INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL EXPEDIENTE DE ADMISIN AL INSTITUTO DE

EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO NAVAL CITEN 2016

1. Se recomienda leer cuidadosamente cada documento del expediente de
admisin antes de completarlo.
2. Contestar cada pregunta con exactitud y en la forma ms detallada posible,
tachando lo que no corresponda, de ser necesario se agregar en hoja
adicional. No se recibirn documentos parcialmente llenados.
3. Completar todos los documentos del expediente, los mismos que se llenarn
con bolgrafo de COLOR NEGRO, letra imprenta, legible, prestando atencin a
las notas numeradas que dan instrucciones especficas para el llenado de los
datos solicitados.
4. El postulante designar un TUTOR O APODERADO, siempre y cuando los padres
hubiesen fallecido o solamente en caso que el padre y/o madre residan
permanentemente fuera del rea de Lima y de la Provincia Constitucional del
Callao.
6. Todos los documentos que forman parte del Expediente y que llevan una firma
del postulante, Padre, Madre, Tutor o Apoderado, debern ser legalizados por
un Notario Pblico de su eleccin.
7. Adicionalmente a las fotografas solicitadas DOS (2) de frente y UNA (1) de perfil,
los postulantes sern fotografiados en este Instituto de Educacin Superior, para
la expedicin del carn respectivo.
8. De constatarse informacin falsa durante y despus del ingreso del Postulante
a este Instituto de Educacin Superior Tecnolgico Pblico Naval - CITEN, el
Alumno, ser dado de baja automticamente por la causal Medida
Disciplinaria.
9. Los croquis del domicilio en Lima y/o provincias debern ser impresas segn la
informacin actualizada de internet a fin de tener la ubicacin exacta. (NO
SATELITAL)
10. Debern conservar los voucher y/o recibo de los pagos que realice en
fotocopia simple y original.

DOCUMENTO N 01

SOLICITUD DE PARTICIPACIN EN EL CONCURSO DE ADMISIN

SEOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO
NAVAL-CITEN
S.D.
Yo, (1) ..
Peruano (a), nacido (a) en la Ciudad de ..de .............aos de
edad cumplidos en el mes de ..del con domicilio actual en
la
Av./Calle/Jr. .... Nro. .. Dpto./Int. .
Urb. ... Distrito ..Provincia
Departamento Nmero de telfono (2).(...)
ante usted, me presento y digo:
Que, deseando ingresar al Instituto de Educacin Superior Tecnolgico
Pblico Naval - CITEN como Alumno de Primer Ao, cumpliendo con los requisitos
exigidos y acatando las decisiones de la Junta de Seleccin nombrada para tal
efecto; solicito a usted seor Director, se sirva ordenar se me considere en la lista
de postulantes que participan en el Concurso de Admisin a los Programas de
Formacin Profesional Tcnica de este Instituto de Educacin Superior.
Para tal efecto acompao a la presente solicitud los documentos que
figuran en la relacin anexa.
Fecha:

Firma del Postulante

FOTO
CARNET DE
PERFIL
(3)

FOTO
CARNET DE
FRENTE
(3)

NOTA: (1) Apellidos Nombres del postulante (de conformidad con la partida de nacimiento)
(2) En caso de no tener telfono, indicar el nmero de algn pariente, amigo o vecino que
le pueda comunicar cualquier aviso del Instituto de Educacin Superior Tecnolgico
Publico Naval-CITEN.
(3) Fotografas tamao CARNET.
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DOCUMENTO N 02

AUTORIZACIN DE INSCRIPCIN PARA POSTULANTES MENORES DE EDAD

SEOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO
NAVAL-CITEN
S.D.:
Yo, (1)...
Identificado con DNI. N (2)
en

la

Dpto./Int

con domicilio actualmente

Av./Calle/Jr. (3)

Nro.

Urb.

Distrito

___ __ del Postulante (5) ________________________________________________________________________

doy
mi
consentimiento para que mi (6)
sea admitido en el
c o n c u r s o de Admisin para ocupar una vacante como Alumno de Primer Ao a
los Programas de Formacin Profesional Tcnica del Instituto de Educacin
Superior Tecnolgico Pblico Naval - CITEN y me comprometo a:
(4)

a)
b)
c)
d)
e)

Acatar las decisiones de la Junta de Seleccin nombrada para tal efecto.

Cumplir con todas las disposiciones estipuladas en el Decreto Supremo N 0012010-DE/SG Reglamento Interno de los Centros de Formacin de las Fuerzas
Armadas, de fecha 10 enero 2010
Aceptar todas las modificaciones que disponga el Supremo Gobierno en
mencionado Decreto.
Cumplir con las disposiciones sobre el Servicio Militar.
A comunicar notarialmente pro escrito cualquier variacin de domicilio
indicado en el prrafo introductorio del presente documento, careciendo de
validez toda comunicacin no efectuada bajo la modalidad antes descrita.
As mismo, declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente
expediente son verdaderos y asumo las responsabilidades, inclusive de carcter
penal en caso que estos resulten falsos.

Callao

de

del

__________________________________________
(7) Firma del Padre, Madre, Tutor o Apoderado

NOTA: (1) Nombres y apellidos del Padre, Madre, Tutor o Apoderado

(2) DNI del Padre, Madre, Tutor o Apoderado
(3) Domicilio del Padre, Madre, Tutor o apoderado
(4) Indicar si es Padre, Madre, tutor o apoderado
(5) Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo
(6) Indicar si es Hijo o Pupilo
(7) Firma del Padre, Madre, Tutor o apoderado
(a) Si el tutor o apoderado firma el presente documento deber acreditar
legalmente su condicin como tal
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DOCUMENTO N 03

HOJA DE DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

FOTO CARNE
DE PERFIL

Nro. Carn:

FOTO CARNE
DE FRENTE

(A ser llenado por el CITEN)

Sexo:
D.N.I.

A. APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE

B. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE
NACIMIENTO

CIUDAD

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

PAIS

C. DOMICILIO DE RESIDENCIA: Es el domicilio donde habitualmente reside con su

familia
Av/Calle

Nro.

Dpto/Mz.

Urb.

CIUDAD

DISTRITO PROVINCIA

DEPARTAMENTO

Indique desde cuando vive en su domicilio habitual de residencia:

Mes
ao
Indique con quien/quienes vive en su domicilio habitual de residencia:______
Indique el N telefnico de su domicilio habitual de residencia:

D. DOMICILIO DE RESIDENCIA: Es el domicilio en el que el postulante reside o tiene

previsto residir por la circunstancia de estar postulando al INSTITUTO DE
EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO NAVAL CITEN, debido a que
su domicilio habitual de residencia (Prrafo C) est ubicado fuera del rea
de Lima y Callao.
Av/Calle

Nro

Dpto/Mz.

Urb.

CIUDAD

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

Indique desde cuando vive en su domicilio habitual de residencia:

Mes
ao
Indique con quien/quienes vive en su domicilio habitual de residencia:_______
Indique su condicin de alojamiento: (Pensin, husped, etc.)_______________
Indique su grado de parentesco o relacin con el dueo de la vivienda:_____
Indique el N telefnico del domicilio:

DD

E. COMPOSICIN FAMILIAR DEL POSTULANTE: Se refiere a la familia directa del

postulante
VIVE
PARENTESCO

SI

APELLIDO
PATERNO

NO

APELLIDO
MATERNO

NOMBRES

ESTADO
CIVIL

LUGAR DE
NACIMIENTO

Padre
Madre
Hermano(a)
Hermano(a)
Hermano(a)
Hermano(a)
Tutor/Apoderado

Las filas correspondientes a Tutor o Apoderado sern llenadas slo para el

caso de postulantes hurfanos o postulantes cuyos padres residan fuera de
rea Lima y Callao, respectivamente.
Si el postulante tiene ms de cuatro hermanos usar una hoja adicional.
F. DATOS PERSONALES O FAMILIARES QUE ADEMAS DE SU FAMILIA DIRECTA
CONVIVEN CON EL POSTULANTE EN SU DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA.
PARENTESCO/RELACION

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

G. PARIENTES EN LA MARINA
SITUACION
GRADO/CATEGORIA
MILITAR (**)
(*)

APELLIDO
PATERNO

APELLIDO
MATERNO

DEPENDENCIA
DONDE
TRABAJA

NOMBRES

H. PARIENTES EN LA FF.AA. PNP Y REPARTICIONES ESTATALES

GRADO/CATEGORIA
(*)

SITUACION
MILITAR(**)

APELLIDO
PATERNO

APELLIDO
MATERNO

DEPENDENCIA
DONDE
TRABAJA

NOMBRES

(*) Indicar el grado jerrquico que ostenta el familiar o su categora como

empleado civil.

(**) Indicar si est en Actividad o Retiro

I.

PARIENTES O EMPLEADOS EN ENTIDADES EXTRANJERAS DENTRO DEL PAIS

APELLIDO
PATERNO

APELLIDO
MATERNO

NOMBRES

OCUPACION

EMPLEADOR

J. PARIENTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO

APELLIDO
PATERNO

APELLIDO
MATERNO

PROFESION U
OCUPACION

NOMBRES

CENTRO DE
TRABAJO

PAIS

K. INSTITUCIONES DE EDUCACIN SUPERIOR EN LOS QUE REALIZ SUS ESTUDIOS

INSTITUTO
SUPERIOR

AV/CALLE

DISTRITO

CIUDAD
PROVINCIA

DPTO

CICLO

AO

L. VIAJES EFECTUADOS AL EXTERIOR DEL PAIS

PAIS

CIUDAD

AO DEL VIAJE

DURACION
DEL VIAJE

MOTIVO DEL VIAJE

M. ANTECEDENTES POLICIALES Y/O JUDICIALES DEL POSTULANTE Y DE SU FAMILIA

DIRECTA
Detallar si el postulante, sus padres o hermanos han sido detenidos en alguna
oportunidad, o si han tenido o tienen juicio de carcter penal ante el Poder
Judicial. Indicar motivos y situacin actual.

No he sido detenido

Si he sido detenido

Mi padre no ha sido detenido

Mi padre si ha sido detenido

Mi madre no ha sido detenido

Mi madre si ha sido detenido

Mi hermano(a) no ha sido detenido(a)

Mi hermano(a) si ha sido detenido(a)

N. RESUMEN DE SU DESEMPEO DEPORTIVO: Detallar que deporte prctica, si lo

hace a nivel competitivo, eventuales marcas, record o representaciones que
el postulante ha realizado.
O. OTROS DATOS:
ACADEMIA DE PREPARACION

NOMBRE
DIRECCION

N de Veces que Postula

Ha sido Alumno FF.AA. o
FF.PP/ Ao / Motivo de Baja

_____________________________

Firma del Postulante

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DOCUMENTO N 04

HOJA DE DATOS PERSONALES DEL PADRE, MADRE Y/O TUTOR APODERADO

Se llenar UN (01) ejemplar de este formulario para el Padre y Madre. Asimismo, se
llenar para el tutor y apoderado en caso sea aplicable.
A. PARENTESCO O VNCULO CON EL POSTULANTE:
B. APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

C. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA
NACIMIENTO

CIUDAD

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

PAIS

D. ESTADO CIVIL: Indicar su situacin especificando si es actualmente soltero,

casado(a), viudo(a), divorciado(a), separado(a), u otra situacin especial no
considerada. Indicar tambin su fecha de matrimonio en caso de casado.

E. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA:

Av/Calle

Nro.

Dpto.

Urb.

Ciudad

Distrito

Provincia

Departamento

F. APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PROGENITORES: Se refiere a los padres del

familiar directo del postulante.

G. OTRAS INFORMACIONES: Profesin u Ocupacin.

Empresa/Centro de trabajo

Giro/Actividad de la Empresa

Direccin:
Universidad/Colegio

Cargo que desempea

Telfonos:
Ciclo/Ao
de Estudio

Direccin Centro de Estudios

Av/Calle

Distrito

Provincia

Firma del Postulante

Departamento

DOCUMENTO N 05

NOMBRAMIENTO DEL APODERADO

En caso que el Padre, Madre o Tutor residan fuera del rea de Lima y Callao.
SEOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO
PBLICO NAVAL CITEN
S.D.:
(1)
(2) ___________________ del postulante a los Programas de Formacin
Profesional Tcnica del INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO
PBLICO NAVAL CITEN.
(3)
Designo a don (a)
(4)

con domicilio en

La Av/Calle

Urb.

Dpto/Int

Distrito
Departamento

Provincia
Nro. De Telfono

Para que me represente ante el INSTITUTO

DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO NAVAL CITEN, quien en
prueba de conformidad firma conmigo el presente documento.

Fecha:

de

del

Firma Padre, Madre o Tutor

N DNI

NOTAS:

(1)
(2)
(3)
(4)

Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor

Indicar si es Padre, Madre o Tutor
Nombres y Apellidos del Postulante
Nombres y Apellidos del Apoderado

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DOCUMENTO N 06

CUOTA DE INGRESO

Yo, (1).
(2). del postulante (3) .
. declaro haber tomado conocimiento y aceptado
en su contenido el presente documento, que establece que:
Los postulantes que ingresan al INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR
TECNOLGICO PBLICO NAVAL CITEN como Alumno de Primer Ao de los
Programas de Formacin Profesional Tcnica de este Instituto Superior, debern
abonar la cantidad que se establezca por concepto de ingreso al haber
ocupado una vacante en el Proceso de Admisin en la cuenta corriente de La
Marina de Guerra del Per - Instituto de Educacin Superior Tecnolgico Pblico
Naval CITEN, que se determine oportunamente.
En caso de ingresar mi hijo(a) o pupilo(a) al Instituto de Educacin Superior
Tecnolgico Pblico Naval CITEN, me comprometo a abonar el ntegro de la
cuota de ingreso, en caso del incumplimiento del pago en la fecha establecida,
declaro estar de acuerdo en que mi hijo(a), pupilo(a) sea separado de este
Instituto de Educacin Superior y por consiguiente de la Marina de Guerra del
Per.
Fecha: .. de del..

Firma del Padre, Madre o Tutor

N DNI

NOTAS:

(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor

(2) Indicar si es Padre, Madre o Tutor
(3) Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO N 07

COMPROMISO DE ACEPTACIN DE RESULTADOS DE LOS EXMENES

DEL CONCURSO DE ADMISIN
SEOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO
NAVAL-CITEN
S.D.:
(1)............................................................................... con D.N.I. Nro. ................................
(2) Domiciliado en........................................................................(3) .........................del
postulante (4)...................................................................me comprometo a:
Aceptar que los exmenes del concurso son inapelables y que l Instituto de
Educacin Superior Tecnolgico Pblico Naval-Citen no otorga certificados de
participacin ni de los resultados obtenidos en el proceso.
Declaro bajo Juramento que todos los datos consignados en el presente
documento son verdaderos y asumo las responsabilidades, inclusive de
carcter penal, en caso que estos resulten falsos.

Callao, de del..

(5) .

NOTAS
(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor.
(2) Domicilio del Padre, Madre o Tutor.
(3) Indicar si es Padre, Madre o Tutor.
(4) Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo.
(5) Firma del Padre, Madre o Tutor

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO N 08

PAGO EN CASO QUE EL ALUMNO SEA DADO DE BAJA

Yo: (1) .
(2) . del postulante (3)...
....

Declaro haber tomado conocimiento y estar conforme con lo establecido

en el Artculo 50 del Decreto Supremo N 001-2010-DE/SG de fecha 11 de
enero de 2010, donde especifica que los cadetes y alumnos que sean dados de
baja de los Centros de Formacin de las Fuerzas Armadas por las causales
tipificadas en el Artculo 49 que a la letra dice: El Incumplimiento con los
requisitos de la condicin de cadete o alumno, medida disciplinaria,
deficiencia acadmica, inaptitud psicofsica de origen fsico y a su solicitud,
debern abonar al estado los gastos que ha irrogado su permanencia, de
acuerdo a las normas vigentes.
Tambin declaro que en caso mi hijo(a) o pupilo(a) sea dado de baja por
las causales mencionadas en el prrafo anterior, asumo totalmente en forma
solidaria el compromiso econmico antes indicado, cumplindolos con las
normas establecidas en este fin.
Reconozco y acepto que los bienes y inmuebles y muebles de mi
propiedad constituyen garanta del cumplimiento de mis obligaciones
econmicas y me someto a la jurisdiccin de los tribunales de la Provincia
Constitucional del Callao.

Firma del Padre, Madre o Tutor

N DNI

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor

(2) Indicar si es Padre, Madre o Tutor
(3) Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo

ESTE DOCUMENTO DEBESER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO N 09

COMPROMISO DE EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD A LA INSTITUCIN EN CASO

OCURRA UN ACCIDENTE POR NEGLIGENCIA DEL POSTULANTE
Yo, (1)

Postulante al

INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLOGICO PBLICO NAVAL - CITEN,

Identificado (a) con Documento Nacional de Identidad (DNI) Nro._________________
Con el consentimiento de m (2) _________________ Don (a) (3) ________________
______________________________________________________________________
Identificado(a) con Documento Nacional de Identidad (DNI) Nro.
____
Exonero
de
toda responsabilidad a la Institucin a la que me presento
voluntariamente, sobre los riesgos que se deriven a la administracin de los
exmenes del proceso de admisin a los Programas de Formacin Profesional
Tcnica, as como en caso ocurra un accidente por mi propia negligencia.

(4)

(HUELLA DIGITAL)

FIRMA DEL POSTULANTE

FIRMA DEL PADRE, MADRE

TUTOR O APODERADO
(HUELLA DIGITAL)

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante

(2) Indicar si es Padre, Madre o Tutor
(3) Nombres y Apellidos del Padre, Madre, Tutor o Apoderado
(4) Lugar y fecha de confeccin del documento

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO N 10

AUTORIZACIN PARA PRACTICAR ANLISIS TOXICOLGICOS

Atendiendo a que es preocupacin comn de las autoridades de la MARINA DE
GUERRA DEL PER- INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLOGICO PBLICO
NAVAL CITEN, as como de los postulantes y tutores de los postulantes,
ejercitar una efectiva poltica preventiva respecto al consumo de drogas
ilcitas o sustancias toxicas, AUTORIZO en ejercicio pleno de la patria potestad, a
la Direccin del Instituto de Educacin Superior Tecnolgico Pblico Naval - CITEN
a practicar

los

anlisis

toxicolgicos

que

se

considere

pendientes

al

en el

postulante (1)
laboratorio del Centro Mdico Naval "CMST".

Fecha:..de del .

(2)(HUELLA DIGITAL)

Firma del Padre, Madre o Tutor(a)

Nro. DNI

Firma del Postulante

Nro. DNI
La negativa del Padre, Madre, Tutor o Apoderado (a) y el postulante a firmar el
presente documento, lo descalifica en forma automtica

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante

(2) Impresin digital dedo ndice derecho del Padre, Madre y/o Tutor legal

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DOCUMENTO N 11

CROQUIS DE DOMICILIO EN LIMA (TODOS LOS POSTULANTES)

(Impresin realizada desde las Pginas de Internet)

REFERENCIA:

DOCUMENTO N 12

CROQUIS DE RESIDENCIA EN PROVINCIA (PARA POSTULANTES DEL

INTERIOR DEL PAS) (Impresin realizada desde las Pginas de Internet)

REFERENCIA:

DOCUMENTO N 13

REFERENCIAS PERSONALES
Este documento se realizar TRES (3) Copias para ser llenado por TRES (3) Personas
notables que conocen al postulante directamente y a su familia (NO DEBERAN
SER FAMILIARES Y DEBERA SER LLENADO CON LETRA LEGIBLE).
Persona que suministra referencia:
Nombre del Postulante:
A) Con referencia a sus familiares:
Conoce personalmente a sus padres?
Desde cundo?
Ocupacin de los padres
Apreciacin general que le merecen los padres y la familia:

Cualquier otra informacin que considere de inters para definir a la familia

del Postulante

B) Con referencia al postulante:

Conoce personalmente al postulante?
Cul es el concepto general que

Desde cundo?
tiene sobre el postulante?

Referencia vocacional:

C) Datos de la persona que proporciona la Informacin:

Apellidos y Nombres
Domicilio:
Nacionalidad:
Estado Civil:
Lugar de Trabajo:
Grado
de
Parentesco/

Fecha Nacimiento:___________
Telfono:
Doc. Ident.
Profesin Actual
Telfono:
Relacin
con
el
Postulante:

SI PERTENECE A LAS FF.AA. O PNP INDICAR:

Grado:

Dependencia:

Telfono:

Firma
DNI:

DOCUMENTO N 14

DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD

Declaro haber tomado conocimiento de la Nota informativa anexa al presente
documento:
Antecedentes Fisiolgicos
Parentesco
Embarazo Materno

Normal

Anormal

Parto Materno

Normal

Anormal

Edad de primeros pasos

Normal

Anormal

Antecedentes Patolgicos Inmunizaciones (vacunas, especifique)

Completas
Incompletas
Ninguna:
Alergias:

SI

NO

Reacciones a Medicinas (Mencionarlos):

Reacciones a Alimentos (Mencionarlos):
Otros:

Enfermedades anteriores
Displasia de Cadera

SI

NO

Pie Plano

SI

NO

Asma

SI

NO

Cirugas

SI

NO

Transfusiones

SI

NO

Hepatitis

SI

NO

Tifoidea

SI

NO

Fiebre Malta

SI

NO

TBC

SI

NO

Cardiopatas

SI

NO

Tipo de Cirugas

Otras (especifique)

Hospitalizaciones y causas:

Medicamentos que consume con frecuencia Por qu?

Rendimiento Escolar
Bueno

Regular

Malo

Regular

Malo

Conducta
Bueno

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES Y QUE
NO HE FALSEADO NINGUNO, EN CASO CONTRARIO SER DESCALIFICADO DEL
PROCESO DE ADMISIN AL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO NAVAL CITEN, SOMETIENDOME A LO DISPUESTO EN EL REGLAMENTO DE CAPACIDAD
PSICOFISICA DEL PERSONAL DE LA MARINA DE GUERRA DEL PERU.
Fecha:

Firma del Postulante

N DNI

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO N 15
DECLARACIN JURADA DE NO HABER PRESTADO SERVICIO ACTIVO EN
LAS FF.AA.
Yo, (1)
Identificado con DNI. ..y/o Boleta Militarcon domicilio
actualmente en la Av./Calle/Jirn. Nro. Dpto./Int.
Urb. Distrito . .
Declaro bajo juramento NO haber prestado Servicio Activo en los Institutos de
Fuerzas Armadas, dando conformidad con mi firma correspondiente. En caso
incurriera en falsedad aceptar mi separacin Inmediata del Proceso de
Admisin a los Programas de Formacin Profesional Tcnica del Instituto de
Educacin Superior Tecnolgico Pblico Naval - CITEN, la separacin y/o
posterior baja de la Marina de Guerra del Per.
(2)

(HUELLA DIGITAL)
(3)

...

Firma del Postulante

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante

(2) Lugar y fecha de confeccin del documento
(3) Huella digital del Postulante
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO N 16
AUTORIZACION DEL COMANDO
(EP, MGP, FAP, PNP)
El que suscribe (1)
AUTORIZA
AL (2)
(3)

perteneciente al contingente (4)

de la dotacin de (5)

para presentarse como

postulante a los Programas de Formacin Profesional Tcnica del Instituto de

Educacin Superior Tecnolgico Publico Naval -CITEN, quien ha demostrado
Buena Conducta y Espritu Militar durante su permanencia en esta Unidad /
Dependencia.
(6)
(7)
(8)

NOTAS:

(1) Grado, Nombre y Apellidos del Comandante, Director o jefe

(2) Clase, Especialidad, Nombres y Apellidos del Postulante
(3) N del carn de identidad del postulante (CIP)
(4) Contingente Naval, indicando ao
(5) Unidad o Dependencia donde se encuentra prestando servicio
(6) Lugar y Fecha
(7) Firma del comando
(8) Nro. de CIP

El Comando al autorizar que Personal de su Dependencia postule al Instituto de Educacin Superior

Tecnolgico Publico Naval, deber tener en cuenta que cumpla con el requisito de tener como
mnimo

DOCE

(12)

meses

en

el

Servicio

Activo

al

29

de

Febrero

del

2016.

DOCUMENTO N 17

DECLARACION JURADA DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGUN PARTIDO POLITICO

Yo, (1)
Identificado con DNI. Nro.

Con domicilio Actualmente en la

Dpto. /

Av./Calle/Jirn _________________________Nro.
Int.

Urbanizacin

Distrito

Declaro bajo juramento NO estar inscrito en algn partido

poltico, dando conformidad con mi firma correspondiente. En caso incurriera en

falsedad aceptar mi Separacin Inmediata del Proceso de Admisin a los
Programas de Formacin Profesional Tcnica del Instituto de Educacin Superior
Tecnolgico Publico Naval-CITEN, o la separacin y/o posterior baja de la
Marina de Guerra del Per.

(2)
.

(3) (Huella Digital)

..
Firma del Postulante

NOTAS:

(1) Nombres y Apellidos Postulante

(2) Lugar y Fecha de Confeccin del Documento
(3) Huella Digital del Postulante

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO N 18

DECLARACIN DE PRIORIDADES PARA LA ELECCIN DE

PROGRAMAS DE FORMACIN PROFESIONAL TCNICA
Yo,(1).............................................................................................,
identificado(a)con
nmero de DNI. ........................CIP(2). y manifiesto ser consciente de la
existencia de un procedimiento para el otorgamiento de vacantes a los
programas de formacin profesional tcnica declarados disponibles, de acuerdo a
lo establecido mediante Resolucin Directoral N 1161-2015 MGP/DGED del Director
General de Educacin de la Marina, de fecha 27 de n o v i e m b r e del 2015,
segn el cual el nico criterio para la eleccin de mis preferencias es el orden de
mrito obtenido en el Proceso de Admisin por la modalidad Va Regular ao
2015, el mismo que es determinado segn lo dispuesto en la Directiva DIREDUMAR N
015-2015 de fecha 15 de noviembre del 2015.
Manifiesto expresa y voluntariamente que mis preferencias para la eleccin de los
programas es la siguiente por orden de prioridad, de acuerdo a lo indicado en el
prrafo anterior:
ESPECIALIDAD

1.

Armas Submarinas

(*) ORDEN DE PRIORIDAD

1ra.

Prioridad:
...

2.

Artillera

2da.

Prioridad:
...

3.

Electrnica

3ra.

Prioridad:
...

4.

Maniobras

4ta.

Prioridad:
...

5.

Sensores

5ta

Prioridad:
.

6.

Telemtica

6ta.

Prioridad:
...

7..

Electricidad

7ma.

Prioridad:
...

8.

Maquinas Navales

8va.

Prioridad:
...

9.

Mecnico Aeronaval

9na.

Prioridad:
...

10. Motores

10ma.

Prioridad:
...

11. Infantera de Marina (**)

11va

Prioridad:
.

12. Inteligencia

12va.

Prioridad:
...

13. Polica Naval

Prioridad:

13va.
...

14. Administrativo

Prioridad:

14va.
...

15. Procesamiento de Datos

Prioridad:

15va.
...

16. Enfermera Naval

Prioridad:

16va
.

Callao,

(3) HUELLA DIGITAL

.................................
FIRMA

NOTAS:

(1) Nombres y Apellidos del postulantes del Postulante

(2) Para personal Procedencia y licenciados
(3) Huella Digital del Postulante
(*) En la columna Orden de Prioridades, deber escribir cada especialidad en
letras, considerando el orden de su eleccin.
(**) Vacante exclusivo para personal masculino

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO N 19

DECLARACIN DE CONOCIMIENTO DE BASE LEGAL SOBRE IMPLICANCIA DE ENFERMEDADES

O DOLENCIAS NO ADVERTIDAS AL INGRESO A LA MARINA DE GUERRA DEL PER
Uno de los requisitos para el ingreso a la Marina de Guerra del Per, es la aprobacin de un
Examen Mdico, cuyo resultado tiene carcter eliminatorio, y se desarrolla con gran
minuciosidad y cumpliendo los ms altos estndares de calidad, motivo por el cual le
informamos que la Ley N 12633 (Legislacin Social Econmica y de Salud para las
Fuerzas Armadas Policiales de fecha 2 de febrero 1956, y su Reglamento el Decreto
Supremo N 1-GM/T de fecha 18 enero 1957), que en su artculo 7, inciso (j) establece
que no tendrn derechos de acogerse a los beneficios que la Ley contempla, los
individuos en los que la dolencia a pesar de haberse manifestado seis meses despus de su
ingreso al servicio, sea consecuencia de malformaciones de rgano interno, enfermedades
hereditarias, trastornos neurolgicos o mentales que por razones obvias no fueron
advertidas al realizarse los exmenes de capacidad fsica al ingreso; de la misma forma
el inciso (k) establece que: igualmente no podrn acogerse a los beneficios de la
Ley N 12633 aquellos que siendo portadores de algn trastorno lo hubieran negado u
ocultado al ingreso al servicio y en los que despus se presente incapacidad o invalidez
relacionada con el mismo.
Sin embargo, y pese al especial cuidado con que se lleva a cabo este examen, es
factible que escapen al mismo deficiencias de capacidad psicofsica por alteraciones
que el postulante lleve consigo, tales como: epilepsia con EEG normal, cuadros
psiquitricos, cuadros de alteraciones cardiacas con EKG normal, traumatolgicas,
cuadros de sincope E.A.D y otras enfermedades que no sean detectadas en el examen
mdico realizado en el Concurso de Admisin.
Muchas de estas deficiencias no incapacitan para la vida civil; pero pueden implicar
grave riesgo a un miembro de la Marina de Guerra en el desempeo de las actividades
propias del servicio; por lo que en caso el Postulante haya obtenido una vacante en el
concurso de admisin e ingrese a la Marina de Guerra del Per, y se le detecte alguna
enfermedad descrita en el prrafo anterior, ser separado de la Institucin.
Los
exmenes complementarios debern ser costeados por los padres de familia o el postulante.
Con lo expuesto, queremos demostrar la necesidad de comprender la importancia que
tiene la veracidad de la informacin sobre los antecedentes personales y familiares en el
aspecto mdico que, a manera de Declaracin Jurada, se solicitan en el Documento Nro.
1 4 que usted encontrar en el Expediente de Ingreso, el que pasar a formar parte de la
Historia Clnica del Postulante al Concurso de Admisin al Instituto de Educacin Superior
Tecnolgico Public Naval-Citen. Cualquier informacin que se demuestre haya sido
falseada descalificar definitivamente al Postulante.
Asimismo, le informamos que la Marina de Guerra del Per cuenta con
reglamentaciones actualizadas sobre las capacidades mnimas que requieren para su
ingreso los Postulantes al Servicio Naval, a las que nos ceiremos estrictamente.
Agradeceremos de ustedes evitar cualquier intervencin en este aspecto, que podra
repercutir gravemente en su salud.
Tom conocimiento

Fecha: .
...................................................................
Firma del Padre, Madre o Tutor(a)

(Huella Digital)
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO N 20

SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER
(MAYORES DE EDAD)
SEOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO
NAVAL-CITEN
S.D.:
Yo (1) ........................................................................................................................................
Peruano (a) nacido (a) en: .................................................................., de
.................... aos de edad cumplidos en el mes de .........................................., de
...................., con domicilio actual en la Av./calle/Jr ............................................,
Nro.
................, Dpto./Int ..............., Urbanizacin ............................. Distrito .....................,
Provincia .........., Dpto. ......................, N de telfono (2)........................
ante Ud. con el consentimiento de mi Seor(a): (3) ..................................................... Sr(a)
(4) ................................................................................. me presento y expongo:
Que
estando
postulando al I n s t i t u t o d e E d u c a c i n S u p e r i o r
T e c n o l g i c o P b l i c o N a v a l -C i t e n en el Concurso de Admisin del presente
ao, solicito a Ud. se sirva considerar al suscrito en la condicin de Hijos del
Personal Militar Discapacitado y/o Fallecido en el cumplimiento del deber, con
la finalidad de acogerme a los beneficios que esta condicin otorga.

Fecha: ......................................
...................................................
Firma del Postulante
DNI

NOTAS
(1) Nombres y apellidos del Postulante. (de conformidad con la Partida de
Nacimiento)
(2) En caso de no tener telfono, indicar el nmero de algn pariente, amigo o
vecino que le pueda comunicar cualquier aviso al Instituto de Educacin Superior
Tecnolgico Pblico Naval-Citen
(3) Indicar Padre, Madre o Tutor.
(4) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(a).
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO N21

SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER
(MENORES DE EDAD)

SEOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO

NAVAL-CITEN
S.D.:
(1)........................................................................................................................... . con D.N.I.
Nro.
.................................,
(2)
Domiciliado
en

...................................................., (3) . del postulante (4)

................................ doy mi consentimiento para que mi (5)
., sea considerado en la condicin de Hijos del Personal Militar
Discapacitado y/o Fallecido en el cumplimiento del deber, con la finalidad de
acogerse a los beneficios que esta condicin otorga.

Fecha: .....................................
...................................................
Firma del Padre, Madre o Tutor(a)

NOTAS
(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre, Tutor o Apoderado
(2) Domicilio del Padre, Madre, Tutor o Apoderado
(3) Indicar Padre, Madre o Tutor.
(4) Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo
(5) Hijo o Pupilo

DOCUMENTO N22

COMPROMISO DE HONOR
AL INCORPORARSE AL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TEGNOLGICO PBLICO
NAVAL-CITEN

YO, (1) ................................................................................................................................

AL INCORPORARME AL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO
NAVAL-CITEN, EN CONDICIN DE ALUMNO, POR MI HONOR Y DIGNIDAD, ME
COMPROMETO
A ESFORZARME
AL MXIMO POR ADQUIRIR UNA SLIDA
CAPACITACIN ESPIRITUAL, MENTAL Y FSICA ASUMIENDO POR PROPIA VOLUNTAD
LA OBLIGACION DE CUMPLIR FIELMENTE EL CODIGO DE HONOR, LOS REGLAMENTOS
Y LAS RDENES QUE EXIGE EL PERTENECER A LA GLORIOSA MARINA DE GUERRA DEL
PER.
EL CDIGO DE HONOR DEBER SER APLICADO
Y CONVENCIMIENTO, COMPROMETINDOME A:

CONCIENCIA

A. NO MENTIR.
B. NO COPIAR, INTENTAR COPIAR, AYUDAR A COPIAR O ESTAR PREPARADO
PARA HACERLO.
C. NO ROBAR.
D. NO PORTAR, NO COMERCIALIZAR, NO CONSUMIR DROGAS NI BEBIDAS
ALCOHLICAS.
E. NO ATENTAR CONTRA LA DIGNIDAD PERSONAL DE OTRAS PERSONAS.
LA VIOLACIN O MALA APLICACIN DEL CDIGO DE HONOR SE CONSIDERA UNA
FALTA GRAVE EN EL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO
NAVAL-CITEN.

Callao, de del ..............

..........................................
Firma del Postulante
...........................................................
Firma del Padre, Madre o Tutor(a)

NOTAS
(1) Apellidos y Nombres del postulante.

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

DOCUMENTO N23

COMPROMISO DE ACEPTACIN DE LAS DISPOSICIONES ESTABLECIDAS EN EL

REGLAMENTO INTERNO DEL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO
PBLICO NAVAL _CITEN (RICITEN-13028)
SEOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO
NAVAL-CITEN
(1),identificado con
D.N.I. Nro .... y (2) nos
comprometemos a:
Aceptar y cumplir todas las disposiciones establecidas en el Reglamento Interno
del Centro de Instruccin Tcnica y Entrenamiento Naval (RICITEN-13028),
reconociendo que los alumnos que incurran en lo siguiente, sern separados
del Instituto de Educacin Superior Tecnolgico Pblico Naval-Citen y dados de
baja de la Marina de Guerra del Per por:
1. INCOMPATIBILIDAD CON LA CONDICIN DE ALUMNO
(a) Ser responsable del estado de gestacin de otra persona;
(b) Estar en estado de gestacin;
(c) Practicar o realizar actos de homosexualismo;
(d) Contraer matrimonio civil y/o religioso; y,
(e) Tener hijos.
2. DEFICIENCIA EN APTITUD MILITAR
(a) Haber sobrepasado el lmite anual de puntos de demrito;
(b) Haber acumulado DOS (2) sanciones de Clase "A" durante el ao;
(c) Haber acumulado

CUATRO

(4) sanciones

de Clase

"A" durante

su
Permanencia en el Instituto de Educacin Superior Tecnolgico Pblico NavalCiten.
(d) Haber incumplido un condicionamiento impuesto por la Direccin del
Instituto de Educacin Superior Tecnolgico Pblico Naval-Citen.

Callao, .... de . del

(3) .

(4)..
NOTAS
(1)Nombres y Apellidos del Padre, madre, Tutor o Apoderado.
(2) Nombres y Apellidos del Postulante.
(3) Firma del Padre, madre, Tutor .
(4) Firma del Postulante.
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE