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    Ejemplo Defensa Civil

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    Alexis Mejias Ancajima
    El documento es una declaración jurada de un propietario de un local comercial en el distrito de Catacaos, provincia de Piura. En la declaración, el propietario afirma que su local cumple con las condiciones de seguridad requeridas como tener salidas de emergencia anchas, estructuras sin deterioro, instalaciones eléctricas seguras con interruptores de protección e interruptores diferenciales, señalización de seguridad y extintores, y almacenamiento y manejo seguros de materiales y gas. El propietario

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    SUBGERENCIADECOMERCIALIZACIN,

    PROMOCINEMPRESARIALYDESARROLLOPROY.PRODUCTIVOS

    DECLARACINJURADADEOBSERVANCIA
    DECONDICIONESDESEGURIDAD
    FORMATOPARAAUTORIZACIONESMUNICIPALES
    VINCULADOSALFUNCIONAMIENTO

    SECRETARIATCNICAMDC

    FORMULARIOGRATUITO

    C002

    I.DATOSDELSOLICITANTE
    ZAPATADIEGUEZ,CHRISTIAMOMAR
    01.APELLIDOSYNOMBRESORAZNSOCIAL

    MEGANET
    02.NOMBRECOMERCIAL

    10400799577
    03.R.U.C

    05.TELEFNO

    40079957
    06.D.N.I/C.E

    CATACAOS
    09.DISTRITO

    PIURA/PIURA
    10.PROVINCIA/DPTO

    [email protected]
    04.CORREOELECTRNICO//EMAIL

    JR.MARIANODIAZ
    07.Av./Jr./Ca/Psje

    CENTRO

    1349

    INT Mz LOT 08.URB./AA.HH./OTRO

    GIROOACTIVIDADCOMERCIALQUEREALIZA:SERVICODECOMUNICACIONES
    ____________________________________________________________________________________________________________________________________

    CENTROEDUCATIVO,CENTRODESALUD,HOSPITAL,ESTADIO

    II.DECLARACINJURADA
    ElPropietarioy/oConductordelLocalComercialoEstablecimiento,DECLARABAJOJURAMENTO,losiguiente:
    11.ARQUITECTURA

    SI

    ElIngreso
    El Ingreso /SalidadelLocalpresentaunancholibredemnimode0.90
    Salida del Local presenta n ancho libre de mnimo de 0 90 m.,lapuertanoabredirectamentesobreun
    la p erta no abre directamente sobre n
    desnivelylasvasdeevacuacinseencuentralibresdeobstculos,vidriosoespejos
    12.ESTRUCTURAS
    11.1

    12.1 ElLocalnopresentaseverodeterioroenparedes,columnas,techosyvigas

    12.2 Elfalsotechoestafijoynoesdematerialinflamable

    NO
    CORRESPONDE

    13.INSTALACIONESELCTRICAS
    El tablero elctrico es de material no combustible (metal resina), tiene interruptores termo magnticos (ITMs) y no utiliza
    llavesdecuchilla
    13.2 Eltableroelctricotieneinterruptoresdiferenciales(parainstalacionesnuevasapartirdel1deJuliodel2006)
    13.1

    13.3
    13.4
    13.5
    13.6

    No se utiliza cable mellizo en instalaciones fijas. El cableado elctrico se encuentra protegido mediante canaletas o tubos de
    PVCylascajasdepasotienentapa
    Los toma corrientes tienen conexin a tierra en baos, cocina y para equipos con enchufes con tres espigas. Los toma
    corrientesseencuentranbenbuenestadoynoseutilizaadapatadoresmltiples
    Los Equipos de alumbrado (focos, fluorescentes, lmparas , etc.,) no presentan conexiones expuestas. Si cuenta con luces
    deemergencia,stasseencuentranoperativas
    Tienepozodepuestaatierraycertificadodemedicindelaresistencia(menoroiguala25)

    X
    X
    X
    X
    X
    X

    13.7 Losanunciospublicitariosconenergaelctricatienencableadoadecuadoycuentanconconexinatierra

    14.SEGURIDADYPROTECCINCONTRAINCENDIO
    14.1 ElLocalcuentaconsealesdeSeguridad(Salida,RiesgoElctricoyExtintores)

    2
    El Local cuenta al menos con un Extintor de Polvo Qumico Seco de 6 Kg., o un Extintor por cada 25 m de rea. Los
    14.2
    Extintoresestanoperativosyconcargavigente
    Los materiales y/o productos estn almacenados de forma segura (evitando que se caigan) y sin obstruir las vas de
    14.3
    evacuacin

    14.4

    X
    X

    Las instalaciones de gas (GLP) que utilizan balones mayores a 25 Kg., tienen tuberias de cobre y estn alejados de
    interruptoresytomacorrientes.Losbalonesdegasseubicanenlugaresventiladosyalejadosdecualquierfuentedecalor

    14.5 Lascampanasyductosdeextraccindehumo(chimeneas)seencuentranlibresdegrasa

    FECHA:

    22

    01

    11

    DNI/CEN

    40079957

    X
    X

    FIRMADELSOLICITANTE

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