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    Ginecología - Subunidad I - 2 - Historía Clínica Ginecológica

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    Alexandra Michaelis D Break
    Este documento presenta los componentes típicos de una historia clínica ginecológica, incluyendo secciones sobre antecedentes personales, familiares y médicos de la paciente; motivo de la consulta; antecedentes obstétricos y ginecológicos; revisión por aparatos y sistemas; y antecedentes sociales. La historia clínica recopila información relevante sobre la salud de la paciente para guiar el examen y diagnóstico médicos.

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    Este documento presenta los componentes típicos de una historia clínica ginecológica, incluyendo secciones sobre antecedentes personales, familiares y médicos de la paciente; motivo de la consulta; antecedentes obstétricos y ginecológicos; revisión por aparatos y sistemas; y antecedentes sociales. La historia clínica recopila información relevante sobre la salud de la paciente para guiar el examen y diagnóstico médicos.

    Descripción original:

    Historia clínica ginecol+ogica

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    HISTORIA CLNICA GINECOLGICA

    HISTORIA CLNICA
    Ficha de identificacin.
    Antecedentes heredo-familiares.

    Antecedentes personales patolgicos.


    Antecedentes personales no patolgicos.
    Antecedentes quirrgicos.
    Antecedentes gineclogos-obsttricos.

    Padecimiento actual.
    Interrogatorio orientado.
    Interrogatorio por aparatos y sistemas.
    Interrogatorio de problemas en pareja.
    Sntomas generales.

    HISTORIA CLNICA
    MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA
    Es una declaracin concisa que describe el

    sntoma, problema, afeccin, diagnstico,


    regreso recomendado por el mdico u otro
    factor que constituya la razn de la
    consulta.

    ANAMNESIS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


    Es una descripcin cronolgica de la evolucin de la

    enfermedad actual de la paciente.


    Puede ser importante establecer una cronologa porque la

    organizacin cronolgica a menudo sugiere una enfermedad


    especifica y la limita a un aparato determinado.
    Si el sntoma es sbito, puede identificarse con facilidad, pero

    en los que el inicio es insidioso, impide que la paciente


    identifique un tiempo especfico.

    ANTECEDENTES PERSONALES
    Tienen informacin sobre cualquier enfermedad mdica, quirrgica o emocional que la paciente haya

    experimentado.
    Preguntas sobre las intervenciones quirrgicas ginecolgicas
    anteriores:

    Nombre de la intervencin.

    Indicacin.

    Cundo y dnde se practic.

    Quin la practic.

    Resultados.

    Las notas quirrgicas

    pueden
    contener
    informacin til.

    Al obtener la historia clnica, el mdico se encuentra ante una excelente oportunidad de

    construir y fortalecer su relacin con la paciente, utilizando habilidades de comunicacin


    emptica y emocional.

    ANTECEDENTES GINECOLGICOS
    ANTECEDENTES MENSTRUALES
    Menarquia.
    Fecha de ltima menstruacin (FUR).
    Nmero

    de das transcurridos entre


    menstruaciones (frecuencia).

    Duracin de las menstruaciones.


    Cantidad y color del flujo menstrual.

    Cambios recientes en las menstruaciones

    (hemorragia
    irregular,
    poscoital; amenorrea).
    Sntomas

    intermenstrual,

    premenstruales
    Premenstrual).

    Dismenorrea.
    Menopausia.

    (Sndrome

    ANTECEDENTES GINECOLGICOS
    Enfermedades ginecolgicas previas y sus

    tratamientos.

    Cirugas:

    Fecha.

    Tcnica quirrgica.

    Indicaciones.

    Cirujano.

    Antecedentes sexuales:

    Sexualmente activa.

    Nmero de parejas sexuales.

    Sexo de las parejas.

    ANTECEDENTES GINECOLGICOS
    Antecedentes anticonceptivos:

    Mtodos actuales.
    Fecha de inicio de utilizacin.
    Problemas o complicaciones.
    Satisfaccin de la paciente y su pareja con el

    mtodo usado.

    Mtodos antiguos.
    Motivos para suprimir su uso.

    Sin uso de medidas anticonceptivas.


    Averiguacin del porqu.

    ANTECEDENTES GINECOLGICOS

    Conductas de alto riesgo de contraer:

    VIH.

    Hepatitis.

    Otras infecciones de transmisin sexual.

    ANTECEDENTES OBSTTRICOS
    1. Nmero de Embarazos:
    Fecha de Parto

    Sitio de Parto

    Duracin de la Gestacin

    Tipo de Parto

    Duracin del Trabajo de Parto

    Tipo de Anestesia

    Complicaciones

    Caractersticas del Recin Nacido

    2. Esterilidad:
    1 ao con relaciones sexuales suficientemente frecuentes.

    3. Asesora y Cuidados Preconcepcionales.

    ANTECEDENTES FAMILIARES
    Cualquier enfermedad presente en los parientes de primer grado.
    Diabetes Mellitus.
    Cncer.

    Hipertensin Arterial.
    Osteoporosis.
    Cardiopatas.

    ANTECEDENTES SOCIALES
    Las conductas y cuestiones relacionadas con el estilo de vida.
    Consumo de tabaco.
    Consumo de alcohol.
    Consumo de drogas y abuso de

    medicamentos de venta con receta.

    Violencia por parte de la pareja.


    Abusos sexuales.

    Riesgos sanitarios en el trabajo y en el

    hogar.
    Nutricin, alimentacin y ejercicio,

    incluida la gestin de acido flico y


    calcio.
    Ingestin de cafena.

    REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS


    Es un inventario de
    los sistemas del
    organismo.

    Obtienen a partir de
    una serie de
    preguntas.

    Es busca identificar los


    sntomas que la paciente
    ha experimentado o esta
    experimentando.

    REVISIN POR APATATOS Y SISTEMAS


    S. Respiratorio.

    S. Digestivo.

    S. Cardiovascular.

    S. Genitourinario

    S. hemolinfopoytico

    S. Endocrino

    S. Nervioso

    S. Musculoesqueltico

    S. Tegumentario

    S. Circulatorio

    BIBLIOGRAFA

    GRACIAS

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