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REHABILITACIN EN
INSUFICIENCIA CARDIACA

Marcelo Tuesta Roa

Insuficiencia Cardiaca
Definicin

Conjunto de signos y sntomas que se presentan tanto como

resultado de un gasto cardiaco (GC) insuficiente, como de una
serie de mecanismos compensadores cardiovasculares y
neurohumorales.
Existe IC cuando el corazn, a presiones normales de llenado, es
incapaz de bombear la cantidad suficiente de sangre que requiere
el metabolismo de los tejidos.
Puede ocurrir en uno o ambos ventrculos.
Puede deberse a problemas en la eyeccin (IC sistlica) o en el
llenado (IC diastlica).

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Insuficiencia Cardiaca
Caractersticas

En el mundo, ms de 20 millones de personas padecen

de IC.
A pesar de los adelantos en el manejo de esta enfermedad,
la sobrevida es pequea.
Framinghan:
Ha llevado un seguimiento por 34 aos a 5.209 personas
Prevalencias de IC del 0.8%, el 2.3%, el 4.9% y el 9.1%, en los grupos
etreos de 50-59, 60-69, 70-79 y ms de 80 aos, respectivamente.

Brum PC, Rolim N, Bacurau A, Medeiros A. Neurohumoral activation in heart failure: the role of adrenergic receptors.
An Acad Bras Cienc 2006; 78: 485-503.
Cleland JG, Khand A, Clark A. The heart failure epidemic: exactly how big is it? Eur Heart J 2001; 22: 623-626.

Prevalencia
Americana

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Cuadro clnico
No est totalmente comprendido:
Se presentan a menudo sntomas y signos de intolerancia a esfuerzos, tal
como la disnea y la fatiga, y otros por retencin de lquidos como el edema
perifrico y la congestin pulmonar.
A pesar de considerarse una alteracin hemodinmica, ha existido una pobre
correlacin entre las mediciones de la funcionalidad cardiaca y los sntomas
que presentan los pacientes.
Clnicamente la IC se caracteriza por:
Edema perifrico
Disnea
Fatiga
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Cardiomegalia
Tercer ruido en la auscultacin

Cuadro clnico
IC congestiva (ICC):
Es muy utilizado.
Ocurre cuando el acmulo de lquido y la retencin de sodio producen
una congestin severa que causa un incremento de la presin venosa
yugular, cambios pulmonares, edema perifrico o hepatomegalia.

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Etiologa
En el mundo occidental, las 3 principales causas de IC
son:
Cardiopata hipertensiva
Cardiopata isqumica asociada con un infarto previo
Miocardiopata dilatada
Otras causas son: arritmias, valvulopatas, infecciones,
enfermedades por infiltracin, alcoholismo, endocrinopatas y
enfermedades genticas.

Disfuncin sistlica o diastlica

Clnicamente puede presentarse por disfuncin sistlica o diastlica.
IC sistlica:
Ocurre por disminucin de los miocitos o disminucin en la funcin contrctil,
afectando la eyeccin.
IC diastlica:
Hay una pobre relajacin del miocardio, que afecta el llenado ventricular.
Hemodinmicamente, en la ICS existe depresin de la fraccin de eyeccin
(<40%) y en la ICD est menos comprometido (>40%).

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Disfuncin sistlica o diastlica

Los pacientes con IC secundaria a cardiopata
hipertensiva generalmente inician con sintomatologa por
disfuncin diastlica, es decir, disnea de esfuerzo, y
tienden a presentar un ventrculo izquierdo (VI) con
hipertrofia concntrica.
Los pacientes con IC secundaria a isquemia o a una
miocardiopata idioptica, desarrollan IC por disfuncin
sistlica y usualmente presentan un VI dilatado.
Despus de cierto tiempo de evolucin, ambas se
presentan concomitantemente, por lo que sera ms
adecuado hablar en trminos de la disfuncin
predominante.

Disfuncin sistlica
Sobrecarga de volumen (insuficiencia valvular)

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Disfuncin sistlica
Sobrecarga de volumen descompensada (insuficiencia valvular
tricspide y mitral)

Disfuncin Sistlica
Contrac bilidad (IAM y Miocardiopatiadilatada )

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Disfuncin Sistlica
Contrac bilidad (IAM y Miocardiopatiadilatada )

Disfuncin Diastlica
Sobrecarga de Presin (HTA, Insuf. Sigmoidea)

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Disfuncin Diastlica
Sobrecarga de Presin compensada (HTA, Insuf. Sigmoidea)

Disfuncin Diastlica
Sobrecarga de Presin Descompensada (HTA, Insuf. Sigmoidea)

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Disfuncin Diastlica
de la distensibilidad ventricular
La de la distensibilidad ventricular o de la rigidez de
la pared.
No existir deterioro de la funcion sistlica.
En esta condicin hay primariamente de las presiones
de llenado ventricular junto con una cierta disminucion del
volumen de eyeccion como se observa en la figura
Las principales causas:
HTA: Induce el engrosamiento y fibrosis del miocardio.
Aumento de la rigidez secundario a Miocardiopatias (hipertrofica,
restrictiva).

Disfuncin Diastlica
de la distensibilidad ventricular
En la pericarditis constrictiva o en el
derrame pericrdico importante con
tamponamiento. La restriccin al
llenado ventricular se produce
primariamente por compresin
extrnseca de los ventrculos lo que
produce aumento de las presiones de fin
de distole y de ambas aurculas,
hipertensin venosa sistmica y
disminucin del gasto cardaco

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Rehabilitacin Kinsica de IC
Factores de Riesgo (LDL,
DMII, HDL)

Ateroesclerosis
EAC
Isquemia Miocardica
Sobrevida

Trombosis coronaria
IAM
Arritmias y lesin celular (muerte sbita)

Remodelaje

Dilatacin Ventricular

Fallo Cardiaco

IC Terminal

Tiempo (aos)
MCKELVIE RS. Exercise training in patients with heart failure: Clinical outcomes, safety and indicatios, Heart
Fail Rev. 2008; 13:3-11

Rehabilitacin y VO2

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Estratificacin segn AHA

Beneficios Generales
Capacidad fsica y tolerancia al esfuerzo.
Calidad de vida.
Pronstico.

Pina Il, Apstein MD, Balady GJ, Belardinelli R,Cchaitman BR, Duscha BD, et al. Exercise and heart failure:
A statement from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention.
22
Circulation. 2003;107:1210-25.

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Rehabilitacin Cardiovascular
Evaluacin y Tratamiento de Pacientes en Fase 1 y 2

L.O.P CBB
53 AOS 30 AOS
MC ISQ MCD
FE: 17% FE:12%
CF III CF III- IV

Rehabilitacin Cardiovascular
Evaluacin y Tratamiento de Pacientes
Pre-
Pre- RCV

FCM= 123 l/min

VT1= 107 l/min
VO2/FC= 8

VO2= 1,02 L/m

VO2= 14,7 ml/kg/min
AHA= Muy pobre

Post-
Post-RCV
FCMT= 151 l/min
VT1= 109 l/min
VO2/FC= 12

VO2= 1,48 L/m

VO2= 21,44 ml/kg/min
AHA= Pobre

L.O.P Evaluacin Cardiorrespiratoria

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Rehabilitacin Cardiovascular
Evaluacin y Tratamiento de Pacientes
Pre-
Pre- RCV

FCMT= 93 l/min
VT1: 90 l/min
VO2/FC= 9

VO2= 0,95 L/M

Vo2= 15 ml/kg/min
AHA= Muy pobre

Post-
Post-RCV
FCMT= 121 l/min
VT1: 100 l/min
VO2/FC= 13

VO2= 1,61 L/M

Vo2= 25 ml/kg/min
C.B.B Evaluacin Cardiorrespiratoria AHA= Pobre

Beneficios en la Funcin Cardiaca

Velocidad del llenado diastlico , compliance y stiffness

diastlico ventrculo izquierdo
Fraccin de eyeccin mxima.
Reversin de incompetencia ionotrpica
Disminucin de la post carga.
Estabilidad elctrica

MALFATTO G, BRANZI G, OSCULATI G, VALLI P, CUOCCIO P, CIAMBELLOTTI F, et al. Improvement in left

ventricular diastolic stiffness induced by physical training in patients with dilated cardiomyopathy. J Card Fail.
2009;15:327-33
DOWNING J, BALADY GJ. The role of exercise training in heart failure. J Am Coll Cardiol. United States: 2011
American College of Cardiology Foundation. Published by Elsevier Inc; 2011; 58:561-9. 26
KETEYIAN SJ. Exercise training in congestive heart failure: risks and benefits. Prog Cardiovasc Dis. United
States: 2011 Elsevier Inc; 2011;53:419-28.

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Beneficios Funcin Cardiaca

Atenuar o revertir la remodelacin del VI
Restaurar sensibilidad del calcio y la del cardio miocito.
Mejora funcin sistlica y diastlica
GC mx.
FC mx. 4-8% .
Volumen eyeccin mximo.
ADAPTACIN

HAYKOWSKY M, BRUBAKER P, KITZMAN D. Role of physical training in heart failure with preserved ejection
fraction. Curr Heart Fail Rep. 2012;9:101-6.
TAYLOR RS, DAVIES EJ, DALAL HM, DAVIS R, DOHERTY
P, COOPER C, et al. Effects of exercise training for heart failure with preserved ejection fraction: A systematic
review and meta-analysis of comparative studies. Int J Cardiol. 2012;162:6-13

Beneficios Funcin endotelial

Aumento del shear stress que regula la expresin del oxido

ntrico sintase
Mejora la vasodilatacin y RVP.
Mejora o aumenta la compliance arterial sistmica.
Permite revertir la activacin neurohumoral de los ICC
Induce la expresin del la superxido dismutasa.

CRIMI E, IGNARRO LJ, CACCIATORE F, NAPOLI C. Mechanisms by which exercise training benefits patients
with heart failure. Nat Rev Cardiol. 2009;6:292-300.
PAPATHANASIOU G, TSAMIS N, GEORGIADOU P, ADAMOPOULOS S. Beneficial effects of physical training
and methodology of exercise prescription in patients with heart failure. Hellenic J Cardiol. 2008;49:267-77.

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Beneficios sobre la Respuesta Inflamatoria

Ejercicio fsico como estrategia teraputica

antiinflamatoria.
Disminucin de concentraciones plasmticas y
musculares de citoquinas pro inflamatorias (TNF: -
37%, IL-6: 42%, IL-1 : -48%).
Aumenta la IL-10 (antiinflamatoria).
Modula el sistema inmune innato.

SMART NA, STEELE M. The effect of physical training on systemic proinflammatory cytokine expression in
heart failure patients: a systematic review. Congest Heart Fail. 2011;17:110-4.

Beneficios sobre la Respuesta Inflamatoria

El ejercicio regular tiene un potente efecto en

la regulacin en baja en la inflamacin
mediada por plaquetas, disminuyendo los
niveles plasmticos de ligando CD40.

Los beneficios de un entrenamiento de 20

semanas desapareceran despus de un ao.

SMART NA, STEELE M. The effect of physical training on systemic proinflammatory cytokine expression in
heart failure patients: a systematic review. Congest Heart Fail. 2011;17:110-4.

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Beneficios de la Funcin Autonnmica y

Neurohormonal
Disautonomia del SA.
El ejercicio reduce o revierte este desbalance.
Baja de catecolaminas (aumento tono vagal) y
mejora la sensibilidad de los baro receptores y
quimiorreceptores.
Mejora la respuesta cronotrpica al ejercicio

(BRUM PC, BACURAU AV, MEDEIROS A, FERREIRA JC, VANZELLI AS, NEGRAO CE. Aerobic exercise training in heart failure: impact on
sympathetic hyperactivity and cardiac and skeletal muscle function. Braz J Med Biol Res. 2011;44:827-35.

Rehabilitacin Cardiovascular
Control Autonmico en IC
L.O.P
Supino Bpedo
Pre Post Pre Post
SDNN (ms) 7 25.1 8.2 42.8
RMSSD (ms) 2.4 14.6 3.3 18.7
PNN50 % 0 0 0 1.7
HF (u.n) 28.5 47.6 29.3 53.7
LF/HF 2.50 1.09 2.40 2.21

C.B.B
Supino Bpedo
Pre Post Pre Post
SDNN (ms) 14.4 110.9 17.3 157.6
RMSSD (ms) 6.3 76.4 13.2 109.9
PNN50 % 0 47.7 0.9 58.7
HF (u.n) 10.4 22 10.2 46.5
LF/HF 8.59 3.54 8.80 1.15

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RCV: 16 semanas
(18)

12%
angiotensina

32%
aldosterona

30%
vasopresina

27% PNA

KETEYIAN SJ. Exercise training in congestive heart failure: risks and benefits. Prog Cardiovasc Dis. United
States: 2011 Elsevier Inc; 2011;53:419-28.

Efectos sobre la Musculatura

Aumento de enzimas oxidativas.

Aumento mitocondrial.
Disminucin del estrs oxidativo y citoquinas
proinflamatorias.
Disminucin de la miosina de fibras Ia.
Estimulacin angiognesis.
Aumento masa muscular activa.

Ermanno Eleuteri , Antonino Di Stefano , Davide Vallese , Isabella Gnemmi, Lorena Delle Donne , Adriano
Taddeo , Silvia Della Bella, and Pantaleo Giannuzzi : Aerobic training and angiogenesis activation in patients
with stable chronic heart failure: a preliminary report; August 2013, Vol. 18, No. 5 , Pages 418-424

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Efectos del Ejercicio en la Funcin Respiratoria

Menor , ventilacin minuto sub mx. , Fr y VC

Aumento umbral anaerbico,
Regula la sensacin de disnea al reposo y ejercicio.
Entrenamiento de la musculatura inspiratoria.
Activacin del Reflejo Metablico

SMART NA, GIALLAURIA F, DIEBERG G. Efficacy of inspiratory muscle training in chronic heart failure patients:
A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol: Crown 2012. Published by Elsevier Ireland Ltd; 2012.

Resumen de Efectos del Ejercicio en IC

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Seguridad en la Rehabilitacin Kinsica en IC

Clasificacin de Riesgo Cardiovascular (American

Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation, AACVPR )

Muerte sbita
-> 1 en 60.000 horas/participantes

SMART N, MARWICK TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that
improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004:693-706.

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