Profesionalismo

y tica mdica

Infeccin por VIH y sida,

dos mundos que
se apartan
Uri Torruco Garcaa

Resumen
Pocas enfermedades han recibido tanta atencin como la
infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
y el sida, pocas enfermedades representan de manera tan
explcita el impacto que la ciencia tiene para transformar las
sentencias de muerte en esperanzas de vida. En la infeccin
por VIH los avances cientficos se suceden de manera vertiginosa, los paradigmas de atencin se modifican de manera
veloz y podemos ver cmo las sociedades no siempre se
adaptan a la misma velocidad. Este artculo trata de la transicin clnica y conceptual del tema del VIH/sida desde algunos
aos, en el cual hay un menor nfasis en el sida y un mayor
foco en problemas crnicos, pero sobre todo, este artculo
se concentra en las diferencias en la atencin que se ponen
de manifiesto, segn la capacidad que las sociedades tengan
para instrumentar los avances de la ciencia.
Palabras clave: VIH en Mxico, sida, estigma, inflamacin persistente.

Jefe del Departamento de Investigacin en Educacin Mdica.

Secretara de Educacin Mdica. Facultad de Medicina de la
UNAM.
Correspondencia: [email protected]

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

HIV infection and AIDS, two worlds that

deviate
Abstract
Few diseases have received much attention as HIV infection
and AIDS, few diseases represent so explicitly the impact of
the science on transforming death sentences in hope of life.
In HIV Infection scientific developments occur exponentially,
the paradigms of care changes all the time and communities
are not always adapted at the same speed. This article deals
with the transition of the clinic and conceptual issue that
HIV/AIDS has experienced last years, in which there is less
emphasis on AIDS and a mayor focus on chronic diseases,
but above all, this article focuses on the differences in the
attention, according to the capacity that the communities
have to implement the science developments.
Key words: HIV infection and AIDS, two worlds that deviate.

Antecedentes
Entre 1978 y 1981 aument la prevalencia de personas que padecan neumona por Pneumocystis carinii
(ahora Pneumocystis jirovecii) y sarcoma de Kaposi
en los Estados Unidos de Amrica (EUA)1. La infec-

U. Torruco Garca

cin por Pneumocystis carinii y el sarcoma de Kaposi

eran enfermedades muy poco conocidas en aquel
entonces; se reportaban en pacientes con gran inmunosupresin celular, individuos que reciban quimioterapia muy agresiva, padecan enfermedades de
la mdula sea o tenan terapia inmunosupresora
para trasplantes; pero en estos casos la causa de la
inmunosupresin era desconocida1-2. A medida que
los casos se acumulaban, se encontraron factores
de riesgo en comn entre los afectados (las 4H),
la mayora eran varones heroinmanos, haitianos,
homosexuales y hemoflicos1-2. En EUA un grupo
de expertos defini el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) para facilitar su seguimiento,
ignorantes de que la causa pudiera ser solo una. Fue
hasta 1984 que se dio con el agente del SIDA (ahora sida, por la misma razn que LASER ahora es
lser) en tejidos obtenidos de pacientes, el culpable
de la infeccin era el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH); un ao despus se desarroll la
prueba que permita detectar los anticuerpos dirigidos contra el VIH, para diciembre de ese ao
ya haba reportados 10,000 casos en EUA y casi la
mitad de ellos haba muerto; un ao despus la cifra
se triplic con una proporcin similar de muertes1-2.
En 1987 se aprob el primer frmaco para tratar
la infeccin por VIH, la zidovudina; este medicamento produca cierta mejora clnica, pero los pacientes finalmente sucumban a la infeccin, dada la
resistencia que adquira el virus en la totalidad de los
pacientes que lo haban recibido. Varios aos aciagos en la lucha contra el sida siguieron despus de la
aprobacin del primer medicamento contra el VIH,
se probaron decenas de nuevos frmacos y combinaciones de ellos que no cambiaron sustancialmente la sobrevida de los pacientes y su evolucin
poco se modificaba con la intervencin mdica;
muchas figuras pblicas murieron, la atencin de la
comunidad mundial creci. Fue hasta 1996 que se
empez a desarrollar la primera terapia antirretroviral altamente activa (TARAA), que la infeccin
por VIH pas de ser una enfermedad fatal a una
enfermedad crnica, de ser una condena de muerte
a la esperanza de una vida normal. El TARAA no
erradica al VIH del organismo humano, pero si se
toma puntualmente y con gran porcentaje de apego,

el virus desaparece de la sangre y se refugia en un

estado latente en el cual no puede ser erradicado1-3.
De la inmunosupresin a la
activacin inmune
La fisiopatologa de la infeccin por VIH es de alta
complejidad, pero la simplificaremos en dos grandes
rubros: la inmunosupresin y la activacin inmune.
La inmunosupresin es la caracterstica ms
conocida de la infeccin por VIH. Una vez que el
virus ingresa al organismo, las clulas que tienen el
receptor CD4+ resultan infectadas, la mayora de
ellas son linfocitos T CD4+ colaboradores, pero
tambin los macrfagos y las clulas dendrticas se
infectan. La infeccin disminuye gradualmente la
cantidad de linfocitos T CD4+ en los tejidos y en
la sangre, lo cual conduce al paciente a un estado
grave de inmunosupresin celular tras el cual, un
grupo de microorganismos que habitualmente no
causan enfermedades, provocan infecciones; estas
infecciones oportunistas explican la gran mortalidad de las personas afectadas por el VIH antes de
que se empleara el TARAA. Tal estado de inmunosupresin es la consecuencia de la progresin de
la infeccin sin que el paciente reciba tratamiento.
Ya que el TARAA es de amplio acceso en casi todos
los pases del mundo, cada vez es ms tolerable y su
posologa ms sencilla (hay al menos tres formulaciones de una pastilla al da!); los pacientes que lo
toman apropiadamente pueden mantener controlado el VIH por el resto de su vida, por lo tanto, la
inmunidad excepcionalmente llega a la condicin
de sida, por ende, el sida es cada vez menos frecuente y la mortalidad por el VIH disminuye. Es por ello
que la atencin a la fisiopatologa de la infeccin por
el VIH ha cambiado de foco y ahora la activacin
inmune tiene preponderancia4.
La activacin inmune no se puede desligar de
la inmunosupresin, de hecho, que la inmunidad
celular se abata gradualmente se explica en gran
proporcin por la activacin del VIH. Desde el
momento mismo en que el VIH penetra al organismo, una gran parte de la inmunidad trabaja para
deshacerse del virus; inicia un proceso de reconocimiento, monta una respuesta inmune muy parecida
a la que ocurre con todas las infecciones virales, la

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VIH y sida, dos mundos

gran diferencia con ellas radica en que esta infeccin

no desaparece ni se controla, sino que se perpeta.
El organismo, acostumbrado a deshacerse de estos
insultos de manera expedita, tiene que batallar por
aos con el VIH, en una suerte de guerra de guerrillas de bajo grado, donde el VIH no hace sino fortalecerse y agotar las reservas inmunes de la persona
de una forma silenciosa. A las personas con VIH
que no mueren por sida, les ocurren complicaciones
similares a las de las personas que padecen enfermedades con estados proinflamatorios crnicos como
la artritis reumatoide, el lupus, la infeccin por virus
de hepatitis C por mencionar algunas, ya que
tienen ms probabilidades de padecer un infarto
agudo del miocardio, cnceres hematolgicos, demencia, osteoporosis, entre otras4,5.
En la historia que la humanidad ha compartido
con el VIH, en un inicio nos preocupaba el sida
como causa de muerte, dado su retroceso con el
TARAA; ahora nos preocupan las causas de muerte
no relacionadas con el sida pero, en realidad nos
ha dejado de preocupar el sida?
Dos mundos posibles
En el primer mundo posible el TARAA ha inclinado
la balanza de la atencin de las personas con VIH
a favor de la vida. En este mundo las personas con
VIH tienen gran accesibilidad al TARAA, la atencin mdica especializada, servicios de salud amigables y una sociedad que colabora; la mortalidad por
sida ya no es un problema, sino las enfermedades
NO relacionadas con el sida6. Cada vez ms frecuentemente se publica informacin de cohortes donde
las personas con VIH tienen la misma sobrevida que
la poblacin general; en este mundo se concentra la
atencin en evitar nuevas infecciones, diagnosticar
lo ms pronto posible a los recientemente infectados,
tratarlos pronto y enrolarlos en la atencin mdica especializada; la hospitalizacin por sida es un
evento poco comn y suelen ser personas difciles
de integrar a la sociedad (por ejemplo: migrantes, indigentes)6-8. An en sociedades acaudaladas, el gran
reto sigue siendo que las personas no se involucren
en prcticas que los pongan en riesgo de adquirir la
infeccin9. A este mundo pertenecen casi todos los
pases de la unin europea, Australia, etctera6-9.

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

Pero hay otro mundo posible, en el cual la comunicacin del riesgo de infeccin es deficiente,
los pacientes no solicitan la deteccin o los estados
son incapaces de motivar a la poblacin para que
se realice pruebas, la escasa proporcin de pacientes con deteccin oportuna rara vez se enrola en
atencin mdica o bien, si lo hace, la abandona por
periodos mayores a seis meses10. En consecuencia,
los pacientes que reciben TARAA son proporcionalmente pocos, pero no todos ellos alcanzan la meta
de mantener al virus indetectable en su sangre, ya
sea por escaso apego al manejo mdico, desabasto
u otros factores socioculturales.
Es en este mundo en el cual los diagnsticos
de sida en los hospitales siguen siendo frecuentes
y, dada la dificultad de manejar a estos pacientes
de altsima complejidad, la mortalidad se mueve
muy poco ao con ao. En este mundo tambin
nacen nios con la infeccin por VIH, ya que la
deteccin en las embarazadas es deficiente. A este
mundo pertenecen la mayora de los pases de frica
(principalmente subsahariana), Amrica latina y
algunos pases asiticos10,11.
En nuestro pas es muy probable que tengamos
caractersticas de los dos mundos. La estimacin
ms reciente de personas que padecen la infeccin es
alrededor de 180 mil personas, lo cual nos convierte
en un pas con baja prevalencia; no obstante, no hay
demasiados avances: las estadsticas que publica el
Centro Nacional para la Prevencin y el Control
del VIH y sida, ao con ao nos muestran un pas
donde la deteccin sigue siendo pobre (se estima
que el 50% de los casos an no han sido diagnosticados), la mortalidad se mueve poco (est alrededor
del 4% desde 1995, antes de la introduccin del
TARAA) y de las personas que reciben TARAA
solo el 33% tiene controlado al virus (indetectable
en sangre)12,13. En oposicin a lo anterior, en nuestro
pas el TARAA y la atencin a las personas con VIH
son gratuitos, al menos hay un centro de atencin
especializado por estado, las guas de prctica clnica ahora recomiendan dar tratamiento tan pronto
como sea posible a los recin diagnosticados, las opciones de educacin mdica continua cada vez son
ms accesibles, hay cada vez mayor transparencia
en el uso de los recursos y la informacin epide-

Foto: National Cancer Institute

U. Torruco Garca

miolgica de nuestro pas es fcil de encontrar; es

de resaltarse el gran liderazgo de las organizaciones
de la sociedad civil14. Para ejemplificar el sentido
de este prrafo tomaremos un marcador clnico: la
transmisin perinatal. En nuestro pas tenamos
un aumento persistente de los casos de nios que
adquiran el VIH en fechas cercanas al nacimiento
hasta hace dos aos, pero seguimos estando lejos de
la meta de 20 casos o menos para el ao 2018 (en
2014 se reportaron 90 nuevos casos)12,13.
Gran parte de las diferencias en la mortalidad y
calidad de vida entre ambos mundos tiene que ver
con los recursos que se asignan para disminuir el
impacto del VIH en la sociedad; pero la siguiente
seccin dar cuenta de aquellas diferencias que no
tienen tanto que ver con el dinero sino con otro tipo
de barreras que se originan dentro de la sociedad.

que los prestadores de servicios de la salud (mdicos,

enfermeras, administrativos, etc.) instrumentaban
contra las personas con VIH15. La definicin de
estigma utilizada en este estudio fue una de las ms
populares, propuesta originalmente por Parker y
Aggleton:

El estigma
En 2006, en la revista del Instituto Nacional de
Salud Pblica se public un estudio mixto que no
solo cuantificaba sino que caracterizaba el estigma

Marcacin de expedientes.
Exageracin de las medidas de seguridad o precauciones universales.
Objecin a hospitalizar pacientes.

un proceso social relacionado con cuestiones

de poder y control social a travs de instancias polticas, econmicas, sociales y culturales, que se
encargan de producir, reproducir y mantener la
inequidad social.

Algunos de los datos relevantes del estudio derivan de la caracterizacin de la forma en que los
trabajadores de la salud hacemos patente el estigma
y, por lo tanto, propiciamos discriminacin:

Vol. 59, N.o 1. Enero-Febrero 2016

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Foto: C. Goldsmith

VIH y sida, dos mundos

Retraso en la atencin o falta de atencin a las

personas hospitalizadas.
Realizacin de pruebas de deteccin del VIH
sin consentimiento.
Violacin de la confidencialidad.
En la encuesta que se realiz en ese estudio, el
66% de las personas que respondieron seal que la
prueba para detectar el VIH debera ser obligatoria
en todos los hombres que tienen sexo con hombres,
43% de ellos prohibira la prostitucin para prevenir
la propagacin de la infeccin por VIH, el 60% propona que se realizara obligatoriamente la deteccin
del virus a todos los mdicos, el 23% no comprara
comida a una persona con VIH, el 59% seal que
debera prohibirse que las mujeres con VIH tuvieran hijos, el 43% no consultara a un odontlogo
si tuviera la infeccin por VIH, el 36% estara de
acuerdo en prohibir que un mdico ejerciera la profesin si tuviera la infeccin por VIH y la lista se
puede ampliar con datos a cual ms de dramticos.
Si los trabajadores de la salud propiciamos el estigma desde nuestras creencias o ignorancia, no nos

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

debe resultar sorpresivo saber que, en una encuesta

realizada en 2007 a poblacin mexicana abierta,
el 16% no saludara con un beso a una persona
con VIH, 82% asegura que quienes tienen VIH
morirn de sida y el 25% cree que la infeccin fue
adquirida por culpa de quienes la padecen2.
Casi nadie que se dedique a la atencin de personas con VIH de manera profesional y comprometida estara en desacuerdo con la afirmacin de
que el estigma, la consecuente discriminacin y por
tanto la desigualdad que de ellos deriva, son quiz los ms grandes retos a superar de la pandemia
causada por el VIH16.
Conclusiones: Cunto
nos falta para el futuro?
Si no mencionamos el estigma y los aspectos socioculturales que lo propician, en el plano biomdico,
las asignaturas pendientes de la ciencia en lo relativo
al VIH lo resumo en tres puntos muy importantes:

1. La remocin del VIH de los tejidos donde no

puede ser erradicado, no por su inaccesibilidad

U. Torruco Garca

sino por el estadio latente que guarda. Esto equivaldra a curar la enfermedad.
2. La optimizacin de la teraputica preventiva,
que es aquella que se toma para no adquirir la
infeccin cuando las personas tienen prcticas
de riesgo.
3. El desarrollo de una buena vacuna, ya que la
que mejores resultados alcanz fue un 31.2%
de efectividad17.
No dudo en decir que el primer gran avance de
la biomedicina tal vez ya sucedi, el TARAA y su
efecto en la mortalidad; a pesar de ello, la pandemia
sigue ocasionando grandes preocupaciones y provoca un gran nmero de muertes, es por ello que
hablar de VIH y sida, sin hablar de los aspectos que
propician la desigualdad en acceso y tratamiento,
es no hablar de casi nada.

8.

9.

10.

11.

12.

Agradecimientos
Al maestro Jos Daniel Morales Castillo por sus
valiosos comentarios al manuscrito.
Referencias bibliogrficas
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