbil:________ Fuerte:__________
    Succin: Dbil:________ Fuerte:__________ Normal:_________
    Deglucin: Pobre:_______ Abundante_______ Normal_________
    Sueo Mucho_______ Poco__________
    Lactancia: Si__________ Cuanto Tiempo_____ No_____ Porque?______
    Uso de Chupn: _____________ Chupeta_____________
    Coloracin de la Piel___________ rosado, palido, xianotico, amarillo
    Requiri de Intervencin quirrgica: Si____ No____ Porque?____________
    Incubadora: Si_____ No____ Cuanto Tiempo?___________________
    Se efectu la prueba del tamizaje? Si_______ No_______ Porque?_________

    6 .Desarrollo del Nio


    Lenguaje
    Balbuceo_______ Sonrisa Social________ Silabeo_________
    Primeras palabras________ Primeras frases____________
    Motricidad:
    Sostuvo la cabeza______ Se sent con apoyo_______ Se sent solo________
    Gate___ Se puso de pie___Camino Solo___ Correr___ Cont de esfnteres___
    Pararse en un pie_____ Brincar pata renca______ Brincar caballito_______
    Movimiento de la cabeza de un lado a otro estando acostado_______

    Accidentes:
    Ha perdido la conciencia? Si__ No____ A que edad?____ Cunto Tiempo?________
    Porque razn?______
    Le han practicado alguna ciruga? ____ Por que razn? ______________________

    7. Antecedentes familiares
    Problemas del lenguaje: Si____ No____
    Que problemas? ______________________ Cules Miembros? ___________

    8. Historia Escolar
    Maternal______ Prekinder______ Kinder______
    Primaria_______ Secundaria____ Especial_____
    Nombre de la Institucin: __________________________________________
    Desempeo Escolar______________________________________________
    Adaptacin_____________________________________________________
    Relaciones con compaeros:_______________________________________

    Actitud de los padres ante el problema?


    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    _____________________________________

    Protegido_____ Sobreprotegido_____ Rechazado_____


    Indiferente_____ Burla______ Se le Obliga hablar bien____

    Observaciones:_______________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________

    _________________________
    Terapeuta del Lenguaje

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