EyR IMSS 322 10

GUA DE PRCTICA CLNICA
GPC
Actualizacin
2015
Diagnstico y Tratamiento del
S ANGRADO U TERINO A NORMAL

de orgen no anatmico
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-322-10
Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico
Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo
por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han
manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn,
para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
Debe ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino anormal de orgen no anatmico.
Mxico: Secretara de Salud; 26 de marzo de 2015.
Actualizacin, parcial .
Esta gua puede ser descargada de internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
CIE-9MC O 10: N938 OTRAS HEMORRAGIAS UTERINAS O

VAGINALES ANORMALES
GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO
UTERINO ANORMAL DE ORGEN NO ANATMICO
COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES AO 2010
COORDINADORES:
Dra.
Ma.
Luisa
Peralta Pedrero
Mdico Familiar
Instituto Mexciano
del Seguro Social
Coordinadora
de
Programas Mdicos
CUMAE Divisin de
Excelencia clnica
Direccin
de
Prestaciones
Mdicas
Mxico D.F.
AUTORES:
Dr.
Luis
Juan
Antonio Matas
Gineco-obsterricia
Dra. Mara Antonia

Basavilvazo
Rodrguez
Gineco-obsterricia
Dra. Nelly Judith

Gonzlez Lpez
Gineco-obstetricia
Instituto Mexciano
del Seguro Social
UMAE.Hospital de
Gineco-Obstetricia
No. 3
CMN La Raza,
Mxico DF
UMAE Hospital de
Gineco Obstetricia
No 3 CMN La Raza
Mexica D:F
UMAE Hospital de
Gineco Obstetricia
No 3 CMN La Raza
Mexica D:F
Colegio Mexicano
de Ginecologa y
Obstetricia
Colegio Mexicano
de Ginecologa y
Obstetricia
Colegio Mexicano
de Ginecologa y
Obstetricia
VALIDADORES:
Dr. Oscar Enrique
Jimnez Hernndez
Gineco-obstetricia
Instituto Mexciano
del Seguro Social
Dr. Juan Manuel
Lpez Carmona
Mdico Familiar
Dra. Brendha Ros

Castillo
Gineco-obstetricia
Adscrito al Servicio
de Ginecologa
UMAE.Hospital de
Gineco-obstetricia
No. 3
CMN La Raza,
Mxico DF.
Coordinacin de
Educacin Mdica,
Estado de Mxico
Adscrita al Servicio
de Biologa de la
Reproduccin
UMAE.Hospital de
Gineco-obstetricia
No. 3
CMN La Raza,
Mxico DF
Colegio Mexicano
de Ginecologa y
Obstetricia
Dr. Vargas
Hernndez Vctor
Manuel
Dr. Buitrn Garca
Figueroa
Gineco-obstetricia
Academia Mexicana de Ciruga
Gineco-obstetricia
COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2014

COORDINADORES:
Dra. Mara Antonia
Basavilvazo
Rodriguez
Gineco-Obstetricia
Instituto Mexciano
del Seguro Social
Coordinadora
de
Programas Mdicos
CUMAE Divisin de
Excelencia clnica
Direccin
de
Prestaciones
Mdicas
Mxico D.F.
Colegio Mexicano
de Ginecologa y
Obstetricia
UMAE Hospital de
Especialidades
CMN
siglo
XXI
Mxico D.F
Colegio Mexicano
de Ginecologa y
Obstetricia
Asociacin
Mexicana
de
Medicina
de
la
Reproduccin
AUTORES:
Dr.
Marcelino
Hernndez Valencia
Gineco-obstetricia
Instituto Mexciano
del Seguro Social
Dr. Juan Ismael

Parrilla Ortiz
Mdico Familiar
Dra. Brendha Ros

Castillo
Gineco-obstetricia
auxiliar
de
la
Coordinacin
de
Planeacin
Institucional
Delegacin Sur D:F
Medico
Adscrito
UMAE Hospital de
Gineco
Obstetricia No 3
CMN
La
Raza
Mexica D:F
Colegio Mexicano
de Ginecologa y
Obstetricia
Asociacin
Medicina
de
la
Reproduccin
VALIDADORES:
Dr. Leopoldo Pedro
Aurioles Snchez>
Gineco-obstetricia
Dra. Bertha Effi

Contreras Bermejo
Gineco-obstetricia
Instituto Mexciano
del Seguro Social
Jefe de Servicio de
Ginecolgica
UMAE HGO 4 Dr.
Luis
Castelazo
Ayala
Delegacin Sur
Mxico D.F.
Coordinadora
de
Programas Mdicos
Divisin
de
Atencin Prenatal y
Colegio Mexicano
de Ginecologa y
Obstetricia
Dr. Sergio Oswaldo

Pacheco Caldern
Planificacin
Familiar
Direccin
de
Prestaciones
Mdicas
Mxico D.F.
Mdico Supervisor
de Primer Nivel de
Atencin. Jefatura
de
Prestaciones
Mdicas. Culiacn
Sinaloa
Mdico Familiar
ndice
1.
Clasificacin ................................................................................................................................... 7
2.
Preguntas a Responder ............................................................................................................... 8
3.
3.1
3.2
3.3
3.4
Aspectos Generales ...................................................................................................................... 9

Justificacin .................................................................................................................................................................9
Actualizacin del Ao 2010 al 2014................................................................................................................ 10
Objetivo ..................................................................................................................................................................... 11
Definicin................................................................................................................................................................... 12
4.
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.10.1
4.11
4.11.1
4.12
4.12.1
4.13
4.13.1
4.14
4.14.1
4.15
Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................13

Terminologa de las variaciones del sangrado menstrual .......................................................................... 14
Definicin de Patrones normales de la menstruacin(cuadro 1) ............................................................ 15
Clasificacin del sangrado uterino anormal ................................................................................................... 16
Puntos clave del interrogatorio y exploracin fsica .................................................................................... 17
Mtodos para medir la magnitud de prdida de sangre menstrual. ....................................................... 20
Exmenes de laboratorio...................................................................................................................................... 22
Estudios de gabinete.............................................................................................................................................. 24
Hiperplasia endometrial ........................................................................................................................................ 26
Histeroscopa ........................................................................................................................................................... 27
Tratamiento ............................................................................................................................................................. 29
Tratamiento no hormonal ................................................................................................................................... 29
Tratamiento ............................................................................................................................................................. 32
Tratamiento hormonal ......................................................................................................................................... 32
Tratamiento ............................................................................................................................................................. 36
Tratamiento Quirrgico ....................................................................................................................................... 36
Criterios de Referencia.......................................................................................................................................... 39
De primer a segundo nivel de atencin............................................................................................................ 39
Criterios de Referencia.......................................................................................................................................... 40
De segundoa tercer nivel de atencin .............................................................................................................. 40
Criterios de Contra-referencia............................................................................................................................ 40
5.
5.1.
5.1.1.
Anexos ..........................................................................................................................................41
Protocolo de Bsqueda ......................................................................................................................................... 41
Estrategia de bsqueda ........................................................................................................................................ 41
5.1.1.1.
5.1.1.2.
Primera Etapa................................................................................................................................................................................ 41
Segunda Etapa .............................................................................................................................................................................. 42
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.5.1
Escalas de Gradacin ............................................................................................................................................. 43

Escalas de Clasificacin Clnica ........................................................................................................................... 51
Diagramas de Flujo ................................................................................................................................................. 54
Listado de Recursos ............................................................................................................................................... 56
Tabla de Medicamentos ....................................................................................................................................... 56
6.
Glosario.........................................................................................................................................60
7.
Bibliografa...................................................................................................................................61
8.
Agradecimientos.........................................................................................................................63
9.
Comit Acadmico ......................................................................................................................64
10.
Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ...................................................................65
11.
Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica........................................................................66

6
1. Clasificacin
CATLOGO MAESTRO: IMSS-322-10
Profesionales
de la salud
Clasificacin
de la enfermedad
Categora de GPC
Usuarios
potenciales
Tipo de
organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco
Fuente de
financiamiento /
Patrocinador
Intervenciones
y actividades
consideradas
Impacto esperado
en salud
Metodologa
Mtodo
de integracin
Mtodo
de validacin
Conflicto
de inters
Registro
Actualizacin
Mdico
Familiar,
Gineco-obstetras,
Investigador
en
Mdicas.http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ANEXOS_METODOLOGIA_GPC.pdf)>.
CIE-10: N938 OTRAS HEMORRAGIAS UTERINAS O VAGINALES ANORMALES
ciencias
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Mdico Familiar, Gineco-obstetra, Endocrinlogos, Cirujanos generales. Urgencilogos, pediatras, Enfermera,
y personal del rea de la salud en formacin
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones o UMAE participantes: UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No 3, CMN La Raza, Distrito Federal. Coordinacin de Planeacin y
Enlace Institucional Delegacin Sinaloa. Coordinacin de Planeacin y Enlace Institucional Delegacin Sur.
Coordinacin de Salud Reproductiva
Mujeres de 9 aos
Clasificacin de las causas de hemorragia uterina anormal (HUA) de origen no anatmico
Puntos clave del interrogatorio y exploracin fsica
Mtodos indirectos y directos para medir la cantidad de sangrado transvaginal
Tratamiento mdico y quirrgico de la HUA de origen no anatmico
Criterios de referencia y contra-referencia
Incrementar el diagnstico y tratamiento mdico adecuado en mujeres con HUA de origen no anatmico.
Incrementar el envo oportuno de mujeres con HUA de origen no anatmico a segundo nivel de atencin.
Incrementar el envo de mujeres con HUA de origen no anatmico que requieren tratamiento farmacolgico
no disponible en primer nivel de atencin o que requieren tratamiento quirrgico. Incrementar y optimizar el
uso de mtodos diagnsticos ambulatorios para la atencin de mujeres con HUA de origen no anatmico.
Disminuir el nmero de histerectomas como tratamiento de primera lnea en HUA de origen no anatmico.
Ofrecer tratamiento farmacolgico en mujeres en edad reproductiva con deseo de embarazo. Incrementar el
nmero de mujeres con indicaciones precisas para su seguimiento en la contra- referencia.
Adopcin o elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin a preguntas
clnicas estructuradas, bsqueda y revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas internacionales o
meta anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados, o estudios observacionales publicados que den respuesta a las
preguntas planteadas, de los cuales se seleccionarn las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluacin
de su metodologa y las de mayor nivel en cuanto a gradacin de evidencias y recomendaciones de acuerdo
con la escala.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos electrnicas, en
centros elaboradores o compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis, en sitios Web
especializados y bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: 17
Guas seleccionadas: 6
Revisiones sistemticas: 5
Otras fuentes seleccionadas: 5.
Validacin por pares clnicos
Validacin del protocolo de bsqueda:
Validacin de la gua:
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
IMSS-322-10
Fecha de publicacin de la actualizacin: 26 de marzo de 2015.. Esta gua ser actualizada nuevamente cuando
exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin de
la actualizacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETECSalud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a Responder
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Cul es la terminologa de las variaciones del sangrado menstrual?

Cules son los patrones normales de la menstruacin?
Cul es la clasificacin de las causas de hemorragia uterina Anormal?
Cules son los puntos clave del interrogatorio y exploracin fsica en una mujer con
hemorragia uterina anormal de origen no anatmico?
Se recomienda utilizar los mtodos directos e indirectos para medir la magnitud de
prdida de sangre menstrual?
Cules son los exmenes de laboratorio y gabinete que influyen en la toma de
decisiones del personal mdico que atiende mujeres con hemorragia uterina anormal de
origen no anatmico?
Cul es el tratamiento farmacolgico que ha demostrado ser efectivos en la sangrado
uterino anormal de origen no anatmico?
Cules son las modalidades del tratamiento quirrgico para el sangrado uterino
anormal de origen no anatmico?
Cules son las indicaciones para cada modalidad teraputica quirrgica en el sangrado
uterino anormal de origen no anatmico?
En qu casos se recomienda la histerectoma como tratamiento en el sangrado uterino
anormal de origen no anatmico?
Cules son los criterios de referencia y contra-referencia para el envo de pacientes con
sangrado uterino anormal de origen no anatmico?.
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El sangrado uterino anormal es una condicin frecuente, el cual tiene un impacto social y
econmico significativo(The Society of Obstetricians and gynaecologist of Canada.(SOGC)
Abnormal uterine bleeding in pre menopausal women., 2013, Fergusson R, 2013), considerada
como la segunda causa de consulta ginecolgica, despus de las infecciones cervicovaginal; por su
origen puede ser de tipo anatmica o disfuncional.
En Mxico, de las mujeres que cursan con hemorragia uterina, anualmente solo 6 millones de ellas
buscan atencin mdica; el diagnstico se sospecha mediante el interrogatorio y examen fsico
(exploracin ginecolgica), y posteriormente confirmacin mediante estudios de laboratorio y
gabinete. (Gua de prctica clnica COMEGO, 2013), considerndose por algunos autores que del
9 al 14% de las mujeres en edad reproductiva han tenido ciclos menstruales mayores a 80
mililitros por ciclo menstrual (Malcom, 2011).
En los Estados Unidos, se registran cerca de 600,000 histerectomas por ste motivo (Wheeler,
2011).
La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia considera que la terminologa
estandarizada es esencial para la comunicacin entre los profesionales, por lo que el grupo de
expertos considera que sea utilizado el trmino de sangrado uterino anormal y eliminar conceptos
como menorragia, metrorragia y hemorragia uterina disfuncional, por lo que la terminologa actual
utiliza para describir el sangrado uterino anormal en mujeres en edad reproductiva
El tratamiento est encaminado de acuerdo a la etiologa, se divide el tratamiento en mdico y
quirrgico, de primer lnea siempre se incia con el mdico, el cual puede ser horonal o no hormonal.
El tratamiento mdico debe ser indicado entodos los casos, y si no hay respuesta al mismo, se
decidira tratamiento quirrgico segn el caso. ((The Society of Obstetricians and gynaecologist of
Canada.(SOGC) Abnormal uterine bleeding in pre menopausal women, 2013, Gua de prctica
clnica COMEGO, 2013, Fergusson R, 2013).
3.2 Actualizacin del Ao 2010 al 2014
La presente actualizacin refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a travs del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en
esta gua.
De esta manera, las guas pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.
A continuacin se describen las actualizaciones ms relevantes:
1. El Titulo de la gua fue modificado:
Ttulo desactualizado: Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina
Disfuncional
Ttulo actualizado: Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino anormal
de Origen No Anatmico.
1. La actualizacin en Evidencias y Recomendaciones se realiz en:
La actualizacin en Evidencias y Recomendaciones se realiz en:eliminando la
palabra la y Disfuncional, esta ltima fue sustituida con el termino de estructural;
adems se incluy la nueva clasificacin sobre estructural y no estructural o
acrnimo PALM-COEIN propuesta por la Federacin internacional de

Ginecologa y Obstetricia (FIGO).
Promocin de la salud
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
Desenlace
10
3.3 Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino anormal de

origen no anatmico forma parte de las guas que integran el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumenta a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Nacional de Salud 2013-2018.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de
decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
Incrementar el diagnstico y tratamiento mdico adecuado en mujeres con

sangrado uterino anormal de origen no anatmico
Incrementar el envo oportuno de mujeres con sangrado uterino anormal no

anatmico a segundo nivel de atencin.
Incrementar el envo de mujeres con sangrado uterino anormal origen no

anatmico que requieren tratamiento farmacolgico no disponible en primer
nivel de atencin o que requieren tratamiento quirrgico.
Incrementar y optimizar el uso de mtodos diagnsticos ambulatorios para la

atencin de mujeres con sangrado uterino anormal de origen no anatmico.
Disminuir el nmero de histerectomas como tratamiento de primera lnea en

sangrado uterino anormal de origen no anatmico.
Ofrecer tratamiento farmacolgico en mujeres en edad reproductiva con

deseo de embarazo.
Incrementar el nmero de mujeres con indicaciones precisas para su

seguimiento en la contra- referencia
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica
contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
11
3.4 Definicin
Sangrado Uterino Anormal es la variacin del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la
regularidad, frecuencia del ciclo, y duracin del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual
asociadas a disturbios mdicos que slo pueden ser identificados por una historia clnica orientada
a bsqueda de etiologa complementando con mtodos de laboratorio, gabinete y
determinaciones hormonales como por ejemplo coagulopatas, disfunciones ovulatorias o
desordenes primarios endometriales. (The Society of Obstetricians and gynaecologist of
Canada.(SOGC) Abnormal uterine bleeding in pre menopausal women., 2013, FIGO, 2011).
Hemorragia uterina anormal:
sangrado uterino
es la presentacin aumentada en duracin y cantidad del
12
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de
diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s)
escala(s): NICE, Oxford, COMEGO, Canadian Task Force, Sociedad Americana de
Radiologa
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra

representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el
ao de publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como
se observa en el ejemplo siguiente:
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a
travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de
salud.
13
NIVEL / GRADO
Ia
Shekelle
Matheson S, 2007
4.1Terminologa de las variaciones del sangrado menstrual

La estandarizacin universal de la terminologa es esencial

para el entendimiento de las caractersticas asociadas con
el sangrado menstrual (tales como la regularidad,
frecuencia, volumen, duracin.
La hemorragia uterina anormal es definida como una

variacin del ciclo menstrual e incluye cambios en la
regularidad y frecuencia del ciclo, duracin del flujo y/o
cambios en la cantidad del flujo menstrual perdido.
NIVEL / GRADO
III
Guideline SOGC Abnormal
uterine bleeding in pre
menopausal women, 2013
5
Oxford estudios de
tratamiento, prevencin
etiologa y dao
FIGO Claissification
system(Palmcopein),
2011
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
Bajo la categora de Hemorragia uterina anormal (HUA)

algunas definiciones ms pueden ser establecidas basadas
en las alteraciones en el volumen de la menstruacin,
regularidad, frecuencia, duracin, cronicidad y tiempo
relacionado de acuerdo a la edad reproductiva. Los
sangrados no relacionados al ciclo menstrual tambin
pueden ser caracterizados.
En 2007 el Grupo de Trabajo del comit internacional de
expertos en Desordenes Menstruales de FIGO estandarizo
el uso de la terminologa en hemorragia uterina anormal.
(Cuadro 1).
III
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
system(Palmcopein),
2011
Se debe interrogar y explorar las caracatersticas de

duracin, cantidad y frecuencia en los sangrado
menstruales, con fines de identificar,
clasificar y
estandarizar la terminologa de las alateraciones en el
sangrado uterino.
III-C
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
system(Palmcopein),
2011
14
Se sugiere la utilizacin de la terminologa estandarizada

internacional para la hemorragia uterina anormal.
4.2
III-C
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
system(Palmcopein),
2011
Definicin de Patrones normales de la

menstruacin(cuadro 1)
Estudios clnicos sobre historias menstruales determinaron

que:
Duracin normal del sangrado menstrual Describe una
prdida de sangrado menstrual de 3 a 8 das
Ciclo regular se presenta con una variacin normal de
ciclo a ciclo de + 2 a 20 das.
Cantidad normal es el sangrado menstrual entre 5 a 80
ml por ciclo.
Frecuencia menstrual normal es la presencia de
Intervalos de sangrado de 24 a 38 das
Es importante conocer las caractersticas de la

menstruacin consideradas normales y tomarlas como
marco de referencia, para determinar si una paciente se
encuentra con menstruaciones normales o bien con
alteracin en el patrn menstrual.
A toda paciente se debe interrogar su historia menstrual
habitual considerando duracin, intervalo y cantidad, ya que
dentro de los patrones normales de la menstruacin existen
variaciones individuales consideradas como habituales en
cada paciente.
15
NIVEL / GRADO
III
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
Guidelines.dysfuncional
uterine bleeding,
http://mdguideline.com/dy
sfuncional-uterine-bleeding
consultada 23.10.2013
2c
Oxford pronstico e
historia natural
Maness D, 2010
II-2B
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
NICE Heavy menstrual
bleeding, 2007
El diagnstico de sangrado uterino anormal se realiza a

travs de una historia clnica enfocada investigar las
caractersticas del sangrado de acuerdo a la frecuencia,
cantidad, duracin y regularidad para el diagnstico causal
se complementara a interrogar uso de frmacos,
dispositivo intrauterino o trastornos heredo-familiares o
personales patolgicos que puedan generar el sangrado
uterino anormal., para complementar con una exploracin
fsica y ginecolgica orientada bsqueda de la posible
causa, y finalmente realizando estudios auxiliares de
diagnstico complementarios para un diagnstico final.
4.3
II-2B
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
Clasificacin del sangrado uterino anormal
La clasificacin actual de la hemorragia uterina anormal

propuesta por la FIGO en 2011 conocida como PALMCOEIN , estratifica en 9 categoras de acuerdo al acrnimo;
en el grupo Plipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad,
entendindose en el primer grupo (PALM)integrado de
componentes o entidades estructurales que son
identificados por tcnicas de imagen o estudio
histopatolgico, y corresponde a la Hemorragia Uterino
Anormal de origen Anatmico.
Los componentes del grupo COEIN, en general se relaciona

a entidades que no se detectan con imgenes o estudios
histopatolgicas, tal es el caso de:
Coagulopata,
Disfuncin
Ovulatoria,
Endometrial,
Iatrgenas y No clasificables; siendo estas entidades
nosolgicas definibles slo por estudios de laboratorio,
pruebas hormonales y de exclusin y corresponden a la
Hemorragia Uterino Anormal de origen no Anatmico.
16
NIVEL / GRADO
III-C
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
system(Palmcopein),
2011
III-C
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
system(Palmcopein),
2011
Es recomendable clasificar los trastornos menstruales en

base a la FIGO conocida como PALM-COEIN , considerando
9 categoras de acuerdo al acrnimo; en el grupo Plipo,
Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad, entendindose en el
primer grupo (PALM)integrado de componentes o
entidades estructurales que son identificados por tcnicas
de imagen o estudio histopatolgico, y corresponde a la
Hemorragia Uterino Anormal de origen Anatmico.
III-C
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
system(Palmcopein),
2011
Se recomienda el uso del sistema de clasificacin

estandarizado propuesto por FIGO para la identificacin de
las causas de hemorragia uterina anormal.
III-C
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
system(Palmcopein),
2011
La hemorragia uterina por disfuncin anovulatoria o

disfuncional se realiza por exclusin de alteraciones
anatmicas.
4.4
C
COMEGO, 2010
Puntos clave del interrogatorio y exploracin fsica
La historia clnica y el exmen fsico ayudan a establecer las

causas de hemorragia uterina anormal. Determinar la
cantidad, frecuencia, regularidad del sangrado; la presencia
de sangrado intermenstrual y/o postcoital; la presencia o
no de sntomas premenstruales y dismenorrea ayuda a
distinguir sangrados de origen anovulatorios de los
ovulatorios, que sugieren causas anatmicas tales como
patologa cervical o patologa endometrial, o presencia de
embarazo
17
NIVEL / GRADO
III-C
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
C
COMEGO, 2010
La paciente con hemorragia uterina debe contar con historia

clnica enfocada a antecedentes heredo familiares(AHF)
sobre coagulopatia, miomatosis uterina, ingesta de
frmacos relacionados a hemorragia y descripcin de
patrn menstrual normal y actual conjuntamente con una
exploracin fsica ginecolgica en bsqueda de causa de
hemorragia.
La hemorragia uterina anormal de causa ovulatorias es

usualmente regular y se puede asociarse a sntomas
premenstruales y dismenorrea.
La hemorragia de origen anovulatorio es ms comn en las
adolescentes y premenopusicas, se caracteriza por ser
irregular, prolongada y en cantidad abundante.
Una lista de medicamentos que incluyen frmacos y

remedios naturales puede interferir con la ovulacin y de
esta forma estar asociados a hemorragia uterina anormal.
Entre los que se encuentran:
Anticoagulantes
Antidepresivos
Anticonceptivos hormonales
Tamoxifeno
Antipsicticos
Corticosteroides
Fitofrmacos (ginseng, chastebery danshen)
utilizacin de dispositivos intrauterinos en las
pacientes.
Para realizar diagnstico clnico de sangrado
uterino
anormal es necesario documentar el interrogatorio sobre
patrn menstrual que refiere la paciente, siendo necesario
realizar exploracin fsica enfocndose a:
-Sntomas relacionados que puedan orientar a
anomalas anatmicas o histolgicas
-Impacto en la calidad de vida
-Presencia de enfermedades concomitantes.
- Descartar embarazo
18
C
III-C
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
2c
Oxford pronstico e
historia natural
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
Interrogar y documentar
Sntomas sugestivos de anemia.
Historia Sexual y reproductiva.
Impacto social y calidad de vida.
Sntomas sugestivos de causas sistmicas de
sangrado
(hipotiroidismo,
hiperprolactinemia,
desordenes de coagulacin como sndrome de
ovario
poliqustico, desordenes adrenales o
hipotalmicos)
Sntomas asociados tales como descarga vaginal,
dolor plvico crnico o sensacin de opresin
plvica.
Tratamientos farmacolgicos (anticoagulantes,
anticonceptivos hormonales) o utilizacin de
dispositivos intrauterinos en las pacientes.
Descartar embarazo
III-C
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
La exploracin fsica debe incluir:

Signos vitales
Peso y talla para valorar estado nutricional
Exmen tiroideo
Exmen de la piel(distribucin de vello, acn,
acantosis, petequias)
Exmen
abdominal
(descartar
tumoraciones
abdominales o hepatoesplenomegalia).
III-C
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
La exploracin ginecolgica debe incluir:

Inspeccin de vulva, vagina ano, uretra y en caso de
tener vida sexual crvix.
Exmen bimanual de tero y anexos (ya sea con
tacto vaginal y abdominal en mujeres con vida
sexual o rectal en nbiles).
Descartar presencia de gestacin
2c
Oxford pronstico e
historia natural
C
COMEGO, 2010
Aproximadamente entre 6 a 10% de las mujeres con

hemorragia uterina anormal entre los 19 y 39 aos tienen
hiperandrogenismo con anovulacin crnica.
III
COMEGO, 2010
En toda paciente con hemorragia uterina anormal se debe

determinar la presencia de obesidad, datos de
hiperandrogenismo y datos de hipotiroidismo.
C
COMEGO, 2010
19
4.5
La hemorragia uterina por disfuncin anovulatoria o

disfuncional se realiza por exclusin de alteraciones
anatmicas.
C
COMEGO, 2010
La incidencia de hemorragia uterina anormal incrementa

con la edad as como los ciclos anovulatorios continuos;
representan la declinacin de la funcin ovrica en mujeres
a partir de los 40 aos.
IV
COMEGO, 2010
La incidencia de cncer endometrial en las mujeres de 40 a

49 aos es de 36.2 por 100,000. Por lo que las pacientes de
esta edad con hemorragia uterina anormal debern
someterse a una evaluacin adecuada de endometrio.
IV
COMEGO, 2010
En mujeres mayores de 40 aos hasta la menopausia, a las

cuales se ha descartado inicialmente causas orgnicas de
hemorragia uterina y que persisten con episodios de
sangrado, se sugiere descartar patologa maligna
endometrial.
D
COMEGO, 2010
Mtodos para medir la magnitud de prdida de sangre

menstrual.
Existen mtodos directos, indirectos y subjetivos para
calcular el volumen de la prdida hemtica durante la
menstruacin.
Los mtodos subjetivos como la anamnesis puede orientar
el diagnstico de hemorragia uterina, sin embargo la
percepcin de la paciente puede no corresponder a la
realidad.
La determinacin de Hematina/alcalina es un mtodo

directo que cuantifica entre 95 y 100% de la prdida
20
NIVEL / GRADO
4
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
4
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
Los mtodos directos son ms exactos para el clculo, sin

embargo generalmente no son accesibles en la prctica
clnica y no son recomendables en forma rutinaria.
D
Oxford diagnstico
NICE 2007
Existen mtodos indirectos como el de Higham, que otorga

una puntuacin de acuerdo al nmero de toallas, tampones
o si la paciente refiere la presencia de caogulos. Con un
punto de corte de 100 tiene una sensibilidad de 86% y una
especificidad de 89% para el diagnstico de Hemorragia.
(Ver anexo cuadro 2)
1c
Oxford pronstico e
historia natural
Matteson KA, 2009
3b
Oxford diagnstico
Fraser S, 2001
En promedio un tampn absorbe 5 ml y una toalla higinica

absorbe 15 ml.
2*
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
En 2001 se desarrollo una escala de medicin de prdida

menstrual a travs de una carta pictrica menstrual que
asocia los productos higinicos femeninos con la cantidad
en ml de prdida, teniendo una sensibilidad del 86% y
especificidad del 88% para el diagnostico de hemorragia
uterina.
3b
Oxford pronstico e
historia natural
Wyatt,2001
Los conos de productos higinicos femeninos utilizados en

la carta pictrica menstrual tienen un alto nivel de
correlacin con el mtodo de hematina alcalina para la
determinacin de hemorragia uterina.
3b
Oxford pronstico e
historia natural
Wyatt,2001
Se sugiere instruir a las pacientes para realizar un calendario

menstrual cuantificando el sangrado a travs del nmero de
dispositivos vaginales empleados, que sirva de utilidad para
la identificacin de hemorragia uterina anormal,
considerando las variaciones del sangrado secundarias a los
eventos obsttricos. (ver anexo Cuadro 3)
B
Oxford pronstico e
historia natural
Wyatt,2001
21
4.6
Exmenes de laboratorio
A medida que se incrementa el sangrado uterino puede

existir disminucin de eritrocitos y/o hemoglobina, el 19%
de pacientes con hemorragia presentaron desordenes de
coagulacin.
NIVEL / GRADO
4
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
Se recomienda realizar biometra hemtica, pruebas para

trastornos de coagulacin en mujeres que tienen
menstruacin abundante desde la menarca; o con una
historia familiar o personal sugestiva de trastornos de la
coagulacin.
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
II-2CA
Aunque la determinacin de Hematina/alcalina es un

mtodo directo que con alta capacidad de cuantificar la
prdida sangunea no debe realizar en forma rutina en todos
los casos de sospecha de hemorragia uterina.
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
La hemorragia uterina anormal es ms frecuente cuando

existen alteraciones de la coagulacin (por ejemplo,
enfermedad de Von Willebrand), uso de anticoagulantes,
mujeres que han tenido hemorragia uterina desde
menarqua y/o tienen antecedentes familiares o personales
que sugieran desordenes de la coagulacin.
III-C
4
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
Para el abordaje diagnstico de la hemorragia uterina

anormal de causa no anatmica se deben considerar
alteraciones gestacionales en mujeres en edad reproductiva
como: Amenaza de aborto, embarazo ectpico,
enfermedades
del
trofoblasto
o
complicaciones
puerperales.
4
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
22
Realizar prueba inmunolgica de embarazo en toda mujer

con sangrado uterino anormal de causa con vida sexual.
III-C
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
Realizar pruebas de funcin tiroidea; solo que existan

hallazgos clnicos sugestivos de enfermedad tiroidea.
II 2.D
Solicitar
perfil
andrognico
(testosterona
total,
testosterona libre, androstenediona, DHEA Y DHEA-S, en
caso de sospecha clnica de tumor andrognico
II 2.D
La hemorragia uterina de origen anovulatorio resulta de una

disfuncin hipotalmica y se diagnostica por niveles bajos
de FSH y LH elevada.
IV
COMEGO, 2010
Solicitar niveles de FSH,LH, y prolactina en paciente que se

sospeche de anovulacin crnica como causa desangrado
uterino anormal.
II 2.D
Las pruebas tiroideas estn indicadas slo si hay datos

clnicos que hagan sospechar alteraciones tiroideas.
Las pruebas de coagulacin estn recomendadas en

pacientes con hemorragia uterina que inicio desde la
menarca y de difcil control o por antecedentes familiares
de alteraciones en la coagulacin.
Debindose descartar la enfermedad de Von Willebrand.
23
II 2.D
II-2.B
B
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
4.7
Estudios de gabinete
El ultrasonido transvaginal es til para el diagnstico de

lesiones estructurales focales ya que detecta alteraciones
en mujeres premenopausicas hasta en 97% de los casos.
El rango de sensibilidad del USG transvaginal para identificar
anormalidades uterinas se encuentra en 80 A 96% y su
especificidad es de 68% a 90%.
El ultrasonido endovaginal muestra una mayor precisin en

las caractersticas anatmicas.
24
NIVEL / GRADO
4
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
4
Bennett G, ACR Guideline
Apropriateness criteria
abnormal vaginal bleeding,
2010
I-A
2*
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
8
Es apropiada
2010
I-A
El ultrasonido es la primera eleccin de mtodos

diagnsticos, en pacientes con hemorragia uterina para
identificar anormalidades estructurales.
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
4
2010
I-A
Los estudios de imagen e histopatolgicos estn indicados

si hay datos o sospecha de alteraciones anatmicas.
I-A
A
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
Fase del ciclo

El ultrasonido ginecolgico nos permite medir el grosor
endometrial para establecer una conducta.
El lmite superior del grosor endometrial depende de la

etapa del ciclo menstrual. En mujeres premenopusicas con
sangrado, un espesor mayor de 16 mm tiene una
sensibilidad del 67%, una especificidad del 75% y valor
predictivo positivo de 14% para demostrar la patologa
maligna. Para las mujeres posmenopusicas con sangrado,
un espesor mayor de 5 mm tiene una sensibilidad de 82%
para la deteccin de anormalidades del endometrio, y para
detectar el cncer de endometrio tiene una sensibilidad del
80-100% y una especificidad del 60%.
25
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Manrique, 2009
4
puede ser apropiada
2010
Esta justificado la solicitud del ultrasonido en mujeres con

hemorragia uterina anormal cuando:
tero palpable abdominal
En el examen vaginal se detecta masa palpable de
origen incierto
Falla de tratamiento farmacolgico
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
La Histeroscopia ofrece informacin adicional a los aspectos

clnicos.
I
La histeroscopa deber realizarse cuando los resultados de

ultrasonido no son concluyentes.
4.8
A
bleeding, 2007
A
Hiperplasia endometrial
NIVEL / GRADO
Las indicaciones para una biopsia incluyen:

Lnea endometrial igual o mayor a 12 mm por USG.
Hemorragia uterina persistente, principalmente en
mayores de 40 aos o con peso igual o mayor a 90
Kg.
Sospecha de malignidad.
II-2A
2
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
En general la toma de biopsia del endometrio, no es

necesaria si el espesor es menor de 5 mm
2
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
Otra indicacin de biopsia de endometrio, cuando el espesor

es mayor de 5 mm
26
B
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
La biopsia endometrial se debe realizar para excluir el

cncer endometrial o la hiperplasia anormal, excepto en
mujeres que no han iniciado vida sexual.
Tiene una sensibilidad de 60-90% y una especificidad de
98%.
Se ha determinado que, para la toma de biopsia, la cnula
de Novak tiene 9.5% de falla y la de Pipelle 12.8%.
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
La biopsia de endometrio, con cnulas de aspiracin

endometrial, representa una tcnica sensible y segura, pero
deber considerarse con cautela, la presencia de falsos
negativos con cnula de pipelle o de Novak
C
Prez L, 2007
C
COMEGO 2010
Cuando la toma de biopsia con cnulas, AMEU o

histeroscopa no sea posible, el legrado uterino
instrumental, es til, sin embargo hay que considerarlo por
el riesgo de eventos adversos y de mayor costo.
C
COMEGO 2010
2
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
La toma de biopsia a travs de legrado uterino instrumental,

est indicado en caso de tener duda diagnstica o falla de
mtodos diagnsticos no invasivos o alta sospecha de
malignidad por lo que es la ltima instancia debido al riesgo
de eventos adversos y de mayor costo.
4.9
C
Prez L, 2007
C
COMEGO 2010
Histeroscopa
La histeroscopia puede identificar cncer endometrial con

una sensibilidad de 86.4% y una especificidad de 99.2%,
disminuye para identificar enfermedad endometrial benigna
con una sensibilidad de 78% y especificidad de 98.7%
27
NIVEL / GRADO
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
La histeroscopa parece ser la mejor prueba en trminos de

sensibilidad y especificidad, en la deteccin de
padecimientos intrauterinos, sin embargo no se ha evaluado
en trminos de costo-beneficio y requiere de entrenamiento
y equipo especial; es particularmente til para identificar
anormalidades intracavitaria uterinas.
I
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
La evaluacin histeroscpica en la hemorragia uterina

anormal, es una opcin, que provee una visualizacin directa
de la patologa existente en la cavidad uterina y facilita la
biopsia directa endometrial.
I-A
2*
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
Esta indicado el uso de la histeroscopa, en los casos en que

se sospeche patologa intrauterina submucosa como causa
de hemorragia uterina anormal.
I-A
A
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
Las lesiones focales endometriales que requieren biopsia

deben ser evaluadas o abordadas a travs de histeroscopia.
II-2A
28
4.10 Tratamiento
4.10.1 Tratamiento no hormonal
El tratamiento mdico debe ser considerado como primera

lnea teraputica para la hemorragia uterina anormal de
causa no anatmica, una vez que se ha descartado
malignidad o patologa plvica.
En la paciente con diagnstico de hemorragia uterina de

origen no estructural o anatmico, el tratamiento de
primera eleccin es mdico.
El sangrado uterino anormal de causa no anatmica

responde adecuadamente a tratamiento farmacolgico,
contando con las siguientes opciones:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Antifibrinolticos del tipo de cido tranexmico.
Anticonceptivos hormonales orales, ya sea orales,
intrauterinos
(levonorgestrel
en
sistema
intrauterino), al igual que progestgenos como el
acetato de medroxiprogesterona(AMP).
El Danazol o agonistas de hormonas liberadora de
las gonadotropinas
29
NIVEL / GRADO
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
B
Oxford estudios de
etiologa y dao
I-A
Oxford estudios de
etiologa y dao
El tratamiento mdico inicial en la paciente con sangrado

uterino anormal de causa no anatmica
responde
adecuadamente a tratamiento farmacolgico, contando
con las siguientes opciones:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Anticonceptivos hormonales orales, ya sea orales,
intrauterinos
(levonorgestrel
en
sistema
intrauterino),al igual que progestgenos como el
acetato de medroxiprogesterona(AMP).
El Danazol o agonistas de hormonas liberadora de
las gonadotropinas
I-A
Oxford estudios de
etiologa y dao
Se sugiere el uso de AINES como tratamiento inicial en

pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no
anatmico regular y no abundante.
I-A
El cido mefenmico, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco,

indometacina y cido acetilsaliclico han demostrado ser
efectivos para el control de la hemorragia uterina anormal
de causa no anatmica.
Estos demostraron mayor efectividad para reducir la
hemorragia uterina en comparacin al uso de progestina en
fase ltea.
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Una revisin sistemtica de eficacia de AINES mostro

superioridad en reduccin del sangrado en comparacin a
tratamiento hormonales, sin embargo no superaron al
Danazol o al cido tranexmico
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
I+
NICE, Estudios de terapia
Lethaby A, 2013
Es conveniente la terapia con antiinflamatorios no

esteroideos en pacientes para tratarse de primer vez y
casos no severos preferentemente antes de usar
hormonales; stos deben iniciarse 3 a 5 das previos al inicio
del ciclo menstrual y continuarse 3 a 5 das posterior al
inicio del sangrado.
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
A
Lethaby A, 2013
30
La utilizacin de AINES deber ser retirada si no se observa

mejora dentro de los 3 primeros ciclos de tratamiento, y si
no hay respuesta en los tres primeros ciclos se deber pasar
a otro tratamiento farmacolgico.
El levonorgestrel en sistema intrauterino ha mostrado

menores eventos tromboticos en pacientes con riesgo.
Este en mujeres con vida sexual iniciada ha mostrado ser
ms eficaz que los AINES y anticonceptivos hormonales en
la poblacin que no desee embarazo
El levonorgestrel en sistema intrauterino se recomienda en

pacientes con alto riesgo de trombosis.
Otorgar el tratamiento para correccin de enfermedades

concomitantes, como hipotiroidismo o anemia, antes del
manejo con hormonales.
31
A
bleeding, 2007
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
I-A
Oxford estudios de
etiologa y dao
I-A
Oxford estudios de
etiologa y dao
4.11 Tratamiento
4.11.1 Tratamiento hormonal
La hemorragia uterina anormal de origen no anatmico

abundante e irregular
es tratada efectivamente con
opciones hormonales para
lograr regular los ciclos
menstruales y disminuir los episodios de sangrado, con uso
de hormonales combinados, progestinas, o dispositivo
intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG).
NIVEL / GRADO
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
La disminucin del sangrado y la dismenorrea en la

hemorragia uterina anormal de origen no anatmico es del
40 al 50% con el uso de anticonceptivos orales, parches
y/o anillos vaginales en forma tradicional.
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
Los anticonceptivos orales combinados son tiles para

regular los ciclos y frenar el crecimiento endometrial hasta
producir hipomenorreas a los 6 meses de su uso.
En las adolescentes son utilizados microdosis.
2*
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
Prez L, 2007
Los anticonceptivos orales combinados son buena opcin

para el control de la hemorragia uterina, siendo de eleccin
las microdosis en las adolescentes, en caso de no respuesta
pensar en el uso de combinacin de AINES u otras
alternativas farmacolgicas.
32
B
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
Prez L, 2007
Las progestinas (acetato de medroxiprogesterona y

clormadinona) cclicas tomadas durante 12 a 14 das han
sido utilizados, sin embargo no han sido superiores al uso de
progestgenos de depsito o a AINES , ya que el 50% de
las mujeres con ciclos irregulares anovulatorios mejoran la
regularidad menstrual, con el beneficio de proteccin
endometrial por oposicin a estrgenos.
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
B
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
Prez L, 2007
En caso de estar indicadas las progestinas es recomendable

indicarse de 2 a 10 mg por da a partir del da 14 del ciclo
durante 10 das.
B
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
La medroxiprogesterona de depsito es utilizada en la

hemorragia uterina anormal de origen no anatmico por
suprimir la esteroidognesis ovrica y reducir el grosor
endometrial mediado por estrgenos.
Su eficacia se debe por causar amenorrea hasta por 1 ao
en ms del 50% de las pacientes.
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
33
Se debe tener presente los efectos adversos que incluyen

turgencia mamaria, ganancia de peso, cambios de nimo,
manchado intermenstrual y osteopenia
Cuando se decida el uso de medroxiprogesterona depsito

debe indicarse dosis de 150 mg cada 2 meses por un
periodo de 3 ciclos considerando los efectos secundarios.
El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIULNG) reduce en 86% a tres meses y 97% a los 12 meses el
sangrado menstrual, ya que libera 20 g de levonorgestrel
directamente sobre la cavidad endometrial por da
induciendo atrofia endometrial.
La colocacin del dispositivo liberador de levonorgestrel

debe ser realizada por personal mdico capacitado, bajo
consentimiento informado de la paciente, con revisin al
mes de la insercin y cita subsecuente cada 6 meses.
34
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
B
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
B
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
2c
Oxford pronstico e
historia natural
procedimiento de PF en
unidades mdicas del IMSS
2250-003-001
El Danazol es un esteroide sinttico que suprime los

receptores endometriales de estrgeno-progesterona, as
como el eje hipotlamo-hipfisis-ovario, produciendo
atrofia endometrial, lo cual reduce la cantidad de prdida
sangunea en mujeres con hemorragia uterina anormal de
causa no anatmica hasta en 80%, y ocasiona amenorrea
en 20% de los casos, sin embargo presenta efectos
adversos con gran frecuencia.
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
El Danazol est indicado en caso de fallas a otros

tratamientos debido a sus efectos secundarios
B
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
Beaumont H, 2007
El uso de los agonistas de hormonas liberadora de las

gonadotropinas (GnRh) como la goserelina subcutnea
mensual de 3 a 6 meses reduce el sangrado en ms de 89
%, cuando se administraran por ms de tres meses se
logran amenorreas con atrofia endometrial.
Sin embargo se asocia con importantes efectos adversos
incluyendo sntomas perimenopusicos, principalmente
posterior a uso de 6 meses o ms.
35
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
bleeding, 2007
2*
Oxford diagnstico
Prez L, 2007
2c
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
Los GnRh en la hemorragia uterina anormal de origen no

anatmico debe ser limitado a escenarios en los cuales
otros tratamientos mdicos o quirrgicos
estn
contraindicados, no estando recomendado su uso continuo
mayor de 6 meses.
Informar a las pacientes que requieran uso de GnRh de los

efectos secundarios que presentarn.
B
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
B
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
4.12 Tratamiento
4.12.1 Tratamiento Quirrgico
Las indicaciones de tratamiento quirrgico en pacientes con

hemorragia uterina anormal de origen no anatmico
incluyen.
1. Falla en el tratamiento mdico.
2. Contraindicaciones farmacolgicas.
3. Anemia con alteraciones hemodinmicas.
4. Impacto en la calidad de vida.
5. Deseo de mejor calidad de vida y salud sexual
36
NIVEL / GRADO
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
Considerar el tratamiento quirrgico cuando:

1. Falla en el tratamiento mdico.
2. Contraindicaciones farmacolgicas.
3. Anemia con alteraciones hemodinmicas.
4. Impacto en la calidad de vida.
Un meta-anlisis de ECA se encontr que en 58% de las

mujeres con tratamiento mdico requirieron tratamiento
quirrgico a los dos aos; la reseccin endometrial fue ms
efectiva significativamente que el tratamiento mdico para
el control del sangrado.
Hay reportes que los mtodos ablativos histeroscpicos son

altamente efectivos en el control de la hemorragia uterina
anormal en un 87 a 97%. Con tasas de amenorrea de 23 a
60% y slo un 20% requiere de histerectoma de 1 a 5 aos.
La ablacin endometrial puede ser considerada para

mujeres con sangrado uterino anormal con gran impacto en
su calidad de vida o en:
- Pacientes con falla al tratamiento mdico que no deseen
embarazo y que no sean candidatas a histerectoma.
-tero sin anomalas anatmicas ni histolgicas
-Fibromas de pequeos elementos (menos de 3 cm de
diametro)
37
D
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
I+
NICE, estudios de terapia
tratamiento,
Marjoribanks J, 2010
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
5
Oxford estudios de
etiologa y dao
Oxford estudios de
etiologa y dao
A
tratamiento,
Fergusson R, 2013
El adelgazamiento del endometrio antes de la ciruga

histeroscpica al inicio de la fase proliferativa del ciclo
menstrual para la hemorragia uterina anormal de origen no
anatmico, mejora las condiciones operatorias para el
cirujano y el resultado postoperatorio a corto plazo. Los
anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina
producen un adelgazamiento del endomentrio ligeramente
ms efectiva que el Danazol.
Se sugiere uso de anlogos de GnRH o danazol antes de la

reseccin y ablacin del endometrio en la fase proliferativa
temprana del ciclo. Valorando el costo-beneficio y los
efectos secundarios.
Considerar e informar a las pacientes y a sus familiares los

efectos secundarios de los anlogos de GnRH y el danazol
En pacientes con falla a tratamiento farmacolgico sin

enfermedad rganica, en que este contraindicada la
histerectoma, se puede utilizar como alternativa la ablacin
endometrial principalmente en pacientes con:
Edad mayor de 40 aos.
Tamao del tero menor de 11 cm.
Con enfermedades sistmicas que incrementen el
riesgo anestsico.
Sin deseos de embarazo posterior.
38
I+
tratamiento
Tan Y, 2014
I+
tratamiento, Sowter MC,
2002
I+
tratamiento
Tan Y, 2014
A
tratamiento
Sowter MC, 2002
I+
tratamiento
Tan Y, 2014
A
tratamiento
Sowter MC, 2002
4.13 Criterios de Referencia

4.13.1 De primer a segundo nivel de atencin
NIVEL / GRADO
Sern referidas de primer a segundo nivel de atencin con

historia clnica y exploracin fsica completa que incluya
exploracin ginecolgica, biometra hemtica completa,
prueba inmunolgica de embarazo, ultrasonido plvico y
resultado de papanicolau:
1. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen
no anatmico que han recibido terapia mdica no
hormonal sin respuesta en mnimo 3 ciclos.
no anatmico que persistan con episodios de
sangrado en quienes se han corregido causas
posibles de hemorragia.
3. Pacientes con sospecha clnica de patologa
andrognica o tiroidea.
4. Pacientes con sospecha de coagulopata.
no anatmico desde la menarca.
39
4.14 Criterios de Referencia

4.14.1 De segundo a tercer nivel de atencin
NIVEL / GRADO
Sern referidas de segundo a tercer nivel de atencin con

historia clnica completa, exploracin fsica completa que
incluya exploracin ginecolgica, biometra hemtica
completa, tiempos de coagulacin, prueba inmunolgica de
embarazo, ultrasonido plvico, biopsia de endometrio:
Pacientes que persistan con hemorragia uterina

anormal de origen no anatmico a pesar de
tratamiento hormonal por un periodo mnimo de 3
ciclos.
Pacientes con sospecha de patologa andrognica
y/o tiroidea.
Pacientes con enfermedad concomitante
Pacientes con riesgo quirrgico elevado
Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen
no anatmico con deseo reproductivo.
Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen
no anatmico portadoras de coagulopatia
4.15 Criterios de Contra-referencia
El envo de pacientes tratadas con resolucin de su

problema benigno de hemorragia uterina anormal de origen
no anatmico debe ser enviado a 2 y 1er nivel de atencin
mdica con plan de vigilancia a futuro.
40
NIVEL / GRADO
5. Anexos
5.1. Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos acerca de la
temtica Diagnstico y Tratamierniento del Sangrado Uterino Anormal de Orgen No
Anatmico La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de
Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en ingls y espao.

Documentos publicados los ltimos 10 aos (rango extendido).
Documentos enfocados Diagnstico y Tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
5.1.1.
Estrategia de bsqueda
5.1.1.1.
Primera Etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Diagnstico y

Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico en PubMed. La
bsqueda se limit a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma
ingls y espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el(los) trmino(s) Abnormal uterine bleeding ,metrorrhagia
Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 723 resultados, de los cuales se utilizaron 17
documentos para la elaboracin de la gua.
"Metrorrhagia/diagnosis"[Mesh]
"Metrorrhagia/etiology"[Mesh]
"Metrorrhagia/therapy"[Mesh] )
OR
OR
"Metrorrhagia/epidemiology"[Mesh]
"Metrorrhagia/surgery"[Mesh]
BSQUEDA
RESULTADO
PubMed
723
Algoritmo de bsqueda:
1.
OR
OR
Abnormal uterine bleeding, Metrorrhagia, "[Mesh]

41
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
diagnosis" OR epidemiology {Subheadings}

etiology"[Mesh] OR surgery {Subheadings}
therapy OR ultrasonography {Subheadings}
#2 OR #3OR#4
#1AND5
2005 (PDAT):2015(PDAT)
#6AND7
HUMANS
#8 AND 9
English[lang] OR Spanish[lang]))
#10 AND 11
#5AND12
#1 AND (2 OR #3OR#4)#5 AND 6 OR #7OR#8 OR #9OR#11)
5.1.1.2.
Segunda Etapa
En esta etapa se realiz la bsqueda en Base de Datos Cochrane de Revisiones

Sistemticas encontrando 274 con el trmino abnormal uterine bleeding. de los cuales se
utilizaron 5 documentos para la elaboracin de la gua.
En resumen, de 997 resultados encontrados, 17 fueron tiles para el desarrollo de esta gua.
42
5.2.
Escalas de Gradacin
NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR NICE**

Nivel de
Evidencia
Interpretacin
1++
Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria

con muy bajo riesgo de sesgos
1+

con bajo riesgo de sesgos
1-

con alto riesgo de sesgos*
2++
RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo riesgo de

confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
2+
Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos
o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*
Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos
Opinin de expertos
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos - no deberan utilizarse como base para elaborar una recomendacin,.
Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-Chapter 7:
Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.
GRADOS DE RECOMENDACIN PARA ESTUDIOS DE TERAPIA (NICE)

Grados de
Recomendacin
A
D
D(BPP)
Interpretacin
Al menos un meta-anlisis, o un EC con asignacin aleatoria categorizados como 1++, que
sea directamente aplicable a la poblacin blanco; o una RS o un EC con asignacin aleatoria
o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente
aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados.
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente
aplicables a la poblacin blanco y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o evidencia que pueda extrapolarse de estudios calificados como 1++ o 1+
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++
Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolacin de estudios calificados como 2+, o consenso formal
Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica basado en la experiencia del
grupo que elabora la gua
43
Niveles de Evidencia, para estudios de Diagnstico Oxford Centre for Evidence-based

Medicine (OCEBM) 2009*
Grados de
Recomendacin
Nivel de
Evidencia
1a
Revisiones Sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), con

homogeneidad**, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin y en diferentes centros clnicos
1b
Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba especfica, con

estndar de referencia adecuado (indepedientes de la prueba) o a partir de
algoritmos de estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico o
probado en un centro clnico
1c
Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo

confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico
Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad)
con homogeneidad
2a
2b
3a
3b
Diagnstico
Estudios exploratorios que, a travs de una regresin logsitica, determinan

factores significativos, y validados con estndar de referencia adecuado
(indepedientes de la prueba) o a partir de algoritmos de categorizaci del
diagnstico
Revisiones sistemticas con homogeneidad de estudios 3b y de mejor calidad
Comparacin enmascarada y objetiva de un espectro de una cohorte de
pacientes que podra normalmente ser examinado para un determinado
trastorno, pero el estndar de referencia no se aplica a todos los pacientes del
estudio. Estudios no consecutivos o sin la aplicacin de un estndar de
referencia
Estudio de casos y controles, con escasos o sin estndares de referencia
independiente, los estndares de referencia no son objetivos, cegados o
independientes, o las pruebas positivas y negativas son verificadas usando
estndares de referencia diferentes.
Opinin de expertos sin evaluacin crtica explcita, ni basada en fisiologa, ni en
trabajo de investigacin juicioso ni en principios fundamentales
*Adaptado de Oxford Centre for Evidence-based Medicine (OCEBM)Centre for Evidence Based Medicine-Levels of
Evidence (March 1009). Available from:http// www.cebm.net/index.aspx?oO1025. Visitado 28 agosto 2014
**Estudios con homogeneidad : se refiere a que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin
44
Journal of Obstetrics and Gynecology Canada (JOGC, 2013)

Calidad de la Evidencia*
Clasificacin de las Recomendaciones**
Nivel
Significado
Grado
Significado
Evidencia procedente de Meta anlisis

de Ensayos Clnicos Aleatoriazados
Existe adecuada evidencia para

recomendar acciones preventivas
II-1
Evidencia procedente de al menos un

Ensayo Clnico Controlado no
Aleatorizado bien diseado
Existe evidencia aceptable para

recomendar acciones preventivas
II-2
Evidencia de Estudios de Cohorte bien

diseados (prospectivos o
retrospectivos) o Estudios de Caso
Control, preferentemente por ms de
un centro o grupo de investigacin
La evidencia existente es conflictiva y no

permite hacer una recomendacin para
una accin preventiva, sin embargo hay
otros factores que pueden influir en la
toma de decisin.
II-3
Evidencia obtenida de comparacin

entre tiempos o lugares con o sin
intervencin. Resultados dramticos en
experimentos no controlados.
Hay evidencia aceptable para no

recomendar la accin preventiva
III
Opiniones de autoridades respetadas,

basadas en experiencia clnica, Estudios
Descriptivos o reportes de comits
experimentados
Existe evidencia adecuada para no

recomendar la accin preventiva.
La evidencia es insuficiente (en calidad o

cantidad) para hacer recomendaciones; sin
embrago otros factores pueden influenciar
la toma de decisin.
*La calidad de la evidencia reportada en esta gua ha sido adaptada de la Evaluacin de los Criterios de la Evidencia
descritos en Canadian Task Force on Preventive Care
**Las recomendaciones incluidas en esta gua han sido adaptadas de la clasificacin de las recomendaciones de los
criterios descritos en la Canadian Task Force on Preventive Care
45
Niveles de evidencia para estudios de terapia por NICE**

Nivel de
Evidencia
Interpretacin
1++
Metaanlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria con
muy bajo riesgo de sesgos
1+
bajo riesgo de sesgos
alto riesgo de sesgos*
2++
RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casoscontroles, con muy bajo riesgo de confusin,
sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
2+
Estudios de cohortes o de casoscontroles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos o
azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*
Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos
Opinin de expertos
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos no deberan utilizarse como base para elaborar una
recomendacin,. Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods
Chapter 7: Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.
Niveles de recomendacin de la Sociedad Americana de Radiologa tomado de la gua
ACR Appropriateness Criteria abnormal vaginal Bleeding 2010. *
1,2,3
Usualmente no apropiado
4,5,6
Puede ser apropiado
7,8,9
Usualmente apropiado
*Criterios por Consenso
46
NIVELES DE EVIDENCIAS PARA ESTUDIOS DE INTERVENCIN DE LA GUA DE NICE 2007,

HEMORRAGIA UTERINA
Niveles de evidencia cientfica
1++
Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta

calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+
Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien

realizados con poco riesgo de sesgo.
1-
Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un

alto riesgo de sesgo.
2++
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de

pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de
pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta
probabilidad de establecer una relacin causal.
2+
Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien

realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer
una relacin causal.
2-
Casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de confusin , estudios con
un riesgo significante de no causalidad
Estudios no analticos (reporte de casos, o casos en serie)
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como

1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de
evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,

directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1
++ 1+.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +

directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2
++.
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como

2+ o consensos formales.
D(GPP)
Buena prctica, es una recomendacin basada en la mejor prctica en la experiencia

del Grupo que desarrollo la gua
47
Niveles de recomendaciones de la Gua How Best Manage Dysfunctional Uterine

Bleeding
Nivel
Basada de calidad de evidencia
Evidencia de calidad buena para orientar al paciente
Evidencia de calidad limitada

paciente
Basada en consenso u opinin de la prctica habitual, o basada

en reporte de casos.
inconsistente para orientar al
Tomado de: Maness D, Ereddy Avinash, Harraway-Smith, Mitchell G, Givens V. How best
to manage dysfunctional uterine bleeding. The Journ Fam Practice .2010;59(8):449-458.
Niveles de evidencias de la Gua Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia
Uterina Disfuncional 2010
Nivel
Tipo de estudio
I
Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y con

asignacin aleatoria, bien diseado.
II-1
Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseados sin

asignacin aleatoria
II-2
Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casoscontroles bien diseados preferentemente, de ms de un

centro o grupo de investigacin
III
Evidencia obtenida a partir de estudios comparativos de

tiempo y lugar, con o sin intervencin. Algunos estudios no
controlados con resultados espectaculares.
Estudios descriptivos (series de casos) opiniones basadas en
experiencias clnicas, informes de comits de expertos.
(Adaptado de la United Status Preventive Task Force)
48
Niveles de recomendaciones de la Gua Diagnstico y Tratamiento de la

Hemorragia Uterina Disfuncional 2010COMEGO
Grado
de Nivel de evidencia
recomendacin
1a
A
Tipo de estudio
Revisin sistemtica de ensayos con
asignacin aleatoria (sin heterogeneidad), sin
variaciones relevantes en la direccin y
magnitud de los resultados entre los estudios
individuales, con poder estadstico.
1b
Ensayo clnico individual con asignacin

aleatoria, con intervalo de confianza estrecho
(resultados
concluyentes)con
poder
estadstico.
Revisin sistemtica de estudios de cohortes.

Estudio de cohorte individual bien diseado.
B
2b
Ensayo clnico con asignacin aleatoria de

baja calidad (sesgos en aleatorizacin, en
cegamiento o con menos de 80% de
seguimiento).
Revisin sistemtica de estudios de casoscontrol
3b
Estudios de
diseados.
caso-control individual bien
Estudios de cohortes de baja calidad,

estudios de casos-control de baja calidad,
series de casos.
Opinin de expertos sin evaluacin crtica

explcita, basada en la fisiologa o en
principios fisiopatolgicos.
(NHS R&D Centre for evidence-Based Medicine)

Estudios sobre prevencin, etiologa y dao.
Fuente: Metodologa para la elaboracin de guas de prctica clnica en temas selectos de ginecologa y obstetricia.
COMEGO
49
Niveles de Evidencia, para estudios de Diagnstico Oxford Centre for Evidence-based

Medicine (OCEBM) 2009*
Grados de
Recomend
acin
Nivel de
Evidencia
Pronstico e
prevencin,
historia natural
Diagnstico
Diagnstico
Estudios
diferencial y
econmicos y
etiologa y
estudios de
anlisis de
dao
prevalencia
deteccin.
RS con
homogeneidad de
ECC y asignacin
aleatoria
RS de cohortes con
homogeneidad, o
sea que incluya
estudios con
resultados
comparables, en la
misma direccin y
validadas en
diferentes
poblaciones
RS de estudios
diagnsticos de
nivel 1(alta
calidad), con
homogeneidad, o
que incluyan
estudios con
resultados
comparables y en la
misma direccin en
diferentes centros
RS con
homogeneidad
de estudios de
cohortes
prospectivas
RS con
homogeneidad
de estudios
econmicos de
nivel 1
RS de estudios de
cohortes, con
homogeneidad
RS de estudios de
cohorte
retrospectiva o de
grupos controles no
tratados en un EC,
con homogeneidad.
RS de estudios,
diagnsticos de
nivel 2 (mediana
calidad)con
homogeneidad
RS (con
homogeneidad)
de estudios 2b y
mejores
RS (con
homogeneidad)
de estudios
econmicos con
nivel mayor a 2.
2b
Estudio de
cohortes
individual con
seguimiento
inferior a 80%
(incluye EC de
baja calidad)
Estudio de cohorte
retrospectiva o
seguimiento de
controles no
tratados en un EC o
GPC no validadas.
Estudios
exploratorios que ,
a travs de una
regresin logstica,
determinan
factores
significativos, y
validados, estndar
de referencia
adecuado
(independientes de
la prueba)
Estudios de
cohortes
retrospectivas o
de seguimiento
insuficiente.
Anlisis basados
en costes o
alternativas
clnicamente
sensibles;
limitado a
revisin de la
evidencia; e
incluyendo un
anlisis de
sensibilidad.
Serie de
casos, ,estudios
de cohortes, y de
casos y controles
de baja calidad
Serie de
casos, ,estudios de
cohortes de
pronstico de poca
calidad
Estudios de casos y
controles, con
escasas o sin
estndares de
referencia
independientes
Opinin de
expertos sin
evaluacin crtica
explcita, ni
basada en
fisiologa, ni en
trabajo de
investigacin
juicioso ni en
principios
fundamentales
Opinin de expertos
sin evaluacin crtica
explcita, ni basada
en fisiologa, ni en
trabajos de
investigacin
juicioso ni en
principios
fundamentales
Opinin de
expertos sin
evaluacin crtica
explcita, ni basada
en fisiologa, ni en
trabajos de
investigacin
juicioso ni en
principios
fundamentales
1a
2a
2b
5
D
Tratamiento,
Serie de casos o
estndares de
referencia
obsoletos
Opinin de
expertos sin
evaluacin crtica
explcita, ni
basada en
fisiologa, ni en
trabajos de
investigacin
juicioso ni en
principios
fundamentales
Anlisis sin
anlisis de
sensibilidad.
Opinin de
expertos, sin
evaluacin crtica
o basado en la
teora econmica
o en principios
fundamentales
Fuente: Manterola C, y cols. Como Interpretar los Niveles de Evidencia en los diferentes escenarios clnicos. Rev
Chil.2009;6l(6):582-595.
50
5.3.
Escalas de Clasificacin Clnica
Cuadro 1. Definiciones y trminos utilizados en Hemorragia Uterina Anormal

Caracterstica
Volumen
Terminologa
Descripcin
Abundante
Sangrado menstrual que interfiere

con el estado fsico, emocional,
social y calidad de vida de la
mujer, que puede ocurrir slo o
con sntomas asociados mayor a
80 ml por ciclo
Normal
Sangrado menstrual entre 5 a 80

ml por ciclo
Sangrado menstrual menor a 5 ml
por ciclo
Escaso
Irregular
Regularidad del ciclo menstrual
Rango de variacin que excede 20

das con un periodo de referencia
de 90 das
Regular
Variacin normal de + 2 a 20 das
(ciclo a ciclo)
Ausencia menstrual
Sangrado Menstrual Infrecuente
Sangrado menstrual normal

Frecuencia Menstrual
Duracin
No sangrado en un periodo de 90
das
Intervalos de sangrado >38 das
( 1 o 2 episodios en un periodo de
90 das)
Intervalos de sangrado de 24 a 38
das
Sangrado menstrual frecuente
Intervalos de sangrado de <24

das (Ms de 4 episodios de
sangrado en un periodo de 90
das)
Sangrado menstrual prolongado
Describe una prdida de sangrado

menstrual que excede 8 das de
duracin
Sangrado menstrual normal

Sangrado menstrual corto
51

menstrual de 3 a 8 das
menstrual de menos de 3 das de
duracin
Sangrado Intermenstrual
Sangrado No menstrual Irregular
Sangrado Postcoital
Sangrado Fuera de edad

Reproductiva
Episodio irregular de sangrado

que puede ser ligero o corto que
ocurre entre ciclo y ciclo
menstrual
Sangrado que ocurre posterior al
coito
Manchado Premenstrual o
postmenstrual (spotting)
Sangrado que puede ocurrir

regularmente das previos o
posteriores al ciclo menstrual.
Sangrado Postmenopausico
Sangrado que ocurre un ao

despus de la menopausia.
Menstruacin Precoz
Sangrado que ocurre antes de los

9 aos
Aguda
Un episodio de hemorragia en
mujeres en edad reproductiva,
sin embarazo, de suficiente
cantidad para requerir
intervenciones inmediatas para
prevenir prdidas sanguneas
mayores.
Hemorragia Uterina Anormal

Aguda o Crnica
Sangrado que es en duracin,

volumen y/o frecuencia anormal
y que ha estado presente en los
ltimos 6 meses.
Crnica
Fuente: J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5eSuppl):S1-S28
52
Cuadro 2 Cuantificacion Subjetiva Del Sangrado Uterino Anormal

Apsito
Sanitario
Tipo
Escala (ml Tampn

de
Sanitario
Sangrado)
Tipo
Escala (ml de
Sangrado)
Regular
Regular
Nocturn
o
Super
Super Plus
Regular
Regular
Super
Nocturn
o
Super Plus
Regular
Regular
0.5
1.5
2
1.5
Super
Nocturn
o
Super Plus
Regular
Regular
Super
Nocturn
o
10
Regular
Nocturn
o
15
Super Plus
Fuente: Wyatt MK. Fertility and Sterility. 2001.
53
12
5.4.
Diagramas de Flujo
54
55
5.5. Listado de Recursos

5.5.1
Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la gua e indicados en el tratamiento de Sangrado Uterino anormal del Cuadro Bsico de
IMSS o ISSSTE> y del Cuadro Bsico Sectorial:
Cuadro Bsico de Medicamentos

Clave
Principio activo
Dosis
recomendada
Presentacin
010.000.2208.00
DIU-LNG
(Levonorgestrel)
Aplicacin nica
(20
microgramos/da)
Dispositivo de
plstico
intrauterino
52
microgramos en
el dispositivo
010.000.3423.00
Meloxicam
Tableta 15 mg
10 tabletas
Tiempo
12 meses
como
mnimo
15 mg cada
24 horas.
Mximo
3
ciclos
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Hemorragia
irregular, mastalgia,
acn, cefalea,
nusea, vmito,
edema, ictericia e
hiperglucemia.
Rifampicina,
ampicilina,
tetraciclina,
cloramfenicol,
benzodiacepinas y
barbitricos
disminuyen el
efecto
anticonceptivo.
Hipersensibilidad al
frmaco y a los
progestgenos,
enfermedad
tromboemblica, cncer
mamario, insuficiencia
heptica, hemorragias
gastrointestinales,
diabetes mellitus,
migraa, enfermedad
cardiaca, asma y
trastornos convulsivos
Reaccin
de
hipersensibilidad,
diarrea,
dolor
abdominal, nusea,
vmito y flatulencia.
Puede
producir
sangrado
por
erosin, ulceracin y
perforacin en la
mucosa
gastrointestinal.
Disminuye el efecto
antihipertensivo de
inhibidores de la
ECA
y
beta
bloqueadores. Con
colestiramina
disminuye
su
absorcin.
Con
otros
AINEs aumentan los
efectos adversos.
Hipersensibilidad
al
frmaco y al cido
acetilsaliclico, irritacin
gastrointestinal, lcera
pptica.
Puede aumentar los

efectos
de
los
anticoagulantes
y
metotrexato.
Con
diurticos
puede
producir
Insuficiencia
renal
aguda.
250 mg 6 a 8 hrs
Tabletas
mg
Diclofenaco
100mg
hrs
. 010.000.3413.00
Indometacina
010.000.3515.00
Noretisterona
etinilestradiol
010.000.3407.00
Naproxeno
. 010.0003417.00
Mximo tres
meses
Nusea,
irritacin
gstrica,
diarrea,
vrtigo, cefalalgia,
hipersensibilidad
cruzada con aspirina
y
otros
antiinflamatorios no
esteroides.
Compite con los

anticoagulantes
orales, sulfonilureas
y anticonvulsivantes
por las protenas
plasmticas.
Aumenta la accin
de insulinas e
hipoglucemiantes y
los
anticidos
disminuyen
su
absorcin.
Hipersensibilidad
al
frmaco,
hemorragia
pptica,
insuficiencia
renal
y
heptica,
lactancia.
Tabletas
100mg
Mximo tres
meses
Nusea,
irritacin
gstrica,
diarrea,
vrtigo, cefalalgia,
hipersensibilidad
y
otros
esteroides.
Compite con los

anticoagulantes
orales, sulfonilureas
y anticonvulsivantes
por las protenas
plasmticas.
Aumenta la accin
de insulinas e
hipoglucemiantes y
los
anticidos
disminuyen
su
absorcin.
Hipersensibilidad
al
frmaco,
hemorragia
pptica,
insuficiencia
renal
y
heptica,
lactancia.
25mg cada 12hrs
Tabletas 25 mg
Mximo tres
meses
Nusea,
irritacin
gstrica,
diarrea,
vrtigo, cefalalgia,
hipersensibilidad
y
otros
esteroides.
Incrementa
la
toxicidad el litio.
Reduce los efectos
del furosemide e
incrementa
los
efectos
de
los
anticoagulantes
e
hipoglucemientes
Hipersensibilidad
al
frmaco y a los AINES,
lactancia,
hemorragia
gastrointestinal,
epilepsia, enfermedad de
Parkinson,
asma
bronquial y trasntornos
psiquitricos
Solucin inyectable
de 0.5 ml
50-5 mg
/.5 ml
Aumento de peso,
acn
hirsutismo,
edema
La
rifampicina,
ampicilina,
tetraciclinas,
cloramfenicol,
benzodiacepinas y
fenobarbital,
disminuyen
su
efecto
anticonceptivo.
Cncer
genital,
antecedentes
o
presencia de tumores
mamarios, enfermedad
heptica,
enfermedad
tromboemblica,
diabetes
mellitus,
hipertensin
arterial
sistmica, en mujeres
fumadoras de ms de 35
aos de edad.
cada 12
250
Una mpula
IM mensual
durante
3
meses
y
revalorar
57
010.000.1521.00
Clormadinona
2 mg al da por 10
das
Tabletas 2 mg
3 meses
Aumento de peso,
amenorrea,
sndrome
premenstrual.
La
Aminoglutetimida
disminuye
su
biodisponibilidad.
Hipersensibilidad
al
frmaco,
neoplasia
genital o de mama,
osteopenia
y/o
osteoporosis confirmada.
Precauciones:
Antecedente
tromboemblicos,
disfuncin heptica.
010.000.3044.00
Medroxiprogesterona
1 mpula 150 mg
IM cada 12 semanas
Frasco mpula
de 150 mg
6-12 meses
Aumento de peso,
amenorrea,
sndrome
premenstrual.
La
Aminoglutetimida
disminuye
su
biodisponibilidad.
Hipersensibilidad
al
frmaco,
neoplasia
genital o de mama,
osteopenia
y/o
osteoporosis confirmada.
Precauciones:
Antecedente
tromboemblicos,
disfuncin heptica. El
uso
de
medroxiprogesterona,
como anticonceptivo de
larga accin,
deber limitarse a no
ms de 2 aos de uso
continuo.
010.000.3049.00
GnRH-a
Goserelina
3.6 mg mensual
Subcutneo
Un implante
1 Implante
Subcutneo
mensual por
6 meses
Sntomas
Menopusicos,
parestesias,
artralgias,
osteoporosis.
Con antiandrgenos
aumentan efectos
adversos.
Hipersensibilidad
al
frmaco.
Precauciones:
Valorar
riesgo
beneficio
en
pacientes resistentes al
tratamiento
con
estrgenos,
antiandrgenos o con
orquiectoma.
010.000.1093.00
Danazol
100 200 mg por

da
Tabletas de 100
mg
3 meses
Con
warfarina
prolonga el tiempo
de
protrombina.
Puede aumentar los
requerimientos de
insulina en pacientes
diabticos. Puede
aumentar
la
concentracin
de
Hipersensibilidad
al
frmaco.
insuficiencia
heptica,
cardiaca
y
renal, tumor dependiente
de andrgenos
Precauciones: Migraa,
hipertensin
arterial,
diabetes
mellitus
y
epilepsia
58
Acn,
edema
hirsutismo leve, piel
o cabello graso,
aumento de peso,
Sndrome
Climatrico, cambio
de voz, diminucin
de
tamao
de
mamas, hipertrofia
del clmatricos.
carbamazepina.
59
6. Glosario
Anlogos de la Hormona liberadora de Gonadotropinas: Pptido sinttico con accin similar
a la GnRh hipotalmica, pero con una vida media biolgica ms prolongada, aproximadamente al
10 da tiene un efecto hipogonadal profundo, el cual es reversible. Suprime la produccin de FSH,
Y LH no se desarrollan los folculos, no hay produccin de estrgenos, no ovulacin ni produccin
de progesterona y consecuentemente no hay menstruacin.
Anticonceptivos orales combinados(ACO): Contienen estrgenos y progesterona en
combinacin, la mayora son monofsicos, correspondiendo a la misma dosis a lo largo de 21 das
de tratamiento, actan sobre el eje hipotlamo hipfisis suprimiendo la ovulacin y la fertilidad.
Posterior a los 21 das de tratamiento siguen 7 das de descanso, durante los cuales existe el
desprendimiento endometrialAnti-inflamatorios no esteroideos (Aines): Agentes que reducen la sntesis de
prostaglandinas mediante la inhibicin de la ciclo-oxigenasa.
Ciclo anovulatorio: Es el ciclo menstrual en el cual no ocurre la ovulacin
Danazol: Esteroide andrognico sistmico, con actividad antiestrognico y antiprogestacional,
inhibe la produccin de gonadotropinas hipofisiarias ocasionando anovulacin y tiene un efecto
antiproliferativo a nivel endometrial.
DIU-LNG: Mtodo anticonceptivo
intrauterino de liberacin prolongada de progesterona
programado para 5 aos de uso, que libera una dosis diaria de 20 microgramos de Levonogestrel,
con sus efectos previene la proliferacin endometrial, espesa el moco cervical, suprime la
ovulacin.
Estrgenos: Hormonas esteroides de 18 tomos de carbono que se producen principalmente en
el ovario y en menor proporcin en otros tejidos. Los principales son: estradiol, estrona y estriol. En
la mujer postmenopusica predomina la estrona, cuya formacin ocurre en tejidos perifricos a
partir de andrgenos ovricos y suprarrenales.
Hemorragia Uterina anormal (HUA):
Trastornos menstruales manifestados en la duracin, cantidad e intervalo, as como la presencia
de sangrados intermenstruales secundarios a alteraciones anatmicas uterinas
Menstruacin: Perdida mensual de sangre transvaginal como consecuencia del desprendimiento
del endometrio que ha sufrido efectos hormonales ciclicos.
Progestinas: Hormona sintticas con efectos similares a progesterona
Siglas o abreviaturas:
ACO
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
AMEU
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA
DHEA
DEHIDROEPIANDROSTENEDIONA
DHEA-S
DEHIDROEPIANDROSTENEDIONA SULFATO
DIU-LNG
SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
COMEGO
COLEGIO MEXICANO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ECA
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO
HTA :
HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
60
7. Bibliografa
Artculos de revistas:
1. Bennett G, Andreotti R, Lee S, Allison S, Brown D, Dubinsky D, et.al. Expert Panel on
Women's Imaging. ACR Appropriateness Criteria abnormal vaginal bleeding. American
College of Radiology (ACR); 2010. 10p [acceso
octubre de 2013] Disponible
en:http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=136881.2. Colegio Mexicano de Ginecologa y Obstetricia A.C. (COMEGO) Diagnstico y Tratamiento
de la Hemorragia uterina disfuncional. 2013.: 215-233.
3. Fergusson J, Lethaby A, Shepperd S, Farquhar C, Endometrial resection and ablation versus
hysterectomy for heavy menstrual bleeding.Chochrane databse of systematic reviews
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4. FIGO Claissification system(Palmcopein) for causes of abnormal uterine bleeding in
nongravid women of reproductive age. Munro MG, Critchley H,, Brodere MS, Fraser LS,; for
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Obstetriccs.2011;113:3-13.
5. Fraser S, Warner P, Marantos PA. Estimating Menstrual Blood Loss in Women With Normal
and Excessive Menstrual Fluid Volume. Obstet Gynecol 2001;98:806-814
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ablation versus hysterectomy for women with heavy menstrual bleeding. Menopause
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las Nieves. Hiperplasia Endometrial tipos, diagnstico y tratamiento. 2008:1-20
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9. Maness D, Ereddy Avinash, Harraway-Smith, Mitchell G, Givens V. How best to manage
dysfunctional uterine bleeding. The Journ Fam Practice .2010;59(8):449-458.
10. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy
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METATNALISIS
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12. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ,Heavy menstrual bleeding,
MidCity Place 71 High Holborn London,WC1V 6NA www.nice.org.uk National Institute
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January
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practice guideline for abnormal uterine bleeding: Hysterectomy versus alternative therapy.
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menstrual blood loss. Fertil Steril 2001;76(1):125-131.COHORTE
62
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera
a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Dr. Cecilio Walterio Oest Dvila
Jefe de Prestaciones Mdicas

Delegacin Sinaloa
Dra. Lorena Ferrer Arreola
Jefa de la Divisin de Salud Reproductiva

Coordinacin de Programas Integrados de Salud
Mxico, DF
Dr. Arturo Zrate Trevio
Jefe de Unidad de Investigacin en Enfermedades

Endcrinas
UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI
Delegacin Sur
Mxico, D.F.
Dr. Gilberto Tena Alavez
Director Titular
UMAE HGO 3 CMN La raza
Delegacin Norte
Mxico, D.F.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Coordinacin
Tcnica
Coordinacin de UMAE
de
Excelencia
Clnica.
Mensajero
Coordinacin
Tcnica
Coordinacin de UMAE
de
Excelencia
Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
63
9. Comit Acadmico
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Dra. Rita Delia Daz Ramos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Adolfina Bergs Garca
Dra. Socorro Azarell Anzures Gutirrez
Lic. Ana Belem Lpez Morales
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho
Analista Coordinador
64
10. Directorio Sectorial y del Centro

Desarrollador
DIRECTORIO SECTORIAL
DIRECTORIO DEL CENTRO

DESARROLLADOR
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan Dr. Javier Dvila Torres
Secretaria de Salud
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Directora General
Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastin Lerdo de Tejada Covarrubias Dr. Jaime Antonio Zaldivar Cervera
Director General
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta

Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo Dr. Rafael Rodrguez Cabrera
Titular del Organismo SNDIF Coordinacin Integral
Segundo Nivel
de
Atencin
en
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Director General
Secretara de Marina Armada de

Mxico
Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
65
Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica
el
11. Comit Nacional de Guas de Prctica

Clnica
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dra. Mara de las Nieves Garca Fernndez
Secretaria Tcnica del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Daniel Gutirrez Rodrguez
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Rafael Manuel Navarro Meneses
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprin
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Sebastin Garca Sais
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernndez
Directora General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Jaime Agustn Gonzlez lvarez
Secretario de Salud y Director General del Organismo Pblico Descentralizado de Salud de Jalisco
Dr. Jess Zacaras Villareal Prez
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Nuevo Len
Dr. Jorge Eduardo Mendoza Mezquita
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatn
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Lic. Jos Ignacio Campillo Garca
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
M. en C. Vctor Manuel Garca Acosta
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Hernndez Torres
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Lic. Alejandro Alfonso Daz
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
M. en C. Julio Csar Ballesteros del Olmo
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC-Salud
66
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del presidente
del CNGPC
Titular 2015-2016
Titular 2015-2016
Titular 2015-2016
Titular
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitado
Secretario Tcnico

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GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y Tratamiento del

S ANGRADO U TERINO A NORMAL

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

CIE-9MC O 10: N938 OTRAS HEMORRAGIAS UTERINAS O

Dra. Mara Antonia

Dra. Nelly Judith

Dra. Brendha Ros

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2014

Dr. Juan Ismael

Dra. Brendha Ros

Dra. Bertha Effi

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

Dr. Sergio Oswaldo

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

Preguntas a Responder ............................................................................................................... 8

Aspectos Generales ...................................................................................................................... 9

Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................13

Escalas de Gradacin ............................................................................................................................................. 43

Comit Acadmico ......................................................................................................................64

Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ...................................................................65

Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica........................................................................66

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

Cul es la terminologa de las variaciones del sangrado menstrual?

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

3.2 Actualizacin del Ao 2010 al 2014

acrnimo PALM-COEIN propuesta por la Federacin internacional de

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino anormal de

Incrementar el diagnstico y tratamiento mdico adecuado en mujeres con

Incrementar el envo oportuno de mujeres con sangrado uterino anormal no

Incrementar el envo de mujeres con sangrado uterino anormal origen no

Incrementar y optimizar el uso de mtodos diagnsticos ambulatorios para la

Disminuir el nmero de histerectomas como tratamiento de primera lnea en

Ofrecer tratamiento farmacolgico en mujeres en edad reproductiva con

Incrementar el nmero de mujeres con indicaciones precisas para su

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

es la presentacin aumentada en duracin y cantidad del

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

Punto de buena prctica

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

4.1Terminologa de las variaciones del sangrado menstrual

La estandarizacin universal de la terminologa es esencial

La hemorragia uterina anormal es definida como una

Bajo la categora de Hemorragia uterina anormal (HUA)

Se debe interrogar y explorar las caracatersticas de

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico

Se sugiere la utilizacin de la terminologa estandarizada

Definicin de Patrones normales de la

Estudios clnicos sobre historias menstruales determinaron

Es importante conocer las caractersticas de la

Diagnstico y Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal de orgen no Anatmico