Gerencia de rea

De Puertollano

PROCESO GONARTROSIS
(RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIN AP AE)

GERARDO SNCHEZ GIRN. F.E.A. Hospital Santa Brbara

EMILIO GARCIA-MANCHA ARVALO. Mdico de Familia. Centro de Salud Puertollano II
JULIA ARROYO PALOMO. Enfermera. Supervisora Consultas. Hospital Santa Brbara
ALICIA MARTINEZ REB. Enfermera. Supervisora rea. Hospital Santa Brbara
M DE GRACIA DUQUE SILLER. Enfermera Centro de Salud Carlos Mestre
ELENA GONZALEZ URRACA. Enfermera Centro de Salud Almodvar del Campo
ELISA DEL ROSARIO LEON LPEZ. Enfermera Centro de Salud Barataria

2007

Gerencia de rea de
Puertollano

DIRECCIN DE PROCESOS ASISTENCIALES

PROCESO GONARTROSIS (RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIN AP AE)

DEFINICIN:

Cuadro clnico producido por el proceso degenerativo del cartlago articular de

la rodilla y los cambios secundarios que se producen tras ello. La artrosis de rodilla
(gonartrosis) es una de las localizaciones ms frecuentes de la artrosis, siendo el
tratamiento inicial en la mayora de los casos de tipo mdico. Sin embargo la ciruga
juega un rol muy importante y absoluto en las gonartrosis secundarias y en las
gonartrosis avanzadas.
El estudio EPISER, dirigido por la Sociedad Espaola de Reumatologa, mostr
una prevalencia de 10,2% para OA de rodilla en la poblacin general (3). Por encima de
65 aos se estima una prevalencia del 30% segn datos de la misma Sociedad Espaola
de Reumatologa (4).
Codigo Cie9: 715.36

PRIMERA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIN PRIMARIA

Anamnesis : Presencia de dolor en rodilla la mayora de los das en las cuatro

ltimas semanas atendiendo tipo de dolor y sus caractersticas (Anexo I).
Exploracin fsica de la rodilla (Anexo I).
Solicitar:
Rx AP en bipedestacin y Lateral en 90 flexin.
Analtica si se sospecha o se quieren descartar otros tipos de enfermedades
inflamatorias articulares
CONSULTA DE VALORACIN DE RESULTADOS: MEDICO DE ATENCIN
PRIMARIA (mx. 10 das):

Toma de decisiones:
* Diagnostico, inicio de tratamiento y seguimiento en AP (en este supuesto
introducir diagnostico en historia segn cdigo Cie9)

* Derivacin a consulta Reumatologa o Traumatologa (en este supuesto se

introducir el diagnostico emitido por AE en la Historia segn Cie9)

DERIVACIN A REUMATOLOGIA:

Diagnstico dudosos tras estudio exhaustivo en AP (despistaje de otros

tipos de enfermedades inflamatorias articulares (suponen menos del 10%
del total).
Pacientes con manejo de dolor sobrepasado y agotado (tto correcto en
tiempo y tipo, incluida la fisioterapia) en los que por cualquier motivo no
est indicada la ciruga.
Para valoracin de tratamientos no aplicables habitualmente en AP.

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DERIVACIN A TRAUMATOLOGA:

PARA VALORAR TRATAMIENTO QUIRRGICO. Casos de artrosis

sintomtica y radiolgica severa (grado 3 y 4 de clasificacin Kellgren), con dolor no
controlable con tratamiento mdico, progresiva limitacin de las actividades de la vida
diaria y/o alteraciones evidentes de la alineacin (genu varo / valgo).
Bsicamente los de afectacin tricompartimental (para aseo articular por
artroscopia, osteotomas correctoras o artroplstia) siempre que acepten le ciruga, si es
necesaria, y/o no estn en una situacin que la contraindique (edades extremas,
encamamientos permanentes, demencias, enfermedades terminales, imposibilidad de
fisioterapia postquirrgica...).

PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO:

Historia clnica que incluye anamnesis, exploracin fsica y tratamientos previos

en tipo y tiempo.
Rx AP en bipedestacin y Lateral en flexin 90
Analtica reciente: Hemograma, Ac. rico, VSG, Creatinina.

CONSULTAS EN REUMATOLOGIA

GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIN:

En la primera consulta se resuelve el aspecto interconsultado por el mdico de
familia (trae todas las pruebas y no precisa cambios sustanciales). Alta con
recomendaciones para el mdico de AP (escrito, e-mail...).
Supondrn al menos el 35-40% de consultas nuevas procedentes de AP.
GRUPO B: (2-3consultas en AE)
1 consulta: valoracin global y solicitud de pruebas para completar el estudio (VSG,
Pruebas reumticas, Ecografa...). Pautar tratamiento.

2 consulta : valoracin de resultados solicitados: establecer diagnostico definitivo y

valoracin de tratamiento pautado en la 1 consulta.
Alta con recomendaciones para el mdico de AP (escrito, e-mail...).
Al menos otro 35-40% de pacientes deberan ser dados de alta en esta 2 revisin.
GRUPO C: ( 3 revisin o ms)
Valoracin de seguimiento de tratamientos especiales, pacientes con control del dolor
difcil... Mantener informado al mdico de AP para seguimiento CONJUNTO.
Supondrn entre 20-25% de consultas nuevas de AP.

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CONSULTAS EN TRAUMATOLOGA

GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIN:

Cuando con lo aportado por el mdico de AP se estime decisin no susceptible de
ciruga o posibilidad de la misma dentro de ms de 2-3 aos.
Alta con recomendaciones para el mdico de AP (escrito, e-mail...).
Supondrn aproximadamente 30% de los que se envan.
GRUPO B: (2-3 consultas)
1 Consulta: peticin de pruebas para completar estudio.
2 Consulta: Valoracin de pruebas solicitadas en primera consulta para decidir
tratamiento quirrgico:
Si decisin de ciruga: inclusin en LEQ y protocolo correspondiente.
Si se descarta ciruga: alta con recomendaciones para el mdico de AP (escrito,
e-mail...).
Suponen aproximadamente un 40% de los pacientes enviados.
GRUPO C
Candidatos seguros a ciruga en espera de la mejor oportunidad por el motivo que fuere.
Suponen aproximadamente un 25-30% de los pacientes.

REVISIONES POSTOPERATORIAS:
Progresivamente cada semana, mes, 3-6-12 meses segn evolucin. Tiempo mximo
razonable de revisin postartroplastia dos aos.
QUE APORTAR SIEMPRE AE EN EL ALTA:

Informe mdico donde constar:

- Respuesta al motivo de consulta
- Emisin de un diagnostico
- Plan de actuacin: indicaciones para seguimiento del paciente consejo
teraputico (emitir 1 receta si procede)

DERIVACIONES A URGENCIAS HOSPITALARIAS:

Pacientes que presenten contenido articular a tensin muy doloroso si no es

posible realizar artrocentesis-infiltracin en AP.
En el mismo sentido si se sospecha artropata microcistalina (cristales de
monourato o pirofosfato clcico) para su puncin y observacin directa en microscopa.

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GESTIN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA:

QUE

QUIEN

DONDE

CUANDO

Gestionar cita Mdico AP

Unidades de atencin al usuario

de AP (cita on-line)

Centro de Salud

Inmediato a solicitud del

paciente

1 consulta

Mdico de AP

Centro de Salud

24 horas

Gestin de cita para pruebas

complementarias (analticas,
y radiologa)

Unidades de atencin al usuario

de AP

Centro de Salud

Inmediata tras consulta mdica

Extraccin de sangre

Consulta de enfermera de AP
extracciones

Centro de Salud

24 48 horas*

Radilogo

Hospital. Servicio de radiologa

7 das max.

Realizacin de Analitica

Personal Laboratorio

Laboratorio Anlisis clinicos

3 dias

Recepcin resultado de
analticas

Mdico de AP

Centro de Salud (Intranet de

rea)

24-48 h. postextraccin

Recepcin de radiografas

Consulta mdico A.P.

Centro de Salud

7 das max. (desde peticin)

(YKONOS)

Consulta de valoracin de
resultados

Mdico de AP

Centro de Salud

7 das max.

Derivacin a reuma o trauma

Unidades de atencin al usuario

de A.P.

Centro de Salud

Inmediata tras decisin del

mdico de A.P.

1 consulta con reuma o

trauma

Reumatlogo traumatlogo

Consultas externas del hospital

15 das max.

Pacientes grupo A
Gestin citacin mdico AP

Unidades de atencin al usuario

de A.P. (cita on-line)

Centro de Salud

24 horas

Pacientes grupos B y C
Gestin de citas para
exploraciones
complementarias en su caso
(TAC, RM...)

Unidades de atencin al usuario

del hospital

Servicio de citaciones del

hospital

Inmediato tras 1 consulta

Gestin de citas para 2

consulta con reuma / trauma
(valoracin de resultados)

Mdico /Enfermera de
reumatologa / traumatologa

Consultas externas del

hospital

Mismo tiempo que 1 consulta

2 consulta con reuma**

/trauma (valoracin de
resultados)

Reumatlogo / traumatlogo

Consultas externas del hospital

7 a 10 das tras 1 consulta

Pacientes grupo C
Gestin citacin mdico AP
Gestin citacin 3 consulta
reuma / trauma

Unidades de atencin al usuario

de A.P.
Mdico /Enfermera de reuma /
trauma

Centro de Salud

24 horas

Consultas externas del hospital

3 meses

Pacientes grupo C
Gestin consultas sucesivas
en reuma / trauma

Mdico /Enfermera de reuma/

trauma

Consultas externas del hospital

3 6 12 meses

Realizacin de radiografas

* Salvo Centros que no realizan extracciones diarias.

**Reumatologa no es de gestin directa de nuestro rea por lo que estamos limitados por la disponibilidad
de los reumatlogos del Hospital General de Ciudad Real
En cualquier momento si a criterio del mdico de familia debiera acelerarse la primera valoracin, este
contactar con el Traumatlogo/reumatlogo por telfono mvil (626689791), e-mail u otra forma quien le
facilitar una consulta adelantada.
Si inclusin en LEQ ser realizada por traumatlogo inmediatamente en la propia consulta.

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Informacin sobre GN.

Tto no farmacolgico.
Tto farmacolgico.

SEGUIMIENTO POR
ATENCIN PRIMARIA

Citar siguiente revisin

URGENCIAS
A.P.

P
A
C
I
E
N
T
E

A
T
E
N
C
I

P
R
I
M
A
R
I
A

o
o
o
o

Respuesta al motivo de consulta.

Emisin / confirmacin de un diagnstico.
Plan de actuacin.
Emisin de 1 receta (si procede)

H clnica
Exploracin
Rx AP y L rodillas
Analtica

GRUPO A (ALTA RESOLUCIN)

URGENCIAS
HOSPITAL

Duda diagnstica
Dolor incoercible
(ciruga no indicada o no
aceptada por el paciente).
Ttos no habituales en A.P.

REUMATOLOGA
(Consulta Externa)

GRUPO B (2-3 CONSULTAS)

GRUPO C ( >3 CONSULTAS)

VALORACIN QUIRRGICA

GN: Gonartrosis
AVD: actividades de la vida diaria

GN grado 3-4
Dolor no controlable
Limitacin de AVD
Alteraciones de la alineacin

NO NECESIDAD DE
CIRUGA O NO ACEPTADA

TRAUMATOLOGA
(Consulta Externa)
CIRUGA

L.E.Q

A
L
T
A

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MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LA GONARTROSIS POR ATENCIN PRIMARIA

INSTAURACIN DE TRATAMIENTO:

Objetivos del tratamiento:

Aliviar el dolor.
Mantener o mejorar la funcin articular.
Retrasar la progresin del dao estructural de la articulacin.

Tratamiento no farmacolgico
El tratamiento no farmacolgico se considera la piedra angular en el tratamiento
de la OA y debera mantenerse siempre para el control de la enfermedad. Las medidas
farmacolgicas son ms efectivas cuando se combinan con medidas no farmacolgicas.
La informacin al enfermo y sus familiares acerca de la artrosis, autocuidados,
ejercicios y nutricin mejora la relacin mdico paciente y algunos parmetros
relacionados con la calidad de vida.(Anexo III)
El apoyo de los servicios sociales, la terapia ocupacional y las terapias fsicas
pueden resultar tiles en determinadas ocasiones.
Ya que el sobrepeso es un factor de riesgo de artrosis es aconsejable intentar
conseguir un peso apropiado.
Ejercicio fsico: Hay suficiente evidencia cientfica sobre la eficacia del ejercicio
en el alivio del dolor, mejora subjetiva global del paciente y mejora de parmetros
funcionales en los pacientes con OA. Debemos recomendar la prctica regular de
ejercicio suave y adaptado a las diferentes condiciones del paciente, como una
indicacin ms de su tratamiento (ver anexo IV).
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico es bsicamente sintomtico. Actualmente no existe ningn
frmaco al que se le haya reconocido de forma definitiva capacidad para frenar la
enfermedad artrsica.
Paracetamol:
El Paracetamol es el medicamento de eleccin en el tratamiento de la OA leve a pesar
de ser menos efectivo que los AINE, debido a su mejor perfil de efectos adversos. La
mayora de las guas lo recomiendan el como frmaco de primera eleccin para el
control del dolor y solo el fracaso de este frmaco es indicacin de iniciar otra terapia.
Puede usarse a dosis mximas de 4 gr/ da. Debera usarse con precaucin en:
hepatopatas, tratamiento anticoagulante con warfarina sdica y consumo excesivo de
alcohol. Est indicado en pacientes con funcin renal alterada.

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Opioides
En pacientes con dolor crnico severo que no se controla con Paracetamol o con AINES
o en los casos en que estos estn contraindicados, una alternativa adecuada pueden ser
los opiceos menores como la Codena, el Dextropropoxifeno o el Tramadol. Pueden
utilizarse solos o en combinacin con Paracetamol, AINES...
Tambin pueden ser tiles en pautas cortas en pacientes con exacerbaciones agudas para
tratar el dolor. El uso de Fentanilo y Buprenorfina transcutneo se limitar en la
artrosis a situaciones excepcionales.
Analgsicos y otros AINEs tpicos
Puede ser til utilizar capsaicina tpica en pacientes con gonartrosis con dolor levemoderado, que no responden al Paracetamol y que no quieren tomar medicacin
sistmica. Se recomienda asociada a Paracetamol o en monoterapia. La crema de
capsaicina debera aplicarse 4 veces al da. Su mayor beneficio se obtiene por el uso
repetido a partir de tres a siete das de aplicacin.
Los AINES tpicos son muy usados sin tener una eficacia clara que los avale. Una
revisin sistemtica de AINES tpicos demostr eficacia en la reduccin del dolor a
corto plazo (2 semanas) en pacientes con artrosis, pero no ms all. Otro estudio
demostr que el diclofenaco tpico es efectivo y seguro en pacientes con OA de rodilla
con sntomas.
AINES
Algunos autores recomiendan, sin embargo, iniciar el tratamiento con AINES,
especialmente si el cuadro clnico cursa con signos inflamatorios. Los AINE tambin
son eficaces en muchos pacientes en los que ha fracasado el Paracetamol.
En general es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas en caso de dolor leve o
moderado y solo utilizar dosis mximas cuando han fracasado las anteriores o en caso
de dolor severo o en presencia de signos inflamatorios.
Los factores de riesgo de sangrado gastrointestinal alto en pacientes tratados con AINES
son:

Pacientes de 65 aos o ms
Historia de lcera pptica o sangrado digestivo alto
Uso concomitante de corticoides orales
Uso concomitante de anticoagulantes
Comorbilidad
Posiblemente consumo de alcohol y tabaco

Glucocorticoides intraarticulares
Hay evidencia de que los glucocorticoides intraarticulares son eficaces pero sus
beneficios son a corto plazo. La gua de la ACR recomienda su uso en pacientes con OA
de rodilla con dolor moderado-severo, con signos de inflamacin.

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Glucosamina
El tratamiento con glucosamina siempre ha sido controvertido.
En una revisin Cochrane reciente la glucosamina (preparacin Rotta) se mostr ms
eficaz que placebo en el alivio del dolor y de la mejora funcional. Las presentaciones
no-Rotta no demostraron ningn beneficio.
Se establecer la periodicidad del seguimiento siguiendo las indicaciones de
Reumatologa o Traumatologa atendiendo a criterios funcionales y clnicos. Se
valorar: funcionalidad, adherencia a tratamiento y respuesta al mismo y se facilitara
apoyo emocional y refuerzo de ejercicio fsico (Anexo IV).

PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON ARTROSIS DE

RODILLA.

ENFERMERA DE ATENCIN PRIMARIA:

En la captacin de la poblacin de riesgo de padecer artrosis de rodilla (anexo I)

desde la consulta a demanda o en el seguimiento de programas, realizndose en
ambos casos valoracin enfermera segn patrn IV Actividad/ Ejercicio de
Gordon.

Reforzar las medidas higinicos-dietticas y estilo de vida saludables. Segn

Anexo III, haciendo entrega al paciente de dicho anexo, e informndole que en
caso de no mejora (tras realizar las medidas aconsejadas). Acuda de nuevo a la
consulta de su enfermera que valorar su posible derivacin a consulta mdica.

ENFERMERA DE ATENCIN ESPECIALIZADA:

Informar al paciente sobre las pruebas diagnsticas a realizar as como la tcnica

a seguir.
Reforzar las medidas higinicos-dietticas y estilo de vida saludables.
Comunicacin con la enfermera de Atencin Primaria a travs del correo
electrnico sobre las tcnicas y cuidados que se han realizado y
recomendaciones si procede.

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INDICADORES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO

EN ATENCIN PRIMARIA

1. INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIN:

Se
considera que cumple criterio cuando se especifique claramente en la hoja de derivacin el motivo de la
interconsulta y se ajuste a los especificados en los apartados correspondientes a derivacin a Reumatologia
y Traumatologa de esta ruta asistencial.

N de derivaciones que cumplen criterios x 100

N total de derivaciones
Estndar: 85%

2.

DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS:

(Se considera correctamente

derivadas las que incluyen: Motivo claro de consulta, anamnesis y exploracin as como tto efectuado en
tipo y tiempo)

N total de derivaciones correctas x100

N total de derivaciones
Estandar: 80%

3.

PACIENTES CORRECTAMENTE VALORADOS POR LA ENFERMERA:

N de pacientes a los que se le ha realizado patrn de Actividad/ ejercicio
------------------------------------------------------------------------------- X100
N de pacientes con diagnstico de artrosis de rodilla

Estndar: 85%
Fuente: Historia clnica en Turriano

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EN ATENCIN ESPECIALIZADA

1. INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA EN RELACIN CON

EL NMERO DE CONSULTAS REALIZADAS POR AP: (Se considera adecuada
aquella que no precisa ms de tres consultas para su resolucin):

N de derivaciones que han precisado 1-3 consultas en AE

N total de derivaciones

x 100

Estandar 70%

2.

INTERCONSULTAS EN LAS QUE SE HA PROPUESTO TTO

QUIRRGICO: (Se considera tto quirrgico aquellos pacientes que hallan sido incluidos en L.E.Q.
para prtesis de rodilla, osteotomas, artroscopia, etc...)

N de interconsultas solicitadas por AP x 100

N de pacientes incluidos en LEQ

Estndar: 80%

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ANEXO I

ANAMNESIS ARTROSIS DE RODILLA

-Dolor de comienzo insidioso, curso lento e intensidad leve o moderada.
-aparece al inicio de la marcha, despus mejora y reaparece con el ejercicio intenso o
prolongado.
-A medida que la enfermedad avanza, el dolor aparece cada vez ms precozmente y con
ejercicios ms livianos, para acabar en un estadio en que cualquier movimiento, por
pequeo que sea, lo desencadena.
-Cede o mejora con el reposo.
-Presencia de rigidez < 30 minutos de duracin, tras periodo prolongado de
inmovilizacin, que mejora rpidamente con el ejercicio.
-Presencia de limitacin funcional (se aconseja cuestionario).

EXPLORACIN ARTROSIS DE RODILLA

-Dolor difuso a al palpacin sobre todo en ltimos grados de movimiento.
-Perdida de motilidad.
-Crepitacin o crujidos.
-Deformidad y mala alineacin.
-Inestabilidad articular.
-Cierto grado de tumefaccin articular y periarticular.
-Hipotrofia muscular periarticular.
-Bloqueo articular secundario a la presencia de cuerpos libres en articulacin.

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ANEXO II
CLASIFICACION RADIOLGICA DE LA ARTROSIS
(KELLGREN Y LAWRENCE)

-Grado 0: normal

-Grado 1: Dudoso
-Dudoso estrechamiento del espacio articular
-Posible osteofitosis

-Grado 2: Leve
-Posible estrechamiento del espacio articular
-Osteofitosis

-Grado 3: Moderado
-Estrechamiento del espacio articular
-Osteofitosis moderada mltiple
-Leve esclerosis
-Posible deformidad de los extremos de los huesos

-Grado 4: Grave
-Marcado estrechamiento del espacio articular
-Abundante osteofitosis
-Esclerosis grave
-Deformidad de los extremos de los huesos

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ANEXO III
CONSEJOS EN CASO DE ARTROSIS DE RODILLA (para entregar al paciente)
La artrosis de rodilla es una de las enfermedades reumticas ms frecuentes. Los siguientes
consejos son fciles de realizar en el domicilio y le producirn un alivio de su dolor y una
mejora de su capacidad de moverse.
Normas de higiene postural y articular:

En general, debe aprender a no sobrecargar sus rodillas.

Cuando le duela la rodilla, no debe forzarla. Espere a que el dolor mejore. En la
fase de dolor evite caminar mucho y subir y bajar escaleras.
Haga breves perodos de reposo durante el da.
Lleve bastn en la mano contraria a la rodilla ms afectada. Disminuye el dolor
y le da seguridad.
Sintese en sillas altas con reposabrazos. Le costar menos levantarse.
No se arrodille ni se ponga en cuclillas.
Use zapato cmodo, firme y con buena amortiguacin. No use zapatos de tacn
alto.

Perder algo de peso, si le sobra, disminuir sus molestias y evitar que su

artrosis empeore.

Terapia fsica y ejercicios:

Si tiene la rodilla inflamada, le calmar el dolor ponerse hielo sobre ella.

Si no la tiene inflamada, los masajes con hielo son un calmante del dolor. A
veces la aplicacin de calor local tambin reduce el dolor.
Si le han operado de la rodilla y le han puesto una prtesis,nunca aplique calor.
Actividad fsica moderada:
Si hace ejercicio diario mejorar el dolor, la resistencia y la funcin de su
rodilla. El ejercicio puede ser ms eficaz que tomar medicamentos.
Camine con regularidad por terreno llano, o pedalee o baile o nade o haga
ejercicios en la piscina o cuide el jardn, etc. Hgalo siempre que no tenga
dolor.
Aumente la duracin gradualmente hasta media o una hora al da

Ejercicios para mejorar la movilidad:

Tenga en cuenta que no importa sino dobla del todo la rodilla, pero si
interesa estirarla bien y que no tenga dolor.
Para conseguir esto, haga ms de 5 veces al da lo siguiente: sintese en una
silla y apoye el taln del pie en un taburete manteniendo la pierna estirada unos
10 segundos. Cuando lo haga bien y no tenga dolor, puede aadir una bolsa de
arena de un kilo sobre la rodilla. Despus, en la misma posicin, acerque la
punta del pie hacia usted. Notar cmo se estiran los msculos de detrs de la
pierna. Mantngalo tambin unos 10 segundos.

Ejercicios para fortalecer la musculatura:

Si tiene fuertes los msculos que rodean la rodilla, notar ms seguridad,
tendr ms capacidad para andar y disminuir su dolor.
Para fortalecer el cuadriceps (la cara anterior del muslo), sintese en una
mesa y estire la pierna, aguantndola recta unos 5 segundos. Si lo hace bien y
no le duele, ponga un peso de 1 o 2 kilos en el tobillo. Repita este ejercicio ms
de 10 veces al da. Puede que necesite que su pareja u otra persona le ayude.
Tambin puede hacerlo sentado en una silla y levantando un peso con el pie.

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DIRECCIN DE PROCESOS ASISTENCIALES

BIBLIOGRAFA:
1.- Ndongo S, Ka MM, Leye A, Diallo S, Niang EH, Sy MH, Moreira Diop T.
Epidemiological and clinical features of the knee osteoarthritis] Dakar Med.
2003;48(3):171-5. French. PMID: 15776625 [PubMed - indexed for MEDLINE].
2.- Jimenez Dominguez C, Aragon Diez A, Labrador Garcia MS, Bru Espino IM,
Segura Fragoso A, Magana Loarte JE. [Gonarthrosis in primary care: can analytical and
radiological tests de done away with?]. Aten Primaria. 1999 Oct 15;24(6):360-364.
3.-Punzi L.Canesi B, Carrabba M, Cimmino MA, Frizziero L, Lapadula G, Arioli G,
Chevallard M, Cozzi F, Cricelli C, Fioravanti A, Giannini S, Iannone F, Leardini G,
Mannoni A, Meliconi R, Modena V, Molfetta L, Monteleone V, Nava T, Parente L,
Paresce E, Patrignani P, Ramonda R, Salaffi F, Spadaro A, Marcolongo R. [Italian
consensus on Eular 2003 recommendations for the treatment of knee osteoarthritis]
Reumatismo. 2004 Jul-Sep;56(3):190-201.
4.-Manual de Enfermedades reumticas. Sociedad Espaola de Reumatologa, pg. 538541. 1996.