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    Formulario Bbva Dental

    Cargado por

    Carolina Cabezas Gonzalez
    Este documento es un formulario para solicitar el reembolso de gastos dentales. Consta de cuatro secciones que deben ser completadas por el asegurado, el contratante, el odontólogo tratante y la contraloría dental respectivamente. El asegurado y el contratante proporcionan sus datos y autorizan el reembolso. El odontólogo detalla los tratamientos realizados e identifica las piezas dentales involucradas. La contraloría dental aprueba el monto a reembolsar.

    Copyright:

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    Carolina Cabezas Gonzalez
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    Este documento es un formulario para solicitar el reembolso de gastos dentales. Consta de cuatro secciones que deben ser completadas por el asegurado, el contratante, el odontólogo tratante y la contraloría dental respectivamente. El asegurado y el contratante proporcionan sus datos y autorizan el reembolso. El odontólogo detalla los tratamientos realizados e identifica las piezas dentales involucradas. La contraloría dental aprueba el monto a reembolsar.

    Descripción original:

    FORMULARIO DENTAL

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    Este documento es un formulario para solicitar el reembolso de gastos dentales. Consta de cuatro secciones que deben ser completadas por el asegurado, el contratante, el odontólogo tratante y la contraloría dental respectivamente. El asegurado y el contratante proporcionan sus datos y autorizan el reembolso. El odontólogo detalla los tratamientos realizados e identifica las piezas dentales involucradas. La contraloría dental aprueba el monto a reembolsar.

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    Este documento es un formulario para solicitar el reembolso de gastos dentales. Consta de cuatro secciones que deben ser completadas por el asegurado, el contratante, el odontólogo tratante y la contraloría dental respectivamente. El asegurado y el contratante proporcionan sus datos y autorizan el reembolso. El odontólogo detalla los tratamientos realizados e identifica las piezas dentales involucradas. La contraloría dental aprueba el monto a reembolsar.

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    FORMULARIO PARA REEMBOLSO DE GASTOS DENTALES

    ANTES DE LLENAR EL PRESENTE FORMULARIO POR FAVOR LEER LAS INSTRUCCIONES AL REVERSO
    I. DEBE SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO (use letra imprenta)
    Nombre Asegurado

    Nombre Paciente

    Autorizacin: Por medio de la presente, autorizo a cualquier Dentista, Mdico, Hospital, Farmacia, Compaa de Seguros u otra organizacin, a
    suministrar cualquier informacin relacionada con el historial dental, tratamiento o beneficios pagaderos por esta solicitud de reembolso a la Contralora
    Dental de BBVA Seguros de Vida S.A. con el objeto de validar y determinar los beneficios a pagar por concepto de esta solicitud.

    R.U.T. Asegurado

    Firma Asegurado

    Fecha

    II. DEBE SER COMPLETADA POR EL CONTRATANTE (uso letra Imprenta)


    Nombre Empresa
    Nombre Representante Empresa
    Certifico que el asegurado arriba sealado se encuentra empleado por la empresa antes mencionada, que su seguro estaba vigente al momento
    de la Prestacin dental o accidente y que sus cargas se encuentran incorporadas a la pliza de Gastos Dentales.

    R.U.T. Contratante

    Firma Representante Legal

    Fecha de presentacin a la Compaa

    III. DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONTLOGO


    Nombre del Paciente
    Prestaciones y Caras
    Involucradas

    Fecha de Nacimiento
    Pieza N
    o Grupo

    Cantidad

    Fecha de Atencin
    Da
    Mes
    Ao

    Valor Unitario

    Total

    Costo Laboratorio
    T O TA L $
    La mayora de las prestaciones odontolgicas requieren radiografas previas, las que se debern adjuntar para efectos de contralora.

    IDENTIFICACIN ODONTLOGO

    ORTODONCIA
    Tipo de aparato

    Fecha primer control

    Fecha de Instalacin

    Duracin total aproximada Tratamiento

    Valor clnico aparato

    Valor clinico controles mensuales

    Comentarios Odontlogo
    Firma Odontlogo
    IV. OBSERVACIONES EXAMEN CONTRALORA DENTAL

    FECHA CONTRALORA

    MONTO APROBADO Y VLIDO

    INSTRUCCIONES PARA LLENAR FORMULARIO DE REEMBOLSO


    Este seguro slo reembolsar gastos dentales por tratamientos efectivamente realizados
    al asegurado.

    I: Datos a llenar por el asegurado


    - Nombre del asegurado y paciente.
    - R.U.T. Asegurado y fecha del llenado del formulario.
    - Firma Asegurado.
    II: Datos a llenar por el contratante
    - R.U.T. Empresa.
    - Nombre de la Empresa y Representante Legal.
    - Fecha de Presentacin de Solicitud de Reembolso.
    - Firma Representante o Contratante.
    III: Datos a llenar por Odontlogo Tratante.
    - Describa el tipo de prestaciones, material y cantidad.
    - Identifique el nmero de piezas dentarias tratadas y la cara involucrada
    .
    - Identifique el grupo tratado en Periodoncia y Diagnstico.
    - En tratamientos prolongados como Ortodoncia. Rehabilitacin o
    Disfuncin, indique los valores clnicos unitarios.
    - En caso de implantes debe enviarse radiografa de diagnstico y
    radiografa de control de implante.
    - Indique fecha de ejecucin de las prestaciones ej.: Instalacin,
    Primer Control, Cementacin, etc.

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