Ir 13 e Ir 12
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OTRAS
SUELDOS PAGADOS REMUNERACIONES SUELDOS Y OTROS SALDO A FAVOR DEL
REMUNERACIONES TOTAL PAGADO EN EL RETENCION IMPUESTO RETENIDO Y
APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA / RNC POR EL AGENTE DE PAGADAS POR OTROS PAGOS SUJETOS A IMPUESTO LIQUIDADO ASALARIADO
PAGADAS POR EL AO SEGURIDAD SOCIAL PAGADO
RETENCION EMPLEADORES RETENCION (SI J - I ES POSITIVO)
AGENTE DE RETENCION
A B C D E F G H I J K
TOTALES (RD$) - - - - - - -
Nmero de Asalariados 5 Yo, en calidad de agente de Retencin, por la presente declaro bajo juramento que los datos consignados en
Nmero de Asalariados
la presente declaracion son correctos y completos y que no he omitido dato alguno que la misma deba contener, siendo en consecuencia todo su contenido la fiel expresin de la verdad.
Sujetos a Retencin 2
IDENTIFICACION DEL ASALARIADO REMUNERACIONES PERCIBIDAS LIQUIDACION DEL IMPUESTO (LEY 11-92)
No. A B C D E F G H I J K
1
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3
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TOTALES (RD$)
FECHA RNC/CEDULA DE
CODIGO MONTO SUJETO A TASA
No. DE CHEQUE NOMBRE DE LOS BENEFICIARIOS IDENTIDAD O DIRECCION MONTO DEL PAGO IMPUESTO RETENIDO
CONCEPTO RETENCION (%)
MES DIA PASAPORTE
TOTALES (RD$)
CODIGO: TASA %:
A B C D E F