Ren LERICHE

1
Traduccin del texto de la pgina Web de la ADAP
[Extracto de Ren LERICHE !"#$% La c&irurgie de la douleur' (a))on* Pari)*
+i,-e ditin%.
DOLORES CAUSADOS POR CICATRICES CUTNEAS
La ciruga considera las cicatrices como trastornos menores y prcticamente
olvida las incomodidades de toda clase y las molestias graves que provocan a
veces.
Su estudio es de gran inters. ermite tomar medidas prcticas de las que
resulta muy !til su conocimiento.
"ue muc#as cicatrices son dolorosas$ es un #ec#o.
%anto las que resultan de #eridas accidentales como aquellas de&idas a
intervenciones quir!rgicas$ incluso aspticas.
'o estamos #a&lando de los dolores mnimos$ de las molestias que tan
(recuentemente las a(ectan$ so&retodo las de las variaciones atmos(ricas.
Ha&lamos de dolores reales$ tanto en reposo como en movimiento.
) veces aparecen poco despus del (in de la cicatri*aci+n. La mayora de las
veces$ aparecen muc#o tiempo despus.
Casi siempre$ se acompa,an de una sensaci+n de de&ilidad del miem&ro
a(ectado$ de (allo de una pierna si la cicatri* est en el muslo- de imposi&ilidad
para cerrar el pu,o si asientan en el miem&ro superior. El &ra*o o la pierna$
claudican antes que en el lado sano si se los o&liga a la vertical. Se encuentra
entonces a la e.ploraci+n que e.iste una ligera atro(ia muscular. )tro(ia que no
/usti(ica la impotencia (uncional.
El dolor es vivo. 0eneralmente se descri&e como de quema*+n$ de esco*or$
una causalgia a mnimos$ a veces con sensaci+n de rigor y angustia.
Ren LERICHE
1
LOS HECHOS
2escripci+n de dos casos
3n #om&re de 45a,os de e.cursi+n por la monta,a$ cae y se #ace un desgarro
muscular complicado con una #erida de 4 a 5 centmetros de largo en la
pantorrilla derec#a$ /usto al (inal de la masa gemelar. 'o parece que #aya
#a&ido comunicaci+n entre el desgarro muscular y la #erida cutnea. La
cicatri*aci+n acontece sin incidentes. ero desde los primeros das el paciente
padece una pro(unda sensaci+n de quemadura a la que ni l ni su ciru/ano le
dieron importancia. ) los quince das reinicia la marc#a. ero contrariamente a
lo que se espera&a$ se agrava la sensaci+n dolorosa. osteriormente las cosas
(ueron empeorando sin cesar. Evidentemente se consult+ con muc#os mdicos
y se instauraron toda clase de tratamientos- ninguno de ellos (ue e(ectivo. Se
#a&l+ de neuritis$ se inyecto naiodina local$ lipidol- despus rayos in(rarro/os$
ioni*aci+n clcica$ radioterapia lum&ar- todo ello sin .ito.
)l ca&o de diecioc#o meses$ el paciente segua su(riendo. Se volvi+ nervioso$
taquicrdico$ se que/a&a de vrtigos- y se le empe*a&a a tratar de e.agerador
cuando no de simulador. En esta condici+n acudi+ a mi servicio del Hospital de
0range67lanc#e en Lyon.
)l e.amen constat8
En con/unto$ el miem&ro in(erior derec#o tiene una cierta atro(ia glo&al$ muy
visi&le en el territorio del cuadriceps y el gl!teo que est at+nico.
%odos los movimientos son posi&les. 'o #ay ninguna limitaci+n. So&re el &orde
interno de la pantorrilla$ por de&a/o de la mitad de la pierna #ay una cicatri* de
4 a 5 centmetros de largo ligeramente e.tendida #acia la pro(undidad. )l
provocar la contractura de los gemelos$ se aprecia que est ad#erida a ellos.
ero so&retodo asienta en el inicio del tend+n de )quiles. 'o est so&re el
trayecto de ning!n nervio. ) la palpaci+n no #ay sensi&ilidad super(icial
anormal. La presi+n pro(unda despierta un poco de dolor$ &astante locali*ado$
pero poca cosa en el (ondo. or el contrario$ al #acer mover la pierna$ al #acer
andar al paciente$ el dolor aparece descendiendo al tend+n de )quiles$ como
una colada de aceite #irviendo. El reposo lo calma. El calor de la cama no lo
Ren LERICHE
9
provoca y el paciente duerme &ien. ) destacar que el re(le/o pilo6motor es
intenso durante todo el e.amen y solo en el lado en(ermo.
'ing!n trastorno nervioso aparente salvo esto ultimo. Los re(le/os son
normales. El pulso se perci&e &ien detrs del maleolo interno y en la pedia. 'o
#ay varices. La oscilometria da una curva sensi&lemente idntica en las dos
piernas. ero al poner los dos pies en agua (ria la curva del lado en(ermo se
aplana muc#o antes que la otra. E.iste ciertamente una #ipertona de los
vasoconstrictores de ese lado.
Este e.amen permite eliminar cualquier diagnostico de neuritis. Se trata
simplemente de una cicatri* dolorosa$ y$ de #ec#o$ una generosa in(iltraci+n de
scurocaina en toda la cicatri* y su pro(undidad$ impide que apare*ca el dolor a
la marc#a.
: este otro caso8
3n #om&re de 1; a,os su(re una cada so&re su rodilla i*quierda. Se le practica
una radiogra(a y se descu&re que tiene un cuerpo e.tra,o articular li&re$
ciertamente anterior al accidente. Como estor&a al movimiento$ se le e.trae con
una peque,a artrotomia unos das despus. La curaci+n operatoria trascurre
sin incidentes pero cuando se trata de reemprender los movimientos$ la
movili*aci+n se vuelve imposi&le por el dolor- la rodilla permanece #inc#ada$
caliente y dolorosa. En (in$ ning!n movimiento activo es posi&le. Se emplea$ en
vano$ para (le.i&ili*ar la articulaci+n el masa/e$ mecanoterapia$ #elioterapia$
inyecciones variadas a distancia. 'ing!n resultado. 'ueve meses despus de
la operaci+n$ me envan al paciente a Lyon con una rodilla entumecida para
una operaci+n simptica. )nda con muletas$ La rodilla &loqueada. Cualquier
es(uer*o espontneo despierta dolores muy violentos. 'o o&stante la movilidad
pasiva es normal. El cuadriceps est muy #ipert+nico$ sin atro(ia. 'o #ay
ning!n desorden sensitivo y los re(le/os son normales. La radiogra(a no
demuestra ning!n o&stculo.
Se le in(iltra scurocaina en la cicatri* operatoria. La trans(ormaci+n es
inmediatamente instantnea$ los movimientos activos se vuelven posi&les e
indoloros. El paciente &a/a solo de la mesa de operaci+n. :a no su(re ms$ de/a
sus muletas y vuelve triun(ante en la sala en la que esta #ospitali*ado.
) qu se de&en estos casos.
Evidentemente #ay que &uscar la causa en la misma cicatri*.
Ren LERICHE
4
ara entenderlo &ien necesitamos estudiar los (en+menos normales de la
cicatri*aci+n de una #erida.
COMO Y PORQUE SE PRODUCE LA CICATRIZACION DE UNA HERIDA?
Es un tema tan antiguo como el de la reparaci+n de las #eridas accidentales y
las #eridas quir!rgicas.
<C+mo se produce la cicatri*aci+n=
'o lo sa&emos muy &ien.
%odos los detalles #istol+gicos del (en+meno$ se #an estudiado con precisi+n
durante muc#o tiempo8 como sucede siempre en medicina$ aquello que es pura
mor(ologa se conoce per(ectamente.
La reparaci+n de una #erida se #ace por una serie de modi(icaciones
conectivas que coinciden con una intensa congesti+n activa. >ientras que el
suero y la lin(a e.udan$ la (i&rina se deposita$ los leucocitos salen de los vasos-
las clulas (i/as del te/ido conectivo vecino$ cam&ian de (orma y se multiplican-
&rotes vasculares nacen de los capilares locales$ y muy pronto$ en ese medio
conectivo trans(ormado$ que aparece nuevo ?em&rionario si nos atenemos a la
terminologa clsica@ aparecen (i&rillas conectivas alrededor de las clulas. >uy
pronto aparece lo que ser la cicatri* conectiva llenando la prdida de
sustancia. Las clulas epiteliales epidrmicas de los &ordes de la #erida se
e.tendern para recu&rirlo todo$ ayudadas si la #erida es un poco e.tensa por
la multiplicaci+n de las clulas &asales de la epidermis.
En resumen$ la reparaci+n es un (en+meno esencialmente conectivo6vascular
detenido por un (luir de clulas epidrmicas. Si en el (ondo de la #erida$ si #a
desgarrado m!sculo$ si #ay una articulaci+n a&ierta$ si e.iste un desgarro
visceral$ siempre es el mismo te/ido conectivo el que repara la prdida de
sustancia. Solo e.isten cicatrices conectivas.
Ren LERICHE
5
EL MOTIVO SECRETO DE LA REPARACIN DE UNA HERIDA
<or qu esto es as=
Los &i+logos contemporneos #an demostrado la posi&ilidad$ en ciertas
especies$ de regeneraciones comple/as$ determinando en ellas las condiciones
(avorecedoras.
<or qu no sucede lo mismo en el #umano=
<orqu #ay cicatri*aci+n en lugar de regeneraci+n de te/idos espec(icos$
como en determinados animales=
ro&a&lemente es el precio que se paga por la e.traordinaria actividad de
nuestro te/ido conectivo.
El ciru/ano &erlins 7ier$ en tra&a/os muy interesantes$ mostr+ #ace algunos
a,os$ que en el #umano #ay es&o*os de regeneraci+n de te/idos comple/os$
que la regeneraci+n se inicia$ pero el crecimiento conectivo$ ms vigoroso$ la
a#oga$ la detiene.
E.iste una especie de antagonismo entre regeneraci+n y cicatri*aci+n.
Los cultivos de te/idos$ mostrndonos en estado puro la singular vitalidad
reproductiva del (i&ro&lasto$ nos materiali*an el proceso. : se comprende como
sucede en el #umano que no e.ista ms que cicatri*aciones conectivas.
<ero$ porqu este vigor conectivo$ normalmente apagado$ quiescente en
nuestros te/idos una ve* (inali*ado el crecimiento$ toma a menudo tales valores
cuando #ay una #erida=
Aeigert pensa&a que de&ido a las modi(icaciones que cualquier #erida provoca
en las resistencias y tensiones en los te/idos$ las clulas reencuentran a
menudo sus leyes naturales y sus posi&ilidades de crecimiento #asta que se
reesta&lece ntegramente el equili&rio de resistencia y tensi+n. En resumen$ en
el origen de todas las reparaciones$ no vea ms que un simple (en+meno
(sico.
Hay en el punto de vista de Aeigert una parte de verdad. Ciertamente los
(en+menos mecnicos /uegan un gran papel en el crecimiento de los te/idos y
en la limitaci+n de ste. 3n te/ido no puede crecer si no tiene lugar para
e.tenderse. Cuando las clulas se apoyan unas contra otras$ limitan
mecnicamente su propio desarrollo. 2e esta manera todo te/ido alcan*a un
da este estado esttico que caracteri*a la edad adulta$ en la que #ay a!n
Ren LERICHE
B
renovaci+n celular$ cam&ios de unidades$ pie*a a pie*a$ para decirlo de alguna
manera- pero ya no #ay ms crecimiento.
"ue la ruptura de equili&rio modi(ica los estados celulares$ cam&iando por
e/emplo las re(erencias entre los vol!menes equili&rados del contenido
protoplasmtico y el n!cleo$ es muy pro&a&le. <ermite esto pensar que es
su(iciente para condicionar las modi(icaciones tisulares considera&les que se
aprecian en el origen del (en+meno de cicatri*aci+n y que se e.tienden a
distancia de la misma &rec#a= 'o lo parece. Cuesta admitir que una simple
modi(icaci+n de las tensiones celulares sea capa* de llevar los te/idos
conectivos esta&ili*ados #ace muc#o tiempo a lo que llamamos a menudo
estado em&rionario. Remarcar tam&in que si el individuo es caquctico$ si
padece en un territorio vecino o distante una (uerte vasodilataci+n con
#ipertermia$ como la que se acompa,a a una complicaci+n pulmonar$ las
modi(icaciones tisulares locales no se producen y la reparaci+n cicatricial no a
lugar aunque e.ista la &rec#a.
Es cierto que la &rec#a es necesaria para el desarrollo del impulso de
crecimiento. Si suturamos la piel por delante de la prdida de sustancia en un
trit+n$ la regeneraci+n del miem&ro no aparecer. ero que la &rec#a sea la
ra*+n intrnseca de este estmulo de crecimiento y que determine las
condiciones tr+(icas que se necesitan para ello$ parece poco cre&le. C+pula$
no es (ecundaci+n. 'o de&emos con(undir la condici+n espacial del crecimiento
con su condici+n nutritiva. Las dos son necesarias en el ritmo del crecimiento.
ero en la medida en la que e.iste una /erarqua en estos procesos$ la
condici+n nutritiva ciertamente prima so&re la condici+n de espacio.
'o se puede aceptar pues la #ip+tesis de Aeigert$ a pesar de la parte de
verdad que contiene. 2e #ec#o$ (ue olvidada despus de un tiempo. 2urante el
largo periodo de estudios #istol+gicos so&re las etapas en diversas
cicatri*aciones no #a vuelto a ser mencionada.
En realidad$ los anatomopat+logos de #an desviado del pro&lema original del
que Aeigert quiso dar una soluci+n. Satis(ec#os constatando los aspectos
mor(ol+gicos de los (en+menos$ no #an a&ordado el (ondo de la cuesti+n. Con
sus estudios demostrando que casi todas las reparaciones son con/untivas$ que
los (en+menos vasculares siempre son muy mani(iestos y que en todas las
cicatri*aciones conectivas #ay signos de in(lamaci+n incluso cuando las #eridas
Ren LERICHE
C
no presentan evidencia de contaminaci+n micro&iana- generalmente se #an
contentado con el trmino Din(lamaci+n traumticaE.
osteriormente con el desarrollo de la &acteriologa que encontra&a micro&ios
sin virulencia clnica en las #eridas por primera intenci+n$ cada ve* ms se
tenda a con(undir in(lamaci+n con in(ecci+n y es casi con nostalgia que los
clsicos pronuncian las pala&ras in(lamaci+n traumtica. )lgunos como Lettulle$
#ipnoti*ndose con los casos raros en los que los leucocitos y la vasodilataci+n
parecen no tener ninguna presencia$ invoca&an una so&reactividad (uncional
de las clulas conectivas con la (inalidad de la restituci+n ad integrum de las
*onas traumati*adas. 'o o&stante #ay que decir$ como lo #aca 7ier
recientemente a prop+sito de los procesos de curaci+n de las en(ermedades$
que #ay que recordar la (iloso(a de Herclito que$ en su activa /u&ilaci+n$
estudi+ pro(undamente admitiendo que el organismo se conduce como una
personalidad activa siempre tendente a un (in de(inido. <Se puede mantener
esta e.plicaci+n meta(sica= Si se quiere resolver tama,o pro&lema no #ay que
contentarse con las pala&ras$ es en los mismos te/idos$ en los mecanismos
normales de su vida regular donde de&emos &uscar la soluci+n.
Es lo que #a #ec#o 'ageotte en sus pro(undos estudios so&re la gnesis del
te/ido conectivo. Sin a&ordar el tema preciso que estamos e.aminando$ #a
mostrado a partir de #eridas e.perimentales aspticas que si una piedrecilla
est en contacto con un te/ido vivo$ su red (i&rosa sustancia inerte y no viva$
crece y se modela tomando (ormas que recuerdan siempre$ y a menudo
reproducen e.actamente las del te/ido conectivo modelado. )parecen sistemas
irregulares de #o/uelas onduladas a lo largo de los que se incorporan las
clulas conectivas y los capilares sanguneos. ero no son los elementos vivos
los que dirigen este moldeado (i&rinoso. 'o lo preside ninguna acci+n
protoplasmtica. :a est iniciado antes de que los (i&ro&lastos lleguen. or
pura metamor(osis$ las (i&ras colgenas de #ialina se individuali*an$ incluso la
sinpticas de Ranvier. Si #e ledo &ien a 'ageotte$ no e.iste ms que el tra&a/o
de las propiedades de la materia y la estructura de(initiva del te/ido cicatricial no
depende ms que de las interacciones de las clulas y la trama. 'ageotte no
trata espec(icamente de la cuesti+n que enca&e*a este artculo. El pro&lema
que estudia es ms elevado y ms general$ el de la organi*aci+n de la materia
en sus relaciones con la vida. Implcitamente$ la cuesti+n del punto de salida de
Ren LERICHE
F
las cicatrices quir!rgicas se encuentra contenida en ella. ero de #ec#o$
'ageotte$ en su seguimiento de la (ormaci+n de la sustancia intercelular
conectiva$ no se detiene en el punto de vista de las reacciones (isiol+gicas que
acompa,an todas las #eridas y que son los satlites o&ligatorios de la
reparaci+n. Se conci&e entonces la imposi&ilidad de aislar de su concepci+n
&iol+gica general una (ormula particular que no #a sido enunciada con respecto
a la cicatri*aci+n. "uedmonos pues con los #ec#os importantes que puso en
evidencia sin pretender conclusiones que nos puedan interesar.
En cierto momento de su actividad cient(ica$ Carrel estudi+ la cuesti+n de los
(actores que determinan la regeneraci+n en las #eridas a&andonadas a la
cicatri*aci+n natural$ considerando que la cicatri*aci+n es una propiedad
(undamental de la matera viva$ y que es imposi&le conocer su esencia sin
conocer la esencia de la vida. Es cierto que #ay un porqu supremo$ porque
ninguna investigaci+n &iol+gica puede responder a l$ pero no es este el tema
que nos ocupa. Sin em&argo e.iste un porqu inmediato$ que es una variedad
del glo&al (isiol+gico y que nosotros podemos a&ordar del que incluso Carrel
#i*o su estudio. En pro(undos estudios so&retodo con Lecomte de 'ouy$
determin+ ciertas condiciones e.trnsecas de la cicatri*aci+n. Ginalmente le
llev+ a una (+rmula matemtica de la velocidad de cicatri*aci+n que depende$
en cierta medida$ de la edad del individuo. ero en(rascado en otros estudios
cient(icos$ Carrel a&andon+ el estudio de las condiciones &iol+gicas
determinantes- y la cuesti+n que nos ocupa$ despus de l$ qued+ enteramente
silente.
Si #ay que &uscar una respuesta$ pienso a&ordar &ien el pro&lema$ por lo que
no #ay que e.aminar ms que los casos puros$ en los que los (actores
suscepti&les de anali*ar sean los ms reducidos posi&les.
En las #eridas e.tensas$ con destrucci+n tisular y posi&ilidad de in(ecci+n$ los
(en+menos son muy comple/os. Hay modi(icaciones qumicas locales de&idas a
la proteolisis$ el pH #a cam&iado...etc.
Se precisa tra&a/ar en un o&/etivo limitado y preciso$ e.aminando solo las
#eridas lineales$ aspticas o con evoluci+n asptica. uesto que si se procede
de esta manera$ parece que ciertas adquisiciones recientes en (isiologa y en
Ren LERICHE
;
patologa nos pueden orientar y darnos una idea del mecanismo
desencadenante de la cicatri*aci+n.
Un primer heh!$ es el siguiente$ e.perimental y clnicamente cierto8 cualquier
secci+n simptica$ cualquiera que sea su lugar so&re los ramos gruesos$ en los
centros ganglionares$ o en las (inas (i&ras peri(ricas$ produce siempre una
vasodilataci+n activa- que se traduce o&/etivamente por una #ipertermia local$
aumento de amplitud de las oscilaciones y una #iperleucocitosis locali*ada.
Un "e#$n%! heh! es que cualquier traumatismo produce siempre$ despus
de una vasoconstricci+n pasa/era que puede pasar desaperci&ida$ una
vasodilataci+n activa acompa,ada de #ipertermia y de un aumento de las
oscilaciones.
Cualquier traumatismo es siempre un traumatismo simptico$ e.citador o
eliminador de la actividad vegetativa- un traumatismo de la vasomotricidad.
)s pues el estudio de las (ases de ciertos traumatismos muestra que la
reacci+n #ipermica consiguiente es suscepti&le de provocar consecuencias
conectivas que revisten la apariencia de la in(lamaci+n asptica.
'os podemos preguntar entonces si cuando aparece una &rec#a en los te/idos$
se crea la condici+n espacial de Aeigert$ necesaria para el inicio del desarrollo
conectivo- no e) la &iperter-ia acti/a producida por el trau-ati)-o la 0ue
de)encadena la) -odi1icacione) ti)ulare) 0ue e)tn en el origen de la
reparacin a)ptica. 2el #ec#o de un aporte sanguneo ms activo$ las
condiciones qumicas y nutritivas del crecimiento conectivo aparecen$ y a partir
de entonces todas las etapas de la cicatri*aci+n se desencadenen
automticamente.
ero tam&in es posi&le que la cuesti+n sea ms comple/a$ y que /uegue en
ello el papel de los desec#os de la autolisis local postraumatismo. Ciertos
#ec#os me #acen pensar que la desintegraci+n nitrogenada de una #erida$
tienen un papel en la reparaci+n misma de esta #erida. 'o sera imposi&le que
ciertos materiales qumicos destruidos$ reducidos a sus elementos simples$
sean utili*ados Din locoE para la reconstrucci+n. Sea cual sea el tipo de esta
#ip+tesis$ que precisara de largas investigaciones$ de cualquier manera$ el
determinismo de la reparaci+n y su mecanismo de puesta en marc#a parece
ser vasomotor.
Ren LERICHE
1H
E.iste una cuesti+n de &iologa quir!rgica que no de&era de/arnos indi(erentes
como #a sucedido durante tanto tiempo.
DEL DINAMISMO INTR&NSECO DE UNA CICATRIZ
Iolvamos a la cicatri* organi*ada. Cuando la cicatri*aci+n est aparentemente
aca&ada$ el proceso vital de organi*aci+n de la cicatri*$ el Dnuevo ordenE del
te/ido neo(ormado no se #a esta&lecido para siempre. La cicatri* no es un astro
e.tinguido$ una producci+n sin vida personal. 0uarda en todas sus partes$ y
so&retodo en su parte con/untiva pro(unda$ un dinamismo intrnseco que le
con(iere una actividad real a la que nada limita en el tiempo. 2e entre las
mani(estaciones mor(ol+gicas ms interesantes de esta actividad destaca la de
su organi*aci+n nerviosa.
LA OR'ANIZACIN NERVIOSA DE UNA CICATRIZ
Hace unos a,os$ con E.L. HoJes$ de 'eJ6Haven ?su maestro Harvey nos
envi+ a Estras&urgo como asistentes@$ #a&amos estudiado esta organi*aci+n.
HoJes era un tipo de especialista en materia de estudio analtico de las
#eridas. Con Harvey ya #a&a anali*ado concien*udamente la mayora de las
particularidades. Insisto porque creo que nadie puede de un da para otro
a&ordar las cuestiones delicadas. Se precisa una e.periencia$ una preparaci+n
si se desea que las conclusiones sean impeca&les.
)s pues$ HoJes$ de las cicatrices que yo tom$ me mostr+ al ca&o de tre)
)e-ana)$ la aparici+n de (i&ras amielnicas en la peri(eria de la porci+n (i&rosa
de la cicatri*. 2espus de )ei) -e)e)$ las encontr+ en gran n!mero un poco en
todas partes.
Gi&ras mielnicas se encontraron durante la 0uinta )e-ana en la peri(eria y en
toda la cicatri* despus del )pti-o -e).
Las (i&ras mielnicas regeneradas son tortuosas$ ms espesas que las
normales$ y en algunos casos$ casi nodulares.
>ielnicas y amielnicas$ todas siguiendo los (ascculos colgenos.
Las que se encuentran inmediatamente &a/o el epitelio son paralelas a l y le
envan (ascculos gordos y cortos.
Esta disposici+n contrasta &astante con la estructura normal en la que largas
(i&ras amielnicas y a veces mielnicas ascienden su&en al epitelio entre las
Ren LERICHE
11
papilas para e.pandirse en una red (i&rilar delicada o en (inos +rganos
terminales.
) veces las (i&ras mielnicas son muc#o ms numerosas y muc#o ms
espesas que #a&itualmente. ) menudo aca&an en ma*a. Las #e visto en
remolinos. Las #emos di&u/ado$ HoJes y yo$ en un artculo de la Pre))e
-dicale.
) veces se encuentran verdaderos peque,os neuromas en el te/ido de
esclerosis. Con HoJes #emos contado muc#os en una cicatri* cutnea de
amputaci+n.
La secci+n yKo la in(ecci+n$ cortan o destruyen muc#as terminaciones nerviosas
peque,as. Su e.tremo evoluciona como lo #ace el de todos los nervios
seccionados. Se desarrolla un neuroma de regeneraci+n idntico al que se
#ace en los grandes troncos nerviosos$ y a!n ms en los que #emos visto con
R. Gontaine despus de las secciones simpticas. : de #ec#o a menudo$
posi&lemente la mayora tienen las #ec#uras de los neuromas simpticos.
)dems$ #ay que recordar que no se encuentran corp!sculos tctiles en los
te/idos cicatriciales$ lo que lleva a pensar que si las cicatrices y los te/idos de
esclerosis su&yacentes tienen una rica organi*aci+n nerviosa$ es de elementos
irregulares$ desnudos la mayora del tiempo- e.puestos a todas las
e.citaciones normales y anormales$ que no (altan nunca en un &loque cicatricial
e.puesto.
(ISIOPATOLO'&A DE LA OR'ANIZACIN NERVIOSA DE LAS
CICATRICES
Se comprende desde a#ora que muc#as cicatrices sean dolorosas.
El dolor es la consecuencia misma de lo que llamamos regeneraci+n nerviosa$
proceso (isiol+gicamente muy imper(ecto.
ero desde el punto de vista del anlisis patol+gico$ el dolor es lo menos
importante de todo lo que puede nacer de la e.citaci+n de las terminaciones
nerviosas de una cicatri*.
El dolor solo es importante clnicamente.
Ren LERICHE
11
%raducci+n cere&ral de una e.citaci+n (uerte$ nace de una derivaci+n de un
ciclo re(le/o del que la !ltima consecuencia es siempre una acci+n motri*-
sea so&re el m!sculo liso$
las glndulas de inervaci+n simptica$
so&re el m!sculo estriado$ o
so&re los tres en asociaci+n.
En el m!sculo estriado las cicatrices producen sacudidas t+nicas o cl+nicas$
contracturas pasa/eras$ (recuentes en los m!sculos de la cara despus de
#eridas crvico6(aciales$ y en los m!sculos de mu,ones de amputaci+n que
llegan a provocar epilepsia$ (en+meno &astante menos raro de lo que se
creera a /u*gar por la literatura.
roducen so&retodo #ipotonas musculares que alteran la actividad de muc#os
#om&res #eridos en los que parece que su voluntad se #a vuelto a partir de ese
momento impotente para dirigir tal o tales movimientos.
En el m!sculo liso$ son ms importantes y ms #a&ituales. rovocan
(en+menos vasomotores peri(ricos$ espasmo arteriolar$ cianosis$ alteraciones
de nutrici+n de la piel$ de las u,as$ del te/ido conectivo su&yacente del que la
evoluci+n (i&rosa es un &uen test.
)l mismo tiempo #ay signos de #iperactividad secretoria$ sudoraci+n
a&undante$ una #umedad continua.
%odo ello no aparece siempre inmediatamente despus de la cicatri*aci+n. Ello
es l+gico$ en este momento la organi*aci+n nerviosa de la cicatri* aun no se #a
#ec#o. : cuando #a comen*ado$ es pro&a&le que se #aga lentamente.
En todo caso$ las alteraciones engendradas a distancia por las cicatrices
pueden aparecer despus de a,os de vida silenciosa. : esto prue&a que la
vida tisular de la esclerosis no es una vida ralenti*ada por te/idos
(isiol+gicamente muertos$ como se tiene demasiada tendencia a pensar.
2e la misma manera que la epilepsia traumtica no so&reviene a veces #asta
los seis u oc#o a,os despus del accidente y que un mu,+n de amputaci+n no
se vuelve doloroso mas que despus de a,os de comportamiento satis(actorio.
3na cicatri* puede crear inconvenientes graves despus de un largo periodo de
vida normal.
Ren LERICHE
19
Creo este #ec#o de gran importancia social y medico6legal puesto que tiende a
imputar en muc#os #eridos el pesado #ndicap del pitiatismo y la e.ageraci+n.
LA IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS CREADOS POR LA CICATRIZ
Se puede argumentar que estos trastornos a distancia son insigni(icantes y no
merecen ocuparse de ellos. ) menudo es el punto de vista de ciertos mdicos
e.pertos. 'o es esta la opini+n de los que los soportan$ incluso cuando son
mdicos. Estos trastornos pueden adems ser &astante acentuados al crear la
apariencia de una en(ermedad grave. 3no de mis en(ermos$ al tener trastornos
vasomotores importantes con cianosis en(riamiento e impotencia muscular me
(ue remitido como artertico.
Ltro lleva&a un gran aparato ortopdico su/etando toda la pelvis y todo el
miem&ro in(erior$ y no poda andar ms que con gran di(icultad.
)un no #emos entrado$ por di(icultad de anlisis$ en el estudio de las
repercusiones viscerales. Estoy ms o menos convencido de #a&er visto
cicatrices e.tra craneales epilept+genas$ y otras que #a&an llegado a producir
un verdadero sndrome anginoso.
Los trastornos nerviosos producidos por las cicatrices se acent!an
particularmente cuando la cicatri* asienta en una regi+n en la que normalmente
la piel tiene poca (le.i&ilidad$ o esta (i/ada a planos pro(undos- y so&retodo
cuando por condiciones #a&ituales tiene lo /usto como dimensi+n.
Sucede ello en la cara antero e.terna de la pierna$ en la regi+n maleolar- en la
regi+n gl!tea$ en la cara posterior del ante&ra*o. En todas estas regiones$
cuando la #erida #a creado una cierta perdida de sustancia$ si se a&andona a
la cicatri*aci+n natural$ si no se #a reempla*ado la piel que (alta por in/ertos$
(recuentemente la cicatri* es de calidad mediocre$ muy a menudo se vuelve
patol+gica y so&retodo dolorosa. Se produce lo que llamo (amiliarmente en mi
servicio$ el sndrome de la piel demasiado corta.
Ren LERICHE
14
EL S&NDROME DE LA PIEL DEMASIADO CORTA
%omemos un e/emplo que #ar comprender lo que digo8
El pasado oto,o$ un #om&re de 4H a,os me (ue remitido por dolores cada ve*
ms intolera&les en la regi+n gl!tea en la cara posterior del muslo y en la
pantorrilla. %ratamientos varios se instauraron con el diagnostico de citica8
in(iltraciones lum&ares$ inyecciones diversas$ rayos M$ diatermia$ etc. 'ada lo
#a&a aliviado. Se me solicita&a si estara indicada una intervenci+n radicular
porque este #om&re no poda #acer nada.
Lo interrogo. >e cuenta con detalle su dolor$ que tiene aspecto de dolor citico8
aumenta durante la marc#a y se e.aspera con la (le.i+n del muslo so&re la
pelvis y al elevar el miem&ro in(erior.
)l e.aminarlo$ me sorprende la presencia de una cicatri* de quemadura$ en
apariencia super(icial so&re el gl!teo derec#o invadindole gl!teo i*quierdo y
descendiendo ligeramente por el muslo. Cicatri* poco visi&le y en el (ondo
insigni(icante. El #om&re se quem+ con un #ierro al ro/o en su tra&a/o en 1;1C.
Cicatri*+ lentamente en siete u oc#o meses y reanud+ su tra&a/o. Hasta 1;94
nunca #a&a tenido pro&lemas. 'o relaciona&a su citica con este episodio.
)l pensar yo de otra manera$ #ice inmediatamente las e.ploraciones
consecuentes.
En reposo de pie la situaci+n es &astante &uena.
ero al en el momento en el que el muslo se (le.iona so&re la pelvis$ la piel del
gl!teo de tensa$ em&lanquece y comprime lo que #ay su&yacente.
Ello me permite pensar que los dolores provienen de que la piel es realmente
demasiado corta y en lugar de la radiculotomia #ago una escisi+n de la cicatri*
y das mas tarde un in/erto. )l ca&o de dos meses esta&a completamente
curado. uede (le.ionar el muslo sin su(rir tirones en el gl!teo. Los dolores #an
desaparecido completamente y meses despus nos viene a ver completamente
curado.
En la #istologa de la cicatri* e.tirpada #a&a numerosos (ilamentos nerviosos
muy (inos- aislados en las capas de la dermis (ilamentos de neo(ormaci+n
evidentes.
Sndrome de la piel demasiado corta y ciruga del dolor.
Ren LERICHE
15
ANLISIS DEL DOLOR DE LAS CICATRICES CON LA IN(ILTRACIN
ienso que seme/ante interpretaci+n de los (en+menos dolorosos dependientes
de una cicatri* de&en ser admitidos y al menos #ay que pensar en ellos
sistemticamente en ciertas regiones8
En el gl!teo
En la pierna
En el ante&ra*o
En el pu,o
En lugares en los que la piel estirada es poco m+vil.
)dems$ incluso si la cicatri* es regular$ no parece indurada$ ni e.tensiva- es
necesario ayudarse de la in(iltraci+n antes de tomar cualquier decisi+n
quir!rgica.
El caso siguiente muestra la manera en la que se de&e proceder.
3n #erido en 1;1B me (ue remitido en enero de 1;94 porque despus de cuatro
a,os era incapa* de andar. En 1;1B una &ala entr+ por el gl!teo i*quierdo y
sali+ por la cara e.terna del muslo provocando grandes da,os musculares. La
cicatri*aci+n dur+ oc#o meses$ y el paciente pudo e/ercer de mecnico #asta
1;9H sin muc#a molestia$ de ve* en cuando un poco de dolor con sensaci+n de
de&ilidad. ) primeros de 1;9H los dolores se volvieron ms vivos y (recuentes.
'ota&a que su pierna (alla&a y tuvo muc#as cadas durante su tra&a/o.
)lternando dolores e impotencia$ se le #i*o llevar un gran aparato ortopdico
con cintur+n y muslera. ) pesar de ello los dolores aumenta&an y en 1;91 tuvo
que interrumpir su tra&a/o.
Los dolores nacen de la cicatri* y se irradian a la cara anterior del muslo. Se
e.ageran con la (atiga y con tiempo (ro8 son como un desgarro$ como una
quemadura.
En estas condiciones me lo envan a principios de 1;94.
Constato una gran cicatri* irregular ocupando toda la parte antero6e.terna del
muslo desde la espina iliaca anterosuperior #asta el tercio in(erior. 2e&a/o
Ren LERICHE
1B
e.iste una prdida considera&le de sustancia muscular8 la cicatri* est pegada
al #ueso.
La atro(ia es muy marcada. El mnimo contacto es doloroso8 la palpaci+n y el
roce despiertan e.ageradamente dolores que e.isten incluso en reposo. La
impotencia es a&soluta. Solo con gran es(uer*o el paciente puede elevar el
muslo del plano de la cama. La marc#a es penosa$ muy dolorosa incluso con el
aparato. 'o o&stante a la e.ploraci+n todos los movimientos son posi&les. La
oscilometria muestra un ndice ligeramente menor que el del lado sano.
Las molestias son tan intensas que me planteo inicialmente #acer una
artrodesis de la cadera para permitir la marc#a sin dolor- despus me decido a
ensayar una in(iltraci+n scurocainiaca.
La #ace mi ayudante van der Linden el 19 de (e&rero en el te/ido su&yacente a
la cicatri*. Los dolores desaparecen instantneamente. Le solicito que #aga
movimientos de (le.oe.tensi+n del muslo. Con gran sorpresa por su parte$
todos los #ace sin dolor y sin limitaci+n. Lo invito a descender solo de la camilla
a la que con muc#o es(uer*o (ue trasladado. 2esciende sin ayuda$ ensaya
algunos pasos$ al principio tmidamente y despus con seguridad- y vuelve
andando a su sala con el aparato ortopdico en su &ra*o. osteriormente sale
al /ardn y se pasea alrededor del pa&ell+n. ) medioda aparece una reacci+n
dolorosa$ cosa que sucede con &astante (recuencia al ca&o de unas #oras tras
grandes in(iltraciones. 2urante dos #oras$ los movimientos activos (ueron
nuevamente imposi&les$ despus desapareci+ el dolor y reapareci+ la
movilidad. )l da siguiente la movilidad persista y el paciente pudo andar sin
dolor ni aparato. )l tercer da (ue necesaria otra in(iltraci+n ya que
reaparecieron algunos dolores. Se o&tuvo un alivio completo durante cinco
das. Se practicaron aun dos in(iltraciones ms$ y a los dos meses persista la
curaci+n.
<Gue de(initiva= 'o lo s. )l irme de Lyon no vi ms al paciente. ero pienso
que incluso si #a recidivado$ por lo menos sa&e lo que #ay que #acer.
Era evidente que los dolores y la impotencia no se de&an a simulaci+n ni a
e.ageraci+n$ unos y otros nacan en la *ona- por el e(ecto de la irritaci+n de las
terminaciones nerviosas mal (ormadas e.puestas y desnudas de la cicatri*
durante los movimientos.
Ren LERICHE
1C
2esde entonces$ pienso que se de&e llegar a la curaci+n completa o por medio
de in(iltraciones repetidas o practicar una amplia resecci+n de la cicatri*
reempla*ndola con un autoin/erto- que sustituyndola$ no permitir que se
reprodu*can los re(le/os.
) travs de los a,os #e recogido un gran n!mero de casos como este.
He visto numerosas cicatrices dolorosas$ en todas las *onas$ volverse indoloras
despus de algunas in(iltraciones- cicatrices por #eridas accidentales y
cicatrices quir!rgicas.
EL DOLOR DE LAS CICATRICES OPERATORIAS
)unque las cosas sean iguales$ <no e.iste ninguna di(erencia entre unas y
otras= La naturale*a no conoce la doctrina de la intenci+n.
En 1;91 una se,ora me consult+ porque operada seis a,os antes de una
apendicitis al poco tiempo tuvo penosas sensaciones de quema*+n en la pared
a&dominal$ con (allos &ruscos en la pierna derec#a. Su estado general era
per(ecto. 'o #a&a ning!n signo de en(ermedad nerviosa. La cicatri* era
peque,a$ regular. La in(iltr con scurocaina desapareciendo toda la
sintomatologa. Repet las in(iltraciones. 2espus de cada in(iltraci+n$ la
sedaci+n dura&a ms tiempo y los (en+menos eran menos intensos. %ras oc#o
in(iltraciones en un mes$ la curaci+n (ue completa. 2os meses despus no
#a&a reaparecido ning!n dolor.
or un motivo comprensi&le$ sin que necesite e.plicaci+n$ la importancia del
da,o (uncional se o&serva so&retodo a nivel de las *onas de movimiento.
Es despus de las artrotomias de rodilla donde #e visto ms a menudo el
sndrome de dolor e impotencia provocado por una cicatri*.
He aqu un e/emplo8
3n #om&re de 5H a,os me vino al servicio de Lyon porque desde #acia dos
a,os anda&a con grandes es(uer*os y dolor. En 1;91 su(ri+ una (ractura
cerrada de rotula en un accidente de tra(ico. Gue operado inmediatamente por
un e.celente ciru/ano en #ospital cercano al accidente$ curo sin incidencias.
ero cuando intento caminar$ no pudo. : posteriormente no #i*o progresos a
Ren LERICHE
1F
pesar de los tratamientos #a&ituales. )nda con la rodilla rgida$ con un &ast+n y
con muc#o es(uer*o. Su(re continuamente y de repente el dolor le o&liga a
parar. Su carcter se #a modi(icado no solo por su preocupaci+n sino$ dice$ en
s mismo. Se #a vuelto irrita&le y se e.aspera por cualquier cosa.
)l e.amen aprecio una enorme atro(ia de todo el miem&ro in(erior. La rodilla es
de apariencia normal$ sin lquido$ sin edema- pasivamente tiene los
movimientos normales$ pero son imposi&les voluntariamente. )l tratar de elevar
el tal+n de la cama$ apenas lo consigue no sin grandes es(uer*os y dolor. Ello
provoca considera&les mioclonias. La (le.i+n activa es imposi&le.
In(iltro la cicatri* operatoria que es (ina$ regular$ sin la mnima particularidad
aparente.
Inmediatamente el paciente$ de golpe puede levantar la pierna$ no sin
tem&lores y mioclonias. ronto puede do&larla. ) los dos minutos se levanta y
anda sin &ast+n. Est asom&rado de no su(rir$ se encuentra ya trans(ormado.
2urante dos meses viene a in(iltrarse una decena de veces. El &ene(icio #a
progresado regularmente. Los dolores #an desaparecido por completo. La
impotencia #a disminuido considera&lemente. El valora el &ene(icio en un 5HN.
L&serv el resultado durante ms de un a,o$ durante este tiempo el &ene(icio
se mantuvo.
LA RESPONSA)ILIDAD DEL SIMPATICO EN ESTOS CASOS
En presencia de estos #ec#os aparece una pregunta8 <C+mo se reali*a esta
me*cla de dolores e impotencia=
)l (in del anlisis #e sustituido a veces la in(iltraci+n local por la in(iltraci+n a
distancia del simptico #aciendo la in(iltraci+n del estrellado o la anestesia del
simptico lum&ar$ y los resultados #an sido idnticos.
odemos pensar que so&retodo en el simptico es donde se consuman al (inal
las acciones nerviosas que parten de la cicatri*.
El #ec#o siguiente es como la demostraci+n de esta #ip+tesis.
3n #om&re /oven$ #ace oc#o meses$ tuvo diversas secciones tendinosas de los
(le.ores de la mano con un cristal. Lo operaron inmediatamente. %uvo una
Ren LERICHE
1;
ligera in(ecci+n. )l poco tiempo se presenta con una cicatri* dura$ espesa$ en la
*ona del pu,o que le duele y le impide todos los movimientos. El #ec#o es que
la impotencia de la mano es casi total aunque no #aya #a&ido secci+n
neurol+gica y no e.istan pro&lemas sensitivos. asivamente se (le.ionan &ien
los dedos sin muc#o es(uer*o. Si se le ordena un movimiento aislado de un
solo dedo el paciente no llega ms que a es&o*arlo con di(icultad$ con
es(uer*os ridculos y e.cesivos. La mano esta (ra$ #!meda$ ligeramente
cian+tica. Las oscilaciones estn muy disminuidas.
In(iltramos el estrellado$ pronto la mano se calienta. %odos los movimientos se
#acen posi&les sin es(uer*o. Los dedos se mueven casi con normalidad8 las
(alanges aun ligeramente rgidas pero muc#o menos de lo que uno podra
creer.
Se le practicaron seis in(iltraciones. %oda la movilidad se recuper+.
Se esta&lece as por el tratamiento$ que el simptico es la parte responsa&le en
el circulo re(le/o.
<C+mo puede esto comprenderse con nuestra pueril concepci+n
compartimental del sistema nervioso=
Cuando se anali*an los #ec#os de la (isiologa normal #allamos
constantemente implicados re(le/os espinales y re(le/os vegetativos.
Solo dar un e/emplo.
Cuando queremos #acer un movimiento$ manda la voluntad$ los m!sculos
estriados o&edecen$ la articulaci+n act!a. ero para que el movimiento
contin!e$ e incluso para que comience$ se necesita que los m!sculos pasen de
la circulaci+n de reposo a la circulaci+n (uncional. Ello e.ige de siete a oc#o
veces ms de sangre. Se necesita entonces que al inicio del acto voluntario del
movimiento entre en /uego el simptico y suspenda su acci+n (renadora$ que
de&e mantenerse.
<'o es esto una imagen tipo de las intrincaciones (uncionales de los dos
sistemas de inervaci+n=
Creo en esta do&le respuesta e.tremadamente sencilla en todo tipo de estados
patol+gicos$ en el angor$ en el asma- en los pro&lemas nerviosos de las
cicatrices.
Ren LERICHE
1H
CONDUCTA 'ENERAL DE TRATAMIENTO EN CICATRICES DOLOROSAS
Hoy podemos comprender de manera nueva el tratamiento de las cicatrices
que provocan dolores y malestar (uncional$ sin ser por ellas mismas o&stculo
anat+mico para la (unci+n.
In(iltraci+n local o a distancia del simptico regional$ con scurocaina$ sin
adrenalina.
Repetici+n de la in(iltraci+n cada tres o cuatro das seg!n necesidad.
Ginali*ar cuando parece adquirido el resultado.
Reiniciar si #ay recada.
Si la sedaci+n no dura ms que pocas #oras con reaparici+n rpida de
sntomas$ si no #ay disminuci+n real de la intensidad de las molestias al ca&o
de cuatro o cinco sesiones es me/or no o&stinarse y cam&iar de mtodo.
Es entonces y solo entonces cuando #ay que &uscar causas generales$ s(ilis$
insu(iciencias ovricas$ etc.
En una mu/er ovariectomi*ada o menopusica$ siempre #ay que ensayar
tratamiento con (oliculina. Se pueden o&tener con ello resultados inesperados.
or el contrario si la sedaci+n es &uena pero no se mantiene$ la in(iltraci+n
indica el camino teraputico$ la causa es local y e.tingui&le.
Hay que e.tirpar la cicatri* por mtodo autoplstico$ el in/erto italiano es
pre(eri&le al in/erto dermo6epidrmico o al cutneo total (ragmentario$ porque
generalmente estos !ltimos tienen poca sustancia por de&a/o. El in/erto dermo6
epidrmico no acolc#a su(icientemente.
'o #ay que sorprenderse al ver de ve* en cuando que la me/ora no persiste
mas #alla de unas pocas #oras. La scurocaine no opone ms que una acci+n
(uncional a aquello que depende de una causa anat+mica permanente.
:a es &astante sorprendente que puede mantener a veces su e.traordinaria
e(icacia durante meses$ y a veces para siempre- mostrando de esta manera
Ren LERICHE
11
que nuestras en(ermedades son$ en su traducci+n clnica$ menos anat+micas
que (uncionales en muc#as circunstancias.
En todo caso$ los resultados de la in(iltraci+n son tales$ que #ace venta/oso
ampliar el campo de actuaci+n de un mtodo tan simple.
He aqu las condiciones en que esta ampliaci+n es posi&le.
Hay cicatrices dolorosas sin cicatri*$ si as podemos decirlo. En(ermos que #an
tenido traumatismos mas o menos severos sin #erida- pero con desgarros o
contusiones pro(undas que de/an dolor e impotencia. Suscepti&les de
in(iltraci+n. Se o&tienen a veces resultados inmediatos sorprendentes que
pueden esta&ili*ar una orientaci+n teraputica di(cil. He visto muc#os e/emplos
des pues de traumatismos del pu,o$ con o sin (ractura de esca(oides.
ero quiero dar un e/emplo de mayor porte.
3n #om&re de unos sesenta a,os$ en e.cursi+n por la monta,a$ saltando de
una roca a otra$ perci&e un &rusco y violento dolor cerca de la rodilla derec#a.
Cae y se levanta con es(uer*o. Lo llevan a duras penas a su casa. Se queda en
la cama inmovili*ado y cuando intenta andar #a de pararse por intensos
dolores en la regi+n traumati*ada. ronto aparecen movimientos cl+nicos en
todo el muslo$ e.tremadamente dolorosos$ que se repiten a menudo. ronto la
situaci+n empeora y se vuelve insoporta&le #asta el punto que el paciente
piensa en #acerse amputar. Se le aconse/a llevar un gran aparata/e ortopdico
con el que anda a duras penas con la rodilla rgida. El estado moral es
espantoso. Inquieto$ preocupado$ #a&iendo renunciado a todas sus actividades$
no duerme. Es un psquico verdadero.
Lo veo a los dos a,os$ evidentemente tuvo un desgarro parcial del tend+n
rotuliano. El dedo nota una muesca$ una depresi+n limpia en el tend+n. Los
ligamentos laterales parecen intactos. 'o #ay derrame. La atro(ia del muslo es
considera&le. La e.ploraci+n provoca sacudidas t+nicas$ toda la pierna se
levanta por &reves y violentas contracciones del cuadriceps$ con muc#o dolor.
E.aminando con cuidado$ encuentro en el tend+n un punto en que la presi+n
provoca inmediatamente el dolor y el clonus.
)l da siguiente se practica una in(iltraci+n so&re el tend+n y los ligamentos
periarticulares$ la presi+n so&re el tend+n se vuelve indolora. La marc#a tiene
Ren LERICHE
11
lugar sin provocar nada anormal. El e(ecto dura tres das$ durante los que el
paciente$ li&erado descansa de verdad.
)conse/o repetir la in(iltraci+n. osteriormente si no es su(iciente$ operar y
reparar el tend+n.
arece cierto que e.iste en la *ona del desgarro tendinoso un estado anormal
de las terminaciones sensitivas. Los tendones tienen una rica innervaci+n
sensitiva. %ienen numerosos corp!sculos de 0olgi y de Iater6acini. 3na
#erida tendinosa$ es siempre una #erida nerviosa y #ay que$ en casos
particulares$ considerar la operaci+n eventualmente necesaria como una
operaci+n nerviosa al mismo tiempo que tendinosa.
'o #e vuelto a ver al paciente$ pero se que me/or+ considera&lemente con las
siguientes in(iltraciones. 2espus tuvo una recada y que no creyeron
necesario mi conse/o en cuanto a la intervenci+n so&re el tend+n.
Imagino que el po&re #om&re se #a convertido en la vctima de todos los
curanderos que e.plotan en la actualidad la eterna (e de los #om&res en lo
irracional- a menos que no lo #ayan amputado$ lo que sin duda es la peor de
las soluciones- ya que$ en estos casos$ una amputaci+n agrava casi siempre el
dolor y no disminuye nunca la impotencia.
2e todas maneras$ en casos de este tipo$ ninguna operaci+n simptica puede
ser e(ica*. Hay que recurrir a la acci+n directa. 'o me cansare de insistir.
>uc#os (racasos de la simpatectomia son de&idos a que los ciru/anos no #an
comprendido que siempre que se puede a&ordar una lesi+n$ es all donde #ay
que ir.
Ren LERICHE
19
LA IN(ILTRACIN PRO(ILCTICA AL INICIO DE LA CICATRIZACION
La in(iltraci+n local y la anestesia del simptico no de&en reservarse a las
cicatrices esta&lecidas #ace muc#o tiempo y despus de largo tiempo de dolor.
ueden ser !tiles en el mismo momento de la cicatri*aci+n. rovocando la
#ipertermia$ suprimiendo los peque,os dolores$ ayudando a las reanudaciones
(uncionales$ (acilitan la (ormaci+n de una cicatri* d+cil e indolora. arece que
se opongan a la esclerosis.
Son particularmente !tiles en las #eridas de las e.tremidades y de las
articulaciones$ en los traumatismos de los dedos de las manos$ en los
tendones. 2esde #ace a,os las empleamos constantemente en la clnica
quir!rgica de Estras&urgo y mis alumnos de Lyon #acen lo mismo.
Los ciru/anos que no utili*an este mtodo no sa&en de qu recursos se privan.
ermanecen dominados por la mor(ologa y se convierten en mecnicos. Si
pensaran en lo que es la (unci+n$ pro&aran y se convenceran pronto. El
pensar en la (unci+n$ el pensamiento (isiol+gico$ aun est en estadio ver&al en
la ciruga.
La mayora de ciru/anos$ imaginan que tener una orientaci+n (isiol+gica
consiste en operar perros.
ensar (isiol+gicamente es pensar en la vida$ no en el cadver- en la (unci+n$
no solamente en la (orma.
Los e.traordinarios resultados de las in(iltraciones locales y simpticas en el
sndrome de dolor e impotencia causado por las cicatrices pueden ayudar a la
evoluci+n de las ideas a este respecto. Es otro servicio que nos o(recen las
in(iltraciones. ara los que quieren re(le.ionar$ es cierto que tienen un valor de
educaci+n general.