EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-

Direccin Identificacin

Trabajador Afiliado

Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno

Apellido Materno

CORTEZ

CARRILLO

Nombres

EGS.
Sexo

PAS/C.E.

Soltero

Casado

Departamento

Divorciado

Viudo

Provincia

31544401
Fecha de Nacimiento

1911090

NUA

LUZ MARIBEL

Matricula del asegurado al ente gestor de salud

CI
RUN

Conviviente

Ciudad / Localidad

DD

MM

AAAA

02

09

72

Nacionalidad :

BOLIVIANA

Zona / Barrio / Urbanizacin

Telfono / otros

SAN PEDRO

68084162

Domicilio actual (Calle y Nro)

C. BOQUERON N 1568
Dependiente

Informacin laboral

Apellido de Casada

Independiente

RUC/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relacin laboral

Ocupacin

DD

MM

AAAA

AUXILIAR REGIONAL RECURSOS DE RECURSOS HUMANOS

20

11

2015

Nombre o Razn Social del empleador

Telfono

BANCO UNION S.A.

2171717

Nmero patronal

Fax

Otros

RUC empleador

7100018

1028415020

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanizacin

LA PAZ

MURILLO

LA PAZ

CENTRAL

Domicilio actual (Calle y Nro)

AVENIDA CAMACHO CALLE LOAYZA No. 1416

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa

Ocupacin

Aos (de - a)

Tiempo de trabajo en meses

1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos:

Tipo menstrual:

Menarqua:
Dismenorrea:

Gesta:

FUM:

Para:

N de hijos vivos:

Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico:

Peso (Kg.) :

Talla (cms):

Signos vitales:

P.A.

Temp.:

Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo:

Caractersticas:

Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97

ENTE GESTOR DE SALUD

Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador

Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS

1.2.3.4.-

QUMICOS

NORMAL

NORMAL

Trabajo de Escritorio

BIOLGICOS

RIESGOS PSICOSOCIALES

NORMAL

NORMAL

Responsable:

FEDERICO M. ACOSTA PERO

SUBGERENTE REG. DE RRHH

Nombre

Cargo

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.

Firma

EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-

Direccin Identificacin

Trabajador Afiliado

Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno

Apellido Materno

CORTEZ

CARRILLO

Nombres

EGS.
Sexo

PAS/C.E.

Soltero

Casado

Departamento

Divorciado

Viudo

Provincia

31544401
Fecha de Nacimiento

1911090

NUA

LUZ MARIBEL

Matricula del asegurado al ente gestor de salud

CI
RUN

Conviviente

Ciudad / Localidad

DD

MM

AAAA

02

09

72

Nacionalidad :

BOLIVIANA

Zona / Barrio / Urbanizacin

Telfono / otros

SAN PEDRO

68084162

Domicilio actual (Calle y Nro)

C. BOQUERON N 1568
Dependiente

Informacin laboral

Apellido de Casada

Independiente

RUC/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relacin laboral

Ocupacin

DD

MM

AAAA

AUXILIAR REGIONAL RECURSOS DE RECURSOS HUMANOS

20

11

2015

Nombre o Razn Social del empleador

Telfono

BANCO UNION S.A.

2171717

Nmero patronal

Fax

Otros

RUC empleador

7100018

1028415020

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanizacin

LA PAZ

MURILLO

LA PAZ

CENTRAL

Domicilio actual (Calle y Nro)

AVENIDA CAMACHO CALLE LOAYZA No. 1416

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa

Ocupacin

Aos (de - a)

Tiempo de trabajo en meses

1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos:

Tipo menstrual:

Menarqua:
Dismenorrea:

Gesta:

FUM:

Para:

N de hijos vivos:

Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico:

Peso (Kg.) :

Talla (cms):

Signos vitales:

P.A.

Temp.:

Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo:

Caractersticas:

Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97

BBVA PREVISION AFP

Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador

Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS

1.2.3.4.-

QUMICOS

NORMAL

NORMAL

Trabajo de Escritorio

BIOLGICOS

RIESGOS PSICOSOCIALES

NORMAL

NORMAL

Responsable:

FEDERICO M. ACOSTA PERO

SUBGERENTE REG. DE RRHH

Nombre

Cargo

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.

Firma

EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-

Direccin Identificacin

Trabajador Afiliado

Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno

Apellido Materno

CORTEZ

CARRILLO

Nombres

EGS.
Sexo

PAS/C.E.

Soltero

Casado

Departamento

Divorciado

Viudo

Provincia

31544401
Fecha de Nacimiento

1911090

NUA

LUZ MARIBEL

Matricula del asegurado al ente gestor de salud

CI
RUN

Conviviente

Ciudad / Localidad

DD

MM

AAAA

02

09

72

Nacionalidad :

BOLIVIANA

Zona / Barrio / Urbanizacin

Telfono / otros

SAN PEDRO

68084162

Domicilio actual (Calle y Nro)

C. BOQUERON N 1568
Dependiente

Informacin laboral

Apellido de Casada

Independiente

RUC/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relacin laboral

Ocupacin

DD

MM

AAAA

AUXILIAR REGIONAL RECURSOS DE RECURSOS HUMANOS

20

11

2015

Nombre o Razn Social del empleador

Telfono

BANCO UNION S.A.

2171717

Nmero patronal

Fax

Otros

RUC empleador

7100018

1028415020

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanizacin

LA PAZ

MURILLO

LA PAZ

CENTRAL

Domicilio actual (Calle y Nro)

AVENIDA CAMACHO CALLE LOAYZA No. 1416

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa

Ocupacin

Aos (de - a)

Tiempo de trabajo en meses

1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos:

Tipo menstrual:

Menarqua:
Dismenorrea:

Gesta:

FUM:

Para:

N de hijos vivos:

Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico:

Peso (Kg.) :

Talla (cms):

Signos vitales:

P.A.

Temp.:

Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo:

Caractersticas:

Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97

SUPER INTENDENCIA DE PENSIONES

Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador

Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS

1.2.3.4.-

QUMICOS

NORMAL

NORMAL

Trabajo de Escritorio

BIOLGICOS

RIESGOS PSICOSOCIALES

NORMAL

NORMAL

Responsable:

FEDERICO M. ACOSTA PERO

SUBGERENTE REG. DE RRHH

Nombre

Cargo

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.

Firma

EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-

Direccin Identificacin

Trabajador Afiliado

Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno

Apellido Materno

CORTEZ

CARRILLO

Nombres

EGS.
Sexo

PAS/C.E.

Soltero

Casado

Departamento

Divorciado

Viudo

Provincia

31544401
Fecha de Nacimiento

1911090

NUA

LUZ MARIBEL

Matricula del asegurado al ente gestor de salud

CI
RUN

Conviviente

Ciudad / Localidad

DD

MM

AAAA

02

09

72

Nacionalidad :

BOLIVIANA

Zona / Barrio / Urbanizacin

Telfono / otros

SAN PEDRO

68084162

Domicilio actual (Calle y Nro)

C. BOQUERON N 1568
Dependiente

Informacin laboral

Apellido de Casada

Independiente

RUC/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relacin laboral

Ocupacin

DD

MM

AAAA

AUXILIAR REGIONAL RECURSOS DE RECURSOS HUMANOS

20

11

2015

Nombre o Razn Social del empleador

Telfono

BANCO UNION S.A.

2171717

Nmero patronal

Fax

Otros

RUC empleador

7100018

1028415020

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanizacin

LA PAZ

MURILLO

LA PAZ

CENTRAL

Domicilio actual (Calle y Nro)

AVENIDA CAMACHO CALLE LOAYZA No. 1416

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa

Ocupacin

Aos (de - a)

Tiempo de trabajo en meses

1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos:

Tipo menstrual:

Menarqua:
Dismenorrea:

Gesta:

FUM:

Para:

N de hijos vivos:

Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico:

Peso (Kg.) :

Talla (cms):

Signos vitales:

P.A.

Temp.:

Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo:

Caractersticas:

Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97

MINISTERIO DE TRABAJO

Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador

Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS

1.2.3.4.-

QUMICOS

NORMAL

NORMAL

Trabajo de Escritorio

BIOLGICOS

RIESGOS PSICOSOCIALES

NORMAL

NORMAL

Responsable:

FEDERICO M. ACOSTA PERO

SUBGERENTE REG. DE RRHH

Nombre

Cargo

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.

Firma

EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-

Direccin Identificacin

Trabajador Afiliado

Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno

Apellido Materno

CORTEZ

CARRILLO

Nombres

EGS.
Sexo

PAS/C.E.

Soltero

Casado

Departamento

Divorciado

Viudo

Provincia

31544401
Fecha de Nacimiento

1911090

NUA

LUZ MARIBEL

Matricula del asegurado al ente gestor de salud

CI
RUN

Conviviente

Ciudad / Localidad

DD

MM

AAAA

02

09

72

Nacionalidad :

BOLIVIANA

Zona / Barrio / Urbanizacin

Telfono / otros

SAN PEDRO

68084162

Domicilio actual (Calle y Nro)

C. BOQUERON N 1568
Dependiente

Informacin laboral

Apellido de Casada

Independiente

RUC/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relacin laboral

Ocupacin

DD

MM

AAAA

AUXILIAR REGIONAL RECURSOS DE RECURSOS HUMANOS

20

11

2015

Nombre o Razn Social del empleador

Telfono

BANCO UNION S.A.

2171717

Nmero patronal

Fax

Otros

RUC empleador

7100018

1028415020

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanizacin

LA PAZ

MURILLO

LA PAZ

CENTRAL

Domicilio actual (Calle y Nro)

AVENIDA CAMACHO CALLE LOAYZA No. 1416

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa

Ocupacin

Aos (de - a)

Tiempo de trabajo en meses

1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos:

Tipo menstrual:

Menarqua:
Dismenorrea:

Gesta:

FUM:

Para:

N de hijos vivos:

Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico:

Peso (Kg.) :

Talla (cms):

Signos vitales:

P.A.

Temp.:

Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo:

Caractersticas:

Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL

Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador

Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS

1.2.3.4.-

QUMICOS

NORMAL

NORMAL

Trabajo de Escritorio

BIOLGICOS

RIESGOS PSICOSOCIALES

NORMAL

NORMAL

Responsable:

FEDERICO M. ACOSTA PERO

SUBGERENTE REG. DE RRHH

Nombre

Cargo

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.

Firma

EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-

Direccin Identificacin

Trabajador Afiliado

Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno

Apellido Materno

CORTEZ

CARRILLO

Nombres

EGS.
Sexo

PAS/C.E.

Soltero

Casado

Departamento

Divorciado

Viudo

Provincia

31544401
Fecha de Nacimiento

1911090

NUA

LUZ MARIBEL

Matricula del asegurado al ente gestor de salud

CI
RUN

Conviviente

Ciudad / Localidad

DD

MM

AAAA

02

09

72

Nacionalidad :

BOLIVIANA

Zona / Barrio / Urbanizacin

Telfono / otros

SAN PEDRO

68084162

Domicilio actual (Calle y Nro)

C. BOQUERON N 1568
Dependiente

Informacin laboral

Apellido de Casada

Independiente

RUC/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relacin laboral

Ocupacin

DD

MM

AAAA

AUXILIAR REGIONAL RECURSOS DE RECURSOS HUMANOS

20

11

2015

Nombre o Razn Social del empleador

Telfono

BANCO UNION S.A.

2171717

Nmero patronal

Fax

Otros

RUC empleador

7100018

1028415020

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanizacin

LA PAZ

MURILLO

LA PAZ

CENTRAL

Domicilio actual (Calle y Nro)

AVENIDA CAMACHO CALLE LOAYZA No. 1416

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa

Ocupacin

Aos (de - a)

Tiempo de trabajo en meses

1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos:

Tipo menstrual:

Menarqua:
Dismenorrea:

Gesta:

FUM:

Para:

N de hijos vivos:

Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico:

Peso (Kg.) :

Talla (cms):

Signos vitales:

P.A.

Temp.:

Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo:

Caractersticas:

Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97

AFILIADO

Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador

Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS

1.2.3.4.-

QUMICOS

NORMAL

NORMAL

Trabajo de Escritorio

BIOLGICOS

RIESGOS PSICOSOCIALES

NORMAL

NORMAL

Responsable:

FEDERICO M. ACOSTA PERO

SUBGERENTE REG. DE RRHH

Nombre

Cargo

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.

Firma

EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o 5
en rea urbana de registrado el dependiente ( Resolucin SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-

Direccin Identificacin

Trabajador Afiliado

Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno

Apellido Materno

CORTEZ

CARRILLO

Nombres

EGS.
Sexo

PAS/C.E.

Soltero

Casado

Departamento

Divorciado

Viudo

Provincia

31544401
Fecha de Nacimiento

1911090

NUA

LUZ MARIBEL

Matricula del asegurado al ente gestor de salud

CI
RUN

Conviviente

Ciudad / Localidad

DD

MM

AAAA

02

09

72

Nacionalidad :

BOLIVIANA

Zona / Barrio / Urbanizacin

Telfono / otros

SAN PEDRO

68084162

Domicilio actual (Calle y Nro)

C. BOQUERON N 1568
Dependiente

Informacin laboral

Apellido de Casada

Independiente

RUC/Afiliado independiente :

Fecha de inicio de relacin laboral

Ocupacin

DD

MM

AAAA

AUXILIAR REGIONAL RECURSOS DE RECURSOS HUMANOS

20

11

2015

Nombre o Razn Social del empleador

Telfono

BANCO UNION S.A.

2171717

Nmero patronal

Fax

Otros

RUC empleador

7100018

1028415020

Departamento

Provincia

Ciudad / Localidad

Zona / Barrio / Urbanizacin

LA PAZ

MURILLO

LA PAZ

CENTRAL

Domicilio actual (Calle y Nro)

AVENIDA CAMACHO CALLE LOAYZA No. 1416

Seccin para ser llenada por el Mdico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa

Ocupacin

Aos (de - a)

Tiempo de trabajo en meses

1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hbitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algn deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exmen psicolgico elemental (Integridad psicolgica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivacin para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obsttricos:

Tipo menstrual:

Menarqua:
Dismenorrea:

Gesta:

FUM:

Para:

N de hijos vivos:

Estado actual de salud (Sntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen fsico:

Peso (Kg.) :

Talla (cms):

Signos vitales:

P.A.

Temp.:

Frec. Resp.:
Relacin pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo:

Caractersticas:

Defectos congnitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofa muscular, parlisis, parestesia, rigidez, limitacin de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97

EMPLEADOR

Examen fsico segmentario:

Exmenes radiolgicos (comentario):

Exmenes especiales en funcin a los contaminantes o agentes a que ser expuesto el trabajador:

Diagnstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Mdico Examinador

Lugar y Fecha

DECLARACIN DEL EMPLEADOR:

Caractersticas del puesto de trabajo: (demanda fsica, mental, sensorial, social)

Agentes a los que estar expuesto el trabajador :

FSICOS

1.2.3.4.-

QUMICOS

NORMAL

NORMAL

Trabajo de Escritorio

BIOLGICOS

RIESGOS PSICOSOCIALES

NORMAL

NORMAL

Responsable:

FEDERICO M. ACOSTA PERO

SUBGERENTE REG. DE RRHH

Nombre

Cargo

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.

Firma