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Artemisa
en lnea

Artculo de revisin

Monitoreo hemodinmico basado en la variacin de la

presin del pulso: Sustento fisiolgico y perspectiva
Octavio Gonzlez-Chon,* Eduardo A Arias-Snchez,** Sandra MC Garca-Lpez,* Jaime Arriaga-Gracia*

Resumen

Abstract

Propsito del trabajo: Conocer el sustento fisiolgico y las perspectivas de los instrumentos de monitoreo hemodinmico dinmico basados en la variacin de la presin del pulso, ya que
actualmente los sistemas estticos de monitoreo no proporcionan
mediciones continuas del gasto cardiaco y se ha demostrado que
el uso de stos no tiene impacto alguno en la sobrevida o en los
resultados de los pacientes. Mtodos: Se realiz una revisin
bibliogrfica exhaustiva en Medline sobre estos instrumentos de
monitoreo hemodinmico en los ltimos 5 aos. Resultados:
Actualmente se pueden medir parmetros dinmicos como la
variacin en la presin sistlica, la variacin de la presin del
pulso y la variacin en el volumen latido, los cuales de manera
reciente han demostrado ser buenos predictores de respuesta a
volumen en los pacientes crticos con ventilacin mecnica. Hasta el momento la mayor utilidad de estos instrumentos de medicin hemodinmica dinmica es en los pacientes con choque
circulatorio en los que predicen y cuantifican de manera precisa
la respuesta del paciente a la administracin de volumen, as
como la variacin en el gasto cardiaco tras las diversas intervenciones teraputicas. Conclusiones: Aunque es prometedor el futuro de estos instrumentos slo conoceremos sus fuerzas y debilidades a medida de que se obtenga informacin experimental, ya
que no hay estudios controlados y aleatorizados que demuestren
la verdadera utilidad de estos instrumentos.

Purpose of the study: To know the physiologic background and

the future perspective of the dynamic hemodynamic monitoring
devices since the static hemodynamic monitoring does not provide
continuous cardiac output assessment and has not proven to have
any impact on survival or outcome of critical patients. Methods:
We conducted an exhaustive bibliographical review on Medline
about dynamic monitoring devices in the last 5 years. Results:
Nowadays dynamic variables such as systolic pressure variation,
pulse pressure variation and stroke volume variation can be
assessed by dynamic monitoring and have proven to be good
predictors of response to preload in critical care patients under
mechanical ventilation. Until now circulatory shock and responses
to preload therapy are the main uses of dynamic monitoring devices
since they predict and measure the response to fluid resuscitation
and the variations in cardiac output produced by therapeutic
interventions. Conclusions: Although future is promising, further
randomized controlled trials need to be conducted in order to
know the strength and weaknesses of these devices.

Palabras clave: Gasto cardiaco, monitoreo dinmico, volumen

latido.

Key words: Cardiac output, dynamic monitoring, stroke volume.

Introduccin
La medicin del gasto cardiaco de los pacientes hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos o Coronarios
por lo general involucra la colocacin de un catter en la
arteria pulmonar y valorar el gasto cardiaco por medio de
la termodilucin. Este mtodo aunque efectivo es invasi-

vo, requiere de acceso venoso central y de baln de flotacin si lo que se desea es valorar las presiones izquierdas,
adems de que se ha asociado a varias complicaciones.
Algunos de estos sistemas no proporcionan mediciones
continuas del gasto cardiaco y se ha demostrado que el
uso de estos mtodos no tiene impacto alguno en la sobrevida o en los resultados de los pacientes.

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* Departamento de Cardiologa.
** Departamento de Medicina Interna.
Fundacin Clnica Mdica Sur, Mxico, D.F.

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Vol. 15, nm. 2, Abril-Junio 2008

Monitoreo hemodinmico basado en la variacin de la presin del pulso

Recientemente se han desarrollado instrumentos de

medicin dinmica de las variables hemodinmicas que
cuantifican la relacin entre la cantidad de flujo sanguneo y la presin del pulso asociado al mismo. Esta relacin puede variar ampliamente de un individuo a otro y
en el mismo paciente a medida que cambia su condicin
clnica. El fundamento fsico de estos nuevos instrumentos
es que a partir de conocer estas diferencias se puede calcular una constante que puede ser utilizada para la medicin dinmica del gasto cardiaco.
Estos instrumentos utilizan un sensor que funciona como
transductor colocado en una lnea arterial que preprocesa
y manda la informacin a un monitor que aplica un algoritmo a la curva de presin arterial y reporta de manera
dinmica el gasto cardiaco, el ndice cardiaco, el volumen
latido, el ndice del volumen latido y la variacin en el
volumen latido, as como las resistencias vasculares perifricas y su ndice, reportndolos a intervalos de 20 segundos.
Este sistema calcula la presin arterial utilizando la resistencia y complianza de la pulsatilidad arterial (desviacin estndar de la curva de presin en un intervalo de 20
segundos) multiplicada por la constante definida por la
edad, el gnero, peso y talla.
Comparndolo con la medicin hemodinmica esttica
tradicional, un estudio demostr una variacin de 0.04 L/
min en el gasto cardiaco entre los dos instrumentos.1 Sin
embargo, el instrumento de medicin dinmica an no ha
sido estudiado en diferentes condiciones clnicas y se desconoce del todo sus utilidades y debilidades.
Sustento fisiolgico
Monitoreo hemodinmico
Actualmente uno de los problemas ms comunes de los
pacientes crticos es la presencia de insuficiencia cardiovascular manifestada como choque circulatorio. Como es
bien sabido el gasto cardiaco est determinado por factores que alteran la precarga, la contractilidad miocrdica y
la postcarga. De este modo el gasto cardiaco en conjuncin con el tono arterial determinan la presin arterial que
define el flujo sanguneo a los rganos.2
El choque circulatorio por lo general es tratado de manera inicial mediante la modificacin del gasto cardiaco a travs del aumento en la precarga, es decir, con administracin de volumen, lo cual es efectivo en un gran nmero de
pacientes en los que el sustrato fisiopatolgico de la falla
circulatoria es dependiente de la precarga (entendiendo
respuesta a la precarga como un aumento del 15% en el

gasto cardiaco tras la administracin de volumen). Hay un

porcentaje importante de pacientes en que este manejo no
es efectivo como en el caso de aquellos pacientes con embolismo pulmonar masivo y falla del ventrculo izquierdo en
los que el exceso de volumen puede ser ms perjudicial
que benfico y aqullos en los que el tono arterial est
marcadamente disminuido en donde a pesar de un aumento en el gasto cardiaco la presin de perfusin no es suficiente como para satisfacer las necesidades del organismo.
En los pacientes no respondedores a precarga el gasto cardiaco incluso puede caer en presencia de cor pulmonale
agudo o en edema agudo pulmonar.3
Dos de los objetivos principales del monitoreo son definir los parmetros hemodinmicos del choque circulatorio
y guiar las decisiones teraputicas de estos pacientes. En
la actualidad la tendencia es cambiar las mediciones hemodinmicas estticas por mediciones funcionales y dinmicas con las que se pueda valorar el impacto de las intervenciones teraputicas y la evolucin hemodinmica de
los pacientes. En estudios recientes se ha demostrado que
el factor de medicin esttico del catter arterial pulmonar no tiene repercusin en el resultado y pronstico de
los pacientes crticos.4
Mediciones hemodinmicas estticas
En la figura 1 se observa la relacin de Frank-Starling (descrita en 1918) la cual define mediante curvas la relacin
que hay entre el volumen telediastlico y el volumen latido. Esta relacin asume que en un estado respondedor a
precarga, el aumento en el volumen telediastlico del
ventrculo izquierdo se asocia a un incremento proporcional en el volumen latido.
En relacin a lo antes mencionado podemos decir que
aquellos pacientes en los que el volumen telediastlico
est disminuido sern respondedores a la precarga, mientras que aqullos en los que est normal sern no respondedores a precarga, el problema es que el volumen telediastlico no puede ser medido de forma continua, aunque
a partir de estimaciones de la presin de llenado del ventrculo izquierdo se ha podido inferir la relacin de FrankStarling con el fin de tomar medidas teraputicas. La presin de llenado del ventrculo izquierdo puede calcularse
de manera estimada mediante el baln de flotacin de la
arteria pulmonar, especficamente con la medicin de la
presin de oclusin de la arteria pulmonar (Ppao) y la presin de llenado del ventrculo derecho se mide de manera
estimada con la presin venosa central.5 Las limitaciones
de la Ppao en la estimacin del volumen telediastlico del
ventrculo izquierdo radican en que esta presin refleja la

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Revista de Investigacin Mdica Sur, Mxico

113

Octavio Gonzlez-Chon y cols.

presin dentro de la aurcula izquierda y se correlaciona

pobremente con la elevacin telediastlica presistlica en
el ventrculo izquierdo ocasionada por la sstole auricular.
Del mismo modo esta presin no toma en cuenta la presin pericrdica que se opone a la distensin del ventrculo izquierdo.
La relacin fisiolgica entre la presin de distensin del
ventrculo izquierdo y el volumen telediastlico del ventrculo izquierdo se conoce como complianza diastlica del ventrculo izquierdo cuya relacin es curvilnea con una disminucin importante en la complianza diastlica al aumentar
los valores del volumen telediastlico. Por lo tanto ni la Ppao
ni la complianza del ventrculo izquierdo pueden de una
manera exacta predecir los cambios en el volumen telediastlico del ventrculo izquierdo.
Si utilizamos un modelo experimental muy simple en
donde la precarga est representada por la Ppao, mientras que el volumen latido estara representado por la longitud de la miofibrilla o por el rea telediastlica ventricular calculada por ecocardiografa, podramos inferir que la
relacin de Frank-Starling es constante entre individuos y
en cada individuo uno podra predecir la respuesta a la
expansin de volumen usando la Ppao o el rea telediastlica ventricular, pero en la realidad los cambios dinmicos en la complianza ventricular, la contraccin miocrdica y la presin pericrdica dan como resultado una
cantidad ilimitada de curvas de relacin de Frank-Starling
lo que hace que las mediciones estticas de presin de
llenado y volumen latido tengan una utilidad limitada en
la valoracin de los pacientes en estado crtico con choque circulatorio.6
En la actualidad se ha desarrollado una nueva tecnologa capaz de proporcionar mediciones latido a latido del
volumen latido del ventrculo izquierdo mediante la medicin invasiva de la presin del pulso arterial a travs del
uso de algoritmos y del anlisis del contorno del pulso que
muestran las variaciones en el volumen latido (en porcentaje) como el rango de diferencia entre la presin sistlica
mxima y mnima comparada con la presin sistlica promedio en una ventana de tiempo de 30 segundos previos.7 La explicacin del uso de estas mediciones radica
en asumir que la ventilacin mecnica la cual resulta en
una disminucin de la precarga tambin generar una cada
del volumen latido en los casos en los que el corazn es
respondedor a precarga, de acuerdo a la relacin de FrankStarling.
Por lo tanto cambios apreciables pueden documentarse
en los casos de respondedores a precarga biventriculares,
mientras que no habr variaciones en el volumen latido
del ventrculo izquierdo si alguno de los ventrculos es no

respondedor a precarga, por lo que se ha postulado que la

magnitud en los cambios cclicos del volumen corriente se
relacionan directamente con el grado de respuesta al volumen, esta hiptesis ya ha sido confirmada al tomar cambios cclicos de la presin del pulso arterial o el rea bajo
la parte sistlica de la curva de presin arterial perifrica
como subrogados de los cambios cclicos en el volumen
latido del ventrculo izquierdo.3
Actualmente se pueden medir parmetros dinmicos
como la variacin en la presin sistlica (SPV), la variacin
de la presin del pulso (PPV) y la variacin en el volumen
latido (SVV), los cuales de manera reciente han demostrado ser buenos predictores de respuesta a volumen en los
pacientes crticos con ventilacin mecnica.8,9
Monitoreo dinmico
Actualmente uno de los instrumentos de monitoreo hemodinmico dinmico basado en las variaciones en la presin del pulso es el instrumento comercial llamado vigileo
desarrollado en base a algoritmos desarrollados y publicados por Manecke et al.10
El monitoreo actual parte de la premisa que si el corazn derecho es respondedor a precarga entonces resultarn grandes variaciones en el gasto cardiaco derecho y en
consecuencia del izquierdo con la administracin de volumen. Pero a medida de que las dimensiones diastlicas
ventriculares aumentan, el corazn se vuelve menos respondedor a la precarga, dicho de otra forma, al dilatarse
progresivamente los ventrculos, menor ser la respuesta
que tienen al volumen a pesar de la hipovolemia.
Otro error en relacin a la presin de la aurcula derecha es el asumir que la presin venosa central refleja el
volumen telediastlico del ventrculo derecho,11 un estudio defini a los pacientes respondedores a precarga como
aqullos en los que como efecto de un esfuerzo respiratorio espontneo suficiente (disminucin en Ppao mayor de
2 mmHg) presentaran una disminucin en la presin de la
aurcula derecha (Pra) mayor a 1 mmHg.10 Desafortunadamente pocos pacientes en estado crtico pueden realizar este tipo de esfuerzo respiratorio espontneo.

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Variaciones en la presin sistlica y en la presin del

pulso
El pulso arterial se cuantifica en mmHg, siendo el resultado de la diferencia entre la presin arterial sistlica mxima y mnima en un ciclo ventilatorio, mientras que la variacin en la presin sistlica se cuantifica como el
porcentaje de cambio en la presin sistlica durante una

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Monitoreo hemodinmico basado en la variacin de la presin del pulso

respiracin mecnica dividido entre la presin sistlica media. Esta variacin en la presin sistlica puede dividirse
en dos componentes: Si la presin sistlica aumenta en
relacin a los valores apneicos se refiere como Delta-arriba, mientras que la cada de los valores de presin sistlica en relacin a los valores apneicos se denomina Deltaabajo12 (Figura 2).
En los pacientes hipovolmicos, el parmetro Deltaabajo es el principal componente de diferencia en la presin sistlica y se correlaciona con la respuesta a la precarga ya que la magnitud de Delta-abajo disminuye con
la administracin de volumen.13
En un estudio hecho en perros se demostr que el componente Delta-abajo aumenta en la ventilacin mecnica
con presin positiva y es mayor el aumento en los casos
de hemorragia activa. En este mismo estudio la variacin
en la presin sistlica y el porcentaje de variacin de la
misma se correlacionaron mejor con el grado de hemorragia que los indicadores hemodinmicos estticos como la
presin venosa central y la presin arterial media. Mientras que Delta-abajo es el mejor indicador de la variacin
en la presin sistlica en los casos de hipovolemia, el componente Delta-arriba es el ms importante en falla ventricular e hipervolemia.
En pacientes con ventilacin mecnica la magnitud en
la variacin de la presin sistlica y el componente Deltaabajo predicen de manera efectiva los cambios en el ndice cardiaco secundarios a la expansin de volumen. El
punto de corte de la variacin de la presin sistlica que
identifica a los pacientes con volumen intravascular inadecuado es de 12 mmHg. Del mismo modo variaciones
en la presin sistlica menores a 5 mmHg o variaciones
en el componente Delta-abajo menores a 2 mmHg (sensibilidad 85.3% y especificidad 72.5%) son compatibles con
un adecuado tratamiento de restitucin de lquidos.14
La variacin en la presin sistlica basal es capaz de
estimar la cada del gasto cardiaco en pacientes con ventilacin mecnica y hemorragia aguda. Variaciones en la
presin sistlica menor o igual a 15 mmHg predicen una
cada del 20% en el gasto cardiaco tras una prdida sangunea de aproximadamente 500 mL, mientras que variaciones mayores o iguales a 15 mmHg en el tenor de
hipovolemia latente o marcada predicen una cada mayor del 20% en el gasto cardiaco de estos pacientes. En
la actualidad se ha podido concluir que valores de corte
en la variacin de la presin sistlica y el componente
Delta-abajo, de 10 mmHg y 5 mmHg, respectivamente,
son buenos predictores de aumentos del 15% o ms en
el ndice de volumen latido en respuesta a la expansin
de volumen.15

Sin embargo, la variacin en la presin sistlica puede

no ser el mejor indicador de variacin en el volumen latido, ya que estas variaciones pueden presentarse con cambios de presin dentro de la caja torcica. La presin del
pulso (diferencia entre la presin arterial sistlica y diastlica) no est sometida a estos cambios por la presin intratorcica, por lo que en un estudio se demostr que la
variacin en la presin del pulso (delta-PP) predice de mejor
manera el efecto de la administracin de volumen en el
ndice cardiaco que la variacin en la presin sistlica en
pacientes con choque sptico.16 Se dice que una delta-PP
mayor del 13% identifica a los pacientes respondedores a
precarga (Aumento en el ndice cardiaco mayor al 15%),
mientras que niveles por debajo de este porcentaje identifican a los no respondedores. La conjuncin de delta-PP y
delta-PS son superiores a los indicadores estticos (Para y
Ppao) en predecir la respuesta a precarga.17,18
Discusin
Es un hecho bien sabido que el uso del catter de flotacin pulmonar ha disminuido de manera progresiva en los
ltimos tiempos, esto en relacin al poco beneficio demostrado en el tratamiento asociado al mismo,19,20 la falta de reduccin en la mortalidad cuando se compara con
pacientes en los que no se coloca y que adems de asociarse a complicaciones relacionadas con su colocacin se
puede obtener la misma informacin hemodinmica por
vas menos invasivas (catter central, ecocardiografa,
etc.).21 Del mismo modo en varios estudios se ha demostrado que no hay relacin costo-beneficio en el uso de
este catter y que en muchas ocasiones la informacin
que brinda es mal interpretada y aplicada en el tratamiento de los pacientes crticos.22 La necesidad actual es la de
contar con un instrumento menos invasivo, que brinde informacin hemodinmica dinmica aplicable del mismo
modo en el tratamiento del paciente y cuyo costo sea
menor. Hasta el momento la mayor utilidad de estos instrumentos de medicin hemodinmica dinmica es en los
pacientes con choque circulatorio en los que predicen y
cuantifican de manera precisa la respuesta del paciente a
la administracin de volumen, as como la variacin en el
gasto cardiaco tras las diversas intervenciones teraputicas.23,24 El problema radica en que no hay estudios controlados y aleatorizados que demuestren la verdadera utilidad de estos instrumentos.25,26 Aunque es prometedor el
futuro de estos instrumentos slo conoceremos sus fuerzas y debilidades a medida que se obtenga informacin
experimental. En relacin al catter de flotacin pulmonar consideramos que cada da su uso ser limitado a aque-

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No respondedores
A
Volumen latido de VI

Respondedores

Respondedores a precarga

Octavio Gonzlez-Chon y cols.

Volumen tele diastlico del VI

Figura 1. Relacin de Frank-Starling para el corazn normal (A) y el
corazn con disminucin en la contractilidad (B). Incrementos similares en la precarga causan aumentos variables en el volumen latido en
relacin a la precarga y contractilidad basal. (Modificado de Cashman J.N. Recent advances in Anaesthesia and intensive care. Ed.
Cambridge. Londres 2005.)

Lnea de referencia
VPS

No respondedores a precarga

< 70%

PP
> 15%

Hipovolemia

Normal
Respuesta a volumen

Vasoconstruccin
Resistencias vasculares

Ejercicio
Inotrpicos

Hipoperfusin

Hiperdinamia

Choque cardiognico

Vasodilatacin

Insuficiencia cardiaca

Sepsis

sistlica

Tirotoxicosis

VL
> 70%

< 10%

Figura 3. Diagrama diagnstico en base al monitoreo dinmico. En base

a la variacin de la presin del pulso y al volumen latido se pueden
clasificar a los pacientes en 4 categoras y por consiguiente las modificaciones teraputicas de las variables del gasto cardiaco debern estar
encaminadas a llevar estos valores a la normalidad. PP = Variacin en
la presin del pulso. VL = Volumen latido.

Algoritmo diagnstico en base a Delta-PP y volumen

latido

2 seg
Pausa al final de la espiracin
Figura 2. Cambios respiratorios de la presin sistlica en un paciente
con ventilacin mecnica. La diferencia entre el valor mnimo y mximo de la presin sistlica en un ciclo respiratorio se conoce como
variacin en la presin sistlica (VPS). La presin sistlica de referencia se mide durante una pausa al final de la espiracin. La VPS se
divide en dos componentes Delta-arriba y Delta-abajo. Delta-arriba
es la diferencia entre la presin sistlica mxima y la lnea de referencia, mientras que Delta-abajo es la diferencia entre la presin sistlica
mnima y la lnea de referencia.

En base a lo discutido previamente y al conocimiento de las

variables fisiolgicas de los pacientes en estado crtico proponemos el uso de un nuevo diagrama diagnstico y de traESTE DOCUMENTO
ELABORADO
POR MEDIGRAPHIC
tamiento
basados enES
el clculo
de la diferencia
en la presin
del pulso (Delta-PP) y el volumen latido, en el cual de acuerdo a los valores calculados podemos inferir la condicin clnica
del paciente y el tratamiento que se debe seguir (Figura 3).
De acuerdo con los valores de la variacin en la presin del pulso y el volumen latido, se pueden dividir en
dos grupos: Los respondedores a precarga y los no respondedores a precarga. De acuerdo al diagrama se puede decir que el objetivo del tratamiento en todos los casos
debe ser el modificar las variables del gasto cardiaco con
el fin de llevar tanto el volumen latido como la variacin
en la presin del pulso a niveles normales durante la ventilacin mecnica, ya que el monitoreo esttico y las variables de precarga son difciles de interpretar.
El uso de este nuevo diagrama se complementa en la
prctica clnica con el uso del algoritmo propuesto por
Eichacker et al28 (Figura 4) con el fin de valorar la administracin de lquidos en base a las variaciones respiratorias y de la presin arterial.

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llos pacientes de alto riesgo cardiovascular y de evolucin

trpida en los que se necesite determinar la presin de la
arterial pulmonar, la presin en cua de la pulmonar y la
saturacin venosa de oxgeno.27

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Vol. 15, nm. 2, Abril-Junio 2008

Monitoreo hemodinmico basado en la variacin de la presin del pulso

Conclusiones

Necesita el paciente un aumento en el VL o GC

S
Es correcta la medicin de la tensin arterial?
S
El paciente presenta esfuerzo respiratorio aumentado
NO
El volumen corriente es 8 mL/kg?
S
Es regular la FC?
S
No lquidos
inotrpicos o
vasodilatadores

<10%

PP

>15%

Lquidos
(o menos
PEEP y VC)

Figura 4. Algoritmo de tratamiento en base a las variaciones respiratorias y a la presin arterial en la prctica clnica. GC = Gasto cardiaco; PP = Variacin en la presin del pulso arterial; PEEP = presin
positiva al final de la espiracin; VL = Volumen latido; VC = Volumen
corriente.

Consideramos que este nuevo diagrama diagnstico y teraputico es una alternativa ms en el manejo hemodinmico
de las diferentes situaciones clnicas, las cuales se encuentran bajo ventilacin mecnica, teniendo como caracterstica
principal el fcil acceso de cualquier va arterial sea perifrica
o central y complementarla con la medicin de la saturacin
de sangre venosa central. El futuro del monitoreo hemodinmico est centrado en que sea continuo, fidedigno, de fcil
interpretacin y correlacin con los parmetros fisiolgicos,
adems de ser complementado con las resultantes metablicas que en conjunto representan el estado real del paciente
en una unidad de tiempo.
Por ltimo, basados en los niveles de evidencia y recomendacin segn la American Heart Association/American
College of Cardiology, consideramos que el estado actual del
monitoreo dinmico lo sita en una clase de recomendacin
IIb, con un nivel de evidencia B, por lo que es necesario se
realicen ms estudios clnicos aleatorizados con el fin de conocer los alcances del monitoreo dinmico.

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Dr. Octavio Gonzlez Chon
Director de Cardiologa, Jefe de la Unidad de
Cuidados Intensivos Coronarios,
Jefe de la Unidad de Cuidados Postquirrgicos
Cardiovasculares.
Fundacin Clnica Mdica Sur, A.C. Puente de
Piedra Nm. 150. Colonia Toriello Guerra.
C.P. 14050. E-mail: [email protected]

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Vol. 15, nm. 2, Abril-Junio 2008