Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS: Indirecta (madre del nio)

FILIACIN
Nombre: Andr Huamn Pomahuancre.
Sexo: masculino.
Edad: 1 ao 11 meses.
Grado de Instruccin: pre-escolar
Profesin: lactante.
Estado Civil: soltero.
Religin: Catlica.
Lugar de Procedencia: Lima
Lugar de Origen: Lima.
Direccin: Ate Vitarte.
Fecha de Ingreso: 20/10/09
Fecha de HC: 03/11/09
Enfermedad Actual
Sntomas principales: dolor intenso, por lo referido por la madre.
Tiempo de enfermedad: 16 das
Inicio de la enfermedad: brusco
Curso de la enfermedad: favorable
Relato:
Madre del paciente refiere que su nio sufre quemadura por liquido
caliente, cuando accidentalmente jalo la cocina, cayndole olla con
contenido lquido sobre su cabeza, trax y miembro superior izquierdo
lo llevan a centro de Vitarte, luego de 30 minutos recibe terapia de
enfriamiento, posteriormente el nio es trasladado al Hospital del
Nio, donde le realizan terapia de resucitacin hidroelectrolitica,
posteriormente indica se transferencia al Hospital Guillermo
Almenara.
Funciones Biolgicas:
Hambre: conservado
Sed: conservado
Orina: regular frecuencia, sin alteraciones
Heces: regular frecuencia, sin alteraciones
Sueo: conservado
Antecedentes
A. Antecedentes Personales:
- Alimentacin: Balanceada
- Hbitos nocivos: ninguno
- Medicacin habitual: Niega
- Reaccin adversa a medicamentos: Niega
- Inmunizacin: vacunas de nacimiento
- Transfusiones: Niega
- Viajes recientes: Niega
B. Antecedentes Patolgicos:
HTA(-)
DM(-) ASMA(-)
C. Antecedentes Quirrgicos: Niega
D. Antecedentes Familiares:
Padre: niega
Madre: niega
EXAMEN FSICO
Funciones Vitales:
- Frecuencia Cardiaca: 115 latidos por minuto
- Frecuencia Respiratoria: 20 respiraciones por minuto
- Presin Arterial: 90/60mmHg
- Temperatura: 36,5C
-Pulso radial: 70 pulsaciones por minuto
-Peso: 12kg
Examen Fsico General:
Estado General:
- Paciente varn de ao y medio de edad cronolgica, en aparente
mal estado general, regular estado de hidratacin, buen estado de
nutricin, despierto.
- Fascies: un tanto edematizada
- Actitud: decbito lateral activo
- No tan colaborador al momento de realizar su higiene diaria, ni
deja revisar sus quemaduras con facilidad.
Piel: plida, tibia, elasticidad conservada, hidratada.
Quemadura cabeza, trax posterior, miembro superior izquierdo y

dorso de pie izquierdo.
Tejido celular subcutneo: conservado, ligero edema en miembros

inferiores y rostro (+/+++)
Sistema linftico: no se palpan adenopatas
Examen Fsico Regional:
Cabeza: normocfalo, quemadura de IIs, IIi
Cervical: central, cilndrico. No bocio. No ingurgitacin yugular,
quemadura de IIi
Cara:
Ojos: Pupilas circulares, isocricas. Reflejo fotomotor, de acomodacin
y consensual presentes. Movimientos oculares conservados.
Odos: Pabellones auriculares de implantacin normal
Nariz: fosas nasales permeables, no presenta ninguna anomala
aparente.
Boca: Mucosa hmeda, rosada. Lengua saburral. Paladar duro y
blando sin alteraciones de conformacin o presencia de inflamacin
Orofaringe: normal.
Miembro superior izquierdo: quemadura de IIi, en dorso de
antebrazo.
Trax y pulmones:
- Inspeccin: quemadura de IIi, en regin de trax posterior.
- Morfologa torcica normal
- Sonoridad conservada en regin superior, media e inferior de ambos
campos pulmonares.
- Murmullo vesicular es audible en ambos hemitrax
- Amplexacin conservada
Cardiovascular:
- Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, no soplos
- No soplo carotdeo
- No se palpa choque de punta palpable
- Pulsos rtmicos, simtricos, amplitud conservada, buena intensidad
Abdomen:
- RHA presentes
- Blando, depresible, no doloroso. No visceromegalia.
- Abdomen timpnico. No matidez desplazable.
* Quemadura de IIi, en regin de glteo derecho.
Genitourinario:
- Puo percusin lumbar: negativo
- Puntos renoureterales: negativos
- No se palpa globo vesical
Neurolgico:
- Despierto, poco colaborador.
- No signos focales
- No signos menngeos
DIAGNSTICO DE INGRESO
Gran quemadura 24% de superficie corporal total (SCT) de IIs IIi en
cabeza, crvix, miembro superior izquierdo y trax posterior, III regin
del dorso de pie izquierdo.
EVOLUCIN
20 10 - 09
03 11- 09
Comentario
Se trata de un nio con quemadura segundo grado en predominancia, es
decir existe un compromiso de todo el espesor de la epidermis y parte de la
dermis.
En el caso de las quemaduras superficiales como sabemos afectan la
epidermis y cara superior de la dermis, con formacin de ampollas y
exudacin de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se
blanquea con la presin, es dolorosa y extremadamente sensible a los
pinchazos. El dao superficial cura espontneamente a la semana, a partir
de elementos epidrmicos locales, folculos pilosos y glndulas sebceas
con muy poca, s alguna cicatriz. A diferencia de las intermedias donde
existe ms compromiso de la dermis, tardando ms en reepitelizarse
proceso que lleva dos semanas aproximadamente. Aparentemente la
quemadura que presenta el nio en el dorso del pie izquierdo fue una
quemadura de IIp pero que evoluciono a una de III grado pues se observa
una escara en este, conocindose que las de IIp tienden a progresar
rpidamente a III en corto tiempo, es por ello que la importancia de tratar
las quemaduras rpidamente ms aun tratndose de una SCT de 24%.
Es sabido que cuando est afectado ms del 20% de la superficie corporal, hay un rpido
desplazamiento de los lquidos corporales a los compartimentos intersticiales, esto puede
desencadenar un shock hipovolmico. Los mecanismos responsables de sto son:
Incremento
en
la
presin
osmtica intersticial local
debido
la
liberacin
de
partculas osmticamente activas desde el tejido daado.
Aumento de la permeabilidad vascular de origen neurgeno o inducido por mediadores.
Debido a que las protenas de la sangre se pierden en el tejido intersticial, se puede producir
un edema generalizado incluyendo edema pulmonar, grave cuando se usa fluido terapia sin
actividad osmtica para la sustitucin del volumen.
Adems
los
nios
con
quemaduras
mayores
desarrollan
un
estado hipermetablico que resulta en un dramtico incremento en las
necesidades energticas y el catabolismo proteico. Se ha calculado que si la
superficie afectada es del 40%, la tasa metablica puede ser del doble de lo
normal. La consecuencia es una destruccin tisular que puede dar lugar a la
desaparicin de reservas proteicas esenciales y que puede alcanzar
proporciones mortales comparables a las de la inanicin al cabo de algunas
semanas. Por tanto, es esencial que el paciente permanezca en un ambiente
con temperatura elevada al objeto de reducir la prdida de calor corporal,
as como la administracin de suplementos nutricionales adecuados.
Es por ello de vital importancia los procedimientos iniciales en el manejo de
un nio, hay que identificar rpidamente las condiciones amenazantes
(como compromiso de la va area, insuficiencia respiratoria o circulacin
inadecuada) y estabilizarlas. Adems, se deben identificar tambin las
lesiones serias asociadas. Los nios con quemaduras mayores deben recibir
inmediatamente reposicin de lquidos, lo cual se realizo en el momento que
llego al hospital del nio y contino en el hospital almenara, debido a que la
resucitacin hidroelctrica se debe realizar dentro de las primeras 48 horas.
El lactato de Ringer es la solucin de eleccin en las primeras 24 hrs. Algunos recomiendan
agregar 5% de dextrosa para los nios menores de 20 kg. con el fin de prevenir
hipoglicemia.
Las quemaduras IIs y IIi han evolucionado bien tanto en el trax posterior
como regin de glteo y miembro superior izquierdo pues han reepitelizado
casi en un 70%, en cambio en la regin, a diferencia de la regin de la
cabeza pues esta reepitelizando poco a poco, en lo que respecta a la regin
del dorso del pie izquierdo es necesario la intervencin quirrgica para un
autoinjerto posiblemente que s este realizando en el transcurso de la
semana.
Ao de la Unin Nacional frente a la Crisis

Externa
NOMBRE
: Dyahira Custodio Diestra.
CURSO
: Ciruga Plastica y quemados
DOCENTES
CICLO
:Dr. Bueno- Tizn. Dr. Quintanilla.
: 10 mo
LIMA-PERU
2009

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Quemadura cabeza, trax posterior, miembro superior izquierdo y

Tejido celular subcutneo: conservado, ligero edema en miembros

osmtica intersticial local

partculas osmticamente activas desde el tejido daado.

Aumento de la permeabilidad vascular de origen neurgeno o inducido por mediadores.

Ao de la Unin Nacional frente a la Crisis

: Dyahira Custodio Diestra.

: Ciruga Plastica y quemados

:Dr. Bueno- Tizn. Dr. Quintanilla.

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