3.

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El duelo y las experiencias de prdida
JORGE TIZN GARCA

INTRODUCCIN. APROXIMACIN A UNA

CONCEPCIN BIOPSICOSOCIAL DEL DUELO Y
EL DUELO PATOLGICO
Para comenzar el tema, deberamos partir de la
enorme frecuencia con la cual se presentan o expresan
los procesos de duelo en la atencin sanitaria. La
incidencia es tal que posiblemente podramos hablar
de la ubicuidad de los mismos en la atencin
primaria a la salud: cada enfermedad, cada prdida
fsica o funcional, representa un duelo ms o menos
grave y duradero. Pero es que, adems, en la APS, a
menudo nos encontramos bien con las expresiones o
confesiones directas de duelos o prdidas , o bien con
los sntomas, ms o menos somatizados, de duelos
de ese tipo, inadecuada o insuficientemente elaborados. Por otro lado, la comunicacin o sospecha de
enfermedad grave y, en ocasiones, de problemas
leves o las alteraciones de la relacin asistencial
suponen siempre la puesta en marcha de algn proceso de duelo. De ah que el trabajo con dichos procesos sea un trabajo cotidiano en la APS.
Duelo es un trmino que, en nuestra cultura, se
refiere al conjunto de procesos psicolgicos y psicosociales que siguen a la prdida de una persona con
la que el sujeto en duelo estaba psicosocialmente
vinculado1-2. Habitualmente, se considera como

modelo para los procesos de duelo los que acompaan

y siguen a la prdida de una persona amada. Sin
embargo, desde M. Klein3-5, tales trminos son
tambin aplicables a los procesos psicolgicos y psicosociales que se ponen en marcha ante la prdida
(o la frustracin proveniente) de seres animados o
entes inanimados o abstractos (ante la prdida de un
ser querido, ante un fracaso personal, ante la
necesidad de separarse de un lugar de trabajo, de
una parte corporal, etc.). En general, ante la prdida
afectiva2-4.
En esta revisin entenderemos por tanto como duelo
y procesos de duelo al conjunto de emociones,
representaciones mentales y conductas vinculadas con
la prdida afectiva, la frustracin o el dolor. De todas
formas, para facilitar la comprensin del tema, las ms
de las veces en este captulo los ejemplos y
descripciones de duelos estarn tomados de los duelos
por muerte o prdida de familiares o allegados.
Por elaboracin del duelo se entiende la serie de
procesos psicolgicos que, comenzando con la prdida, termina con la aceptacin de la nueva realidad
interna y externa del sujeto. Ello supone a la larga la
superacin de la tristeza y la posible ambivalencia
hacia lo perdido, y la reorientacin de la actividad
mental (cogniciones, sentimientos y fantasas fundamentales).

El Sr. Rubianes haba acudido tan slo ocasionalmente a su mdico de familia, situado en un
municipio semiurbano del norte de Espaa.
Cuando se present en esta ocasin, contaba 62
aos, pero al doctor y a la enfermera les pareci que
haba envejecido ms de cinco desde la anterior
visita, un ao antes, para la vacunacin por la
gripe. Se sent a distancia, con una expresin entre
distante, hiertica y resignada en el rostro.
Comenz toda una letana de quejas somticas,
principalmente de cefaleas, entonada con un autntico
tono de letana. El mdico observ que no le
miraba nunca a la cara y que haba perdido espontaneidad, alegra y capacidad de contacto...
Entonces record que unos seis u ocho aos antes
haba padecido una fase depresiva, cuyo tratamiento haba sido rpido y, al parecer, sin recadas.
Sr. Rubianes, le veo algo, no s, como desanimado, como si hubiera perdido la ilusin o algo
as. Muy diferente de las otras veces apunt el
doctor... y aguant el largo y tenso silencio
siguiente a su intento de facilitacin.
Recuerdo que antes me hablaba bien directamente, y tena muchas cosas que decirme y preguntarme siempre. Algo debe haber pasado, porque
le encuentro muy cambiado de carcter y estado
de nimo...
Y cmo quiere usted que est, doctor? En unos
meses lo he perdido todo. Bueno: todo no. Me queda
una pensin y una casa, pero la tienda la tuve que
cerrar. Ya sabe usted: los supermercados arrasan
con todo y, al final, me han hundido bien hundido.
A partir de ah, el Sr. Rubianes y su mdico de
cabecera pudieron reconducir la visita y la orientacin teraputica: era evidente que el duelo por la
prdida del trabajo, la pequea tienda de ultramarinos que haba mantenido durante ms de
treinta aos, haba sumido al Sr. Rubianes en un
duelo patolgico que haba dado paso a una franca y
severa depresin, como pudo explorarse despus.

Segn el punto de vista de la psicologa de la relacin6, los procesos de duelo, como procesos bsicamente mentales que son, pueden o no pueden dar
lugar a conductas expresivas de tal situacin intrapersonal. As, ante la prdida de, por ejemplo, un ser
querido, hay quien la exterioriza en el luto y los
rituales sociales ante la prdida. Tambin hay personas (y culturas) en las que se tiende ms bien a no
exteriorizar en comportamientos el sufrimiento
interno por la prdida. Pero ello no obsta para que
todas esas prdidas o frustraciones, si van acompaadas por su representacin mental, si son percibidas
a nivel consciente o inconsciente como prdidas,
despierten toda una serie de emociones y sentimientos
que van desde la tristeza y el dolor a la rabia y

la agresin; desde la protesta a la desespera desde la

rivalidad y los celos contra el objeto perd hasta la
envidia hacia l; desde el recuerdo de 1 bueno que nos
proporcion hasta el sumergirse e resentimiento por el
dao que nos caus o por lo i dej de darnos o
hacernos... Esta situacin ment ms o menos duradera,
pero siempre penosa para 1 persona que la sufre, es a la
que llamamos situaci de duelo o proceso (emocional)
del duelo.
Desde Sigmund Freud hasta hoy, el estudio de '
procesos de duelo ha recibido un impulso decis gracias
a los trabajos de diversos psicoanalistas y ] clogos
primero, y de mdicos, bilogos, socilog antroplogos
y etlogos ms tarde. Entre los psic nalistas pioneros
ya hemos mencionado a Mel Klein3'5, quien
profundiz en el conocimiento de avatares
intrapsquicos del duelo y los procesos duelo.
J.Bowlby diversific y ampli el estudio tales
procesos, aplicndolos al campo etolgico antropolgico
en sus famosos volmenes Attachen and Loss7-9. Los
conceptos de duelo y procesos duelo han tenido
tambin amplias repercusiones las ciencias sociales
Mitscherlich10; F. Calvoud Grinberg12; Tizn13. Los
duelos y los lutos social pueden entenderse, desde la
perspectiva de est autores, como la ritualizacin de los
duelos psicol-l gicos (y, en ocasiones, como
posibilidades sobreaadi-J das para que la sociedad
colabore en la elaboracin! del duelo). En general, es
preferible hablar delfune-\ ral y del luto para
referirnos a los aspectos y mani-j festaciones
socioculturales y socio-religiosas de los] procesos
psicolgicos del duelo y reservar el trmino 1 duelo y
procesos de duelo para los componentes psicolgicos,
psicosociales y asistenciales del fenmeno.

FUNDAMENTACION DE LA IMPORTANCIA
BIOGRFICA Y SANITARIA DE LOS PROCESOS
DE DUELO
Perspectiva psicolgica
Toda la vida humana e incluso cualquier avance o
desarrollo en cualquier campo se halla jalonado por
prdidas. En este sentido, la vida humana y el crecimiento o desarrollo psicolgico pueden entenderse
como un conjunto de procesos de duelo escalonados e
imbrincados. No es posible evitar los duelos; ahora
bien, puede reaccionarse ante ellos de forma manaca,
negando el dolor y la prdida; de forma melanclica;
de forma paranoide... Tambin, somatizando el
sufrimiento mental (enfermedades "psicosomticas") o de otras formas14'19.
Naturalmente, el inicio de los primeros duelos acaece
en el infante de das o meses cada vez que la madre
deseada o los aspectos deseados de la madre

ibjetos parciales) no acuden a subvenir sus necesida3S. Por tanto, las primeras situaciones de prdida de i
amado se dan ya desde los primeros momentos de L
vida y de ah tambin el papel crucial que desem-3a
la madre como el otro externo primordial del ser
umano en formacin, como objeto de las pulsiones y
ecesidades del beb. Es la madre o substitua, junto
>n el medio que ayuda en la contencin emocional de
sta, la que ha de ayudar a elaborar la compleja serie e
sentimientos que sus desapariciones momentneas
rovocan. Es la madre o persona sustitutiva (y, en
=neral, el tringulo primordial madre-padre-capaciades del hijo) la que proporcionar los apoyos fundalentales para soportar la prdida, el dolor... De ah
imbin que las prdidas importantes en la vida sue-in
acercar a los individuos que las sufren nueva-lente al
hogar familiar o a su recuerdo20. Esas perdas en la
relacin entre el nio y los objetos familiares 3 reiteran
hasta que el nio logra hacerse una repre-ntacin
(una fantasa) de la permanencia del objeto, pesar de
que externamente el objeto se haya alejado. a.
permanencia del objeto, para los bebs de nuestra
altura, se logra entre los 3 y 9 meses de forma estaLe. Pero el proceso est jalonado de prdidas y reenaentros7'9'21-23. Esas prdidas se concretan y drama-zan,
adems, en una situacin tpica de duelo: el estete,
es decir, la prdida del pecho materno (o la ardida
del bibern y los cambios de alimentacin).
Posteriormente, las prdidas van a ser frecuentes
variadas y no hay forma de evitarlas. Todo ello,
aturalmente, si no perdemos antes el nico objeto
aya prdida nunca se puede elaborar suficientelente: la propia vida.
En general, desde el punto de vista psicolgico se
ibe que la no elaboracin de un duelo importante
redispone hacia dificultades con otros duelos. Un
uelo o un conjunto de duelos mal elaborados puede unificarse en cualquiera de las formas de la psicopa)loga; tambin puede hacer recaer al individuo en su
sicopatologa, desequilibrando sus sistemas de conyicra2'6'24. Los sistemas para la contencin del desemlibrio emocional van a ser bsicamente los mismos
ue los sistemas para la elaboracin del duelo: 1) el
mndo interno y los objetos internos; 2) el yo y los sisimas y capacidades yoicas; 3) el cuerpo y el self cororal; 4) la familia; 5) las redes no profesionalizadas e
asistencia y 6) las redes profesionalizadas24. Si esos
sistemas y medios de contencin del dolor
sufrimiento emocional son lo suficientemente
ceptivos y flexibles, un duelo elaborado puede
aponer un aumento de la creatividad del individuo. 1
contrario, existe suficiente evidencia, tanto clnica
jmo de estudios observacionales, correlacinales y
stadsticos acerca de cmo un duelo insuficientelente elaborado lleva a una cronificacin del sufriliento psicolgico, a trastornos psicosociales y a la
plosin de diversos tipos de psicopatologa8>9>22>25-27.

Perspectiva psicosocial
La forma de elaborar los duelos y transiciones
psicosociales es un componente fundamental de
nuestra adaptacin al entorno. Tambin de nuestras
adaptaciones y dificultades en la relacin social. De
ah que los procesos de duelo posean una tan importante repercusin en la vida social del individuo, tal
como esquematiza la figura 1.
Si bien lo que desencadena un duelo en una persona es siempre idiosincrsico de la misma, existen
situaciones que prcticamente en todos los seres
humanos desencadenan duelos de cierta importancia.
Son las situaciones que denominamos transiciones o
crisis psicosociales28 y que, a nivel sanitario, implican
factores de riesgo situacionales y pueden entenderse
como situaciones de riesgo (tablas I y II). En tal
sentido, un elemento bsico de cada cultura son una
serie de costumbres y normas sociales con respecto a
esas transiciones psicosociales caractersticas de la
misma: orfandad, separaciones, entrada en la edad
adulta, etc. (tabla I). La mayora de las culturas
incluirn entre sus elementos ms indelebles y
centrales los ritos con respecto a la enfermedad, la
prdida, la muerte, el luto...
TABLA!. TRANSICIONES
PSICOSOCIALES FUNDAMENTALES*

1. En la infancia

a) Prdida o separacin de los padres.

b) Prdida del contacto con el medio del hogar familiar
por acontecimientos como son el ingreso en un hospital,
en un internado o en una escuela.
2. En la adolescencia

Separacin de los padres, del hogar y de la escuela.

3. En los adultos jvenes

a) Ruptura matrimonial.
b) Embarazo (especialmente el primero).
c) Aborto (ms si es repetido, 21 31).
d) Nacimiento de un nio disminuido.
e) Prdida del trabajo.
f) Prdida de un progenitor.
g) Emigracin.
4. En los adultos y ancianos

a) Jubilacin.
b) Prdida de las funciones fsicas.
c) Duelo por familiares o allegados.
d) Prdida del ambiente familiar, por ejemplo, al
ingresar en residencias de ancianos.
e) Enfermedad o incapacidad en miembros prximos de
la familia.
* Tomada de RCGP (1981) y de Ciurana y Tizn (1993).

TABLA II. FACTORES QUE DIFICULTAN LA ELABORACIN DE

LAS CONSECUENCIAS DE LAS TRANSICIONES PSICOSOCIALES*

1. Factores situacionales

2. Factores de vulnerabilidad

a) Cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa la

capacidad de la persona para poder solucionarlos.

a) Bajo nivel socioeconmico.

b) Falta de familia o de otros sistemas de soporte social

bien estructurados, o de la "capacidad" para
enfrentarse con las burocracias de la asistencia.

b) Presencia de varios nios pequeos en el hogar.

c) Cambios parecidos a los que llevaron a problemas no

resueltos en el pasado.

c) Desempleo.

d) Cambios no deseados, inesperados y prematuros y

para los que no ha existido preparacin anticipada o
sta ha sido inadecuada.

d) Hogar con excesivo nmero de inquilinos en

relacin con el espacio disponible.
e) Bajo nivel de autoestima.

Tomada de Ciurana y Tizn (1993) y Tizn y Ciurana (1994).

Doctor, ya no puedo aguantar ms y estoy que

rabio, estoy rabiosa con este dolor vino a decirle
al Dr. Glvez la Sra. Mara R, una paciente de
edad media que acuda por primera vez a su consulta. Me duele aqu (occipucio) y aqu (regin
dorsolumbar) y ms abajo... Y no puedo dormir ni
descansar: en cuanto me pongo en la cama o en el
sof, me viene este dolor y no s qu hacer, ya me
tiene rabiosa.
El Dr. Glvez, con la sala de espera bastante
"sonora y movida" ese da, intent aclarar los
aspectos sanitarios del problema explcitamente
presentado: exploraciones realizadas anteriormente, tratamientos, resultados... Pero las respuestas resultaron negativas, confusas, y todas sus
indicaciones eran contestadas o discutidas por la
paciente inmediatamente. Ante una situacin as, y
mxime con una persona que va vestida de negro de
arriba abajo, a su edad (54 aos), el Dr. Glvez tal
vez hubiera debido dejar de interrogar, dejar de
"intervenir y proponer" e intentar observar,
observarse observando, y pensar un poco...2. El
sistema que llamo grficamente "echarse para
atrs en la silla" (y, si es preciso, agarrndose a los
brazos de la silla). Pero ese da, por las presiones de
la sala de espera, por su propio malhumor, por las
interrupciones inopinadas de la enfermera o por lo
que fuera, no tuvo suficiente "capacidad de
reflejos". El resultado es que, tras un largo
desentendido de cerca de veinte minutos, la Sra.
Mara sali del despacho con otra receta de un
antiinflamatorio no esteroideo, con una peticin

de radiografas en la que ninguno de los dos confiaba... y con una nueva frustracin.
En esa visita pero no en las siguientes al Dr.
Glvez le "faltaron los reflejos" (emocionales) de
los que en otras ocasiones s dispone. Y sin
embargo cuntas pistas haba dado la Sra. Mara,
ya de entrada!: su luto riguroso (duelo reciente,
duelos encadenados, depresin...?), su sentirse
"rabiosa", su dificultad para pensar, estar sola, su
dificultad tal vez de ponerse en contacto con la
prdida (en el sof, en la cama...).

Las transiciones psicosociales y los procesos de

duelo puestos en marcha por las mismas a menudo se
hallan en el subsuelo del conjunto de acontecimientos vitales particulares que producen reacciones
psicolgicas, enfermedades somticas o trastornos
mentales por los que se consulta al mdico de
familia. En otras ocasiones, como hemos visto, pueden
detectarse a partir de la entrevista clnica centrada en
el consultante2'29, cuando el paciente acude por otro
motivo. Aunque la queja pueda ser de tipo fsico (por
ej.; cefalea, dorsalgia...), o psicolgico (depresin,
ansiedad...), a menudo el paciente comunica (o el
equipo puede detectar) un momento de crisis, una
repercusin de una crisis anterior o bien la
encronizacin de esas situaciones en forma de trastorno mental. El denominador comn puede consistir
en que el individuo est sufriendo las consecuencias
de la elaboracin (emocional) de una transicin o
crisis psicosocial del tipo de las sealadas en la tabla
I.

En la tabla II se recoge un resumen de los factores

situacionales y de vulnerabilidad para el duelo y el
duelo patolgico sobre los que existen ms datos
estadsticos contrastados. Pero hay datos clnicamente
tan relevantes como sos o an ms: por ejemplo, el
individuo cuya ambivalencia con respecto a los
primeros objetos de amor haya sido lo
suficientemente elaborada poseer una resiencia (o,
en trminos ms psicoanalticos, una "fantasa
inconsciente bsica de confianza"30) lo bastante
acendrada como para soportar prdidas importantes
en ambientes incluso desfavorables. se ser un
componente fundamental del primer sistema o nivel
para la contencin (el mundo interno). Pero incluso
una persona con grandes dificultades para soportar
las prdidas y las frustraciones no tiene por qu descompensarse psicopatolgicamente si se le proporciona un medio adecuado: de ah la vala que tiene el
que las redes profesionales tengan en cuenta siempre
los otros cinco niveles para conseguir la contencin
de los que hemos hablado ms arriba y en otros
lugares2- 6'9>24.
En el mismo sentido, los procesos de duelo nos
permiten estudiar los hechos psicopatolgicos como
procesos comunicacionales: con cada prdida se
ponen en cuestin todas las vas de comunicacin
con nuestro medio social, por un lado, y con nuestro
mundo interno, por otro. Se replantean una y otra
vez nuestras relaciones raerpersonales e intrapersonales fundamentales; de ah la importancia de la
elaboracin de todos y cada uno de los sentimientos,
emociones y fantasas de las que hemos hablado y
que se ponen en marcha en cada prdida2'6.24.25.

tiempo (e interiorizando en el espritu) y que ]

sona ya est autorizada por la sociedad y
misma para restablecer sus relaciones
establecer otras nuevas6.
En realidad, pues, las manifestaciones
antropolgicas del duelo y los procesos poseen
una triple vertiente: por un lado, expresin a
nivel de sociedad, instituciones yj grupos de
esos procesos, que de alguna for vividos en
algn momento por casi todos losj bros de esa
comunidad. A otro nivel, la ritus y las
costumbres que implican, en una
suficientemente integrada, tienden a ayuc
trabajo psicolgico del duelo; de ah la imp de
determinados ritos, como, por ejemplo, rales.
Por ltimo, esos ritos y costumbres una
vertiente antropolgica y social: fa
comunicacin del hecho a la comunidad,
intercambio de bienes y servicios, proporcio
vivos ocasin de congraciarse con el mu
familiares y allegados, preparan para nue
ciones a travs de los actos sociales...
En tal sentido, esos ritos funerarios
cudruple valor: si no son excesivamente
ritualistas, ayudan en los procesos emocio los
individuos en duelo, es decir, poseen
emocional. En segundo lugar, tienen cor en la
redistribucin de los bienes y servicios^
sociedad, cuentan con un valor econmico y <
cambio. Pero, adems, poseen tambin
simblico y comunicacional: son formas de i
carse entre sus miembros y, con ello, son
cohesin social.

Perspectiva social y etolgico-antropolgica

Perspectiva biolgica

"Incluso en los pueblos ms primitivos, la actitud

frente a la muerte es infinitamente ms compleja y
ms similar a la nuestra de lo que, por lo general,
se supone... Los familiares ms cercanos y los
amigos se sienten conmovidos en lo ms hondo de
su vida emocional."
(B. Malinowski)
La elaboracin normal del duelo conduce, pues, a
la reconstruccin del mundo interno, enriquecido por
esta nueva experiencia y por una confianza bsica
acrecentada. Es la situacin que el luto ritua-liza con
la obligada permanencia del deudo en casa, estndole
"socialmente prohibidas" diversiones, vestidos
vistosos, etc.: as podr concentrarse en el "trabajo
interno" del duelo. Slo progresivamente, desde el
negro (el color de luto en nuestra cultura), se va a
pasar a otros colores, lo que quiere indicar a los ojos
de los dems que la prdida se va alejando en el

De todo lo anterior se desprende, pues, la|

tancia que los procesos de duelo tendrn
estructuracin de la personalidad y para
mental del individuo. Pero es que, por ot hoy
ya estn suficientemente estudiadas cusiones
somticas de los procesos de duelos y la forma
de elaborarlos repercuten i estado inmunitario
del individuo, sobre sus funciones fisiolgicas
incluso bsicas, sobre su i monal y las
secreciones internas25'31. Posil la reaccin
emocional, si es lo suficie intensa y
mantenida, pone en marcha un' de alarma" o
de "adaptacin general" del descrito por Selye
en 1950. Si ese impacto i nal, con las
concomitantes neuroendocrinas < nitarias, no se
va amortiguando, es fcil repercusiones
somticas. El resultado situaciones de duelo
no slo aumenta la psicopatolgica sino, en
general, la

Entre nosotros, Rof Carballo dedic una buena parte

de su vida profesional a recopilar y organizar datos
sobre las repercusiones somticas de los duelos, y sus
obras siguen teniendo valor como punto de partida
para una comprensin del fenmeno "psicosomtico"27.
Gran parte de las observaciones y estudios en este
campo posean el inconveniente de su sesgo
sociocultural y, por supuesto, de importantes problemas metodolgicos y ticos: en este mbito es
dudoso que se puedan mantener "grupos control sin
tratamiento" y realizar experimentaciones en sentido
estricto. Pero los estudios animales han podido
sortear esos dos grupos de inconvenientes. En este
mbito se citan habitualmente como experiencias
pioneras las de los Harlow con primates32. En la
serie de experiencias ms conocidas, tales primates
eran sometidos a un "acontecimiento vital" desencadenante de "procesos de duelo". Mediante esa actuacin experimental y toda una serie de variaciones de
la misma pudieron confirmarse buena parte de las
observaciones psicoanalticas y clnicas formuladas
previamente (tabla III).
El desarrollo de las tcnicas analticas, con marcadores, radioistopos y de investigacin por la imagen, aplicado en este terreno, est proporcionando

interesantes resultados. En el captulo de los cambios endocrinos, desde la postulacin del sndrome
general de adaptacin por Selye en 1950 hasta hoy,
se ha investigado en repetidas ocasiones su desencadenamiento en diversos tipos de duelos y prdidas. El resultado es que, en general, se han puesto de
relieve complejas interacciones psico-neuro-endocrino-inmunitarias. Parece hoy generalizadamente
asumido que los efectos y el sustrato biolgico de las
reacciones de duelo tienen que ver con alteraciones e
inestabilidad en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales y la mediacin del sistema nervioso simptico
y el cortisol...31-35.
Segn la intensidad, gravedad y momentos de los
duelos, se han hallado cambios en la produccin
endocrina del timo y un aumento de la sntesis de
reactantes de fase aguda; cambios en el ACTH que
se correlacionan con las alteraciones de los linfocitos
totales33 y de la epinefrina, correlacionando con los
CD4 y la tasa CD4/CD8; de los niveles de norepinefrina con los linfocitos totales, los CD3, CD4 y las
clulas NK...si-35.
En general, se postula que los duelos graves tienden a cursar con linfocitopenia en los animales
investigados y con descensos de CD4 y CD831. Como
consecuencia, con un aumento a la susceptibilidad a

TABLA III. PRINCIPALES RESULTADOS DE LA

INVESTIGACIN EXPERIMENTAL SOBRE EL DUELO EN PRIMATES

1. Transtornos de la "personalidad".

Cambios duraderos en las formas de reaccionar y relacionarse ms fijas.

2. Trastornos en sus relaciones sociales y

Desde dificultades totales para la reaccin sexual hasta

falta de control del impulso sexual y aumento de la
actividad homosexual.
Inhibicin y retraimiento extremos, relaciones sociales
ms marcadas por la agresin...

3. Trastornos psicomotrices y estereotipias.

Apata o hiperactividad sostenidas, aumento de las

conductas agresivas no ritualizadas, estereotipias...
A travs del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales.

4. Cambios endocrinos y neuroendocrinos.

Densidad e interconexiones dendrticas.

5. Cambios y transtornos inmunitarios.

En general, disminucin o labilidad de las respuestas

inmunitarias.

6. Teratogenia y cambios intrauterinos.

Teratogenia, repercusiones duraderas sobre la reactividad

del RN, alteraciones inmunolgicas en la infancia...

7. Otros.

Cambios en la funcin tromboctica, en el hematcrito y

las protenas totales del plasma, en el SNV, en la respuesta a las infecciones, etctera.

numerosas afecciones: gastrointestinales, tumorales,

afecciones vinculadas al VID... En este ltimo apartado pueden darse por comprobadas en muchos duelos
(como tambin en la depresin) alteraciones en las
citocinas e interleucinas en estrecha relacin con el
nivel circulante de catecolaminas. Tambin, diversos
tipos de desorganizaciones en las respuestas a los
anticuerpos vricos o de otro tipo y de las respuestas
de los linfocitos a los mitgenos, as como diversos
cambios, no homogneos, en la propia proliferacin
linfocitaria... Estudios recientes en el mbito
humano han encontrado, por ejemplo en parejas de
homosexuales VIH+, tras la muerte de la pareja, una
activacin inmunolgica acompaada por una significativa disminucin de las respuestas proliferativas a
la fitohemaglutinina34. Simplemente hay que recordar
aqu que existen tcnicas psicolgicas para ayudar a
los individuos y familias en duelo: los trabajos de
Marty y su escuela en Francia suponen toda una
orientacin de los estudios psicodinmicos centrada
precisamente en las repercusiones y representaciones
psicolgicas de esta va del enfermar y del morir, as
como interesantsimas observaciones y propuestas
para la ayuda psicolgica en el caso de las
afecciones tumorales y, en general, de las psicosomticas35, hoy ampliadas por las investigaciones e
intervenciones de la "medicina conductual".
Otra serie de estudios han investigado las repercusiones de los duelos sobre el feto y la crianza, confirmando en general esas repercusiones, as como
algunas ms inesperadas y difciles de predecir. Se
han podido encontrar diferencias tanto biolgicas
como conductuales en adultos durante cuyo embarazo la madre estuvo sometida a duelos importantes,
algo que entra en directa relacin con lo aportado
por los estudios en humanos tanto observacionales
como clnicos3-9'14-25'34. Se han podido comprobar,
tras algunas prdidas experi-mentalmente realizadas
durante el embarazo, efectos duraderos en la
reflectividad neuromuscular del nuevo ser, en el
descenso de los linfocitos T y, por supuesto, en la
tasa de teratogenia.
Para terminar este esquemtico recorrido por los
componentes biolgicos de los procesos de duelo,
diremos que resulta ya incontrovertible que los duelos
(y la depresin) suponen una inestabilidad del eje
hipotlamo-hipfisis-adrenal y, por tanto, de los
mediadores bioqumicos CRF-ACTH-cortisol, TRHTSH, GRF-GH, etc. En resumen: los procesos de
duelo son importantes procesos biopsicosociaes2,6,24,29.

A Antonia S., que haba trabajado varios aos

como prostituta, le haban sido diagnosticadas
varias afecciones que habitualmente se relacionan
con fases avanzadas del SIDA. Sin embargo, su

estado general y su actividad eran pasablemente

buenos: desde que naci su hija, que entonces
tena cuatro aos, haba comenzado a dedicarse a
ella con gran inters y afecto, prodigndole todo
tipo de cuidados, ayudada por su familia. Con
ocasin del nacimiento, se haba reconciliado con
sta. Hubo mejoras claras en la analtica, estancamiento del progreso de la ID, cambios caracteriales y en las relaciones sociales muy llamativos,
etctera.
Desgraciadamente, su hija fue atropellada por
un coche y muri tras una corta hospitalizacin.
El derrumbe afectivo de Antonia corri tan parejo
con su derrumbe inmunitario que, a los pocos
meses de la muerte de la hija, y a pesar de tratamientos combinados de frmacos anti-VIHy antidepresivos, la situacin parece irreversiblemente
terminal.

LOS MOMENTOS DEL DUELO Y EL DUELO EN LA

INFANCIA
"La mayor fuente de temor en la infancia es la
soledad."
(William James, 1890)
Ya hace aos que Bowlby7-9 mostr que, ante toda
prdida sentida como tal, la respuesta del ser humano
(y de otros animales superiores) viene marcada por
una trada de actitudes bsicas que podramos traducir
por afliccin y protesta, des-esperanza y des-apego.
La prdida de un ser querido promueve un impacto
emocional o crisis ms o menos largo, dominado por
la negacin, la incredulidad, la desconfianza en que
aquello pueda ser cierto. Pero, inmediatamente, a esta
reaccin le siguen las protestas contra el destino. En
otras prdidas, esos aspectos consustanciales a todo
duelo importante toman la manifestacin de
acusaciones contra los amigos, mdicos, etc. Es el
perodo de la protesta, que casi siempre va unido a
una cierta pena36.
Si tenemos en cuenta que la ira, la protesta y / o
momentos de resentimiento son consustanciales a
todo duelo importante, tal vez podremos cuidar
nuestras expresiones crticas para con compaeros,
instituciones y familiares. Es posible que no sea eso
lo que vaya a sentir el consultante cuando haya elaborado algo ms la prdida. Por otra parte, seguro
que la mejor forma de no prestar demasiado el flanco
a la paranoidizacin de tales crticas es comprender
los procesos de duelo como procesos fundamentalmente emocionales y, en consecuencia, poder
realizar una medicina lo ms cientfica posible... pero
sin desdear los elementos psico-sociales de nuestra
tecnologa.

Tras la muerte de su padre, con el que se senta

tiernamente vinculada, Meli (Amelia) adopt la
costumbre de irse a dormir siempre acompaada
con un mueco de felpa que representaba a un
len. La madre consult con el pediatra (y ste,
con el equipo de salud mental) cuando la nia
comenz a manifestar, a los dos o tres meses de la
prdida, intensas reacciones de ambivalencia ante
el mueco: no poda irse a dormir sin l, pero si
despertaba y lo miraba, poda romper a llorar con
autntico terror y desorganizacin. Claro que,
segn ya haba observado la madre, al leoncito le
haban ido "desapareciendo" trozos o detalles de su
fisonoma: uno de los ojos bordados, mechones de
cabello (lleg a quedarse casi calvo), el labio
superior, trozos del rabo, etc. Cuando la pediatra
narraba esas observaciones de la madre al
psiclogo del equipo de salud mental, pudo caer
en la cuenta de que el padre haba padecido un
tumor seo poco frecuente, por el cual tuvieron que
amputarle una extremidad inferior y propinarle
tratamiento intensivo con radioterapia que, sin
embargo, no haba evitado su muerte. A sus cinco
aos, Meli haba visto y odo bastante de tales
situaciones y mutilaciones. Era evidente que haba
que facilitarle el que hablara, dibujara y jugara
sobre la prdida siempre que ella quisiera; sin
embargo, la madre estaba tan abrumada que
haba preferido evitar mencionarle la situacin
desde que el padre fue enterrado.

Como ocurre con cualquier otra fase o elemento

del duelo, la fase de la protesta es ms visible en
unas personas que en otras y depende del tipo y circunstancias de la prdida. Sin embargo, puede
entenderse fcilmente si observamos la reaccin de
un nio pequeo ante la marcha de la madre o sus
sustitutos7-9-37. La primera reaccin del nio suele ser
un llanto furioso, acompaado de acciones ms o
menos agresivas (tabla IV). Ahora bien: si el progenitor no vuelve, poco a poco este llanto violento va
dejando paso a un llanto ms suave pero ms continuo, que comunica ms directamente la tristeza. Si
el nio ya puede hablar, nos preguntar entonces tal
vez el porqu de la marcha de su objeto amado,
cundo volver, si l ha tenido algo que ver con que
el progenitor se fuera... Si el abandono es lo suficientemente prolongado y no adecuadamente sustituido, se va instaurando una tristeza "espesa", continua, que a veces se entremezcla con momentos de
ira y de desapego total por el mundo.
Si los padres no regresan, si el nio se pasa das o
semanas abandonado por ellos y sin una sustitucin
adecuada, el des-apego se instaura en toda su
actitud vital y relacional. El vnculo se ha mostrado
tan frustrante que el nio (o el beb) puede romper,
incluso activamente, todos los dems vnculos;
pasar horas y horas en un rincn, tal vez agarrado a
un objeto inanimado, rechazar incluso a sus padres
cuando vuelvan7'9'37'38. Puede decirse que ha pasado a
un perodo de desapego. Ha conocido ya a su edad la
depresin en forma de esa sensacin de
TABLA IV

LA AFLICCIN Y EL DUELO EN LA PRIMERA INFANCIA Y LA NIEZ

I. Impacto, crisis.

Desorientacin, confusin, ansiedad...

lia. Pena, afliccin, anhelo.

Por el ser querido.

Ilb. Protesta, ira, resentimiento.

Es la agresin al servicio de mantener la unin con el

ser querido.
Pero el nio puede reaccionar contra l y sus sustitutos.
Y contra los supuestos causantes de la prdida (sobre
todo, los causantes en la fantasa).

III. Desesperanza.

Se hace aptico, retrado.

Pierde temporalmente la esperanza y la confianza en el
amor de la madre y el mundo.

IVa. Elaboracin, aceptacin,

IVb. Desapego, depresion.

Va recuperndose a nivel emocional, cognitivo, relacional...

Se inhibe, total o sectorialmente.

De las conductas de vinculacin a los seres
queridos.

abandono. La situacin ha socavado su fantasa

bsica de confianza6. En los nios, la inseguridad
consiguiente suele manifestarse muy directamente en
regresiones ms o menos aparatosas en sus conductas
psicomotrices, relacinales, escolares...
A la esposa de un camionero, cuyo marido haba
abandonado el hogar tres meses antes, se le pregunt si su hijita era afecta a los mimos y abrazos
en algunas oportunidades. La mujer replic:
S, ltimamente, todo el tiempo, desde que l
me dej.
Y qu hace usted?
Bueno, si no estoy ocupada, me siento y la
tomo en brazos porque, sabe usted, siempre anda
detrs de m y me pregunta todo el tiempo: "Me
quieres, no? No me dejars, mamata, verdad?".
As que me siento y trato de hablarle, sabe usted,
acerca de todo eso; pero a su edad, cerca de cuatro
aos, realmente no se le puede explicar.
"Antes sola vestirse sola; pero desde que mi
marido nos dej quiere que lo haga yo. Bueno:
todo tengo que hacerlo yo. Por ahora, le dejo
hacer ms o menos lo que quiere. O sea que, como
todo eso la trastorn, no quiero crearle nuevos
trastornos.

"La puse en una guardera cuando l se ch,

porque pens que as podra distraerse, que
tuviera la mente ocupada, pero la dir me dijo que
sera mejor sacarla, porque la ; nico que haca
era quedarse sentada llor todo el da...
"Creo que para ella fue un gran golpe que el se
fuera. Y justo entonces yo comenc a dejarla i el da
en la guardera... Tal vez la nena pens < yo
tambin la quera abandonar: por eso, quince
das, la saqu. Pero tiene miedo de deje sola. Por
ejemplo, si voy al bao, tengo quel varia conmigo.
Ni siquiera entonces quiere darse sola en la
habitacin. Tiene terror de > abandonen". (J.
Bowlby, "La separacin afectit
Este tipo de prdidas resultan especialmente ]
ves porque afectan a un psiquismo an insflele
mente estructurado. Por ello, si no son al menos j
cialmente sustituidas por figuras que ofrezcan |
papel de "sustitutos", y si no son ayudadas en la<
boracin psicolgica, pueden dejar una marca todo
el futuro del individuo, predisponindole, ejemplo,
a la depresin.
Como concepto clnico y psico(pato)lgico,
depresin debe ser diferenciada de la tristeza y

TABLA V. SEMIOLOGA DEL DUELO Y LA DEPRESIN

Depresin

Prdida

Ms lejana, inconsciente,
repetida o no proporcionada al
estado afectivo del sujeto.

Duelo

Generalmente, ms prxima, consciente y

proporcionada a los afectos del sujeto.
Hiperactividad o inhibicin psicomotriz.

Motivaciones

Apata.

Prdida de energa e inters.

Emociones

Cogniciones

Biologa

Afectos depresivos.
Sentimiento de vaco.
Ira, resentimiento.
Ansiedades "depresivas" y
persecutorias entremezcladas.
Vergenza.
Culpa (persecutoria).
Se afecta la capacidad de
concentracin.
Ideacin negativa acerca
del
pasado,
presente,
futuro, del s mismo y/o
del mundo.
Trastornos del sueo.
Tr. del apetito.
Cambios hormonales.
Cambios en los
neurotransmisores.
Cambios inmunolgicos.

Las mismas que en la depresin, pero: Menos estables.

Menos profundas. Sobre una personalidad no
melanclica o depresiva.

Capacidad de concentracin ms variable.

Cambian las ideas acerca del futuro, del af mismo y del
mundo.
Cambios menos notables, pero con reperca-^ siones.
Neuroendocrinas.
Inmunolgicas.

pena, las cuales hacen referencia a sentimientos

que en s mismos no son patolgicos y s partes y
manifestaciones inherentes a todo duelo. En la
tabla V se muestra un esquema de las semejanzas
y diferencias entre depresin y duelo con la
intencin de que pueda ser til para la APS: en
general, la existencia de una prdida reciente y
consciente es uno de los indicadores ms
relevantes... pero que obligan a un cierto
conocimiento del sujeto y su biografa. En el duelo
no complicado, las alteraciones afectivas son
menos notables y la culpa y la vergenza, si
existen, son ms breves y menos persecutorias.
Por otra parte, los cambios acerca de la "idea
interna" del futuro, del s mismo y del mundo no
son tan forzosamente negativos y estables e
incluyen una menor desvalorizacin del s mismo
(una menor afectacin de la autoestima), as como
una visin menos rgida y negativa del pasado y
del futuro. Por el contrario, en la depresin, los
trastornos del sueo y de la motivacin, as como
la anhedonia, son ms profundos, rgidos y
duraderos, etctera.
Me duele la cabeza y mi mdico me enva
aqu, doctor... No s qu me pasa, pero este dolor
de cabeza me tiene trastornada... Cuando me
viene, me tengo que meter en la cama y me paso
las horas llorando de dolor... Llevo as cinco
meses y me han dado toda clase de
medicamentos y nada... Me paso las horas en la
habitacin, sin salir de casa... Creo que llevo dos
semanas sin salir... y como no soporto a nadie, a
los nios les rea y les he llegado a pegar... Y,
sobre todo, les grito y grito sin razn y luego me
siento mal, claro..., pero es que este dolor...
Mire: me viene as y... (...)"
La entrevista prosigue luego en un tono estrictamente mdico, mientras que la paciente va
narrando
con
gran
detenimiento
las
caractersticas de su dolor de cabeza y diversas
molestias somticas (que, sin embargo, han sido
tratadas y exploradas por varios especialistas con
escasos resultados o de forma infructuosa)... El
profesional, ante la dificultad de contactar a otro
nivel con la paciente, decide realizar una
entrevista ms directa, ms de acuerdo con el
modelo mdico, con preguntas de antecedentes
familiares y dems... pero atendiendo a las
expresiones de la paciente y no slo a la informacin superficial que comunica a travs del lenguaje. Gracias a ello, la misma paciente le dice
que su padre muri hace cinco meses (el tiempo
que haba dicho antes que le duraba ese dolor de
cabeza tan violento e insoportable...). Al hablar
del padre, la paciente no puede dejar de echarse a
llorar, aunque trata de contener el llanto...
Parece que le cuesta a usted llorar... O tal
vez no se ha permitido llorar hasta ahora, no,

Antonia1?Mientras la paciente asiente, ha roto a

llorar desconsoladamente, como si se hubieran
abierto las compuertas de un gran embalse. El
doctor respeta el llanto y, cuando ste ha
amainado un poco, facilita las explicaciones que,
entrecortadamente, la paciente va haciendo:
Tiene usted razn. No he querido llorar, no
he querido llorar. No quiero. Es la primera vez.
Perdneme usted, doctor. Pero no quiero que me
vean mis hijas, no quiero. Se podran hundir
demasiado y prefiero que vean a una madre
ms fuerte y no a una madre que no parara de
llorar...
Pero entonces, Antonia, qu trabajo y
qu dolor el suyo! Dolerle y no poder llorar...
No me extraa que le duela la cabeza... y ms
cosas. Por algn lado tiene que salir... Yo creo
que teme usted tanto llorar y llorar
desconsoladamente, no parar de llorar, que por
eso se lo impide a s misma... Pero llorar no es
malo en estos casos...
Quiere usted decir, doctor? Pero mire,
ahora que me doy cuenta, ahora mismo noto
menos el dolor de cabeza...
(Yen las semanas siguientes sigui la mejora...)
En el caso del duelo por el cnyuge en la edad
media de la vida suelen describirse fases similares
a las descritas7-9. Aunque en los nios, las
manifestaciones externas tienden a ser ms
llamativas e incontroladas.

VARIABLES QUE AFECTAN AL CURSO DE UN

PROCESO DE DUELO
La tabla VI muestra los factores generales que
afectan al curso de los procesos de duelo. En ella
destaca cmo, desde el punto de vista de la psicologa basada en la relacin o psicologa interpersonal6, todas son mediadas por la personalidad y las
experiencias anteriores del sujeto en
TABLA VI.
FACTORES GENERALES QUE AFECTAN AL CURSO DE
LOS PROCESOS DE DUELO

1. Identidad y papel del objeto (el Otro, lo otro) perdido.

2. Edad y sexo del sujeto.
3. Causas y circunstancias de la prdida.
4. Circunstancias psicosociales del sujeto.
5. Personalidad del sujeto: ansiedades y defensas bsicas,
mundo interno...
6. Cogniciones del sujeto.
7. Vivencias anteriores del sujeto.

iables antropolgicas
ay prdidas que suelen desencadenar, en la yora
de los miembros de nuestra sociedad, pros de
duelo de gran complejidad y extremada-nte
dolorosos (por ejemplo, la muerte de la dre). En el
caso del nio de menos de 11 aos, s prdidas o
abandonos suponen serios y graves ;ores de riesgo.
Tambin, en cualquier edad, ndo la relacin
sujeto-objeto era de intensa bivalencia (amor-odio)
o si el sujeto dependa psi-)gica o socialmente del
muerto. Adems, los proas de duelo suelen afectar
especialmente y, por lo to, son ms difciles de
elaborar, cuando las ertes se producen "contra la
secuencia natural de ida" (por ejemplo, en los
jvenes):
Desde que muri su nico hijo, la Sra. Aurora w
ha logrado reponerse por completo. Tiene 65 ios
y la prdida le sobrevino a los 60, cuando su lijo
contaba 36 aos y "me haba dado ya dos /izeos.
Pobres nios, qu harn ahora sin su ladre1?. Es
verdad que Celia es una buena mujer, tero sin l...".
Al ao de la muerte fue tratada de una supuesta
depresin por un servicio de psiquia-ra. Se le
administraron antidepresivos a dosis titas
durante ms de dos aos... con lo cual laya lifcil
elaboracin qued casi por completo "congelada".
Despus, a pesar de los ATD, comenz a '.xtenderse
un cuadro somatomorfo complejo, probablemente
a base de "equivalentes depresi->os". Cuando el
Dr. Rubio, su mdico de cabecera, harto de
tratamientos crnicos cuya justificacin estaba
cada da menos clara, le retir progresivamente
los ATD, volvi a padecer un estado de tristeza
intensa con sntomas depresi-)os, as como
momentos de "inundacin" por 'epresentaciones y,
sobre todo, sueos, en los que ipareca su hijo, su
hijo enfermo, su hijo o sus lietos mutilados... El
mdico comprendi entonces por qu en el
servicio de psiquiatra no se kaban decidido a
bajar las dosis de ATD. La angustia de la Sra.
Aurora ante tales sueos y 'antasas adquira
caractersticas totalmente persecutorias: "Haga lo
que quiera conmigo, doc-lor. Pero quteme esos
sueos y esas cosas que ne vienen a la cabeza!".
Tras la interconsulta con un equipo de salud
nental de orientacin psicodinmica, lo que el
ioctor Rubio se decidi a hacer fue, precisamente, ayudarle a que expresara esos sueos y
c
antasas. Su objetivo (y su esperanza): tener
mfrente a un otro que no se aterroriza tanto :omo
ella, tal vez pudiera ayudarla a soportar ?se tipo
de fantasas y sentimientos y, con ello,

acercarse mentalmente a una prdida tan difcil

de elaborar.
Por otra parte, la infancia y la primera infancia,
j as como la tercera y "cuarta edad", hacen ms
dif- j cil la completa elaboracin de los duelos
graves, j posiblemente por la menor capacidad de
los sistemas de contencin24'39'40. Por un lado, los
sistemas; o niveles para la contencin
intrapersonales j (mundo interno y capacidades
yoicas) se hallan i menos desarrollados e
integrados en la infancia. En la senescencia, se
afectan las capacidades yoicas, pero tambin la
contencin a travs del cuerpo, la familia y las
redes no profesionalizadas resultan disminuidas
por los cambios biopsicosociales que la propia
senescencia lleva aparejados.

Variables relacionadas con las circunstancias de la

prdida
Est comprobada una serie de circunstancias o
causas de la prdida que dificultan y complican
los procesos de duelo: tienden a complicar el
duelo las situaciones en las que no se llega a ver
al muerto o cuando no se llega a poseer seguridad
de su muerte. Tambin, las mutilaciones del
cadver o del moribundo, que aumentan las
vivencias de inundacin persecutoria de las que
hemos hablado; las vas y formas de recibir la
informacin... En la APS es sumamente relevante
la repercusin que posee sobre el duelo el hecho
de haber sido cuidador del que ha muerto. Otra
serie de factores vinculados con las circunstancias
de la prdida que agravan su influencia
psico(pato)lgica son los siguientes: prdidas
anteriores recientes, prdidas prematuras, cuando
la informacin se transmite de forma catastrfica,
cuando han existido relaciones intensamente
pasionales con el fallecido, cuando la culpa
domina esas relaciones, cuando la prdida es
sbita
o
inesperada...
Un
dato
hoy
incontrovertible es la repercusin que la muerte
por suicidio tiene entre los familiares allegados,
generando una mayor incidencia de suicidio (hasta
siete veces mayor incidencia si el muerto era un
familiar directo6-9).

Variables psicosociales
Es de conocimiento comn que las condiciones de
vida precarias dificultan la elaboracin de los
duelos y son una de las causas ms frecuentes de
la salida "somatizada", "psicosomtica" y/o
paranoide de los mismos11-14. El aislamiento
social, la falta de intimidad, la existencia de
prcticas sociales que dificultan el duelo, el
entremezclamiento del duelo con

problemas sanitarios, la forma de comunicar la prdida41, etc., son circunstancias psicosociales del
sujeto que afectan a los procesos de duelo.

Variables intrapersonales
Pero todas las circunstancias que influyen en la elaboracin del duelo son mediadas por la
personalidad del sujeto en duelo. No podemos
extendernos aqu acerca de cmo los diversos tipos
de personalidad influyen en la elaboracin o no
elaboracin del duelo. En el apartado acerca de las
formas del duelo patolgico diremos unos breves
apuntes al respecto, pero en la tabla VII el lector
puede encontrar algunas circunstancias que tienden
a dificultar la elaboracin del duelo y, por lo tanto,
facilitan el desarrollo de "duelos patolgicos" o de
"salidas psicopatolgicas del duelo".
TABLA VIL
PERSONALIDAD Y VIVENCIAS BSICAS DEL SUJETO ESPECIALMENTE

RELEVANTES DE CARA A LA ELABORACIN DEL DUELO

1. Tendencia a la vinculacin ansiosa.
2. Tendencia a la vinculacin ambivalente (por ej., en
personas con rasgos melanclicos u obsesivos).
3. Historia previa o predisposicin a cuidar compulsivamente a terceros.
4. Negacin de los vnculos afectivos y/o predisposicin a
la autosuficiencia emocional (a vivir con aparente
independencia de los lazos afectivos).
5. Experiencias infantiles predisponentes a elaboracin
insuficiente y/o psicopatologa.
6. Duelos anteriores (ms en el caso de ser graves o acumulados).
7. "Indefensin aprendida" (o forma de relacin melanclica) como tendencia reactiva dominante.

Las concepciones acerca del duelo y de la propia

participacin en la prdida son, asimismo, elementos predictores de la elaboracin psicopatolgica de
la misma: la vivencia de culpa persecutoria2'6'42; el
sentimiento de haber sido causante de la prdida o
de haber contribuido a ella; la rigidez de las concepciones acerca de cmo deberan ayudarnos en la
situacin de duelo; las rigideces de personalidad o
creencias del sujeto, etc. Por ltimo, la tabla VII
muestra algunas de las vivencias previas que suelen
afectar de forma negativa a la elaboracin psicolgica del duelo y, con ello, facilitar la evolucin hacia
"duelos patolgicos". Sin embargo, deseara terminar esta parte del trabajo con una nueva llamada a
la observacin individual de cada consultante, de
cada duelo, de sus circunstancias, lo cual es fundamental para la atencin a los duelos desde la APS.

DIFICULTADES EN LA ELABORACIN DEL DUELO

Y PSICOPATOLOGA
La relacin entre procesos de duelo y psicopatologa
es estrecha. Sus interacciones y retroacciones
corren, al menos, por una doble va: a) los duelos
acumulados y/o insuficientemente elaborados (a
un nivel ms conductual, los "acontecimientos
vitales estresantes") favorecen el desequilibrio
mental, la psicopatologa; b) por otra parte, los
trastornos psi-copatolgicos establecidos suelen
suponer dificultades, a menudo especficas, en la
elaboracin del trabajo del duelo.
El tema resulta sumamente visible, como hemos
visto, en la infancia1-12. En sentido opuesto, los trastornos psicopatolgicos previos de los nios o de sus
progenitores suelen suponer inconvenientes, a
menudo ms especficos, para la elaboracin de
los duelos3'6'22-26. La situacin es similar en la
edad adulta, aunque el cmulo de variables
intervi-nientes haga mucho ms difcil, por ahora,
el hallazgo de las relaciones causales12-18-31-40.
La psicologa y la psicopatologa basada en la
relacin6-24 puede proporcionar interesantes propuestas y vas de comprensin para el enfoque de
estos problemas por parte de los EAP. Esa perspectiva relacional de la psicopatologa se apoya en la
realidad de que cada trastorno mental o de personalidad supone el predominio de un forma de
relacin particularizada, amn de substratos y
desencadenantes biolgicos y sociales, por
supuesto innegablesl.0,14-20,27-37.

Duelo y ansiedades paranoides

Las tablas VIII y IX intentan una aproximacin
al tema de la evolucin del duelo hacia la psicopatologa6'35. En tal sentido, cada uno de los momentos
de evolucin de un duelo puede dar lugar a manifestaciones "psicopatolgicas" si se da un desnivel
importante entre la gravedad e intensidad del
duelo y las "capacidades de elaboracin y
contencin del sujeto" (y de sus niveles de
contencin psicosociales)24,39,40.

Sin embargo, probablemente la va de comprensin del tema ms accesible desde la APS sea la
que aparece en la tabla IX: diversas formas de
presentarse el paciente en el cual la evolucin del
duelo se ha detenido, ha derivado hacia
estructuras de relacin psicopatolgicas o ha
potenciado estructuras psicopatolgicas previas.
En las tablas X y XI intentamos proporcionar
algunos indicadores de tales procesos de "duelo
patolgico".
En ocasiones, las prdidas estimulan las ansiedades paranoides que pueden llevar a una tenden-

TABLA VIII. EVOLUCIN DE UN DUELO Y

POSIBILIDADES DE PATOLOGIZACIN

Sntomas
Experiencias intensas, repetidas o prolongadas pueden]
llevar a la manifestacin de sntomas de esa fase mediante
las siguientes vas:

Momentos intrapsquicos del duelo

>

Suceso, prdida.

>
I. Impacto:
>
Horror, pena, afliccin, ira, protesta...
II. Afliccin y pena/protesta, resentimiento.
>
III. Negacin:

Se intenta negar la realidad de la prdida o de

lo que la misma significa para nosotros.

IV. Intrusin - "Inundacin"

Recuerdos y vivencias inevitables del suceso

V. Elaboracin:

Se comienza a enfrentar la realidad de lo que

ha pasado.
VI. Reparacin:
La vida contina, incluso, tal vez, con mejoras
intrapsquicas, mentales.

>

Trastorno por estrs postraumtico agudo en casos i

catstrofe o especialmente "aplastantes".
Pnico o agotamiento a causa de reacciones emo
nales intensas que nos invaden.
Depresin o agitacin por causa de tristeza, pena,;
culpa extremas.
. Aumento de las ansiedades persecutorias (sentimier de
ser perseguido, necesidad de perseguir...).
Evitacin extrema: evitacin, fobias, uso de drogas
para evitar el sufrimiento mental.
Reacciones manacas: control, desprecio, pseudosu-] per
acin...

Estados de inundacin (de ansiedad) por ideas,

emociones, imgenes, o recuerdos acerca del Otro o dej la
prdida que nos invaden.
Respuestas psicosomticas: tienden a desarrolla
quejas somticas o incluso afecciones somticas si la
elaboracin del duelo se estanca o "congela".
Trastornos caracteriales o psicopatolgicos si no
hay esa restauracin del mundo interno y reanudacin^
de las relaciones externas tras la elaboracin suficient
del duelo.

TABLAIX. DIFERENCIASENTREEL DUELONORMAL Y

ELDUELOPATOLGICO ENAPS

Duelo "normal"

Ejemplos tpicos de duelo patolgico

(trastorno adaptativo)

Fases del duelo "normal":

Afliccin: pena-tristeza-protesta.
Tristeza y momentos de euforia reactiva.
Desesperanza reversible.
Aceptacin y reorganizacin final.
Pero
La desesperanza irreversible
o
los sntomas de "desapego" con respecto a la vida,
la relacin social o el disfrute
deben hacer pensar en la evolucin hacia un duelo
patolgico, que puede tomar formas diversas:

Congelado: vase texto.

Paranoide:
reivindicativo y con querulancias sostenidas.
Manaco: negacin y euforia sostenidas.
Depresivo:
depresin mayor cuando aparece ms de seis meses
despus de la prdida o con importantes sentimientos
de culpa o autorreproches.
Ansioso: con estados de ansiedad, agitacin o agorafobia mantenidas.
Somatizador: con tendencia a las somatizaciones.
Histeroide: con sobreidentificaciones con el muerto, dramatizacin, repeticiones, fugas y cambios dramticos...
Obsesivo: tendencia a los rituales (no slo los rituales
normales en cada cultura).
Con abuso de drogas como forma de mantener la
negacin o la disociacin de las emociones en una persona predispuesta al uso de drogas.
Actuador: con bsqueda del peligro, provocaciones
disociales o disfunciones familiares consecutivas groseras.
Otras formas psicopatolgicas consideradas en las
clasificaciones al uso.

cia masiva a la proyeccin: alguien ha de tener

la culpa de la prdida; por alguna razn,
alguien, incluso Dios o el destino, nos persiguen...
Esta tendencia masiva a la proyeccin aparecer
clnicamente en forma de reacciones paranoides,
muy frecuentes en las dos primeras fases del
duelo (impacto y protesta-afliccin). Pero puede
estabilizarse como forma de relacin privilegiada
de la persona en duelo, casi siempre sobre una
base para-noide previa (figura 1 y tablas VIII y
IX). El deudo entonces tender a sentirse
perseguido y/o perseguir a las instituciones
sanitarias, los mdicos, el estado, la seguridad
social, el culpable imaginario, etctera.
TABLAX. ACTITUD ASISTENCIAL
ANTE UN DUELO EN APS*

*Premisa previa: Extremar los cuidados del encuadre de

la asistencia (Tizn, 1996, 1997 y tablas XI y XII)
Actitud receptiva y observadora ante la
comunicacin espontnea del duelo.
2. Poner al mximo nuestra capacidad de escucha
emptica.
3. Aumentar el nivel de facilitaciones para la comunicacin verbal de vivencias.
4. Valorar los factores de riesgo y elementos citados
en el texto y tablas anteriores mediante la escucha,
la observacin, la exploracin y nuestro
conocimiento anterior del paciente.
5. Si hay graves trastornos del sueo, aconsejar medidas higinicas para dormir o, en caso indispensable,
BZD en las formas y modos farmacolgicamente
recomendadas (Tizn, 1996,1997; Madridejos, 1991):
nunca ms de 2 a 4 semanas y no en personas
dependientes.
6. Aunque estos casos (y otros) plantean problemas
psicolgicos y psicofarmacolgicos por los que habr
que interconsultar con los equipos de salud mental.
7. Momento clave desde el punto de vista
sanitario: Diferenciar la evolucin del duelo:
duelo "normal" o duelo "patolgico" (tablas
anteriores). El D.P. obliga a intervenir al EAP (el duelo
no complicado, slo a acompaar y slo si el
paciente o la familia parece pedirlo).
8. En caso de duelo "normal", realizar un
seguimiento semestral y "de aniversario", si existen
factores de riesgo.
9. En caso de "duelo patolgico", segn las
capacidades psicoteraputicas del EAP:
Considerar la interconsulta y/o derivacin a un
ESM psicolgicamente orientado.
Orientarse hacia un "proceso de elaboracin del
duelo desde la APS" tras la interconsulta.
O, si el problema es muy grave o muy crnico,
aplicar los criterios para el trastorno mental que se
manifiesta en la actualidad.
1.

TABLA XI.
ASPECTOS A MONITORIZAR o ATENDER EN UN
"PROCESO DE DUELO"o ADAPTATIVO

1. Aceptacin de la prdida.
2. Vivencia de pena y sufrimiento.
3. Adaptacin al medio (contando con la ausencia del
fallecido, de lo perdido).
4. Expresin de dudas, culpa, protesta, crticas,
etc., acerca del fallecido y de la relacin con l. Pueden
ser muestras de:
Un duelo patolgico.
O bien de
Confianza en el profesional.
Elaboracin de la relacin con el muerto: relacin
no idealizada.
5. Reorientacin de la comunicacin y los intereses
emocionales hacia nuevas relaciones.

La negacin decidida de la realidad de la

prdida puede ser adoptada tambin ante el temor
(inconsciente) a lo dolorosa que sera la
percepcin de sta y/o de sus repercusiones.
Debemos diferenciar la negacin de la prdida de
la negacin de la importancia afectiva de la
prdida. La primera, pasado el momento inicial del
impacto, pone de relieve un cuadro psictico,
subyacente o desencadenado por el duelo. Sin
embargo, la negacin de la importancia afectiva
puede darse en personalidades ms o menos
ciclotmicas,
hipomanacas,
alexitmicas,
operatorias...
Algunas prdidas muy bruscas, catastrficas o
poco preparadas, llevan al predominio de las ansiedades catastrficas y "persecutorias intensas"2'24,
tpicas, por ejemplo, en los trastornos por estrs
pos-traumtico25 y en las migraciones mal
preparadas desde el punto de vista psicosocial6'13.
La manifestacin externa puede ser incluso una
psicosis confu-sional aguda o un cuadro confusoonrico reactivo ms o menos duradero.

Duelo y depresin
Sin embargo, como ya vimos, posiblemente la
manifestacin psicopatolgica ms tpica de las dificultades de elaborar el duelo sea la depresin.
Como en todas las dems elaboraciones
dificultadas del duelo, en el depresivo influyen
para esas reacciones los factores situacionales,
ambientales, de vulnerabilidad y de personalidad
sealados anteriormente, pero, sobre todo, la
relacin que ligaba al sujeto a lo perdido6.
En el duelo del melanclico es sumamente
visible al exterior la depreciacin que realiza del
mundo, de los otros y de s mismo: por eso
solemos hablar del

mundo interno del depresivo grave, como

dominado por la visin negativa del presente y del
futuro, de s mismo, de los dems y del mundo39'40.
Gracias a Freud, hoy ya sabemos que las
autocrticas y autoacusaciones que el melanclico
parece dirigir contra s mismo son, en realidad,
crticas y agresiones inconscientemente dirigidas
hacia el otro, lo que hace muy difcil la
elaboracin del duelo y, por lo tanto, la salida de
la depresin.
Un dato sumamente importante, vinculado con
lo que venimos viendo, es que, si en el duelo
"normal" sabemos qu es lo que lloramos y por
qu nos entristecemos, el melanclico, el
depresivo grave, fuera de duelos recientes, no es
consciente de qu es lo que en realidad ha
perdido, aunque se sienta dominado por una
vaga sensacin de prdida y de abandono (tabla
V).
El duelo manaco es otra de las posibles
reacciones ante una prdida (y de alguna forma,
reacciones manacas pasajeras aparecen en todo
duelo). En el duelo manaco lo que se niega es el
duelo, el valor que el objeto posea para nosotros:
"No vale la pena entristecerse; en realidad, aqul
vala tan poco...". As puede ser la expresin
consciente de este tipo de duelo, aunque lo habitual
es que el sujeto, sin demasiadas racionalizaciones,
se dedique a realizar actividades que le hagan
olvidar. Naturalmente, la negacin de la realidad
es slo un triunfo pasajero. La realidad tarde o
temprano se impone y la mana desemboca en la
depresin... o en el delirio.
La reaccin "eufrica" es una tpica reaccin
manaca ante la prdida. A nivel ms pasajero y
superficial, podremos encontrarla en la
elaboracin de casi cualquier duelo en cualquier
persona, aunque tal vez de forma menos marcada.

Otras formas de reaccin ante la prdida afectiva

Los procesos de duelo histricos cursan sobre
todo con un aumento de las dramatiz aciones
(tabla IX), con gran ansiedad, con repeticiones y
fugas sintomticas, con sobreidentificaciones con
el muerto que pueden llevar a sntomas
conversivos ms o menos inspirados en el objeto.
Ofelia es una adolescente de 17 aos cuyo padre
acaba de morir. Conocindola como la conocen, la
familia intent que no fuera al cementerio en el
entierro del padre. Ofelia insisti en ir y, ante la
oposicin de la familia, mont una pelea llena de
gritos y llantos contra los hermanos: "No me queris,
no me queris como me quera l... En realidad, a l
no lo querais...". Como no se le poda impedir,
estuvo en el funeral y se las arregl para ir en el
coche funerario, precisamente en el coche

funerario, acariciando con la mano el padre y

llorando desconsoladamente, momento de
introducir al padre en Ofelia se desmay
aparatosamente, suspender el acto para atenderla
a ella, ta morirles dijo al despertar. l me I
para que me fuera con l... Quiero Vosotros lo
que pasa es que me tenis Alguien debe haber
colaborado en que l l tan as, tan de repente...".
La situacin era lo suficientemente i como
para que la doctora Martn pe* ingreso: no le
quedaba suficientemente i cuadro era
fundamentalmente histrin estaba derivando
hacia un trastorno agudo en una personalidad
lmite o hi, base... Tras mantener con la paciente
vista sumamente difcil por lo confuso, i y
persecutorio de su comunicacin, tener clara la
conducta a seguir... Al aerando los aspectos
histrinicos del decidi esperar 24 horas
administrar gramos de levomepromazina (un
sedante) cada 12 horas... Dos das cuadro agudo
haba cedido y Ofelia donarse mejor con su
entorno. Se imp ees un seguimiento cuidadoso
de la aunque a la doctora Martn no le que podra
hacerlo ella o debera derii paciente al equipo de
salud mental.
El duelo histrico tiende a hacerse tanto en el
espacio como en el tiempo. En< porque el histrico
no puede evitar vot meses o aos a los lugares, a
las situac que el objeto "perdido-no perdido" de
cuanto al tiempo, que es lo que a la cualquier
duelo "normal", su transcurso ] ficaz en el duelo
histrico.
Por otro lado, los modos de identific les,
superficiales y lbiles del histrico1 cutir tambin
en las posibilidades de duelo introyectando al
objeto perdido. ( identificacin se hace con los
sntoma! medad del ser perdido: as, las pr trico
tras la muerte cardiovascular < crisis asmtica
tras el coma o la br del ser querido, etc. Revivir
en su medad o las caractersticas del ser i la vez
afirmar que no ha muerto o : todo y, al tiempo,
hacerse semejante tigarse para as huir de la
culpa agresividad que siempre va ligada al otro
en el histrico.
La identificacin puede aparecer 1
reacciones directas ante la prdida: i

nes histeroides consistirn en "hacer las

maletas", cambiar de residencia u ocupacin ante
la prdida; o bien en la expresin de los deseos de
muerte por identificacin con el ser querido muerto
(e incluso la actuacin de los mismos en una
tentativa de suicidio). De ah esa tendencia a
"dejarse morir", "dejar de comer", abandonar las
actividades habituales.
Clnicamente, el duelo histrico parece evolucionar
a veces "normalmente". En otras ocasiones pueden
aparecer, desde los primeros momentos, crisis
emocionales, de ansiedad o de agitacin
psicomotriz intensas, como en el caso de Ofelia...
Luego suele instalarse una presentacin depresiva,
de abandono y tristeza... Hasta que aparecen los
primeros sntomas de somatizacin o conversin,
que van encadenndose unos a otros durante
aos... En ocasiones, estos sntomas aparecen
justamente cuando el humor distmico ha
mejorado (por ejemplo, tras un tratamiento
farmacolgico).
La forma obsesiva u obsesivoide del duelo puede
observarse en algunas formas de "duelo congelado";
las caractersticas obsesivas de la personalidad
del deudo hacen que intente controlar lo ms
posible el recuerdo, la evolucin de los sucesos,
las situaciones, sus propios efectos... Por dentro o
por fuera (o tal vez por dentro y por fuera)
intentaremos "que todo siga igual", "como si no
hubiera pasado". El trmino "duelo congelado" es
un trmino meramente descriptivo (pero, tal vez
por eso mismo, sumamente til). Se habla de duelo
congelado (figura 1 y tablas VIII y IX) para
referirnos a un duelo en el que parecen no existir
manifestaciones afectivas, fases ni etapas, o en el
que predominan las reacciones de inhibicin y
retraimiento, o los rituales y el control
celosamente ocultos, o que tan slo es visible por la
dedicacin compulsiva al cuidado de terceros. Se
trata de una forma de no llegar a sentir en la profundidad del s mismo la importancia de la prdida... Pero, como nos recordaba W. Shakespeare
en Tito Andrnico: "El pesar oculto, como un
horno cerrado, quema el corazn hasta reducirlo a
cenizas". En general, los "duelos congelados"
evolucionan hacia la transformacin somatoforme o
psicoso-mtica, o bien hacia una psicopatologa
ms franca.
Las formas realmente obsesivas del duelo obsesivo
toman ms directamente las caractersticas de
control, ambivalencia y duda que son caractersticas
de los conflictos obsesivos.
Por ejemplo, la persona que ante una enfermedad,
banal o no banal, nos pide continuamente consejos
sobre aspectos detalladsimos o incluso nimios de
su vida cotidiana, duda continuamente sobre ellos,
desea que le indiquemos tambin continuamente lo
que ha de comer y lo que no, dnde ha de ir, cmo

ha de hacerlo, necesita controlartodas sus (y

nuestras) intervenciones en la enfermedad o
exploracin...
Como muestra la tabla IX, otras formas de manifestarse la incapacidad de elaborar, de
transformar el mundo interno y las relaciones
externas tras el duelo, son las que cursan con
abusos reiterados de drogas legales o ilegales; o
bien con actuaciones o acciones peligrosas para el
sujeto o provocativas de la respuesta agresiva de
los que le rodean; o bien con peleas y rupturas
familiares y dispersin familiar tras ataques y
violencias...
En definitiva, recordara que en el duelo no se
pierde tan slo la situacin, persona u objeto deseado, sino que se produce una autntica fractura o
falla en el mundo interno y, tal vez, en el yo y el s
mismo del sujeto2.6'39.40. Tal falla o fractura afecta al
conjunto de sus relaciones con todos los objetos y
experiencias significativas y, en general, es ms
importante cuanto mayor relevancia tuviere lo perdido para ese mundo interno. El trabajo (fundamentalmente emocional) de la elaboracin del duelo
no lleva a la recuperacin de lo perdido, muchas
veces imposible, sino a la reconstruccin del
mundo interno. Si la elaboracin ha sido adecuada,
en profundidad y duracin, el mundo interno
resulta enriquecido por una nueva experiencia y,
por tanto, por una confianza bsica acrecentada6'30.
La idea de que los procesos de duelo pueden llevar
a un enriquecimiento de la personalidad y de las
capacidades del sujeto es una realidad de observacin popular y, desde luego, una realidad clnica
cotidiana en APS. Como recordaba ya en 19882, por
supuesto que el anciano enfermo se duele por sus
molestias
corporales.
Tambin
por
sus
capacidades anteriores perdidas y por su imagen
corporal alterada... Pero esa prdida no ha sido tal
en su mundo interno, en su recuerdo, ya que
permanecen vivos en l los buenos elementos de
aquellas experiencias anteriores. Son incluso
motores para la adaptacin a la nueva situacin,
para una nueva integracin personal, para dirimir
el
conflicto
entre
integridad
versus
desesperacin, tan propio de la tercera edad de la
vida6'30. Una elaboracin del duelo suficiente
implica siempre una cierta identificacin con esos
momentos, recuerdos, personas y aspectos
"buenos" de lo perdido (favorables a la
maduracin). Asimismo, implica sentimientos de
culpa (reparatoria) por haber daado eso que
aoramos,
por
haber
desaprovechado
oportunidades, posibilidades, momentos... Implica
sentimientos de que "podramos haberlo hecho
mejor". En definitiva, como recordaba en trabajos
anteriores2'6'24'39'40, slo la elaboracin adecuada del
duelo puede desvelar en profundidad las
enseanzas de cada experiencia.

LA ATENCIN A LOS PROCESOS DE DUELO

EN APS
"Las preguntas no son nunca indiscretas. Lo que
es indiscreto son las respuestas." (Thomas de
Quincey)
Por lo que he ido resumiendo, espero que pueda
haberse llegado a recordar la ubicuidad de la presentacin de los procesos de duelo en la atencin
sanitaria en general y en la APS en particular. Si
tenemos en cuenta lo anteriormente expuesto,
resultar claro, adems, que con el duelo y los procesos de duelo, como en general en los procesos
adaptativos y las transiciones psicosociales, el profesional de APS puede desempear un
importante papel en la prevencin primaria,
secundaria y terciaria24.28. En efecto, desde la
atencin primaria podremos tal vez prevenir la
aparicin de algunos duelos patolgicos, al
menos en los cuidadores de pacientes graves y/o
terminales. Podremos tambin intentar reencauzar
duelos que presentan un curso posiblemente
desviado o "patolgico".
De todas formas, dada la ubicuidad de la aparicin del duelo en la consulta cotidiana de los profesionales sanitarios, tal vez habra que seleccionar
algunas presentaciones o tipos del mismo que pudieran ser especialmente accesibles desde nuestros dispositivos sanitarios. Un criterio podra ser el de
la eficacia y eficiencia de las intervenciones. Otro, el
de la seguridad, oportunidad y efectividad de las
mismas24. Pero un criterio no desdeable tampoco
es el de la accesibilidad, que confiere a la
atencin primaria un lugar destacado en el
tratamiento de los problemas que nos ocupan en
esta revisin. En efecto, el mdico y la enfermera
de APS habitual-mente son informados de los
duelos puestos en marcha por la enfermedad en el
consultante o en su familia. Adems, la propia
prctica sanitaria implica poner en marcha
procesos de duelo: segn como el profesional
comunique una "mala noticia"41, el duelo
subsiguiente podr verse facilitado en su
elaboracin... o enormemente desfavorecido39-41. Por
ejemplo, la comunicacin de la muerte prxima,
si se hace de forma mecnica, como una
obligacin legal, y sin considerar el terreno en el
que cae aquella comunicacin (personalidad del
paciente, capacidades de contencin de su medio,
etc.), puede significar un cambio gravemente
negativo en la evolucin de la enfermedad, en las
necesidades de frmacos, analgesia y cuidados...
O una grave alteracin de la dinmica familiar, un
atentado para las capacidades de contencin de los
sistemas de contencin habi-tuales24'39.4<>, etctera.
Por todo ello, el mdico de cabecera ha de poder
adoptar una actitud emptica ante este tipo de pro-

cesos y manejar una serie de conocimientos y tcnij cas para ayudar a la elaboracin del duelo24'28.39'40, j
Ello le llevar, seguramente, a intentar ayudar en]
los duelos no patolgicos, en los cuales le solicitan
sai ayuda, y a intentar "desviar" posibles
evolucione]
patolgicas
de
otros.
El
conocimiento de las situ ciones que en nuestra
cultura suelen desencader procesos de duelo es de
suma utilidad, aunque, corno! ya hemos visto
anteriormente, lo que pone en mar-1 cha un duelo
puede variar enormemente de un indi-1 viduo a
otro, incluso dentro de nuestra propia cul-| tura.
Sin embargo, el valor asistencial de atender a ] las
transiciones psicosociales (tablas I y II) viene i
dado por la realidad de que, en la mayora de los i
individuos, tales transiciones tienden a poner en
marcha procesos de duelo.
Lo anterior no significa, desde luego, que el
mdico y la enfermera tengan la obligacin de intervenir en cada una de esas situaciones en cada uno
de sus pacientes. En mi opinin, tal intento sera
imposible de realizar. Al contrario, tal vez el
mdico y la enfermera de APS puedan y deban
concentrar sus atenciones en este campo en:
1. Acompaar el duelo de los pacientes que lo
comuniquen o pidan nuestra ayuda al respecto.
2. Atender a la desviacin patolgica del duelo e
intentar intervenir para prevenirla si es previsible;
o reencauzarla, si ello es posible.
3. Atender especialmente a una serie de situaciones en las que es ms frecuente la evolucin
patolgica del duelo.
4. Poder valorar adecuadamente la posible aparicin de psicopatologa que precise de la ayuda
especializada de los equipos de salud mental.
Para abordar los dos primeros grupos de situaciones (prevencin primaria y secundaria), el EAP
debera tener en cuenta al menos los elementos y
cuidados que fueron ampliados en una revisin
anterior sobre el tema39'40: una actitud asistencial
general, unos cuidados especficos del encuadre
para poder intervenir en el caso de duelos
graves, unos campos de informacin a valorar
en cada duelo, los aspectos a monitorizar
durante el desarrollo del mismo (tablas X, XI y
XII), los cuidados especficos en el caso de que
estn involucrados los nios (tablas XIII y XIV),
etctera. Para ayudar a que los EAP puedan abordar
el conjunto de actuaciones ante el duelo en esos
cuatro apartados, existen una serie de
recomendaciones y cuidados ya suficientemente
experimentados. Algunos de tales cuidados sern
desarrollados en el captulo de este libro dedicado
al programa de actividades preventivas y de
promocin de la salud mental desde la atencin
primaria de la Sociedad Espaola

TABLA XII.
CCONTENIDO DE LAS ENTREVISTAS ANTE LOS PROCESOS DE DUELO*

Primeras entrevistas
Escucha emptica. Si hay dificultades o alteraciones incipientes (tablas anteriores), puede intentar abrirse el campo con
algunas frases hechas una vez que el profesional sienta que empatiza con la situacin del consultante, no como meras frases
hechas. Por ejemplo: "Aveces la vida es dura", "En ocasiones se sufre mucho en la vida", "A veces sentimos que es una
injusticia...", "Duele ms de lo que se suele decir..."
Citar dentro de los primeros 2 meses en las siguientes circunstancias:
Cuando existieron duelos complicados previamente.
En presencia de psicopatologa previa diagnosticada.
En presencia de los factores de riesgo de duelo patolgico (tablas).
Hasta los 6-12 meses:
Atender el duelo y, si no existen factores de riesgo ni psicopatologa clara, efectuar una labor de acompaamiento.
Si aparecen sentimientos de culpa intensos o trastornos en la elaboracin del duelo, tener especial cuidado con
las orientaciones o consejos.
A partir de los 6-12 meses:
Ayudar a la elaboracin. Pueden tocarse temas como las fotografas, las ropas, los rituales con respecto al fallecido, las
visitas al cementerio y su periodicidad, la duracin del luto... Cuando alguno de estos hbitos son demasiado rgidos o
duraderos: pensar en la posibilidad de un duelo patolgico (tabla).
Favorecer la expresin de aquello que se "hubiera querido decir al fallecido" y no se pudo. El consultante puede
hacerlo verbalmente o por escrito.
Explorar aspectos de la organizacin de la vida cotidiana y atender a la narracin de diversiones, fantasas, sueos...
* Reformada a partir de las tablas del Programa de Actividades de Prevencin y Promocin de la Salud (mental) desde la APS del PAPPS y la SEMFyC
(1996).

TABLA XIII. ALGUNAS INDICACIONES ASISTENCIALES EN EL CASO DEL DUELO

EN EL NIO

1. Ayude a que el progenitor o tutor se exprese (vanse indicaciones en la bibliografa correspondiente).

2. Cuando se haya expresado con el profesional (y ste haya valorado la situacin), que pueda expresarse con el nio y
contarnos las reacciones de ste: eso favorece que el progenitor "se atreva" (pero sin ser invasivo).
3. Comprender sus sentimientos:
Los nios, incluso menores de cuatro aos:
Anhelan al ser querido que se fue.
Abrigan la esperanza de que regrese.
Se ponen tristes y colricos cuando toman conciencia de que seguramente no ser as...
Adems, como en los adultos, hay :
Recuerdos e imgenes persistentes de la persona muerta.
Accesos de anhelo, pena y tristeza.
Especialmente en reuniones de familia y aniversarios.
O cuando una nueva relacin puede marchar mal.
O una nueva relacin del progenitor sobreviviente marcha bien: se recrudece entonces el temor a ser abandonado de
nuevo.
4. A travs del progenitor, a travs del equipo psicopedaggico o directamente, mantenga la atencin a cmo marcha el
nio en la escuela: suele ser un lugar de manifestacin clara de los indicadores de DP que se sealan en la tabla
correspondiente o de las seales de alerta en la infancia recogidas en el programa del PAPPS.
5. Pero sin abandonar el seguimiento de los aspectos a atender o monitorizar (tabla) tanto en el progenitor o tutor
como, a travs de l, en el nio.
6. Si la relacin es buena y hay peligro de DP, intente establecer una relacin de confianza con el nio directamente.
En nios mayores y adolescentes, la conversacin puede bastar.
En nios en edad escolar, decirle que dibuje una familia y comentarla con l, puede ayudar.
En nios ms pequeos, conviene tener algn juguete en la consulta y utilizarlo segn las tcnicas descritas en Tizn
(1991, 1996, 1997).
7. En caso de dudas, realizar una entrevista conjunta con el nio y su/s progenitor/es o tutor/es, segn la tcnica
de la "observacin del nio junto con su madre" (Tizn, 1991).
8. Si el duelo evoluciona en un sentido patolgico claro, no esperar ms de seis meses para la interconsulta o derivacin
con el equipo de salud mental infante-juvenil.
9. Pero si esa derivacin no es accesible o conveniente, pensar en las tcnicas de observacin teraputica en la infancia
puestas en marcha en Catalunya desde 1991 (Tizn, 1991, 1997).

TABLA XIV. COMPRENSIN DE LA MUERTE POR LOS

NIOS A DIFERENTES EDADES

Lactantes y reescolares
(0-2 aos)

No hay comprensin cognitiva de la muerte.

Pero son sensibles a los cambios en la organizacin y
cuidados, a las emociones intensas negativas de los
padres o cuidadores, etctera.
Ansiedades ante la separacin +++.

Prvulos (35 aos)

Creen que la muerte es temporal y reversible.

El egocentrismo les lleva a considerar que la muerte es
un castigo o el cumplimiento de un deseo.
Pueden creer que causaron la enfermedad o la muer
Creen que la enfermedad terminal es contagiosa: ello o
sus padres pueden morir.

Escolares
(6-10 aos)

Conciben ya la muerte como permanente y real.

Pero no son capaces de comprender su propia morta
dad.

Preadolescente
s (11-13 aos)

Consideran que la muerte es real, final y universal.

Comprenden la diferencia entre vivir y no vivir (por <
vivir implica respirar y que el corazn bombee sang
Estn interesados en los aspectos biolgicos de la
enfermedad y en detalles del funeral.

Adolescentes
(14-18 aos)

de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC).

Las situaciones seleccionadas por el grupo de
trabajo que directamente tienen que ver con
procesos de duelo son las de la prdida de un
familiar o allegado, prdida de funciones
psicofsicas importantes, atencin al paciente
terminal y a su familia, jubilacin, hijos de
familias monoparentales y antecedentes de
patologa psiquitrica en los padres.
Dado que en tales programas preventivos se ha
intentado estructurar el abordaje de atencin primaria de ese grupo de situaciones cotidianas de
duelo en la APS contando con la colaboracin del
abajo firmante, dejamos aqu simplemente enunciadas esas posibilidades, ampliadas en otros lugares)24' 28> 39> 40: sern tratadas en el captulo de este
libro firmado por el Dr. R. Ciurana.
La decisin clave para iniciar un proceso de
ayuda a la elaboracin del duelo (o su variante
cognitiva)24'25'40 es la siguiente: el consultante, junto
con sus allegados y su red social, podr elaborar
adecuadamente ese duelo, tal como, posiblemente,
elabor otros anteriormente? Si se hipotetiza que s,
es

Comprenden las consecuencias existenciales de la

muerte a medida que adquieren las capacidades pa el
pensamiento formal y el abstracto.
Y a medida que maduran emocionalmente.
Pueden negar su propia mortalidad a travs de conductas de riesgo, actuaciones y provocaciones.

recomendable una actitud emptica y de acomp

miento prudente en una o varias entrevistas
ciadas. Si se hipotetiza que no, que probablet la
situacin derivar en un duelo patolgico a :
biolgico, psicolgico o psicosocial (tablas VI es
cuando habr que poner en marcha las siguie fases
de esos protocolos de ayuda en la elabor del
duelo24'28 o bien, alternativamente, prot
psicopatolgicos especficos.
Con la ventaja adicional, adems, de que, pamj
equipos de atencin primaria, participar en la i
boracin supervisada de procesos de duelo
inducirles a revalorizar la importancia de la <
vacin y, ms en concreto, de la observacin
emociones humanas2'6-24; una revalorizacin nivel
ms general, pudiera contrapesar el sesgo I logista
que no biolgico, a menudo sobreaj a la
tendencia rudamente intervencionista, habituales
en nuestra formacin acadmica previa. Esa
perspectiva que revitaliza el valor de la vacin (y
la autoobservacin) en la asistencia i taria,
adquiere una validez especial en el caso la

atencin a los procesos de duelo, un mbito en el

cual hemos de afinar especialmente nuestros "instrumentos de exploracin" personales: nuestra sensibilidad emocional, nuestra capacidad de empatia,
nuestra capacidad para infundir esperanza, confianza, solidaridad, contencin... Nuestra capacidad,
en definitiva, para acompaar ese tipo de procesos
relacinales, tan ubicuos y humanizantes. Porque
slo una elaboracin adecuada de los principales
duelos que sobrevienen a lo largo de la vida y el participar prudentemente en la ayuda a nuestros seme-

jantes en duelo puede favorecer esa visin integrada y

esperanzada de la existencia que tan bien resume el
proverbio indio:
Atiende a este da, porque l es vida,
pues el Ayer es ya un sueo y el
Maana, tan slo una visin.
Pero el Hoy bien vivido convierte
cada Ayer en un sueo de felicidad
y cada Maana, en una visin de esperanza.