Delaracion Jurada A Reincorporacion Pension 65

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Mediante el presente documento:

YO
-------------------------------- -----------------------
---------------------------------------------de nacionalidad peruana
nacido (a) el da ____del mes de________________ del
ao_________, identificado (a) con documento de identidad n
_____________, y con domicilio en:
_________________________________
___________________________solicito mi reincorporacin al
programa de asistencia solidaria pensin 65 porque declaro
bajo juramento lo siguiente:

1 Cumplo con todo los requisitos previstos en el artculo 03


del decreto supremo n 081-2011-PCM para acceder a la
subvencin econmica mensual del programa de asistencia
solidaria pensin 65, los cuales detallo a continuacin:
a.- Soy persona mayor de sesenta y cinco (65) aos de edad
en condicin de extrema pobreza.
b.- No percibo pensin o subvencin alguna que provenga del
mbito pblico
privado, incluyendo a Es Salud.
c.- No soy beneficiario de ningn programa social.
d.- Adjunto copia de mi documento de identidad nacional
2 Soy responsable de la veracidad y exactitud de los datos
consignados en los documentos e informacin que presento a
efectos de volver a incorporarme a los beneficios del
programa de asistencia solidaria pensin 65
3 Conozco las sanciones contenidas en la ley n 27444, ley
de procedimiento administrativo general, y en el cdigo penal
4 Me comprometo a comunicar la perdida de los requisitos
para ser usuario del programa de asistencia solidaria pensin
65 anunciado en el numeral 1 de la presente declaracin y,
en caso que esto suceda, declaro conocer que no tendr
derecho a percibir la subvencin correspondiente, y estar
obligado a restituir el monto de la subvencin percibida
indebidamente ms los correspondiente intereses a favor del
mencionado programa.

Por lo expuesto, solicito que se me reincorpore al programa de


asistencia solidaria pensin 65
En la cuidad de ______________________, a los _____ das del mes
de ________________________________del 20_______

__________________________
Firma o
huella digital

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