Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/07/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(3):165174

Formacin Continuada

PET y SPECT en la epilepsia

X. Setoain a,d, , M. Carreno
b , J. Pava a,c,d , B. Mart-Fuster c,d , F. Campos a y F. Lomena
a,c
a
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espa
na
b
Servicio de Neurologa, Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espa
na
c
Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa na
d
Centro de Investigacin Biomdica en Red en Bioingeniera, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN), Grupo de imagen biomdica, Barcelona, Espa
na

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: La epilepsia es uno de los trastornos neurolgicos crnicos ms frecuentes, afectando al 1-2% de la
Recibido el 7 de enero de 2014 poblacin. Los pacientes con crisis parciales complejas resistentes al tratamiento farmacolgico pue-
Aceptado el 24 de enero de 2014 den beneciarse de un tratamiento quirrgico que consiste en la extirpacin de la zona epileptgena.
On-line el 22 de febrero de 2014
Clsicamente la localizacin de la zona epilpetgena se realiza con vdeo-EEG y resonancia magntica
(RM). Recientemente las exploraciones de neuroimagen funcional de medicina nuclear, la tomografa por
Palabras clave: emisin de positrones (PET) y la tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) han demostrado utilidad
Epilepsia
en la localizacin de la zona epileptgena antes de la ciruga. La SPECT ictal con trazadores de perfusin
SISCOM
SPECT ictal
cerebral demuestra un aumento del ujo sanguneo en la zona de inicio ictal, mientras que la PET con
18
SPECT interictal FDG muestra una disminucin del metabolismo de la glucosa en la zona de dcit funcional interictal.
Tomografa por emisin de positrones En esta revisin se describen los principios bsicos y las particularidades metodolgicas de la SPECT
y la PET en la epilepsia. Se detalla el mecanismo de inyeccin de la SPECT ictal, los diferentes patrones
de perfusin en funcin del momento de inyeccin ictal, postictal o interictal y se revisan las diferentes
sensibilidades diagnsticas de cada uno de estos SPECT. Se describen diferentes mtodos de anlisis de las
imgenes con sistemas de substraccin y fusin con la RM. Del mismo modo, se describe la metodologa
de inyeccin, cuanticacin y evaluacin de las imgenes de la PET en la epilepsia. Finalmente se detallan
las principales indicaciones clnicas de la SPECT y de la PET en la epilepsia temporal y extratemporal.
2014 Elsevier Espaa, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.

PET and SPECT in epilepsy

a b s t r a c t

Keywords: Epilepsy is one of the most frequent chronic neurological disorders, affecting 1-2% of the population.
Epilepsy Patients with complex partial drug resistant episodes may benet from a surgical treatment consisting
SISCOM in the excision of the epileptogenic area. Localization of the epileptogenic area was classically performed
Ictal SPECT
with video-EEG and magnetic resonance (MR). Recently, functional neuroimaging studies of Nuclear
Interictal SPECT
Medicine, positron emission tomography (PET) and single photon emission tomography (SPECT) have
Positron emission tomography
demonstrated their utility in the localization of the epileptogenic area prior to surgery. Ictal SPECT with
brain perfusion tracers show an increase in blood ow in the initial ictal focus, while PET with 18 FDG
demonstrates a decrease of glucose metabolism in the interictal functional decit zone.
In this review, the basic principles and methodological characteristics of the SPECT and PET in epilepsy
are described. The ictal SPECT injection mechanism, different patterns of perfusion based on the time
of ictal, postictal or interictal injection are detailed and the different diagnostic sensitivities of each one
of these SPECT are reviewed. Different methods of analysis of the images with substraction and fusion
systems with the MR are described. Similarly, the injection methodology, quantication and evaluation
of the images of the PET in epilepsy are described. Finally, the main clinical indications of SPECT and PET
in temporal and extratemporal epilepsy are detailed.
2014 Elsevier Espaa, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.

Introduccin El tratamiento farmacolgico de la epilepsia, con uno o varios

frmacos, consigue el control de las crisis en un 60-70% de casos2 .
La epilepsia es uno de los trastornos neurolgicos crnicos ms El resto de casos en que la medicacin no consigue controlar las
frecuentes, afecta al 1-2% de la poblacin mundial y su prevalencia crisis constituye el grupo de pacientes con epilepsia farmacorresis-
es de 4-10 casos por 1.000 habitantes. En los Estados Unidos su pre- tente. En estos pacientes las crisis tienen un inicio focal o parcial
valencia es de 5 por 1.000 habitantes y afecta a cerca de 2 millones en un rea limitada y concreta de la corteza cerebral. Estos pacien-
de personas1 . tes con crisis parciales farmacorresistentes pueden beneciarse de
tratamiento quirrgico, que consiste en la extirpacin quirrgica
de la zona epileptgena (ZE), que se dene como el tejido cerebral
Autor para correspondencia. necesario y suciente para generar una crisis epilptica. El xito de
Correo electrnico: [email protected] (X. Setoain). la ciruga de la epilepsia depende fundamentalmente de la correcta

2253-654X/$ see front matter 2014 Elsevier Espaa, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2014.01.001
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

166 X. Setoain et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(3):165174

Tabla 1
Descripcin de la zona epileptgna y las zonas corticales involucradas en la crisis epilptica3

Zona Cortex que:. . . Mtodo de deteccin

Epileptgena Regin cortical cerebral responsable de generar la crisis epilptica. Por Se obtiene del consenso o
denicin, su exresis quirrgica o desconexin completa es suciente para concordancia de todas las
eliminar las crisis exploraciones
complementarias

Irritativa genera la descarga epilptica interictal EEG supercie

EEG invasivo
MEG
RMf interictal

De inicio ictal inicia la crisis clnica EEG supercie

EEG invasivo
SPECT ictal
MEG
RMf ictal

Sintomatognica es responsable de los signos y sntomas clnicos V-EEG

Lesional o lesin epileptgena Lesin estructural con capacidad de generar crisis epilpticas: por s mismas: RM
EMT, displasias corticales, gangliogliomas, DNET. . . (TC)
Por hiperexcitabilidad secundaria del crtex adyacente: angioma, gliomas. . .
De dcit funcional no es funcionalmente normal durante el periodo interictal Exploracin neurolgica
Test neuropsicolgicos
PET interictal
SPECT interictal

DNET: tumores disembriognicos; EMT: esclerosis mesial temporal; MEG: magnetoencefalografa; RMf: resonancia magntica funcional: TC: tomografa computarizada.

localizacin prequirrgica de la ZE y de la prediccin de las posibles electrodos intracraneales por su capacidad de detectar lesiones
secuelas de la intervencin. que se comportan como ZE. Sin embargo, la RM convencional
resulta inadecuada para detectar lesiones epileptgenas suti-
Localizacin prequirrgica de la epilepsia farmacorresistente les, que suelen pasar inadvertidas en las secuencias habituales
T1 y T2. La RM debe adquirirse en equipos de alto campo
Para la localizacin prequirrgica de la ZE, los pacientes con
(1,5 T o 3,0 T), siguiendo un protocolo estndar para epilep-
epilepsia farmacorresistente ingresan en la unidad de epilepsia.
sia que incluya las secuencias 3 D, T1, T2, FLAIR y gradiente
En esta se realiza la evaluacin prequirrgica de la epilepsia que
ECO.
contempla las siguientes pruebas diagnsticas: semiologa clnica,
La lesin cerebral con mayor capacidad epileptgena es la
vdeo-electroencefalograma (v-EEG), test neuropsicolgicos, eva-
esclerosis mesial temporal (EMT), que es la principal causa de
luacin psiquitrica y las exploraciones de neuroimagen. Estas
epilepsia farmacorresistente en pacientes adultos. Consiste en
pruebas ayudan a denir 6 zonas corticales involucradas en la loca-
una atroa y gliosis del hipocampo que en la RM se maniesta
lizacin y extensin de la ZE que se describen en la tabla 13 . Durante
como una disminucin de tamano y una hiperintensidad de la
el ingreso se disminuye o se retira la medicacin antiepilptica para
del hipocampo en secuencias T2 y FLAIR (g. 1A). Desde
senal
favorecer la aparicin de crisis, que son registradas con v-EEG. El
una visin quirrgica, se considera la EMT como un sndrome
anlisis del v-EEG durante el periodo interictal e ictal, as como la
epilptico quirrgicamente remediable distinto de las epilepsias
propia sintomatologa de las crisis, son fundamentales para cono-
parciales neocorticales o extratemporales. Tiene una evolucin
cer la lateralizacin hemisfrica -derecha o izquierda- y localizacin
natural conocida, no precisa ser estudiada con electrodos inva-
lobar -frontal, temporal, parietal u occipital- de la ZE. Con frecuen-
sivos y se trata quirgicamente mediante la reseccin temporal
cia, el v-EEG con electrodos de supercie no consigue identicar
anteromesial o la amigdalohipocampectoma selectiva, con la
con suciente precisin la ZE. Esto sucede cuando las crisis se ori-
que se consigue la remisin de las crisis hasta en un 80% de
ginan en estructuras cerebrales profundas o cuando las crisis se
casos4 .
propagan rpidamente, situacin en la que se ven mltiples elec-
La displasia cortical focal y la heterotopia forman parte de
trodos afectados por las descargas sin que sea posible decidir en cul
las malformaciones del desarrollo cortical (MDC) y son la pri-
se inician. En estos pacientes puede ser necesaria una monitoriza-
mera causa de epilepsia farmacorresistente en la infancia y la
cin electroencefalograma (EEG) mediante la colocacin quirrgica
segunda/tercera en la edad adulta5,6 . Las MDC se deben a un
de electrodos subdurales o profundos. Este procedimiento invasivo
trastorno en la migracin de las capas neuronales en la etapa
aumenta signicativamente la posibilidad de detectar la zona de
embrionaria y en la RM se maniesta de forma sutil, como un engro-
inicio ictal, que es la regin en la que se originan las crisis elctri-
samiento de la sustancia gris y un borramiento de los mrgenes
cas del paciente. Sin embargo, la monitorizacin invasiva supone
entre sustancia gris y sustancia blanca. Cabe destacar que la RM
una serie de riesgos, entre los que destaca la aparicin de infeccin,
es normal en el 40% de casos de displasia cortical de tipo I y que la
hematoma epidural, infarto, cefalea y aumento de la presin intra-
regin displsica puede ser mayor que la lesin detectada en la RM7 .
craneal. Adems, para que la monitorizacin invasiva sea til, es
Las displasias corticales suelen requerir de exploraciones comple-
imprescindible tener una hiptesis previa correcta sobre las posi-
mentarias para su conrmacin diagnstica, ya que el EEG y la RM
bles zonas implicadas en la generacin de las crisis. Esta hiptesis
suelen fallar en su localizacin.
es la que debe guiar la colocacin de los electrodos.
Algunos tumores cerebrales de crecimiento lento pueden gene-
rar crisis epilpticas por s mismos o por inltracin e irritacin
La imagen morfolgica en la localizacin prequirrgica de
del tejido circundante8 . Los tumores ms epileptgenos son los
la epilepsia farmacorresistente
astrocitomas de bajo grado, oligodendrogliomas, gangliogliomas,
La neuroimagen morfolgica con resonancia magntica (RM) meningiomas en adultos y los tumores neuroepiteliales disembrio-
ha disminuido considerablemente la necesidad de implantar
gnicos (DNET) en ninos.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

X. Setoain et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(3):165174 167

psicomotor. En la infancia, la localizacin de la ZE antes de la ciru-

ga constituye un reto diagnstico, ya que los test neuropsicolgicos
no son de tanta utilidad y la sensibilidad de la RM es menor. Ello se
predomina la epilepsia extratemporal, la prin-
debe a que en ninos
cipal causa de epilepsia son las displasias corticales y la inmadurez
cerebral disminuye el contraste entre sustancia gris y sustancia
blanca, dicultando la visualizacin de las lesiones corticales10 . Sin
embargo, la ciruga no debe demorarse, ya que cuando se realiza en
casos bien seleccionados y gracias a la plasticidad cerebral, la ciru-
ga de la epilepsia consigue la remisin de las crisis en un 60-70%
11 .
de los ninos
Vistas las limitaciones de los datos clnicos, neuropsicolgicos
y de la imagen estructural, las pruebas de neuroimagen funcional
tendrn un papel relevante para localizar la ZE.

La imagen molecular en la localizacin prequirrgica de la

epilepsia farmacorresistente

La imagen molecular del cerebro puede obtenerse mediante la

SPECT y la PET. Ambas exploraciones requieren la inyeccin previa
de un radiofrmaco o radioligando que emite fotones gamma en el
caso de la SPECT y positrones en el de la PET. Segn el radioligando
administrado obtendremos imgenes del ujo sanguneo, metabo-
lismo glucdico o de la neurotransmisin cerebrales. Las imgenes
PET tienen mayor resolucin espacial y ms sensibilidad para detec-
tar cambios en la concentracin tisular cerebral de los radioligandos
que la SPECT. A pesar de que cada vez hay ms equipos PET en
funcionamiento, sigue siendo mayor la disponibilidad de la tcnica
SPECT, que puede practicarse en todos los servicios de medicina
nuclear.

Tomografa por emisin de fotn nico cerebral

En la epilepsia se emplean trazadores con capacidad de atravesar

la barrera hematoenceflica y jarse dentro de la clula cerebral de
forma proporcional al ujo sanguneo intracerebral. Tras un primer
paso por el cerebro, el radiotrazador permanece jado de forma
irreversible sin apenas redistibucin. Esta particularidad es esen-
cial para la SPECT ictal de epilepsia, en la cual el trazador se inyecta
Figura 1. Paciente con crisis parciales complejas de origen temporal derecho. A) durante una crisis epilptica y permanece jado por el tejido cere-
RM en secuencia T2 que demuestra atroa e hipersenal en el hipocampo derecho. bral durante los segundos iniciales tras su inyeccin y mantiene la
B) SPECT interictal con 99 Tc-HMPAO que muestra hipoperfusin temporal anterior
misma distribucin durante horas.
derecha. C) SPECT ictal muestra una intensa y extensa hiperperfusin de trazador
en el lbulo temporal derecho. Estos trazadores pueden ser el hexametilpropilenamino oxima
(HMPAO) o el dmero de etilcisteina (ECD) ambos marcados con
tecnecio-99 metaestable (99m Tc). En ambos casos se trata de com-
El ltimo grupo destacable de lesiones epileptgenas lo puestos lipoflicos de pequeno tamano que una vez atraviesan la
constituyen las malformaciones vasculares, tipo cavernomas y mal- barrera hematoenceflica se transforman en un compuesto hidro-
formaciones arteriovenosas. flico y carga neutra, quedando retenida dentro de la clula neuronal
Cuando la RM localiza una lesin estructural y el v-EEG coin- del sistema nervioso central.
cide en localizar la zona de inicio de crisis en la misma regin, los
pacientes no suelen requerir otras exploraciones complementarias Adquisicin de imgenes
de neuroimagen para realizar la ciruga de la epilepsia. Adems, la
existencia de una lesin en la RM aumenta el xito de la ciruga de la Se aconseja emplear gammacmaras de 2 o 3 cabezales que per-
epilepsia, en comparacin con los pacientes sin lesin en la imagen mitan obtener imgenes de alta resolucin. Aunque los colimadores
estructural9 . Sin embargo, el porcentaje de fracaso en la ciruga de la paralelos de baja energa y alta resolucin son apropiados, es acon-
epilepsia aumenta en los casos con sospecha de mltiples focos, RM sejable emplear colimadores convergentes tipo Fan beam para
no lesional, displasias corticales mal denidas o en aquellos casos mejorar la resolucin.
en que la lesin de la RM no coincide con la localizacin del v-EEG. El protocolo de realizacin de la SPECT cerebral de perfusin
En todas estas situaciones es donde las exploraciones de neuroima- consiste en la adquisicin de una secuencia de 120 o 128 imgenes
gen funcional, como la tomografa por emisin de positrones (PET) de 30 segundos cada una en matrices de 128 x 128, con un tamano
y la tomografa por emisin de fotn nico (SPECT), pueden aportar de pxel entre 3-4 mm.
informacin adicional fundamental para localizar la ZE. Las imgenes pueden reconstruirse mediante retroproyeccin
La epilepsia refractaria a tratamiento farmacolgico constituye ltrada o por mtodos iterativos. No es necesario aplicar la correc-
un 25-30% de los casos de epilepsia en la infancia y no es raro cin de atenuacin, pero si se realiza, puede hacerse por el mtodo
que se asocie a otros trastornos neurolgicos o incluso a retraso de Chang en caso de reconstruir por retroproyeccin ltrada o
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

168 X. Setoain et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(3):165174

mediante el uso de imgenes de transmisin o de CT, en cuyo caso la ocasiones. Por ello, la principal aplicacin de la SPECT interictal es
reconstruccin se deber realizar por mtodos iterativos. Las im- la de disponer de un estudio basal para comparar los cambios que
genes se presentan en los planos coronal, sagital, fronto-occipital presenta la SPECT ictal y facilitar la interpretacin18 .
y temporal (paralelo al eje mayor del lbulo temporal, segn un La SPECT ictal puede indicar cul es la zona de inicio de crisis.
plano parasagital12 . El aumento de la actividad neuronal desencadenado por la crisis
epilptica conlleva un aumento del metabolismo neuronal y un
Metodologa de inyeccin del radiofrmaco (tomografa por aumento regional del ujo sanguneo, que se maniesta como una
emisin de fotn nico interictal e ictal) hipercaptacin focal en la SPECT (g. 1 C). El patrn de hiperper-
fusin puede cambiar o extenderse hacia otras zonas del cerebro
Para la SPECT interictal se inyectan 740 MBq de 99m Tc-HMPAO o alejadas de la zona de inicio de crisis, a medida que la crisis epilp-
99m Tc-ECD a travs de una va venosa del antebrazo, con el paciente tica propaga hacia otras regiones cerebrales. As pues, por la baja
en reposo y con un periodo libre de crisis superior a 24 horas. La resolucin temporal de la SPECT y dependiendo de la inmediatez
medicacin antiepilptica no se suele retirar para la SPECT, ya que en la inyeccin del trazador desde el inicio de la crisis, la hiper-
puede aumentar el riesgo de presentar crisis, aunque es conocido perfusin de la SPECT contendr la zona de inicio ictal y/o las vas
que algunos antiepilpticos como los barbitricos disminuyen el principales de propagacin. Otro hallazgo habitual es la presencia
ujo sanguneo cerebral. de reas de hipoperfusin alrededor del rea hipercaptante. Esta
Para la l SPECT ictal la dosis del trazador (ECD o -HMPAO esta- hipoperfusin adyacente tiene un origen incierto que se ha rela-
bilizado) ya marcado con 99m Tc debe trasladarse a la habitacin de cionado con un fenmeno de robo vascular o de inhibicin de la
la unidad de epilepsia de la sala de neurologa y tenerlo preparado propagacin. Un factor determinante es el retraso en la inyeccin
en la cabecera del paciente. La jeringa correctamente blindada se del trazador, sobre todo si se inyecta cuando la crisis epilptica ya
conecta al paciente a travs de una va venosa y una alargadera. El haya nalizado.
paciente permanece bajo la supervisin constante del tcnico de En esta situacin postictal, la hiperperfusin se va transfor-
EEG que est pendiente de detectar el inicio clnico o EEG de una mando progresivamente en una hipoperfusin, aunque los cambios
crisis epilptica. Cuando reconoce el inicio de una crisis, rpida- de perfusin de la SPECT postictal en funcin del tiempo no estn
mente procede a inyectar el trazador en forma de bolus. Un factor a bien establecidos. Cuando la ZE se localiza en las estructuras media-
contemplar es el volumen a inyectar, que debe adaptarse al decay les del lbulo temporal, la SPECT postictal precoz (inyeccin de
del radiofrmaco y al volumen muerto de la va venosa, para garan- trazador dentro en los primeros 60-100 segundos desde el inicio
tizar una dosis entre 20-25 mCi durante las 8 horas en las que suele de la crisis) suele mostrar una hiperperfusin temporal extensa
disponerse el trazador al lado del paciente. e intensa, similar a la de la SPECT ictal. Si la inyeccin se realiza
La inyeccin del radiofrmaco durante la crisis es la parte ms pasados 60-100 segundos del inicio ictal, la hiperperfusin tempo-
crtica en la realizacin de la SPECT ictal. La inyeccin del trazador ral disminuye especialmente en el temporal lateral pero persiste
radiactivo de forma manual obliga a tener una persona pendiente hipercaptante el temporal mesial. Si la inyeccin es ms tarda 2
durante largos periodos, lo que suele retrasar la inyeccin del traza- o 3 minutos tras el nal de la crisis se visualiza una hipoperfusin
dor disminuyendo el rendimiento diagnstico de la SPECT. Algunos temporal extensa y difusa19 . Esto se debe a que la crisis epilptica
centros disponen de sistemas de inyeccin automtico de la dosis es un proceso dinmico en el que la SPECT tan solo muestra los
de la SPECT que facilitan la metodologa, reducen el tiempo de cambios de perfusin en un momento concreto del proceso.
inyeccin, evitan la manipulacin de sustancias radiactivas y ajus- Por ello, para valorar la SPECT ictal es imprescindible saber si la
tan el volumen a inyectar teniendo en cuenta el decay del 99m Tc, inyeccin fue ictal o postictal, para lo que se debe registrar el tiempo
asegurando la inyeccin de la dosis indicada1315 . transcurrido entre el inicio de la crisis y la inyeccin del trazador.
Por su inestabilidad in vitro, el 99m Tc -HMPAO parece menos La valoracin visual de las imgenes de la SPECT ictal y su compa-
apropiado para la SPECT ictal, al poder mantenerlo junto al paciente racin con las de la SPECT interictal visualizando cortes homlogos
en espera de una crisis durante un tiempo mximo de 4 horas. es una tarea laboriosa y compleja. Por ello, en los ltimos anos
La mayor estabilidad del 99m Tc-ECD, que permite disponer del se han desarrollado programas informticos que ayudan a realizar
radiofrmaco durante ms de 8 horas y su mayor pureza radioqu- esta tarea de forma ms precisa y sencilla. Se trata de programas
mica garantizan imgenes de mayor calidad con menor actividad que efectan el registro de ambos estudios, SPECT ictal e interic-
extracerebral16 . Sin embargo, est descrito que la hipercaptacin tal, creando una imagen que muestra las diferencias entre ambos
ictal del 99m Tc-HMPAO es mayor que la del 99m Tc-ECD, lo que con- estudios, superpuesta con la imagen de RM del mismo paciente,
ere a la prueba una mayor sensibilidad17 . previamente corregistrada a los estudios de SPECT. Esta metodo-
Una vez se ha inyectado el radiofrmaco se debe estabilizar al loga, ampliamente utilizada, que se conoce por substraction of
paciente. Se puede administrar medicacin antiepilptica de accin ictal SPECT coregistered to MRI (SISCOM) fue descrita por OBrien20
rpida, por ejemplo 5-10 mg de midazolam, antes de proceder a la en 1998. Desde entonces, han ido apareciendo programas como el
adquisicin de las imgenes de la SPECT ictal. El tiempo que puede Analyze21 , ISAS (BioImage Suite)22 o FocusDET23 que permiten rea-
transcurrir entre la inyeccin del trazador y la adquisicin de las lizar esta tcnica y se estn implantando en el mercado para tal n.
imgenes no est bien establecido. Las imgenes deben adquirirse Analyze y BioImage Suite son paquetes generales para el procesado
antes de transcurridas 3 horas postinyeccin, aunque es conve- de imagen mientras que FocusDET est ntegramente orientado a
niente hacerlo en la primera hora para evitar el empeoramiento la evaluacin prequirrgica de la epilepsia.
de la imagen debida al decay. El SISCOM Analysis plug-in de FocusDET www.ciber-bbn.
es/focusdet es una nueva herramienta para llevar a cabo la meto-
Interpretacin de las imgenes y patrones de perfusin cerebral dologa SISCOM en un nico entorno de trabajo. El ujo de trabajo
de esta plataforma se compone de los siguientes pasos: 1) Importa-
En la valoracin visual, la SPECT interictal muestra un area de cin de los estudios en formato DICOM desde un servidor PACS; 2)
hipoperfusin en la zona de dcit funcional de la ZE (g. 1 B). Registro de la SPECT ictal e interictal mediante una transformacin
Sin embargo, la hipoperfusin no es especca de la ZE, ya que rgida usando el coeciente de correlacin local como funcin de
otras lesiones cerebrales pueden producir zonas de hipoperfusin coste24 ; 3) Normalizacin en intensidad de las imgenes SPECT y
en la SPECT cerebral. Adems, la sensibilidad de la SPECT interictal obtencin de la imagen diferencia; 4) Generacin de una mscara
para localizar la ZE es baja, por lo que suele ser normal en muchas de cerebro a partir de la segmentacin de la imagen de RM25 para
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

X. Setoain et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(3):165174 169

Figura 2. Paciente con RM normal y crisis motoras. Cortes sagital, coronal y axial del SISCOM que muestran una imagen activa en el cngulo frontal posterior derecho que
localiza la zona de inicio de crisis.

disminuir artefactos debidos a la actividad extracerebral; 5) Regis- de hipocaptacin que no localizan con precisin la zona de inicio
tro de los estudios SPECT a la imagen de RM estructural mediante ictal.
una transformacin rgida de multiresolucin26 y nalmente; 6) Conociendo las dicultades de interpretacin de la SPECT en la
Fusin del foco con la imagen de RM estructural, mostrando solo epilepsia extratemporal, OBrien demostr que la metodologa SIS-
aquellos valores de la imagen diferencia con intensidad superior a COM aumentaba la sensibilidad diagnstica de la SPECT ictal del
un determinado nmero de desviaciones estndar sobre la media 40-88%, aumentaba la especicidad y mejoraba la localizacin ana-
(habitualmente 1,5 o 2 desviaciones estndar). tmica de la zona de inicio de crisis al superponer la imagen de
la diferencia ictal-interictal sobre la RM del paciente (g. 2). Estos
Rendimiento clnico de la tomografa por emisin de fotn nico autores indican que la probabilidad de localizar la zona de inicio
en la epilepsia temporal ictal con SISCOM es superior a la del v-EEG y la RM20 y que la
reseccin completa del foco hipercaptante del SISCOM mejora el
La SPECT interictal puede mostrar una reduccin del ujo san- pronstico de la ciruga35 . En nuestra experiencia el SISCOM cam-
guneo cerebral relacionado con la ZE en un 50-70% de las crisis bia por completo la forma de interpretacin de la SPECT ictal y es
parciales complejas del lbulo temporal18 . Esta elevada variabili- una herramienta imprescindible para interpretar la SPECT cerebral
dad depende de la metodologa empleada, ya que no suele verse de epilepsia. Con cierta frecuencia el SISCOM detecta focos activos
en equipos con baja resolucin debido al efecto de volumen parcial no detectados en la valoracin visual de la SPECT ictal. Sin embargo,
por tratarse de una estructura de pequeno tamano. y siempre de forma retrospectiva, debe comprobarse que la zona
La SPECT ictal detecta aumento del ujo sanguneo cerebral en la focal obtenida mediante el SISCOM se visualice hipercaptante en la
ZE en ms del 90% de pacientes con crisis del lbulo temporal27,28 . SPECT ictal, para descartar que se trate de un artefacto. Esta situa-
Aunque la lesin que ocasiona la crisis sea una esclerosis del cin de SPECT ictal negativo y SISCOM positivo es especialmente
hipocampo, la SPECT ictal muestra un aumento de perfusin muy evidente cuando se emplea el 99m Tc-ECD como radiotrazador. Con
99m Tc-ECD la hipercaptacin ictal suele ser de menor intensidad
intenso y extenso, que suele abarcar la totalidad del polo anterior
del temporal. Esto puede explicarse por la propagacin de la crisis que con el HMPAO. Sin embargo, por la mejor calidad de la imagen
o por efecto de volumen parcial debido a la limitada resolucin de y la menor actividad extracerebral, el SISCOM utilizando 99m Tc-ECD
la SPECT. tiene menos artefactos, lo que realza pequenos focos hipercaptan-
A medida que se retrasa el momento de la inyeccin, la sensibi- tes no detectados en el anlisis visual.
lidad de la SPECT para detectar adecuadamente la hiperperfusin
temporal va disminuyendo, desde un n 80% en la SPECT postictal Aplicaciones clnicas del SISCOM en la epilepsia mesial temporal
precoz a menos de un 60% en el estudio tardo29,30 .
El factor ms determinante para la correcta interpretacin diag- Pacientes con una semiologa clnica que no es tpica de epilepsia
nstica de la SPECT ictal es que la inyeccin del trazador sea mesial temporal.
muy rpida y lo ms cercana posible al inicio ictal. El retraso Pacientes con un patrn crtico del EEG que no es caracterstico
en la inyeccin provoca que la hiperperfusin sea ms extensa de la epilepsia mesial temporal.
por la propagacin, menos localizadora o incluso que aparezcan En pacientes con crisis temporales bilaterales independientes, la
varios focos de hipercaptacin que incluso puede dar lugar a falsas SPECT ictal puede mostrar hipercaptacin en el temporal que ha
localizaciones31,32 . provocado la crisis en el momento de la inyeccin.
Pacientes con 2 o ms lesiones en la RM (patologa dual). En esta
Rendimiento clnico de la tomografa por emisin de fotn nico situacin, la SPECT ictal es la nica exploracin de imagen que
en la epilepsia extratemporal puede demostrar cul de ellas es la responsable de la epilepsia.
Pacientes con epilepsia no lesional: a pesar de los nuevos equi-
La precisin diagnstica de la SPECT en la epilepsia neocortical pos de RM 3 T y el empleo de secuencias especcas, un 20-30%
disminuye de forma signicativa. La sensibilidad de la SPECT inte- de pacientes con epilepsia temporal muestran una RM normal36 .
rictal para localizar reas hipoactivas en la ZE es del 15-30%, por lo En estos casos con sospecha de epilepsia mesial temporal y RM
que no suele aportar informacin para localizar la ZE. negativa, la SPECT ictal es de gran utilidad para conrmar el origen
En la epilepsia extratemporal, la SPECT ictal es la tcnica de temporal de la epilepsia.
diagnstico por la imagen con un rendimiento ms elevado en La epilepsia temporal neocortical, por su comportamiento ms
la localizacin de la zona de inicio de crisis, ya que su sensibi- cercano a la epilepsia extratemporal se revisar en el siguiente
lidad se sita alrededor del 66%33,34 . Sin embargo, debido a la apartado.
brevedad de las crisis extratemporales es difcil obtener una SPECT
ictal y en muchos casos nicamente puede obtenerse una SPECT Aplicaciones clnicas del SISCOM en la epilepsia extratemporal
postictal, la cual tiene una escasa utilidad en la epilepsia extratem-
poral, con una sensibilidad del 20-50%27 . La SPECT postictal en la Sospecha de una epilepsia extratemporal neocortical. La hiper-
epilepsia neocortical puede ser normal o mostrar una o varias zonas captacin de la SPECT ictal en la epilepsia neocortical suele ser
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

170 X. Setoain et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(3):165174

menos extensa e intensa que en la epilepsia mesial temporal, por 11 C-alfa-metil-triptfano se emplean de forma ocasional y estn en

lo que el SISCOM es una herramienta ms necesaria en la epilepsia fase experimental, por lo que no son objeto de esta revisin que se
extratemporal. centrar, tan solo, en el uso clnico de la 18 F-FDG. Este anlogo de la
Epilepsia no lesional. El 25-40% de pacientes con epilepsia en la glucosa es transportado al tejido cerebral a travs del ujo sangu-
edad adulta tienen una RM normal o no lesional y un 20-40% de neo cerebral, pero su posterior distribucin reeja el metabolismo
las displasias focales corticales no muestran alteraciones en la intracerebral de glucosa41 .
RM37 . En ambos casos, el SISCOM puede ser la nica exploracin Siguiendo las recomendaciones de la Asociacin Europea de
de imagen que permita localizar la ZE y conrme los datos del Medicina Nuclear42 , la preparacin del paciente requiere de 4 horas
v-EEG. de ayunas para mantener una glucemia ptima y estable. Se debe
Discordancia entre exploraciones. Won et al.38 encontraron que revisar la glucemia y no se aconseja inyectar la dosis en situacin de
un 30-40% de los 118 pacientes incluidos en su estudio mostraban hiperglicemia (> 160 mg/dl) ya que en esta situacin, disminuyen la
discordancias en la localizacin de la posible ZE mediante RM y v- captacin cerebral de trazador y el contraste entre sustancia gris y
EEG. Por ello, una de las mayores aplicaciones clnicas del SISCOM sustancia blanca. La adquisicin de las imgenes no debe iniciarse
es demostrar si una lesin detectada en la RM es realmente una antes de los 30 min tras la inyeccin y preferiblemente debe adqui-
lesin epileptgena o se trata de lesiones incidentales sin relacin rirse entre los 30 y los 60 min. Durante este periodo de tiempo, los
con la epilepsia. pacientes deben permanecer en reposo en una habitacin silenciosa
Las MDC son una causa frecuente de epilepsia, especialmente en y en penumbra. Se debe insistir en la necesidad de vaciar la vejiga
la edad peditrica. Parece adems, que no hay una clara relacin antes y despus de la prueba para mejorar la comodidad durante la
entre la extensin real de la displasia y la imagen de la RM. Por exploracin y minimizar la exposicin radiactiva.
ello, el SISCOM puede ayudar a delimitar de forma ms precisa o La dosis recomendada de 18 F-FDG en adultos con adquisiciones
circunscrita la zona de inicio de crisis en el territorio displsico, en modo 3 D es de 125-250 MBq. En ninos las dosis deben ajustarse
a la vez que permite detectar actividad ictal en displasias corti- segn la recomendacin de la EANM43 .
cales inapreciables o que se visualizan de forma muy sutil en la Las 2 particularidades de la PET de epilepsia son la necesidad de
RM. OBrien et al.39 demostraron que la SPECT ictal con SISCOM hacer un registro EEG continuo durante la captacin del trazador
localizaba la zona ictal en 19/22 pacientes con displasias (86%) y y la frecuente necesidad de sedacin anestsica, sobre todo en los
en 8/10 casos con RM normal. estudios peditricos. La sedacin anestsica se debe iniciar inme-
Epilepsia lesional extensa, multilobar o bilateral, sndromes neu- diatamente antes de la adquisicin de la PET y siempre pasados
rocutaneos o MDC. En pacientes con lesiones cerebrales extensas 30 min tras la inyeccin de la 18 F-FDG, para que no haya interferen-
o multifocales, el SISCOM puede demostrar actividad ictal en una cias con la captacin del radiofrmaco. Se realiza de forma rutinaria
zona ms limitada dentro de la lesin estructural. Esto permite menores de 6-7 anos
en ninos y en casos seleccionados en pacientes
poder mapear una regin cerebral ms circunscrita con electro- de edades superiores.
dos intracraneales antes de la ciruga. El registro EEG continuo se realiza para conrmar la ausencia de
Reaparicin de crisis en pacientes previamente operados, que actividad ictal durante la captacin de la 18 F-FDG y as asegurar que
presentan lesiones residuales no localizadoras. En pacientes ya se trata de una PET interictal. El registro EEG se debe adquirir de
previamente operados de tumores, displasias, tras traumatismos, forma continua antes de la inyeccin de la 18 F-FDG y mantenerse un
que ya presentan una lesin cerebral estructural residual, el SIS- mnimo de 20 o 30 min tras la inyeccin. No es estrictamente nece-
COM puede demostrar un aumento de perfusin adyacente a la sario en pacientes con baja frecuencia de crisis o cuyas crisis son
lesin de encefalomalacia residual. clnicamente detectables y reconocibles por pacientes y familiares.
Previamente a la colocacin de electrodos subdurales, para redu- Sin embargo, esta metodologa es obligada en pacientes con elevada
cir la extensin del rea a cubrir y minimizar los riesgos de la frecuencia de crisis o con crisis subclnicas, ambas muy habituales
ciruga. en la edad peditrica. La presencia de crisis durante la captacin
Epilepsia infantil. Casi todas las dicultades descritas anterior- de la 18 F-FDG puede dar lugar a una PET ictal, con aumento focal o
mente ocurren en la epilepsia infantil. Las crisis generalmente difuso de captacin en una regin, lbulo o hemisferio. Desconocer
son extratemporales, de corta duracin y la patologa ms habi- esta situacin puede provocar falsas lateralizaciones de la epilepsia,
tual es la displasia. Nuestros resultados de SISCOM en ninos y los ya que por una normalizacin incorrecta podramos interpretar la
descritos en la literatura40 son excelentes, siendo la prueba de hipercaptacin ictal como la captacin cerebral normal y la regin
imagen con mayor rendimiento diagnstico. En una serie de 54 cerebral con captacin normal como un falso hipometabolismo44 .
la sensibilidad de la RM fue del 39% y la del SISCOM del 76%.
ninos La adquisicin de la PET se debe realizar en modo 3 D para
Cabe mencionar que de los 33 casos con RM normal o no localiza- aumentar la estadstica de recuento y disminuir la dosimetra. Tam-
dora por lesiones estructurales extensas o residuales, el SISCOM bin es necesario adquirir una TC o un scan de transmisin para la
localiz la ZE en concordancia con el v-EEG en el 57% de los casos. correccin de atenuacin. La reconstruccin se realiza con mto-
dos iterativos con correcciones de sucesos aleatorios, dispersin y
atenuacin de fotones.
Tomografa por emisin de positrones con 18 FFDG

Metodologa: preparacin, inyeccin, adquisicin y procesado Interpretacin de la imagen

La PET en la epilepsia se realiza nicamente en fase inte- El hallazgo ms caracterstico en la PET interictal de epilepsia
rictal y puede hacerse de forma ambulatoria. Por ello, es una es una reduccin regional de la captacin de 18 F-FDG (hipometa-
exploracin metodolgicamente ms sencilla y asequible para bolismo) que presumiblemente reeja una disfuncin focal de la
los pacientes evaluados en unidades de epilepsia que no dis- actividad cerebral en el tejido epileptognico. La causa del hipo-
ponen de servicio de medicina nuclear. El trazador que se metabolismo interictal de la 18 F-FDG an no est aclarada, pero
emplea de forma mayoritaria, rutinaria y con indicacin cl- parece relacionada con la prdida de clulas neuronales y la dis-
nica asistencial es la 18-uoro-2-deoxyglucosa (18 F-FDG). Otros minucin de impulsos sinpticos por la constante generacin de
trazadores de neurorreceptores benzodiacepnicos gabargicos actividad elctrica anmala45 . Por ello, el hipometabolismo de la
como el 11 C-umazenil o de receptores serotoninrgicos como el PET no solo se limita a localizar el foco epileptgeno, sino que suele
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

X. Setoain et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(3):165174 171

Figura 3. PET cerebral con 18 F-FDG que demuestra hipometabolismo extenso del polo temporal izquierdo en paciente con esclerosis mesial temporal izquierda.

ser ms extenso y sobrepasar la verdadera ZE. La regin hipometa- motivo, nicamente deben considerarse como resultados positivos
blica suele englobar la zona de inicio ictal, zonas de propagacin del test de comparacin las posibles agrupaciones de vxeles con
ictal y de depresin postictal, que incluso pueden estar alejadas de resultados signicativos en la comparacin. En general, los criterios
la zona de inicio ictal46 . Por este hecho, la utilizacin de la PET para empleados para aceptar regiones con cambios positivos de metabo-
denir los mrgenes de la ciruga resectiva es controvertida. lismo regional cerebral son, por un lado la signicacin estadstica
La evaluacin clnica de la PET con 18 F-FDG se realiza mediante la (p < 0,001 o p < 0,005) y, por otro, la extensin de vxeles contiguos
inspeccin visual de las imgenes en cortes paralelos a los ejes fron- (k 100). Para la interpretacin de la PET de epilepsia se debe apli-
tocerebeloso, coronal, sagital y temporal y, en nuestra experiencia, car el test con un contraste adecuado a detectar zonas de menor
se preere valorar las imgenes con escala de color policrmica. metabolismo en los pacientes respecto a los controles, puesto que
Pueden tambin emplearse mtodos que apliquen pruebas de com- se buscan reas hipometablicas que puedan ser responsables de
paracin estadstica entre la actividad metablica cerebral de la las crisis epilpticas.
imagen del sujeto y la de una base de datos de sujetos sanos47 o El anlisis estadstico suele llevarse a cabo mediante el paquete
que evalen la asimetra entre los hemisferios cerebrales48 . Statistical Parametric Mapping (SPM) 49 que contiene numerosas
Para la comparacin estadstica del estudio del paciente y una herramientas de procesado de imagen.
base de datos es necesario realizar un preprocesado previo de la
imagen del paciente consistente en una normalizacin espacial a Rendimiento clnico de la tomografa por emisin de positrones en
un espacio estndar, una normalizacin en intensidad y un suavi- la epilepsia mesial temporal
zado. La normalizacin espacial consiste en aplicar a la imagen del
paciente una transformacin geomtrica (rotaciones, traslaciones y La sensibilidad de la PET en la epilepsia temporal es del 80-
deformaciones) que la ajuste a un espacio estereotctico estndar. 90%50,51 . El hipometabolismo temporal puede estar restringido a las
Para realizar la normalizacin espacial se requiere una imagen PET estructuras mediales o extenderse hacia el polo temporal, probable-
de referencia en las coordenadas de este espacio estndar denomi- mente porque el neocrtex temporal est implicado en la epilepsia
nada imagen patrn o template. Por otra parte, el nivel medio global mesial temporal52 . Por ello, la PET no suele poder diferenciar la
de metabolismo cerebral vara entre distintos sujetos y, en menor epilepsia temporal mesial de la lateral (g. 3). Por otro lado, la inte-
medida, en un mismo sujeto con el paso del tiempo, por lo que gridad metablica del polo temporal conrmada con PET, podra
es necesario realizar una normalizacin en intensidad. Finalmente, apoyar una reseccin ms restrictiva, con exresis selectiva del
y previo al anlisis estadstico, se debe aplicar a las imgenes un hipocampo y la amgdala, frente a la clsica lobectoma temporal
suavizado principalmente para la reduccin del ruido estadstico, anterior53 . Pero adems, recientes trabajos que emplean mtodos
mediante un ltro de imagen gaussiano que viene denido por cuantitativos han demostrado que en la epilepsia mesial tempo-
el parmetro full width at half maximum (FWHM). Previamente ral, la PET puede mostrar hipometabolismo regional en el crtex
se han realizado estas mismas operaciones a todas las imgenes frontal, parietal, nsula y tlamo ipsilateral as como en el tempo-
de la base de datos para que sean comparables vxel a vxel. La ral contralateral46 . Este patrn puede representar la red epilptica
comparacin estadstica consiste en aplicar un T-test para muestras involucrada en la propagacin de la crisis y ser responsable de la
independientes en cada vxel. Para esta comparacin se hace la semiologa clnica.
hiptesis de que la varianza asociada al sujeto en cada vxel es la
misma que la de la base de datos para ese mismo vxel. Esto es Rendimiento clnico de la tomografa por emisin de positrones en
necesario al comparar 2 grupos, uno de los cuales consta de un solo la epilepsia extratemporal
sujeto, el paciente. Se realizan tantas comparaciones como vxeles
hay en la imagen, lo que conlleva a la aparicin de numerosos resul- La sensibilidad de la PET en la epilepsia extratemporal oscila
tados positivos del test debidos al azar. Sin embargo, es difcil que del 45-92%54 . Donde tiene un mayor rendimiento clnico es en los
los vxeles en los que esto ocurra se encuentres agrupados. Por este pacientes con epilepsia no lesional, ya que la lesin hipometablica
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

172 X. Setoain et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(3):165174

prequirrgica en 2/3 de pacientes, afecta la decisin quirrgica en

el 50-70% de casos y es decisivo en el 16% de casos57 .

Aplicaciones clnicas de la tomografa por emisin de positrones

en la epilepsia mesial temporal

Epilepsia no lesional. A pesar de la elevada sensibilidad de la RM

en la EMT (97%)58 , un 16% de pacientes con epilepsia temporal
tienen una RM normal59 . En estos pacientes, la PET lateraliza la
lesin en el 80% de los casos y tiene un papel relevante para la
decisin quirrgica al ser la nica prueba de imagen que demues-
tra una disfuncin del lbulo temporal. Adems, el pronstico de
xito quirrgico en los pacientes con RM normal y PET positivo
(75%) es igual al de los pacientes con EMT en la RM (78%)60 .
Discrepancia entre v-EEG y RM. La PET es de utilidad en pacien-
tes con EMT en la RM y registro v-EEG que muestra actividad
Figura 4. Paciente de 9 anos con malformacin del desarrollo cortical frontal
ictal frontal o bitemporal, sugestiva pero no concluyente de pro-
izquierda y RM normal. La imagen PET/RM demuestra un marcado hipometabo- pagacin del foco de inicio ictal temporal. Tambin es de utilidad
lismo en el frontal superior, cngulo y crtex supraorbitario izquierdo, que delimita en los casos con EMT pero con sntomas clnicos ictales que no
la displasia cortical focal. son propios de la epilepsia temporal o sugieren un posible origen
extratemporal.
de la PET puede ser la nica tcnica de imagen que conrme los Pacientes con patologa dual por presencia de EMT y otra lesin
hallazgos del EEG, siendo en estos casos fundamental para la deci- incidental neocortical en la RM. En estos casos, el hipometa-
sin quirrgica (g. 4). Las tcnicas de cuanticacin descritas en el bolismo de la PET en el polo temporal puede conrmar la ZE
apartado anterior, as como el corregistro PET/RM pueden aumen- temporal.
tar la capacidad de deteccin al demostrar lesiones de pequeno
no detectadas en la inspeccin visual de las imgenes55,56
tamano, Aplicaciones clnicas de la tomografa por emisin de positrones
(g. 5). Por otro lado, una de las limitaciones de la PET en la epilepsia en la epilepsia extratemporal
es que el hipometabolismo regional no es especco de epilepsia y
otras lesiones no epileptognicas pueden dar lugar a una imagen Epilepsia no lesional. Los pacientes sin lesin estructural en la
hipoactiva. Por ello, cuando la RM demuestra una lesin estructural, RM suelen ser rechazados para la ciruga, ya que los resultados
sin clara relacin con la ZE como pueden ser lesiones isqumicas de la ciruga son menos favorables. En ausencia de SISCOM, la PET
o de encefalomalacia, la PET no suele aportar informacin adicio- puede ser la nica prueba de imagen que oriente la posible loca-
nal, al demostrar ausencia de metabolismo en la lesin estructural. lizacin de ZE y puede emplearse para establecer una hiptesis
Pese a ello, la PET aporta informacin adicional en la localizacin quirrgica con o sin electrodos intracraneales.

Figura 5. Paciente con angioma en cngulo frontal derecho en la RM (A) y EEG poco localizador. El informe visual de la PET con 18 F-FDG y la PET/RM fueron normales (B). La
comparacin estadstica entre la actividad metablica cerebral de la imagen del sujeto y la de una base de datos de sujetos sanos mediante el anlisis SPM, aplicando una
signicacin estadstica (p < 0,001) y una extensin de vxeles contiguos (k 200) demostr un rea hipometablica signicativa en el cngulo frontal anterior derecho (C).
Una segunda revisin de la imagen PET/RM guiada por la imagen del SPM conrm un hipometabolismo en el cngulo frontal derecho.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

X. Setoain et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(3):165174 173

Displasia cortical. La capacidad de la RM para detectar la displasia Puntos de inters

cortical es discreta, ya que es negativa en el 40% de displasias tipo
I y en el 10% de las displasias tipo II donde adems tiene dicultad 1. Los pacientes con crisis parciales farmacorresistentes pueden
en delimitar los lmites de la lesin61 . La sensibilidad de la PET en beneciarse de tratamiento quirrgico, que consiste en la extir-
las displasias vara entre el 70-90% y su rendimiento aumenta si pacin quirrgica de la ZE.
se realiza la fusin de la PET con la RM del paciente o con tcnicas 2. La ZE es la regin cortical cerebral responsable de generar la
de cuanticacin con SPM. crisis epilptica. Por denicin, su exresis quirrgica o desco-
Colocacin de electrodos intracraneales. El territorio hipometa- nexin completa es suciente para eliminar las crisis.
blico de la PET puede emplearse para colocar los electrodos 3. La SPECT interictal muestra una hipoperfusin en la zona de
intracraneales en una regin cerebral ms precisa o circunscrita, dcit funcional de la ZE. La hipoperfusin no es especca y
reduciendo la extensin a cubrir, lo que puede reducir la morbi- la sensibilidad para localizar la ZE es baja. Es imprescindible
lidad de la tcnica. para interpretar los cambios de perfusin de la SPECT ictal y el
Valorar la capacidad funcional regional cerebral. En pacientes SISCOM.
candidatos a ciruga resectiva, la PET con 18 F-FDG permite valorar 4. La SPECT ictal muestra una hipercaptacin, por aumento del
la integridad funcional del resto del cerebro. Esto es fundamental ujo sanguneo en la zona de inicio de crisis.
para delimitar la reseccin quirrgica y predecir el estado cogni- 5. En la SPECT postictal, la hipercaptacin se va transformando
tivo tras la intervencin, que depende de la integridad funcional progresivamente en una hipocaptacin.
del crtex no resecado. 6. El factor ms determinante para la correcta interpretacin diag-
Epilepsia infantil. En los ninos
predomina la epilepsia extratem- nstica de la SPECT ictal es que la inyeccin del trazador sea
poral y la RM tiene un menor rendimiento por el menor contraste rpida y lo ms cercana posible al inicio ictal.
entre sustancia blanca y gris y la elevada frecuencia de displasias 7. La metodologa que realiza la substraccin de la SPECT ictal
corticales. El retraso de la ciruga empeora el pronstico, ya que con el interictal corregistrada a la RM del paciente (SISCOM)
la repeticin de crisis deteriora el correcto desarrollo psicomotor aumentaba la sensibilidad de la SPECT ictal y mejoraba la loca-

de estos ninos. En esta edad temprana, en que la RM an suele ser lizacin anatmica de la zona de inicio de crisis.
normal, es cuando la ciruga de la epilepsia es ms ventajosa por 8. La PET interictal con 18 F-FDG muestra una hipocaptacin, por
la gran plasticidad cerebral. En estas circunstancias la PET puede disminucin del metabolismo de la glucosa en la zona de dcit
apoyar la decisin quirrgica al demostrar una zona hipometab- funcional.
lica que coincida con la posible ZE. Numerosos trabajos avalan la 9. La valoracin clnica de la PET cerebral con 18 F-FDG se realiza
elevada sensibilidad de la PET en la epilepsia infantil y nuestros mediante la inspeccin visual de las imgenes, aunque el corre-
propios resultados55 en un grupo de 31 ninos con epilepsia no gistro de la PET con la RM del paciente mejora la localizacin
lesional demostraron una sensibilidad de la PET para localizar la anatmica.
ZE del 67%. El trabajo de Ollenberger et al.57 demostr que la PET 10. El anlisis de la PET con mtodos que aplican pruebas de com-
cambiaba el manejo clnico en ms de la mitad de los pacientes paracin estadstica entre la actividad metablica cerebral de
peditricos candidatos a ciruga. Por la simplicidad de la tcnica la imagen del sujeto y la de una base de datos de sujetos sanos
y su elevado rendimiento clnico, creemos justicado el uso de puede ayudar a conrmar lesiones de pequeno tamano.

la PET con 18 F-FDG de forma rutinaria en los ninos con epilepsia
infantil candidatos a ciruga.
Conicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Resumen: la multimodalidad

La localizacin prequirrgica de la posible ZE es una tarea com- Bibliografa

pleja que debe individualizarse en cada caso y discutirse en las
unidades de epilepsia de forma multidisciplinaria. En los casos en 1. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Prevalence of epilepsy in Rochester, Min-
nesota: 1940-1980. Epilepsia. 1991;32:42945.
que la semiologa clnica, el EEG ictal e interictal y la RM coinciden 2. Callaghan BC, Anand K, Hesdorffer D, Hauser WA, French JA. Likelihood of sei-
en localizar la posible ZE, la ciruga es segura y ofrece buenos resul- zure remission in an adult population with refractory epilepsy. Ann Neurol.
tados. Desafortunadamente, en un elevado porcentaje de casos, 2007;62:3829.
M, Lders HO. General principles of presurgical evaluation. En: Lders
3. Carreno
alguna de estas exploraciones no es concluyente o hay discrepan-
HO, Comair YG, editores. Espilepsy surgery. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott,
cias entre ellas. En esta situacin, las pruebas de medicina nuclear Williams & Wilkins; 2001. p. 185200.
juegan un papel decisivo. La sensibilidad del SISCOM suele ser algo 4. Tanriverdi T, Olivier A, Poulin N, Andermann F, Dubeau F. Long-term seizure
outcome after mesial temporal lobe epilepsy surgery: Corticalamygdalo-
superior a la de la PET interictal y es adems la nica prueba de ima-
hippocampectomy versus selective amygdalohippocampectomy. J Neurosurg.
gen que demuestra la zona de inicio ictal. Por otro lado, la PET es 2008;108:51724.
menos compleja y puede realizarse de forma ambulatoria. Ambas 5. Blmcke I, Mhlebner A. Neuropathological work-up of focal cortical dyspla-
exploraciones comparten indicaciones y en ausencia de una gua sias using the new ILAE consensus classication system - practical guideline
article invited by the Euro-CNS Research Committee. Clin Neuropathol.
o algoritmo claro, es difcil concretar cul debe emplearse en cada 2011;30:16477.
caso. Adems, durante el ingreso del paciente en la unidad de epi- 6. Kabat J, Krl P. Focal cortical dysplasia review. Pol J Radiol. 2012;77:3543.
lepsia, sin disponer an de todas las pruebas, es ms difcil predecir 7. Lerner JT, Salamon N, Hauptman JS, Velasco TR, Hemb M, Wu JY, et al. Assessment
and surgical outcomes for mild type I and severe type II cortical dysplasia: A
qu exploracin aportar un mayor rendimiento. Parece que en la critical review and the UCLA experience. Epilepsia. 2009, 50- 35 1310.
epilepsia no lesional con RM normal, una PET positiva puede ser 8. Lee JW, Wen PY, Hurwitz S, Black P, Kesari S, Drappatz J, et al. Morphological
suciente. En los casos en los que la RM muestra una lesin crnica characteristics of brain tumors causing seizures. Arch Neurol. 2010;67:33642.
9. Chapman K, Wyllie E, Najm I, Ruggieri P, Bingaman W, Lders J, et al. Seizure out-
o residual no localizadora, el SISCOM tiene un mayor rendimiento. come after epilepsy surgery in patients with normal preoperative MRI. J Neurol
Pero con frecuencia, se obtienen las 2 pruebas en el mismo paciente Neurosurg Psychiatry. 2005;76:7103.
y la fusin de todas las pruebas de imagen sobre la RM del paciente 10. Lagae L. Cortical malformations: A frequent cause of epilepsy in children. Eur J
Pediatr. 2000;159:55562.
suele aportar informacin valiosa para la decisin quirrgica, que
11. Wyllie E, Comair YG, Kotagal P, Bulacio J, Bingaman W, Ruggieri P. Sei-
incluso puede evitar la necesidad de implantar electrodos subdu- zure outcome after epilepsy surgery in children and adolescents. Ann Neurol.
rales o intracraneales. 1998;44:7408.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

174 X. Setoain et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(3):165174

12. Kapucu OL, Nobili F, Varrone A, Booij J, Vander Borght T, Ngren K, et al. EANM 38. Won HJ, Chang KH, Cheon JE, Kim HD, Lee DS, Han MH, et al. Comparison of MR
procedure guideline for brain perfusion SPECT using 99mTc-labelled radiophar- imaging with PET and ictal SPECT in 118 patients with intractable epilepsy. Am
maceuticals, version 2. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36:2093102. J Neuroradiol. 1999;20:5939.
13. Septuky JP, Lesser RP, Civelek CA, Cysyk B, Webber R, Shipley R. An automated 39. OBrien TJ, So EL, Cascino GD, Hauser MF, Marsh WR, Meyer FB, et al. Subtrac-
injection system (with patient selection) for SPECT imaging in seizure localiza- tion SPECT coregistered to MRI in focal malformations of cortical development:
tion. Epilepsia. 1998;39:13506. Localization of the epileptogenic zone in epilepsy surgery candidates. Epilepsia.
14. van Paesschen W, Dupont P, van Heerden B, Vanbilloen H, Mesotten L, 2004;45:36776.
Maes A, et al. Self-injection ictal SPECT during partial seizures. Neurology. 40. Kim JT, Bai SJ, Choi KO, Lee YJ, Park HJ, Kim DS, et al. Comparison of various
2000;54:19947. imaging modalities in localization of epileptogenic lesion using epilepsy surgery
15. Setoain X, Pava J, Sers E, Garcia R, Carreno MM, Donaire A, et al. Validation outcome in pediatric patients. Seizure. 2009;18:50410.
of an automatic dose injection system for Ictal SPECT in epilepsy. J Nucl Med. 41. Messa C, Fazio F, Costa DC, Ell PJ. Clinical brain radionuclide imaging studies.
2012;53:3249. Semin Nucl Med. 1995;25:11143.
16. Lveill J, Demonceau G, Walovitch RC. Intrasubject comparison between 42. Varrone A, Asenbaum S, Vander Borght T, Booij J, Nobili F, Ngren K, et al. EANM
technetium-99m-ECD and technetium-99m-HMPAO in healthy human sub- procedure guidelines for PET brain imaging using [18F]FDG, version 2. Eur J Nucl
jects. J Nucl Med. 1992;33:4804. Med Mol Imaging. 2009;36:210310.
17. Lee DS, Lee SK, Kim YK, Lee JS, Cheon GJ, Kang KW, et al. Superiority of HMPAO 43. Lassmann M, Biassoni L, Monsieurs M, Franzius CF, EANM Dosimetry and Pae-
ictal SPECT to ECD ictal SPECT in localizing the epileptogenic zone. Epilepsia. diatrics Committees. The new EANM paediatric dosage card: Additional notes
2002;43:2639. with respect to F-18. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35:1748.
18. Setoain X, Carreno M, Bargall N, Rumi J, Donaire A, Fuster D, et al. Es 44. Barrington SF, Koutroumanidis M, Agathonikou A, Marsden PK, Binnie CD, Polkey
til la SPECT icterictal en la epilepsia del lbulo temporal? Neurologa. CE, et al. Clinical value of ictal FDG-positron emission tomography and the
2006;21:22631. routine use of simultaneous scalp EEG studies in patients with intractable partial
19. Rowe CC, Berkovic SF, Austin MC, McKay WJ, Bladin PF. Patterns of postictal cere- epilepsies. Epilepsia. 1998;39:75366.
bral blood ow in temporal lobe epilepsy: Qualitative and quantitative analysis. 45. DeCarli C, McIntosh AR, Blaxton TA. Use of positron emission tomography for
Neurology. 1991;41:1096103. the evaluation of epilepsy. Neuroimaging Clin N Am. 1995;5:62345.
20. OBrien TJ, OConnor MK, Mullan BP, Brinkmann BH, Hanson D, Jack CR, et al. 46. Wong CH, Bleasel A, Wen L, Eberl S, Byth K, Fulham M, et al. The topography and
Subtraction ictal SPET co-registered to MRI in partial epilepsy: Description and signicance of extratemporal hypometabolism in refractory mesial temporal
technical validation of the method with phantom and patient studies. Nucl Med lobe epilepsy examined by FDG-PET. Epilepsia. 2010;51:136573.
Commun. 1998;19:3145. 47. Kang KW, Lee DS, Cho JH, Lee JS, Yeo JS, Lee SK, et al. Quantication of F-18 FDG
21. Robb RA, Hanson DP. ANALYZE: A software system for biomedical image analy- PET images in temporal lobe epilepsy patients using probabilistic brain atlas.
sis. Los Alamitos, CA: IEEE Computer Society Press; 1990. p. 50718. Neuroimage. 2001;14:16.
22. Papademetris X, Jackowski M, Rajeevan N, Constable RT, Staib LH. Bioimage 48. Soma T, Momose T, Takahashi M, Koyama K, Kawai K, Murase K, et al. Use-
suite: An integrated medical image analysis suite. The Insight Journal. 2005;1:3. fulness of extent analysis for statistical parametric mapping with asymmetry
Disponible en: http://hdl.handle.net/1926/37 index using inter-ictal FGD-PET in mesial temporal lobe epilepsy. Ann Nucl Med.
23. Mart Fuster B, Esteban O, Planes X, Aguiar P, Crespo C, Falcon C, et al. FocusDET, 2012;26:31926.
a new toolbox for SISCOM analysis. Evaluation of the registration accuracy using 49. Acton PD, Friston KJ. Statistical parametric mapping in functional neuroimaging:
Monte Carlo simulation. Neuroinformatics. 2013;11:7789. Beyond PET and fMRI activation studies. Eur J Nucl Med. 1998;25:6637.
24. Ros D, Espinosa M, Setoain JF, Falcn C, Lomena FJ, Pava J. Evaluation of algo- 50. Ryvlin P, Bouvard S, le Bars D, de Lamrie G, Grgoire MC, Kahane P, et al.
rithms for the registration of 99Tcm-HMPAO brain SPET studies. Nucl Med Clinical utility of umazenil-PET versus [18F]uorodeoxyglucose-PET and MRI
Commun. 1999;20:22736. in refractory partial epilepsy. A prospective study in 100 patients. Brain.
25. Wollny G, Kellman P, Ledesma-Carbayo MJ, Skinner MM, Hublin JJ, Hierl Th. 1998;121:206781.
MIA - A Free and Open Source Software for Gray Scale Medical Image Analysis. 51. Kim YK, Lee DS, Lee SK, Kim SK, Chung CK, Chang KH, et al. Differential fea-
Source Code for Biology and Medicine. 2013;8:20. doi:10.1186/1751-0473-8-20. tures of metabolic abnormalities between medial and lateral temporal lobe
Disponible en: http://www.scfbm.org/ epilepsy: Quantitative analysis of (18)F-FDG PET using SPM. J Nucl Med.
26. Studholme C, Hill DL, Hawkes DJ. Automated three-dimensional registration 2003;44:100612.
of magnetic resonance and positron emission tomography brain images by 52. Hajek M, Antonini A, Leenders KL, Wieser HG. Mesiobasal versus lateral temporal
multiresolution optimization of voxel similarity measures. Medical Physics. lobe epilepsy: Metabolic differences in the temporal lobe shown by interictal
1997;24:2535. 18F-FDG positron emission tomography. Neurology. 1993;43:7986.
27. Setoain FJ, Lomena F, Arroyo S, Fuster D, Pava J, Catafau AM, et al. SPECT cerebral 53. Parker F, Levesque MF. Presurgical contribution of quantitative stereotac-
en la epilepsia parcial. Rev Esp Med Nuclear. 1998;17:2727. tic positron emission tomography in temporo limbic epilepsy. Surg Neurol.
28. Devous MD, Thisted RA, Morgan GF, Leroy RF, Rowe CC. SPECT brain imaging in 1999;51:20210.
epilepsy: A meta-analysis. J Nucl Med. 1998;39:28593. 54. Desai A, Bekelis K, Thadani VM, Roberts DW, Jobst BC, Duhaime AC, et al. Inte-
29. Newton MR, Berkovic SF, Austin MC, Rowe CC, McKay WJ, Bladin PF. Postictal rictal PET and ictal subtraction SPECT: Sensitivity in the detection of seizure foci
switch in blood ow distribution and temporal lobe seizures. J Neurol Neurosurg in patients with medically intractable epilepsy. Epilepsia. 2013;54:34150.
Psychiatry. 1992;55:8914. 55. Rub S, Setoain X, Donaire A, Bargall N, Sanmart F, Carreno M, et al. Valida-
30. Duncan R, Patterson J, Roberts R, Hadley DM, Bone I. Ictal/postictal SPECT in tion of FDG-PET/MRI coregistration in nonlesional refractory childhood epilepsy.
the pre-surgical localisation of complex partial seizures. J Neurol Neurosurg Epilepsia. 2011;52:221624.
Psychiatry. 1993;56:1418. 56. Kim YK, Lee DS, Lee SK, Chung CK, Chung JK, Lee MC. (18)F-FDG PET in localization
31. van Paesschen W. Ictal SPECT. Epilepsia. 2004;45 Suppl 4:3540. of frontal lobe epilepsy: Comparison of visual and SPM analysis. J Nucl Med.
32. Setoain FJ, Arroyo S, Lomena F, Pava J, Martinez I, Fuster D, et al. Single Photon 2002;43:116774.
Emission Computed Tommography (SPECT) in a patient with bilateral tempo- 57. Ollenberger GP, Byrne AJ, Berlangieri SU, Rowe CC, Pathmaraj K, Reutens DC, et al.
ral seizures: Correlation between Ictal EEG and Postictal/Ictal SPECT. Epilepsia. Assessment of the role of FDG PET in the diagnosis and management of children
1998;39:10015. with refractory epilepsy. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005;32:13116.
33. Ho SS, Berkovic SF, Newton MR, Austin MC, Mckay WJ, Bladin PF. Parietal lobe 58. Berkovic SF, McIntosh AM, Kalnins RM, Jackson GD, Fabinyi GC, Brazenor GA,
epilepsy: Clinical features and seizure localization by ictal SPECT. Neurology. et al. Preoperative MRI predicts outcome of temporal lobectomy: An actuarial
1994;44:227784. analysis. Neurology. 1995;45:135863.
34. Weil S, Noachtar S, Arnold S, Yousry TA, Winkler PA, Tatsch K. Ictal ECD-SPECT 59. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M, Effectiveness and Efciency of Sur-
differentiates between temporal and extratemporal epilepsy: Conrmation by gery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of
excellent postoperative seizure control. Nucl Med Commun. 2001;22:2337. surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 2001;345:3118.
35. OBrien TJ, So EL, Mullan BP, Cascino GD, Hauser MF, Brinkmann BH, et al. 60. LoPinto-Khoury C, Sperling MR, Skidmore C, Nei M, Evans J, Sharan A, et al. Surgi-
Subtraction peri-ictal SPECT is predictive of extratemporal epilepsy surgery cal outcome in PET-positive, MRI-negative patients with temporal lobe epilepsy.
outcome. Neurology. 2000;55:166877. Epilepsia. 2012;53:3428.
36. Malmgren K, Thom M. Hippocampal sclerosisorigins and imaging. Epilepsia. 61. Hauptman JS, Mathern GW. Surgical treatment of epilepsy associated with cor-
2012;53 Suppl 4:1933. tical dysplasia: 2012 update. Epilepsia. 2012; 53 Suppl 4:98-104.
37. Kim SK, Na DG, Byun HS, Kim SE, Suh YL, Choi JY, et al. Focal cortical dysplasia:
Comparison of MRI and FDG-PET. J Comput Assist Tomogr. 2000;24:296302.