HCP Actividad 2

Historia Clnica Perinatal
Dr. Jorge Reyes Pereira

Mdico General
Viernes, 16 de septiembre del 2016
Introduccin
La HCP es una herramienta til, dinmica y gil,
dirigida al personal de salud que presta servicios
a la poblacin y enfocada para el proceso de
atencin a las mujeres durante el embarazo,
parto, puerperio y recin nacido. Con esta
herramienta se pretende que el personal de salud
tomador de decisin, cuente con informacin
actualizada y de calidad que le permitan realizar
anlisis y tomar decisiones de manera oportuna y
acertada.
Objetivos
General
Proporcionar al personal de salud un documento orientado al llenado
e interpretacin correcta de la HCP y la estandarizacin de la
informacin, para incidir en la reduccin de la mortalidad materna y
perinatal en el marco del MOSAFC.
Especficos
1. Disponer de informacin actualizada, completa, oportuna y
aplicable en la planificacin de acciones para el abordaje de la
embarazada, purpera y recin nacido/a.
2. Identificar las mujeres con factores de riesgos obsttricos y
reproductivos, para la toma de decisiones oportunas.
3. Evaluar la aplicacin de las normas de atencin prenatal, parto de
bajo riesgo y puerperio y atencin del recin nacido/a travs de
los estndares de Calidad de salud materna y perinatal
Segmentos de la HCP
1. Datos generales.
2. Antecedentes personales y
familiares.
3. Gestacin actual.
4. Parto u Aborto.
5. Enfermedades durante la
gestacin, parto o puerperio.
6. Recin nacido/a.
7. Puerperio Inmediato.
8. Egreso del Recin nacido/a.
9. Egreso Materno.
10. Anticoncepcin.
DATOS
Completos
Vlidos
Confiables
Estandarizados
ALERTA
Momento Identificacin de la
embarazada
Residencia habitual de la
embarazada en los ultimos 3
meses
Nombre o cdigo del Establecimiento

de Salud donde se realiza la captacin
En otro se incluye separada,

divorciada, viuda
Si no tiene cdula anotar el

nmero de expediente
asignado por el
Establecimiento de Salud.
Segmento: Antecedentes Familiares,

Personales y Obstetricos
El trmino ciruga genito-urinaria no incluye a las
cesreas, pero si incluye las OTB
Padres, hermanos,
abuelos, hijos,
cnyuge
Abortos: Expulsin del producto de gestacin

antes de las 22 semanas o con un peso menor de
500g. Tmese como aborto el embarazo molar o
hidatiforme (los embarazos ectpicos son
abortos segn clasificacin del CIE-10)
Hasta el sptimo da (6
das, 23 horas, 59 minutos
(7 das o ms) hasta 11
meses 29 das
Nacidos Vivos
Segn el CIE-10 cuando el
producto muestra cualquier
signo de vida despus de la
expulsin o extraccin
completa del cuerpo de su
madre, independientemente
de la duracin del embarazo.
Se considera signos de vida en
el RN respira, late su corazn,
pulsacin del cordn
umbilical o tiene movimientos
apreciables de los msculos
voluntarios.
Nacidos Muertos
Segn la CIE-10 cuando el
producto no evidencia
signos de vida, luego de la
expulsin o extraccin
completa del cuerpo de su
madre independientemente
de la edad de su embarazo.
Segmento Gestacin Actual

Clasificacin
IMC
(kg/m2)
Ganancia de
peso
recomendad
o en
embarazada.
(kg)
Bajo peso
<18,50
12.5-18
Peso
normal
18.5-<25
11.5-16
sobrepeso
25- menor
de 30
7-11.5
Obeso
(toda clase)
Mayor de
30
Cuando se desconoce el
peso
previo
y
la
embarazada es captada en
las primeras 12 semanas, se
registrar el peso en esa
primera atencin prenatal
como Peso Anterior
Si es desconocido, estimarlo
utilizando la tabla de peso
materno para la talla, segn
edad gestacional diseada
por el CLAP.
Si conoce el peso pregestacional o si la embarazada fue

captada en las primeras 12 semanas de embarazo, los
valores de incremento de peso normal a utilizar estn entre
los percentilos 25 y 90 (parte oscura del grfico). Las mismas
curvas nos dicen cunto es el aumento normal de peso de la
embarazada.
Grafique en el reverso de la HCP y del

Carn Perinatal, el incremento de la altura
uterina con un punto. Una con lnea
continua los puntos entre las APN
realizadas. Los valores de incremento de
AU normal estn entre los percentiles 10
y 90
No conoce el peso pregestacional o la embarazada

fue captada despus de 12 semanas de embarazo, los
valores de incremento de peso normal estn entre los
percentilos 10 y 90 (parte oscura ms la parte clara del
grfico). Para saber en donde graficar, debe utilizar
para cada APN la tabla Peso para la talla segn la edad
gestacional (Talla en centmetros).
Gestograma
Regla de los 280 dias
Formulas (Neagle, Pinard, Whal, etc.)
Estilos de vida que la paciente refiera se debe indagar en cada
trimester ya que esta informacin puede variar; en caso de aborto
no se anotara II y III trimestre. Violencia puede ser fisica, mental,
psicolgica y sexual.
Antirubeola: anotar momento de la aplicacin. Si la respuesta

es no diferir hasta el puerperio inmediato. No se recomienda
aplicar durante el embarazo.
Antitetnica (dT, DPT, Pentavalente)
El esquema actualizado es el siguiente:
1ra dosis al contacto (captacin).
2da dosis un mes despus de la primera dosis (4
semanas).
3ra dosis 6 meses despus de la segunda dosis.
4ta dosis un ao despus de la tercera.
5ta dosis un ao despus de la cuarta.
El control prenatal ofrece la oportunidad de evaluar el estado de salud en general. Por esta
razn la HCP incluye variables como el examen odontolgico y de mamas que refuerzan este
concepto.
Se recomienda la realizacin del examen vaginal con espculo como parte de la evaluacin de la
atencin prenatal con la finalidad de detectar anormalidades o infecciones cervicales as como
la realizacin de Papanicolaou o Colposcopia y anotar Normal/Anormal segn corresponda
Rh: Marcar (+) si la mujer es Rh positivo y (-) si es Rh negativo.
Coombs indirecto (+) = madre inmunizada.
Rh negativas no inmunizadas se aplicara Gammaglobulina Anti D a las 28 semanas de gestacin y
la siguiente dosis, a las 72 horas postparto.
De igual manera se debern anotar el resultado del resto de exmenes realizados del embarazo
antes o despus de las 20 semanas de gestacin y proceder a actuar segn normas en cada caso.
Toxoplasmosis: IgG = Infeccin sufrida antes del embarazo, IgM = Infeccin aguda actual
Pruebas no Treponmicas (VDRL, RPR) y Treponmicas (FTAABS).
Indicar Si/No se brindo Fe/folatos, Preparacin para el parto y Consejera sobre Lactancia
Materna
VIH Diagnostico - Tratamiento
1.
2.
3.
4.
Se anotara en solicitado la consejera

brindada por el personal de salud, a fin de
que la usuaria tome una decisin informada
para aceptar le sea tomada la prueba de VIH
, antes o despus de las 20 semanas, siendo
la evidencia la hoja de consentimiento
informado. Se anotara sin datos (s/d) si la
prueba fue solicitada y aun no se conoce el
resultado. Resultado: positivo, negativo y no
corresponde segn corresponda Se marca en
el sitio n/c en los siguientes casos.
Cuando se trate de una gestante ya
diagnosticada
Cuando la prueba no haya sido solicitada
Cuando se trate de una gestante que niega
realizarse la prueba habiendo sido esta
solicitada.
Cuando la paciente sea captada mayor de
20 semanas de gestacin
Fecha, edad gestacional, peso, presin arterial y AU segn corresponda cada control
Presentacin: Escribir cef (ceflica), pelv (pelviana) o transv (transversa). Cuando no sea
factible recabar el dato, marcar (-)
Frecuencia Cardiaca Fetal en latidos por minuto (FCF lpm): A partir de las 20 semanas de
gestacin.
Movimientos Fetales: A partir de las 18 semanas de gestacin. positivos o negativos, la falta de
datos se interpretar como prestacin no hecha
Proteinuria: Marcar (-) o (+), la presencia o no de protenas en las cintas de uronlisis efectuado
a la embarazada.
Signos de alarma, exmenes, tratamientos: Describir los hallazgos ms relevantes encontrados
en la atencin prenatal.
Iniciales del personal de salud: Anotar las iniciales del personal de salud que lo efecta.
Fecha de prxima cita: Anotar la fecha de la prxima cita. Explicarle a la embarazada el lugar
donde se anota esta fecha en el carn perinatal.
NC (no corresponde). En determinas situaciones donde no sea possible valorar una prestacion.
Segmento: Parto o Aborto

En caso de aborto se debern omitir el llenado de las
secciones: parto, enfermedades maternas, recin nacido,
puerperio, egreso del recin nacido, egreso materno, y
anticoncepcin de la HCP.
Hospitalizaciones
ocurridas por
razones diferentes
al parto
1 HCP x cada RN
Mltiple
Muerte anteparto: Cuando la muerte ocurra

antes del inicio del trabajo de parto.
Muerte parto: Muerte que ocurri durante el
trabajo de parto (Perodo de dilatacin o
expulsin)
Muerte ignora momento: Si no se puede
precisar el momento
Precoz menor de 30 segundos o

an esta turgente y pulsando del
lado placentario, Tarda si fue
despus de 30 segundos o el
cordn dejo de pulsar
Anotar cdigos de las

principales indicaciones,
estos se encuentran
resumidos en el reverso
de la HCP.
No incluye la administracin
de oxitocina utilizada en
MATEP ni la lidocana para
episiotoma.
Partograma
Se omitir el llenado de este segmento, siempre y cuando haya evidencia en el Expediente

Clnico de que la hoja del Partograma este bien llenada e interpretada.
Hora y minutos
Posicin de la madre
Pulso
Contracciones en 10 minutos
Dilatacin
Altura/Presentacin
Variedad de posicin
Meconio y FCF/DIPS (marcar tringulos amarillos cuando se encuentren alteraciones)
Segmento Patologas del embarazo,

Parto y Puerperio
En esta seccin de la HCP se registrarn todas las patologas

ocurridas en el embarazo, parto y puerperio. Se recomienda
llenarla conforme se vayan haciendo los diagnsticos
Si un diagnstico no se encuentra en la lista de patologas;
entonces debe buscarse el cdigo respectivo en el reverso de
la HCP y anotar en rectngulos amarillos, si la patologa no
estuviera codificada en el reverso de la HCP se sugiere
obtener el cdigo del listado de la CIE 10.
Segmento Recin Nacido

En caso de muerte fetal registrar sexo, malformaciones,
peso y longitud al nacer, edad gestacional y marcar
nacimiento: muerto ante parto o parto (segn
corresponda). Registrar adems el puntaje APGAR al 1er
minuto 00 y 5to minuto 00.
Si los hubiera, ver el reverso de la

HCP para identificar el cdigo que
corresponde al defecto congnito
detectado y enfermedades para
registrar otras distintas a los
defectos congnitos
Madre con VIH y sin resultado de la prueba en el nio (a)

Prueba de anticuerpo positiva en un nio (a) menor de 18 meses
Factores de riesgo de padres o familiares directos: alta sospecha
de VIH, ITS, y muerte reciente de familiares, falta de
confirmacin en 3er trimestre, nuevos compaeros.
Segmento Puerperio inmediato

Deben realizarse cada 30 minutos en las dos primeras
horas postparto.
16 9
20 00
36.4
110/70
88
cont
flac
Segn caso ya
mencionado en
diapositivas anteriores
Hem
Segmento Egreso recin nacido/ Egreso

materno/ Anticoncepcin
En todos los casos en que el recin nacido/madre sea transferido a otro servicio o
establecimiento de salud diferente a la maternidad en donde se llen la HCP, se debern
establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento acerca de la evolucin del
neonato/madre. La HCP debe quedar disponible hasta el alta definitiva del recin
nacido/madre, para registrar en la propia historia el estado (vivo o fallece), (peso RN) y
fecha al alta.
Anticoncepcin: marcar el mtodo seleccionado por la mujer segn cada casilla y si se
brind consejera, en caso de las Casillas DIU post evento si se coloc inmediatamente
postparto o postaborto, y DIU si la mujer lo eligi pero su colocacin se har en otro
momento.

HCP Actividad 2

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HCP Actividad 2

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

HCP Actividad 2

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clnica Perinatal

Dr. Jorge Reyes Pereira

Nombre o cdigo del Establecimiento

En otro se incluye separada,

Si no tiene cdula anotar el

Segmento: Antecedentes Familiares,

Abortos: Expulsin del producto de gestacin

Segmento Gestacin Actual

Si conoce el peso pregestacional o si la embarazada fue

Grafique en el reverso de la HCP y del

No conoce el peso pregestacional o la embarazada

Antirubeola: anotar momento de la aplicacin. Si la respuesta

VIH Diagnostico - Tratamiento

Se anotara en solicitado la consejera

Segmento: Parto o Aborto

Muerte anteparto: Cuando la muerte ocurra

Precoz menor de 30 segundos o

Anotar cdigos de las

Se omitir el llenado de este segmento, siempre y cuando haya evidencia en el Expediente

Segmento Patologas del embarazo,

En esta seccin de la HCP se registrarn todas las patologas

Segmento Recin Nacido

Si los hubiera, ver el reverso de la

Madre con VIH y sin resultado de la prueba en el nio (a)

Segmento Puerperio inmediato

Segmento Egreso recin nacido/ Egreso

También podría gustarte