INSCRIPCIN EN EL REGISTRO DE ACTIVIDADES CAPACES DE DEGRADAR EL AMBIENTE EN LA ACTIVIDAD DE GENERACIN DE MATERIALES,

DESECHOS PELIGROSOS, EMISIONES ATMOSFRICAS Y EFLUENTES LQUIDOS.

1. DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZN SOCIAL: RIF:

DOMICILIO FISCAL:

Estado: Ciudad: Municipio:

Sector: Telfono(s):
Fax: Correo Electrnico:
rea Total (m2): rea Construida (m2): rea de Actividades a Cielo Abierto (m2):

ZONIFICACIN DEL USO DEL SUELO DONDE SE LOCALIZA LA EMPRESA:

Industrial Urbano Residencial Rural Mixto

Otros (Especifque):
2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y Nombres:
Cdula de Identidad: Cargo: Fax:
Telfono(s): Correo Electrnico:
3. DOCUMENTOS Y PERMISOS DE LA EMPRESA

Registro Mercantil: Fecha:

ltima Asamblea: Fecha:
Conformidad de Uso: Nmero: Fecha:

4. ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
(Segn la "Clasificacin Industrial Internacional Uniforme de Naciones Unidas.)

Ttulo:
Descripcin del Tipo de Proceso:

4.1 Materias Primas Utilizadas

Bsicas Secundarias

Cantidades Mensuales
Tipo de Sustancia Nombre Tcnico / Nombre Comercial Caractersticas de Peligrosidad
(Unidades)

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 4.2 Productos Elaborados

Nombre Tcnico / Nombre Comercial Uso (s) Produccin Mensual / Anual

4.3 Fuentes de Abastecimiento

Red Pblica Pozo Profundo Agua Superficial Manantiales

Otros (Especifque):
4.4 Combustibles y Solventes Utilizados

Volumen Volumen Utilizado Volumen Utilizado

Nombre Tcnico / Nombre Comercial Tipo de Contenedores
Almacenado (Lts) (Lts/mes) (Lts /Ao)

4.5 Tipos de Contaminacin que Genera el Sistema Productivo

Desechos Peligrosos Desechos No Peligrosos Atmosfrica Efluentes Lquidos Ruidos

4.5.1 Desechos Peligrosos
Caractersticas Manejo
Estado Fsico Volumen
Cantidad Almacenada
Identificacin Generado por Lugar de Almacenamiento
S L G (Unidad)
Mes

Formas de Almacenamiento:

En Estantera En Apilamiento Ordenado

Almacenamiento Esttico Almacenamiento Mvil Almacenaje al Piso Sistema de Bloques Apilados

Recuperacin o Reciclaje

Por Parte de la Empresa Empresa Manejadora

Tratamiento:
Realiza el Pre-Tratamiento o Tratamiento antes de ser Almacenado o Tipo de Tratamiento que se Realiza :
Transportado?:
SI NO

Transporte:

Realizado por la Empresa Contrata Empresas Autorizadas para el Manejo de los Desechos
Disposicin Final:
Sitio de la Disposicin Final: N de Providencia de la Autorizacin para el Manejo:

Metodologa para la Disposicin Final:

Centro Simn Bolvar. Torre Sur, El Silencio. Caracas Venezuela. Telf.: +58(212)408.11.16 RIF: G200116536
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 4.5.2 Desechos No Peligrosos
Caractersticas:
Cantidad
Cantidad Cantidad Almacenada
Identificacin Generada Volumen Lugar de Almacenamiento
Generada Anual (Unidad)
Mensual

Formas de Almacenamiento:

En Estantera En Apilamiento Ordenado

Almacenamiento Esttico Almacenamiento Movil Almacenaje al Piso Sistema de Bloques Apilados

Tratamiento:

Disposicin Final:

Vertedero a Cielo Abierto Controlado Vertedero a Cielo Abierto No Controlado Relleno Sanitario
4.5.3 Emisiones de Gases o Partculas

La Empresa Emite Gases o Partculas : SI NO A travs de: Ducto Circular Ducto Rectangular

Tipo de Gas Cantidad Altura (m) Dimetro (m)

Especificaciones de las Emisiones:

Velocidad de Temperatura de Flujo Volumtrico Concentracin

Caractersticas Composicin Tasa de Emisin (Kg/h)
Salida (m/s) Salida (C) (m3/h) (mg/m3)

Equipos Usados para el Control de la Contaminacin Atmosfrica:

Fecha de
Tipo Modelo Marca Instalado En Proceso Eficiencia Real (%) Eficiencia Terica (%)
Instalacin

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 4.5.4 Efluentes Lquidos
Tipo de Efluentes: Forma de Recoleccin de los Efluentes:
Industrial Domstico Conjunta Separada

Volumen Total de Aguas Servidas Descargadas por la Empresa: Volumen Actual (L/S):
Caractersticas del Efluente:

Lugar donde se Descarga el Efluente:

El Efluente se Descarga a Cuerpo de Agua? Nombre del Cuerpo de Agua donde Descarga:

SI NO
Otro (Especifque):
Posee Sistema de Cloaca? SI NO
Tratamiento de Efluentes:
La Empresa posee Sistema de Tratamiento? Nombre del Sistema de Tratamiento Empleado:
SI NO
Generan Lodos? Tipo de Lodos:
SI NO Orgnicos Qumicos Ambos
4.5.5 Niveles de Ruido Ambiental
Miden los Niveles de Ruido? Magnitud de los Niveles de Ruido Ambiental
SI NO Horario Diurno (Decibeles): Horario Nocturno (Decibeles):
Seale las Fuentes Fijas de Ruido Ambiental Dentro de la Empresa:
Distancia de la Poblacin ms cercana al emplazamiento de la Empresa (Km):

EMPRESA OFICINA RECEPTORA

Apellido y Nombre del Funcionario encargado de la recepcin

Firma del Representante Legal de la Empresa

Fecha : Firma:

Fecha:

SELLO SELLO

La empresa y su representante legal se hace responsable de la veracidad de los datos suministrados en esta planilla, y est sujeta a verificacin por el Minea para los efectos legales.

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