17-Formulario TIE PDF

EX-17
Solicitud de Tarjeta de Identidad

de Extranjero (TIE)
(LO 4/2000 y RD 557/2011) Espacios para sellos
de registro
1)DATOS DEL SOLICITANTE
N.I.E. N PASAPORTE
1er Apellido 2 Apellido
Nombre Sexo (1) H M
Fecha de nacimiento (2) Lugar Pas
Nombre del padre Nombre de la madre
Nacionalidad Estado civil (3) S C V D Sp
Domicilio en Espaa N Piso
Localidad C.P. Provincia
Telfono E-mail
Representante legal, en su caso. D/D PAS DNI/NIE Ttulo (4)
2)DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD(5)
Nombre/Razn Social PAS DNI/NIE

Telfono E-mail
Representante legal, en su caso D/D PAS DNI/NIE Ttulo(4)
3)DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Nombre/Razn Social PAS DNI/NIE

Telfono mvil E-mail
Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos(6)
4)DATOS RELATIVOS A LA TARJETA(7)
4.1. TIPO DE DOCUMENTO (art. 210)
TARJETA INICIAL MODIFICACIN DE SITUACIN LEGAL, LABORAL O PERSONAL
RENOVACIN DE TARJETA DUPLICADO POR ROBO, EXTRAVO, DESTRUCCIN O INUTILIZACIN
4.2. SITUACIN EN ESPAA
Estancia por estudios, investigacin-formacin, intercambio, prcticas o voluntariado Residencia temporal y trabajo por cuenta propia
Familiar de Titular de autorizacin de estancia de larga duracin Residencia temporal y trabajo de transnacionales de servicios
Residencia temporal no lucrativa Residencia temporal con excepcin de la autorizacin de trabajo
Residencia temporal por reagrupacin familiar Residencia temporal por circunstancias excepcionales
Residencia temporal y trabajo por cuenta ajena Residencia temporal y trabajo por circunstancias excepcionales
Residencia temporal y trabajo para investigacin Residencia de larga duracin
Residencia temporal y trabajo de profesionales altamente cualificados Tarjeta azul-UE Residencia de larga duracin-UE
Residencia temporal y trabajo de duracin determinada Autorizacin de trabajo transfronterizo
Otros......(especificar)
CONSIENTO la comprobacin de mis datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Identidad (en caso contrario, debern aportarse los documentos correspondientes)
....., a ..... de ...... de
FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)
DIRIGIDA A .. PROVINCIA . EX -17

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA
SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO
(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer

(2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor..
(5) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante
(6) Conforme Ley 11/2007 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de su
capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios
tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio.
(7) Marque el cuadro que corresponda
La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este
impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS
INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones web:
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/ Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/
Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a
un fichero cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables
del mismo la Direccin General de Migraciones, la Direccin General de la Polica y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El
interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados
Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin.
Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/
IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA
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Nombre/Razn Social PAS DNI/NIE

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4)DATOS RELATIVOS A LA TARJETA(7)

4.1. TIPO DE DOCUMENTO (art. 210)

TARJETA INICIAL MODIFICACIN DE SITUACIN LEGAL, LABORAL O PERSONAL

RENOVACIN DE TARJETA DUPLICADO POR ROBO, EXTRAVO, DESTRUCCIN O INUTILIZACIN

4.2. SITUACIN EN ESPAA

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