Delaracion Jurada A Reincorporacion Pension 65
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YO
-------------------------------- -----------------------
---------------------------------------------de nacionalidad peruana
nacido (a) el da ____del mes de________________ del
ao_________, identificado (a) con documento de identidad n
_____________, y con domicilio en:
_________________________________
___________________________solicito mi reincorporacin al
programa de asistencia solidaria pensin 65 porque declaro
bajo juramento lo siguiente:
__________________________
Firma o
huella digital