Trasplante Hepático

Trasplante Heptico
Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Mlaga
Protocolo Clnico de
Trasplante Heptico
Mlaga
(3 edicin 2010)
NDICE
1. Componentes de la unidad de TH...................................................................................................... 9
2. Introduccin....................................................................................................................................... 11
3. Comit de trasplante heptico ........................................................................................................ 13
4. Funcionamiento bsico del TH ........................................................................................................ 14
5. El donante heptico .......................................................................................................................... 17
5a. Donacin de rganos .............................................................................................................. 18
5b. Seleccin del donante heptico: criterios expandidos ........................................................ 32
5c. Anestesia en el donante multiorgnico................................................................................. 43
5d. Tcnica quirrgica en el donante .......................................................................................... 46
6. El receptor.......................................................................................................................................... 57
6a. Indicaciones y contraindicaciones del trasplante heptico ................................................ 58
6b. Evaluacin renal, cardiolgica y pulmonar del receptor heptico .................................... 73
6c. Evaluacin psicolgica ............................................................................................................ 79
6d. Nutricin en el trasplante heptico....................................................................................... 83
6e. Admisin y evaluacin preoperatoria ................................................................................... 94
7. El procedimiento del trasplante heptico ...................................................................................... 95
7a. Anestesia durante el trasplante .............................................................................................. 96
7b. Hemostasia y hemoterapia ................................................................................................... 112
7c. Preparacin del quirfano. Enfermera durante el trasplante ......................................... 115
7d. Tcnica quirrgica en el receptor ........................................................................................129
8. El postoperatorio ............................................................................................................................. 139
8a. Cuidados inmediatos en UCI ..............................................................................................140
8b. Enfermera en cuidados intensivos ..................................................................................... 154
8c. Cuidados postoperatorios en la sala de ciruga ................................................................. 159
8d. Cuidados de enfermera del paciente trasplantado heptico en hospitalizacin..........168
8e. Rehabilitacin respiratoria y motora en el trasplante heptico ....................................... 187
9. Complicaciones inmediatas ms frecuentes: identicacin y tratamiento............................. 191

9a. Complicaciones tcnicas en el TH ......................................................................................192
9b. Disfuncin del injerto heptico ........................................................................................... 202
9c. Insuficiencia renal aguda en el TH ......................................................................................205
9d. Ecografa Doppler ................................................................................................................. 211
9e. Radiologa intervencionista ................................................................................................. 219
10. Inmunosupresin y rechazo ........................................................................................................ 227
10a. Inmunopresin de induccin o inmediata.......................................................................228
10b. Inmunopresin de mantenimiento ................................................................................... 247
10c. Anatoma patolgica del TH ..............................................................................................256
11. Infecciones en el trasplante heptico ........................................................................................ 267
11a. Profilaxis antibitica, antifngica y antiviral ................................................................... 268
11b. Sndrome febril en el trasplantado de hgado.................................................................. 272
12. Reingresos y seguimiento............................................................................................................ 273
12a. Reingresos no programados ..............................................................................................274
12b. Disfuncin tarda del injerto ............................................................................................. 275
12c. Seguimiento en la consulta externa de hepatologa ........................................................280
13. Anexos ............................................................................................................................................ 285
Anexo 1. Formulario del comit de trasplante heptico ........................................................286
Anexo 2. Seleccin de receptores a trasplante heptico .........................................................287
Anexo 3. Comit andaluz interhospitalario de evaluacin
de pacientes de alto riesgo para el trasplante heptico ...........................................................288
Anexo 4. Informes de negativa o aceptacin de inclusin en lista activa de TH ................289
Anexo 5. Consentimiento informado para realizacin de TH .............................................. 291
Anexo 6. Tumores de novo en el TH...................................................................................... 294
Anexo 7. Estudio de factores de riesgo cardiovascular........................................................... 295
Produccin cientca seleccionada de la unidad de TH del HRU Carlos Haya, Mlaga ............. 297
NDICE DE AUTORES
Anguita Moreno, Ignacio. Enfermera Medicina Intensiva
Aragn Gonzlez, Csar. UGC Cuidados Crticos y Urgencias
Aranda Narvez, Jos Manuel. UGC Ciruga General, Digestiva y Trasplantes
Arenas Gonzlez, Francisca. Enfermera del Ciruga General y Digestiva
Becerra Prez, Jos M. Enfermera Medicina Intensiva
Briceo Garca, Eva M. Servicio de Radiodiagnstico. U. de Ecografa
Colmenero Castillo, Juan de Dios. UGC Enfermedades Infecciosas
de la Cruz Lombardo, Jess. UGC Aparato Digestivo
Fernndez Aguilar, Jos Luis. UGC Ciruga General, Digestiva y Trasplantes
Fernndez Vargas, Lourdes. Enfermera del rea de Medicina Intensiva
Flrez Rial, Pino. UGC de Anatoma Patolgica
Frutos Sanz, Miguel ngel. Coordinacin de Trasplantes
Gonzlez Grande, Roco. UGC Aparato Digestivo
Gonzlez Snchez, Antonio. UGC Ciruga General, Digestiva y Trasplantes
Guerra Ruiz, Pilar. Coordinacin de Trasplantes
Heiniger Mazo, Anabel. UGC Hematologa
Herrera Gutirrez, Manuel. UGC Cuidados Crticos y Urgencias
Javier Prez Villarejo, Gonzalo. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor
Jimnez Prez, Miguel. UGC Aparato Digestivo
Lebrn Gallardo, Miguel. UGC Cuidados Crticos y Urgencias
Mansilla Francisco, Juan Jos. Coordinacin de Trasplantes
Martn Ruiz, Emilia. UGC Rehabilitacin
Martnez Tudela, Juana. UGC Salud Mental
Mata Ruiz, Pilar. Enfermera del Ciruga General y Digestiva
Montiel Casado, Custodia. UGC Ciruga General, Digestiva y Trasplantes
Mora Ordez, Juan. UGC Cuidados Crticos y Urgencias
Morales de los Santos, Jos Mara. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor
Moreno Quintana, Jos. UGC Cuidados Crticos y Urgencias
Muoz Aguilar, Antonio. Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Muoz Lpez Alfonso. UGC Cuidados Crticos y Urgencias
Muoz Prez, Manuel Isidro. UGC Hematologa
Muoz Ruiz Canela, Jos Joaqun. Servicio de Radiodiagnstico. U. de Radiologa
Intervencionista
Olveira Fuster, Gabriel. Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Prez Daga, Jos Antonio. UGC Ciruga General, Digestiva y Trasplantes
Reguera Iglesias, Jos Mara. UGC Enfermedades Infecciosas

Rodrigo Lpez, Juan. UGC Aparato Digestivo
Snchez Prez, Belinda. UGC Ciruga General, Digestiva y Trasplantes
Santoyo Santoyo, Julio. UGC Ciruga General, Digestiva y Trasplantes
Seller Prez, Gemma. UGC Cuidados Crticos y Urgencias
Surez Muoz, Miguel ngel. UGC Ciruga General, Digestiva y Trasplantes
Tapia Guerrero, Mara Jos. Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Treci Wangsa Tumundo, Brenda. Enfermera de Quirfano de Trasplante Heptico
Viar Mata, Vanesa. Enfermera de Quirfano de Trasplante Heptico
Vidal Pulido, Marina. Enfermera de Medicina Intensiva
Yebes Gonzlez, Javier. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor
PRLOGO
El tercer protocolo o gua clnica de Trasplante Heptico del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Mlaga plasma la experiencia acumulada durante estos aos
en todo el proceso, y que es necesario conocer, coordinar y realizar por un gran nmero
de profesionales de diferentes especialidades y titulaciones. Es un proceso unido a un
alto nivel de especializacin profesional, a la capacidad de trabajar en equipo, al compromiso y a la disponibilidad permanente.
El trabajo de muchos profesionales que cuentan ya con una gran experiencia y esfuerzo
ha hecho posible esta publicacin, que muestra aspectos relevantes de optimizacin e
innovacin en el campo del Trasplante Heptico como aportacin fundamental.
Agradezco a todo el equipo su apuesta por la calidad, a los trasplantados, a la Consejera
y al Servicio Andaluz de Salud su confianza y quiero agradecer, de manera especial, a
todas las familias de donantes sus gestos de solidaridad y su ayuda permanente.
Felicito al equipo de trasplantes por los resultados obtenidos y les pido que sigan en esa
senda de mejora y superacin como ejemplo a seguir en nuestro Servicio Andaluz de
Salud.
Antonio Prez Rielo
Director Gerente
1. COMPONENTES DE LA UNIDAD
DE TH
CIRUGA GENERAL, DIGESTIVA Y
TRASPLANTES

Julio Santoyo Santoyo

Miguel ngel Surez Muoz
Jos Luis Fernndez Aguilar
Jos Antonio Prez Daga
Jos Manuel Aranda Narvez
Belinda Snchez Prez
Antonio Gonzlez Snchez
Custodia Montiel Casado
MEDICINA DIGESTIVOHEPATOLOGA

Juan Rodrigo Lpez

Jess de la Cruz Lombardo
Miguel Jimnez Prez
Roco Gonzlez Grande
Romn Manteca Gonzlez
ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN

Javier Yebes Gonzlez

Alicia Jimnez Ruiz
Mara del Mar Macas Ruiz
Gonzalo Javier Prez Villarejo
Jos Luis Mulero Prieto
Jos Mara Morales de los Santos
Blanca Merino Rodrguez
Felipe Rodrguez Staff
Jos Manuel Prez Moreno
Juan Carmona Aurioles
MEDICINA INTENSIVA

Alfonso Muoz Lpez

Salvador Fernndez Jimnez
Csar Aragn Gonzlez
Manuel Herrera Gutirrez
Miguel Lebrn Gallardo
Manuel Gallardo Garca
Juan Mora Ordez
Jos Moreno Quintana
Guillermo Quesada Garca
Gemma Seller Prez
ANATOMA PATOLGICA

Pino Flrez Rial

Mara Dolores Bautista Ojeda
COORDINACIN DE TRASPLANTES

Miguel ngel Frutos Sanz

Miguel Lebrn Gallardo
Pilar Guerra Ruiz
Juan Jos Mansilla Francisco
Margarita Carballo Ruiz
RADIODIAGNSTICO Y RADIOLOGA
INTERVENCIONISTA

Jos Joaqun Muoz Ruiz Canela

Jos Rodrguez Mesa
Eva M. Briceo Garca
Mara del Mar Molinero Casares
Marta Pacheco Prez-Bryan
Josefa Vicente Romo
Jos Mara Sanz Atance
Mara Dolores Snchez Molinero
Beatriz Asenjo Garca
HEMATOLOGA Y HEMOTERAPIA

Manuel Isidro Muoz Prez

Macarena Ortiz Pareja
Isabel Vidales Mancha
Anabel Heiniger Mazo
Isidro Prat Arrojo
INMUNOLOGA Y LABORATORIO

Abelardo Caballero Gonzlez

Ana Crdenas Martnez
J. Porras Ballesteros
Juan M. Hernndez Molina
Antonio Alonso Ortiz
Vidal Prez Valero
INFECCIOSAS

Jos Mara Reguera Iglesias

Juan de Dios Colmenero Castillo
REHABILITACIN

Emilia Martn Ruiz

Marina Tirado Reyes
ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN

Gabriel Olveira Fuster

Mara Jos Tapia Guerrero
Antonio Muoz Aguilar
Jos Federico Soriguer Escofet
PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

Juana Martnez Tudela

Fabio J. Rivas Guerrero
ENFERMERA (ATS/DUE) DEL REA

DE MEDICINA INTENSIVA

Lourdes Fernndez Vargas

Marina Vidal Pulido
Jos M Becerra Prez
Ignacio Anguita Moreno
ENFERMERA (ATS/DUE) DE
CIRUGA

Francisca Arenas Gonzlez

Inmaculada Bolorino Rodrguez
Juan Antonio Delgado Rojas
David Daz Gonzlez
Mara Dolores Ramos Carmona
Estrella Ramos Garca
Pilar Mata Ruiz
ENFERMERA (ATS/DUE) DE
DIGESTIVO

Mercedes Genol Prieto

Pilar Garca Fernndez.
Antonio Guerrero Moncayo
Areceli Alcal Galiano
Juana Gil Mora
Rafaela Ribera Jimnez
ATS/TEL HEMATOLOGA

Jos Antonio Gutirrez Ruiz

Salvador Hevilla
Luis Jordan Genindote
Cristina Garca Navarro
Cristina Gonzlez Tejero

ENFERMERA (ATS/DUE) DEL REA
DE QUIRFANOS
TCNICOS DE LABORATORIO/
Vanesa Viar Mata
INMUNOLOGA

10
Rosa Ana Garca Maldonado

Antonia Burgos Martn
Jos Vicente Gmez Romero de vila
Brenda Treci Wangsa Tumundo
Antonio Martn Melndez
Mirian Ballesteros Escamilla
Laura Cortes Navarro
Roco Alejandra Rueda Pascual
Susana Mara Jimnez Pino

Purificacin Hemroso Garca

Carmen Salomn Martnez
Cristina Montes
2. INTRODUCCIN
Este documento representa la tercera edicin del protocolo o gua clnica de trasplante heptico (TH) del Hospital Regional Universitario (HRU) Carlos Haya de Mlaga.
En las ediciones anteriores (aos 1997 y 2001) se haca referencia a la necesidad continua de actualizar este documento en base a la mejor evidencia cientfica del momento
y a la experiencia acumulada hasta entonces. Ya se han cumplido ms de 13 aos desde
el inicio del programa del HRU de Mlaga (Marzo, 1997) y se han realizado ms de
600 trasplantes hepticos. Por tanto, esta importante experiencia debe plasmarse en un
documento que recoja la prctica clnica actual muy diferente, en muchos casos, de la
realizada hace aos. En general, todos los procedimientos de todas las fases del trasplante se han simplificado de forma notable, consiguiendo unos resultados progresivamente
mejores. No obstante, el trasplante heptico sigue siendo un desafo mdico-quirrgico
formidable, muy exigente y con retos cada vez ms complejos. Los buenos resultados
dependen finalmente del compromiso ininterrumpido de los excelentes profesionales
implicados en el cuidado de estos enfermos.
Este protocolo es una gua de referencia para todos los integrantes del equipo de TH, as
como para todos los profesionales que atienden en algn momento a los pacientes trasplantados de hgado. En este manual se indican las pautas de diagnstico y tratamiento
aceptadas o utilizadas en nuestro centro para el cuidado de los pacientes trasplantados
de hgado. No pretende sustituir a los excelentes textos y revistas especficas sobre trasplante heptico, los cuales pueden, y deben, ser consultados para una adicional y mayor
informacin. Adems, las recomendaciones aqu indicadas deben ser modificadas en la
medida en la que surjan evidencias de una mejor prctica clnica.
Desde la edicin anterior han surgido importantes cambios en relacin con el donante,
con el receptor, con la tcnica quirrgica y anestsica, en inmunosupresin, etc. Todos
estos cambios quedan reflejados en este documento pero, como ocurre con todos los
manuales y libros, nacen antiguos, y un proceso tan dinmico como el trasplante heptico exige una formacin continua basada en una slida informacin actualizada. La estructura del protocolo ha sido dividida en 13 secciones, siendo la ltima completamente
nueva y dedicada a Anexos, un conjunto de hojas que son indicadores de la calidad del
proceso de TH, tales como las actas del comit de trasplantes, los formularios de inclusin en lista normal o preferente, el despistaje de tumores de novo, etc. El resto de la
estructura es similar al previo. En la parte dedicada al donante se ha incluido un captulo
especfico de criterios expandidos del donante heptico, ya que cada da tenemos un
mayor nmero de donantes de alto riesgo (ms del 40% tienen ms de 60 aos, VHC+,
anticore +, esteatsicos, etc). La tcnica quirrgica del donante tambin ha sufrido modificaciones ya que es ms frecuente la extraccin combinada de pncreas ya sea para
trasplante de rgano total o para islotes. En la seccin dedicada al receptor ha habido
11
un importante cambio en la gestin de lista de espera, basada en el sistema MELD y

centralizada a nivel autonmico, lo que implica profundos cambios en la distribucin y
asignacin de los rganos a nivel, no solo a nivel local sino tambin regional. Tambin
se ha reformado y actualizado la parte relacionada con la tcnica quirrgica, anestsica
y el tratamiento inmediato en UCI. En los ltimos aos tambin se han desarrollado
cambios en las estrategias de inmunosupresin, cada vez ms individualizadas, que se
han incorporado de forma progresiva.
Como ya ha sido comentado, el programa de Trasplante Heptico del HRU Carlos Haya
de Mlaga, ha cumplido su mayora de edad y los excelentes resultados obtenidos, superponibles a cualquier programa de nuestro entorno se deben a la dedicacin ininterrumpida, la formacin especfica, la ilusin y a la colaboracin estrecha entre todos los que
participamos activamente en este proyecto. Deseamos que este manual sea de inters y
utilidad para todos los interesados de forma directa o indirecta en el diagnstico, tratamiento y cuidados de los enfermos trasplantados de hgado.
Julio Santoyo Santoyo
Jefe de Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo
Director de la UGC de Ciruga General, Digestiva y Trasplantes
Coordinador del Protocolo Clnico de Trasplante Heptico
Bibliografa y enlaces recomendados

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
12
Busuttil R, Klintmalm G. Transplantation of the liver. Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2005.

Trasplante Heptico. J. Berenguer, P. Parrilla. 2008 Elsevier Espaa. ISBN: 978-84-8086-310-0.
Liver Transplantation. Wiley Interscience. Publicacin mensual de la ILTS y la AASLD.
PAI Trasplante Heptico 2010. Conserjera de Salud de Andaluca. CAT.
Documentos consenso SETH (disponibles en www.sethepatico.org)
www.sethepatico.org
www.setrasplante.org
www.ont.es
www.eltr.org
www.unos.org
3. COMIT DE TRASPLANTE
HEPTICO
El comit de trasplante heptico es el rgano encargado de la toma de decisiones
ms relevantes que afectan al programa de trasplante heptico, como la seleccin de
receptores y criterios en la seleccin de donantes, priorizacin de candidatos a trasplante, cambios de los protocolos clnicos o la inclusin de pacientes en ensayos clnicos.
Est formado por miembros de plantilla de los servicios directamente implicados en el
manejo de los pacientes candidatos a trasplante heptico o de los ya trasplantados. El
ncleo de los Servicios que lo componen son los de Ciruga (Unidad de Ciruga HBP
y Trasplante Heptico), Digestivo (Hepatologa), Anestesia y Cuidados Intensivos. No
obstante, puntualmente otros Servicios clnicos tambin participarn de forma activa en
determinadas tomas de decisiones.
Las reuniones de este comit son semanales (martes, 8.30 h, aula de Ciruga) y estn
abiertas a todos los profesionales que integran la Unidad de trasplante heptico de nuestro centro. Dichas reuniones son participativas y deben ser el foro adecuado en el cual se
expresen las opiniones, peticiones y cambios que afecten al programa. Asimismo, dichas
reuniones son el sitio idneo para presentar y discutir casos lmites o dudosos. Todas las
reuniones sern motivo de un acta que reflejara los pacientes presentados, los participantes y las decisiones ms relevantes respecto a los pacientes (inclusin o no inclusin
en lista, estudios pendientes, etc).
En dichas reuniones tambin podrn ser presentados pacientes con enfermedades hepatobiliares complejas, no necesariamente candidatos a trasplante, pero cuya complejidad
exija la opinin experta multidisciplinaria de los distintos integrantes del comit.
13
4. FUNCIONAMIENTO
BSICO DEL TH
La seleccin de receptores para su inclusin en lista activa se realizar en las reuniones del comit de TH antes referido. Una vez tomada la decisin de inclusin del
paciente en lista activa se enviar a la Coordinacin Autonmica de Trasplantes (CAT)
la cual lo comunicar a la ONT, organismos que tendrn una lista completa y actualizada
de los candidatos de nuestro centro. Los datos que figurarn en dicha lista, adems de
los demogrficos, sern la indicacin del trasplante y la valoracin de la funcin heptica
medida con el sistema Child-Pugh y sistema MELD (Model for end stage liver disease). La
inclusin de pacientes, as como la evolucin de los mismos y otros datos relativos al donante, estn recogidos en una aplicacin informtica centralizada en la CAT (SICATA).
La puesta en marcha del procedimiento del TH (Protocolo de alarma de TH) comienza
con la deteccin de un posible donante heptico por la coordinacin de trasplantes. La
CAT y ONT en funcin de la lista y de los criterios de distribucin de rganos actualmente vigentes en nuestra comunidad (basados en el MELD, ver captulo correspondiente) y la existencia o no de una preferencia nacional (cdigo 0), decidirn la asignacin
del rgano a nuestro centro. La coordinacin se pondr en contacto con los cirujanos
responsables del trasplante heptico, quienes una vez conocidas las caractersticas clnicas, analticas y radiolgicas (Eco) del donante, darn la aceptacin o no del rgano. El
cirujano contactar con el hepatlogo para seleccionar el receptor de la lista activa ms
adecuado en funcin de los criterios de gravedad y de su estatus en lista (trasplante electivo, preferencia local o preferencia comn). Conocidas las caractersticas del donante,
el lugar y tipo de extraccin as como la distancia a la que se encuentra el receptor, se
dar una primera hora 0, que marca el comienzo de la intervencin quirrgica (incisin de piel). En este momento la coordinacin dar un mensaje de pre-alerta a travs
del telfono a anestesia, UCI, hematologa y enfermera de quirfano, comunicando la
hora 0 marcada. Si el donante es ptimo esta hora ser prcticamente definitiva. Si el
donante es ms dudoso ser necesaria otra llamada de confirmacin a la vista del rgano
por el cirujano encargado de realizar la extraccin. La hora 0 implica un tiempo previo
de preparacin de quirfano, traslado del paciente desde Digestivo y de monitorizacin
anestsica del paciente entre 1 y 2 horas.
La intervencin quirrgica en el receptor comienza a la hora marcada aunque el rgano
no haya llegado, procurando no realizar gestos irreversibles hasta que el injerto est en
nuestro centro. El trabajo de ciruga de banco (preparacin del injerto ex situ para su
posterior implante) se realizar preferiblemente en nuestro centro si la extraccin se
ha realizado en otro centro de nuestra ciudad o en otra provincia. Una vez finalizado
el trasplante el paciente pasar a U.C.I. donde permanecer hasta su estabilidad
14
Funcionamiento bsico del TH

hemodinmica, respiratoria y con buena funcin del injerto. Durante su permanencia
en U.C.I. los pacientes trasplantados sern diariamente evaluados de forma conjunta por
intensivistas, cirujanos y hepatlogos.
Una vez decidida el alta de la U.C.I. (entre 3 y 4 das de media), segn unos criterios
definidos pasaran a la sala de Ciruga (6 Derecha, Seccin de Ciruga HBP y Trasplante), donde permanecern hasta el alta hospitalaria definitiva (entre 7 y 10 das). Aqu, la
visita se realizar por la maana a primera hora (9h) y a ltima hora (14h), tanto por los
cirujanos como por hepatlogos, as como por otros especialistas a los que puntualmente
se consulten. Durante la visita del final de la maana (14h) se ajustar el tratamiento en
funcin de los resultados analticos y de los niveles de inmunosupresores. Tras el alta
hospitalaria, los pacientes sern seguidos en consulta externa de Hepatologa con una
periodicidad marcada segn los protocolos diseados.
Los reingresos en los primeros 2-3 meses, sobre todo los relacionados con posibles complicaciones tcnicas (vasculares o biliares) se realizaran en el Servicio de Ciruga, segn
disponibilidad de camas. Posteriormente, los ingresos se harn preferencialmente en
Digestivo, tambin en funcin de la disponibilidad de camas y del motivo de reingreso.
Fig. 1. Protocolo de alarma de trasplante heptico
1. El Coordinador del proceso de donacin y Trasplante puede ser el cirujano o el hepatlogo, dependiendo de la organizacin interna de cada grupo.
2. La informacin del donante dada por los coordinadores de trasplantes debe ser lo ms completa
posible en el momento en el que se hace la oferta (analtica, perfil heptico, serologa viral), y
ser deseable que est acompaada de una ecografa heptica y abdominal (descartar lesiones o
tumores en otros rganos, etc).
3. La hora 0 supone el comienzo de la ciruga (incisin cutnea), por lo que es necesario para la
programacin de la hora 0 tener en cuenta el lugar de residencia del paciente, la preparacin
del paciente al ingreso, el traslado a quirfano y la monitorizacin anestsica.
4. Si las caractersticas del centro de donacin lo permiten, es conveniente tener previsto una eventual biopsia heptica (o de otro rgano) basada en las caractersticas del donante.
Ver figura en pgina siguiente.
15
Oferta heptica (ONT)
Coordinacin Trasplantes
Hospital/Sector
Coordinador de trasplante
heptico (1)
(Cirujano/Hepatlogo)
Valoracin inicial del

donante (Clnica, Analtica,
Eco...)(2)
No aceptacin de la
oferta heptica
Oferta a otros
centros/equipos
Aceptacin de la
oferta heptica
Coordinacin de
trasplantes avisan a
Anestesia, Hematologa,
UCI, Enfermera...
Hepatlogo avisa
a receptor
Cirujano avisa a equipo de

extraccin multiorgnica
y programacin de
posible hora 0 (3)
rgano vlido
(valorar necesidad
de biopsia)(4)
rgano no vlido
(valorar la necesidad
de biopsia)
Coordinacin de
trasplantes confirma la
Hora 0 definitiva a
todo el equipo
Se suspende el trasplante
Trasplante heptico
16
5. EL DONANTE HEPTICO
17
Donacin de rganos
5A. DONACIN DE RGANOS

El xito de los programas de trasplante depende de mltiples variables entre las que
destacan las caractersticas del rgano donado, la patologa asociada del receptor, las habilidades de los profesionales sanitarios que intervienen en el trasplante, etc. Sin embargo, no hay que olvidar que lo que mejor define el tratamiento con trasplantes de rganos
es: organizacin y trabajo en equipo.
Numerosos profesionales sanitarios trabajan desde la deteccin del donante, la valoracin global de los donantes, la validacin individual de los rganos, el mantenimiento
del donante, la extraccin, traslado e implante. En este sentido, los tiempos de isquemia, elementos fundamentales en el funcionamiento de los rganos trasplantados, son
un elemento de gran importancia y conviene recordar, que cada profesional tiene que
desarrollar su trabajo en un lugar y un momento determinado. Si falla alguno de estos
aspectos bsicos, todo el esquema organizativo se para y las complicaciones pueden ser
tan importantes como obtener rganos de peor calidad y con mayor riesgo de disfuncin
primaria o incluso que se produzca una parada cardiaca irreversible y prdida total del
donante por retrasos en el inicio de la extraccin en un cadver en muerte enceflica con
la habitual inestabilidad hemodinmica.
La secuencia de hechos por parte de la Coordinacin de Trasplantes ser:
Donante potencial
Completar ficha protocolo coordinacin de trasplante
Comprobar ausencia de condiciones excluyentes
Avisar Inmunlogo / ATS laboratorio para analtica (bioqumica, serologa viral,
tipaje HLA)
Solicitar a hematologa grupo sanguneo y Rh (adjuntar resultado al protocolo)
Rellenar antecedentes personales con datos de la historia clnica
Completar la analtica del ingreso con los datos de la historia clnica
Valorar de acuerdo con el mdico encargado del caso si procede realizar ya la
exploracin neurolgica completa
Comprobar si se ha programado prueba de confirmacin (EEG, AngioTAC,
arteriografa)
Comprobar con el mdico responsable la informacin proporcionada a la familia
Asegurarse de que la familia (personas con poder de decisin) estn localizables
Valorar si precisan de un espacio reservado como sala de espera
Comunicacin de donante potencial a la ONT (mnimo peso, talla, grupo, edad)
Consulta con Registro de ltimas Voluntades
Donante real
18
El donante heptico
Se ha completado el certificado de defuncin firmado por tres mdicos?
Se ha preparado una habitacin para la entrevista?
Han recibido la informacin del mdico responsable respecto a la confirmacin de
muerte cerebral?
Concretar en lo posible cuntos / quienes familiares pasarn a la entrevista
Finalizada la entrevista se ha completado con los familiares la informacin sobre
antecedentes personales?
Se les ha preguntado si tienen funeraria? Si afirmativo, comunicarlo al Jefe de
Celadores. Si no, ofrecer la posibilidad de elegir la que ellos quieran. Explicar la parte
de los gastos con los que corre el SAS (Incineracin, documentacin, traslado dentro
del pas)
Conocemos dnde estarn durante la extraccin los familiares localizados?
Si el donante es judicial se ha puesto la donacin en conocimiento del juzgado
llamando al forense de guardia?
Impresos para el Juzgado:
1. Solicitud
2. Certificado de defuncin firmado por tres mdicos
3. Autorizacin familiar
4. Descripcin del accidente
5. Ausencia de conflicto de intereses
Impreso de cadveres judiciales con informe de alta
Para extraccin / trasplante a partir de las 22 h avisar para celador de apoyo
Completar protocolo con datos de serologa y ltima analtica. Comprobar dosis de
medicacin vasopresora
Si el donante es multiorgnico solicitar cuatro unidades de concentrado de hemates
en previsin para quirfano
Informar de donante real a la ONT
Concretar rganos vlidos y hora de extraccin con la ONT, entre 1 y 1,5 horas antes
de la llegada de los equipos
Gasometra arterial previa al desplazamiento de los equipos pulmonares
EXTRACCIN
Avisar profesionales sanitarios de quirfano con hora de extraccin.

Avisar a anestesista de guardia con hora de extraccin
Si vienen equipos por aeropuerto, avisar taxi/ambulancia para recogida
Avisar ejecutivo de servicio aeropuerto para que deje pasar a equipos / coches
19
Donacin de rganos
Procurar recipientes para rganos. Frascos de plstico pequeos para los riones y
una caja de bolsas para el resto de los rganos.
Comprobar en la nevera de quirfano los lquidos de preservacin (Celsior o
Wisconsin) y neveras de transporte
En donantes no judiciales avisar a la funeraria para que traigan certificado oficial y
hablen con la familia
Concretar con mdico responsable quin se encargar de firmar el certificado oficial
de defuncin
Avisar a los profesionales de extraccin de tejidos
Informar a la familia de la hora de entrada a quirfano
Se han proporcionado ganglios y bazo a inmunologa para pruebas cruzadas?
FINAL DE EXTRACCIN
Llevan los equipos copia del protocolo de donacin para cada rgano?
Llevan los equipos muestras de sangre y tejidos necesarios del donante? (Tubo con
EDTA, tubo con citrato, 2 tubos con sangre coagulada por cada rgano + ganglio +
bazo; para el hgado comprobar que se envan injertos vasculares)
Se han guardado correctamente los rganos / tejidos y tienen hielo suficiente los
contenedores? Etiquetas y precintos?
Se han enviado los fragmentos seos, crneas o bloque cardaco (enviar el bloque
cardaco al CRTS de Crdoba) al banco de tejidos? (Enviar sangre coagulada y con
citrato con cada tejido)
Tenemos guardada sangre para seroteca?
Informar a la familia de la finalizacin de la extraccin
OFERTA HEPTICA
1. Recepcin de la oferta de la ONT
2. Ofertar a cirujano de trasplante de hgado y pncreas: (764524 o 733208)
2.1. No aceptan
Comunicar a ONT (902300224). Fin del proceso
2.2. Aceptan: pasa a 3
3. Comunicar aceptacin a ONT (902300224). Posibilidades:

3.1. Donante en Hospital con programa de trasplante heptico (en Andaluca slo
Crdoba, Sevilla y Granada)
20
Extrae equipo local. Confirmar hora de extraccin con ONT
El donante heptico
3.2. Donante en Hospital sin programa de trasplante heptico
Enviar equipo de extraccin. Confirmar hora de extraccin con ONT
Avisos: Enfermera extraccin. (733239)
Transporte. Taxi (666733366). Avin (tel. segn empresa)
Cirujano de extraccin heptica
Dar 1 hora para llegar al hospital
3.3. Oferta heptica con extraccin de pncreas
Extrae el equipo que se desplace para extraer el pncreas

4. Comunicar hora de extraccin a Cirujano Tx heptico. Decidir Hora Cero en consonancia. LOS EQUIPOS NECESITAN 3 HORAS (una hora para llegar al hospital y dos
para preparar el quirfano y al receptor) A PARTIR DE QUE SE LES COMUNIQUE LA
VALIDEZ.
5. Preavisos de Hora Cero

Hepatlogo trasplante (733229)

Enfermera implante (733219)
Anestesia Trasplante (mvil personal)
Hematologa (733230)
Enfermera hematologa (733193)
U.C.I. B: (733278). Supervisor:
De 08 h hasta 00 h U.C.I.: (733174)
Desde 00 h a 8 h supervisor general: (733176)
Si el implante es a partir de las 22 h avisar a Jefe de Celadores (747873) para
celador de apoyo
Eventualidades
Necesidad de hemofiltracin durante la intervencin (poner en contacto a anestesista con hepatlogo o intensivista), pedir personal a supervisor de U.C.I.
Receptor ingresado en U.C.I.: el hepatlogo no prepara al paciente, no es preciso
avisarle con la validez.
6. Recepcionar validez.

No vlido: Desconvocar a los equipos

Vlido: Confirmar los avisos:
Cirujano de implante
Hepatlogo
21
Donacin de rganos

Enfermera de extraccin
Enfermera de hematologa
Anestesia
Hematologa
U.C.I.
Supervisin
Jefe celadores
Eventualidades
La validez se demora por dudas sobre la anatoma vascular, necesidad de biopsia,
perfusin de lquidos, etc. Modificar hora cero segn la necesidad de los equipos.
El hgado es vlido pero existe en el donante algn tipo de anomala que precisa biopsia
y no se puede realizar en el hospital de origen: Comunicar la incidencia al cirujano de
implante. Si lo acepta se puede realizar biopsia en nuestro hospital. Avisar al resto de los
equipos que quedan citados en el hospital pero que todo queda pendiente de la biopsia.
Llamar a:
Patlogo: Dr. Andrs Sanz o Dr. Joaqun Campos.
Tcnico de Anatoma Patolgica:
Lourdes Zurita
Mnica Venzal
Macarena Martnez
El receptor no puede ser trasplantado: avisar inmediatamente a la ONT. Si existe la posibilidad de enviar el hgado al equipo que le toque el turno siguiente se hace. Si no es
posible se implanta a otro receptor y se debe un hgado al equipo que le tocaba turno.
7. Recepcin rgano: avisar de hora de posible llegada a Jefe celadores.

Tabla 1. Criterios de validacin de donantes cadavricos
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Positividad o factores de riesgo para

VIH
Desconocimiento
personales
Neoplasia actual o reciente
Edades
extremas
individual)
Hipertensin severa con afectacin

visceral
Sepsis con fallo hemodinmico
Isquemia fra prolongada

Positividad Ac VHC
Isquemia del rgano.

VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana; Ag HBs: Antgeno de la hepatitis B;
Ac VHC: Anticuerpo virus de la hepatitis C.
22
antecedentes
(valoracin
El donante heptico
Tabla 2. Criterios de exclusin para donacin de hgado
(Ver Protocolo de seleccin de donante heptico)

Edades extremas (valoracin individualizada).

Historia de alcoholismo (valoracin individual y biopsia).
Historia de enfermedad sistmica con afectacin heptica bien directamente o
por la medicacin administrada.
Exploracin anmala con ultrasonidos (valoracin individual segn datos generales del donante y posible receptor).
Alteraciones importantes de anlisis de GOT, GPT y gamma GPT.
Traumatismos o contusiones parnquima heptico (valoracin intraoperatoria)
Hipotensin de larga evolucin en las que se presuma hgado isqumico.
Antgeno HBs positivo.
Anticuerpo VHC positivos (valoracin individual si menores de 50 aos para
receptor mismo status con biopsia).
DATOS DONANTE
Nombre del Donante:
DNI:
Nuss:
Edad:
Provincia:
Sexo:
Nacionalidad:
Localidad:
Domicilio:
Tipo de Donante
Muerte Enceflica Donante
Muerte Enceflica No Donante
Muerte Enceflica No Detectada
Donante a Corazn Parado
Donante de Tejidos
Donante de Fuera de la Comunidad
Hospital de la Donacin:
Coordinador:
N Historia Clnica:
Unidad Detectora:
Peso:
Permetro Trax:
Kg
cm
Talla:
Abdomen:
cm
cm
Hospital de Procedencia:
Fecha de ingreso en Centro:
Fecha de ingreso en UVI:
Fecha de defuncin:
23
Donacin de rganos
Causa de Defuncin
Traumatismo Crneo Enceflico:
Trfico
Accidente Laboral
Otras
Accidente Cerebro Vascular:
Isqumico
Anoxia Tumor Intoxicacin
Otra
Disparo/Golpe Criminal
Hemorrgico
Observaciones:
Caso Judicial
Solicitud de Autorizacin Judicial
Entrevista donacin
Extraccin de tejidos
Autorizacin Judicial
Extraccin de rganos
Causa de No Deteccin Muerte Enceflica:

Observaciones:
(Cdigos 0, 1, 2 o 3)
Contraindicaciones mdicas detectadas:

Observaciones:
(Cdigos 1 o 2)
Causa de No extraccin de rganos:

Observaciones:
(Cdigos 3, 4, 5, 6, 7 u 8)
Grupo sanguneo del donante:
RH del Donante:
HLA del Donante:
A __ / __
B __ / __
DR. __ / __
ANTECEDENTES DONANTE
Cdigo donante
Hospital
Neurolgico
Cefaleas
Demencia
Otros (especificar):
24
Enfermedad Neurodegenerativa
ACVA
Otros
Convulsiones
El donante heptico
Cardiovascular
Angor
Infarto
Arritmia
Enfermedad Arteriosclertica
Insuficiencia cardaca
Claudicacin
Otros
Existe Tratamiento
HTA:
Fecha PCR:
Duracin PCR:
HTA
PCR
No
Duracin HTA:
aos
minutos
Renal-Urologa
Nefritis
Prstata
Infecciones
Litiasis
Insuficiencia renal crnica
Hematuria
Poliquistosis
Otros
Ginecolgico
Abortos
Metrorragias
Histerectoma
Otros
Transfusiones
Menos de 6 meses
Ms de 6 meses
Metablico
Diabetes
Hiperuricemia
Dislipemias
Otros
Prdida de peso
Tipo Diabetes:
Insulina Dependiente: S
No
Duracin Diabetes:
aos
ADVP ADVI
Otros
Hbitos
Tabaquismo
Etilismo
25
Donacin de rganos
N Cigarrillos diarios:
Duracin Tabaquismo:
Grado Etilismo:
aos
Duracin Etilismo aos
Infecciones
Tuberculosis
ETS
Hepatitis
Fiebre prolongada
Neumona previa
VIH
Otros
Prisin
Sali hace menos de 6 meses
Sali hace ms de 6 meses
Digestivo
Ulcus
Hemorragia
Ictericia
Diarrea
Pancreatitis
Otros
Neoplasias
Benigna
Maligna
Piel
Tatuajes
Tumores
Erupciones
Otros
Aos tatuaje:
Estancia en Zona de Riesgo
Caribe
26
frica central
frica del Oeste
El donante heptico
Ciruga
Abdominal mayor
Urolgica
Torcica
Cardaca
Otros
Respiratorios
Disnea
Hemoptisis
Asma
Otros
EPOC
Tratamiento Habitual
AINES
Anticonceptivos orales
Psicotrpico
Otros
Duracin Tratamiento AINES
aos
Principio Activo / Dosis:
Duracin Tratamiento Anticonceptivos Orales:
aos

Duracin Tratamiento Psicotrpicos:
aos

Duracin Tratamiento Otros:
aos

Accidentes/Traumatismos
Hospitalizaciones
27
Donacin de rganos
DIAGNSTICO DE MUERTE
Cdigo Donante
Hospital
TAC Cerebral
EDEMA CEREBRAL MASIVO
LESIN ISQUMICA HEMISFRICA
HUNDIMIENTO CRANEAL
OTROS
HEMORRAGIA CEREBRAL
LESIN ISQUMICA TRONCO
PRDIDA MASA ENCEFLICA
HEMATOMA SUBDURAL
Observaciones
Otras Lesiones
Exploraciones Neurolgicas Fecha / Hora 1 Exploracin:
Conf. Muerte:
Fecha / Hora 2 Exploracin:
Pruebas Instrumentales
Tipo
Fecha / Hora
Conf. Muerte
Doctores
Tipos de Pruebas Instrumentales:

ELECTROENCEFALOGRAMA
DOPPLER TRANSCRANEAL
ANGIOGRAFA CEREBRAL ANGIOGAMMAGRAFA
POTENCIALES EVOCADOS
TAC CON CONTRASTE
ANGIORESONANCIA
Observaciones pruebas Instrumentales:
Doctores Certificado de Defuncin Cargos
N Juzgado de Guardia:
28
Forense:
El donante heptico
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Cdigo donante
Hospital
Electrocardiograma
No realizado
Normal
Anormal
Observaciones:
Ecografa Abdominal
Realizado
No realizado
Observaciones:
Rin Derecho:
Normal
Anormal
Tamao:
cm
Normal
Anormal
Tamao:
cm
Observaciones:
Rin Izquierdo:
Observaciones:
Hgado: Normal
Anormal
Pncreas: Normal
Anormal
Otros hallazgos:
Observaciones:
Ecocardiograma
No realizada
Normal
Dimetro VI Sstole:
mm
Grosor septum:
mm
Dimetro VI Distole:
mm
FE:
Anormal
Vlvulas:
Normal
Anormal
Observaciones:
29
Donacin de rganos
Rx Trax
Normal
Anormal
Observaciones:
Dimetro Transversal:
cm
Longitud Derecho:
cm
Longitud Izquierdo:
cm
DATOS GENERALES EXTRACCIN

Fecha inicio extraccin:
/ /
Fecha clampaje:
/ /
Fecha finalizacin extr:
/ /
Hora inicio extraccin:

Hora clampaje:
Hora finalizacin extr:
hora
hora
hora
Anestesilogo:
Enfermero/a quirfano:
HGADO
Datos Doctor:
Provincia:
ALMERA
HUELVA
CDIZ
JAN
SI
NO
CRDOBA
MLAGA
GRANADA
SEVILLA
Hospital:
Extraccin:
Causa de no extraccin:
EDAD
PROBLEMAS REANIMACIN
PROBLEMAS ANATMICOS
NEGATIVA FAMILIAR
Observaciones:
30
OTROS
ANTECEDENTES PATOLGICOS
PROBLEMAS BIOLGICOS
NO RECEPTOR
El donante heptico
Lquido perfusin
WISCONSIN
COLLINS
EUROCOLLINS
PLEJISOL
PERFADEX
M: MARSHALL
HTK: BRETSCHNE
Centro de envo:
Envo:
CELSIOR
OTROS
Observacin:
SI
NO
Causa envo:
ENVO A CENTRO DE REFERENCIA
HIPERINMUNIZADO
DEVOLUCIN DE RGANO
NO RECEPTOR
TRASPLANTE INFANTIL OTROS
PRIORIDAD REGIONAL
CDIGO 0
Observaciones:
31
Seleccin del donante heptico: criterios expandidos
5B. SELECCIN DEL DONANTE HEPTICO:

CRITERIOS EXPANDIDOS
El trasplante heptico (TH) es actualmente el tratamiento de eleccin para aquellos
pacientes afectos de una enfermedad heptica terminal (aguda o crnica). La supervivencia del paciente y del injerto alcanza el 80-90% y 75-80%, respectivamente, en la mayora de los registros a 5 aos.
Estos excelentes resultados son debidos a una serie de factores entre los que destacan
una mejor preservacin del injerto, los avances en los cuidados pre y postoperatorios,
el perfeccionamiento en la tcnica quirrgica y la progresiva disponibilidad de nuevos
frmacos inmunosupresores. Derivado de esto, en los ltimos aos se ha venido produciendo un aumento progresivo de la demanda de trasplantes, lo que ha provocado una
discrepancia creciente entre el nmero de candidatos en lista de espera y el nmero de
donantes.
A pesar de que Espaa es el pas con el ndice de donacin de rganos ms elevado del
mundo (34.4 donantes/milln de habitantes en 2009) y de haber logrado una disminucin del porcentaje de negativas, el nmero de rganos resulta insuficiente. Como consecuencia de ello, cada ao se produce un aumento de pacientes en lista de espera y con
ello la mortalidad. En Espaa, se estima que la mortalidad en lista de espera, sin alcanzar
los valores de otros pases de la Unin Europea, se sita en estos momentos alrededor del
10%. Esto ha provocado la necesidad de ampliar el pool de donantes. Para incrementar
el nmero de donantes, adems de un ptimo aprovechamiento de los donantes idneos (persona joven que fallece de una lesin cerebral, con funcin heptica normal y
estancia corta en UVI) que constituyen menos del 15% de las donaciones, se ha realizado
una ampliacin de los criterios de donacin de rganos mediante la utilizacin de los,
hasta ahora, denominados injertos subptimos, no ptimos, marginales o de alto
riesgo. Definindolos como: aquellos injertos con un mayor riesgo de presentar un fallo
primario de injerto (FPI), una disfuncin primaria del mismo (DPI) o llevar a cabo la
transmisin de una enfermedad infecciosa o neoplsica.
Actualmente la utilizacin de este tipo de injertos es una prctica extendida y aceptada
por los diferentes grupos de trasplante heptico. Estos injertos son:
Donantes aosos (ms de 55 aos)

32
Donantes con alteraciones del perfil heptico

Esteatosis heptica
Enfermedades hepticas benignas y traumatismo heptico
Donantes en asistola
Tiempo prolongado de isquemia fra y/o caliente
Infecciones bacterianas
El donante heptico
Enfermedades neoplsicas
Donantes con serologa positiva para el virus de la hepatitis C y con anticuerpos
contra el antgeno Core de la hepatitis B
Donante domino
Nuestro grupo, hoy en da acepta todos estos tipos de donante heptico excepto los
de asistola.
1. DONANTES DE EDAD AVANZADA

La edad de los donantes ha ido progresivamente aumentando en la ltima dcada.
En la actualidad >40% de los donantes que utilizamos presentan ms de 60 aos, mientras en la dcada de los 90 slo constituan el 10% de todos los donantes. Los hgados
a partir de los 50 aos sufren cambios morfolgicos visibles: disminuye el tamao, adquieren una coloracin ms oscura (atrofia parda), se moldea para adaptarse a rganos
vecinos adquiriendo surcos y protuberancias y pueden desarrollar retracciones fibrosas
a nivel capsular.
A nivel sinusoidal, las clulas endoteliales, en los hgados aosos son ms sensibles a las
lesiones de isquemia fra y muestran un descenso en la produccin de ATP despus de
la reperfusin lo cual puede influir en un descenso en la capacidad regenerativa y en la
funcin de sntesis.
Aunque la edad por si misma no contraindica la donacin, parece que los hgados aosos presentan una mayor DPI con un importante patrn colestsico, ms predominante
entre el 6-10 da post trasplante.
Existen tres factores que empeoran claramente el funcionamiento de los hgados aosos:
Receptores VHC +, se ha demostrado una relacin entre la progresin de la fibrosis y la edad avanzada del donante, lo que justifica una recidiva ms precoz y
ms grave.
Tiempos de isquemia fra > 8-10h, se ha observado un crecimiento de forma
exponencial en la incidencia de DPI y FPI cuando se asocian a rganos aosos.
Esteatosis macrovesicular, es conocido el incremento en la esteatosis con la edad
de los donantes, lo cual potencia las lesiones secundarias a isquemia-reperfusin.
Estas asociaciones empeoran la supervivencia tanto del injerto como del paciente a
largo plazo.
Nuestra prctica clnica

Actualmente no podemos rechazar un injerto por la edad avanzada del donante. Si
bien, debemos llevar a cabo una valoracin cuidadosa del matching para poder excluir
33

la presencia de otros factores de mal pronstico, tales como un tiempo de isquemia fra
> 10-8 h, esteatosis moderada-severa y en receptores VHC+.
2. ESTEATOSIS HEPTICA
Se define hgado esteatsico aquel que posee un contenido lipdico en triacilglicerol
> 5% de su peso seco. La esteatosis heptica (EH) se ha relacionado con una serie de
factores del donante entre los que se encuentran: alcohol, diabetes tipo II, hipertriglicericidemia, etc. No obstante, el factor de riesgo ms importante es la obesidad, ms
concretamente con el ndice de masa corporal (IMC>28), hasta el punto de ser la variable
ms importante en su grado y desarrollo.
A pesar de lo expuesto, un elevado porcentaje de donantes con EH no tienen factores
epidemiolgicos predisponentes por lo que se enfatiza en el papel que la propia muerte
cerebral y sus alteraciones desempean en su desarrollo.
Es muy importante distinguir entre los dos tipos de EH: microvesicular (la presencia de
microvacuolas grasas en el citoplasma del hepatocito, generalmente de menor tamao
que el ncleo y sin desplazarlo) y macrovesicular (caracterizada por una gran vacuola
citoplasmtica que desplaza al ncleo). La EH microvesicular no se ha relacionado con
ni con FPI ni con disfuncin primaria de injerto. La esteatosis heptica macrovesicular
(EHM) se clasifica en leve (<30%), moderada (30-60%) y severa (>60%). La EHM moderada y severa est claramente relacionada con DPI y FPI. Hoy por hoy, se recomienda
rechazar aquellos rganos con esteatosis severas por el alto riesgo de prdida del injerto.
Los rganos con EHM < 30% presenta resultados similares a los no esteatsicos respecto
a la DPI y FPI. La EHM moderada, 30-60%, solo per se les achaca un 15% de FPI y un
35% de DPI, por ello su uso est condicionado a otros factores de riesgo: edad del donante, tiempo de isquemia, receptor VHC +, MELD, presin en lista de espera, etc.
Diagnstico de la esteatosis
El diagnstico del grado de EH pre-donacin se basa fundamentalmente en la ecografa por su disponibilidad y facilidad de realizacin a pie de cama del donante. Sin
embargo no hay que olvidar que esta es una prueba que depende mucho del profesional
que la realice.
En muchas ocasiones, el cirujano extractor se ve obligado a tomar decisiones sobre la validez o no del rgano intraoperatoriamente. Cuando la EH es severa solemos encontrar
hgados amarillentos, de bordes romos y tacto duro, ante dichos hallazgos rechazamos
el rgano. Sin embargo, cuando el grado de EH se vuelve moderado, se han observado
discrepancias importantes entre la opinin del cirujano experto y los hallazgos encontrados en las biopsias hepticas, mostrando supra e infravaloraciones que oscilan desde
un 33- 68%. En base al ltimo consenso internacional sobre donantes marginales, se
recomienda el empleo de la biopsia heptica de forma sistemtica para el diagnstico y
34
El donante heptico
la cuantificacin de la EH ante la ms mnima duda por parte del cirujano (Durand F.,
Renz JF., Alkofer B. et al. Report of the consensus meeting on espanded criteria donor in
liver transplantation. Liver Transpl 14: 1694-1707, 2008).
La EH en los hgados donantes es uno de los principales factores condicionantes en
la prdida de injertos (DPI y FPI). Por ello, para que utilicemos estos rganos debemos
ceirnos a una serie de recomendaciones:
Cortos tiempos de isquemia (fra y caliente), ya que estos rganos son muy sensibles a los daos de isquemia-reperfusin.
Donantes jvenes ya que, aunque la edad no es un condicionante per se, son
hgados con menor capacidad de regeneracin y respuesta. La suma de factores
de riesgo en estos rganos aumenta la DPI y FPI.
No ser implantados en receptores VHC +, por presentar una mayor tasa de
prdida de injerto por recidiva del virus C.
Es decir, necesitamos realizar un Matching donante-receptor muy adecuado para rentabilizar la utilizacin de estos injertos.
3. DONANTES CON ALTERACIN EN EL PERFIL HEPTICO

No es infrecuente encontrar donantes con alteracin del perfil heptico, sobre todo
en aquellos pacientes que han presentado inestabilidad hemodinmica, cuadro de sepsis,
traumatismo o subyace, al menos, una esteatosis moderada.
La confirmacin de la estabilidad hemodinmica y un rpido lavado de las transaminasas en controles posteriores, indican una resolucin de la lesin hepatocitaria y debe
hacernos considerar el rgano factible para la donacin.
La principal enzima indicativa de lesin hepatocitaria es la GGT (Gamma Glutamil
Transpeptidasa). Hoy en da existe la recomendacin de que elevaciones > 200 Ul/L,
debe hacernos considerar muy cuidadosamente el resto de factores de riesgo del donante, incluyendo historia de alcoholismo o esteatohepatitis no alcohlica y justifica ampliamente el uso de biopsia heptica.
4. ENFERMEDADES HEPTICAS BENIGNAS Y TRAUMATISMO HEPTICO

4A. Lesiones hepticas benignas
Se clasifican en quistes, tumores mesenquimales y tumores epiteliales. Los rganos
con estas lesiones son, en su mayora, vlidos para la donacin, siempre y cuando tenga
una funcin heptica normal. Se recomienda biopsia intraoperatoria de todas las lesiones slidas para confirmacin de su etiologa, que aquellas lesiones que precisen fenes-
35

tracin y/o reseccin se realicen intraoperatoriamente, ya que la hemostasia conseguida
ser mejor que en el banco, y evitar grandes superficies de transeccin para disminuir el
riesgo de complicaciones como: bilomas, hematomas, etc.
4B. Traumatismos hepticos
La utilizacin del injerto traumatizado va a depender de la gravedad de la lesin y
se utilizarn los injertos con lesiones menores debido al riesgo de hemorragia existente
durante la revascularizacin y en el postoperatorio inmediato. Habitualmente utilizamos
los grados I, II y algunos III de la clasificacin de AAST (American Association for the
Surgery of trauma).
Ante estos rganos llevamos a cabo una visualizacin minuciosa de la extensin
del traumatismo, valoramos la hemostasia conseguida espontneamente, realizamos una
exhaustiva hemostasia y control de posibles fugas biliares e intentamos evitar superficies cruentas extensas por su potencial de sangrado tras la revascularizacin del injerto.
Somos proclives a aceptar injertos con tumores benignos, slidos o qusticos, incluso
grandes, si se ha descartado su potencial maligno.
5. ENFERMEDADES NEOPLSICAS EXTRAHEPTICAS

El aumento en la edad de los donantes en esta ltima dcada, va asociado a un mayor
nmero de hallazgos de enfermedad neoplsica (EN) en nuestros donantes. Aunque no
hay una absoluta certeza del nmero de casos de transmisin de EN a los receptores, se
estima que la incidencia de neoplasia en los donantes es aproximadamente 3% y que el
riesgo de transmisin al receptor es aproximadamente 0.01%.
Existen diferentes escenarios clnicos donde pueden ser detectadas la presencia de neoplasias:
5A. Durante la evaluacin del donante
Esta es la situacin ms frecuente, bien por la historia clnica del paciente o por las
pruebas de imagen utilizadas durante la evaluacin. Si el tumor es de alto riesgo de transmisin, se desestima el donante y no se realiza la extraccin.
Si el tumor es de crecimiento lento local y/o bajo riesgo de metstasis, de entrada NO se
contraindica la donacin. Se debe realizar una biopsia de inmediato y en la extraccin
se lleva a cabo una revisin exhaustiva de la cavidad para descartar extensin de enfermedad. A la biopsia de congelacin debe seguirle una de parafina para un diagnstico
ms preciso.
36
El donante heptico
5B. Durante la extraccin del hgado
En este caso, es un hallazgo casual, la neoplasia est dentro de la cavidad abdominal,
que es donde las pruebas preoperatorias son menos sensibles. Es prioritario la realizacin de una biopsia intraoperatoria y no dar la validez del rgano hasta la informacin
de la anatoma patolgica de la biopsia. El grado histolgico del tumor puede determinar
la utilizacin o no del hgado, ya que determinados tumores pobremente diferenciados
tienen mayor riesgo de transmisin de la enfermedad y contraindica la donacin.
La presencia de carcinomatosis o de cualquier tipo de metstasis maligna contraindica la utilizacin del hgado.
5C. Tras la realizacin del implante
Hoy en da, cada vez es ms frecuente el hallazgo de pequeos tumores, sobre todo
a nivel renal, que haban pasado inadvertidos durante el proceso de extraccin. Estos
tumores son pequeos, generalmente menores de 4 cm, en cuyo caso el riesgo de metstasis es casi inexistente por lo que no se suele plantear la necesidad de un retrasplante.
Sin embargo, el hallazgo posterior al implante heptico de tumores renales mayores de
4 cm o de pobremente diferenciados/alto grado de malignidad, vesiculares, pulmonares,
etc exigen un retrasplante del paciente.
Aquellos donantes con historia clnica de neoplasia (tumores malignos transmisibles)
sin recidiva desde hace ms de 10 aos se consideran curados y aptos para la donacin.
Excepto en un grupo de tumores considerados de crecimiento lento y con riesgo de
metstasis tardas:
Cncer de mama
Sarcoma de partes blandas
Melanoma cutneo
Coriocarcinoma
El haber padecido o presentar en el momento de la muerte cerebral tumores locales de
crecimiento lento y/o bajo riesgo de metstasis, NO contraindica la extraccin:
Carcinoma basocelular
Carcinoma espinocelular de pequeo tamao
Carcinoma in situ de crvix uterino
Carcinoma de clulas claras renales menores de 4 cm
La mayora de los tumores del SNC excepto GLIOBLASTOMA Y MEDULOBLASTOMA
Los tumores del SNC y los tumores renales merecen una mencin especial.
37

1. Tumores del SNC
Los tumores malignos primarios del SNC se han clasificado en 3 grupos y se han
detectado los siguientes factores de riesgo:
Tipo celular
Grado de diferenciacin
Craneotoma o ciruga estereoatxica
Derivacin ventrculo-peritoneal o ventrculo-yugular
Duracin de la enfermedad
Localizacin perifrica
Radioterapia
Lesiones cerebelosas
Los donantes diagnosticados de un tumor de los grupos I y II pueden ser donantes, ya
que excepcionalmente metastatizan fuera del SNC. Los tumores del grupo II con factores de riesgos asociados y los del grupo III contraindican la donacin y slo podran ser
usados ante urgencia vital e informando previamente al receptor.
2. Adenocarcinoma renal de clulas claras

Est siendo un hallazgo cada vez ms repetido en las extracciones de rganos, sobre
todo condicionado por el aumento de edad en los pacientes. Se ha demostrado que la
presencia de metstasis es excepcional por debajo de los 4 centmetros, por lo que no
debera ser una contraindicacin para el trasplante si presenta un grado histopatolgico
I-I/IV de Fuhrman.
6. DONANTES CON SEROLOGA POSITIVA PARA EL VIRUS DE LA

HEPATITIS C Y CON ANTICUERPOS CONTRA EL ANTGENO CORE DE LA
HEPATITIS B
6A. Donantes con serologa positiva para el Virus C
La cirrosis heptica producida por el virus de la hepatitis C (VHC) es la principal
indicacin de trasplante heptico. La recidiva del VHC postrasplante es universal y su
evolucin hacia cirrosis es ms rpida que en pacientes inmunocompetentes.
La probabilidad de transmisin de la infeccin por VHC mediante un trasplante a un
receptor seronegativo es del 100%, lo cual limita la utilizacin de injertos VHC positivos
a receptores negativos y a situaciones desesperadas en las que la situacin clnica del
receptor no admita demoras.
Sin embargo, la situacin es diferente si el receptor tambin est infectado por el VHC.
Hoy en da, se puede decir en base a los resultados existentes, que no hay diferencias
38
El donante heptico
significativas en la supervivencia, ni en el porcentaje de cirrosis, ni en el ndice de
actividad de la hepatitis e incluso se describe una tendencia a una menor recurrencia de
hepatitis en el grupo de receptores VHC positivo que reciben un injerto VHC positivo
en comparacin con los que reciben un injerto VHC negativo.
As mismo, es importante conocer que:
Siempre que el genotipo 1a o 1b est presente en el donante o en el receptor, se convierte
en el genotipo dominante. En Espaa ms del 90% de los receptores estn infectados por
el genotipo 1.
La cepa del donante o del receptor predomina sobre la otra a los pocos meses del
trasplante.
La superinfeccin por la cepa del donante se asocia con una supervivencia libre
de enfermedad superior a los que mantienen la cepa receptora original.
No hay tratamiento preventivo de la recidiva de la hepatitis C postrasplante, aunque se han descrito resultados alentadores con el uso combinado de interfern
pegilado y ribavirina sin una mayor incidencia de rechazo.
En la decisin de utilizar donantes VHC + se incluyen una serie de factores a tener en
cuenta:
Receptor: el estado del VHC y la actividad viral por anlisis del ARN.
Donante: duracin de la infeccin del VHC, la gravedad de la alteracin de los
tests de funcin heptica, la valoracin macroscpica del hgado durante la extraccin y el resultado de la biopsia heptica del donante.
Por lo tanto, consideramos los injertos VHC positivo utilizables con las siguientes recomendaciones:

1. El uso de donante VHC positivo restringido a receptor VHC positivo.

2. El receptor debera tener una cirrosis avanzada o carcinoma hepatocelular y haber
sido informado de los riesgos potenciales.
3. Es preciso la realizacin de una biopsia heptica durante la extraccin para descartar
los hgados con hepatitis y fibrosis significativa.
4. El donante debe tener una edad inferior a 45-50 aos.
6B. Donantes con serologa positiva par el virus de la hepatitis B
Tradicionalmente la presencia/ausencia de infeccin activa por virus de la hepatitis
B (VHB) se ha valorado mediante la determinacin del antgeno de superficie del virus
de la hepatitis B (HBsAg). Sin embargo, estudios recientes han demostrado que donantes
ABsAg negativos con anti-HBc positivo son una fuente potencial de infeccin, transmiten la infeccin al receptor con HBsAg negativo en un porcentaje que oscila entre el
33-78%.
39

La transmisin de la infeccin por VHB va a depender de la serologa frente al VHB del
receptor. As, la infeccin se trasmite >70% si el receptor no tiene anticuerpos frente al
VHB, pero se reduce desde 0% hasta un 18%, si el receptor tiene anti-HBs y/o anti-HBc.
En el caso del VHB existen tratamientos preventivos de la recidiva de la hepatitis B postrasplante; inmunoglobulina especfica frene al virus B (IGHB) y lamivudina que han
demostrado reducir e incluso eliminar el riesgo de trasmisin de la infeccin VHB. El
uso combinado ofrece un beneficio substancial en la supervivencia.
Consideramos que son candidatos a recibir un injerto heptico de donante ani-HBc
positivo:
Receptores con cirrosis por el VHB, debiendo administrar profilaxis VHB
postrasplante.
Receptores antiHBc+ y antiHBs+, sin precisar profilaxis VHB postrasplante.
Receptores antiHBs +, sin ser necesario administrar profilaxis VHB.
Receptores antiHBc +, planteando controversia la administracin o no de
profilaxis.
Receptores antiHBs y antiHBc con cirrosis avanzada o hepatocarcinoma
injertado, en que s estara indicada la realizacin de la profilaxis VHB
postrasplante.
Lo ideal es que los receptores de estos rganos tengan anticuerpos frente al virus y
dependiendo del riesgo, se administrar profilaxis con lamivudina e inmunoglobulina
especifica.
7. DONANTES CON ENFERMEDADES BACTERIANAS

Hoy en da, las infecciones bacterianas en los donantes no constituyen en si mismas
un factor de riesgo para el desarrollo de DPI o FPI.
El riesgo de transmisin en infeccin bacteriana de donante receptor es muy bajo.
En estos casos se recomienda una profilaxis antibitica dirigida durante la fase inicial
del trasplante.
8. TIEMPO DE ISQUEMIA FRA Y/O CALIENTE

Un tiempo prolongado de isquemia fra es un factor de riesgo independiente en el
desarrollo de disfuncin primaria de injerto o retraso en el funcionamiento del injerto.
La supervivencia del receptor es directamente proporcional a las horas de isquemia fra,
el punto de corte en EEUU son las 10 h mientras en Europa se ha establecido en 12 h. Las
lesiones por isquemia-reperfusin se duplican cuando el tiempo de isquemia fra (TIF)
sobrepasa las 14 h.
40
El donante heptico
Los donantes marginales, sobre todo los hgados aosos y esteatsicos, son ms susceptibles a largos tiempos de isquemia fra presentando mayores lesiones por isquemia-reperfusin. Se ha demostrado una optimizacin de la funcin heptica en estos donantes
cuando los TIF son inferiores a 8 h.
Por lo tanto, recomendamos conseguir los menores tiempos de isquemia fra, a ser
posible < 8 h, sobre todo cuando estemos tratando con donantes marginales.
9. DONANTE DOMIN
Hablamos de trasplante heptico secuencial o domin cuando en un paciente con
una hepatopata crnica o un tumor primario heptico (receptor domin) recibe un rgano completo procedente de un donante vivo que presenta una enfermedad metablica
(donante domin), el cual a su vez recibe un injerto procedente de un donante cadver.
La Polineuropata Amiloide Familiar (PAF) se trata de una amiloidosis sistmica hereditaria descrita por el neurlogo Corino Andrade en 1952. Est causada por una alteracin
gentica en el cromosoma 18 que se hereda de forma autosmica dominante. Como
consecuencia de esta mutacin, el hgado sintetiza una variante anmala de una protena plasmtica denominada transtirretina. Los sntomas clnicos suelen manifestarse
generalmente a partir de la tercera o cuarta dcada de vida y desde ese momento evolucionan de un modo rpido. Los pacientes presentan una polineuropata perifrica y del
sistema nervioso vegetativo que se expresan mediante hipotensin postural, alteraciones
de la sensibilidad en extremidades inferiores, diarreas con malabsorcin, incontinencia
urinaria y trastornos de la conduccin nerviosa en el corazn con arritmias y bloqueos.
Progresivamente el paciente se desnutre y pierde masa muscular. Finalmente el paciente
fallece a los 10-12 aos del comienzo de la sintomatologa.
La indicacin de TH para los pacientes con PAF debe ser temprana, dado que la afeccin
del sistema nervioso perifrico y autnomo es progresiva e irreversible. El TH puede detener la evolucin de la enfermedad, pero no es capaz de eliminar los sntomas y dficit
ya presentes.
Los hgados de estos pacientes pueden utilizarse para ampliar el pool de donantes ya que
son funcionalmente adecuados a pesar de seguir produciendo una protena anmala. El
desarrollo de la enfermedad en pacientes sin patologa neurolgica previa, requiere al
menos 20 aos para que se inicien los sntomas.
La particularidad de estos donantes provoca que sean rganos marginales por tres
cuestiones:
1. Logsticas y de organizacin: La realizacin prcticamente simultnea de dos trasplantes hepticos, en nuestro medio, nos obliga a llevarlos a cabo de forma secuencial, lo que conlleva un aumento del tiempo de isquemia fra del injerto domin.
41

2. Aspectos tcnicos: Las anastomosis cavo-cava del injerto domin ofrecen ms dificultades como consecuencia de la escasa longitud de los cabos vasculares. Igualmente, la variacin tcnica consistente en la preservacin de la cava en el donante domin
condiciona ms dificultades en la anastomosis de drenaje venoso del injerto y por
ltimo la necesidad de realizar reconstrucciones arteriales cuando hay variantes anatmicas es un factor de riesgo bien conocido de trombosis arteriales tempranas.
3. Aspectos ticos: A pesar de que el riesgo de transmisin de la enfermedad neurolgica es muy bajo, la utilizacin de estos rganos debe ser para pacientes mayores de
60 aos independientemente de su patologa de base y algunas evidencias recientes
exigen seguimiento especfico a largo plazo (> 10 aos).
42
El donante heptico
5C. ANESTESIA EN EL DONANTE MULTIORGNICO

Los cambios generales que ocurren despus de la muerte cerebral, ponen en peligro
la funcin de los rganos potencialmente trasplantables. Debemos optimizar la perfusin de los rganos y mantener una adecuada homeostasis en el paciente.
TRASLADO A QUIRFANO

Inestabilidad hemodinmica con riesgo de parada cardiaca en el desplazamiento.

Ventilacin Mecnica con una FiO2 = 1.
Monitorizacin: EKG, pulsioximetra, P.A. invasiva.
Mantener perfusiones. Suspender las que no sean de utilidad incluido nutricin
parenteral.
MONITORIZACIN

EKG.
Pulsioximetra.
Espirometra continua, presin en las vas areas y capnografa.
PVC.
Presin Arterial Invasiva.
Monitorizacin de la presin pulmonar y enclavada que debe realizarse si hay
deterioro hemodinmico importante. (FE<40%).
Urimeter. Sonda vesical. SNG.
Temperatura central. Mantenerla por encima de 34 C, ya que a temperaturas
inferiores aumenta la inestabilidad hemodinmica y las arritmias, se favorece la
hipercoagulabilidad y disminuye el flujo glomerular.
Gasometras, Iones (si la diuresis es mayor de 5-7 ml/Kg/h habr que determinar
Na y K para valorar la reposicin).
Glucemia: Basal, y luego segn niveles previos; o si se est administrando insulina.
SOPORTE VENTILATORIO

VT = 8-10 ml/Kg.
FR = 12-16 resp/min.
FiO2 suficiente para PaO2 >100 mm Hg.
Saturacin arterial > 95%.
PaCO2 30-40 mm Hg.
PEEP 2-5 mm Hg.
43
Anestesia en el donante multiorgnico
DONANTE PULMONAR
FiO2 (por debajo de 0,6) o la mnima que asegure una PaO2 de 100 mm Hg o una
SatO2 por encima del 95%.
Volumen corriente 6-7 ml/Kg PEEP hasta 5-7.5 cm H2O (si PEEP alta, implica
posible congestin heptica).
Utilizar la FiO2 mnima. Utilizar el valor de PEEP ptimo, es decir, aquel que
permita utilizar una FiO2 ms baja para una PaO2 en torno a 100 mm Hg.
El valor de PEEP debe ser de al menos 5 cm H2O, para disminuir el riesgo de
atelectasias.
Mantener una presin Plateau por debajo de 30 cm H2O, para minimizar el dao
pulmonar.
El pH debe estar entre 7.35 y 7.45 para evitar el dao pulmonar derivado de la
alcalosis respiratoria y conseguir la correcta homeostasis.
Produccin de CO2, est disminuida.
SUEROTERAPIA Y ANTIBIOTERAPIA

Aadir ClNa y ClK en funcin de las concentraciones sricas de Na y K.

PVC: 8-12 mm Hg.
Reponer prdidas. (P. insensibles > 8-10 ml/Kg/h).
Mantener tratamiento antibitico. Si no hay infeccin conocida administrar Ceftriaxona y Clindamicina, como profilaxis.
SOPORTE CARDIOVASCULAR
PAM: 60-80 mm Hg.
FC: 60-100 l/min.
IC > 2.4 l/min.
Pcp. 6-10 mm Hg.
El objetivo es mantener el gasto cardaco, precarga y postcarga normal. Siempre que sea
posible deben evitarse los vasopresores. Usar Dopamina 2-2,5 mcg/Kg/min (siempre <
10 mcg. Kg/min) y Noradrenalina a las dosis ms bajas posibles. Fraccin de Eyeccin <
50% implica usar adicionalmente Dobutamina (2,5-10 mcg/Kg/min).
La Noradrenalina produce vasoconstriccin perjudicial en donantes de rganos. La Dobutamina tiene un efecto vasodilatador, puede producir hipotensin y taquicardia no
deseada. En cuanto a la Vasopresina, es menos probable que cause acidosis metablica o
hipertensin pulmonar. Se considera que puede ser ms apropiada que la Noradrenalina,
en las fases de Shock.
Isquemia miocrdica: Nitroglicerina IV (0.1-7 mcg/Kg/min).
44
El donante heptico
RITMO CARDACO
Desfibrilacin si se precisa.
Bradicardia con repercusin hemodinmica (Atropina no efectiva); usar Isoprenalina
(0.05-0.5 mcg/Kg/min), Epinefrina o Dopamina en perfusin.
Extrasstoles ventricular o taquicardia ventricular. Usar Bretilio (til en hipotermia) o
Lidocaina.
Durante la fase de enfriamiento heptico se debe vigilar el EKG, ya que la perfusin de lquido fro puede producir arritmias e incluso fibrilacin ventricular. Si llega a producirse
fibrilacin ventricular, se debe clampar aorta y perfundir cardioplejia inmediatamente.
SOPORTE ENDOCRINOLGICO
Diabetes Inspida. Vasopresina 1U en bolo y 0.5 - 4.0 U/h. Si fallo en el control de

la diuresis, puede ser til la desmopresina (DDAVP) (si diuresis > 5-7 ml/Kg/h
iniciar tratamiento).
Hiperglucemia: Infusin de insulina. Titular glucemia cada hora. Mantener un
suero glucosado 5%. (controlar K > 4.0 mmol/l).
Hipotiroidismo: Triyodotironina (T3) 4 mcg en bolo e infusin de 3 mcg/h o T4
20 mcg. en bolo seguido de 10 mcg/h.
Respuesta inflamatoria: Se administra Metilprednisolona 15 mg/Kg cada 24 h.
SOPORTE RENAL

Diuresis: 0.5-3 ml/Kg/h.

Para mantener diuresis: Dopamina a bajas dosis. Se puede aadir Furosemida o
Manitol (0,25-1 gr./Kg).
Los fluidos usados para reponer la diuresis han de llevar 15-20 mEq de KCl, por
cada 1000 ml.
SOPORTE HEMATOLGICO
Sangre cruzada en banco. Considerar si es necesario PFC y plaquetas.
Va venosa de grueso calibre y va central.
Mantener Hb > 10 g/dl. Hematocrito > 35%.
Se administrarn 3 mg/Kg de heparina sdica antes de proceder a la canulacin
artica.
El mantenimiento finaliza cuando se clampa la aorta y se inicia la perfusin in situ de la
solucin preservadora a utilizar.
45
Tcnica quirrgica en el donante
5D. TCNICA QUIRRGICA EN EL DONANTE

Los principios fundamentales de la tcnica quirrgica de extraccin multiorgnica
estn basados en el trabajo publicado en 1984 por Starzl, denominado A flexible procedure for multiple cadaveric organ procurement y su posterior evolucin en 1987, An
improved technique for multiple organ harvesting. En este ltimo trabajo Starzl modifica
su tcnica inicial, en la cual realizaba una extensa diseccin en caliente del pedculo heptico y de los ejes vasculares abdominales, por otro procedimiento ms rpido que dirige su atencin a los pasos esenciales que permiten la perfusin del hgado y los riones
de forma adecuada, realizando la separacin de los rganos en isquemia fra in situ y
la diseccin de los elementos vasculares en el trabajo de banco. Posteriormente, aparece
el trmino extraccin en bloque, que hace referencia a la tcnica mediante la cual dos
o ms rganos son extrados de forma conjunta, y separados en isquemia fra durante
la ciruga de banco. Los trabajos de revisin publicados en este campo evidencian que
tanto el hgado como el pncreas tienen una mejor funcin cuando son procurados en
bloque y separados en el tiempo de banco. La evolucin de la tcnica quirrgica de la
extraccin multiorgnica en los ltimos 20 aos nos ha conducido a nuestro estndar
actual: extraccin rpida y en bloque.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA EXTRACCIN MULTIORGNICA

La base de la conservacin de los rganos en isquemia es la hipotermia. El descenso
de la temperatura de los tejidos, prxima a los 4 C, reduce en un 95 % las necesidades de
oxgeno por parte de las clulas y adapta su metabolismo al estado de anoxia que produce
la extraccin. La hipotermia se logra y se extiende, de manera homognea, perfundiendo
cada rgano con una solucin fra de preservacin a travs de sus pedculos vasculares
aferentes y aplicando hielo picado en contacto con los rganos. Dichas soluciones consiguen un medio interno favorable para el mantenimiento de la viabilidad celular durante
los periodos, ms o menos prolongados, de isquemia fra y caliente. Actualmente, en
nuestro hospital, se utilizan dos soluciones de preservacin para el hgado: la de la Universidad de Wisconsin (ViaspanR) y la de CelsiorR.
PREPARACIN DEL DONANTE EN QUIRFANO

De forma protocolizada se preceder a:
1. Colocacin en la mesa de quirfano en decbito supino con los brazos pegados al
cuerpo para facilitar el trabajo en el campo torcico. Se procede a desinfeccin con
povidona yodada o clorhexidina hidroalcoholica desde el mentn hasta la raz de los
miembros inferiores.
2. Antibiticos profilcticos:
2 g. iv de Amoxicilian/Clavulnico.
1 g. iv de Ceftacidima.
46
El donante heptico
0,5 g. iv Metronidazol.
Corticoides: 1 g. iv de Metilprednisolona.
Extraccin de muestras sanguneas (justo antes de iniciarse la perfusin): 2 tubos
de Hemograma, 1 tubo de Coagulacin y 3 tubos de Bioqumica (perfil heptico y
serologa viral hepatitis B y CMV).
Heparina: Es necesario tener previsto una dosis de 3 mg/Kg de Heparina sdica para
administrar va i.v. justo antes de la canulacin artica y portal.
En caso de extraccin combinada hepato-pancretica:
Descontaminacin intestinal: se introduce la SNG hasta el duodeno y se infunde
250 cc de Povidona yodada.
Tratamiento del edema pancretico: se administrar durante la fase de diseccin
in vivo Manitol 12 g iv y Albmina al 20% 250 ml i.v. (se puede repetir la dosis
en caso de persistir el edema pancretico).
3.
4.
5.
6.
VALORACIN DE LA ESTABILIDAD DEL DONANTE

Se considera un donante cadver estable aquel que cumple las siguientes
condiciones:

Presin arterial sistlica > 90 mm Hg.

Presin arterial media > 60 mm Hg.
Frecuencia cardiaca < 100 lpm.
Presin venosa central 8-10 mm Hg.
Resistencia vascular sistmica > 1000 dina-s-cm.
Saturacin arterial de O2 > 90%.
PaO2 > 60 mm Hg (>8kPa).
FiO2 < 40%.
Presin positiva al final de la expiracin > 7,5 cm H2O.
Volumen tidal 6-8 ml/Kg.
PH 7,35-7,40.
PCO2 35-45 mm Hg (4,67-6,0 kPa).
Na+ < 155 mEq/dl.
TCNICA QUIRRGICA
La tcnica quirrgica a emplear depender de los rganos a extraer y de la estabilidad del donante.
Podemos diferenciar tres escenarios quirrgicos:
1. Extraccin heptica.
47

2. Extraccin rpida, en bloque, hepatopancretica.
3. Extraccin estndar, en bloque, hepatopancretica.
1. EXTRACCIN HEPTICA
Se extrae habitualmente hgado y riones. Se trata de una tcnica de extraccin rpida que sigue los pasos descritos por Starzl en 1987.
Fase I: Diseccin normotrmica in vivo
Laparotoma media xifo-pubiana ampliada con una incisin transversa bilateral a
nivel umbilical. En caso de extraccin cardiaca o pulmonar esta incisin se completa con
una esternotoma media.
Exploracin de la cavidad abdominal. Su objetivo es verificar la ausencia de lesiones
traumticas, tumores o grandes malformaciones que contraindiquen la extraccin o
parte de ella.
Inspeccin y palpacin del hgado. Se deben examinar el color, la elasticidad, el volumen
y la vascularizacin del rgano. El aspecto macroscpico del hgado, valorado por un
cirujano con experiencia, sigue siendo el mejor criterio de evaluacin de su calidad
funcional; un buen hgado debe ser de color rojo oscuro, bordes finos (sobre todo a
nivel del lbulo izquierdo) y debe plegarse con facilidad, lo cual pone de manifiesto la
flexibilidad del parnquima. Actualmente la principal causa que nos hace desestimar
un hgado durante la extraccin multiorgnica es la existencia de esteatosis severa; en
este caso, observaremos un hgado plido que amarillea con la presin y de bordes
romos. En caso de duda ser necesaria la realizacin de una biopsia intraoperatoria. La
presencia de ms de un 60 % de macroesteatosis descartar la utilizacin del hgado.
De igual modo, son criterios de exclusin la presencia de nodularidad (cirrosis) o
LOES hepticas que hagan pensar en una patologa tumoral subyacente. Por ltimo,
se deben palpar e inspeccionar los ligamentos hepatoduondenal y gastroheptico, con
objeto de descartar anomalas arteriales; las ms frecuentes son la presencia de una
arteria heptica derecha procedente de la arteria mesentrica superior (15-20%) o
bien, de una heptica izquierda procedente de la arteria coronaria estomquica7.
Exposicin de los grandes vasos retroperitoneales. Se logra mediante la realizacin
de las maniobras de Cattell y Kocher que reflejan cranealmente el paquete visceral
y exponen en el retroperitoneo la Aorta y la Cava. Se divide la arteria mesentrica
inferior entre ligaduras, y ambos grandes vasos se controlan con ligaduras de seda del
nmero 2. Se obtienen ganglios interaorto-cavos para la realizacin de cross-mach
(Tx renal y pancretico). Por ltimo, se identifica la arteria mesentrica superior en su
salida de la Aorta y se controla con ligadura del n 2 lo ms lejos posible de su origen, a
unos 4-5 cm, para evitar lesionar una posible arteria heptica derecha de localizacin
ms proximal.
48
El donante heptico
Control de la Aorta supracelaca infradiafragmtica. El acceso a esta regin se realiza
seccionando el epipln menor, abriendo la membrana frenoesofgica, pasando una
cinta en torno al esfago y desplazndolo hacia la izquierda, para finalmente seccionar
el pilar derecho del diafragma. A continuacin se diseca la Aorta y se deja controlada
con una ligadura de seda n 2.
Diseccin y control de Vena Mesentrica Superior (o Inferior). La diseccin y control
entre ligaduras del n 0 de cualquiera de estas venas permitir la canulacin Portal y
la perfusin heptica por esta va. La VMS se localiza va retroperitoneal, justo por
debajo de su llegada al pncreas, completando la maniobra de Cattell que expone la
cara anterior de la cabeza pancretica y la 2-3 porcin duodenal. La VMI se localiza
fcilmente a la izquierda del ligamento de Treitz.
Diseccin del ligamento hepatoduodenal. Esta diseccin se limitar a localizar y
disecar el coldoco en la zona derecha de este ligamento. Se coloca una ligadura del n
0 justo a nivel suprapancretico y se secciona el coldoco; se realiza una colecistotoma
a nivel del fundus y se procede a aspirar la bilis contenida y a lavar abundantemente
con suero fisiolgico la va biliar principal y la vescula biliar. Dependiendo de la
estabilidad del donante tambin se puede ligar la arteria gstrica derecha (pilrica) y
disecar la arteria gastroduodenal que facilitar la posterior fase de exresis.
Fase II: Colocacin de las cnulas de perfusin y refrigeracin in situ
Se indica al anestesista que administre Heparina iv a razn de 3 mg/Kg de peso.
Se procede a colocar la cnula de perfusin Portal a travs de la VMS o VMI cuidando
que el extremo distal de la cnula quede a nivel del tronco Portal principal. Se anuda
el hilo distal sobre la vena, se realiza una incisin lateral a la vena y se introduce la
cnula que es fijada en la posicin correcta con ambas ligaduras.
Canulacin de la Aorta abdominal infrarrenal. Se anuda el hilo distal y a continuacin
el cirujano pinza la Aorta entre el pulgar y el ndice de su mano izquierda mientras
realiza una arteriotoma transversal inmediatamente por encima de la ligadura
inferior. Despus, empujando la cnula entre sus dos dedos, debe introducirla hasta
sobrepasar su dilatacin de seguridad. En ese momento el ayudante anuda la Aorta
alrededor de la dilatacin de la cnula justo por encima de la arteriotoma.
Canulacin de la Cava. La cnula de descarga de la cava pinzada se introduce de la
misma manera comprobndose que su extremo distal est localizado por debajo de la
llegada de las venas renales.
Clampaje de la Aorta supracelaca. En coordinacin con el equipo cardaco/torcico
cuando hay extraccin cardiaca o pulmonar se decide el momento de este clampaje
(anotar la hora en el protocolo de donacin). A continuacin se inicia la perfusin de
los rganos con los lquidos de preservacin fros, por gravedad y a una presin de 1-1,5
m sobre el nivel de la Aorta. Se abre la cnula de drenaje de la cava inferior. En caso de
no realizarse extraccin cardiaca se abre el diafragma derecho por encima del hgado,
49

se abre el pericardio y se realiza una seccin amplia de la orejuela derecha que facilita
el drenaje venoso del hgado. Los cirujanos han de comprobar que la decoloracin de
los rganos en el campo quirrgico es la adecuada. La hipotermia debe asegurarse por
contacto directo con hielo estril previamente picado. Normalmente es suficiente con
pasar 2 litros de lquido de perfusin por Aorta y 1 litro por la vena Porta (en caso
necesario, se puede incrementar a 3-2 litros respectivamente).
Fase III: Extirpacin de los rganos
La extraccin del hgado debe iniciarse nicamente cuando el hgado adquiera un
color rojo plido y el lquido de descarga de la cava salga claro. La extraccin se realiza
en cinco etapas:
Separacin de la cabeza del pncreas del duodeno. Hacia abajo se separa el pncreas
del duodeno hasta el ngulo de Treitz y hacia arriba se realiza la diseccin lo largo de
la curvatura menor del estmago. En caso de que exista una arteria heptica izquierda
hay que dejar la parte vascularizada del epipln menor junto al rgano.
Tronco de la Porta. Se secciona el pedculo mesentrico superior por el borde inferior
del pncreas. La cnula Portal se asciende hacia arriba y la derecha. El pncreas se
secciona a la altura de su cuerpo y el pedculo esplnico se secciona a nivel del borde
superior.
Vena cava supraheptica. Se secciona el diafragma dejando unido al hgado la zona
del ligamento triangular derecho y un rodete alrededor de la vena cava supraheptica.
Vena cava infraheptica. Se diseca por encima del origen de las venas renales, unos
2-3 cm, y se secciona transversalmente. Hacia la derecha continuamos dividiendo
la glndula suprarrenal por la mitad y conectando con el diafragma ya seccionado
previamente.
Aorta celaca. Se diseca el origen de la arteria mesentrica superior y se realiza una
arteriotoma transversa en la cara anterior de la misma, a ras de la Aorta, lo que permite
ver el ostium de salida de las arterias renales evitando as lesionarlas. La Aorta se
corta biselada, inclinando la tijera en sentido craneal, separando as la vascularizacin
arterial del hgado y los riones, con lo cual aislamos un parche de Carrel comn
para arteria mesentrica superior y tronco celaco. La Aorta supracelaca se secciona
justo por encima de la ligadura colocada a ese nivel. Finalmente se secciona el pilar
izquierdo del diafragma que todava sujeta la Aorta por detrs. En este momento se
puede extraer el hgado que incluye parte de la cabeza, istmo y cuerpo pancretico
y la cnula Portal. Se coloca en una batea con hielo y bolsas estriles. Se perfunde
nuevamente entre litro y 1 litro de solucin de Wisconsin por la cnula Portal y se
empaqueta el hgado en tres bolsas de plstico estriles.
Extraccin de injertos vasculares. Se extraen las dos bifurcaciones arteriales ilacas
desde el origen de la ilaca primitiva hasta la arcada crural en el caso de la externa, y
hasta el origen de las arterias glteas en el caso de la rama interna. Cada vena ilaca
50
El donante heptico
se extrae desde la arcada crural hasta el origen de la VCI. Se seccionan las ramas
hipogstricas conforme van apareciendo a lo largo de su orificio de drenaje para
facilitar su ligadura en banco si fuese necesario.
2. EXTRACCIN MULTIORGNICA RPIDA, EN BLOQUE,

HEPATOPANCRETICA
Es la tcnica que usamos en la extraccin combinada de hgado-pncreas para islotes; tambin la usamos en caso de donante inestable y pncreas para trasplante como
rgano completo. En esta tcnica confluyen los dos conceptos antes definidos de extraccin rpida y en bloque. Queda bien definida en el trabajo de Imagawa de 1996 Rapid
en bloc technique for pancreas-liver procurement: improved early liver function4. En este
estudio, todos los pncreas extrados por esta tcnica rpida y en bloque tuvieron una
inmediata funcin sin episodios de pancreatitis aguda. La funcin inicial del hgado fue
significativamente mejor y estaba asociada con una estancia media hospitalaria menor
de los receptores (20 versus 35 das). Adicionalmente, el tiempo medio de diseccin in
situ fue tambin ms corto (78 versus 157 min)4. Esta ventaja se mantena cuando exista una anatoma vascular anmala, incluso en donantes en parada. No hay diferencias
en los resultados del trasplante renal. La viabilidad y rendimiento de islotes pancreticos
parece similar a los obtenidos usando una tcnica estndar de extraccin pancretica3.
A continuacin enumeramos los pasos principales de esta tcnica detenindonos en los
aspectos diferenciales con respecto a la extraccin heptica.
Laparotoma xifopubiana (ampliada con estereotoma media en caso de extraccin
cardiaca o pulmonar).
La valoracin de los rganos debe incluir al pncreas. Para la correcta valoracin
de este rgano es necesario acceder a la transcavidad de los epiplones seccionando
el ligamento gastroduodenal y gastroclico; es necesario descartar traumatismos,
fibrosis, infiltracin grasa o edema de importancia que haga descartar la utilizacin
del rgano.
Los lugares de canulacin son idnticos a los que ya se ha descrito. Consta de:
Exposicin de los grandes vasos retroperitoneales y preparacin de los lugares
de canulacin artica y cava. No se diseca la arteria mesentrica superior en su
origen. El control de dicha arteria se realiza en la raz del mesenterio una vez
iniciada la perfusin.
Canulacin de VMS o VMI.
Diseccin y control de la Aorta supracelaca.
Diseccin del ligamento hepatoduodenal. Seccin de coldoco y apertura de vescula
biliar (lavado de los mismos).
51

Clampaje de la Aorta celaca e inicio de perfusin por Aorta y Porta
Pinzamiento de la raz del mesenterio distal al proceso Uncinado. Una vez iniciada la
perfusin se coloca un TA-60 en la raz de mesenterio que clampa arteria mesentrica
superior distal a pncreas y evita la prdida de perfusin hacia el territorio mesentrico.
Se pasa SNG hasta el duodeno y se instila 250 cc de Povidona yodada. A continuacin
se retira la SNG hasta el estmago proximal.
Seccin con GIA del duodeno distal al ploro y del primer asa de yeyuno a nivel de
Treitz.
La fase de exresis es similar a la anteriormente descrita excepto por sacar en bloque el
hgado con el marco duodenal, pncreas completo y bazo. Los vasos clicos medios se
seccionan una vez finalizada la perfusin, momento en el que se completa la seccin
del ligamento gastroclico y la seccin de los vasos cortos. El pncreas se moviliza
desde la cola utilizando el bazo como mango para su traccin (no-touch technique).
Se cortan las adherencias retroperitoneales no vasculares que permiten llegar hasta
el borde izquierdo de la Aorta celaca, descendiendo el ngulo esplnico del colon,
respetando la glndula suprarrenal y rin izquierdos; es necesario tener especial
cuidado en no daar la cpsula pancretica ni la vena y arteria esplnica.
El bloque duodenopancretico se saca del cadver y se perfunde en banco con 1
litro de solucin de Wisconsin. Si el Hgado y Pncreas van a hospitales diferentes
se procede a realizar la separacin de ambos rganos en el quirfano de extraccin.
Se diseca y secciona la Porta 1,5 cm por encima del borde superior del pncreas. Se
identifica la arteria gastroduodenal y se secciona procedindose a la ligadura de su
extremo pancretico seda 2/0 y/o punto transfixiante Prolene 4/0. Se diseca la arteria
heptica comn hasta el tronco celaco donde se separa de la arteria esplnica que se
secciona a 0,5 cm de su origen en el tronco celaco y se deja referenciada con Prolene
6/0. Finalmente se separa el tronco celaco de la arteria mesentrica superior. En caso
de existir una arteria heptica derecha procedente de la arteria mesentrica superior
se respetar hasta su origen incluyendo el segmento proximal de la arteria mesentrica
superior cuando el pncreas vaya a ser utilizado para islotes; en caso de utilizacin del
pncreas para trasplante como rgano completo lo habitual es seccionar la arteria
heptica derecha lo ms distal posible sin lesionar el pncreas en su borde superior y
proceder posteriormente a una reconstruccin en banco con el mun de la arteria
gastroduodenal.
52
El donante heptico
3. EXTRACCIN MULTIORGNICA ESTNDAR, EN BLOQUE,

HEPATOPANCRETICA.
Es la tcnica que usamos en caso de extraccin combinada de hgado-pncreas en
donante estable; est basada en el trabajo de Sollinger Combined liver and pancreas procurement with Belzer-UW solution8 donde se realiza ms trabajo de diseccin in situ,
pero asegura una perfusin pancretica exclusivamente arterial y un buen control de los
pedculos vasculares de la raz del mesenterio con disminucin de incidencia de problemas hemorrgicos tras la reperfusin del injerto.
Los aspectos diferenciales ms destacables respecto a la anterior tcnica estriban fundamentalmente en una mayor diseccin in situ, con corazn latiendo, antes de perfundir:
Esternolaparotoma media con extensin transversa en cruz a nivel umbilical.

Exploracin de la cavidad. Valoracin de los rganos (hgado, pncreas y riones).
Exposicin de los grandes vasos retroperitoneales.
Control de la Aorta supracelaca infradiafragmtica.
Diseccin y ligadura del ligamento gastroclico y ligamento gastroesplnico (vasos
cortos) desde el ploro hasta el esfago por la curvatura mayor gstrica. Diseccin y
ligadura en su origen de los vasos gastroepiploicos derechos y clicos medios.
Diseccin completa del ligamento hepatoduodenal, seccin de coldoco, diseccin y
control con vessel loop de vena Porta, ligadura de arteria gstrica derecha, diseccin
de arteria gastroduodenal (en caso de necesidad para tener control de la Porta se
puede seccionar en su origen entre ligaduras). Diseccin de arteria heptica comn
hasta el tronco celaco. Ligadura de la arteria coronaria estomquica (no en caso de
existir arteria heptica izquierda con origen en ella). Diseccin de origen de la arteria
esplnica.
Seccin con GIA del duodeno postpilrico y de la 4 porcin duodenal a nivel del
ligamento de Treitz.
Movilizacin medial esplenopancretica (no-touch technique): seccin del
ligamento esplenodiafragmtico, descenso del ngulo esplnico del colon, seccin
de las adherencias retroperitoneales, ligadura si existe de arteria gstrica posterior
procedente de la arteria esplnica, ligadura en su origen de vena mesentrica inferior.
Esta movilizacin separa el bazo y el cuerpo-cola pancretica respecto a rin y
glndula suprarrenal izquierda. Su lmite medial est determinado por la fijacin del
origen de la arteria esplnica en el tronco celaco y de la vena esplnica en eje Portal.
Ligadura selectiva de todos los vasos de la raz del mesenterio incluyendo arteria y
vena mesentrica superior, as como las primeras ramas yeyunales distales al proceso
uncinado.
53

Evisceracin de todo el intestino delgado y colon slo sujetos al donante por el
rectosigma.
A partir de este momento todo el proceso es similar al anteriormente descrito en la
tcnica rpida excepto que la perfusin Portal del hgado se hace a nivel del hilio heptico. Se realiza una venotoma transversa en la Porta 1,5 cm por encima del borde superior
del pncreas y se introduce hacia el hgado la cnula de perfusin que se controla con
un doble pase de vessel-loop. Es necesario comprobar su correcta localizacin en el 1/3
superior del tronco comn de la Porta. Esto permite una perfusin exclusivamente arterial del pncreas, y doble heptica. La venotoma queda abierta para un fcil drenaje del
lquido procedente de la perfusin arterial del pncreas.
La fase de exresis no difiere en nada de la expuesta el anteriormente, pero es ms
rpida y fcil dada la extensa diseccin de los ejes vasculares y movilizacin pancreatoesplnica realizada previamente. Se extraen en bloque el hgado + duodeno-pancreasbazo una vez separado su eje arterial del eje arterial renal. La separacin de los rganos
es similar a la anteriormente descrita en la tcnica de extraccin rpida.
CIRUGA DE BANCO
Es necesario preparar una mesa estril con instrumental quirrgico especfico: mosquitos curvos y rectos, tijeras de Metzenbaum y Mayo curvas, Portas, pinzas de diseccin
vascular tipo Adson y De Bakey, clamps vasculares, Prolene 3-4-5-6/0, jeringas de 20-50
cc. El hgado se coloca sobre una batea amplia que contiene suero helado e hielo picado;
se mantiene la bolsa de transporte interior para no perder el lquido de perfusin que
cubre el hgado. Durante la ciruga de banco se perfunde va Portal unos 700 cc de solucin de preservacin. Se deja sin utilizar unos 200 cc de solucin que se emplear en
comprobar la estanqueidad arterial. Se limpia la va biliar con unos 100 cc de solucin.
Los Pasos fundamentales de la Ciruga de banco
Diseccin de la Vena Cava Inferior. Extirpar todo el tejido excedente alrededor de
la vena Cava y cpsula heptica. Se diseca y se liga en su origen la vena suprarrenal
derecha y se extirpa el remanente de glndula suprarrenal en contacto ntimo con
la vena cava inferior. Se extirpa el segmento de diafragma adherido a la cpsula
heptica por el ligamento triangular derecho. Se diseca la vena cava retroheptica
seccionando el puente posterior del lbulo caudado. Se diseca el manguito de vana
cava supraheptica ligando las venas diafragmticas derecha (normalmente varias) e
izquierda y se reseca la zona de msculo auricular en el extremo distal de esta.
54
El donante heptico
Diseccin de la vena Porta. Se liga la vena mesentrica superior sobre la cnula de
perfusin a un nivel distal a la vena esplnica. A continuacin se diseca y se liga
la vena esplnica en su origen, algunas pancreatoduodenales y la vena coronaria
estomquica. El lmite proximal de diseccin viene establecido por la zona de seccin
del coldoco.
Diseccin de la arteria heptica y tronco celaco. Se extirpa todo el tejido linfograso
y plexos nerviosos que se localizan en torno a la arteria heptica comn, arteria
gastroduodenal, al tronco celaco y al origen de arteria mesentrica superior. Esta fase
debe cubrirse con lentitud y minuciosidad, para evitar lesiones yatrgenas y comprobar
la ausencia de posibles fugas en los vasos que se habrn de anastomosar en el receptor.
Asimismo, en la ciruga de banco se realizarn las reconstrucciones arteriales que
sean precisas para resolver las variaciones anatmicas en la vascularizacin arterial
del hgado, siendo la ms habitual la heptica derecha procedente de la mesentrica
superior. En ste caso, si se preserva un parche de arteria mesentrica superior,
se utilizar este para anastomosarlo al tronco celaco T-T; si por el contrario fue
necesario seccionar esta arteria en el borde superior del pncreas la reconstruccin
ms adecuada ser con la arteria gastroduodenal.
Finalmente, antes de proceder a la introduccin del rgano dentro de las bolsas de
conservacin, se obtendr una biopsia escisional del lbulo izquierdo (biopsia de
banco). La primera bolsa contiene solucin de preservacin y, posteriormente se
introduce en otras dos sin lquido, anudndose todas intentando evitar que quede
mucho aire en su interior. El rgano se coloca nuevamente en la nevera con hielo en
espera de su posterior utilizacin.
55
6. EL RECEPTOR
57
Indicaciones y contraindicaciones del trasplante heptico
6A. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE

HEPTICO
El trasplante de hgado es en la actualidad una alternativa teraputica perfectamente
establecida y probada desde que en 1963 el Profesor Starzl realizar el primero, tratamiento que se extendi a partir de los primeros aos ochenta con la aparicin de la
Ciclosporina A. En nuestro pas el primer trasplante se realiz en 1984, por los Dres.
Jaurrieta y Margarit y, desde entonces, no ha dejado de crecer la cifra y con unos extraordinarios resultados.
Actualmente se realizan en Espaa ms de 1.000 trasplantes de hgado al ao, pero a
pesar de ello todava no es suficiente dado que en nuestro pas mueren por enfermedades hepticas cerca de 10.000 enfermos/ao, lo que nos hace pensar en optimizar los
recursos que tenemos en aras de conseguir el mejor rendimiento de los rganos de que
disponemos en la actualidad.
Las indicaciones y contraindicaciones de TH han variado en el tiempo de forma muy
importante, debido principalmente a los hallazgos de nuevas opciones teraputicas o
adelantos en las tcnicas quirrgicas.
Los principales criterios que debemos valorar para seleccionar a nuestros candidatos son
tres:

La categora de la enfermedad.
El estado clnico del enfermo.
La presencia de contraindicaciones y/o factores de riesgo.
Por lo tanto los pacientes deben cumplir tres condiciones:

Tener enfermedad incurable y mortal a corto plazo.
No tener contraindicacin.
Ser capaz de comprender y aceptar lo que representa el trasplante as como la
servidumbre que conlleva.
Se entiende por enfermedad incurable y mortal a corto plazo aquella que es progresiva
e irreversible, con escasa o nula respuesta al tratamiento, con una mala calidad de vida y
que presenta un bajo porcentaje de supervivencia en al ao.
El paciente debe aceptar las recomendaciones que se le indiquen as como tener un apoyo familiar y social suficiente para el buen control de su enfermedad tanto en el periodo
de espera como en el postrasplante.
58
El receptor
INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPTICO
Enfermedades hepticas crnicas
Colestticas
Cirrosis Biliar Primaria
Cirrosis Biliar Secundaria
Colangitis Esclerosante Primaria
Atresia de Vas Biliares
Enfermedad de Caroli
Sndromes Colestticos Familiares
Parenquimatosas
Cirrosis Heptica de etiologa viral (B,C,D)
Cirrosis Heptica en pacientes coinfectados por VIH
Cirrosis Heptica Alcohlica
Cirrosis Heptica inducida por Drogas
Cirrosis Heptica Autoinmune
Cirrosis Criptogentica
Vasculares
Enfermedad Veno-Oclusiva
Sndrome de Budd-Chiari
Fibrosis Heptica Congnita
Enfermedades neoplsicas hepticas
Hepatocarcinoma
Metstasis de Tumores Neuroendocrinos
Otras Neoplasias Hepticas
Fallo heptico agudo o subagudo
Secundaria a Virus ( A,B,C,D,)
Drogas
Enfermedad de Wilson
Sndrome de Reye
Criptogentica
Enfermedades metablicas
Dficit de Alfa-1 Antitripsina
59
Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Protoporfiria
Hiperlipoproteinemia Homocigtica del tipo II
Tirosinemia
Sndrome de Cligger-Najjar tipo I
Deficiencias enzimticas en el ciclo de la Urea
Aciduria Orgnica
Hemofilia
Galactosemia
Colestasis Familiar
Sndrome de Sanfilippo
Deficiencias de factores de la coagulacin
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
SIDA
Enfermedad maligna extra-heptica
Enfermedad cardiopulmonar avanzada
Abstinencia alcohlica inferior a 6 meses
Enfermedad psiquitrica grave
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Sepsis de origen distinto al rbol biliar
DNA-VHB positivo
Trombosis del Sistema Porta
Hipertensin pulmonar
Tumores hepticos
Colangiocarcinoma
Estas contraindicaciones pueden cambiarse de forma dinmica en funcin de nuevas
evidencias cientficas. Esto es lo que ha sucedido con la Trombosis Portal, que de ser
considerada en un principio como contraindicacin absoluta ha pasado a relativa, influyendo la experiencia quirrgica adquirida por los grupos de trasplante.
FACTORES DE RIESGO
Existen tambin unos factores de riesgo que van a gravar la morbi-mortalidad en el
trasplante:
60
El receptor
Edad superior a 60 aos
Fallo Heptico fulminante
Fallo Heptico Subfulminante
DNA-VHB +
RNA-VHC +
Hepatocarcinoma
Retrasplante
Diabetes Insulindependiente
Trasplante Combinado
Das de U.C.I.
Ciruga abdominal alta
Enfermedad Cardiopulmonar
Obesidad Mrbida
Grado C de Child-Pugh
Insuficiencia renal
Trombosis Portal
Encefalopata Heptica
Riesgo de complicaciones Neurolgicas
Trombosis del Eje espleno-portal
La suma de varios factores de riesgo puede llevar aparejada la contraindicacin absoluta
o relativa segn sea mejorable en el tiempo o no.
SELECCIN DEL MOMENTO DE TRASPLANTE

Evidentemente, el momento es aquel en que los riesgos de muerte son altos o bien
aquellos en los que la calidad de vida del paciente se ha deteriorado tanto que se hace insostenible. Un buen criterio, admitido ampliamente, para determinar esta situacin es la
Clasificacin de Child-Pugh. Se ha visto que aquellos enfermos que presentan una buena
funcin del hgado y que por tanto tienen un Grado de Child-Pugh A (5-6), y que no han
presentado episodios de complicaciones mayores como son la Hemorragia Digestiva por
Varices Esofgicas o Ascitis, presentan una posibilidad de supervivencia a los 5 aos del
90%, porcentaje que baja de forma importante cuando se ha presentado algn episodio
de complicacin mayor.
Por tanto, deberan ser incluidos en lista aquellos pacientes con deterioro de la funcin
de sntesis, aquellos que han experimentado una complicacin mayor (Ascitis, Encefalopata, HDA por varices) o bien que presenten malnutricin.
En general, debemos considerar el momento del trasplante, por lo tanto, en aquellos
enfermos que presentan:
61

Ascitis refractaria al tratamiento mdico
Hiponatremias mantenidas crnicamente por debajo de 130 mEq/dl.
Peritonitis Bacteriana Espontanea
Encefalopata Heptica recurrente o grave
Sndrome Hepatorrenal
Coagulopatas sin tratamiento posible
Fatiga y debilidad crnica
Enfermedad sea progresiva
Prurito Intratable
Hiperbilirrubinemias superiores a 10 mg/dl.
Neuropata Xantomatosa
Fracaso Heptico Agudo o Subagudo
Hepatocarcinoma
Vamos a comentar algunos aspectos puntuales de las principales indicaciones
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

Es una enfermedad crnica, colesttica, que afecta principalmente a las mujeres, de
curso progresivo hacia la produccin de Cirrosis Heptica. Tiene una fase sintomtica
con prurito, ictericia y hepatomegalia, que tiene una duracin variable y que posteriormente lleva a otra fase ms rpidamente progresiva, que expresa una insuficiencia heptica, con las tpicas complicaciones mayores de la Cirrosis Heptica: Ascitis, Encefalopata y HDA por rotura de varices. Tambin Hiperbilirrubinemias elevadas
Para la valoracin de sta y del resto de las enfermedades colestticas utilizaremos los
criterios de Child-Pugh modificados.
Se indicar el trasplante cuando se presente:
Bilirrubina superior a 6 mg/dl.
Hemorragia Digestiva por rotura de varices
Prurito Intratable
Astenia invalidante.
Enfermedad sea
Ascitis
La supervivencia comunicada ltimamente a los 3 aos es del 90%
62
El receptor
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Es otra enfermedad colesttica crnica, de origen desconocido, que afecta en este
caso principalmente a los varones, se suele dar en asociacin con la Colitis Ulcerosa. Los
pacientes que presentan esta asociacin tambin tienen mayor probabilidad de tener
implantado un colangiocarcinoma. Esta posibilidad nos debe hacer extremar las precauciones para su despistaje, dada la alta recidiva que se produce tras el trasplante.
HEPATITIS CRNICA AUTOINMUNE

Los pacientes que presentan esta enfermedad tienen una buena respuesta al tratamiento con Esteroides y/o Azatioprina, por lo que se proceder a su trasplante cuando
presenten cirrosis descompensada.
HEPATOPATA CRNICA POR VHB

Anteriormente la tendencia era la de no trasplantar a aquellos enfermos que tuvieran la replicacin viral activa dados los malos resultados obtenidos con prdida del injerto de forma precoz. Afortunadamente la aparicin de frmacos que logran negativizar
dicha replicacin ha venido a mejorar el resultado, considerndose ya como contraindicacin relativa.
Los principales frmacos empleados son la Lamivudina a dosis de 100 mg/da, con lo
que logra la negativizacin del DNA-VHB en prcticamente la totalidad de los pacientes
positivos previamente o el Adefovir Dipivoxil a dosis de 10 mg/da. Otros frmacos utilizados son el Fanciclovir o el Lovucavir, adems de otros en fase experimental.
El tratamiento de estos pacientes se complementa con la administracin de Gammaglobulina hiperinmune anti-VHB, manteniendo niveles de Anti-Hbs superiores a 300
mientras el paciente toma esteroides, o superiores a 100 en aquellos otros que ya no
los toman. Se logra que el nmero de las recidivas del virus B sean inferiores al 30%. La
administracin es la siguiente:
Fase Anheptica: 10.000 U, I.V. (5 viales)

Durante la primera semana: 5.000 U, I.V., diarias (2 viales diarios).

Despus se administrarn 2 viales semanales I.V., hasta que se cumpla el mes,
pasando despus a administrarse Gammaglobulina I.M. 2.000, quincenales hasta
las seis meses, y posteriormente 1000 U.I.M. mensuales.
Los viales son tericamente de 2.000 Unidades, aunque algunos pueden contener
una mayor cantidad (aproximadamente entre 2.400 y 2.500 U).
63
HEPATOPATA POR VIRUS C

Es la principal indicacin actual de TH. La recidiva del Virus de la hepatitis C tras
el trasplante es la norma en el 100% de los pacientes, pasando a la cronicidad en un
periodo ms o menos largo de tiempo. A pesar de la recidiva no se considera que est
contraindicado su trasplante. Presentan una tasa de supervivencia a los 5 aos similar a
los enfermos trasplantados con otras indicaciones, aunque a partir de los 7 aos la tasa
de supervivencia comienza a descender. Actualmente se esta tratando a pacientes trasplantados por VHC con la asociacin de Interfern a dosis de 3 MU/ 3 veces en semana
con Ribavirina (1.000 - 1.200 mg/da), generando buenas expectativas.
HEPATOPATA CRNICA POR ALCOHOL

Es conjuntamente con la hepatopata por VHC la de mayor prevalencia. Ha generado polmica en muchos casos la aceptacin de esta indicacin para la realizacin del
trasplante, habiendo sido considerada como contraindicacin absoluta. Pensamos que
estos pacientes, siempre que se mantengan en abstinencia absoluta y tras un periodo de
abstinencia previa a entrar en lista activa de 6 meses debidamente controlados, presentan
unos buenos resultados con las mejores supervivencias a los 10 aos postrasplante. De
todas formas, se deben de estudiar de forma exhaustiva pues el alcohol daa de forma
importante otros rganos como el cerebro, el corazn o el pncreas.
ENFERMEDADES METABLICAS Y GENTICAS

La correccin de las deficiencias enzimticas congnitas y otros errores innatos del
metabolismo representan una aplicacin interesante del trasplante heptico. La supervivencia es del 75 % a los 5 aos. En algunos casos el deterioro es tan importante que afecta
a varios rganos, debiendo realizarse un trasplante mltiple. El hgado como rgano
donde reside el trastorno y el otro como rgano terminal lesionado.
TUMORES HEPTICOS
La experiencia en el tratamiento de los tumores primitivos del hgado con el trasplante no presenta tan buenos resultados como en otras indicaciones, pero con una buena seleccin del receptor estos resultados han mejorado de forma importante. La dificultad en muchos casos estriba en la deteccin de posibles micrometstasis a distancia.
Habr que valorar de forma individualizada a estos pacientes, fijando siempre la presencia o no de cirrosis, el grado de funcin heptica, la etiologa, el tamao y la extensin
del tumor, su irresecabilidad y su estirpe.
Los dos principales tumores van a ser: el hepatocarcinoma y el colangiocarcinoma.
64
El receptor
HEPATOCARCINOMA
Se valoraran para inclusin en lista atenindose a los Criterios de Miln que son:
Ndulo nico < 5 cm.
Menos de 3 ndulos inferiores a 3 cm.
Ausencia de extensin extraheptica ni invasin intravascular macroscpica.
En aquellos casos de Hepatocarcinomas con tamao superior a los 5 cm, que no presenten invasin vascular macroscpica y que sean tratados mediante Radiofrecuencia
o Quimioembolizaciones, demostrndose disminucin del tamao, a menos de 5 centmetros, y se haya estabilizado en controles de TAC y/o Resonancia Magntica a los tres
meses se los podr evaluar de nuevo para Trasplante Heptico.
COLANGIOCARCINOMA
Existe una mayor disparidad de criterios y no todo los autores estn de acuerdo en
cuales son los que se deben o no trasplantar. Lo que si parece claro es que son contraindicacin absoluta aquellos colangiocarcinomas intrahepticos, de conductos pequeos
pues la supervivencia al ao es prcticamente 0%. En cuanto a aquellos que se presentan
en las ramas principales de la va biliar su supervivencia es la misma en los casos en los
que se tratan con reseccin que en aquellos que se tratan con trasplante, por lo tanto
slo se trasplantaran aquellos que sean irresecables y en los que no se hayan detectado
presencia de metstasis. Se deber asociar segn protocolos establecidos quimioterapia
y/o radioterapia sobre la zona.
En la actualidad se debate fuertemente esta indicacin, por lo que slo se deberan trasplantar pacientes muy seleccionados y en el seno de estudios controlados
Otros tumores
Existen otras neoplasias hepticas que suelen asentar sobre hgado sano y que tienen
un pronstico bueno con el tratamiento de reseccin, como son el Hepatocarcinoma
fibrolamelar, los hemangioendoteliomas y las metstasis de tumores endocrinos.
Si estos tumores son muy extensos y no son tcnica ni funcionalmente resecables se
considerar la opcin del trasplante heptico.
SNDROME DE BUDD-CHIARI
La mayora de los pacientes desarrollan insuficiencia heptica progresiva, con supervivencias limitadas. El trasplante no est indicado en aquellos enfermos con proceso
maligno como causa de la trombosis idioptica. Hay que estudiar los procesos mieloproliferativos subclnicos. Los pacientes trasplantados con Sndrome de Budd-Chiari debern realizar tratamiento anticoagulante de por vida.
65
PACIENTES HEPATPATAS INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
Hasta hace relativamente poco tiempo se consideraba que el trasplante heptico estaba contraindicado los pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH). Hasta hace muy poco tiempo la infeccin por el VIH se consideraba una
contraindicacin para el trasplante de rganos slidos debido, sobre todo a la dificultad
para controlar la replicacin viral en los enfermos sometidos a tratamiento con Inmunosupresores para evitar el rechazo del injerto, el peligro de infecciones por oportunistas y
el desarrollo de SIDA.
Pero con la aparicin de la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) esto ha
cambiado, sustentndose adems en publicaciones recientes de series de enfermos con
trasplante de rgano slido y coinfectados por el VIH que han demostrado que no presentan una mayor morbimortalidad que aquellos otros no infectados, siempre y cuando
se realicen unos criterios de seleccin muy estrictos.
La evolucin de los pacientes coinfectados por el VIH y el VHB o el VHC est determinada por una rpida progresin hacia la Cirrosis Heptica, con descompensaciones graves y desarrollo de enfermedad terminal en aproximadamente el 30% de los pacientes.
Se considera que ms del 60% de los infectados por HIV lo estn concomitantemente por
el VHC. Lo que supone entre 60.000 y 80.000 personas.
En cuanto a la coinfeccin por el VHB es algo menor pero no despreciable, pues podran
ser entre 5.000 y 10.000, lo que representa entre el 5 y el 10%.
Para ello se han aceptado los criterios clnicos, inmunolgicos, virolgicos, psicolgicospsiquitricos, y sociales.
En cuanto a los criterios derivados de la hepatopata sern los mismos que rigen para el
resto de los pacientes, aadindose los siguientes:
Criterios Clnicos

No haber padecido previamente enfermedades definitorias de SIDA.

A excepcin de: la Candidiasis Esofgica y la Tuberculosis.
Se est planteando no excluir con complejo demencia-sida en periodos iniciales,
as como a los que hayan padecido Neumona por Pneumocistis Jiroveci.
Criterios Inmunolgicos
66
Linfocitos CD4 > 100 cel/mm3. Siempre que las cifras de CD4 sean al menos del
20% del total.
El receptor
En el trasplante de rgano slido se considera que la cifra de CD4 no debe ser a

200 cel/mm3, pero dado que en el caso de los pacientes cirrticos debido al hiperesplenismo, las cifras de leucocitos estn ya ms bajas se ha considerado que la
cifra mnima seria la de 100 clulas por mm3.
Criterios virolgicos
Deben tener la carga del HIV negativa o muy baja pero con una buena reserva
funcional de tratamiento.
Criterios Psicolgicos-Psiquitricos

Valoracin Psiquitrica favorable.

Exclusin de aquellos que tengan consumo activo. Precisndose:
Abstinencia de 2 aos para herona y cocana.
Abstinencia de 6 meses para cannabis.
Criterios sociales
Contar con apoyo social y familiar.
Si no lo tienen se debe solucionar primero este problema.
Hay que tener en cuenta que estos pacientes coinfectados evolucionan muy rpido tendiendo a graves complicaciones y falleciendo en relativamente poco tiempo. La supervivencia estimada en lista de estos pacientes en lista vendra a ser:
Hepatpata con VIH: 22 meses
Hepatpata con VIH en situacin B-C: 7 meses
Hepatpata con VIH y < 200 CD4: 7 meses
Hepatpata, VIH, Grado B-C y <200 CD4: 4 meses
En estos pacientes deberemos tener en cuenta una serie de circunstancias derivadas del
tratamiento inmunosupresor debido a que:

La gran mayora de los frmacos inmunosupresores y los antirretrovirales tienen

interacciones farmacolgicas con relevancia clnica.
La CsA, Tacrolimus y Sirolimus se metabolizan en el hgado mediante el citocromo
P-450. El MMF se glucoroniza en el hgado.
Los antrirretrovirales actan unos como inductores del metabolismo de los frmacos
inmunosupresores y otros como inhibidores, lo que va a provocar que los niveles
del inmunosupresor en el caso de los inductores desciendan y que aumenten por
los inhibidores. La induccin enzimtica es lenta, mientras que la inhibicin es
rpida y puede tener efectos importantes al aumentar los niveles del frmaco. Esto lo
67

deberemos de tener en cuenta para aumentar o disminuir dosis segn el anirretroviral
que utilicemos.
Los inhibidores de las proteasas inhiben el CYP3A(P-450) y por lo tanto incrementan
niveles CsA, Tacrolimus, Sirolimus (Ritonavir y Nelfinavir).
Los Inhibidores de la transcriptasa inversa No anlogos de nuclesidos Inducen
el CYP3A y al CYP2B, y por tanto disminuyen los niveles de CsA, FK, Sirolimus
(Efavirenz y Nevirapina)
Los Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos y nucletidos
tienen pocas interacciones
En el caso del Micofenolato mofetil antagoniza el efecto antiviral del AZT y d4T por
inhibicin de la timidinquinasa, en cambio aumenta los efectos del ddI, abacavir,
tenofovir por inhibicin de las enzimas de la sntesis de dGPT.
Por lo tanto estos enfermos que presentan hepatopata crnica grave y estn coinfectados
por el HIV presentan unas caractersticas especiales en cuanto a su evolucin y tratamiento requiriendo una compenetracin y un trabajo en equipo entre los Hepatlogos,
Cirujanos, Infectlogos y dems miembros de la Unidad de Trasplante Heptico.
INSUFICIENCIA HEPTICA FULMINANTE

La insuficiencia heptica fulminante de cualquier etiologa (virus, frmacos, isquemia, esteatosis masiva) es una enfermedad muy grave que presenta una supervivencia
muy baja, llegndose a cifrar la mortalidad espontnea entre el 70% y el 90% del total.
Dicha mortalidad est causada tanto por el dao heptico como por sus complicaciones
asociadas: edema cerebral, fracaso renal, hemorragias, infecciones, insuficiencia respiratoria, alteraciones cardiocirculatorias o metablicas.
Es difcil predecir que casos van a evolucionar mal y aquellos que no lo van a hacer, pero
existen algunos factores que se pueden considerar como de mal pronstico:
Edad inferior a 10 aos o superior a 40 aos: supervivencia del 5% aprox.
Etiologa vrica con supervivencia del 10% frente a los txicos que tienen un 40%.
Disminucin de la matidez heptica.
Presencia de complicaciones como las descritas antes.
El grado de Encefalopata, cuyas supervivencias sern del 65%,50% y 20% segn
el grado sea II, III o IV.
Diversos grupos han presentado sus criterios para decidir cuales son los pacientes que
deben trasplantarse.

Criterios de OGraddy (King College)

1. IHAG secundaria a intoxicacin por paracetamol.
68
El receptor
2. pH < 7,30, independiente del grado de Encefalopata.
3. T. De Protrombina > 100 seg y Creatinina > 3, en pacientes con encefalopata de
grados III y IV.
4. IHAG de otras etiologas.
5. T. De Protrombina > 100 seg. Independiente del grado de encefalopata.
6. Tres de los siguientes parmetros:
Duracin de la Ictericia superior a 7 das antes de aparecer la encefalopata.
Edad < 10 aos o > 40 aos. De etiologa VHC, halotano u otras drogas.
Tiempo de Protrombina > 50 segundos.
Bilirrubina srica > 30 mg/dl.
Criterios de Clichy
Existe Encefalopata, con independencia de su grado.
O existe un Factor V:
Inferior al 30% en mayores de 30 aos.
Inferior al 20% en menores de 30 aos.
VALORACIN DE CANDIDATOS
Una vez detectado el posible candidato para el trasplante heptico deber ser
valorado en la Consulta de Hepatologa, donde se le explicar al paciente en qu consiste
el trasplante heptico, las dificultados, los riesgos y los beneficios que conlleva, as como
la servidumbre que acarrea, pues deber depender de una medicacin que no debe
omitir, los problemas que pueden surgir y lo que debe realizar en caso de que aparezcan
problemas.
En la Consulta se realizar:

Historia Clnica
Exploracin Fsica
Analtica completa segn protocolo
Exploraciones Radiolgicas
Exploraciones Endoscpicas
Estudios Microbiolgicos
Informes de:
Cardiologa
Neumologa
Psiquiatra-Psicologa
Ginecologa
69

Odontologa
Nutricin
Dermatologa
Anestesia
Todo ello segn el Protocolo que se adjuntar con posterioridad.
Una vez concluido el estudio se presentar en la Sesin Clnica donde se valorarn las
condiciones individuales de cada candidato y se establecern unas categoras:
CDIGO 0: Pacientes que precisan Trasplante Urgente por Insuficiencia Heptica Aguda Grave o Retrasplante Urgente, por disfuncin primaria del injerto.
LISTA ELECTIVA
LISTA PREFERENTE LOCAL
LISTA PREFERENTE COMN
CONTRAINDICACIN ABSOLUTA O TEMPORAL
En el siguiente apartado explicaremos los contenidos de las diferentes listas y el acceso y
evolucin dentro de las mismas.
GESTIN DE LA LISTA DE ESPERA

En Andaluca todos los grupos de trasplante de la Comunidad Autnoma, decidimos en 2002, que debamos cambiar la gestin de la lista de espera en nuestra comunidad, con la intencin de que todos los pacientes tuvieran las mismas oportunidades de
acceder al trasplante y que aquellos pacientes que estuvieran en una situacin ms grave
pudieran intervenirse antes. Para ello era necesario un mtodo que nos permitiera, de
alguna manera, discriminar los enfermos ms graves.
Se decidi en aquel momento utilizar el mtodo MELD ( Model for End Stage Liver Disease), avalado por la UNOS, que permita mediante la correlacin de varios parmetros
(Bilirrubina, Coagulacin y Creatinina) medir la probabilidad de supervivencia en los
tres siguientes meses, el coeficiente MELD se obtiene mediante la siguiente formula:
MELD= 3,78 x log e bilirrubina (mg/dl) + 11,2 log e INR + 9,57 log e
creatinina (mg/dl) + 6,4
Si el resultado es igual o superior a 18 puntos significa que la posibilidad de fallecimiento
en los prximos tres meses es del 5%.
A la vista de esta situacin, se tom la decisin de trasplantar primero a aquellos pacientes con peor pronstico, para lo cual la inclusin en lista se hara cuando la puntuacin
MELD fuera como mnimo de 12 puntos, aunque no se ha desechado la Clasificacin de
Child-Pugh, precisando al menos estar en B7 de esta clasificacin para ceder a la Lista
Activa de Trasplante.
70
El receptor
A pesar del indudable avance en la gestin de la lista que supone la utilizacin del MELD,
al ser un mtodo estadstico objetivo, existen situaciones que muestran una puntuacin
baja, pero que tienen un riesgo de mortalidad, que no estn contempladas por el MELD,
tal como el Hepatocarcinoma y otras muchas que se detallan en la siguiente lista de situaciones especiales:
Sndrome Hepato-renal tipo I tratado mdicamente y con buena respuesta.
Ascitis y Sndrome Hepato-renal tipo II tratado.
Ascitis refractaria con necesidad de dos o ms paracentesis evacuadoras al mes.
Hidrotrax recidivante, no controlable con tratamiento diurticos.
Encefalopata Heptica Grave sin factores precipitantes.
Hemorragia Digestiva Varicosa que no haya respondido a tratamientos mdicos,
endoscpicos, TIPS y/o ciruga derivativa.
Dos o ms episodios de Peritonitis Bacteriana Espontnea, a pesar de profilaxis y
sin causa desencadenante conocida.
Sndrome Hepatopulmonar con pO2<60 mm Hg.
Hipertensin Portopulmonar severa (PAPm > 45 mm Hg) tratada farmacolgicamente y con buena respuesta, hasta niveles que permitan el trasplante heptico.
Colangitis de repeticin que requieran ingreso hospitalario y supongan un riesgo
vital para el enfermo, no controlables con ningn tratamiento mdico o endoscopico (Se incluyen tratamientos paliativos de drenaje o dilatacin radiolgicos
o endoscpicos.
Poliquistosis.
Metstasis de Tumores Neuroendocrinos.
Polineuropata Amiloidotica Familiar (Enf. de Corino Andrade).
Otras.
En cuanto al Hepatocarcinoma, decidimos continuar con los Criterios de Milan, explicados anteriormente, para la inclusin en lista de trasplante, pero diferencindose dos
escenarios diferentes, aquellos Hepatocarcinomas de Alto Riesgo, que son los de ms de
3 cm o multinodulares, o aquellos de Bajo Riesgo, que son inferiores a 3 cm de dimetro.
En la actualidad, y como ya hemos comentado anteriormente, en nuestro grupo se acepta

la puntuacin del MELD como parmetro para medir la gravedad, incluir y priorizar en
lista de trasplante.
Se establecen los siguientes grupos de Riesgo:
1. INSUFICIENCIA HEPTICA.
2. HEPATOCARCINOMA DE BAJO RIESGO.
3. HEPATOCARCINOMA DE ALTO RIESGO.
71

4. SITUACIONES ESPECIALES.
Inclusin en Lista ELECTIVA: Precisa MELD > o = a 12, o CHILD-PUGH = o > al B7.
PRIORIZACIN PARA TH
Lista Electiva (LE)
Pacientes con MELD igual o superior a 12
Lista Preferente Local (LPL): Se accede con MELD superior a 15. Tienen una preferencia local, dentro del programa de cada grupo, para trasplantarse.
Pacientes con Insuficiencia Heptica y MELD = o > 15

Pacientes con Hepatocarcinoma, tanto de Alto como de Bajo Riesgo.

Pacientes que estn dentro de la Lista de Situaciones Especiales.
Lista Preferente Comn (LPC): Se accede con MELD de 18 o superior. Estos pacientes,
tienen una preferencia autonmica, es decir, se trasplantaran con el primer rgano de la
comunidad andaluza que surja el paciente con un MELD mayor.
Aquellos pacientes que acceden a la Lista por Insuficiencia Heptica se utiliza la puntuacin MELD que corresponde a su situacin clnica actual. Sin embargo, los pacientes en
LPL incluidos por Hepatocarcinoma o por Situaciones Especiales, podrn ser incluidos
en la LPC tras un tiempo transcurrido en la LPL, ya que se les irn sumando puntos por
tiempo transcurrido, hasta tener 18 (con un mximo de 23 puntos) con lo que tendran
cabida en la LPC.
La concesin de estos puntos se har segn los criterios consensuados dentro de los
Grupos de Mejora del Proceso Trasplante Heptico, de la Coordinacin Autonoma de
Trasplante, y que variar segn evaluacin continua de la situacin y de los resultados
obtenidos.
En la actualidad la signacin de puntos es como sigue:
Hepatocarcinoma de Bajo Riesgo: Se sumar 1 punto por cada 4 meses en LPL.
Hepatocarcinoma de Alto Riesgo: Se sumar 1 punto por mes en LPL.
Situaciones Especiales: Se sumar 1 punto por cada 3 meses en LPL.
Una vez incluidos en la LPC con MELD de 18, seguirn sumando puntos hasta un mximo de 23, a razn de 1 punto por mes en el caso de los Hepatocarcinomas tanto de Alto
como de Bajo Riesgo. Mientras que en el caso de las Situaciones Especiales sumarn 1
punto cada dos meses de estancia en la LPC.
Los pacientes incluidos en la LPC debern actualizar el MELD de forma quincenal. As

mismo cuando se incluya un paciente en la LPC se deber enviar a la Coordinacin
Autonmica de Trasplante (CAT), la copia de la analtica con la que el paciente accede
a dicha lista.
72
El receptor
6B. EVALUACIN RENAL, CARDIOLGICA Y PULMONAR DEL

RECEPTOR HEPTICO
El TH es, desde hace tiempo, el mejor tratamiento para las enfermedades hepticas
graves y por lo tanto cada vez ms difundido y conocido por la sociedad, por lo que son
muchos pacientes a los que se les ofrece la posibilidad de ser evaluado para TH. Pero
esta tcnica, que por otra parte ha crecido con la experiencia acumulada de los centros
trasplantadores y el progreso de la tcnica, no est exenta de riesgos. Riesgos que se han
de evaluar de forma minuciosa para decidir qu pacientes podran ser sometidos a trasplante o aquellos a los que se podra someter a un riesgo no asumible para la seguridad
del paciente. Bien es verdad que la tcnica y los conocimientos han avanzado de una
manera vertiginosa, permitiendo que algunos pacientes a los que antes se les negaba la
posibilidad ahora estn en disposicin de someterse al trasplante con riesgos asumibles.
Para ello se deben de valorar de forma exhaustiva, y dicha valoracin ir encaminada a
minimizar los riesgos y a detectar problemas, as como a buscar soluciones previamente
si se puede. En este apartado vamos a tratar de las valoraciones de tres rganos de suma
importancia, como son el rin, el corazn y el pulmn.
RIN
Hace aos una Insuficiencia Renal Severa era considerada como una contraindicacin absoluta para el trasplante, pero actualmente no lo es, y se trata de dilucidar cuales
situaciones pueden ser tratadas mediante un trasplante combinado hepato-renal o solo
precisaran realizarse TH, ya que las alteraciones que presentan seran funcionales y controladas despus de trasplantar el hgado.
La evaluacin clnica de la funcin renal de los enfermos con enfermedad heptica avanzada no es fcil en muchas ocasiones. Las altas tasas de bilirrubina interfieren en la valoracin de la creatinina en el suero dando cifras ms bajas de las reales; algunas de las
medicinas empleadas en los pacientes hepticos hacen que no se secrete la creatinina en
el tbulo; tambin influye y mucho el estado de nutricin del paciente. Se ha demostrado
lo poco valorable que es la cifra de creatinina en suero en aquellos pacientes con enfermedad heptica avanzada y severa afectacin del Filtrado Glomerular.
La evaluacin de los pacientes con moderada o severa disfuncin renal pretrasplante
es muy importante pues tras el trasplante vamos a utilizar frmacos inmunosupresores,
como los anticalcineurnicos, que van a producir efectos adversos para la funcin renal
haciendo decrecer el Filtrado Glomerular del 30 al 50% durante el primer ao. El mejor
mtodo para valorar el Filtrado Glomerular postrasplante es hacerlo pretrasplante de
manera rutinaria.
Existen numerosas situaciones en los pacientes con hepatopata avanzada en lista de
espera para trasplante que van tener asociadas alteraciones renales debidas a:
73
Evaluacin renal, cardiolgica y pulmonar del receptor heptico

Ascitis tratada con diurticos de la larga evolucin
Ascitis tratada mediante Paracentesis Evacuadora
Encefalopata Heptica tratad mediante laxantes
Sndrome Hepatorrenal Tipo I
Sndrome Hepatorrenal Tipo II
Esta situaciones no presentan alteraciones renales orgnicas, aunque algunas de ellas
como es Sndrome Hepatorrenal es muy grave y potencialmente irreversible. Es muy importante discernir sobre el tipo de alteracin renal, ya que la IR funcional (asociadas a su
patologa heptica o por un Sndrome Hepatorrenal) se va a beneficiar tras el trasplante
heptico de un rgimen de Inmunosupresin diferente, con adicin de Anticuerpos antiCD25, disminucin y retraso en la aplicacin de anticalcineurnicos, o empleo de otros
inmunosupresores menos nefrotxicos. La IR orgnica o estructural, con alteraciones
renales intrnsecas precisara posiblemente un trasplante combinado hgado-rin.
Evaluacin
La evaluacin de la funcin renal en los candidatos a trasplante heptico debe comenzar por una buena historia clnica para poner de manifiesto la posible presencia de
diabetes mellitus y/o hipertensin arterial, tras ella se solicitarn pruebas de laboratorio
como:
Anlisis de orina sistemtico y sedimento
Calculo del Filtrado Glomerular
Cuantificacin de Proteinuria
Nitrgeno ureico
Creatinina
Ecografa Renal y doppler
Biopsia Renal si es necesaria
Orina de 24 horas
La ecografa renal nos dar datos sobre el tamao renal o la presencia o no de
obstruccin, como indicadores de posible enfermedad renal orgnica.
En el caso de que no se pueda aclarar la posible enfermedad renal, se realizar una biopsia renal, que a veces es difcil de realizar dada la mala situacin de estos enfermos con
graves anormalidades en la coagulacin.

Aquellos pacientes con patologa renal potencialmente reversible, como necrosis tubular
aguda, Sndrome Hepatorrenal o Insuficiencia Renal Pre-renal deben considerarse candidatos a trasplante heptico simple, con ajuste de Inmunosupresin.
74
El receptor
Tabla 1. Indicaciones de trasplante hepatorenal combinado (Am J Transplant 2008)
Enfermedad renal terminal con cirrosis e hipertensin
portal (gradiente > 10 mm Hg).
Sndrome hepatorrenal agudo con Cr >2 mg/dl y dilisis
durante > 8 semanas.
Cirrosis y enfermedad renal crnica con FG < 30 ml/
min o > 30% de glomeruloesclerosis o fibrosis en la
biopsia.
CORAZN
Durante el acto quirrgico del TH, el corazn del paciente soporta un stress muy
importante, pues se podra presentar hipotensin por perdidas de sangre o durante el
clampaje de la vena cava inferior mientras la hepatectoma del hgado enfermo, el descenso del calcio inico inducido por las transfusiones podra producir arritmias cardiacas, o bien durante la reperfusin de nuevo hipotensin severa, o alteraciones graves hidroelectrolticas con el resultado de depresin miocrdica y arritmias que podran llegar
a la fibrilacin ventricular por aumento del Potasio procedente del efluente del hgado ya
implantado durante la reperfusin. No podemos olvidar tampoco la posibilidad de que
se produzcan embolias reas o tromboembolismos durante el trasplante.
De cualquier forma, estas situaciones graves obligan a realizar una buena valoracin
cardiolgica de aquellos pacientes que van a ser sometidos a trasplante heptico. Se deber realizar una detallada historia clnica para detectar posibles enfermedades orgnicas cardacas o factores de riesgo que lleven aparejados posteriores problemas durante
la ciruga.
Existen diversas patologas cardacas asociadas a la enfermedad heptica grave, como
son la Miocardiopata dilatada asociada a la cirrosis alcohlica, o la proliferacin miofibroblstica de las cuerdas tendinosas de las vlvulas cardacas.
La presencia de Hemocromatosis puede estar asociada a Miocardiopata restrictiva secundaria a infiltracin por depsitos de hierro. Tampoco debemos olvidar la posibilidad
de que exista toxicidad cardiaca en aquellos pacientes tratados con quimioterpicos por
presentar tumores hepticos (doxorrubicina).
La existencia de arritmias previamente al trasplante debe ser tambin valorada ante la
posibilidad de su exacerbacin durante el trasplante por los trastornos hidroelectrolticos.
As mismo la deteccin de la enfermedad coronaria, as como sus factores de riego debern ser estudiados de forma detallada, as como la Enfermedad Valvular y la Insuficiencia Cardiaca.
75

Todo ellos deber estar protocolizado y sistematizado de forma clara, para lo cual el
paciente ser enviado a la Consulta de Cardiologa, donde se realizar historia clnica
y exploracin fsica, segn esta evaluacin primera se debe seguir el siguiente proceso.
Estudio en pacientes asintomticos
ECG y Ecocardiograma doppler a todos y si son normales:
< 50 aos sin otro FR (factor de riesgo): no precisa ms estudios.
>50 aos sin otro FR: ergometra.
>2 FR o diabetes: eco dobuta o talio-dipiridamol.
En pacientes sintomticos (angina): coronariografa.
Pacientes Isqumicos estables intervenidos (ciruga) hace menos de 5 aos: nada

Pacientes con angina previa: esperar 3 meses, en infarto 6 meses
Pacientes con stent convencional: esperar 6 semanas (ideal 3 meses) y si es recubierto 12
meses.
ACTP simple: 2 semanas.
En definitiva, para descartar enfermedad coronaria en los pacientes candidatos a trasplante heptico pueden ser estudiados mediante una serie de test que a continuacin
detallamos:
Ergometra/FEVI

76
Gammagrafa de Perfusin Miocrdica (T1 o Tc).

Ecocardiograma de stress / esfuerzo.
AngioTAC de coronarias / RMN stress.
Coronariografa.
El receptor
El algoritmo a seguir sera el que a continuacin se detalla:
Pacientes candidatos a trasplante heptico
Sintomticos
Cateterismo
Asintomticos
FR
Istopos/Eco dobuta
No FR
Edad > 50
sin otro FR)
Ergometra
No FR
Edad < 50
Reevaluacin anual
Positivo
Negativo
Fin
Cateterismo
Positiva
Dudosa
No valorable
Negativa
Fin
El cateterismo derecho se debe realizar en aquellos pacientes con evidencia en el ecocardiograma de Hipertensin Pulmonar.
Las enfermedades cardiovasculares avanzadas que pueden producir infarto de miocardio, fracaso cardaco o muerte sbita son contraindicaciones para el trasplante heptico,
pero si se pueden revertir mediante intervenciones mdicas o quirrgicas pueden rescatarse para la realizacin de trasplante con menor riesgo.
PULMN
La enfermedad pulmonar es bastante prevalente en pacientes afectos de cirrosis heptica. Aqu detallaremos fundamentalmente aquellas patologas ms directamente relacionadas con la enfermedad heptica.
Es frecuente la asociacin de ascitis y derrame pleural, teniendo relevancia en cuanto
a problemas de ventilacin y oxigenacin. La presencia de ascitis importante provoca
elevacin del diafragma y por consiguiente una disminucin del volumen pulmonar y
de la compliance. La asociacin de derrame pleural se puede producir por hipertensin a
nivel de la azigos, hipoalbuminemia o comunicaciones peritoneo-pleura. La oxigenacin
puede ser mejorada al hacer disminuir el liquido mediante paracentesis o toracocentesis
pero el efecto es transitorio. A pesar de ello, no sera una contraindicacin para el
trasplante.
77

Otra patologa importante por las consecuencias durante el trasplante es la Hipertensin
Pulmonar, que ocurre aproximadamente en el 2% de los hepatpatas, pudiendo estar
completamente asintomticos o con mnima disnea. La HT Pulmonar severa puede tener asociados mnimos cambios en la presin arterial de oxigeno. Se define como la
presin superior o igual a 25 mm Hg, mientras que se considera severa la que supera los
40 mm Hg. La Hipertensin Pulmonar Severa es considerada como contraindicacin
para el trasplante heptico solo, siendo considerada en algunos centros como posible
candidato a trasplante mltiple hepato-pulmonar.
A estos pacientes se les debe realizar Ecocardiografa, doppler y cateterismo cardaco
derecho. En el caso de que presenten una HT. Pulmonar moderada o severa instaurar
tratamiento con frmacos como el sildenafilo y revaluar en un tiempo.
La hipoxemia en pacientes con hepatopata crnica en ausencia de enfermedad pulmonar parenquimatosa, asma, EPOC, ascitis o hipertensin pulmonar es lo que se conoce
como Sndrome Hepatopulmonar, y se define como la anormal oxigenacin en pacientes con hepatopata crnica y dilatacin vascular pulmonar. Su historia natural no es bien
conocida y su resolucin espontnea es muy rara.
Se han descrito tambin alteraciones pulmonares en pacientes con Cirrosis Biliar Primaria,
siendo las ms frecuente el descenso de la capacidad de difusin, la enfermedad obstructiva y restrictiva est bien relacionada con pacientes CBP y Sndrome de Sjgren asociado.
Evaluacin pulmonar

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Radiografa de Trax PA y Lateral

Ecocardiografa bidimensional y doppler
Cateterismo Cardaco Derecho si es necesario por HTPulmonar.
Gasometra arterial
Si PO2 <70%: Estudiar al paciente con O2 al 100%, en decbito y bipedestacin
Ecocardiografa con contraste
Pruebas Funcionales Respiratorias completas:
Volumen pulmonar
Flujos espiratorios
Capacidad de difusin
Mxima capacidad ventilatoria voluntaria
El receptor
6C. EVALUACIN PSICOLGICA

En trminos generales una propuesta de trasplante induce una serie de reacciones
emocionales en extremo complejas que contienen siempre un doble mensaje, donde se
superponen a la vez el estrs ligado a la amenaza del pronstico vital y la esperanza de
hallar una nueva vida.
La evaluacin Psicolgica tiene dos papeles fundamentales:
La bsqueda de posibles contraindicaciones.
Un mejor conocimiento de la personalidad de cada paciente para permitir un
acompaamiento adecuado antes, durante y despus del trasplante.
El objetivo inicial de esta evaluacin es el de poner de manifiesto las contraindicaciones
psiquitricas para el trasplante destacando, en especial, el riesgo de incumplimiento en
el seguimiento mdico y farmacolgico despus del mismo.
Con el fin de favorecer al mximo la evolucin y el pronstico, no slo del trasplante

heptico sino su correlativo psquico, es importante ayudar al sujeto a implicarse activamente en el proyecto teraputico.
Las etapas que el paciente atraviesa frente al trasplante son:
I. Etapa de candidato a trasplante.
II. Postrasplante inmediato (hasta los 6 meses).
III. Postrasplante tardo (> de 12 meses).
Adems de la adaptacin que el sujeto ha tenido que realizar al curso evolutivo de la
enfermedad y a sus complicaciones, ahora, frente a la propuesta de trasplante, tiene que
adaptarse a una serie de procedimientos, de diagnsticos, de limitaciones y/o complicaciones que conllevan un cambio en el estilo de vida, provocando alteraciones en el
entorno familiar, socio-laboral y tico que generan un desajuste psicolgico.
I. EVALUACIN DEL CANDIDATO A TRASPLANTE HEPTICO

La evaluacin en esta etapa tiene por objetivo:

Deteccin de contraindicaciones psiquitricas.

Evaluacin de la personalidad del paciente.
Disponibilidad y evaluacin del soporte familiar/social.
La comprensin de los riesgos y beneficios del trasplante.
Expectativas realistas sobre el procedimiento.
La ausencia de conductas incompatibles con el mantenimiento del trasplante.
79
Evaluacin psicolgica
La predisposicin a realizar los cambios en el estilo de vida que el trasplante pueda requerir.
La capacidad de cumplimiento del tratamiento.
Mediante entrevistas clnicas y cuestionarios especficos se evaluar la esfera de la personalidad, el funcionamiento cognitivo, el apoyo socio-familiar y el nivel de calidad de
vida, explorando:
Datos identificadores personales: etiologa de la enfermedad, poca de aparicin,

fecha de indicacin de trasplante, tiempo de espera, otras enfermedades y tratamiento actual.
Historia de la enfermedad heptica: impacto que la enfermedad ha provocado,
repercusin personal y familiar en la evolucin, nivel de conocimientos, razones
de su decisin para someterse al trasplante.
Antecedentes de trastornos mentales y del comportamiento tanto personal como
familiar (pacientes con antecedentes psiquitricos manifiestan mayor grado de
insatisfaccin con los resultados del trasplante).
Historia familiar: desarrollo, relaciones familiares y respuesta de la familia ante
enfermedades anteriores que afectaron a alguno de sus miembros.
Historia personal: relaciones sociales, intereses, inquietudes, estilo de vida, actividad laboral.
Evaluacin de la vulnerabilidad: respuesta ante factores vitales estresantes, afrontamiento de la enfermedad actual y/o anteriores mecanismos de defensa, valores morales.
Actitud para el seguimiento de pautas mdicas: relacin mdico-paciente, cumplimiento de indicaciones mdicas, dietas y de tratamientos previos.
Historia de consumo de alcohol u otros txicos. El consumo de algn tipo de
drogas o la existencia de las mismas en el entorno del paciente se correlaciona con
un peor control del tratamiento mdico.
Exploracin de sntomas psicopatolgicos actuales.
Exploracin cognitiva.
Fantasas sobre el THO: expectativas de la intervencin, perspectivas de futuro,
nivel de conocimientos. Actitud de ambivalencia. Curiosidades e interrogantes
sobre el donante.
Diagnstico Psicopatolgico.
La Calidad de Vida y la percepcin de la salud relacionada con la enfermedad se evaluarn, previas al trasplante, siguiendo cuestionarios especficos del estado de salud en
general mediante Cuestionario SF-36 sobre el estado de salud. (Short-form, SF-36).
80
El receptor
CONTRAINDICACIONES
La mayora de los equipos de trasplante consideran contraindicaciones
psiquitricas:

Las psicosis no estabilizadas.

Personalidad antisocial.
Depresin mayor recurrente con alto riesgo suicida.
Toxicomanas crnicas (alcohol/drogas).
Dficit intelectual severo.
PACIENTES INCLUIDOS EN LISTA ACTIVA

Inclusin en Grupos Teraputicos que incluyan a familiares y/o pacientes trasplantados con el objetivo de:

Detectar alteraciones emocionales durante el periodo de espera.

Intercambiar informacin para mayor compresin de la enfermedad.
Verbalizar sentimientos y/o cogniciones errneas o de carcter negativo relativas
a la intervencin y/o al donante.
Consolidar la informacin sobre el procedimiento, posibles secuelas y beneficios
del trasplante.
II. POSTRASPLANTE INMEDIATO (< DE 6 MESES)

II.1. Detectar la aparicin de complicaciones psiquitricas de etiologa multifactorial
(intervencin operatoria, accin de los anestsicos, efectos secundarios de los frmacos,
problemas mdicos, aislamiento humano y/o sensorial, reelaboracin emocional de la
imagen corporal, etc) como:

Sndromes cerebrales orgnicos o delirios postoperatorios.

Episodios psicticos agudos.
Trastornos ansiosos y depresivos.
Trastornos del comportamiento y del humor.
Trastornos sexuales.
Problemas de incumplimiento en el tratamiento y/o indicaciones mdicas.
II.2. Intervenir mediante tratamiento psicofarmacolgico y/o psicoteraputico.

II.3. Evaluar la percepcin de la salud y la Calidad de Vida postrasplante en el 3er y 6
mes, mediante los cuestionarios previamente realizados.
81
Evaluacin psicolgica
III. POSTRASPLANTE TARDO (> DE 6 MESES)

III.1. Propiciar la participacin activa del paciente respecto a:

La independencia hospitalaria.
La responsabilizacin en el seguimiento del tratamiento.
Detectar la aparicin de posibles trastornos adaptivos.
Valoracin de la Calidad de Vida al ao del trasplante.
III.2. Detectar la morbilidad que el impacto del proceso pueda provocar en el ncleo
familiar, fundamentalmente en el cuidador primario.
82
El receptor
6D. NUTRICIN EN EL TRASPLANTE HEPTICO

INTRODUCCIN
El tratamiento nutricional es un componente importante del manejo de un enfermo
candidato a trasplante heptico (TH) o ya trasplantado. El especialista en Endocrinologa y Nutricin debe:
Realizar una valoracin nutricional y endocrinometablica de los candidatos al

TH.
Ayudar a que el enfermo recupere (o mantenga) un correcto estado de nutricin,
mientras el paciente permanece en lista de espera.
Tras el TH, colaborar con el equipo de trasplante prestando especial atencin
a las complicaciones nutricionales y metablicas que puedan surgir a corto
(perioperatorio) y largo plazo (obesidad, diabetes, hipertensin, dislipemia y
osteoporosis) con el objetivo de garantizar la supervivencia del paciente y del
injerto.
A. FASE PRETRASPLANTE
La desnutricin en el paciente hepatpata crnico compensado alcanza al 20% de los
mismos, supera el 60% en las hepatopatas graves y la sufren la mayora de los candidatos
a trasplante heptico; as, aproximadamente el 80% de los mismos sufren desnutricin y
el 60 % de forma moderada o grave. Esta malnutricin provoca una depleccin tanto de
masa magra (sobre todo) como de la grasa (no en todos los casos). De igual forma los
pacientes con fracaso heptico agudo desarrollan rpidamente criterios de desnutricin.
La presencia de malnutricin moderada o grave pretrasplante se asocia, segn diversos
estudios, a:

Soporte ventilatorio ms prolongado

Mayor morbilidad infecciosa tras el trasplante
Mayor estancia hospitalaria y/o en U.C.I.
Mayor mortalidad a corto y largo plazo
Incremento de los costes hospitalarios
A.1. VALORACIN NUTRICIONAL PRETRASPLANTE

Los candidatos sern evaluados por un miembro del Servicio de Endocrinologa y
Nutricin considerndose dos supuestos:
Con el paciente ingresado
Los especialistas responsables del paciente comunicarn el primer da de hospitalizacin la presencia del mismo mediante hoja de consulta o busca personas (88668/88627)
83
Nutricin en el trasplante heptico

desplazndose el personal del Servicio a la planta para realizar la valoracin nutricional.
Si se tiene previsto ingresar al paciente, es la opcin ms recomendable.
Con el Paciente ambulatorio
Se remitir hoja de consulta a la Consulta de Nutricin (consulta nmero 9 del
pabelln A). En caso de preferencia y para agilizar los trmites, llamar mediante
busca personas.
Es difcil cuantificar el grado de malnutricin que presentan estos enfermos, porque las
alteraciones propias del fallo heptico interfieren con la valoracin de los mtodos habituales de valoracin nutricional. As, el peso puede estar falsificado por el desarrollo de
ascitis y edemas y las protenas viscerales sintetizadas a nivel heptico (albmina, transferrina, prealbmina) disminuyen a medida que avanza la enfermedad (no obstante, son
buenos marcadores pronsticos de supervivencia). La valoracin nutricional, adems de
la historia clnica habitual, consistir en (* pruebas necesarias):
Historia diettica (encuesta de frecuencias o de 24 horas o prospectiva)*.

Historia ponderal.
Peso y Talla; en nios el Z-score para la talla es un buen marcador nutricional con
implicaciones pronsticas (se calcula restando la media poblacional y dividiendo
entre la desviacin tpica; empleamos las tablas de crecimiento de Andalucaver
Anexo 1).
ndice de masa corporal.
Peso habitual y prdida de peso.
Exploracin fsica*.
Valoracin Subjetiva Global (VSG)*: Se ha demostrado como un buen ndice para
valorar la malnutricin en pacientes candidatos a TH y se correlaciona con el
pronstico postTH. Se cataloga al paciente como A. normonutrido; B. desnutrido
moderadamente o C. severamente desnutrido. Los datos que ms valor tienen en los
candidatos a TH son 1. la prdida de masa muscular 2. la prdida de grasa subcutnea
y 3. la historia diettica (ver Anexo 2).
Medida de los Pliegues subcutneos (mnimo: tricipital*; completo: tricipital, bicipital,
subescapular e ilaco) con referencia a los percentiles poblacionales segn edad y
sexo (Tablas de Alastru et al). Se estimar el porcentaje de grasa corporal mediante
la suma de los cuatro pliegues medidos mediante ecuaciones de Siri y Ecuacin de
Durnin Womersley.
Permetro braquial, permetro muscular del brazo*.
Dinamometra de mano*: la dinamometra preoperatoria es un buen marcador
pronstico en el TH (predice complicaciones postrasplante y aumento de la estancia
hospitalaria). Adems es un buen marcador de renutricin.
84
El receptor
Pruebas analticas*: adems de las ya recogidas en el protocolo habitual -bioqumica,
hemograma, linfocitos totales, albmina, transferrina - se debe AADIR:
Prealbmina.
Zinc.
Vitaminas A, E y D.
Impedanciometra Multifrecuencia: este tipo de valoracin de la composicin corporal
es capaz de detectar masa magra, masa grasa, agua intracelular, agua extracelular y
masa celular corporal, por lo que mejora las limitaciones de otros mtodos empleados
previamente en estos pacientes.
Con estos datos el personal emitir un informe con la valoracin nutricional de:
Normonutrido.
Desnutricin (leve, moderada o grave).
As mismo en el informe se harn constar las recomendaciones nutricionales que debe
seguir el paciente (dieta y/o soporte nutricional artificial) y el seguimiento requerido.

A.2. SOPORTE NUTRICIONAL PRETRASPLANTE

Aplicando la metodologa de la Medicina Basada en la Evidencia se puede resumir que:
En pacientes con colestasis crnica se deben monitorizar y suplementar las vitaminas liposolubles (ADEK) y de otros micronutrientes como el zinc y fosfato (evidencia B).

Se recomienda repartir la ingesta en 4-6 tomas (evidencia B).

Parece til incluir una toma de alimento al acostarse (evidencia B) preferentemente rica en hidratos de carbono (evidencia C) o un suplemento de aminocidos (Aa) ramificados (evidencia C).
La Nutricin Enteral (NE) mejora el estado nutricional, la funcin heptica, reduce las complicaciones y prolonga la supervivencia en cirrticos avanzados (evidencia A).
En pacientes que van a ser sometidos a trasplantes de rgano slido, las indicaciones preoperatorias de nutricin artificial son similares a las de los sometidos a
ciruga mayor abdominal (evidencia C).
En pretrasplante, el soporte nutricional no ha demostrado beneficios (reduccin de
complicaciones); no obstante se recomienda su uso en desnutridos (evidencia C).
Est indicada la NE (oral o enteral) si no se alcanzan requerimientos con alimentos naturales (evidencia A).
Debe intentarse NE si el tubo digestivo es funcionante (evidencia B).
La NE por sonda nasoenteral puede indicarse incluso en presencia de varices
esofgicas (evidencia A).
85

No se recomienda la gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) por el riesgo de
complicaciones asociadas (evidencia C).
Pueden usarse frmulas polimricas, preferentemente concentradas si existe presencia de ascitis (evidencia C).
En encefalopata heptica aguda est indicada la restriccin proteica (evidencia
A). En encefalopata crnica no est indicada la restriccin proteica (evidencia
B).
En caso de encefalopata heptica pueden emplearse frmulas enriquecidas en
Aa ramificados (evidencia A). Estas frmulas podran mejorar el pronstico en
cirrosis avanzada (evidencia B).
La Nutricin Parenteral con soluciones enriquecidas en Aa de cadena ramificada
y menor aporte de aromticos mejoran el pronstico en la encefalopata heptica (evidencia B). Se recomienda un aporte de lpidos no superior a 1 g./Kg/da
(evidencia C).
En base a estas premisas, los objetivos del tratamiento nutricional pretrasplante sern:
Caloras
Lo ideal sera estimar los requerimientos basales mediante calorimetra indirecta.
En su defecto, se recomienda calcularlos a partir de la ecuacin de Harris-Benedict. El
peso utilizado para los clculos ser el peso seco estimado. En pacientes obesos se debe
emplear el peso corporal ajustado:
Peso para clculos (obesos) = ((peso real peso ideal) 0.25) + peso ideal
Posteriormente el resultado del Harris-Benedict debe multiplicarse por un factor de
correccin (dependiendo de la actividad fsica, grado de malabsorcin y necesidad de
replecin de reservas) aproximadamente entre 1,4 y 1,7 para estimar las caloras totales
necesarias.
Otro procedimiento ms abreviado sera aplicar la frmula: 35-40 caloras/Kg peso.
Para estimar el peso ideal de forma rpida puede emplearse la siguiente frmula (o consultar las tablas de peso ideal para la poblacin espaola):
Peso ideal: 24 x talla 2 (en metros)
Protenas
Dependen del estado nutricional, historia diettica, nivel de actividad, grado de malabsorcin y presencia de encefalopata. En general deben cubrirse unos requerimientos
de 1,2 gr. de protenas /Kg de peso llegando hasta 1,5 gr (si son tolerados) en pacientes
malnutridos o con estrs metablico asociado.
86
El receptor
En caso de encefalopata, consultar la tabla adjunta.
Tipo de dieta
Como se ha comentado previamente, la mayora de los pacientes pueden tolerar una
dieta normal va oral y muchos de ellos no requieren restricciones dietticas. El soporte
nutricional artificial slo debe ser empleado si es imposible alcanzar los requerimientos
estimados con la dieta (con recomendaciones individualizadas). El primer paso sera la
adicin de suplementos orales. La nutricin enteral (NE) ha demostrado su eficacia en el
tratamiento de la malnutricin de pacientes cirrticos (especialmente alcohlicos) con
frmulas estndar. La nutricin parenteral (NPT) slo debe emplearse si no es posible
la va enteral.
Tabla 1. Soporte nutricional pretrasplante
Clnica
Recomendacin nutricional
Desnutricin severa
Alcanzar al menos el 120% de los requerimientos basales con dieta natural y, si es necesario,
suplementos nutricionales.
Aumentar el aporte calrico si existe malabsorcin.
Dividir la ingesta en varias tomas (4-6) al da con alimentos hipercalricos, en vez de tres
comidas copiosas.
Incluir una toma de alimento al acostarse, preferentemente rica en hidratos de carbono.
Encefalopata heptica
Restringir las protenas (10% del total): iniciar a 0.5-0.7 gr./Kg de peso/da e ir aumentando
segn tolerancia (no mantener mucho tiempo la restriccin severa).
Las protenas vegetales son mejor toleradas que las procedentes de la carne (anexo 3). As
mismo las protenas lcteas y del pescado aportan menos Aa aromticos.
El uso de suplementos enriquecidos con Aa ramificados (0.25 g/Kg/da) pueden mejorar el
balance nitrogenado en pacientes malnutridos con intolerancia a protenas.
Suplementar con Zinc si se sospecha su dficit.
Ascitis/edemas
Limitar el sodio a menos de 2 g/da (anexo 4).
Hiponatremia
Restringir ingesta hdrica a 1 1.5 litros/ da.
Esteatorrea
Restringir moderadamente la ingesta grasa, si la diarrea no se resuelve suspender la restriccin.

Suplementar con aceite MCT.
Suplementar con vitaminas liposolubles (ADEK).
Osteopenia
Mantener dieta equilibrada con suficiente aporte proteico.

Asegurar ingesta de 1.500 mg de calcio/da con dieta o suplementos.
Asegurar ingesta de vitamina D.
Evitar el alcohol.
Hipoglucemia
Aportar tomas frecuentes de alimentos ricos en H de Carbono.
B. FASE PERITRASPLANTE
Se ha demostrado que en el postrasplante heptico inmediato se debe iniciar nutricin oral natural o enteral (mediante sondas nasoyeyunales o yeyunostoma) en las
primeras 12-24 h postoperatorias (grado de evidencia B). La NE es bien tolerada y tan
eficaz como la NPT (grado de evidencia C).
87

En nuestra experiencia los pacientes sometidos a TH suelen iniciar tolerancia en las primeras 24 h del mismo y alcanzar ms del 75% de los requerimientos va oral en 3-5 das
por lo que, tericamente, a priori no sera necesario el soporte nutricional artificial. No
obstante, debe considerarse la NE postoperatoria en pacientes malnutridos severos o en
los que se prevea (por complicaciones) que no vayan a alcanzar los requerimientos en 3-5
das va oral, debiendo iniciarse preferentemente en las primeras 24 h. Debe emplearse
preferentemente la NE y usar la NPT slo en caso de imposibilidad de uso de esta va o
como aporte suplementario. El soporte nutricional precoz postrasplante ha demostrado
claramente su beneficio en trminos de disminucin de la morbilidad postoperatoria, en
ensayos clnicos, tanto por va enteral como parenteral. La suspensin del soporte nutricional slo se realizar cuando se compruebe que el paciente ingiera por boca al menos
2/3 de los requerimientos estimados.
Cuando se prev la necesidad de NE en el acto operatorio se colocar sonda de doble
luz: una para aspiracin gstrica y otra, en la luz yeyunal para alimentacin o se dejar
una yeyunostoma de alimentacin. Iniciar la infusin de la dieta antes de las primeras
24 horas de la intervencin a dosis progresivas y con controles frecuentes por parte de
enfermera (dolor o distensin abdominal, meteorismo, leo paraltico, gastroparesia, vmitos, regurgitaciones, diarrea). Ejemplo: 20 ml/h las primeras 6 horas ; 30 ml/h durante
6 horas; 40 ml/h durante 6 horas; 50 ml/h durante 6 horas; 60 ml/h durante 6 horas; 70
ml/h durante 6 horas; Ritmo final segn requerimientos.
Si existen complicaciones a posteriori y se prev una ingesta oral insuficiente durante
ms de 3 das (a pesar de suplementos) se debe iniciar NE va sonda nasogstrica o bien
nasoenteral (si existe riesgo de aspiracin por retencin gstrica, mediante sondas tipo
Bengmark o colocadas mediante endoscopia por Digestivo).
En ambos casos: en principio se pueden emplear dietas completas polimricas con o sin
fibra (si sta se usa, preferentemente con fibra soluble). Slo en caso de encefalopata
heptica, por fallo de la funcin del trasplante, estaran indicadas dietas enriquecidas
en Aa ramificados. En algn trabajo reciente, se han empleado frmulas enterales con
inmunonutrientes (arginina, cidos grasos omega3 y nucletidos Impact) previo a la
intervencin (en lista de espera) y hasta 5 das despus del TH, con una tendencia a reducir complicaciones infecciosas y mejorar el estado nutricional, aunque la experiencia
es todava insuficiente para generalizar su uso.
88
El receptor
Tabla 2: Soporte nutricional peritrasplante
Situacin clnica
Recomendacin
Caloras
Paciente estable
Estrs (complicaciones)
Harris-Benedict (peso seco) 1.3

H-B 1.5
Protenas
Postrasplante inmediato y si empleo de dosis 1.5 gr./Kg de peso seco

suplementarias de corticoides
1.2 gr./Kg
Insuficiencia renal con dilisis
Lpidos
Paciente estable postrasplante

Malabsorcin
30% de caloras totales ( 40% de las Kcal no

proteicas)
Limitar triglicridos de cadena larga (LCT). Suplementar triglicridos de cadena media (MCT).
En los primeros das postrasplante, solemos indicar una dieta de baja carga bacteriana
(para inmunodeprimidos) que se ajusta a tres principios:
1. Evitar aquellos alimentos que puedan contener bacterias gramnegativas y algunas
levaduras.
2. Practicar tcnicas seguras de manipulacin y preparacin de alimentos para evitar
su contaminacin.
3. Evitar aquellos alimentos intrnsecamente contaminados con microorganismos,
como los huevos crudos, la carne cruda o poco cocida, el pescado y el marisco y la
leche no pasteurizada. No obstante, en algunos estudios, el uso de simbiticos (pre y
probiticos juntos) parece disminuir la tasa de infecciones postoperatorias.
En caso de emplear NPT los requerimientos calricos y proteicos sern similares a los
de cualquier paciente con estrs metablico moderado-alto (ver tabla 2). En general, el
aporte de Kcaloras no proteicas ser 60-70% Hidratos de Carbono y 40-30% de lpidos
(preferentemente al 30% o MCT/LCT). Se recomienda el empleo de soluciones de Aa
estndar o enriquecidas en glutamina. Las soluciones con alto contenido en Aa ramificados y bajo en aromticos slo deben ser utilizadas en caso de fracaso heptico con
encefalopata. Suelen requerirse aportes suplementarios de magnesio (por el efecto de la
ciclosporina y tacrolimus). Se asociar insulina en la NPT si existe hiperglucemia.
La prevalencia de diabetes mellitus (DM) en personas en lista de espera para realizar un
trasplante heptico es muy elevada (entre el 15 y el 25%). Tras el trasplante, otro porcentaje cercano al 15% es diagnosticado de DM, en personas que previamente no lo eran.
Hay que tener en cuenta que algunos inmunosupresores (ciclosporina, corticoesteroides
y tacrolimus) incrementar el riesgo de hiperglucemia. El manejo de la diabetes desarrollada postrasplante debe seguir las recomendaciones de la ADA para el tratamiento de
los pacientes con DM tipo 2, basndonos en un rgimen inicial con metformina y cambios en estilo de vida e insulinizar en caso necesario. Los pacientes diabticos con peor
89

control metablico pueden derivarse a la consulta de diabetes postrasplante mediante
hoja de interconsulta o bien al hospital de da de diabetes.
En pacientes de U.C.I. postquirrgicos se ha demostrado que el control glucmico
estricto, mediante terapia intensiva insulnica, reduce la morbilidad (y, en algunos casos,
la mortalidad) de los pacientes. Aunque no existen trabajos especficos que aborden
el tratamiento de la hiperglucemia durante el perioperatorio del TH, deben tenerse
en cuenta los consensos recientes que proponen en pacientes crticos iniciar insulina
intravenosa si la glucemia > 180 mg/dl, con objeto de mantener unas cifras entre 140 y
180 mg/dl.
C. FASE POSTRASPLANTE
A largo plazo los pacientes post TH suelen incrementar notablemente la masa grasa,
sin aumento paralelo de la masa magra por efecto de los inmunosupresores y corticoides. Adems se han descrito prevalencias a largo plazo elevadas de hiperlipemia, hipertensin, diabetes y obesidad. Por ello los pacientes sern evaluados nutricionalmente y
metablicamente de manera prospectiva en la consulta de Hepatologa.
En el caso de deterioro Metablico-Nutricional, los pacientes sern enviados al a la Consulta de Nutricin (n 9- pabelln A) o de Endocrinologa (Hospital Civil Unidad de
Diabetes) para su valoracin y seguimiento.
Anexo 1. Tablas de crecimiento de Andaluca
Edad
VARONES
n
90
MUJERES
Talla
Peso
IMC
(Media DS)
(Media DS)
(Media DS)
Talla
Peso
IMC
(Media DS)
(Media DS)
(Media DS)
3.0
97
97,7 3,77
15,7 3,78
16,4 3,00
90
96,5 4,07
14,9 1,70
16,0 1,28
3.5
132
99,9 3,79
16,1 2,36
16,1 1.69
134
98,3 3,98
15,7 2,65
16,1 1,92
4.0
145
103,1 3,99
17,3 2,59
16,2 1.9
126
102,0 4,18
17,0 2,85
16,2 2,01
4.5
134
106,5 4,41
18,3 3,11
16,1 2.07
112
106,2 3,83
18,1 2,61
16,0 1,84
5.0
116
109,9 4,59
19,6 3,26
16,2 1.83
114
109,3 4,93
19,1 3,38
15,9 2,06
5.5
116
113,1 4,48
21,2 4,03
16,5 2.51
125
112,4 4,93
20,5 4,23
16,1 2,28
6.0
108
117,0 5,27
22,8 4,04
16,6 2.5
104
116,3 5,45
22,7 4,41
16,7 2,61
6.5
131
121,2 5,08
25,1 4,88
17 2.67
122
119,0 6,57
24,3 5,17
17,1 2,88
7.0
112
122,3 5,64
25,7 6,28
17 3.12
116
121,4 4,52
25,5 5,67
17,2 3,13
7.5
132
125,7 5,90
27,6 6,53
17,3 3.16
144
125,2 5,09
27,3 6,19
17,3 3,13
8.0
108
128,8 5,51
28,8 5,48
17,3 2.77
132
126,5 6,18
28,2 6,86
17,5 3,48
8.5
132
132,5 6,03
33,0 9,16
18,6 3.95
110
131,3 5,77
32,0 7,74
18,4 3,67
9.0
129
134,1 5,35
33,8 8,54
18,6 3.85
126
132,8 6,57
33,3 8,17
18,7 3,49
El receptor
Edad
VARONES
MUJERES
9.5
124
136,7 5,86
35,6 8,54
18,9 3.6
111
135,6 6,53
35,7 8,85
19,2 3,53
10.0
135
140,0 6,04
37,9 9,60
19,1 3.8
121
139,3 6,62
37,0 9,92
18,9 4,13
10.5
130
141,7 6,82
39,8 11,79
19,6 4.69
131
142,5 7,25
39,8 9,87
19,5 4,03
11.0
124
144,4 6,80
43,4 12,44
20,6 4.62
141
146,2 7,21
43,9 11,11
20,5 4,56
11.5
135
146,9 7,64
43,3 11,63
19,8 4.04
133
148,9 7,07
45,6 12,28
20,4 4,52
12.0
109
151,4 7,74
47,4 11,78
20,5 4.11
122
151,5 6,56
48,1 11,23
20,8 3,90
12.5
111
154,9 7,95
51,3 14,31
21,2 4.84
138
154,8 6,84
51,2 14,07
21,2 5,29
13.0
135
156,5 8,43
51,1 12,13
20,7 4.1
117
156,3 5,87
53,2 11,98
21,7 4,34
13.5
116
159,9 8,66
54,2 12,50
21,1 3.86
123
158,0 6,25
54,1 12,10
21,6 4,37
14.0
104
163,2 8,67
58,0 13,64
21,6 4.06
97
158,5 5,84
55,0 12,14
21,9 4,30
14.5
100
167,0 6,46
60,1 12,82
21,5 4.03
95
158,6 5,68
56,4 11,27
22,4 4,15
15.0
99
170,8 7,10
67,1 13,61
23 4.27
112
161,1 6,06
57,2 13,24
21,9 4,45
15.5
89
171,7 6,77
66,2 13,16
22,4 4.06
90
160,7 5,78
58,1 9,87
22,5 3,45
16.0
96
172,1 6,30
67,5 13,86
22,7 4.05
110
161,3 5,62
56,8 9,89
21,8 3,41
16.5
101
173,1 6,40
67,8 13,37
22,6 4.04
119
161,1 6,51
57,8 10,44
22,2 3,48
17.0
85
175,0 6,37
70,1 12,95
22,8 3.72
81
160,7 5,37
56,5 9,45
21,8 3,30
17.5
96
174,5 6,67
70,5 12,71
23,1 3.74
83
163,0 5,72
58,8 9,48
22,1 3,46
18.0
124
174,9 6,37
70,5 14,20
23 4.37
113
162,6 5,51
57,6 8,94
21,8 3,17
18.5
90
173,9 6,29
70,9 14,51
23,5 4.24
70
163,7 6,45
57,3 9,74
21,4 3,33
19.0
58
175,8 6,89
74,3 14,25
24,1 4.69
72
161,7 6,19
57,4 7,99
22,0 3,13
19.5
111
175,9 6,85
73,2 11,10
23,6 3.46
104
162,6 5,56
59,9 10,41
22,1 3,62
20.0
88
175,4 6,98
73,1 10,46
23,7 3.38
107
162,2 5,13
57,0 8,84
21,1 3,21
20.5
92
176,3 6,75
74,9 11,76
24 3.38
97
162,7 7,03
58,5 9,08
22,0 3,04
21.0
95
176,2 7,35
71,9 10,61
23,5 2.99
107
163,1 5,79
57,2 7,93
21,4 2,71
21.5
86
176,7 6,59
74,6 10,93
24,1 3.23
96
164,2 6,16
58,6 7,78
21,5 2,84
22.0
116
176,5 6,54
73,1 10,24
23,5 2.6
110
162,9 5,87
57,0 7,48
21,2 2,81
22.5
105
176,0 6,91
74,7 11,50
24,2 3.39
110
163,7 5,79
59,7 11,76
22,0 4,04
23.0
80
176,8 6,91
76,3 12,62
24,4 3.19
74
163,4 6,55
57,9 8,89
21,4 2,76
Fuente: Fernndez Garca JM y Lpez Siguero JP (2006)
91

Anexo 2: Valoracin Subjetiva Global
VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL
PRDIDA DE PESO en los ltimos SEIS MESES:
Porcentaje:
En las ltimas DOS SEMANAS: Incremento No cambio Descenso Interferencia de ascitis y edemas
MODIFICACIN EN LA DIETA S NO DURACIN SEMANAS:
MESES:
ALIMENTACIN Slida subptima Lquida exclusivamente Lquida hipocalrica Ayuno

SNTOMAS DIGESTIVOS (> dos semanas)
DISFAGIA NAUSEAS VMITOS DIARREA
DOLOR ABDOMINAL
CAPACIDAD FUNCIONAL: Sin disfuncin Con disfuncin

Trabajo limitado Ambulatorio Encamado
ANOREXIA
Duracin : Semanas
ESTRS METABLICO POR LA ENFERMEDAD No estrs Estrs bajo

Estrs moderado Estrs alto
EXPLORACIN BSICA (en cada tem: leve moderado o severo) :

Prdida grasa subcutnea (trceps, trax) ___ Masa muscular (cudriceps, deltoides) ___
Edemas maleolares ___ Edema sacro ___ Ascitis ___
VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL
NORMONUTRIDO
DESNUTRICIN MODERADA
SEVERA
Anexo 3: Recomendaciones nutricionales para el paciente con cirrosis

y encefalopata
Alimentos no
recomendados
Alimentos
limitados
Alimentos
permitidos
Carnes de todo tipo, tanto frescas

como en conserva
Leche
Legumbres, patatas
Yogur
Pan
Vsceras (riones, hgado, callos) Cuajada

Pescados y mariscos de todo tipo Requesn
tanto frescos como en conserva.
Mantequilla
Caracoles
Embutidos y charcutera
Bebidas alcohlicas (cualquiera
que sea su graduacin)
Queso, etc.
Pasta italiana, cereales, arroz

Verduras y hortalizas
Fruta, compota y zumos
Huevos
Azcar, miel, pastelera y helados
caseros
Especias y otros condimentos*
Chocolate, cacao
Agua natural, aguas minerales,
gaseosa, refrescos
* Si el paciente tiene retencin de lquidos y encefalopata, debe evitar tanto el consumo de carne y pescado como el de sal o alimentos ricos en sal.
92
El receptor
Anexo 4: Recomendaciones para el paciente con cirrosis y retencin hidrosalina
(ascitis y/o edemas)
Alimentos no recomendados
Alimentos permitidos
Sal
Carnes de todo tipo frescas
Carnes saladas y ahumadas
Vsceras
Pescados ahumados, en salazn o

conserva. Bacalao. Mariscos
Pescado ( no en conserva)
Embutidos y charcutera
Quesos en general
Leche, yogur, cuajada, requesn,

mantequilla
Pan con sal
Quesos sin sal
Aceitunas
Pan sin sal
Sopas y purs de sobre, caldo en cubitos
Pasta italiana, cereales, arroz
Zumos envasados
Patatas, legumbres
Frutos secos salados
Verduras y hortalizas
Pastelera industrial
Fruta fresca, compota y zumos naturales
Conservas en general
Azcar, miel, pastelera y helados caseros
Condimentos salados ( mostaza,

pepinillos)
Chocolate, cacao
Bebidas alcohlicas ( cualquiera que sea

su graduacin)
Huevos
Agua natural, aguas minerales con poco

sodio. Sifn, gaseosa, refrescos
93
Admisin y evaluacin preoperatoria
6E. ADMISIN Y EVALUACIN PREOPERATORIA

El enfermo acude al hospital tras el aviso de trasplante y una vez comprobada la
validez del rgano, nuestra primera misin ser:
Iniciar los trmites de ingreso hospitalario.
Tras la admisin, se comenzar hacindole una pequea historia y exploracin
fsica, para conocer su situacin clnica en ese momento y detectar posibles problemas que impidan o dificulten la ciruga.
En caso de detectar algn problema, se debera dar de alta o ingresarlo en una
planta normal para mejorar su situacin, sacndolo de forma preventiva de lista
activa de trasplante, en ese caso se proceder a llamar a otro paciente que cumpla
los requisitos precisos.
Una vez que no se encuentren motivos que no permitan el trasplante se proceder a la
realizacin de pruebas complementarias, que sern:
Electrocardiograma.
Radiografa de Trax.
Analtica general, que permita conocer como se encuentra en ese momento, y que se
compondr de:
Hematimetra completa.
Act. de Protrombina, TPTA, Fibringeno, Factor V, von Kaulla.
Glucosa, Urea, Iones.
AST, ALT, FA, GGT, LDH.
Bilirrubina, Protenas totales y Albmina.
Calcio y Fsforo.
Adems se obtendrn muestras de sangre para pruebas cruzadas, en cantidad suficiente.
Al menos deben ser 6 tubos. Tambin se obtendrn muestras (3-4 tubos) que se centrifugarn y se guardarn en el congelador para la seroteca, rotulndolos con el nmero del
Trasplante, y que se podrn utilizar para estudios o comprobaciones posteriores.
Tras todo este proceso, se proceder a la preparacin fsica del enfermo, administrando
en primer lugar un enema de limpieza, tras el se rasurar al enfermo desde el cuello y
axilas hasta las ingles.
Como ltimo paso se proceder al lavado con detergentes bactericidas.
Tras todo el proceso el enfermo se acuesta en la cama y se cubre con paos estriles,
como en cualquier otra intervencin, y se le administra la premedicacin prescrita por
parte del Servicio de Anestesia.
94
7. EL PROCEDIMIENTO DEL
TRASPLANTE HEPTICO
95
Anestesia durante el trasplante
7A. ANESTESIA DURANTE EL TRASPLANTE

1. CONSULTA DE PREANESTESIA
Los enfermos candidatos a trasplante heptico sern evaluados por un miembro del
equipo anestsico de Trasplante Heptico conjuntamente con el resto de miembros del
comit de trasplantes antes de su inclusin en la lista de espera. Una vez aceptado por el
comit se proceder a su evaluacin en la consulta de preanestesia.
Evaluacin Pre-anestsica
1. Sistema Cardiovascular
Diversos estudios ponen de manifiesto en estos enfermos una elevada prevalencia de

Cardiopata Isqumica, distintas formas de Miocardiopatas, y alteraciones Electromecnicas que condicionan un aumento de la morbilidad y mortalidad perioperatoria. Por lo
tanto, una correcta evaluacin del estado cardiovascular del enfermo es muy importante.
A todos los enfermos se les realizar:

Historia clnica y exploracin fsica.

EKG, Rx Trax: PA y Lateral.
Ecocardiograma
Se realizar un Ecocardiograma estndar a todos los enfermos, en el cual se deber
realizar una valoracin de: contractilidad cardiaca, fraccin de eyeccin estimada, valorar la presencia de Hipertensin Pulmonar. Ante la presencia de una PSAP o PSVD
40-50 mm Hg en la Ecografia Transtorcica deber procederse a la realizacin de un
Cateterismo diagnstico de V.D. Tambin deber alertarnos sobre la posibilidad de una
Hipertensin PortoPulmonar la existencia de:
Gradiente Alveolo-Arterial de O2 15 mm de Hg
DLCO 80 % del previsto
Bloque completo de Rama Derecha e hilios pulmonares engrosado
En caso de confirmarse el Diagnstico deber establecer la pauta a seguir en funcin de
la severidad del cuadro.
96
Tipo de Ecografa
Indicacin
Standard
Si se sospecha cardiomiopata dilatada, valvulopata.
De contraste
Si se sospecha enfermedad de la vasculatura pulmonar
De stress con Dobutamina
Si >60 aos y/o 2 o ms factores de riesgo coronario asociado y/o antecedentes

de cardiopata isqumica y/o elevada sospecha clnica
El procedimiento del trasplante heptico

2. Sistema respiratorio: exploracin fsica

RX Trax.
Pruebas funcionales respiratorias.
Gasometra arterial.
Valorar signos de sndrome hepatopulmonar. Criterios Diagnosticos: Pa O2 < 70
mm Hg, Grad Alveolo-Arterial de O2 > 20 mm Hg, producido por un shunt intrapulmonar y respirando aire ambiente.
3. Sistema nervioso: exploracin fsica

Valorar la presencia de encefalopata y su grado.
4. Funcin renal

Evaluacin analtica (cifras de Urea, Creatinina, Na+, K+).

Valorar sndrome hepatorrenal y/o necesidad de hemodilisis o hemofiltracin
intraoperatoria.
5. Hematolgico.
Ser evaluado por el Servicio de Hematologa que nos remitir las siguientes pruebas:

Tipaje grupo ABO y Rh.

Deteccin anticuerpos irregulares.
Estado inmunolgico CMV. Si IgG-CMV (-), implicar la utilizacin de filtros
antileucocitarios o hemates desleucocitados.
Estudio de hematimetra y hemostasia: Hematimetra. Coagulacin: tiempo de
protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA), tiempo de
trombina (TT), fibringeno (CF), PDF (Dmero D).
6. Aparato digestivo: exploracin fsica y pruebas complementarias remitidas por hepatologa

Valorar presencia de ascitis.

Valorar signos de reflujo gastroesofgico.
Etiologa fracaso heptico y serologa viral.
2. TCNICA ANESTSICA
Premedicacin
Se prescribir en la hoja de prescripciones una vez finalizada la evaluacin por parte
del anestesilogo.
Midazolam (Dormicun) VO 1/2 comp. (3,75 mg); salvo encefalopata II o mayor.
Ranitidina VO 1 comp (150 mg)
97

Metoclopramida (Primpern) IV 1 ampolla (10 mg) o solucin oral (2
cucharadas)
La profilaxis antibitica y la pauta inmunosupresora se administrarn de acuerdo con el
resto del protocolo hospitalario.
Induccin
Debe ser rpida, ya que debemos considerar a todo receptor como estmago lleno.
Pauta
1. Preoxigenacin durante 5 minutos en FiO2 = 1.
2. Fentanilo, 3-5 g/Kg.
3. Inductores:
Propofol (Diprivan) 1-2 mg/Kg.
Etomidato (Hypnomidate ) 0,2-0,3 mg/Kg.

4. Relajacin muscular: Succinilcolina (Anectine) 1 mg/Kg. Se valorar usar relajantes
no despolarizantes en hiperpotasemias severas.
Mantenimiento
Ventilacin mecnica: O2/Aire 50-100% segn datos gasomtricos. El volumen minuto se debe disminuir gradualmente durante las fases preanheptica y anheptica, porque durante la fase anheptica se produce una disminucin del consumo metablico
que se acenta en hipotermia. En la reperfusin ser necesario aumentar la ventilacin
minuto ya que el nuevo hgado produce un aumento en el aporte de CO2.
Volumen corriente 8-10 ml/Kg.
PEEP 5 mm Hg para evitar atelectasias y disminuir el riesgo de embolismo areo
en la reperfusin.
Objetivos respiratorios: PaO2 > 100 mm Hg y PaCO2 < 35 mm Hg.
Hipnosis: se mantendr con isofluorano (Forane) o Propofol I.V. en perfusin continua
entre 0.75-150 mcg/Kg/min. Se podr suplementar la hipnosis con bolos de midazolam
(1-3 mg).
Relajacin muscular: en perfusin continua mediante bomba de infusin.

98
Cis-Atracurio (Nimbex): En perfusin 1-3 g/Kg/min.

En pacientes asmticos se utilizar Rocuronio (Esmeron) a 0,3 mg/Kg/h.

Dado el elevado volumen de distribucin de estos enfermos es aconsejable la
administracin de relajantes en rangos teraputicos altos.
Analgesia: Remifentanilo (Ultiva ) mediante bomba de perfusin.

Ritmo de perfusin 0,1- 0,5 g/Kg/min. Se reducir la perfusin en un 25% durante la
fase anheptica.
Fluidoterapia

Objetivos: PVC entre 8-10 mm Hg.

PCP 12-16 mm Hg.
Diuresis0,5-1 ml/Kg/h.
Fluidos a emplear: Preferentemente plasmaprotenas lquidas, sobre todo en caso
de hipoalbuminemia, y Plasma-Lyte-A.
Una diuresis adecuada puede mantenerse en todos los pacientes una vez que se
optimiza la volemia. Oliguria o anuria pueden persistir en pacientes con enfermedad renal subyacente o sndrome hepatorrenal. Se emplear manitol (250 mg/
Kg), furosemida o dopamina, para potenciar la diuresis. En caso de insuficiencia
renal previa o sndrome hepatorrenal se plantear la necesidad de hemodiafiltracin intraoperatoria.
Frmacos vasoactivos
Frmacos que debern estar preparados siempre en jeringas de 50 ml y conectadas
a bombas de perfusin:
Dopamina (Dopamina Fides).
Furosemida (Seguril ) para mantener diuresis > 0.5 ml/Kg/hora.
Noradrenalina (Noradrenalina Braun ).

Otros frmacos: atropina, cloruro clcico, lidocana, nitroglicerina, nitroprusiato, digoxina, verapamilo, efedrina, bretilio, propanolol, uradipil.
ALTERACIONES HEMODINMICAS
La inestabilidad hemodinmica en la fase anheptica depende principalmente de la
volemia y la situacin electroltica. Es, por tanto, obligado un control estricto de la volemia y la concentracin de los electrolitos (Ca++, K+ y pH). Cuando se utilice la tcnica
de clampaje clsico, el uso de un vasopresor (Noradrenalina, 0,05 - 2 g/Kg/m) es muy
recomendables intentando mantener la TAM 75-80 mlm Hg debiendo evitarse la sobrecarga de volumen. Las alteraciones hemodinmicas son menos pronunciadas con la
tcnica de piggy-back. sta es la ms empleada por nuestro equipo quirrgico. Con posterioridad se ha implementado la tcnica de piggy-back con la realizacin de un shunt
porto-cava temporal que ha contribuido de forma significativa a mejorar la estabilidad
99

hemodinmica de los enfermos durante la fase anheptica as como a una disminucin
de los requerimientos transfusionales (hemates, plaquetas) al disminuir la hipertensin
portal y la congestin del lecho esplcnico, as como, a preservar la funcin renal.
Al final de la fase anheptica se debe corregir las alteraciones gasomtricas, del equilibrio cido-base, calcemia y kaliemia para disminuir o evitar la incidencia de sndrome
postreperfusin.
El desclampaje de la vena cava inferior y vena porta producen una hipovolemia transitoria e hipotensin debido al secuestro de sangre por el hgado injertado. El desclampaje
de las venas suprahepticas restablece la volemia y la presin arterial y precede al posible
sndrome de reperfusin (SPR). Como tcnica de lavado del injerto heptico se utilizan
normalmente 1000 ml de Plasmalyte A a temperatura ambiente.
El SPR ocurre en el 30-70 % de los trasplantados y se caracteriza por hipotensin brusca
(reduccin de un 30% sobre la previa) que se desarrolla en los 5 minutos siguientes a la
reperfusin y que dura ms de 1 minuto. Se acompaa normalmente de presiones de llenado elevadas, bradicardia, RVS bajas y anormalidades de la conduccin y posiblemente
depresin miocrdica. El SPR est causado por varios factores. Movilizacin de sangre
previamente acumulada en el injerto y en extremidades inferiores, que puede provocar
sobrecarga de volumen y distensin ventricular. Factores qumicos derivados de la solucin de preservacin y sangre estancada, incluyendo sobrecarga de potasio y cidos que
pueden deteriorar la conduccin y contractilidad. La hipotermia aguda (1-2C) puede
enlentecer la conduccin. Vasodilatadores endgenos o depresores miocrdicos se pueden liberar del injerto o de las vsceras con el flujo venoso obstruido y conducir a la vasodilatacin y depresin miocrdica. La incidencia de tromboembolismo o embolismo
areo parece tener una contribucin baja. El SPR se previene reajustando el volumen de
sangre central y total, correccin del estado cido-base y equilibrio inico durante la fase
anheptica.
La hipotensin y bradicardia asociadas con el SPR se tratan con pequeas dosis de adrenalina (en incrementos de 10 g) para mejorar la contractilidad, frecuencia cardiaca,
tono vasomotor, seguido de dopamina, adrenalina o naradrenalina en infusin si es necesario. Se administrar cloruro clcico (10 mg/Kg) y bicarbonato sdico (0,5-1mmol/
Kg) para tratar la hiperpotasemia sintomtica (ondas T altas y picudas y ensanchamiento
del QRS con bradicardia). El edema pulmonar se tratar con PEEP y soporte inotrpico,
evitando presiones de llenado elevadas (limitacin de fluidos, facilitacin de diuresis).
El SPR suele ir mejorando en los siguientes 5-15 minutos, aunque la hipotensin y las
bajas RVS pueden persistir varias horas.
Se evitarn presiones venosas elevadas para minimizar el edema en el hgado injertado.
El cierre de la cavidad abdominal puede elevar la presin intraabdominal e intratorcica,
provocando hipotensin.
100

Como norma general deber procurarse mantener durante el procedimiento una cifra
de TAM > 75 mm de Hg, una PVC entre 8-10 mm Hg, y una diuresis > 0.5 ml/Kg/h,
recurriendo si es necesario a la administracin de inotrpicos y/o diurticos.
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDOBASE E HIDROELECTROLTICAS

Acidosis metablica
Suele iniciarse durante la fase preanheptica y anheptica a causa de la inadecuada
metabolizacin heptica de la carga de cidos de la sangre de banco y de los tejidos perifricos. El dficit de bases y el nivel de lactatos aumentan en la reperfusin por la carga
de cidos del injerto, vsceras congestionadas y extremidades inferiores.
La acidosis metablica que se produce es de carcter agudo. Se decidir su correccin
con bicarbonato sdico (NaHCO3) cuando:

pH < 7,25 o exceso de bases > 6.

En la fase neoheptica se tendr una mayor tolerancia para la correccin de la
acidosis por el riesgo de alcalosis metablica en las primeras 24 horas post-trasplante: pH < 7,20 o exceso de bases > 8.
Se utilizar bicarbonato 1 Molar (8,4%). Pasar la mitad del dficit durante 20-30 minutos
y realizar gasometra de control. Suele mejorar gradualmente a medida que se restablece
la funcin heptica y mejora la perfusin tisular en la fase neoheptica. Una acidosis
metablica persistente parece asociarse con disfuncin del injerto.
Alcalosis Metablica
Es frecuente su aparicin tras la reperfusin del hgado, sobre todo en las primeras
24 horas post-trasplante. Se produce por la metabolizacin del citrato administrado. No
necesita tratamiento y es autolimitada.
Hipocalcemia
Hipocalcemia inica, causada por quelacin del calcio srico por el citrato de la
sangre conservada, ocurre de modo invariable en los pacientes con disfuncin heptica,
y se hace ms severa durante la fase anheptica.
La monitorizacin del calcio inico es importante en el THO. La hipocalcemia va producir diferentes alteraciones fisiolgicas, de las cuales las que ms nos interesan durante la
ciruga son las miocrdicas que pueden tener efectos deletreos graves:

Valores normales: (calcio inico) 1,1-1,3 mmol/l (4,2-5,3 mg/dl)

Si < 0,75 mmol/l (2,8 mg/dl) - prolongacin del intervalo QT en el ECG
101

Si < 0,6 mmol/l (2,3 mg/dl) - depresin de la funcin ventricular.
Objetivos intraoperatorios: mantener Ca++ > 1 mmol/l (3 mg/dl).
Tratamiento: Correccin con bolos de cloruro clcico a 10 mg/Kg si Ca++< 0,9 mmol/l
(3,4 mg/dl).
Hipopotasemia
La hipopotasemia es un hallazgo frecuente en pacientes con insuficiencia heptica.
La hipopotasemia severa (K+ < 2,5 mEq/l) se tratar con una pequea cantidad de potasio suficiente para elevarlo a 3 mEq/l. No es deseable una correccin agresiva puesto que
puede ocurrir hiperpotasemia durante la intervencin por:

Aporte exgeno por transfusin masiva.

Afectacin renal en la fase anheptica con disminucin de la capacidad de eliminacin.
Aumento brusco en la fase de reperfusin del injerto.
Hiperpotasemia
La hiperpotasemia leve (K+ > 4,5 mEq/l) se tratar con insulina (10 UI) y glucosa
(12,5 gr. - 250 ml glucosa al 5%). Medir glucemia y potasio en 30 minutos ajustando
segn resultado.
Para casos de moderados a severos (K+ > 5,5 mEq/l), adems de la insulina deber transfundirse hemates lavados (podra usarse el Cell-Saver o hacerlo en laboratorio).
Puede aparecer una hiperpotasemia de reperfusin (K+ > 8 mEq/l) que se debe a la carga
de potasio de la solucin de preservacin y la sangre de zonas congestivas. Se observan
alteraciones electrocardiogrficas: ondas T picudas, arritmias e incluso parada cardaca.
Se suele normalizar en 510 minutos por redistribucin. Para contrarrestar estos efectos
la teraputica ms eficaz consiste en la administracin de:

Cloruro clcico 0,51 gr.

Bicarbonato sdico 1 mEq/Kg.
Antes de la reperfusin para antagonizar la hiperpotasemia una pequea dosis de adrenalina (incrementos de 10 g) contrarrestar los efectos ino y cronotrpicos negativos.
En caso de existir una insuficiencia renal concomitante o bien no se obtenga respuesta
con las maniobras previas, se podra plantear una depuracin extracorprea: hemodilisis o hemodiafiltracin.
102

Hiponatremia
La hiponatremia dilucional es frecuente. Es de carcter crnico y se debe a la toma
de diurticos y el hiperaldosteronismo secundario. Esta alteracin no se debe tratar
puesto que van a existir durante la intervencin varias fuentes exgenas de sodio (sangre,
plasma y bicarbonato, principalmente). Una correccin brusca de la hiponatremia puede
producir alteraciones neurolgicas en el postoperatorio como deterioro multicausal o
sndromes de mielinosis pontina.
Hipomagnesemia
Las cifras de magnesio de los pacientes hepatpatas suelen estar dentro de la normalidad, pero en ocasiones por el hiperaldosteronismo y el tratamiento diurtico pueden
tener cifras disminuidas, siendo ms frecuente en cirrosis alcohlicas.
Durante la fase anheptica se produce un descenso significativo de la magnesemia, que
puede favorecer la aparicin de arritmias ventriculares graves. Adems la normalizacin
de sus cifras mejora los efectos miocrdicos de la adrenalina. Tiene un efecto vasodilatador potente, por ello no debe usarse en los casos de hepatitis fulminante con edema
cerebral.

Cifras normales: 1,8-3,1 mg/dl (0,7-1 mmol/L o 1,4-2 mEq/L).

Correccin: Sulfato Magnesico 15% (ampollas de 10 ml con 1,5 gr. de MgSO4, 12
mEq de magnesio) a 0,5 mEq/Kg.
Administracin: IV, 3 ampollas (para un adulto de 70 Kg) disueltas en 100 cc de
Suero Fisiolgico a pasar en 20 minutos. Corresponde a 36 mEq de MgSO4.
ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA
Hipoglucemia
La hipoglucemia puede presentarse relacionada con la hepatitis fulminante. En sta,
la encefalopata es un rasgo crucial y por tanto la correccin de la glucemia debe hacerse
pensando en no agravar el edema cerebral.
Recomendacin

Preparar una perfusin de glucosa al 5% en PPL.

Aadir 8 ampollas de glucosmn al 33% a 1 frasco de 500 de PPL.
Ritmo de infusin recomendado: 1-3 ml/Kg/h en funcin de glucemia.
Hiperglucemia
Se tratarn por encima de 180 mg/dl. Con cifras superiores a 250 mg se administrar
un bolo inicial de 0,1 UI/Kg de insulina. Si la glucemia est entre 140 y 250 mg o bien
103

despus de administrar el bolo inicial iniciaremos o seguiremos con una perfusin a 1-2
UI/hora.
Preparacin: 50 UI de insulina en 50 ml de suero fisiolgico en una jeringa de 50 ml en
bomba de infusin. Tener la precaucin de purgar previamente el sistema y jeringa con
albmina o PPL para evitar que se adhiera la insulina a las paredes. Ritmo de infusin
1-2 ml/h y regular segn evolucin.
Aparece adems hiperglucemia en la reperfusin (> 300 mg/dl) por liberacin de sta del
hgado trasplantado. La insulina no parece ser efectiva en el tratamiento de esta hiperglucemia porque la recaptacin de la glucosa necesita del restablecimiento del funcionalismo heptico. En esta fase, por tanto, no se forzar su correccin.
HEMOTERAPIA
El Centro Regional de Transfusiones Sanguneas (CRTS) deber confirmar que posee un depsito suficiente de hemoderivados para comenzar el trasplante
Concentrados
10 UI
Plasma FC
10 UI
Plaquetas
10 UI
Una vez que ingrese el paciente en Digestivo se remitirn 30 ml de sangre coagulada del
paciente y se cruzarn 10 UI de concentrados de hemates.
Una hora antes del trasplante (hora 0) se debe preparar y enviar a quirfano:

15 U. de concentrado de hemates (CH)

2 U. de concentrados de plaquetas (PQ Pool)
3000 cc de plasma fresco congelado (PFC)
TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO CON HEMODERIVADOS

Concentrados de hemates
Se indicar transfusin cuando el hematocrito sea inferior al 24%. El Banco de sangre intercalar unidades de sangre con un perodo de conservacin inferior a 10 das.
Plasma fresco congelado, Plaquetas y/o Fibringeno
En el momento actual no hay un consenso claro en cuanto a los niveles umbrales
para la transfusin de los distintos componentes (plasma, plaquetas) durante el trasplante. Los umbrales clsicamente utilizados varan con el mtodo de monitorizacin de la
hemostasia utilizado (Tests Convencionales, Tromboelastometria).
104
Fibringeno
Plaquetas
PFC
Tests Convencionales (*)
1 gr./l
50.000
PT ratio 1.5
Tromboelastometria
(ROTEM)(**)
Fib-Tem MA 8 mm
1. Fib-Tem 8 mm
y Ex/In-Tem MA 45 mm
1. Extem CT 80 seg.
2. Ex / In-Tem 25 mm
2. In-tem CT 4 min
y Hep-Tem CT~InTem CT
(*). ASA Guidelines for blood product transfusin during OLT

(**) Gorlinguer RoTEM Management for diagnosis and treatment of acute haemorrhage during liver transplantation
No obstante, la transfusin de plasma y plaquetas no deber hacerse con fines preventivos, es preferible una postura de esperar y ver el sangrado quirrgico y administrarlos
como terapia de rescate.
Se indicar la administracin de 1 bolsa de PFC (4 UI, aprox. 600 ml), si el TP es inferior
al 30% y/o el TPTA est alargado junto a la presencia de sangrado en el campo quirrgico
Fibringeno. Si la concentracin de fibringeno est entre 50-100 mg/dl se administrar
500 ml de PFC. Si el paciente est hipervolmico o bien el fibringeno es inferior a 50
mg/dl la reposicin se har con Fibringeno.
Plaquetas: Se administrar 1 UI/10 Kg de peso si estn por debajo de 30-35.000/ml, o si la
existencia de sangrado quirrgico sugiere un trastorno del funcionamiento plaquetario.
Antibrinolticos
Se administrarn ante sospecha de fibrinolisis primaria: Von Kaulla acortado, DD
elevados (> 1000), fibringeno disminuido (50-100 mg/dl), sangrado en sabana. Se utilizar de eleccin el AcidoTranexmico.
cido Tranexmico (Amchafibrin). Perfusin de 10 mg/Kg/hora.
No se utilizar de forma profilctica en aquellas patologas que presentan tendencia a la
hipercoagulabilidad (S. Bud Chiari, CPB, CEP).
Sulfato de protamina
Efecto Heparina. Cuando aparece suele ser autolimitado y sin repercusiones hemorrgicas atribuibles a en solitario. Slo se valorar su administracin (50 mg IV) tras la
reperfusin del injerto y cuando se demuestre la presencia de efecto heparina (TT alargado con TR normal) y exista sangrado activo.

Factor VIIa (rFVIIa-Novoseven)

rFVIIa: Bolo de 80-120 g/Kg que puede repetirse cada 2 - 3 h.
105

Considerar su utilizacin como medicacin de rescate en situaciones de hemorragia incontrolable con tratamiento convencional.
PRINCIPIOS GENERALES QUE DEBERN REGIR LA CONDUCTA

TRANSFUSIONAL
Los tests estndar de coagulacin (TP, TPTa, CF) no pueden considerarse predictores adecuados del sangrado quirrgico en estos pacientes. Por tanto, la transfusin de
hemoderivados deber guardar una mayor relacin con el sangrado quirrgico, que con
la pretensin de normalizar dichos test. En estos pacientes es de gran utilidad la utilizacin de pruebas dinmicas de la coagulacin (Tromboelastometria, ROTEM). La utilizacin profilctica (Ac Tranexmico) se ha mostrado una medida eficaz y segura en la
disminucin del consumo de concentrados de hemates. No obstante, deben de tenerse
en cuenta aquellos posibles estados de hipercoagulabilidad (historial previo de eventos
trombticos, Budd-Chiari, CBP, CE). La valoracin de la firmeza del coagulo mediante
tcnicas de Tromboelastometria, puede ayudarnos a seleccionar aquellos pacientes que
se pueden beneficiar de estos frmacos.
Utilizacin de pautas restrictivas de volumen. La utilizacin de grandes volmenes de
liquidos cristaloides, coloides para corregir las alteraciones hemodinmicas puede
empeorar la hemostasia y la coagulacin debido a un fenmeno de hemodilucin y a
una mayor congestin venosa que predispone a un mayor sangrado en enfermos con
hipertensin portal. Por tanto, es aconsejable la utilizacin aminas vasoactivas (Noradrenalina, Fenilefrina,) para mantener la estabilidad hemodinmica y mantener una PVC
alrededor de 8 - 10 mm Hg.
Varios estudios han demostrado una clara asociacin entre la transfusin de hemates y
la supervivencia en el trasplante heptico, y tambin respecto de la transfusin de plasma y plaquetas. En el momento actual no hay un consenso claro en cuanto a los niveles
umbrales para la transfusin de los distintos componentes.
Una buena prctica anestesiolgica debe incluir como objetivos normalizar los siguientes parmetros fisiolgicos:
Temperatura corporal
Correcto balance hidroelectroltico
Intercambio gaseoso
Perfusin tisular
Todo ello contribuye a la estabilidad hemodinmica y hemosttica del paciente.
106
MONITORIZACIN INTRAOPERATORIA
Monitorizacin hemodinmica

Electrocardiografa continua de 2 derivaciones: II y V5.

Presin arterial invasiva: arteria radial izquierda.
Presin venosa central.
Presiones en arteria pulmonar (Catter de SwanGanz).
Gasto cardaco continuo.
Valores calculados: RVS, RVP, DO2, VO2.
La monitorizacin de la funcin cardiolgica mediante ETE, nos proporciona informacin acerca de: estado de volemia, contractilidad, funcin cardiaca global,
as como sobre tromboembolismo pulmonar, areo, o derrame pericrdico (an
no disponible en nuestra seccin).
Monitorizacin respiratoria

Saturacin perifrica de oxgeno por pulsioximetra.

Capnografa teleespiratoria (EtCO2).
Saturacin de oxgeno venosa mixta (de la arteria pulmonar).
Gases halogenados: fraccin inspiratoria y espiratoria.
Monitorizacin del Sistema Nervioso Central

B.I.S (ndice biespectral), para monitorizacin del grado de hipnosis.

Saturacin Cerebral de Oxigeno (INVOS Cerebral Oxymeter).
Monitorizacin de la presin intracraneal (PIC)

Es recomendable en pacientes con hepatitis fulminantes (FHF) y encefalopata grado III-IV que se consideren subsidiarios de THO. Excelente gua teraputica para prevenir la herniacin cerebral y, en casos de catteres intraventriculares, tambin servirn
para extraer LCR como maniobra teraputica en s.
Previo a la implantacin del sensor de PIC es preciso corregir las alteraciones de coagulacin concomitantes hasta conseguir un TP < 3-5 segundos.
Monitorizacin biolgica
Hematologa: Se realizarn las siguientes analticas
Hemograma.
107

Coagulacin: se medir tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA), tiempo de trombina (TT), fibringeno (CF), tiempo de
lisis de euglobulinas (Von Kaulla) y PDF (Dmero D).
Bioqumica: Que constar de las siguientes determinaciones:
Gasometra arterial.
Bioqumica con: sodio (Na+), potasio (K+), calcio inico (Ca++), calcio total,
lactato, glucemia, magnesio, protenas totales, albmina, creatinina y osmolaridad plasmtica.
Se realizarn analticas en tiempos prefijados, que sern los siguientes:

Una hora despus de comenzada la intervencin.

Al final de la hepatectoma.
Antes del desclampaje de la vena porta.
A los 20 minutos del desclampaje de porta y cavas.
Adems se podrn realizar analticas extras cuando la situacin clnica lo justifique.
Monitorizacin de la temperatura
Temperatura de arteria pulmonar mediante el catter de Swan-Ganz y opcionalmente la temperatura esofgica.
Durante todo el acto perioperatorio existen varias causas de prdida de calor. La hipotermia tiene importantes consecuencias deletreas tanto cardiovasculares como sobre la
coagulacin, por lo que se debe minimizar su incidencia.
Medidas que se emplearn para evitar y tratar la hipotermia:

Mantener temperatura de quirfano a 25 C

Cobertura de extremidades superiores
Calentamiento mediante convectores en miembros inferiores
Calentadores de fluidos
Manta trmica
Humidificador-calentador en circuito de gases inspirados o uso de circuito circular con bajos flujos.
Sistema de infusin rpida con intercambiador de calor.
Monitorizacin de entradas y salidas y recogida de datos

Se realizar con periodicidad cada media hora.
108

Entradas, constar: aportes por sistema de infusin rpida (SIR), entradas proporcionadas por el recuperador de clulas, aportes de hemoderivados, coloides y
PlasmaLyte A por vas perifricas.
Prdidas: diuresis, reservorio del recuperador, gasas y compresas (pesaje), prdidas insensibles (habitualmente a 10 ml/Kg/h); ascitis, drenaje pleural, pericrdico
(aspirador de campo, no recuperador).
Adems se debern anotar todos los parmetros de monitorizacin hemodinmica, respiratoria, temperatura cada media hora. Los datos analticos se anotarn cuando corresponda la extraccin.
CANULACIONES
Se canalizar a su llegada a quirfano una va venosa perifrica 18 o 16 G en miembros superiores. Se inducir la anestesia a su travs. Posteriormente se usar para introducir un can de 7 - 8,5 Fr.
Tras la induccin anestsica:
Vas arteriales: arteria radial izquierda.
Venosas: yugular interna derecha (Catter con doble luz e introductor para SwanGanz -Arrow), preferentemente con control ecogrfico. Una vena de grueso calibre a nivel de flexura de codo o superior en miembro superior izquierdo con
catter de 7,5 u 8,5 Fr o en miembro superior derecho como segunda opcin.
Vas venosas alternativas: se optar en orden de preferencia por yugular externa,
yugular interna y subclavia. Si existe dificultad tcnica o escasez de vas de grueso
calibre, se optar por va triple luz en lado izquierdo con calibres de 12G-12G16G (12 Fr).
Sonda vesical conectada a un sistema de diuresis horaria.
Sonda nasogstrica de Salem.
APARATAJE
Respirador Cicero integrado (Drger) con:

Monitorizacin respiratoria (SpO2, EtCO2, Fi y Fe halogenados, Paw).

Monitorizacin hemodinmica: EKG de 2 derivaciones (5 electrodos), 1 mdulo
de presin arterial no invasiva, 4 mdulos de presin invasiva.
Vaporizador de isofluorano.
109

B.I.S
Aspirador
Desbrilador-marcapasos externo
En quirfano durante todo el proceso. Es aconsejable disponer de un juego de palas
estriles.
Computador de Gasto cardaco continuo CCO Q-VUE y SvO2 de Abbott.
Monitor de PIC (de U.C.I. en los casos de hepatitis fulminante que as lo precisen).
Manta trmica con su sistema calentador elctrico.
Convectores de aire para cubrir miembros inferiores y superiores.
Calentadores de sueros
Bombas de perfusin de frmacos
Aparataje especco
Sistema de infusin rpida.
Sistema basado en una bomba peristltica de rodillo conectada a un intercambiador de calor que permite infusin de grandes volmenes (desde 10 ml/min
hasta 500 ml/min) a travs de una va de 8 Fr, a bajas presiones (< 300 mm Hg) y
temperaturas entre 34-37 C.
Recuperador de sangre (Cell-Saver).
Es un autotransfusor intraoperatorio que lava y concentra la sangre aspirada del campo quirrgico consiguiendo hematocritos entre 50-70%. La sangre recogida se conserva
con citrato (ACD), que se gotea a 1-2 gotas/segundo durante todo el acto quirrgico. El
proceso completo puede durar 3-5 minutos para obtener unos 250-300 ml de hemates.
Ventajas de su uso: disminucin del consumo de sangre de banco, posibilidad de conexin directa al SIR, permite su uso como intercambiador de sangre en pacientes con
aumento de amonio, lactato o potasio. Adems puede usar para lavar sangre de banco
(vieja, en pacientes hiperinmunizados, con antecedentes de reacciones transfusionales,
IgG-CMV (-)). Los hemates as obtenido no contienen factores de coagulacin ni potasio, citrato ni fragmentos de hemates.
Contraindicado en: tumores, apertura de intestino o va biliar e infeccin intraabdominal.
110

El Cell-Saver se retira (temporalmente) cuando ocurre cualquier incidencia intestinal,
es necesario realizar una coledocoyeyunostoma o se inyecta Tissucol en el campo quirrgico.
FIN DE LA INTERVENCIN Y TRASLADO A UCI

Al trmino de la intervencin podemos considerar dos posibilidades:
1. Extubar al enfermo en quirfano
Para ello debern de cumplirse una serie de criterios intraoperatorios:
Funcin del injerto normal:(Ph normal, TP 30 %, ausencia de hemorragia clnica,
T >36 C)
Transfusin de menos de 7 U de concentrado de hemates
Mantener una adecuada estabilidad hemodinmica
Gradiente A-a de 02 < 200 mlm Hg
En caso de incumplimiento de alguno de los criterios anteriores, es aconsejable el traslado a U.C.I. con el enfermo intubado. La extubacin en quirfano estar expresamente
contraindicada en enfermos con: fallo heptico agudo, encefalopatia heptica y/o pobre
funcin del injerto.
2. Trasladar al enfermo intubado a la U.C.I

Se mantendrn todas las vas venosas durante los primeros das hasta estabilidad de
los parmetros de coagulacin y siempre que no se sospeche una reintervencin precoz.
Se infundir una dosis mnima de relajante muscular, benzodiacepinas y fentanilo, retirando todas las bombas de mantenimiento de hipnoanalgesia y relajacin.
Frmacos vasoactivos: se continuarn todos hasta su ingreso en U.C.I. mediante infusin
por bomba.
Durante el traslado se monitorizar: una presin arterial sistmica invasiva, EKG y pulsioximetra perifrica con un monitor de traslado para tal fin.
El traslado se realizar con respirador porttil con FiO2=1.
111
Hemostasia y hemoterapia
7B. HEMOSTASIA Y HEMOTERAPIA

1. CONDUCTA TRANSFUSIONAL
Ante aviso de trasplante heptico, el mdico responsable contactar con el Centro
Regional de Transfusin Sangunea (CTRS) para comprobar las existencias de sangre y
hemoderivados compatibles, una vez confirmado el TH se proceder al traslado al Servicio de Transfusin del nmero suficiente de hemoderivados para comenzar el TH, que
queda establecido en:
15 U. de concentrado de hemates (CH)
2 U. de concentrados de plaquetas (PQ Pool)
3000 cc de plasma fresco congelado (PFC)
El resto de hemoderivados permanecern en el CTRS hasta que las necesidades transfusionales obliguen a su traslado al hospital.
En el Servicio de transfusin se dispondr de 2 gramos de fibringeno humano

(Haemocomplettan P).
En la fase pretrasplante, el facultativo responsable del paciente (Digestivo o U.C.I.) solicitar analtica (Hematimetria, estudio de coagulacin y Bioqumica) y cursar peticin
de transfusin, segn protocolo del hospital (utilizando pulsera transfusional y, como
muestra, un tubo de sangre con EDTA, correctamente identificado).
En el Servicio de Transfusin se realizar tipaje de grupo, Rh y escrutinio de anticuerpos
irregulares. Si es negativo el escrutinio, se proceder a la comprobacin de grupo de las
unidades reservadas para transfundir al paciente. En caso de ser positivo el escrutinio de
anticuerpos irregulares, se identificar el anticuerpo y buscaremos unidades compatibles
realizando finalmente prueba cruzada.
Se solicitar tambin un tubo de sangre anticoagulada con EDTA del donante, para comprobacin del grupo sanguneo y deteccin de anticuerpos irregulares.
El primer envo a quirfano ser de 5 unidades de C. de hemates. A partir de ah se llevarn los hemoderivados a quirfano segn las necesidades transfusionales del paciente.
La transfusin de productos sanguneos se regir por las normas habituales de compatibilidad ABO y en ausencia de aloinmunizacin previa, la compatibilidad Rh (D), slo se
tendr en cuenta en pacientes jvenes del sexo femenino.
2. MONITORIZACIN DE LA HEMOSTASIA
Antes de la induccin a la anestesia y a lo largo de toda la intervencin se realizarn
las siguientes determinaciones:
112

Hemograma
T. de Protrombina (TP)
T. Parcial de Tromboplastina activado (TPTa)
T. de Trombina (TT)
Concentracin de Fibringeno (C.F)
Dosificacin de Factor V
Dmero-D
Si en el estudio previo de hemostasia se detectan signos de fibrinolisis (elevacin del
Dmero-D y/o descenso de fibringeno) o sea previsible un sangrado abundante durante
la hepatectoma (ej. Ciruga abdominal previa), se valorar la administracin de antifibrinolticos al inicio de la intervencin.
Durante la intervencin el hematlogo estar en contacto constante con los anestesistas

para realizar los estudios de hematimetra y hemostasia que sean necesarios, suministrar
los productos sanguneos de reposicin y administrar las medicaciones correctoras de
los trastornos de la coagulacin que se presenten.
Se realizarn controles de hematrimetra y hemostasia durante cada fase (hepatectoma,
anheptica y neoheptica) del trasplante y siempre que surjan complicaciones hemorrgicas, ampliando los estudios necesarios para detectar presencia de heparina y activacin
de la fibrinolsis fundamentalmente tras la reperfusin del hgado.
3. TRATAMIENTO CORRECTIVO
Tiene como finalidad corregir un estado hemosttico descompensado, definido por:
T. de Protrombina < 50%, Ratio > 1,5
TPTa > 15 seg. el control
T. de Trombina > 5 seg. el control
3
Plaquetas < 50.000 mm
Fibringeno < 1 gr./L
La reposicin hemoterpica se realizar habitualmente con concentrados de hemates,
plasma fresco congelado y concentrados de plaquetas. En circunstancias excepcionales
se considerar la utilizacin de otros productos hemoterpicos (fibringeno, antifibrinolticos, complejo protrombnico, etc).
Se valorar en todo momento las circunstancias del paciente (sangrado activo, fase de
trasplante, PVC, etc) pero, como referencia, se actuar de la siguiente forma:
Cuando el recuento de plaquetas sea inferior a 50.000 mm3 administrar una unidad Pool de Plaquetas.
113
Hemostasia y hemoterapia
114
Cuando la ratio del T. de Protrombina sea > a 1,5 se debe plantear la administracin de 1 unidad de PFC (600 ml de plasma fresco congelado). Siguiendo este
criterio el TPTa se corregir prcticamente en paralelo al TP.
Cuando el fibringeno sea < 1 gr./l se realizar intento de correccin con plasma
fresco congelado, si no se modifican los niveles de fibringeno y persiste sangrado
activo, se considerar la administracin de 1 o 2 gr. de concentrado de fibringeno humano. La inyeccin debe ser lenta no administrando ms de 5 ml/min de la
solucin de fibringeno.
Si los parmetros de la coagulacin son sugestivos de fibrinolisis se administrarn
antifibrinolticos sintticos (5 gr. de EACA, seguidos de 1 gr/hora).
Todos los productos hemoterpicos debern conservarse a 4 C hasta el momento
de su utilizacin. Las unidades transferidas al rea operatoria que no hayan sido
utilizadas debern ser devueltas al Servicio de Transfusin despus de finalizar la
intervencin.
7C. PREPARACIN DEL QUIRFANO. ENFERMERA DURANTE

EL TRASPLANTE
ENFERMERA DE ANESTESIA
El TH es probablemente el mayor desafo que se puede tener en la actualidad en
anestesia clnica. Se trata de un acto medico-quirrgico de gran complejidad tcnica y
de gran duracin temporal que se desarrolla en un paciente con una situacin clnica
muy deteriorada; la del paciente insuficiente heptico crnico terminal o en insuficiencia
heptica aguda.
En todos los programas de trasplante heptico que funcionan en la actualidad el papel
del personal de enfermera en general y, de los enfermeros de anestesia en particular, ha
quedado bien subrayado en cuanto a su importancia de cara a la obtencin de resultados
positivos.
FASES DEL TRASPLANTE HEPTICO

1. Inicio de anestesia y monitorizacin
2. Fase preheptica
En ella se realiza la diseccin heptica; dura hasta que es realiza el clampaje de la vena
porta, de la vena cava inferior supraheptica y la arteria heptica. En este momento se
realiza la hepatectoma. El problema anestsico principal de esta fase sera la hemorragia.
3. Fase anheptica
Comienza con el clampaje vascular mencionado y termina con la revascularizacin
del injerto.
El principal problema de esta etapa se deba a la ausencia del retorno venoso debido
al clampaje, lo cual ocasionaba deterioro hemodinmico, pero eso ya forma parte del
pasado. Actualmente se consigue mantener el retorno venoso a travs de la creacin de
una derivacin porto-cava temporal conservando la vena cava retroheptica, con lo que
mantiene el flujo venoso el tiempo que dure la hepatectoma y hasta la revascularizacin
del hgado. As conseguimos que no se produzcan demasiadas alteraciones metablicas,
exacerbacin de coagulopatas, inicio de fibrinolsis ni hipotermia. El clampaje era tambin responsable de otros problemas en relacin con el aumento de la presin venosa en
los lechos esplcnico y renal (hemorragia, insuficiencia renal y dificultad de cierre por
edema intestinal), que ahora se evita con la derivacin porto-cava.
115
Preparacin del quirfano. Enfermera durante el trasplante

4. Fase postanheptica (Reperfusin y neoheoptica)
Comienza con la apertura de las anastomosis cava primero y portal y/o arteria posteriormente. Al retirarse los clanes vasculares se puede producir lo que se conoce como
sndrome de Reperfusin: hipotensin atribuida a embolismo graso, sangre fra del injerto, hiperpotasemia y liberacin de otras substancias acumuladas en la fase anheptica.
La intervencin concluye tras la sutura de la arteria heptica, va biliar, realizacin de
hemostasia, cierre del enfermo y su posterior traslado a U.C.I.
EQUIPO DE ANESTESIA EN EL TRASPLANTE HEPTICO

Un anestesista
Un residente de anestesia
Uno o dos enfermeros
FUNCIONES DEL ENFERMERO DE ANESTESIA

Provisin y organizacin del arsenal de anestesia.

Preparacin del quirfano tras el aviso por parte de la coordinadora.
Comprobaciones de enfermera al llegar el enfermo a la sala de quirfano.
Colaboracin en la pre-induccin, induccin, monitorizacin y preparacin del
paciente.
Objetivos generales con el paciente ya anestesiado.
Funciones concretas en quirfano tras el comienzo de la ciruga.
ARSENAL DE ANESTESIA PARA TRASPLANTE HEPTICO

Todo lo que se refiere a continuacin en este apartado deber encontrarse en la sala
de quirfano de forma organizada.
1. MATERIAL Y APARATAJE

116
Respirador artificial.
Aspirador.
Desfibrilador.
Monitor de gasta cardaco continuo y saturacin mixta.
Sistema de infusin rpida con calentador.
Recuperador de clulas.
Sistema de transductores de presin, cuatro en total.
2 bombas de infusin de medicamentos.
Calentador de lquidos.

Manta trmica.
Material de proteccin contra la presin.
Varios presurizadores.
Ordenador e impresora.
Material general necesario para las siguientes Tcnicas

Intubacin endotraqueal.
Sondaje nasogstrico.
Sondaje vesical.
Canalizacin de vas venosas centrales y perifricas.
Canalizacin de vas arteriales.
Material especco para las tcnicas anteriores

Catter Swan-Ganz tipo GCC.

Introductor de 8.5 Fr.
Catter perifrico de gran calibre; 7.5-8.5 Fr.
Catter arterial.
2. FRMACOS
A. Drogas anestsicas

Midazolam; 5 mg en una jeringa de 5 ml.

Propofol; 200 mg en una jeringa de 20 ml.
Fentanilo; 0.45 mg en jeringa de 10 ml.
Cisatracurio; 10 mg en jeringa de 5 ml.
Succinilcolina; 100 mg en jeringa de 2 ml.
Lidocaina 2%; 40 mg en jeringa de 2 ml.
B. Drogas de apoyo

Atropina; 1 mg en jeringa de 2 ml.

Adrenalina 1/1000 (1 mg/ml); 2 jeringas de 1 ml.
Adrenalina 1/100000; Se diluye 1 amp. De adrenalina en 100 ml. de suero fisiolgico, de la mezcla se toman 2 jeringas de 10 ml.
Cloruro clcico 10%; 2 gr. en 20 ml, dos unidades.
Bicarbonato 1 M; 20mEq en jeringa de 20 ml, dos unidades.
Lidocaina 2%; 200 mg en 10 ml, dos unidades.
Efedrina; 50 mg disuelto en 10 ml.
117

C. Drogas en perfusin

Remifentanilo; 5 mg en 100 ml. de suero fisiolgico.

Cisatracurio; 1 vial de 30 ml.
Furosemida; 100 mg en 100 ml. de suero fisiolgico.
cido transhexmico; 5000 mg en 500 de suero fisiolgico.
Existen protocolizadas disoluciones de otros frmacos que en un principio no se
realizan, y, al igual que las disoluciones anteriores se preparan en jeringa de 50 ml.
para su administracin por bomba de percusin, estas son:
Adrenalina; 5 amp. en 500 cc de Gl 5%.
Nitroprusiato; 50 mg en 250 cc de Gl 5%.
Nitroglicerina; 5 amp. en 250 cc de Gl 5%.
Lidocaina 5%; 500 mg en 250 cc de Gl 5%.
Isoproterenol; 5 amp. 2n 250 cc de Gl 5%.
Dobutamina; 250 mg en 250 cc de Gl 5%.
Noradrenalina; 10 mg en 250 cc de Gl 5%.
3. FLUIDOS INTRAVENOSOS

Plasmalite.
Albmina 5%(PPL).
Glucosado 5% en presentacin de 500 cc/250 cc.
Salino 0.9% en presentacin de 500 cc/100 cc/50 cc.
Glucosalino en presentacin de 500 cc.
Manitol 20% en presentacin de 250 cc.
Bicarbonato Na 1M.
Bicarbonato Na 1/6M.
4. MATERIAL FUNGIBLE VARIADO

Equipo para extraccin de muestras analticas.

Agujas iv, im y de insulina.
Sistemas de gotero.
Jeringas.
Guantes.
Suturas
PREPARACIN DEL QUIRFANO ANTE EL INICIO DE TRASPLANTE

118
Comprobacin del funcionamiento y calibracin del respirador.

Comprobacin del funcionamiento y calibracin de los monitores integrados en

el respirador.
Comprobacin del funcionamiento y calibracin del monitor de GCC y SvO2.
Comprobacin del desfibrilador.
Montaje y comprobacin del funcionamiento del sistema de infusin rpida.
Montaje y comprobacin del funcionamiento del recuperador de clulas.
Bombas de infusin: disposicin en los palos de gotero, cargadas con las perfusiones previstas y comprobadas su funcionamiento.
Sistema de calentador de sueros: su correcta disposicin, preparados con sistema
de suero-sangre para su utilizacin, as como la comprobacin de su correcto
funcionamiento.
Preparacin del sistema de calentamiento del paciente, as, como los medios de
proteccin contra decbitos.
Preparacin de la mesa de frmacos.
Preparacin de las mesas auxiliares para la canalizacin de vas arteriales y
venosas.
Preparacin del material para el sondaje vesical y nasogstrico.
PREPARACIN DEL PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE HEPTICO

1. Cuando el paciente llegue al rea quirrgica se proceder a:
Monitorizacin del ECG, TA no invasiva y pulsioximetra.
Canalizacin de va perifrica 18 G.
2. A Continuacin, se realizar la induccin anestsica.
3. Con el fin de optimizar los tiempos de preparacin del paciente para el comienzo
de la intervencin, se tiende a protocolizar, si el paciente lo permite, los lugares de
canalizacin de las diferentes vas, de tal modo que las preferencias a la hora de situar
los catteres son:
Arteria Radial radial: catter arterial.
Vena yugular interna derecha: Swan-Ganz de GCC.
Brazo izquierdo: va perifrica de gran calibre 7.5-8.5 Fr, para el calentador de
fluidos.
4. Preparacin del soporte cabecero para la disposicin de las vas; con el fin de tener
ordenados todos los accesos vasculares.
5. Tras la canalizacin de las vas se proceder a:
Colocacin sonda uretral.
Colocacin de sonda nasogstrica.
Proteccin de ojos y puntos de apoyos.
119

6.
7.
8.
9.
El siguiente punto del proceso seria la realizacin de medidas hemodinmicas basales.

Medidas basales hematimtricas, de coagulacin, EAB y bioqumica.
Control del mantenimiento anestsico y de drogas de apoyo.
Los controles analticos y medidas hemodinmicas que se realizarn durante la
intervencin.
ENFERMERA DE QUIRFANO. INSTRUMENTACIN

INTERVENCIN QUIRRGICA EN EL RECEPTOR
El hgado es el rgano ms grande del cuerpo, con un peso de 1,5 Kg moldeado por
el diafragma y rganos relacionados con el, tiene aproximadamente forma de cua. La
parte superior esta en contacto con el diafragma. El borde inferior es la posicin visceral. En la parte anterior, se encuentra el ligamento redondo y la vescula. Esta sujeto a
la pared abdominal anterior y a la superficie inferior del diafragma por los ligamentos
falciformes, redondos y coronarios. Recibe sangre arterial a travs de la arteria heptica,
que es una rama del tronco celaco. A travs de la vena Porta y sus ramas, recibe sangre
del estomago, intestino, bazo y pncreas. Entre sus funciones, se puede citar la formacin
y secrecin de bilis que ayuda a la digestin, la transformacin de glucosa en glucgeno,
el cual almacena, as como la regulacin del volumen circulatorio. Tambin es esencial
en la funcin metablica del organismo.
RECURSOS HUMANOS
Quirrgicos

Un cirujano.
Dos ayudantes.
Una enfermera instrumentista.
Una enfermera circulante
Anestsicos

Un anestesista y un residente de anestesia.

Una o dos enfermeras de anestesia.
Una auxiliar de enfermera.
OBJETIVOS

120
Colaborar con el mdico en el desarrollo de la tcnica quirrgica.

Prevenir que se pueda lesionar el paciente, protegiendo los puntos de apoyo al ser
colocado sobre la mesa quirrgica.

Prevenir que se produzca eritemas o quemaduras en el paciente por derivaciones

elctricas del bistur, colocando con antelacin la placa segn protocolo.
Preparar con antelacin el material especfico de cada fase quirrgica, contribuyendo a que el tiempo de intervencin no se alargue.
Mantener el control de las fases durante la intervencin, segn protocolo, anotando todas las incidencias en los registros de enfermera para su seguimiento en
recuperacin.
MATERIAL
INSTRUMENTAL QUIRRGICO
Caja de laparotoma, de la cual sacaremos:

Dos valvas de Harrington.

Tres valvas maleables.
Tres mangos de bistur, dos grandes y uno fino.
Dos pinzas de Bakey extra largas.
Dos pinzas de Bakey largas normales.
Dos pinzas de Bakey largas finas.
Cuatro pinzas de Bakey cortas normales.
Dos pinzas de Bakey cortas finas.
Dos pinzas de diseccin con dientes.
Doce mosquitos curvos.
Cuatro disectores.
Cuatro Crawford.
Dos bengoleas.
Dos ngulos rectos.
Seis Kocher para ligaduras.
Seis Kocher curvos.
Una pinza de anillo.
Dos pinzas de Duval.
Dos Allis largos.
Dos Allis cortos.
Dos Babcock.
Dos portas largos finos.
Dos portas largos vasculares.
121

Dos portas cortos finos.

Dos portas cortos fuertes.
Dos tijeras Metzembaum largas.
Dos tijeras Metzembaum cortas.
Una tijera de Mayo larga.
Una tijera de Mayo recta.
Una tijera de Mayo curva.
Una tijera de instrumentista.
Una tijera de Potts.
Una pinza con dientes recta, para pintar.
Tres cpsulas.
Caja de instrumental especco de Tx heptico, de la que sacaremos:

Dos portas largos finos.

Dos tijeras vasculares.
Dos tijeras de Potts pequea y grande.
Dos separadores parpebrales.
Dos dilatadores arteriales.
Nueve Bulldogs.
Cuatro clanes de Satinsky.
Cuatro clanes de Glovers.
Un clamp recto de porta.
Dos clanes en ngulo recto.
Tres clamp especfico para la cava supraheptica (Klintlman).
Caja de separadores de Kent.
Caja de separadores de Balfour.
MATERIAL INVENTARIABLE

122
Bistur elctrico.
Bistur de Argn.
Aspirador.
Aspirador recuperador de Clulas.
Mesa quirrgica.
Dos mangos de lmpara.

Una bata.
Set de trasplante heptico.
FUNGIBLE

Seis fundas de valvas.

Un prolongador de bistur.
Un rascador de bistur.
Un terminal bistur elctrico.
Un terminal bistur de Argn.
Una bolsa estril.
Una Pera de irrigacin.
Dos jeringas de 20 cc.
Un Abbocath 14G y otro 18G.

Un sistema de suero.
Fogarty arterial de varios calibres.
Dos hojas de bistur de 23.
Una hoja de bistur de 11.
Compresas y gasas radiopaca.
Vaseloop mediano y grande.
Una cinta blanca.
Protectores de mosquitos.
Set de sbanas adhesivas desechable
especfico de trasplante heptico.
SUTURAS

Dos grapadoras de piel.

Una Endogia vascular 2.5.
Una carga de Endogia.
Dos ligaclip, mediano y grande.
Tres ligaduras de seda 0, 2/0 y 3/0.
Una seda C-20 del 0 y 2/0.

Dos Prolenes de 3/0, 5/0 y 6/0.

Tres Prolenes de 4/0 con aguja
pequea.
Tres Prolenes de 4/0 con aguja
grande.
Cuatro Monoplus del 1.
MEDICACIN

1000 cc de Plasmalyte.
Suero fisiolgico.
Papaverina.
PROCEDIMIENTO
Tras la intervencin del equipo de anestesia, el enfermo queda colocado en decbito
supino con ambos brazos pegados al cuerpo, cuidando de proteger los salientes anatmicos de apoyo, para lo cual haremos un vendaje algodonado de las piernas, poniendo
botas de proteccin en ambos pies, colocando un rodillo en los huecos poplteos y otro
en los tobillos, para que queden en flexo extensin de 15, as como iniciando la profilaxis antitrombosis con el sistemas de medias de compresin intermitente.
A continuacin se procede al sondaje vesical y a la colocacin de la placa de bistur, asegurando un buen contacto.
123

La intervencin consta de varias fases:

Hepatectoma.
Reconstruccin vascular y anastomosis biliar.
Hemostasia y cierre.
A) Hepatectoma total
El instrumentista prepara para el campo:
Dos sbanas.
Tres paos.
Sbana impermeable con reservorio (de cesrea).
Dos bolsas de instrumental.
Compresas y gasas.
Bistur elctrico y de Argn.
Aspirador y Yankauer.
Aspirador para recuperador de clulas.
Rascador de bistur.
Bolsa estril pequea.
El circulante lava la zona con movimientos circulares de dentro hacia fuera, el/la instrumentista pinta la zona desde el trax hacia el pubis.
Se colocan los paos quirrgicos, que son impermeables para evitar que el enfermo est
mojado y la prdida de calor, y a continuacin la sbana de cesrea.
Se fijarn los bistures, los aspiradores, rascador y las bolsas de instrumental.
Para comenzar la intervencin se necesita:

124
Una hoja de bistur n 23.

Dos pinzas DeBakey cortas normales.
Un separador de Roux.
Bistur elctrico.
Aspirador (por si existe presencia de ascitis).
Pinzas de Kocher.
Ligaduras de seda de los nmeros 0, 2/0 y 3/0.
Tijeras de Mayo.
Separador de Kent.

Se hace una incisin subcostal derecha prolongada hasta la lnea media mamilar izquierda con bistur de piel. A continuacin con bistur elctrico secciona el tejido subcutneo,
aponeurosis y msculos hasta cavidad abdominal. Hemostasia con bistur elctrico.
Con dos pinzas de Kocher y ligaduras de seda se secciona el ligamento redondo. Se colocan las valvas retractoras, que habrn sido forradas previamente con fundas por el
instrumentista, para proteger los bordes de la herida y evitar reflejos luminosos.
Exploracin de la cavidad abdominal
Se retira el instrumental de apertura y se prepara:
Diferentes valvas (Balfour, Harrington, maleables).
Pinzas de diseccin cortas y largas de Debakey.
Tijeras Metzembaum de distintos tamaos.
Disectores normales y finos.
Dos bengoleas.
Una Endoghia.
Clanes vasculares.
Seda con aguja atraumtica 2/0 y 3/0.
Prolene con aguja atraumtica 3/0.
Durante la liberacin del hgado enfermo, el instrumentista estar pendiente de las pinzas, disectores y ligaduras que se estn utilizando.
Se diseca el hilio heptico y se identifica y se seccional la va biliar principal, vena porta y

arteria heptica. En este momento se realiza una anastomosis porto cava temporal (con
Prolene de 4/0 o 5/0) que se mantendr durante el tiempo de hepatectoma.
Aislamiento de la cava supraheptica.
A continuacin se realiza la tcnica de Piggy-Back, clamplando las venas suprahepticas
hasta la total diseccin del hgado y conservacin de la vena cava inferior.
Una vez extrada la pieza de hepatectoma, el cirujano hace hemostasia del lecho heptico
con compresas empapadas en suero muy caliente, bistur de argn y puntos de Prolene
3/0, 4/0 y 5/0.
B) Reconstruccin vascular y anastomosis biliar
Para la anastomosis de la Cava se prepara:

Portagujas vascular
Pinzas de diseccin vascular
125

Tijeras de Metzembaum
Prolene 3/0 y 4/0
Para todas las anastomosis se necesitan mosquitos forrados.
Para la anastomosis de la Porta se prepara:

Clamp de Porta (Glover curvo)
Pinzas de diseccin vascular
Prolene 4/0 Y 5/0
El instrumentista estar siempre pendiente de mojarle las manos al cirujano al anudar.

El hgado a implantar estar preparado dentro de quirfano, en bolsas con solucin

Winsconsin o Celsior, sobre una batea, en condiciones estriles.
Al colocar el hgado en la cavidad abdominal del receptor, se protege con una compresa
humedecida en solucin de preservacin. Prepararemos plamalyte a temperatura ambiente. Comienza la isquemia caliente.
Se inicia el tiempo de anastomosis vasculares. Mientras el instrumentista har lavado del
nuevo rgano con una cnula situada en la Porta, pasndole un litro de suero Plasmalyte
para eliminar los restos de la solucin de preservacin.
Con pinzas y portas vasculares comienza la anastomosis de la Cava supraheptica. Se
utiliza Prolene 3/0 con dos agujas y se da un punto en cada extremo de la Cava, sujetndolo con un mosquito forrado para que despus nos sirva para realizar la anastomosis.
Se puede usar un punto tractor de Prolene 4/0, que marcara el centro de la cara posterior
de la boca anastomtica. Posteriormente tras el lavado del injerto, se cierra el extremo
distal de la Cava del donante (con Endoghia o ligadura).
La segunda anastomosis a realizar es la de la vena Porta. Se cierra la anastomosis portocava temporal con endogia. Alternativamente, se puede realizar primero la anastomosis
arterial y despus la porta para hacer la reperfusin simultanea.
Se procede a realizar anastomosis con Prolene con dos agujas de 4/0 o 5/0.
La tercera anastomosis a realizar es la arteria Heptica, para ello se clampa la arteria receptora con clanes Bulldog y se retiran las ligaduras, se recortan los bordes, y si es preciso
se igualan con las tijeras de Pott pequea, pues una puede ser ms grande que la otra. La
anastomosis se realizar con Prolene de 6/0 o 7/0.
Antes de realizar la anastomosis de la arteria Heptica se prepara:

126
Vesseloops.
Bulldog.

Tijera fina de Pott.
Tijera de Metzembaum.
Jeringa de 20cc.
Abbocath del n 18.
Surgicel.
Prolene de con dos agujas.
Portagujas vasculares cortos.
Pinzas de diseccin vascular.
A continuacin se hace hemostasia con suero caliente y Surgicel si precisa.
Antes de realizar la anastomosis biliar se prepara:

Pinza triangular de Duval.
Pinza diseccin DeBakey.
Tijeras de Metzembaum.
Bistur elctrico.
Ligaduras de seda de 2/0 y 3/0.
Pinzas de Kocher.
Dos disectores.
Dos Mister baby.
Con pinzas de Duval se tracciona de la vescula biliar y con tijeras y pinzas de diseccin
se libera y se extirpa la vescula.
La anastomosis biliar se realiza con puntos sueltos de PDS de 5/0 o 6/0.

C) Hemostasia y cierre
Comprobado el funcionamiento de la va biliar y la correcta Reperfusin del nuevo
rgano, se lleva a cabo una meticulosa hemostasia.
Antes de cerrar la pared abdominal el enfermero instrumentista y el circulante debern
efectuar el contaje de gasas y compresas, y si ste es correcto preparar el cierre de la pared
abdominal con el siguiente material:

Portagujas gruesos
Pinzas de diseccin c/d
Tijeras de Mayo
Un Separador de Roux
4 puntos de Monoplus 1
2 Grapadoras de piel
Apsito
127

El cierre de la pared abdominal se realizar con puntos de Monoplus del 1 en sutura
continua y en dos planos, la piel se cierra con grapas.
Los enfermeros cuidarn de poner los apsitos totalmente limpios y de limpiar todos los
restos de betadine del cuerpo del paciente. As mismo supervisarn el traslado del enfermo a su cama y lo acompaarn a la U.C.I, informando a los compaeros de este servicio
de cualquier incidencia durante la intervencin.
Posicin del mobiliario y aparatos del quirfano
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
128
Mesa quirrgica.
Cabecero para conexiones anestsicas.
Manta trmica.
Ligasure.
Bistur elctrico y argn.
Aspirador.
Recuperador de clulas.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Bomba infusin rpida.

Suero y hotline.
Monitor gasto cardaco.
Respirador.
Cpsula de conexiones de presiones invasivas.
Bomba anne + 3 bombas de infusin.
Mesa de instrumentacin.
Mesa de mayo.
7D. TCNICA QUIRRGICA EN EL RECEPTOR

Los avances y refinamientos tcnicos alcanzados en los ltimos aos en el trasplante
heptico hacen que ste pueda ser realizado actualmente con xito por cirujanos con el
adecuado entrenamiento en ciruga heptica y vascular. Sin embargo, la operacin en el
receptor, con alteraciones de la coagulacin, hipertensin portal o intervenciones previas, puede ser extraordinariamente compleja. De hecho, la hepatectoma de un hgado
cirrtico puede convertirse en la experiencia ms sangrante en la vida de un cirujano
(TE Starzl). Por otra parte, la reconstruccin vascular, sobre todo la reconstruccin arterial, y ms en nios, o tcnicas ms recientes como la biparticin heptica (split) o el
trasplante de donante vivo, son procedimientos que requieren gran destreza tcnica.
Debido a la gran duracin de la intervencin (4-6 o ms horas), ser necesario un
equipo de cirujanos expertos que comprenda y pueda realizar cualquiera de las fases del
trasplante.
Con el uso de las soluciones de preservacin (UW, Celsior) el injerto puede ser tericamente preservado hasta 18 - 24 horas. Sin embargo, un gran nmero de estudios han
demostrado que la funcin del injerto y los resultados a corto y largo plazo son mejores
si el periodo de isquemia fra no supera las 8 - 12 horas. Por ello, la intervencin en el
receptor se har a continuacin y coordinadamente con la del donante, independientemente del horario. El trasplante heptico continua siendo una operacin urgente, que
se realiza normalmente durante la nochemadrugada. El trasplante (la hora 0 quirrgica) es programado para comenzar 3 - 4 horas despus del clampaje del hgado donante (periodo del inicio de la isquemia fra). Esto permite 1 - 2 horas para el traslado
del paciente a quirfano desde el rea de Digestivo, la preparacin de monitorizacin y
preparacin del campo quirrgico, que junto a otras 2 horas para la hepatectoma del
receptor, podremos conseguir tiempos de isquemia total inferiores a 5 - 6 horas, de vital
importancia dado el mayor nmero de injertos de alto riesgo que tenemos actualmente.
Un gran nmero de refinamientos tecnolgicos y anestsicos han facilitado considerablemente el procedimiento del trasplante. Sin embargo, no hay sustituto de una tcnica
meticulosa que minimice el trauma, la isquemia y la prdida hemtica. Una tcnica depurada y experta es un primer paso importante para el xito en el trasplante heptico,
pero slo el primero.
Algunos de los avances que han facilitado y simplificado el trasplante heptico son los
siguientes:
La monitorizacin y manejo anestsico intraoperatorio, tanto desde el punto de

vista hemodinmico como metablico y hemosttico. Un avance muy importante ha sido el manejo de la hemodinmica con pocos liquidos de perfusin (dry
anesthesia).
129
Tcnica quirrgica en el receptor

La adecuada exposicin del campo operatorio con los modernos retractores abdominales y costales (Kent).
La tcnica de hepatectoma con conservacin de cava (piggy-back) y el shunt
portocava temporal.
La diseccin y hemostasia de estructuras basada en la coagulacin monopolar, el
bistur de argn o la coagulacin mediante sellado bipolar (Ligasure).
RECURSOS HUMANOS
En general el personal necesario para la operacin del receptor ser:

Un primer cirujano
Un anestesista
Uno o dos cirujanos ayudantes
Enfermer@ circulante y otr@ de anestesia
Enfermer@ instrumentista
Auxiliar de clnica
TCNICA QUIRRGICA
La intervencin consta de varias fases que podemos agrupar de forma simplificada
en tres:
1. Fase de hepatectoma total.
2. Fase de implante (reconstruccin vascular y biliar).
3. Fase de hemostasia y cierre abdominal.
En todo momento es muy importante mantener una adecuada comunicacin con el
equipo de anestesia y de enfermera, informando de una y otra parte de las incidencias
reseables.
1. HEPATECTOMA TOTAL
Incisin y valoracin general
Ser necesario preparar un campo abdominal muy amplio, desde la lnea intermamilar hasta el pubis. La posicin del paciente ser en decbito supino, con los brazos
preferiblemente pegados al cuerpo, y con cuidado de proteger todos los salientes anatmicos de apoyo (talones, nalgas, sacro, cabezas peroneas, etc) para evitar parlisis/
paresias neurolgicas posteriores. El uso y colocacin de almohadillas, mantas trmicas,
compresores neumticos de miembros inferiores, etc, sern los indicados por anestesia y
enfermera (ver protocolos especficos).
130

La laparotoma ms utilizada, y la preferida en nuestra unidad, es la subcostal bilateral,
excepcionalmente con prolongacin vertical en la lnea media (incisin en Mercedes).
La incisin se extiende desde la lnea axilar media o posterior del lado derecho hasta el
borde externo del msculo recto izquierdo. Alternativamente se puede emplear la incisin en J, aunque este tipo de incisin (tambin la mercedes) produce ms hernias
incisionales. De hecho, algunos grupos propugnan el cierre laparotoma reforzado con
una malla de polipropileno en la lnea media. Las adherencias de operaciones previas o
la existencia de una gran hipertensin portal (sobre todo a nivel de pared abdominal),
pueden hacer este tiempo de apertura abdominal largo y hemorrgico. La incisin ser
siempre sta, incluso aunque existan otras incisiones o sea un retrasplante. Lo importante, con cualquier incisin es obtener una visin perpendicular la cava infradiafragmtica
y una visin lateral de la cava retroheptica una vez movilizado el hgado derecho. La
incisin de piel se har muy superficial con la hoja de bistur, para progresar el resto de
la apertura con el bistur elctrico (60-80 W).
Despus de la seccin del ligamento redondo y del falciforme, se instalarn adecuadamente los retractores costales (separador de Kent), lo que dar una excelente exposicin
de todo el rea heptica y el retroperitoneo. En enfermos muy obesos se puede colocar el
separador de Balfour o de Martn para hacer una retraccin automtica caudal del colon
derecho. La grasa situada detrs de la lnea media ser necesario resecarla entre ligaduras
o mediante coagulacin bipolar, ya que a menudo contiene gruesas colaterales (ligamento venoso repermeabilizado) y puede ser origen de sangrado posterior.
La incisin izquierda no se debe prolongar mucho en caso de grandes esplenomegalias
para no lesionar el bazo, que puede conducir a una esplenectoma yatrgena potencialmente muy hemorrgica.
Despus de inspeccionar el hgado y el resto de la cavidad (sobre todo en enfermos con
hepatocarcinoma) debemos rodear con los dedos el hilio heptico, para lo cual ser necesario cortar el epiplon gastroheptico. Esto normalmente no es problemtico, excepto
si hay un gran engrosamiento del mismo por hipertensin portal o existe una rama heptica de la coronaria estomquica (ACE), que habr que seccionar entre ligaduras. Es
importante realizar una ligadura transfixiante de toda la superficie cruenta que permanece en el receptor, para evitar hemorragias en la fase de revascularizacin. Para realizar
toda esta seccin de ligamentos muy vascularizados y engrosados (sobre todo en cirrticos alcohlicos) puede ser til la aplicacin sellado bipolar (Ligasure-Atlas).
Diseccin del hilio heptico
La diseccin del hilio heptico se realizar a unos 2 cm del borde duodenal, ya que a
este nivel los elementos suelen ser nicos y de gran calibre.
131

Aislamiento y seccin de la va biliar
La diseccin comienza con la identificacin del conducto cstico, lo que nos guiar
en la diseccin del hepatocoldoco y seccin del mismo lo ms proximalmente posible,
por encima de la unin cisticocoledociana. El corte asimtrico de los extremos de la
ligadura de la VBP facilitara ms tarde su reconocimiento. En casos de hipertensin portal muy severa (trombosis portal, Budd Chiari y otros) pueden existir unas colaterales
venosas muy dilatadas en la pared de la va biliar, lo que puede ser origen de hemorragia.
En estos casos puede ser preferible dejar la va biliar bien ligada definitivamente para
realizar una reconstruccin biliar posterior mediante hepaticoyeyunostoma. Si la diseccin del pedculo resulta muy hemorrgica por hipertensin portal puede optarse por la
diseccin bajo clampaje pedicular (Pringle), e incluso por la seccin en bloque de todo
el pedculo y posterior diseccin, una vez realizada la hepatectoma, de los elementos
vasculobiliares de forma independiente.
Aislamiento y seccin de la arteria heptica
La diseccin debe ser muy cuidadosa para no lesionar la ntima, y la seccin se har
lo ms alta posible, a nivel de las arterias derecha e izquierda independientemente. Las
variantes anatmicas (AHI de la ACE o AHD de la AMS), no son tan importantes como
en el donante, ya que aqu utilizaremos aquella de mayor calibre, habitualmente la que
proviene del tronco celaco. En casos de una AHD predominante, procedente de la AMS
ser esta la que utilizaremos para la arterializacin del injerto. Si es posible debe dejarse
en este momento ya disecada la arteria para su posterior recorte y anastomosis. Con ello
evitaremos el espasmo arterial de la diseccin previo a la anastomosis. Alternativamente,
podemos realizar la diseccin arterial una vez completada la hepatectoma y con el shunt
portocava ya realizado (ver abajo), lo que facilita la diseccin al no existir hipertensin
portal. En casos de arteria hipoplsicas, arteriosclerticas o con mal flujo, ser necesario
extender la diseccin ms proximalmente al tronco celaco o a la arteria esplnica. Excepcionalmente tendremos que recurrir a la diseccin de la aorta infrarremal o supracelaca para arterializar hgado mediante un injerto ilaco. La diseccin previa proximal de
la AHC y su oclusin mediante un bulldog puede facilitar la diseccin ms distal de la
AH Derecha e Izquierda evitando adems la lesin intimal.
Aislamiento y seccin de la vena porta
Una vez separadas las dos estructuras previas queda expuesta la vena porta, que
disecaremos y seccionaremos cerca del parnquima heptico. Es importante aislar y seccionar la ramas de la porta (coronaria, pancreticas) en caso de implantacin alta, para
evitar desgarrarlas posteriormente. Una vez seccionada la porta, bien mediante sutura
mecnica o entre ligaduras, se disecara un pequeo segmento de vena cava infraheptica
que nos permita aplicar un clamp de Satinsky para realizar un shunt portocava TL temporal (polipropileno 4-5/0). Este gesto, que es posible hacerlo en prcticamente todos los
receptores de forma rpida (10 - 15 min) nos permite mantener de forma adecuada la
132

hemodinmica, provoca una descongestin esplcnica, lo que se traduce en una menor
utilizacin de hemoderivados y de lquidos de infusin, un mejor comportamiento renal
y una menor hemorragia (movilizacin plaquetaria desde el bazo)
Si existe trombosis portal extraeremos el trombo mediante una trombectoma de eversin, lo cual es factible prcticamente siempre. Si esto no es posible tendremos que recurrir a realizar un puente mesentrico portal con injertos venosos del donante. En casos
de trombosis mesentericoportal masiva se puede utilizar para vascularizar el injerto una
gruesa colateral o de no existir esta, habr que realizar una hemitransposicin cavoportal
o renoportal.
Diseccin y aislamiento de la vena cava infraheptica. Seccin de ligamentos y diseccin de la
vena cava retroheptica (piggy back)
La dificultad de diseccin de la vena cava a este nivel depende del grado de circulacin colateral, que ser grande en enfermedades hepatocelulares (sobre todo en cirrticos alcohlicos), y menor en las colestsicas o en los fallos hepticos agudos. Actualmente, todas las hepatectomas se realizan con conservacin de la vena cava retroheptica
(piggy back). Ello exige la seccin del ligamento triangular derecho, y diseccin y ligadura cuidadosa de todas las venas retrohepticas que drenan directamente los segmentos
I, VI y VII en la cava retroheptica. La desconexin vascular del hgado, con el shunt
portocava ya realizado, facilita mucho esta fase, permitiendo la diseccin de la cava retroheptica traccionando del hgado hacia delante y hacia arriba.
En cirrticos con complejo atrofia derecha hipertrofia izquierda, con el hgado rotado
hacia la derecha, es especialmente til realizar la hepatectoma desde la izquierda, traccionando del caudado hacia arriba y a la derecha.
La exposicin de esta zona exige una hemostasia muy cuidadosa, ya que quedar oculta
cuando se implante el nuevo hgado. Si la conservacin de la cava nos es posible tcnicamente, se realizar una hepatectoma clsica, por lo que se dejar pasada una cinta
vascular alrededor de la cava infraheptica para su posterior seccin.
La seccin de los ligamentos triangulares derecho e izquierdo, as como el falciforme
posteriormente har que quede expuesta la vena cava infradiafragmtica. Una vez disecada toda la cava retroheptica hasta el origen de las tres venas SH, las rodearemos
traccionando del hgado anteriormente y aplicaremos el clamp de Klintmalm alrededor
de las mismas sin ocluir el flujo de la vena cava (en ocasiones se produce un clampaje
lateral parcial de la cava). Una vez colocado el clamp la hepatectoma finaliza con la seccin de las venas hepticas a nivel lo ms intraheptico posible, con objeto de ganar el
mayor segmento posible de vena a anastomosar. El mun resultante de las tres VSH se
convierte en un ostium nico seccionando los puentes entre las mismas.
La diseccin de la vena cava retroheptica durante el piggy back puede resultar muy
difcil y arriesgada, por lo que podremos optar por varias alternativas:
133

Pinzar la cava infra y supraheptica, como en la tcnica clsica de reseccin de cava, pero
conservndola
1. Pinzar lateralmente la cava y cortar a demanda, para luego cerrar individualmente

los orificios vasculares.
2. Dividir el hgado en dos, como un libro, entrando por delante.
3. Realizar la tcnica clsica de reseccin de cava.
4. Incluso en este ltimo caso la reseccin de la cava puede ser muy hemorrgica, por lo
que puede dejarse la pared posterior de la cava in situ.
Extraccin del hgado enfermo (Fase anheptica)
Con la seccin de los elementos vasculares y extraccin del hgado comienza la fase
anheptica, que durar hasta la reperfusin del injerto, y que esta marcada por una serie
de alteraciones metablicas y trastornos severos de la coagulacin. En este momento
debe efectuarse una hemostasia cuidadosa de toda el rea desnuda diafragmtica, lo que
se facilita en gran medida con el coagulador de argn. En este momento tambin podemos realizar, como ha sido comentado, la preparacin de la arteria heptica.
2. RECONSTRUCCIN VASCULAR
Una vez completada la hepatectoma, se realiza el implante del nuevo rgano que
ha sido preparado en el banco. Se realizaran primero las anastomosis vasculares con el
siguiente orden: vena cava supraheptica donante con mun de las tres venas suprahepticas receptoras, vena porta y arteria heptica. La reperfusin se realiza con sangre
procedente de la vena porta, una vez completada esta anastomosis. Otro mtodo de reperfusin es utilizando simultneamente la sangre portal y arterial
Anastomosis Cava Supraheptica
Esta anastomosis se efecta con monofilamento de prolene 3-4/0, continua y evertida. Debe ser una sutura absolutamente estanca, ya que una hemorragia posterior es
de un acceso muy difcil. Si es necesario se puede ampliar el orificio de las venas mediaizquierda hacia abajo o lateralmente en la cava (cavoplastia). Es estos casos hay que recolocar el clamp y ocluir la cava ms lateralmente. Esta anastomosis es muy importante
ya que es origen de sangrado durante la reperfusin, congestin heptica intraoperatoria con el consiguiente riesgo de hemorragia y mal funcin del rgano. Adems, en
el postoperatorio puede originar un cuadro de ascitis de difcil control (Sndrome de
Budd-Chiari yatrgeno).
Durante la confeccin de esta anastomosis el rgano se perfundir por la cnula portal 1l
de Plasmalyte a temperatura ambiente. Esta perfusin con lquidos a temperatura ambiente o incluso ligeramente calentados evita la reperfusion hipotrmica, y lava el injerto
de K+ y burbujas areas. El orificio inferior de la cava se cerrara con una sutura continua
o con una endograpadora.
134

Anastomosis Portal. Reperfusin del injerto (fase neoheoptica)
Si se ha realizado un shunt portocava temporal se demontar aplicando una endograpadora en la base de la anastomosis porto-cava. La anastomosis portal debe quedar
recta, incluso con cierto grado de tensin, con objeto de evitar acodamientos trombgenos. Se har con sutura continua de Prolene de 4 o 5-0. Durante la anastomosis se
aflojar el retractor costal o se colocaran varias compresas detrs del hgado para bajarlo
y evitar que la porta quede redundante una vez finalizada. Si existe trombosis portal,
flebitis, fibrosis o hipoplasia venosa, se puede realizar una trombectoma, interponer un
segmento de vena ilaca del donante o realizar un puente entre la porta del donante y la
vena mensentrica del receptor. Dicho puente venoso pasar a travs del mesocolon, por
delante del pncreas y detrs del estomago (ver arriba).
Una vez terminada la anastomosis portal se proceder a la reperfusin del injerto,
abriendo primero el clamp de la cava (Klintmalm) y posteriormente el clamp portal
(Glover). Antes de abrir el clamp portal hay que comprobar la estanqueidad de la sutura
de la cava y de posibles puntos hemorrgicos. La apertura de la porta debe hacerse de
forma gradual y en comunicacin con el anestesista. Una vez retirado el clamp y abierta
la porta completamente, con la anastomosis expandida se anuda la continua en la cara
anterior de la porta. Normalmente no es necesario dejar growth factor o a lo sumo 2 o 3
mm. En este momento comienza la fase neoheptica.
Anastomosis Arterial
Esta anastomosis es la ms variable, y estar condicionada por el dimetro de las arterias del receptor por la anatoma del donante. Normalmente se utilizar la bifurcacin
de las hepticas o la bifurcacin de la AHC con la AGD del receptor, confeccionado un
parche de Carrel. Tambin es frecuente el uso de una arteria heptica derecha o izquierda dominante cortndola en bisel. En el donante se emplear usualmente la bifurcacin
del TC con la AE o el propio TC. Normalmente se utilizar sutura continua de Prolene
de 6 o 7-0. Las variantes anatmicas de la arteria (30% de los casos) pueden requerir
diferentes mtodos de reconstruccin. Si la AHI procede de la coronaria, se utilizar el
tronco celaco del donante con parche artico. Si existe una AHD de la AMS se puede
anastomosar los ostium del TC y AMS y anastomosar la salida de la AMS (Gordon). Alternativamente, se puede anastomosar la AHD a la AGD o a la AE, utilizando el tronco
celaco para la anastomosis.
Si la AGD es de un calibre grueso, debe respetarse, confeccionando la anastomosis a nivel de la bifurcacin de las hepticas o en la propia bifurcacin de la heptica propia con
la gastroduodenal (sin ligarla). Ello evitar isquemia (sndrome de robo arterial) en los
casos de estenosis del tronco celaco.
Cuando las arterias del receptor no son adecuadas se utilizar una reconstruccin basada
en la arteria esplnica o mediante un injerto de arteria ilaca o cartida del donante o
135

de material sinttico (PTFE), anastomosadas a la aorta infrarrenal, supracelaca (ms
difcil) o a la arteria ilaca derecha. Cuando se crean los tneles para pasar los injertos
es necesario evitar lesionar al pncreas, ya que las pancreatitis postoperatorias conllevan
una elevada morbimortalidad.
Anastomosis Biliar
La anastomosis biliar, considerada como el taln de Aquiles del trasplante por el
gran nmero de problemas que ocasionaba, hoy da ofrece menos complicaciones (aunque en absoluto han desaparecido-ver apartado de complicaciones tcnicas-) gracias a
las mejoras en las tcnicas, la preservacin y la inmunosupresin. Una vez realizada la
colecistectoma del donante, dejando un mun cstico lo ms corto posible (para evitar mucoceles), se realizar la anastomosis coledoco-coledoco TT (puntos entrecortados
por fuera de la anastomosis de PDS o Maxon de 5 o 6-0), procurando que la va biliar
quede lo ms recta posible, para evitar acodamientos que originen de futuros problemas
colestsicos.
En casos en los que no pueda utilizarse la va biliar del receptor (retrasplante, colangitis
esclerosante, nios) se har mediante heptico-yeyunostoma TL, sobre un asa larga de
50 - 60 cm.
La anastomosis normalmente ya no se tutorizar con tubo de Kehr. En caso de utilizar el
tubo de Kehr, la salida del mismo debe realizarse por el trayecto ms recto posible, evitando que quede muy largo (problemas de angulamientos, bucles) o muy corto (salida accidental). En casos de dudas se debe realizar una colangiografa trans-Kehr antes del cierre.
3. HEMOSTASIA Y CIERRE ABDOMINAL

Hemostasia (Las 3 Ws: Warm, Watch, Wait)
Este tiempo tedioso en otra poca, hoy da es ms corto, aunque muy importante.
Debe conseguirse una buena hemostasia antes de hacer la anastomosis biliar. Se coagularn o ligarn todos los puntos claramente sangrantes. Una vez que mejora la hemodinmica y la coagulacin (30-90 minutos) la hemorragia cesar. En este momento es de una
gran utilidad el uso del bistur de Argn y compresas con suero caliente.
En esta fase se puede completar el estudio de las anastomosis con sondas de flujometra o
mediante Eco-Doppler. Es importante obtener unos flujos arteriales por encima de 150200 ml/min y portales superiores a 800-1000 ml/min.
Biopsia Heptica Tiempo 0 (reperfusin).
Se extraer una cua heptica, que se enviar en fresco al Servicio de Anatoma Patolgica
o se guardar en solucin con formol al 10% para el posterior estudio.
136

Cierre y Drenaje
El cierre se har por planos con suturas continuas monofilamento reabsorbibles de
larga duracin. La piel con grapas. Actualmente, no es necesario el uso rutinario de drenajes abdominales. Sin embargo, pueden ser tiles en caso de hemostasia dificultosa por
coagulopata no reversible en quirfano as como en caso de grandes ascitis, para evitar
una cuadro de hipertensin abdominal postoperatoria. Es estos casos es mejor dejar un
drenaje de mayor calibre (JP o Blake N19) subheptico en el primer caso o plvico en el
segundo. Durante el cierre de la pared abdominal se tendr especial cuidado con el tubo
de Kehr si se ha dejado, evitando que quede malposicionado o su extraccin accidental.
Asimismo es importante el cierre lateral derecho de la pared, procurando ser muy hermtico, ya que este punto es fuente de grandes hematomas en el flanco derecho.
Finalmente, el ltimo gesto que debe realizar el cirujano es escribir la hoja operatoria
(existe un modelo especfico de formulario de Trasplante Heptico en la H Clnica Digital) de la forma ms detallada posible, consignado todas las eventualidades, tiempos y
medidas realizadas durante el trasplante. Conocer estos eventos intraoperatorios puede
ser de una gran utilidad para comprender la evolucin posterior del paciente.
137
8. EL POSTOPERATORIO
139
Cuidados inmediatos en UCI
8A. CUIDADOS INMEDIATOS EN UCI

En la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.) el paciente trasplantado de hgado
ingresa por diferentes circunstancias:

Para control en el post-trasplante inmediato.

Para control preoperatorio (fundamentalmente la Insuficiencia heptica aguda).
Para realizacin de una tcnica o tratamiento una vez trasplantados.
Problemas mdico-quirrgicos en el post-trasplante tardo que precisa de
reingreso.
En este protocolo se analiza la actuacin a seguir en el Cuidado del post-trasplante inmediato.
PERSONAL
Personal mdico
Al menos, un mdico de la U.C.I. pertenecer al Comit de Trasplante Heptico del
Hospital, colaborando con el resto de Servicios del Centro en el control y seguimiento de
los Trasplantes de hgado.
Tras la notificacin de la realizacin de un trasplante, el Equipo Mdico Responsable de
comn acuerdo con el Supervisor Asistencial organizar y adecuarn los medios precisos para el seguimiento y asistencia al paciente.
Personal de enfermera
En el rea prevista de encame de los trasplantes de hgado est prevista una dotacin
de 2 enfermeras y un auxiliar para el Cuidado de los pacientes ingresados en dicho rea.
Durante las primeras 10 horas del post-trasplante existir un enfermer@ de apoyo a
dicho paciente.
De acuerdo a la ocupacin de dicho rea asistencial, la Supervisin puede adecuar ms
o menos personal atendiendo a las circunstancias concretas del momento con arreglo al
Protocolo Interno, previamente consensuado con la Jefatura de Servicio.
El personal que padezca infecciones vricas en fase aguda, lesiones cutneas exudativas
o sea portador nasal de estafilococo se abstendr de penetrar en el rea de trasplantes.
ACTUACIN PREVIA AL INGRESO DEL PACIENTE

Las camas previstas para los pacientes trasplantados son las camas nmeros 40, 41,
42 y 39 (siendo ingresados en ese orden de camas).
140
El postoperatorio
El personal de enfermera organiza el rea de Encame.
El enfermero/a realiza los siguientes cometidos:
Supervisa la limpieza y esterilizacin de la habitacin y rea de Apoyo.
Asla la habitacin elegida, impidiendo la entrada a todo personal ajeno al
trasplante.
Procede al montaje y calibrado del respirador y monitor.
Revisa los sistemas de aspiracin.
Verifica que estn los sueros y medicacin habitual.
En el rea de trasplante, la entrada de alimentos y material guardando el mximo
de asepsia.
En pacientes con sospecha de Hepatitis vricas se seguirn las normas establecidas por el
Comit de Infecciones del Hospital.
En estos pacientes, los fluidos corporales, muestras de sangre y fmites cortantes, se

manipularan con extremo cuidado para evitar el riesgo de contagio.
DURANTE INGRESO EN U.C.I.

La entrada a la habitacin del trasplante se har con: Bata, Gorro, Mascarilla y
Patucos.
El paciente llega de quirfano con:

Uno o ms Catteres arteriales.

Swan Ganz de medicin de Gasto Cardaco Continuo y SvO2.
Tubo orotraqueal.
SNG.
Sonda urinaria que permitir medir la Presin Intrabdominal (PIA).
Pueden traer drenajes abdominales (no habitualmente).
Uno o ms catteres venosos perifricos gruesos en miembros superiores, por
uno de ellos se canalizar un Drum al ingreso del paciente.
Durante las primeras horas se monitoriza de manera continua

Tensin Arterial.
Presiones en Arteria Pulmonar. Gasto cardaco y SvO2.
Frecuencia Cardiaca; Frecuencia Respiratoria.
Temperatura mediante Swan Ganz.
Saturacin Arterial de O2.
141

Diuresis y dbito por drenajes cada 15 minutos durante primeras horas.
PIA al ingreso y por turno.
Posteriormente, Diuresis y dbito drenajes horarios.
El intervalo de Control de constantes y drenajes se adecuarn a las necesidades y
circunstancias del paciente.
Analtica.
En nuestro Hospital existe una peticin de laboratorio, denominada Trasplante
Heptico que incluye los siguientes controles:
Glucosa; Urea; Creatinina; Calcio, Calcio Inico, Iones.

GOT, GPT, Fosfatasa Alcalina, g GT, Bilirrubina Conjugada e Indirecta.
Protenas Totales, Albmina.
Ac. Lctico y Amoniaco.
Frmula, recuento y Estudio Coagulacin: (Hematocrito, Hemoglobina; Frmula
y Recuento Leucocitario, Plaquetas, tiempo de Protrombina, fibringeno, Tiempo Parcial de Tromboplastina, Factor V, PDF).
La realizacin de Gasometra y estudio de CPK y LDH exige peticin aparte.
Estos controles pueden hacerse durante las 24 h del da.

El estudio de Proteinograma, Fsforo, Colesterol, Triglicridos y lipidograma se realiza tan

solo durante las maanas de los das laborales, as como los niveles de inmunosupresores.
Las circunstancias clnicas del paciente definen los Controles Analticos.
Se hacen los siguientes Controles
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Control hemodinmico y temperatura.

Control respiratorio.
Control de la hemostasia y sangrado posquirrgico.
Control del funcionamiento del injerto.
Control de la ascitis.
Control de la infeccin.
Control de complicaciones.
1. Control Hemodinmico y Temperatura

La Tensin Arterial (TA) se mide mediante Catter intravascular. Procuramos mantener la TAS por encima de 100 mm Hg, para minimizar el riesgo de isquemia heptica
as como de trombosis de los vasos anastomosados.
142
El postoperatorio
La Presin Capilar Pulmonar (PCP) se mantiene entre 8 y 10 mm Hg, evitando tanto la
Hipovolemia (riesgo Insuficiencia Renal ) como la Hipervolemia (riesgo de xtasis en
zona del injerto).
La SvO2 y el Gasto Cardaco se monitorizan continuamente (Catter OPTIQR).
Durante las primeras horas de ingreso mediremos la Diuresis cada 15-30 minutos para
posteriormente hacerlo horariamente.
Una vez retirada la ventilacin mecnica, si el paciente sigue estable, retiraremos precozmente la Sonda Urinaria para evitar foco de infecciones.
Las Drogas Inotrpicas (Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina) han de usarse a la menor dosis posible.
Hay que mantener la temperatura en torno a los 37 C. La hipotermia altera la funcin de
las plaquetas y leucocitos. La Hipotermia se combate con la manta trmica y calentando
los fluidos a infundir.
2. Control Respiratorio
Debemos mantener una normal oferta de O2 a los tejidos. Se intentar alcanzar una
PaO2 en torno a 100 mm Hg con la menor FiO2 y con PEEP.
La retirada precoz de la Ventilacin Mecnica disminuye el riesgo de Infecciones. El
Mtodo de retirada de la Ventilacin es con el uso de Presin de Ayuda y PEEP. Tras la
extubacin se colocar Ventimask o Gafas Nasales SaO2 > 94%.
Ante toda Taquipnea descartaremos Hipoxia, Dolor, Acidosis Metablica, Infeccin,
Ansiedad, Encefalopata.
Como tratamiento de la hipoxemia podemos intentar CPAP con mascarilla (contraindicada ante vmitos, sangrado orofarngeo, agitacin psicomotriz). Si no se corrige la
Hipoxemia, reintubaremos y reconectaremos a Ventilacin Mecnica. La reintubacin
empobrece el pronstico.
3. Control de la Hemostasia
Durante las primeras 48 horas postrasplante es frecuente el sangrado, por dficit en
la sntesis de factores o por hiperconsumo (sangrado postquirrgico elevado).
Ante toda Hemorragia Activa, tras corregir Coagulacin no olvidar las causas quirrgicas.
143

La transfusin esta indicada si:
Hb < 8.
Trombopenia extrema, < 20.000/ml.
Tiempo de Protrombina por encima de 20 segundos.
La situacin clnica es el mejor control para trasfundir o no.
La persistencia de las alteraciones de la coagulacin puede indicar:

Fallo de Sntesis de nuevos Factores.

Fallo en eliminar Productos de la lisis de cogulos y hematomas, con poder
Fibrinoltico.
4. Control del Funcionamiento del Injerto

El funcionamiento del rgano trasplantado se controla mediante:

Controles bioqumicos (Enzimas, Amoniaco plasmtico).

Datos clnicos y signos de Insuficiencia Heptica (Encefalopata).
Eco-Doppler para objetivar el flujo de la Arteria Heptica y Vena Porta. ECOS
Doppler seriados:
Dentro de las primeras 24 h postrasplante y despus segn criterio mdico.
Factores Coagulacin Vit K dependientes son las protenas ms sensibles al
fallo heptico.
Albmina plasmtica estn interferidos por el aporte de plasma y albmina.
5. Control de la ascitis
Medicin de la PIA por turno de enfermera. Si esta por encima de 25 cm H20 y
compromiso de la diuresis plantearemos paracentesis e implantacin de catter intrabdominal para controlar la misma.
6. Control Infeccin (ver protocolo de infeccin)
Para evitar la Infeccin actuaremos a varios niveles:
1. Asepsia en el Manejo del Paciente:
Gorro, mascarilla, bata, patucos y guantes por todo el personal en la habitacin
de aislamiento.
Extremos cuidados en el manejo de las vas venosas y de la herida quirrgica.
La retirada precoz del Tubo Orotraqueal disminuye incidencia de Neumona
Nosocomial.
Prevenir las atelectasias, disminuye las infecciones del rbol bronquial.
144
El postoperatorio
Retirar precozmente los Drenajes, Sondas y catteres una vez que el paciente no
los precise.
2. Profilaxis Antibitica Quirrgica:
Se mantiene 48 h, paciente no complicado y 5 das en el trasplante de alto riesgo*.
Utilizaremos Amoxicilina-Clavulanico + Cefotaxima.
Estancia Hospitalaria Previa larga, cubrir Cocos + y Bacilos Gram negativos
Multirresistentes.
3. Profilaxis de la Infeccin por Citomegalovirus:
Se valora Estado serolgico Donante y Receptor **.
4. Profilaxis de larga duracin.
Norfloxacino 400 mg/VO /24 h. Iniciar al tener trnsito Intestinal.
Septrim Forte, tras presentar trnsito Intestinal, 1 comp./VO/ Lunes Mircoles y
Viernes.
Profilaxis de la infeccin Fngica.
5. En mujeres postpberes se dar un vulo Vaginal de Nistatina/da.
Paciente Bajo Riesgo:
Nistatina en solucin: 500000 unidades /VO SNG/8 h (durante 3 meses)

En Pacientes de alto riesgo*.
Fluconazol, 200 mg/IV o VO/da durante 1 mes. En caso de disfuncin renal o
en trasplante cuya indicacin haya sido insuficiencia heptica aguda se valorar
Anidulafungina 200 mg/da 1 da como dosis de carga y 100 mg/24 posteriormente.
6. Diagnstico y Tratamiento Precoz de las Infecciones:
En el paciente inmunodeprimido la existencia de fiebre puede ser por causas no
infecciosas (rechazo agudo, insuficiencia heptica, medicamentos, pancreatitis postoperatoria, flebitis), y por contra, puede existir infeccin sin fiebre.

Ante la sospecha de una infeccin:

Se sacan cultivos de los focos posibles (secrecin bronquial, orina, exudados,

sangre).
Iniciamos tratamiento emprico de amplio espectro.
Los Cocos Gram + y los Bacilos Gram - son las bacterias ms frecuentes.
Si se sospecha infeccin por CMV obtendremos muestras para cultivo y serologa, iniciando el tratamiento los ms precozmente posible. Las infecciones por
CMV favorecen la infeccin por hongos.
En caso de infeccin por Cndidas el tratamiento ser con:
145

Fluconazol 400-800 mg/IV/da en 2 dosis.
Si existe Fracaso Renal, Anidulafungina.
La presencia de Bacteriemia, puede indicar existencia de Insuficiencia Aguda
del Hgado
Las tcnicas de diagnstico, ayudan al definir la neumona oportunista.
La incidencia de infecciones no ha variado de forma significativa desde los inicios del

trasplante heptico lo que si ha cambiado es el ndice de mortalidad de las mismas que
era del 25-30% y actualmente son menor del 10%.
7. Las complicaciones ms frecuentes que encontramos:
Digestivas
Sangrado Digestivo
Las complicaciones gastrointestinales oscilan desde el simple sangrado por Gastritis

Erosiva hasta las Fstulas entre Arteria Heptica y Arbol Biliar favorecidas por la existencia de Aneurismas Micticos de origen Estafiloccico o Fngico.
Las Infecciones por CMV debutan frecuentemente como Sangrado Gastrointestinal Severo.
Otra causa rara de sangrado es la Colitis Pseudomembranosa por el Clostridium
Difficile.
Hacemos profilaxis del Sangrado gastroduodenal con Pantoprazol.
Sangrado Intrabdominal
Es la causa ms frecuente de reintervencin.

No siempre hay evidencia de salida de sangre por los drenajes. El abdomen puede retener
grandes cantidades de sangre. En general ante toda cada inexplicable de Hematocrito en
el postoperatorio inmediato hemos de descartar sangrado Intrabdominal y valorar una
posible reintervencin.
Ms que el volumen de sangrado va a ser la sospecha clnica la que ponga en marcha las
medidas diagnsticas y teraputicas.
Nuestra actuacin ha de ser precoz para evitar el shock dado que el hgado trasplantado
tolera muy mal la hipoxia habindose objetivado que periodos de hipotensin de tan
solo 15 minutos pueden provocar isquemia y necrosis del injerto.
146
El postoperatorio
Problemas del Arbol Biliar
Los dos ms frecuentes son las OBSTRUCCIONES y las FSTULAS o FUGAS. Estas
ltimas se tratan si existe clnica de infeccin o si hay fuga de contenido intestinal.
Las tcnicas ms frecuentes para el diagnstico utilizadas seran la colangiorresonancia
magntica, la colangiografa endoscpica retrograda o la colangigrafa transheptica
percutnea.
Las obstrucciones suelen darse en las zona de anastomosis. Pueden ser subsidiarias de
dilatacin mediante catteres de colangioplastia introducidos por va endoscpica o
percutnea.
Ambas favorecen la Infeccin.
Pancreatitis
Se puede dar en el postoperatorio del trasplante. La clnica va a estar enmascarada

con el propio proceso quirrgico y la Hiperamilasemia no siempre es sinnimo de lesin
pancretica.
Hemos de sospecharla cuando junto al antecedente de manipulacin importante del
retroperitoneo durante el acto quirrgico exista leo persistente, fiebre, aumento de la
amilasa, dolor, sndrome de respuesta inflamatoria Sistmica sin infeccin objetiva. La
confirmacin es mediante la realizacin de TAC Dinmico de Abdomen con Contraste.
El tratamiento es similar al de otras Pancreatitis Agudas, si bien empobrece el pronstico
del trasplante.
Metablicas
La hiperglucemia es la complicacin ms comn en nuestros pacientes. Es favorecida por el estrs, tratamiento esteroideo, tacrolimus.
Solemos usar Insulina en perfusin continua. Al mejorar el estado del paciente y disminuir la dosis de esteroides, a veces deja de ser necesario el tratamiento con Insulina .
La hipoglucemia es rara y hemos de vigilar su presencia como signo de fallo heptico.
La hipomagnesemia e hipofosforemia es frecuente.
La hipernatremia (aporte de Na+ con las transfusin de plasma y crioprecipitados).
Somos cuidadosos en la correccin del Na+ por el peligro de cambios de la osmolaridad
bruscos con el consiguiente dao a nivel cerebral.
El Calcio inico puede estar descendido por efecto del Citrato de los hemoderivados.
147

Respiratorias
Las Atelectasias son frecuentes, favorecidas por el dolor. Una buena analgesia disminuye su incidencia.
El Edema Agudo de Pulmn es frecuente
La aparicin de fracaso cardaco en el postoperatorio es comn.

Definir la etiologa de un infiltrado pulmonar de aparicin en el postoperatorio inmediato es difcil dado que la clnica es engaosa.
Los derrames son muy comunes y la mayora de las veces van desapareciendo sin tratamiento agresivo.
Las Infeccin Respiratoria es ms frecuente en pacientes retrasplantados; con ventilacin
mecnica prolongada, reintubaciones y/o postoperatorio complicado.
Renales (ver captulo 9C, Insuciencia Renal Aguda en el TH)
La presencia de Insuficiencia Renal aumenta la mortalidad.
Una buena Perfusin Renal, mantener la volemia y el uso controlado de frmacos nefrotxicos pueden prevenir su existencia.
Las cifras bajas de Creatinina son engaosas ya que estos pacientes tienen atrofia muscular severa.
Una buena diuresis es en torno a 0,5 ml/Kg/hora.
Si est oligrico con buen gasto cardaco y PVC > de 10 cm de H2O, iniciamos tratamiento con furosemida en perfusin (100 mg/50 ml salino. Dosis entre 2-20 mg/h).
La Hemofiltracin Venovenosa, se usa cuando existe un fracaso renal anrico o oligoanrico sin respuesta a furosemida.
En pacientes de alto riesgo el Uso de basiliximab con menor necesidad de inhibidores de
la calcineurina es una alternativa (ver protocolo de Inmunosupresin).
El drenaje de la ascitis en pacientes con PIA elevada es fundamental para mejorar la
diuresis y funcin renal.
Hemodinmicas
El Shock Hipovolmico es raro.
La HTA es frecuente, favorecida por el tratamiento con Ciclosporinas.
148
El postoperatorio
Nosotros solemos utilizar, IECAS, Urapdilo.
Los beta-bloqueantes estn contraindicados porque interfieren el flujo heptico.
Neurolgicas
Los cuadros de Encefalopata, Convulsiones y ACV hemorrgicos son frecuentes.
La profilaxis de la Encefalopata Heptica debe hacerse si el amoniaco plasmtico est
elevado. As mismo conviene usar lactulosa por va digestiva en los postoperatorios complicados o cuando existan signos de fallo del Injerto.
Todo cuadro de descenso del nivel de conciencia con focalidad obligan a un TAC urgente para descartar Sangrado a nivel cerebral, favorecido por la HTA y por la alteracin de
la coagulacin.
Los niveles altos de ciclosporinas pueden dar cuadros neurolgicos abigarrados de difcil
diagnstico etiolgico.
Muchos pacientes desarrollan cuadros de agitacin psicomotriz y psicosis aguda favorecidos por el ambiente. La Mielinolisis Pontina por cambios bruscos en la osmolaridad
puede darse en estos pacientes.
La presencia de fiebre, y cambios neurolgicos obligan a descartar Infeccin del SNC.
Disfuncin primaria del injerto (DPI) (ver captulo 9B, Disfuncin del injerto
heptico)
Mortalidad mayor del 80% sin retrasplante. Por definicin es un sndrome que se
produce por una escasa o nula funcin del injerto, por lo que se caracterizar por la
presencia de Encefalopata, hipoglucemia, ausencia en la produccin de bilis, patrn
bioqumico de citolisis, alteracin en los factores de coagulacin etc. La etiologa es mltiple, como factores de riesgo debidos al donante destacan: la edad avanzada, el contenido graso aumentado del hgado y el tiempo prolongado de isquemia fra.
Se puede intentar mejorar el flujo del injerto con PG E1, pero generalmente es necesario
el retrasplante.
Pueden simular un DPI : la trombosis de la arteria heptica, el rechazo agudo y la infeccin grave.
149

Trombosis Vasculares (ver captulo 9, Complicaciones tcnicas del TH)
Trombosis de la Arteria Heptica
La Trombosis de la Arteria Heptica, aunque rara es la complicacin ms grave. Es el
origen del 10 % de los Fallos Hepticos Agudos. Esta relacionada con :
Fallos en la tcnica quirrgica.
Estados de hipercoagulabilidad por tratamiento con hemoderivados excesivo.
Rechazo agudo del injerto.
Alteraciones en la microcirculacin heptica.
El diagnstico es por Eco-doppler.
Se presenta en varias formas clnicas, si bien en un 30 % de los casos son asintomticos:

Insuficiencia heptica aguda.

Fallo en la Eliminacin Biliar.
Bacteriemias de repeticin.
El tratamiento consiste en el Retrasplante, aunque se puede intentar la revascularizacin en quirfano (con otro Hgado por si hay que retrasplantar, o mediante
tcnicas de Radiologa Intervencionista).
Trombosis de la Vena Porta

Es menos frecuente, suele ser insidiosa y bien tolerada salvo que sea precoz y rpida
en el posoperatorio inmediato, pudiendo ocasionar Insuficiencia Aguda Heptica.
Rechazo Agudo del Injerto (ver captulos de disfuncin del injerto y de inmunosupresin)
Se pone de manifiesto con clnica de fallo del injerto, fiebre, leucocitosis, hacindose el
diagnstico con Biopsia y Ecografa Doppler. Encontramos alteraciones histolgicas ms
o menos especficas las tres primeras localizadas a nivel del espacio Porta y siendo muy
especficas :

150
Infiltrado Portal Mixto con predominio de linfocitos.

Endotelitis.
Colangitis no supurativa.
Colestasis Centrolobulillar.
Signos de Necrosis/Regeneracin en la zona perivenular central.
Focos aislados de Necrosis hepatocitaria.
Aumento de la celularidad sinusoidal.
El postoperatorio
TRATAMIENTO
Aparte de la Ventilacin Mecnica, Antibiticos, Profilaxis de la Trombosis Vascular,
en estos pacientes destacan los siguientes apartados:
1.
2.
3.
4.
Inmunosupresin.
Nutricin.
Tratamiento y profilaxis de la ulcera de estrs.
Analgesia.
1. Tratamiento Inmunosupresor
Se basa en el uso de diferentes frmacos (Ver Protocolo de inmunosupresin):

Ciclosporina.
Metilprednisolona.
Tacrolimus.
Basiliximab.
MMF.
2. Nutricin (ver protocolo de Nutricin)

El paciente suele estar desnutrido por efecto de su enfermedad previa. Dicha desnutricin tiene incidencia en la morbimortalidad del proceso. El tratamiento nutricional
agresivo y precoz disminuye el riesgo de complicaciones.
En cuanto el enfermo sale del leo Posquirrgico se iniciar dieta oral o enteral. La mayora de los pacientes toleran dieta por boca a las 24 - 48 h de estar en U.C.I. Muchos de
ellos precisan una dieta controlada en caloras por mostrar hiperglucemia. En los casos
de imposibilidad de tolerar dieta por boca usaremos las dieta enterales, a travs de la
SNG.
Las Dietas Polimricas; de intolerancia a la Glucosa; con fibra; suplementadas en Glutamina (no dar en caso de Encefalopata heptica) son las ms prescritas.
Las dietas inmunomoduladoras estn contraindicadas por aumentar los cuadros de
rechazo.
Se usar Bomba segn el Protocolo de Nutricin enteral de la Unidad. Iniciada a
baja velocidad, se aumentar progresivamente el aporte hasta alcanzar el mximo en
48 - 72 horas.
Se ha evidenciado una disminucin en las infecciones fngicas en los pacientes con nutricin enteral precoz.
151

En los pacientes con complicaciones postquirrgicas, fallo heptico, leo persistente se
utilizar Nutricin Parenteral adaptada a sus necesidades. Ciertos componentes de la
dieta (grasas, oligoelementos, vitaminas liposolubles, aporte de N2) deben adecuarse al
grado de insuficiencia heptica
La Nutricin Parenteral obliga a una va venosa exclusiva. Somos extremadamente cuidadosos para evitar infecciones relacionadas con le catter.
En cuanto el paciente tolere por boca, iniciaremos Dieta Oral, suplementada con protenas, vitaminas y caloras si fuera preciso.
Prolaxis y tratamiento de la lcera de estrs
La profilaxis Farmacolgica la hacemos con Pantoprazol pues es el nico H2 que no
interfiere el metabolismo de las Ciclosporina. Inicialmente se da sobre la lengua, Lingual
(20 mg/linguales/12 h) y en cuanto el paciente tiene trnsito intestinal se da por SNG o
por VO. Una alternativa es usar Sucralfato (2 gr./SNG pinzando 15 min. /6 h) En caso de
Hemorragia Digestiva Alta es obligada la realizacin de una Gastroscopia.
Sedo-analgesia

Es importante una buena analgesia para evitar Atelectasias y Cuadros de agitacin y desorientacin.
Utilizaremos perfusin continua de opiceos.
El remifentanilo es el que utilizaremos a dosis de 6 mcg/Kg/h a su llegada a la
unidad mientras est an intubado (dosis de sedo-analgesia). Utilizar una va exclusiva para este frmaco y NO DAR BOLOS. Utilizando dosis de 3,33 mg sc/6 h
de Cloruro Mrfico cuando est extubado.
Dado el riesgo de sangrado, los AINES estn relativamente contraindicados. El
paracetamol a altas dosis puede ocasionar Insuficiencia Heptica.
La Insuficiencia Heptica aumenta la vida media de muchos sedantes y de sus
metabolitos.
ORGANIZACIN DE VISITAS DE FAMILIARES

Una vez que el paciente ingresa en la U.C.I, se informar a la familia sobre:

152
Situacin clnica del paciente al ingreso.

Los posibles riesgos y complicaciones.
Las normas de funcionamiento de la unidad.
Las peculiaridades de estos pacientes obliga a restringir el nmero de visitas
Todo visitante utilizar patucos, gorro, mascarilla y bata estril que le proveer el
personal responsable del paciente.
El postoperatorio
Se evitar que personas con infeccin activa penetren en el rea dedicada a los pacientes
trasplantados.
VALORACIN DEL ALTA

La decisin del alta del paciente desde la U.C.I. se acuerda con el equipo de trasplante
heptico. La estancia media suele oscilar entre 48 horas y los 5 das.
153
Enfermera en cuidados intensivos
8B. ENFERMERA EN CUIDADOS INTENSIVOS

PREPARACIN DEL HABITCULO
LIMPIEZA
Box ocupado

Traslado del paciente.

Limpieza segn protocolo de Medicina Preventiva.
Limpieza exhaustiva con leja.
Box desocupado

Limpieza con leja.

Cerrar puertas.
PREPARACIN DEL BOX

Todo material que entre en el box debe estar lo ms asptico posible.

154
Cama: sbanas normales (no estriles).

Empapaderas: 1 en cabezal lateral D e I, cinta mtrica central.
Respirador: montaje y calibracin.
Parmetros segn protocolo adjunto.
Configuracin de monitor.
Presiones arteriales.
Presiones pulmonares.
PVC.
Sat O2.
Monitor Gasto cardaco continuo.
Aspiracin alto vaco.
Caudalmetro.
Amb, mascarilla y reservorio.
Termmetro.
Soporte suero.
Guantes estriles y de un solo uso.
Sondas de aspiracin.
Electrodos.
Antisptico jabonoso para lavado de manos.
El postoperatorio

Contenedor de material punzante.

Contenedor residuos.
Fonendo, manguito de PNI.
2 Bombas de infusin.
En la entrada del mdulo de trasplante y en la del box que ocupa el paciente habrn batas de un solo uso, gorro, mascarillas, patucos, una percha, un contenedor
y un cartel informativo con las medidas de aislamiento que se deben guardar.
CUIDADOS DE ENFERMERA EN UCI: POSTRASPLANTE HEPTICO

Objetivo
Prestar de manera individualizada los cuidados de enfermera que precise el paciente durante la recepcin, valoracin inicial y estancia en la Unidad de Trasplante heptico.
Implementar Plan de Cuidados individualizado.
Precauciones

Verificar la confeccin quirrgica de la cama.

Verificar el funcionamiento de tomas de O2, vaco y enchufes elctricos.
Verificar que la habitacin del paciente est correctamente preparada.
Verificar la disposicin del material necesario.
Verificar la identidad del paciente.
Personal
2 Enfermeras al ingreso, 1 auxiliar de clnica.
Preparacin del personal

Lavado de manos.
Vestuario de proteccin (mascarilla, gorro, patucos y guantes).
METODOLOGA
Cuidados en las primeras 24 horas:
Medidas iniciales

Conexin a ventilacin mecnica.

Monitorizacin de EKG, TA, PVC, PAP, PCP, SatO2.
Temperatura central.
Diuresis, Presin Intrabdominal (PIA).
155

Comprobacin vas venosas y arteriales.

Medicin y comprobacin de drenajes. Vigilancia del Kehr (si lo hubiese).
Observacin del apsito quirrgico.
Medicin del gasto cardaco y estudio hemodinmico.
Analtica segn protocolo.
EKG de ingreso.
Rx de trax.
Revisin hoja de enfermera de quirfano.
Iniciacin de prescripciones mdicas.
Medidas generales

Comprobar y asegurar permeabilidad de sonda nasogstrica.

Lavado de boca con solucin desinfectante.
Medicin de drenajes cada 30 minutos hasta estabilizacin. Despus: horaria.
Diuresis horaria. Vigilancia inicial cada 15 minutos.
Presin intrabdominal/4 h.
Dbito por SNG/ turno.
Permetro abdominal / horario hasta estabilizacin. Despus /turno.
Balance hdrico /turno.
Hemocultivos seriados si temperatura > 38 C.
Valoracin neurolgica.
Retirar vas innecesarias,previa consulta.
Segn prescripciones.
Gasto cardaco.
PAP, PVC, PCP, SvO2.
Rx de trax posteriores.
Eco-Doppler si criterios de disfuncin heptica, elevacin enzimtica en las
primeras 24 horas.
NOTAS/OBSERVACIONES
156
Recuerde que es de vital importancia la deteccin de signos o sntomas de rechazo, infeccin o cualquier otro tipo de compilacin. Comunique de inmediato al
mdico las alteraciones que observe.
Recuerde que todas las manipulaciones relacionadas directamente con el paciente
se deben realizar de forma asptica.
El postoperatorio

Recuerde que es importante darle apoyo psicolgico y fomentar la comunicacin

con el paciente sobre todo mientras se encuentra en situacin de aislamiento.
Transmita al paciente seguridad y confianza en el personal que lo va a atender.
Aplique medidas de sujecin e inmovilizacin en caso necesario para la seguridad del paciente.
Compruebe la existencia de otros signos como: ansiedad, nauseas, mareos, sudoracin.
Registrar todas las actuaciones de enfermera.
PROCEDIMIENTO DE MEDIDAS DE ASEPSIA

Objetivo:
Evitar el riesgo de infeccin nosocomial en los pacientes inmunodeprimidos.
Precauciones:
Verificar el equipo necesario.
Personal:
Sanitarios.
Visitas:
Se permitir la entrada al box de un familiar si el paciente est consciente.
Material:
Guantes, pijamas, batas de un solo uso, patucos, gorros.
Mascarilla, jabn antisptico para manos, papel de secado de manos.
Metodologa:
Personal sanitario:
Lavado de manos antes y despus de entrar al habitculo, y/o de cualquier
tcnica realizada al enfermo.
Uso de pijama que se cambia al inicio del turno de trabajo.
Uso de guantes.
Visitas:
Lavado de manos.
Bata, patucos, mascarilla y guantes no estriles si van a tener contacto fsico
con el paciente.
Se excluirn a todas aquellas personas con infeccin activa.
157

ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INMUNOSUPRESORA
(ver protocolo de inmunosupresin)
Procedimiento de alta
158
Objetivo:
Un correcto traslado a la nueva unidad de encame.
Preparacin paciente:
Informar al paciente de su traslado a otra unidad.
Retirada de catteres.
Desmonitorizacin.
Colocacin de mascarilla.
Personal:
1 Enfermera/o, 1 Celador.
Precauciones:
Verificar la identidad del paciente.
Verificar la habitacin de destino.
Verificar recepcin.
Material:
Bala de O y gafas nasales.
2
Historia clnica del paciente.
Hoja de vas.
Hoja de traslado.
Implementar el Informe de Continuidad de Cuidados.
El postoperatorio
8C. CUIDADOS POSTOPERATORIOS

EN LA SALA DE CIRUGA
El manejo postoperatorio de los pacientes con trasplante heptico se ha simplificado
de forma notable en los ltimos 10 aos, siendo posible el alta hospitalaria en la mayora de los casos entre 10 y 15 das tras la intervencin. En nuestro centro la mediana de
estancia postoperatoria es de 13 das, incluyendo los 3 das de U.C.I. Sin embargo, aun
hoy da, ms del 80-90% de los pacientes presentar algn tipo de complicacin postoperatoria, y de hecho el 75% de la mortalidad va a ocurrir en los tres primeros meses
postrasplante. Por tanto, en este periodo critico es necesario establecer de forma experta
y cuidadosa protocolos de actuacin multidisciplinaria, siendo esencial mantener una
comunicacin estrecha entre distintos especialistas encargados del cuidado inicial de
estos enfermos (cirujanos, hepatlogos, anestesistas, intensivistas, infectlogos, patlogos, radilogos, personal de enfermera, nefrlogos, neurlogos, etc). Por otro lado, es
necesario remarcar que el sistema de distribucin y asignacin de rganos en nuestra
comunidad basado en criterios de gravedad (MELD) hace que tengamos actualmente un
mayor numero de pacientes trasplantados ms graves que hace unos aos.
El trasplantado de hgado, tras una ciruga tcnicamente compleja de 4 - 8 o ms horas,
ira a la U.C.I, donde permanecer una media de 3 das. Sin embargo, algunos pacientes
seleccionados en los que es posible realizar una extubacin en quirfano pueden necesitar solo 1 da de U.C.I. Posteriormente, cuando la funcin del injerto sea adecuada, y
el paciente est estable desde el punto de vista cardiorrespiratorio y neurolgico, pasar
a la sala de ciruga, donde permanecer una media de 10 das. Es esencial mantener una
buena comunicacin con el personal de enfermera, para detectar precozmente la aparicin de complicaciones.
POSTOPERATORIO INMEDIATO
La evolucin inicial del trasplantado va a depender fundamentalmente de tres factores y sern estos factores los que determinen el curso postoperatorio inmediato y, en
definitiva, la supervivencia a corto y medio plazo.
1. Estado preoperatorio del receptor (Child-Pugh, MELD, UNOS, estado nutricional,
funcin renal, cardiopata, hipertensin pulmonar, etc);
2. Complejidad de la ciruga (sobre todo la hemorragia intraoperatoria y los requerimientos transfusionales);
3. Calidad del rgano trasplantado y funcin inicial del injerto. La calidad media de los
injertos actuales es peor que la de hace 10 aos (mayor edad de los donantes).
En condiciones ideales, el paciente que sube de la U.C.I. a la sala de ciruga, estar en una
habitacin individual, con medidas de aislamiento, y atendido por personal de enfermera experimentado y entrenado, para responder a situaciones repentinas y cambiantes
159
Cuidados postoperatorios en la sala de ciruga

frecuentes en estos pacientes durante los primeros das. Se permitir la visita continuada
de la familia para reforzar el apoyo psicolgico de los pacientes.
En estos primeros das son necesarios unos controles clnicos, analticos, micro-serolgicos y radiolgicos frecuentes, con objeto de evaluar las funciones orgnicas y del injerto,
as como para detectar rpidamente el desarrollo de complicaciones. La visita medica de
los enfermos se har dos veces al da, a primera hora de la maana (9 - 10 h), y al final de
la misma (14 - 15 h), una vez recibidos los resultados de los estudios analticos, niveles
de inmunosupresores y estudios radiolgicos solicitados.
LA EVALUACIN CLNICA INICIAL

Debe centrar su atencin en los siguientes parmetros:
Estado de conciencia, reflejos, respuestas verbales, existencia de cefaleas u otro
sntoma neurolgico (temblores, alteraciones de la conducta, etc).
Presencia de sangrado, hematomas o infeccin en los puntos de insercin de los
catteres vasculares. Estado de la herida quirrgica.
Cantidad y aspecto de los drenajes abdominales, as como de la SNG (normalmente se retira en la U.C.I. en 24 - 48 h), sonda vesical (se retirara pronto si la
diuresis es adecuada), y el Kehr en caso de que se haya dejado puesto (se cerrara
el 5 - 6 da, tras la colangiografa de control). En la actualidad, la mayora de los
pacientes no llevan drenajes abdominales ni biliares.
Coloracin de piel y mucosas. Existencia de manchas o lesiones mucocutneas,
particularmente en la boca donde las lesiones son frecuentes (sobre todo herpticas o candidisicas).
El peso y permetro abdominal diario nos dar una idea del balance de fluidos as
como de presencia y evolucin de ascitis.
Auscultacin cardiopulmonar.
El control analtico.
Se realizar 2 o 3 veces por semana (normalmente lunes, mircoles y viernes), y en todo
caso en funcin de la evolucin clnica. Los controles rutinarios son:
Bioqumica estndar: glucosa, urea, creatinina, iones, Ca, P, Mg

160
Bioqumica de funcin heptica: ALT/AST, GGT/FA/BT, protenas/albmina,

LDH, Col/TGL.
Bioqumica especial: lactato, amonio, estudios de nutricin.
Hemograma y coagulacin. Opcionalmente PDF, Dimero D, factor V.
Niveles de inmunosupresores (CsA y Tacrolimus).
El postoperatorio
El control microbiolgico y serolgico se har si existe sospecha clnica de infeccin, y
no mediante cultivos de vigilancia protocolizados. nicamente se realizar estudio sistemtico de la antigenemia CMV en caso de alto riesgo infeccioso (D+/R-).
Los estudios radiolgicos se piden orientados por la clnica (TAC torcico o abdominal,
RM craneal). De forma sistemtica se pedir la colangiografa transkehr (5-7 da postrasplante), y ECO-Doppler el 1-3 y 7 da postoperacin.
En el momento actual no realizamos biopsia heptica protocolizada, sino basada en la
sospecha clnica y analtica de disfuncin del injerto (sobre todo rechazo).
VALORACIN DE RGANOS Y SISTEMAS

Es imperativo conocer y evaluar correctamente los distintos sistemas orgnicos, ya
que el fracaso de alguno de ellos puede conducir a disfuncin del injerto, y de igual
forma, una mal funcin heptica puede ocasionar un fallo en alguno de estos sistemas.
1. Funcin cardiovascular
En el postoperatorio inmediato es necesaria una monitorizacin hemodinmica invasiva de la TA, PAP, GC y PVC. El objetivo primario debe ser mantener una adecuada
oxigenacin tisular (sobre todo del injerto). Para ello intentaremos mantener una TAS
>100 mm Hg (preferiblemente >120) y una diuresis >1 ml/Kg/min. En la sala de ciruga
habitualmente slo ser necesario el registro de la TA por turnos, salvo en casos de HTA,
que se har a demanda.
La gran mayora de los pacientes son cirrticos, y su situacin hiperdinmica se mantiene durante el postoperatorio. La normalizacin de las resistencias perifricas con la
buena funcin del injerto puede originar sobrecarga cardiaca, sobre todo en pacientes
alcohlicos en los que puede existir cierto componente de miocardiopata. En estos pacientes es importante evitar una PVC elevada, ya que esta se trasmite directamente a las
venas hepticas ocasionando congestin heptica y disfuncin del rgano. Idealmente
debe mantenerse por debajo del 10 mm Hg (entre 4 y 8 mm Hg).
En todos los trasplantados existe un exceso de fluidos durante la primera semana (infusin en quirfano, movilizacin de tercer espacio) por lo que es necesario administrar
diurticos para conseguir equilibrar la volemia y que el paciente sea dado de alta con un
peso similar al previo (menor si es un paciente con ascitis importante).
Un problema frecuente es la HTA, debida a analgesia o ventilacin inadecuada, hipoglucemia, disfuncin renal o toxicidad por inmunosupresores (CsA y FK) En la sala de
ciruga los hipotensores ms eficaces y usados son el captopril (Capoten 25 - 50 mg/
8 - 12 h) asociado o no a amlodipino (Norvasc 5 - 10 mg/24 h). Adems son necesarias
una buena analgesia y el uso racional de ansiolticos, as como un ajuste preciso de la
161

inmunosupresin. Es importante controlar la HTA, sobre todo en pacientes con coagulacin lmite y trombopenia (riesgo de hemorragia cerebral).
Las arritmias son frecuentes, sobre todo la FA y la taquicardia supraventricular, y deben
tratarse de forma apropiada.
2. Funcin respiratoria
Tras la retirada del tubo orotraqueal (24 - 48 h), se colocara un VM o gafas nasales para mantener una Sat O2 > 90%. La presencia de taquipnea debe alertarnos ante la
presencia de derrame importante, dolor, acidosis, infeccin, ansiedad o disfuncin del
injerto. Realizaremos una Rx Trax y una gasometra arterial.
Los problemas respiratorios ms frecuentes detectados en la sala de ciruga son el derrame pleural (sobre todo derecho) y las atelectasias basales, que se resolvern con fisioterapia respiratoria (deambulacin precoz, inspirn, ejercicios pautados por rehabilitacin)
En algunos pacientes con intubaciones prolongadas y desnutricin previa, la mecnica
respiratoria por atrofia muscular supone un gran problema que es necesario corregir con
una fisioterapia respiratoria enrgica. La presencia de ascitis y cierto grado de parlisis
frnica derecha (por clampaje de la cava), contribuyen a una disminucin de la capacidad vital. Tambin sern frecuentes los infiltrados pulmonares, generalmente debidos a
edema, aunque debemos descartar una neumona (lavado BA).
3. Temperatura
El grado de temperatura corporal y la tendencia hacia la normotermia (> 37) es un
signo importante de funcin heptica. La hipotermia, frecuente intraoperatoriamente
y en los primeros das, debe corregirse con mantas trmicas, y con sistemas de calentamiento de lquidos IV, ya que un temperatura baja (< 35 C) origina alteraciones del
ritmo cardaco, en la funcin plaquetaria y favorece las infecciones. La fiebre (de bajo
grado) en el periodo postrasplante traduce una alteracin clnica normalmente debida a
rechazo (acompaada de astenia, anorexia y molestias o dolor en hipocondrio derecho)
o a infeccin bacteriana de los catteres intravasculares. Otras causas de fiebre deben
buscarse activamente mediante cultivos y estudios de imagen (infecciones pulmonares,
complicaciones biliares, infartos hepticos, etc). La infeccin de herida ha sido un problema extraordinariamente raro en nuestra experiencia (< 2%).
4. Funcin renal y metabolismo
Es frecuente la aparicin de una disfuncin renal (ver captulo de disfuncin renal),
debida a insuficiencia renal previa (NTA, hepatorrenal), cambios hemodinmicos intra
y postoperatorios importantes, y toxicidad por drogas (CsA y FK sobre todo) La oliguria
de los primeros das responde bien a infusin de furosemida. Una oliguria ms severa,
sobre todo asociada a una elevacin progresiva de urea y creatinina, debe tratarse res-
162
El postoperatorio
tringiendo drogas nefrotxicas, y reduciendo los inmunosupresores (incluso retirarlos
temporalmente) Ocasionalmente ser necesario utilizar hemofiltracin o hemodilisis.
La alteracin HE ms comn es la hiponatremia, que suele estar presente en el pretrasplante. Debe mantenerse en niveles > de 125-135 mEq/l, y evitarse su correccin
enrgica, ya que se ha relacionado con complicaciones neurolgicas como la mielinosis
pontina. La alcalosis metablica hipoclormica e hipokalimica tambin es frecuente,
pero se corrige fcilmente con fluidos y ClK. La acidosis persistente puede indicar una
infeccin subyacente o una mal funcin del injerto. Asimismo, una hiperK puede indicar
una disfuncin del injerto, aunque ms frecuentemente se deber a las drogas inmunosupresoras.
Los niveles de Ca, P y Mg deben ser monitorizados y normalizados cuando estn alterados, ya que pueden ser el origen de alteraciones musculares, cardiacas o neurolgicas. La
toxicidad de los anticalcineurnicos aumenta con niveles bajos de Mg.
Es muy frecuente la existencia de hiperglucemia (diabetes, corticoides, estrs, CsA-FK,
etc). Debe monitorizarse mediante glucemias seriadas (BMtest) y corregirse con insulina regular y dieta.
5. Funcin neurolgica
Usualmente el paciente se despierta 6 - 12 horas tras la ciruga, a medida que la funcin del injerto va aclarando los narcticos y benzodiazepinas. La valoracin del estado
neurolgico es muy importante ya que por un lado es un excelente indicador de funcin
heptica, y por otro son muy frecuentes las complicaciones neuropsiquitricas. Cierto
grado de ansiedad, cambios de humor y alucinaciones son frecuentes, y nicamente precisan apoyo psicolgico y ansiolticos de corta accin (bromazepam-Lexatin1, 5 - 3 mg)
Como sedantes e inductores del sueo se puede usar la hidroxicina (Atarax) o dosis bajas de lorazepam (Orfidal) o midazolam (Dormicum). Si existen cuadros de agitacin,
psicticos (psicosis de U.C.I.) o delirio se usara preferiblemente el haloperidol.
Si un paciente no se despierta normalmente hay que pensar como primera posibilidad
en un fallo primario del injerto, cuyo tratamiento es el retrasplante. Si un paciente se
despierta de forma correcta, pero vuelve a caer en coma hay que pensar en una complicacin del SNC como una hemorragia, infarto o una infeccin severa. Un caso particular
lo constituyen los pacientes trasplantados por hepatitis fulminante, cuyo riesgo de enclavamiento perioperatorio es mayor.
Un problema frecuente son las cefaleas, normalmente debidas a inmunosupresores
(CsA-FK) e HTA. Si no desaparecen corrigiendo estas causas habr que descartar otras
complicaciones del SNC como meningitis o hemorragia intracraneal. En esta situacin
habr que recurrir a la puncin lumbar o estudios radiolgicos del SNC (RM o TAC).
163

Un problema que podemos observar tambin son las convulsiones, que pueden deberse
a alteraciones electrolticas (hipoNa, hipoMg), inmunosupresores (CsA y FK), o lesiones
orgnicas cerebrales. Las convulsiones acinticas (crisis no convulsivas) son ms frecuentes en estos pacientes que en la poblacin normal. Deben evaluarse con RM o TAC
craneal y tratarse con fenitoina.
En general, las bases teraputicas de los problemas neurolgicos deben dirigirse hacia la
causa subyacente: ajustar o suprimir frmacos neurotxicos, corregir alteraciones electrolticas, dializar a los pacientes urmicos, tratar las infecciones del SNC de forma enrgica y precoz, crear un clima en torno al paciente de confianza y de apoyo.
6. Hemostasia
Anemia, trombopenia y leucopenia son las alteraciones hematolgicas ms
frecuentes tras el trasplante heptico. Cierto grado de anemia es bien tolerado y no precisa
transfusin excepto por niveles de hematocrito inferiores a 25-30. Una anemizacin
progresiva puede deberse a hemorragia no exteriorizada por los drenajes o el tubo
digestivo, o a hemolisis en pacientes politransfundidos. Otras causa menos frecuentes
son aplasia medular o enfermedad injerto contra husped. La leucopenia tambin es
usual y debida a fenmenos de lavado por la politransfusin. No requiere tratamiento
excepto ajustar o retirar frmacos mielotxicos (MMF, azatioprina, cotrimoxazol, etc).
En casos de granulopenia severa se pueden emplear factores estimulantes de colonias
(Granulokine). Tambin es til la prescripcin de cido flico (Acfol).
La trombopenia es debida a secuestro de plaquetas en las heridas quirrgicas y en el
injerto. Los niveles usuales son de 30 - 60,000, y no requieren tratamiento. Niveles inferiores a 20,000 son ms preocupantes, y pueden precisar transfusin de plaquetas hasta
conseguir niveles > 50,000, sobre todo si son necesarias manipulaciones invasivas (retirada o colocacin de catteres, biopsias, etc) o existe HTA severa (riesgo de hemorragia
intracraneal).
7. Funcin digestiva
La funcin digestiva se recupera precozmente si no existe ninguna complicacin
intrabdominal (hemoperitoneo, fuga biliar, etc). Normalmente a los 1-3 das el paciente
trasplantado puede iniciar la alimentacin enteral, siendo posible retirar la SNG durante
el 2 o 4 da postoperatorio. Si existe una derivacin hepaticoyeyunal, la alimentacin
enteral se diferir 1 o 2 das ms. En casos de trasplantes ms complejos, con periodos de
oclusin portal ms prolongada puede existir leo durante ms das.
Un problema infrecuente es la HDA, normalmente debida a gastritis erosiva por estrs,
a pesar del uso de antisecretores gstricos. Una hemorragia por varices debe hacer
pensar en una trombosis portal, que se confirmara con un eco-doppler y precisara una
reintervencin urgente. Otras causas de hemorragias digestivas son hemobilias (tras
164
El postoperatorio
biopsia heptica), enfermedad pptica o ulceraciones intestinales por herpes o CMV
(ver el captulo 9. Complicaciones inmediatas ms frecuentes: identificacin y tratamiento).
La pancreatitis aguda postoperatoria (alcoholismo previo, frmacos, diseccin peripancreticas, etc) es infrecuente aunque muy grave.
8. Funcin heptica. (Ver protocolo de valoracin del injerto)
La funcin heptica la valoraremos con los estudios analticos de enzimas hepticas
y estudio de coagulacin. Una normalizacin del TP es un parmetro sensible y til de
adecuada funcin del injerto. El nivel de transaminasas (AST, ALT) alcanza su pico en
las primeras 24 - 48 h, para situarse en niveles de 2 a 4N al final de la primera semana.
RDENES HABITUALES DE TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

Movilizacin. Apoyo psicolgico
Debe estimularse la deambulacin precoz, ya que es el mejor medio de mejorar la
funcin respiratoria, motora y digestiva. Es importante insistir en una fisioterapia respiratoria y motora desde el principio, sobre todo en enfermos con atrofia muscular. El contacto con la familia y amigos es fundamental para conseguir una adecuada integracin
postoperatoria y disminucin de la ansiedad (ver protocolo de rehabilitacin).
Fluidos
En general la sueroterapia podr retirarse entre el 3er y 5 da, cuando la tolerancia
digestiva sea correcta. En los pacientes con disfuncin renal moderada o con ascitis importante se aportarn cristaloides IV suplementarios y albmina. La va venosa se dejara
heparinizada para extraer muestras para analticas.
Nutricin
Los pacientes trasplantados se caracterizan por cierto grado de desnutricin preoperatoria y un estado catablico inicial. La administracin de caloras se hace con HC
(70%), aunque en los pacientes con hiperglucemia, se puede aumentar la tasa de lpidos
(30-50%). Es deseable iniciar tan pronto como sea posible la va enteral (48 - 72 h). Normalmente, los pacientes pueden ingerir una dieta de cocina (con o sin suplementos de
preparados enterales) antes del 5 da. La NPT se reservar para los casos en los que la
va digestiva no sea eficaz o no pueda usarse (leo, fallo heptico, complicaciones intrabdominales). (ver protocolo de nutricin).
Sondas, drenajes, catteres
Cada da es ms infrecuente el uso de drenajes, como parte esencial del tratamiento
multimodal de recuperacin fisiolgica precoz (fast tracking). Actualmente, casi ningn
165

enfermo es portador de drenaje abdominal o drenaje biliar. Sin embrago, si se decide ponerlos, estos dispositivos ofrecen una informacin esencial en los primeros das (cantidad y aspecto de los drenajes JP, bilis, diuresis, datos hemodinmicos, etc), pero pasados
unos das deben ser retirados de forma lo ms precoz posible porque son fuente de complicaciones e incomodidad para el paciente. La sonda vesical debe retirarse si existe una
diuresis adecuada. Los abdominales tambin se retiraran entre el 3er - 5 da, si el drenaje
es serohemtico y escaso. Si existe salida de ascitis por los orificios de los JP pueden ser
suturados para permitir que sea reabsorbida por el peritoneo. Los catteres, sobre todo
de los MMII se retirarn cuando el paciente sube a la planta. El Kehr debe permanecer
durante 3 meses, por lo que se tendr un cuidado minucioso en su manejo.
Prolaxis de gastritis erosiva
Los antisecretores gstricos ms comnmente usados son los que no interfieren con
el metabolismo de la CsA y FK, como el omeprazol o el pantoprazol. En todo caso, la
alimentacin enteral es un factor que previene la gastritis erosiva.
Prolaxis antitrombtica
En nuestra Unidad no se usa de forma rutinaria la profilaxis antitrombtica con
heparina o macromolculas. En casos de alto riesgo trombtico (anastomosis difciles o
lmites, trombosis portal, Budd-Chiari) se puede emplear Heparina de bajo peso molecular a dosis estndar, seguido de AAS a dosis bajas.
Sedo-analagsia
En el apartado de funcin neurolgica ha sido comentado el uso de sedantes y ansiolticos. El alivio del dolor es importante para mejorar la mecnica respiratoria, la HTA
y disminuir la ansiedad. En general, el trasplantado heptico no tiene muchos requerimientos de analgesia, por lo que cuando exista dolor abdominal debemos descartar
alguna complicacin como rechazo, hemorragia intrabdominal, fugas biliares, gastritis,
pancreatitis, perforacin o leo. Los analgsicos ms adecuados son narcticos de accin
corta (petidina, dolantina) o el paracetamol. En general, los AINES no deben usarse por
el riesgo de gastritis, disfuncin renal, hepatotoxicidad y mielotoxicidad.
Diurticos
Un alto porcentaje de trasplantados suben de la U.C.I. con furosemida, que puede ir
reducindose hasta su retirada en los primeros das. Cuando se proceda al alta, prcticamente ningn paciente debe llevar diurticos o una dosis mnima.
166
El postoperatorio
Antihipertensivos
Los hipotensores ms usados son el captopril y el amlodipino (ver apartado de funcin cardiovascular). Muchos pacientes se irn de alta hospitalaria con 1 o 2 hipotensores, que se ajustaran posteriormente en la consulta de hepatologa.
Inmunosupresin
Ver protocolo de inmunosupresin.
Prolaxis antibitica, antifngica y antiviral
Ver protocolo de infecciones.
167
Cuidados de enfermera del paciente trasplantado heptico en hospitalizacin
8D. CUIDADOS DE ENFERMERA DEL PACIENTE

TRASPLANTADO HEPTICO EN HOSPITALIZACIN
1. RECEPCIN DEL PACIENTE
1.1. OBJETIVO
Recibir de forma ptima al paciente procedente de U.C.I.
1.2 ACTIVIDADES DE ENFERMERA

1.2.1 PREPARACIN DE LA HABITACIN
Proceder antes de la llegada del paciente a la limpieza a fondo de la habitacin

segn las normas de medicina preventiva.
La habitacin ser individual y estar dotada de equipo de aspiracin, ventimask,
gafas nasales, caudalmetro (Kendal), termmetro, bscula de peso, portasueros,
cinta mtrica, cuas, botellas, copas medidoras de diuresis.
En la entrada se colocar mesa auxiliar con batas, calzas, mascarillas y guantes de
un solo uso, solucin alcohlica, manmetro y fonendoscopio.
1.2.2 NORMAS DE AISLAMIENTO DE PROTECCIN

La puerta se mantendr cerrada manteniendo la habitacin recogida, evitando

acumulo de elementos innecesarios en la misma. Evitar flores y plantas. Advertir
a la familia que no traigan alimentos del exterior y estn limitadas las visitas (dos
familiares). Ventilar la habitacin a diario.
El familiar puede acompaar al paciente durante las 24 horas. Ir debidamente
ataviado con bata y calzas. El acompaante y familiares con afecciones respiratorias o fiebre se abstendrn de estar con el paciente.
El acompaante proceder al lavado higinico de manos y desinfeccin con solucin alcohlica y el uso de guantes, antes de cualquier accin al paciente.
Al ingreso del paciente, se le dar al familiar las normas informativas de acompaamiento y de las instalaciones.
El personal de enfermera entrar a la habitacin ataviado con pijama verde. Se
proceder al lavado higinico de manos, desinfeccin con solucin alcohlica antes y despus de realizar cualquier tcnica o procedimiento (los 5 momentos).
Realizar las tcnicas de forma asptica y estril segn protocolos.
1.2.3 ACTIVIDADES AL INGRESO PROCEDENTE DE U.C.I.

168
La enfermera que acompaa al paciente procedente de U.C.I. informa sobre el

procedimiento quirrgico, signos vitales, nivel de conciencia y estado general, las
El postoperatorio

incidencias importantes durante la estancia en U.C.I. As como la existencia de

drenajes, sondas, catteres intravasculares, aspecto de la herida quirrgica.
Proceder a la identificacin del paciente y a la presentacin de la enfermera.
Mantener la confidencialidad e intimidad adecuada. Realizar la valoracin fsica
al ingreso, observando el apsito de la herida quirrgica, catteres intravasculares, los puntos de insercin de anteriores catteres arteriales y venosos, control
de los posibles drenajes abdominales (Blakes, Kehr) con las caractersticas del
lquido drenado y cantidad.
Valorar:

Sistema Cardiovascular: Toma de TA, FC (ritmo y calidad del pulso).

Piel y mucosas: valorar la presencia de ictericia de piel y mucosas, hematomas.
Toma de temperatura de la piel. Valorar el estado de la mucosa bucal.
Aparato Respiratorio: valorar la frecuencia, ritmo y profundidad respiratorio, observando los movimientos torcicos y la presencia de secreciones.
Sistema neurolgico: valorar el nivel de conciencia, orientacin temporo-espacial
y la capacidad motora del paciente.
Aparato digestivo: observar y palpar el abdomen para ver si existe distensin abdominal, la presencia de nuseas o vmitos. Si el paciente tiene insertada SNG o
sonda enteral, se comprobar permeabilidad y correcto funcionamiento.
Aparato genitourinario: comprobar la permeabilidad de sonda vesical, mantener
el sistema de drenaje cerrado. Controlar la cantidad y aspecto de la orina.
Abrir historia clnica. Realizar la valoracin inicial al paciente y cuidador, segn
modelo de Virginia Henderson, incluyendo los cuestionarios y test oportunos
Barthel, test de Pfeiffer, escala de Riesgo de Cadas, escala de valoracin de Riesgo
de UPP (Braden). Registrar. Establecer los diagnsticos de enfermera. Comenzar
la planificacin de cuidados.
2. HIGIENE DEL PACIENTE: ACTIVIDADES DE ENFERMERA

2.1 HIGIENE CORPORAL
Las auxiliares de enfermera realizarn la higiene del paciente en cama o en el cuarto
de bao, dependiendo del estado general del mismo cada 24 horas y cuando el paciente
lo necesite.
2.1.1 OBJETIVO
Satisfacer la necesidad bsica de la higiene proporcionando bienestar y comodidad al paciente y as contribuir a evitar infecciones.
Valorar el estado de la piel, mucosas, activar la circulacin para prevenir lesiones.
169

2.1.2 ACTIVIDADES
Valorar el estado del paciente y planificar la movilizacin para la realizacin de

la higiene. Se fomenta la autonoma en la realizacin de las necesidades bsicas.
La temperatura del agua debe estar entre los 38 C. Se debe realizar todos los
cambios de agua de la palangana y cambio de guantes necesarios para prevenir
infecciones. Se usa jabn neutro o esponjillas desechables jabonosas con gel dermatolgico y Ph ligeramente cido.
Enjabonar, aclarar bien y secar la piel minuciosamente sin frotar, haciendo hincapi en los pliegues y zonas propensas a la humedad. Realizar el lavado de las zonas
ms limpias a las menos limpias.
Hidratar la piel intacta con locin hidratante realizando suave masaje para favorecer la absorcin. Activar protocolo de prevencin de UPP en pacientes frgiles.
Vigilar, proteger y movilizar con cuidado durante el aseo los dispositivos que tiene el paciente: drenajes, accesos venosos, sondas enterales.
2.2 HIGIENE BUCAL

Debido al uso de la medicacin inmunosupresora, el paciente trasplantado puede
presentar lesiones como aftas, lesiones herpticas o micosis y mucositis.
2.2.1 OBJETIVOS
Mantener un buen estado de la cavidad bucal y ensear al paciente a realizar su

autocuidado de la higiene bucal para prevenir posibles complicaciones.
2.2.2 ACTIVIDADES

Instruir al paciente de la importancia de la higiene bucal con un cepillado dental

suave, estableciendo una rutina en los cuidados. Instruir al paciente sobre la higiene de la dentadura postiza, si la tuviese.
Evaluar al paciente si realiza correctamente su higiene bucal.
Observar si hay signos y sntomas de infeccin o lesiones para instaurar el tratamiento oportuno.
3. PREVENCIN DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS RELACIONADAS CON

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS. ACTIVIDADES DE ENFERMERA
Los factores intrnsecos como la edad, la enfermedad subyacente, el estado nutricional y el sistema inmunitario comprometido hacen al paciente trasplantado heptico
vulnerable para infecciones oportunistas. Cumplir las normas de proteccin, realizar
tcnicas aspticas y estriles, una correcta administracin de medicacin tanto inmunosupresora como profilctica ayudarn a minimizar estas complicaciones.
170
El postoperatorio
Para la realizacin de cualquier tcnica mantener la intimidad y confidencialidad, informar al paciente y realizarla con medidas aspticas y estriles.
3.1 HERIDA QUIRRGICA
La herida quirrgica es una incisin subcostal bilateral ampliada, suturada

con grapas.
3.1.1 OBJETIVOS

Favorecer la cicatrizacin. Prevenir la aparicin de infeccin.

Detectar signos y sntomas de complicaciones.
3.1.2 ACTIVIDADES
Realizacin del cuidado de la herida quirrgica: proceder al lavado de manos,

desinfeccin con solucin alcohlica. Con guantes de un solo uso despegar el
apsito con suavidad (el apsito quirrgico puede mantenerse sin cambiar 24h
- 48h despus de la ciruga, si su aplicacin se ha realizado en la esterilidad del
campo quirrgico). Inspeccionar el sitio de la incisin, valorando la aproximacin de los bordes de la herida, la existencia de exudado y caractersticas del
mismo. Quitar los guantes. Montar un campo estril con todo lo necesario. Con
guantes estriles limpiar la herida con suero fisiolgico y gasas estriles sin frotar,
secar. Aplicar solucin antisptica (clorhexidina 2%), dejar secar. Cubrir o no la
herida con apsito estril, segn necesidad. Cambiar apsito cada 48 - 72h.
A veces es necesario reforzar la herida con puntos de sutura (seda) por prdida
de lquido asctico.
Retirar las suturas (grapas) a partir de los 12-15 das postquirrgicos. Valorar
antes de su retirada la existencia de distensin abdominal, ascitis y de la administracin de corticoides para prevenir la dehiscencia de la herida.
Si se va de alta antes de la retirada de la sutura, instruir al paciente y familia a
cuidar la incisin y a reconocer signos y sntomas de infeccin.
3.2 DRENAJES
Segn la evidencia, cada vez est ms restringida la colocacin de drenajes. El paciente trasplantado puede traer drenajes tipo Blake con sistema recogedor de presin
negativa. Actualmente el drenaje tipo Kehr se coloca ocasionalmente en pacientes que
as lo requieran por la complejidad de la intervencin.
En ciertas ocasiones hay que realizar paracentesis evacuadoras con reposicin de albmina IV segn prescripcin facultativa.
3.2.1 OBJETIVOS
Prevenir la infeccin.
171

Detectar posibles complicaciones (hemorragia, bilis, ascitis excesiva).
3.2.2 ACTIVIDADES

Observar y registrar volumen y caractersticas del drenaje a intervalos adecuados.

Mantener presin negativa si procede. Evitar acodar los tubos. Mantener la fijacin del drenaje. Evaluar la permeabilidad.
Vaciar los drenajes cada 24 horas y cuando precise. Anotar en la historia.
Para la obtencin de muestras, realizar tcnica asptica.
Cuidados de la zona alrededor del sitio de insercin del drenaje: lavado higinico
de manos y desinfeccin con solucin alcohlica. Retirar apsito con guantes de
USU, inspeccionar fijacin y punto de insercin. Mediante tcnica estril limpiar
punto de insercin y piel circundante con suero salino, con movimientos circulares de dentro a fuera. Secar y aplicar clorhexidina al 2% y cubrir con apsito
estril. Realizar cada 48 - 72 horas y cuando precise.
Retirar los drenajes segn prescripcin: informar al paciente de la tcnica a realizar. Lavado de manos. Con guantes de un solo uso quitar el vaco antes de retirar
el drenaje y retirar el apsito. Mediante tcnica estril, desinfectar con antisptico,
retirar el punto de insercin y el drenaje. Cubrir con apsito. Observar la insercin y la posible prdida de lquido durante las siguientes horas y anotar caractersticas del lquido drenado si lo hubiese. A veces es necesario dar un punto de
sutura por la fuga de lquido asctico a travs del orificio.
Si existe drenaje tipo Kehr se cambia el apsito cada 48 - 72 horas. Tras la realizacin de la colangio-transkehr se procede al pinzamiento del mismo. Ensear al
paciente y a la familia el propsito del Kehr y los cuidados que deben prestarse del
mismo en casa hasta su retirada a los tres meses aproximadamente. Proporcionar
apoyo emocional para enfrentarse al cuidado a largo plazo del Kehr.
Insercin de catter para realizacin de paracentesis: informar y apoyar al paciente sobre el procedimiento, manteniendo la intimidad. Colaborar con el mdico en
la realizacin del procedimiento. Observar y registrar cantidad y caractersticas
del lquido drenado. Reponer con Albmina IV segn prescripcin mdica. Inspeccionar la zona alrededor del sitio de insercin. Cuidados con tcnica estril.
Vigilar signos vitales durante todo el procedimiento.
3.3 CATTERES INTRAVASCULARES

El paciente trasplantado puede traer accesos venosos centrales (yugular, subclavia)
accesos venosos con insercin perifrica (Drums), accesos venosos femorales heparinizados (Shaldon), accesos arteriales heparinizados (raras veces).
A su llegada a planta y cuando su situacin clnica y los parmetros analticos lo permite, se retirarn todos los catteres innecesarios, dejando un catter para la extraccin de
analticas y administracin de medicacin.
172
El postoperatorio
3.3.1 OBJETIVOS

Detectar posibles signos y sntomas de infeccin y complicacin.
3.3.2 ACTIVIDADES

Lavado higinico de manos, desinfeccin con solucin alcohlica y uso de

guantes limpios antes de la manipulacin de equipos y conexiones. Administrar
correctamente medicamentos IV, segn prescripcin e instrucciones del producto.
Vigilar la frecuencia del flujo IV y el sitio de puncin durante la infusin de
medicacin.
Observar signos de oclusin de catter. Utilizar agentes fibrinolticos para
permeabilizar catteres ocluidos, si existe resistencia no forzar.
Heparinizar/ salinizar los catteres intravenosos segn protocolo.
Utilizar slo las llaves de paso necesarias, desinfeccin de las conexiones con alcohol isoproplico al 70%, antes de su uso.
Realizar los cuidados del sitio IV: lavado de manos, desinfeccin de solucin alcohlica, poner guantes de un solo uso, retirar el apsito. Poner guantes estriles.
Montar campo estril. Desinfectar con clorhexidina al 2%, dejar secar y colocar
apsito transparente para vigilar el punto de insercin o de gasa estril. Realizar
el cambio cada semana si es transparente o cada 48h si el apsito es de gasa y
siempre que el apsito est sucio, mojado o despegado.
Cambiar sistemas, llaves y tapones cada 72 horas o cuando estn sucias o hayan
sufrido desconexiones accidentales. Proteger el apsito de la va y las conexiones
en aquellas actividades que puedan suponer un riesgo de contaminacin.
Anotar en los registros de enfermera el da de insercin del catter, cambio de
apsito, observacin de signos y sntomas de infeccin local, manipulacin efectuada al catter.
Instruir al paciente y/o la familia en el mantenimiento del dispositivo.
Para la insercin de un nuevo catter, seguir el protocolo.
3.4 CATTER URINARIO

El paciente trasplantado llega la planta con sonda vesical conectada a sistema
cerrado.
Se intenta retirar lo antes posible para evitar complicaciones.
3.4.1 OBJETIVOS
173

Detectar posibles complicaciones.
3.4.2 ACTIVIDADES
Consultar protocolo sondaje vesical del hospital
4. ACTIVIDADES DE ENFERMERA DERIVADAS DE LA FUNCIN

CARDIORESPIRATORIA
Debido a patologas asociadas, la intervencin quirrgica, la estancia en U.C.I. (intubacin prolongada) y a la inmunosupresin existe una predisposicin a la presencia de
complicaciones respiratorias: derrame pleural (siendo la ms frecuente), edema intersticial, neumona, atelectasia y complicaciones cardiolgicas (arritmias, hipovolemias,
hipervolemias).
4.1 OBJETIVOS
Contribuir a mantener un buen patrn respiratorio para as evitar las complicaciones respiratorias (infecciosas, derrame pleural, atelectasia).
Mantener un buen flujo sanguneo para una buena perfusin tisular.
4.2 ACTIVIDADES
Registrar la frecuencia respiratoria.
Colocar al paciente en una buena posicin que permita una ventilacin adecuada. Levantar al paciente al silln lo antes posible y fomentar la deambulacin.
Instruir al paciente a eliminar las secreciones fomentando la tos. Tranquilizar al
paciente sobre la integridad de la sutura al toser. Administrar analgsicos para la
realizacin de una fisioterapia ms eficaz. Instruir en el manejo del inspirmetro.
Observar las caractersticas de las secreciones y si existe dificultad respiratoria tomar la
saturacin de oxgeno. Administrar oxigeno si procede. Administrar tratamiento con
aerosoles segn prescripcin, siguiendo el protocolo.

Toma de constantes: TA, pulso por turno y PVC dependiendo del estado del
paciente.
Monitorizacin de la presin intraabdominal cada 4h durante las primeras 48 h.
Vigilar lquidos IV prescritos. Vigilar la prdida de lquidos (diarrea, vmitos, ascitis).
Control de diuresis por turno. Realizar balance hdrico. Observar si hay edemas
perifricos.
174
El postoperatorio
5. ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADAS

CON LA FUNCIN RENAL
Dependiendo de la situacin pretrasplante del paciente, de las posibles complicaciones quirrgicas y de la medicacin inmunosupresora existe riesgo de disfuncin renal.
5.1 OBJETIVOS
Prevenir y detectar los signos y sntomas de las posibles complicaciones renales.
5.2 ACTIVIDADES

Control de diuresis (cantidad y color) por turno.

Control de peso y permetro abdominal diario por la maana en ayunas.
Control de ingesta de lquidos. Balance hdrico si procede.
Observar si hay sntomas de ascitis. Observar si hay edemas perifricos.
6. ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADAS CON LA FUNCIN

GASTROINTESTINAL
El paciente trasplantado heptico puede presentar leo paraltico, nauseas, vmitos
y diarrea.
6.1 OBJETIVOS

Prevenir de complicaciones gastrointestinales.

Detectar signos y sntomas de complicaciones gastrointestinales.
6.2 ACTIVIDADES

Valorar la presencia de movimientos intestinales.

Realizar valoracin completa de las nuseas o vmitos incluyendo frecuencia,
duracin, intensidad y factores desencadenantes. Colocar al paciente de forma
adecuada para prevenir broncoaspiracin en caso de nauseas y vmitos. Utilizar
antiemticos prescritos.
Observar caractersticas de las deposiciones.
Identificar factores, medicacin o procedimiento que puedan producir nuseas,
vmitos y diarrea.
7. ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADAS CON LA NUTRICIN

Debido a la hepatopata avanzada antes del trasplante, el estrs postoperatorio, la
eficacia de la funcin del injerto y a las diversas complicaciones suele haber una situacin
nutricional deficitaria.
175

7.1 OBJETIVOS
Mejorar la situacin nutricional del paciente.
7.2 ACTIVIDADES

Valoracin del estado nutricional (MNA).

Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
Consensuar con el paciente sus preferencias dentro de la dieta para
inmunodeprimidos.
Suplementar con alimentacin enteral segn prescripciones del nutricionista.
Comprobar la ingesta para valorar el contenido nutricional y calrico.
Si el paciente no hace una ingesta correcta de nutrientes, proceder a la colocacin
de una sonda enteral segn protocolo e iniciar alimentacin enteral segn prescripciones. Realizar los cuidados de la sonda enteral segn protocolo.
La administracin de NTP slo se utiliza en casos extremos. Dejar una luz del
catter exclusivamente para ello. Si no est acabada la perfusin de fluidos con
lpidos en 24 horas, desechar el restante. Cambiar los equipos cada 24h.

METABLICA E HIDRO-ELECTROLTICA
Debido a los antecedentes patolgicos pretrasplante, al estrs y a los efectos secundarios de los frmacos pueden aparecer complicaciones metablicas (hiperglucemias,
hipoglucemias) y complicaciones hidro-electrolticas (hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipo/hiperpotasemia, acidosis/ alcalosis metablica).
8.1 OBJETIVOS

Prevenir complicaciones metablicas y hidroelectrolticas.

Detectar las posibles complicaciones metablicas y hidroelectrolticas.
8.2 ACTIVIDADES

176
Realizar y registrar glucemias capilares antes de cada comida, administrando la

pauta de insulina prescrita por el endocrino (protocolo).
Vigilar signos y sntomas de hiperglucemia e hipoglucemia.
Instruir la paciente y cuidador sobre la realizacin de glucemias, administracin
de insulina, dieta y cuidados sobre la diabetes. Instruir al paciente en la prevencin, reconocimiento y actuacin hacia la hiperglucemia o hipoglucemias.
Observar si se producen prdidas de lquidos ricos en electrolitos (drenajes, Kehr,
diarrea).
El postoperatorio
Observar si aparecen signos y sntomas de desequilibrio electroltico (letargo,

confusin, cefalea, parestesias, hipotona, parlisis, flacidez muscular, temblores
y calambres).

NEUROLGICA
El tratamiento inmunosupresor utilizado, anomalas metablicas, el estado neurolgico pretrasplante e infecciones entre otras influyen en las complicaciones neurolgicas.
9.1 OBJETIVOS

Prevenir complicaciones neurolgicas.

Detectar precozmente posibles complicaciones neurolgicas.
9.2 ACTIVIDADES

Realizar el test de Pfeiffer para detectar deterioro neurolgico.

Vigilar el estado psquico del paciente. Vigilar el estado de conciencia y el estado
de orientacin ( confusin, desorientacin temporo-espacial).
Observar si hay temblores, cefaleas, trastornos visuales, trastornos del habla: afasia, disartria. Observar si hay deterioro de la marcha, parestesias.
Establecer una relacin de confianza con el paciente y familia. Tranquilizar al paciente y orientarlo en tiempo-espacio con frecuencia. Informar al familiar sobre
la forma de tratar al paciente en alteraciones cognitivas.
Proporcionar un nivel adecuado de vigilancia y supervisin para controlar al paciente. Mantener un ambiente seguro. Valoracin del riesgo de cadas. Activar el
protocolo de prevencin de cadas.
Facilitar un descanso y nutricin adecuada. Disminuir los estmulos ambientales.
Administrar medicacin segn prescripcin.
Control analtico de niveles de inmunosupresores y perfil heptico para descartar
intoxicacin o disfuncin del injerto.
10. ATENCIN PSICOLGICA. ACTIVIDADES DE ENFERMERA

El personal de enfermera debe valorar el estado emocional del paciente trasplantado y familiar. Puede presentar manifestaciones como temor, ansiedad, desorientacin,
confusin, insomnio.
10.1 OBJETIVO
Contribuir a prevenir las complicaciones psicolgicas.
177

10.2 ACTIVIDADES

Valorar la comprensin y conocimientos del paciente y cuidador del proceso.

Proporcionar informacin objetiva al paciente y a la familia sobre el proceso del
trasplante y procedimientos a realizar.
Hacer que confe en su capacidad para afrontar la nueva situacin. Favorecer la
conversacin. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias, percepciones
y miedos.
Determinar el esquema de sueo / vigilia del paciente. Fomentar el sueo.
Animar la implicacin familiar.
11. BIOPSIA HEPTICA: ACTIVIDADES DE ENFERMERA

La biopsia heptica es el mtodo ms fiable para establecer el diagnstico diferencial
entre el rechazo del injerto heptico y otras causas de disfuncin o fallo del injerto.
11.1 OBJETIVOS
Evitar y detectar posibles complicaciones (hemorragia).
11.2 ACTIVIDADES

Monitorizacin de constantes vitales.

Inspeccionar el sitio de la incisin. Aplicar presin sobre la zona de puncin.
Durante las primeras horas post-biopsia el paciente permanecer en posicin de
decbito lateral derecho.
Mantener reposo en cama durante 24 horas despus del procedimiento.
Mantener a dieta absoluta unas horas y despus comenzar tolerancia a lquidos,
aumentando dieta progresivamente.
Extraccin de analtica segn proceda.
Instruir al paciente sobre los posibles sntomas de alarma de complicaciones.
12. DOLOR. ACTIVIDADES DE ENFERMERA

El control del dolor con una analgesia adecuada contribuye a realizar una fisioterapia respiratoria ms eficaz y tambin ayuda a una movilizacin del paciente evitando
complicaciones respiratorias, UPP, deterioro msculo-esqueltico y accidentes vasculares. Es uno de los signos que ayuda a valorar posibles complicaciones.
12.1 OBJETIVO
178
Controlar el dolor ayuda a prevenir complicaciones.
El postoperatorio
12.2 ACTIVIDADES

Valoracin exhaustiva del dolor que incluya localizacin, caracterstica, aparicin, frecuencia, calidad, intensidad, severidad y factores desencadenantes. (Escala Visual Analgica EVA).
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumente la experiencia del
dolor (miedo, fatiga, monotona y falta de conocimientos).
Administrar analgesia adecuada.
13. FIEBRE
En el paciente trasplantado las causas ms frecuentes en las que aparece suelen ser:
el rechazo y las complicaciones infecciosas.
13.1 OBJETIVO
Detectar el sntoma y actuar, contribuyendo a prevenir complicaciones.
13.2 ACTIVIDADES
Ver Protocolo de fiebre en el trasplantado, Captulo 11c.

Control de temperatura por turno y cuando precise.

Si existe fiebre: Valorar herida quirrgica, puntos de insercin de accesos venosos, drenajes y seguir protocolo.
14. EDUCACIN SANITARIA. ACTIVIDADES DE ENFERMERA

Durante el tiempo de hospitalizacin en planta, enfermera tiene que seguir instruyendo al paciente y cuidador sobre las condiciones higinico- dietticas que debe cumplir tras el alta. Al ingreso procedente de U.C.I. se le entrega un libro-gua del paciente
trasplantado heptico.
14.1 OBJETIVOS

Contribuir a la enseanza para un buen manejo del rgimen teraputico.

Ayudar al paciente y familia reconocer signos y sntomas de posibles
complicaciones.
Aumentar la autoestima del paciente para que realice su autocuidado
14.2 ACTIVIDADES
Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y respeto. Disponer

intimidad para asegurar la confidencialidad.
179

Determinar el nivel de dependencia que tiene el paciente respecto del cuidador.

Determinar la aceptacin del cuidador de su papel.
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus
limitaciones y a manejar su estilo de vida favoreciendo su autonoma.
Favorecer los cuidados por parte del cuidador y de la familia durante la
hospitalizacin.
Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros
de la familia.
Valorar el nivel actual de conocimientos del paciente y cuidador relacionado con
el proceso y rgimen teraputico
Proporcionar informacin al paciente y al cuidador sobre el proceso de enfermedad y cambios de estilo de vida.
Formar al paciente y cuidador acerca del propsito y accin de cada medicamento. Informar sobre la dosis, va, horarios y duracin de los efectos de los medicamentos inmunosupresores. Instruir sobre las extracciones de los niveles del
mismo. Informar al paciente de la importancia de seguir el rgimen teraputico.
Explicar la dieta que debe de seguir el paciente tras el alta, el propsito de la misma e instruir sobre la seguridad alimentaria.
Ensear al paciente y cuidador a evitar infecciones, instruyendo sobre los sntomas y signos de infeccin y cuando debe informar de ello. Instruir del uso de
mascarilla y la importancia de la higiene bucal. Fomentar el lavado higinico de
manos.
Ensear al paciente y cuidador a identificar los signos y sntomas del rechazo.
Si se desarrolla una diabetes de novo en el postoperatorio debido al efecto secundario de los inmunosupresores, hay que instruir al paciente y cuidador acerca
de la actuacin con la diabetes, incluyendo el autocontrol de los niveles de glucosa
y el uso de insulina, control de la ingesta de lquidos y cuando debe solicitarse
asistencia profesional.
Instruir al paciente sobre estilos de vida saludable, el beneficio del ejercicio
fsico para as contribuir a prevenir problemas de salud: hipertensin arterial,
diabetes, hipercolesterolemia. Concienciar sobre la proteccin solar. Instruir
sobre la actividad sexual, cundo puede ser reanudada y medidas de proteccin
recomendada.
15. ALTA
Tras la mejora del paciente se programa el alta hospitalaria.
180
El postoperatorio
15.1 ACTIVIDADES

Colaborar con el mdico, paciente, familiar y dems miembros del equipo sanitario en la planificacin de la continuidad de los cuidados entregando el ICC
correctamente cumplimentado para el seguimiento en su centro de salud y en la
consulta externa de Digestivo para sus posteriores revisiones.
Avisar a la enfermera gestora de casos.
Evaluar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarias por parte
del paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta.
Reforzar los conocimientos sobre: medicacin, dieta, uso de la mascarilla, extraccin de analticas y niveles de inmunosupresin.
Se entrega una hoja de control de tratamiento con las formas de administracin
y horario aconsejado.
Se comprueba que tiene la gua del paciente trasplantado.
16. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INMUNOSUPRESORA

OBJETIVO
Preparacin y administracin correcta de la medicacin inmunosupresora prescrita
para prevenir y/o tratar el rechazo en pacientes trasplantados.
CICLOSPORINA
La Ciclosporina A (CyA) es un polipptido cclico aislado del hongo Tolypocladium

inflatum. Es un anticalcineurnico.
Los efectos secundarios son mltiples: nefrotoxicidad, neurotoxicidad, hepatotoxicidad,
diabetes, hiperlipemia, hipertensin, hirsutismo, hiperplasia gingival, desarrollo de sndromes linfoproliferativos y neoplasias de novo.
La monitorizacin de los niveles de CyA se hace a travs de la determinacin de los
niveles C2.
La extraccin de C2 se realiza a las 2 horas despus de la toma de la dosis de la maana
(en tubo de wintrobe). Se realiza a las 9 de la maana.
Los niveles mximos de niveles C2 son:

Durante los 6 primeros meses: 1000 ng/ml +/- 20%, es decir, de 800 a 1200.
De 6 a 12 meses: 800 ng/ml.
A partir de los 12 meses: 600 ng/ml.
181

PRESENTACIN
Sandimmun Neoral (solucin)
La solucin de Ciclosporina debe mantenerse a temperatura ambiente (no en nevera), protegida de la luz, y no utilizarse transcurridos dos meses despus de haber abierto
el frasco. La dosis debe prepararse inmediatamente antes de su administracin. Debe
tomarse diluida en vaso de vidrio (no de plstico), con bebida fra a base de chocolate,
leche o zumo de frutas (naranja, nunca pomelo) y segn preferencia. Verter el contenido
de la jeringa en la bebida evitando que la jeringa contacte con ella. Agitar bien y beber
enseguida. El vaso debe enjuagarse bien con un poco ms de bebida diluyente para asegurarse que se ha tomado toda la dosis. No enjuagar la jeringa, pero limpiar el exterior
con un papel seco para eliminar las gotas de la solucin.
La dosis se distribuye en dos tomas, una hora antes del desayuno y de la cena.
Se da a las 7 horas y 19 horas.
Si aparecen vmitos tras la ingesta: se tomar la mitad de la dosis 30 minutos despus del
vmito y la otra mitad a la hora, si la anterior dosis ha sido tolerada. Si sigue con vmitos,
no volver administrar CyA hasta transcurridas 12 horas.
Sandimmun Neoral (cpsulas)
Mantener las cpsulas dentro de su envase hasta que vaya a tomarlas el paciente. Al
abrir el envase de las cpsulas se percibe un olor caracterstico que es totalmente normal.
Las cpsulas deben tratarse enteras. Hay cpsulas de 100, 50 y 25 mg.
Es preferible dar las cpsulas para ms comodidad del paciente y para asegurarse mejor
la ingesta de la dosis exacta. Se puede dar con agua o agua gelidificada si hay dificultad
para tragar.
La dosis se distribuye en dos tomas, una hora antes del desayuno y de la cena.
Se da a las 7 horas y 19 horas.
Sandimmun ampollas (IV)
La presentacin es en ampollas de 1 ml: 50 mg/ml de solucin. Se diluye en 250 cc

de glucosa al 5% a pasar en 6 horas. La dosis IV puede administrarse en dos dosis (c/ 12
h) en perfusin continua de 6 horas.
La equivalencia de dosis v. oral a v. IV es de 3-4 a 1.
182
El postoperatorio
TACROLIMUS
Es un macrlido con propiedades inmunosupresoras obtenido a partir del hongo
Streptomyces Tsukubaensis.
Los efectos adversos ms frecuentemente observados son temblores, dolor de cabeza, infecciones, alteracin de los sentidos y funcin renal anormal, dolor torcico, diabetes mellitus, diarrea, hiperglucemia, hipertensin, insomnio y nuseas.
Se debe mantener un rango de niveles de tacrolimus:
En las dos primeras semanas postrasplante de entre 10- 20ng / ml.
En perodos posteriores entre 5- 15 ng/ ml.
La extraccin de los niveles de tacrolimus se realiza antes de la toma matinal (en tubo
de wintrobe).
PRESENTACIN:
Prograf cpsulas
Existen cpsulas de 1 y 5 mg. Las cpsulas deben utilizarse en el transcurso de los

tres meses siguientes a la apertura del envase de aluminio. Deben tomarse con mucha
agua. En caso necesario, puede administrarse el contenido de la cpsula en forma de
suspensin en agua a travs de una sonda nasogstrica.
Se administra en dos dosis, en ayunas, una hora antes del desayuno y una hora antes de
la cena, siempre a la misma hora para asegurar un nivel de inmunosupresin estable. Se
da a las 7 horas y a las 19 horas con agua.
Advagraf
Tacrolimus de accin retardada. Existen cpsulas de 0,5, 1, 3 y 5 mg.

La dosis es cada 24 horas, a las 7 horas, siempre a la misma hora para asegurar un nivel
de inmunosupresin estable. Se da en ayunas con agua.
Prograf ampollas
Las ampollas son de 1 ml, a la concentracin de 5 mg/ml. En caso de emplear la administracin endovenosa, sta debe hacerse en perfusin contnua de 24 horas.
CORTICOIDES
Se usa tanto en la terapia junto con otros inmunosupresores para la prevencin del
rechazo como para el tratamiento de rechazo agudo.
183

Los corticoides siempre se emplean asociados a otros inmunosupresores y actualmente
existe una tendencia a retirarlos precozmente.
Los efectos secundarios son: hipertensin, dislipemia, e intolerancia hidrocarbonada,
debilidad muscular, aumento de vello corporal, aumento de grasa de cara y cuello y
osteoporosis.
El paciente ingresa en planta con la pauta de descenso progresivo de 40 mg al da de
metilprednisolona, hasta administrar dosis de mantenimiento con 30 mg de Deflazacort
por v. oral.
Dependiendo del da postrasplante que ingrese en planta seguiremos la pauta descendente si no hay nueva prescripcin facultativa.
La administracin IV se hace directa o diluida la dosis en 50cc. de suero fisiolgico a las
8 h. de la maana. La administracin VO se da en una sola toma en el desayuno.
En el rechazo agudo, cuando no hay respuesta a la modificacin de dosis de inmunosupresores se administra bolus de 1 gr. de Solu-Modern/da, de 1 a 3 dosis, en das
consecutivos o alternos (segn respuesta clnica y biolgica).
MOFETIL MICOFENOLATO
El micofenolato mofetil (Cell-cept)es un ster precursor del cido micofenlico
(principio activo), que acta en una inhibicin selectiva de la proliferacin de los linfocitos B y T.
Se administra en pacientes con nefrotoxicidad o hepatotoxicidad, para poder reducir
la dosis de los inmunosupresores anticalcineurnicos (ciclosporina o tacrlimus) para
conseguir una mejora de la funcin renal.
La dosis a administrar puede variar de 1 a 3 gr/da, cada 12 h. o cada 8 h.
Se administra por v. oral, fuera del horario de las comidas pues su absorcin es mejor en
ayunas y sin coincidir con el inmunosupresor principal.
Los comprimidos son de 250 y 500 mgrs. Se deben tragar enteros sin fraccionar.
Para la administracin IV se debe diluir en 250 cc. solucin de glucosa al 5% a pasar en
un perodo de 2 horas. La solucin IV de Cell-cept nunca se debe administrar mediante
inyeccin IV rpida o en bolus. Evitar el contacto de las soluciones preparadas con la
piel y mucosas. En caso de contacto lavar la parte afectada con abundante agua y jabn
y enjuagar los ojos con agua.
184
El postoperatorio
CIDO MICOLENLICO: (Myfortic)
Evita la proliferacin de los linfocitos T y B, mediante la inhibicin de la biosntesis
de las purinas. Se utiliza junto a CyA y corticoides.
La presentacin es en comprimidos de 180 y 360 mg.
La pauta de administracin es cada 12 h. por va oral. Los comprimidos deben de tragarse enteros. Puede tomarse en ayunas o con las comidas y siempre a la misma hora.
ANTICUERPOS MONOCLONALES (ANTI IL-2): Basiliximab
Basiliximab (Simulect) es un anticuerpo monoclonal quimrico. El paciente recibe
dos dosis de 20 mg La primera dosis se administra dentro de las 6 horas posteriores a la
reperfusin del injerto (se administra en U.C.I.) y la segunda en el +4 da postoperatorio (en esta fecha el paciente generalmente ya se encuentra hospitalizado en planta de
ciruga).
Se trata de un frmaco potencialmente antignico, por lo que a la hora de administrarlo se debe evaluar y tratar posibles reacciones anafilcticas que puedan aparecer. Cada
dosis de 20 mg se administra en forma de bolus intravenoso durante aproximadamente
10 segundos (se disuelve el producto en 5 ml. de agua para inyeccin) o en infusin durante 20-30 minutos, disolviendo el frmaco en 50-100 ml de suero salino fisiolgico o
glucosado al 5%. Despus de la administracin lavar la va con suero fisiolgico limpio.
EVEROLIMUS: (Certican)
Produce una inhibicin de la expansin clonal de las clulas T activadas por antgenos en la fase G1 del ciclo celular.
La dosis se debe monitorizar para llegar a concentraciones valle entre 3 y 8 ng / ml.
Los efectos secundarios destacan hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, leucopenia,
trombocitopenia, alteraciones hepticas, hipokalemia, enfermedad linoproliferativo y
neoplasias.
Se administra a las 7 horas y a las 19 horas.
La extraccin de los niveles de everolimus se extraen antes de la toma matinal (tubo de
wintrobe).
PRESENTACIN
Puede ser en comprimidos de 0,25, 0,50, 0,75, 1 mg o en comprimidos dispersables
son de 0,1 y 0,25 mg para los pacientes que no puedan tragar los comprimidos enteros.
185

La pauta de administracin es cada 12 horas por va oral. Pueden tomarse en ayunas o
con las comidas pero siempre a la misma hora. Debe tomarse al mismo tiempo que la
ciclosporina para microemulsin.
La presentacin en comprimidos deben de tomarse enteros sin masticar. Los comprimidos dispersables se administran en jeringa. Poner el comprimido en la jeringa, aadir
agua hasta la marca de 5 ml. Esperar 90 segundos mientras se agita suavemente. Despus
de la dispersin, aplicar directamente en la boca. Lavar la jeringa con 5 ml de agua y
volver aplicar en la boca. Posteriormente beber entre 10 y 100 ml de agua. Tambin
se puede administrar en vaso de plstico. Colocar Certican comprimidos dispersables
en una taza de plstico con 25 ml de agua aproximadamente. La cantidad mxima de
Certican que puede dispersarse en 25 ml de agua es 1,5 mg Esperar durante 2 minutos
aproximadamente para permitir que se disgreguen los comprimidos y agitar suavemente
antes de beber. Lavar inmediatamente la taza con 25 ml de agua adicionales y beber todo
el contenido.
SIROLIMUS: Rapamune
El Sirolimus es un macrlido producido por el. Sirolimus es un potente inmunosupresor con excelentes resultados al emplearse sinrgicamente con ciclosporina.
Entre sus efectos secundarios principales se registra elevacin de transaminasas, hiperlipemia y trombocitopenia. Sin embargo, no produce nefrotoxicidad, neurotoxicidad ni
diabetognesis.
Su presentacin es de comprimidos de 1 mg y de 2 mg y solucin oral de 1 mg/ml. Su
administracin es cada 24 horas.
Los comprimidos se ingieren enteros sin masticar. La administracin de solucin oral
debe realizarse la dosificacin con una jeringa, vaciar la dosis en un vaso y tomarlo con
agua o zumo de naranja, se agita y se bebe. Despus se enjuaga el vaso con agua o zumo,
se agita y se vuelve a beber.
Se debe tomar en ayunas y espaciar la toma 4 horas de la ciclosporina.
17. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN PROFILCTICA
Ver el captulo 11. Infecciones en el trasplante heptico.
OBJETIVOS
Preparacin y administracin correcta de la medicacin para prevenir complicaciones
infecciosas.
186
El postoperatorio
8E. REHABILITACIN RESPIRATORIA Y MOTORA EN EL

TRASPLANTE HEPTICO
1. PERODO PRETRASPLANTE
1a. Historia clnica
Evaluacin del grado de deficiencia y discapacidad (FIM Inicial) (Escala de calidad
de vida).
1b. Revisin de sistemas

General.
Musculoesqueltica.
Neurolgico.
Motor.
Adaptacin al esfuerzo.
1c. Historia personal

Psicosocial.
Soporte familiar.
Estilo de vida.
Hbitos.
Barreras arquitectnicas.
Vocacional.
Laboral.
1d. Terapia pretrasplante

Fisioterapia respiratoria.
Enseanza de la Respiracin Abdomino Diafragmtica generales.
Enseanza y prctica de ejercicios de tos y expectoracin ayudada y dirigida.
Fisioterapia motora.
Si hay debilidad muscular:
Enseanza de ejercicios activos, con movilizaciones completas para potenciacin de miembros superiores y miembros inferiores.
187
Rehabilitacin respiratoria y motora en el trasplante heptico
2. PERODO POSTRASPLANTE
2a. Cuidados intensivos
Se vigilaran al mximo los cuidados posturales para evitar lceras de presin y deformidades articulares.

Colchn antiescaras.
Cambios posturales.
Enseanza de posiciones correctas en la cama.
Si no hay movilidad activa:
Colocacin de articulaciones en posicin funcional ( MMII en rotacin neutra, rodillas en extensin, y manteniendo el eje tobillo pie en ngulo recto para
evitar equinismo.
Proteccin de talones.
Movilizaciones articulaciones pasivas de MMII y MMSS.
Si hay movilidad activa:
Ejercicios de movilizacin activa de MMSS y MMII, para evitar tromboflebitis, Edemas y PEH.
2b. Sala de Ciruga

Evaluacin del estado de funcin: muscular, articular, conciencia, sensitivo,
motor.
Examen general.
Objetivos y programa terapetico.
Enseanza del programa de Fisioterapia respiratoria:
Respiracin A D general.
Tos y expectoracin asistida.
Movilizacin de secreciones: tcnicas de drenaje postural y aplicacin de
vibroterapia o Clapping.
Nebulizaciones fluidificantes (aerosoles con broncodilatadores y mucolticos).
Mantener y/o mejorar la condicin fsica.
Se intentar que el paciente haga movilizaciones activas con MMSS y MMII, en cama y
sentado. Y tan pronto como se pueda hacer la bipedestacin, que ande por la habitacin,
asistido por familiar y si es preciso andador.
Recursos humanos
188
Mdico rehabilitador.
El postoperatorio

Fisioterapeuta.
Adaptacin al cuidado de enfermera y familiar en la discapacidad.
Material

Andador.
Estimulador elctrico neuromuscular.
Vibrador.
3. REINSERCIN SOCIAL

Actividades cotidianas: alimentacin, aseo.

Locomocin.
Conduccin.
Nivel de actividad.
Actividad laboral.
Equipamiento: ortesis, ayudas.
189
9. COMPLICACIONES INMEDIATAS
MS FRECUENTES: IDENTIFICACIN
Y TRATAMIENTO
191
Complicaciones tcnicas en el TH
9A. COMPLICACIONES TCNICAS EN EL TH

COMPLICACIONES VASCULARES
1. COMPLICACIONES DE LA ARTERIA HEPTICA
Las complicaciones arteriales son la causa vascular ms frecuente de morbilidad y
mortalidad despus del Trasplante Ortotpico de Hgado.
1A. Trombosis de la arteria heptica
Es la complicacin vascular ms frecuente, presentndose en el 2-10% en el adulto y
en el 10-15% en el TH peditrico. Tambin es ms frecuente en el trasplante de donante
vivo y en el split. Conlleva una mortalidad de hasta el 20-60% y es la segunda causa de
DPI. Adems, es la principal causa de retrasplante por complicacin tcnica. Ms del
50% requerirn un retrasplante y la supervivencia al ao se sita en un 50%.
Etiopatogenia
Causas tcnicas
1. Flujo arterial insuficiente (estenosis de A. heptica o sndrome del ligamento arcuato)

Diseccin de la ntima
Dimetro escaso del vaso
Reconstrucciones complejas
Tcnica inadecuada
2. Aumento de la resistencia a nivel sinusoidal:
Lesin de preservacin
Rechazo
3. Estado de hipercoagulabilidad:
Post TH (dficit de protena C, de antitrombina III)
Sndrome de Budd-Chiari
4. Hipertransfusin:
Exceso de plasma fresco congelado o factores de coagulacin
Aumento del hematocrito
5. Lesin del endotelio:
Mecanismo inmunolgico como el rechazo
Anticuerpos anticardiolipinas
Arteriosclerosis
192
Complicaciones inmediatas ms frecuentes: identificacin y tratamiento

Clnica
Es muy variada y depende del momento en que se produzca la trombosis, destacando una forma precoz, que puede comportar la isquemia / necrosis del injerto y una
forma tarda, caracterizada por afectacin biliar, pero con preservacin del injerto. Podemos destacar 4 formas clnicas:
1.
2.
3.
4.
Insuficiencia heptica aguda: necrosis heptica fulminante y sepsis.

Complicaciones biliares: bilomas intrahepticos y estenosis biliares.
Bacteriemia recurrente: proliferacin bacteriana, bacilos Gram - y enterobacterias.
Asintomtico: forma de presentacin infrecuente y se detecta por Eco-Doppler o
TAC.
Por otro lado tambin se clasifica desde el punto de vista temporal como trombosis arterial precoz (< 4 semanas) o tarda (> 4 semanas), lo que tiene implicaciones pronsticas
y teraputicas.
La evaluacin inicial del flujo heptico arterial debe hacerse intraoperatoriamente mediante Eco-Doppler o con flujometra electromagntica (> 150 - 200 ml/min), en la cual
se podr evaluar tanto el flujo como la resistencia heptica.
Diagnstico
Usamos el Eco-Doppler color de protocolo como mtodo de despistaje en todos

los trasplantados para detectar la trombosis arterial. El diagnstico definitivo puede ser
confirmado por angioTAC multicorte y ocasionalmente con arteriografa.
Tratamiento
Va a depender del momento del postoperatorio en que se presente y de la repercusin clnica que produzca. Es de vital importancia un diagnstico y tratamiento precoz
para asegurar la va biliar o la supervivencia del paciente cuando se indica retrasplante.
1. En la forma aguda (necrosis del injerto)

Trombolisis mediante radiologa intervencionista.

Trombectoma arterial mediante reintervencin quirrgica.
Retrasplante urgente.
193
2. En la forma tarda (bilomas intrahepticos y estenosis)
Antibioterapia
Drenaje percutneo
Drenaje quirrgico
Derivacin bilioentrica
Retrasplante electivo
En las series publicadas el 50-70% de los enfermos diagnosticados de trombosis arterial
requieren un retrasplante (algoritmo en figura 1 y 2).
Figura 1. Algoritmo de decisin en trombosis arterial precoz
N: normal, P: patolgico, RTH: retrasplante

Figura 2. Algoritmo en trombosis arterial tarda.
N: normal, P: patolgico, RTH: retrasplante
194

1B. Estenosis de arteria heptica
Es la segunda causa de complicacin tras la trombosis.
Etiopatogenia
Generalmente se debe a factores tcnicos.

A nivel anastomtico (lo ms frecuente).

A nivel de arteria donante (infeccin, rechazo, diseccin intimal, etc).
A nivel de la arteria del receptor (lesin por clamp, diseccin intimal, arteriosclerosis, etc).
Estenosis funcionales por acodamiento o torsin secundaria a malposicin de
los extremos.
Clnica
La estenosis arterial predispone al desarrollo de trombosis arterial, con la clnica ya

descrita.
Otras veces se presenta un cuadro de disfuncin heptica mantenida con posibilidad de
complicaciones de la va biliar.
Diagnstico
Diagnstico de sospecha
Eco-Doppler (aumento de la velocidad de flujo > 200 cm/seg y disminucin del

ndice restrictivo < 0,5).
Descartarla siempre que aparezcan complicaciones biliares.
Diagnstico definitivo: angioTAC y ocasionalmente arteriografa.
Tratamiento
El tratamiento inicial es endovascular, con angioplastia transluminal percutnea con

o sin colocacin de prtesis. Si no tiene xito se puede proceder a la reconstruccin quirrgica (reseccin vascular y reanastomosis).
Si estas medidas fallan o el hgado tiene lesiones irreversibles se indicar retrasplante.
1C. Pseudoaneurisma y rotura de la arteria heptica
La localizacin suele ser a nivel de la anastomosis en algo ms de la mitad de los casos y su importancia reside en que el pseudoaneurisma es generalmente un paso previo
a la ruptura.
195
Etiopatogenia

Reconstruccin arterial compleja en la ciruga de banco.

Uso de injerto para la reconstruccin arterial.
Reconstrucciones bilioentricas.
Destaca de forma casi sistemtica la sobreinfeccin por cndidas u otros grmenes.
Clnica
En caso de ruptura se presenta de forma cataclsmica como:

Hemoperitoneo masivo.
Hemorragia digestiva.
Diagnstico

Diagnstico de sospecha: se puede hacer por TAC o por Eco-Doppler.

Diagnstico de certeza: se har por arteriografa.
Tratamiento
Si no hay rotura ni infeccin: reseccin y reanastomosis de los extremos arteriales

con o sin injerto arterial.
Si hay rotura o infeccin (que es lo ms frecuente): ligadura arterial y sustitucin
con injerto extraanatmico fuera de lugar contaminado.
Si el diagnstico se hace durante una arterigrafa se puede realizar embolizacin
del pseudoaneurisma o colocacin de stent recubierto.
1D. Robo de ujo arterial

En ocasiones, el hiperaflujo portal condiciona una disminucin compensadora del
flujo arterial que puede llevar a la trombosis. Este cuadro se puede diagnosticar intraoperatoriamente con la flujomentra y en ocasiones puede ser necesario ligar la arteria
esplnica para disminuir el flujo portal y secundariamente incrementar el flujo arterial.
2. COMPLICACIONES VENOSAS
2A. Trombosis vena Porta
La trombosis de la vena porta es una complicacin infrecuente (2-3%).
Etiopatogenia
Factores de riesgo de la trombosis de la vena porta

196
Trombosis portal previa y trombectoma peroperatoria.

Esplenectoma.

Ciruga previa de la hipertensin portal.

Sndrome de Budd-Chiari.
Rechazo agudo severo.
Clnica

Forma aguda: Hipertensin portal e insuficiencia heptica.

Forma tarda: Manifestaciones de la hipertensin portal.
Diagnstico
Ante la sospecha clnica se har por Eco-Doppler y/o angioTAC.

Tratamiento
En la forma aguda

Trombolisis por portografa transparietoheptica o va transyugular.

Trombectoma y reconstruccin de la anastomosis por ciruga.
Retrasplante urgente.
En la forma tarda

El tratamiento se dirigir a la hipertensin portal ya que la funcin de sntesis est

asegurada por la formacin de colaterales.
Escleroterapia.
Tips.
Shunt esplenorrenal distal.
Esplenectoma con desvascularizacin esofagogstrica en otros casos.
2B. Estenosis portal

Complicacin ms frecuente que la trombosis y en general relacionada con problemas tcnicos.
La clnica depende del grado de estenosis. En general es asintomtica, pero si es muy
severa puede dar lugar a hipertensin portal y ocasionalmente trombosis de la misma.
El tratamiento es percutneo, con dilataciones con o sin stent, y rara vez quirrgico con
reseccin y anastomosis directa o con injerto venoso.
Aunque existe justificacin racional para el mantenimiento de alguna forma de anticoagulacin, no existen evidencias slidas que apoyen esta recomendacin.
197
2C. Vena Cava
La trombosis puede ocurrir en la totalidad de la vena cava retroheptica o bien en la
anastomosis supraheptica. Supone el 1-2% de los casos y es muy grave.
Etiopatogenia
Las causas son generalmente tcnicas por estenosis o acodamiento de la anastomosis a nivel de las venas suprahepticas.
Posibilidad de recidiva en pacientes intervenidos por Budd-Chiari.
Clnica
Si es a nivel de la supraheptica habr disfuncin heptica acompaada de ascitis

masiva.
Si es a nivel de la vena cava retroheptica, sin afectar a las supraheptica, no habr
disfuncin heptica, pero s ascitis con edema de ambos miembros inferiores.
Diagnstico
Se realizar por la clnica, el Eco-Doppler, angioTAC y la cavografa con toma de

presiones (gradiente > 10 mm Hg).
Tratamiento
El tratamiento es complejo y va a depender de la causa y del momento del diagnstico. Contamos con varias opciones:

Angioplastia percutnea con baln.

Endoprtesis vasculares.
Bypass cava-cava L-L o T-L.
Retrasplante o derivacin portosistmica, sobre todo en las recurrencias del S. de
Budd-Chiari.
3. COMPLICACIONES BILIARES
Se consideran el taln de Aquiles del trasplante. Son responsables del 50% de los
fallos tcnicos del trasplante y un 10-20 % van a precisar reoperacin. Su frecuencia
puede llegar hasta un 29%. En nuestro medio la incidencia es del 15%, presentndose
fundamentalmente en forma de estenosis.
3A. Fstula Biliar
Etiopatogenia
Las que ocurren en el primer mes son generalmente fugas por dehiscencia anastomtica. Puede deberse a problemas tcnicos o a isquemia en la va biliar
198

Clnica
Es variable y va a depender del momento del diagnstico.

Fuga de bilis por un drenaje, cuando se deja.

Formacin de un biloma con elevacin de GGT y FA y discreta leucocitosis.
Cuadro de peritonitis franca, con leucocitosis y elevacin de enzimas de colostasis y un abdomen peritontico o doloroso difusamente.
Diagnstico
Va a depender de los signos y sntomas que presenta el enfermo.

Sospecha clnica, especialmente relevante en el momento actual en que no se deja

ni drenaje biliar ni drenaje intrabdominal.
Por Eco/Eco-Doppler. Diagnostica la presencia de biloma o coleperitoneo y adems descarta la presencia de anomalas de la arteria heptica.
Gammagrafa con HIDA especialmente til en caso de heptico-yeyunostoma.
Tratamiento
El tratamiento actual es la intubacin de la va biliar mediante prtesis endoscpica y drenaje percutneo de la coleccin periheptica.
En caso de coleperitoneo difuso puede ser necesario el lavado abdominal quirrgico y drenaje con o sin reparacin biliar.
3B. Estenosis biliar

La mayora de las estenosis se diagnostican de forma tarda, entre 1 y 3 meses
postrasplante.
Etiopatogenia

Estenosis anastomtica: estenosis de sutura, acodamiento, diseccin excesiva, etc.

Estenosis no anastomtica (ischemic like) intra y/o extraheptica: isquemia arterial, lesin de preservacin (isquemia prolongada, donante en asistola), incompatibilidad ABO, rechazo, CMV, etc.
Otras causas: disfuncin papilar, mucocele del mun cstico, litiasis del coldoco.
Clnica
La presentacin del cuadro clnico puede ir desde una elevacin de las enzimas de
colostasis a una colangitis.
Diagnstico
El diagnstico de aproximacin se har con Eco-Doppler, aunque su rentabilidad

es baja, dado que es muy tarda la dilatacin de la va biliar; sin embargo es preceptivo
199
descartar patologa arterial en todos los casos. El diagnstico definitivo ser mediante
colangiorresonancia y slo excepcionalmente y con intencin diagnstico-teraputica
se realizar CPRE.
Tratamiento
El tratamiento de las complicaciones biliares es complejo y multidisciplinario, por lo

que es fundamental la valoracin conjunta mdico-quirrgica de todos los pacientes con
complicaciones biliares para establecer una estrategia individualizada.
1. Estenosis de la anastomosis
El tratamiento de estos enfermos va a ser mdico, endoscpico y/o quirrgico.

Tratamiento mdico: se basa en el ursochol.

Tratamiento endoscpico: dilatacin con baln y colocacin de prtesis.
Tratamiento quirrgico: cuando fracasen las medidas anteriores. Se har una valoracin quirrgica en todos los casos tras el fracaso del primer procedimiento
endoscpico o percutneo. En general consiste en la conversin a una hepticoyeyunostoma en los casos de estenosis de anastomosis coldoco-coledocal, o rehacer la anastomosis en los casos de estenosis de hepato-yeyunostoma.
2. Estenosis intraheptica

Son debidas a fenmenos isqumicos.

El tratamiento puede ser mdico (ursochol), endoscpico o retrasplante.
3. Disfuncin papilar
El diagnstico se har con colangioRNM y el tratamiento mediante CPRE y

papilotoma.
4. HEMORRAGIA POSTOPERATORIA
Su incidencia es muy variable, pudiendo llegar hasta el 20%, sin embargo en la actualidad el mejor manejo anestsico y quirrgico ha disminuido su incidencia a un 5%.
Etiopatogenia
Hay varios factores que hacen al trasplantado heptico especialmente susceptible de

sufrir una hemorragia en el postoperatorio inmediato.

200
La coagulopata preexistente en estos enfermos.

La existencia de hemorragia importante durante la intervencin.
Hgado donante con mala funcin de sntesis inmediata.
Ciruga previa del receptor.

Diagnstico
Se diagnostica ms frecuentemente en las primeras 48 horas despus del trasplante

y el diagnstico se efecta por:
El dbito de los drenajes abdominales, inestabilidad hemodinmica y determinacin seriada de hematocrito y hemoglobina.
Si no existen drenajes, la presencia de un aumento del permetro abdominal,
oliguria (por hipertensin abdominal), anemia y la presencia de lquido libre o
cogulos intrabdominales en Eco-Doppler, tambin nos alertan sobre esta complicacin.
Tratamiento
El 5% de los pacientes deber ser reintervenido y slo en un 50% de los casos se

encuentra la causa de la hemorragia.
Antes de la reintervencin debemos de corregir, en la medida de lo posible, los

trastornos de la coagulacin y la temperatura del paciente.
Se revisar todo el rea quirrgica y anastomosis vasculares, haciendo hemostasia
del vaso sangrante si lo encontramos. Asimismo, se proceder a la limpieza de
cogulos que mantienen la fibrinolisis local y evacuacin de la sangre existente en
cavidad abdominal, disminuyendo la presin intraabdominal y secundariamente
la funcin renal.
201
Disfuncin del injerto heptico
9B. DISFUNCIN DEL INJERTO HEPTICO

Durante el trasplante heptico y en el periodo postoperatorio inmediato se somete al hgado a una amplia variedad de noxas potenciales: hipotensin, hipoxia, isquemia, drogas hepatotxicas. Junto a ello, factores relacionados con el donante (grado de
esteatosis, empleo de drogas vasoactivas, alteraciones hemodinmicas), con la tcnica
quirrgica (hemorragia intra o postoperatoria, complicaciones vasculares, biliares) o de
ndole inmunolgica (rechazo) pueden condicionar alteraciones en la evolucin normal
del injerto.
El hgado trasplantado puede tener un curso postoperatorio normal, manifestado en
descenso progresivo de las transaminasas, ascenso progresivo de los niveles de factor
V, protrombina o plaquetas, control de la acidosis, normalizacin del amonio, buena
produccin biliar, ausencia de encefalopata, o bien, como consecuencia de todas las
circunstancias anteriores, ver alterada su funcin, momento en el que hablamos de la
existencia de una disfuncin del injerto heptico.
La disfuncin precoz del injerto puede deberse a:
Causas del propio injerto: disfuncin/malfuncin primaria, sndrome colosttico
inespecfico, rechazo.
Complicaciones de la tcnica quirrgica, sean de ndole vascular (trombosis arterial, portal, insuficiencia de drenaje de las venas suprahepticas) o biliar.
Otras causas como hepatotoxicidad de frmacos (p. ej. ciclosporina) o infecciones
(CMV, bacterianas).
El problema en muchos de estos casos va a ser su diagnstico diferencial, ya que si bien
desde el punto de vista clnico y biolgico comparten muchas manifestaciones, la actitud
teraputica puede ser completamente distinta. En la tabla 1 se indican las causas ms
frecuentes de disfuncin en el postoperatorio inmediato. La disfuncin precoz del injerto se estima que afecta al 25% de los trasplantes, y tiene un impacto negativo sobre la
supervivencia a largo plazo de los injertos.
En casos en que se aprecie una disfuncin heptica severa precoz, sin identificar causa responsable, deberemos plantearnos el diagnstico de fallo primario del injerto, que
podemos definir como aquella situacin clnica en que existe una funcin heptica insuficiente para mantener con vida del paciente y que lleva al xitus o al retrasplante
durante los primeros siete das de postoperatorio (si ocurre pasados siete das hablamos
de disfuncin primaria grave). Si bien el proceso y sus consecuencias son similares, esta
distincin la establecemos en consonancia con los criterios actuales de la ONT, que no
considera fallo primario (y por tanto, paciente susbsidiario de ser incluido en urgencia
0) a aqullos en que ha pasado ms de una semana desde la realizacin del trasplante.
202

El fallo primario es una de las situaciones de mayor gravedad en relacin con el trasplante. Se caracteriza por un no funcionamiento inmediato del injerto heptico, con enzimas
hepticas elevadas, escasa o nula eliminacin de bilis, encefalopata y coagulopata que
ocurre desde las primeras horas. Actualmente la UNOS define la no funcin primaria
segn los siguientes criterios:
Primeros 10 das postrasplante
- AST > 5000 U/L y
INR > 3.0 a pesar del plasma
o
Acidosis (pH < 7.3)
o
Lactato > 2 x normal
Su incidencia en Espaa se estima en el 3-4% siendo el motivo del 70% de los retrasplantes urgentes. La causa que condiciona esta insuficiencia heptica severa es desconocida,
si bien hay una serie de condiciones que favorecen su aparicin. Es un cuadro de origen
multifactorial, necesitando de la conjuncin de varios factores predisponentes, que actan a la vez o secuencialmente. Entre ellos podemos citar:
Relacionados con el donante: edad avanzada, inestabilidad hemodinmica, grado
de esteatosis, hgado pequeo, donantes subptimos, hipernatremia.
Relacionados con la extraccin y preservacin: tiempo de isquemia fra, dao por
reperfusin.
Relacionados con el receptor: liberacin de endotoxinas intestinales, hipoperfusin heptica por trombosis portal previa, hepatotoxicidad por drogas.
El diagnstico de presuncin puede empezar a establecerse durante el propio procedimiento quirrgico, al apreciar coagulopata tras la reperfusin, escasa produccin biliar,
mal aspecto del hgado, etc. Se confirma con las primeras determinaciones analticas y
en las primeras horas de evolucin del paciente. Desde el punto de vista biolgico y clnico, habr alta sospecha del cuadro si: GOT > 5.000 U.I., Factor V < 20%, protrombina
< 60% a pesar de aporte de plasma, encefalopata heptica (el paciente no se despierta y
no puede ser extubado), valores elevados de amonio y acidosis lctica no corregible. Los
hallazgos histopatolgicos corresponden a necrosis isqumica.
El tratamiento de la Disfuncin precoz y Fallo primario de injerto se ha basado en la

administracin de algunos frmacos como la N-Acetilcstena o las Prostaglandinas
(PGE1 o PGI2), aunque su eficacia no ha sido corroborada en estudios bien diseados.
No obstante si pasadas 24-48 horas no se observa regresin de la situacin clnica, debe
plantearse la indicacin de retrasplante urgente, que en tal caso debe ser lo ms precoz
posible a fin de evitar el desarrollo de un cuadro de fallo multiorgnico, en cuyo caso la
mortalidad asociada al retrasplante es muy elevada.
203
Disfuncin del injerto heptico

El uso del soporte heptico artificial, MARS, aunque til en el caso de hepatitis fulminante, tampoco ha mostrado un beneficio clnico claro en estos pacientes, si bien puede
tener valor como puente en espera de un retrasplante.
Tabla 1. Diagnstico diferencial de las complicaciones tcnicas
postoperatorias del TH
Causa
BT
GOT
GPT FA
GGT
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Trombosis
arterial
Gran afectacin
del estado
general.
Sepsis.
Alteracin de
las funciones de
sntesis heptica
Ecodoppler
Angio TC
Arteriografa
Fibrinolisis
Revascularizacin
quirrgica
(trombectoma,
reanastomosis,
reseccin de bucle,
reposicionamiento
arterial).
Retrasplante
Trombosis
portal
Ascitis.
Fallo heptico.
HDA varicosa
Hipertensin
portal
Ecodoppler.
Arterio y portografa
de retorno.
Portografa directa
por puncin
Angio TC
Trombolisis local
percutnea.
Angioplastia (en casos
de estenosis)
Trombectoma quirrgica.
Retrasplante.
Insuficiencia
del drenaje
venoso
heptico
(BuddChiari)
Ascitis.
Ecodoppler
Dolor en HD por Cavografa
Presiones
distensin de la
cpsula heptica
Diurticos
Angioplastia (dilatacin de anastomosis
cava, colocacin de
stent intravascular).
Revisin quirrgica
(fijacin del hgado,
anastomosis cava D/
cava R L-L)
Obstruccin/
Fuga biliar
Ictericia.
Sepsis.
Biloma.
Fstula biliar
externa.
Ecodoppler
Colangio- transkehr.
CRM
CPRE
CTPH
HIDA
CPRE e intubacin
Antibiticos.
Drenaje percutneo de
biloma.
Revisin quirrgica
Fallo
primario
Insuficiencia
heptica grave:
encefalopata,
coagulopata,
acidosis, disfuncin renal
Clnico
Laboratorio
Biopsia
Prostaglandinas
Retrasplante precoz
(antes
del desarrollo de un
F.M.O)
204
9C. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL TH

INCIDENCIA Y PRONSTICO DEL FRA EN NUESTRA POBLACIN
El FRA es una de las complicaciones ms frecuentes en el paciente trasplantado
heptico. En nuestro hospital se presenta en el 64,1% de los casos y en un 17% requiere
tratamiento de depuracin (TCDE). La mortalidad en estos pacientes (FRA severo y
necesidad de TCRR) es adems elevada (71,4%).
Dado que el insulto est claramente definido, conocemos (gracias a nuestra experiencia
y a los datos publicados) la poblacin de riesgo y disponemos de algunas (pocas) medidas que se han mostrado eficaces para atenuar la intensidad de la lesin, podemos intentar en esta poblacin disear una estrategia de prevencin que disminuya la frecuencia
de esta complicacin en nuestros pacientes.
DEFINICIN
Aunque tradicionalmente se ha usado la creatinina como marcador de la funcin
renal, nuestra experiencia (avalada por otros trabajos) muestra que este parmetro no
es de utilidad en estos pacientes al subestimar la intensidad de la lesin. Por otra parte,
actualmente existe consenso de que una medida aislada no es de utilidad (sobre todo
porque la disfuncin previa aumenta significativamente el riesgo de FRA) y por tanto,
sea cual sea el parmetro a utilizar, deber valorarse su cambio en el tiempo y no datos
absolutos.
La cistatina-C se define actualmente como el parmetro ms prometedor para la monitorizacin del filtrado glomerular (un meta-anlisis muestra que es mejor que la creatinina srica), pero en tanto no est disponible (actualmente estamos evaluando junto
a Laboratorio su eficacia en la deteccin del FRA en estos pacientes) el aclaramiento
de creatinina (ClCr) en orina de 1 o 2 horas se ha mostrado til en nuestra experiencia
como equivalente al de 24 horas y es fcilmente reproducible, por lo que es el parmetro
que aconsejamos para el paciente en U.C.I. y si es factible, en planta.
ClCr = (volumen de orina * creatinina orina) / (creatinina plasma * minutos de recogida)
Para la definicin del FRA usaremos la clasificacin RIFLE.
205
Insuficiencia renal aguda en el TH

Grupo
Filtrado glomerular
Flujo de diuresis
Risk
riesgo
Crs * 1,5 o
FG > 25%
< 0,5 ml/Kg/h * 6 horas
Injury
lesin
Crs * 2 o
FG > 50%
< 0,5 ml/Kg/h * 12 horas
Failure
fracaso
Crs * 3 o
FG > 75% o
Crs 4 mg/dL
< 0,3 ml/Kg/h * 24 horas o

anuria * 12 horas
Loss
prdida
Fallo persistente = prdida completa por ms de 4 semanas
Eskd
cronicidad
Ms de tres meses
Es deseable si existe duda de que pueda tratarse de una FRA prerrenal realizar una evaluacin bioqumica de la orina adems de valorar la situacin de volemia: las caractersticas de la orina en FRA prerrenal son una concentracin baja de sodio (< 20), una osmolaridad elevada (>500), un cociente de creatinina urinaria/plasmtica elevado (>40)
y una excrecin fraccional de sodio (EFna) baja (<1). Sin embargo su utilidad es muy
limitada pues la existencia de disfuncin renal previa, el uso de diurticos, rabdomiolisis,
cirrosis, fracaso cardaco, neuropata por radiocontraste, sepsis o sndrome hepatorenal
(SHR) altera los resultados (casi todos nuestros pacientes). Si sospechamos una posible
causa postrrenal, realizaremos una ecografa abdominal.
FISIOPATOLOGA DEL FRA Y SU RELACIN CON POSIBLES ESTRATEGIAS

DE PREVENCIN
Dado que la NTA es la causa de FRA en prcticamente todos nuestros pacientes, los
fenmenos fisiopatolgicos que la caracterizan sern los que guen nuestro protocolo de
actuacin. La hipoperfusin causante de lesiones reversibles (FRA prerrenal) ser por
tanto la primera alteracin a evitar o corregir. La hidratacin adecuada y el mantenimiento de una hemodinmica en rango ptimo es el pilar de toda estrategia de prevencin. La persistencia de este problema o cualquier insulto aadido facilitar la evolucin
a NTA. Por tanto, el siguiente paso en la prevencin se basar en evitar o disminuir el impacto de nuevos agentes agresores (nefrotxicos). Existe adems un dao celular directo,
como efecto txico de los inhibidores de la calcineuria, en el que podran ser de utilidad
los antagonistas del calcio. El dao secundario a estrs oxidativo podr justificar el uso
de n-acetilcisteina (NAC) o manitol pero en este momento no existe indicacin para su
uso. Los intentos de revertir los fenmenos de vasoconstriccin renal con dopamina,
fenoldopam o pptido natriurtico auricular, o evitar la acumulacin de clulas tubulares
o de pigmentos en los tbulos mediante diurticos de asa o el manitol, no han mostrado
utilidad (e incluso pueden agravar la evolucin) y no existe actualmente evidencia que
avale su uso.
206
PREDISPOSICIN
Conocer los factores que aumentan la susceptibilidad a la lesin permitir definir la
poblacin diana para la aplicacin de nuestro protocolo. En nuestra poblacin especfica
(pacientes trasplantados en el Hospital Carlos Haya), las caractersticas que se relacionan
con la disfuncin renal son la edad avanzada, el nivel de gravedad valorado por la escala
MELD y la disfuncin renal previa (diferente del SHR). En otras series, la diabetes se
suma a estos factores. Por ltimo debemos recordar que la patologa heptica es en s
misma un factor favorecedor de lesin renal ante distintos insultos.
Como factores extrnsecos que pueden desencadenar la lesin o facilitar su aparicin
detectamos en nuestros pacientes el consumo de hemoderivados, la fibrinolisis y el
sndrome de reperfusin durante la intervencin, y el APACHE II al ingreso en U.C.I.
(marcador de gravedad), la cifra de bilirrubina, la hipotensin y la infeccin durante la
estancia en U.C.I. En otras series se ha mostrado como factor facilitador la deplecin de
sodio o de volumen (agravados por el uso de diurticos), la realizacin de procedimientos radiolgicos con contraste iodado, el uso de sustancias nefrotxicas (antibiticos
nefrotxicos, AINEs, IECAs o inmunosupresores) y la presin intraabdominal elevada.
AGENTES AGRESORES
Independientemente de la existencia previa al trasplante de SHR, que ser valorado
posteriormente (el ToH debera por s mismo considerarse un tratamiento para esta
entidad), en el perioperatorio de ToH los agentes causales directos que podemos detectar
son en primer lugar la ciruga en s (el ToH se relaciona con una elevada frecuencia de
FRA, por encima de otros tipos de cirugas), la hipoperfusin, la sepsis severa, el uso de
nefrotxicos y el uso de contrastes. Debemos por tanto diferenciar una serie de medidas
generales, pilar del protocolo de prevencin, y otras especficas a cada causa (cuando
existan tratamientos especficos disponibles).
PREVENCIN GENERAL
Se basar en los elementos ya comentados. Sobre la poblacin de alto riesgo se
realizar una valoracin y seguimiento frecuente con parmetros adecuados (cistatina o
aclaramiento de creatinina en orina de 2 horas) y cuando un paciente pase segn la Escala RIFLE a un nivel de riesgo R (o el FG est por debajo de 70 ml/mino en su defecto la
creatinina > 1,2 mg/dl) se iniciar el protocolo basado en el uso de una inmunosupresin
de baja toxicidad, optimizacin de la volemia/parmetros hemodinmicos, monitorizacin de la Presin Intra-abdominal (PIA) y evitar el uso de diurticos y nefrotxicos
(AINEs, aminoglucsidos). Una vez establecido el FRA el manejo se realizar segn los
mismos principios pero con aplicacin de TCDE de forma precoz (en pacientes estables
con RIFLE F y oliguria; en pacientes inestables o spticos con RIFLE F independientemente del nivel de diuresis y si adems BT > 15 mg/dl asociar MARS).
207
DOPAMINA Y FUROSEMIDA
El uso de diurticos de asa, en un intento de mantener el flujo de diuresis y disminuir
los requerimientos metablicos del tbulo, no slo no es de utilidad para la prevencin
del FRA sino que puede incluso generar problemas de toxicidad y (mediante deplecin
de volumen) aumentar el riesgo de lesin por otros nefrotxicos. Actualmente su uso
NO ESTA RECOMENDADO (recomendacin grado A). La falta de efectos beneficiosos
sobre el pronstico mediante el uso de dopamina y la posibilidad de efectos adversos
aconsejan que sea apartada definitivamente de los protocolos de prevencin del FRA
(recomendacin grado A).
PREVENCIN ESPECFICA
1. Se administrar un protocolo de inmunosupresin de baja toxicidad renal.
2. Ante la necesidad de uso de aminoglucsidos se realizarn controles de los niveles
sricos de estos, se ajustar la dosis al ClCr medido y se administrar en dosis nica
diaria.
3. Ante la necesidad de administrar contraste iodado se valorar la posibilidad de otra
alternativa diagnstica y, si no existe, se usar contraste iso-osmolar con la menor
dosis posible, se rehidratar al paciente con soluciones de bicarbonato a una velocidad de 3 a 5 ml/Kg la hora previa al procedimiento seguido de 1 ml/Kg/h durante
las 12 horas posteriores, y si el procedimiento es muy urgente y no se puede realizar
la rehidratacin previa se administrarn 200 mgrs de aminofilina y se seguir con la
hidratacin posterior.
4. Deberemos evitar el uso de anfotericina y en caso de ser necesaria su administracin
se har mediante frmulas coloidales o lipdicas.
5. En pacientes con necesidad de resucitacin con volumen, esta se har de preferencia
con cristaloides y en caso de requerir coloides la solucin de albmina al 5% ser la
ms adecuada.
SHR
La medida ms eficaz en la prevencin del SH es el aporte de albmina al paciente
cirrtico. En caso de que este est presente, se seguirn las medidas de tratamiento aceptadas para esta patologa (rehidratacin, retirada de diurticos, albmina y terlipresina).
PREOPERATORIO Y CIRUGA
Valoracin de la funcin renal preoperatorio:
Normal
208
Reevaluar al ingreso en U.C.I. para clasificar el riesgo (RIFLE).

Alterada

Cistatina-C pendiente de aprobacin, si no disponible.

Aclaramiento de creatinina de 1 hora < 70 ml/min, si no disponible.
Creatinina srica > 1,2 mg/dl.
Iniciar proteccin en quirfano y continuarla durante la estancia en U.C.I.
CUIDADOS INTENSIVOS
Si no alteraciones previas y sin alteracin en la escala RIFLE, no realizar

proteccin.
Si no alteraciones previas y escala RIFLE al ingreso en U.C.I. (cambio entre
preoperatorio y postoperatorio) nivel R, realizar proteccin.
PROTOCOLO DE PROTECCIN RENAL EN UCI

Monitorizacin
Diuresis horaria, hemodinmica (PAM, PVC o PCP), respiratoria (PaO2/FiO2) y

PIA segn situacin del paciente.
Diaria del ClCr y de niveles de nefrotxicos (aminoglucsidos, vancomicina o
inmunosupresin, si son administrados).
Manejo Hemodinmico
Objetivos mantener PAM > 65 con PVC entre 10 y 12 mm Hg.
Si alterado
1. Reposicin de volumen con salino o albmina al 5%, evitar almidn.

2. Noradrenalina para PAM > 65.
3. Si gasto cardaco < 5L/min valorar uso de dobutamina.
Manejo respiratorio
Asegurar una PaO2/FiO2 > 200.
Manejo PIA
Si > 20 mm Hg y secundaria a leo valorar procinticos (eritromicina) e iniciar nutricin enteral precoz; si secundaria a problema quirrgico valorar consulta con el cirujano
(muy importante si > 30 mm Hg).
Soporte mediante TCDE
Pacientes estables con RIFLE F y oliguria
209

Pacientes inestables o con necesidad de vasopresores si presentan RIFLE I independientemente del nivel de diuresis.
Si b) y bilirrubina total > 15 mg/dl asociar MARS.
Frmacos

Inmunosupresin renoprotectora.
AINEs para la analgesia: excluir su uso.
IECAs como antihipertensivos: evitar el uso.
No usar dopamina a dosis diurticas.
No usar furosemida como prevencin del FRA: usar para deplecin de volumen
solo si PVC > 15 mm Hg, administrar en perfusin contnua y a la dosis ms baja
efectiva. Si deterioro del ClCR con su uso, reevaluar volemia y retirar si PVC < 10
mm Hg. Valorar de forma individualizada en pacientes con tratamiento diurtico
crnico.
Aminoglucsidos: vigilar niveles sricos diariamente. Ajustar dosis segn el ClCr.
Administrar en forma de dosis nica diaria.
Contraste iodado: valorar otra alternativa diagnstica. Contraste iso-osmolar.
Bicarbonato 1/6 Molar e 3 a 5 ml/Kg la hora previa y 1 ml/Kg/h las 12 horas posteriores. En procedimientos muy urgentes 200 mgrs de aminofilina e hidratacin
posterior.
Sndrome Hepatorenal

210
Retirada de diurticos.
Administrar albmina 20% 100cc/8h y terlipresina (0,5 a 1 mg/4h).
9D. ECOGRAFA DOPPLER

INTRODUCCIN
La implantacin de un programa de trasplante requiere una participacin
multidisciplinaria y donde los especialistas en pruebas de imgenes juegan un papel
fundamental.
Dicha colaboracin se realiza en tres etapas:
1. Protocolo de seleccin de pacientes.
2. Seguimiento de pacientes en lista activa de trasplante.
3. Periodo postrasplante.
Una vez realizado el trasplante heptico (TH) debe realizarse una ecografa DuplexDoppler color en los das 1, 3, 7, 15 y 30, aunque estas fechas pueden variar en funcin
de la evolucin del paciente y de la aparicin de posibles complicaciones y requerir en
ocasiones la realizacin en cualquier momento de tomografa computerizada (TC), Resonancia magntica (RM) y tcnicas de radiologa intervencionista.
De forma rutinaria se realiza un TC de abdomen al mes del TH.
Los signos clnicos de las complicaciones a menudo son inespecficos, basndose el diagnstico frecuentemente en las pruebas de imagen.
La ecografa Duplex-Doppler color es la prueba de imagen inicial de eleccin para el
seguimiento de los pacientes trasplantados, con el fin de detectar y tratar precozmente
las posibles complicaciones, evitando en la medida de lo posible prdidas del injerto y
necesidad de retrasplantes.
Es una tcnica accesible, realizable a pie de cama, no invasiva y que no emplea radiaciones ionizantes. A cambio requiere una alta cualificacin profesional por parte de la
persona que la realiza, siendo muy operador dependiente.
La exploracin consta de una ecografa abdominal convencional (Scan-B), para estudiar
especialmente el parnquima heptico y el rbol biliar, realizando simultneamente un
estudio con Duplex-Doppler color de la vasculatura, comprobando la permeabilidad de
la arteria heptica, vena porta, venas hepticas y vena cava inferior.
Actualmente, cuando el resultado de la ecografa-Doppler no es concluyente podemos
completar el estudio con una ecografa con contraste ecogrfico de ltima generacin
(Sonovue), formado por microburbujas de hexafluoruro de azufre que inyectado por
va I.V. en forma de bolus atraviesa la barrera pulmonar y pasa a la circulacin sistmica, en donde permanece varios minutos, y nos permite demostrar el flujo heptico en un
tiempo arterial precoz y a continuacin portal,siendo necesario un equipo de ultrasoni-
211
Ecografa Doppler
dos con software especial para realizar este tipo de exploraciones. Este mtodo mejora
notablemente la sensibilidad para demostrar la permeabilidad o no de la vasculatura del
injerto y, particularmente, de la arteria heptica.
HALLAZGOS NORMALES EN LA ECOGRAFA-DOPPLER POSTRASPLANTE

El conocimiento de los hallazgos normales en la ecografa-Doppler postrasplante
heptico es fundamental para detectar las complicaciones y evitar errores diagnsticos.
En la ecografa convencional, el parnquima heptico normal debe ser de ecotextura
homognea. El rbol biliar debe tener un calibre normal o mnimamente dilatado. En
esta ecografa es posible detectar tambin disminuciones de calibre y trombos a nivel de
la vena porta y vena cava inferior.
En el periodo inmediato postrasplante es normal una pequea cantidad de lquido libre
en el espacio periheptico, que generalmente se resuelve en 7-10 das. A veces el lquido
est ms organizado y ecognico, formando colecciones, hematomas.
A continuacin se realiza un estudio con Duplex -Doppler color para evaluar la vasculatura. Es muy importante comprobar la permeabilidad de la arteria heptica y de la vena
porta, venas suprahepticas y vena cava inferior.
La arteria heptica normal, muestra un patrn espectral de baja resistencia, con un
ascenso sistlico rpido y distole continua, ndice de resistencia (IR) de 050-080, y
tiempo de aceleracin menor de 008-01 segundos.
En el postoperatorio inicial la arteria heptica puede mostrar un patrn de alta resistencia (IR mayor de 080), debido a un vasoespasmo o edema intraheptico importante, al
parecer asociados a periodos de isquemia prolongados y a edades elevadas de los donantes. En general, este patrn de alta resistencia retorna a la normalidad en unos das y
hoy no tiene un valor patolgico, ni se considera un factor premonitorio de una posible
aparicin de trombosis de la arteria heptica.
En ultrasonido convencional (Scan-B) la porta debe mostrar paredes lisas y luz anecoica,
pudindose visualizar una discreta disminucin de calibre a nivel de la anastomosis. La
vena porta muestra normalmente un patrn espectral de flujo monofsico continuo, con
velocidades que oscilan entre 11- 50 cm /seg. En este flujo portal en el Doppler color,
pueden existir zonas localizadas de flujo inverso, el llamado flujo helical, sin valor patolgico y que a veces puede persistir para siempre.
Las venas hepticas y la vena cava inferior, muestran normalmente un contenido anecoico y con Doppler pulsado (DP) flujos trifsicos relacionados con los cambios en el flujo
sanguneo durante el ciclo cardaco.
212
COMPLICACIONES POSTRASPLANTE
La disfuncin del injerto heptico puede ser precoz, en el postoperatorio inmediato,
o tarda.
La precoz puede deberse a causas del injerto (rechazo agudo, sndrome colestsico inespecfico), causas de la ciruga (vasculares y biliares), de las que vamos a tratar principalmente y otras, como hepatotoxicidad a frmacos, por ejemplo.
La disfuncin tarda se debe fundamentalmente a recidiva de su patologa de base y
rechazo crnico.
La deteccin precoz de las complicaciones postoperatorias es esencial para la supervivencia del injerto y del paciente.
I. COMPLICACIONES VASCULARES
Suelen ocurrir en el periodo postoperatorio precoz, siendo la primera opcin diagnstica a considerar ante un fallo del injerto. La arteriografa/angio TAC es necesaria a
veces para confirmar el diagnstico, o cuando la ecografa no es concluyente. Las complicaciones vasculares pueden afectar a la arteria heptica, vena porta y vena cava-suprahepticas.
COMPLICACIONES DE LA ARTERIA HEPTICA

Trombosis
Con una incidencia del 4 - 12% representa aproximadamente el 60% de las complicaciones vasculares. Tiene una elevada morbi-mortalidad y es la segunda causa, despus
del rechazo, de fallo del injerto en el periodo postoperatorio precoz. Suele ocurrir en los
primeros 30 das y en general en los tres primeros das (forma temprana), siendo factores de riesgo: el tiempo de isquemia fra prolongado, incompatibilidad AB0, vasos de
pequeo calibre o discrepancia de calibres, el rechazo agudo, la infeccin por CMV, los
estados de hipercoagulabilidad y la estenosis previa del tronco celaco. Existe una forma
de trombosis tarda, despus del primer mes y hasta aos despus del trasplante, que se
asocia al rechazo crnico y la sepsis. Esta variante puede ser asintomtica gracias a la
formacin de colaterales, o asociarse a cuadros febriles de origen desconocido e ictericia,
por estenosis de la va biliar.
Los hallazgos de obstruccin de la arteria heptica en la ecografa convencional ( scanB) prcticamente son inexistentes y es en la ecografa con Doppler color, power color y
Doppler pulsado en donde se demuestra una ausencia completa de seal Doppler a nivel
de la arteria principal y arterias intrahepticas .
213
Ecografa Doppler
El empleo de contrastes ecogrficos puede ayudar, como se coment anteriormente al
diagnstico, cuando los hallazgos no sean concluyentes. En trombosis que se han instaurado lentamente pueden desarrollarse colaterales y detectar a veces flujo arterial intraheptico, lo cual puede conducir a error (falsos negativos). Tambin existen falsos positivos,
en relacin con problemas tcnicos (obesidad, abundante ascitis, mala transmisin snica), edema heptico importante, hipotensin sistmica, estenosis arterial significativa.
El diagnstico y tratamiento temprano de la trombosis arterial heptica, es extremadamente importante para salvar el injerto, aunque frecuentemente (75%) va a requerir
retrasplante.
La trombosis arterial y, en menor medida, la portal pueden dar lugar a infartos a nivel
del parnquima heptico. Los cuales pueden sufrir licuefaccin y sobreinfeccin, dando
lugar a abscesos y sepsis.
Estenosis
Afecta al 5-11% de los TH, generalmente en los tres primeros meses y a nivel de
la anastomosis. Se relaciona con factores de la ciruga (trauma de la ntima, lesiones
del clampaje, lesin de los vasa vasorum) y el rechazo. El anlisis espectral mediante
Doppler color y Doppler pulsado a nivel de la estenosis mostrar una elevacin de las
velocidades mayor de 2-3 m/seg, con turbulencias y a nivel intraheptico un patrn tipo
parvus tardus. Si la estenosis es leve, el estudio Doppler puede ser normal.
Si la estenosis no se detecta a tiempo puede evolucionar a trombosis arterial con isquemia heptica y del rbol arterial de conductos biliares, con formacin de estenosis biliares, sepsis y prdida del injerto. El tratamiento precoz, con ciruga o angioplastia, puede
evitar la necesidad de retrasplante.
Pseudoanurisma
Complicacin poco comn (02-09 %), generalmente a nivel de la anastomosis, aunque a veces se desarrollan a partir de ramas intrahepticas, tras una biopsia heptica o
infeccin focal del parnquima (micticos).
Pueden permanecer asintomticos, romperse dando lugar a un shock agudo o bien fistulizar al rbol biliar o al tracto gastrointestinal, originando hemobilia o hemorragia
digestiva alta. En la Ecografa ( scan-B ) pueden aparecen como estructuras de apariencia
qustica, en la proximidad de una arteria, cuyo interior se rellena con el Doppler color
con un flujo bidireccional.
214
COMPLICACIONES DE LA VENA PORTA

Trombosis
Poco frecuente (1 - 2%), relacionada con factores tcnicos (diferencias marcadas de
calibre entre donante y receptor, mal alineamiento, redundancia, torsin, estrechamiento de la anastomosis), ciruga previa del eje esplenoportal, trombosis anterior, estados de
hipercoagulabilidad, estrechamiento de la vena cava.
En la ecografa convencional puede observarse material ms o menos ecognico en el
interior de la luz del vaso, aunque un trombo muy reciente puede ser anecoico y pasar
desapercibido. En el Doppler color existe una ausencia de seal Doppler total o parcial.
Puede haber falsos positivos, cuando haya un flujo tan escaso que no se detecte con el
Doppler. Se distingue una forma temprana (primera semana), que se manifiesta como
fallo heptico agudo, y una forma tarda, en general ms leve, que puede ser asintomtica, o manifestarse con signos y sntomas de hipertensin portal.
Estenosis
Tambin es poco frecuente (1 %), se relaciona con discrepancias de tamaos entre
donante y receptor. Consiste en un estrechamiento focal de la porta, generalmente a
nivel de la anastomosis, con dilatacin preestentica. En el Doppler color se aprecian
turbulencias y elevacin de la velocidad a nivel de la estenosis, de 3-4 veces con respecto
a la velocidad a nivel preestenosis.
Gas portal
Puede verse en el postoperatorio precoz, de forma asintomtica y transitoria, asociado a formas benignas y transitorias de pneumatosis intestinal.
COMPLICACIONES DE LA VENA CAVA INFERIOR Y VENAS HEPTICAS

Trombosis
Incidencia menor a 1%. Se visualiza en escala de grises un trombo ms o menos
ecognico en la luz del vaso, con ausencia de flujo en el Doppler.
Estenosis
Tambin poco frecuente, incidencia inferior a 1%, generalmente a nivel de la
anastomosis.
215
Ecografa Doppler
La anastomosis tipo piggyback que se realiza en los TH, es vulnerable a dos tipos de
complicaciones, la hemorragia, por lesin heptica en la ciruga o por dehiscencia de la
anastomosis cava-cava, y el sndrome de Budd-Chiari, por un drenaje venoso inadecuado.
La estenosis se relaciona con factores tcnicos (discrepancia de tamao de los vasos,
torsin o kinking de la vena cava supraheptica por rotacin del rgano) y el sndrome
de Budd-Chiari pretrasplante. Es ms frecuente en nios y en pacientes retrasplantados.
La estenosis tarda se puede producir por fibrosis, trombo crnico o hiperplasia neointimal. Los signos en la ecografa convencional son el estrechamiento focal y la dilatacin
preestentica. En la ecografa Doppler podemos encontrar un flujo turbulento, con velocidad aumentada, inversin del flujo en las venas hepticas. La persistencia de un patrn
espectral monofsico en las venas suprahepticas, no es especfico de estenosis.
II. COMPLICACIONES BILIARES

Con una incidencia elevada, en torno al 25%, son la segunda causa ms frecuente de
disfuncin del injerto, tras el rechazo. Generalmente aparecen en los tres primeros meses
postrasplante. La anastomosis que se suele realizar es una coldoco-coledocostoma, con
colecistectoma. Algunas veces es necesario realizar una coledocoyeyunostoma en Y de
Roux, cuando existen discrepancias de tamao importantes, enfermedad preexistente
como atresia biliar, colangitis esclerosante o cirrosis biliar primaria.
Obstruccin y estenosis
Es la complicacin biliar ms frecuente. La estenosis a nivel del anastomosis puede
deberse a fibrosis o a isquemia, por estenosis o trombosis de la arteria heptica. Ello es
debido a que la porcin proximal del coldoco (del donante) y los conductos intrahepticos, estn irrigados en el paciente trasplantado, nicamente por ramas directas de
la arteria heptica reconstruida, ya que durante la intervencin se liga la arteria gastroduodenal, que irriga esta porcin en condiciones normales. Por ello es muy importante
explorar con detenimiento la arteria heptica principal y sus ramas, cuando observemos
dilatacin de la va biliar, para descartar patologa a este nivel.
En la ecografa convencional veremos una dilatacin de la porcin proximal a la anastomosis, con calibre normal de la distal. En condiciones normales puede haber una leve
dilatacin de la va biliar. La estenosis no anastomtica, se asocia a enfermedad biliar
pretrasplante, isquemia e infeccin. En la ecografa podremos observar dilataciones y
estenosis segmentarias del rbol biliar del donante.
216

Fstula biliar
Con un 5% de incidencia, consiste en un escape de bilis, que puede extenderse libremente por el peritoneo o formar colecciones perihepticas (bilomas). La mayora
ocurren en el primer mes postrasplante, en relacin con dehiscencias de la anastomosis.
Litiasis y barro biliar
La ciclosporina puede alterar la composicin de la biliar, induciendo la formacin de
cristales, lo que da lugar al barro biliar y a las litiasis. Otras causas son las litiasis retenidas durante la ciruga y las secundarias a estasis biliar por estenosis.
Disfuncin del esfnter de Oddi
Consiste en una dilatacin difusa de los conductos biliares del donante y del receptor, debido a una discinesia papilar, por devascularizacin o denervacin de la papila de
Vater en la ciruga.
III. COMPLICACIONES MDICAS. RECHAZO

Es la primera causa de disfuncin del injerto. Los hallazgos clnicos y analticos son
inespecficos, y las pruebas de imagen no tienen un gran papel en el diagnstico, sino
nicamente el anlisis histolgico mediante biopsia heptica. A diferencia del trasplante
renal, los cambios en el IR de la arteria heptica no son predictores de trombosis arterial
ni de rechazo, como tampoco la persistencia de un patrn espectral monofsico en las
venas suprahepticas.
IV. OTRAS COMPLICACIONES QUIRRGICAS

COLECCIONES
Frecuentemente se aprecian seromas y hematomas en la proximidad de las anastomosis vasculares y biliar, as como a nivel periheptico. A veces, tan grandes que pueden
comprimir la vena porta o la vena cava inferior.
Generalmente desaparecen en das o semanas. El aspecto ecogrfico de las mismas es
inespecfico. Pueden sobreinfectarse y dar lugar a abscesos.
As mismo el derrame pleural, especialmente derecho, se observa comnmente.
HEMORRAGIA
La hemorragia postoperatoria es la causa ms frecuente de reintervencin postrasplante heptico, generalmente en las primeras 24-48 horas. En la ecografa se aprecia
lquido libre o ms organizado.
217
Ecografa Doppler
HEMORRAGIA ADRENAL DERECHA
Es el resultado del clampaje de la vena adrenal derecha durante la anastomosis de la
vena cava inferior. Tiene una incidencia del 4-5 % y escaso significado clnico.
218
9E. RADIOLOGA INTERVENCIONISTA

El trasplante heptico es el tratamiento para los estadios finales de diversas patologas hepticas irreversibles. Su principal limitacin es la disponibilidad de rganos donados. Los avances y mejoras en tcnica quirrgica e inmunosupresin han reducido de
forma importante la morbimortalidad, siendo la supervivencia al ao, a los 3 y 5 aos
del 85%, 78% y 72%, respectivamente. La mejora en la supervivencia de los ltimos 10
aos se debe al progreso de las tcnicas quirrgicas, tratamientos de inmunosupresin y
al diagnstico y tratamiento precoz de las complicaciones.
Estos pacientes presentan gran riesgo de padecer gran variedad de complicaciones:
vasculares, biliares, infecciosas o neoplsicas, entre otras. Las manifestaciones clnicas
y analticas a menudo son poco especficas y pueden ser enmascaradas por la terapia
inmunosupresora. Por ello, adquieren gran importancia los estudios de imagen para el
diagnstico y posterior tratamiento de estas complicaciones.
COMPLICACIONES VASCULARES
Se presentan con una incidencia global de aproximadamente 9%, con preponderancia de afectacin arterial sobre la venosa. La realizacin de Ecografa Doppler de forma
rutinaria para la valoracin de los vasos es el mtodo aceptado de forma generalizada,
con gran sensibilidad y especificidad en personal experto. En un segundo escaln se
encuentra la Angio-TC, sobre todo en equipos helicoidales multidetector, y por ltimo
la Arteriografa diagnstica y eventualmente teraputica, que sigue dando el diagnstico
definitivo en patologa vascular. La Angio-RM es otra alternativa no invasiva.
Trombosis de Arteria Heptica
Es la complicacin vascular ms frecuente (2,5-6,8%)6, con mayor incidencia en
nios (11-22%), pudiendo presentar gran variedad de manifestaciones clnicas, desde
elevacin de enzimas hepticas, complicaciones biliares, hasta fallo heptico fulminante.
Algunos pacientes, sobre todo nios, pueden presentar colaterales que pueden mantener
el injerto funcionante. El diagnstico se realiza mediante ecografa doppler, pudindose
confirmar mediante angio-TC.
Histricamente el tratamiento ha sido el retrasplante inmediato, con mortalidad mayor
al 80 % en caso contrario. Recientemente, la terapia endovascular se ha convertido en
una alternativa de tratamiento mediante recanalizacin realizando fibrinolisis intraarterial con urokinasa o trombectoma mecnica y posterior angioplastia o colocacin de
Stent. La trombectoma quirrgica o retrasplante se reserva para los casos en los que las
tcnicas percutneas fallan. Las posibles complicaciones del tratamiento endovascular
son la diseccin o rotura de la arteria y la fuga por la anastomosis.
219
Radiologa intervencionista
Son frecuentes las complicaciones biliares asociadas a la trombosis de arteria heptica,
pues es sta el nico aporte del rbol biliar. Las colangiografas muestran alteraciones en
ms del 80 % de los pacientes. Podemos encontrar necrosis de conductos biliares, bilomas, estenosis biliares, abscesos hepticos e incluso infartos. Los bilomas y abscesos pueden ser tratados con drenaje percutneo, prolongando la supervivencia del trasplante.
Estenosis de Arteria Heptica
Menos frecuente que la trombosis, ocurren en aproximadamente un 5%. Hay que
indicar que muchas de las trombosis se deben a estenosis. La mayora ocurren a nivel de
la anastomosis (45-70%) y se presentan en los primeros 3 meses.
De igual forma que la trombosis, la estenosis provoca alteraciones biliares, generalmente
estenosis intrahepticas mltiples, siendo raro encontrar necrosis heptica.
Tanto la ecografa Doppler como la angio-TC son tiles en el diagnstico, si bien la
Arteriografa sigue siendo el estudio definitivo, permitiendo realizar procedimientos
teraputicos.
En cuanto a la indicacin del tratamiento la angioplastia se reserva para los casos de estenosis focal solitaria, pacientes no candidatos a ciruga con otro tipo de lesiones (como
lesiones en tndem o kinking) y restenosis tras angioplastia previa y la ciruga en las
lesiones ya descritas y cuando falla el tratamiento endovascular. La angioplastia y/o colocacin de Stent pueden resolver la estenosis, con desaparicin de sintomatologa y de las
alteraciones bioqumicas, evitando la perdida del injerto y posterior reimplante.
Es importante un pronto diagnstico y tratamiento, pues los resultados a largo plazo son
peores en pacientes con una funcin del injerto pobre en el momento del tratamiento.
La angioplastia presenta una tasa de xito del 94% siendo la ruptura y la diseccin las
complicaciones descritas, con una incidencia del 6%, estando relacionadas en su mayor
parte con procedimientos en postoperatorios recientes. La tasa de reestenosis es del 33%.
Pseudoaneurisma de Arteria Heptica
Los pesudoaneurismas son lesiones raras despus de un trasplante heptico. La mayora ocurren en el primer mes despus de la ciruga y se pueden presentar como hemobilia, hemoperitoneo, disfuncin del injerto y oclusin de la arteria heptica.
Tras procedimientos percutneos como biopsias o drenajes biliares, pueden aparecer
pseudoaneurismas intrahepticos y fstula A-V, que suelen ser asintomticas.
Podemos encontrar pseudoaneurismas en la anastomosis, de localizacin extraheptica,
en su mayor parte micticos. Presentan alto riesgo de ruptura con pronstico infausto,
lo que obliga a un pronto tratamiento, que puede ser mediante embolizacin con coils,
el implante de Stents recubiertos o bien la ciruga reparadora. En determinados casos de
220

acceso difcil, se pueden tratar accediendo percutaneamente al saco, trombosndolo con
trombina u otro material.
Complicaciones Portales
Tanto la estenosis como la trombosis de la porta son poco frecuentes (menos del
3%). Suelen aparecer a nivel de la anastomosis. Si se desarrollan vasos colaterales, la estenosis o la trombosis portal pueden pasar asintomticas. Sin embargo en la mayora de los
casos se produce disfuncin heptica o clnica de hipertensin portal (ascitis, sangrado
variceal o esplenomegalia).
Se diagnostica mediante ecografa doppler o TC. Mediante portografa directa se pueden
medir gradientes de presiones, donde ms de 5mm Hg. de gradiente se considera significativo, y realizar trombectoma, trombolisis, angioplastias o implante de stents si fuera
necesario, con buenos resultados.
La tasa de xito es del 74% con una sola sesin de angioplastia. Reestenosis han sido
descritas hasta en un 28% de pacientes, con un mximo de tres sesiones para resolverlas.
Estenosis y trombosis de VCI.
Se presentan en menos del 1% de los trasplantes, habiendo disminuido desde la introduccin de la tcnica piggyback (trasplante heptico ortotpico preservando la vena
cava inferior retroheptica). La estenosis se suele desarrollar en la anastomosis infra o
supraheptica con la tcnica estndar o afectando al orificio de las venas suprahepticas
y la anastomosis cavocava con la tcnica piggyback.
La presentacin clnica depende del nivel de la obstruccin. Un sndrome de BuddChiari se presenta cuando se produce una estenosis supraheptica. La mayora de las
estenosis significativas son evidenciadas con ecografa Doppler y CT, permitiendo la angiografa el diagnstico definitivo y la posibilidad de medir gradientes y tratar la lesin.
Las estenosis sintomticas deben tratarse percutneamente. Cuando una estenosis se
observa en un estudio de control, la angioplastia debe ser considerada para prevenir la
oclusin. La dilatacin con baln es muy til en el caso de estenosis, si bien en algunos
casos se requiere angioplastias repetidas para un buen resultado o la colocacin de un
stent.
COMPLICACIONES BILIARES
Aparecen con una frecuencia variable, desde 6 a 34 %, con mayor incidencia en casos peditricos20,21. Su presentacin suele ser en los primeros 3 meses.
La presencia de un tubo de Kehr en T en anastomosis bilio-biliar permite la realizacin
de colangiografas repetidas, permitiendo un rpido diagnstico22.
221
Las complicaciones biliares deben ser clasificadas en tempranas (primeros 3 meses) y
tardas. La mayor parte de las tempranas se deben a estenosis en el lugar de la anastomosis o fugas. Pueden deberse a un fallo en la tcnica quirrgica o ms frecuentemente
a necrosis por isquemia del final de la va biliar. La mayor parte de las tardas se deben a
oclusin de la arteria heptica.
Los mtodos de imagen para el estudio de las complicaciones biliares son la ecografa y
la colangio-RM, habiendo demostrado esta ltima ser ms sensible.
Estenosis biliar
Se visualizan con frecuencia a nivel de la anastomosis, pero no suelen tener significacin clnica o analtica.
Sin embargo, si aparece dilatacin biliar o alteraciones bioqumicas requieren tratamiento, primero con drenaje biliar y posteriormente con dilatacin con baln e incluso colocacin de stent.
Las estenosis no anastomticas suelen estar en relacin con complicaciones vasculares,
colangitis o rechazo, apareciendo a nivel de la bifurcacin del conducto heptico comn
o conductos perifricos, siendo tratadas de igual forma.
El acceso a la va biliar se puede realizar por va endoscpica o percutnea, dependiendo
del tipo de anastomosis. La va percutnea est indicada en nios con injertos segmentarios y en adultos con hepticoyeyunostomas.
Fugas biliares
Se presentan en aproximadamente un 4-10% de los trasplantes. La primera lnea de
tratamiento puede ser percutnea o endoscpica, cuando fallan, el tratamiento quirrgico est indicado.
El tratamiento percutneo consiste en realizar un drenaje biliar, siendo ste bilateral si la
fuga se encuentra en la confluencia. El catter interno-externo se coloca con una serie de
orificios superiores a la fuga y otra serie en el duodeno, excluyndola.
Las fugas tempranas suelen estar originada en la anastomosis, en el margen de reseccin
en caso de trasplantes parciales o a nivel del tubo en T. Las fugas pequeas suelen evolucionar favorablemente. Si son grandes pueden ocasionar serios problemas, debiendo
ser tratadas.
En las fugas biliares tardas el pronstico es peor, siendo ms difciles de diagnosticar.
Suelen ser no anastomticas, ms difusas y con afectacin intraheptica. El tratamiento
es el mismo, aunque la tasa de recurrencia es mayor al 66%, requiriendo retrasplante.
222

COLECCIONES Y ABSCESOS
Podemos encontrarnos con ascitis localizadas, hematomas, bilomas y abscesos. Mediante la puncin percutnea conoceremos la naturaleza del contenido y nos permitir
colocar un tubo de drenaje tipo pig-tail que se mantendr hasta que la produccin diaria
sea menor de 20 cc. La puncin puede ser guiada con ecografa o TC.
Fig. 1: Arteriografa de tronco celaco, mostrando trombosis de Arteria Heptica.
Fig. 2: Colangiografa trans-Kehr del mismo paciente de la fig.1 que muestra imagen en penacho, por estenosis
mltiples de los radicales biliares intrahepticos.
Fig. 3: Colangiografa a travs de introductor en paciente trasplantado con estenosis de anatomosis bilio-biliar,
que precis drenaje biliar percutneo.
223
Algoritmos del tratamiento del trasplante heptico
Trombosis arterial
Tratamiento endovascular (valorar riesgo de sangrado):

Fibrinolisis qumica +/- trombectoma mecnica +/- angioplastia +/- stent
Si fallo:
Trombectoma quirrgica o retrasplante
Estenosis arteria heptica
Tratamiento endovascular
si:
Lesin
nica
224
Reestenosis
lesin tratada
No
candidato a
ciruga
Reparacin quirrgica
si:
Fallo tratamiento
endovascular
L. en tandem o
Kinking
Trombosis portal
Trtamiento endovascular: portografa directa
Trombectoma mecnica, fibrinolisis,

angioplastia +/s stent
Estenosis portal
Tratamiento endovascular: portografa directa

Si gradiente > 5 mm Hg: angioplastia
+/- stent
Estenosis biliar
Tratamiento
Drenaje biliar +
dilatacin +/-
Fuga biliar
Tratamiento percutneo o
Si falla: ciruga
225
10. INMUNOSUPRESIN Y RECHAZO
227
Inmunopresin de induccin o inmediata
10A. INMUNOPRESIN DE INDUCCIN O INMEDIATA

INTRODUCCIN
En ausencia de inmunosupresin, un rgano trasplantado sufre de manera invariable una progresiva agresin mediada por el sistema inmune. En los ltimos 40 aos, los
protocolos de inmunosupresin han evolucionado de forma considerable, convirtiendo
al trasplante de rganos slidos en un procedimiento clnico de rutina con unos resultados excelentes a corto, medio y largo plazo, en gran parte gracias a la mejor prevencin
y tratamiento del rechazo agudo. Por el contrario sigue sin estar clara la etiopatogenia
del rechazo crnico, entidad clnico patolgica pobremente definida, mediada inmunolgicamente, pero con mala respuesta a modificaciones del tratamiento inmunosupresor.
Algunos efectos secundarios de los frmacos inmunosupresores (hipertensin, nefrotoxocidad, hiperlipidemia) se han implicado en la patognesis de la prdida del injerto
por rechazo crnico.
Los agentes inmunosupresores inhiben, o disminuyen, la respuesta del sistema inmune
a los aloantgenos del injerto. Los aprobados para su utilizacin en trasplante de rgano
slido pueden clasificarse en siete grupos, segn su mecanismo de accin:
Dificultar el reconocimiento del antgeno:
Anticuerpo monoclonal anti-CD3 OKT3: MUROMONAB-CD3 (Orthoclone ).
GAMMAGLOBULINA ANTITIMOCTICA (Timoglobulina ).

Inhibir la sntesis de interleucina-2 (inhibidores de la calcineurina):
CICLOSPORINA (Sandimmun Neoral ).
TACROLIMUS (Prograf , Advagraf ).

Impedir la unin de interleucina-2 con su receptor (anticuerpos contra el receptor de
interleucina-2).
Anticuerpo monoclonal anti-IL2R quimrico: BASILIXIMAB (Simulect ).
Anticuerpo monoclonal anti-IL2R humanizado: DACLIZUMAB (Zenapax ).

Bloquear la seal de proliferacin (inhibidores de la seal de proliferacin/inhibidores
de la protena m-TOR).
SIROLIMUS (Rapamune ).
EVEROLIMUS (Certican )
Interferir con la sntesis de los cidos nucleicos (antimetabolitos).
AZATIOPRINA (Imurel ).
Derivados del cido micofenlico: MICOFENOLATO MOFETIL (Cellcept ) y
MICOFENOLATO SDICO (Myfortic ).
228
Inmunosupresin y rechazo
Destruir los linfocitos circulantes y los existentes en los rganos linfoides (agentes
antilinfocitarios: anticuerpos monoclonales anti-CD3 y preparaciones antilinfocitarias
policlonales).
Anticuerpo monoclonal anti-CD3 OKT3: MUROMONAB-CD3 (Orthoclone ).
Globulinas antilinfocitarias: GLOBULINA ANTILINFOCTICA (ALG ) y GLOBULINA ANTITIMOCTICA (ATG, ATGAM).
Anticuerpo monoclonal anti-CD25: ALEMTUZUMAB (Campath ).

Actuar a varios niveles: CORTICOSTEROIDES.
Los objetivos principales de un buen tratamiento inmunosupresor deben ser, en primer lugar, asegurar la tolerancia al rgano trasplantado manteniendo una tasa razonable
de rechazo, y en segundo, minimizar los efectos secundarios (infecciones, nefrotoxicidad, hipertensin arterial, diabetes, dislipemia, neurotoxicidad, neoplasias de novo,
recidiva de la enfermedad primaria, etc).
FRMACOS INMUNOSUPRESORES
En la actualidad, trece aos despus del inicio del programa de trasplante heptico
del Hospital Carlos Haya, Ciclosporina y Tacrolimus constituyen la base del tratamiento
inmunosupresor de induccin de nuestros pacientes. En cualquier caso, se administran
en doble terapia, junto a esteroides, habiendo desaparecido de nuestra prctica clnica el
empleo de la Azatioprina. Siendo bien conocido el efecto nefrotxico de estos frmacos,
se ha desarrollado un protocolo de inmunosupresin especfico para aquellos pacientes
que presentan disfuncin renal pretrasplante o bien en el postoperatorio inmediato, y
que desarrollamos ms adelante.
La incidencia del rechazo agudo en nuestro programa ha ido disminuyendo a lo largo de
los aos. El anlisis de nuestros primeros 500 trasplantes mostr un 23% de episodios
de rechazo dentro de los 100 primeros, descendiendo posteriormente al 15% en los 100
ltimos1.
CICLOSPORINA
Sandimmun Neoral (cpsulas). Sandimmun Neoral (solucin). Sandimmun
ampollas (IV).
La Ciclosporina A (CyA) es un polipptido cclico aislado del hongo Tolypocladium
inflatum. Se une en el citoplasma de los linfocitos a la ciclofilina, resultando de ello unos
complejos que inactivan a la calcineurina, lo que finalmente condiciona un bloqueo en
la transcripcin del gen de la interleuquina2, y una inhibicin de la proliferacin de linfocitos T. Los principales efectos secundarios derivados de su empleo son: nefrotoxicidad, neurotoxicidad, hepatotoxicidad, diabetes, hiperlipemia, hipertensin, hirsutismo,
hiperplasia gingival, desarrollo de sndromes linfoproliferativos y/o neoplasias de novo.
229

La dosis inicial es de 15 mg/Kg/da repartidos en dos dosis. El objetivo de esta dosis
alta es conseguir dentro de los 3-5 primeros das postrasplante niveles teraputicos del
frmaco en sangre. En caso de disfuncin renal, la dosis se reduce a la mitad (7.5 mg/
Kg/da), igualmente fraccionada en dos tomas. Si se realiza induccin con Basiliximab,
la dosis inicial ser de 5 mg/Kg/da.
La monitorizacin de la CyA se hace mediante la determinacin de los niveles en sangre
a las dos horas post-dosis (nivel C2), habindose abandonado en nuestro centro el nivel
valle (C0), tanto durante el ingreso (postrasplante inmediato) como en la fase de seguimiento en consulta externa. La C2 permite ajustar mejor la dosis en cada paciente contribuyendo a maximizar la eficacia y minimizar los posibles efectos secundarios; reduce
la incidencia de rechazo agudo as como de disfuncin renal aguda.
La extraccin de C2 se realiza a las 2 horas despus de la toma de la dosis de la maana
(en tubo de wintrobe).
El ajuste de la dosis de Ciclosporina puede realizarse en base a la siguiente frmula:
Dosis de CyA= Dosis actual x C2 deseada / C2 actual
Los niveles deseables de C2 son:
Durante los 6 primeros meses: 1000 ng/ml +/- 20%, es decir, de 800 a 1200.
De 6 a 12 meses: 800 ng/ml.
A partir de los 12 meses: 600 ng/ml.
Durante el tratamiento con Ciclosporina deben evitarse las medicaciones que alteren
su metabolismo heptico o que aumenten su toxicidad renal (ver tablas anexas). No son
aconsejables los anticonceptivos orales ya que aumentan el riesgo de complicaciones vasculares.

El efecto nefrotxico agudo de la ciclosporina es consecuencia de una vasoconstriccin

intrarrenal. La nefrotoxicidad crnica es probablemente originada por un doble mecanismo: vasoconstriccin renal mantenida (lo cual induce isquemia) e induccin de un
factor de crecimiento fibrognico. La traduccin histolgica de todo ello es la vasculopata obliterativa y la fibrosis intersticial. La nefrotoxicidad aguda de la ciclosporina es
reversible; la crnica difcilmente lo es.
La solucin de Ciclosporina (Sandimmun Neoral solucin) ha mantenerse a temperatura ambiente (no en nevera), protegida de la luz, y no utilizarse transcurridos dos
meses de haber abierto el frasco. La dosis ser preparada inmediatamente antes de su
administracin. Debe tomarse diluida en vaso de vidrio (no de plstico), con bebida fra
a base de chocolate, leche o zumo de frutas (naranja, nunca pomelo) y segn preferencia.
Verter el contenido de la jeringa en la bebida evitando que la jeringa contacte con ella.
Agitar bien y beber enseguida. El vaso debe enjuagarse bien con un poco ms de bebida
230
diluyente para asegurarse que se ha tomado toda la dosis. No enjuagar la jeringa, pero
limpiar el exterior con un papel seco para eliminar las gotas de la solucin.
La dosis diaria se distribuye en dos tomas, una hora antes del desayuno y de la cena. Se
administr a las 7 horas y 19 horas.
Si aparecen vmitos tras la ingesta, se tomar la mitad de la dosis 30 minutos despus del
vmito y la otra mitad a la hora, si la dosis previa ha sido tolerada. Si el paciente persiste
con vmitos, no volver administrar CyA hasta transcurridas 12 horas.
Las cpsulas de Ciclosporina (Sandimmun Neoral cpsulas) deben mantenerse dentro
de su envase hasta que vayan a ser ingeridas por el paciente. Al abrir el envase de las
cpsulas se percibe un olor caracterstico que es totalmente normal. Las cpsulas deben
tragarse enteras. Hay cpsulas de 100, 50 y 25 mg.
Es preferible dar las cpsulas para ms comodidad del paciente y para asegurarse mejor
la administracin de la dosis exacta. Se puede dar con agua o agua gelidificada si hay
dificultad para tragar. La dosis diaria se distribuye en dos tomas, una hora antes del desayuno y de la cena. Se administra a las 7 horas y 19 horas.
Respecto a la presentacin intravenosa de Ciclosporina (Sandimmun ampollas IV), se
trata de ampollas de 1 ml. con 50 mg/ml de solucin. La dosis calculada se diluye en 250
ml. de glucosado al 5%, a pasar en 6 horas. La dosis IV puede administrarse de una sola
vez o fraccionada en dos (cada 12 horas) en caso de que la cantidad necesaria de frmaco
sea superior a 250 mg. La equivalencia de dosis va oral a va IV es de 3 - 4 a 1.
TACROLIMUS
Prograf cpsulas. Prograf ampollas. Advagraf cpsulas.
Tacrolimus es un macrlido con propiedades inmunosupresoras descubierto en 1984 en
Japn, obtenido a partir del hongo Streptomyces tsukubaensis. Se une en el citoplasma
celular con la protena fijadora de FK 12 (FK binding protein 12) y su mecanismo de accin es mltiple ya que, por un lado, al igual que la CyA, suprime la sntesis de citoquinas
(especialmente la IL-2 y el IFN ) y, por otro, interfiere con la expresin de los receptores
IL-4 en los linfocitos B. Asimismo inhibe la sntesis de interleuquina 5 (factor de diferenciacin de las clulas B). Su potencia inmunosupresora es unas 100 veces superior a
la de ciclosporina. El perfil global de toxicidad de Tacrolimus es similar al de Ciclosporina (disfuncin renal, hipertensin, efectos neurolgicos, hiperglucemia, aparicin de
neoplasias de novo si bien no produce hirsutismo ni hiperplasia gingival). Tiene muy
buena absorcin oral, por lo que puede administrarse desde el postoperatorio inmediato
por SNG, y no requiere bilis para su absorcin. No puede asociarse con CyA ya que se
potenciaran los efectos secundarios.
231

La dosis inicial recomendada de Prograf es de 0.1 - 0.15 mg/Kg/da repartida en dos
dosis, aconsejndose mantener un rango teraputico entre 8 - 15 ng/ml (sangre total)
en las primeras semanas postrasplante, y de 5-10 ng/ml en perodos posteriores. Existen
cpsulas (Prograf cpsulas) de 1 y 5 mg. Las cpsulas deben utilizarse en el transcurso de
los tres meses siguientes a la apertura del envase de aluminio. Deben tomarse con mucha
agua. En caso necesario, puede administrarse su contenido en forma de suspensin en
agua a travs de una sonda nasogstrica.
Tambin existe una presentacin intravenosa (Prograf ampollas), en forma de ampollas
de 1 ml, a la concentracin de 5 mg/ml. En los pacientes que excepcionalmente precisen
administracin endovenosa, sta debe hacerse en perfusin contnua de 24 horas, a dosis
de 0.01 0.03 mg/Kg/da. La concentracin de la solucin para infusin debe estar dentro del intervalo 0,0040,100 mg/ml.
A la hora de administracin oral de Tacrolimus, es importante que el paciente lo haga
siempre en las mismas condiciones de ayuno, por lo que se recomienda su administracin 1 hora antes de las comidas (a las 7 y a las 19 horas). La monitorizacin del frmaco
se realiza mediante la determinacin del nivel valle, extrayendo la muestra de sangre
antes de la dosis de la maana, y se enviar a Farmacia en tubo que contenga EDTA como
anticoagulante (wintrobe).
Desde Enero de 2008 disponemos de una nueva presentacin farmacolgica de Tacrolimus, en forma de cpsulas de liberacin prolongada. El nombre comercial es Advagraf,
y existen cpsulas de 0.5, 1, 3, y 5 mg El perfil de eficacia, seguridad y toxicidad de Advagraf es similar al de Prograf, con la ventaja de que se administra en una nica dosis
matutina (a las 7 de la maana, mnimo una hora antes del desayuno, con agua), lo que
facilita la adherencia del paciente al tratamiento inmunosupresor. La dosis inicial es de
0.1 0.15 mg/Kg/da, y en nuestra experiencia hemos encontrado adecuada proteccin
inmunolgica cuando se ha alcanzado un nivel valle 5 ng/ml, lo que acontece en el 73%
de los pacientes al tercer da de iniciada la administracin del frmaco.
ESTEROIDES
Los esteroides son agentes antiinflamatorios no especficos. Condicionan una redistribucin de los linfocitos desde el rbol vascular al tejido linftico al inhibir la sntesis y
secrecin de factores quimiotcticos y de agentes vasodilatadores que aumentan la permeabilidad vascular. Inhiben la produccin de citoquinas por los linfocitos T y macrfagos, con lo que se bloquea la activacin de las clulas T as como la lesin tisular mediada
por macrfagos. Este efecto es mediado por la inhibicin del factor nuclear de activacin
B, y por la unin a los denominados elementos de respuesta corticoidea que se encuentran en regiones promotoras de los genes que controlan la produccin de citoquinas.
Entre sus efectos secundarios destacan hipertensin, dislipemia e intolerancia hidrocarbonada. Los corticoides siempre se emplean asociados a otros inmunosupresores, habi-
232
tualmente, anticalcineurnicos, lo que justifica, entre otras causas, la incidencia encontrada del 10 al 30% de diabetes de novo postrasplante heptico2.
La administracin de los esteroides empieza intraoperatoriamente, tras la revascularizacin del injerto (1 gr IV de 6-metilprednisolona - Solumodern). Posteriormente, se
inicia una pauta de descenso progresivo, comenzando con 200 mg de prednisona, y descenso de 40 mg diarios, hasta llegar a la dosis de 20 mg de prednisona o su equivalente
30 mg de Deflazacort (Zamene, Dezacor), que se administra va oral, en una sola toma,
en el desayuno. La administracin IV se hace directa o diluida la dosis en 50cc. de suero
fisiolgico a las 8 h. de la maana.
Adems de como pauta inmunolgica de mantenimiento, los esteroides se emplean
como tratamiento de los episodios de rechazo agudo que no se controlan con la optimizacin de niveles de anticalcineurnicos. En tal caso se administran en forma de bolus, de
0.5 1 gr. de Solumodern/da, va IV. Dependiendo de la respuesta clnica y biolgica,
esta dosis puede repetirse a das consecutivos o alternos, con un mximo de 3 bolus.
Posteriormente no se realiza pauta decreciente, sino que se retoma la dosis previa que el
paciente estaba recibiendo (habitualmente 30 mg de Deflazacort).
No existe un claro consenso respecto al empleo de esteroides en el paciente trasplantado
heptico. Existen pautas de inmunosupresin libres de esteroides, que combinan el empleo de anticuerpos monoclonales en induccin, junto a anticalcineurnicos y MMF. No
obstante, s parecen aceptadas en la actualidad dos ideas:
1. En caso de decidir el empleo de esteroides, stos no han de retirarse precozmente
(mantener al menos seis meses), y en ciertas indicaciones (hepatopatas de causa
autoinmune, criptognicas e incluso VHC) algunos autores aconsejan su administracin prolongada (a bajas dosis)3.
2. En relacin con los pacientes VHC (+) ha de evitarse en lo posible los cambios bruscos de inmunosupresin, especialmente en lo que a la administracin de altas dosis
de esteroides se refiere (bolus), pues se ha comprobado que esta prctica puede favorecer el desarrollo de formas graves de reinfeccin en el injerto heptico.
MICOFENOLATO MOFETIL
El micofenolato mofetil (Cellcept) es un ster precursor del cido micofenlico
(principio activo), que acta realizando una inhibicin reversible no competitiva del enzima inosina monofosfato deshidrogenasa, lo que resulta en una inhibicin selectiva de
la proliferacin de los linfocitos B y T.
La dosis recomendada es 1 gr cada 12 horas (dosis total 2 gr/da). La absorcin de mofetil
micofenolato es independiente de la presencia de bilis a nivel intestinal. Los comprimidos son de 250 y 500 mg. Se deben tragar enteros sin partir ni fraccionar. Se administra
233

por va oral, fuera del horario de las comidas, pues su absorcin es mejor en ayunas y sin
coincidir con el inmunosupresor principal.
Para la administracin IV se debe diluir en 250 cc de solucin de glucosa al 5%, a pasar
en un perodo de 2 horas. La solucin IV de Cellcept nunca se debe administrar mediante inyeccin rpida o en bolus. Evitar el contacto de las soluciones preparadas con la piel
y mucosas. En caso de contacto, lavar la parte afectada con abundante agua y jabn y
enjuagar los ojos con agua.
Entre los principales efectos secundarios de Cellcept encontramos toxicidad hematolgica (mielosupresin trombopenia) y gastrointestinal (diarrea, vmitos), que condicionan que hasta un 50% de los pacientes tengan que abandonar su empleo o al menos
reducir la dosis recibida. Igualmente, algunos estudios encuentran una mayor incidencia
de infeccin CMV con su empleo. Por el contrario, no presenta nefrotoxicidad ni neurotoxicidad, por lo que puede emplearse como frmaco de rescate en caso de toxicidad
por anticalcineurnicos.
BASILIXIMAB
Basiliximab (Simulect) es un anticuerpo monoclonal quimrico (humano/murino) que acta contra la cadena a del receptor de la interleukina 2 (antgeno CD25). El
Simulect se une especficamente al Ag CD25 de los linfocitos T activados, impidiendo la
unin de la IL-2 al receptor y por tanto la proliferacin de clulas T. Este bloqueo se mantiene durante un periodo de 4 a 6 semanas. La administracin de Basiliximab produce
un descenso significativo de clulas CD25 (de 18-44% a <1%). Este anticuerpo no causa
liberacin de citoquinas ni mielosupresin, por lo que su nivel de tolerancia y seguridad
es alto. En nuestro centro empleamos Basiliximab como terapia de induccin en aqullos
pacientes que presentan disfuncin renal pretrasplante o elevado riesgo para aparicin
de la misma en el postoperatorio, ya que permite mantener al enfermo libre de anticalcineurnicos en el periodo postrasplante inmediato. Los criterios para su empleo seran:
Ascitis refractaria o sndrome hepatorrenal pretrasplante.
Fallo heptico fulminante o subfulminante.
Creatinina 1.5 mg/dl o < 1.5 mg/dl pero con aclaramiento < 50.
Ascitis 3000 ml en el momento del trasplante.
El estudio ReSpECT demuestra el efecto protector sobre la funcin renal, en pacientes
con funcin renal pretrasplante normal, de protocolos de inmunosupresin en los que
se realiza una introduccin tarda del anticalcineurnico, basndose en el uso de Ac monoclonales. Si bien en dicho estudio el frmaco empleado es el Daclizumab (Zenapax),
y nosotros carecemos de experiencia con el mismo, cabe deducir similares resultados
empleando Basiliximab.
234
Simulect se administra en dos dosis de 20 mg La primera dentro de las 6 horas posteriores a la reperfusin del injerto (en U.C.I.), y la segunda en el da +4 postoperatorio (en
esta fecha el paciente, generalmente, ya se encuentra hospitalizado en planta de ciruga).
Se trata de un frmaco potencialmente antignico, por lo que a la hora de su empleo
debe evaluarse el riesgo de posibles reacciones anafilcticas que puedan aparecer. Cada
dosis de 20 mg se administra en forma de bolus intravenoso durante aproximadamente
10 segundos (se disuelve el producto en 5 ml. de agua para inyeccin) o en infusin durante 20-30 minutos, disolviendo el frmaco en 50-100 ml de suero salino fisiolgico o
glucosado al 5%. Despus de la administracin lavar la va con suero fisiolgico limpio.
SIROLIMUS
Sirolimus (Rapamune) es un macrlido producido por el hongo Streptomyces
hygroscopicus. Estructuralmente recuerda al Tacrolimus y comparte con l la misma
protena de fijacin intracitoplsmica, la inmunofilina FKBP-12. Con respecto a su mecanismo de accin, mientras que ciclosporina y tacrolimus bloquean el gen que produce la transcripcin de linfoquinas (especialmente la IL-2), sirolimus acta en un paso
ms avanzado, bloqueando la proliferacin linfocitaria dependiente de interleuquina 2
e impidiendo la activacin de la p70 S6 kinasa, enzima muy importante en el ciclo de
progresin celular.
Sirolimus se ha mostrado como un potente inmunosupresor tanto in vitro como in vivo,
con excelentes resultados al emplearse sinrgicamente con ciclosporina. Asimismo, in
vitro ha mostrado capacidad de inhibicin de la proliferacin de algunos tumores, incluyendo hepatomas, lo que hace muy interesante su empleo en pacientes trasplantados con
hepatocarcinoma y cirrosis. Entre sus efectos secundarios principales se registra elevacin de transaminasas, hiperlipemia y trombocitopenia. Igualmente, son frecuentes los
problemas de cicatrizacin, asocindose a una mayor incidencia de hernias, hematomas
y dehiscencias de suturas. Efectos secundarios menos frecuentes son mielosupresin y
edemas de miembros inferiores. Sin embargo, no produce nefrotoxicidad (no requiere
ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal), neurotoxicidad ni diabetognesis.
La dosis inicial recomendada es 6 mg administrada por va oral el da del trasplante,
seguida de 2 mg una vez al da. Las dosis posteriores deben modificarse para mantener
unos niveles valle entre 5-15 ng/ml.
Su presentacin es como comprimidos de 1 mg y de 2 mg, y solucin oral de 1 mg/ml.
Los comprimidos se ingieren enteros sin masticar. Para la administracin de solucin
oral debe realizarse la dosificacin con una jeringa, vaciar la dosis en un vaso y tomarlo
con agua o zumo de naranja, se agita y se bebe. Despus se enjuaga el vaso con agua o
zumo, se agita y se vuelve a beber. Se debe tomar en ayunas y espaciar la toma 4 horas
de la ciclosporina.
235

EVEROLIMUS
Everolimus (Certican) presenta una estructura molecular similar a la de Sirolimus,
con un grupo 2-hidroxietilo en la posicin 40 en lugar de hidrgeno. Su concentracin
mxima se obtiene a las 3 horas de la administracin, y es metabolizado por el citocromo
P450 CYP-34 a nivel heptico e intestinal. Tiene una vida media ms corta que Sirolimus, por lo que debe administrarse dos veces al da. La dosis habitual es de 0.75 1.5
mg va oral, cada 12 horas, esperando alcanzar unos niveles diana entre 3 8 ng/ml. Sus
efectos secundarios son similares a los de sirolimus, y tampoco necesita ajuste de dosis
en caso de insuficiencia renal.
La presentacin es en comprimidos de 0.25, 0.50, 1 mg o en comprimidos dispersables
de 0.1, 0.25 y 0.75 mg para los pacientes que no puedan tragar los comprimidos enteros. Los comprimidos dispersables se administran en jeringa. Poner el comprimido en
la jeringa, aadir agua hasta la marca de 5 ml. Esperar 90 segundos mientras se agita
suavemente. Despus de la dispersin, aplicar directamente en la boca. Lavar la jeringa
con 5 ml de agua y volver aplicar en la boca. Posteriormente, beber entre 10 y 100 ml de
agua. Tambin se puede administrar en vaso de plstico. Colocar Certican comprimidos
dispersables en una taza de plstico con 25 ml de agua aproximadamente. La cantidad
mxima de Certican que puede dispersarse en 25 ml de agua es 1,5 mg. Esperar durante
2 minutos aproximadamente para permitir que se disgreguen los comprimidos y agitar
suavemente antes de beber. Lavar inmediatamente la taza con 25 ml de agua adicionales
y beber todo el contenido.
Tabla 1. Efectos secundarios ms frecuentes de los agentes inmunosupresores
CyA (ciclosporina) Tac (Tacrolimus) I-mTOR (Everolimus/Sirolimus) MMF (mofetil micofenolato) Aza (Azatioprina) Est (Esteroides)
236
Toxicidad
CyA
Tac
I-mTOR
MMF
Aza
Est
Nefrotoxicidad
++
++
No
No
No
No
Hipertensin
++
+/++
No
No
No
+++
Hiperlipemia
++
+++
No
No
++/+++
Diabetes
++
No
No
No
++/+++
Neurotoxicidad
No
No
No
No
Toxicidad hematolgica
No
No
++
++
No
Toxicidad gastrointestinal
++
++/+++
++
No
Hiperplasia gingival
++
No
No
No
No
No
Hirsutismo
++
No
No
No
No
No
Alopecia
No
No
No
++
No
Acn
No
No
No
No
++
Osteoporosis
++
No
No
No
+++
PROTOCOLOS DE INMUNOSUPRESIN EN TRASPLANTE HEPTICO

Pasaremos a continuacin a presentar los diferentes protocolos de inmunosupresin
que en el momento actual, y en el periodo postoperatorio inmediato, pueden aplicarse a
los pacientes sometidos a trasplante heptico.
Algunas directrices generales
El protocolo de inmunosupresin estndar es la doble terapia: anticalcineurnico
(Ciclosporina o Tacrolimus) + esteroides. Sin olvidar los factores de riesgo general para
la aparicin de rechazo (edad de donante y receptor, indicacin de trasplante, tiempo
de isquemia del rgano), hemos de procurar ajustarnos al lmite inferior del rango de
seguridad de los niveles del inmunosupresor principal: 800 ng/ml para el caso de Ciclosporina y 5 - 8 ng/ml para el caso de Tacrolimus, ya que con ello estaremos previniendo
la aparicin de efectos txicos.
Sin embargo, de acuerdo a la indicacin del trasplante, edad del receptor, y factores relacionados con los efectos secundarios de los diferentes frmacos, se elegir el protocolo
individualizado de inmunosupresin (inmunosupresin a la carta).
Emplearemos MMF (Cellcept) en aquellos casos en que por aparicin de efectos txicos
o disfuncin renal sea necesario reducir/suspender la administracin del anticalcineurnico. La dosis administrada ser de 1 gr./12 horas, va IV u oral. En caso de intolerancia
digestiva con la va oral, la dosis podr reducirse a 500 mg/8-12 horas.
En aquellos pacientes en que se estime necesario el empleo de Basiliximab, se mantendr
el protocolo de doble terapia. Sin embargo la introduccin del anticalcineurnico se har
el da + 5, y a menor dosis de la estndar: 5-10 mg/Kg/da para el caso de Ciclosporina y
0.08 0.1 mg/Kg/da para el caso de Tacrolimus.
Para el rescate de pacientes con neurotoxicidad grave por anticalcineurnicos, en nuestra
experiencia se ha mostrado efectiva la asociacin Everolimus (uso compasivo) + MMF
+ esteroides, no identificando complicaciones vasculares ni en relacin con la cicatrizacin. La dosis inicial de Everolimus ser de 0.75 mg/12 horas, pudiendo llegar hasta 1.5
mg/12 horas, para conseguir nivel diana (valle) entre 3 8 ng/ml.
Para el tratamiento del rechazo agudo celular existen diferentes alternativas teraputicas:

Optimizacin de los niveles de anticalcineurnico.

Adicin de Cellcept.
Cambio de un anticalcineurnico por otro (switch).
Reciclaje esteroideo (estrategia de riesgo en pacientes VHC +).
Adicin de inhibidor de m-TOR (Everolimus, Sirolimus), uso compasivo.
Intento de rescate con Basiliximab (casos favorables en nuestra experiencia).
237

Respecto a la realizacin o no de biopsia heptica ante la sospecha de rechazo (deseable
aunque no imprescindible en la actualidad), dicha decisin tendr en cuenta el estado
clnico del paciente y los riesgos a los que se le somete, y estar especialmente indicada
ante la duda diagnstica (disfuncin primaria del injerto, sospecha de hepatitis colestsica fibrosante, rechazo crnico de inicio).
1. PROTOCOLO DE INMUNOSUPRESION CON CICLOSPORINA

(SANDIMMUN NEORAL) + ESTEROIDES
SANDIMMUN NEORAL
15 mg/Kg/da, repartidos en dos dosis, administrados por SNG desde el postoperatorio inmediato. En caso de intolerancia digestiva (vmitos, leo postoperatorio) se
contemplar su administracin va intravenosa en perfusin contnua de 6 horas cada 12
horas, recordando que la relacin dosis oral a dosis intravenosa es de 3-4/1. Las sucesivas
modificaciones de la dosis se harn en base al nivel o concentracin C2.
ESTEROIDES
Solu-Modern 1 gr. I.V. peroperatorio, tras la revascularizacin del injerto. Posteriormente pauta de descenso progresivo:

Da + 1: 200 mg
Da + 2: 160 mg
Da + 3: 120 mg
Da + 4: 80 mg
Da + 5: 40 mg
Da + 6: 30 mg
Da + 7: 20 mg de prednisona o 30 mg de Deflazacort
2. PROTOCOLO DE INMUNOSUPRESIN CON TACROLIMUS

(ADVAGRAF/PROGRAF) + ESTEROIDES.
Dado que Advagraf se administra en dosis nica matutina, hemos de contemplar
dos posibilidades:
Trasplantes realizados por la tarde/noche
238
ADVAGRAF: 0.1 0.15 mg/Kg/da (va oral) a las 7 de la maana del da siguiente al trasplante. Como norma de prctica clnica, la dosis calculada de Advagraf no se modificar durante los tres primeros das siempre que el nivel valle
del frmaco sea < 5 ng/ml, ya que existe el riesgo de intoxicacin del paciente si se
realiza un aumento progresivo de dosis durante estos das.
Trasplantes realizados por la maana

PROGRAF: 0.05 0.075 mg/Kg (va oral) a las 19 horas.

ADVAGRAF: 0.1 0.15 mg/Kg/da (va oral) a las 7 de la maana del da siguiente al trasplante.
En caso de intolerancia oral, se administrar PROGRAF: 0.05 0.075 mg/Kg/12
horas por SNG.
ESTEROIDES: La pauta de esteroides es similar a la indicada previamente.
3. PROTOCOLO DE INMUNOSUPRESION DE PROTECCIN RENAL

BASILIXIMAB (SIMULECT) + ANTICALCINEURNICO (SANDIMMUN
NEORAL O ADVAGRAF) + ESTEROIDES
SIMULECT
20 mg IV los das 0 y +4.
ANTICALCINEURNICO (inicio en el da +5)

SANDIMMUN NEORAL.
5 10 mg/Kg/da repartidos en dos dosis, con ajuste segn nivel C2, o
ADVAGRAF: 0.08 - 0.1 mg/Kg/da a las 7 AM, con monitorizacin por nivel
valle.
ESTEROIDES
Pauta estndar.
INMUNOSUPRESIN A LA CARTA
Es preocupacin de los grupos de trasplante en la actualidad intentar realizar una
eleccin individualizada de la terapia inmunosupresora para cada uno de sus pacientes,
lo que se denomina inmunosupresin a la carta, teniendo en cuenta diferentes aspectos tales como situacin clnica pretrasplante (trasplante electivo o urgente, existencia
de disfuncin renal), indicacin (cirrosis vrica, enfermedad autoinmune o colestsica),
caractersticas del donante (edad, tiempo de isquemia), efectos secundarios de la propia medicacin inmunosupresora (diabetes, hirsutismo, hipertensin) y, especialmente,
riesgo de recidiva de la enfermedad primaria, lo que adquiere singular relevancia en el
caso de la cirrosis por VHC.
En relacin con el riesgo inmunolgico, podemos identificar dos grupos de pacientes:
PACIENTES DE ALTO RIESGO INMUNOLGICO
Enfermedades hepticas autoinmunes.
239

Cirrosis biliar primaria.

Colangitis esclerosante primaria.
Hepatitis autoinmune.
Fallo heptico fulminante/subfulminante.
Incompatibilidad ABO.
Cirrosis VHC.
Otros pacientes.
Isquemia fra prolongada.
Donantes aosos.
Receptor femenino, donante masculino.
Receptores de raza negra.
Crossmatch positivo.
Elevada histoincompatibilidad HLA.
PACIENTES DE BAJO RIESGO INMUNOLGICO

Cirrosis alcohlica.
Cirrosis VHB.
Hepatocarcinoma.
Receptor de edad avanzada.
Insuficiencia renal pretrasplante.
A la hora de establecer protocolos individualizados de inmunosupresin en nuestros
pacientes, hemos tenido en cuenta las siguientes variables:
EDAD DEL RECEPTOR

Consideramos los receptores < 60 aos de edad pacientes de alto riesgo inmunolgico, en relacin con una mayor actividad de su sistema inmune y, por tal motivo,
planteamos la necesidad de una inmunosupresin ms potente (empleo de Tacrolimus:
Advagraf/Prograf).
DIABETES PRETRASPLANTE
Consideramos la diabetes como un importante factor de riesgo cardiovascular, que
junto a otros efectos secundarios de inmunosupresores, va a condicionar peor supervivencia de los pacientes. Especialmente la diabetes es un factor de riesgo para la progresin de la fibrosis postrasplante en pacientes VHC (+). Por ello, en principio, en pacientes VHC (+) y diabticos, emplearemos Ciclosporina (Sandimmun Neoral).
240
SEXO DEL PACIENTE
En mujeres, especialmente jvenes, sera deseable evitar el empleo de Ciclosporina,
por la aparicin de hirsutismo. Dicha decisin habr de sopesarse frente a su posible
efecto beneficioso identificado con ciertas indicaciones (cirrosis biliar primaria).
HEPATOCARCINOMA
En pacientes intervenidos por hepatocarcinoma, si acontecen factores de mal pronstico tales como invasin vascular, tamao o nmero de ndulos que superen los criterios de Miln o criterios expandidos (San Francisco, CUN, up to seven), cabr plantearse
introducir en la medicacin inmunosupresora algn inhibidor de la m-TOR (sirolimus/
everolimus) en uso compasivo, dado el efecto antiproliferativo de estos frmacos.
RIESGO INMUNOLGICO
Alto/bajo.
FUNCIN RENAL
Identificacin de pacientes para aplicar el protocolo de proteccin renal (induccin
con Basiliximab sin anticalcineurnicos). En un futuro cabra plantearse la ampliacin
de esta estrategia a todos los pacientes, an con funcin renal pretrasplante normal. En
tal caso, asumiendo un mayor coste econmico inicial, ste se vera compensado por la
menor incidencia de disfuncin renal postrasplante, lo que redundara en una menor
incidencia de complicaciones postoperatorias y menor estancia hospitalaria.
VHC
No obstante, el principal caballo de batalla a la hora de tomar una decisin lo constituye el trasplante en pacientes VHC (+). En los ltimos, aos diferentes artculos han venido a defender las ventajas del empleo de Tacrolimus sobre Ciclosporina o viceversa, en
este grupo de enfermos (aproximadamente el 40% de todas las indicaciones de trasplante), ya que ambos presentan actividad antiviral in vitro. Sin embargo, en la actualidad
podemos afirmar, mientras evidencias que estn por venir indiquen lo contrario, que es
exactamente igual emplear cualquiera de los dos anticalcineurnicos en estos enfermos,
pues es similar el riesgo de desarrollo de fibrosis en el injerto y la supervivencia de pacientes y rganos. En un sentido ms amplio, la progresin de la fibrosis y la evolucin
hacia una nueva hepatitis C han de considerarse de etiologa multifactorial, identificndose otros factores tales como edad del donante (mayor riesgo con donantes aosos),
grado de esteatosis o tiempo de isquemia caliente del injerto, viremia pretrasplante, diabetes previa o sndrome metablico en el receptor como directamente condicionantes de
la evolucin postrasplante.
241

Asimismo, publicaciones recientes muestran como el riesgo cardiovascular asociado al
uso de Ciclosporina o Tacrolimus es similar (a cinco aos vista) en cuanto a niveles de
lpidos, siempre que se emplee monitorizacin con nivel C2 de Ciclosporina. Sin embargo,
s es reconocido cmo la presencia de diabetes constituye un factor de riesgo para la
progresin de la fibrosis postrasplante en los pacientes VHC+, y este acontecimiento es
ms frecuente en los pacientes que reciben Tacrolimus.
INMUNOSUPRESIN INDIVIDUALIZADA
Indicacin
Cirrosis vrica (VHC, VHB, VHD)

Cirrosis etlica
Carcinoma hepatocelular
Cirrosis biliar primaria

Hemocromatosis
Hepatitis fulminante/subfulminante
Colangitis esclerosante primaria
Cirrosis autoinmune
Cirrosis criptognica
Sndrome de solapamiento
Budd Chiari
Polineuropata amiloidtica familiar
Poliquistosis heptica
Metstasis hepticas
Cirrosis heptica + HIV

Otras
< 60 aos
* 60 aos
DIABETES
NO
TRACOLIMUS
242
S + VHC
CICLOSPORINA
Tabla 2. Medicamentos que modican la toxicidad renal de la Ciclosporina
Mejoran funcin renal
Aumentan nefrotoxicidad
Bumetanida
Azapropazona
Clonidina
Captopril
Dobutamina
Colchicina
Dopamina
Cotrimoxazol
Aceite de pescado
Diclofenac
Misoprostol
Enalapril
Pentoxifilina
Foscarnet
Picotamida
Framicetina
Verapamil
Gentamicina
Indometacina
Ketoprofeno
Lovastatn
Manitol
Melfaln
Metolazona
Naproxeno
Piroxicam
Prazosn
Sulfadiazina
243

Tabla 3. Medicamentos que intereren con el metabolismo de la Ciclosporina
CICLOSPORINEMIA
NO VARIA
DISMINUYE
AUMENTA
Aciclovir
Anfotericina
Ampicilina
Aztreonam
Cefotaxima
Espiramicina
Famotidina
Flucitosina
Imipenem Cilastatina
Lisinopril
Miconazol
Midazolam
Niacina
Nifedipina
Nitrendipino
Penfloxacina
Pirazinamida
Piridoxina
Ranitidina
Simvastatina
Carbamazepina
Etambutol
Griseofulvina
Heparina
Isoniazida
Metropolol
Nafcilina
Fenobarbitona
Fenitona
Prednisona
Primedona
Probucol
Rifampicina
Rifamicina
Somatostatina
Sulfinpirazona
Ticlopidina
Trimetropn
Ac. Valprico
Warfenina
Acetazolamida
Amoxicilina
Cloranfenicol
Cimetidina
Eritromicina
Etanol
FK-506
Fluconazol
Itraconazol
Solamicina
Ketoconazol
Metrotexate
Metroclopramida
Metronidazol
Nicardipina
Norfloxacino
Nortriptilina
Ofloxacino
Omeprazol
Ponsinomicina
Pristinamicina
Propafenona
Roxitromicina
Hormonas Esteroideas
Sulfadiazina
Sulfametoxazol
Sulindac
Ticarcilina
Tobramicina
Verapamil
244
Tabla 4. INTERACCIONES FARMACOLGICAS POTENCIALES CON FK 506
INHIBIDORES POTENCIALES DEL METABOLISMO DE TACROLIMUS QUE DAN COMO
RESULTADO UN AUMENTO DE LOS NIVELES DE FK 506
Bromocriptina
Cimetidina
Clotrimoxazol
Cortisona
Ciclosporina
Danazol
Dapsona
Diltiazem
Doxiciclina
Ergotamina
Eritromicina
Etiniloestradiol
Fluconazol
Gestodena
Itaconazol
Josamicina
Ketoconazol
Lidocana
Metamizol
Metoclopramida
Miconazol
Midazolam
Nicardipino
Nifedidpino
Nilvadipino
Noretindrona
Oleandomicina
Omeprazol
Tamoxifn
Verapamilo
INDUCTORES POTENCIALES DEL METABOLISMO DE TACROLIMUS QUE DAN COMO

RESULTADO UN DESCENSO DE LOS NIVELES DE FK 506
Carbamacepina
Carbutamida
Clorpromacina
Dexametasona
Difenhidramina
Griseofulvina
Imipramina
Isoniacida
Meprobamat
Metamizol
Metilprednisolona
Fenobarbital
Fenilbutazona
Fenitona
Rifampicina
Tolbutamida
Trifulpromacino
245

Tabla 5. ADITIVOS SINRGICOS POTENCIALES DE NEFROTOXICIDAD
Aciclovir
Aminoglucsidos:Gentamicina,
Tobramicina, Estreptomicina,
Amikacina, Netilmicina
Anfotericina B
Cisplatino
Ciclosporina
Ciprofloxacino
Clotrimazol
Fluconazol
Tabla 6. HIPERKALEMIA POTENCIAL
Suplementos de potasio
Triamterene
Espirolactona
Amilorida
246
Ganciclovir
Ibuprofeno
Imipenem
Itraconazol
Ketoconazol
Melfaln
Miconazol
Norfloxacino
Vancomicina
10B. INMUNOPRESIN DE MANTENIMIENTO

El objetivo fundamental de la inmunosupresin de mantenimiento (a partir del tercer mes del trasplante) es el conseguir a largo plazo la mxima supervivencia del injerto
y del paciente con la mejor calidad de vida. El rechazo agudo deja de ser el principal
problema en esta fase, aunque siempre es posible, siendo la morbi-mortalidad cardiovascular, el desarrollo de neoplasias y la recidiva de la enfermedad primaria (hepatitis
C, hepatocarcinoma) los principales problemas que deberemos afrontar en esta fase de
mantenimiento.
Por estos motivos, el tratamiento inmunosupresor de mantenimiento debera ser lo menos agresivo posible y tener un buen perfil de seguridad, para no incidir negativamente
en el desarrollo de estos tres procesos (morbilidad cardiovascular, neoplasias y recidiva de la enfermedad primaria). Por ello, deberemos intentar suprimir y/o minimizar
progresivamente los frmacos inmunosupresores que incidan negativamente en el desarrollo de estos procesos que condicionarn de manera decisiva el futuro del trasplante
heptico, entendiendo el tratamiento inmunosupresor como un proceso dinmico que
debemos adaptar en cada momento a las caractersticas evolutivas (clnicas e inmunolgicas) de cada paciente (individualizacin de la inmunosupresin).
Lograrlo no es fcil pero la incorporacin de nuevos frmacos inmunosupresores a la
prctica clnica est facilitando esta labor. Las principales pautas de mantenimiento empleadas hoy da se recogen en la tabla 1.
Tabla 1. Inmunosupresin de mantenimiento

Inhibidor de calcineurina y retirada precoz de esteroides

Inhibidor de calcineurina y retirada tarda de esteroides
Inhibidor de calicineurina a bajas dosis y MMF o mTOR* (sirolimus o everolimus)
Monoterapia con MMF o mTOR (sirolimus o everolimus)
MMF ms mTOR (sirolimus o everolimus)
Pautas tolerognicas
*Inhibidores de la mTOR (mammalian target of rapamycin).
I. INMUNOSUPRESIN DE MANTENIMIENTO
I.A. Pauta Clsica (monoterapia con CsA o Tacrolimus)
En general, a medida que transcurre el tiempo tras el trasplante, los frmacos
empleados en la inmunosupresin de induccin clsica (inhibidores de la calcineurina
y esteroides bsicamente), se van reduciendo en nmero y dosis hasta alcanzar la
monoterapia con el inhibidor de la calcineurina (INC), que constituye la base de la
inmunosupresin de mantenimiento de la pauta clsica.
247
Inmunopresin de mantenimiento
Retirada de esteroides
La retirada progresiva de los esteroides es una opcin segura ya que no supone un

aumento significativo de rechazos agudos o crnicos y adems se obtienen potenciales
efectos beneficiosos como pueden ser la reduccin de la hipertensin, obesidad, diabetes, disminucin de las complicaciones seas o de los niveles de colesterol as como una
menor tendencia a la aparicin de las infecciones.
La retirada total de los esteroides se lleva acabo habitualmente entre 1 - 3 meses postrasplante excepto en dos situaciones, una, en las hepatopatas autoinmues en la que se
aconseja su mantenimiento para evitar el riesgo de rechazo y, dos, en los trasplantados
por hepatitis C en los que estudios recientes han demostrado una evolucin ms favorable de los pacientes que mantienen bajas dosis de esteroides durante un largo periodo de
tiempo (6-12 meses) ya que se ha sugerido que la retirada de los esteroides podra empeorar el dao heptico mediado por el ataque inmune al reconstituir el sistema inmune.
CsA vs Tacrolimus
Actualmente, todava no se ha podido dilucidar claramente cul de los dos INC es

mejor para su utilizacin en la inmunosupresin de base tanto de induccin como de
mantenimiento, a pesar de los mltiples estudios realizados. Por lo que la eleccin entre
los dos frmacos se deber seguir realizando fundamentalmente en base a su diferente
perfil de toxicidad. La tendencia actual es a utilizar preferentemente tacrolimus, por el
mejor perfil para reducir los factores de riesgo cardiovascular y la menor incidencia de
problemas estticos como la hiperplasia gingival o el hirsutismo (ver captulo de inmusupresin de induccin).
I.B. Pautas alternativas
La aparicin de nuevos frmacos inmunosupresores ha permitido que surjan nuevas
pautas cuya razn principal de empleo es prevenir o minimizar la toxicidad de los INC.
En algunos casos, como el de los inhibidores de la mTOR (sirolimus/everolimus) todava
se dispone de poca experiencia de su empleo en pautas inmunosupresoras de mantenimiento en el trasplante heptico.
Monoterapia con Mofetil Micofenolato ( MMF) o MMF asociado a bajas dosis de INC
Esta pauta tiene como fundamento el serio problema que representa la disfuncin
renal en el trasplante heptico, situndose su incidencia entorno al 4 % con un 2% que
requieren dilisis tras un periodo medio de 4,5 aos tras el trasplante, cifra que llega a
incrementarse hasta el 9 % en trasplantados con ms de 13 aos de seguimiento. Aunque
el origen de la insuficiencia renal crnica postrasplante puede ser multifactorial, es la
nefrotoxicidad dosis-dependiente de los inhibidores de la calcineurina el principal factor
determinante de la misma.
248
Todo ello ha llevado a la bsqueda y desarrollo de nuevos inmunosupresores y al empleo
de pautas sin efectos secundarios renales. La idea de esta terapia es la sustitucin total o
parcial de los INC por el MMF tratando de mantener una adecuada inmunuosupresin
sin riesgo aumentado de rechazo.
La mayora de los estudios han demostrado una mejora evidente de la funcin renal
y de la tensin arterial tanto en pacientes con monoterapia con MMF como en los que
recibieron MMF y bajas dosis de ICN, incluso cuando se inicia el tratamiento varios
aos despus del trasplante cuando puede que ya existan cambios estructurales renales
irreversibles, con un riesgo mnimo de rechazo, que no afectara a la supervivencia del
paciente ni del injerto. Sin embargo, en algn estudio si se ha objetivado un elevado
riesgo de rechazo crnico y prdida del injerto en pacientes en monoterapia con MMF.
La existencia de un rechazo previo se ha apuntado como factor de riesgo para desarrollar nuevos episodios de rechazo en pacientes con este tipo de inmunosupresin. Sera
prudente en estos casos dejar un intervalo de tiempo ms largo tras el trasplante hasta
el inicio de estas terapias as como establecer una vigilancia ms estrecha y realizar una
reduccin ms lenta y progresiva del INC para minimizar este riesgo.
Actualmente, todava quedara por definir su utilizacin en la inmunosupresin de mantenimiento en pacientes sin nefrotoxicidad crnica.
Monoterapia con inhibidores de la mTOR (sirolimus/everolimus) o en combinacin con bajas
dosis de INC
Son frmacos que no estn aprobados todava para el trasplante heptico por lo que
su empleo es como uso compasivo. Los resultados iniciales de los pocos estudios que
existen demuestran que pueden ser eficaces tanto en monoterapia como en combinacin
con bajas dosis de INC o junto con MMF en la inmunosupresin de mantenimiento en
el trasplante heptico. Se trata de estudios no randomizados, con escaso nmero de pacientes y corto tiempo de seguimiento.
Su potencial indicacin en el trasplante heptico en terapias de mantenimiento sera en
pacientes con insuficiencia renal en los que el MMF no se pudiese dar y/o en trastornos
neurolgicos de base o secundarios al uso de INC dado su perfil de accin y efectos secundarios. Sin embargo, uno de los aspectos que ms inters ha despertado es su efecto
antitumoral y su posible empleo en pacientes con hepatocarcinoma o tumores de novo.
Existen estudios en marcha que tratan de establecer su papel definitivo en el trasplante
heptico.
Tambin se ha comunicado un posible efecto beneficioso en el tratamiento de rescate de
pacientes con rechazo crnico.
249
IC. Pauta estndar de inmunosupresin de mantenimiento
En definitiva, la pauta ideal estndar de mantenimiento sera aquella que evite la
aparicin de rechazo con los mnimos efectos adversos posibles. Afortunadamente hoy
da disponemos de diversos inmunosupresores que nos van a ayudar a conseguirlo. La
pauta de inmunosupresin de mantenimiento estndar que proponemos tiene como
objetivo principal la prevencin de los principales efectos secundarios de los inmunosupresores de base (INC) antes de que estos aparezcan. Por ello se va a basar fundamentalmente en tender al ajuste progresivo de las dosis de INC al lmite inferior del rango
teraputico, siempre que esto sea posible, vigilando la posible aparicin de rechazo o incluso mantener niveles subteraputicos asociando un inmunosupresor de segunda lnea
preferentemente el MMF, pudiendo llegar incluso a la monoterapia con MMF en casos
seleccionados en pacientes con bajo riesgo inmunolgico: edad > 60 aos, no episodios
previos de rechazo, VHC negativos, al menos 6 meses postrasplante.
II. INMUNOSUPRESIN EN GRUPOS ESPECFICOS DE PACIENTES

II.A. TRASPLANTE HEPTICO Y VHC
Estudios recientes apuntan a que la evolucin de la recidiva de la hepatitis C en los
aos recientes lleva un curso ms agresivo probablemente en relacin con los cambios
experimentados en la inmunosupresin, en particular la utilizacin de frmacos inmunosupresores de primera lnea ms potentes y la retirada precoz de frmacos inmunosupresores de segunda lnea. Sin embargo, se desconoce el impacto especfico de cada
inmunosupresor sobre la evolucin de la hepatitis C recurrente postrasplante.
Aunque hay muchos factores implicados en la recurrencia de la hepatitis C, est claramente demostrado que el tratamiento de los episodios de rechazo con una potente inmunosupresin, usando anticuerpos antilinfocticos y esteroides a dosis altas, se correlaciona fuertemente con una elevada incidencia de hepatitis C y mayor agresividad de sta.
Inhibidores de la Calcineurina
Estudios recientes demuestran que la CsA posee un efecto inhibidor de la replicacin viral in vitro, que no est presente en el tacrolimus, que es independiente de su
efecto inmunosupresor, as como que tambin posee un efecto beneficioso sobre la fibrognesis heptica y un efecto sinrgico con el tratamiento antiviral con interferon.
Tambin se ha observado un mayor tiempo hasta la recurrencia de la hepatitis con CsA
que con tacrolimus.
El estudio LIS2T (Liver Transplant 2006; 12: 1464-72) encuentra una mayor supervivencia en trasplantados VHC positivos tratados con CsA que con tacrolimus.
250
Esteroides
Los efectos de los corticoides sobre los niveles de RNA-VHC sricos y la hepatitis C
recurrente son conocidos desde hace tiempo: 1. aumento notable de la viremia del VHC
despus del trasplante en comparacin con los niveles pretrasplante, 2. la administracin
de bolos de metilprednisolona provoca aumentos transitorios de los niveles de viremia
VHC del orden de 4-100 veces los niveles previos, 3. el tratamiento de los episodios de
rechazo agudo con dosis altas de metilprednisolona se asocia con una frecuencia aumentada de desarrollo posterior de hepatitis aguda del injerto, 4. los niveles de viremia
aumentan bruscamente durante los episodios de hepatitis aguda y disminuyen cuando
mejoran las pruebas bioqumicas hepticas, 5. los niveles ms altos de viremia se correlacionan con una mayor gravedad histolgica de la hepatitis del injerto.
Sin embargo, los datos sobre el efecto de los corticoides sobre la evolucin de la hepatitis
C postrasplante son controvertidos, sobre todo en relacin con el modo de administracin, diferencindose cuando se administran como parte de la inmunosupresin de
induccin y de mantenimiento, o bien cuando se administran a dosis altas en el tratamiento de los episodios de rechazo agudo.
La mayora de los estudios han demostrado una correlacin clara entre el empleo de
bolos de esteroides para el tratamiento del rechazo agudo y una progresin acelerada de
la hepatitis C, con mayor riesgo de fibrosis y de mortalidad.
La aparicin de estudios donde se evidenciaba una mayor incidencia y gravedad de la
hepatitis C recurrente en los pacientes que presentaban dosis acumuladas mayores de
corticoides dadas como parte de la inmunosupresin de induccin o de mantenimiento
y no como tratamiento del rechazo llev a proponer una retirada rpida de los esteroides de la inmunosupresin de mantenimiento en los trasplantes VHC. Sin embargo, la
aparicin posterior de estudios que sugieren que una reduccin demasiado rpida de
los esteroides se asociara a una recurrencia ms agresiva, han llevado a proponer una
disminucin lenta y gradual de los corticoides, evitando las reducciones muy rpidas o
las retiradas bruscas de estos frmacos.
La hiptesis que se sugiere es que la retirada rpida de los corticoides se asociara a una
reconstitucin parcial del sistema inmunolgico que en presencia de una carga viral alta
sera insuficiente para aclarar el virus pero suficiente para causar lesin heptica.
Mofetil Micofenolato
Se le ha atribuido un efecto antiviral similar a la ribavirina y parece tener un efecto

sinrgico con el interferon alfa. A este potencial efecto beneficioso directo sobre el virus
C habra que aadir la mejor prevencin del rechazo y la reduccin de la necesidad de
tratamiento antirrechazo. Sin embargo, algunos autores no han encontrado efecto beneficioso alguno, incluso algunos han encontrado una peor supervivencia con el empleo
251
del MMF, lo que se ha atribuido a los efectos negativos que una potente inmunosupresin tendra en estos pacientes.
mTOR y Anticuerpos anti IL-2
No existen estudios consistentes sobre el efecto de estos frmacos sobre la evolucin

de la hepatitis C postrasplante.
Anticuerpos monoclonales OKT3
La mayor parte de los estudios muestran una mayor incidencia y precocidad, as

como una progresin ms rpida de la hepatitis C recurrente en los pacientes que han
recibido OKT3 como tratamiento de episodios de rechazo agudo.
En definitiva, la idea clsica es que una inmunosupresin ms potente se asocia con
una hepatitis C recurrente ms grave. Probablemente no sea simplemente el grado de
inmunosupresin el que influya sino que sean los cambios bruscos de inmunosupresin
los que determinen una evolucin desfavorable de la hepatitis C. Esto explicara por qu
los bolos de esteroides o los OKT3 son especialmente nocivos, mientras que podra ser
beneficioso evitar una retirada brusca y precoz.
En la prctica clnica habitual, al menos en Europa, la mayora de los centros de trasplante (78%) no vara la inmunosupresin habitual en estos casos, y slo el 28 % de los
mismos utiliza pautas inmunosupresoras menos agresivas, generalmente a expensas de
menores dosis de esteroides y de una retirada ms precoz.
Siendo conscientes de que todava quedan muchos aspectos por definir en la recurrencia
de la hepatitis C postrasplante tanto en relacin con la inmunosupresin como con otros
factores, de las evidencias disponibles podemos sugerir que la inmunosupresin ptima
en el VHC debera cumplir al menos los siguientes premisas:
1. Evitar la utilizacin de bolos de esteroides.
2. Reduccin progresiva de esteroides manteniendo bajas dosis durante alrededor de 1
ao, evitando retira brusca de los mismos. Dosis de mantenimiento: Deflazacort 7,5
mg/24 h o Prednisona 5-10 mg/24 horas.
3. Empleo de ciclosporina preferente sobre tacrolimus, sobre todo en pacientes de ams
edad (> 60 aos) y diabticos.
4. Evitar inmunosupresin excesiva.
II.B. TRASPLANTE HEPTICO Y VHB
Al igual que con el VHC, parecera lgico utilizar en este grupo de pacientes pautas
inmunosupresoras menos agresivas con el fin evitar la replicacin viral. Sin embargo, hay
pocos estudios en este sentido, ya que la bsqueda de diferentes pautas inmunosupresoras
252
en estos pacientes tiene menor utilidad, al ser la profilaxis especfica antiviral utilizada la
que va a determinar la recurrencia y no la pauta o el inmunosupresor utilizado.
II.C. TRASPLANTE HEPTICO Y HEPATOPATAS AUTOINMUNES
Aproximadamente entre un 20 y 30 % de los pacientes con trasplante heptico por
hepatitis autoinmune presentan recurrencia de la enfermedad, relacionndose en la mayora de los casos con la disminucin de la inmunosupresin (monoterapia con INC
o disminucin de los corticoides) no encontrndose diferencias en ningn estudio en
relacin al INC empleado (CsA o Tacrolimus). La recurrencia en estos casos suele responder al aadir prednisona o al incremento de la dosis de la misma y tambin al aadir
azatioprina. Por tanto, parece recomendable en estos casos una inmunosupresin ms
potente, manteniendo doble o incluso triple terapia (INC ms esteroides o MMF).
En otras enfermedades de naturaleza autoinmune como la CBP no existen estudios
concluyentes que permitan definir una pauta inmunosupresora ideal. Algunos estudios
apuntan a una recurrencia de la CBP ms frecuente y precoz cuando se emplea tacrolimus. Este hecho, a priori, no sera esperable ya que si tenemos en cuenta al origen
autoinmune de la CBP, el tacrolimus tiene un efecto inmunosupresor ms potente que
la ciclosporina. Se ha especulado que esa mayor potencia inmunosupresora condicione
procesos infecciosos que estaran implicados en la patogenia de la CBP.
II.D. TRASPLANTE HEPTICO y NEOPLASIAS
Aunque en el desarrollo de neoplasias postrasplante se implican muchos factores
(geogrficos, edad, sexo, presencia de infecciones crnicas, etiologa de la enfermedad
de base) es el tipo de inmunosupresin y la intensidad de la misma el factor patognico
ms importante. Sin embargo, la responsabilidad directa de un determinado frmaco o
un rgimen inmunosupresor en la induccin de cncer es an objeto de controversia. El
uso combinado de varios frmacos, las diferentes dosis empleadas, los tratamientos de
choque para el rechazo agudo hacen difcil establecer la contribucin real de cada uno
de ellos para un paciente concreto.
Hoy da, existen evidencias consistentes del papel protumoral de los frmacos anticalcineurnicos tanto CsA como tacrolimus aunque por mecanismos distintos. Igualmente
existe una clara asociacin entre la azatioprina y la aparicin de neoplasias principalmente cutneas, a la vez que se le ha relacionado con el desarrollo de leucemias y sndromes mielodisplsicos.
En cuanto al MMF los datos son confusos y no se ha podido establecer que su empleo se
traduzca en una disminucin o en un aumento de la incidencia como cabra esperar por
su similar y ms potente accin con respecto a la azatioprina.
253
Por otro lado, la reciente aparicin de los inhibidores de la mTOR, con su efecto inmunosupresor y antitumoral incluso en presencia de ciclosporina est permitiendo dar un enfoque nuevo a este aspecto. Aunque todava faltan estudios prospectivos bien diseados
con un amplio nmero de pacientes y prolongado tiempo de seguimiento que permitan
definir en qu momento del trasplante, a qu tipo pacientes o qu pauta hay que emplear.
Protocolo de empleo de los mTOR en el trasplante heptico
1. Indicacin en pacientes con hepatocarcinoma que han sobrepasado los criterios de
Milan en la pieza del explante, o con indicacin de trasplante extendida, o hallazgo
de otro tipo de neoplasia (colangiocarcinoma).
2. Se intentar en la medida de lo posible retrasar su introduccin al menos partir de la
sexta semana postrasplante para evitar problemas en la cicatrizacin. Asimismo ante
una ciruga programada se recomienda su retirada al menos 2 semanas antes de la
intervencin y su reintroduccin pasadas tambin 2-3 semanas, siendo en este caso
necesaria una reconversin a un INC (recomendacin de grupo de expertos).
3. Mantener en combinacin con INC ya sea CsA o tacrolimus y no dejarlos en monoterapia por el riesgo de rechazo observado en algunos estudios preliminares, especialmente si se emplean como induccin. La combinacin con MMF se reservara
para aquellos casos en los que exista toxicidad a los INC, por el riesgo de rechazo y la
sinergia de efectos secundarios (mielodepresin).
4. Los niveles teraputicos recomendados seran para everolimus: 3-8 ng/dl y para el
sirolimus entre 5-15 ng/dl.
5. No existen estudios comparativos entre sirolimus o everolimus teniendo un perfil similar de accin y efectos secundarios, por lo que podremos emplear indistintamente
uno y otro, teniendo presente que la farmacocintica del sirolimus permite su administracin en una nica dosis a diferencia del everolimus que precisa de dos tomas.
6. Neoplasias de novo. En estos casos, se introducirn los mTOR intentando reducir al
mximo la inmusopresin con doble terapia (INC a bajas dosis ms mTOR) incluso
intentando una conversin total a monoterapia con mTOR si tras 3 meses de tratamiento no presentan rechazo.
7. La intencin del tratamiento ser de mantenerlos de por vida.
8. Debemos prestar especial atencin a la presencia o al desarrollo de proteinura (> 1
g/24h) con el empleo de estos frmacos por el riesgo de insuficiencia renal terminal.
III. RETIRADA TOTAL DE LA INMUNOSUPRESIN

El objetivo ideal a alcanzar en el trasplante de rganos sera conseguir una tolerancia
inmunolgica que permitiera la total retirada de la inmunosupresin y as evitar todos
los problemas derivados de la misma que limitan una supervivencia prolongada del paciente y del injerto. La tolerancia al injerto no se ha conseguido en clnica y de los estudios existentes no se pueden obtener conclusiones siendo necesario avanzar en estudios
254
que permitan identificar aquellos pacientes en los que se pudiera reducir y espaciar o
incluso suprimir la inmunosupresin por completo.
Esquema general de Inmunosupresin de mantenimiento
INMUNOSUPRESIN DE INDUCCIN
(Inmunosupresin individualizada)
INMUNOSUPRESIN DE MANTENIMIENTO
(Continuar-adaptar pautas de induccin)
PAUTA ESTNDAR
-INC a bajas dosis + MMF
o
-MMF en monoterapia*
*Preferentemente en
pacientes con alguna
toxicidad por ICN, con bajo
riesgo inmunolgico: Edad
> 60 aos, sin episodios
previos de rechazo, virus C
negativos, al menos 6 mes
tras el trasplante heptico.
HEPATOPATAS
AUTOINMUNES
(CBP, HAI, CEP)
VHC
INC* + esteroides:
Prednisona 5 mg/24 h
-INC + esteroides o MMF

-Mantener doble
inmunosupresin.
-En caso de CBP emplear
preferentemente CsA
o
Deazacor 7,5 mg/2h
*Pacientes diabeticos y > 60a. uso
preferente de Ciclosporina.
-Retirada progresiva de
esteroides manteniendo
bajas dosis alrededor de 1
ao postrasplante.
-Evitar bolos de esteroides.
HEPATOCARCINOMA*
/NEOPLASIAS DE
NOVO
-INC a bajas dosis + mTOR
*(sirolimus/everolimus)
*Hepatocarcinoma que sobrepasa criterios de Milan,
indicacin extendida de
TOH, hallazgo de otro tipo
de neoplasia (colangioca)
-Introducir preferentemente
pasadas 6 semanas
posttrasplante
-Vigilar proteinura
-Evitar cambios bruscos en

la inmunosupresin.
-Evitar inmunosupresin
potente.
255
Anatoma patolgica del TH
10C. ANATOMA PATOLGICA DEL TH

INTRODUCCIN
El estudio histopatolgico juega un importante papel en todos los estadios en el
manejo de pacientes sometidos a trasplante heptico. De hecho, un protocolo adecuado
para el estudio estandarizado del paciente trasplantado debera incluir la realizacin de
biopsias en lo siguientes momentos: 1) hgado nativo, 2) del injerto tras su reperfusin
(biopsia tiempo cero), 3) en la segunda semana post-trasplante y cada ao post-trasplante. No obstante, esta biopsias de protocolo ya no las indicamos actualmente en nuestro
centro.
El patlogo participa en las tres fases bsicas del proceso: preoperatoria, intraoperatoria
y postoperatoria.
LESIONES PRE-EXISTENTES EN EL DONANTE

1. Esteatosis hepatocitaria
Se clasifica en microvacuolar (vacuolas grasas de tamao menor que el ncleo del
hepatocito) y macrovacuolar (vacuola grasa de tamao grande que desplaza el ncleo del
hepatocito hacia la periferia del citoplasma (fig.1).
Fig. 1. Esteatosis macrovesicular
Se cuantifica el porcentaje de parnquima heptico afectado por la micro o la macroesteatosis clasificando cada una de estas en: leve o < 30% de los hepatocitos, moderada o
30-60% e intensa > 60%. La microesteatosis intensa se ha relacionado con una disfuncin inicial del injerto, aunque se ha aceptado que no implica riesgo de fallo primario
ni afecta a la supervivencia por lo que los hgados pueden ser utilizados. La intensidad
de la macroesteatosis si se correlaciona con el riesgo de fallo primario y con el grado de
disfuncin heptica post-trasplante). Los hgados con macroesteatosis severa no deben
ser utilizados. La macroesteatosis moderada tiene tambin un riesgo relativo de fallo
primario por lo que estos hgados deberan considerase vlidos slo en ausencia de otros
factores de riesgo conocidos.
256
2. Hemosiderosis severa
En muchos casos, la siderosis disminuye tras el trasplante, sugiriendo un mecanismo extraheptico de sobrecarga de hierro. Sin embargo, ha habido casos ocasionales en
que la siderosis severa ha persistido durante algunos aos despus del trasplante sugiriendo que el hgado en si mismo puede ser anormal.
3. Otros factores
Pueden daar al hgado donante antes de su extraccin para el trasplante sin que
necesariamente resulte en anormalidades morfolgicas en las biopsias del donante. stas
incluyen hipotensin (llevando a dao isqumico del injerto), pobre estado nutricional
(asociado con un riesgo incrementado de alteraciones de la preservacin) y endotoxemia.
CAUSAS DE DISFUNCIN DEL TRASPLANTE

Las principales complicaciones del trasplante son:
1.
2.
3.
4.
5.
Problemas con la preservacin y reperfusin del rgano donado.

Disfuncin primaria del trasplante.
Rechazo.
Complicaciones tcnicas/quirrgicas afectando a estructuras vasculares y/o biliares.
Complicaciones de la terapia inmunosupresora (infeccin oportunista, enfermedad
linfo-proliferativa post-trasplante, toxicidad a drogas, etc).
6. Recurrencia de la enfermedad original por la que tuvo que realizarse el trasplante.
El diagnstico histolgico de muchas de las lesiones en las biopsias post-trasplante es
con frecuencia dificultoso, adems de la cantidad de cambios inespecficos, no diagnsticos de rechazo, lesiones superimpuestas en un rechazo, o entidades con hallazgos histolgico superponibles con el rechazo pueden ser problemticos. Informaciones, tales
como el nmero de das, semanas, o meses post-trasplante, pueden ayudar a determinar
que entidades deben ser consideradas en el diagnstico diferencial.
1. VALORACIN DEL DAO DE PRESERVACIN
La biopsia post-reperfusin o de tiempo cero frecuentemente presenta anormalidades morfolgicas en el parnquima heptico que no son directamente atribuibles a
enfermedades pre-existentes en el donante. stas incluyen balonizacin hepatocitaria,
necrosis irregular, formacin de cuerpos acidoflicos, agregados de polimorfonucleares
y colestasis. Estos cambios tienden a ser generalmente leves y ms marcados en la regin
peri-venular, aunque ocasionalmente pueden ser graves dando lugar reas de necrosis
confluentes. El uso de hgados de donantes de ms de 50 aos se ha asociado con un
dao hepatocelular severo en biopsias tiempo cero.
257

2. DISFUNCIN PRIMARIA DEL INJERTO
Funcin inicial pobre y no funcin primaria del injerto son trminos relacionados
usados para describir injertos que no funcionan en el periodo post-trasplante inmediato.
Numerosos factores del donante y del receptor han sido implicados, pero el dao relacionado con la preservacin/reperfusin es probablemente el factor ms importante. Se ha
sugerido que este trmino no debe usarse para describir casos en que otros factores peri
o post-operatorios, tales como la oclusin vascular o el rechazo humoral, que pueden
resultar tambin en una disfuncin temprana del injerto.
El diagnstico se hace normalmente a las 24-48 horas post-trasplante. Los estudios histolgicos de hgados obtenidos en el retrasplante muestran reas de necrosis hepatocitaria
coalicuativa inicialmente perivenular, posteriormente irregular y finalmente masiva, sugiriendo un mecanismo isqumico. Tambin se describe una apariencia prcticamente
normal o una intensa microesteatosis.
3. RECHAZO
3A. RECHAZO HIPERAGUDO (RH) (HUMORAL O MEDIADO POR ANTICUERPOS)
Se define como la disfuncin y fallo del injerto que ocurre inmediatamente despus
de la reperfusin en un receptor con anticuerpos antidonante preformados. A causa de
que la presentacin clnica en el receptor del trasplante est frecuentemente retrasada
por el periodo de unos pocos das se ha sugerido el trmino rechazo humoral (o mediado
por anticuerpos).
Los hallazgos histolgicos varan de acuerdo a la severidad de la reaccin y al tiempo
de obtencin de la biopsia; una coagulopata severa impide la obtencin de la biopsia
en muchos casos. Los primeros cambios observados en biopsias obtenidas de 2-6 horas
despus del trasplante muestran depsitos de fibrina, plaquetas, neutrfilos y hemates
en pequeos vasos y sinusoides hepticos. Como consecuencia del dao endotelial, se
produce una extensa exudacin neutroflica, congestin y necrosis hepatocitaria coagulativa, 1-2 das post-trasplante. En casos severos se observa una imagen de necrosis
hemorrgica masiva difusa. La carencia de infiltracin linfoctica, o de otros caracteres
tpicos de rechazo celular, es una caracterstica.
Adems del fallo temprano del injerto se han observado otros patrones de dao del injerto asociados a anticuerpos preformados. Estos incluyen una forma modificada del
rechazo celular agudo asociada con prominente infiltracin neutroflica en los tractos
portales, proliferacin colangiolar y cambios peri-venulares de tumefaccin hepatocelular y colestasis.
El C4d es un marcador fiable de rechazo mediado por anticuerpos en rin y corazn.
En el trasplante heptico, el significado de la tincin del C4d no est claro. Segn algunos
estudios la utilidad practica de la inmunohistoqumica del C4d es limitada pero pue-
258
de identificar a un pequeo subgrupo de individuos con dao microvascular humoral
crnico que contribuye a la disfuncin del trasplante. La positividad al C4d puede ser
detectada en el endotelio de capilares portales, venosos y arteriales en el 10-80% de los
receptores de trasplante con un RH. El depstito civrovascular portal de C4d tambin
puede detectarse en una minora de receptores con obstruccin o estenosis y del tracto
biliar y en hepatitis viral recurrente B o C.
3B. RECHAZO CELULAR AGUDO (RA)
El RA sigue siendo la causa ms comn de disfuncin temprana del injerto, con una
incidencia que vara entre el 24-80%. La clasificacin de la Banff define los criterios de
gradacin para el RA en una escala de 0-9, es ampliamente usada, y el grado total rechazo, conocido como ndice de actividad del rechazo (RAI). (Tabla 1 y 2).
Tabla 1. Sistema de gradacin de rechazo agudo de la Banff
Categora Criterios
Indeterminado
Infiltrado inflamatorio portal escaso.
Leve (grado I)
Infiltrado inflamatorio mixto leve confinado a espacios porta.
Moderado
(grado II)
Infiltrado inflamatorio mixto que expande a la mayora de los espacios porta.
Grave (grado
III)
El infiltrado rebasa la placa limitante y con inflamacin perivenular que se extiende al lobulillo y necrosis
hepatocitos de la zona 3.
Tabla 2. ndice de actividad del rechazo agudo heptico (RAI)

Categora
Criterio
Inflamacin portal
Infiltrado linfoide en la minora de espacios porta, sin expansin.
Inflamacin mixta que expande la mayora de espacios porta.
Inflamacin mixta que expande y rebasa la mayora de espacios porta.
Una minora de conductos biliares se encuentran rodeados e infiltrados por

clulas inflamatorias y con cambios reactivos leves.
La mayora infiltrados y con frecuencia se aprecian cambios degenerativos (pleomorfismo nuclear, prdida de polaridad y vacuolacin.
Como en 2 con la mayora de conductos con cambios degenerativos o ruptura.
Linfocitos subendoteliales en algunas venas porta o hepticas.
Infiltracin subendotelial en la mayora de las vnulas.
Dao a conductos biliares
Inflamacin del endotelio

venoso
Valor
Documento Internacional de Consenso. Hepatology 1997; 25:658-663.
Este tipo de rechazo puede ocurrir tan pronto como 4-5 das post-trasplante pero es ms
frecuente en los primeros 3-4 meses post-trasplante. Tres caracteres marcan el diagnstico:
259

1. Infiltrado inflamatorio mixto portal.
2. Dao inflamatorio de los conductos biliares (Fig. 2).
3. Inflamacin subendotelial de ramas venosas hepticas o venas centrales (Fig. 3).
Se requieren al menos que dos de los tres caracteres estn presentes para hacer el diagnstico de RA. La endotelialitis, caracterstica del RA, debe estar bien desarrollada para
poder realizar el diagnstico de RA en ausencia de cambios inflamatorios portales.
Los espacios porta se encuentran expandidos por un infiltrado inflamatorio mixto (linfocitos, neutrfilos, eosinfilos y posiblemente clulas plasmticas) y edema, que en los
casos graves rebasa la placa limitante. La lesin de los conductos biliares va desde cambios degenerativos con vacuolizacin citoplasmtica y prdida de la polaridad nuclear,
hasta esfacelacin y necrosis de las clulas de revestimiento epitelial. El dao del endotelio vascular se caracteriza por marginacin y contacto de linfocitos con las clulas endoteliales y presencia de elementos inflamatorios en subendotelio y pared venosa.
Fig. 2. Dao inflamatorio conductos biliares.
Fig. 3. Dao endotelial.
3C. RECHAZO AGUDO EN RESOLUCIN
El RA en resolucin puede tener una imagen histolgica de conductos reactivos o

daados con prdida del epitelio y un escaso o extremadamente focal infiltrado portal
mixto en una localizacin periductal (pericolangitis). Estos cambios pueden estar presentes de una a dos semanas despus del cese de la terapia para rechazo, por lo que informacin clnica acerca de la historia y tratamiento es necesaria en orden a evitar hacer
un diagnstico de rechazo agudo leve o rechazo crnico temprano durante este tiempo.
Adems, estos cambios no deben confundirse con obstruccin de la va biliar20.
3D. RECHAZO PARENQUIMATOSO AGUDO
Consiste en la presencia de infiltrado mononuclear y necrosis hepatocitaria

centrolobular. Estos hallazgos pueden estar presentes en una variedad de lesiones,
260
incluyendo alteraciones de la preservacin, reaccin a drogas, y hepatitis viral. Si hay
evidencia histolgica de rechazo portal, la lesin probablemente represente una forma
parenquimatosa de rechazo. Sin embargo, a veces, no est asociado a lesin portal, lo
que eleva la posibilidad de una forma de rechazo parenquimatoso aislado. Se ha visto
asociado a tratamiento con FK-506 y Ciclosporina, a la hepatitis B y C.
3E. RECHAZO CRNICO (RC)
La incidencia de rechazo crnico disminuye conforme pasa el tiempo y un porcentaje variable de casos son reversibles. El RC tiene dos formas:
1. Sndrome de los conductos biliares evanescentes o rechazo con prdida de los conductos biliares, (Fig. 4).
2. Rechazo vascular, el ltimo consiste en la obliteracin u oclusin de las arterias con
resultando en la biopsia heptica de cambios hepticos isqumicos. Ambas lesiones
generalmente ocurren simultneamente, pero pueden aparecer independiente una
de la otra.
Fig. 4. Prdida de conductos biliares. Fuente (1)
El RC es frecuentemente un problema diagnstico ya que los cambios histolgicos pueden ser sutiles. Los criterios mnimos para establecer el diagnstico de RC son:
Picnosis/atrofia en la mayora de los conductos, con o sin disminucin de su nmero;
Arteriopata con acumulacin de clulas espumosas subendoteliales y
Ausencia de conductos biliares en ms del 50% de los espacios porta analizados.
Los cambios en el epitelio del conducto biliar van desde transformacin eosinfila del
citoplasma, espaciamiento irregular de los ncleos, formacin de sincitios, incremento e
hipercromasia nuclear hasta la desaparicin de los mismos con sustitucin por cicatrices
nodulares (Tabla 3). Los cambios biliares se acompaan de lesiones en las ramas de la
arteria heptica que discurren en el mismo plano que los conductos biliares. Las venas
hepticas terminales presentan en las fases iniciales inflamacin mononuclear subendotelial y perivenular, fibrosis e infiltracin por macrfagos. En las fases tardas se agrega
necrosis acidoflica de hepatocitos.
261

Tabla 3. Caractersticas morfolgicas del rechazo crnico heptico
Estructura
Temprano
Tardo
Conductos biliares menores

de 60 micras
Degeneracin en la mayora.
Prdida en 50% o menos.
Prdida en menos de 50%
Degeneracin en el resto
Vnulas terminales y hepato- Inflamacin intima/luz

citos de la zona 3
Necrosis e inflamacin de zona 3
Oclusin focal
Inflamacin
Fibrosis perivenular leve
Fibrosis en puente
Arteriola heptica
Prdida ocasional en menos del 25% de espacios

porta
Prdida en ms de 25% de espacios

porta
Arteria heptica perihiliar
Inflamacin en la ntima acumulacin focal de

clulas espumosas sin obstruccin luminal
Luz disminuida por clulas espumosas.

Proliferacin miointimal
Conducto biliar perihiliar
Inflamacin y depsito focal de clulas espumosas
Fibrosis mural
Otra
Hepatitis de transicin con necrosis focal de

hepatocitos
Acmulo en sinusoides de clulas

espumosas. Colestasis grave
Hepatology 2000; 31:792-799
4. COMPLICACIONES TCNICAS/QUIRRGICAS AFECTANDO A ESTRUCTURAS

VASCULARES Y/O BILIARES
4A. COMPLICACIONES VASCULARES
El diagnstico suele hacerse con pruebas radiolgicas y el papel del patlogo es dar
un diagnstico de compatibilidad.
El injerto heptico, al contrario que el hgado nativo, est desprovisto de circulacin
colateral arterial, especialmente en el post-trasplante temprano, por lo que la susceptibilidad a la isquemia est incrementada. La trombosis vascular es probablemente la complicacin tcnica ms seria y muy frecuentemente afecta al sistema de la arteria heptica.
La trombosis de la vena porta, o heptica o de la vena cava es mucho menos comn.
La trombosis arterial ocurre ms frecuentemente durante las primeras semanas despus
del trasplante. Las manifestaciones clnicas dependen del tiempo transcurrido desde el
trasplante, que de hecho determina si la circulacin colateral ha tenido tiempo de desarrollarse. Por tanto, la presentacin clnica vara desde el fallo heptico agudo a episodios
febriles, o ser completamente asintomtica. Los hallazgos histolgicos en las muestras
de biopsias, varan desde completamente normal a marcada balonizacin hepatocitaria centro lobular, reaccin colangiolar, con o sin tapones biliares y colangitis aguda a
franca necrosis coalicuatva. En algunos casos necrosis acidoflica hepatocitaria aislada,
denominada hepatitis isqumica, puede imitar una hepatitis viral aguda, mientras que
la isquemia de los conductos a menudo lleva a estenosis del rbol biliar. Es importante
recordar, que la arteria heptica sola proporciona el aporte sanguneo al rbol biliar y los
trombos arteriales frecuentemente resultan en necrosis de los conductos biliares. Esto
262
puede causar fugas/sedimento y/o obstruccin. Por tanto, en cualquier momento, la patologa del tracto biliar del trasplante debe hacer pensar en insuficiencia arterial.
4B. COMPLICACIONES BILIARES
En las biopsias hepticas el patlogo puede sugerir un problema de la va biliar pero

nunca dar un diagnstico de certeza.
Las complicaciones del tracto biliar son una causa comn de cambios histopatolgicos
en el hgado trasplantado y son idnticas a aquellas vistas en hgados no trasplantado.
Los caracteres histolgicos son los mismos que en otras formas de obstruccin biliar:
prominente proliferacin colangiolar e infiltrado inflamatorio rico en eosinfilos, colestsis canalicular de variable grado, y en algunos casos, colangitis aguda (Fig. 5).
Fig. 5 Proliferacin colangiolar y colangitis aguda.
El predominio de neutrfilos y la clara proliferacin colangiolar ayudan en la distincin

con el RA, aunque con el rechazo parcialmente resuelto, hay gran superposicin histolgica y la diferenciacin puede ser dificultosa. Las complicaciones reconocibles histolgicamente incluyen estenosis u obstruccin, colangtis ascendente, hemofilia, fstula
vascular-biliar e infecciones virales. Debe tenerse en cuenta que obstrucciones biliares
incompletas pueden producir cambios que imitan al rechazo agudo y a la hepatitis viral,
particularmente cuando el paciente ha sobrevivido ms de un ao despus del trasplante. Por tanto, es necesaria una estrecha correlacin clnica, incluyendo los resultados del
ltimo estudio colangiogrfico y test de dao heptico.
5. COMPLICACIONES DE LA TERAPIA INMUNOSUPRESORA
5A. HEPATITIS POR CITOMEGALOVIRUS (CMV)
El CMV causa la infeccin viral ms comn en el hgado, visto en ms del 20% en los
receptores de trasplantes. Generalmente, se desarrolla entre el primer a tercer mes despus del trasplante, imitndolo, a menudo cronolgicamente relacionado con episodios
de rechazo, con fiebre, anormalidades de los test hepticos y leucopenia.
La incidencia de hepatitis por CMV ha disminuido en el marco del post-trasplante en
relacin a la terapia efectiva con antivirales. Cuando se presenta la infeccin, se manifiesta generalmente como focos salpicados de necrosis hepatocitaria asociados a pequeos
grupos de neutrfilos (microabscesos) o con hiperplasia de las clulas de Kupffer (Fig. 6).
263

Las tpicas inclusiones intranucleares o intracitoplasmticas estn a menudo presentes.
Raramente el CMV puede afectar al rbol biliar. Las tcnicas inmunohistoqumicas son
de ayuda en la confirmacin de la presencia del virus, a veces antes de que las inclusiones
sean visibles.
Fig. 6. Microabsceso.
5B. VIRUS DE EPSTEIN-BARR VIRUS RELACIONADO ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA
La infeccin por el virus de Epstein-Barr (EBV) no causa una forma significativa de

hepatitis, como los otros herpes virus, pero se asocia con la denominada enfermedad
linfoproliferativa. Esta lesin puede diferenciarse de la mononucleosis por el ms intenso
infiltrado mononuclear. El patrn del infiltrado puede ser de varios tipos, incluyendo el
tipo polimorfo (compuesto por clulas B grandes y pequeas); un tipo rico en clulas
plasmticas; y un infiltrado montono de linfocitos detenidos en un estadio del desarrollo, generalmente linfocito pequeo o grande no hendido. La proliferacin mononuclear
atpica expande el espacio porta o invade el lbulo heptico (o ambos) y a menudo se
asocia con necrosis del hgado adyacente. La identificacin del EBV por hibridacin in o
mediante otros mtodos es la clave para confirmar el diagnstico.
6. RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD DE BASE
Debido a la mejora en las tcnicas quirrgicas y a los regmenes de inmunosupresin
la supervivencia a largo plazo despus del trasplante ha aumentado considerablemente.
Aproximadamente 85-90% de los pacientes trasplantados hepticos estn vivos despus
de un ao y el 75% despus de cinco aos. La recurrencia de la enfermedad primaria
depende de la naturaleza de la enfermedad de base y es ms alto en las neoplasias y hepatitis viral crnica. Tambin se han descrito recurrencias espordicas en la cirrosis biliar
primaria, colangitis esclerosante primaria y hepatitis crnica autoinmune.
La hepatitis viral B o C puede recurrir tan pronto como al mes del trasplante aunque
tpicamente recurre ms tarde. La recurrencia de la hepatitis C es casi universal despus
del trasplante, lo que lleva a hepatitis crnica y a cirrosis heptica en una proporcin
significativa de pacientes. Las dificultades para el diagnstico patolgico de la hepatitis
C recurrente se originan en dos escenarios.
El primero es la recurrencia temprana de la hepatitis C dnde slo hay un pequeo nmero de linfocitos en los tractos portales y lbulos con ocasionales cuerpos acidoflicos.
El segundo escenario es la aparicin de la hepatitis colestsica fibrosante vista en el 5%
de las hepatitis C recurrentes, una forma rpidamente progresiva de disfuncin heptica
264
despus del trasplante por hepatitis B o C, que puede llevar al fallo heptico en el curso
de varias semanas, aunque tambin ha sido vista en pacientes inmunodeprimidos. Se
caracteriza por marcada balonizacin hepatocitaria severa colestasis y fibrosis periportal
y pericelular (Fig. 7). La patognesis es desconocida.
El diagnstico exacto de la hepatitis C recurrente, especialmente la hepatitis colestsica
fibrosante, es importante para una reduccin apropiada de la inmunosupresin y para
predecir el pronstico.
Fig. 7. Hepatitis colestsica fibrosante.
265
11. INFECCIONES EN EL
TRASPLANTE HEPTICO
267
Profilaxis antibitica, antifngica y antiviral
11A. PROFILAXIS ANTIBITICA, ANTIFNGICA Y ANTIVIRAL

1. PROFILAXIS DE INFECCIONES BACTERIANAS
1.1. Prolaxis perioperatoria
A. Premedicacin o induccin anestsica

Amoxicilina/Clavulnicos, 2 gr. IV + Cefotaxima, 2 gr. IV.

En caso de alergia a Penicilinas: Clindamicina 1.2 gr. IV + Aztreonan 1 gr. IV.
B. Periodo intraoperatorio
Se repetirn las mismas dosis de antimicrobianos, si la intervencin se prolonga ms

de 4 horas o la perdida estimada de sangre supere a los 1000 ml.
C. Periodo postoperatorio
A partir de las 4 horas desde la ltima dosis, se administrarn durante 48 h. los antimicrobianos previos con las siguientes dosificaciones e intervalos.
Amoxicilina/Clavulnico: 1 gr. IV/8h.
Cefotaxima: 1 gr. IV/6h.
Clindamicina: 600 mg IV/8h.
Aztreonam: 1 mg IV/8 h.
En casos considerados de alto riesgo quirrgico, podr prolongarse la duracin del tratamiento profilctico durante 5 das. Estos casos incluyen a la aparicin de:

Complicaciones vasculares, biliares y hemorrgicas de tracto intestinal.

Ciruga muy prolongada, con gran transfusin de hemoderivados.
Anastomosis coledocoyeyunal.
Receptor con hepatitis fulminante.
Estancia hospitalaria prequirrgica prolongada.
Sospecha de infeccin prequirrgica.
1.2. Prolaxis para realizacin de Colangiografa trans-Kehr

Una hora antes de su realizacin administrar Ceftriaxona: 1 gr. IV o IM.
En casos de realizacin precoz, dentro del periodo de profilaxis bacteriana anterior, no
es necesario su empleo.
1.3. Prolaxis para la retirada de tubo de Kehr
Una hora antes de su realizacin administrar Ceftriazona: 1 gr. IV o IM.
268
Infecciones en el trasplante heptico

1.4. Descontaminacin intestinal selectiva
Norfloxacino: 400 mg PO/24h comenzando desde el 1 da PO, hasta un mes
postrasplante o el alta hospitalaria). Se volver a administrar en caso de:
Reintervenciones abdominales
Tratamiento de rechazo del injerto
Empleo de antibiticos de amplio espectro
Nistatina (incluida en protocolo de profilaxis fngica).
2. PROFILAXIS DE INFECCIONES FNGICAS

Nistatina
500.000 UI (5 ml), PO o SNG / 8h y 1 vulo vaginal en mujeres postpberes; el 1 da
PO hasta 3 meses postrasplante. Se deber volver a administrar en caso de:
Reintervenciones abdominales.
Tratamiento de rechazo del injerto.
Empleo de antibiticos de amplio espectro.
Sern consideradas pacientes con alto riesgo de infeccin fngica las siguientes
circunstancias:
Ciruga prolongada o complicada.

Reintervenciones con laparotoma.
Retrasplante.
Ventilacin mecnica prolongada (ms de 7 das).
Antibioterapia prolongada de amplio espectro pretrasplante.
Hepatitis fulminante.
Tratamiento del rechazo con OKT-3 o ATG.
En estos casos se debe emplear antifngicos sistmicos:
Fluconazol: 200 mg IV o PO/24 h hasta eliminar el factor de riesgo y con una

duracin mnima de 1 mes. (No se usar a la vez Nistatina).
Anidulafungina: comenzando con dosis de carga (200 mg IV) y posteriormente
continuar con 100 mg IV / 24h, hasta completar 21 das.
Se recomienda utilizar candinas de forma preferente en las siguientes situaciones:

Exposicin previa a azoles.

Aislamiento de C.Krusei o Glabrata > 15 % en el centro.
269
Profilaxis antibitica, antifngica y antiviral

Posibilidad de interacciones medicamentosa.

Paciente grave con sospecha de infeccin fngica.
3. PROFILAXIS DE NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS CARINII

Cotrimoxazol (Trimetropin/Sulfametoxazol)
160/800 mg PO/24 h 3 das en semanas (lunes, mircoles y viernes) durante los 3
meses postrasplante.
Su prolongacin a 12 meses estar condicionada a la inmunosupresin de mantenimiento empleada (tratamientos de episodios de rechazo no precoces).
En caso de alergia a sulfamida utilizar Dapsona: 1,5 mg/Kg/24h. Vigilar la anemia hemoltica y metahemoglobinemia en pacientes con Cr elevada. Considerar en casos de
intolerancia a Dapsona usar Pentamidina isetionato: 4 mg/Kg/mes IV.
4. PROFILAXIS DE INFECCIN POR CMV

4A. Pacientes de bajo riesgo (R-/D-)

Uso de hemoderivados seronegativos para CMV.

Filtros desleucocitadores.
Uso de preservativos si pareja sexual es seropositivo para CMV.
Seguimiento habitual por PCR*.
4B. Pacientes de riesgo intermedio (R+/d+ o -)

Seguimiento habitual con PCR*.
4C. Pacientes de alto riesgo (R-/D+)

Valganciclovir (Valcyte comp 450 mg).
Dosificacin: 900 mg /oral / 12h. Comenzar antes del dcimo da postrasplante y
continuar hasta el tercer mes postrasplante. En la actualidad, la recomendacin
en trasplante renal es de 200 das.
Seguimiento habitual con PCR*.
Si el paciente no tolera Valganciclovir oral deber seguir profilaxis con Ganciclovir a
dosis de 5 mg / iv /24 h hasta el tercer mes postrasplante.

En caso de utilizar anticuerpos monoclonales OKT3 o ATG el paciente recibir Valganciclovir o ganciclovir, con la misma dosificacin anterior, al menos durante 14 das.
270
Infecciones en el trasplante heptico

*PCR postrasplante

Periodicidad semanal en el 1er y 2 mes.

Periodicidad quincenal en el 3er mes.
Siempre que la sospecha clnica as lo indique.
Protocolo de actuacin en la infeccin por CMV (Terapia anticipada)

Los pacientes sern monitorizados mediante la realizacin de PCR cuantitativa a
CMV. Consideramos PCR positiva: 2500-3000 copias / ml. (Valorar la tendencia ascendente con repeticin de la PCR).
PCR positiva en pacientes de riesgo bajo (R- / D+) e intermedio (R+/D+ o -):
Valoracin clnica del paciente para descartar enfermedad por CMV.
Enfermedad: tratamiento 21 das con Ganciclovir 5 mg /iv/12h o Valganciclovir
900 mg/oral/ 12h. (segn situacin clnica).
Paciente asintomtico: repetir PCR a las 48-72 horas.
PCR Positiva o tendencia ascendente: tratamiento durante 14 das con Valganciclovir 900 mg/oral/12h.
PCR Negativa: continuar monitorizacin.
PCR positiva en paciente de alto riesgo (R- / D+):
Valoracin clnica para descartar enfermedad por CMV. Estos pacientes tienen
un mayor riesgo de desarrollar de forma ms rpida una enfermedad por CMV,
por lo que actuaremos con cualquier PCR positiva.
AJUSTE DE DOSIS DE GANCICLOVIR SEGN

EL ACLARAMIENTO DE CREATININA
Aclaramiento de creatinina (ml/min)
>80
50-80
25-50
<25
Dosicacin (mg/Kg/12 h)
5
2.5
1.25
0.625
Ajuste de dosis de Valganciclovir segn el aclaramiento de creatinina

(dosis prolcticas)
>60
40-60
25-40
<25
900 mg/24h
450 mg/24h
450 mg/48h
450 mg/ 2xsem
271
Sndrome febril en el trasplantado de hgado
11B. SNDROME FEBRIL EN EL TRASPLANTADO DE HGADO
272
12. REINGRESOS Y SEGUIMIENTO
273
Reingresos no programados
12A. REINGRESOS NO PROGRAMADOS

Las complicaciones postoperatorias pueden obligar al ingreso hospitalario del paciente a pesar del estrecho seguimiento en consulta durante los primeros meses. En los
tres primeros meses la causa ms frecuente de reingreso son complicaciones tcnicas,
quirrgicas o complicaciones inmunolgicas. Entre ellas destacan:
Complicaciones pulmonares (derrame pleural, atelectasia o neumonas).
Complicaciones intrabdominales (colecciones lquidas infectadas o no).
Complicaciones biliares (bilomas, fstula o estenosis).
Complicaciones vasculares (trombosis o estenosis arteriales, estenosis portal o
sndrome de Budd Chiari).
Complicaciones inmunolgicas (rechazo agudo generalmente vinculado a alteraciones de la inmunosupresin).
Disfuncin renal.
Ascitis refractaria, es una complicacin infrecuente (6%) pero de alto impacto en
la supervivencia. Durante los primeros meses se relaciona con problema tcnicos
vasculares o desconocidos y posteriormente est condicionada por la recidiva de
la enfermedad primaria, sobre con el VHC.
A partir del los tres meses las complicaciones estn ms relacionadas con aspectos no
quirrgicos:
Ajustes de inmunosupresin.
Recidiva de la enfermedad de base como son las infecciones virales.
Aumento del riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensin, hipelipidemia).
Disfuncin renal crnica.
Aparicin de tumores de novo.
Por tanto, los reingresos se harn preferentemente en la planta de ciruga durante los
primeros tres meses cuando el motivo de ingreso as lo sugiera a criterio de hepatlogos
y cirujanos.
A partir del tercer mes los pacientes reingresarn en el rea de hospitalizacin de hepatologa salvo que el motivo de ingreso recomiende permanecer en ciruga.
Independientemente del rea y motivo de ingreso se establecer una comunicacin y
colaboracin estrecha y dinmica entre hepatlogos y cirujanos, valorando las complicaciones tanto en el comit de trasplantes semanal como en la relacin hepatlogo/cirujano
diaria, con objeto de dar la mejor respuesta individual a cada caso.
274
Reingresos y seguimiento
12B. DISFUNCIN TARDA DEL INJERTO

Se define como la que aparece a partir del primer ao postrasplante y que puede llegar a condicionar la prdida del injerto, la necesidad de retrasplante o incluso la muerte.
Las causas ms frecuentes de disfuncin tarda del injerto se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Causas de disfuncin tarda del injerto
Recidiva de la enfermedad primaria:
Virales: VHB, VHC.
Autoinmune: CBP, CEP, HAI.
Hgado graso no alcohlico (Esteatohepatitis no alcohlica-NASH).
Alcohol.
Hepatocarcinoma.
Rechazo crnico.
Otras causas menos frecuentes: hepatitis autoinmune de novo, txica (frmacos),
complicaciones tcnicas (biliares, vasculares).
RECIDIVA DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA

Es la causa de alrededor de la mitad de los fallecimientos despus del primer ao de
trasplante siendo la recidiva de la hepatitis C la que ms destaca por el elevado nmero de pacientes trasplantados por esta causa y a la prcticamente universal recidiva del
virus C. La mortalidad tarda causada por la recidiva de otras enfermedades de base es
bastante menos frecuente.
HEPATITIS C
La recidiva de la infeccin puede llevar una progresin acelerada conduciendo al
desarrollo de cirrosis hasta en el 30% de los pacientes a los cinco aos del trasplante.
El papel de los distintos inmunosupresores en la recidiva del VHC es contradictorio.
Uno de los puntos en los que hay ms acuerdo es en el efecto perjudicial de los bolos de
esteroides administrados en el tratamiento de rechazo. Sin embargo, parece ser que los
275
Disfuncin tarda del injerto

esteroides administrados como inmunosupresin de mantenimiento podran tener un
efecto beneficioso sobre la recidiva del VHC.
En cuanto al papel del inhibidor de la calcineurina los resultados tampoco son concluyentes. Aunque estudios recientes han demostrado un beneficio con el empleo de la
ciclosporina.
Con respecto al micofenolato los resultados tampoco son claros. Algunos estudios preconizan un efecto beneficioso, especialmente si se administra a dosis alta, mientras que
en otros no se encuentra ningn efecto sustancial.
Por otro lado, el tratamiento antiviral con peginterferon ms ribavirina es una opcin
para la recidiva postrasplante del VHC aunque con unos resultados todava lejos de los
considerados ideales.
HEPATITIS B
El empleo de la gammaglobulina antihepatitis B y de los antivirales ha logrado reducir las tasas de recurrencia a menos del 10%, siendo anecdtico la necesidad de retrasplante por este hecho.
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

Puede recurrir hasta en un 20% generalmente a partir del tercer ao. Se ha relacionado mayor recurrencia con el empleo de tacrolimus o niveles bajos de inmunosupresin entre otros.
Las alteraciones bioqumicas son inespecficas, la persistencia de los anticuerpos antimitocondriales (AMA) suele ser frecuente y no existe correlacin entre los ttulos de AMA
y la recurrencia clnica, bioqumica y/o histolgica de la CBP. En la biopsia heptica
tan solo se considera patognomnica la destruccin granulomatosa de los conductillos
biliares.
Afortunadamente, tiene escaso impacto en la supervivencia del paciente y del injerto.
No se disponen de medidas preventivas ni teraputicas realmente eficaces. El cido ursodeoxiclico puede mejorar las alteraciones bioqumicas.
COLANGITIS AGUDA PRIMARIA

Recurre entre un 20 -3 0%, siendo ms frecuente los episodios de rechazo y complicaciones biliares que en otras indicaciones de trasplante heptico. La recurrencia de
la CEP se puede establecer si se cumplen los siguientes criterios: 1. Trasplante heptico
por CEP, 2, Estenosis no anastomticas, irregularidades ductales intra y extrahepticas,
3, lesiones fibro-obliterativas o colangitis fibrosante, 4. Exclusin de otras anormalidades
del rbol biliar, 5. Exclusin de rechazo crnico. No se conocen factores de riesgo asocia-
276
dos a la recurrencia y al igual que CBP no tiene un impacto negativo en la supervivencia
postrasplante y rara vez requiere trasplante.
HEPATITIS AUTOINMUNE
A pesar de que la incidencia de recurrencia se presenta entre un 11 y un 86% dependiendo de los criterios diagnsticos empleados, las pautas inmunosupresoras y el tiempo
de seguimiento, sta no parece afectar a la supervivencia. Se asocia principalmente con
una inmunosupresin subptima respondiendo favorablemente a incrementos de sta y
no se ha relacionado con el tipo de inmunosupresin empleada. Sin embargo, si que se
relaciona la HAI con una mayor incidencia de rechazo que es la principal entidad con
la que hay que hacer el diagnstico diferencial que en muchas ocasiones es difcil de
establecer. Los datos clnicos y analticos son inespecficos al igual que la persistencia de
autoanticuerpos y gammaglobulina postrasplante que no condicionan la recurrencia de
la HAI ni su gravedad.
HGADO GRASO NO ALCOHLICO.

Es una causa cada vez ms frecuente de trasplante heptico. La recurrencia postrasplante se sita entre un 18-40%, pudiendo progresar a cirrosis en alrededor del 12 % de
los pacientes. En los pacientes trasplantados por cirrosis criptogenticas se ha observado
el desarrollo de hgado graso en ms del 50 % de los casos sugiriendo est como la causa
de la cirrosis.
ALCOHOL
Se estima que entre un 10 - 15% de los pacientes trasplantados sufrirn consecuencias graves derivadas del consumo abusivo del alcohol. Una adecuada seleccin del candidato es fundamental para evitar o minimizar el riesgo.
HEPATOCARCINOMA
Presenta una recurrencia entre un 6 y un 16 % con una mediana de 9 meses de tiempo. La supervivencia de los pacientes trasplantados por hepatocarcinoma que cumplen
los criterios de Milan (un ndulo menor de 5 cm o tres menores de 3 cm) es similar a
la obtenida tras el trasplante por otras patologas no tumorales. El factor de ms alto
riesgo para la supervivencia y la recurrencia del hepatocarcinoma es la invasin micro
o macrovascular que a su vez se correlaciona con la diferenciacin celular y el tamao
tumoral as como con la multifocalidad por lo que en definitiva el tamao tumoral es el
principal marcador de recurrencia tumoral. Un valor de alfafetoprotena superior a 300
ng/ml tambin se considera un factor predictivo de mayor mortalidad y recurrencia.
277
Disfuncin tarda del injerto
RECHAZO CRNICO
Se desarrolla generalmente a partir de episodios de rechazo celular agudo (RCA)
que no han respondido al tratamiento y que acaba progresando hasta la destruccin del
conducto biliar. Se presenta en menos de un 5% de los pacientes, inicindose generalmente en los primeros 6 meses postrasplante y cuando conduce a la prdida del injerto
sta aparece en el primer ao postrasplante.
El diagnstico se basa en la combinacin de una historia clnica sugestiva junto con datos de laboratorio e histolgicos. Los criterios histolgicos diagnsticos incluyen:
1. Picnosis/atrofia de los conductos biliares.
2. Arteriopata obliterante.
3. Ausencia de conductos biliares en ms del 50% de los espacios porta.
El diagnstico diferencial puede llegar a ser difcil con entidades como obstruccin biliar, recurrencia de colangitis esclerosante primaria, trombosis o estenosis de arteria heptica, toxicidad por frmacos, hepatitis C recurrente o infeccin por CMV.
Aproximadamente el 20-30% consiguen normalizar la funcin heptica con en el tratamiento inmunosupresor convencional. Las estrategias teraputicas actuales incluyen el
cambio del inhibidor de la calcineurina empleado, la adicin de mofetil micofenolato o
incluso sirolimus o everolimus. En el caso de que el rechazo crnico haya sido inducido
por un tratamiento antivrico es imprescindible retirar dicho tratamiento y modificar la
inmunosupresin. A pesar de todo, si no hay mejora y ante la presencia de signos de mal
pronstico se debe plantear el retrasplante.
Se han asociado factores de riesgo de rechazo crnico como pueden ser las enfermedades de base autoinmune (hepatitis autoinmune, CEP, CBP), edad avanzada del donante, discordancia de sexo entre donante y receptor, infeccin por CMV, tratamiento con
interferon, el tipo de inmunosupresin empleada o episodios previos de rechazo agudo
aunque su relacin no ha podido ser demostrada de forma inequvoca en todos los casos.
El retrasplante por rechazo crnico es uno de los factores de riesgo ms importantes y
claramente establecidos para desarrollar otro rechazo crnico en el segundo injerto con
una incidencia que en algunas series llega hasta el 90%.
HEPATITIS AUTOINMUNE DE NOVO

Es una entidad poco frecuente en adultos (0,4%-3,1%) que puede conducir a la prdida del injerto no slo en ausencia de tratamiento sino tambin por refractariedad a ste.
Se han descrito casos asociados al tratamiento con interferon en trasplantados por VHC.
278
COMPLICACIONES TCNICAS
Suelen ser complicaciones biliares y vasculares. Las biliares son principalmente estenosis de la anastomosis biliar que ocurre hasta en un 20% de los casos pero la prdida
del injerto por est causa es rara.
Las complicaciones vasculares son causa ms de disfuncin precoz que tarda aunque
pueden aparecer a partir del primer mes en un 2,8%. Las ms frecuentes son complicaciones en la anastomosis arterial. Como disfuncin tarda se pueden como presentar con
estenosis biliar, colangitis bacteriana o abscesos hepticos.
PRDIDA TARDA DEL INJERTO SIN DISFUNCIN HEPTICA

Es importante destacar una serie de situaciones que condicionan la prdida tarda
del injerto sin llegar a provocar disfuncin heptica y que estn relacionadas principalmente con el tratamiento inmunosupresor. Las complicaciones cardiovasculares constituyen la principal causas de muerte tarda no relacionada con el injerto (16-22%) seguida
de la aparicin de tumores de novo.
En la tabla 2 se recoge la incidencia, factores de riesgo de recurrencia y observaciones
clnicas de las principales enfermedades causantes de disfuncin tarda del injerto.
Tabla 2. Incidencia, factores de riesgo y observaciones clnicas
Diagnstico
% Recurrencia
(5a)
Factores riesgo y
severidad
Diagnstico
inmunolgicas y
radiolgicas
HAI
~30%
IS subptima, tipo I > II,

seguimiento prolongado,
inflamacin pre-Tx
IS, genotipo DR3 y/o DR4
HAI DE NOVO
<5%
Ms frecuente en nios
Igual que HAI
VHB
100% si DNA+
Donante HBcAc +,
tratamiento anti VHB
inadecuado,mutantes VHB
Escasa significacin clnica

por tratamiento eficaz
VHC
Universal
riesgo de formas colestsicas,
Progresin ms rpida,
peor pronstico genotipo 1
CBP
20-30%
Tacrolimus, donante vivo,

eliminacin de esteroides,
puede reaparecer como HAI
Diagnstico inicial por biopsia
CEP
20-30%
Sexo masculino, incompatibilidad de sexos, colon intacto,

RCA
Estenosis biliares en colangio,

escasa significacin clnica
RCA (rechazo celular

agudo)
Variable, <30% de disfunciones tardias
IS subptima, tratamiento INF, Ms difcil de tratar

antecedentes HAI
RECHAZO CRNICO
~3%
IS subptima, tratamiento INF, Sobre todo en el primer ao

RCA refractario, RC en injerto
previo
279
Seguimiento en la consulta externa de hepatologa
12C. SEGUIMIENTO EN LA CONSULTA EXTERNA

DE HEPATOLOGA
Una vez que el paciente trasplantado ha sido dado de alta hospitalaria, el seguimiento se llevar a cabo desde la Consulta Externa de Hepatologa, situada en la primera
planta, N 15, del Pabelln A, dentro del recinto de las consultas de Ap. Digestivo.
La periodicidad de las consultas variar segn vaya pasando el tiempo postrasplante y
siempre dependiendo de la situacin general del paciente. Al principio, las visitas sern
semanales, luego bisemanales, pasando despus a cada tres o cuatro semanas recomendndose visitas en consulta externa mensual durante los primeros seis meses postrasplante.
Posteriormente, sern bimestrales o trimestrales hasta cumplir el primer ao, siguindose con posterioridad, si no hay problemas cada cuatro o seis meses.
Las visitas se programarn siempre, como ya hemos comentado, con arreglo a la situacin clnica del paciente, acercndose o retrasndose lo necesario, siempre con la finalidad del mejor control clnico del paciente trasplantado.
En cada control se realizar:
Evolucin clnica.
Exploracin fsica.
Control de Tensin arterial, Frecuencia cardiaca.
Control del peso y del ndice de masa corporal.
Extraccin de sangre para:
Hematimetra.
Coagulacin.
Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, Iones, Transaminasas, Bilirrubina, Proteinograma, Lpidos.
Niveles de Frmacos Inmunosupresores.
Antigenemia CMV.
Al mes se deber realizar Eco y Doppler Abdominal.
A todo esto se sumarn otras peticiones que el facultativo de consulta estime oportunas
en cada momento.
CONTROLES AL AO DE TRASPLANTE Y CON PERIODICIDAD ANUAL

Al ao se realizarn controles ms completos y exhaustivos en los que adems de la
analtica anterior se analizarn:
280
Marcadores tumorales: Alfa-fetoprotena, CEA, Ca19.9, B2 microglobulinas,
Ca125 en mujeres y PSA en varones.
ANA, AMA, AML, Anti-LKM.
Serologa viral: Toxoplasma, CMV, VEB, VVZ, Herpes.
Cu, Ceruloplasmina, Fe, Ferritina.
Se debe realizar un tacto rectal a los varones para descartar patologa prosttica, con
periodicidad anual.
Otros controles mdicos sern:

Estudio Ginecolgico en las mujeres.
Estudio Dermatolgico.
Estudio Oftalmolgico en ciertos pacientes seleccionados.
Estudios Radiolgicos:
Rx. de Trax.
Eco y Doppler abdominal.
TAC abdominal o Resonancia Magntica abdominal, segn pacientes con patologa renal, alergia a contrastes iodados, patologa de vas biliares.
Gammagrafa sea en aquellos pacientes trasplantados con antecedentes de
Hepatocarcinoma.
En aquellos pacientes con VHB, a los que se administra Gammaglobulina Anti-VHB, se
les solicitar en cada visita serologa de VHB, con el fin de valorar la tasa de Anti-HBs.
Debiendo mantenerse esta siempre por encima de 300 mientras estn tomando esteroides, o 100 si ya no los tienen prescritos. En caso de detectarse niveles bajos se administrarn dosis suplementarias de Gammaglobulina Anti-VHB, hasta obtener la cifra deseada,
que son las que parece que confieren proteccin contra la recidiva del VHB.
En el caso de que los pacientes presenten alto riesgo de infeccin o enfermedad por
CMV, se prescribir y controlar, siempre de acuerdo al protocolo establecido en el captulo de profilaxis en el trasplantado, Valganciclovir.
Al cumplir el ao, y siempre cada 12 meses postrasplante, se realizarn a los pacientes
los controles arriba indicados, a pesar de que algunos autores no estn de acuerdo en dichos controles, por que tienen una baja rentabilidad, y es mejor realizarlos si el paciente
comenta alguna alteracin. Nosotros pensamos que debemos seguir realizndolos por
que es preferible una deteccin precoz de problemas tumorales en pacientes inmunodeprimidos.
En aquellos pacientes que en los estudios pretrasplante se detect la presencia de plipos
en colon, se realizaran los controles segn protocolo del centro.
281
Seguimiento en la consulta externa de hepatologa

En la actualidad nuestros pacientes, por lo general, no tienen colocado Tubo en T de
Kehr, pero en aquellos a los que las circunstancias aconsejen su colocacin, la retirada se
realizar a los 90 das postrasplante, segn el protocolo de retirada.
Las biopsias se realizarn cuando la situacin clnica del paciente as lo aconseje, a criterio del mdico que controle al paciente.
Un comentario aparte merece aquellos pacientes portadores de VHC, ya que se aconseja
que adems de las que se indiquen por su situacin clnica, se realicen de forma anual,
para valorar la situacin del injerto y en su caso instaurar o no tratamiento con Interfern pegilado y Ribavirina. La biopsia se puede no indicar en muchos casos siempre que
se le pueda realizar una medicin de la Elasticidad Heptica mediante el Fibroscan, que
nos dar una idea fiable de la situacin de fibrosis del hgado trasplantado
Desde nuestra Consulta se mantendr un contacto estrecho con los diferentes Servicios
y Hospitales que nos envan pacientes para valoracin y trasplante heptico, con el fin de
informales de la situacin y pedir su colaboracin en el control.
PLAN DE EVALUACIONES EN CONSULTA EXTERNA DE PACIENTES

TRASPLANTADOS DE HGADO
ESTUDIOS RADIOLGICOS
Eco-Doppler Abdominal
Da +30
Anual
TAC Abdominal
Anual
Rx. Trax
Anual
Anual
Gammagrafa sea**
Colangio trans-Kehr
Anual
Da +90
* En aquellos pacientes con Disfuncin Renal, Alergia a Contrastes Iodados.

** Pacientes trasplantados por Hepatocarcinoma
282
PRUEBAS DE LABORATORIO
PERIODICIDAD
EN CADA VISITA
ANUAL
Hemograma y Coagulacin
Bioqumica y lpidos
Antigenemia CMV
Ttulos Anti-HBs *
Carga VHC **
Marcadores Virales B,C,Delta
Marcadores Tumorales
Alfa-fetoprotena
Fe, Ferritina, Cu, Ceruloplasmina.
ANA, AMA, AML, AntiLKM
* En pacientes con tratamiento con Gammaglobulinas AntiVHB

** En pacientes con VHC, variando segn evolucin
EVALUACIONES CLNICAS
CONSULTA
PERIODICIDAD
DERMATOLOGA
ANUAL
GINECOLOGA
ANUAL
ORL*
ANUAL
OFTALMOLOGA**
ANUAL
* Pacientes con antecedentes de enolismo y tabaquismo

** Pacientes muy seleccionados, diabticos.
283
13. ANEXOS
285
Formulario del comit de trasplante heptico
ANEXO 1. FORMULARIO DEL COMIT

DE TRASPLANTE HEPTICO
286
Anexos
ANEXO 2. SELECCIN DE RECEPTORES A TRASPLANTE

HEPTICO
Puntos bsicos de la evaluacin
1. Bases diagnsticas de la enfermedad heptica
2. Diagnstico etiolgico
3. Indicaciones de trasplante
4. Tamao heptico y permeabilidad portal
5. Estudio de funcin renal
6. Evaluacin pulmonar y de anestesia
7. Descripcin de la ciruga previa
8. Anlisis de enfermedades asociadas
9. Infecciones pretrasplante
10. Estado de nutricin
11. Estudio de extensin tumoral
12. Despistaje de neoplasias
13. Situacin social
14. Estado psicolgico
15. Abstinencia alcohlica
16. Anlisis de otras alternativas
17. Supervivencia con y sin trasplante
18. Riesgos de recidiva de la enfermedad
19. Grupo sanguneo y medidas
287
Comit andaluz interhospitalario de evaluacin de pacientes de alto riesgo

para el trasplante heptico
ANEXO 3. COMIT ANDALUZ INTERHOSPITALARIO

DE EVALUACIN DE PACIENTES DE ALTO RIESGO
PARA EL TRASPLANTE HEPTICO
El concepto de trasplante heptico de riesgo hace referencia a aquel en el que, debido
a las caractersticas del receptor, se prev un resultado significativamente inferior al esperado globalmente en el conjunto de pacientes trasplantados. Sin embargo, en la prctica no es fcil cuantificar las posibilidades de xito de forma individualizada para cada
paciente. Se conocen algunos factores de riesgo que, si bien no constituyen de forma
aislada una contraindicacin para el trasplante heptico, cuando se combinan pueden
hacer recomendable no proceder al trasplante. Los factores de riesgo ms reconocidos se
han detallado en el captulo 6A.
Dado el nivel de incertidumbre existente respecto a la actitud ms adecuada a seguir con
algunos pacientes en los que se observan combinaciones de dichos factores de riesgo, y
con la intencin de disminuir la variabilidad en la prctica clnica, se constituye el Comit Andaluz Interhospitalario de pacientes de alto riesgo.
Quedan fuera de evaluacin, por parte de este Comit, los pacientes que presenten alguna de las contraindicaciones absolutas contempladas en el captulo 6A.
El funcionamiento del Comit Andaluz Interhospitalario de evaluacin de pacientes de
alto riesgo no sustituye el derecho de los pacientes a una segunda opinin.
Este Comit est formado por representantes de los equipos de trasplante heptico andaluces.
En el caso de que cualquiera de los 4 equipos de trasplante heptico de Andaluca reciba,
para valoracin de indicacin de trasplante heptico, un paciente que presente alguno/s
de los factores de riesgo enumerados en el captulo 6A podr recabar la opinin de este
Comit.
En caso de unanimidad en la respuesta de los 3 equipos restantes, la decisin ser vinculante (de inclusin o no inclusin en lista de espera). Si no existiera unanimidad se
valorar cada caso concreto en funcin de la postura del equipo solicitante pudindose,
como mecanismo excepcional, consultar a un quinto equipo de trasplante de fuera de
Andaluca.
288
Anexos
ANEXO 4. INFORMES DE NEGATIVA O ACEPTACIN DE

INCLUSIN EN LISTA ACTIVA DE TH
INFORME DE NEGATIVA DE INCLUSIN EN LISTA ACTIVA DE TRASPLANTE HEPTICO
INFORME DE LA COMISIN DE EVALUACIN
UNIDAD DE TRASPLANTE HEPTICO
Hospital ______________________________________
Dr. __________________________________________
Estimado compaero:
El paciente D. _________________________________
que nos enviaste para su valoracin como candidato a TRASPLANTE HEPTICO ha
sido DESESTIMADO como receptor tras la sesin del Comit de Trasplantes de nuestro
Hospital celebrada el pasado da ___________________
Los motivos que han llevado a tomar tal decisin han sido:
Te agradecemos la confianza depositada en nuestro grupo y seguimos quedando a tu

disposicin para la valoracin de nuevos candidatos.
Recibe un cordial saludo.
Dr. __________________________________________
EQUIPO DE TRASPLANTE HEPTICO
289
Informes de negativa o aceptacin de inclusin en lista activa de TH

INFORME DE ACEPTACIN DE INCLUSIN EN LISTA ACTIVA DE TRASPLANTE HEPTICO
UNIDAD DE TRASPLANTE HEPTICO
Hospital ______________________________________
Dr. __________________________________________
Estimado compaero:
El paciente D. _________________________________
que nos enviaste para su valoracin como candidato a TRASPLANTE HEPTICO
ha sido ACEPTADO tras la sesin del Comit de Trasplantes de nuestro Hospital celebrada el pasado da __ / __ / ____ .
Por tanto, desde la fecha __ / __ / __ __, se encuentra incluido en la lista activa de
trasplante. Te agradecemos la confianza depositada en nuestro grupo y quedamos a tu
disposicin para cualquier aspecto que quisieras comentarnos. Una vez realizado el procedimiento quirrgico, te mantendremos informado de los aspectos relacionados con la
evolucin postrasplante de tu paciente.
Recibe un cordial saludo.
Dr. __________________________________________
EQUIPO DE TRASPLANTE HEPTICO
290
Anexos
ANEXO 5. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN

DE TH
Yo, D/D____________, con DNI N________ y domicilio en ___________________,
C/_____________________________, Cdigo Postal_______________, he sido informado de por el Dr_______________________________________________, de ser
portador de una Enfermedad Heptica avanzada e irreversible, como consecuencia de lo
cual, se considera necesario la realizacin de un trasplante heptico de donante cadver.
He sido informado as mismo de los beneficios, dificultades y complicaciones que dicho
trasplante conlleva. Igualmente se me ha informado de las dificultades especiales que
presento para la realizacin del trasplante_____________________________________
Tras la informacin facilitada he podido realizar todas las preguntas que he estimado
oportunas, por lo que en la actualidad considero suficiente el conocimiento que poseo
sobre el trasplante heptico.
Por todo lo anterior acepto ser incluido en lista activa para la realizacin de trasplante
heptico y que me lo realicen en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya de
Mlaga.
En_________________ a _____ de____ de 20 ____
Fdo.: D./D.:
Fdo.: D./D.:
DNI__________________
DNI_______________
Fdo.: D.:___________________________________________
Mdico de la Unidad de Trasplante______________________
D./D.:______________ con DNI: ___________ de ___ aos, en calidad de __________
revoco el consentimiento presentado en la fecha __________, y no deseo ser sometido
a trasplante heptico.
En________________________________a______ de ________________ de 20 ____.
Fdo.: D./D.:
DNI__________________________
Fdo.: D./D.:
DNI______________________________
291
Consentimiento informado para realizacin de TH
INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

HOJA DE INFORMACIN DE TRASPLANTE HEPTICO
Como usted ya conoce, le ha sido diagnosticada una enfermedad heptica avanzada,
que puede desarrollar mltiples complicaciones y limitar tanto su supervivencia como
su calidad de vida.
El tratamiento reconocido como ms til en la actualidad es la realizacin de un trasplante heptico. ste constituye una actuacin quirrgica compleja, dado que se realiza sobre pacientes portadores de una enfermedad que secundariamente puede afectar
a prcticamente todo el organismo e implica la realizacin de mltiples anastomosis
(uniones) entre venas, arterias y conductos biliares.
En la realizacin del acto quirrgico es posible que surjan dificultades que incluso impidan la realizacin del trasplante. stas pueden relacionarse con dificultades en la extraccin del hgado o porque se presenten alteraciones anatmicas que dificulten la realizacin de las uniones de las diferentes estructuras.
Adems de lo anterior, el trasplante puede conllevar una serie de complicaciones a las
que se aaden las derivadas de la medicacin que obligadamente debe administrrsele
para que su organismo tolere el nuevo hgado y disminuya la posibilidad de que se
produzca rechazo (drogas inmunosupresoras).
Las complicaciones que ms precozmente presenta el trasplante heptico son derivadas
de la realizacin de la propia ciruga del trasplante, de las anastomosis, las producidas
por la existencia de un rgano extrao dentro del organismo (tambin denominadas
inmunolgicas) y las infecciosas, facilitadas por la administracin de las drogas inmunosupresoras.
Cada una de las complicaciones puede ser tratada con xito pero, en ocasiones, el tratamiento es complejo pudiendo facilitar la aparicin de otras, lo que puede hacer difcil su
correccin, u ocasionando incluso el fallecimiento del paciente. ste se aproxima al 20%
al final del primer ao del trasplante.
Existen igualmente una serie de complicaciones de aparicin ms tarda, generalmente
con menor importancia clnica, derivadas del propio trasplante o de la medicacin necesaria para su control.
Entre stas se encuentra el aumento de la tensin arterial, el aumento de peso, el incremento de los niveles de colesterol y los triglicridos (aumento del riesgo de enfermedad
de las arterias y del corazn), diabetes, osteoporosis, etc.
292
Anexos
Para combatir las complicaciones anteriormente referidas, es muy importante que siga
adecuadamente las indicaciones que se le vayan administrando, en relacin con la fase
del trasplante en que se encuentre.
Igualmente debe ser estricto en la toma de la medicacin que se le indique dado que de
ello depender en gran medida su futuro y el del trasplante.
En su caso se han realizado todas las determinaciones y se han consultado a los profesionales mdicos que se ha estimado oportuno, para intentar disminuir las complicaciones
que puedan aparecer, pero esto en gran medida no puede predecirse.
La realizacin del trasplante lgicamente conlleva la necesidad de anestesia general al
igual que administrar sangre o productos derivados de ella (plasma, concentrado de plaquetas, hemates, etc) y, como consecuencia de las complicaciones que pueden aparecer,
en algunas ocasiones se precisa de nueva ciruga y, consecuentemente, de nuevas anestesias, bien generales, regionales o locales.
Algunas veces, puede ser necesario, por dficit de su grupo sanguneo, en caso de que sea
Rh negativo, transfundir sangre Rh positivo.
Para poder estudiar y valorar muchas de las complicaciones que aparecen en el postrasplante, es preciso la realizacin de una biopsia heptica (extraccin de un pequeo fragmento de tejido heptico, previa anestesia local, para su anlisis al microscopio).
Tras la ciruga, ser trasladado al Servicio de U.C.I./Reanimacin, donde permanecer
mientras precise de respiracin asistida. Posteriormente, ingresar en la Unidad de Trasplante Heptico del hospital. Su alta depender de las complicaciones que desarrolle.
Tras el alta el seguimiento ser ambulatorio tal y como se le explicar en el momento
oportuno.
Es posible que tras el alta deba ingresar de nuevo, bien para el estudio o tratamiento de
algunas de las complicaciones que pueden desarrollarse.
El trasplante ser realizado en su totalidad por profesionales (cirujanos, anestesistas, hepatlogos, hematlogos, enfermeras, etc) del Hospital, con gran experiencia en cada una
de sus especialidades.
El beneficio que se deriva de la realizacin de un trasplante heptico no puede ser obtenido con ninguna otra actuacin ni con ningn otro tratamiento, dado que lo que se
pretende es aproximarse a la calidad de vida y supervivencia de una persona sin enfermedad heptica crnica.
Cuantas dudas, tanto del procedimiento quirrgico como del seguimiento, le surjan le
rogamos nos las comunique para poder aclarrsela. Unidad de Trasplante Heptico.
293
Tumores de novo en el TH
ANEXO 6. TUMORES DE NOVO EN EL TH

Nombre:___________________________________ NTOH.:_____________
Fecha TOH:__________________
N H.:______________________
N SS.:_______________________
Mdico:______________________
Diagnstico Pre-TOH:______________________________________________
Etiologa:
Alcohol:______ Virus VHB:____ Virus VHC:___ VEB:________
CMV:_________________
Hepatocarcinoma:_____________
Inmunosupresin:
Ciclosporina Neoral:________mg/da
Tacrolimus:_________mg/da
Micofenolato Mofetil:_______mg/da
Sirolimus:__________mg/da
Anticuerpos monoclonales:__________________________________________
Azatioprina:______________________________________________________
Esteroides:_______________________________________________________
Episodios de Rechazo:
1er Tumor:
Fecha:______________
Fecha:
Estirpe:
Tratamiento:
Metstasis:
Vivo:
2. Tumor:
Exitus:
Fecha:
Estirpe:
Tratamiento:
Metstasis:
Vivo:
3er Tumor:
Exitus:
Fecha:
Estirpe:
Tratamiento:
Metstasis:
Vivo:
294
Exitus:
Bolus:_______________
Anexos
ANEXO 7. ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR
Nombre:____________________ N TOH.:_______
Fecha TOH:___________
N H.:_______
N SS.:_________
Mdico:_____________
Diagnstico Pre-TOH:_________________________
Antecedentes:
Diabetes Insulindependiente:_____ Diabetes ADO:__________
Obesidad:____________ IMC:______________
Hipertensin arterial:_________________________
Cardiopata:______________________________
EPOC.:_______________________________
Disfuncin renal previa:__
Sind Hepato-renal Tipo I ___
Sind Hepato-renal Tipo II__
Etiologa:
Alcohol:___
Virus VHB:___
Virus VHC:__
CMV:____
Hepatocarcinoma:____
VEB:_____
Inmunosupresin:
Ciclosporina Neoral:_______mg/da
Tacrolimus:________mg/da
Micofenolato Mofetil:_______mg/da
Sirolimus:________mg/da
Anticuerpos monoclonales:________________________
Azatioprina:__________
Esteroides:___________
Episodios de Rechazo:
Fecha:_______
Bolus:________
Situacin actual:
Fecha:________
Diabetes de novo:____
HTA:_______
Colesterol:____ Col. HDL:____ Col LDL:__
Frmacos:_____________________
Insuficiencia Renal:____ Urea:___ Creatinina:__ Aclaracin CR:____

Dilisis:___________ Fecha Inclusin en dilisis ________
295
PRODUCCIN CIENTFICA
SELECCIONADA DE LA UNIDAD DE
TH DEL HRU CARLOS HAYA, MLAGA
1. Santoyo J, Bondia JA, Fernndez JL, Surez MA, Marn R, Jimnez M, Caparrs R,
Ribeiro M, Caro J, Ramrez C, De la Fuente A. Opciones del tratamiento quirrgico del
carcinoma hepatocelular. Rev And Pat Digest 1995; 18:236-43.
2. Santoyo J, Bondia JA, Surez MA, et al. Progresos tcnicos en la ciruga heptica,
Ciruga Espaola 1995; 57:571-76.
3. Surez MA, Santoyo J, Bondia JA, Fernndez Aguilar JL, Del Rey Moreno A, Caro
Martnez, FJ, De Frutos Sanz MA, Ruiz Guerra P, Jimnez Hernndez M, Marn
Moya R, De la Fuente Perucho A. Extraccin mltiple de rganos para trasplante.
Experiencia del Hospital Regional Carlos Haya de Mlaga en la exportacin de injertos
hepticos. Cir Esp 1995; 58:121-24.
4. Surez MA, Santoyo J, Fernndez Aguilar JL, Bonda JA, De la Fuente Perucho A.
Comentarios al articulo donacin y trasplante heptico en Espaa. Cir Esp 1996; 60:
73-4.
5. Santoyo J, Surez MA, Rodrigo J et al. Evolucin postoperatoria normal. Monitorizacin del injerto y del paciente. Pautas de inmunosupresin y profilaxis antiinfecciosa.
Curso de actualizacin en trasplante heptico. Drug farma, Madrid, 1998. Unidad 3,
21-35.
6. Mera S, Santoyo J, Surez MA, Bonda JA, Cabello AJ, Jimnez M, Ribero M, Fernndez Aguilar JL, Prez-Daga JA, de la Fuente A. Use of the breast implant for liver graft
malposition. Liver Transpl Surg 1999; 5(6):534-35.
7. Mera S, Santoyo J, Surez MA, Bondia JA, Cabello AJ, Jimnez Hernndez M, Fernndez Aguilar JL, Vzquez Barros P, Prez Daga JA, De la Fuente Perucho A, Mera
Velasco S. Uso de la prtesis mamaria en la malposicin del injerto heptico. Cir Esp
2000;68:278-79.
8. Santoyo J, Marn R, Bondia JA, Surez MA, Fernndez Aguilar JL, Jimnez M, Prez
Daga A. Reseccin quirrgica del Hepatocarcinoma: es este el mejor tratamiento
actual? Cir Esp 2000; 67:123-128.
9. Frutos MA, Surez MA, Santoyo J, Acedo C. Succesful transplant of a liver from a
kidney transplant recipient 11 years after transplantation. Transplantation 2000;
69:1225-26.
297
Produccin cientfica seleccionada de la unidad de TH del HRU Carlos Haya, Mlaga

10. Doblas J, Vzquez P, Santoyo J, Surez MA, Fernndez Aguilar JL, Jimnez M, Prez
Daga JA, Bondia JA, Ramrez C, Lpez Rueda B, De la Fuente A. Hernia laparotmica
en el trasplante heptico. Estudio prospectivo en 125 casos. Cir And 2001;12:119-22.
11. Santoyo J, Surez MA, Fernndez Aguilar JL, Jimnez M, Ramrez C, Prez Daga A,
Bonda JA, de la Fuente A. Tratamiento quirrgico del hepatocarcinoma en el paciente
cirrtico: reseccin o trasplante? Cir Esp 2001;70:42-47.
12. Figueras J, Ibaez L, Ramos E, Jaurrieta E, Ortiz J, Mir J, Pardo F, Loinaz, Lpez
P, Santoyo J. Selection criteria for liver transplantation in early-stage hepatocellular
carcinoma with cirrhosis: results of a multicenter study. Liver Transpl 2001; 7:877-83.
13. Santoyo J, Surez MA, Prez Daga JA, Fernndez Aguilar JL, Rodrigo J, Jimnez M,
Bondia JA, De la Fuente A. Efficacy of C2 Monitoring of Cyclosporine Neoral in Adult
Liver Transplantation: a Comparative Study. Transplant Proc 2001; 33:3096-97.
14. Santoyo J, Surez MA, Fernndez Aguilar JL, Prez Daga JA, Ramrez CP, Jimnez M,
Navarro A, Gonzlez Poveda i, Gonzlez Snchez A, Bondia JA, De la Fuente Perucho A. Trombosis venosa portal y trasplante heptico. Cir Esp 2002; 71(supl 1):51-57.
15. Lopez-Navidad A, Caballero F, Gonzalez-Segura C, Cabrer C, Frutos MA. Short- and
long-term success of organs transplanted from acute methanol poisoned donors. Clin
Transplant 2002; 16(3):151-62.
16. Torre-Cisneros J, Herrero C, Canas E, Reguera JM, de la Mata M, Gmez-Bravo MA.
High mortality related with Staphylococcus aureus bacteremia after liver transplantation. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21(5):385-8.
17. Fernndez Aguilar JL, Bondia JA, Santoyo J, Surez MA, Prez JA, Ramrez C, Mera
S, de la Fuente A. Calibrated portacaval shunt in varicella hemorrhage. Long term
results. Hepatogastroenterology 2003; 50:2000-4.
18. Frutos MA, lvarez G, Mansilla JJ, Ruiz P, Requena MV, Daga D, Ortuo R, Guerrero
F. Utilidad de la ecografa abdominal en la valoracin de donantes de rganos Rev
Esp Tras 2003; 12:6.
19. Robles R, Figueras J, Turrin V, Margarit C, Moya A, Varo E, Calleja, Valdivieso A,
Garca Valdecasas, JC, Lpez P, Gmez M, Loinaz C, Santoyo J, Fleitas M, Berbardos
A, Marn C, Fernndez JA, Jaurrieta E, Parrilla P. Liver transplantation for peripheral
cholangiocarcinoma: spanish experience. Transplant Proc 2003; 35:1823-4.
A, Marn C, Fernndez JA, Jaurrieta E, Parrilla P. Liver transplantation for hilar cholangiocarcinoma: Spanish experience. Transplant Proc 2003; 35:1821-2.
21. Fernndez Aguilar Jl, Santoyo J, Surez MA, Prez-Daga JA, Ramrez C, Navarro
A, Rodrguez Caete A, Jimnez M, Bondia JA, de la Fuente A. Is MELD useful in
evaluating the surgical risk in liver transplantation candidates? Transplant Proc 2003;
35:705-6.
298

A, Marn C, Fernndez JA, Jaurrieta E, Parrilla P. Spanish experience in liver transplantation for hilar and peripheral cholangiocarcinoma. Ann Surg 2004;239:265-71.
23. Santoyo J, Surez MA, Fernndez Aguilar JL et al. Resultados actuales del trasplante
heptico split: morbilidad, mortalidad y supervivencia. Cir Esp 2004;76(S3):3-8.
24. Lebrn Gallardo M, Herrera Gutirrez ME, Seller Prez G, Curiel Balsera E, Fernndez Ortega JF, Quesada Garca G. Risk factors for renal dysfunction in the postoperative course of liver transplant. Liver Transpl 2004; 10:1379-85.
25. Seller-Prez G, Herrera-Gutirrez ME, Aragons-Manzanares R, Muoz-Lpez A,
Lebrn-Gallardo M, Gonzlez-Correa JA Complicaciones postoperatorias en el trasplante heptico. Relacin con la mortalidad. Med Clin (Barc) 2004;123(9):321-7.
26. Herrera ME, Seller G. Uso de la dilisis con albmina mediante sistema MARS para el
tratamiento de la insuficiencia heptica aguda tras ciruga de reseccin heptica. Med
Clin (Barc) 2004; 123(5):198-199.
27. Seller G, Herrera ME. Mielinolisis pontina central en trasplante heptico. A propsito
de un caso. Med Int 2004; 28(2):83-85.
28. Herrera ME, Seller G. Soporte heptico extracorpreo: situacin actual y expectativas
de futuro. Med Int 2004; 28(4):211-218.
29. Seller G, Herrera ME, Lebrn M, Fernndez JF, Arias D, Mora J. Donantes de rganos
en una Unidad de Cuidados Intensivos. Med Int 2004; 28(6):308-315.
30. Snchez Prez B, Santoyo J, Fernndez JL, Surez MA, Prez JA, Jimnez M, Gonzlez
Poveda I, Gonzlez Snchez A, Aranda JM, De la Fuente A. Preoperative factors and
models predicting mortality in liver transplantation. Transplant Proc 2005; 37:14991501.
31. Santoyo J, Surez MA, Fernndez Aguilar JL, Jimnez M, Prez Daga JA, Snchez
Prez B, Gonzlez Poveda I, Gonzlez Snchez A, Ramrez Plaza CP. Liver transplant results for hepatocellular carcinoma applying strict preoperative selection criteria.
Transplant Proc 2005; 37: 1488-90.
32. Surez MA, Leiva MC, Santoyo J, Fernndez Aguilar JL, Prez Daga JA, SnchezPrez B, Ramrez Plaza CP, Aranda-Narvez JM, Mat Hurtado A. Deteccin de lesiones neoplsicas en pacientes cirrticos candidatos a trasplante heptico. Cir Esp 2006;
80:157-61.
33. Jimnez Prez M, Olmedo Martn R, Marn Garca D, Lozano Rey JM, de la Cruz
Lombardo J, Rodrigo Lpez JM. Toxicidad pulmonar asociada a sirolimus en el trasplante heptico. Gastroenterol Hepatol 2006; 29(10):616-8.
34. Santoyo J, Surez MA, Fernndez Aguilar JL Influencia de las diferentes soluciones de
preservacin en el trasplante heptico. Med Clin (Monogr) 2006; 7:50-3.
299

35. de la Mata, M.; Cuende, N.; Huet, J.; Bernardos, A.; Ferron, J. A.; Santoyo, J.; Pascasio,
J. M.; Rodrigo, J.; Solorzano, G.; Martin-Vivaldi, R.; Alonso, M. Model for end-stage
liver disease score-based allocation of donors for liver transplantation: a Spanish multicenter experience. Transplantation 2006; 82:1429-35.
36. Santoyo J, Surez MA, Fernndez-Aguilar JL, Prez Daga JA, Snchez-Prez B, Ramrez CP, Aranda JM, Rodrguez-Caete A, Gonzalez-Sanchez A. True impact of the
indication of cirrhosis and the meld on the results of liver transplantation. Transplant
Proc 2006; 38:2462-64.
37. Surez MA, Santoyo J, Fernndez Aguilar JL, Snchez Prez B, Prez Daga JA, Ramrez Plaza C, Rodrguez Caete A. Transfusion requirements during liver transplantation: impact of a temporary portacaval shunt. Transplant Proc 2006; 38:2486-87.
38. Prez Daga JA, Santoyo J, Surez MA, Fernndez Aguilar JA, Ramrez C, Rodrguez
Caete A, Aranda JM, Snchez Prez B, Montiel C, Palomo D, Ruiz M, Mate A. Influence of degree of hepatic steatosis on graft function and postoperative complications of
liver transplantation. Transplant Proc 2006; 38:2468-70.
39. Jimnez-Prez M, Lozano Rey JM, Marn Garca D, Olmedo Martn R, de la Cruz
Lombardo J, Rodrigo Lpez JM. Efficacy and safety of monotherapy with mycophenolate mofetil in liver transplantation. Transplant Proc 2006;38(8):2480-1.
40. Daga D, Frutos MA, Sller G, Ruiz P, Mansilla JJ, Carballo M. Expanded donor criteria due to age: an effort rewarded. Transplant Proc 2006; 38(8):2374-5.
41. Arenas Gonzlez, Francisca M. La historia se repite? Vivencias de un trasplantado.
Arch Memoria 2006 3(3).
42. Palomino Contreras, RM; Fernndez Vargas, ML; Prez Ledesma, C; Glvez Martn,
C; Gilmartn Cmara, S; Hubner, K. Recepcin del paciente trasplantado heptico en
la uci del hospital regional universitario Carlos Haya. Granada; 2006, Pp. 137.
43. Fernndez Vargas, ML; Palomino Contreras, RM; Prez Ledesma, C; Gilmartn Cmara, S; Glvez Martn, C; Hubner, K. Plan de cuidados estandarizado del paciente
trasplantado heptico en la UCI del hospital regional universitario Carlos Haya. Granada; 2006, Pp. 136.
44. Padn Lpez, S; Luque Prez, G; Garca Fernndez, MP; Guerrero Moncayo, A; Genol
Prieto, M. Ictericia obstructiva como complicacin tras el trasplante heptico: cuidados
de enfermera. Granada; 2006, Pp. 107-108.
45. Arenas Gonzlez, F; Gonzlez Escobosa, A; Padn Lpez, S; Mata Ruiz, P; Peas Crdenas, E. Aplicacin de la metodologa enfermera en el trasplante heptico Granada;
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46. Santoyo J, Surez MA, Fernndez JL et al. Indicaciones del trasplante heptico: Clasificacin de las hepatopatas. Curso de Actualizacin en Trasplante de rganos Abdominales. Drug Farma 2006.
47. Santoyo J, Surez MA, Fernndez-Aguilar JL, et al. Trasplante heptico split. En JB
Prez Bernal: Actualizaciones en Trasplantes 2006. Ed. Pag. 346-353. Sevilla 2006
300

48. Leiva C, Surez MA, Santoyo J. Limitaciones de los mtodos diagnsticos por imagen
en la deteccin de lesiones neoplsicas en los pacientes candidatos a trasplante heptico.
En JB Prez Bernal: Actualizaciones en Trasplantes 2006. Ed. Pag 376-383. Sevilla
2006
49. Surez MA, Santoyo J, Fernndez Aguilar Jl et al. Requerimientos transfusionales
durante el procedimiento del trasplante heptico. Impacto de la realizacin del shunt
portocava temporal. En JB Prez Bernal: Actualizaciones en Trasplantes 2006. Ed. Pag
396-401. Sevilla 2006
50. Fernndez Aguilar JL, Santoyo J, Surez MA, Snchez Prez B, Prez Daga A, Ramrez
C, Aranda JM, Gonzlez Snchez A, Snchez Relinque D, Carrasco J. Reconstruccin
biliar en el trasplante heptico: es necesario un tutor biliar. Cir Esp 2007; 82:338-40.
51. Cuende N, de la Mata M, Ferron A, Gmez MA, Huet J, Lpez P, Martn R, Pascasio
Jm Santoyo J, Rodrigo JM, Alonso M. Nuevos criterios de priorizacin para el acceso
al trasplante heptico en Andaluca basados en evaluacin de resultados. Gastroenterol
Hepatol 2007; 30 (supl 1):120 .
52. Fernndez Aguilar JL, Santoyo J, Surez MA et al. Indicaciones urgentes de trasplante
heptico. Med Clin (Monogr) 2007;8(2):16-19.
53. Herrera-Gutirrez ME, Seller-Prez G, Lebrn-Gallardo M, Jimnez-Prez M, Moreno-Lpez JM, Muoz-Lpez A. Seguridad y eficacia de la terapia MARS aplicada
mediante monitores de TCRR. Med Int 2007; 31(7):367-74.
54. Herrera ME, Maynar J. MARS, Dilisis con albmina y otros sistemas bioartificiales.
Nefrologa 2007; 27(supl 3):195-210.
55. Cuende N, de la Mata M, Ferron A, Gmez MA, Huet J, Lpez P, Martn R, Pascasio Jm Santoyo J, Rodrigo JM, Alonso M. A Center and patient-oriented liver allocation system. New criteria based on outcome assessment (2004-2006) in southern Spain.
Transplant Internat 2007;20(suppl 2):101.
56. Prez MJ, Martn RO, Garca DM, Rey JM, de la Cruz Lombardo J, Rodrigo Lpez
JM. Interstitial pneumonitis associated with sirolimus in liver transplantation: a case
report. Transplant Proc 2007; 39(10):3498-9.
57. Gonzlez Escobosa, Ana Carmen. Una nueva vida. Relato de un trasplantado de hgado. Arch Memoria 2007 4(2).
58. Seller-Prez G, Herrera-Gutirrez ME, Lebrn-Gallardo M, Moreno-Quintana J,
Banderas-Bravo E, Quesada-Garcia G. Trasplante heptico: influencia de los factores
dependientes del donante. Med Int 2008; 32(8):378-84.
59. Daga Ruiz D, Fernndez Aguirre C, Segura Gonzlez F, Carballo Ruiz M. Indicaciones y resultados a largo plazo de los trasplantes de rganos slidos. Calidad de vida en
pacientes trasplantados. Med Int 2008; 32(6):296-303.
301

60. Prez-Daga JA, Ramrez-Plaza C, Surez MA, Santoyo J, Fernndez-Aguilar JL,
Aranda JM, Snchez-Prez B, Gonzlez-Snchez A, lvarez A, Valle M, Bonda JA.
Impact of donor age on the results of liver transplantation in hepatitis C virus-positive
recipients. Transplant Proc 2008; 40:2959-61.
61. Frutos MA, Mansilla JJ, Ruiz P, Lebrn M, Daga D, Guerrero F, Ortuo D, Carballo
M, Parra D, Vzquez A. Organ donors with exceptional medical conditions also count!.
Transplant Proc 2008; 40:2874-76.
62. Varo, E, Gonzlez-Pinto, I, Solorzano, G, Fabregat, J, Pardo, F, Snchez-Turrin, V,
Santoyo, J, Juan, Fs, Tejero, E, Gmez, M, Charco, R, Bernardos, A, Calleja, J, Jimnez,
C A Multicentre Open-Label Randomized Study To Evaluate The Effects Of Perfusion
With A Solution Containing Tacrolimus On The Ischemia-Reperfusion Lesin In Liver
Transplantation. Liver Transplantation, 14 (7): S1s62-S163 Suppl. 2008
63. Fortuny J, Martin-Davila P, Montejo M, Munoz P, Cisneros JM, Ramos A, Aragon C,
Blanes M, San Juan R, Gavalda J, Llinares P, Grp GS. Prophylaxis With Caspofungin
for Invasive Fungal Infections in High-Risk Liver Transplant Recipients. Transplantation 2009;87:424-35.
64. Snchez B, Aranda JM, Santoyo J, Fernndez JL, Surez MA, Gonzlez A, Prez JA,
Ramrez C, Carrasco J, Jimnez C, Becerra R. Influence of immunosuppression and
effect of hepatitis C virus on new onset of diabetes mellitus in liver transplant recipients.
Transplantation Proceedings 2008; 40 (9): 2994-6.
65. Prez A, Ramrez C, Surez MA, Santoyo J, Fernndez JL, Aranda JM, Snchez B,
Gonzlez A, Alvarez A, Valle M, Bonda JA Impact of donor age on the results of liver
transplantation in hepatitis C virus positive recipients. Transplantation Proceedings
2008; 40 (9): 2959-61.
66. B. Snchez Prez, M.A. Surez Muoz, J.L. Fernndez Aguilar, J.M. Aranda Narvez,
J. Santoyo Santoyo. Riesgo cardiovascular en el paciente con trasplante heptico. Medicina Clnica 2009; Vol 10(6):37-40. ISSN: 1577-1512.
67. Consensus document of the Spanish Society of Liver Transplantation. Waiting lists, liver transplantation and quality indicators. Sociedad Espaola de Trasplante Heptico
(SETH).Cir Esp. 2009 Dec; 86(6):331-45.
68. Lucena MI, Andrade RJ, Kaplowitz N, Garca-Corts M, Fernndez MC, RomeroGmez M, Bruguera M, Hallal H, Robles-Daz M, Rodrguez-Gonzlez JF, Navarro
JM, Salmern J, Martnez-Odriozola P, Prez-Alvarez R, Borraz Y, Hidalgo R; Spanish Group for the Study of Drug-Induced Liver Disease. Phenotypic characterization of
idiosyncratic drug-induced liver injury: the influence of age and sex. Hepatology 2009;
49(6):2001-9.
69. Santoyo J, Snchez B, de la Mata M, Fernndez-Aguilar JL, Lpez-Ciller P, Pascasio
JM, Surez MA, Gmez MA, Nogueras F, Muffak K, Cuende N, Alonso M. Liver
transplantation for hepatocellular carcinoma: results of a multicenter study with common priorization criteria. Transplant Proc 2009; 41(3):1009-11.
302

70. Snchez Prez B, Aranda Narvez JM, Surez Muoz MA, Fernndez Aguilar JL,
Gonzlez Snchez AJ, Prez Daga JA, Santoyo Santoyo J. Adverse effects on the lipid
profile of immunosuppressive regimens: tacrolimus versus cyclosporin measured using
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71. Surez-Muoz MA, Fernndez-Aguilar JL, Santoyo J, Snchez-Prez B, Prez-Daga
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303

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Trasplante Heptico

Hospital Regional Universitario Carlos Haya

9. Complicaciones inmediatas ms frecuentes: identicacin y tratamiento............................. 191

Reguera Iglesias, Jos Mara. UGC Enfermedades Infecciosas

Julio Santoyo Santoyo

Juan Rodrigo Lpez

Javier Yebes Gonzlez

Alfonso Muoz Lpez

Pino Flrez Rial

Miguel ngel Frutos Sanz

Jos Joaqun Muoz Ruiz Canela

Manuel Isidro Muoz Prez

Abelardo Caballero Gonzlez

Jos Mara Reguera Iglesias

Emilia Martn Ruiz

Gabriel Olveira Fuster

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

Juana Martnez Tudela

ENFERMERA (ATS/DUE) DEL REA

Lourdes Fernndez Vargas

Francisca Arenas Gonzlez

Mercedes Genol Prieto

Jos Antonio Gutirrez Ruiz

Rosa Ana Garca Maldonado

Purificacin Hemroso Garca

un importante cambio en la gestin de lista de espera, basada en el sistema MELD y

Bibliografa y enlaces recomendados

Busuttil R, Klintmalm G. Transplantation of the liver. Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2005.

Funcionamiento bsico del TH

Oferta heptica (ONT)

Valoracin inicial del

Cirujano avisa a equipo de

5A. DONACIN DE RGANOS

Avisar profesionales sanitarios de quirfano con hora de extraccin.

3. Comunicar aceptacin a ONT (902300224). Posibilidades:

Extrae equipo local. Confirmar hora de extraccin con ONT

Extrae el equipo que se desplace para extraer el pncreas

Hepatlogo trasplante (733229)

No vlido: Desconvocar a los equipos

7. Recepcin rgano: avisar de hora de posible llegada a Jefe celadores.

Positividad o factores de riesgo para

Neoplasia actual o reciente

Hipertensin severa con afectacin

Isquemia fra prolongada

Isquemia del rgano.

Edades extremas (valoracin individualizada).

Muerte Enceflica No Donante

Muerte Enceflica No Detectada

Donante a Corazn Parado

Donante de Fuera de la Comunidad

Fecha de ingreso en UVI:

Accidente Cerebro Vascular:

Anoxia Tumor Intoxicacin

Solicitud de Autorizacin Judicial

Causa de No Deteccin Muerte Enceflica:

Contraindicaciones mdicas detectadas:

Causa de No extraccin de rganos:

Grupo sanguneo del donante:

HLA del Donante: