ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009

RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES

DECRETO 351/79: ACTIVIDADES MANUFACTURERAS, COMERCIALES, INDUSTRIALES, SERVICIOS,
COMUNALES Y OTRAS NO VINCULADAS AL AGRO O A LA CONSTRUCCION

Debe completarse un ejemplar por cada establecimiento. Si su empresa posee ms de un establecimiento, podr imprimir copias del formulario desde
www.institutoseguro.com.ar o solicitarlas a nuestro Centro de Servicio al Cliente.

El presente relevamiento deber ser completado obligatoriamente en todos sus campos por el empleador o profesional responsable del Servicio de Higiene y
Seguridad en el Trabajo, revistiendo los datos all consignados carcter de declaracin jurada.

El relevamiento deber ser realizado para cada uno de los establecimientos que disponga la empresa incluyendo embarcaciones, ya que las mismas sern
consideradas como establecimientos.

En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deber llenar la declaracin jurada en todos los campos correspondientes a su responsabilidad,
debiendo consignar por separado el nombre o razn social y domicilio de los empleadores donde est prestando servicio.

El presente relevamiento de estado de cumplimiento de la normativa de Salud, Higiene y Seguridad Laboral deber ser actualizado anualmente y presentado
ante la ART a la que se encuentre afiliado.

DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre de la Empresa:
CUIT/CUIP N:
Domicilio Completo:
Localidad:
N de Establecimiento:
Actividad Econmica - Rev. 3:
Superficie del Establecimiento en metros cuadrados:
Cantidad de Trabajadores del Establecimiento:
Nmero Total de Establecimientos:

Provincia:

ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009

ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO
DE LA NORMATIVA VIGENTE (DEC. 351/79)
*NO APLICA

** FECHA DE REGULARIZACION POR PARTE DEL EMPLEADOR

Nmero de CUIT del propietario:

N

7
8

EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR

SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad?
Cumple con las horas profesionales segn Decreto 1338/96?
Posee documentacin actualizada sobre anlisis de riesgos y medidas
preventivas, en los puestos de trabajo?
SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO
Dispone del Servicio de Medicina del Trabajo?
Posee documentacin actualizada sobre acciones tales como de educacin
sanitaria, socorro, vacunacin y estudios de ausentismo por morbilidad?
Se realizan los exmenes peridicos?
HERRAMIENTAS
Las herramientas estn en estado de conservacin adecuado?
La empresa provee herramientas aptas y seguras?

9
10
11

Las herramientas corto-punzantes poseen fundas o vainas?

Existe un lugar destinado para la ubicacin ordenada de las herramientas?
Las porttiles elctricas poseen protecciones para evitar riesgos?

12

Las neumticas e hidrulicas poseen vlvulas de cierre automtico

al dejar de accionarla?
MAQUINAS
Tienen todas las mquinas y herramientas, protecciones para evitar riesgos
al trabajador?
Existen dispositivos de parada de emergencia?

1
2
3

4
5
6

13
14
15
16
17

Se han previsto sistema de bloqueo de la mquina para operaciones

de mantenimiento?
Tienen las mquinas elctricas, sistema de puesta a tierra?

18

Estn identificadas conforme a normas IRAM todas las partes de mquinas

y equipos que en accionamiento puedan causar dao a los trabajadores?
ESPACIOS DE TRABAJO
Existe orden y limpieza en los puestos de trabajo?

19

Existen depsito de residuos en los puestos de trabajo?

20

24
25
26

Tienen las salientes y partes mviles de mquinas y/o instalaciones,

sealizacin y proteccin?
ERGONOMIA
Se desarrolla un Programa de Ergonoma Integrado para los distintos
puestos de trabajo?
Se realizan controles de ingeniera a los puestos de trabajo?
Se realizan controles administrativos y seguimientos a los puestos de trabajo?
PROTECCION CONTRA INCENDIOS
Existen medios o vas de escape adecuadas en caso de incendio?
Cuentan con estudio de carga de fuego?
La cantidad de matafuegos es acorde a la carga de fuego?

27

Se registra el control de recargas y/o reparacin?

28

Se registra el control de prueba hidrulica de carros y/o matafuegos?

29
30

Existen sistemas de deteccin de incendios?

Cuentan con habilitacin, los carros y/o matafuegos y dems instalaciones
para extincin?
El depsito de combustibles cumple con la legislacin vigente?

21
22
23

31
32
33
34

Se acredita la realizacin peridica de simulacros de evacuacin?

Se disponen de estanteras o elementos equivalentes de material no
combustible o metlico?
Se separan en forma alternada, las de materiales combustibles
con las no combustibles y las que puedan reaccionar entre s?

CONTRATO:

Cdigo del Establecimiento:

CP/CPA:

SI NO N/A* FECHA REGUL.** NORMATIVA VIGENTE

Art. 3, Dec.1338/96
Dec. 1338/96
Art. 10, Dec. 1338/96

Art. 3, Dec. 1338/96

Art. 5, Dec. 1338/96
Res. 43/97 y 54/98

Art. 9 a) Ley 19587

Cap. 15 Art. 110 Dec. 351/79

Cap. 15 Art. 103 y 110
Dec. 351/79
Cap. 15 Art. 110 Dec. 351/79
Cap. 15 Art. 110 Dec. 351/79
Cap. 15 Art. 103 y 110
Dec. 351/79
Cap. 15 Art. 103 y 110
Dec. 351/79

Art. 9 b) Ley 19587

Art. 9 b) Ley 19587

Cap. 15 Art. 103 , 104, 105,

106, 107 y 110 Dec. 351/79
Cap. 15 Art. 103 y 104
Dec. 351/79
Cap. 15 Art. 108 y 109
Dec. 351/79
Cap. 14Anexo VI Pto. 3.3.1
Dec. 351/79
Cap. 12 Art. 77, 78 y 81
Dec. 351/79

Art. 9 b) Ley 19587

Art. 9 b) Ley 19587
Art. 9 b) Ley 19587
Art. 9 b) Ley 19587

Art. 8 b) Ley 19587

Art. 8 b) Ley 19587
Art. 8 b) Ley 19587
Art. 8 b) Ley 19587
Art. 9 j) Ley 19587

Cap. 5 Art. 42
Dec. 351/79
Cap. 5 Art. 42
Dec. 351/79
Cap. 12 Art. 81
Dec. 351/79

Art. 8 a) y Art. 9 e)
Ley 19587
Art. 8 a) y Art. 9 e)
Ley 19587
Art. 9 j) Ley 19587

Anexo I Res. 295/03

Art. 6 a) Ley 19587

Anexo I Res. 295/03

Anexo I Res. 295/03

Art. 6 a) Ley 19587

Art. 6 a) Ley 19587

Cap. 12 Art. 80 y Cap. 18

Art. 172 Dec. 351/79
Cap. 18 Art. 183, Dec. 351/79
Cap.18 Art. 175 y 176
Art. 9 g) Ley 19587
Dec. 351/79
Cap.18 Art. 183 a 186
Dec. 351/79
Cap. 18 Art. 183 a 185,
Dec. 351/79
Cap. 18 Art. 182, Dec. 351/79
Cap. 18 Art. 183, Dec. 351/79
Cap. 18 Art. 164 a 168
Dec. 351/79
Cap. 18 Art. 187 Dec. 351/79
Cap. 18 Art. 169 Dec. 351/79

Art. 9 k) Ley 19587

Art. 9 h) Ley 19587

Cap. 18 Art. 169 Dec. 351/79

Art. 9 h) Ley 19587

42

EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR

ALMACENAJE
Se almacenan los productos respetando la distancia mnima de 1 m
entre la parte superior de las estibas y el techo?
Los sistemas de almacenaje permiten una adecuada circulacin
y son seguros?
En los almacenajes a granel, las estibas cuentan con elementos
de contencin?
ALMACENAJE DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
Se encuentran separados los productos incompatibles?
Se identifican los productos riesgosos almacenados?
Se proveen elementos de proteccin adecuados al personal?
Existen duchas de emergencia y/o lava ojos en los sectores con productos
peligrosos?
En atmsferas inflamables la instalacin elctrica es antiexplosiva?

43

Existe un sistema para control de derrames de productos peligrosos?

44

SUSTANCIAS PELIGROSAS
Su fabricacin y/o manipuleo cumplimenta la legislacin vigente?

45

Todas las sustancias que se utilizan poseen sus respectivas hojas de seguridad?

46

52

Las instalaciones y equipos se encuentran protegidas contra el efecto

corrosivo de las sustancias empleadas?
Se fabrican, depositan o manipulan sustancias explosivas, teniendo en
cuenta lo reglamentado por Fabricaciones Militares?
Existen dispositivos de alarma acsticos y visuales donde se manipulen
sustancias infectantes y/o contaminantes?
Se ha sealizado y resguardado la zona o los elementos afectados ante
casos de derrame de sustancias corrosivas?
Se ha evitado la acumulacin de desechos orgnicos en estado de
putrefaccin, e implementado la desinfeccin correspondiente?
Se confeccion un plan de seguridad para casos de emergencia, y se coloc
en lugar visible?
RIESGO ELECTRICO
Estn todos los cableados elctricos adecuadamente contenidos?

53

Los conectores elctricos se encuentran en buen estado?

54

Las instalaciones y equipos elctricos cumplen con la legislacin?

55

Las tareas de mantenimiento son efectuadas por personal capacitado

y autorizado por la empresa?
Se efecta y registra las resultados del mantenimiento de las instalaciones,
en base a programas confeccionados de acuerdo a normas de seguridad?
Los proyectos de instalaciones y equipos elctricos de ms de 1000 voltios
cumplimentan con lo establecido en la legislacin vigente y estn aprobados
por el responsable de Higiene y Seguridad en el rubro de su competencia?
Se adoptan las medidas de seguridad en locales donde se manipulen sustancias
corrosivas, inflamables y/o explosivas o de alto riesgo y en locales hmedos?
Se han adoptado las medidas para la proteccin contra riesgos de contactos
directos e indirectos?
Se han adoptado medidas para eliminar la electricidad esttica en todas
las operaciones que pueda producirse?
Posee instalacin para prevenir sobretensiones producidas por descargas
atmosfricas (pararrayos)?
Poseen las instalaciones tomas a tierra independientes de la instalada para
descargas atmosfricas?
Las puestas a tierra se verifican peridicamente mediante mediciones?

35
36
37

38
39
40
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47
48
49
50
51

56
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58
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60
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62
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64
65
66
67

APARATOS SOMETIDOS A PRESION

Se realizan los controles e inspecciones peridicas establecidos en calderas
y todo otro aparato sometido a presin?
Se han fijado las instrucciones detalladas con esquemas de instalacin,
y los procedimientos operativos?
Se protegen los hornos, calderas, etc., para evitar la accin del calor?
Estn los cilindros que contengan gases sometidos a presin
adecuadamente almacenados?

SI NO N/A* FECHA REGUL.** NORMATIVA VIGENTE

Cap. 18 Art. 169 Dec. 351/79 Art. 9h) Ley 19587
Cap. 5 Art. 42 y 43
Dec. 351/79
Cap. 5 Art. 42 y 43
Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 145 Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 145 Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 145 Dec. 351/79
Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79
Cap.18 Art. 165, 166 y 167,
Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 145 y 148
Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150
Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150
Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 148
Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 146
Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 149
Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 148
Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 150
Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 145
Dec. 351/79
Cap. 14 Art. 95 y 96
Dec. 351/79
Cap. 14 Art. 95 y 96
Dec. 351/79
Cap. 14 Art. 95 y 96
Dec. 351/79
Cap. 14 Art. 98
Dec. 351/79
Cap. 14 Art. 98
Dec. 351/79
Cap. 14 Art. 97
Dec. 351/79
Cap. 14 Art. 99
Dec. 351/79
Cap. 14 Art. 100 Dec. 351/79
y punto 3.3.2. Anexo VI
Cap. 14 Art. 101 Dec. 351/79
y punto 3.6 Anexo VI
Cap. 14 Art. 102
Dec. 351/79
Cap. 14 Art. 102 y Anexo VI
Punto 3.3.1 Dec. 351/79
Anexo VI Punto 3.1.,
Dec. 351/79
Cap. 16 Art. 140
Dec. 351/79
Cap. 16 Art. 138
Dec. 351/79
Cap. 16 Art. 139 Dec. 351/79
Cap. 16 Art. 142
Dec. 351/79

Art. 8 d) Ley 19587

Art. 8 d) Ley 19587

Art. 9 h) Ley 19587

Art. 9 h) y 8 d) L.19587
Art. 8 c) Ley 19587
Art. 8 b) y 9 i) Ley 19587

Art. 8 a) Ley 19587

Art. 8 d) Ley 19587

Art. 8 d) Ley 19587
Art. 8 b) y d) Ley 19587
Art. 8 a) b) c) d) L. 19587
Art. 8 a)b)d) Ley 19587
Art. 8 a)b)d) Ley 19587
Art. 9 e) Ley 19587
Art. 9 j)k) Ley 19587

Art. 9 d) Ley 19587

Art. 9 d) Ley 19587
Art. 9 d) Ley 19587
Art. 8 d) Ley 19587
Art. 9 d) Ley 19587
Art. 9 d) Ley 19587

Art. 9 d) Ley 19587

Art. 8 b) Ley 19587
Art. 8 b) Ley 19587
Art. 8 b) Ley 19587
Art. 8 b) Ley 19587
Art. 8 b) Ley 19587

Art. 9 b) Ley 19587

Art. 9 j) Ley 19587
Art. 8 b) Ley 19587
Art. 9 b) Ley 19587

N
68

77

EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR

Los restantes aparatos sometidos a presin, cuentan con dispositivos de
proteccin y seguridad?
Cuenta el operador con la capacitacin y/o habilitacin pertinente?
Estn aislados y convenientemente ventilados los aparatos capaces de
producir fro, con posibilidades de desprendimiento de contaminantes?
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (E.P.P.)
Se provee a todos los trabajadores, de los elementos de proteccin personal
adecuado, acorde a los riesgos a los que se hayan expuestos?
Existen sealizaciones visibles en los puestos y/o lugares de trabajo sobre
la obligatoriedad del uso de los elementos de proteccin personal?
Se verifica la existencia de registros de entrega de los E.P.P.?
Se realiz un estudio por puesto de trabajo o sector donde se detallen los
E.P.P. necesarios?
ILUMINACION Y COLOR
Se cumple con los requisitos de iluminacin establecidos en la legislacin
vigente?
Se ha instalado un sistema de iluminacin de emergencia en casos
necesarios, acorde a los requerimientos de la legislacin vigente?
Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

78

Los niveles existentes cumplen con la legislacin vigente?

79

82

Existe marcacin visible de pasillos, circulaciones de trnsito y lugares de

cruce donde circulen cargas suspendidas y otros elementos de transporte?
Se encuentran sealizados los caminos de evacuacin en caso de peligro
e indicadas las salidas normales y de emergencia?
Se encuentran identificadas las caeras?
CONDICIONES HIGROTERMICAS
Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

83

El personal sometido a estres por fro, est protegido adecuadamente?

84

Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo

del personal sometido a estres por fro?
El personal sometido a estres trmico y tensin trmica, est protegido
adecuadamente?
Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del
personal sometido a estres trmico y tensin trmica?
RADIACIONES IONIZANTES
En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones ionizantes
(Ej. Rayos x en radiografas), los trabajadores y las fuentes cuentan con
la autorizacin del organismo competente?
Se encuentran habilitados los operadores y los equipos generadores
de radiaciones ionizantes ante el organismo competente?
Se lleva el control y registro de las dosis individuales?

69
70

71
72
73
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76

80
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90

91
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93

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96
97
98

Los valores hallados, se encuentran dentro de los establecido en la normativa

vigente?
LASERES
Se han aplicado las medidas de control a la clase de riesgo?
Las medidas aplicadas cumplen con lo establecido en la normativa vigente?
RADIACIONES NO IONIZANTES
En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones no ionizantes
(Ej. Soldadura), que puedan generar daos a los trabajadores, estn
estos protegidos?
Se cumple con la normativa vigente para campos magnticos estticos?
Se registran las mediciones de radiofrecuencia y/o microondas en los
lugares de trabajo?

Se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente?

En caso de existir radiacin infrarroja, se registran las mediciones de la misma?
Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la
normativa vigente?
99 En caso de existir radiacin ultravioleta, se registran las mediciones
de la misma?
100 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa
vigente?

SI NO N/A* FECHA REGUL.** NORMATIVA VIGENTE

Cap. 16 Art. 141 y 143

Art. 9 b) Ley 19587

Cap.16 Art.138 Dec 351/79 Art. 9 k) Ley 19587

Cap.16 Art.144 Dec.351/79 Art. 8 b) Ley 19587

Cap. 19 Art. 188 a 190

Art. 8 c) Ley 19587
Dec. 351/79
Cap. 12 Art. 84 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587
Art.28Inc.h)Dto.170/96
Cap. 19 Art. 188,
Dec. 351/79
Cap. 12 Art. 71
Dec. 351/79
Cap. 12 Art. 76
Dec. 351/79
Cap. 12 Art. 73 a 75

Art. 8 a) Ley 19587

Dec. 351/79 y Art. 10

Dec. 1338/96
Art. 8 a) Ley 19587

Cap. 12 Art. 73 a 75
Dec. 351/79
Cap. 12 Art. 79
Art. 9 j) Ley 19587
Dec. 351/79
Cap. 12 Art. 80 y Cap. 18
Art. 9 j) Ley 19587
Art. 172 Inc. 2 Dec. 351/79
Cap. 12 Art. 82 Dec. 351/79
Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79
Anexo III Res. 295/03
y Art. 10 Dec. 1338/96
Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79
y Anexo III Res. 295/03
Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79
y Anexo III Res. 295/03
Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79
y Anexo III Res. 295/03
Cap. 8 Art. 60 Inc. 4
Dec. 351/79

Art. 8 a) Ley 19587

Art. 8 a) Ley 19587

Art. 8 a) Ley 19587
Art. 8 a) Ley 19587
Art. 8 a) Ley 19587

Cap. 10 Art. 62 Dec. 351/79

Cap. 10 Art. 62 Dec. 351/79

Art. 10 Dec. 1338/96
y Anexo II Res. 295/03
Anexo II Res. 295/03

Anexo II Res. 295/03

Anexo II Res. 295/03
Cap. 10 Art. 63 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587

Anexo II Res. 295/03

Cap. 9 Art. 63 Dec. 351/79 Art. 10 Dec. 1338/96
Art. 10 Dec. 1338/96
y Anexo II
y Anexo II Res. 295/03
Anexo II Res. 295/03
Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II Res.295/03
Anexo II Res. 295/03
Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II Res. 295/03
Anexo II Res. 295/03

EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR

PROVISION DE AGUA
101 Existe provisin de agua potable para el consumo e higiene de los
trabajadores?
102 Se registran los anlisis bacteriolgico y fsico qumico del agua de consumo
humano con la frecuencia requerida?
103 Se ha evitado el consumo humano del agua para uso industrial?
DESAGES INDUSTRIALES
104 Se recogen y canalizan por conductos, impidiendo su libre escurrimiento?
105 Se ha evitado el contacto de lquidos que puedan reaccionar originando
desprendimiento de gases txicos o contaminantes?
106 Son evacuados los efluentes a plantas de tratamiento?
107 Se limpia peridicamente la planta de tratamiento, con las precauciones
necesarias de proteccin para el personal que efecte estas tareas?
BAOS, VESTUARIOS Y COMEDORES
108 Existen baos aptos higinicamente?
109 Existen vestuarios aptos higinicamente y poseen armarios adecuados
e individuales?
110 Existen comedores aptos higinicamente?
111 La cocina rene los requisitos establecidos?
112 Los establecimientos temporarios cumplen con las exigencias de la
legislacin vigente?
APARATOS PARA IZAR, MONTACARGAS Y ASCENSORES
113 Se encuentra identificada la carga mxima en dichos equipos?
114 Poseen parada de mximo nivel de sobrecarga en el sistema de fuerza motriz?
115 Se halla la alimentacin elctrica del equipo en buenas condiciones?
116 Tienen los ganchos de izar traba de seguridad?
117 Los elementos auxiliares de elevacin se encuentran en buen estado
(Cadenas, perchas, eslingas, fajas, etc.)?
118 Se registra el mantenimiento preventivo de estos equipos?
119 Reciben los operadores instruccin respecto a la operacin y uso correcto
del equipo de izar?
120 Los ascensores y montacargas cumplen los requisitos y condiciones mximas
de seguridad en lo relativo a la construccin, instalacin y mantenimiento?
121 Los aparatos para izar, aparejos, puentes grua, transportadores
cumplen los requisitos y condiciones mximas de seguridad?
CAPACITACION
122 Se capacita a los trabajadores acerca de los riesgos especficos a los que
se encuentren expuestos en su puesto de trabajo?
123 Existen programas de capacitacin con planificacin en forma anual?
124 Se entrega por escrito al personal las medidas preventivas tendientes a
evitar las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo?
PRIMEROS AUXILIOS
125 Existen botiquines de primeros auxilios acorde a los riesgos existentes?
VEHICULOS
126 Cuentan los vehculos con los elementos de seguridad?
127 Se ha evitado la utilizacin de vehculos con motor a explosin en lugares
con peligro de incendio o explosin, o bien aquellos cuentan con dispositivos
de seguridad apropiados para evitar dichos riesgos?
128 Disponen de asientos que neutralicen las vibraciones, tengan respaldo
y apoya pies?
129 Son adecuadas las cabinas de proteccin para las inclemencias del tiempo?
130 Son adecuadas las cabinas para proteger del riesgo de vuelco?
131 Estn protegidas para los riesgos de desplazamiento de cargas?
132 Poseen los operadores capacitacin respecto de los riesgos inherentes al
vehculo que conducen?
133 Estn los vehculos equipados con luces, frenos, dispositivo de aviso
acstico-luminosos, espejos, cinturn de seguridad, bocina y matafuegos?
134 Se cumplen las condiciones que deben reunir los ferrocarriles para el
transporte interno?
CONTAMINACION AMBIENTAL
135 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

SI NO N/A* FECHA REGUL.** NORMATIVA VIGENTE

Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79

Art. 8 a) Ley 19587

Cap. 6 Art. 57y 58

Dec. 351/79 y Res.
MTSS 523/95
Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79

Art. 8 a) Ley 19587

Art. 8 a) Ley 19587

Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79

Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79

Cap. 5 Art. 46 a 49
Dec. 351/79
Cap. 5 Art. 50 y 51
Dec. 351/79
Cap. 5 Art. 52 Dec. 351/79
Cap. 5 Art. 53 Dec. 351/79
Cap. 5 Art. 56 Dec. 351/79

Cap. 15 Art. 114 y 122

Dec. 351/79
Cap.15 Art.117 Dec.351/79
Cap. 14 Art. 95 y 96
Dec. 351/79
Cap. 15 Art126 Dec.351/79
Cap. 15 Art. 122, 123, 124 y
125 Dec. 351/79
Cap.15 Art116 Dec.351/79
Art. 10 Dec. 1338/96
Cap. 21 Art. 208 a 210
Dec. 351/79
Cap. 15 Art. 137
Dec. 351/79
Cap. 15 Art. 114 a 132
Dec. 351/79

Art. 9 b) Ley 19587

Art. 9 b) Ley 19587

Art. 9 b) Ley 19587

Art. 9 k) Ley 19587

Cap. 21 Art. 208 a 210

Art. 9 k) Ley 19587
Dec. 351/79
Cap.21 Art.211 Dec.351/79 Art. 9 k) Ley 19587
Cap.21 Art.213 Dec.351/79 Art. 9 k) Ley 19587
Art. Dec. 1338/96
Art. 9 i) Ley 19587
Cap.15 Art.134 Dec.351/79
Cap.15 Art.134 Dec.351/79

Cap.15 Art.134 Dec.351/79

Art. 8 b) Ley 19587
Cap.15 Art 103 Dec.351/79 Art. 8 b) Ley 19587
Cap.15 Art.134 Dec.351/79
Cap. 21 Art. 208 y 209
Art. 9 k) Ley 19587
Dec. 351/79
Cap.15 Art.134 Dec.351/79
Cap.15 Art.136 Dec.351/79

Cap. 9 Art. 61 Inc. 2 y 3,

Dec. 351/79 Anexo IV
Res. 295/03 Art. 10
Dec. 1338/96

N EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR

136 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo?
RUIDOS
137 Se registran las mediciones de nivel sonoro continuo equivalente en los
puestos y/o lugares de trabajo?

138 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

ULTRASONIDOS E INFRASONIDOS
139 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo?
140 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

VIBRACIONES
141 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo?
142 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo?

UTILIZACION DE GASES
143 Los recipientes con gases se almacenan adecuadamente?
144 Los cilindros de gases son transportados en carretillas adecuadas?
145 Los cilindros de gases almacenados cuentan con el capuchn protector
y tienen la vlvula cerrada?
146 Los cilindros de oxgeno y acetileno cuentan con vlvula antirretroceso
de llama?
SOLDADURA
147 Existe captacin localizada de humos de soldadura?
148 Se utilizan pantallas para la proyeccin de partculas y chispas?
149 Las mangueras, reguladores, manmetros, sopletes y vlvulas antirretornos
se encuentran en buen estado?
ESCALERAS
150 Todas las escaleras cumplen con las condiciones de seguridad?
151 Todas las plataformas de trabajo y rampas cumplen con las condiciones
de seguridad?
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LAS MAQUINAS, EQUIPOS
E INSTALACIONES EN GENERAL
152 Posee programa de mantenimiento preventivo, en base a razones de riesgos
y otras situaciones similares, para mquinas e instalaciones, tales como?:
153 Instalaciones elctricas
154 Aparatos para izar
155 Cables de equipos para izar
156 Ascensores y montacargas
157 Calderas y recipientes a presin
158 Cumplimenta dicho programa de mantenimiento preventivo?
OTRAS RESOLUCIONES LEGALES RELACIONADAS
159 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin
415/02 Registro de Agentes Cancergenos?
160 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin
497/03 Registro de PCBs?
161 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin
743/03 Registro de Accidentes Mayores?

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados

SI NO N/A* FECHA REGUL.** NORMATIVA VIGENTE

Cap. 9 Art. 61 Dec. 351/79

Art. 9 c) Ley 19587

Cap. 13 Art. 85 y 86
Dec. 351/79 Anexo V
Res. 295/03 Art. 10
Dec. 1338/96
Cap. 13 Art. 87 Dec. 351/79 Art. 9 f) Ley 19587
Anexo V Res. 295/03
Cap. 13 Art. 93 Dec.351/79 Anex V Res.295/03 Art. 10
Dec. 1338/96
Cap. 13 Art. 93 Dec. 351/79 Art. 9 f) Ley 19587
Anexo V Res. 295/03 Art. 10
Dec. 1338/96
Cap. 13 Art. 94 Dec. 351/79 Anexo V Res. 295/03
Art. 10 Dec. 1338/96
Cap. 13 Art. 94 Dec. 351/79 Art. 9 f) Ley 19587
Anexo V Res. 295/03
Art. 10 Dec. 1338/96
Cap.16 Art.142 Dec.351/79
Cap.16 Art.142 Dec.351/79
Cap.16 Art.142 Dec 351/79
Cap.17 Art.153 Dec.351/79

Cap. 17 Art. 152 y 157

Dec. 351/79
Cap. 17 Art. 152 y 156
Dec. 351/79
Cap 17 Art.153 Dec 351/79

AnexoVII Pto 3 Dec 351/79

Anexo VII Pto. 3.11 y 3.12
Dec. 351/79

Art. 9 b) y d) Ley 19587

Cap.14 Art.98 Dec.351/79
Cap.15 Art.116 Dec.351/79
Cap.15 Art.123 Dec.351/79
Cap 15 Art.137 Dec.351/79
Cap.16 Art.140 Dec 351/79

Art. 9 b) y d) Ley 19587

Art. 9 b) y d) Ley 19587
Art. 9 b) y d) Ley 19587
Art. 9 b) y d) Ley 19587
Art. 9 b) y d) Ley 19587
Art. 9 b) y d) Ley 19587

Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009

PLANILLA A / LISTADO DE SUSTANCIAS Y AGENTES CANCERIGENOS
CUIT:
CONTRATO:
CODIGO

DESCRIPCION

40204

4AMINOBIFENILO

40030

ARSENICO Y SUS COMPUESTOS

40031

AMIANTO (ASBESTO)

40036

BENCENO

40207

BENCIDINA

40035

BERILIO Y SUS COMPUESTOS

40054

CLOROMETIL METIL ETER, GRADO TECNICO EN CONJUNTO CON BIS (CLOROMETIL) ETER

40044

CADMIO Y COMPUESTOS

40058

CLORURO DE VINILO

40208

CROMO HEXAVALENTE Y SUS COMPUESTOS

40214

BETA NAFTILAMINA / 2-NAFTILAMINA

40136

OXIDO DE ETILENO

40210

GAS MOSTAZA

40130

NIQUEL Y SUS COMPUESTOS

40216

RADON - 222 Y SUS PRODUCTOS DE DECAIMIENTO

40153

SILICE (INHALADO EN FORMA DE CUARZO O CRISTOBALITA DE ORIGEN OCUPACIONAL)

40217

TALCO CONTENIENDO FIBRAS ASBESTIFORMES

40203

ALQUITRANES

40205

ASFALTOS

40212

HOLLIN

40201

ACEITES MINERALES (NO TRATADOS O LIGERAMENTE TRATADOS)

40202

ALCOHOL ISOPROPILICO (MANUFACTURA POR EL METODO DE LOS ACIDOS FUERTES)

40206

AURAMINA, MANUFACTURA DE

40211

HEMATITA, MINERIA DE PROFUNDIDAD CON EXPOSICION AL RADON

40213

MAGENTA, MANUFACTURA

La codificacin aqu representada corresponde al listado de Cdigos de Agentes de Riesgo normado en la Disposicin G.P. Y C. N 005 de fecha de 10 de mayo de 2005.

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados

Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009

PLANILLA B / DIFENILOS POLICLORADOS
CUIT:
CONTRATO:
CODIGO DIFENILOS POLICLORADOS

SI/NO

CODIGO DIFENILOS POLICLORADOS

SI/NO

CODIGO DIFENILOS POLICLORADOS

10000

ACECLOR

10037

DIACLOR

10077

OROPHENE

10001

ADKAREL

10038

DICOLOR

10078

PCB

10002

ALC

10039

DICONAL

10079

PCBS

10003

APIROLIO

10040

DIPHENYL, CHLORINATED

10080

PCBS

10004

APIRORLIO

10041

DK

10081

PHEAOCLOR

10005

AROCHLOR

10042

DUCONAL

10082

PHENOCHLOR

10006

AROCHLORS

10043

DYKANOL

10083

PHENOCLOR

10007

AROCLOR

10044

EDUCAREL

10084

PLASTIVAR

10008

AROCLORS

10045

EEC-18

10085

POLYCHLORINATED BIPHENYL

10009

ARUBREN

10046

ELAOL

10086

POLYCHLORINATED BIPHENYLS

10010

ASBESTOL

10047

ELECTROPHENYL

10087

POLYCHLORINATED DIPHENYL

10011

ASK

10048

ELEMEX

10088

POLYCHLORINATED DIPHENYLS

10012

ASKAEL

10049

ELINOL

10089

POLYCHLOROBIPHENYL

10013

ASKAREL

10050

EUCAREL

10090

POLYCHLORODIPHENYL

10014

AUXOL

10051

FENCHLOR

10091

PRODELEC

10015

BAKOLA

10052

FENCLOR

10092

PYDRAUL

10016

BIPHENYL, CHLORINATED

10053

FENOCLORO

10093

PYRACLOR

10017

CHLOPHEN

10054

GILOTHERM

10094

PYRALENE

10018

CHLORETOL

10055

HYDOL

10095

PYRANOL

10019

CHLOREXTOL

10056

HYROL

10096

PYROCLOR

10020

CHLORINATED BIPHENYL

10057

HYVOL

10097

PYRONOL

10021

CHLORINATED DIPHENYL

10058

INCLOR

10098

SAF-T-KUHL

10022

CHLORINOL

10059

INERTEEN

10099

SAF-T-KOHL

10023

CHLOROBIPHENYL

10060

INERTENN

10100

SANTOSOL

10024

CHLORODIPHENYL

10061

KANECHLOR

10101

SANTOTHERM

10025

CHLORPEN

10062

KANECLOR

10102

SANTOTHERN

10026

CHOREXTOL

10063

KENNECHLOR

10103

SANTOVAC

10027

CHORINOL

10064

KENNECLOR

10104

SOLVOL

10028

CHORINOL

10065

LEROMOLL

10105

SOROL

10029

CLOPHEN

10066

MAGVAR

10106

SOVAL

10030

CLOPHENHARZ

10067

MCS 1489

10107

SOVOL

10031

CLORESIL

10068

MONTAR

10108

SOVTOL

10032

CLORINAL

10069

NEPOLIN

10109

TERPHENYCHLORE

10033

CLORPHEN

10070

NO-FLAMOL

10110

THERMINAL

10034

DECACHLORODIPHENYL

10071

NOFLAMOL

10111

THERMINOL

10112

TURBINOL

10035

DELOR

10072

NON-FLAMOL

10036

DELORENE

10073

OLEX-SF-D

SI/NO

Marcas registradas y sinnimos

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados

Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009

PLANILLA C / SUSTANCIAS QUIMICAS A DECLARAR
CUIT:
CONTRATO:
CODIGO SUSTANCIA

CANT. UMBRAL

SI/NO

(TONELADAS)
40321

NITRATO DE AMONIO

40301

PENTOXIDO DE ARSENICO, ACIDO ARSENICO (V) Y-O SUS SALES

350
1

40302

TRIOXIDO DE ARSENICO, ACIDO ARSENICO (III) Y-O SUS SALES

0.1

40315

BROMO

20

40053

CLORO

10

40304

COMPUESTOS DE NIQUEL EN FORMA PULVERULENTA INHALABLE (MONOXIDO DE NIQUEL, DIOXIDO DE NIQUEL, SULFURO

40322

ETILENIMINA

10

40089

FLUOR

10

40305

FORMALDEHIDO (CONCENTRACION MAYOR O IGUAL 90 POR 100)

40306

HIDROGENO

40003

ACIDO CLORHIDRICO (GAS LICUADO)

25

40145

ALQUILOS DE PLOMO

40307

GASES LICUADOS EXTREMADAMENTE INFLAMABLES (INCLUIDOS GPL) Y GAS NATURAL

50

40308

ACETILENO

40136

OXIDO DE ETILENO

40309

OXIDO DE PROPILENO

40014

METANOL

5
500

40310

4,4 METILEN-BIS (2- CLOROANILINA) Y-O SUS SALES EN FORMA PULVERULENTA

0.01

40311

ISOCIANATO DE METILO

0.15

40312

OXIGENO

200

40313

DIISOCIANATO DE TOLUENO

10

40314

DICLORURO DE CARBONILO (FOSGENO)

0.3

40303

TRIHIDRURO DE ARSENICO (ARSINA)

0.2

40316

TRIHUDRURO DE FOSFORO (FOSFINA)

0.2

40317

DICLORURO DE AZUFRE

40318

TRIOXIDO DE AZUFRE

40319

POLICLORODIBENZOFURANOS Y POLICLORODIBENZODIOXINAS (INCLUIDA LA TCDD) CALCULADAS EN EQUIVALENTE TCDD

0.001

15

40054

ETER BIS (CLOROMETILICO), CLOROMETIL METIL ETER

0.001

40207

BENCIDINA Y-O SUS SALES

0.001

40214

2-NAFTILAMINA Y-O SUS SALES

0.001

40220

4-AMINODIFENILO Y-O SUS SALES

0.001

40221

CLORURO DE DIMETIL CARBAMOILO

0.001

40222

DIMETILNITROSAMINA

0.001

40223

TRIAMIDA HEXAMETILFOSFORICA

0.001

40224

4-NITROFENIL 1,3-PROPANOSULTONA

0.001

40320

NAFTAS Y OTROS CORTES LIVIANOS

5,000

(*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categora de sustancias peligrosas la cantidad fijada para cada establecimiento por la legislacin
nacional con referencia a condiciones especficas que, si se sobrepasa identifica una instalacin expuesta a riesgos de accidentes mayores.
La cantidad umbral se refiere a cada establecimiento. Las cantidades umbrales son las mximas que estn presentes, o puedan estarlo, en un momento dado.

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados

Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009

CUIT:
CONTRATO:
EN CASO DE CONTAR CON DELEGADOS GREMIALES INDIQUE EL N DE LEGAJO CONFORME A LA INSCRIPCION EN EL MINISTERIO
DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL (http://ww.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/entidades/entidades.asp)
N LEGAJO DEL GREMIO

NOMBRE DEL GREMIO

EN EL CASO DE ENCOMENDAR TAREAS A CONTRATISTAS, INDICAR EL N DE CUIT DEL O LOS MISMOS

DATOS DE LOS PROFESIONALES QUE PRESTAN SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, MEDICINA LABORAL
Y RESPONSABLE DE LOS DATOS DEL FORMULARIO
CARGO
H: Profesional de Higiene y Seguridad en el Trabajo
M: Profesional de Medicina Laboral
R: Responsable de los datos del formulario en caso que no sea ninguno
de los Profesionales mencionados anteriormente de Higiene
y Seguridad o Medicina Laboral

REPRESENTACION
Representante Legal
Presidente
Vicepresidente
Gerente General
Director General
Administrador General
Otro

DATOS LABORALES DEL PROFESIONAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIO

NOMBRE
Y APELLIDO

CARGO:
H/M/R

CUIT/
CUIL/ CUIP

REPRESENTACION

PROPIO/
CONTRATADO

TITULO
HABILITANTE

N
MATRICULA

ENTIDAD QUE
OTORGO EL TITULO
HABILITANTE

RESPONSABILIDAD
El que suscribe en el carcter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en el presente Anexo I son correctos
y completos, y que esta declaracin ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad.

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados

Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad