UN ENFOQUE INTEGRADOR EN

EL TRATAMIENTO DEL TDAH INFANTIL

Y JUVENIL
Amalia Gordvil-Merino
Psicloga; Grup de Tcniques Estadstiques Avanades Aplicades a la Psicologia,
Universitat de Barcelona.

Thorsten Faust
Pediatra, Centro Mdico Teknon Barcelona

(Pgs. 125-147)

This article describes the treatment of children and teenagers with ADHD including
the family members. Biofeedback and Neurofeedback increase the concentration,
selfcontrol and self-efficacy permitting an acitve colaboration of the patient.
Neurofeedback offers an additional option to the wide range of therapeutic options we
have for the patient (psychotherapy, leerning training, medication), for the school and
for the family (psychoeducation for the parents and therapeutic strategies). To design
the appropiate intervention for each patient we need a detailed exploration which
permits an understanding of the patient in all his complexity to offer him the a
multimodal treatment.
Keywords: attention dficit disorder; neurofeedback; biofeedback, psychotherapy;
re-education; multimodal treatment; children; adolescents

Introduccin
El TDAH (Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad) es una de las
psicopatologas infantiles ms estudiada durante los ltimos aos y con un importante crecimiento a nivel divulgativo. Cada vez son ms los padres, profesores e
incluso nios que han escuchado o tienen algn conocimiento sobre el TDAH y cada
vez es ms frecuente escuchar conversaciones al respecto en contextos tan diversos
como el colegio, la calle, el supermercado o la farmacia. Tal y como ha sucedido
anteriormente con la popularizacin de otros trastornos (como la depresin, la
bipolaridad o la dislexia), este fenmeno comporta algunas ventajas pero tambin
algunos riesgos a los que los profesionales debemos hacer frente. El mayor
conocimiento sobre el TDAH puede contribuir a un mayor grado de sensibilidad (a

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nivel social y de administraciones) y por tanto a una mayor implicacin en el

tratamiento hacia estos nios, adolescentes y adultos. Este escenario nos abre un
camino hacia la dinamizacin de leyes y obtencin de recursos como un protocolo
de atencin al TDAH en las escuelas. El pasado 5 de octubre de 2012 la Sra Irene
Rigau (Consellera dEnsenyament de la Generalitat de Catalua) present en la IV
Jornada TDAH Catalunya la Gua de deteccin y actuacin en el mbito
educativo para el TDAH. Dicha gua vendr precedida por una orden legislativa
segn la cual todos los colegios de Catalua debern implementar el protocolo
establecido. Aunque cada comunidad pueda tener su propio protocolo, son sin duda
buenas noticias que ayudarn a prevenir el fracaso escolar de alumnos que necesitan
el diseo de estrategias metodolgicas individualizadas. Sin embargo, la mayor
divulgacin del TDAH nos enfrenta a riesgos como la banalizacin del trastorno,
el asentamiento y creencia de falsos mitos y el sobrediagnstico. Por todo ello,
debemos trabajar para ofrecer un conocimiento especializado sobre el TDAH,
realizar diagnsticos precisos y ofrecer tratamientos ajustados. El objetivo de este
artculo es precisamente cubrir estos tres aspectos: ofrecer informacin bsica y
especializada sobre el TDAH, describir el proceso diagnstico y presentar diversas
opciones de intervencin en TDAH infantil. Adems, incluimos informacin sobre
tres casos clnicos para complementar los contenidos tratados.
El TDAH se caracteriza principalmente por sintomatologa de hiperactividad,
impulsividad e inatencin. En funcin del predominio de una u otra sintomatologa
diferenciamos tres subtipos (combinado, inatento, hiperactivo-impulsivo), tal y
como establece el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV-TR 2000). Segn el DSM-IV-TR, la prevalencia del TDAH en edad
escolar oscila entre el 3 y el 7%. Tanto los estudios cientficos como la prctica
clnica nos ponen sobre aviso acerca de la importancia ineludible de la comorbilidad;
a la hora de diagnosticar y tratar a un nio con TDAH debemos tener en cuenta que
son pocas las ocasiones en las que el trastorno se presenta de forma aislada. El
estudio de Jensen et al. (2001) indica que ms del 85% de los pacientes con TDAH
infantil presentan al menos un trastorno comrbido y que, aproximadamente el 6%
presenta por lo menos dos comorbilidades entre las cuales resultan ms frecuentes
el trastorno negativista-desafiante (TND), trastorno disocial y trastorno de ansiedad. Asimismo, cabe resaltar la similitud de sntomas iniciales en TDAH y
trastornos del espectro autista, algo que debemos tener en cuenta en el proceso
diagnstico; valorar una posible comorbilidad o discernir entre la presencia de uno,
otro o ambos diagnsticos (Banaschewski, Poustka y Holtmann, 2011; Gargaro,
Rinehart, Bradshaw, Tonge y Sheppard, 2011).
Respecto a la etiologa del TDAH podemos decir que se trata de un trastorno
de origen neurobiolgico destacando la disfuncionalidad de las funciones prefrontales
y circuitos frontoestriados. Barkley (1997) habla del TDAH como un trastorno de
las funciones ejecutivas y resalta cuatro capacidades ejecutivas disfuncionales en
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nios con TDAH. La primera, a la que se refiere como el ojo de la mente, es la

memoria de trabajo, es decir, la utilizacin de informacin del pasado para guiarnos
en el futuro. La segunda es el lenguaje interno, identificada por Barkley como la
voz de la mente; se trata del lenguaje que mantenemos con nosotros mismos para
organizarnos y planificarnos. Aparecen tambin dificultades en el rea de autoregulacin de emociones: el corazn de la mente que permite identificar, regular
y evocar emociones propias y ajenas. Finalmente, existen problemas a la hora de
identificar y valorar la posibilidad de recurrir a diferentes alternativas identificadas
en situaciones problemticas del pasado; es decir, el terreno de juego de la mente
est tambin daado. Teniendo todo esto en cuenta podremos entender mejor que
nos encontremos ante nios que actan precipitadamente sin pensar en castigos
pasados por conductas similares, nios que se dispersan a menudo y que cambian
de actividad si no son guiados y nios cuya dificultad para regular la motivacin
hace que pueden permanecer atentos ante actividades que les gustan pero con
enormes dificultades para mantenerse atentos en actividades que no les agradan.
Las interrupciones de atencin permanentes interfieren con la memoria de trabajo
impidiendo la participacin continuada y dificultando el aprendizaje. El afectado
percibe el proceso de aprendizaje como muy agobiante y la perseverancia se
convierte en algo molesto; aunque haya muy buena voluntad los errores y vacos son
habituales. El fracaso pese al esfuerzo conduce a una sensacin de incapacidad y
rabia y todo ello afecta el autoestima del nio siendo esto un factor de predisposicin
para el desarrollo de numerosas psicopatologas.
En estudios actuales se investiga con tcnicas de neuroimagen las estructuras
cerebrales para entender las disfunciones cerebrales en el TDAH. Se demostraba
que la intensidad de la inatencin se relaciona especialmente con un menor espesor
cortical en regiones frontales. Las investigaciones en la ltima dcada han identificado varios genes candidatos para el TDAH cuya representacin en el fenotipo
clnico depende de factores ambientales y de riesgo. Por la diversidad de los factores
ambientales (padres, CI, colegio etc.) cada TDAH se presenta de forma diferente
(Cortese, 2012). Probablemente en el futuro la gentica permitira subtipificar el
TDAH sobre todo si hay una asociacin con otras patologas como el trastorno del
espectro autista.
La intensidad de las dificultades variar en funcin de factores como la edad,
los sntomas asociados, el estilo educativo recibido en casa y escuela y un largo
etctera.
A lo largo de la vida la evolucin del TDAH puede mejorar o empeorar: En
casos de un tratamiento adecuado y un entorno facilitador muchos afectados pueden
mejorar durante la pubertad (los sntomas de hiperactividad suelen reducirse
prevaleciendo los de inatencin). Por otro lado jvenes y adultos con TDAH
presentan dificultades en la regulacin emocional, toma de decisiones impulsivas,
humor cambiante, estados de nerviosismo, comorbididades (depresin, trastorno
TERAPIA INFANTIL

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de ansiedad, trastornos de personalidad), problemas laborables (tasa ms elevada

de despedido y bajas laborales), divorcios, riesgo de accidentes y lesiones, ser
padres ms jvenes y riesgo de enfermedades de transmisin sexual. En el DSMV la eliminacin del criterio inicio de sntomas antes de los 7 aos permite
diagnosticar tambin el TDAH en jvenes y adultos que compensaban sus problemas por su capacidad intelectual (Kahl, Hendrik, Schmid, y Spiegler, 2012)
Por todo ello, el proceso de evaluacin y el tratamiento destinado a nios con
TDAH requieren de un trabajo multimodal donde, la colaboracin entre profesionales y la incidencia sobre diferentes contextos de la vida del paciente van a ser
factores clave.
Proceso diagnstico
Desde el primer momento en que la familia entra por nuestra puerta debemos
poner en marcha mecanismos que, por una parte contribuyan a generar un clima de
confianza y por otra a recabar la mayor cantidad de informacin posible. Siguiendo
a Beyebach (2006) el tratamiento empieza con la evaluacin en el sentido de que
a menudo la mejor forma de evaluar es interviniendo y observando cul es el
feedback de los clientes (p. 34). Bajo nuestra opinin, el proceso de evaluacin
forma ya parte del tratamiento.
El proceso de evaluacin se inicia con la generacin de la historia clnica del
paciente. En formato de entrevista se pregunta a los progenitores/tutores sobre la
historia de los sntomas y sus actuaciones al respecto. Se realiza asimismo una
exploracin sobre la evolucin del nio(embarazo, parto, desarrollo peri-/postnatal
y primera infancia), explorando las reas psicomotora, psicoafectiva, desarrollo del
lenguaje, hbitos de alimentacin y sueo, control de esfnteres, autonoma y
esferas social y escolar adems de la historia mdica y antecedentes familiares. Se
recomienda tambin explorar las pautas educativas de los padres as como las
dinmicas con hermanos y otros miembros significativos de la familia. Cabe prestar
especial atencin al establecimiento del vnculo del paciente con sus progenitores;
tal y como sealan Garcia e Ibez (2007) el TDAH comporta muchas veces
afectaciones en las relaciones vinculares caracterizadas por representaciones
vinculares de tipo inseguro.
El diagnstico de TDAH es de tipo clnico y se basa principalmente en los
criterios del DSM-IV-R (2000). Siguiendo la Gua de Prctica Clnica sobre el
Trastornos por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y
Adolescentes (Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad, 2010) existen
escalas y pruebas complementarias de carcter psicomtrico que ayudan a realizar
una evaluacin a diferentes niveles y trabajando con diversos informadores. En este
sentido, podemos establecer dos niveles de evaluacin: 1) las pruebas dirigidas a la
exploracin neuropsicolgica del paciente (evaluacin del coeficiente intelectual,
atencin, impulsividad y otras reas psicopatolgicas en funcin de los sntomas
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existentes) y 2) escalas y cuestionarios dirigidos a padres, profesores y al propio

paciente sobre la sintomatologa de TDAH y sobre psicopatologa o estado global
del paciente. Resaltamos aqu la importancia de colaborar con padres y profesores
as como con otros profesionales cercanos al paciente (por ejemplo un reeducador
que ya est trabajando con l). Todos ellos forman parte de la solucin potencial de
los problemas presentes y debemos trabajar para que se conviertan en nuestros
colaboradores. En el proceso de evaluacin trabajamos para realizar una exploracin esmerada que permita realizar un diagnstico preciso, un diagnstico diferencial y detectar posibles comorbilidades as como identificar las soluciones intentadas y poner de manifiesto los recursos propios del paciente y de sus cuidadores.
Tratamiento
Una vez realizado el diagnstico de TDAH se define el diseo de actuacin de
acuerdo a las caractersticas de cada nio. Existen diferentes abordajes que
deseamos presentar desde una ptica de complementariedad multidisciplinar.
Tratamiento farmacolgico
Debido al enfoque psicoteraputico de este artculo nos limitamos a una breve
descripcin de la terapia farmacolgica estndar en TDAH infantil. La indicacin
sobre el tipo de dicha terapia tiene que ser acordado con el psiquiatra o medico
experimentado en el tratamiento con TDAH. La terapia se basa en el concepto de
una disfuncin dopaminrgica y noradrenrgica sobretodo en los sistema de
atencin anterior y posterior (Kahl et al., 2012).
Se distingue entre los medicamentos de primera eleccin o psicoestimulantes
(Metilfenhidato, Amphetamina) y no-estimulantes (Atomoxetina).
a) Psicoestimulantes
Por diferentes mecanismos el Metilfenhidato aumenta la concentracin de
dopamina disponible para la neurotransmisin en la nueorona postsinptica.
El Metilfenhidato de liberacin inmediata (RUBIFEN) acta despus de 20
minutos, con efecto mximo a las 1-3 horas y efecto final despus de 4-5 horas. La
ventaja en la flexibilidad de toma contrasta con un mayor riesgo de abuso, necesidad
de varias dosis para cubrir toda la jornada y el final brusco de accin que puede
producir un efecto rebote (Pieiro y Benito, 2011). El Metifenhidato de liberacin
prolongada en cpsulas acta tras 30 minutos por su componente de 50% no
recubierto, con un pico entre la primera y segunda hora y por su componente
prolongado acta entre 6-8 horas (MEDIKINET RETARD) y 12 horas
(CONCERTA). Las ventajas de dicha medicacin son la comodidad de una toma
nica normalmente una dosis por la maana (p.e. en casa), falta de efecto rebote y
menos riesgo de abuso.
Respecto a los efectos adversos del Metilfenidato, los ms frecuentes son la
prdida de apetito, trastornos gastrointestinales, insomnio, ansiedad, cefaleas, e
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incremento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial (Kahl et al., 2012).

b) Atomoxetina
La Atomoxetina (STRATTERA) es el primer frmaco de tipo no
psicoestimulante aprobado para el tratamiento del TDAH en nios, adolescentes y
tambin en adultos (comercializado en Espaa desde 2007). La Atomoxetina es un
simpaticomimetico central que inhibe de forma selectiva el transportador presinptico
de noradrenalina y aumenta la concentracin de dopamina y nordadrenalina en el
crtex prefrontal. Por no interaccionar con el nucleus accumbens se explica la
ausencia de riesgo de dependencia. La concentracin mxima en el plasma se mide
despus de 12 horas. Algunos pacientes (7%) con metabolismo lento pueden tener
la concentracin hasta 5 veces ms alta , tener un efecto hasta 24 horas y riesgo
elevado de efectos secundarios (Kahl et al., 2012).. El efecto teraputico no se
observa antes de 7 das tras el inicio de tratamiento, la administracin es en dosis
nica y no interfiere con el sueo. A diferencia de lo descrito en el Metilfenidato el
apetito no se ve afectado, en general, hay menos efectos secundarios. Como
monoterapia no siempre resulta tan efectiva; mas bien muchos pacientes en
tratamiento con Metilfenidato se benefician de la comedicacin o del cambio a
Atomoxetina sobre todo cuando la estabilidad emocional est afectada. Para
pacientes que no toleran bien el Metilfenidato o presentan un nimo subdepresivo,
la Atomoxetina puede ser una alternativa.
Cabe aadir que no existen resultados concluyentes sobre los efectos en el
crecimiento a largo plazo. Por ello es recomendable controlar el peso y la altura de
forma peridica, y en el supuesto de una afectacin significativa de la misma, se
puede considerar la opcin de unas vacaciones teraputicas para permitir recuperar el crecimiento (Alda, de Serrano y Serrano, 2010). Segn comentan los autores
anteriores, la duracin del tratamiento debe plantearse de forma individualizada en
funcin de la persistencia de los sntomas y de la repercusin de stos en la vida del
nio o del adolescente. Para los pacientes que estn tomando estimulantes, una
prctica aceptada es la realizacin de perodos cortos, de 1 2 semanas anuales, sin
tratamiento farmacolgico, con el objetivo de poder valorar el funcionamiento del
nio o el adolescente tanto en casa como en la escuela. Uno de los mejores
momentos para realizar esta evaluacin sin tratamiento suele ser en un perodo del
curso escolar en el que el paciente no tenga exmenes, y en el que los profesores ya
tengan un conocimiento suficiente del nio, por ejemplo al inicio del segundo
trimestre (Alda, de Serrano y Serrano, 2010).
Finalmente, y de acuerdo a lo expuesto por Monastra (2005) queremos
comentar que antes de iniciar el tratamiento (ya sea farmacolgico o psicoteraputico)
se recomienda realizar una analtica para descartar deficiencias o patologas que
pueden asimilarse al TDAH (p.ej. dficit de zinc, hierro, trastornos hormonales o
intolerancia al gluten)

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Tratamiento psicolgico y psicopedaggico

Resulta fundamental el trabajo a tres niveles: trabajo con el paciente, trabajo
con los padres o cuidadores principales y trabajo con la escuela.
1. Trabajo con padres
El trabajo con padres es fundamental por numerosas razones. Son expertos en
el conocimiento sobre el nio; tienen la posibilidad de introducir cambios en la vida
diaria del paciente y pueden supervisar los efectos que se vayan produciendo. Es
importante transmitir este mensaje de colaboracin en el que ellos son expertos
conocedores de su hijo/a y nosotros los psiclogos, somos expertos conocedores de
tcnicas o estrategias que conjuntamente podamos disear. Se trata pues, de
construir un puente entre el trabajo que hacemos con el paciente en consulta y su
funcionamiento en la vida diaria; los padres van a ser factores clave para la
generalizacin del cambio.
Un primer paso imprescindible es la psicoeducacin sobre el TDAH. Debemos explicarles qu es el TDAH, un breve resumen sobre las bases neurobiolgicas
del trastorno as como las manifestaciones y sntomas de acuerdo a la edad de su
hijo. Con ello trabajamos la aceptacin del diagnstico, la disminucin del nivel de
ansiedad de los padres, y reconducimos posibles sentimientos de culpa (por
ejemplo, por pensar que no son buenos padres al no saber ayudar a su hijo/a).
Asimismo es importante trabajar los posibles mitos existentes como: no ofrecer
una buena educacin o problemas entre los padres pueden generar TDAH, la
medicina cura todos los problemas, la medicina es la nica solucin, todos los
nios/as con TDAH presentan fracaso escolar, son vagos/as y se rebelan para no
cumplir con las actividades. Se trata de informar sobre las bases neurobiolgicas
del TDAH y de las actuaciones de los padres que pueden producir importantes
mejoras. Transmitirles, por ejemplo, que su hijo/a no puede generar espontneamente el lenguaje interno que nos ayuda a todos a planificarnos o que su hijo tiene
dificultades para anticipar consecuencias a medio y largo plazo (por el dficit en las
funciones ejecutivas), nos ayudar a que los padres asuman y puedan ejercer un
papel de supervisin que va a ayudar al nio a salir adelante.
Se trabaja con tcnicas procedentes del enfoque cognitivo-conductual en
complementariedad con otros enfoques (principalmente el familiar sistmico);
adoptar un enfoque integrador es, bajo nuestro punto de vista, una buena estrategia.
En el entrenamiento a padres se trabajan principalmente la revisin y el
establecimiento de hbitos y todas aquellas situaciones que generen dinmicas
negativas (generalmente, salir de casa por las maanas y hacer los deberes por las
tardes). El entrenamiento cognitivo-conductual prev estrategias para mejorar la
planificacin (interferida por las dificultades atencionales) y el comportamiento del
nio (control de conducta) as como la regulacin de sus emociones.
Existen diversos protocolos de entrenamiento a padres cuya eficacia ha sido
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demostrada empricamente como el Programa de Orientacin y Entrenamiento a

padres de Barkley (Giusti, 2000), el Programa de Entrenamiento en Habilidades
para Nios con problemas de Conducta de Bloonquist (1996) o el enfoque que
Greene (2001) describe en el manual The Explosive child traducido al castellano
como El nio insoportable (ms dirigido al trastorno negativista-desafiante).
Las principales estrategias empleadas consisten en definir espacios de atencin positiva (los padres dedican tiempo a jugar con los hijos/as y asumen un rol de
aprendiz y disfrute de la actividad), estrategias para incidir sobre la sintomatologa
atencional y estrategias dirigidas al control de conducta.
A la hora de trabajar la sintomatologa atencional, se empieza por prescribir
el contacto ocular con el nio, lo cual va a permitir captar su atencin. Se trabajan
tambin diversas pautas de comunicacin, destacando la utilizacin del lenguaje
positivo (no decimos lo que no hay que hacer, sino lo que esperamos que el nio
haga) y el formato de las instrucciones (breves, concretas y claras). Es importante
que, al principio, los padres realicen un modelado, es decir, planificar en voz alta
los pasos que el nio debe realizar para conseguir un objetivo concreto (recordemos
la carencia de lenguaje interno). Si los padres exteriorizan ese lenguaje, el nio
podr planificar sus acciones e ir interiorizando progresivamente este tipo de
lenguaje del que carece. Se aconseja definir un sistema de normas acompaado de
las consecuencias en caso de no respetarlas; esto permite que el nio pueda anticipar
las consecuencias de su conducta, algo que segn veamos anteriormente resulta
complicado por sus dificultades a nivel de funciones ejecutivas.
De forma simultnea, vamos introduciendo estrategias para controlar la
conducta del nio. El refuerzo positivo (por ejemplo, en forma de elogio o
estableciendo contacto fsico) va a resultar clave en la generalizacin de conductas
deseables siempre y cuando sea contingente a la conducta presentada. Paralelamente al refuerzo de conductas deseables, vamos a trabajar la extincin de
conductas no deseables. Las estrategias mayormente utilizadas son la extincin
(dejar de prestar atencin al comportamiento inapropiado) y el tiempo fuera
(explicar al nio que, como consecuencia de una conducta no deseable previamente
definida vamos a retirarlo a un lugar de la casa donde no haya estmulos atractivos
y que permanecer all hasta que los padres se lo indiquen). Resulta tambin
importante prevenir situaciones complicadas que pueden llevar al colapso del nio
manifestado en forma de rabieta o explosin (por ejemplo, mediante dos o tres
avisos antes de dar una orden que pueda generar conflicto).
El trabajo con padres puede iniciarse mediante un listado de conductas
problemticas que desean trabajar y a partir del cual vamos introduciendo las
estrategias comentadas. Pero adems de atender la demanda que nos traen, debemos
trabajar otros aspectos importantes como el establecimiento de rutinas y horarios,
la definicin de normas, lmites y recordatorios, la relacin con los hermanos y la
dinmica familiar en general. La adopcin de una ptica sistmica nos conduce a
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tener en cuenta la presencia y relaciones con hermanos/as y otros miembros

significativos (abuelos, tos,), lo cual se tendr en cuenta a la hora de disear
estrategias de intervencin. Asimismo es importante trabajar sobre las jerarquas y
roles familiares donde los padres son quienes establecen y supervisan las normas.
En este sentido hay que reforzar la necesidad de consensuar normas y consecuencias
contingentes a la conducta del nio, aplicar las consecuencias sistemticamente y
de modo tranquilo estrategias como hemos visto presentes en entrenamientos
cognitivo-conductuales a padres y tambin en la terapia familiar estructural
(Minuchin y Fishman, 1981). Asimismo, si establecemos normas y definimos
consecuencias para el incumplimiento de cada una, recomendamos hacerlo extensible a los otros hermanos; de esta manera, las pautas teraputicas entran a formar
parte del sistema educativo familiar. Adems, no debemos olvidar que en muchos
casos hay que restablecer una dinmica familiar daada por el desbordamiento de
los padres previo al diagnstico de TDAH. Podemos prescribir tareas como la caja
de caricias recogida por Beyebach (2006) y propuesta por Selekman (citado en
Beyebach, 2006) donde sugerimos a los padres colocar una caja de cartn donde
cada miembro de la familia introduzca notas sobre algo que un miembro de la
familia ha dicho o ha hecho e instauren un momento del da o semana para revisar
conjuntamente los papelitos introducidos. Con esto promovemos la armona
familiar y a su vez fomentamos que los padres eliciten y tomen conciencia de las
cualidades positivas de su hijo trabajando la idea de que el nio/ es algo que va ms
all de su TDAH.
En el caso de padres divorciados insistimos en que en ambos hogares exista
consenso sobre las normas y consecuencias en caso de incumplimiento. En el caso
de parejas que no estn divorciados debemos prever un espacio de la terapia para
reforzar su relacin de pareja por ejemplo, mediante prescripciones de actividades
sin los hijos.
El buen desarrollo del tratamiento vendr determinado por la medida en que
podamos ayudar al nio a compensar sus dificultades, es decir, debemos contribuir
a que pueda escuchar, ser capaz de planificar, recordar y desarrollar mecanismos de
reflexin consiguiendo a la vez que el nio est motivado para el cambio.
2. Trabajo con el nio con TDAH
Al igual que sucede con otros tipos de intervenciones, el tratamiento con el
nio con TDAH va a depender de su edad, de los sntomas que presente y del nivel
de afectacin sobre las diferentes reas de su vida. Teniendo en cuenta la heterogeneidad inherente al TDAH, el perfil particular de cada nio va a determinar
tratamientos individualizados, De todos modos, las reas cognitiva, conductual,
emocional y social sern siempre objetivos de trabajo y supervisin.
A nivel cognitivo es necesario instaurar tcnicas de autocontrol de la
impulsividad. Una tcnica muy extendida es la tcnica de la tortuga ideada por
TERAPIA INFANTIL

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Schneider y Robin (citado por Bonet, 1992), donde explicado en formato de cuento
teraputico y a travs de la analoga con la tortuga se ensea al nio a replegarse en
su caparazn imaginario cuando no pueda controlar rabietas y enfados. Podemos
trabajarla como ancla a la que pueda recurrir en situaciones necesarias y explicarlo
a padres y profesores para que puedan elogiarle cuando la utilice con xito.
Podemos encontrar un formato til y practico del cuento en la Gua prctica para
educadores del alumno con TDAH generada por la fundacin ADANA (Mena,
Nicolau, Salat, Tort y Romero, 2011). Otra tcnica eficaz por la diversidad de
situaciones en que puede emplearse es la de autoinstrucciones. Enlazando con lo
anteriormente expuesto sobre la necesidad de generar un lenguaje interno en el nio
con TDAH, el adulto ejerce un modelado sobre los pasos necesarios que debe
realizar para iniciar una actividad, resolver un problema escolar, cumplir una norma
fijada por los padres, etc. Se trata de indicar los pasos en que puede dividirse la tarea
para que, por ejemplo mediante un recordatorio visual al principio, pueda ir
interiorizndolos y realizar dichas tareas con xito. A nivel conductual, necesitamos
trabajar el control de conducta, por ejemplo mediante registros conductuales
consensuados con el nio, pactos o contratos conductuales donde se establezcan
normas y lmites as como la adquisicin del compromiso por parte del nio. A nivel
emocional debemos prever espacios para trabajar el reconocimiento de emociones
(por ejemplo, expresiones faciales o diferentes tonos de voz) y autorregulacin
emocional (identificacin del propio funcionamiento emocional, identificacin de
emociones en el cuerpo e identificacin de fases prodrmicas para un manejo
preventivo). Se trata de mejorar la competencia emocional incidiendo sobre el
reconocimiento, regulacin y expresin emocional, afectados en personas con
TDAH (Albert, Lpez-Martn, Fernndez-Jan y Carreti, 2008). Por ltimo y no
menos importante, debemos fomentar habilidades para la resolucin de problemas
y habilidades sociales que permitan una mejor integracin social del nio con
TDAH. Los puntos principales de trabajo son: cmo iniciar y finalizar conversaciones, cmo realizar preguntas, cmo buscar y ofrecer ayuda, colaborar, jugar
adecuadamente, hacer y aceptar cumplidos, pedir disculpas y entender el impacto
de la propia conducta y la conducta de los otros (Goldstein y Pollock citado por
Orjales y Polaino, 2010). A medida que avanza la intervencin y, en nuestro afn
integrador en el uso de tcnicas, podemos beneficiarnos de la prescripcin de la
tarea de el gran libro de las mejoras (White, 1995) donde sugerimos que
conjuntamente con los padres se compre un libro con las hojas en blanco donde
vayan apuntando las mejoras; esto nos ayudar a focalizar y reforzar los aspectos
positivos acontecidos.
Finalmente, nios que presenten dificultades de aprendizaje o bien decremento
en su rendimiento acadmico pueden beneficiarse del tratamiento psicopedaggico
de re-educacin. Dicha intervencin puede realizarse mientras el nio hace los
deberes y se trabajan habilidades acadmicas as como comportamentales.
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3. Trabajo con la escuela

Al igual que hacemos con los padres, transmitimos a la escuela la importancia
del trabajo conjunto. El nio que tenemos en tratamiento pasa gran cantidad de
horas en el contexto escolar y por ello, la colaboracin es imprescindible y a su vez
decisiva. Iniciamos el contacto con la escuela desde el proceso de evaluacin y lo
retomamos una vez establecido el diagnstico, contando siempre con la autorizacin de los padres.
Realizamos el primer contacto con la psicloga escolar del centro y contactamos
a continuacin con el tutor/profesor del paciente. Nuevamente empezamos por la
psicoeducacin sobre el TDAH la cual podemos realizar mediante entrevistas
personales y con el soporte de materiales didcticos como la mencionada gua de
ADANA (Mena, Nicolau, Salat, Tort y Romero, 2011)Se trata de tender puentes
entre las estrategias implementadas en casa y en el colegio; que el nio perciba
coherencia entre el funcionamiento en ambos contextos va a resultar decisivo para
la mejora y generalizacin de cambios. En este encuentro con el profesor resaltamos la importancia de actuaciones como la supervisin de la agenda y la
implementacin de pautas que incidan sobre el dficit de atencin y el manejo del
comportamiento y establecemos sistemas de seguimiento para analizar peridicamente la evolucin del caso. Recomendamos mantener una primera entrevista
personal y realizar seguimientos va telefnica o por correo electrnico cada 3
meses (en casos graves acortamos los periodos de seguimiento y los realizamos
mensualmente).
Terapias complementarias: biofeedback y neurofeedback
La terapia en Neurofeedback es una tcnica de tipo conductual mediante la
cual se desaprende la actividad neuronal disfuncional; se modifica la actividad
cerebral contribuyendo a la disminucin de sntomas y a la optimizacin especifica
del comportamiento. Gran importancia tienen los diferentes procesos de aprendizaje realizados por un lado, con ayuda tcnica (sistemas de EEG-Feedback) y por
otro, mediante mtodos conductuales apropiados de transfer a la vida cotidiana, esto
es transferir los aprendizajes realizados a la cotidianidad sin utilizar las ayudas
tcnicas pero s con apoyo de personas del contexto familiar. El Neurofeedback se
basa en los conceptos del Biofeedback ; a partir de la trada estmulo-respuesta
inmediata-refuerzo a modo de incentivo, se establecen procesos de condicionamiento
operante.
Al igual que en el Biofeedback, donde se visualizan parmetros vegetativos
(respiracin, frecuencia cardaca, actividad elctrica dermal) para que el sujeto los
pueda percibir e influir sobre ellos, mediante el Neurofeedback el paciente toma
conciencia de parmetros neurofisiolgicos que habitualmente no se perciben de
forma consciente. La presencia de retroalimentacin (feedback) permanente y
directa (online) de la actividad elctrica (EEG) permite que el paciente aprenda a
TERAPIA INFANTIL

135

influir dicha actividad dirigindola hacia la direccin deseada. En estos casos el

paciente recibe un premio como refuerzo positivo en forma visual/ptica y acstica
(los nios pueden recibir puntos, el dibujo de un sol, flashes, tonos acsticos). Este
reforzador es dispensado de forma contingente al esfuerzo y logro por parte del
paciente. Si, en cambio, no logra alcanzar el estado deseado el incentivo no aparece
en pantalla.
Al inicio de la sesin (una vez concretados los objetivos de trabajo), se coloca
una serie de electrodos en la superficie del cuero cabelludo (electrodo activo, uno
de referencia y otro de fondo, adems de colocar electrodos para controlar
artefactos). Estos electrodos permiten medir la actividad cerebral durante todo el
proceso de entrenamiento. En el EEG-Feedback se aplica el entrenamiento de las
bandas de frecuencias de la actividad cortical Tabla 1) o de potenciales corticales
lentos (slow cortical potentials, < 1 Hz, SCP). Los SCP reflejan la fase tarda del
procesamiento del estimulo y representan grandes grupos de neuronas que controlan la planificacin y la activacin de un comportamiento con objetivo.Se entrena
el equilibrio entre el aumento del estado de alerta (Negativizacin), y la reduccin
de la misma (Positivizacin) (Strehl, Leins, y Heinrich, 2011).
Tabla 1
Parmetro

Potenciales lenta (SCP)

Delta

Rango de
frecuencia
(Hz)
<1
0,5-3,5

Corelato funcional

Diferentes estados de activacin cortical

Sueo profundo, hipnosis

Theta

4-7

Cansancio, relajacin, inatencin, sueo del da

Alpha

8-13

Buena atencin, buena relajacin

SMR*

10-14

Tranquilidad motrica, mejor estado de

concentracin

Beta

15-23

Concentracin consciente con actividad mental

o fsica

High-Beta

23-27

Tensin, pnico, high energy

Dependiendo de la motivacin y de la cooperacin del paciente y la familia se

puede entrenar a partir de los 6 aos. La duracin de una sesin teraputica es de
aproximadamente 45 minutos, divididos en 4 bloques de 8-10 minutos (SCP: cada
uno con 40 ensayos de 8 segundos). El terapeuta controla en su monitor los seales
del EEG y de los artefactos (movimientos motores y oculares) y modifica/adapta
segn la dinmica y la condicin del paciente en el entrenamiento la barrera
(umbral) para potenciar el efecto positivo de la terapia. Es decir, en funcin de los
objetivos planteados, las caractersticas del paciente y la dinmica de la sesin, el
terapeuta va modificando el umbral de xito a alcanzar durante la sesin. En este
136

REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. XXIII - N 90/91

sentido, el terapeuta podr evitar frustraciones poniendo lmites en un nivel difcil

de alcanzar; se trata de ajustar el lmite para que el paciente pueda cumplir los
objetivos durante el 60-80% del tiempo.
Dependiendo del programa utilizado, el paciente puede ver en su pantalla parte
de su seal bioelctrica integrada en un objeto (p.ej, un avin oscila como la onda
de la seal de SCP) o bien observa que la animacin nicamente se mueve cuando
cumple los criterios de xito (p.ej, bajar la amplitud de Theta como indicador de
fatiga y subir la amplitud de SMR como indicador de alerta. Cuando esto se cumpla,
el paciente puede ver por ejemplo una mariquita caminando por un laberinto y
ganando puntos mientras est comiendo. Cabe decir que el entrenamiento en
Neurofeedback se aplica siempre bajo supervisin y control del terapeuta formado
para garantizar una aplicacin correcta. Esta supervisin continua permite tambin
observar e intervenir si el paciente tiene dificultades, se cansa, manipula, se frustra
o se bloquea. Los sistemas de uso domestico que cada vez ms se encuentran en el
mercado no permiten el control de los artefactos. As pues el riesgo de entrenar hacia
una direccin con seales errneas incrementa el riesgo de fracaso teraputico.
Probablemente en el futuro dispondremos de sistemas que faciliten el entrenamiento en casa como coterapia (transfer) para intensificar la terapia en la consulta o
laboratorio.
Para garantizar un efecto duradero el paciente tiene que entrenar la tcnica
durante 6 meses en 3 bloques de entre 8 y 10 sesiones cada uno. En la fase inicial
(primeras 3-4 sesiones) el paciente se familiariza con la tcnica; aprende a distinguir
entre seales correctas y manipuladas por movimientos (artefactos). En pacientes
con hiperactividad se aprovecha esta primera fase para entrenar e incidir sobre el
control de los artefactos musculares (frente, extremidades) como paso inicial en la
experiencia de autocontrol. Segn las caractersticas y sntomas (p.ej, inquietud/
hiperactividad extrema) puede ser ventajoso aplicar primero algunas sesiones de
biofeedback (entrenamiento de coherencia respiracin y variabilidad de la frecuencia cardaca). Este mtodo permite conseguir/iniciar el proceso de interocepcin.
En la fase de consolidacin (transcurridas entre 6 y 10 sesiones) el paciente aprende
la tcnica del transfer: en la animacin de SCP slo aparece la indicacin o direccin
(activacin vs. desactivacin) hacia donde la actividad cortical tiene que dirigirse
sin recibir el feedback directo (p.ej, avin), y recibiendo al final el premio en forma
de flash (ver figuras 1 y 2). A partir de las sesiones 8-10, el paciente empieza a
transferir sus experiencias de autocontrol da la vida . Con pequeas cartas
plastificadas (que reflejan una foto de la pantalla con la que ha trabajado) el paciente
practica el transfer en situaciones de rutina que requieren un nivel alto de
concentracin; antes de empezar los deberes o antes del inicio de la clase el paciente
se enfoca durante 8-16 segundos a la mini-pantalla recordndose sus logros en las
sesiones. El terapeuta realiza un seguimiento sobre la aplicacin diaria de la tcnica
de transfer mediante autorregistros que son controlados y premiados por el
TERAPIA INFANTIL

137

terapeuta en la siguiente sesin. Las fases de transfer se intensifican en las fases de

pausas entre los bloques que tienen por objetivo aprender la aplicacin de la tcnica
a la vida cotidiana; esto conduce finalmente a la fase de automatizacin. Tras 2030 sesiones (dependiendo del protocolo y de la respuesta teraputica) el paciente,
en el caso ideal, ha interiorizado la tcnica de auto-control a nivel de atencin.
Algunos pacientes pueden beneficiarse si se repiten algunas sesiones de recuerdo
12 meses despus.
Figura 1. Entrenamiento en SCP. Fase inicial con premio visual.

Figura 2. Entrenamiento en SCP. Fase de consolidacin-transfer.

En la figura 3 presentamos el protocolo con el que trabajamos; hemos elegido

presentar la frecuencia de cinco sesiones por semana, con la que se trabaja y se est
generando investigacin en la Universidad de Tubinga (Alemania). En nuestra
prctica clnica la frecuencia ms habitual es de realizar el Neurofeedback con
frecuencia de una a tres veces por semana.
138

REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. XXIII - N 90/91

Figura 3. Protocolo de entrenamiento en Neurofeedback

Actualmente el entrenamiento en Neurofeedback en pacientes con TDAH es

una opcin teraputica de uso generalizado en pases como Holanda y Alemania.
Desde los primeros trabajos sobre el Neurofeedback en los aos setenta (Lubar y
Shouse, 1976), la evolucin de tcnicas ha facilitado el desarrollo de nuevos
conceptos teraputicos. La mejor evidencia la aplicacin del Neurofeedback en
TDAH (tal y como resumiremos a continuacin) y epilepsia focal. Tambin se han
publicado estudios sobre Neurofeedback y trastornos de sueo, adiccin, trastornos
de aprendizaje, traumatismo craneal, tinitus, migraa, autismo y tics; cada vez ms
se aplica el Neurofeedback para mejorar el rendimiento (peak performance) de
directivos, deportistas, artistas, tambin alumnos y estudiantes (Budzynsky,
Budzynski, Evans y Abarbanel, 2009). Respecto a la aplicacin del Neurofeedback
en TDAH, encontramos el metanlisis de Arns, de Ridder, Strehl, Breteler, y
Coenen (2009) sobre la eficacia del tratamiento de Neurofeedback en pacientes
infantiles con TDAH. Los autores concluyen sealando la presencia de tamaos de
efecto elevados para inatencin e impulsividad y tamaos del efecto medianos para
casos de hiperactividad, siendo estos ltimos ms sensibles a los efectos no
especficos del tratamiento. En este sentido, Gevensleben et al (2009) realizan un
estudio multicntrico (n=94) en el que encuentran tamaos de efecto de .55 para
hiperactividad y .97 para inatencin. Leins et al (2006) realizan un estudio sobre
Neurofeedback en TDAH comparando el efecto del entrenamiento de bandas de
frecuencia (n=19) con el de SCP (n=19) investigando sobre la interocepcin,
control de activacin cortical y transfer del autocontrol a situaciones diarias.
Midiendo diferentes parmetros neuropsicolgicos (atencin y QI) antes, durante
TERAPIA INFANTIL

139

y seis meses despus se obtuvieron resultados significativos a medio plazo en

ambos grupos. Los resultados de Strehl, Leins, Goth, Klinger, Hinterberger y
Birbaumer (2006) sobre el entrenamiento en SCP en una muestra de nios con
TDAH muestran un efecto duradero de la terapia seis meses despus de finalizar el
entrenamiento. En conclusin, los resultados de los que disponemos sobre tratamiento de Neurofeedback en TDAH apuntan hacia indicios claros de mejora sobre
la concentracin y el control del comportamiento aunque son necesarios estudios
de replicacin.
Figura 4. Una sesin de neurofeedback

La heterogeneidad en el fenotipo y la diversidad de condiciones ambientales.

Ejemplo de tres casos clnicos
La etiqueta de TDAH puede orientarnos sobre qu medidas tomar en el
entorno del nio y cmo trabajar con l. Sin embargo, debemos tener en cuenta la
heterogeneidad fenotpica del TDAH as como los factores ambientales que le
rodean. Podemos encontrarnos ante un nio diagnosticado de TDAH tipo combinado que sea totalmente diferente a una nia diagnosticada de TDAH tipo con
predominio dficit de atencin. Si a esto le sumamos la presencia de comorbilidades
y estructuras familiares diferentes es fcil concebir la gran diversidad de casos sobre
los cuales deberemos trazar estrategias individualizadas. Veamos todo ello a travs
de tres casos clnicos.
Caso A. Peter y una voz llamada alergia.
Peter tiene 11 aos y es el mediano de 5 hermanos. Sus padres acuden a nuestra
consulta remitiendo dificultades de atencin y problemas de comportamiento en el
colegio. Nos explican tambin que desde hace 3 aos presenta una alergia ocular y
dermatitis atpica importante (que remite en periodos vacacionales) por la que es
motivo de insultos en el recreo y en clase de natacin. Estos insultos han provocado
140

REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. XXIII - N 90/91

peleas con compaeros y el abandono de la clase de natacin bajo el desconocimiento de sus padres. Peter es un chico inteligente, tierno y con muchos recursos. Vino
derivado con el diagnostico TDAH combinado, con un alto factor de riesgo para
bullying y una psicosomatizacin a travs de atopa. Los padres descartan iniciar un
tratamiento farmacolgico debido a las altas dosis de medicamentos que Peter toma
por su alergia. Iniciamos la estrategia de intervencin con padres y profesores para
abordar la sintomatologa del TDAH (psicoeducacin, pautas de organizacin para
realizar tareas escolares ms supervisin de agenda y pautas para incrementar su
capacidad atencional). En una segunda fase iniciamos un tratamiento de
Neurofeedback con Peter donde trabajamos su capacidad de concentracin y los
sntomas de impulsividad. Paralelamente, realizamos una intervencin
psicoteraputica con Peter donde trabajamos la conciencia corporal y las posibles
funciones de la alergia; mediante la externalizacin conseguimos dar voz a la
alergia y nos explica su funcin de alarma aparece cuando no s enfrentarme a mis
problemas. El camino a seguir consiste en trazar otras estrategias con las que Peter
se sienta ayudado, protegido y fuerte para poder hacer frente a determinadas
situaciones adems de supervisar y continuar con estrategias para TDAH como las
descritas en apartados anteriores. Se trata de un caso que actualmente contina en
tratamiento muy cercano a la fase de automatizacin en Neurofeedback.
Caso B. Vctor y sus llamadas de auxilio.
Vctor es un nio de 13 aos, hijo nico de padres separados. El padre nos
consulta por dificultades de atencin y, principalmente, problemas de conducta y
de relacin con sus padres, profesores (tras una situacin problemtica se muestra
arrepentido, pero poco rato, porque despus se muestra desafiante e incumple de
nuevo las normas) y compaeros (les quita el material escolar, tira del pelo a las
nias, insulta, en el comedor simula chupar los cubiertos de los dems). Vctor es
un nio sensible que se enternece y cuida a animales y nios ms pequeos pero su
mirada se vuelve fra y su comportamiento perturbador en clase y en casa. Se trata
de un caso de TDAH tipo combinado coexistente con un TND. Adems, la relacin
conflictiva existente entre sus padres configura una dinmica familiar compleja con
diversas alianzas y triangulaciones.
Desde el principio de la terapia nos planteamos si estos comportamientos
disruptivos pueden ser una llamada de socorro al no saber escapar de todas estas
circunstancias que desde pequeo y hasta el momento actual han configurado un
panorama complicado y le han etiquetado de nio problemtico. Las estrategias
de intervencin implican a padres, al propio Vctor, al tutor del colegio y a la
reeducadora que, una vez por semana, ayuda a Vctor en casa a hacer los deberes.
Realizamos psicoeducacin sobre el TDAH y ofrecemos algunas estrategias para
el manejo del comportamiento e incremento de la atencin as como organizacin
a la hora de realizar tareas escolares. Trabajamos tambin el establecimiento de
TERAPIA INFANTIL

141

horarios y hbitos en casa para estructurar y establecer rutinas implicando a Vctor

en todo este proceso de toma de decisiones mediante contratos. En encuentros
puntuales que mantenemos con los padres incidimos sobre la importancia de
converger en un mismo estilo educativo y las consecuencias negativas de enviar
mensajes divergentes a Vctor. Observamos un importante grado de ansiedad y
desbordamiento en el padre, quien nos llama muy angustiado cuando, por razones
logsticas tenemos que espaciar los das entre visita y visita.
Con el chico iniciamos un tratamiento de Neurofeedback donde trabajamos
principalmente el autocontrol y la autoeficacia. Paralelamente iniciamos un proceso
psicoteraputico con el objetivo de ensearle a relacionarse de una forma diferente
con los dems. Un punto importante en nuestro trabajo consiste en ofrecer visiones
alternativas, por ejemplo, a su concepcin sobre el funcionamiento de las personas
donde estn conmigo o estn contra m. Conjugamos esto con estrategias de
habilidades sociales y prevemos entrar ms adelante en el trabajo emocional.
Prevemos un proceso teraputico largo debido a que los sntomas aparecen
instaurados desde hace aos y contamos con una estructura familiar compleja.
Caso C. Vincent, en mi casa mando yo.
Vincent es un nio de 10 aos que acude a nuestra consulta con un diagnstico
de TDAH tipo combinado comrbido a un TND que podra derivar a trastorno
disocial; el informe psiquitrico destaca otros rasgos como la frialdad emocional y
ausencia de empata. Actualmente toma Metilfenidato para el TDAH reduciendo la
dosis de la misma durante el fin de semana. Desde el colegio informan sobre varios
incidentes como insultos, palabrotas y peleas con compaeros durante las clases y
el recreo llegando a lanzar un objeto contra otro nio. Los padres han iniciado
diversos tratamientos y acuden a nuestro centro para informase sobre el
Neurofeedback. Vincent es un nio de pocas palabras, que raramente mira a los ojos
y que de vez en cuando nos ensea algn dibujo suyo.
Al explorar la dinmica familiar nos encontramos con un padre bastante
ausente y observamos un alto incumplimiento de normas (no vestirse, no comer
solo, no lavarse los dientes, no recoger su ropa) y conductas que los padres perciben
como provocativas (cuando la madre le da de comer, habla y baila). Nos encontramos con numerosas soluciones intentadas (bsicamente castigos, sermones y
finalmente acabar realizando las tareas que debe realizar Vincent) y escasos
resultados. Se disea un tratamiento multidisciplicar que empieza por el contacto
con el colegio y la determinacin de introducir en clase a un asistente que trabaja
tcnicas de control de comportamiento con Vincent (la dinmica en clase mejora
considerablemente). Paralelamente se realiza psicoeducacin y tratamiento de
Neurofeedback con Vincent, donde se trabajan aspectos de autocontrol y concentracin. A su vez, se realizan sesiones de trabajo con la madre donde se trabaja el
establecimiento y cumplimiento de normas. El objetivo es trabajar sobre una
142

REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. XXIII - N 90/91

jerarqua familiar donde los padres sean quienes establecen las normas y el nio
pueda participar de otra manera de la vida familiar; se trata de trasladar la atencin
positiva que Vincent recibe cuando no cumple las normas hacia nuevas dinmicas
donde reciba los cuidados y atenciones adecuados a su edad sin necesidad de
mostrar comportamientos perturbadores. Destacamos tambin la importancia de
que ambos padres establezcan pautas y consecuencias consensuadas y comunes
entre ellos. Todo ello comprendiendo las dificultades derivadas del TDAH y
teniendo en cuenta la presencia de comorbilidad.
Conclusiones y discusin
En el presente artculo hemos reflejado el trabajo que actualmente realizamos
en nios y adolescentes con TDAH.
Un punto importante en el proceso de evaluacin y tratamiento es la
psicoeducacin sobre el trastorno, dirigida a padres, profesores y a los propios
nios. Se trata de que esta etiqueta diagnstica no se convierta en una definicin
esttica; en alguna ocasin nos han llegado nios explicando soy TDAH o soy
dislxico. Se trata sin duda de una definicin reduccionista que no da cabida a otras
caractersticas, otros puntos fuertes y tambin puntos dbiles que conforman la
integridad de todas las personas y por supuesto, tambin la de nuestros pacientes y
sus familias.
Es frecuente encontrar una amplia heterogeneidad que viene dada por la edad
del paciente, el sexo, la presencia y el tipo de comorbilidades asociadas al TDAH,
las caractersticas del contexto familiar, escolar, social y mltiples variables como
las vivencias del nio y su entorno, el significado que otorgan a cuanto ocurre a su
alrededor, sus estrategias de afrontamiento, etc.Resulta imprescindible ser metdicos en una exhaustiva evaluacin y, consecuentemente, una buena planificacin del
tratamiento, pero tambin ser abiertos y flexibles para poder adoptar aquellas
medidas que puedan resultar tiles en cada caso. Adoptar un enfoque global y
multidisciplinar dota de cierta coherencia al tratamiento y nos aleja de la visin
reduccionista que pueda darnos el sumatorio de sntomas en un cuestionario o test
psicomtrico (que s nos pueden resultar tiles como complementos diagnsticos).
Nuestro trabajo con tcnicas de Biofeedback y Neurofeedback forma parte de
esta visin integradora y un concepto teraputico multimodal; son tcnicas complementarias con otras opciones de tratamiento como el farmacolgico, entrenamiento
a padres, reeducacin psicoterapia, etc., es decir, entendemos en Neurofeedback
como un componente vehicular que implica un alto grado de participacin activa
del paciente. En la mayora de casos realizamos sesiones de psicoeducacin y
entrenamiento con padres mientras que, paralelamente, el paciente entrena con
Neurofeedback. A diferencia de la medicacin, donde el paciente refiere que su
estado de atencin es tnico (siempre en alerta), el Neurofeedback permite conocer
la dinmica de la atencin como un proceso fsico (subir actividad SMR o Beta en
TERAPIA INFANTIL

143

el momento de realizar una tarea y bajarla cuando se ha finalizado). Mediante este

proceso de aprendizaje el paciente adquiere un locus de control interno sobre su
concentracin y experimenta autoeficacia que se puede considerar la base de la
motivacin y la autoconfianza.
Muchos padres acuden a nuestra consulta para encontrar una opcin teraputica diferente o complementaria a la medicacin. En estos casos cabe valorar
exhaustivamente los pros y contra de usar uno y/u otro tratamiento, como el efecto
inmediato de la medicacin frente al efecto a medio plazo del Neurofeedback (factor
probablemente relevante si existe presin de la escuela) o la presencia de efectos
secundarios de la medicacin ausentes en Neurofeedback. La terapia medicamentosa
est indicada en situaciones de grave afectacin del rendimiento escolar, de la vida
social y familiar con un riesgo elevado de desviacin en la carrera escolar. Jvenes
suficientemente reflexivos refieren necesitar medicacin sobre todo cuando el
TDAH se diagnostica en la adolescencia por sus sentimientos de frustracin e
incapacidad; desean un tratamiento efectivo de forma inmediata. Una vez reconducido
el caso (parcialmente) o de forma paralela se trabaja con otras tcnicas del concepto
multimodal de tratamiento. La eleccin de la medicacin depende tambin de los
trastornos comrbidos (tics, ansiedad, riesgo de dependencia), otros sntomas
clnicos (epilepsia, trastorno de conciliacin del sueo), perfil de posibles efectos
secundarios, contraindicaciones, resultados de estudios y la experiencia del profesional con la medicacin. La indicacin de frmacos se valora de forma regular
conjuntamente con pacientes y familias. La mayora de los pacientes toleran muy
bien la medicacin y hay beneficios evidentes con mejora de la calidad de vida.
(Kahl et al., 2012) aunque algunos pacientes refieren un notable cambio de su
autenticidad.
Llama la atencin que un trastorno psiquitrico descrito desde hace 100 aos
sea actualmente el ms diagnosticado y ms medicalizado en la infancia y adolescencia. El reciente informe de una de las aseguradores ms importantes de Alemania
ha generado controvertidos debates entre los profesionales causando un gran
impacto en la opinin pblica. Establece que entre 2006 y 2011 la prevalencia de
TDAH en personas menores a 19 aos increment un 42% (de 2,42 a 4,14%); en
2011, 472.000 nios y 149.000 nias tena el diagnostico de TDAH en Alemania.
Entre los nios nacidos en el 2000 el porcentaje de TDAH es del es 20% en nios
y 7,8% en nias (Grobe, Bitzer, y Schwartz, 2013). Son cifras que probablemente
no dejen indiferente a ningn lector; ante ellas nos preguntamos vienen corroboradas por procesos exhaustivos y precisos de evaluacin?, o quizs responden al
sobrediagnstico del que hablbamos anteriormente?, se relacionan con el estilo
de vida o sistema pedaggico actuales? Otro punto que invita a la reflexin es el
hecho de que el nmero de diagnsticos aumenta entre los 9 y 12 aos, edades
importantes en el cambio del ciclo educativo.
Con esto, no quisiramos adscribirnos como profesionales en contra de la
144

REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. XXIII - N 90/91

medicacin, simplemente invitamos a la reflexin sobre la necesidad de la misma

y la cautela a la hora de prescribir frmacos. Son muchos los foros en los que se
debate el tema del sobrediagnstico del TDAH. Es cierto que puede obtenerse la
receta de medicamentos para TDAH sin un proceso exhaustivo de evaluacin que
aporte indicios para ello y tambin nos encontramos con otras realidades en que se
han minusvalorado los problemas de nios con verdaderos problemas de dficit de
atencin. Desde aqu abogamos por un mayor conocimiento especializado sobre el
TDAH que nos permita disminuir las tasas de sobrediagnstico y tambin de
subdiagnstico del trastorno.
Como hemos visto, existe un amplio abanico de opciones teraputicas en el
tratamiento de nios y adolescentes con TDAH. En nuestro da a da somos
conscientes de los beneficios, por ejemplo, de un tratamiento en Neurofeedback
combinado con un trabajo con padres, con el nio y un contacto peridico con sus
profesores valorando la necesidad de medicacin. Pero no podemos olvidar que,
personas con escasos recursos econmicos vean enormemente restringido el acceso
a este tipo de tratamientos. Debemos ser conscientes de las relevantes repercusiones
derivadas de la ausencia de tratamiento (ya sea por no existir un diagnstico
adecuado o no darse las condiciones socioeconmicas necesarias que lo permitan)
pero tambin de las altas cifras de prevalencia que existen actualmente.
La discusin en los ncleos profesionales y en el mbito pblico reflejan una
gran necesidad de diagnosticar correctamente el trastorno en toda su complejidad
y pautar una terapia individualizado integrada en el contexto psicosocial y pedaggico. Si pensamos en el gran nmero de pacientes y familias afectados actualmente,
se hace patente que necesitamos ms recursos en el mbito sanitario y pedaggico.
Si un trastorno tan complejo y frecuente como el TDAH puede tener consecuencias
irreversibles para el paciente y la familia se hace imprescindible el poder ofrecer una
intervencin adecuada. Segn nuestra opinin, la toma de conciencia sobre todo lo
aqu comentado debe de ir acompaado de la generacin de infraestructuras y
recursos a nivel pblico, lo cual se convierten en una inversin no slo justificada,
sino necesaria a nivel social.
Otro aspecto sobre el cual consideramos necesario seguir trabajando (tanto a
nivel clnico como de investigacin) es el mbito de la prevencin y atencin
precoz; plantearnos, por ejemplo, que desde la pediatra puedan detectarse tempranamente riesgos y sntomas sospechosos de TDAH y que, a pesar de no existir un
diagnstico formal, pueda iniciarse el camino de la prevencin. Iniciar un asesoramiento a padres de lactantes difciles, entrenar a padres de preescolares movidos,
informar y fomentar el tiempo de juego con el nio dando pautas al respecto pueden
ser lneas de trabajo y que van a generar una base slida importante para los
prximos aos. Quisiramos mencionar en este contexto el trabajo de Papouek
(2012) donde trata su hiptesis segn la que la importancia del desinters hacia el
juego en la primera infancia es un indicador para la psicopatologa del TDAH y
TERAPIA INFANTIL

145

aboga que para un buen desarrollo y funcionamiento del sistema de atencin es

primordial la interaccin entre padres e hijos, sobretodo, a travs del juego infantil.
Coincide con Panksepp (2007) en que el juego de fantasa y de rol es un factor de
proteccin para la formacin del social brain y la conducta social, inhibe la
impulsividad, fomenta la empata y la autorreflexin.
Se trata pues, de combinar el trabajo de prevencin e intervencin
individualizada con una mayor conciencia social y movilizacin de recursos, algo
que poco a poco va surgiendo aunque, sin duda, queda an mucho camino por
recorrer.

El presente artculo describe el tratamiento realizado con nios y adolescentes con

TDAH y tambin con sus familias. Se trabaja con tcnicas de Biofeedback y sobretodo
Neurofeedback para mejorar la concentracn, autocontrol y autoeficacia. Son tcnicas
que requieren la participacin activa del paciente. El trabajo con Neurofeedback forma
parte de un tratamiento ms amplio donde se realizan otros tipos de intervenciones que
incluyen al propio paciente (psicoterapia, reeducacin, tratamiento farmacolgico), a
la escuela y a la familia (trabajo con padres de psicoeducacin y pautas teraputicas).
Se trata de realizar una evaluacin exhaustiva que permita disear el tipo de intervencin ms adecuado en cada caso, entendiendo al paciente en su globalidad y optando
por un tratamiento multimodal.
Palabras clave: Trastorno de dficit de atencin; biofeedback; neurofeedback;
psicoterapia; reeducacin; tratamiento multimodal; infancia; adolescencia

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TERAPIA INFANTIL

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