Ministerio de Salud y

Deportes
Bolivia

GUIA DE MANEJO
CLINICO
Y
HOSPITALARIO DE
INFLUENZA

Bolivia 2007

AUTORIDADES DEL MINISTERIO

DE SALUD Y DEPORTES

Dra. Nila Heredia Miranda

Ministra de Salud y Deportes
Dr. Juan Alberto Nogales
Viceministro de Salud
Sr. Milton Melgar Soruco
Viceministro de Deportes
Dr. Roberto Tardo Lara
Director General de Salud
Lic. Gaby Ayoroa de Pacheco
Directora General de Asuntos Administrativos
Dr. German Crespo Infantes
Asesor General de Programas y Proyectos,
y Coordinacin de la Planificacin Sectorial
Dr. Jorge Jemio Ortuo
Director General de Promocin de la Salud
Dr. Vladimir Borda Sosa
Director General de Asuntos Jurdicos
Dr. Rene Barrientos Ayzama
Jefe Unidad de Epidemiologa
Dr. Rene Lenis Porcel
Responsable Nacional Programa Influenza Aviar

VISTOS Y CONSIDERANDO:
Que, el articulo 158 de la Constitucin Poltica del Estado, en
concordancia con el articulo 2do del Cdigo de Salud de la Republica de Bolivia,
establece que la salud es un bien de inters publico y que el Estado tiene la obligacin de
defender el capital humano protegiendo la salud del individuo, la familia y la poblacin en
general garantizando el ejercicio de sus derechos sin distincin de edad, raza, sexo y
condicin econmica;
Que, el Ministerio de Salud y Deportes, en el contexto de cambio
orientado a la recuperacin de que la visin del Estado sea garantizar el bienestar general
y siendo adems el responsable del efectivo ejercicio del derecho a la salud, garantizando
la seguridad, universalidad, accesibilidad y equidad a la atencin de la Influenza Aviar en
humanos y la probable Pandemia de Influenza, debe contar con instrumentos tcnicos
para el adecuado manejo clnico y hospitalario de los pacientes;
Que, es necesario emitir instrumentos legales que permitan
garantizar la atencin de los pacientes, en los distintos niveles, ante la eventual llegada al
pas de la Influenza Aviar y la probable Pandemia de Influenza.
POR TANTO: La Seora Ministra de Salud y Deportes, en uso de
las facultades conferidas por la Ley No. 3351 de 21 de febrero de 2006
RESUELVE:
ARTICULO PRIMERO.- Aprobar la Gua de Manejo Clnico y
Hospitalario de Influenza, como instrumento oficial del Ministerio de Salud y Deportes,
para la atencin de la Influenza Aviar en humanos y la probable Pandemia de Influenza.
ARTICULO SEGUNDO.- Autorizar la publicacin y difusin,
debiendo dar cumplimiento al documento Gua de Manejo Clnico y Hospitalario de
Influenza que forma parte indisoluble de la presente Resolucin.
El Programa Nacional de Influenza Aviar queda encargado de la
ejecucin y cumplimiento de la presente Resolucin Ministerial.
Regstrese, hgase saber y archvese.

INDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.
11.

Introduccin
Antecedentes Epidemiolgicos
Definicin
Etiologa
4.1
Influenza. Conceptos
Fisiopatologa
Epidemiologa de la Influenza
6.1
Factores de riesgo
6.2
Reservorio
6.3
Periodo de Incubacin
6.4
Periodo de Transmisibilidad
Cuadro Clnico de Influenza
Diagnstico
8.1
Diagnostico Diferencial
8.2
Radiologa
8.3
Hemograma
8.4
Bioqumica
8.5
Laboratorio: Toma y envo de muestras
Manejo de Casos
9.1
Atencin Hospitalaria
9.2
Domicilio
9.3
Otros espacios cerrados
9.4
Servicios de Consulta Externa
9.5
Salas de Hospitalizacin
9.6
Triage y Evaluacin de pacientes
9.7
Reconversin de Hospitales
9.8
Bioseguridad
9.8.1
Autocuidado
9.8.2
Limpieza y Desinfeccin
9.8.3
Alta de Pacientes
9.9
Preparacin para la Atencin de Pacientes
9.9.1 Despus de la Atencin
9.10
Recomendaciones Importantes
9.11
Medidas Individuales de Bioseguridad
9.12
Complicaciones
9.13
Manejo de Cadveres
9.13.1 Exmenes Post Mortem
Tratamiento
Prevencin

Bibliografa

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SUB COMITE DE MANEJO CLINICO Y HOSPITALARIO

Dr. Juan Jos Miguez, Neumlogo, Instituto Nacional del Trax
Dr. Enrique Revollo, Infectlogo, Hospital de Clnicas
Dra.Evelyn Oroz, MPH y Emergencias, Asistencia Pblica
Dr. Jorge Galindo, Pediatra, Hospital del Nio Ovdio Aliaga
Dra. Mnica Sea, Neumlogo, Hospital Lus Ura de la Oliva, CNS
Dra. Marycruz Mndez, Neumlogo, Hospital Corea
Dr. Gonzalo Vargas, Internista, Hospital Obrero No 1, CNS
Dr. Germn Villavicencio, Sociedad Boliviana de Neumologa
Dr. Alberto de la Glvez Murillo, Salubrista Direccin General de Salud, MSD

REVISION FINAL
Comit Tcnico Nacional de Influenza Aviar e Influenza Pandmica.

INFLUENZA O GRIPE

1. INTRODUCCION
Esta Gua Operativa para el abordaje integral de pacientes con influenza aviar
o ante una probable pandemia de influenza, contiene aspectos relativos al
agente causal y sus caractersticas, al cuadro clnico, su diagnstico y
tratamiento, a las medidas de bioseguridad que deben aplicarse; as como a
los conocimientos que deben ser difundidos al personal de salud y la
comunidad, porque la prevencin tiene que ser el arma ms poderosa para
minimizar el dao a la poblacin.
El problema de la Influenza es de tipo mdico, epidemiolgico y econmico,
requiere un enfoque desde una perspectiva mundial. Presenta una tasa de
ataque muy alta, tiene significativa morbilidad y mortalidad. El virus tiene una
variabilidad gentica. Las vacunas tienen una utilidad limitada al igual que los
medicamentos antivirales.
2. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Existe la probabilidad de que la epidemia descrita por Hipcrates en el ao 412
a.de c. fuera de Gripe. El primer brote indiscutible ocurri en Europa en 1.510
descrita por Sydenhan. Entre las grandes pandemias del pasado destaca la de
la primera pandemia que coincide con las caractersticas de la influenza y se
registr en 1.580. Posteriormente, cuatro pandemias afectaron a la humanidad
en el siglo XIX y tres en el siglo XX.
Se conoce tres pandemias que se extendieron por todo o casi todo el mundo,
producidas por el virus de la influenza tipo A. La Gripe Espaola (1918-1919),
causada por el subtipo H1N1; este virus, circula an en el mundo produciendo
casos de Influenza Estacional, luego de reintroducirse en la dcada de los
aos 70. La Gripe Asitica (1957-1958), ocasionada por el subtipo H2N2,
identificada en China y circul en todo el mundo en alrededor de tres meses.
La Gripe de Hong Kong (1968-1969), provocada por el subtipo H3N2, fue
detectado por primera vez en Hong Kong en l.968 y circula an en el mundo.
De las tres, la que ocasion muchas mas defunciones fue la primera: alrededor
de 50 millones de personas. En la asitica y en la de Hong Kong fueron
aislados virus que contenan una combinacin de genes de gripe humana y de
virus de gripe avcola.
En 1997, un virus de alta patogenicidad en aves domesticas y comerciales
perteneciente al subtipo H5N1 fue identificado en los mercados de aves vivas
de Hong Kong, que ocasion 18 casos de infecciones documentadas en
humanos de los que fallecieron 8 personas. El virus fue eliminado gracias al

sacrificio de todas las aves domsticas de esa ciudad. Sin embargo, ahora se
sabe que los genes de ese virus continuaron circulando en distintas cepas en
aves silvestres y domsticas, con las consecuencias que hoy enfrentamos.
La secuencia de casos humanos a partir de aves de corral enfermas comenz
en febrero de 2003. La trasmisin humano-humano ocurri espordicamente
pero con muy baja eficiencia. Algunos prestadores de salud que atendieron a
los enfermos presentaron seropositividad.
3. DEFINICION
La Influenza es una enfermedad respiratoria viral, contagiosa y aguda, cuyas
manifestaciones caractersticas son fiebre, cefalea, mialgia, postracin, coriza,
dolor de garganta y tos. Los sntomas y los signos difieren en funcin de la
edad de las personas infectadas. Las hospitalizaciones y las defunciones se
dan principalmente en grupos de alto riesgo: nios menores de dos aos,
ancianos y enfermos crnicos. Se transmite eficientemente de persona a
persona mediante las gotas de saliva al hablar, toser y estornudar o por
contacto directo con objetos y superficies contaminadas.
El virus de la influenza se propaga rpidamente en todo el mundo mediante
epidemias estacinales. En las regiones fras y templadas, la influenza
estacional suele producirse cada ao a final del otoo o en invierno. En las
regiones tropicales y subtropicales, se define menos claramente el carcter
estacional de la influenza, cuya actividad de fondo se prolonga durante todo el
ao.
4. ETIOLOGIA
Los virus influenza son virus ARN, pertenecientes a la familia
Orthomyxoviridae. Hay tres tipos de virus de la influenza -A, B y C- y los seres
humanos pueden ser infectados por los tres tipos.
Los virus de la influenza de tipos A y B causan una enfermedad epidmica en
los seres humanos, y los virus de tipo C suelen causar una enfermedad leve de
tipo catarral. Los virus de la influenza de tipo A son designados adems por el
subtipo dependiendo de las protenas presentes en su superficie: la
hemaglutinina y la neuraminidasa. Hasta la fecha, se han identificado 16
subtipos de la hemaglutinina y 9 subtipos de la neuraminidasa. El virus de la
influenza de tipo A infecta a muchas especies, incluidos los seres humanos,
otros mamferos y las aves silvestres y domesticas. Los actuales subtipos del
virus de la influenza A humana en circulacin son H1N1 y H3N2.
Se producen cambios frecuentes en la composicin gentica de los virus de la
influenza de tipo A, y estos cambios constituyen la base de las epidemias y las
pandemias. Los cambios genticos menores se conocen como deriva

antignica y causan alteraciones inmunolgicamente significativas de los

antgenos de la superficie vrica. La deriva es un proceso continuo que da lugar
a la aparicin de nuevas variantes antignicas que requieren actualizaciones
anuales de la composicin de las cepas de la vacuna contra la influenza. Los
cambios genticos importantes se conocen como salto antignico y
representan un cambio ms radical que se refiere a la aparicin de un virus de
la influenza que tiene una nueva hemaglutinina o una nueva combinacin de
hemaglutinina y neuraminidasa. Es posible que el salto antignico ocurra como
resultado de la mutacin o del reordenamiento gentico de los virus de la
influenza de tipo A humanos y animales.
Los saltos antignicos pueden originar pandemias, pero solo si el virus nuevo
es suficientemente transmisible entre los seres humanos para mantener la
actividad epidmica y es capaz de causar la enfermedad.
Puede ser inactivado por calor a 56 C por 3 horas a 60 C por 30 minutos.
No resiste el pH cido, es inactivado por agentes oxidantes y desinfectantes
como formalina y compuestos de yodo. Puede permanecer activo mucho
tiempo en tejidos, heces y agua. Morfolgicamente los virus son esfricos,
pleomrficos con un tamao de 80 a 120 nm.
La denominacin de los virus gripales incluye el tipo y el sub-tipo antignico, el
lugar y el ao de su aislamiento. As la cepa A /New Caledonia/20/99 (H1 N1)
significa que es un virus tipo A, sub-tipo H1 N1 aislado en Nueva Caledonia en
1.999 y que corresponde a la cepa 20 aislado en el citado ao.
4.1 INFLUENZA. CONCEPTOS
Debemos diferenciar claramente la influenza estacional, la influenza aviar y lo
que podra ser la pandemia de influenza.
La Influenza Estacional, es propia del ser humano, es una enfermedad
respiratoria aguda, afecta ms a nios y adultos mayores y se denomina
estacional porque se presenta con mayor frecuencia en los meses de invierno.
Su transmisin se produce a travs de las gotitas de saliva que vuelan en el
ambiente al toser o estornudar. Se previene por vacunas, en nuestro pas no
esta incluida en el Programa Ampliado de Inmunizaciones.
La influenza Aviar es propia de las aves silvestres y de corral, es grave y
contagiosa, con alta patogenicidad y mortalidad. Solo en raras ocasiones
afecta al humano y se da por el contacto directo con aves de corral infectadas
o contacto con superficies contaminadas con fluidos de aves infectadas y
despus tocarse los ojos, la nariz o la boca.
Una vez que se establece la enfermedad se propaga fcilmente de una granja
a otra mediante la exposicin de las aves sanas a las secreciones y excretas

de las aves enfermas. El virus de la influenza aviar H5N1 ha infectado a

algunas personas de manera ocasional. Se han reportado casos humanos en
Asia, Africa y Europa. No hay pruebas epidemiolgicas que apunten a la
infeccin de personas por virus H5N1 tras haber ingerido aves de corral o
huevos debidamente cocinados. El virus se destruye por altas temperaturas. Ni
la refrigeracin ni la congelacin matan los virus H5N1 presentes en la carne.
La Influenza Pandmica, se refiere a una epidemia a nivel mundial,
provocada por la aparicin de un nuevo virus de influenza, con el que nunca
antes haba estado en contacto el ser humano. Dado que el virus es nuevo y
que por esta razn el sistema inmunitario humano no lo reconoce, es probable
que las personas que la contraigan sufran una enfermedad mucho mas grave
que una gripe comn.
Solo se puede producir una pandemia de influenza si hay una transmisin
eficaz y sostenida de un subtipo de virus de la influenza al que sean inmunes
pocas personas. En los ltimos cien aos se han producido tres pandemias
mundiales: en 1918, influenza de tipo A/H1N1; en 1957, influenza de tipo
A/H2N2 y en 1968, influenza de tipo A/H3N2. A diferencia de las epidemias
estacinales de influenza, estas tres pandemias causaron enfermedades
graves en individuos jvenes y sanos.
Actualmente, una epizootia producida por el virus de la influenza aviar de tipo
A/H5N1 ha infectado a las aves de corral y las aves silvestres en mas de 50
pases de tres continentes. La cepa H5N1 raras veces ha infectado a las
personas, pero puede mutar a una cepa capaz de infectar ms fcilmente a los
seres humanos. No se sabe a ciencia cierta si la prxima pandemia de
influenza se deber a la cepa H5N1 o a otra cepa del virus de la influenza,
pero la vigilancia mundial de la influenza es fundamental para detectar las
cepas nuevas del virus a medida que surjan.
5. FISIOPATOLOGIA
El virus Influenza tipo A tiene alta patogenicidad debido a su gran capacidad de
mutar en forma rpida y de incorporar a su estructura genes de virus que
infectan a otras especies animales. Tambin el virus puede producir las
epidemias recurrentes por su tendencia a mutar, fenmeno conocido como
drift o deriva antignica. Adems es capaz de producir una nueva
Hemagluitinina con o sin una nueva Neuroaminidasa, a esto se conoce como
shift o salto antignico y esto da paso a un nuevo subtipo viral.
El virus ingresa a la celula receptora con ayuda de sus antgenos H o N que
estimulan procesos qumicos que rompen la membrana. De aqu tras una
replicacin viral puede infectar otras clulas del organismo.

La invasin viral provoca una vasoconstriccin transitoria de la mucosa seguida

de una vasodilatacin, edema y produccin de moco acuoso (hidrorrea).
Posteriormente se produce un infiltrado inflamatorio leucocitario y una
descamacin de clulas epiteliales que puede acompaarse de una infeccin
bacteriana secundaria. El virus de la influenza tiene la particularidad de destruir
las clulas y cilios de las vas respiratorias altas. Este mecanismo le permite,
por un lado, reproducirse localmente y por el otro, lograr abrir la puerta hacia
las vas respiratorias bajas. La mayora de las personas sufren entre dos y tres
episodios gripales al ao.
Si una persona es infectada simultneamente por un virus de Influenza
estacional o comn y de Influenza Aviar (cepa altamente patgena) se puede
producir un intercambio gentico que tenga como resultado un nuevo sub tipo
viral, esto producira el nuevo virus pandmico por que este seria de fcil
transmisin directa entre humanos. Este fenmeno se puede producir en otras
especies animales, a la fecha se teme ms este proceso en los cerdos especie
que puede albergar a los dos tipos de virus y producir su recombinacin.
6. EPIDEMIOLOGIA DE LA INFLUENZA
La Influenza o gripe es una enfermedad infecciosa aguda viral y altamente
contagiosa que afecta principalmente al aparato respiratorio. Su mayor
incidencia est en los meses de invierno. Afecta a cualquier edad con mayor
severidad y complicaciones en los nios menores de 2 aos y mayores de 60
aos.
6.1 FACTORES DE RIESGO
La edad, los extremos de la vida, nios y ancianos, personas con
enfermedades crnicas, inmunodeprimidos, desnutricin y ocupacin laboral
de contacto con las aves.
6.2 RESERVORIO
El hombre es el reservorio para los virus de la circulacin epidmica, aunque
tambin circula en los cerdos. Para la gripe aviar los reservorios son
principalmente gallinas y pavos. Tambin en aves migratorias y es de suponer
que todas las especies aviarias son susceptibles.
6.3 PERIODO DE INCUBACION
Es breve, por lo general de 1 a 4 das, aunque recientemente se tiende a
considerar periodos de incubacin de ms de 8 das y un mximo de 21 das.

10

6.4 PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD

Probablemente de 3 a 5 das desde el comienzo de los sntomas en los
adultos; puede llegar a 7 das en los nios de corta edad. La mayor
transmisibilidad se producen en las primeras 48 horas de concluido el periodo
de incubacin, incluso si el individuo est asintomtico. Esto indica la
importancia de iniciar tratamiento antiviral a la brevedad posible.
La excrecin viral disminuye en forma progresiva hasta negativizarse entre el
sexto y octavo da de iniciados los sntomas. Los pacientes inmunodeprimidos
pueden excretar el virus por varios meses
7. CUADRO CLINICO DE INFLUENZA
A veces, el cuadro clnico es similar a las enfermedades causadas por otros virus
de las vas respiratorias. Puede variar desde el resfriado comn, el crup, la
bronquiolitis y la neumona vrica, hasta las enfermedades respiratorias agudas
indiferenciadas. Es una enfermedad autolimitada y debilitante.
Por tanto, la influenza y la gripe aviar en humanos se reconoce por sus
caractersticas epidemiolgicas, es decir, brotes, epidemias o pandemias; adems
del siguiente cuadro clnico:

Fiebre con temperatura corporal mayor de 38 grados centgrados que dura de

2 a 3 das.
Escalos fros
Cefalea frontal, que puede ser muy intensa (la cabeza me va a reventar).
Puede haber cefalea generalizada
Tos que suele ser intensa y duradera
Estornudos
Expectoracin mucosa
Disnea
Dolor de garganta (odinofagia) acompaado de eritema farngeo y que puede
durar una semana
Dolor torcico
Conjuntivitis
Fotofobia (intolerancia a la luz)
Otitis media en el 3-5% de los casos
Adenopatas cervicales, generalmente pequeas
Nauseas, vmitos
Diarrea acuosa
Decaimiento general muy acentuado

Se ha alertado sobre la posibilidad de casos con sintomatologa leve o moderada,

cuyo diagnstico y tratamiento debe hacerse de la misma manera que para los
casos graves, pues son esos casos que pueden ocasionar la diseminacin rpida
11

de la epidemia. Pero, lo que caracteriza a la influenza es la gran postracin que

ocasiona (astenia, adinamia, anorexia). Hay mialgias y artralgias que dificultan la
movilidad. Dolor al contacto (me duele tanto la espalda que se me va a partir).
En consecuencia, la influenza presenta un cuadro clnico aparatoso, debilitante,
que difiere del resfriado comn, incluso de aquel que se acompaa de fiebre,
congestin nasal y malestar general.
Aparte de la tos, las dems manifestaciones son por lo general de curso limitado y
la persona enferma se restablece en el trmino de 2 a 7 das (viene en tres das,
se queda tres das y se va en tres das). A la auscultacin en algunas
oportunidades se perciben crpitos en velcro.
Las manifestaciones gastrointestinales como la nusea, el vmito y la diarrea son
poco frecuentes, pero en los nios pueden acompaar a la fase respiratoria. En la
serie de 133 primeros casos humanos de Influenza Aviar, desde 2003, la diarrea
estuvo presente en alrededor del 50% de los pacientes independientemente de la
edad.
En el libro sobre el tema, preparado por el Consejo Superior de Investigaciones
Cientficas, de Espaa, se indica: En la mayora de los casos, la enfermedad
humana parece iniciarse con un cuadro respiratorio agudo con fiebre (temperatura
> 38 C), tos, dificultad respiratoria y malestar general, que evolucionan hacia un
cuadro grave con distress respiratorio, que aparece despus de una neumona
viral que presenta alteraciones radiolgicas inespecficas.
8. DIAGNOSTICO
Criterios de diagnostico:
o Epidemiolgico: Toda persona con enfermedad respiratoria aguda y
grave de pases o territorios en los cuales se ha detectado el virus de la
influenza A/H5N1, u otro altamente patgeno, sobretodo en aquellas
personas que estuvieron expuestas a aves de corral y/o sus excretas, o
participaron del sacrificio de las mismas. Por otra parte, la posibilidad de
influenza A/H5N1 puede ser considerada en pacientes con
enfermedades serias difciles de explicar (encefalopatas) en reas con
conocida actividad de influenza A/H5N1 en animales o humanos.
o Clnico: Cuadro general o respiratorio agudo y grave caracterizado por
fiebre alta, tos, disnea y cefalea.
o Radiolgico: Infiltrados o consolidacin lobar o segmentaria con
broncograma areo.
o Virolgico: La confirmacin laboratorial de influenza A/H5N1 requiere
uno o mas de los siguientes criterios:
Un cultivo viral positivo.
Un anlisis PCR para RNA de influenza A/H5N1 positivo.

12

Una prueba de inmunofluorescencia positiva para antigeno, con el

uso de anticuerpo monoclonal contra H5.
Una diferencia de cuatro veces el titulo inicial del anticuerpo H5
especifico en pares de muestras de suero.

El diagnostico de influenza puede ser realizado por cultivo viral,

deteccin de antgenos virales y determinacin de anticuerpos. El cultivo
requiere de laboratorio especializado, demora aproximadamente una
semana y puede acortarse a 48 horas si se usan tcnicas de deteccin
precoz. La determinacin de anticuerpos requiere de por lo menos dos
muestras separadas por 10 a 15 das lo que es una limitante para su
uso en el diagnostico clnico.
La
deteccin
de
antgenos
puede
efectuarse
inmunofluorescencia directa e indirecta y test rpidos.

mediante

La subtipificacion de virus influenza A puede realizarse por tcnica de

inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, inhibicin de la
hemoaglutinacin y PCR. Tiene gran importancia para la vigilancia de
las cepas circulantes de tal manera que se pueden identificar nuevas
cepas potencialmente pandmicas.
8.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tomar en cuenta las siguientes entidades clnicas:
o
o
o
o
o

Neumona bacteriana
Neumona Viral
Bronquiolitis
Resfriado comn
Asma agudo

8.2 RADIOLOGIA
Al inicio, la radiografa puede ser normal. A medida de que el cuadro se complica
con neumona se suele observar infiltrados neumnicos a focos mltiples,
extensos y bilaterales de progreso rpido que pueden cubrir los campos
pulmonares, justificando la insuficiencia respiratoria grave. Es frecuente ver
tambin un patrn radiolgico de un distress respiratorio con infiltrados difusos
bilaterales o en vidrio esmerilado. Los derrames pleurales son poco frecuentes.
8.3 HEMOGRAMA
Se han descrito leucopenia, linfopenia y trombocitopenia. En pleno proceso
neumnico lgicamente se presentar leucocitosis importante con desviacin a la
izquierda.

13

8.4 BIOQUIMICA
Se han descrito, hiperglucemia, elevacin de la creatinina y aminotransferasas.
8.5 LABORATORIO: TOMA Y ENVIO DE MUESTRAS
El diagnstico etiolgico de infecciones respiratorias virales depende de la calidad
de la muestra recogida, de la rapidez en el transporte y de las condiciones de
envo ptimas.
Para el diagnstico de virus de la gripe en humanos se debe obtener muestras de
exudado o aspirado naso-farngeo, o suero de fase aguda y suero de fase
convaleciente.
EXUDADO O ASPIRADO NASO-FARINGEO
Usar hisopos de material sinttico. Introducir los hisopos en un tubo con medio de
transporte para virus. Si existe indicacin clnica, se pueden enviar muestras de
aspirado transtraqueal, lavado bronco alveolar, biopsia de pulmn o tejido de
necropsia.
SUERO DE FASE AGUDA Y SUERO DE FASE CONVALECIENTE
Las muestras se remitirn refrigeradas y empaquetadas en embalaje especial,
acompaadas de una ficha epidemiolgica y la solicitud de anlisis
correspondiente.
La identificacin y tipificacin de los virus aviar A/H5N1 es esencialmente la misma
que para los virus gripales de la influenza humana, aunque hay criterios a tener en
cuenta para poder garantizar los niveles de bioseguridad imprescindibles al
trabajar con virus de potencial pandmico y por tanto altamente virulentos. Por
esto, la recoleccin de muestras ser realizada solamente en los hospitales
nominados, tal como aparece en la siguiente descripcin:
INLASA y CENETROP son los centros coordinadores, el primero para la red
compuesta por: La Paz, Oruro, Potos, Tarija, Cochabamba y Chuquisaca, y el
segundo para la red integrada por Santa Cruz, Beni y Pando.
La organizacin de la Vigilancia Centinela de Influenza Virus en nuestro pas es la
siguiente:

14

CUADRO 1
Organizacin de la Vigilancia Centinela de Influenza Virus en Bolivia
Sitios Centinela
Equipo Departamental

Ciudad

Equipo Local

La Paz

La Paz
El Alto

Hospital del Nio Ovidio Aliaga

Hospital Municipal Boliviano Holands

Santa Cruz

Santa Cruz de la Hospital Universitario Boliviano Japons

Sierra

Cochabamba

Cochabamba

Hospital Materno Infantil German Urquidi

Chuquisaca

Sucre

Hospital Santa Brbara

Tarija

Tarija

Hospital San Juan de Dios

(Para mayores detalles remitirse a la Gua y Protocolo de Vigilancia de Influenza)

9. MANEJO DE CASOS
9.1 ATENCION HOSPITALARIA
Tan pronto se declare alerta nacional por la presencia de casos de gripe aviar en
aves y/o humanos en pases vecinos, el personal de salud, incluido el
administrativo y de apoyo, debe adoptar las siguientes medidas, de forma
obligatoria.
1. Todos deben utilizar mandil, mismo que debe permanecer en el
establecimiento de salud. Debe ser lavado con ms frecuencia que de
costumbre. No llevarlo al domicilio para el lavado. Realizarlo en el
establecimiento, en solucin de lavandina, y someterlo ha secado y planchado.
La persona que realiza el lavado debe usar guantes gruesos. Aplicar el mismo
procedimiento a cobertores y otros telares.
2. El personal que tiene contacto con enfermos debe utilizar equipo de proteccin
personal (EPP).
3. Si bien el paciente es sospechoso, no debe ser tratado de una forma tal que
sienta ser discriminado o rechazado. Si las medidas de proteccin indicadas
se cumplen, el riesgo de contagio, en caso de que esa persona tenga
realmente influenza aviar, disminuye.

15

Los sitios principales de transmisin del virus son las siguientes

9.2 DOMICILIO
Sus miembros pueden conocer poco o nada sobre las medidas de precaucin. Los
miembros que ms fcilmente transmiten el virus son los nios menores de 2
aos, por ser dependientes de los padres y otros familiares. La transmisin ms
frecuente es por la boca (al hablar, toser o estornudar) y mediante las manos que
estn contaminadas con secreciones. Por esto, el contacto cercano de familiares
con el paciente tiene que ser limitado. Abrir las ventanas de la habitacin para que
circule el aire.
9.3 OTROS ESPACIOS CERRADOS Y SIN VENTILACION
Por el hacinamiento, la falta de ventilacin que hace permanecer las gotitas de
saliva en el ambiente o sobre los muebles y ropa, y porque la gente habla, tose y
estornuda sin taparse la boca con un pauelo.
9.4 SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA
Especialmente las salas de espera y los consultorios, por el hacinamiento de
pacientes y el incremento de la demanda debido a la epidemia, y porque la
simultaneidad e intensidad de la atencin puede relajar las medidas de
bioseguridad. El mecanismo ms frecuente es por la boca
9.5 SALAS DE HOSPITALIZACION
Las medidas de seguridad para el personal y los pacientes no son de similar
rigurosidad. Con frecuencia, se descuida stas medidas en los pacientes y en la
manipulacin de desechos y secreciones. Las vas de transmisin son: la boca, las
manos y los desechos contaminados.
En el siguiente cuadro, veremos los procedimientos ms aconsejables para el
manejo clnico y hospitalario aplicables a cualquier nivel de atencin de la consulta
externa y del hospital.

16

CUADRO 2
PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES
EN CONSULTA EXTERNA

EN HOSPITALIZACION

El
personal
que Recortarse las uas de las manos.
atiende directamente Lavado de manos antes y despus de atender al
al enfermo
paciente y luego de manipular material o
superficies que han estado en contacto real o
potencial con secreciones o excreciones de los
pacientes con detergente o jabn.
Uso de equipos de proteccin personal (EPP).
Prevenir la exposicin a secreciones y sangre.
Prevenir la exposicin a material corto punzante.
El personal de apoyo Recortarse las uas de las manos.
Uso de guantes gruesos para manipular
secreciones o excreciones.
Prevenir la exposicin a secreciones y sangre.
Prevenir la exposicin a material corto punzante.
Todas las superficies en contacto con los
pacientes deben ser limpiadas con una solucin
de hipoclorito de sodio al 0,05%, varias veces al
da.
Los materiales
Uso de contenedores para eliminar material
cortopunzante.
No abandonar agujas desnudas.
No recapsular, romper ni doblar agujas.
Los desechos
Si los pauelos utilizados para limpiarse la nariz
son desechables, no eliminarlos en la calle ni
echarlos en basureros pblicos. Quemarlos en el
domicilio.

Recortarse las uas de las manos.

Lavado de manos antes y despus de atender al
paciente y luego de manipular material o
superficies que han estado en contacto real o
potencial con secreciones o excreciones de los
pacientes con detergente o jabn.
Uso de equipos de proteccin personal (EPP).
Prevenir la exposicin a secreciones y sangre.
Prevenir la exposicin a material corto punzante.
Recortarse las uas de las manos.
Uso de guantes gruesos para manipular
secreciones o excreciones.
Prevenir la exposicin a secreciones y sangre.
Prevenir la exposicin a material corto punzante.
Todas las superficies en contacto con los
pacientes deben ser limpiadas con una solucin
de hipoclorito de sodio al 0,05%, varias veces al
da.
Uso de contenedores para eliminar material
cortopunzante
No abandonar agujas desnudas.
No recapsular, romper ni doblar agujas.
Receptculo cercano para la eliminacin de
pauelos desechables utilizados por el/la
paciente. El depsito debe contener una bolsa
plstica.

El o la paciente

Recortarse las uas de las manos.

Uso de mascarilla (o taparse la boca con un
pauelo para toser y estornudar).
Uso de pauelos desechables.
Lavado frecuente de manos con jabn.
Visita restringida de familiares (deben utilizar
EPP)

Recortarse las uas de las manos.

Taparse la boca con un pauelo para toser y
estornudar.
Si los pauelos utilizados para limpiarse la nariz
son desechables, no eliminarlos en la calle ni
echarlos en basureros pblicos. Quemarlos en el
domicilio.
Lavado frecuente de manos con jabn.
Los familiares que manipulan pauelos y objetos
contaminados con secreciones respiratorias,
deben lavarse las manos luego de la
manipulacin (mejor si utilizan guantes gruesos,
pero igual lavarlos luego del procedimiento).

Las recomendaciones que aparecen en este cuadro, tienen cuatro propsitos:

1. Poner a punto las medidas de bioseguridad en todos los mbitos y
circunstancias de la atencin a pacientes con infeccin respiratoria
aguda, incluso en domicilio.
2. Proporcionar al personal de salud, contenidos para la capacitacin y
educacin no solamente del propio personal de salud, sino tambin de
los pacientes y sus familiares.

17

3. La utilizacin de esos contenidos por el personal de salud en espacios

sociales diferentes a los de la atencin sanitaria, con propsitos de
educacin del pblico en bioseguridad.
4. Mostrar que las necesidades para el xito de la atencin no se
restringen a los medicamentos (antivirales), sino que se requiere otros
elementos como el lavado de manos, receptculos para desechos,
soluciones antispticas, pauelos desechables y guantes para la
manipulacin de desechos, etc.
En todo hospital o centro de salud tomar en cuenta las siguientes premisas:
o Cancelacin de admisiones hospitalarias por cirugas electivas
o Evaluar la disponibilidad de camas y la capacidad de expansin.
o Contemplar el alta de pacientes que no requieran hospitalizacin
o Reorganizacin del personal para solventar la demanda de los servicios
ante la pandemia y/o reclutar a cesantes en caso necesario
o Aplicar el triage y poner en marcha la reconversin de hospitales para la
atencin de la poblacin
o Implementar medidas tendientes a mejorar el control de infecciones
intrahospitalarias
9.6 TRIAGE y EVALUACION DE PACIENTES
El objetivo del triage es identificar a aquellas personas que puedan estar
infectadas con influenza pandmica para aislarlos de los que no estn y reducir el
riesgo de transmisin de la enfermedad, para ello se debe destinar un rea para
atender a personas con sndrome febril y enfermedad respiratoria.

18

CUADRO 3
ESCALA DEL TRIAGE
TIPO DE PACIENTE
Sano
Sin sintomatologa
respiratoria.
Sintomatologa respiratoria
no compatible con influenza
Caso probable de influenza
pandmica por definicin
operacional sin enfermedad
crnica
Caso probable de influenza
pandmica por definicin
operacional
con
enfermedad crnica y sin
complicaciones pulmonares
Caso probable de influenza
pandmica con enfermedad
crnica y complicaciones
pulmonares

REFERENCIA
a domicilio

TRATAMIENTO
medidas de
bioseguridad

a domicilio

tratamiento sintomtico y
medidas de bioseguridad

Aislamiento
estricto

centro de
aislamiento

domiciliario tratamiento sintomtico y

medidas de bioseguridad

atencin

y sintomtico y antivirales

unidad mdica hospitalaria estabilizacin

de
fija o de campaa
enfermedad
crnica
tratamiento
de
complicaciones

Fallecido a consecuencia de
un
cuadro
clnico servicio mdico forense
sospechoso o confirmado
de influenza

la
y
las

---------------------------------

9.7 RECONVERSION DE HOSPITALES

Es una estrategia que tiene como objetivo bloquear la transmisin del virus,
concentrando a la poblacin enferma en reas designadas, dentro de los mismos
hospitales para que de esa forma se les preste atencin, estn bajo observacin y
no tengan contacto con otros pacientes.
Para llevar a cabo esta accin es necesario designar dentro de los hospitales o
centros de salud reas donde se pueda efectuar el aislamiento de los pacientes.
Como no es posible mezclarlos con pacientes con otros diagnsticos, quizs sea
necesario utilizar espacios como patios, estacionamientos o reas verdes para
establecer carpas para la atencin mdica de los pacientes con influenza. Es
importante desocupar el mayor nmero de camas dentro el hospital. Tambin
ser importante identificar algunas otras infraestructuras (colegios, universidades,
unidades militares) para que en caso de que colapsen los servicios puedan
funcionar como hospitales temporales.

19

Como es de esperar, los hospitales y centros de salud en caso de pandemia,

pueden ser blanco de conflictos y disturbios por lo que se debe establecer un
permetro de seguridad. Pedir ayuda a polica, fuerzas armadas, etc.
9.8 BIOSEGURIDAD
EQUIPO BASICO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)
Gorro
Mascara N 95
Guantes de caucho
Gafas de proteccin ocular
Delantal
Botas
9.8.1 AUTOCUIDADO
Adems de la higiene respiratoria que debe tener el personal de salud o el
personal de apoyo se recomienda:
o Controlarse la temperatura dos veces al da
o Vigilar sintomatologa respiratoria, especialmente tos
o Utilizar un registro personal de contactos
o En caso de fiebre, limitar de inmediato interacciones con otras personas y
evitar las reas pblicas
o Notificar el cuadro clnico a su mdico o autoridad de salud.
9.8.2 LIMPIEZA Y DESINFECCION
El virus es inactivado con alcohol al 70% y cloro, no obstante se recomienda la
limpieza de las superficies ambientales con un detergente neutro seguido de una
solucin desinfectante.

20

CUADRO 4
USO DE DESINFECTANTES
DESINFECTANTE
Hipoclorito de sodio (lavandina)
Alcohol isoproplico al 70%

USO RECOMENDADO
Desinfeccin de material contaminado
con sangre y fluidos corporales
Superficies de metal, madera y otras
en las que no se puede usar la
lavandina.

9.8.3 ALTA DE PACIENTES

Las precauciones para el control de la infeccin deben continuar hasta 7 das
despus de la resolucin de la fiebre para el caso de los adultos y 21 das
despus del inicio de la enfermedad para el caso de los nios.
Realizar una adecuada limpieza y desinfeccin de la sala luego del alta del
paciente.
9.9 PREPARACION PARA LA ATENCION DE PACIENTES

Cuando aumenta la demanda por afecciones respiratorias, hay que establecer

un procedimiento (de acuerdo con la infraestructura disponible) que permita
separar a estos pacientes de los que consultan por otras patologas. Asimismo,
hay que procurar dar prioridad a las personas con sintomatologa respiratoria.
Esto debe aplicarse en el primer nivel de atencin y en los consultorios
hospitalarios. Los casos graves suelen ingresar por emergencias, pero tambin
por consulta externa o, en algunas circunstancias, directamente a las salas
nominadas para la internacin de estos enfermos.
El personal de salud debe instruir a los pacientes con patologa respiratoria y/o
a sus acompaantes que en tanto esperan ser atendidos, no deben compartir
artculos con otros pacientes, adems de que deben taparse la boca y la nariz
con pauelos para estornudar y/o toser, si no tienen pauelo recomendar no
cubrir la boca con la mano, utilizar el antebrazo. Si hay pacientes con tos y
estornudos frecuentes, proporcionarles mascarillas.
Aprovechar tanto la espera como la consulta para capacitar a los pacientes y
sus acompaantes con respecto a los procedimientos en el hogar a fin de
evitar la trasmisin a otros miembros de la familia. Hacer hincapi en el lavado
frecuente de manos despus de atender o tocar al paciente familiar y en la
separacin de artculos contaminados con secreciones (juguetes, pauelos y
otros artculos personales).

21

9.9.1 DESPUES DE LA ATENCION

Lavar los guantes en una solucin de cloro al 0,5% antes de quitrselos

Desechar los guantes o, sin son reutilizables, dejarlos remojar 10 minutos en la
solucin de cloro.
Lavado de manos, incluyendo muecas, con agua corriente y jabn
(preferentemente lquido).
Desinfeccin y limpieza del instrumental que ser empleado con otro paciente
(el fonendoscopio y termmetro limpiarlos con una tela empapada en solucin
de cloro al 0,5%).
Limpieza con solucin de cloro al 0,5% de las superficies con las que el
paciente pudo haber tenido contacto, incluida la mesa de examen.

9.10 RECOMENDACIONES IMPORTANTES

Habitacin individual. Si esto no es posible, las camas de hospitalizacin deben
estar separadas entre si, por una distancia mayor a un metro.
Limitar el traslado de pacientes o su movilizacin dentro el hospital. Si esto es
necesario, avisar al sitio de destino. El paciente debe usar mascarilla. El personal
que lo traslada debe aplicar similares medidas de bioseguridad que durante la
atencin.
Todas las superficies de contacto durante la atencin del paciente deben ser
limpiadas de forma apropiada y frecuente (explicar el procedimiento de limpieza y
la solucin a emplear, as como el desecho del material de limpieza).
El personal que trabaja en unidades o servicios sin pacientes con influenza, no
debe aproximarse a los espacios donde estn esos pacientes, y viceversa.
Proveer pauelos desechables (o papel higinico de doble hoja) y receptculos
para su eliminacin. Dispensadores alcohol-gel ubicados en sitios pertinentes.
Jabn lquido y toallas desechables en los lavamanos.
9.11 MEDIDAS INDIVIDUALES DE BIOSEGURIDAD
Todas las personas deben aportar con su concurso y compromiso para evitar que
la epidemia se extienda ms como consecuencia de la falta de conocimiento del
problema.
Al margen de los procedimientos de la atencin sanitaria, toda la ciudadana,
incluido el personal asistencial y de apoyo del sistema de salud, debe adoptar las
siguientes medidas personales, y ensearlas y exigirlas a otras personas con las
que estn en relacin en su hogar, la calle y el trabajo.

22

Utilizar pauelos para limpiarse la nariz, Si son desechables, eliminarlos en

bolsas de plstico. Si son de tela, lavarlos en lavandina. La persona que los
lava debe utilizar guantes gruesos.
Lavarse las manos ms frecuentemente que de costumbre, en especial si se
est cursando una enfermedad respiratoria aguda (resfriado comn, influenza,
sinusitis u otra). El lavado debe hacerse con agua corriente y jabn,
preferentemente lquido.
Tener las uas de los dedos de las manos perfectamente recortadas, para
evitar que partculas de secreciones nasales queden atrapadas entre las uas
y el pulpejo de los dedos.
No dar la mano al saludar. Conversar con familiares y amigos sobre la
importancia de esta medida.
Los saludos con besos tambin deben ser evitados.
Las personas con infeccin respiratoria aguda (resfriado comn, sinusitis,
influenza u otra) deben consultar para establecer el diagnstico. Deben evitar
el contacto cercano con familiares, amigos y compaeros de trabajo. Si es
necesario, utilizarn una mascarilla o barbijo. El diagnstico determinar qu
tipo de tratamiento requieren y si pueden o no abandonar su domicilio.
Taparse la boca con un pauelo para estornudar o toser, o utilizar el antebrazo,
aunque no se est conversando con una persona.
No extraer con los dedos las secreciones nasales, y menos expulsarlas al aire.
Es recomendable que todas las comidas estn adecuadamente cocidas,
incluso las verduras.

9.12 COMPLICACIONES
Las complicaciones de la influenza pueden ser respiratorias y extra respiratorias.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Debido a que la influenza es una infeccin aguda de las vas respiratorias altas, la
complicacin respiratoria ms frecuente es la neumona, provocada por el mismo
virus de la influenza, por sobre infeccin bacteriana o de origen mixto. Esta
complicacin es ms frecuente en personas con enfermedades crnicas
subyacentes, por lo que constituyen un grupo de alto riesgo al que se debe vigilar.
La neumona bacteriana es la ms comn. Su aparicin debe ser considerada en
pacientes con disnea, fiebre severa, o reaparicin de fiebre u otros sntomas de
infeccin bacteriana en el tracto respiratorio despus de que el cuadro de
influenza ha mejorado. El inicio del tratamiento emprico antibitico debe ser
indicado sin esperar una confirmacin laboratorial de la causa bacteriana.
La influenza tambin puede ocasionar reactivacin de una enfermedad obstructiva
crnica (EPOC) y descompensar un asma bronquial.

23

COMPLICACIONES EXTRA RESPIRATORIAS

Miositis y rabdomiolisis.- Son raras y se observan con frecuencia en nios. La
Miositis se manifiesta por dolor en los msculos afectados y ocasionalmente
edema. La CKP (crantinfosfokinasa) est elevada y puede asociarse a
mioglobinuria con falla renal secundaria. La patognesis no se conoce pero existe
la evidencia de la presencia del virus en el tejido muscular afectado.
Sndrome de Reye.- Es una complicacin rara de ver en la actualidad,
caracterizada por compromiso de conciencia e insuficiencia heptica. Se asocia al
uso de aspirina, frecuente en escolares.
Compromiso del Sistema Nervioso Central.- Mielitis y Sndrome de Guillain
Barr son las ms frecuentes. La encefalopata necrotizante aguda se ve en nios
de 1 a 5 aos, es de comienzo brusco con rpido compromiso de conciencia.
Tiene una mortalidad de un 30% con graves secuelas en los sobrevivientes. La
resonancia magntica nuclear muestra compromiso hipotalmico bilateral,
lesiones del tronco cerebral, substancia blanca peri ventricular y cerebelo.
Miocarditis y pericarditis.- Son complicaciones poco frecuentes y fueron
descritas por primera vez en la pandemia del ao 1.918.
Sndrome de choque txico.- Complicacin asociada a infeccin por estafilococo
aureus. La mayora de los casos reportados han estado relacionados a infecciones
por virus influenza B.
9.13 MANEJO DE CADAVERES
o Emplear todo el equipo de proteccin personal
o El cadver debe colocarse en una bolsa impermeable y sellado antes de
llevar a la morgue
o No debe ocurrir escape de fluidos
o Traslado a la morgue tan pronto como sea posible
o Si la familia desea ver el cuerpo, puede hacerlo utilizando el equipo de
proteccin personal.
9.13.1 EXAMENES POST- MORTEM
El examen post-morten (autopsias) debe ser realizado con mucho cuidado,
sobretodo si el paciente muri durante el periodo infeccioso .Los pulmones pueden
todava contener virus, por ello cuando es realizado algn procedimiento en
rganos del cadver, se debe emplear todo el equipo de proteccin personal.

24

Para minimizar el riesgo en el manejo de cadveres se debe observar:

o Prevenir la produccin de aerosoles especialmente cuando se seccionan
los pulmones
o Usar la cantidad mnima de instrumental
o Evita usar escalpelos y tijeras puntiagudas
o Nunca pasar los instrumentos mano a mano. Usar una bandeja
o En lo posible usar equipos desechables
o Reducir al mnimo la presencia de personal
10. TRATAMIENTO
Este acpite aborda los aspectos ms generales del manejo clnico de pacientes
con influenza. En el algoritmo anexo est el procedimiento de triage o
clasificacin, segn tipo de influenza y gravedad del enfermo para manejo clnico
en los tres niveles de atencin, a partir de la presencia de sntomas de infeccin
respiratoria, principalmente fiebre mayor a 38 C, tos y dificultad respiratoria, en
cualquier paciente.
Desde los sntomas de infeccin respiratoria, el algoritmo tiene el propsito de
establecer, primero, si el paciente ha tenido un contacto sospechoso para
influenza aviar. Luego, determinar si clnicamente hay influenza, sea humana o
aviar, a partir de los sntomas de postracin y fuertes dolores musculares y seos.
Tambin, es posible determinar si el manejo puede ser ambulatorio o mediante
hospitalizacin y, finalmente, administrar el tratamiento respectivo, utilizando
antivirales y otros medicamentos segn la gravedad del paciente, as como
referirlo para estudio laboratorial.
Debido a que la mayora de los establecimientos de salud no estn en condiciones
de tomar muestras ni procesarlas, el inicio del tratamiento, en pacientes con
sospecha de influenza humana o gripe aviar, se har sin esperar el resultado de
laboratorio.

ANTIVIRALES
Hay dos variedades de antivirales contra la influenza de acuerdo con su
mecanismo de accin. Unos inhiben la protena M2 (amantadina y rimantadina) y
otros que inhiben la neuroaminidasa (oseltamivir y zanamivir).

25

ANTIVIRALES CLASICOS
Son Amantadina y Rimantadina que se usaron tradicionalmente en la prevencin y
tratamiento de la influenza. Se recomiendan a menudo en los casos de brotes
institucionales para prevenir la infeccin de los individuos sanos y cortar la cadena
de transmisin. Son eficaces nicamente contra la Influenza A, aunque su utilidad
cuando se administra masivamente, es controvertida por la rpida aparicin de
resistencias. Si se administra rpidamente, disminuyen la duracin de la
enfermedad y previenen la infeccin en un 70% de los casos. Amantadina y
Rimantadina tienen un espectro limitado, disminuyen la severidad y duracin de
los sntomas, disminuyen la diseminacin viral. Tiene efectos adversos frecuentes.
Por la alta tasa de mutacin en los aminocidos de la protena M2, se ha
disminuido el consumo de stos medicamentos para evitar ms resistencias.
CUADRO 5
DOSIS DE AMANTADINA.
Frmaco

Edad 1 a 9 aos

TRATAMIENTO
Amantadita
PROFILAXIS
Amantadita

5 mg/kp por da
Mx.150 mg
5 mg/kp por dia
cada 12 horas

Edad 10 a 64
aos
100 mg cada 12
horas
100 mg cada 12
horas

Ms de 65 aos
Menos de 100 mg
al da
Menos de 100 mg
al dia

ANTIVIRALES INHIBIDORES DE NEUROAMINIDASA (INA)

Son Oseltamivir y Zanamivir. Los INA actan unindose al sitio activo de la
neuroaminidasa del virus influenza bloqueando su actividad y as las partculas
virales no pueden ser liberadas de la clula, limitando su capacidad de
diseminacin. Actan en influenza A y B, pero no en el tipo C porque no expresa
enzima.
OSELTAMIVIR (fosfato de oseltamivir)
De uso oral. Para producir mayor efectividad, hay que administrarlo dentro las
primeras 48 horas y por un tiempo mnimo de 5 das. Es un antiviral selectivo
contra la influenza A y B y es el tratamiento de eleccin para la gripe aviar en
humanos. Se absorbe totalmente por va oral y se transforma en su metabolito
activo por accin de las esterasas intestinales y hepticas. La absorcin no se
modifica con las comidas.

26

Administrado pocas horas despus de instalados los sntomas de influenza

disminuye la duracin de stos, mientras que cuando se lo administra a pacientes
con influenza confirmada, disminuye la frecuencia y gravedad de infecciones
bacterianas que resultan en sinusitis, bronquitis y neumona.
Las reacciones adversas no son muy frecuentes, e incluyen nuseas, vmitos,
cefalea, dolor abdominal e insomnio. Menos frecuentes son la diarrea, congestin
nasal, dolor de garganta, tos, fatiga, mareos y vrtigo.
El metabolito activo del oseltamivir se excreta principalmente por va renal, por lo
que se recomienda reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. No es
necesario reducirla en ancianos ni en pacientes con insuficiencia heptica. La
dosis teraputica aparece en el siguiente cuadro.
CUADRO 6
DOSIFICACION DE OSELTAMIVIR
Peso del paciente

Dosis y tiempo

Menos de 15 kg de peso
De 15 a 23 kg de peso
De 24 a 40 kg de peso
Ms de 40 kg de peso

30 mg cada 12 horas
45 mg cada 12 horas
60 mg cada 12 horas
75 mg cada 12 horas

USO TERAPEUTICO DEL OSELTAMIVIR

Estar reservado para el tratamiento de influenza de todos aquellos que requieran
hospitalizacin por influenza grave o sus complicaciones, independientes de la
edad o patologa de base. El tratamiento de los casos deber durar 5 das.
El uso de Oseltamivir en transplantados renales, cardiacos y hepticos ha
relacionado la infeccin con el rechazo del injerto. El virus de la influenza es capaz
de desencadenar mecanismos de rechazo. El uso durante el embarazo y la
lactancia no tiene an datos para evaluar sus posibles efectos txicos y riesgo
potencial para el feto.
RECOMENDACIONES PARA SU USO
En el tratamiento de la influenza se deber preferir Oseltamivir para los grupos de
mayor riesgo y ms graves, debido a que este frmaco reduce las complicaciones
y la generacin de resistencia es mucho menor que con amantadina, por lo que el
riesgo terico de diseminacin de una cepa resistente, es muy bajo.
Se recomienda mantener un stock de oseltamivir basados en el antecedente de
que la cepa de influenza aviar H5N1 es resistente a amantadina por lo que

27

oseltamivir se perfila como el antiviral ms efectivo frente a una cepa pandmica

emergente.
USO QUIMIOPROFILACTICO DEL OSELTAMIVIR
Esta indicada en situaciones puntuales y a grupos especficos ya que el uso
masivo en la poblacin, es difcil considerando que sta debe ser administrada
durante todo el periodo que circule el virus influenza. Ejemplo:
o Contactos de los primeros casos con el objeto de cortar y controlar el brote
o Grupos especiales como autoridades gubernamentales, autoridades con
influencia en la toma de decisiones, personal de salud humana, de sanidad
animal, polica, etc.
o Contactos con inmunosupresin, con enfermedades pulmonares de base,
etc. La duracin de la terapia profilctica es aproximadamente 10 das del
inicio del cuadro en el caso ndice.
En nuestro pas se tiene en el mercado el Oseltamivir (Tamifl Roche) en
capsulas de 75 mg y blister de 10 unidades.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
La influenza cuando se complica, lo hace habitualmente con cuadros neumnicos
severos. En este sentido, pedir la cooperacin de mdicos especialistas para el
manejo de antibiticos, medidas generales, mediacin sintomtica, etc., ya que
casi todos los pacientes requerirn ingresar en una unidad de cuidados intensivos.
11. PREVENCION
LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONAL
La inmunidad contra la influenza es humoral y celular. Son de administracin anual
y tienen necesariamente que adecuarse a la cepa circulante en ese momento. La
eficacia clnica se estima en un 70% en adultos jvenes y puede llegar al 30%en
ancianos o debilitados.
Las vacunas actualmente disponibles son:
o trivalente inactivada
o virus vivo atenuado
o virosomal

28

VACUNA TRIVALENTE INACTIVADA

Las vacunas tradicionalmente utilizadas contra la influenza estacional eran
vacunas inactivadas. Inicialmente eran elaboradas con el virus completo
inactivado y posteriormente se han desarrollado vacunas mas purificadas ya sean
con fragmentos del virus (vacunas fraccionadas o split) o con antgenos
purificados o de sub-unidades.
Las vacunas actuales contienen fragmentos virales por lo que no producen
enfermedad. Entre los efectos adversos citaremos: eritema, dolor y tumefaccin
local. Fiebre, mialgias y decaimiento. Los efectos adversos ms graves son:
reacciones de hipersensibilidad, encefalitis, Sndrome de Guillain Barr y
anafilaxia.
CONTRAINDICACIONES
Contraindicado en nios menores de 6 meses, pacientes con antecedentes de
hipersensibilidad y anafilaxia al huevo o alguno de los componentes de la vacuna.
No se recomienda su uso en el primer trimestre de la gestacin y en personas que
estn cursando enfermedades febriles.
VACUNA DE VIRUS VIVO ATENUADO
Est elaborada con una cepa adaptada al fro, que tiene la capacidad de replicarse
a temperaturas de 25 C (va respiratoria alta) y restringir su replicacin a
temperaturas mayores (>37 C) lo que limita su replicacin en el tracto respiratorio
inferior. Se administra por va nasal. Las ventajas de esta vacuna con relacin a la
anterior son la posibilidad de generar una respuesta inmune ms amplia, facilidad
de administracin y efectos adversos menores.
VACUNAS VIROSOMALES
Son vacunas de virosomas obtenidas al intercalar hemaglutinina en liposomas.
Inducen una mayor respuesta inmunognica.

INDICACION DE LA VACUNA ANTI INFLUENZA

En Bolivia, los grupos seleccionados son:
o Personal de salud humana y de sanidad animal
o Adultos mayores de 60 aos
o Nios menores de 2 aos

29

o Pacientes con enfermedades crnicas

o Pacientes con inmunodeficiencia deben ser vacunados anualmente
incluyendo infeccin por VIH.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA VACUNA ANTINFLUENZA

Estn enfocados a:
o Proteger la salud del personal que est a cargo de la atencin a los
pacientes. Evitar que ellos mismos sean focos de infeccin para pacientes
vulnerables.
o Prevenir y disminuir las complicaciones respiratorias
o Proteger la salud de la poblacin
o Reducir la diseminacin del virus a travs de la inmunizacin de grupos
prioritarios
o Prevenir la enfermedad en la poblacin en general
Aunque la vacunacin contra la influenza estacional no proteger a las personas
contra la infeccin por el virus A/H5N1 u otra cepa altamente patgena, es una
medida de salud pblica para reducir las oportunidades de reordenamiento
gentico entre un virus humano y un virus aviar dando origen a un virus
pandmico.
VACUNAS DISPONIBLES EN BOLIVIA
Tenemos en el mercado nacional:
Vaxigrip (Sanofi-Pasteur) fraccionada, en dosis para adulto y nio
Inflexal (Berna) virosomal.

30

BIBLIOGRAFIA
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes, Direccin de Prevencin y Control de Enfermedades.
Plan Nacional para Pandemia de Influenza y Gripe Aviar, 2005-2008. La Paz: octubre 2005.
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes, Direccin de Prevencin y Control de Enfermedades.
Informacin Clnica y Epidemiolgica sobre la Influenza. La Paz: octubre 2005.
Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Plan de Enfrentamiento de Pandemia de Influenza 2005.
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31

32