MANEJO DEL POLIHIDRAMNIOS

AUTORES: Malde Conde, Fco. Javier; Sanchez Ruiz, Rocio; Carrillo Badillo,
MP; Ariosa Roche, Juan Manuel.

INTRODUCCIN

El lquido amnitico (LA) es el fluido que ocupa la cavidad amnitica y

que contribuye en importantes funciones para un adecuado desarrollo del
embarazo. Sirve de proteccin para el feto frente a traumatismos, mantiene una
temperatura adecuada, permite el desarrollo de determinados rganos vitales y
puede aportar informacin acerca del estado y madurez fetal.

Su volumen vara a lo largo de la gestacin. Aumenta de 50 ml en la

semana 12 a 400 ml en la semana 20. Hacia la 38 semana puede alcanzar
valores de 1000 ml y al trmino es aproximadamente de 800 ml, oscilando
entre 300 y 1500 ml. El LA renueva a un ritmo de 500 ml/hora y que en un
perodo de 2-3 horas todo el contenido de agua del LA se ha renovado. Se ha
visto que la cuarta parte de esta circulacin se realiza a travs del feto y el
cordn umbilical; y el resto, a travs de las membranas ovulares y superficie
placentaria.

El intercambio de LA a travs del feto puede realizarse por las siguientes

vas: aparato digestivo, respiratorio, urinario y piel. Se calcula que el feto puede
deglutir de 5 a 7 ml hora, cantidad escasa en proporcin a la circulacin total de
lquido amnitico.

En este documento se detalla cmo debe realizarse el manejo de las

gestantes afectas de polihidramnios; desde cmo diagnosticarlo hasta cmo
realizar una bsqueda etiolgica minuciosa, establecer los controles
gestacionales adecuados y planificar el final de la gestacin en estos casos.

CONCEPTO

El polihidramnios es un acumulo excesivo de lquido amnitico, cuyo

diagnstico es ecogrfico y que en general conlleva un aumento de riesgos que
pueden complicar un embarazo.

Su incidencia en la poblacin obsttrica general oscila entre 1-2%1,2,

aunque como veremos en el diagnstico ecogrfico, cuando se utilizan las
tablas de volumen de LA de Phelan3,4, la frecuencia de polihidramnios debera
ser prxima al 5%, dado que el lmite superior de normalidad se sita en el
percentil 95.
ETIOLOGA

Cualquier causa que afecte a la produccin o eliminacin de LA puede

originar un polihidramnios.

Sin embargo, hasta en un 60% de los casos, tras un estudio minucioso

del caso, no se encuentra ninguna causa que justifique el exceso de lquido
amnitico (polihidramnios idioptico). Es importante destacar que la mayor
parte de estudios publicados demuestran que, a mayor volumen de lquido
amnitico, se incrementa la probabilidad de hallar una causa etiolgica que lo
justifique. De esta forma, en los casos de polihidramnios severo, la tasa de
anomalas congnitas diagnosticada prenatalmente es del 79%;
aproximadamente, frente al 16,5% diagnosticado en los casos leves 2.De entre
los casos en los que se encuentra una posible causa, generalmente entra en
alguna de las siguientes categoras:

1. Causas fetales y desordenes genticos (8-45%)

2. Causas maternas (5-26%)

3. Causas placentarias

Causas Fetales

Son muchas las malformaciones fetales asociadas a polihidramnios, al

interferir bien en la produccin o en la eliminacin de LA. Representan el 20%
aproximado de las causas de polihidramnios. Se estima que este porcentaje
asciende hasta el 65% en los casos de desarrollo agudo o subagudo del
polihidramnios. Las malformaciones congnitas que con mayor frecuencia se
asocian a polihidramnios son:
1. Malformaciones intestinales (40%): El mecanismo propuesto para el
desarrollo del mismo sera que las obstrucciones proximales impediran
la absorcin intestinal del lquido amnitico y la deglucin,
desarrollndose as el polihidramnios. Las ms frecuentes son atresia
esofgica, atresia o estenosis duodenal, pncreas anular, hernia
diafragmtica y defectos de la pared abdominal (onfalocele y
gastrosquisis).
2. Malformaciones del SNC (25%): Las anormalidades del SNC que ms
frecuentemente se asocian a polihidramnios son los defectos del cierre
del tubo neural, tales como anencefalia, espina bfida u encefalocele. Sin
embargo, otras malformaciones del SNC como hidrocefalia, microcefalia,
holoprosencefalia, hidranencefalia o sndrome de Dandy Walker tambin
pueden asociarse con polihidramnios. Se ha propuesto que la causa del
polihidramnios en estos fetos sera una alteracin en la deglucin fetal
de lquido amnitico. Sin embargo, se han realizado estudios donde la
tasa de deglucin en fetos con anencefalia era normal. Otras teoras
 propuestas incluyen la poliuria fetal por aumento de la produccin de
vasopresina por la hipfisis, y la transudacin directa de lquidos a
travs de las meninges.
3. Malformaciones cardacas (20%): todas aquellas que pueden conllevar
al desarrollo de hidrops fetal. Malformaciones tales como incompetencia
valvular, estenosis valvular, arritmias o enfermedad de Ebstein pueden
producir polihidramnios como consecuencia de la descompensacin
cardaca fetal que producen, la cual genera un aumento de la presin
hidrosttica en los capilares fetales y la consiguiente transudacin de
fludo a la cavidad amnitica.
4. Sistema genitourinario: Representan alrededor del 10%. Son
generalmente anomalas renales unilaterales tales como hamartoma
renal, rin multiqustico o nefroma mesoblstico.
5. Sistema respiratorio: Las malformaciones respiratorias tales como
hipoplasia pulmonar, quilotrax, adenomatosis qustica pulmonar o
tumores torcicos, produciran polihidramnios al interferir con los
movimientos respiratorios, con la consecuente interrupcin de la
transferencia normal de lquido amnitico a travs de los pulmones.
6. Sistema musculoesqueltico: Las malformaciones del sistema
musculoesqueltico tales como displasia esqueltica, osteognesis
imperfecta, acondroplasia, displasia tanatofrica, distrofia miotnica o
sndrome de hipocinesia-acinesia fetal, produciran polihidramnios
secundario a la compresin o restriccin del trax fetal o disminucin de
los movimientos fetales.

Desordenes genticos: Hasta en un 3,2% de los polihidramnios

clasificados ecogrficamente como idiopticos se han encontrado aneuploidas
(fundamentalmente trisoma 18 y 21, pero tambin sndrome de Turner).

Anomalas cromosmicas: Hasta en un 3,2% de los polihidramnios

clasificados ecogrficamente como idiopticos se han encontrado aneuploidas
(fundamentalmente trisoma 18 y 21, pero tambin sndrome de Turner).

Hidrops fetal no inmunolgico: Las causas ms frecuentes incluyen

anomalas estructurales cardiacas, arritmias, anomalas cromosmicas,
infecciones, anemias fetales severas y trastornos metablicos como la
enfermedad de Gaucher.

Infecciones intrauterinas: La incidencia de infecciones intrauterinas en

los casos de polihidramnios es incierta, pero se sabe que tanto la rubola como
la toxoplasmosis, citomegalovirus, parvovirus y sfilis pueden producir un
hidrops fetal no inmunolgico.
 Embarazo mltiple: La incidencia de polihidramnios en el embarazo
mltiple vara entre el 7 y el 12%. Las causas pueden ser las mismas que las
de un embarazo nico, pero tambin las hay propias del embarazo mltiple
como el sndrome de transfusin feto fetal. Este sndrome puede ocurrir en
los embarazos monocigticos de manera que se crean conexiones vasculares
intraplacentarias entre ambos gemelos, de manera que el gemelo transfusor o
dador transfunde crnicamente al otro gemelo, el transfundido o receptor. La
sobrecarga vascular del gemelo receptor producira un aumento del flujo renal,
fallo cardiaco e hidrops, todo lo cual contribuira al desarrollo de polihidramnios.

Causas Maternas

1. Diabetes mellitus: no est claro si el PL en estas pacientes es

consecuencia de la glucosuria fetal consecuencia de su
hiperglucemia o por otros mecanismos, pero si se ha comprobado
que el control glucmico inadecuado y fetos grandes se correlacionan
ms con el aumento anmalo de LA. La prevalencia de
polihidramnios en diabetes es muy variable de unos estudios a otros
(1.5 al 66%)5.

En estas pacientes tambin se ha encontrado unos niveles mayores

de Hb A1c en el perodo preconcepcional y en el tercer trimestre, lo
que se relacionara con un mal control glucmico y por tanto son
pacientes con mayor riesgo de anomalas congnitas (8.3-9.9%) que
la poblacin general5.

2. Isoinmunizacin Rh, infeccin materna por parvovirus B19 que

pueden ocasionar una anemia fetal cuyo elevado gasto cardiaco fetal
es causa de PL.

Causas placentarias

Corioangioma placentario: el tumor benigno ms frecuente en la

placenta

CLNICA

Clnicamente, el polihidramnios puede ser clasificado como agudo o crnico.

El polihidramnios agudo comienza bruscamente, ocurre usualmente en el
segundo trimestre (antes de las 24 semanas de gestacin) y se caracteriza por
una rpida acumulacin de lquido amnitico en pocos das, que puede
conducir a parto prematuro y aborto. En contraste, el polihidramnios crnico se
inicia ms tardamente, hacia el sptimo mes de gestacin, y tiene una
evolucin ms lenta, lo que hace que el embarazo sea ms tolerable, aunque
aumenta tambin significativamente la probabilidad de parto prematuro.
La probabilidad de hallar una etiologa concreta que justifique el aumento en
el volumen de lquido amnitico es mayor en los casos de polihidramnios
agudo.
En el examen clnico uno debe sospechar polihidramnios cuando se
encuentre uno o ms criterios de los que a continuacin sealamos:
1) Altura uterina mayor que la que corresponde para la edad
gestacional.
2) Dificultad para delimitar al feto con las maniobras de Leopold o
incapacidad para palpar partes fetales.
3) Dificultad respiratoria en la gestante por elevacin del diafragma
4) Presencia de dinmica pretrmino por sobredistensin uterina.

DIAGNSTICO

Se realiza mediante ecografa, siendo posible determinar la cantidad de

LA mediante diferentes tcnicas, las dos ms utilizadas son la mxima columna
vertical y el ndice de lquido amnitico (ILA).

Mxima columna vertical o bolsillo vertical mxima: es el mtodo de eleccin en

gestaciones mltiples y en gestaciones nicas de menos de 24 semanas. Se
realiza midiendo la mxima columna de lquido, libre de partes fetales y de
cordn de manera vertical. Se considera normal cuando es inferior a 8 cm por
debajo de la 20 semana y cuando es inferior a 10 cm a partir de la semana 21.

ndice de lquido amnitico: es el valor obtenido a partir de la suma de las

mximas columnas verticales de lquido, libre de partes fetales o cordn
umbilical, en cada uno de los cuatro cuadrantes. El transductor se coloca en
posicin sagital paralelo al eje longitudinal materno lo ms perpendicular
posible al suelo. Se considera normal valores de ILA entre 8 y 25 cm.

Existen curvas normalizadas disponibles que permiten clasificar el

volumen de LA en funcin a la edad gestacional expresado en percentiles.

Una vez diagnosticada la existencia de un polihidramnios, segn su

severidad se clasifica en:

1. Polihidramnios leve o lmite alto de la normalidad: ILA 18-25 o BM

entre 8 y 11 cm.

2. Polihidramnios moderado: ILA 25-32 o BM entre 12-15 cm.

3. Polihidramnios severo: ILA >32 o BM >15 cm.

MANEJO DEL POLIHIDRAMNIOS

La paciente debe ser remitida una Unidad de alto riesgo obsttrico,

donde la paciente ser informada que hasta en el 60% de los casos a pesar de
un estudio minucioso, no se va a encontrar ninguna causa que lo justifique; no
obstante, debemos recordar que con mucha frecuencia, el polihidramnios
idioptico se asocia a un resultado perinatal normal. Se iniciar un protocolo de
estudio para intentar averiguar la causa y en funcin de la misma establecer un
tratamiento y un pronstico.

El protocolo de estudio incluye:

1. Descartar diabetes mediante la realizacin de un test de

tolerancia oral a la glucosa.

2. En funcin al grupo sanguneo materno valorar realizar test de

Coombs y anticuerpos irregulares para descaratar
isoinmunizacin.

3. Realizar ecografia anatmica detallada para descartar

patologa malformativa.

4. Solicitar serologa TORCH con Parvovirus B19

independientemente de si ya la realiz al inicio de la gestacin.

5. En funcin a los hallazgos ecogrficos se realizar estudio de

cariotipo fetal.

Control

Debe ser realizado en funcin a la severidad.

1. Polihidramnios LEVE o en lmite alto de la normalidad

- Descartar diabetes y anomala estructural

- Control en dos/ tres semanas para evaluar evolucin

2. Polihidramnios MODERADO

- Realizar estudio descrito previamente

- Evaluacin longitud cervical

- Control cada semana/ dos semanas

3. Polihidramnios SEVERO

- Realizar estudio descrito previamente

 - Evaluacin longitud cervical

- Considerar amniodrenaje

Evaluacin de la longitud cervical

Se ha demostrado que la evaluacin de la longitud cervical mediante

ecografa transvaginal resulta un buen predictor de parto prematuro6. Las
diferencias encontradas en la longitud cervical entre gestaciones nicas y
mltiples (asintomticas) se han explicado por la sobredistensin que
experimenta el tero en el caso de gestaciones mltiples. Esto puede explicar
el mayor riesgo de parto prematuro en el caso de polihidramnios; lo que se
asocia con un mayor nmero de complicaciones tanto maternas como fetales.
Se estima una incidencia de parto prematuro del 20% en el caso de
gestaciones complicadas por polihidramnios; en comparacin al 10-15% de los
embarazos nicos que presentan una cantidad normal de lquido amnitico 7.
Un estudio publicado en 20067 que realiza determinaciones seriadas de la
longitud cervical en pacientes con polihidramnios, demuestra un acortamiento
cervical progresivo conforme progresa la gestacin, aunque este acortamiento
no se relacione con la severidad del polihidramnios. Este fenmeno puede ser
parte del mecanismo que prepara al tero para el trabajo de parto a medida
que avanza la gestacin.
El mecanismo responsable de la mayor frecuencia de parto prematuro en
embarazos asociados con sobredistensin uterina es an desconocido, aunque
se ha sugerido que este efecto mecnico secundario a la distensin uterina
podra preparar al tero para el inicio del parto conforme progresa la edad
gestacional. En estudios experimentales en los que se introduce un globo
intrauterino relleno de 300ml de suero salino fisiolgico se ha demostrado que
el estiramiento de las fibras musculares, con independencia de la situacin de
viabilidad fetal, se asocia con un aumento en el nivel de prostaglandinas
involucradas en el proceso de parto8. Por otra parte, estudios recientes han
sugerido que el estiramiento puede provocar un aumento en la produccin de
colagenasa. Estos mecanismos pueden proporcionar una relacin entre el
aumento del riesgo de parto prematuro y polihidramnios.
Las aplicaciones clnicas para la gestin de las pacientes con polihidramnios
y un cuello uterino corto an deben ser correctamente evaluadas; por ejemplo,
el uso de cerclaje o la administracin de progesterona en pacientes con
polihidramnios y una longitud cervical inferior a 15mm antes de la semana 24
de gestacin podran ser una tcnica interesante para la prevencin de la
prematuridad en este grupo de mujeres.

TRATAMIENTO
 El tratamiento puede ser etiolgico si se identifica la causa
potencialmente originaria del polihidramnios, como ocurrira en los casos
derivados de un mal control glucmico en pacientes diabticas; o en los casos
de gemelares con transfusin feto-fetal mediante la ablacin de las
comunicaciones vasculares mediante lser intratero.

El tratamiento es sintomtico cuando no se identifica causa del

polihidramnios o cuando sta no es tratable, consistiendo el tratamiento en un
amniodrenaje o administracin materna de inhibidores de las prostaglandinas.

AMNIODRENAJE: se realiza para disminuir la sintomatologa materna y la

amenaza de parto prematuro, por lo que no se recomienda hacerlo ms all de
la semana 35, siendo indicaciones para su realizacin las siguientes:

1. Polihidramnios severo y longitud cervical inferior a 15 mm o dinmica

uterina percibida por la gestante.

2. Disconfort materno importante (sensacin de disnea o dinmica

uterina) con independencia de la intensidad del polihidramnios.

Cuando se realice un amniodrenaje y la causa de polihidramnios no sea

conocida, se remitir LA para:

1. Estudio de cariotipo

2. Estudio de infecciones si Ig G materna positiva (PCR de CMV,

toxoplasmosis y parvovirus B19)

3. Si la actitud fetal lo hace sospechar valorar estudio distrofia miotnica

(enfermedad de Steinert)

Tcnica del amniodrenaje:

Una vez obtenido el consentimiento informado de la paciente, el

procedimiento se realiza en condiciones estriles y bajo control ecogrfico
continuo. Es conveniente situar a la paciente en decbito semilateral para evitar
hipotensin materna. Tras una valoracin minuciosa para seleccionar el sitio
adecuado de puncin, se administra anestesia local y se inserta un trcar 18 G;
evitando puncionar la placenta, el cordn umbilical o partes fetales. Una vez
que la punta del trcar se sita en el bolsillo amnitico mayor se retira el
estilete y se conecta el trcar a un sistema de vaco a la mxima velocidad que
permita el calibre de la aguja. Se debe extraer lquido suficiente hasta
conseguir un ILA inferior a 20 (o tender a la normalidad) En caso de que la
paciente presente dinmica uterina antes, durante o tras el procedimiento, se
valorar iniciar tratamiento tocoltico, aunque hay algunos autores que incluso
defienden realizar la tocolisis en todos los casos de manera profilctica debido
a que refieren una incidencia de dinmica cercana al 100% de los casos en que
la realizan. No es necesaria la administracin de antibitico profilctico de
forma sistemtica. Si el feto es viable para la edad gestacional se realizar un
RCTG de control tras el procedimiento.

INHIBIDORES DE LAS PROSTAGLANDINAS: su principal problema es que

son frmacos que pueden ocasionar importantes problemas fetales, siendo el
principal el cierre prematuro del ductus arterioso de forma ms severa a partir
de la semana 32, por lo que su uso debe ser limitado e individualizado, y en
cualquier caso, es siempre un tratamiento de segunda lnea.

Su mecanismo de accin es a travs de una disminucin del filtrado

glomerular fetal disminuyendo de forma secundaria la cantidad de orina fetal y
favoreciendo la reabsorcin pulmonar y el paso de LA a travs de las
membranas. El tratamiento se suspender en los siguientes casos:

1. Edad gestacional mayor de 32 semanas.

2. Existencia de efectos secundarios maternos (nuseas, cefaleas,

vrtigos, acufenos).

3. Aparicin de signos de constriccin ductal.

La Indometacina es el frmaco a utilizar a dosis de 50 mg/8-12 horas

durante un perodo mximo de 5- 7 das.

FINALIZACIN DE LA GESTACIN. RESULTADOS PERINATALES

En un reciente estudio de Pri-Paz2 se ha establecido que, a mayor valor de

ILA, existe un aumento estadsticamente significativo en la presencia de
resultados perinatales adversos. De hecho, en los casos de polihidramnios
severo, la tasa de anomalas congnitas diagnosticadas prenatalmente fue del
79%, con una mortalidad perinatal del 27%; frente al 16% diagnosticado en los
casos leves. Sin embargo, no se ha encontrado asociacin significativa entre el
grado de polihidramnios y un resultado adverso en los casos de polihidramnios
idioptico.
Muchos estudios han evaluado las complicaciones obsttricas derivadas de
polihidramnios, pero muy pocos han informado sobre la evolucin de estos
nios en la edad peditrica. En cuanto a las complicaciones obsttricas
secundarias a polihidramnios, algunos autores demuestran una mayor tasa de
morbimortalidad perinatal, de parto por cesrea y de recin nacidos grandes
para la edad gestacional en nios de mujeres con polihidramnios en
comparacin con los embarazos normales. De ah que la mayora de las guas
recomienden el traslado a un centro terciario de estas mujeres. Sin embargo,
estos riesgos se igualan a los de la poblacin general cuando el polihidramnios
se resuelve espontneamente a lo largo de la gestacin11,12.

Sin embargo, otros autores no han informado de un aumento en la tasa de

parto prematuro o en los casos de complicaciones durante el parto, como
depresin respiratoria, puntuacin de Apgar inferior a 7 o necesidad de
cuidados intensivos neonatales en los casos de polihidramnios idioptico en
comparacin con un grupo control con volumen de lquido amnitico normal 10.
Los casos de polihidramnios idioptico se asocian nicamente con tasas
significativamente ms altas de mala presentacin, macrosoma y parto por
cesrea; lo que sugiere que estas complicaciones pueden ser resultado de la
causa subyacente.

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