Pediatría 1er Segmento

PEDIATRA I: CLASES DEL 1ER SEGMENTO
FELICES FIESTAS PATRIAS - 1 -

PEDIATRA
Dr. Alfredo Mendiguri
DEFINICIN
Rama de la medicina que se ocupa del estudio del nio desde la etapa
preconcepcional hasta llegar a la adultez. Estudia los trastornos de diferentes
rganos durante su desarrollo y diferenciacin, a diferencia de la puericultura
que se ocupa del estudio del nio sano, por lo tanto, el objetivo de la pediatra,
es considerar al nio en todos los aspectos con el fin de protegerlo, restaurar,
su salud y rehabilitarlo. Para ello es necesario obtener un amplio conocimiento
de patologa infantil, es decir, de las diferentes causas y mecanismos que
producen la enfermedad. Adems se ocupa de conocer las diferentes tcnicas
y mtodos auxiliares de diagnstico que posibilitan el precisar con exactitud los
trastornos que pueden presentar las diversas enfermedades.
Consideraciones generales
El nio y la madre constituyen el grupo poblacional de mayor riesgo, para ello
ASPEFAM indica que los ejecutores de atencin mdica de una poblacin
especifica (en nuestro caso el nio), tendrn que ser conocedores de nuestra
situacin de salud y de las enfermedades que son prevalentes, y, que tiene una
alta mortalidad en nuestro medio, con el fin de prevenirlas y de curarlas.
Enfermedades Perinatales. Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) y las
enfermedades diarreicas agudas (EDAs) se constituyen en las mayores causas
de muerte en el mundo entero. Se calcula que mas de 10 millones de nios
mueren por ao, mas de 1 milln en Amrica latina y 50 mil en nuestro pas.
Estas enfermedades en su mayor parte son prevenibles, de aqu que el enfoque
de la pediatra est dirigido a prevenir antes que curar, por lo tanto, el mdico
pediatra debe buscar la soluciones a los grandes problemas de salud del nio
de acuerdo a su propia realidad y con los medios que estn a su alcance.
Proceso Salud-Enfermedad. La relacin Salud/Enfermedad en los nios
depende en la interaccin que existe entre el ambiente en el cual se gesto,
creci y desarrollo; y su carga gentica en estrecha interaccin, es decir, entre
ambiente y el sistema que dar unidad orgnica en al aspecto bioqumico,
fisiolgico y anatmico.
Ambientes.
o Microambiente prenatal. Relacionado con las caractersticas ideolgicas
de la madre, es decir, todo lo relacionado con el tero, lquido amniotico,
cordn umbilical, placenta y membranas.
o Macroambiente prenatal. Aquel que influye en las caractersticas
biopsicologicas de la madre.
o Microambiente posnatal o familiar. Que incluye las condiciones de la
vivienda, funciones familiares (de reproduccin, socializacin, de ciudado
al nio, de afecto) y el estatus social.
o Macroambiente comunitario. Est en relacin con los servicios que brinda
la comunidad a la familia, que por ejemplo son: agua, drenaje,
saneamiento bsico, fuentes de abasto, centros recreativos e
instituciones de salud, tambin incluye los riesgos ambientales como
inseguridad social y contaminacin del medio ambiente.
o Clase social. Est en relacin a la capacidad econmica de los padres o
de la familia, influye en la prestacin de los servicios de salud; de igual
manera tiene importancia la posicin social, relaciones sociales y la
produccin de bienes.
o Municipios o estado. En el que vive la familia. Presenta marcadas
diferencias en cuanto al desarrollo econmico, social y a la organizacin
de la comunidad. Esto influye en la industrializacin, desarrollo de
servicios, y, por lo tanto, en el bienestar familiar.
o Regin. Que indica las caractersticas geogrficas que condiciona
variables para el desarrollo agroindustrial, dinero, etc.
o Nacin o pas. Con todas las caractersticas de produccin de bienes,
distribucin de productos y polticas de salud implementadas para el
bienestar del binomio madre-hijo.
o Sistema internacional. Con todas sus variables de desigualdad
econmica y de explotacin, que permite el desarrollo de algunos pases
y el subdesarrollo de la mayora, originando cambios econmicos injustos.
Todo el proceso de salud-enfermedad va de acuerdo a los cambios ocurridos a
travs de tiempo, as, el riesgo de morir en un menor de un ao en 1970 era
muy diferente al riesgo de morir en la actualidad.
SITUACIN DE SALUD
Significa conocer el estado de salud por el que atraviesa el nio peruano; para
evaluar esta situacin de salud nos valemos de los indicadores.
Indicador
En un sentido amplio, traduce o es el reflejo de una determinada situacin. La
OMS define al indicador como una variable que ayuda a la medicin de
cambios. Son utilizados para analizar el estado de una regin, pas o
comunidad. Se constituyen en forma de cifras comparables que permiten
evaluar la situacin de un lugar estudiado.
Tasa
Es una relacin que se establece entre el numero de individuos que son
adoptados por ciertos hechos o daos y el nmero de individuos que forman la
poblacin expuesta a padecerlos: PA/PE.
En salud los indicadores pueden ser de dos tipos:
1. Indicadores bsicos poblacionales:
Indicadores demogrficos.
Indicadores econmicos
Indicadores educativos
Indicadores de agua y saneamiento bsico.
2. Indicadores biodemogrficos.
Estos indicadores miden la ocurrencia de hechos vitales como son los
nacimientos, las enfermedades y los decesos; permiten determinar la
existencia de los diferentes recursos de salud, sean humanos, equipos o
infraestructura; evaluar al mismo tiempo su efectividad y rendimiento, llegando
al final al conocimiento del nivel de salud de una poblacin. Los indicadores
nos permiten realizar el diagnstico de los principales daos ocasionados por
las enfermedades, y por tanto, programar y evaluar diferentes programas
destinados a mejorar la situacin de salud. Tiene que reunir 4 requisitos:
Especialidad. La capacidad de reconocer la existencia u ocurrencia
de los hechos humanos que se desea medir.
Sensibilidad. La posibilidad de modificar la magnitud del dao
frente a cambios en la ocurrencia del hecho medido.
Factibilidad. La posibilidad de obtener fcilmente los datos
necesarios para efectuar el clculo adecuado.
Confiabilidad. Se refiere a la verosimilitud de los datos obtenidos y
usados en trminos de su integridad y/o cobertura.
3. Indicadores especficos de salud.
Pueden ser positivos (salud y vida) o pueden ser negativos (enfermedad y
muerte).
Indicadores Positivos.
o Esperanza de vida al nacer. Es el promedio de aos de vida
que espera un recin nacido segn la probabilidad de muerte
prevaleciente en el momento del nacimiento. Es el indicador
que mejor permite medir la calidad de vida de una poblacin y
esta directamente relacionado con las condiciones de salud
individuales y colectivas. En Amrica Latina la esperanza de
vida es de 68 aos y en el Per es de 65 aos; ambos
indicadores con tendencia a ascender.
o Gestacin y control prenatal. La gestacin es el periodo de
mayor vulnerabilidad para la salud de la mujer, por lo tanto es
necesario un adecuado control porque permite detectar
tempranamente cualquier factor de riesgo. Para ello se
requiere de un acercamiento de los trabajadores de salud con
el propsito de orientar y apoyar prcticas y estilos de vida
saludables; cuidar riesgos, y tomar medidas especficas de
proteccin y prevencin. La tarea es: a) mejorar la calidad del
control prenatal; b) asesorar a la pareja y la familia (aclarar
sus dudas, orientarlos sobre la alimentacin, ejercicios
profilcticos y el uso de frmacos); y, c) acciones de
puericultura prenatal adecuada a las necesidades especficas.
o Atencin y parto institucional. Es importante porque genera
mayor seguridad para la madre y el nio. Es importante la
puericultura prenatal realizadas con el fin de disminuir la
morbimortalidad materno infantil.
o Control de crecimiento y desarrollo. Es la consulta del nio
sano que facilita el trabajo del sector salud en puericultura,
ofreciendo aplicaciones de la cultura de salud mediante el
acompaamiento del nio en su proceso de crecimiento y
desarrollo, es decir, se deben efectuar controles peridicos
tanto del crecimiento como del desarrollo fsico.
o Inmunizaciones PAI (Programa Ampliado de
Inmunizaciones). Los datos oficiales indican que en los
ltimos aos se han alcanzado coberturas altas contra las
siguientes enfermedades: tuberculosis, polio, difteria,
pertussis (tos ferina), ttanos y sarampin. Sin embargo,
existe an baja cobertura para otras enfermedades como:
meningitis por Haemophilus, hepatitis B, parotiditis, rubola y
otras enfermedades que tienen una amplia prevalencia; es por
ello que a partir de este ao se han incluido en el programa de
vacunaciones.
o Accesibilidad a los servicios de salud. Se refiere a la
disponibilidad de los servicios de salud, a la real capacidad de
poder ser usados:
Geogrfica. La posibilidad de acceder a los
servicios de salud en menos de 1 hora por los
medios habituales de transporte de la zona. Esta
en relacin con el tamao de la regin, las vas de
comunicacin y la ubicacin de los
establecimientos de salud.
Econmica. Se dice que un 70% de la poblacin
en Puno no tiene acceso a la atencin de salud
debido a la extrema pobreza. La mayor parte de la
poblacin recibe la proporcin ms baja de los
fondos nacionales de salud, comparados con la
Seguridad Social.
Cultural. Es importante porque el nivel educativo
tiene una relacin directa con la esperanza de
vida, y tiene una relacin inversa con la mortalidad
infantil.
o Tipos de servicios. La tendencia actual es proporcionar a la
poblacin servicios preventivos antes que curativos, por tanto,
es necesario proporcionar y facilitar la accesibilidad a los
servicios preventivos con el fin de impulsar la cultura de salud
y cambiar la cultura de la enfermedad que prevalece
actualmente.
Indicadores Negativos.
o Mortalidad. Es el nmero anual de muertes que ocurre en la
poblacin por cada mil habitantes se puede dividir en:
Mortalidad general
Mortalidad infantil
- Mortalidad en menores de 5 aos
- Mortalidad adolescente
Mortalidad materna
o Morbilidad. Este indicador, estadsticamente, no refleja la
realidad de salud; de bido a que tiene sesgos importantes
como son: diagnsticos imprecisos o equivocados, inexactitud
e impuntualidad de la evaluacin, la desmotivacin o
desconocimiento de las enfermedades por el personal mdico,
o la inaccesibilidad de la atencin de salud. Es a medicin de
los daos o enfermedad que puede presentar en los nios.
SITUACIN DE SALUD EN AMRICA LATINA
La proteccin a la niez en Amrica Latina sigue un camino de desigualdades y
carencias, pero, sin embargo, en los ltimos aos se perfilan polticas y
prcticas sectoriales destinadas a mejorar la calidad de vida. Actualmente los
pases de Amrica Latina reconocen el valor potencial de la niez como parte
del desarrollo econmico y social, sin embargo, los resultados an son
limitados y el estancamiento de la salud infantil continuar en tanto no mejoren
las condiciones de vida y desarrollo de la misma poblacin. Pese a todas estas
limitaciones se han logrado algunos avances, as vemos que en todos los
pases las tasas de mortalidad infantil han disminuido con variables muy
amplias, el 90% de los pases tienen tasas de mortalidad menores a 100
muertes por cada 1 000 nacidos vivos. De la misma manera la mortalidad post-
neonatal se ha reducido en ms del 50%, lo cual es significativo, porque este
indicador est vinculado con diversos sectores y factores socioeconmicos.
Otros indicadores en el camino de la salud infantil en Amrica Latina se han
reducido como el caso de las EDAs (enfermedades diarreicas), as como la
disminucin ostensible de las enfermedades prevenibles por inmunizacin. Las
relaciones de desigualdad y dependencia de los pases latinoamericanos en
relacin con los pases desarrollados se da claramente en la mortalidad infantil:
Amrica del Norte: 12 por 1 000 nacidos vivos.
Amrica del Centro: 56.3 por cada 1 000 nacidos vivos.
Amrica del Sur: 69.7 por cada 1 000 nacidos vivos.
En 9 pases de Amrica Latina la mortalidad de nios de 1 a 4 aos es de 10 a
33 veces mayor que la de los pases desarrollados. Esta desigualdad se
produce tambin dentro de Latinoamrica. Los pases con mayor desarrollo
social e ingreso per cpita presentan las cifras ms bajas, por ejemplo, Costa
Rica, Chile y Venezuela. En contraste con Brasil, Colombia, Per, Honduras y
Guatemala, donde el ndice de pobreza supera el 40%. La excepcin la
constituye Cuba, que tiene un nivel de desarrollo social avanzado y presenta
los mejores indicadores de salud, en donde la tasa de mortalidad infantil esta
por debajo de 20 por 1 000 nacidos vivos.
Tasas de Mortalidad Infantil en Latinoamrica
o Hait 87/1000 nacidos vivos (N.V.),
o Bolivia 80/1000 NV,
o Brasil 54/1000 NV,
o Ecuador 47/1000 NV,
o Per 46/1000 NV,
o Argentina 22/1000 NV,
o Venezuela 20/1000 NV,
o Uruguay 2071000 NV, ,
o Chile 15/1000 NV,
o Costa rica 17/1000 NV,
o Cuba 9/1000 NV.
Datos de las copias anteriores.
Otro problema importante es la desnutricin que es el reflejo de la precaridad
social y econmica en la cual se desarrolla la mayor parte de la poblacin. La
desnutricin es un factor determinante en la mortalidad del nio y que puede
ser identificado tambin por otras manifestaciones: diarrea, fiebre cerebral,
Etc. La causa principal de mortalidad para los nios de todas las edades en
Amrica Latina siguen siendo los EDAs (enfermedades diarreicas agudas) ya
que estas se presentan en nios desnutridos con tasas de incidencia que
alcanzan hasta 12 episodios de diarrea por ao (registradas en algunas
poblaciones rurales latinoamericanas). El nio latinoamericano alimentado con
leche artificial, mal preparada y en condiciones no higinicas, tiene una alta
incidencia de diarreas; es un nio que si no muere antes de los 5 aos, estar
profundamente alterado en su crecimiento y desarrollo.
El panorama nutricional a futuro en Amrica Latina no es nada alentador: el
relativo poco incremento en la produccin agropecuaria, el perfil demogrfico
con altas tasas de natalidad y el perfil econmico dependiente e inflacionario,
con elevado desempleo o subempleo sugieren que las actuales condiciones de
desnutricin empeoran a menos que se efecten importantes modificaciones en
el plano econmico-social.
SITUACIN DE SALUD EN EL PER
Ser nio en el Per es una condicin de riesgo. Existen altas tasas de
morbimortalidad:
Menores de 1 ao. Fallecen por afecciones del periodo perinatal,
infecciones respiratorias agudas, enfermedades nutricionales, anomalas
congnitas y enfermedades diarreicas agudas, con sus respectivas
complicaciones. Aqu tiene importancia la falta de control prenatal y la
inadecuada atencin del parto, lo que ocasiona problemas como bajo
peso al nacer, inmaduridad o el retardo de crecimiento uterino estimado
en 9% a nivel nacional. Por otro lado gracias a la cobertura del programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) se logro disminuir la incidencia de las
principales enfermedades infectocontagiosas: sarampin, difteria, tos
ferina, ttanos, excepcionalmente la TBC que todava constituye grave
problema en salud publica. El ltimo caso de polio se reporto en 1991,
desde entonces se considera al Per libre de polio. Nota en el servicio de
neonatologa del HRMNB, sucede que el 60% de los recin nacidos
cursan con un cuadro de sepsis perinatal y asfixia perinatal, siendo este
un problema que debe ser investigado y solucionado. Adems de
sarampin no se conoce un caso desde hace 2 aos y la tos ferina hace
un ao.
Nios de 1 a 4 aos. En este grupo las dos principales causas de
muerte y enfermedad son IRAs y EDAs. La primera con una frecuencia
anual de 6 a 12 episodios, constituyendo la primera causa de consulta
ambulatoria, mientras que la neumona es la primera causa de muerte en
nuestro medio. Un problema en alza lo constituye la desnutricin calrico
proteica de alta prevalencia en el grupo de 1 4 aos y que se ha
extendido al grupo de 5 9 aos, donde la desnutricin crnica
sobrepasa fcilmente el 50% de la poblacin infantil.
Factores Determinantes de Desnutricin en el Per
Corta duracin de la lactancia materna exclusiva.
Pobreza que ocasiona inseguridad y dificultad alimentaria.
Alto grado de analfabetismo materno.
Inadecuada educacin sanitaria y alimentara de las familias
peruanas y los proveedores de salud.
Alta prevalencia de EDAs e IRAs
Tasa de Mortalidad Infantil
Es el mejor indicador de la situacin de salud en el nio, muestra
desigualdades amplias en los distintos departamentos, aquellos que tienen las
tasas ms altas son:
- Huancavelica: 106.6 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Cusco: 91.8 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Puno: 89.9 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Ayacucho: 84.6 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Huanuco: 71.9 muertes por cada 1 000 nacidos vivos (alejados del
promedio nacional).
Los departamentos con mejores tasas son:
- Callao: 22.9 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Lima: 26.4 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Ica: 39.1 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Tacna: 40.3 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Pasco: 65.6 muertes por cada 1 000 nacidos vivos (a pesar de su
condicin de pobreza).
Indicadores Datos del anterior grupo.
Pobreza. En menores de 15 aos en pobreza absoluta alcanza el 68,8%.
Menores de 15 aos en pobreza absoluta en rea rural alcanza el 90,4%.
Tasa de Mortalidad Infantil. Es de 80,7/1000 NV, en Huancavelica es el ms
extremo reportando 113/1000 NV.
Inmunizaciones.
Antipolio 73%
Sarampin 64%
DPT 72%
BCG 82,61%
Estado Nutricional. Nios menores de 6 aos malnutridos 44,9%, el porcentaje
mas alto de desnutricin en el Per es en Cajamarca con 63% de incidencia.
SITUACIN DE SALUD EN PUNO
La causa mas frecuente de morbimortalidad son: IRAs, afecciones del periodo
perinatal, EDAs y dficit nutricional. En este ltimo punto la situacin es
alarmante, con las siguientes tasas de incidencia:
Moquegua: 18% de desnutricin.
Tacna: 24% de desnutricin.
Puno: Fcilmente mayor al 60% de desnutricin. (Al anterior grupo les
dijo pobreza y no desnutricin).
Incluso en nuestra regin hay diferencias entre nios que viven en zonas
circunlacustres, zonas altas y nios de la selva. En la actualidad las provincias
mas criticas son las del norte: Macusani, donde la mortalidad supera los
120/1000 NV. La situacin de salud del nio en Puno es alarmante a pesar de
los esfuerzos efectuados en los ltimos aos por el Ministerio de Salud.
Tasa de Mortalidad Infantil
Los que tiene las mayores tasas son:
- Carabaya: 134.5 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Sandia: 108.9 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Moho: 104.9 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Lampa: 103.3 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Melgar: 101.3 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
Los que tiene las menores tasas son:
- San Romn: 64.3 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Huancan: 79.7 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Chucuito: 80.6 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- Puno: 80.7 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
- San Antonio de Putina: 84.3 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
Estos son datos oficiales provenientes del Ministerio de Salud, pero la realidad
es an peor, pues la mayora de los datos no son reales debido a la falta de
informacin.
MEDICINA PLANIFICADA
Hemos visto que en los ltimos aos en las grandes ciudades se han ido
formando verdaderos cinturones de pobreza, constituidos por familias que han
migrado del campo a la ciudad en busca de mejores oportunidades. Esta
situacin ha creado fenmenos de atencin a estas personas, pues tienen
mayores necesidades; por tanto, el mdico ya no tiene que desempear una
medicina patologizante y de consultorio, sino que debe proyectarse fuera de los
hospitales, debe llegar al hospital pequeo, centro de salud, posta sanitaria y
sobre todo a la comunidad.
Para mejorar esta situacin se requiere de trabajo en equipo, planear la
atencin de salud mediante un equipo multidisciplinario formado por el mdico,
enfermera, odontlogo, obstetras, asistente social, tcnicos de enfermeria y
nutricionistas. El mdico debe desempear el papel protagonista (papel de
lder) que se ha ido perdiendo en los ltimos aos. El mdico debe tener
amplio conocimiento de la patologa prevalente en la regin, conocimientos
administrativos y de la forma de organizacin de la comunidad. El equipo de
salud al trabajar en conjunto tiene la posibilidad de realizar actividades
preventivo-promocionales masivas, por Ejm. Entrega de alimentos a familias de
alto riesgo, inmunizaciones, el control del crecimiento y desarrollo, y la visita
domiciliaria.
Para resolver los problemas de saludd e nuestra poblacin es necesario tener
un conocimiento adecuado de las costumbres, hbitos y supersticiones. El
pediatra o mdico debe comprender creencias tales como: el mal de ojo, el
intestino volteado, el empacho, el papel de las parteras y curanderos, la
adoracin idoltrica (santos); que constituyen caractersticas principales del
aspecto cultural de nuestras comunidades. No se pretende eliminar estas
costumbres en pocos aos, sino el conocimiento y el adecuado manejo de ellas
permita introducir la medicina cientfica en la poblacin rural.
En Resumen, la promocin de salud de la madre y el nio se basa en:
- Polticas intersectoriales de proteccin de la familia, la maternidad y la
infancia. Polticas que garanticen sus derechos cvicos y de proteccin
econmico-laboral; y, que promuevan en la niez acciones que permitran
superar el estado actual.
- Elaboracin de programas que promuevan la proteccin materno-infantil;
deben ser accesibles, de cobertura universal y ser eficaces.
Primero. El riesgo de enfermar y morir es muy alto desde la concepcion hasta
los primeros aos de vida,
Segundo. La condicion genetica aun no es agredida con exceso por algun
factor externo de la sociedad moderna,
Tercero. El microambiente pre natales agredido por el aborto e infecciones por
desconocimiento de planificacin familiar y controles perinatales
Cuarto. El macroambiente perinatal defectuoso se presentan embarazos no
deseadosy se llega al aborto o bien partos dificultosos con patologias
concomitantes con alta mortalidad por aoxia , inmaturidad patologa
placentaria y una alta mortalidad perinatal precoz.
Quinto. En el microambiente familiar la falta de agua y desague la falta de
vivienda solida.explican los cuadros diarreicos que son causa de muerte,
hospitalizacion y consulta
Sexto. En el medio ambiente de la comunidad al rededor del 40% de poblacin
vive en poblaciones pequeas constituyendo un ambiente ostil y marginado de
lugares suburbanos que carecen de beneficios humanos
Stimo. Las clases sociales arrojan diferencias que no tienden a reducirse mas
por el contrario producen una brecha aconomica que se ba agrandando cada
vez mas.
Octavo. El pas presenta una desigualdad en la distribucin de sus riquezas
existiendo sectores privilegiados con mayores ingresos econmicos en
ciudades con desarrollo industrial ensanchando la brecha existente
Noveno. En el sistema internacional cada vez es mayor la brecha econmica
entre pases desarrollados y los subdesarrollados es por eso que los niveles de
salud son diferentes.
ROL DEL PEDIATRA EN LA SOCIEDAD
1. La formacin que recibe actualmente el estudiante sigue siendo
hospitalaria y de consultorio (patologizante), cuando debera ser de tipo
preventivo-promocional; buscando una normatizacin y cambio de los
patrones culturales de la poblacin.
2. El mdico pediatra debe tener una mstica social, proyectarse a futuro en
base a programas diseados de acuerdo a nuestra realidad y nuestros
propios sistemas; buscando como objetivo fomentar la realizacin del nio
en la sociedad.
3. El mdico, directa o indirectamente, deber acercarse a los niveles
primarios de atencin; porque el mdico ubicado en una sala de hospital o
consultorio, poco o nada podr hacer por el bienestar del nio.
4. El mdico no debe estar solo, sino junto al equipo de salud. Debe
coordinar en lo posible con otros sectores como: Educacin, Agricultura,
Economa, Etc.; formando un equipo interdisciplinario por cuanto la salud
y los factores que lo condicionan no son estructurados unilateralmente.
5. Un componente muy importante del equipo es la comunidad, la cual debe
estar organizada en comits promotores de salud, que participen
activamente en el cuidado de su salud mediante programas de
autocuidado y autoestudio.
SALUD FAMILIAR
Familia. Es la Unidad psicosocial condicionada por la conjuncin de convivencia
comn consanguinidad e intimidad solidaria y socializada.
Hogar. Se refiere a una o mas personas que conviven cualquiera sea su
relacin de parentesco y comparten una vivienda alimentacin y otras
necesidades bsicas comunes se considera a la familia como la unidad bsica
de la sociedad y que consiste en un microsistema muy dinmico que cumple
importantes procesos relacionados con todas las reas del ser humano es decir
las reas biolgica, psicolgica, sociocultural, econmico educacional y
afectiva.
Salud familiar. Viene a ser el resultado de interaccin de factores internos
(biotipo gentico) propios de la salud de cada uno de sus integrantes y de
factores externos (entorno biosocial) ms propios del medio ambiente y ambos
en estrecha interrelacin mantienen la normalidad en las diferentes reas de
funcionamiento al interior de la familia. La normalidad de la salud familiar esta
ligada a diversos parmetros entre ellos el medio ambiente la fisonoma social
relacionado con factores tnico culturales, laboral, econmicos, sociales
intervienen en la estructura y dinmica familiar, calidad biolgica e interaccin
de los miembros.
Componentes de la Salud Familiar
o Relacionados con factores genticos
o Reproduccin humana
o Crecimiento y desarrollo de los hijos
o Alimentacin y nutricin de los integrantes
o Medios de proteccin frente a diversos agentes
o Educacin del grupo familiar
o Promocin en la participacin en el cuidado de su salud
Factores condicionantes de la Salud Familiar
a) Medio ambiente. Aspecto geogrfico, meteorolgico y ecolgico.
b) Aspecto social. Factores tnico-culturales, socioeconmicos, laborales y
educacionales.
c) Estructura y dinmica familiar. Nmero de hijos, calidad biolgica y la
interaccin de los miembros.
Programas de Salud Familiar
Son aplicados en atencin primaria y deben cumplir con el desarrollo y fomento
de polticas intersectoriales que estimulen y faciliten la prestacin de asistencia
integral a la familia, para ello es necesario introducir la reformas necesarias que
promuevan la salud y el bienestar social de la familia. os programas para ser
eficaces deben cumplir las siguientes actividades.
1) Sectorizacin geogrfica que permite la asignacin del cuidado continuo
de la salud de los familiares residentes a equipos sanitarios estables.
2) Aplicacin de normas tcnicas y administrativas que permiten sistematizar
la implementacin de actividades de salud familiar.
3) Fortalecer el proceso de educacin de las familias para lograr su
participacin activa promoviendo principalmente el cuidado responsable
de su salud y de la comunidad entera
4) Fomentar la colaboracin de organismos de bienestar social que
permitan ayudar las redes comunales del programa de seguridad social.
5) Apoyar las actividades docentes de investigaciones y evaluacin que se
requieran y cuyos resultados deben conducir al perfeccionamiento de las
actividades para proteger la salud de la familia.
RIESGO EN PEDIATRA
Tericamente se le define como la probabilidad de ocurrencia de un resultado
desfavorable de un dao o de un fenmeno indeseado por tanto es el resultado
no deseado en funcin de lo que se quiere medir como riesgo.
Factor de riesgo
Es toda caracterstica o circunstancia que va acompaada de un aumento de
probabilidad de la ocurrencia de un hecho indeseado sin que dicho factor
intervenga necesariamente en una causalidad por ejemplo una embarazada
presenta un factor de riesgo que es el de fumar este factor aumenta su
probabilidad o riesgo de tener un hijo de bajo peso lo cual viene a ser el dao
o resultado no deseado ,el factor de riesgo tiene una relacin con un
determinado dao esta relacin puede ser de dos tipos.
a) Causal. Es decir que el factor de riesgo desencadena el proceso por
ejemplo la placenta previa como factor de riesgo puede producir muerte
fetal por anoxia o hipoxia , ejemplo 2 la rubola guante el primer
trimestre de embarazo puede producir malformaciones congnitas en el
feto , la malnutricin materna puede producir un recin nacido de bajo
peso.
b) Predictiva. Las caractersticas que integran el factor de riesgo tiene
conexin con el dao pero estn relacionadas a causas subyacentes no
totalmente identificados o mal comprendidas por ejemplo una mujer que
ha perdido un feto o un recin nacido tiene mayor riesgo de perder su
segundo hijo.
Clasificacin de factores de riesgo
1) Endgenos o Biolgicos.- Factores propios del individuo edad, sexo,
paridad, peso, talla, etc.
2) Factores exgenos o del medio ambiente. Que incluyen caractersticas
o factores pertenecientes a diversos sistemas relacionados con la salud
individual o colectiva as tenemos, el sistema de salud econmico ,
educacional , social, etc.
Seleccin de factores de riesgo
Para que caracterstica pueda ser seleccionada como factor de riesgo debe
cumplir ciertos requisitos:
1. Fuerza de relacin con el dao. Es decir que la presencia del factor debe
estar asociado con un aumento significativo de la posibilidad probabilidad
de padecer el dao.
2. Incidencia. Los factores que tienen alta frecuencia en la poblacin sern
seleccionados en la medida que se pueda intervenir a nivel comunitario
para su conocimiento
3. Posibilidad de ser identificados. Es decir, que los factores elegidos deben
ser fcilmente detectables por parte de quien tiene que identificarlos.
4. Posibilidad de ser controlados. Es decir debern seleccionarse aquellos
factores de riesgo sobre los que se puede actuar ya sea suprimindolos ,
reducindolos o controlado sus efectos.
Definicin y terminologa aplicables al periodo perinatal.
Normalmente se considera dos periodos:
Periodo Fetal. Se subdivide en:
- Temprano: hasta las 20 semanas de gestacin.
- Intermedio: desde las 20 hasta las 28 semanas de gestacin.
- Tardio: desde las 28 hasta las 40 semanas de gestacin.
Periodo Infantil. Se divide en:
Periodo Neonatal:
- Precoz: del nacimiento hasta los 7 das.
- Tardo: hasta los 28 das.
Periodo Postneonatal: Hasta los 364 das (1 ao).
Entonces se puede hablar de:
Muerte fetal: ocurre durante el periodo fetal, es la muerte producto en el tero
cualquiera sea su edad gestacional o el peso que haya legado a tener. Segn
su edad gestacional o en defecto el peso de mortalidad fetal se clasifica en :
Mortalidad fetal temprana: desde el inicio de concepcin hasta la semana
20, o tambien hasta el peso de 500 gramos, tambien se lama aborto.
Mortalidad fetal intermedia: desde la 20 a 28 semanas o con peso de 500
a mil gramos.
Mortalidad fetal tardia: a partir de la semana 28 a 40 y el peso de mil
gramos o mas.
Muerte infantil: ocurre durante el primer alo de vida, se divide en:
Muerte neonatal: que se subdivide en: muerte neonatal precoz hasta los 7
dias y muerte neonatal tardia de 7 a 28 dias.
Muerte postneonatal: desde los 28 das hasta los 11 meses de edad.
Muerte Perinatal. Ocurre desde la 28ava semana de gestacin hasta los 27
das de vida.
En muerte fetal esta clasificacin es fundamenta en que las causas de muerte
del producto son distintas para cada uno de los periodos considerados.
La muerte infantil, muertes neonatales y posnatales corresponden a diferentes
causas; la muerte neonatal se debe en gran parte a causas endgenas que
estn relacionadas con el proceso reproductivo, por ejemplo partos pretermino,
bajo peso, reduccin del crecimiento intrauterino. Las muertes postnatales se
deben a factores exgenos relacionados con el medio ambiente en el cual se
desarrollo el nio, infecciones, nutricin, etc.
Dr. Luis Villalta
SEMIOLOGA PEDITRICA
La semiologa peditrica es la disciplina que rene signos y sntomas,
relacionndolos con exmenes de laboratorio, para evaluar si un nio se
encuentra enfermo o sano. Si se encuentra enfermo revisar que tipo de
enfermedad, que rgano o que sistema se encuentra comprometido. La
semiologa peditrica tiene las siguientes particularidades:
Evidentemente difiere de la semiologa del adulto, porque el nio no sabe
manifestar los sntomas que presentan, esto desde el recin nacido,
lactante hasta el preescolar. En la edad escolar los datos son muy
subjetivos (no fidedignos). Es difcil la obtencin de datos, pero se ve
compensado con la informacin dada por los familiares (especialmente la
madre que suele ser la que trae al nio).
Depende de la inteligencia y cooperacin del familiar para obtener una
buena informacin.
La buena obtencin de datos se relaciona con la paciencia, tranquilidad y
raciocinio de quien realiza la historia clnica (mdico, interno, estudiante
de medicina). Particularmente depende de los conocimientos mdicos.
Sin estos requisitos es difcil llegar a un diagnstico.
Para una buena anamnesis se requiere de un constante aprendizaje y
prctica. El cual debe ser impartido por una persona experimentada, que
pueda conducir y orientar al aprendiz para lograr una buena anamnesis.
Posteriormente el estudiante realizar en forma independiente (siempre
con asesoramiento) una adecuada anamnesis.
Para lograr la cooperacin del familiar se requiere paciencia, tranquilidad,
respeto (hacia el nio y familiares), por cuanto el nio es muy sensible
(no importa su edad) a la voz de quien lo examina. Es necesario tambin
respeto al pudor del nio, en especial en las edades escolar, preescolar y
adolescente.
Problemas Generales Peditricos
1. Participacin de los padres o familiares. Quienes participan con sus
conocimientos, tabes, experiencias, etc. Los cuales tambin tomarn
una decisin sobre el futuro del nio.
2. Variabilidad de los grupos etreos. Neonato (hasta los 28 das),
lactante (29 das a 1 ao), preescolar (2 5 aos), escolar (6 11 aos)
y el adolescente (en nuestro medio es atendido por el pediatra incluso
hasta los 18 aos, mientras en otros lugares existe la Efepediatra o
Adolescentologa como especialidad).
3. Jerarquizacin de los exmenes auxiliares. Hasta hace unos aos con
el avance de la ciencia, los exmenes complementarios eran
considerados ms importantes que la anamnesis y el examen fsico. En
la actualidad se ha vuelto ha considerar ms importante una buena
historia clnica, dejando los examenes auxiliares como complementarios.
4. Aspectos administrativos. A veces los pacientes y familiares hacen
largas colas para lograr una consulta, lo que causa una serie de malestar
en los familiares. A veces llegan con determinados conocimientos
adquiridos que consideran como hechos reales y verdaderos entrando en
discusin con el mdico; si este no tiene la paciencia se puede llegar a un
enfrentamiento, lo que no debe ocurrir.
Caractersticas de la Pediatra
Tiene dos partes: tica y Afectiva. El pediatra debe tener mucho cario y
afecto por el nio, ya sea en la consulta o bien cuando el paciente se encuentra
hospitalizado. Significa tratar con cario desde que el paciente entra al
consultorio, un saludo, halagos, ofrecimiento de caramelos; para lograr la
cooperacin del familiar y del nio. En la pediatra es necesaria la participacin
del familiar, primero para obtener buenos datos, para el apoyo durante el
examen fsico y para lograr el buen cumplimiento de la receta o tratamiento
mdico (tanto en dosis como en el horario), el incumplimiento de la prescripcin
mdico evita que una patologa no mejore en forma completa. Es necesario la
cooperacin de los padres para evaluar el crecimiento y desarrollo (anamnesis).
ANAMNESIS.
Se deben estructurar una serie de esquemas, que sirvan como gua u
orientacin, pero sin rigidez total que encasillen el examen. Debe ser flexible
dependiendo de el caso.
Filiacin
Nombres y apellidos.
Sexo, Por que hay enfermedades que predominan ms en el sexo
masculino que en el femenino. Asi por ejemplo, la gamma globulinemia, la
hemofilia de tipo A y B, parasitosis y asma predominan en el sexo
masculino. Las infecciones urinarias predominan en el nacimiento en el
sexo masculino (nico momento en la vida donde es mayor en varones)
pero despus de la edad perinatal predomina en el sexo femenino. Las
enfermedades tiroideas como hipertiroidismo, hipotiroidismo, los
diferentes tipos de bocio tiroideos, la tirotoxicosis, la enfermedad de
Graves tienen predominio en el sexo femenino.
Edad. Es sumamente importante. Por ejemplo, si se presentan vmitos
de los 15 das a los 3 meses pensaremos en un patologa congnita de
ploro, pero si tenemos vmitos en un paciente que tenga un ao o ao y
medio pensaremos que se trata de un problema de infeccin respiratoria
alta como faringitis, bronquitis. A veces puede manifestarse con vmitos;
pero si tenemos vmitos con antecedente de un traumatismo, una cada
seguida de vmitos explosivos pensaremos que se trata de un edema o
hipertensin endocraneal. Si tenemos fiebre, la fiebre no es de por si un
sntoma que indique una infeccion viral o bacteriana, cualquier signo
puede manifestarse con fiebre, una faringitis viral, bacteriana, cuadro de
deshidratacin. Si tenemos convulsiones en un nio que tiene edad
comprendida entre los 6 meses y 3 aos o para algunos hasta los cinco
aos y est acompaada de fiebre se puede pensar que son convulsiones
por fiebre o sea la edad es sumamente valiosa
Raza. La membrana hialina es ms frecuente en la reza blanca que en la
negra.
Lugar de nacimiento. Es importante por algunas enfermedades
Lugar de procedencia.
Fecha de ingreso. Para saber cuando ingreso
Fuente informante. La mayora de veces es la madre, rara vez el padre,
la abuelita, etc.
Fecha de elaboracin de historia clnica.
Enfermedad Actual
Motivo de consulta u hospitalizacin. Dependiendo si se atiende en
consultorio o en el Servicio. Debe ser breve y sinttica. Por que viene el
paciente, de repente por fiebre, convulsiones, deposiciones diarreicas,
tos, dificultad respiratoria, vmitos o puede consultar por una cada, por
que tiene orinas colricas, etc.
Tiempo de enfermedad actual
Enfermedad actual. Conocida como relato cronolgico, se sobreentiende
que es un relato cronolgico. Cuando se inicio, debe ser un relato
ordenado, que apareci primero y que sigui hasta llegar al momento de
las consulta u hospitalizacin.
Forma de inicio. Agudo (epiglotitis, el nio est bien y 1 hora despus
presenta problemas) o insidioso (laringotraqueitis, desde hace 4 das el
nio presenta tos, rinorrea, congestin ocular, dos o 3 das despus hay
disfona, estridor, etc.)
Evolucin. Aguda (7 das, epiglotitis), subaguda (7 14 das) o crnica
(ms de 14 das, parasitosis).
Funciones Vitales
Apetito. Se debe consignar tambin como estuvo el apetito antes de la
enfermedad, hay nios que desde siempre no tienen mucho apetito. En
otros casos la disminucin es causada por la enfermedad.
Sed.
Orina. Nos sirve para los problemas de deshidratacin, la coloracin ser
oscura y disminuida en la fiebre, volumen disminuido en la diarrea.
Deposiciones. Caractersticas como el volumen y la frecuencia..
Sueo.
Enfermedad actual: como estuvo antes el paciente y como esta ahora, el
apetito, si esta agitado, respira mas rpido, tom medicamentos, los compro
con receta o no, cumpli con el tratamiento, tuvo algn efecto colateral como
consecuencia del medicamento, como esta el peso, como esta la miccin o la
deposicin, ver el volumen , la cantidad, las caractersticas.
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes prenatales
Los que se producen durante la concepcin, son importantes. Nos interesa el
estado de salud de la madre: el peso y talla. Estuvo contenta con la gestacin
y el parto (las adolescentes no se siente contentas). Tuvo el reposo necesario
(actualmente es casi imposible por la situacin). Tuvo una higiene adecuada,
realiz ejercicios (profilaxis) como preparacin para el parto. Utiliz vitaminas o
minerales (hierro). Tuvo controles adecuados, como mnimo deben ser 4 y
adecuadamente 8. En un buen control prenatal deberia hacerse:
- Control del peso: sabiendo que en la gestacin hay incremento de peso
entre 8 a 13 kilos, como termino medio 10 kg.
- Control adecuado de la presin arterial, tomado adecuadamente
- Toma de muestra para proteinuria.
- Control de hemoglobina para buscar anemia.
- Control de la altura uterino para evitar nacidos de bajo peso.
- Examen de glicemia
- Examen de RPR que ha reemplazado al VDRL o examen serolgico
(Lues).
- Radiaciones a las que fue sometida la madre.
- Examen de grupo sanguineo y RH, para determinar incompatibilidad
sangunea
- Control de talla y peso: sabemos que por debajo de 1.4 m se convierte en
gestacin de alto riesgo, el peso para controlar problemas de malnutricin
actualmente en nuestro medio se ve madres desnutridas y a veces
anemicas, esta es una de las razones por lo que el programa del control
de la gestante consigna el suplemento vitaminico, cido flico y hierro a
partir de la semana 20. El peso no solo es importante en el momento de
la gestacin si no mucho mas atrs, para que exista una concepcin
adecuado es importante que la madre posea un peso adecuado.
- Indagar por el numero de embarazos
- Indagar si trabaja la madre, que actividad realiza
- Que consume, ingestin de carnes, cuantas veces al da, huevo o leche o
simplemente es un alimentacin en base a hidratos de carbono
- Donde hizo los controles (hospital, posta, o consultorio particular),
- Tubo convulsiones para ver si estuvo en pre eclampsia o eclampsia
gravidiaca
- La madre recibi suplementos vitamnicos y hierro como esta consignado
en el programa
- Enfermedades como la rubeol (problemas neurolgicos, auditivos o
cardiacos) mortal en el 1er trimestre. Adems si se present el TORCH,
enfermedades que pasan la placenta u otras patologas ms intensas o
complicaciones de problemas anteriores (cardiacos o renales).
- Si tuvo alguna infeccin y que medicamentos tomo (efectos colaterales).
- Tuvo algn accidente traumtico cadas.
- Tuvo hemorragias en que momento fue, en el trimestre1 2 o 3, para
ver si estamos ante el desprendimiento prematuro de placenta o placenta
previa u otro tipo de hemorragia.
- Si por cualquier motivo se le indico en algna oportunidad radiografias
- Si recibi las vacunas antitetanicas que debe recibir.
Antecedentes Natales.
Donde se realiz el parto, fue institucional, y si as fue (hospital, posta,
centro de salud). Cuando es domiciliario estamos pensando en un parto
sptico,
Quin atendi el parto, si fue domiciliario si fue una partera emprica,
familiar, etc. Si fue institucional si fue un mdico, obstetriz o enfermera.
Se realizaron muchos tactos vaginales, que podran ser causa de
infeccin en el recin nacido.
Cuanto dur el trabajo de parto (periodo de dilatacin y expulsivo, no es
muy importante el periodo de alumbramiento).
La ruptura de la bolsa de aguas fue espontnea o fue mecanico
(amniotoma).
Cual fue el color del lquido amnitico, generalmente es claro; a menos
que sea meconial (asfixia perinatal y sufrimiento fetal). Si el lquido fue
meconial, fue espeso o claro.
Que tipo de presentacin tuvo (podlico, o ceflico de cara, de vrtice).
Caractersticas de la placenta como el peso. En la eritroblastosis fetal la
placenta es friable, tumefacta, roja.
Hubo complicaciones en el periodo expulsiva, como circular de cordn
(simple, doble o triple).
Es sumamente valioso preguntar la cantidad de lquido amnitico para
identificar si estamos ante la presencia de polihidramnios que es mayor
de 1 000 cc y si es as pensamos en mltiples problemas: anencefalia,
problemas de atresia duodenal, atresia pilrica, o liquido muy escaso.
Por debajo de 400 cc se habla de oligohidramnios, donde pensaremos en
otro tipo de patologa, generalmente problemas de tipo renal, hipoplasia
renal, problemas obstructivos en el trayecto de vas urinarias, hipoplasia
pulmonar, etc.
El parto fue vaginal o por cesrea (estrechez plvica, desproporcin
cefalo-pelvica) si se uso algunos analgsicos, anestsicos u oxitocicos.
Antecedentes postnatales.
Nos interesa el llanto del recin nacido. Muchos sndromes convulsivos que se
presentan a los 6 o 7 aos se explican si el nio llor adecuadamente o no (2 o
3 minutos despus), Si no lloro inmediatamente fue necesario maniobras de
reanimacin (estmulo de la piel, palmazo o masajes). Fue necesario la
administracin de oxigeno o fue necesario ventilacin positiva con oxigeno al
100%. Fue necesario mucho mas: masaje cardiaco, intubacin endotraqueal; o
si fue necesario la utilizacin de medicamentos, si se uso bicarbonato de Na,
cloruro de Na y que respuestas se obtuvo. El nio naci deprimido por el uso
de analgsicos o anestsicos.
Coloracin:
Fue rosado o ciantico, o si fue cianotico periferico (dedos, boca). Si tuvo
secrecin, hemorragia o ictericia, ictericias que se presentan especialmente en
aquellos pacientes que tienen incompatibilidad sangunea de tipo RH.
Apgar: No se debe evaluar inmediatamente, sino posteriormente pero en
forma retrospectiva. Al minuto, a los 5 minutos, el Apgar esta en relacin con
cinco parmetros:
0 1 2
Frecuencia Cardiaca No hay Menor de 100 Mayor de 100
Tono muscular Flcido en
extensin
En semiflexin Bien
flexionados
Esfuerzo respiratorio No tiene
movimiento
Dbil Normal
Coloracin de la piel Ciantico Cianosis distal Totalmente
rosado
Irritabilidad a un
estmulo (cornea o
piel)
No llora Llora muy poco Llora
inmediatamente
- De 7 a 10 bueno
- De 4 a 6 depresin o asfixia moderada
- De 0 a 3 asfixia o depresin severa
Se tiene que hacer la evolucin hasta que se tome 2 tomas por encima de 7.
La impregnacin de meconio en las uas, que nos indicara sufrimiento fetal o
asfixia perineal. Consignar si presento convulsiones. Evaluar el reflejo de
succion, el reflejo de bsqueda, la alimentacin es a las dos horas de nacido.
Evaluacion de posible alteraciones congenitas, se pueden ver nios con
polidactilia, sindactilia, etc. Es necesaria la evaluacin de la edad gestacional
(Capurro, Usher o FUR). Recin nacido a trmino (38 42 semanas), post-
trmino (mayor de 42 semanas) y pre-trmino (menor de 37 semanas). El peso
del recin nacido es importante, normalmente se encuentra entre 3000 a 3300
gramos. Si el peso fue menor de 2500 gramos es recin nacido de bajo peso,
menor de 1500 gramos recin nacido de muy bajo peso, menor de 1000 gramos
recin nacido de extremadamente bajo peso, menor de 750 700 gramos se
considera microprematuro o microsmico.
Talla: Normal entre 48 a 52 cm, termino medio 50 cm. Por debajo de 48 cm
pequeo para su edad gestacional. Por encima de 52 cm grande para su edad
gestacional
Antecedentes Personales Patolgicos
Patologas anteriores a la enfermedad actual, nos interesan las enfermedades
infecciosas (rubola, sarampin, escarlatina, eritema infeccioso, tos convulsiva
y sus complicaciones bronconeumona, encefalitis, hemorragia subconjuntival).
Interesan tambin las enfermedades respiratorias, generalmente altas
(faringitis, faringoamigdalitis, otitis, sinusitis), tambin pueden ser bajas
(neumonas, bronconeumonas, brionquilitis, sndrome de obstruccin
bronquial). Que tipo de tratamiento recibi (a veces se usa
indiscriminadamente los antibiticos, como en el caso de faringitis en menores
de 2 aos donde es viral), que tiempo se usaron los medicamentos. En
problemas de otitis es importante el tratamiento para evitar la supuracin que
sea recurrente, pues daa la audicin y por tanto disminuye el rendimiento
escolar del nio, o tambin problemas de hipoacusia ya en la edad adulta.
Problemas de tipo digestivo como diarreas, en un 90 % son de tipo viral y solo
10% son bacterianas; peor en muchos casos por desconocimiento o por inters
se recetan antibiticos (furazolidona, cotrimoxazol). El tipo de tratamiento es
importante para sospechar de posibles resistencias a los antibiticos. Los
problemas renales son tambin importantes, uno de los ms frecuentes es la
glomerulonefritis difusa aguda que puede conducir a una insuficiencia renal.
Problemas endocrinolgicos (hipo e hipertiroidismo), problemas neurolgicos
(meningitis, meningoencefalitis) que pueden conducir a retardo mental, parlisis
cerebral, etc.
Antecedentes Familiares
Principalmente los padres, est claro que hay relacin entre la buena salud de
los padres y la salud del producto o recin nacido. Por ejemplo la trisoma 21 o
sndrome de Down tiene una incidencia menor a 1 caso en cada 300 partos,
pero si la madre tiene ms de 45 aos se presenta en 1 de cada 60 partos. El
estado de salud de los padres es importante porque si el padre tiene una
infeccin respiratoria alta con toda seguridad contagiar a los integrantes de
familia; las parasitosis suelen tener caractersticas familiares por que se
transmiten por el agua, mecanismo ano-mano-boca o falta de higiene. Es
importante la convivencia con otros miembros como abuelos, que por ejemplo si
son tosedores crnicos, que puede explicar problemas como TBC
extrapulmonar (renal, meningoencefalitis, etc.). La salud de los hermanos
tambin interesa por el contagio de problemas respiratorios, parasitarios (se
suele tratar a toda la familia).
Condicin Socioeconmica
Se refiere la profesin de los padres, satisfaccin con su profesin, ingreso
econmico, si solo trabaja el padre o ambos. La obtencin de estos datos es
difcil para la primera consulta, entonces se puede posponer. El ingreso
econmico se relaciona al estado nutricional, el tipo de vivienda y el nivel
cultural. Consignar las caractersticas de la vivienda, las personas que la
habitan, el medio en que se encuentra, si comparten dormitorio, los servicios
bsicos.
El estado emocional debe consignar la actividad fsica del nio (normal,
disminuida o exagerada), el carcter (normal, amical, agresivo, etc.), la relacin
con los vecinos, el grado de escolaridad del nio, si cumple con sus deberes, el
rendimiento escolar, la relacin con sus compaeros (desadaptacin por grupos
etreos). Quin se ocupa del cuidado del nio (empleada, madre, etc.). Que
trato recibe el nio de la madre (amistosa, indiferente, hostil, etc.); lo que
explicara problemas como la enuresis nocturna, anorexia, alteraciones en el
lenguaje, estrabismo, incontinencia urinaria y fecal. Se debe hacer un perfil
psicolgico de los padres, si hay una relacin adecuada, si se realizan
actividades recreativas. Debe anotarse tambin el programa diario del nio
(despierta, acuesta, come, actividades recreativas y escolares, etc.).
HISTORIA DE LA ALIMENTACIN
Lactancia
La alimentacin es desde el momento del nacimiento, se indicamos la lactancia
exclusiva a las dos horas de nacido previa tolerancia oral que se hace con
suero fisiolgico o agua destilada la cantidad depende del peso del RN puede
ser 10, 15 o 20 cc.
La lactancia materna, se dar como mnimo 8 veces por da las 24 horas, debe
darse en forma obligatoria hasta los 4 o 6 meses. No existe una justificacin
para suspender la lactancia materna, una buena forma para la mejor produccin
de leche es el contacto y la succin.
Si un nio de 4 meses tiene un peso insuficiente, quiere decir que la leche no
est cumpliendo su funcin, entonces se debe iniciar adems la ablactancia.
Pero si el peso, la talla son adecuadas se indica lactancia hasta los 6 meses, lo
que no significa que a los 6 meses interrumpamos la lactancia, la leche ya
resulta insuficiente para el nio, debido a que se produce alteracin tanto en la
calidad como en la cantidad de leche, entonces se inicia la ablactancia (leche
mas suplementos alimenticios) que debe iniciarse en forma gradual, poco a
poco e incrementndose.
La leche materna se puede dar hasta el primer o segundo ao, no hay ningn
problema.
Ablactancia
A los 8 9 meses se le debe dar 4 comidas a l da, de tal manera que llegando
al ao con dos meses deben darse 5 comidas al da, tres comidas principales
(desayuno, almuerzo, cena) y las otras dos a la 10.00 a.m. y 3.00 p.m.
Se debe controlar y asesorar al nio en su forma de alimentarse (como coger la
cuchara por ejemplo) controlar que tipo de alimentos consume con mas
frecuencia (frutas, tipo de leche, carne, etc). Es importante indagar sobre quien
le da el alimento al nio.
Un nio a partir del ao o ao y medio solo es necesario unos 400 ml de leche
(uno en la maana y el otro en la tarde). Algunas veces cuando la madre deja
de amamantar a su hijo se debe ver el tipo de sustituto que se uso (evaporada,
en polvo) las leches para lactantes se llaman maternizadas
En el preescolar y escolar tambin debe darse 5 comidas por da, al hacer la
historia de alimentacin de un preescolar, indagar acerca de el tipo de comida
que los padres les brindan y as poder sacar ya una conclusin acerca de la
calidad de la comida, tambin, que usa para comer (plato, cuchara, bibern), el
bibern en este hospital esta proscrito por ser una fuente de contaminacin,
que provocan diarreas.
Normalmente en esta regin es frecuente la solicitud de algunos suplementos
alimenticios como vitamnicos o algn estimulante del apetito, pero es
preferible no recetar. El mejor estimulante del apetito es la comida del hogar, y
lo mejor es darle segundos en vez de sopas. Si se observa que el paciente est
desnutrido, es aconsejable agregar a las comidas 2 cucharitas de aceite, si la
desnutricin es leve entonces slo una cucharadita de aceite.
Hierro
El hierro al nacer se encuentra en una cantidad adecuada, pero conforme el
crecimiento es tan acelerado a los 3 meses ya resulta insuficiente es la llamada
anemia fisiolgica que va desde los 3 meses hasta los 5 6 meses. La anemia
ferropnica muchas veces aparece por la disminucin de hierro en la leche
materna y peor an si se trata de leche de vaca lo que ocasiona un nio
irritable, sin apetito; en este caso la reposicin de hierro y desaparicin de la
anemia mejora todos estos problemas.
Vacunas
A partir de este ao ha cambiado el cronograma de vacunacin, tenemos las
vacunas pentavalentes y las tetravalentes.
- Pentavalentes: Difteria, ttanos, Pertusis, hepatitis B, Haemophilus
influenzae polio VO
- Tetravalente: Difteria, ttanos, Pertusis, Haemophilus influenzae
polio VO
En el RN se administra BCG, ya no se usa vacuna antipolio
A los 2 meses se administra vacuna pentavalente
A los 3 meses se administra vacuna tetravalente
A los 4 meses se administra vacuna pentavalente
A los 9 meses se administra vacuna contra la fiebre amarilla ( si hay posible
exposicin)
A los 12 meses se administra vacuna antisarampionosa
Cuando el paciente viene al control se le pide su carnet, donde se verifica que
las vacunas estn completas , su peso y talla. Existen casos en los cuales el
nio recibi vacunas como la DPT a los 3 meses, pero hubo una interrupcin en
el intervalo de las dosis, tan solo se continua con las dosis, no es necesario
repetir el tratamiento. Todo lo dicho es vlido siempre y cuando el intervalo
entre dosis no supere los 7 meses.
Indagar si hubo algn refuerzo de las vacunas, se hacen refuerzos
especialmente con la antisarampionosa cuando hay epidemia, tambin se hace
refuerzo de la BCG a los 5 o 6 aos.
La reaccin mas frecuente contra las vacunas es la fiebre, en tal caso se indica
un antipirtico, el mas conocido es el paracetamol, a veces hay una reaccin
causada por la poca profundidad de administracin en el caso de la DPT que
puede provocar un pequeo absceso que se trata con paos hmedos y
calientes, 3 veces al da durante media hora.
No existe contraindicacin absoluta, ni siquiera cuando el nio tenga fiebre,
salvo la temperatura se encuentre muy elevada y el nio pueda presentar
convulsiones, tambin si el nio est inmunodeprimido que recibe corticoides
o inmunosupresores
Terminada la anamnesis conseguimos un efecto psicoteraputico, al dejar que
el padre se manifieste, en algunos casos podemos sacar de la anamnesis
datos que nos orienten al diagnstico, pero en otros casos ser necesario
realizar una anamnesis dirigida.
DATOS ANTROPOMTRICOS
PESO
Si el nio es menor de 2 aos el nio debe encontrarse desnudo, si es mayor
de 2 aos preferencia desnudo, pero si no es posible con ropas ligeras las
cuales fueron pesadas anteriormente. Actualmente existen tablas que nos
orientan sobre la ganancia de peso normal que debe presentar el nio.
Peso de RN: 3000 3300 g
o El peso del nacimiento se duplica a los 5 meses
o El peso del nacimiento se triplica a los12 meses
o El peso del nacimiento se cuadruplica a los 2 aos
o El peso de 1 ao se duplica a los 5 aos
o El peso de 1 ao se triplica a los 10 aos
o El peso de 1 ao se cuadruplica a los 13 -14 aos
Primer ao:
Primer trimestre aumenta 700 gramos
Segundo trimestre aumenta 600 gramos por mes
Tercer trimestre aumenta 500 gramos por mes
Cuarto trimestre aumenta 400 gramos por mes
Segundo ao:
Primer semestre aumenta 200 gramos por mes
Segundo semestre aumenta 180 gramos por mes
Ms de 2 aos
P = E 2 9
En textos antiguos, no es bien usado:
P = E 2 8 - 8.5 (edad escolar)
P = E 3 3 (edad preescolar)
TALLA
Se realiza esta medida en el tallimetro, infantmetro, podmetro.
Talla habitual en RN: 50 cm (48 52 cm)
Primer ao 25 cm por mes
Segundo ao 10 cm por mes
Tercer ao 10 cm por mes
Cuarto- octavo ao 6 cm por mes
A partir del Noveno ao aumenta 5 cm por mes
Luego ya no se puede calcular debido a que durante la pubertad existe un
crecimiento acelerado
Tambin se puede utilizar la siguiente formula: T = E 3 6 95
PERMETRO CEFLICO
Se mide con una cinta de preferencia metlica si es de plstico o de tela se
aconseja que este nueva, para que no se estire, se toma la medida pasando la
cinta por la protuberancia occipital externa por atrs, y por delante por encima
del arco.
Medida normal en RN: 34 37 cm
Por de bajo de esta cifra se considera microcefalia, por encima macrocefalia.
Es necesario tomar est medida hasta los 3 aos de edad, debido a que su
crecimiento se relaciona con la masa enceflica.
Primer ao: aumenta 10 12 cm
Primer trimestre aumenta 1.5 2 cm por mes
Segundo trimestre aumenta 1 cm por mes
Segundo semestre aumenta 0.5 cm por mes
PERMETRO TORCICO
Es importante tambin controlar el permetro torxico, y los elementos
anatmicos de referencia son: Por delante a nivel de las tetillas en la regin
mamilar y por detrs por debajo de la regin subescapular.
En el RN es inferior al permetro ceflico, puede ser 32 a 33cm, luego se igual
al permetro ceflico a la edad de 3 meses, y de los 3 a 6 meses el crecimiento
del permetro torcico va en forma paralela al crecimiento del permetro
ceflico, posterior a los 6 meses crece mucho ms que el permetro ceflico.
PERMETRO ABDOMINAL
Se debe controlar el permetro abdominal en los pacientes en los cuales exista
algn problema digestivo o abdominal, especialmente en el RN en caso de
enterocolitis necrotizante, en caso de sepsis neonatal.
Para controlar el permetro abdominal, se debe usar una cinta mtrica metlica
o una cinta que no puede distenderse con el uso, y los elementos anatmicos
que nos interesa son: Por delante a nivel de la cicatriz umbilical y por detrs
por encima de las crestas iliacas.
PERMETRO BRAQUIAL
Se toma en una lnea intermedia entre el hombro y la regin del...........
PULSO
Es necesario controlar, se puede hacer un control a nivel de la arteria radial por
encima de la apfisis estiloides del radio, y tambin a nivel de la arteria
temporal o por delante y encima del brazo.
La arteria popltea , la arteria pedia o bien en la cartida.
En nios menores de 3 aos se debe controlar el pulso mediante la
auscultacin o sea mediante la frecuencia cardiaca y entonces el pulso tambin
varia y tenemos que:
En el recin nacido el pulso es de 140 + - 10pulsaciones por minuto
Al 1 ao el pulso es de 120 + - 10 pulsaciones por minuto
Al 2 ao el pulso es de 110 + - 10 pulsaciones por minuto
a los 3 5 aos el pulso es de 90 + - 10 pulsaciones por minuto
a los 6 11 aos el pulso es de 80 + - 10 pulsaciones por minuto
El pulso de la misma manera se deber tomar en reposo, si existiera un
ejercicio fsico se deber esperar de 2 5 minutos para hacer el control
respectivo del pulso.
PRESION ARTERIAL
La misma que para una toma adecuada, requiere recomendaciones tcnicas,
los que se vern al hablar del aparato cardiorrespiratorio.
De tal manera:
En el RN la presin arterial ser de 80/50 mmHg
4 5 aos la presin arterial ser de 85/55 mmHg
Mayor que 12 aos la presin arterial ser de 110/65 mmHg. Pero siempre es
inferior al la presin que tiene el adulto.
Para tomar una presin adecuada se debe considerar un brazalete de 3 6 9
y 12 cm.
El brazalete debe cubrir el segmento donde se va a controlar la presin arterial
no mas de 2/3 ni menos de . Lo que quiere decir que debe cubrir totalmente
el segmento anatmico y de no encontrar el brazalete apropiado se deber
utilizar el mas ancho; es decir, uno utiliza brazaletes mas delgados entonces la
presin ser superior a la normal y si usa mas anchos ser inferior a la normal.
Esto se tiene que tomar al nivel del brazo o muslo. El paciente debe estar en
reposo y nunca tomar la presin arterial despus de un ejercicio, despus de
estados emocionales demasiado intensos y que deber estar en posesin
adecuada, puede ser sta sentado o echado, nunca se deber tomar la presin
arterial en posesin de pie. Si esta sentado debidamente cmodo y el brazo a
la altura del corazn. Si esta echado no hay problema.
El inconveniente se presenta en el recin nacido; en el neonato donde es difcil
palpar el pulso. Para controlar la presin arterial y se usa el mtodo del FLUJO
o RUBEFACCION . para lo cual a 2 cm. Por encima del puo se pone el
brazalete y luego con una cinta elstica se va desde la porcin distal de los
dedos hasta donde esta el brazalete, y el paciente tiene que estar con la mano
elevada. Una vez que esta en contacto con el brazalete, se insufla el
esfigmomanmetro hasta que se note la presin global. Se suelta la venda y se
va soltando posteriormente el brazalete y el esfigmomanmetro y cuando
retorna la coloracin correspondiente es la presin sistlica y no se puede
controlar la presin diastlica.
Otra manera es que levante el segmento donde se va a tomar la presin se
encuentra con brazalete y por compresin desde la porcin distal de los dedos
donde se encuentra el brazalete. Tratar de exprimir y durante esto se trate de
comprimirlo aumentar el esfigmomanmetro, posteriormente el miembro debe
bajar a la altura normal del corazn.
Se suelta el esfigmomanmetro y cuando vuelva la coloracin del segmento
correspondiente indica la presin sistlica.
TEMPERATURA
Debe tomarse la temperatura axilar, puede ser la temperatura oral, en el RN se
toma la temperatura rectal para de esta manera verificar su permeabilidad.
Para controla la temperatura es necesario que el nio se encuentre en reposo,
el termmetro debe permanecer como mnimo 2 minutos y como mximo 5
minutos
Temperatura normal: 36 37 C
Hipotermia: menor de 35.5 C
Temperatura subfebril: 37 37.5 C
Fiebre leve: 37.5 38.5 C
Fiebre moderada: 38.5 39.5 C
Fiebre severa: 39.5 40.5 C
Hiperpirexia: mayor de 40.5 C
Si al fiebre es subfebril no usar antipirticos, desvestir al nio
Fiebre moderada a leve, usar medios fsicos, no usar antipirticos (metamizol)
que pueden producir agranulocitosis, no usar baos de alcohol.
Fiebre severa, se puede usar metamizol para evitar las convulsiones, la dosis
es de 30 mg por kilogramo de peso
Si la temperatura est mayor de 40 C usar antipirticos.
EXAMEN FSICO GENERAL
En la inspeccin general, es el examen objetivo, para esto se indica que el
Mdico Pediatra o persona encargada de realizar este examen, tenga la
paciencia y tranquilidad necesaria y lograr la cooperacin del paciente, supone
un examen sinttico de lo que presenta el paciente, se realiza desde el
momento que el paciente ingresa al consultorio, o si esta hospitalizado, desde
el momento en que nosotros nos aproximamos para realizar la historia clnica.
Se requiere un ambiente adecuado con figuras infantiles, recibir al paciente o al
familiar con cario afecto y respeto, con naturalidad sin tomar poses excesivas,
para que el paciente tenga confianza y de esta manera lograr la cooperacin
del paciente para el examen. No se debe: hablar con la voz muy alta, no se
debe realizar gestos bruscos, no desvestir inmediatamente al paciente, ni
movilizarlo rpidamente, de preferencia el familiar debe desvestirlo y
movilizarlo, no mentir al paciente, no tener manos fras.
Este examen sinttico, es un examen muy rpido desde la cabeza a los pies,
nos interesa el estado del paciente en que se encuentra este (sano o enfermo)
Si est enfermo, que tan intensa es la gravedad de su enfermedad (leve,
moderado o intensa).
La actitud que tiene el paciente, si esta en actitud dolorosa, flexionada o se
encuentra normal.
La forma de respiracin que tiene el paciente, si tiene aleteo nasal, quejidos,
ronquidos o expectoracin y de que caractersticas.
El llanto, tipo de llanto intensidad. Si es grave o aguda si existe chillido o es
quejumbroso.
El estado de hidratacin, por muy rpido el estado intuitivo, la solidez, inclusive
ciertos colores que puede tomar el paciente, que puede emanar para poder
identificar alguna patologa.
Entonces es un examen muy rpido que nos va dar una idea para poder
realmente, nosotros podemos guiar y examinar con un detalle al hacer el
examen fsico regional.
LA ACTITUD: Que puede tomar una persona o paciente es la de parado o
sentado, molesta o alegre irritable. La posicin es la forma en la que est el
paciente.
PIEL Y FANERAS: En la piel nos interesa ver las diferentes dermatosis que
puede comprometer. Para esto es necesario tratar de ver la forma de estas
alteraciones dermatolgicas, como han evolucionado, su distribucin y
relacionarlos con las causas que produjeron esta alteracin o sea despus de
la fragmentacin, picadura, o si tuvo alguna cada. Los sntomas subjetivos con
que viene acompaado (prurito, dolor, calor etc.)
La mejor manera de examinar la piel es con luz natural o con luz tangencial
para ver la coloracin, las diferentes formas de alteraciones que es necesario
verlos:
Las lesiones elementales o primarias son:
Eritemas: Es la congestin a nivel de la piel o rubefaccin al nivel de la piel
que se produce como consecuencia de la congestin capilar que desaparece
con la vitro presin o sencillamente con la oclusin de esta parte roja que
puede tener diferentes formas
Maculas: Son formaciones que estn a nivel de la piel de diversa variedad o
forma. Pueden ser circulares, irregulares, triangulares, o sea son los cambios
de coloracin, Pueden ser eritematosas, plidos, blancas, hipertrficas o
hipercrnicas.
Prpuras: Es la extraccin de la sangre producida por los capilares, Esta
prpura puede ser lineal (VIVICE) redondeada (PETEQUIAS). Vienen a veces
acompaada de equimosis y de hemorragias en diferentes aparatos y sistemas
(digestivo, renal, etc.).
La prpura puede ser por una disminucin de plaquetas (prpura
trombocitopenica).
Esta prpura trombocitopenica que puede ser ideoptica o secundaria como la
que se presenta en la leucemia, aplasia medular.
Puede ser una prpura sin que exista disminucin de plaquetas (prpura
atrombocitopenica o de HENOCH SCHOENLEIN).
Ppulas: Son formaciones que se producen entre la epidermis y la dermis con
solevantamiento o una elevacin que se resuelve sin dejar cicatriz.
Urticaria: Son formaciones eritematosas de diverso tamao que aparecen en
forma brusca . Pueden tener diferentes calificaciones y su caracterstica es que
es fugaz. Se resuelve sin dejar cicatriz.
El Tubrculo: Que son tambin formaciones medulares con solevantamiento
tambin entre la epidermis y dermis pero de mayores dimensiones que las
ppulas, pueden resolverse algunas dejando cicatrices y otras sin ella.
Ndulo: Son formaciones redondeadas que varan de tamao de una semilla de
cereal a un huevo.
Se produce a nivel de dermis, o sea son profundas pueden resolverse dejando
cicatriz y se desliza debajo de la epidermis y encima del tejido celular sub-
cutneo , a veces sufren un proceso de necrosis y calcificacin que toman el
nombre de gemas.
Soluciones De Continuidad: Erosiones que son que son heridas superficiales
que comprometen simplemente la epidermis y al resolverse no dejan cicatriz y
se debe diferenciar de lo que son :
La Ulcera: Que son lesiones mucho mas profundas y que al resolverse dejan
cicatriz. Entre ellos estn las fisuras que son erosiones que son de tipo lineal y
que cuando estn a nivel de comisuras se llama RAJADECES. Estos estn
localizados a nivel de espacios interdigitales, a nivel de comisura labial, surcos
nazogenianos, regin bulbar, regin anal.
Cuando la lesiones son de tipo VESICULAR que tienen un liquido claro
seroso. Se denominan vesculas cuando tienen un tamao menor de 5
centmetros.
Son FLICTEMAS si son mayores de 5 cm. Y BULAS si son mucho mas
grandes.
Cuando la secrecin es de tipo purulenta se denomina PUSTULAS.
Lesiones Secundarias:
Son costras y resultan de la ruptura de la pstula con la formacin de una
costra mieliserica como ocurre en el imptigo o tambin en algunas
formaciones como el herpes, varicela.
Las lesiones se encuentran en las costras que resultan de la formacin
despus de la ruptura de las pstulas tenemos:
FOLICULITIS
Es el compromiso del folculo piloso, son pstulas que varan en numero
alrededor del folculo.
FORUNCULO
Son ppulas rojizas dolorosas que sufren proceso de necrosis con eliminacin
de secrecin purulenta.
PERIOFORITIS
Es una infeccin de las glndulas sudorparas son micro pstulas diseminadas
en trax, abdomen, regin gltea y estas posteriormente van a llevar a la
formacin de un absceso cutneo.
ACNE
Es la inflamacin de las glndulas sebceas por un proceso obstructivo que
rebasa la glndula.
ESCABIOSIS
Es comn en la infancia, esta en relacin al hacinamiento y al mal aseo.
Hay de 2 formas:
o Tnel Acarideo.- Cuyas dimensiones son de 5 a 6 mm en epidermis, son
erosiones lineales.
o Eminencia Acaridea.- O sarcoptis escabie, con una lupa de aumento se
puede observar que esta escabiosis difiere en el lactante se encuentra en
la planta de los pies, palma de las manos y en el adulto en regin gltea y
mamas.
TIA CORPORIS
Son formaciones redondeadas blanquecinas de borde eritema toso.
TIA CAPITIS
Localizado en el cuero cabelludo caracterizado por mltiples lesiones ovoideas
descamativas al raz del cuero cabelludo.
TIA PEDIS
Son lesiones leves que cursan con prurito, descamacin, eritema mas severo
en espacios interdigitales.
ALTERACIONES VASCULARES:
o Cutis Marmorata en el Rn.- Alteracin que sufre la piel como
consecuencia de la vasoconstriccin ocasionada por el fro, la piel tiene
un aspecto marmreo, hay que distinguir del cutis marmorata
telangiectasica en la cual hay una coloracin blanco parduzco como
mosqueado (mosca) a nivel facial por alteraciones vasculares en la
epidermis y dermis.
o Angiomas Capilares.- Son manchas de color vino oporto que son las
dilataciones capilares de color verde azulado a nivel de piel.
o Manchas Ectasicas del Rn.- Se observa en neonatos, son formaciones
rojizas rosadas localizadas en la raiz de la nariz, frente, nuca y despus
de un tiempo desaparece.
o Hemangiomas Capilares Superficiales.- O nevus vasculoso. Son
proliferaciones vasculares capilares intra cutneas de pequeos vasos
caracterizado por ser lobuladas, salientes, localizadas en regin frontal,
mejilla, es necesario hacer un control, llega a desaparecer al termino del
1er y 2do ao.
o Hemangioma Cavernoso.- Es la proliferacin vascular capilar subcutnea
de vasos de mayores dimensiones y por eso produce fenmenos
compresivos, hemorragias, leucocitosis, hematomas, disminucin de las
plaquetas, alteraciones de los factores de la coagulacin.
o Circulacin Colateral.- En el paciente peditrico es raro y se confunde con
la circulacin superficial por la delgadez de la piel. Se presenta en casos
de insuficiencia cardiaca, hipertensin portal, donde se hace una
compresin con el ndice sobre los vasos dilatados, se tracciona hacia
arriba o hacia abajo y ver si es de la vena cava superior o inferior.
TEMPERATURA
La piel muy caliente medirla con termmetro, esta disminuida generalmente en
el desnutrido, en la insuficiencia cardiaca, en el shock.
DERMATOGLIFIA
Normalmente existen impresiones dermopapilares que se forman en el embrin,
se pueden identificar anormalidades, algunas veces alteraciones. A nivel de la
yema de los dedos del pie existen asas y renotinos, y a nivel de la palma de la
mano se observan dos surcos transversales y un surco longitudinal, estas
formaciones dermopapilares pueden ser alteradas algunas veces por
determinadas cromosomopatas, como por ejemplo en el Sndrome de Down
se tiene un solo surco transversal llamada lnea siniestra, pero no siempre esta
lnea nica transversal significa Sndronme de Down se puede presentar en una
persona normal.Se emplean en el RN con el fin de identificar a cada ser
humano es lo que se denomina dermatocritos
HUMEDAD DE LA PIEL
Esta en relacin a las glndulas cebaceas y sudorparas.
En el recin nacido no existe gran proporcin de glndulas sudorparas. Hay
gran formacin sebcea en cuero cabelludo, la piel es seca en casos de
desnutricin, deshidratacin, avitaminosis A, displasia ectodrmica, esta
aumentada la humedad o hay abundante sudoracin y el nio se ve que suda
en regin ceflica, puede ser normal o a veces por dficit de minerales u
oligoelementos.
Un nio muy abrigado en un ambiente con alta temperatura.
SUDORACIN CONTINUA
En feocromocitoma, hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca, cuando existen
incremento de las glndulas suprarrenales, fibrosis quistica del pncreas.
REACCION VASOMOTORA
Normalmente al hacer sobre la piel un trazo con un elemento romo la repuesta
es una lnea rojiza rosada que desaparece a los pocos minutos. La reaccin
mas intensa y duradera en tiempo se conoce como lnea de TROUSEAU o lnea
meningitica porque antiguamente se le relacionaba con meningitis de cualquier
naturaleza bacteriana, tuberculosis. Hoy es considerada en forma normal con
otros signos de meningitis se puede determinar la etiologa. Algunas veces esta
reaccin es muy intensa por ejemplo cuando ocurre fro o frioterapia
formndose determinadas mculas en la zona estimulada.
CIRCULACIN COLATERAL
La circulacin colateral significa que existe una dificultad para vaciarse la
sangre a nivel de la vena cava superior o a nivel de la vena cava inferior, como
en una insuficiencia cardiaca, estenosis tricuspidea, estenosis pulmonar, no
confundir con determinadas formaciones que se observan a travs de la piel
que no es circulacin colateral sino mas bien circulacin superficial.
o DERMOGRAFISMO : Es una forma de reaccin vasomotora muy intensa
porque al trazar una lnea o al hacer friccin existe una reaccin de tipo
urticaria, reaccin eritema tosa elevada.
ELASTICIDAD
Normalmente la piel es elstica se comprueba al tomar un segmento de piel
entre el pulgar o ndice se presiona y al soltarlo vuelve a su posicin normal
significa que tiene buena elasticidad y puede estar disminuida la elasticidad
como en la desnutricin (marasmo) en sus diferentes grados especialmente el
tercero, en problemas de deshidratacin puede incrementarse la elasticidad, en
el recin nacido al margen de los pliegues primarios existes pliegues
secundarios que emergen de los primarios o patologa llamada
DERMATORREXIS
FANERAS :
o Pelos, normalmente el recin nacido provisto de un pelo leve localizado
en regin frontal, regin dorsal, regin facial, pero si esta en regin de
cara la mama lo atribuye a la mucha preocupacin pero es un pelo
temporal que desaparece al termino de uno o dos meses y posteriormente
a partir de la segunda infancia 5 a 6 aos se da lugar al pelo localizado
en la regin dorsal en la cara dorsal de miembros superioes, miembros
inferiores.
Si es muy abundante se denominada hipertricosis que esta algunas veces
relacionado a enfermedades como la tuberculosis, fiebre reumtica,
artritis reumatoide o tambin cuando se pone yeso hay un incremento de
los pelos.
o Cabellos : El recin nacido viene provisto de cabellos que cambian
posteriormente en un termino de 2 a 3 meses a veces de 6 a 8 meses
para dar lugar al cabello definitivo.
o Cantidad: generalmente el cabello es abundante. Pero que da lugar a la
disminucin de la cantidad ? por problemas de displasia ectodrmica que
no solo compromete piel sino tambin el cabello, la Alopecia de todo el
cuero cabelludo es de tipo gentico tipo autonmico recesivo, en
pacientes con alopecia areata que son desprendimientos de cabello en
forma circular u ovoidea.
Tricolomania: es la tendencia a sacarse el pelo con zonas de perdida de
cabello.
Otras causas que determina la perdida de cabello son determinadas infecciones
acompaadas de fiebre como fiebre tifoifea, tuberculosis, raquitismo,
desnutricin como kwashorkor no solo existe perdida de cabello sino
alteraciones de la perdida de cabello como al traccionar dbilmente se pierde
un montn de cabello y perdida de la consistencia y tambin estructuralmente
presenta alteraciones en el color signo de la bandera son de color rojizo
amarillento.
Tambien interesa en el recin nacido en cuanto a su cantidad y consistencia
cuando el recin nacido esta por un tiempo prolongado en de cubito dorsal en
la regin occipital por el contacto con la almohada pierde paulatinamente el
cabello sufre de alopecia
o Uas : normalmente son convexas en el recin nacido nos interesa el
tamao de las uas cuando sobresalen del borde libre del dedo es un
recin nacido pos maduro, debajo de las uas si tiene liquido amnitico
meconial decoloracin amarillenta nos indica indirectamente sufrimiento
fetal, asfixia fetal o eritroblastosis fetal, tambin nos interesa identificar la
palidez, la congestin, en casos de deshidratacin se ve el llenado capilar
si es menor o mayor a 5 segundos.
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
CONVEXIDAD : tiene una lnea trasversal llamada lnea de BIAU desde la
proporcin proximal del borde libre. en problemas cardiacos o respiratorios
crnicos las unas son muy convexas acompaadas de dedos en palillo de
tambor.
Las infecciones periungueales en relacin a la candidiasis y un determinado
tipo de problema en la desnutricin con anemia la ua esta deprimida a esto se
le denomina COILONIQUIA.
TURGOR DE TEJIDOS BLANDOS : hay que diferenciarlo de elasticidad solo se
refiere a la epidermis, el turgor es la tensin, consistencia que tiene los tejidos
blandos de la piel son considerados la epidermis, dermis, tcsc, tejido adiposo y
masa muscular. Se toma entre pulgar e ndice una porcin de piel a nivel de la
regin de la cara anterior del muslo nunca se toma en la elasticidad en la cara
lateral del abdomen.
o TURGOR : es la consistencia que tiene el tejido blando, el turgor esta
disminuido en casos de deshidratacin si es severa o muy rpida toma el
carcter de pastel.
o TEJIDO ADIPOSO : o grasa da la caracterstica y la forma al cuerpo
humano y tambin sirve para tratar hasta que punto es adecuado el
estado nutricional de la persona, nio, feto.
o El tejido adiposo al nacimiento es mayor en el sexo femenino que en el
masculino existe un incremento hasta los 9 meses o 1 ao donde existe
disminucin y se equipara en el sexo masculino y femenino hasta los 5
aos donde nuevamente existe predominio del sexo femenino en relacin
al masculino hasta la pubertad o adolescencia donde ha en el sexo
femenino mas grasa y en el masculino hay mayor masa muscular y tejido
seo.
o En el tejido adiposo se toma el estado de nutricin sumado a otros
ndices, como una manera grosera de ver es tomar entre el pulgar e
ndice a nivel de la regin del trceps y ver el grado de composicin de
tejido adiposo.
o El la regin subescapular da el grado de composicin de tejido adiposo
del resto del organismo, existe compases especiales para tomar este
tejido adiposo.
o El aumento exagerado de tejido adiposo puede ocasionar obesidad, hace
unas dcadas la obesidad era considerada buena salud.
OBESIDAD SIMPLE : donde el tejido adiposo esta acumulado en trax,
abdomen, porcin proximal de los miembros.
OBESIDAD ENDOCRINOLOGICA: como en el sndrome de FROLICH donde la
obesidad esta aumentada en pecho, abdomen y nalgas, hipogenitalismo, lesin
hipotalamica
OBESIDAD HIPOTIROIDEA : Se tiene una fascies tosca, tiene una fase de
sustentacin caracterstica esta acompaado de retraso mental, disminucin de
la estatura, retrazo seo, hipocolesterolemia.
SINDROME DE CUSHING: es la hiperfuncin de la corteza suprarrenal o
administracin de corticoides en dosis excesiva el tejido adiposo se encuentra
en cara (cara de luna llena) en regin cervical, cara posterior del trax .
LIPODISTROFIAS: Es la alteracin en cuanto a la distribucin del tejido
adiposo, no hay tejido adiposo en trax, abdomen, miembros superiores pero si
esta aumentado en miembros inferiores.
la disminucin del tejido adiposo se llama ENMADRECIMIENTO que es
extremo en casos de marasmo este tejido adiposo va disminuyendo en forma
secuencial no es uniforme primero en abdomen, trax, miembro inferior,
miembro superior y cara la ultima porcin es en regin facial.
TEJIDO SUBCUTANEO :
EDEMA : es el acumulo de liquido a nivel del tejido subcutneo e intersticial
este edema es localizado o puede estar generalizado en todo el cuerpo, (
anasarca) adems este acumulo esta a nivel de pleuras,
pericardio,peritoneo,bolsas escrotales.
Para saber si ha edema se presiona con el dedo ndice y nos da el signo de la
fobea o godet que puede ser positivo +,++,+++.
CAUSAS DE EDEMA : son variadas puede ser de tipo renal como en la
glomerulonefritis aguda ,crnica, sndrome nefrtico, amiloidosis renal,edema
cardiaco, insificiencia cardiaca, edema alrgico como la enfermedad del suero,
de tipo nutricional (kuashorkor marasmo )
ESCLEREMA : Se presenta en el recin nacido de bajo peso con problemas de
desnutricin severa mas infeccin existe un aumento de volumen en el cuerpo
del tejido celular subcutneo a diferencia del edema no existe Godet positivo
es un tejido duro fro y se ha comparado con un mueco de cera.
ESCLEREDEMA : En el recin nacido con infeccin severa desnutrido
acompaado de diarreas, deshidratacin es una parte del esclerema es duro
pero si tiene signo de Godet positivo. El escleredema es un signo mas, si se
encuentra significa sepsis.
ENFISEMA : es el acumulo de aire en el TCSC al hacer la compresion con el
dedo ndice existe crepitacin se produce por una consecuencia de una
preanimacin intensa con ventilacin a presin intensa, intubacin traqueal o
problemas infecciosos como la neumona estafilocosica, toracocentesis o
toracotomia.
DIPONECROSIS : es necrosis del tejido celular subcutneo como consecuencia
de una presin excesiva.
NODULOS SUBCUTANEOS : son formaciones nodulares en dermis son
profundas en forma de semilla o huevo de palomo en relacin a un problema de
reaccin de hipersensibilidad, pero esta presente n la tuberculosis, fiebre
reumtica, artritis reumatoide.
LINFATICOS SUPERFICIALES: Es importante:
o LOCALIZACION: A nivel preauricular, cervical, retroauricular anterior y
posterior, occipital, axilar , inguinal.
Normalmente el tejido ganglionar tiene dimensiones variables de 3-5 mm ,
cuando hay un incremento exagerado existe una adenopatia localizada en
cara lateral del cuello se piensa en un problema especifico de acuerdo a
la localizacion si existe una infeccin dental los ganglios submaxilares
estn incrementados de tamao, si es en garganta las amgdalas
palatinas en regin submaxilar, proceso infeccioso de ojos y odos en
regin preauricular , o ganglios cervicales.
o CONSISTENCIA: son duros tienen movilidad en el interior, en cuanto a su
sensibilidad son dolorosos y no dolorosos CAUSAS: Todas las
infecciones agudas y crnicas, colagenopatias artritis reumatoidea, lupus
eritematoso, reacciones alrgicas, enfermedad del suero enfermedad
alrgica etc.
INDICADORES NUTRICIONALES
Peso/Edad = Peso actual x 100 .
Peso ideal para la edad en P50
Talla/Edad = Talla actual x 100 .
Talla ideal para la edad en P50
Mayor de 95 = Normal
95 90 = desnutricin crnica leve
90 80 = desnutricin crnica moderada
Menor de 85 = desnutricin crnica severa
Peso/Talla = Peso actual x 100 .
Peso ideal para la talla en P50
Mayor de 90 = Normal
90 80 = desnutricin aguda leve
90 80 = desnutricin aguda moderada
Menor de 80 = desnutricin aguda severa
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA
CRANEO Y CARA
EXAMEN DEL CRANEO
INSPECCIN
TAMAO: Nos interesa por que esta en relacin a la masa enceflica, el
permetro ceflico es de 33-37 cm , de acuerdo al incremento en el tamao es
una macrocefalia o si hay una disminucin de tamao microcefalia.
Primer ao: aumenta 10 12 cm
Primer trimestre aumenta 1.5 2 cm por mes
Segundo trimestre aumenta 1 cm por mes
Segundo semestre aumenta 0.5 cm por mes
Posteriormente crece 3 4 cm. Es necesario controlar hasta los 3 aos de
edad. En que casos encontramos un incremento de tamao: Lo mas comn es
la HIDROCEFALIA es el incremento de LCR en SNC en ventrculos por una
obstruccin, por una excesiva produccin o por disminucin de la absorcin.
HIDRANENCEFALIA.- existe disminucin de la masa cerebral que es ocupado
por LCR, existe un crecimiento del crneo pero no es tan intenso como en la
hidrocefalia.
MEGALOENCEFALIA.- existe un incremento acentuado de sustancia blanca
pero en estos pacientes no es tan intenso, el nio tiene un crneo no muy
grande, hay retraso mental.
ANENCEFALIA.- no hay masa cerebral tampoco existe cavidad craneana.
MACROCEFALIA.- en casos de una masa orgnica cerebral, tumores,
cisticercosis, absceso cerebral, derrame cerebral, y hematoma subdural
crnico.
MICROCEFALIA.- hay de 2 tipos primaria o verdadera y secundaria.
Primaria es congnita embrionaria la causa que mas produce microcefalia es la
irradiacin durante la gestacin (el crneo crece en la base estimula a la masa
cerebral)
Secundaria como consecuencia de un proceso infeccioso (TORCH), traumtico,
alteraciones vasculares como: craneocinostosis. tambin se produce
microcefalia en casos de soldadura temprana de suturas craneales( metopica,
coronaria, sagital, lamdoidea).
CRANEOSINOSTOSIS : Es producido por el cierre precoz de suturas
craneales, normalmente la suturas craneales se cierran a partir de los 4 6
meses hasta los 18 meses, rara vez pueden superar los 24 meses, puede ser
congnita y adquirida por hipercalcemia, hiperfosfatemia, uso exagerado de
drogas hipertirodeas. No existe una causa especfica pero puede ser
consecuencia de u exagerado consumo de carne pon hipopotasemia, puede
ser causado por un exagerado consumo de drogas de un hipotiroideo.
No todas las suturas se cierran en forma paralela, algunas se cierran ms antes
lo que determinan diferentes variedades en la forma del crneo.
TURRICEFALIA, crneo en forma de torre, cierre precoz de la suturas
coronarias y lamboideas. EESCAFOCEFALIA, crneo en forma de canoa, cierre
precoz de sutura sagital en la cual existe predominio del dimetro
anteroposterior con una disminucin del dimetro transversal.
BRAQUICEFALIA, disminucin del dimetro anteroposterior con predominio del
dimetro transversal
La soldadura de la sutura sagital aumenta el dimetro del crneo antero
posterior con disminucin del dimetro transversal. Es un crneo
DOLICOCEFALO .Si esta pronunciada la regin occipital . ESCAFOCEFALIA si
hay aumento del dimetro frontal y occipital y si se suelda la sutura coronaria
va a formar el crneo en torre o TURRICEFALIA. Si se suelda la sutura
lamdoidea se denomina OXICEFALIA. si se suelda la sutura coronaria y
lamdoidea aumenta el dimetro transversal y disminuye el dimetro antero
posterior a esto se denomina BRAQUICEFALIA.
FORMA Y SIMETRA
Lo primero que se debe observar es la simetra del crneo, y si no esta
simtrico ver si es del lado derecho o izquierdo, para luego poder identificar la
causa que provoca la asimetra.
Asimetra puede estar aumentada en un lado de la cabeza como consecuencia
de adaptacin durante el pasaje por el canal del parto, hay asimetra como
consecuencia de:
Caput succedaneum acumulacin sangunea subcutnea por debajo del cuero
cabelludo, se presenta como consecuencia de un parto prolongado, por lo cual
no tiene lmites precisos, no es como el cefalohematoma que se localiza a nivel
parietal u occipital, disminuye alas horas despus del nacimiento. Formado de
serosa sangunea entre el periostio y TCSC y que esta localizado generalmente
en regin parietal.
Cefalohematoma es el acumulo sanguneo por debajo del subperiostio,
normalmente se presenta entre las 24 y 48 horas, luego va aumentando, y
puede resolverse durante la segunda a tercera semana, o puede persistir hasta
el segundo o tercer mes.
La proliferacin tanto de hueso frontal parietal y occipital tenemos al crneo
CUADRATUN.
Cuando hay proliferacin de huesos frontales y divisin central es un crneo
NATIFORME.
CRANEO BIFIDO hay alteracin de la osificacin en la parte central del
crneo del cual emerge la masa craneal las meninges.
MENINGOENCEFALOCELE se localiza en regin de la nariz o en regin
occipital.
PALPACIN
CONSISTENCIA:
Se toma en cualquier paciente con los dedos pulgares de ambas manos en
regin frontal y con los dems dedos en regin parietal y occipital, se hace una
ligera presin, al nacimiento esta adecuadamente formado algunas veces hay
una ligera depresin en partes laterales, en la sutura sagital esta depresin se
llama CRANEOTABES FISIOLOGICO, dura de 3-6 meses.
El craneotabes patolgico esta en relacin al raquitismo , sfilis congnita,
hipovitaminosis A, hipotiroidismo, a veces podemos encontralo en
determinadas zonas del crneo especialmente en la zona occipital y lo
llamamos crneo lacunar.
FONTANELAS:
Fontanela Anterior o bregmatica (mollera), de forma romboidal formado entre
los huesos frontales y parietales tiene un dimetro termino medio de 1,5 por 4 a
5 cm de longitud. Es la ltima fontanela que se cierra, se cierra generalmente a
los 18 meses, mximo a los 24 meses; esta fontanela puede ser pequea al
nacimiento, especialmente si se trata de un parto prolongado y dificultoso,
debido a que los huesos del crneo tratan de adaptarse al canal vaginal, por
eso es necesario examinar esta fontanela a tercer da para ver su tamao
definitivo. Es importante examinar la tensin de la fontanela, normalmente est
ligeramente deprimida, si esta muy deprimida nos indica un proceso de
deshidratacin severa, tambin es importante ver el nivel de la fontanela si
esta a nivel de la superficie craneal o a veces sobresale esto es un signo de
irritacin menngea, con este signo se puede determinar, si el paciente tiene
una meningoencefalitis, una hipertensin endocraneal por estar ocupado por
un tumor o un absceso. Existen aparatos que miden las fontanelas y las
grafican, son llamados tonometros, la presin de la fontanela normalmente es
de 10 mas o menos mmHg.
Fontanela lamboidea.
Existe tambin 4 fontanelas laterales localizadas en regin fronto parieto
temporal y parieto occipital, que no se detecta por palpacin solo en
radiografa.
SUTURAS.
Es importante palpar las suturas, porque estas pueden estar superpuestas, lo
que llamamos cabalgamiento de los huesos, se puede presentar en un parto
dificultoso, donde al amoldarse los huesos estos se sobreponen unos sobre
otros, pueden ser muy intensos (grado II), moderados (grado II), y si es leve
grado I.
Sutura posterior o lambdoidea: si es amplia y la fontanela bregmtica esta
aumentada se piensa en hipotiroidismo.
PERCUSION
Normalmente se percute en forma directa en regin sagital, en regin occipital,
en regin fronto temporal. En la sutura sagital o entre la sutura parieto occipital
o parieto frontal se siente un sonido caracterstico de olla rajada de barro o
signo de Mac Ewen, en relacin con la hipertensin endocraneana.
Si se percute en regin occipital y hay atresia o si hay mayor sensibilidad esta
en relacin a un tumor cerebeloso.
AUSCULTACION
La auscultacin se hace con estetoscopio de campana o membrana en regin
occipital, podemos hacerla a nivel de la sutura sagital si e escucha un soplo
indica fstula arteriovenosa, y es mas duradera y ntida hasta los 4 o 6 meses,
si es mayor pierde significado, por cuanto existen soplos como consecuencia
de ejercicios fsicos, insuficiencia cardiaca.
EXAMEN DE CARA
Se tiene que ver la relacin crneo facial
Fascies:
Es la presentacin de la persona para poder determinar algn tipo de patologa.
o Fascies hemihipertrofica. Puede ser slo de la cara o de un lado del
cuerpo.
o Fascies Hiperostosis cortical infantil.- en la cual existe un crecimiento del
maxilar inferior de tipo fibroso que da una caracterstica muy acentuada
que esta localizado en el maxilar inferior, que va ha deformar la cara.
o Fascies de la hidrocefalia. En la cual existe una desproporcin en la
relacin cara / crneo, existe un predominio del crneo, si comparamos
las proporciones de la cabeza con el cuerpo existe gran desproporcin de
la cabeza. La cabeza es demasiado grande a veces la crnea esta
cubierta por el prpado inferior generando una imagen del signo del sol
poniente.
o Fascies del deshidratado.- en el cual los ojos son hundidos, con
apariencia de ser grandes con una horda a su alrededor, la cornea y
esclertica han perdido su brillo, los prpados presentan a su alrededor
una lnea azulada que da la impresin de que hubieran sombras, los
labios son secos y si se pudiera observar a travs de la cavidad oral la
lengua tambin es seca, pueden tener una respiracin incrementada en
frecuencia.
o Fascies del Desnutrido.- en el cual encontramos un marasmo acentuado,
cara pequea, mucosa de los labios rosadas frente al resto de la cara que
se encuentra seca, la reabsorcin de tejido graso en la cara( cara de
viejo)con formaciones circulares que van desde la regin nasogeneana
hacia la regin mentoniana, los ojos tiene la apariencia de que estuvieran
hundidos, a veces acompaado de microoftalmia ( ojos pequeos)
o Fascies neumnica.- en la cual existe una abertura de las alas de la nariz
con gemido espiratorio, puede estar acompaada de congestin a nivel
facial ( a nivel de las mejillas), pmulos salientes, a veces sudorosos
o Fascies del sarampin, conjuntivas congestivas, desprendimiento a nivel
de los labios, puede estar presente el exantema.
o Fascies Adesoniana.- como consecuencia de la adenoiditis es una
formacin ganglionar a nivel de la faringe posterior que dificulta la
respiracin; aqu la nariz es amplia , los labios son cortos entreabiertos
dirigidos hacia delante formando una caracterstica muy particular, se
presenta cuando aparece un proceso obstructivo a nivel de las fosas
nasales por atresia de coanas rinitis crnica, presencia de cuerpos
extraos.
o Fascies hipotiroidea, paciente presenta cara tosca, piel seca, nariz de
base ancha, la oca `permanece abierta, en el cual la lengua puede salir a
travs de ella, es un nio que no tiene vivacidad.
o Fascies de Sndrome de Down. Crneo braquiceflico, hendidura
palpebral estrecha y es dirigida hacia fuera y arriba, normalmente es
hacia fuera y hacia abajo, la base de la nariz es ancha, la boca es
pequea dando la impresin que la lengua es muy grande.
o Fascies hipertiroidea, paciente con cara hmeda, fascies vivaz,
exoftalmia.
o Fascies de enfermedades eruptivas.- existe una congestin de la
conjuntiva bulbar palpebral, especialmente existe desprendimientos a
nivel de los labios
o Fascies dolorosa
o Fascies disneica.
OJOS:
Posicin
La distancia que tengan los ojos en relacin la raz nasal. O sea la distancia
entre los ojos. Una acentuada distancia entre los ojos de denomina
HIPERTELORISMO, para identificar si existe un verdadero hipertelorismo hay
que recurrir a lo que se llama el ndice cantal:
ndice Cantal = (distancia entre ngulos internos x 100)
(Distancia entre ngulos externos)
Normalmente la distancia debe ser entre 3.5 cm 5.0 cm. si la distancia excede
se llama hipertelorismo verdadero y se pude presentar en : Sndrome de Down,,
trisomia 18, trisomia 13, hipotiroidismo.
o Cardiopatas congnitas
o Estenosis pulmonar
o Estenosis artica
o Hipercalcemia
o Labio leporino
o Disostosis mandibulo facial
Tamao
Pueden ser de un tamao regular o pueden tener unos ojos grandes lo que se
denomina macroftalmia (Buftalmia), pueden ser pequeos: microftalmia, puede
ser unilateral o bilateral, que puede estar asociada a otras anomalas a nivel
ocular como opacidad en la cornea en el cristalino, alteraciones en el humor
vitrio, alteraciones en la coroides, retina, etc .anoftalmia la ausencia es una
malformacin rara, mas es de carcter histrico. Los ojos pueden tener la
apariencia de ser grandes debido a la presencia de un glaucoma congnito.
Nivel.
O sea si los ojos tienen cierta saliencia o estn hundidos
o Exoftalmia.- se da en el hipertiroidismo por una traccin del prpado
superior que se denomina el signo de Stellwag, puede ser tambin como
consecuencia de una presin intraocular o retroocular, como en caso de
edema tumores, hematomas, abscesos, trombosis del seno cavernoso y
glaucoma congnito, etc.
o Enoftalmia.- hundimiento del globo ocular a consecuencia de una
deshidratacin, desnutricin, sndrome de Herner.
Movimientos
Normalmente los ojos se mueven en forma paralela cuando miran hacia
cualquier lado, estos movimientos estn comandados por los msculos
oculares.
Cuando estos movimientos de los ojos estn paralelos se llaman
ORTOPTROPIA cuando existe alteracin de los ojos de llama HETEROTROPIA
o ESTRABISMO en el cual los ojos no se mueven coordinadamente.
Estrabismo: es la manifestacin de los movimientos incoordinados de los
msculos oculomotores que deberan trabajar coordinadamente, el estrabismo
puede ser congnito o adquirido, paraltico o funcional; falso permanente o
transitorio.
o Paraltico: en el que existe incoordinacin en el movimiento de los ojos,
porque existe una alteracin por parlisis de msculo, un desarrollo
imperfecto en el msculo o en los nervios que van ha inervar a los
msculos, una fibrosis o adherencia o bien una insercin anormal, un ojo
se mueve y el otro no
o No Paraltico o Funcional existe movimiento de los dos ojos pero ambos
se mueven en forma independiente, un ojo se mueve hacia un lado y el
otro a otro lado bien hacia adentro pero no hay paralelismo, puede ser:
Convergente ( principalmente) Divergente, Vertical ( es muy raro)
Tanto el estrabismo paraltico y el no paraltico pueden ser Espurios o falsos,
permanente, transitorio.
o Espurio o falso: hasta puede ser considerado de tipo funcional porque se
presenta en el recin nacido y en el lactante menor de 6 a 8 meses, se
presenta por debilidad o por falta de madurez de los msculos oculares, y
conforme el nio crece va corrigindose, alguna vez puede persistir
hasta el ao de edad, si persiste mas de un ao necesita un control por el
oftalmlogo, por eso lo llaman espurio o falso
o Permanente: puede ser congnito o adquirido: congnito, existe
anomalas en el desarrollo ya sea a nivel de los msculos o de las vas
que puede ser nivel central o perifrico, pueden ser tambin como
consecuencia de un trauma obsttrico que malogre o lesione el trayecto
de los nervios, los ncleos mesencefalicos o porque existen otras
lesiones oculares como cataratas, retinitis, hemangioma palpebral etc,
puede presentarse problemas en los medios de refraccin. Adquirida, se
presenta generalmente entre lo 2 6 aos como consecuencia o posterior
a procesos infecciosos.
o Transitorio: se presenta como consecuencia de problemas infecciosos,
meningitis, encefalitis, menigoencefalitis, se presenta a los das o
semanas del proceso y se reestablece al primer o segundo mes.
o Estrabismo Latente.- al hacer el examen del ojo existen movimientos
adecuados o los ejes son paralelos, pero al cubrir un ojo y despus
desocluir se ve que existe estrabismo en el ojo ocluido
Examen. Fuente de iluminacin a una distancia de 30 a 40 cm, dicha fuente
tiene que estar en el centro con los ejes paralelos. Un ojo va ha estar normal y
el otro va ha tener estrabismo divergente o en otro un ojo va ha estar normal y
el otro va ha tener estrabismo convergente, que es el mas frecuente. Es
importante determinar la presencia de estrabismo, para evitar la perdida de la
visin por la ampliopa.
Nistagmo son movimientos de los ojos rtmicos y rpidos en forma espontnea
e incoordinada, de uno o de los dos ojos este nistagmus puede ser:
- Horizontal
- Vertical
- Rotatorio
Puede ser en un solo ojo MONOOCULAR en ambos, las causas del
nistagmus son:
- Afecciones congnitas de los ojos ( parlisis de los estados de tipo ocular
)como son retinitis, lesiones del nervio ptico, corioretinitis, cataratas,
coroiditis, etc.
- Lesiones de SNC que pueden estar localizados en los hemisferios
cerebrales
- Nistagmus cerebral que pueden ser dependientes de los ncleos
vestibulares, nistagmus vestibulares pero no delos ncleos de las partes
cocleares.
- Lesiones del aparato vestibular perifrico, nistagmus auricular cuando se
introduce agua fra en el recin nacido
El nistagmus puede ser normal en el recin nacido, pero despus de esto ya se
considera anormal, el nistagmus de tipo congnito bilateral simtrico se
acompaa de movimientos de cabeza.Otro tipo que se presenta en los nios de
4 a 12 meses es de tipo unilateral, se acompaa de movimientos de cabeza y
que mejoran al tercer ao que se llaman ESPASMOS MUTANS
PRPADOS:
Existe una serie de alteraciones a nivel de los prpados como:
- Criptoftalmia: Ausencia de la hendidura palpebral, no hay prpados, estos
se encuentran reemplazados por piel.
- Coloboma: fisura a nivel del prpado.
- Epicanto: que no es mas que un pliegue que se proyecta desde el
prpado superior hacia el prpado inferior especialmente a nivel del
ngulo interno del ojo, y dar la apariencia de seudo estrabismo, se
presenta en: Sndrome de Down, el epicanto predomina en el sexo
masculino y a veces va acompaado de ptosis palpebral.
- Blefarofimosis: Es la disminucin de la apertura palpebral, puede ir
acompaado de ptosis y epicanto.
- Ectropin: eversin del prpado hacia fuera, consecuente con una
parlisis facial.
- Entropin: eversin del prpado hacia dentro, que puede lesionar la
crnea o la esclertica si uno no lo trata adecuadamente.
- Anquiloblefaria: es la fusin de los prpados, que puede estar
acompaada de una microftalmia o anoftalmia.
- Ptosis palpebral: Esta puede ser:
Congnita: es desde el nacimiento, pero conforme va evolucionando va
creciendo y tiene un aspecto compensador por la contraccin del msculo
frontal
Adquirida: es por una parlisis del III par a consecuencia de una
encefalitis, meningitis, poliomielitis, tumores pineales y es clnicamente
muy notoria en una miastenia gravis.
- Lagoftalmia: Incapacidad de cerrar el prpado o los prpados, puede ser
unilateral o bilateral, se presenta en la parlisis facial.
- Blefaroespasmo: Es el pestaeo frecuente o movimiento frecuente de los
prpados, en que puede haber lesiones de cornea o conjuntiva.
- Fotofobia: Es la intolerancia a la luz del sol, que puede estar a causa del
raquitismo en la queratitis aguda, albinosmo.
- Edema palpebral: el prpado por tener un tejido laxo, con suma facilidad
puede ser el lugar de acumulo de lquido, por consiguiente se forma el
edema palpebral, y como causa de este edema tenemos: la celulitis
orbitaria, tromboflebitis del seno cavernoso, etc
- Blefaritis: Es la inflamacin de los prpados, que est acompaado de
eritema a nivel del borde palpebral, y que a nivel de la pestaa se
acompaa de lesin purulenta o de clulas descamadas (costras).
- Orzuelo: Inflamacin por infeccin de estafilococos de la glndula
sebcea o de Zeis, se presenta inicialmente tumefacta a nivel del borde
libre del prpado, que est rodeado por un halo eritematoso y
posteriormente se forma una pstula y va a ser tumefacta.
- Chalazin: Inflamacin de las glndulas de Meibomio.
Conjuntivas: Tenemos:
o Conjuntiva Bulbar: Es la que cubre la parte externa de la esclertica
o Conjuntiva Palpebral: Es la cara interna del prpado
Estas conjuntivas pueden estar plidas en estado anmico (pero no se le debe
dar mucho crdito), puede estar congestionada cuando existe la presencia de
cuerpo extrao, infecciones (conjuntivitis), reacciones alrgicas,
hipersensibilidad de causa medicamentosa, causa ambiental, cardiopatas
congnitas, tenemos diversas variedades de conjuntivitis como:
o Conjuntivitis catarral: Existe una secrecin serosa, como consecuencia de
una infeccin vas respiratorias de tipo viral, tambin se presenta en el
sarampin, conjuntiva congestiva, secrecin nasal calara y aumento de
temperatura.
o Conjuntivitis bacteriana o purulenta: Existe secrecin purulenta (pus) que
drena a travs de los ojos y la ms conocida es la conjuntivitis
gonoccica que se presenta al 2 3 da del recin nacido con depsito
conjuntival con una secrecin cremosa amarillenta, conjuntivas muy
congestionadas, y quemosis conjuntival.
o Cconjuntivitis qumica qu se presenta tambin en el recin nacido como
consecuencia de la profilaxis ocular que se hace con nitrato de plata, que
actualmente ya no se utiliza (se lavaba despus a los 15 segundos, para
evitar ste tipo de conjuntivitis),.
o Conjuntivitis alrgica: Por alergia a algunas sustancias que pueden ser
agudas o crnicas, se acompaan de prurito ocular, es una secrecin
serosa, tambin se acompaa la rinitis alrgica a veces.
o Conjuntivitis alrgica primaveral: Se presenta con mas frecuencia en la
primavera, varia de tiempo en tiempo con mejora o empeoramiento,
produce intenso prurito y lagrimeo, por la formacin a nivel de la
conjuntiva superior de ppulas duras plidas y achatadas.
Tracomatosis: En algunas zonas se presenta de forma epidmica por la
Clamydia trachomatis inicialmente se presenta con una conjuntivitis catarral o
purulenta y existe una hipertrofia papilar a nivel de la crnea y la conjuntiva
palpebral con una intensa vascularizacin,
Hemorragia conjuntival: a nivel de la conjuntiva palpebral y la bulbar como
consecuencia en el recin nacido de trauma o parto traumtico y por fuera de
esa edad es como consecuencia de un traumatismo, o por una tos convulsiva o
una tos muy intensa.
Avitaminosis A: Se aprecia la presencia de formaciones redondeadas o
triangulares blancoamarillentas, que a veces se unen unas con otras, estas
manchas son sin brillo y son las manchas de Bitot, cuando se unen unas con
otras son la xerosis conjuntival, y es bueno detectar en este periodo para hacer
el tratamiento efectivo.
Esclerticas:
o Color: Generalmente son blancas, pero en el recin nacido las
esclerticas pueden ser azules por la delgadez que tienen, en otras
ocasiones cuando se encuentran esclerticas azules o medio rojizas hay
que pensar en una Osteognesis imperfecta, tambin a nivel de la
esclertica podemos tener la presentacin amarilla por una ictericia, pero
si es exclusiva de piel hablamos de carotenesis.
o Aspecto: Tiene cierto brillo y algunas veces puede ser comprometida por
determinadas formaciones como el Pterigin, que son formaciones
blanquecinas que estn alrededor de la crnea tambin la Pingucula
que son formaciones amarillentas que tambin estn en la crnea.
Crnea:
o Tamao: Puede ser una microcrnea, que es de tipo congnita al igual
que la megalocrnea, ambas no tienen mayor significacin por cuanto no
le va a dificultar la visin; pero a veces la Megalocrnea se presenta
como consecuencia de un glaucoma congnito y da la apariencia de que
la crnea fuera mucho ms grande
o Brillo: Tiene un brillo, pero cuando existe un compromiso infeccioso,
cuerpo extrao o un traumatismo puede dar lugar a una opacidad y sta
puede ser total o parcial, un ejemplo de opacidad total tenemos al
glaucoma congnito, tambin tenemos una opacidad en las Cistenosis o
en el Sndrome de Fanconi, que son malformaciones de cristales de
cistina alrededor de la crnea y tambin toman la conjuntiva bulbar. En la
Enfermedad de Wilson, tenemos un anillo anaranjado alrededor de la
crnea que se denomina anillo de Kayser Fleischer por depsito de cobre,
podemos tener tambin una Queratoconjuntivitis por reaccin de
hipersensibilidad de una tuberculosis, que son formaciones blanquecinas
de 12 mm rodeado de un halo rojo que estn al lmite de la crnea y la
esclertica. La Queratitis intersticial que esta relacionada con sfilis y
tuberculosis.
o Transparencia: Puede comprometer la Avitaminosis A, cuando existe la
xeroftalmia conjuntival puede comprometer la crnea que se vuelve
opaca, arrugada y que se denomina Quelatomalacia. Que s contina va a
llegar a la formacin de lceras, si continan al Hipopin (compromiso de
la cmara anterior), luego una Panoftalmitits (compromiso de todos los
componentes del globo ocular). La crnea tambin puede ser
comprometida con una infeccin herptica por lo que se debe tener
cuidado en utilizar corticoides.
Iris:
Tiene la forma de una cinta que rodea la pupila y que est por detrs de la
crnea es como un diafragma que deja pasar la luz y de acuerdo a la intensidad
se dilata o se contrae.
o Forma: Es acintada que rodea la pupila, algunas veces pueden tener
alteraciones, como una fisura que se denomina Coloboma Iridiano, que se
presenta principalmente a nivel anteroinferior. Su ausencia se le conoce
como Aniridia, y puede estar asociado a un desorden conformacional que
da aniridia, tumor de Wilms y hemihipertrofia de un lado del cuerpo.
Podemos tener aniridia, tumor de Wilms y hamartoma. Podemos tener
aniridia, tumor de Wilms y retraso mental,etc.
o Aspecto: Tiene cierta brillantez
o Color: Es uniforme en ambos lados, puede ser color pardo, azulado,
verde, etc, pero en ambos ojos, y si existen diferentes colores en uno y
otro ojo que se denomoina Heterocroma, se presenta en el Albinismo.
Pupilas:
Estn rodeadas por el iris, generalmente estn en el centro de la crnea:
o Forma: Si son redondeadas o pueden tener alguna otra alteracin
o Tamao: 4 5 mm, normalmente son del mismo tamao y se llama
Isocoria, y cuando el tamao difiere tenemos la Anisocoria, que puede ser
como una consecuencia de una infeccin de uno de los componentes
como la Iridociclitis, puede ser como consecuencia de hemorragias
intracraneanas, meningitis (bacterianas, tuberculosas), encefalitis, etc.
La pupila nos interesa porque nos puede identificar problemas que
ocurren a nivel intracranal, hemorragia intradurales con compromiso de la
arteria menngea media o subdural, entonces s e tiene que realizar un
monitoreo constante, se realiza un examen cada media hora de la pupila
y encontramos el Fenmeno de Hutchinson.
Lado Sano Lado Comprometido
I Normal Ligera miosis, con reaccin
a la luz
II Normal Ligera midriasis, con
reaccin a la luz
III Ligera dilatacin
(midriasis), reaccin a
la luz
Midriasis muy intensa y no
reacciona a la luz
IV Muy dilatada, no
reacciona a la luz
Muy dilatada, no reacciona a
la luz
No se puede determinar en la I ni en la IV fase que es terminal, lo que nos
interesara sera en la II y III fase
Midriasis: Dependiente del simptico, algunas drogas o medicamentos que van
a producir midriasis, tenemos: la atropina, simptico mimticos, parasimptico
lticos, antihistamnicos, alcohol, monxido y dixido de carbono.
Miosis: Dependientes del parasimptico; entre los miticos tenemos: opio,
morfina, cafena, nicotina, simptico lticos, parasimptico mimticos,
barbitricos, hidrato de cloral, etc
Examen de la pupila: Se examina con una fuente de luz, normalmente se
produce la miosis, una contraccin, igual sucede cuando nos aproximamos a
ese paciente, esto se llama reaccin a la luz directa, pero tambin se contrae el
otro lado y se llama reaccin de tipo consensual. Esta reaccin a la luz directa
est presente desde el nacimiento, pero es muy dbil hasta el ao de edad.
Cuando se aleja la fuente de luz la pupila nuevamente se dilata y a esto se
llama reaccin de acomodacin, sta reaccin no es muy intensa desde el
nacimiento y solo se percibe con mas claridad desde el 3 4 mes.
Cuando iluminamos la pupila y no reacciona denominamos rigidez pupilar, se
presenta en , encefalitis, meningitis y neuritis ptica.
En el recin nacido cuando iluminamos puede haber una reaccin de miosis y
midriasis en forma repetida, lo que llamamos............, puede ser normal, pero
fuera de esta edad puede indicar un problema de encefalitis y meningitis.
Retina: Es de una coloracin rojizo rosada, cuando hay problemas de anemia
encontraremos que esta casi blanquecina
Cristalino:
o Ectopia o luxacin del cristalino subluxacin
o Cuando tenemos una fuente de luz y vemos una opacidad que es de color
blanco la llamamos leucocoria, que es la presencia de las cataratas, y
stas pueden ser totales o parciales:
Total: Se presenta en infecciones como la rubola, toxoplasmosis,
sfilis, pero es ms la rubola en el primer trimestre de la gestacin
ya que compromete al ser en la gestacin
Catarata gentica de transmisin dominante
Catarata de tipo metablico, como la galactosemia congnita, la
diabetes mellitus, hipoparatiroidismo, como un efecto a la accin de
los medicamentos como los corticoides, la clorpromacina, etc
Aparato Lagrimal:
o Dacriadenitis: Es la inflamacin de la glndula lagrimal, que est ubicada
en la parte externa superior del ojo, en le prpado superior. Puede ser:
Aguda: Cuando infeccin de las partidas, sarampin,
mononucleosis infecciosa, o infeccin por germen bacteriano como
el estafilococo.
Crnica: Asociada a la parotiditis con Sndrome de Mikulicz, que se
da por una secrecin excesiva de la partida, y de las lgrimas.
o Dacriocistitis: Inflamacin del saco lagrimal, que puede ser:
Aguda: Tenemos todos los signos de la inflamacin (dolor, tumor,
rubor, edema), la secrecin es seroso lagrimal, como esta
ocurriendo puede pasar al conducta lacrimonasal. Y puede ocurrir la
epifora
Crnica: El compromiso inflamatorio est disminuido o est ausente
y lo que se trata es la epifora (salida de las lagrimas hacia fuera), y
la secrecin mucosa o a veces purulenta.
Tensin Ocular:
En forma prctica y rpida se puede realizar con los ndices de ambas manos,
sobre el prpado superior, presionando veremos que tan intensa es la presin
que tiene ese ojo, nos interesa en cuanto est disminuida por los problemas de
deshidratacin, podemos tambin asignarla con una graduacin (+, ++, +++).
Mucho mas se hace con los tonmetros oculares con los cuales se mide
adecuadamente la presin ocular
Fondo de ojo:
Se debe practicar siempre el fondo de ojo a veces utilizando un midritico 10
antes de realizar una oftalmoscopia, para lo cual el pantoscopio debe estar con
una luz adecuada, para poder usarlo adecuadamente.
Para ver las partes exteriores se utiliza el +8 a +7 a +2 (ir descendiendo)
Para ver la retina se usa de 0 a 2
Podemos encontrar problemas dependientes ya sea del Sistema Nervioso
Central, de los ojos, como: edema de papila, congestin venosa, hemorragias,
exudados.
o Nos sirve en casos de hipertensin endocraneana, el edema de papila,
tambin se puede ver en la glomerulonefritis aguda
o En la nefritis crnica encontramos: congestin de arterias y hemorragias
o En la anemia vemos una coloracin plida
o En la leucemia vemos venas oscuras, muy dilatadas con un dimetro
irregular, como consecuencia de la diapdesis que tienen los leucocitos.
o En cardiopatas congnitas cianticas, podemos encontrar las venas
dilatadas, sinuosas, oscuras y focos hemorrgicos.
o La hemorragia de retina puede ser normal en el recin nacido que puede
ser por parto de tipo traumtico, y fuera de sta significa hemorragia
intracraneana.
Agudeza visual:
Es difcil de revisar especialmente en el lactante, en el preescolar es mucho
mas fcil en el escolar y en el adolescente.
1 2 ao, se utiliza objetos brillantes, que se puede presentar al paciente
El recin nacido solo ve la luz
A los 2 meses ve los contornos
A los 3 a 4 meses ve las caractersticas de los objetos.
Para lo cual cuando el nio ya camina a veces se puede rociar o derramar en el
piso algunos objetos brillantes y ver la caracterstica del nio para poder
levantarlas para diagnosticar la agudeza visual
Cuando el nio tiene ya 3 aos, ya puede ver la letra E, inicialmente se le
presta al nio, para que pueda adaptarse, y una vez que ya est adaptado, se
le muestra de 6 m. y se le va a cambiar de posicin hacia arriba hacia la
izquierda, y se le indica hacia que lado est dirigida la letra E. Cuando es
adulto se realiza la Prueba de Snellen.
Nariz. Vemos la forma de la nariz, la nariz tiene raz y base, en al base estn
las fosas nasales, la cavidad nasal y el septum nasal
o Forma.- la forma puede estar alterada especialmente en nios
hipotiroideos que tienen una base ancha tambin encontramos base
ancha en nios con fisura labial o fisura palatina, vemos la forma
triangular de base amplia.
o Perneabilidad.- puede estar obstruida por lo diferentes tipos de rinitis
o Rinitis catarral aguda: que se presenta como consecuencia de infeccin
viral conjuntamente con una rinitis a nivel de los ojos, hay prurito intenso,
secrecin serosa y puede ir acompaado de vmitos
o Rinitis crnica.- secrecin purulenta como consecuencia de una atresia de
coanas, desviacin del tabique nasal, plipos nasales. Puede haber
secrecin nasal sanguinolenta en el nacimiento y en los primeros meses
que tendra relacin la sfilis congnita, esta infeccin puede llegar a
destruir el tabique nasal y podemos llegar a tener una nariz chata.o
llamada nariz en silla de montar
o Ozena.- rinitis atrfica con descamacin maloliente.
Como examinamos.- para la inspeccin de las fosas nasales externas
observamos el aleteo ansal en casos de neumona, broncomeumonia, sndrome
de membrana hialina se utiliza el dedo pulgar para levantar el lbulo nasal,
vemos el surco nasal, las alas laterales de la nariz, coanas nasales y cornetes
con mayor claridad mediante la rinoscopia
Rinoscopia.-
Se pone en forma vertical y se va levantndose observa:
o Cornetes
o Septum nasal
o Conchas nasales (meato inferior, medio y superior)
o Antro inferior existe un gran acumulo de vasos (zona de
heselbach) se da la epistaxis
o Orrinea.- ausencia
o Fisuras colobom nasal
Funcin de la nariz.-
o En el recin nacido para ver la funcin caracterstica de las fosas nasales
se pone un espejo, espejo de glatzel. La lamina se llega a humedecer
EXAMEN DE OIDOS
Orejas:
o Posicin: Se ve el nivel que tienen las orejas, para esto se traza una lnea
imaginaria desde el ngulo interno del ojo hacia atrs en una lnea recta,
sta lnea debe atravesar de tal manera que va a ver siempre un 1/3 o por
lo menos 10cm. por arriba de esa lnea, cuando no tiene sta ubicacin
se denomina orejas de implantacin baja y esto se va a relacionar con
malformaciones a nivel renal, como ocurre en el Sndrome de Potter.
o Tamao: Unas orejas pequeas o reducidas se llama microtia, la
ausencia del pabelln auricular se llama anotia y unas orejas muy
grandes se llaman macrotias. (orejas en bano)
Puede haber por delante del pabelln auricular, procesos digitiformes, que
corresponden al cartlago. A veces existe una anotia que es la ausencia del
pabelln auricular con procesos digitiformes, no interesa demasiado esto pero
puede estar en relacin con la disminucin de la agudeza auditiva y tambin
traer problemas de tipo esttico
En la regin preauricular puede presentar fstulas que no tienen mayor
importancia, pero s en cuanto se infectan, pueden a travs de stas producirse
la eliminacin de secrecin purulenta.
La fusin del Hlix y el Antihlix se denomina Orejas de mozart
Mastoides:
Mastioditis.- inflamacin de la regin mastoidea, la mastoides se forma a parir
de los 3 a 4 aos antes de esto entres lo 1 a 3 aos no existe mastioditis
porque inicialmente solo esta formado por el arco mastiodeo
Trago.- podemos ejercer ligera presin a este nivel y una posibilidad de
reaccin es el dolor que puede significar una inflamacin de CAE, otitis media,
no siempre el trago positivo, significa otitis media
CAE.- para explorar se utiliza linterna o una buena fuente de iluminacin, aqu
pueden existir quistes epidermoides, plipos, abscesos, eczemas. Si se hace el
examen con el otoscopio es doloroso y no permite avanzar al examen del odo
medio
Al hacer el examen de CAE podemos encontrar abundante secrecin, que
dificulta, formacin de cerumen de color pardo, caf, que es necesario eliminar
previamente ya sea con asas de alambre
El CAE varia con al edad inicialmente esta horizontalmente, luego se vertcaliza
de tal manera que par ver el CAE con el otoscopio se tiene que traccionar la
oreja del lactante hacia atrs y hacia arriba, ye n el escolar hacia atrs y hacia
abajo, una ves que hacemos esta maniobra introducimos el otoscopio,
generalmente el de tamao mediano, no el de tamao reducido porque no se
visualiza nada
Que encontramos:
Membrana timpanica
Apofisi corta del martillo
Triangulo luminoso
Pars tensa
Pars flacida
Membrana del scamplia
Si se ve la apfisis corta del martillo, la protuberancia y el triangulo luminoso,
este tiene forma triangular y en el vrtice esta la protuberancia y en la base
esta la parte inferior de la membrana timpnica, normalmente esta se ve de una
coloracin blanca grisasea, pero cuando el nio llora esta se ve congestionada
y se ve de un color Rosado.
Si existe inflamacin la membrana se ve roja porque esta congestionada y
cuando hay secrecin se ve abombada solamente cuando hay aire se ve
deprimida, no se observa la caracterstica de la apfisis del martillo ni del
triangulo luminoso ( la pared que esta flcida y esta deprimida y otra
levantada).
Audiometra.- para ver el grado de sordera que se tiene la sordera puede ser de
percepcin o puede ser de conduccin.
o Percepcin.- cuando existe una alteracin del nervio vestibular, del nervio
coclear o ncleos centrales, pueden ser congnitos o adquiridos
o Conduccin.- cuando existe un proceso que obstruye a nivel del CAE
puede ser cerumen, polipos, cuerpo extrao. Etc
La audiometra es difcil de utilizarlo en nios pequeos a veces hay que tronar
los dedos y ver si voltea el nio cuando el nio tiene edad preescolar, escolar,
se puede utilizar determinados ruidos. antes se utilizaba el reloj de cuerda, o
una campanita si el nio voltea al sentirlo nos indica que no es sordera de
percepcin es sordera de conduccin.
EXAMEN DE LA BOCA
El examen de la cavidad oral se pu8ede realizar al fina por cuanto muchas
veces el nio reacciona con llanto o con gritos que pueden dificultar proseguir
con el examen del resto del organismo, pero a veces se puede realizar al
comienzo tambin.
Para ver la cavidad se puede realizar con baja lengua, paleta o con el mango
de una cucharilla, en el paciente de 2 a 3 aos y para adquirir confianza se le
puede dar una paleta para que pueda adaptarse al elemento que vamos a usar.
La paleta no debe introducirse demasiado a la regin posterior de la lengua,
para evitar el reflejo nauseoso o inducir al vmito al paciente.
Cuando el nio es ms grande (4-5 aos, edad escolar) se busca la
cooperacin del nio, en el cual le podemos decir que abra la boca
adecuadamente saque la lengua y observar todas las caractersticas que se
tiene, desde los labios, carrillos, paladar, faringe, etc; tambin usando una
linterna con una luz potente convergente para ayudar a iluminar los diferentes
elementos anatmicos que nos interesa. Lo que no debemos hacer nunca es
tratar de engaar al nio y decirle para que es la paleta; lo otro, es que
debemos estar completamente relajado, tranquilo; todos estos pasos lo
podemos lograr con un poco de espera y paciencia para realizar un buen
examen.
Qu es lo que debemos observar en la boca?
Primero observamos los labios, la bveda palatina, lengua, encas, dientes,
maxilar inferior y faringe; de tal manera lo primero que observamos los labios,
normalmente en reposo estn totalmente cerrados, en contacto el labio superior
con el inferior y se adapta adecuadamente; pero, en muchas ocasiones los
labios permanecen abiertos, lo cual puede originar una serie de anormalidades
como: deformaciones en las arcadas dentarias, infecciones respiratorias mucho
ms frecuentes, por tanto que el pasaje de aire debe de realizarse por las fosas
nasales, que tiene la funcin de filtrar y humedecer el aire, y algunas veces
podemos encontrar que pueden realizar una respiracin bucal porque existe
ciertas anomalas como adenoides, o formaciones adenoideas, coanas,
deformacin del septum nasal, una rinitis alrgica, etc. Y en otras ocasiones a
pesar de existir un problema o lesin orgnica resuelta, por ejemplo una
adenoiditas, el paciente sigue respirando por la boca, esta situacin se ha
presentado como consecuencia de un patologa anterior; pero algunas veces
puede tener la boca abierta como consecuencia de un mal hbito, como por
una disminucin del tono muscular, acompaado por una hipotona
generalizada o a a veces en nios que tienen problemas de atraso o retardo
mental.
En que casos encontramos que los labios estn cerrados?
En el trismos (tetanos), y en estados convulsivos.
En la boca tambin esta la saliva que se secreta 1500cc al da. Esta secrecin
salival puede emerger en cantidad exagerada lo que se llama ptialismo y sta
necesariamente sale por la comisura labial lo que se llama sialorrea, esta se
elimina por la comisura labial hasta aproximadamente 3 meses hasta 1 ao de
edad en que el nio empieza a deglutir adecuadamente.
En qu casos encontramos una exagerada secrecin serosa?
Atresia esofgica, muchas veces es la enfermera o el personal que atiende
que detecta estos cuadros por que existe demasiada secrecin serosa.
En qu casos existe una disminucin?
En casos de deshidratacin y administracin de medicamentos tipo atropina.
Lesiones :
labio leporino, que puede ser parcial total, unilateral o compromete alas
de la nariz, observamos la ubicacin generalmente en el lado izquierdo,
rara vez en el lado derecho, y la extensin que puede comprometer todo
el labio, o en forma parcial y puede ir mucho ms profundo y tener
adems una fisura palatina o paladar hendido.
En aquellos nios que lactan, unas formaciones o plaquitas en la parte
media del labio inferior que se denominan tubrculos de fusin y en las
partes laterales tambin existen unas formaciones que se llaman placas
de fusin.
El labio tiene un determinado grosor, dimetro, algunas veces esta
exagerado como en el edema angioneurtico, como sabemos es de
naturaleza alrgica por una situacin medicamentosa;
Herpes labial que son formaciones vesiculadas, rodeadas de un halo
eritematoso;
En el labio determinadas manchas melnicas oscuras que a veces estan
ubicadas en otros segmentos de la boca: mejillas, lengua, carrillos y estas
se les puede relacionar con la poliposis intestinal, el sndrome de Peutz
Jehugre.
Algunas veces tambin encontramos en los labio formaciones costrosas
inflamadas en personas que estn expuestas al viento, al fro de tipo
climtico, que se llama queilitis; debemos diferenciar la queilitis de la
queilosis que son formaciones de tipo inflamatorio descamativo, pero
como consecuencia de alteraciones de tipo vitamnico, como deficiencias
del complejo B9 o todo el complejo B.
En la comisura labial encontramos alteraciones llamadas estomatitis
angular como consecuencia tambin de carencia vitamnica, causas
infecciosas como estreptoccicas, candidiasis, psialorrea exgerada,
hipovitaminosis A, etc.
En algunos nios podemos encontrar cicatrices en el lmite de la mucosa del
labio y la piel como consecuencia de una inflamacin, secrecin de saliva que
se ha producido erosiones con sangramiento que el proceso de cicatrizacin
lleva a formas costras de cicatrices antiguas.
Mucosa oral
Es lisa, brillante, hmeda, rosada normalmente.
Podemos encontrar la candidiasis oral como espolvoreado de smola o
como si el paciente hubiera tomado leche que puede encontrarse
distribuida en la lengua, mejillas, encas.
Encontramos tambin la estomatitis catarral aguda que son consecuencia
de una secrecin serosa de factores irritantes ya sea fsicos o qumicos,
tambin medicamentosos especialmente antibiticos, en infecciones de
vas areas superiores respiratorias.
Estomatitis herptica, localizado en encas, lengua, con las mismas
caractersticas que en los labios son formaciones pseudoenantemas
cubiertas de un halo eritematoso y que posteriormente se fracciona y
llega a una lcera, presenta fiebre, halitosis, adenopata.
Estomatitis aptosa, se produce a la anterior pero no existe compromiso
general, no hay fiebre ni malestar general, y no se acompaa de
compromiso de las encas; este cuadro mejora en 7-10 das, y se cree
que es de naturaleza alrgica.
Aptas que puede resultar de una irritacin local y profundamente
dolorosas.
En el sndrome de sthevens Jhonson encontramos formaciones ulceradas
que compromete la lengua, carrilos, encas, etc.
Manchas de koplic que se encontraban en el sarampin, son exantemas
de tipo blanquecino rodeados de un halo eritematoso que estaban
ubicados a nivel del 1er y 2do molar inferior 24 a 42 horas antes del
periodo exantemtico, posterioemente aparecen enel segundo molar
superior a veces se unan unas con otras y a veces aparecan en mayor
cantidad a nivel de los carrillos, estos enantemas desaparecan una vez
que se iniciaba el periodo exantemtico, algunos tenan una lesin
maculo-papular .
Podemos encontrar tambin el conducto de Stenon de la prtida en su
desembocadura a nivel del 2do molar superior.
Luego tenemos el paladar duro (formado por la unin de 2 huesos
palatinos), normalmente hay una depresin ovoidea opero en otras
situaciones el hundimiento del paladar es muy pronunciado, muy hundido
que se llama paladar hundido, se encuentra generalmente en aquellas
personas que respiran por la boca,
Continuacin del labio leporino con fisura palatina que puede ser
unilateral o bilateral, que compromete el paladar seo y tambin el
paladar blando, algunas veces existe la fisura palatina pero esta cubierta
por la submucossa y si no examinamos o iluminamos adecuadamente
podemos pasar por alto esta fisura palatina.
Perlas de Ebstein o ndulos de Gon en la lnea media del paladar blando,
que son nada ms que quistes de retencin de las glndulas mucosas,
formaciones redondeadas blanquecinas de 1-2mm.
Aptas o ulceras de Bednez formaciones alejadas de la lnea media,
mayores de 2cm, desplegadas, que se presentan como consecuencia de
un problema irritativo, a veces traumticas que puede ocasionarse sino se
tiene cuidado con el baja lenguas.
En algunos nios podemos encontrar en el paladar duro en la parte media
una formacin eritematosa en el sarampin y la rubola sin ser
patognomnicas de estas. Tambin petequias como consecuencia de una
prpura trombocitopnica hepangina en el virus Coxaquie A, formacin
reticular con halo eritematoso, en el paladar blando, velo del paladar, en
los pilares, especialmente a nivel de la glndula palatina.
Sabemos que la cavidad bucal esta delimitada por delante por los labios,
por detrs con el velos del paladar, este est constituido por el paladar
blando, pilares anterior y posterior; entonces esta porcin blanda del velo
del paladar puede estar paralizada, y en la parte centrica, la vula esta
puede estar hipertrofiada en caso de infecciones respiratorias
especialmente de tipo viral.
La lengua en el RN da la impresin de ser ms grande porque el maxilar
inferior tiene poco desarrollo, tiene una micrognatia fisiolgica y conforme
va avanzando el tiempo va aumentando su tamao y sus caractersticas
normales.
La lengua puede salir de la cavidad oral en el Sd de Down, en una boca
pequea; cuando la lengua es demasiado grande es una macroglosia y si
es pequea es una microglosia; la macroglosia esta presente en el
hipotiroidismo, sndrome de Turner o mucopolisacaridosis tipo I, tumores
como hemangiomas, higromas qusticos. Microglosia encontramos
acompaado de hipoplasia mandibular. La ausencia de la lengua se
denomina aglosia, puede ser congnita o adquirida asociada a labio
leporino.
Micrognatia (poco desarrollo de la mandbula inferior) encontramos la
glotoctosis que es la tendencia de llevar la lengua hacia atrs provocando
fenmenos obstructivos respiratorios, alteraciones en la deglucin.
En la lengua podemos encontrar movimientos desordenados, irregulares,
que se presentan en la fiebre reumtica, en el hipertiroidismo.
Aspecto dela lengua
Lengua fisurada, la cara dorsal de la lengua esta surcada por surcos
profundos que delimitan en forma irregular y algunas veces toma
determinadas formas como la hojas de una planta, lo que se llama lengua
foliacea; toma la forma de cerebro, es la lengua cerebriforme o tambien
puede tomar una forma escrotal, esto puede ser congnito o familiar que
acompaa al Sd de Down con cardiopata congnita con la tetraloga de
Fallot.
Lengua geogrfica, no es nada ms que la depapilacin de la lengua, con
segmentos conservados en la cara dorsal por las formas muy irregulares
que toma se denomina lengua geogrfica; a veces esta vara de un da
para otro en cuyo caso toma el nombre de glositis migratoria, se atribuye
a que es de carcter familiar hereditario.
Lengua esta seca, generalmente en cuadros de deshidratacin,
dependiendo del grado de deshidratacin puede ser lengua seca si es
deshidratacin moderada o un alengua muy seca si es severa
La Lengua tiene diferentes tipos de papila, estas estn mezcladas con las
papilas fungiformes que estn entremezcladas, pero que tiene mayor
localizacin en la cara lateral y la punta de la lengua; conjuntamente
estan las pailas caliciformes que son de 8-10 y que forman la V lingual
entre los 2/3 anteriores y el 1/3 posterior de la lengua.
Lengua saburral, la caracterstica es la coloracin blanquecina que esta
formado por las clulas epiteliales, detritrus alimenticios, bacterias y que
estn localizadas entre las papilas.
Una depapilacin de la lengua encontramos en la escarlatina, en la que el
1er da de escarlatina est totalmente saburral, pero en el 2do da existe
una depapilacin que comienza en la punta de la lengua y que al 2do o
3er da encontramos la lengua totalmente repapilada, con las papilas
claramente visibles y que se llama lengua aframbuezada
En la lengua tambin encontramos la candidiasis, como un espolvoreado
de smola o de leche,y que a veces puede confundir con la leche; una
forma de determinar candidiasis con alimentacin con leche materna, es
con un baja lenguas tratar de raspar, si es leche, se va a desprender sin
sangrar, pero si es candidiasis se desprender pero dejando una
superficie sangrante.
Las papilas linguales estn ausentes en lo que se llama la .......
Familiar, una lengua seca en la avitaminosis consecuencia de falta de
B12, en la que esta seca, edematosa, de color prpura que puede estar
acompaada de fisuras y de lceras.
La glositis pelagrosa que es la falta de niacina hay ausencia de papilas,
tambin esta seca, lisa y muy sensible.
En la glositis de Hanter que se presenta en la anemia perniciosa, es una
lengua plida muy sensible; un aspecto que nos interesa es el frenillo de
la lengua( siempre se ha atribuido hasta hace unas 2 dcadas que el
frenillo de la lengua dificultaba el lenguaje o articulacin de la palabra) y
en el nacimiento haba que hacer un corte quirrgico, hoy esta
demostrado que no es necesario el corte del frenillo, pero tambin ya no
se ve.
Otra anomala de la lengua que es la anquilosis en que este frenillo de
tipo fibroso si va a dificultar el lenguaje; el frenillo lingual normalmente
conforme crece el paciente va a crecer la lengua y no va a tener
dificultades en el habla.
La glndula sublingual su conducto va a desembocar en el piso de la boca,
nos interesa en el piso de la boca no es nada ms que una formacin qustica
sublingual del tamao de una avellana o huevo de gallina de color rosado o
azulado, blanda, fluctuante, indolora, a cada lado del frenillo lingual; debe
diferenciarse del quiste dermoide que tambin est en el suelo de la boca que
es de coloracin blanco pastosa.
Algunas formaciones que puede haber en el piso de la boca debajo de la
cara ventral, es necesario una palpacin bimanual, es decir se introduce
el dedo ndice de una mano en el piso de la boca y con la otra mano en la
regin submaxilar se trata de determinar formaciones tumorales, quistes,
etc.
Las encas, nos interesa lo que es el frenillo labial que es un pliegue mucoso
que va desde el labio a la superficie de las encas, cuando llega de incisivos
centrales superiores se llama frenillo alveolar y tambin a nivel de las encas
podemos encontrar perlas de Heptein o ndulos de Gon que son quistes de
retensin glandular.
La enca puede simular un diente supernumerario o una erupcin.
Una reaccin inflamatoria en un diente proximo a salir en erupcin, a
veces se acompaa en la superficie de un hematoma, otras ocasiones
encontramos una formacin fibrosa a nivel del borde superior de la enca
y que va a dificultar la erupcin dentaria, con una radiografa la vemos. en
las encas podemos encontrar gingivitis o estomatitis herptica a lo largo
de la mucosa bucal;
La gingivitis hipertrica cuando hay hipertrofia con edema en nios que
respiran por la boca o con mala higiene, y en pacientes con sndrome
convulsivo y que hacen un uso continuo de difenil hidantona.
En aquellas personas que han tenido intoxicacin por plomo o bismuto se
puede encontrar en las encas una formacin azulada. E
En la base del diente podemos encontrar, ya sea en la cara lingual o
labial los abscesos periapicales; el escorbuto que es falta de Vit. C se
encuentra a nivel de las encas una inflamacin tumefacta y edematosa
que llegaba a cubrir por encima de las piezas dentarias; tambien en la
leucemia las encas estn hipertrficas, eritematosas.
Dientes
Tenemos los dientes desiduales o de leche en nmero de 20 y los permanentes
32. para saber el nmero de dientes de leche, existe una frmula:
DL = Meses 6 Ejm: DL = 12 meses 6 = 6 dientes
La erupcin de los dientes de leche, sigue una secuencia caracterstica: a los
6 meses incisivos centrales superiores
8 incisivos centrales inferiores
10 incisivos laterales superiores
12 incisivos laterales inferiores
16 primeros molares
20 caninos
24 2dos molares
Los dientes de leche salen de los 6 a 24 meses, algunas veces hasta los 30
meses. Los dientes finales empiezan a salir a los 6-7 aos:
6-7 aos 1os molares
7-8 incisivos centrales
8-9 incisivos laterales
9-11 1ros premolares
10-12 1ros caninos
11-12 2dos premolares
12-14 2dos molares
15-25 3ros molares
La denticin precoz y la denticin tarda.
La denticin precoz puede estar ya presente en el momento del
nacimiento o entre el 1er y 2do mes, no tiene ninguna significacin
patolgica, pero si puede ser peligroso pos cuanto dificulta la succin,
puede erosionar la areola mamaria, al succionar puede que algn diente
se salga y puede aspirar y tapar las va areas por lo cual es conveniente
extraerle por cuanto se trata de dientes supernumerarios
En la denticin definitiva no existe en forma precoz, ya cuando empieza
6-7 aos puede presentarse una denticin supernumeraria de los
incisivos centrales superiores, a veces tambin a nivel de los caninos,
pero muy rara vez; en cuyo caso en una readiografa se ve que son
dientes supernumerarios que hay que extraerlos para dejar salir a los
dientes normales. La denticin tarda no tiene ninguna significacin,
puede retrasarse hasta el 1er y 2do ao sin que signifique mayor
problema; entonces en la anamnesis se pregunta si es hereditario para
tratar de tranquilizar a los padres. Una denticin retrasada de los dientes
definitivos puede presentarse en el hipotiroidismo, hipopituitarismo, Sd.
de Down.
Puede existir una perdida precoz de los dientes de leche, antes de 6-7
aos cuando se cambia en el granuloma eosinfilo.
La ausencia se denomina anodoncia, se presenta conjuntamente con el
Sd. de Down en la condroplasia y displasia ectodrmica y los dientes
ausentes pueden ser los incisivos laterales superiores y los 2dos
premolares.
En la estructura del diente nos interesa:
El esmalte que es la parte dura que cubre a la corona, entonces
hablamos de hipoplasia del diente puede ser congnita o adquirida, el
diente se torna fino, oscuro, quebradizo en la forma tanto congenita y
adquirida, y sta a veces tiene la caracterstica de tener unas estras
blanquecinas, estas pueden ser tambin producidas por desordenes
metablicos, puede encontrarse tambin en la parlisis cerebral, en el RN
de bajo peso, en los cuales sufren infecciones graves y en la hipoplasia,
raquitismo, desnutricin puede alterarse el esmalte dentario, en caso de
fluorosis es decir cuando no hay una adecuada fluorizacin de los
dientes; el exceso de fluor causa manchas banquecinas.
Hay una alteracin con el uso de tetraciclinas que puede comprometer los
dientes desiduales o leche desde el 4to mes de gestacin hasta el 10mo
mes postnatal, los definitivos desde el cuarto mes de gestacin hasta el
8vo ao, en los cuales la dentadura de los pacientes que han hecho uso
tienen una coloracin pardusca.
Alteraciones de la dentina o marfil en lo que llaman la dentino gnesis
imperfecta puede ser autonmica dominante tanto en la 1ra como la 2da
denticin.
Los dientes pueden tener coloracin verdosa en aquellos pacientes que
han tenido una ictericia muy acentuada intrauterina. La mala oclusin
dentaria influye en la masticacin, en la articulacin de la palabra y en la
prevencin de caries; una mala oclusin dentaria puede ser por factores
genticos y prdida precoz de los dientes de leche, en el raquitismo, en la
succin del pulgar permanentemente los incisivos centrales superiores
estn desviados hacia fuera y los incisivos centrales inferiores estan
hacia adentro, en una inadecuada postura de alimentacin en aquellos
pacientes que toman decubito dorsal con el bibern y en aquellos nios
que respiran por la boca.
Unos dientes muy grandes se denomina macrodontia y los muy pequeos
microdontia.
Los dientes de Hutchingson se presentaban en la sfilis tarda, eran
comprometidos los incisivos centrales superiores eran aplanados,
separados y tenan la forma de clavija de guitarra.
La caries dental que puede tener como causa mltiples factores, desde la
carencias de fluor en el agua potable, el consumo exagerado de azcar o
hidratos de carbono y que con el metabolismo de las bacterias van a
producir cido lctico que va a alterar el esmalte dentario.
La micrognatia, maxilar pequeo, conforme crece toma tamao definitivo
a la edad de 6 meses, puede presentarse en la fisura palatina, atresia de
coanas y tambin en la artritis reumatoidea. Un crecimiento exagerado se
llama prognatismo que esta especialmente en relacin con la rama
horizontal del maxilar; un aumento del maxilar inferior lo encontramos en
la esterortosis cortical infantil, osteomielitis, granuloma eosinoflico,
tumor maligno como tumor de Edwing, fobrosarcoma, etc.
El maxilar esta totalmente adherido al maxilar superior en caso de trismos
por la contraccin de los maseteros, encontramos en el tetanos,
encefalitis, tumor cerebral, abceso retrofarngeo.
Angina de Ludwing, es una celulitis del piso de la boca o regin
submandibular, la misma que esta aumentada de volumen, edematosa y
si tien un volumen muy exagerado puede llegar a la dificultad respiratoria.
Garganta, amigdalas, pilares del velo del paladar y pared farngea.
La faringe tiene 3 partes: la orofaringe, rinofaringe y laringofaringe, o
sea, toda la faringe va desde la base del crneo hasta la entrada al
esfago; la epiglotis, la nasofaringe comprende desde la base del crneo
hasta una lnea que proyecta el paladar duro, comunica la parte posterior
de las fosas nasales, interesa este segmento porque aqu estn las
famosas adenoides o amigdalas farngeas que causan obstruccin. La
orofaringe va desde la lnea proyectada del paladar blando hasta el hueso
hioides y la laringofaringe desde el hueso hioides hasta la epiglotis.
Las infecciones virales, bacterianas generalmente por St B hemolticos
del grupo A, algunas veces el Haemophillus, estreptococos y
neumococos. En la amigadala palatina se ubican las infecciones
bacterianas que son frecuentes encima de los 3 aos y rara vez a los 2
aos, se ha querido caracterizar que la infeccin bacteriana tiene T
mucho ms elevada de 40-42C, tiene dificultades en la deglucin,
acompaado de malestar general, dolor abdominal, a veces vmitos, pero
segn el programa de IRA, lo que si se tiene es simplemente aumento de
amigdala palatina donde estn las criptas amigdalinas, donde hay una
secrecin de pus blanco grisacea y adenopata submaxilar y esta
localizado delante y dentro del ngulo de la mandbula. Las infecciones
virales son las ms frecuentes tras inflamacin de la faringe, velo del
paladar, vula, trae malestar, fiebre y solo necesita tratamiento
sintomtico.
Si existe infecciones bacterianas repetidas en un nio por encima de los 3
aos ms de las infecciones anual, y cursa con dificultad respiratoria y
cianosis se le hace una amigdalectoma o toncilectoma, pero cuando ya
no hay amigdalas hay que ver la fosa amigdalina para ver si nuevamente
hay un crecimiento de algunos folculos linfoides.
Laringitis en la mononucleosis infecciosa tambin tiene una formacin
como membrana blanco griscea, no tiene una temperatura tan elevada,
no hay malestar acentuado, no hay dolor abdominal o a veces tambin
hay, pero si hay presencia de adenopatas cervicales, especialmente
posteriores, esplenomegalia.
Faringitis diftrica, que generalmente ya no se presenta, la fiebre no es
tan elevada 37-38C, tiene dolo a nivel del cuello.
Agranulocitosis, son lesiones ulcerativas de la pared farngea que
compromete el velo del paladar, frenillo de la lengua, cubiertas por placas
que son semejantes a la difteria, tiene fiebre, malestar general, y lo que
caracteriza es la leucopenia y una disminucin de granulocitos.
La epangina, esta localizada generalmente en las criptas amigdalinas,
velo del paladar y pilar anterior y posterior, son formaciones vesiculares
que pueden traer fiebre, malestar general y como es por coxaquie no
requiere tratamiento antibitico, solamente sintomtico.
Tambin podemos encontrar una candidiasis oral y un absceso retrofaringeo
que esta en la pared posterior de la faringe, elevada, de coloracin rojiza,
violcea; con dificultad respiratoria, vmitos y hay que drenarla.
Glndula partida, submaxilar y sublingual.
La partida est localizada por debajo y pos delante de la regin
auricular, se inflama en la parotiditis epidmica, que aumenta su volumen,
es dolorosa, con temperatura, que produce secrecin solamente serosa y
se contacta con el conducto de Stenon en el 2do molar superior.
La glndula submaxilar se encuentra a nivel por dentro del hueso
submaxilar y desemboca en el piso de la boca por el conducto de Warton.
La glndula sublingual se encuentra al lado del frenillo lingual y su
secrecin se produce a travs del conducto de Sartolin; stas son mixtas
con secrecin seromucosa, producen 1500cc/24h aproximadamente.
En la partida tambin podemos tener la parotiditis purulenta que se
presenta especialmente en el RN. La parotiditis infecciosa que es por una
infeccin por estafilococo en forma retrgrada a travs del conducto de
Stenon. Existe una parotiditis recurrente, mejora o aparece despus de
meses o aos.
CUELLO
Nos interesa la forma, movilidad y formaciones tumorales.
Forma.- En el RN generalmente es cilndrico y corto, con movilidad adecuada y
la cabeza la lleva hacia atrs, no sostiene la cabeza de acuerdo con el
desarrollo psicomotor; y sostiene la cabeza recin a los 3 meses, esto vara.
La forma del cuelo puede estar alterado, un cuello corto que se acenta a
veces en el hipotiroidismo, afecciones seas como la de Morrison, la
soldadura de las vrtebras cervicales.
La movilidad esta alterada por ejemplo en la tortcolis, no existe movilidad
esta puede ser congnita o adquirida.
El cuello lateralizado por tumoracin en el tercio interior del
esternocleidomastoideo, como consecuencia de una rotura de las fibras
por un parto tipo traumtico. En la adquirida como consecuencia de
problemas en las vrtebras cervicales, luxaciones, artritis reumatoidea,
otro es el pterigion coli que es un pliegue cutneo como la pata de una
ave (ganzo) que se extiende desde la apfisis mastoides a la parte
externa de la clavcula, que limita la movilidad, esta se encuentra
acompado del Sd de Turner.
Las formaciones tumorales pueden ser centrales o laterales. Centrales o
medianas tenemos: el quiste dermoide, bocio (eutiroideo, hipotiroideo,
etc.), y conducto tirogloso.
La forma de evaluar la glndula tiroidea es en el paciente pequeo hasta los 2
aos utilizando la mano derecha entre el pulgar y el ndice, se palpa la glndula
tiroidea y se ve si hay aumento de volumen, y se palpa el istmo y los lbulos
tiroideos; a partir de 4-5 aos, el paciente debe estar sentado, se palpa con
ambas manos, ndices y pulgares por detrs, palpar la parte anterior del
cartlago tiroides, el istmo y lbulos tiroideos; el ms frecuente que
encontramos es el conducto tiroglososo
Normalmente la glndula tiroidea se origina o se ubica en la base de la
lengua y posteriormente hace su traslado hasta lograr su ubicacin
definitiva en el cartlago tiroides, pero durante su trayecto ocasiona un
conducto, que muchas veces este conducto se rodea de epitelio y
produce una secrecin mucosa, esto se llama el conducto tiroglosos; ste
como tiene comunicacin con el piso de la boca puede al comprimirse
salir esta secrecin serosa, algunas veces se llega a infectar y forma una
fstula cutnea.
En los problemas de bocio(aumento del tamao de la glndula tiroidea),
podemos tener el bocio de la adolescencia, de la pubertad que hasta un
punto es de tipo fisiolgico y una vez superada la pubertad desaparece;
pero en el bocio hipotiroideo (facies tosca, alteracin en la talla, retraso
mental), hipertiroideo (piel lisa, hmeda, ojos salientes, etc.) y el bocio de
tipo epidmico en determinadas zonas donde no hay yodo (los Alpes,
zonas montaosas puede tener el bocio epidmico en el RN).
Tiroiditis por aumento de la glndula tiroidea, de tipo leosa, dura.
Tumores benignos (adenoma), malignos (carcinoma).
En la parte lateral nos interesa las adenopatas, en nuestro medio el aumento
de tamao de ganglios laterales o anteriores esta en relacin con la TBC,
pueden tener diferentes tamaos y dimetros.
Higroma qustico, quistes branquiales, tumor del seno carotdeo.
El higroma qustico o linfangioma qustico o higroma coli, son tumores
lobulados, planos, fluctuantes, que se presenta desde el momento del
nacimiento y van aumentando paulatinamente, tiene su ubicacin a nivel
del ngulo posterior del cuello, el tringulo cervical posterior y tiene la
caracterstica de tener un contenido semejante a la linfa, de color
blanquecino o blanco amarillento; pueden tener una comunicacin con el
mediastino y algunas veces pueden fistulizar.
Los quistes branquiales no son casi de la edad muy pequea, sino 4-5
aos para adelante, tiene su localizacin a nivel de la pared anterior del
msculo esternocleidomastoideo, a diferencia de los anteriores son
mucho ms tensos y tienen un contenido blanco bronceado.
Los tumores del seno carotdeo tienen una localizacin ms profunda,
pueden ser de diferentes tamaos, no son muy frecuentes de la edad
peditrica y son ms de la edad adulta (30-40aos), su caracterstica es
que son pulstiles.
Podemos encontrar tambin quistes sebceos, hemangiomas a nivel de la
porcin lateral del cuello
TORAX
En el torax tenemos que ver la forma, la cavidad torcica, alberga los
pulmones, corazn y mediastino. Para hacer una correcta evaluacin, el
paciente tiene que estar en posicin sentada, en posicin erecta, el torax recto
sin que este inclinado a ninguno de los lados, esto puede alterar los datos
obtenido por la percusin, palpacin y auscultacion. Se debe examinar en
todas las caras, cara anterior, cara posterior y caras laterales. muchas veces no
se logra esta posicin por alguna patologa como en el coma, letargia,
entonces con ayuda podemos examinar en decbito ventral, pero no es lo
adecuado.
El trax encontramos dos elementos anatmicos importantes:
1. Glndula mamaria
la glandula mamaria o el nodulo mamario, este nodulo es importante para hacer
la evaluacin de la edad gestacional por el metodo de capurro, de acuerdo al
tamao y dimensiones que tenga el ndulo mamario, que se debe palpar entre
el pulgar y el ndice ,luego la areola y el pezn mamario(tienen un puntaje).
Esta glndula mamaria en el recin nacido ,puede estar aumentado de
tamao en el segundo o tercer dia hay una hipertrofia por el pasaje de
sustancias esteroideas que ar llega a secretar una secrecin blanca que se
denomina leche de brujas,que aparece en el 3er da y por un periodo de 8 a 9
dias .
- Algunas veces se infecta por un germen bacteriano ocasionando una
mastitis y presenta dolor ,calor, y rubor
- En la pubertad se incrementa la mama en el sexo femenino pasando por
los 5 estadios de tuner
- La ausencia de la glndula mamaria ,se denomina amastia es rara
malformacin congenita donde existe ausencia del msculo pectoral
ademas de la glandula
- La ausencia del pezn mamario se denomina atelia.
- El nmero incrementado de pezn es politelia, Que se prolonga en una
linea hacia la regin axilar
- El hipertelorismo mamario, es la separacin exagerada de la glndula
mamaria ,que est presente en el sndrome de Tarner.
- En el sexo masculino en la pubertad o adolescencia se presenta la
hipertrofia de la glndula mamaria(ginecomastia),que persiste algn
tiempo y muchas veces requiere un tratamiento de tipo quirrgico.
APARATO RESPIRATORIO
Despus del examen de trax hacemos:
Inspeccin
Para lograr una adecuada inspeccin el paciente generalmente debe estar en la
posicin de sentado, observamos:
1. La forma del trax ,vara:
- En el recin nacido es de forma cilndrica, redonda, el dimetro
antero posterior es igual al dimetro transversal, esto porque las costillas
tienen una direccin horizontal y el diafragma est en una posicin mas
elevada .
- Conforme aumenta la edad, existe variacin del dimetro transversal
sobre el antero posterior las costillas van tornndose en direccin oblcua
y va apareciendo un descenso diafragmtico. Es a partir del 1er ao que
esta forma del trax cambia, hasta los 3 aos predominando el dimetro
transversal.
- Esta oblicuidad de las costillas continu descendiendo de tal manera que
a partir del 7mo ao toma las caractersticas del trax del adulto.
2. simetria: el torax generalmente es simtrico, pero algunas veces puede
existir un ligero predominio del hemitorax izquierdo sin que se anormal.
Determinadas malformaciones congnitas y adquiridas provocan asimetra
- Derrame pleural intenso en un hemitorax
- torax raqutico existe alteracin Rosario costal raqutico. Forma muy
pronunciada de la unin condrocostala nivel dela cara anterior del
torax,una forma nodulada,es muy caracterstico en la cara anterior de
trax, desde el primer arco costal va descendiendo en forma divergente.
Hay que diferenciarla del rosario costal escorbtico, donde exiate una
angulacin a este nivel, sta se encuentra en la proximidad de la
articulacin esternal y es en forma de bayoneta.
- Las congnitas traen alguna otra deformacin conjuntamente con otros
elementos seos que pueden estar en diferentes segmentos a nivel de la
cabeza y miembros.
- Las adquiridas se producen por una posicin mantenida por mucho
tiempo en el RN como en el lactante por una plasticidad sea que tiene el
recin nacido, plasticidad sea que va a deformarse cuando el nio est
en una posicin echada o en decbito lateral por mucho tiempo, y mucho
mas intensa en el recin nacido prematuro o recin nacido con raquitismo
- Cuando existe una asimetra del torax puede haber conjuntamente una
asimetra de la cabeza el raquitismo y la plasticidad osea puede
llevarnos a la formacin del torax en pecho de ave o pecho de paloma
donde existe compresin, alteracin a nivel del cara anterior del torax
proyectndose hacia delante la cara anterior del torax, conjuntamente con
la articulacin condrocostal puede ser slo por una deformacin a nivel
esternal, que se presenta en el raquitismo y tambin est acompaado
con la plasticidad sea y compromisos bronquiales o pulmonares crnicos
como el asma bronquial.
- Como consecuencia de un problema de diestres respiratorio, puede ser
membrana hialina exiate un hundimientode la parte anterior del torax que
compromete esternon desde la 4ta costilla a la novena costilla llamado
torax infundiliforme que es mas intensa cuando mayor es el problema
respiratorio en neumona severa y membraba hialina, con el tiempo puede
disminuir pero la mayoria delas veces se mantine
- El torax normalmente en el recien nacido tiene respiracin de tipo
abdominal ya que la insercin del diafragma est insertado en las ultimas
costillas parte inferior del trax, a la inspiracin se amplia la capacidad
toracica aumentando la capacidad del torax como del abdomem cuando
existe una plasticidad sea, tracciona la parte inferior y los ltimos arcos
costales tienen una tendencia a proyectarse hacia fuera, formando entre
los ltimos arcos costales y los superiores un surco horizontal que se
denomina surco de hasrrison
- Trax en barril o enfisematoso en relacin con el enfisema o algn otro
problema obstructivo a nivel de vas areas superiores, como asma,
sndrome obstructivo bronquial(SOB), bronquiolitis; en que el dimetro
anteroposterior est incrementado, o tambin por problemas como
cardiopatas congnitas con hipertensin pulmonar.
- Trax en forma de pectum excavatum: existe una depresin esternal,
un hundimiento esternal, va desde la 4ta costilla hasta la 9na costilla,
puede ser simtrica, a veces est ms pronunciada a nivel del lado
derecho, no se acompaa de problemas respiratorios, ni circulatorios.
Puede acompaarse de malformaciones
- Abultamientos, Podemos encontrarlos localizados a travs de los
espacios intercostales,en el derrame pleural voluminoso,en el enfisema
obstructivo, en la atelectasia.
Movilidad.- normalmente el torax, su movilidad esta en base al incremento dela
capacidad toracica gracias a la elasticidad que tiene, sigue la elasticidad
pulmonar , esta movilidad puede estar incrementada en casos de sufrimiento
respiratorio. Llamado taquipnea , algunas veces puede estar disminuida, en
casos de problemas respiratorios neumonas, bronconeumonas, laringitis
cuerpo extrao, problemas cardiacos, miocarditis, insuficiencia cardiaca,
problemas metabolicos, hipertensin endocraneana, problemas del SNC
meningitis, meningoencefalitis. etc
Disminuido en casos de alcalosis metablica e hipertensin endocraneanaaqui
vemos el tipo repiratorio, y frecuencia respiratoria
frecuencia respiratoria.- se debe controlar en forma diaria, En el
trax tenemos que ver la Frecuencia Respiratoria(FR),la amplitud,
ritmo
la FR vara en cada grupo etreo:
En el recin nacido es de 40 a 45 rpm +/-10
Lactante de 25 a 35 rpm
Preescolar de 20 a 25 rpm
Escolar de 18 a 20 rpm
Es necesario contabilizar la FR ,especialmente en infecciones respiratorias
agudas(IRA),donde stos varan de acuerdo al grupo etreo:
- En el RN la FR es de 60 ms para considerara neumona severa
- De los 2 meses al ao de edad la FR es de 50 ms Para decir que
hay neumona
- Del 1er ao al 4to ao la FR es de 40 ms (neumona).
La FR sirve para detectar tempranamente una neumona, en estudios
realizados en pacientes con neumona compararaon la FR, la radiografia y un
cultivo de sangre y vieron que la frecuencia respiratoria era mas sensible para
diagnosticar casos de neumonia que la auscultacin
El tipo respiratorio:
- En el recin nacido es abdominal, empieza a partir de 3er al 7mo ao donde
es de tipo toracoabdominal.
- Por encima de los 7aos y a partir de lo 10 aos es
eminentemente torcico.
Ritmo respiratorio: el ritmo, fisiolgicamente la espiracin es mas
prolongada que la espiracion siendo al reves en la auscultacin, porque la
contraccin alveolar solo representa al inicio y es la parte audible. En el
nio en el lactante, la nesecidad de oxigeno se basa en el incremento de
la frecuencia respiratoria, respira muchas mas veces para conseguir la
misma cantidad de oxigeno, conforme va cresiendo a partir de los tres
aos cambia de abdominal a toraco abdominal a partir de 7 aos a 10 es
toracica, la nesecidad de oxigeno es en base a la amplitud de la
respiracin de esta manera tenemos amplitud normal, incrementada o
disminuida
De acuerdo a la amplitud las respiraciones pueden ser:
Respiracin profunda: en neumona bronconeumonia, laringitis, cuerpo
extrao, sndrome obtruptivo bronquial, asma, fiebre, anemia grave,
acidosis metablica, neuropatas, acidosis diabtica, deshidratacin
aguda. En deshidratacin severa, respiracin lenta y profunda
Respiracin superficial: en alcalosis metablica, estenosis de ploro,
hipertensin endocraneana, tumores, efectos de medicamentos,
afecciones pleuropulmonares, especialmente el derrame pleural que se
acompaa de posicin antlgica,el lado comprometido casi no respira o
no existen movimientos.
Respiracin dificultada llamamos disnea que puede ser inspiratoria o
espiratoria
Inspiratoria cuando existe una dificultad al ingreso del aire, como cuerpos
extraos laringitis epiglotitis, traqueitis
En la espiratoria ; sndrome obtruptivo bronquial, asma, bronquiolitis,
enfisema
En la inspeccion es posible escuchar algunos ruidos como el estridor
espiratorio que es la dificultad del ingreso de aire en los lugares mas estrechos
del arbol respiratorio como es la laringe, lalingitis, se escuchs estridor intesnso
Roncus y sibilantes
Gemido respiratorio en problemas como neumona y en membrana hialina
.Encontramos tipos respiratorios:
- Respiracin de Cheyne Stokes existe respiraciones increscendo para
tener un tope, y va descendiendo,y tiene periodos de apnea ,estos
periodos de apnea pueden ser variables desde los 5 segundos hasta
los 30 segundos; rara vez llega a 40,50, 60 segundos. Este tipo de
respiracin podemos encontrar en afecciones del SNC, hipertensin
endocraneana.
- Respiracin de Biot son respiraciones lentas y profundas con periodos de
apnea que van de 10 a 30 segundos.
- Podemos tener tambin la respiracin profunda conjuntamente con el tipo
de respiracin de Kusmaull o de bestia cansada, son respiraciones
amplias con periodos de apnea de tipo irregular.
- Respiracin peridica creciendo y decreciendo con periodos de apnea
de 5 a 10 segundos. Esto podemos encontrar en el recin nacido
normal, especialmente en el RN prematuro durante el sueo en
afecciones del SNC. Este tipo de respiracin hay que diferenciar de las
crisis de apnea que se acompaa tambin de movimientos respiratorios o
periodos de apnea que son mas de 20 segundos, se acompaan de
cianosis , palidez, bradicardia, colapso o shock, en procesos infecciosos,
anoxia perinatal, malformaciones congnitas, afecciones del sistema
nervioso, etc.
.Tiraje:
O retraccin subcostal, puede haber retracciones supraclaviculares,
infraclaviculares, intercostales..pero en relacin al programa IRA, interesa:
- El paciente mayor de 2 meses, cuando existe el tiraje o retraccin
subcostal nos indica una neumona grave, como clasificacin, no
como diagnstico.
- Para que exista el tiraje en el menor de 2 meses deben ser
profundos y constantes,para considerarllo como neumona grave.
- Un paciente puede no tener FR incrementada, pero si tiene tiraje, se
considera como neumona grave(mejor si tiene FR aumentada y
tiraje).
EL TIRAJE se presenta como consecuencia de que al descender el diafragma
se incrementa la amplitud de trax, el tejido pulmonar que es elstico sigue a
esta amplitud, acta como un fuelle, en donde ingresa el aire durante la
inspiracin; pero cuando existe un problema obstructivo, como una laringitis
aguda , bronquiolitis, SOB, choca el aire que ingresa y no se puede producir
un equilibrio entre el aire y el contenido del interior del pulmn, por lo tanto no
se puede equilibrar la presin del interior del pulmn con la presin
atmosfrica, y sobreviene la depresin, esto se denomina tiraje.
El tiraje se presenta en: laringitis, cuerpo extrao, SOB, bronquiolitis.
Las respiraciones normales se llaman eupnea .Cuando existe problemas
respiratorios con disminucin de movimientos respiratorios, con un mal ingreso
de oxgeno es la disnea.
- La FR en relacin con la frecuencia cardiaca es de .En problemas
respiratorios como neumona es de 1/3 .
- El aumento de la frecuencia respiratoria se denomina taquipnea o polipnea.
- La disminucin de la FR es bradipnea: se encuentra en acidosis metablica,
estenosis de ploro, hipertensin endocraneana.
Antes de los 2 aos la dificultad de problema de oxgeno, se hace en base al
tipo respiratorio ,osea al aumento de la FR. A partir del 3er ao en adelante se
hace en base a la amplitud que realiza el diafragma.
- Polipnea se encuentra: en fiebre, problemas respiratorios como:
neumona, bronconeumona edema pulmonar, empiema pleural,
insuficiencia cardiaca, miocarditis, ICC, afecciones neurolgicas,
acidosis metablica, especialmente si se acompaa de
deshidratacin severa, diabetes, uremia, intoxicaciones por
salicilatos, dolor por esfuerzo fsico intenso.
-
Tos: es un fenmeno bilogico reflejo en las vas respiratorias superiores, que
trata de expulsar cualquier cuerpo extrao o eliminar una secrecin que se
produce en un proceso inflamatorio delas vias respiratorias, Por consiguiente la
tos puede originarse como un estmulo desde las fosas nasales, hasta faringe,
laringe .trquea, bronquios y parnquima pulmonar.
Existen diferentes tipos de tos:
- - Tos larngea :es de tipo pulposo o ronco. En laringitis
- Tos metlica o bitonal: como consecuencia de una compresin del
mediastino, en parlisis del nervio frenico
- Tos coqueluchoide o de la tos convulsiva: es en quintosa ,se
produce una serie de espiraciones repetidas finalmente despus de
cinco o ms hay una inspiracin profunda con eliminacin de una
secrecin mucosa espesa con lo que mejora el cuadro .Estas
quintas se acompaan de cianosis, Esta tos quintosa muchas veces
en el lactante,no es muy clara.
La tos puede ser humeda o seca
- Tos humeda, en un proceso inflamatorio del arbol respiratorio
- Tos seca cuando es irritativa, en las parlisis del nervio frenico, en
un problema de derrame pleural fibrinoso
Tos por consecuncia de un estmullo del ramo auricular del
neumogstrico;cuando existe otitis externa o dao del CAE. Tos psicgena ,es
rara en nios.
Palpacin:
Verificar lo que hemos observado a la inspeccin, nos sirve para ver que
regular es un proceso o ritmo respiratorio, cmo se realiza la respiracin:
- Respiracin normal : eupnea
- Respiracin muy fuerte :hiperpnea
- Respiracin dbil ;hipopnea
Esto colocando el dorso de la mano para ver con que fuerza es eliminado el
aire. con la palma de la mano, region hipotenar palpamos el frenito vocal o
vibraciones vocales conservadas incrementadas o disminuidas
- Aumentado en la condensacin pulmonar, en la neumona.
broncomeumonia
- Disminudo cuando existe un proceso obtruptivo al ingreso de aire
laringitis, cuerpo extrao en el enfisema, atelectasia, derrame
pleural, neumotrax, derrame pleural, problema tumoral
- En el derrame pleural total fibrinoso las VV pueden estar
aumentadas o conservadas, no siempre disminudas.
tambin encontramos resistencia muscular, aumentado o disminuido buscamos
la sensibilidad y elasticidad del trax. normalmente en el nio la superficie
torcica es elstica y se acompaa de elasticidad pulmomar, la elasticidad est
en relacin con la amplitud. para ver la amplitud pulmomar ponemos las
manos a nivel de la regin supraclavicular, a nivel de las bases siempre con la
participacin de las manos, poniendo los pulgares ya sea detrs del cuello y los
demas dedos en la parte anterior del cuello,o bien los pulgares en la parte
inferior del trax y los dems dedos en la cara lateral anterior del trax. y
vemos la separacion cuanto es la distancia que separa durante la inspiracin
para ver la amplitud del trax
Percusin
Puede hacerse directamente(digital),es mejor la digito digital, poniendo para los
diestros la mano izquierda sobre la superficie del trax donde el dedo medio
est en contacto con la superficie del trax, percutir con la mano derecha sobre
la segunda falange, percutiendo siempre todas las caras del trax. la percusin
no debe realizarse con la misma fuerza que en el adolescente o en el adulto.
Por la delgadez de la pared torcica y la elasticidad pulmonar la percusin debe
ser en forma no muy tensa o fuerte
- Normalmente en el nio encontramos una sonoridad pulmonar, o
claridad pulmonar
- Podemos encontrar tambin submatidez en inicio de problema
neumnico bronconeumonico
- Matidez en un problema neumnico ,en la bronconeumona a pesar
que existe focos de condensacin, pueden estar alternados con
focos de parnquima pulmonar aireado.
- Cuando existe una franca condensacin encontramos la matidez
absoluta, en el derrame pleural franco, formaciones tumorales y
qusticas como en el quiste hidatdico
- La hipersonoridad , en un pulmn demasiado aireado,
especialmente en el enfisema pulmonar, generalmente es agudo,
asma, bronquiolitis y SOB, el crnico es raro en nios.
- Acumulo de aire excesivo nos da un sonido tipo timpanico como en
el neumotorax
Auscultacin
Se puede realizar con estetoscopio de tamao adecuado por la poca cantidad
de tejido adiposo, con un estetoscopio de membrana amplia no se puede
ausculatar bien en nios se utiliza el estetoscopio de diafragma. Se debe
escoger para el lactante y el neonato el de dimetro reducido, esto por las
caractersticas del trax, que son pequeos y no hay mucho TCSC.
Auscultamos y podemos encontrar el estridor, roncus, sibilancias, lo que
buscamos es el murmullo vesicular, este puede estar normal, aumentada o
disminuido
- Disminuido obtrupcin alteracin del ingreso de aire, en un inicio de
neumona, broncomeumonia en un hemitorax, en el lado contrario
encontraremos la respiracin reforzada o bicariente que esta
supliendo al respiracin del lado afectado, respiracin pueril. en el
neumotrax, atelectasia pulmonar, problema tumoral enfisema,
inicio de la neumona, derrame pleural(en el seco o fibrinoso puede
estar normal o aumentado).
- Aumentado cuando existe un proceso de neumona franca, en
bronquiolitis aguda
- En lactantes y nios pequeos la auscultacin es difcil, por la
respiracin superficial. Se pueden lograr estrategias, como
presionar las fosas nasales, examinar la garganta para que llore
,etc, soplar un globo, aprovechar los procesos durante el llanto o la
tos, logrando una inspiracin intensa, se pueden escuchar los
ruidos agregados.
- Estridor. Durante la inspiracin, al ingresar el aire choca con un
proceso obstructivo(inflamacin de laringe),tambin podemos
escuchar en la tetania, papiloma de laringe, en el estridor congnito
de laringe, donde el nio tiene un llanto como el maullido de gato y
que es por flacidez en la epiglotis y en unos das o semanas se
corrige.
- Aloptosis es el desplazamiento de la lengua hacia atrs, puede
producir estridor larngeo.
- A veces podemos escuchar un gemido espiratorio, en el recin
nacido con problemas neumnicos, cardiacos ,sndrome de
membrana hialina,.La auscultacin debe realizarse en una
respiracin normal o profunda, con la tos ,y la voz hablada.
Escuchar ruidos agregados:
- Estertores: de tipo musical son roncus y sibilancias. Son de carcter
musical, contnuos se producen como consecuencia de la secrecin
a nivel de los bronquios o bronquiolos, pueden ser de tip
inspiratorio pero generalmente son de tipo espiratorio.
- Los roncus problemas de bronquitis, bronquiolitis.se aparecen al
ronquido de una persona, y los sibilantes presentes en el asma se
asemejan al silvido del viento al pasar por una puerta o rendija
estrecha o al trinar de los pajaros
- -los estertores crepitantes,se asemeja como cuando se tiene una
esponja y se deja distender en forma espontnea, se presenta en la
fase congestiva de la neumona,a veces en la bronconeumona,,(al
final de la inspiracin o inspiratoria.),al inicio del EAP, a veces en la
bronquiolitis.
- Estertores subcrepitantes, tiene semejanza como cuando se
hecha sal al fuego, o burbujas son ms gruesos y se presenta en
bronquios de mayor calibre Se puede presentar en la bronquiolitis,
bronconeumona, EAP plenamente establecido,y en la fase de
resolucin de las neumonas
Auscultacin de la resonancia vocal:
- puede estar disminudo en el enfisema. amentada en reas de
condensacin, como la neumona se denomina broncofona. Hay
que diferenciarlo de la pectoriloquia, que es una voz clara, es una
alteracin a nivel de la resonancia vocal, como si el ruido se
producira muy cerca al trax.
- Pectoriloquia fona: es la voz cuchicheada, le hacemos decir 33 en
forma suave y se escucha con mucha claridad.
- Pectoriloquia Egofona: es la voz entrecortada, es voz de
polichinela.
- A veces podemos escuchar ruidos nasales o traqueales
transmitidos, pueden asemejarse a subcrepitantes. stos no varan
con las fases de la respiracin.
- Frote pleural se asemeja a frote de tela de seda o cuero nuevo, se
presenta en la pleuritis seca conjuntamente con dolor y tos.
APARATO CIRCULATORIO
REGION PRECORDIAL
Inspeccin
Interesa el choque de punta o ictus cordis, los abultamientos y las depresiones.
- Abultamientos: hipertrofia acentuada de miocardio, HVD, en
grandes derrames pericrdicos.
- Depresines,a travs de los EIC encontramos en: pericarditis
exudativa crnica, existen adherencias del pericardio con la cara
externa del trax, entonces en cada inspiracin existe una
depresin de la pared torcica.
- El pericardio puede adherirse al diafragma,y durante la sstole se
produce una elevacin. Cuando existe pericarditis grave durante la
sstole existe una depresin.
- Podemos ver movimientos serpenteantes en la regin precordial,en
cardiopatas congnitas como conducto arterioso
persistente(CAP),comunicacin interventricular(CIV), o fiebre
reumtica.
Palpacin
Con el dedo medio o ndice, verificar el choque de punta, ver su localizacin,
extensin y fuerza.
- Localizacin
En el RN est en 3er EICI por fuera de la LMC(de acuerdo al descenso del
diafragma va ir variando.
A los 2 aos en 4to EICI en la LMC
6 7 aos ene. 5to EICI un poco por dentro de la lnea medio clavicular
La ubicacin definitiva es al 10mo ao en el 5to EICI por dentro de la LMC
- Este choque de punta puede desplazarse por una serie de
alteraciones, por la movilidad del diafragma o mediastino, por la
inclinacin del paciente hacia la derecha o izquierda y alteraciones
patolgicas.
- Un crecimiento cardiaco total estar desplazado hacia fuera y abajo.
- En hipertrofia de ventrculo derecho(HVD),est desplazado hacia
abajo y un poco hacia fuera.
- En HVI,desplazado hacia fuera.
- En la dextrocardia, estar en el hemotrax derecho. Desplazado
hacia arriba en pericarditis con derrame.
- Choque de punta desplazado fuera de su lugar en problemas de
rganos vecino como en el derrame
pleural,enfisema,neumotrax,formaciones tumorales.Desplazado
hacia el lado opuesto a la lesin.
- Desplazado hacia el corazn en atelectasia pulmonar. Hacia arriba
en ascitis, tumores abdominales.
- Alteracin del desplazamiento en malformaciones: raquitismo, mal
de Pott.
- Ausencia de choque de punta en obesidad, pericarditis con
derrame, paquipleuritis
- Pulsaciones anormales en la fosa supraesternal, en CAP y
coartacin de la aorta.
- Pulsaciones anormales en los primeros EICI, en casos de actividad
anormal del VD, en arteria pulmonar, CAP.
- Pulsaciones a lo largo de los EIC .por dilatacin de las arterias
intercostales.
FREMITO o Trill ,se asemeja al ronquido de gato, significa soplo orgnico, por
una lesin valvular, casi siempre por un estrechamiento orificial. Puede
encontrarse en cardiopatas congnitas o adquiridas, pueden ser sistlicas o
diastlicas, pueden examinarse en apnea o en inspiracin. Las apicales pueden
encontrarse mejor con el paciente inclinado hacia el lado izquierdo. Las bsales
cuando se inclina hacia delante.
Percusin
Perdi vigencia, la mejor manera de determinar el tamao del corazn es por el
choque de punta, y las modificaciones y desplazamientos que se puedan
encontrar.
Auscultacin
Se usan estetoscopios de campana o de membranas de preferencia los de
membrana, ya que permite escuchar ruidos de tonalidad alta y se enmascaran los de
baja intensidad; nos interesa usar un estetoscopio pequeo debido a que los
espacios intercostales son muy estrechos. La auscultacin seria conveniente
realizarla en diferentes posiciones, echado, sentado, inclinado para la derecha,
inclinado para la izquierda, en inspiracin y espiracin.
Debemos determinar la frecuencia, ritmo, intensidad y cualidad.
- Frecuencia: esta mas en relacin con el pulso que es un agente
sumamente variable.
Ritmo: puede ser:
- Taquicardico: en: fiebre, hipertiroidismo, ejercicio fsico, miocarditis,
problemas de tipo respiratorio, problemas del SNC como meningitis,
problemas metablicos, etc.
- bradicardico: en casos de: desnutricin, shock, hipertensin
endocraneana severa.
- Embriocardico: son ruidos neonatales iniciales. cuando ambos ruidos
son iguales entre si, y se asemejan mucho a los latidos fetales.
- Intensidad: el primer ruido es mucho mas intenso en el foco de punta, y
el segundo ruido en la base, pero tambin la intensidad esta en relacin
con el aumento de la pared precordial, es decir, en la obesidad, de esta
manera, podemos encontrar un reforzamiento, debilidad o disminucin
de los ruidos.
. Ruidos hiperfoneticos:
- Al aumentar la actividad fsica normal especialmente el primer
ruido.
- Excitacin squica.
- Hipertrofia del miocardio.
- Fiebre.
- Hipertiroidismo.
- Anemia profunda
- Magres: o sea cuando casi no existe TCSC.
- Deformacin torcicas.
Tambin encontramos otros ruidos patolgicos como
- Un R2 hiperfonetico en foco pulmonar puede indicar una estasis
de la pequea circulacin que se da en hipertrofia ventricular
derecha por la estenosis mitral.
- Un R2 aumentado en foco artico se da por hipertensin arterial.
. Ruidos hipo fonticos:
- Obesidad
- Enfisema pulmonar
- Derrame pericardico
- Estados de shock
- Miocarditis
- Insuficiencia cardiaca
Un R1 disminuido en foco mitral (punta) indica miocarditis. Un R2 disminuido
en foco aortico indica estenosis aortica. Un R2 disminuido en foco pulmonar
indica estenosis pulmonar.
La intensidad es la circulacin intracardiaca relacionado con el espesor de la pared
cardiaca o precordial y las variaciones que hemos mencionado anteriormente.
o Cualidad: pueden estar relacionado con el timbre que pueden ser ruidos
secos, agudos, speros.
Ruidos cardiacos.
Los ruidos del ciclo cardiaco son R1 y R2.
o Localizacin
o Propagacin
1- Tiempo: los soplos en relacin al ciclo cardiaco pueden ser ruidos que
estn en R1| o sea sistlicos o en R2 o diastlicos, estos se denominan
mas propiamente como presistolicos por que estn en relacin a la
apertura de la sstole preauricular
Intensidad
- R1: relacionado con el cierre de las vlvulas auriculoventriculares
(tricuspidea y mitral), tambin con la contraccion ventricular, razn por la
cual se escucha con mayor nitidez en la punta, y finalmente con la
apertura de las vlvulas sigmoideas; los mas importantes son los dos
primeros.
- R2: relacionado con el cierre de las vlvulas sigmoideas ( aotico y
pulmonar), son ruidos eminentemente valvulares a diferencia de R1 y se
escuchan con mayor nitidez a nivel de la base.
- Entre R1 y R2 existe un pequeo silencio y entre R2 y el siguiente R1
existe lo que se denomina como gran silencio.
- En el lactante los dos ruidos tienen la misma intensidad, pero al
transcurrir los aos el R1 predomina sobre el R2 en la punta, y R2 es
mas intenso en la base.
- En los primeros aos el R2 es mas fuerte en el foco pulmonar que en el
foco aortico.
- El R2 generalmente esta desdoblado en foco pulmonar por falta de
sincronismo en el cierre de la vlvula aortica y pulmonar, primero cierra
la aortica luego la pulmonar, se pueden escuchar mejor en la inspiracin.
- En CIA existe alargamiento del desdoblamiento de estos ruidos, lo que
aumenta la distensin entre estos dos componentes.
- En CIV e HTA pulmonar no existe desdoblamiento de R2, este es un
ruido nico.
- En estenosis aortico pulmonar el R2 es nico y dbil.
- En estenosis aortica grave, en conducto arterioso persistente y en
afecciones de miocardio se produce desdoblamiento paradjico, primero
se cierra la vlvula pulmonar posteriormente la aortica y se pueden
escuchar con mayor nitidez en la inspiracin.
- R3: a veces se tiene un tercer ruido que es dbil, de baja frecuencia y se
puede acentuar en las siguientes condiciones: final de la espiracin,
despus del ejercicio fsico,y en posicin de echado inclinado a la
izquierda.
- R4: rara vez se escucha un cuarto ruido, es mas dbil y es presistolico.
Las alteraciones de los ruidos se dan principalmente en cuanto a intensidad.
Soplos.
Representan a una cardiopatia y su importancia radica en que debemos determinar:
tiempo en que se producen en relacin al ciclo cardiaco (R1 y R2).
Intensidad
Cualidades
: se los clasifica de acuerdo a la escala de LEVINE en 6:
1 dbil casi imperceptible, es I/VI
2 el segundo es mas intenso y mas notorio que el primero II/VI
3 el tercero y el cuarto estan entre ellos III/VI
4 IV/VI
5 el quinto es menos fuerte que el sexto V/VI
6 se escucha apenas cuando el estestoscopio toca la pared ,VI/VI
Cualidad:
- speros
- Rudos
- Musicales
- Continuos
- En maquinaria
Localizacin: tenemos varias reas que son:
- Mitral. Punta varia en relacin con el choque de punta de 6 a 7 aos se
encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo ligeramente por dentro de
la LMC.
- Tricuspidea, en la base del apndice xifoides en lado izquierdo.
- Artico: 2do EICD
- Pulmonar 2do EICI junto al borde esternal.
- Mesocardico: 3ro a 4to EIC distante al borde esternal izquierdo.
Los soplos se pueden localizar en cualquiera de estos focos
Propagacin o irradiacin: los soplos pueden irradiarse, los de estenosis pueden
irradiarse a la regin axilar.
- En estenosis pulmonar pueden ser irradiados hacia el cuello o siguiendo
el trayecto de los vasos sanguneos.
- Estenosis ortica hacia las venas del cuello.
- En CIV en focos en 2do-3er EIC, pueden tener irradiacin hacia todos
lo focos.
Los soplos pueden ser:
- congnitos.
- adquiridos.
Adquiridos : principalmente en relacin a la fiebre reumtica , as tenemos :
- Un soplo sistlico en la punta no significa una lesin definitiva , traduce mas
bien una inflamacin vascular o un problema ligado a la inflamacin del
miocardio , otras veces se extiende hacia el torax y se irradia a axila lo que
indicara una lesin valvular en proceso de cicatrizacin en insuficiencia mitral.
- Estenosis mitral : se presentan en la punta y son pre- sistlicos , casi no se
irradian , se escuchan mejor despus del ejercicio , echando al paciente hacia
el lado izquierdo.
- Tercer ruido a nivel del foco artico es diastlico en relacin a insuficiencia
aortica, entonces se escucha mejor en el 2do EICD.
- Soplo a nivel del foco mitral traduce lesin orovalvular.
Congnitos : se caracterizan por que son generalmente speros , sistlicos ,
localizados , mas audible en base o en regin mesocardica.
- CIV.: Soplo sistlico fuerte auscultado mayormente en el4to EICI y
se transmite en todas direcciones se compara a lanzar una
piedra en un estanque donde las ondas se irradian hacia todos
los lados.
- CIA: soplo sistlico pero de mayor intensidad que el anterior ,
localizado en el 2do EICI a veces en el tercero, no tienen fremito y
el segundo ruido es largamente desdoblado.
- CAP: abarca todo el ciclo cardiaco creciendo durante la sstole y
decreciendo en la distole, se ausculta con mayor claridad en el
2do EICI, en cuanto a su cualidad es en maquinaria spero y
continuo, tener cuidado por que en el lactante o en el recin
nacido solo puede haber la presencia de este en la fase sistlica.
- Estenosis pulmonar: tambin es sistlico, muy rpido, rudo, la
auscultacin es en el 2do EICI borde esternal se propaga a clavcula y regin
anterior del cuello, tiene tambin fremito.
- Coartacin aortica: soplo sistlico caracterstico como consecuencia de
la estrechez, se ausculta en la regin interescapulo vertebral izquierdo, a veces en
foco mitral o tricuspideo.
En la infancia se pueden tener algunos soplos independientes de las lesiones
orgnicas, su etiologa no es muy clara por lo que se les denomina soplos inocentes,
benignos o transitorios, tienen excelente pronostico, estn en relacin con defectos
anatmicos muy leves, no tienen alteraciones sobre la dinmica circulatoria.
Tenemos:
- Soplos neonatales: son sincrnicos, intensos que se detectan a nivel del 3ro
4to EICI borde esternal, puede durar de das a semanas y esta relacionado
con la leve estenosis pulmonar o estadio final de un cierre de CIV.
- Soplos preescolares y escolares: son soplos sistolicos, suaves a veces son
rudos de timbre musical en el 2do 3er EICI, borde esternal, rara ves en la
punta, casi no existe propalacin, su importancia radica en que son muy
inestables, varan con las fases de la respiracin, esfuerzo fsico, fiebre, etc.
Disminuye en el cambio de posicin, de echado para sentado, puede cambiar
de caractersticas en sucesivas auscultaciones.
- Anemia: causan soplo sistlico que mejora al desaparecer en cuanto se
normaliza la hemoglobina. Se ha dicho que la anemia puede .simular todos los
soplos, no se pueden corregir hasta corregir la volemia sangunea.
- A veces auscultando el cuello se puede obtener un ruido oscuro que puede
asemejar a un soplo de tipo diastlico, que seria un soplo de tipo .venoso que
se irradian a venas del cuello.
FROTE PERICARDICO.
Las hojas del pericardio estn normalmente lubricados con una pequea cantidad de
liquido y son lisos, pero cuando existe un exudado, un proceso de tipo inflamatorio se
da un frote semejante a cuero nuevo o tela de seda.
Existen frotes similares, nos podemos confundir con el frote de tipo pleural, pero el
frote pericardico no cambia con la respiracin, y cuando se acenta el estetoscopio
se ausculta mejor y tambin cuando colocamos al paciente de echado para sentado
inclinado hacia delante.
SEMIOLOGIA DEL ABDOMEN
Este examen se puede realizar inicialmente para obtener la confianza del paciente o
siguiendo un esquema comenzando en la cabeza y terminando en los pies, todo
dependiendo de las caractersticas del paciente, si esta lloroso o irritable primero
observar el abdomen para contactar con el paciente, el paciente debe estar en
decbito dorsal, debe estar tranquilo y relajado, casi siempre con los miembros en
extensin y relajados, no debe tener almohadas debajo del cuello ni de la cabeza y si
no se relaja se puede hacer doblar las rodillas para una mejor relajacin.
INSPECCIN:
Observamos la forma y la movilidad.
1- Forma: en el RN es plano esta casi a la altura de la superficie del torax, en la
edad preescolar pueden tener un ligero abultamiento abdominal en relacin
con la posicin lordotica que se adopta en este grupo etareo.
Abultamientos de la pared abdominal: estn en relacin a la obesidad, edema
especialmente el generalizado acompaado de ascitis, en problema de peritonitis,
principalmente serosa o purulenta, en la presencia de gases en colico intestinal,
cuanto mas pequeo es el paciente mas intenso el colico que en cuyo caso nos dara
meteorismo y sonido timpanico, puede estar en relacion con la presencia del
incremento de organos intraabdominales, como el colon (megacolon), bazo
(esplenomegalia), higado (hepatomegalia) tumor de Willms, tumores dependientes
del RN, neuroblastoma, quistes intraabdominales, formaciones mesentericas como
adenitis mesenterica o tumores mesentericos, megacolon ganglionico. Posiblemente
cuando tenemos musculos abdominales hipotonicos. En el RN tenemos atresia o
estenosis de piloro, duodeno o intestino con malformaciones congenitas tambien en
relacion con el neumoperitoneo, el ileo mecanico en relacion a la enterocolitis
necrotizante, tenemos abombamientos mas localizados como retencion de orina, que
forma tumoracion a nivel hipogastrico, abscesos de pared, abultamientos por
paralisis en la poliomielitis de los rectos del abdomen.
Abdomen deprimido: lo mas frecuente es el vientre escafoideo que se
produce en la hernia diafragmatica donde todo el contenido abdominal
pasa a cavidad toracica, esta en relacion a la meningitis o por
desnutricion severa.
2- Movilidad: normalmente en el RN o lactante menor hasta los tres meses la
respiracin es de tipo abdominal por lo tanto durante la inspiracin el abdomen
se distiende acompaado por el trax y en la espiracion el abdomen se retrae,
pero en la poliomielitis y parlisis del nervio frenico se hace paradojal (en
inspiracion se retrae y en espiracion se distiende), en una peritonitis la
movilidad esta abolida, existe inmovilidad de abdomen en mayores de 7 aos,
la respiracion toracica es superficial, en peritonitis localizada solo en ese lado
no existe movimiento.
A la inspeccin tenemos que ver los musculos abdominales (rectos anteriores),
puede haber agenesia de rectos en abdomen abultado, sobresaliente, etc, con la
pared cubierta solo con piel, entonces las asas intestinales se notan con facilidad y
observamos un abdomen abultado. En caso de paralisis puede existir diastasis de
rectos generalmente localizado por encima de la cicatriz umbilical a 3 a 5 cm. Y se
acentua cuando el paciente llora por que aumenta la presion intraabdominal, tambien
en la defecacion y cuando existe cambio de posicion de achado para sentado, si el
paciente es pequeo lo tomamos por los tobillos y lo inclinamos para abajo.
Las ondas peristalticas: normalmente no se observan las ondas intestinales solo a
veces en algunos RN, en pacientes desnutridos, en pacientes muy delgados, en
algunos casos son muy notorios como en estenosis congenita de piloro y
obserbamos si tienen contenido de heces o no, las ondas primeramente se
desplazan del reborde costal izquierdo hacia el derecho, son ondas que tienen a
veces longitudes de 3 a 4 cm, se aprecian mas activamente cuando se da la
alimentacion o despues de los vomitos existe alguna relajacion. La obstruccion
intestinal en el ilio mecanico en forma inicial las ondas peristalticas se notan con
mucha intensidad lo que nos orienta en donde es el problema obstructivo.
Circulacion colateral: normalmente no existe solo se observa las venas superficiales
por delgadez de la pared abdominal, si se presenta esta en relacion a hipertension
portal o insuficiencia cardiaca derecha en cuyo caso hay que hacer la maniobra
respectiva para ver si es dependiente de vena cava superior o vena cava inferior
desplazando el dedo indice hacia arriba o hacia abajo en tales casos se notan venas
muy tortuosas, claras, dilatadas.
Ombligo: inmediatamente que se produce el nacimiento vemos que el RN tiene dos
arterias y una vena, existe anormalidades donde existe una sola arteria en 5 /1000
nacidos vivos en relacion con alteraciones del SNC, urinarios, abdominales.
Observar si se tiene la oportunidad, se debe visualizar rodeado por la gelatina de
WHARTON una vez ligada sufre un proceso de momificacion, que es un proceso
gradual de desecacion en el termino de 7 dias en promedio, luego se desprende y se
elimina el cordon dejando una superficie sangrante a veces con secresion serosa por
lo que se hace la curacion con soilo alcohol una ves por dia que sufre despues un
proceso de cicatrizacion que culina a los 15 dias o 2 semanas, donde se forma la
cicatriz umbilical que es una fosa rodeada de dos pliegues semilunares, superior e
inferior. A veces en el fondo se presenta una formacion granulomatosa eritematosa o
azulada, blanda que proiduce secresion serosa o purulenta que se denomina
granuloma umbilical el cual se diferencia de dos elementos con los que se le
confunde: persistencia del conducto onfalomesenterico y persistencia del uraco.
En la persistencia del conducto onfalomesenterico comunica la parte del ileon con la
pared cutanea del ombligo puede estar a nivel de la superficie abdominal, terminar
en fondo de saco, puede estar entre la pared abdominal y el ileon la que termina en
fondo de saco y existe secresion hacia el ombligo, a este nivel se forma lo que
comunmente conocemos como diverticulo de Meckel se introduce a la pared del
intestino hace una torcion o simplemente causa comunicacin de la pared abdominal
con el ileon produciendo una fistula por donde hay salida de contenido fecal
ocacional.
Persistencia del Uraco: comunica la cicatriz umbilical y la vejiga, produce una fistula
por donde elimina orina o simplemente un saco ciego y aparece la superficie
umbilical humeda.
Plipos: son formaciones un poco alatrgadas de consistencia dura de coloracion
blanquecina o rosada, secretan un contenido mucoso antes que seroso, no mejoran
con nitrato de plata.
Ombligo amniotico: normalmente el amnios cubre la base del cordon umbilical,
cuando sobrepasa la pared de cicatrizacion o existe una parte de piel se denomina
ombligo amniotico.
Ombligo cutneo: cuando a este nivel la piel esta a cierta altura del ombligo, se
puede confundir con un polipo tenemos que observar que no exista secrecion.
Hernia umbilical: se produce por alteracion o hipotonia o por mala formacion de los
musculo abdominal, o la debilidad de estas deja pasar una porcion de intestino que
se introduce a nivel del ombligo cicatrizado, es de fcil reduccin y se puede palpar
el anillo herniario, se debe esperar hasta los 2 aos para el cierre, si no se cierra el
tratamiento es quirrgico.
Onfalocele congnito: denominado hernia de cordn, hernia amniotica o eventracion
umbilical por que a traves del ombligo se observa la salida del contenido abdominal,
esto por defecto en la formacion de la pared abdominal se observa saliencia de
organos abdominales resguardados solo por una membrana que es el peritoneo.
Finalmente observamos si existen tumores, lipomas, quistes, etc.
PALPACION:
Requiere relajacin completa del abdomen, encontramos resistencia muscular
normal y para vencerlo no tocarlo con las manos frias, si el paciente llora o esta
irritable usar tretas como darle jugos caramelos para que se relaje si sigue llorando
aprovechar los momentos del final de la espiracin.
Tenemos una palpacion superficial y profunda.
Superficial: se hace con el pulpejo de los dedos y no con las puntas donde
encontramos resistencia, sensibilidad, temperatura y tumefacciones.
Profunda: para encontrar zonas dolorosas, 1ro palpar las zonas opuestas al dolor,
para luego llegar a la zona afectada, cuando hay dolor podemos observar cambios
en la fascies del paciente, rictus de dolor, molestia, no preguntar al paciente. Si la
relajacion es insuficiente hacerle flexionar las rodillas. No palpar si existe la
presencia del aumento de tamao de organos como el bazo, su ruptura, una
peritonitis localizada o tabicada, finalmente en problemas tumorales por el peligro de
diseminaciones. En estado normal encontramos resistencia en la palpacion profunda
encontramos obstaculos, asi en FID, encontramos masas alargadas con fecalitos o
fecalomas.
Sensibilidad: normalmente el abdomen no duele pero la hiperestecia cutanea
localizada o no casi siempre esta relacionada con peritonitis, a veces solo tenemos
un segmento con aumento de tension muy exagerada hipertonico en tetanos y
peritonitis.
Dolor localizado en FID: donde tenemos el signo de Murphy positivo con defensa
muscular que es un reflejo en el rea de la pared abdominal.
Relajacin muscular: en hipotonia muscular generalizada, raquitismo
hipotiroidismo, hipoplasia de msculos abdominales, agenesia muscular. En la
palpacin profunda de tumores vemos tamao localizacin sensibilidad, observamos
si se mueve o no con la respiracin. En los tumores de mesenterio (nefro y
neuroblastoma) no se mueven con la respiracin, los tumores dependientes de
hgado y bazo si se mueven con la respiracin.
Tumoraciones localizadas en el reborde costal izquierdo, en estenosis congenita
de ploro podemos palpar si son de tamao de una aceituna.
Tumores localizados en invaginacin intestinal generalmente de intestino
delgado a grueso. Tambin tumores en hipocondrio derecho.
Tumores dependientes de la presencia de parsitos, el mas frecuente es el
ascaris lumbricoides a nivel umbilical, no doloroso.
En Ascitis debemos palpar con la mano izquierda en el abdomen y con la derecha
percutir, observamos desplazmiento de contenido liquido, en esta maniobra tambien
podemos persibir la onda del TCSC, entonces un ayudante debe poner el borde
cubital de la mano en medio del abdomen lo que detiene la onda del TCSC, entonces
observamos con claridad la onda liquida.cuando a nivel peritoneal.................
PERCUSIN:
El abdomen tiene un sonido timpanico, una exageracin se da en la aerofagia,
neumoperitoneo; y ascitis son los que van a variar el ............ de timpanico a mate o
submate.
AUSCULTACIN:
Generalmente en sospecha de un paciente con ilio paraltico con distensin severa
de esta pared por falta de potasio y adems es obstruido.
Los ruidos hidroaereos son generalmente 3 movimientos en 10 segundos para otros
autores es cada 30 segundos, tambin ver intensidad de los ruidos hidroaereos,
pueden estar aumentados en la fase inicial de la peritonitis en el lugar de la
obstruccin de tipo mecnico a veces estn abolidos, en este caso observarlos por
tiempo prolongado como de 5 a10 minutos.
Organos intraabdominales:
Hgado para palparlo el, paciente debe estar relajado, en nios el hgado es mayor
que en adultos. Debemos observar tamao heptico borde superior localizado
generalmente a nivel de la 5ta a 6ta costilla y borde inferior que en el neonato y
lactante menor esta a 3 centmetros por debajo el reborde costal. En el lactante
mayor esta a 2centimetros por debajo del reborde costal. En el escolar a nivel del
reborde costal.
A la palpacin podemos verificar el tamao del higado, a que distancia del reborde
costal se encuentra, si existe hepatomegalia ,tambin puede estar desplazado hacia
abajo en raquitismo ,en aumento de presion intratoracica, neumotorax, derrame
pleural, absceso subfrenico ; tambin puede estar desplazado hacia arriba como en
ascitis , parlisis de diafragma .
En el nio palpar con la mano caliente con el pulpejo de los dedos se realiza de
abajo hacia arriba se denomina palpacin de MARI PHOUN. Tambin se realiza la
palpacin en U en la cual con la palma de la mano se asciende por el reborde costal
observndola sensibilidad si es doloroso o no, si el borde heptico es agudo o
obtuso,y si existe fremito o no; tambin podemos usar la palpacin de glenard que
no es muy recomendada , tambin uasando la palpacin bimanual con una mano
delante y otra detrs ,antes de palpar el hgado tenemos que percutir , a veces a
nivel del reborde costal se puede palpar el hgado durante la inspiracin.profunda.
El bazo se explora en forma similar al hgado, siempre en el lado derecho del
paciente ponemos una mano en el abdomen y otra en la regin dorsolumbar
,en nios pequeos es difcil de palpar , el paciente tiene que estar inclinado
hacia el lado derecho ,en el recin nacido es imposible palpar la punta del
bazo. A nivel del borde costal izquierdo donde existe una escotadura, en la
leucemia el bazo no solo esta en el cuadrante superior izquierdo sino puede
llegar a otros cuadrantes. diferenciarlo del lbulo izquierdo del higado.
Rin. En el paciente pequeo se puede palpar por la delgadez de la pared
abdominal a nivel del ngulo costo vertebral a cada lado de la lnea media. En el
lactante se puede observar que el rin derecho esta mas bajo que el izquierdo.
Podemos examinar el polo inferior del rin por medio de la palpacin y reconocer
anomalas como ptosis renal y rin poliquistico , tambin se puede emplear la
palpacin de Glenard.
Dra. Sonia Corrales
SEMIOLOGA PEDITRICA
Es el arte del diagnstico y el medio de diagnstico. Es la disciplina que nos
permite los signos y sntomas fsicos de un sujeto X en forma integral para
decidir si el sujeto est enfermo o sano. Se realiza mediante el interrogatorio y
examen fsico mediante la conjuncin del tro madre-nio-medico, Despus de
la evaluacin se debe poder llegar a los sndromes o un diagnstico de
enfermedad. La semiologa peditrica no solo trata con la enfermedad.
Comprende a la anamnesis y el examen fsico esencialmente. Para realizar
estos exmenes necesitamos tener una tcnica especial y personal de acuerdo
a los diagramas para poder alcanzar un fin, que es el diagnstico. Dentro de
estos podemos considerar:
Estado de salud del paciente. Evaluada en forma fluida y fcil. No omitir
ningn detalle, pero se debe preguntar lo ms urgente, lo cual se logra
mediante la repeticin incansable de registrar los datos del nio en las
historias clnicas.
Observar a un mdico experto o especialista en semiologa. Aprender la
tcnica necesaria y aplicarla en el mismo paciente u otro (prctica
supervisada). Se debe poner nfasis en lo normal y lo anormal (patologa
buscada). Los datos que se recogen no deben ser solo los patolgicos
sino tambin los normales,
Una vez realizadas la anamnesis y el examen fsico se realiza la impresin
diagnstica o el sndrome sospechoso. Entonces, para corroborar nuestro
diagnstico recurrimos a los exmenes auxiliares de laboratorio (si existe duda
ante mi pre-diagnstico). El examen de laboratorio debe ser completo y no
solamente ceido a la sospecha clnica, de lo contrario se considera insulso.
La jerarquizacion de los exmenes auxiliares es importante de acuerdo a la
patologa que se sospecha en las hiptesis de diagnostico.
En la realizacin de un diagnstico se han identificado los siguientes
problemas:
Problemas asociados al tipo de consulta. Son de distinta ndole, tenemos
la consulta ambulatoria, pblica, privada, de referencia, de emergencia y
de hospitalizacin. Cada una posee un problema distinto para la
realizacin de las historias clnicas y exmenes clnicos. Por ejemplo en
le caso de las urgencias mdicas se tiene a una madre desesperada y un
nio muy enfermo, en este caso se debe realizar una visin global del
problema y desarrollar una historia clnica escueta pero sustanciosa (de
calidad) debido principalmente a la falta de tiempo; se debe dar
preferencia a los signos y sntomas principales que pueden ocasionar
complicaciones y muerte, se debe igualmente tratar inmediatamente estos
signos y sntomas (tratamiento de emergencia). El examen fsico se
realiza centrndose en la zona comprometida (por ejemplo si es un
problema de pulmones se examinan estos y se deja el resto para
despus).
Aspectos socioculturales y administrativos. Se presenta en con
frecuencia en las consultas ambulatoria y pblica.
- La semiologa a aplicar se ve afectada por la diferencia cultural
entre el mdico y las familias pobres (no es posible recetar
frmacos muy caros, aunque estos sean los ms efectivos, pues la
condicin econmica les impide su adquisicin).
- El analfabetismo se suele asociar a creencias y mitos acerca de la
salud, es decir no hay un buen entendimiento entre el mdico y los
familiares del paciente.
- La incredulidad y desconfianza que se suele generar en medres que
acuden de un consultorio a otro sin encontrar respuesta a sus
problemas, las cuales ya no creen que lo prescrito pueda ser de
ayuda. Esto produce una falta de entendimiento y el caso
continuar hasta que estemos en la capacidad de disipar la
desconfianza.
- Recargas de consultorio y bajos salarios del equipo de salud, lo que
ocasiona disminucin del inters en el enfermo.
Jerarquizacin. En el caso de los signos y sntomas, se debe primero
escuchar con tranquilidad y paciencia y, entonces, realizar la
clasificacin. En el caso de los exmenes de laboratorio es importante
iniciar con lo necesario, lo cual no se realiza sobre todo en los
consultorios particulares (para atraer clientela se exigen multitud de
exmenes). Se exige tica mdica, si un examen solicitado es
conveniente no se tiene porque contradecir.
CARACTERSTICAS DE LA SEMIOLOGA PEDITRICA
1) Participacin de los padres. A diferencia del adulto, el paciente (nio)
no puede referir sus molestias, salvo el caso de adolescentes y escolares
(donde solo se tiene una credibilidad del 70%). Por esto es importante
escuchar a la madre o informante para llegar a un diagnstico.
2) Variabilidad. Entre los diferentes grupos etreos, no es igual un neonato
que un adolescente. Esto dificulta la realizacin de una buena historia
clnica.
3) Aspectos ticos y afectivos. La interaccin madre-nio-mdico plantea
una serie de consideraciones:
Afecto. El mdico debe ser afectuoso y carioso con los nios,
debe saber dar caricias, juguetes, palabras afectuosas las cuales
deben ser percibidas por el paciente y la madre.
Respeto. El mdico debe demostrar sencillez, respeto del pudor
(especialmente en adolescentes), respeto de la opinin de los
padres (por lo cual debe de hablar, examinar y responder con
prudencia frente a un diagnstico difcil).
Paciencia y tranquilidad. El mdico debe ser pacfico, no perder la
paciencia con facilidad, demostrar paz y tranquilidad en todo
momento. Debe escucha las creencias y dar los conocimientos
bsicos a los padres. El mdico es un apstol de la salud, por lo
que est obligado a escuchar y estar disponible las 24 horas del
da. Se debe manejar la inseguridad de la madre compartiendo los
conocimientos (con cautela). Si el nio no presentar un buen
comportamiento no se debe interrumpir su actividad con el fin de
observar sus hbitos y comportamientos; un nio de hasta 8 meses
sonre al mdico y facilita el examen, pero los mayores (1 ao por
ejemplo) se defienden y desconfan del mdico. No se debe
demostrar antipata por un nio, sino ser amical con l.
Cooperacin. Debe ser mutua entre el tro madre-nio-enfermo, se
debe hacer responsables a los padres del tratamiento a indicar, de
los datos a informar (historia clnica del hogar) en posteriores
ocasiones (evolucin y sntomas agregados) para poder llegar a un
mejor diagnstico. Tambin es importante obtener buenos datos
sobre el crecimiento y desarrollo del nio, con el fin de poder dar un
tratamiento integral (enfermedad y normalidad). Pedir a la madre
que averige el comportamiento de su hijo en el jardn, cuna o
escuela para ayudar en los problemas psicolgicos..
La semiologa (anamnesis y examen fsico) debe aplicarse de manera individual
y flexible (segn las diversas circunstancias que pueda presentar una situacin
de salud, el medico debe estar capacitado para prever particularmente y
modificar acertadamente las normas de semiologa de acuerdo a las
circunstancias que el medico esta afrontando); el mdico debe estar capacitado
y tener un diagrama permanente en su metodologa, adems de aplicarla de
forma correcta (la semiologa).
DIAGNSTICO SEMIOLGICO EN PEDIATRA
La anamnesis y el examen fsico deben culminar siempre por lo menos en 4
tipos de diagnstico:
Diagnstico de crecimiento.
Diagnstico del estado nutricional (cuantitativo y cualitativo).
Diagnstico del desarrollo.
Diagnstico patolgico.
Diagnstico del Crecimiento. Toma en cuenta las siguientes variables:
Peso. El cual debe ser tomado desnudo (neonatos y lactantes menores)
y semidesnudo (lactantes mayores). Se debe medir con una balanza de
palanca y en ayunas (nunca en estado postprandial).
Talla. Se mide acostado en menores de 2 aos y de pie en mayores de 2
aos.
Permetro craneal. Medido especialmente en el lactante menor, se toma
en la lnea que pasa a travs del occipucio, la parte central frontal y los
meatos auditivos.
Otros parametros. Tenemos los permetros torcico, braquial y
abdominal, el pliegue cutneo y la estatura en posiciones de pie y
sentado.
La evaluacin de los valores obtenidos en esta medicin deben ser comparados
con otros valores que se han estudiado de acuerdo a la edad, para estos
valores se han hecho tres tipos de estudios, los estudios longitudinales, los
transversales y los mixtos. En Latinoamrica los mas usados son los
transversales, porque son mas fciles de comparar y de obtener. Tambin
tenemos los percentiles que vienen a ser la agrupacin de un conjunto de datos
en 100 grupos de datos consecutivos. El percentil 50 corresponde a la
mediana (valor ubicado en la mitad o la media de los dos valores centrales).
Los percentiles que vamos a tomar en cuenta son: 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95.
Ej. Si el peso de un nio esta en el percentil 75 significa que el nio esta en
una poblacin de pesos mayores al 75% de todos los valores obtenidos;
entonces si consideramos los valores de 25 a 75 como normales, el nio estar
dentro del rango normal; pero si esta entre 76 a 100 de 1 a 24, estar en un
rango anormal.
Diagnstico del Estado Nutricional (cuantitativo y cualitativo). Considera:
Antecedentes alimentarios. No es fcil obtenerlos porque muchas
personas se ofenden al ser interrogados (pues consideran se les est
juzgando o menospreciando). Sin embargo, deben ser obtenidos aunque
causen molestia. Se debe usar un lenguaje apropiado y saber reconocer
la sinceridad (muchas veces se miente al respecto).
Antropometra. Se debe realizar las diferentes mediciones (permetros,
talla, peso, etc.) y compararlos con la bibliografa existente.
Panculo adiposo. Observar la formacin de rollitos, pliegues cutneos,
bola de Bichat (cara), grasa, masa muscular, tono (especialmente
hipotona) y el turgor y elasticidad de la piel.
Esqueleto. Buscar deformidades de los huesos (como ocurre en el
raquitismo) y otros detalles. Tomar placas de rayos X para evaluar el
desarrollo de las manos y el esqueleto.
Piel y faneras. Evaluar el color de la piel (si esta plida, rosada u
oscura). Evaluar las uas: consistencia (duras o quebradizas), color
(rosadas o plidas), etc. Igualmente evaluar el estado de las mucosas.
Antecedentes familiares. Si vive con ambos padres, la situacin
econmica y si ambos trabajan.
Estos datos nos van a ayudar a llegar a un diagnstico, pero adems de estos
datos podemos usar otros como pruebas de laboratorio para confirmar la
desnutricin y su grado (hemoglobina, hematocrito, protenas en sangre,
relacin albmina/globulina,etc.).
Diagnstico del Desarrollo. Esencialmente se considera el desarrollo
psquico (en las diferentes edades), fsico, emocional, sexual, tico-moral,
esttico e intelectual. Se debe observar el comportamiento del nio en el
momento de la consulta (observar con detalle). Preguntar sobre: Qu ha
logrado hacer hasta ese momento de su vida? Cmo lo hace? Cmo se
siente hacindolo? Nunca olvidar estas preguntas. Si se observan problemas
(como el sndrome de Down) se debe realizar exmenes especiales segn el
caso. La evaluacin se realizar segn los distintos grupos etreos:
Hasta los 28 das es un recin nacido.
De 1 mes a 23 meses es un lactante que se divide en lactante mayor y
lactante menor, el menor es de 1 mes a 11 meses, el mayor es de 12
meses a 23 meses.
De 2 a 5 aos son preescolares, que tambin se dividen, de 2 a 3 aos
son preescolares menores y de 4 a 5 aos son preescolares mayores.
El escolar es de 6 a 11 aos en la mujer y de 6 a 13 aos en el hombre.
Los adolescentes de 10 a 18 aos en la mujer y de 12 a 20 aos en el
hombre, por eso el desarrollo es mas rpido en una nia que en el varn.
De 18 a 25 aos hay juventud en la mujer y de 20 a 27 aos en el
hombre.
Adulto es de 25 a 27 aos para adelante, la edad ideal para el matrimonio
son los 27 aos.
Diagnstico Patolgico. Se deben emplear las tcnicas y elementos ubicados
dentro de la semiologa esencial. Una vez terminadas la anamnesis y el
examen fsico debemos plantear un hiptesis de diagnstico con la posibilidad
e equivocacin. Para esto se considera: 1) el rgano o sistema comprometido,
2) el tipo de dao (traumtico, inflamatorio, agudo, crnico, etc.), 3) el sndrome
o enfermedad, y, 4) el agente etiolgico. Por ejemplo Faringoamigdalitis
crnica no purulenta, donde tenemos 1) faringe y amigdala, 2) inflamacin
aguda, 3) infeccin, y, 4) viral.
Signos y Sntomas de Gravedad
Son importantes y deben ser siempre tenidos en cuenta:
1. Alteracin de la conciencia (apata, angustia, mirada de terror, que
probablemente indique sepsis).
2. Actitud espontnea disminuida.
3. Desnutricin severa.
4. Hipertermia, la cual es grave especialmente en los primeros 6 meses de
vida, porque puede convulsionar.
5. Hipotermia.
6. Vmitos incoercibles.
7. Diarrea liquida intensa.
8. Succin lenta o falta de succin, especialmente en los 3 primeros meses
de vida.
9. Dolor o llanto al movilizarlo o al hablarle.
10. Cefalea intensa y vmitos.
11. Respiracin con angustia, excitacin o depresin.
12. Quejido respiratorio, aleteo nasal.
13. Palidez alba o terrosa.
14. Cianosis aguda.
15. Hipotensin
16. Signos de deshidratacin.
17. Polipnea de amplitud aumentada.
18. Rash, urticaria generalizada.
19. Prpura de coagulacin intra vascular.
20. Signos menngeos.
21. Enrojecimiento y aumento del volumen orbitario con o sin exoftalmos.
22. Ingestin excesiva de medicamentos o txicos no precisados.
23. Dolor abdominal intenso persistente
Los aspectos generales que debemos tener presente en una anamnesis son:
estar dispuestos siempre a creer lo que diga la madre, dejarla hablar
tranquilamente en un inicio de la anamnesis sin interrupcin alguna, sola la
madre se va a detener, recin all vamos a bombardearla con preguntas de
acuerdo a los que ella nos a contado en esos 10 a 15 minutos que le hemos
dado para que nos pueda conversar, sino habla mucho con amabilidad y cario
se le pide que vuelva a contar que ha pasado con su nio. Es decir no estar
apurados, no querer solo cumplir, sino escuchar y preguntar con tranquilidad y
mente fra, y, sin salirse del tema. En conclusin, nosotros debemos poner
nfasis, forma y enfoque en la semiologia al recoger los datos en nuestro
paciente, al terminar el interrogatorio nosotros debemos ordenar los signos y
sntomas, para dar los posibles diagnsticos, hacer el diagnostico definitivo y
aplicar luego el tratamiento.
SEMIOLOGA DEL APARATO GENITOURINARIO
El examen de los genitales de un ser humano, lo hacemos simplemente
aplicando la observacin y mirando, viendo lo que estamos observando (no solo
mirando). Identificamos todo lo normal en primer lugar y luego lo anormal. Lo
que debemos buscar es:
Uretra y Meato Urinario
Secreciones uretrales. En los varones siempre es patolgico (en mujeres
puede ser normal). Nos indican infeccin del aparato urinario o genital.
Cambio de coloracin o estructura, Por ejemplo encontramos prolapso de
mucosa uretral (cambio de coloracin de la uretra o el meato se presenta un
color rojo vivo). Podemos encontrar tumoraciones de tipo lquida o maciza
(quistes en el meato uretral), tanto en mujeres como en varones.
NIAS.
Secreciones o Flujos
Secrecin vaginal sanguinolenta. Puede ser normal hasta la 4ta semana de
vida (mayor es patolgico) pero no es comn sino solo en un determinado
porcentaje de nias. En nias menores de 8 aos se puede encontrar cuerpos
extraos (provocan traumatismo), cambios por microtraumatismo del aparato
genital, precocidad sexual (provoca lesiones constitucionales),
Tumores. Podemos encontrar tumores de ovario, carcinoma de cuello uterino
y en recin nacidos podemos encontrar una pequea tumoracin (hasta la
1era semana de vida), las cuales son provocadas por la alta cantidad de
hormonas provenientes de la madre y que pasan al feto.
Secrecin vaginal mucoide. Significa que hay una infeccin de tipo irritativa,
por el paal o el talco que se aplica en la regin. En nias mayores pueden
ser secreciones malolientes y sin mucho cambio de coloracin, es causado por
usar ropa interior ceida y sinttica (alrgica), masturbacin; tambin por
parasitosis como la oxiuriasis (produce traumatismo, rascado y excoriaciones)
y cuerpos extraos (nunca olvidar buscar cuerpos extraos en la vagina de la
nia o la uretra del varn). Si se agregan bacterias, se puede cambiar a una
secrecin purulenta.
Secrecin acuosa fluida. Comn en nias de 2 3 aos, es previa a una
menstruacin que pueden tener las nias a esa edad (menstruacin fantasma
o temporal).
Enrojecimiento o eritema del perin. Se da por agentes fsicos, qumicos
(jabones, baos de espuma muy seguidos), masturbacin o puede ser tambin
por infeccin urinaria.
Secrecin vaginal purulenta. Si se acompaa de mal olor, pruriginosa, de tipo
espumoso y abundante se sospecha que puede ser por gonorrea o
tricomoniasis (se aconseja lavar la ropa de las nias aparte de la de otros
miembros de la familia).
Secrecin blanca y adherente. Si es parecida a leche cortada se sospecha de
candidiasis.
Cuerpos extraos. Se usa el tacto rectal, nunca el tacto vaginal.
Conclusin. Cuando encontramos secrecin blanca, inodora y transparente;
entonces estamos frente a una secrecin normal. En conclusin todo flujo
patolgico se acompaa de inflamacin roja en las estructuras genitales,
uretrales o circundantes a la zona, y adems podemos encontrar pequeas
tumoraciones, carnculas uretrales o prolapso uretral.
Vagina, Vulva y Cuello Uterino
Himen imperforado. Puede causar hidrocolpos (en nias pequeas) y
hematocolpos (nias en pubertad y que ya presentan menstruacin). La
madre se queja de un abombamiento a nivel del introito vaginal o un himen
protruyente.
Adherencias. La mucosa labial puede tener adherencias y encontramos
pliegues.
Ausencia de vagina. Cuando ocurre esto no encontramos el himen, solo como
una especie de testculos y repliegues en los cuerpos cavernosos.
Labios menores. En el recin nacido prematuro suelen ser prominentes (no en
los RN a trmino), estos se atrofian hasta el inicio de la pubertad, donde
comienzan a desarrollarse en forma normal.
Labios mayores. Podemos encontrar adherencias congnitas por hiperplasia
suprarrenal congnita.
Prepberes. Generalmente nos abstenemos de hacerles tacto vaginal, pero es
importante observar secreciones o cuerpos extraos (mediante tacto rectal).
El tamao del tero tambin puede evaluarse mediante el tacto rectal o
mediante una ecografa (cncer uterino), el tero mide de 1 a 2 cm y los
ovarios 0,5 1cm, esto hasta la pubertad donde empieza a duplicarse. El
examen se debe hacerse en presencia de la madre (en especial si es mdico).
Podemos encontrar infecciones en la vagina, piojos en el pelo pubiano,
deformidades o secreciones en el cltoris, meato urinario e introito vaginal. Si
es imprescindible realizar el tacto vaginal se lo hace usando espculos
pequeos de 1 x 11 cm, que es lo que mide el meato que conduce a la vagina.
Cuello uterino. El fondo del cuello uterino mide de 1 3 cm en el lactante y en
la nia pber mide de 3 - 1 cm (? Segn la Dra. tal vez se refiera a las
proporciones del cuello uterino y el cuerpo uterino). El cuello uterino debe ser
liso, rosado (no rojo), sin lesiones o erosiones, y pequeo.
Recin nacido. Se puede palpar una pequea tumoracin que generalmente
se produce por un problema hormonal, que posteriormente ir desapareciendo
(gnada).
Cltoris. Si se observa un cltoris grande, puede ser un pene malformado
(pseudohermafroditismo), es decir hay una hiperplasia suprarrenal o pubertad
precoz (en caso de que el cltoris no presente ningn orificio urinario). Se ve
tambin en casos de hipopituitarismo o disgenesia gonadal. Los genitales
externos crecen muy poco hasta la adolescencia y luego se triplican.
Adolescencia
En las nias es como sigue:
- Las mamas crecen despus de los 8 aos.
- El pelo pubiano crece hacia los 12 aos.
- Se acelera el crecimiento longitudinal a los 12 aos.
- La menarca y pelo axilar se presentan antes de los 13 aos.
NIOS.
Uretra y Prepucio
El orificio uretral debe estar en la punta del glande, si no es as vemos: a)
Hipospadias (orificio ventral o inferior). b) Epispadias (orificio en la zona dorsal
del pene), o c) Lateral.
En el prepucio podemos encontrar inflamacin, infeccin o fimosis (abertura
estrecha del prepucio). Puede haber tambin adherencias del prepucio y el
glande (normales hasta los 4 aos siempre que no moleste al nio, para evitar
esto debemos remangar hasta cm el prepucio). Se debe observar el chorro
urinario, si es normal o muy delgado.
La inflamacin del glande se llama balanitis y puede causar una obstruccin
urinaria.
Si hay cuerpos extraos, al remangarse el prepucio vamos a palpar una masa
dura, y est edematizado con signos de flogosis.
En el recin nacido el prepucio se tracciona para que salga un buen chorro de
orina y as observar una posible fimosis.
Pene
Es agrandado solo en la pubertad, si ocurre antes es causado por una
pubertad precoz, lesin del SNC, tumores testiculares e hiperplasia suprarrenal
(pene grande con los testculos normales). En los nios obesos vemos penes
pequeos porque est enterrado o rodeado de grasa, se debe buscar
adherencias, y si el pene es realmente pequeo estamos frente a un
hipopitutitarismo.
La abertura del meato puede ser pequea por estenosis, el meato es una lnea
no un crculo, si se presenta como un circulo hay estenosis (se ve un chorro
dbil al miccionar). Tambin se pueden encontrar lceras.
Escroto
El escroto de un nio es laxo y permite palpar los testculos y cordones, es
grande en tumores, hernia e hidrocele (muy grande), infecciones y pubertad
precoz. Es pequeo en hipopituitarismo. En neonatos prematuros el saco
escrotal es pequeo y subdesarrollado.
En los recin nacidos se puede palpar una pequea tumoracin ubicada en el
trayecto inguinal (hernia congnita), siempre debe buscarse en el RN.
En los nios mayores se examina haciendo sentar al nio en una silla con los
talones en el asiento, tomando al nio de las rodillas se efecta presin
abdominal, entonces se presentar una tumoracin que protruye a travs del
trayecto inguinal.
Si encontramos testculos duros, grandes e indoloros nos indica tumores
malignos. Si encontramos un testculo firme, pequeo con pene normal en un
adolescente puede ser por disgenesia gonadal (como en el sndrome de
Klinefelter).
Si el testculo derecho est mas bajo que el izquierdo hay un situs inversus
totalis, porque lo normal es lo contrario.
Si el escroto al toser, llorar o pujar se agranda y encontramos una masa dura
en el escroto sospechamos de una hernia.
Un hidrocele es la coleccin abundante de lquido en cualquiera de los
testculos.
La hernias son masas que se palpan en el escroto y no en el testculo
Diferencias entre hidrocele y hernia
Hidrocele Hernia
Un hidrocele es la coleccin
abundante de lquido en
cualquiera de los testculos.
Frecuente en menores de 2
aos.
Muy sensible a la palpacin.
El diagnstico se hace con la
prueba de transiluminacin (se
observa un lquido claro, pero si
la hernia contiene intestino
tambin da positivo a la
transiluminacin).
La hernias son masas que se palpan
en el escroto y no en el testculo.
No hay lquido. No es duro es suave.
Palpamos sensacin de crepitacin
por presentar gas (el intestino).
Diagnstico diferencial.
Auscultamos ruidos peristlticos.
Hay 3 tipos de hernias: encarceladas, estranguladas e invisibles (las
palpamos a nivel del cordn, sensacin gruesa y serosa que resbala al tocar
con los pulpejos).
En el recin nacido, los genitales puede ser edematosos lo que puede hacer
sospechar una falsa hernia o hidrocele
Tambin en el recin nacido, el escroto debe estar bien pigmentado y sin
edemas, si est hiperpigmentado y edematoso, nos encontramos frente a una
hiperplasia suprarrenal.
Si encontramos un testculo grande, oscuro e insensible unilateralmente en el
recin nacido podemos pensar en un infarto testicular
Si observamos fecaloides en la uretra del recin nacido, provocada por una
fstula por donde pasan las heces (fstulas recto-uretrales, recto-vaginal, recto-
vesicales, etc.).
Las tumefacciones son agudas, y se ven en:
- Torsin del cordn espermtico
- Orquitis
- Epididimitis
Diagnstico diferencial de las tres anteriores
Orquitis. Infeccin provocada por secundariamente por una parotiditis, se lo
diferencia de a torsin del cordn por la pulsacin aumentada de la arteria
espermtica (principal diferencia), adems de ser dolorosa.
Torsin del testculo. El testculo se encuentra ms alto en el escroto y tiene una
orientacin transversal, no se palpa pulsacin arterial en el lado afectado, es sensible
pero no tumefacta, al levantar la masa produce dolor terrible y exquisito.
Epididimitis. El testculo est a una altura normal, el eje mayor coincide con el eje
del cuerpo, el cordn espermtico es sensible y est tumefacto. Al elevar la masa
sensible disminuye el dolor (a diferencia del anterior donde aumenta el dolor). Se
acompaa de signos de inflamacin y hay pulsacin aumentada de la arteria
espermtica (como en la orquitis), pero no es doloroso.
El reflejo cremasteriano se encuentra normalmente en cualquier edad, la lesin
baja de la mdula espinal provoca su abolicin (como en el caso de la
poliomielitis). Con frecuencia falta en varones normales en particular desde
los 6 meses hasta despus de los 12 aos.
Hasta los 11 aos normalmente encontramos 3 4 ganglios de 0,5 a 1 cm, su
incremento en nmero o tamaos indica patologa.
La sensibilidad del ganglio depender de si la afeccin es sistmica o de
afeccin directa.
Adolescencia
En la adolescencia de los varones hay:
- A los 11 aos y 6 meses hay agrandamiento testicular.
- A los 12 aos y 6 meses hay pelo pubiano.
- A los 14 aos se acelera el crecimiento longitudinal.
- A los 14 aos y 6 meses pelo facial y axilar.
Es por esto que los adolescentes tienen un crecimiento lento hasta los 14 aos y de
ah se estiran. Las nias crecen rpido hasta los 14 aos, pero desde ah crecen
lentamente.
SEMIOLOGIA DE EXTREMIDADES
Al igual que el examen de los genitales se debe observar y ver, entonces
podemos hacer ya un prediagnstico. Para el examen semiolgico de las
extremidades tenemos que ver:
o Postura.
o Marcha.
o Actitud.
En los nios de 2 a 6 aos primero observamos las manos y los pies (porque a
los nios de esta edad no les gusta ser tocados y adems no usaremos ningn
instrumento). Los nios frente al mdico se pueden colocar inmviles, con los
brazos en flexin, extensin o hiperextensin; es decir, que el nios hace lo
que quiere si no tiene confianza. El pediatra debe saber conquistar al nio,
para esto en forma disimulada se le pedir que camine, se siente, se pare o
vaya a buscar a la mam; de esta forma observaremos como esta la marcha,
como pone los pies, como pisa, como pone las manos, si camina chueco o
volteando las caderas. En los lactantes se observa al nio en los brazos de la
madre.
En los nios autistas buscaremos deformidades en manos, pies, caderas, etc.
El autista es indiferente (no obedece en ninguna forma), por tanto se iniciara el
examen sin tocarlo, se observa solamente. Existe una especie de autismo
infantil normal hasta los 6 meses (los nios sonren y hacen lo que quieren sin
importar quien sea la persona), pero a partir de los 6 meses ya no dan
confianza a menos que sea conocido.
Anomalas Congnitas
Amelia.
Membranas digitales.
Dedos sper numerarios.
Deformidades de Longitud
Podemos encontrar extremidades largas y finas (como la aracnodactilia).
Extremidades cortas y anchas (ambas extremidades) se encuentran en el
mogolismo, gargolismo o condrodistrofias. En el
pseudohipoparatiroidismo se encuentra el pulgar, y los dedos 4to y 5to,
se encuentran acortados.
Se observa acortamiento de las extremidades en los nios con parlisis
cerebral, aqu observamos enfermedad de la epfisis, trastornos
coxofemorales (longitud y anchura), fracturas del fmur, luxacin de
cadera u otros.
El alargamiento de una extremidad en relacin a la otra puede ser de
origen congnito o resultado de hemangiomas, linfangiomas, fistula
arteriovenosa, neurofibromas y hemihipertrofia.
Si hay alargamiento de todas las extremidades nos encontramos frente a
un neurofibroma, y si es unilateral es resultado de un hemigigantismo:
linfedem congnito, enfermedad de Milroy (acompaado de disgenesia
ovrica) y sndrome de Turner.
En el hipocratismo de los dedos de las manos y pies se eleva el lecho
ungueal, y la ua se va ancheando y redondeando progresivamente. Se
observa en cardiopatas congnitas y cianticas, hepatopatas crnicas,
neumopatas crnicas, endocarditis bacteriana subaguda, fibromas
qusticos, enfermedad de Crohn, etc.
Dolor y Sensibilidad
Generalmente es provocada por traumatismos e infecciones.
En el escorbuto hay dolor de piernas en los lactantes.
EN menores de 3 meses puede haber dolor en casos de sfilis congnita,
meningitis tuberculosa (dolor muscular en especial del sartorio),
osteomielitis (extremo distal del hueso), subluxacin de la cabeza del
radio (dolor a la supinacin de la mano con el antebrazo flexionado), y
enfermedades locales provocadas por traumatismo o lesin (como en el
caso de las rodillas y pies).
Al examinar las caderas podemos encontrar osteocondritis disecante,
osteoma osteroide (dolor oseo exacerbado en la noche y se alivia con
aspirina).
Temperatura
Se puede verificar solamente a la palpacin y siempre debe ser bilateral.
Si encontramos asimetra entonces hay anormalidades, pueden ser
neurolgicas o vasculares. Por ejem. la extremidad fra y plida se
produce por la estimulacin del sistema nervioso simptico, trombosis o
embolias venosas o arteriales. La lesin nerviosa se diferencia de la
vascular al presentar pulsaciones arteriales normales (disminuidos o
ausentes en los vasculares).
Necrosis
La necrosis de las extremidades se produce por gangrena (obliteracin
del aporte vascular), encontramos un rea fra, avascular, plida y
sensible al tacto. Hay disminucin de la fuerza muscular. Con el tiempo
la extremidad ennegrece y pierde la sensibilidad. La gangrena puede ser
seca o hmeda.
En los lactantes como consecuencia de la embolia proveniente del
sistema venoso umbilical (provocado por traumatismo) podemos observar
necrosis casada por infecciones o congelamiento de la zona.
Agrandamiento seo
Se da por infeccin del hueso (osteomielitis) se presenta con
tumefaccin, sensibilidad, calor, enrojecimiento cerca de la articulacin
afectada, podemos escuchar un soplo a la auscultacin, y tumefaccin.
La hemorragia peristica se observa en el escorbuto.
En la sfilis congnita o envenenamiento por vitamina A observamos
engrosamiento cortical o hiperostosis cortical infantil.
La calcificacin aumentada se observa en los callos post-fractura
(gigantes), quistes y tumoraciones.
El raquitismo produce tumefaccin indolora en las epfisis, adyacentes a
la rodilla y mueca. Lo ms importante es la mueca para el diagnstico.
En la anemia drepanoctica podemos encontrar un engrosamiento
simtrico de las manos, especialmente en los lactantes (sndrome mano-
pie).
En las fracturas encontramos deformidades, dolor tipo crepitacin (hueso
molido). Tambin encontramos crepitacin en la displasia fibrosa, quistes
seos, enfermedades de la paratiroides, y encamados de larga data
(osteognesis imperfecta).
Deformidades de los huesos
Rodillas y tibia.
Podemos encontrar arqueamiento de la tibia (genuvarum), lo observamos
con el nio de pie, con los malolos internos adosados, existe un espacio
mayor de 2 cm entre las superficies internas de las rodillas. Se da
especialmente en los lactantes (piernas arqueadas). Las piernas
arqueadas pueden ser normales hasta 1 ao.
En la sfilis congnita encontramos la curvatura anterior de la tibia
arqueada.
El arqueamiento por debajo de la rodilla puede estar provocado por
osteocondrosis deformante o tibia vara.
Las rodillas patimuertas o genuvarum. Se determina cuando las rodillas
estn juntas y los malolos internos estn separados ms de 2 5 cm.
Los pies pronos se observan en el raquitismo, sfilis congnita o
poliomielitis.
El agrandamiento de huesos en la cara interna y externa de la epfisis
femoral y tibial puede ser normal hasta 1 ao de vida. Si es muy
exagerado estamos frente a un raquitismo o disgenesia de rodillas
(displasia epifisaria hemimlica).
En el lactante la lnea que une los 4 malolos debe ser paralela a la
camilla, en el nio mayor es normal la torsin externa hasta los 20, si la
desviacin pasa de los 20 o el maleolo externo es ms anterior que el
interno hay torsin de tibia hacia adentro.
Pie.
o El metatarso varus ocurre cuando la parte anterior del pie se encuentra
en aduccin y la posterior est en lnea hacia la rtula.
Anormalidades del pie
En el momento del nacimiento los pies casi nunca se encuentran en lnea recta
y por tanto no hay mucho problema. Si esto persiste podemos encontrar un pie
varus, valgus.
Pie zambo. Metatarso varus el cual debe ser corregido con el
estiramiento manual, forzado o con ciruga.
Los nios menores de 2 aos tienen almohadillas adiposas debajo del
arco plantar (pseudo pie plano).
Pie cavus. Tiene el arco muy alto, puede ocurrir en los nios normales,
poliomielitis.
Pie equino. Tendn de Aquiles corto, se presenta en la parlisis cerebral
y en las enfermedades musculares.
Cuerdas tendinosas del taln. Cuando son tensas no se puede realizar
dorsiflexiones mayores a 20 30 ms alla del ngulo recto. Se evala
en decbito dorsal, rodillas extendidas y el taln en mano.
Pronacin del pie. El nio mantiene el malolo interno cerca al piso, en
la lnea de sustentacin pasa por el centro de la rtula y perpendicular al
piso. El borde interno del pie debe pasar a travs del 2do dedo (normal).
Taln valgus. Se observa que el tendn de Aquiles est incurbado hacia
fuera, con eversin del taln.
Para observar problemas del pie el mdico debe observar el desgaste del
zapato del nio. El pie plano desgasta el zapato ms en la parte externa que la
interna, el pie valgus desgasta ms el lado interno y deja indemne el taco y el
lado externo.
Marcha y Estancia
El nio debe encontrarse frente a un espejo, se debe observar la marcha y los
aspectos que toma para caminar hacia delante, atrs y los lados. Pedir al nio
que se acerque, aleje y camina a los lados del espejo.
Los nios de 1 a 2 aos caminan normalmente ampliando la base de
sustentacin.
De 3 a 4 aos las piernas se acercan y el nio orienta los pies hacia
delante.
El nio mayor camina con una base de sustentacin normal, si es amplia
(como de los 2 aos) nos encontramos con una anomala mecnica de
los pies.
Si al dar la vuelta se cae estamos frente a una ataxia troncal.
Al nio mayor de 3 aos se le hace caminar en puntillas para valorar la
debilidad de los msculos distales, si no puede, estamos frente a una
neuropata perifrica.
Los mayores de 4 aos que caminan sobre el taln y asimtricamente
presentan una ligera hemiparesia.
Los nios mayores de 5 aos deben caminar ya en lnea recta, si no
pueden nos estar indicando un problema cerebeloso e incoordinacin
motora franca.
La marcha en puntillas puede indicar desequilibrio muscular,
espasticidad, distrofia muscular tipo Duchenne o, tambin, artritis sptica
de cadera.
Equilibrio. Si el paciente camina descoordinado o se cae, evaluar el
equilibrio del pie observando la marcha. La causa puede ser una lesin
cerebelosa o del aparato vestibular.
Pie prono. Se observa marcha con inversin y eversin.
Otros trastornos que ocasionan trastornos de la marcha son la rotacin
interna de las caderas, torsin tibial y metatarso aducto.
Marcha en tijera. Marcha rgida con cruzamiento de pies sobre la pierna,
se presenta en la parlisis cerebelosa, parlisis espstica, y en otros
estados de deficiencia mental. La marcha en tijera es normal hasta los 7
meses.
Marcha de pato. Se observa en la luxacin congnita de caderas
bilateral o la coxa vara.
Cojera o rengueo. Las causas frecuentes son infeccin localizada,
enfermedad muscular o nerviosa, artritis, osteomielitis, traumatismos, y,
tambin en patologas de columna vertebral y rodillas.
En los problemas de inflamacin abdominal, peritonitis o apendicitis,
tambin se puede presentar el rengueo.
Desgarros y Esguinces
Se presenta por traumatismos de partes blandas. Produce inflamacin.
o Esguinces. Es la laxitud anormal de un ligamento provocada por un
traumatismo, se acompaa de dolor e inflamacin.
o La tumefaccin de la articulacin se produce por el depsito de sangre en
el interior de sta.
o Desgarro. Es la disrupcin entre la unin msculo-tendn.
Todos estos casos presentan renguera por el dolor.
Otras causas de marcha alterada
Ataxia. Es una incoordinacin grosera que se produce por tumores
enceflicos, encefalitis o lesiones cerebelosas.
Parlisis cerebral. Simula rengueos.
Drogadiccin. Especialmente con fenitona o fenobarbital).
SEMIOLOGA DE COLUMNA VERTEBRAL
Consideramos el examen en lactante y nio mayor. En el lactante se realiza el
examen en decbito dorsal o sentado, mientras que en nios mayores se
realiza de pie o en marcha y el paciente tiene que estar semidesnudo.
En lactante menor encontramos:
o Mechones de pelo.
o Hoyos o fositas.
o Cambio de coloracin de la piel.
o Bultos: quistes o tumores de la columna.
o Espina Bfida: Que puede ser a la vista u oculta:
o Espina bfida a la vista o expuesta, generalmente presentan pelos a nivel
de la columna en una depresin de piel en la zona.
o Espina Bfida Oculta, para lo cual examinamos apfisis espinosas a lo
largo de la columna, entonces encontramos hoyos, tejido blando, pelos.
o Hoyuelo en linea media, examinmos desde el coxis al craneo.
o Podemos encontrar fstulas que pueden ser producidas por infecciones
del SNC.
o Bultos, que pueden ser detectados por palpacin y examen de
transiluminacin, podemos encontrar en meningocele.miolomeningocele,
lipomeningocele y teratomas.
o Meningocele: se diferencia del mielomeningocele porque este constituye
un bulto insensible de cubierta fina, diferente color y constuticin fina
acompaado de hipertensin endocraneal y tensin en la fontanela
anterior.
o Teratoma: tumor duro poco insensible, no se comunica con el SNC, por lo
tanto, no se presenta fontanela tensa ni abultada.
o Se pueden encontrar Bultos insensibles en la culumna producidas por
espondilitis tuberculosa, abseso tuberculoso perirenal.
o Se pueden encontrar Bultos con sensibilidad aumentada a nivel de la
columna por traumatismos de la columna o estructuras circundantes a la
misma.
o Podemos encontrar sensibilidad local por tumoracin local o tumores de
medula espinal, inflamaciones o traumatismos.
Movimientos: consideramos movimientos intrinsecos y de flexin, examinamos:
o Rigidez de columna, que puede presentarse pon infecciones del SNC
como poliomielitis, meningitis, ttanos, anormalidades de huesos como en
osteomielitis, abscesos peri renales que pueden producir abscesos en
columna, en nios mayores osteoartrosis de discos intervertebrales,
abscesos tuberculosos, tumor de medula espinal, dolores referidos por
alteraciones abdominales, Ejm una peritonitis.
o Rigidez de cuello, se observa un espasmo a nivel del cuello producido
por alteraciones del SNC producidos por causa neurolgica, tambien por
causa localizada como en artritis, artrosis de vrtebras cervicales,
absceso retrofaringeo, sub luxacin intervertebral, anormalidades
congnitas o acortamiento del esternocleidomastoideo.
o Opistotonos, es una hiperextencin de columna, normanlmente se puede
presentar en lactantes menores, encontramos opistotonos verdaderos por
hiperextensin o rigidez de columna, en kernicterus, deficiencia o en
infecciones del SNC,
o Movimientos excesivos de columna: en hipotona genelalizada o Sd de
Erlish-Darlons, en hipopotasemia por deshidratacin que produce
hipotona muscular.
o Escapulas aladas, producidas por movimientos aumentados de columna
producto de lesiones del nervio torcico largo en: distrofias generalizadas,
anormalidades congnitas en columna y clavculas como disostocis
endocraneal.
Posturas.- examinamos lordosis, escoliosis, ambas y xifosis.
o Lordosis infantil, es normal hasta antes de la pubertad.
o Xifosis, angulacin antero-posterior de la columna vertebral contraria a la
lordosis, la encontramos en TBC vertebral ( en nios mayores), Sd de
Down y si es localizada es por afeccin del hueso de esa zona de la
columna.
o Escoliosis, curvatura lateral.
Sistema Locomotor
Observamos articulaciones y msculos,
Articulaciones
Analizamos:
o Sensibilidad
o Calor
o Tumefaccin.
o Derrames.
o Cambios de coloracin.
Encontramos cambios en la estructura en sinovitis traumtica.
Derrame: abultamiento del revestimiento de articulaciones mas
propiamente de la zona sinovial.
Puede haber artritis reumatoide por alergia, fiebre reumtica, causas
toxicas o infecciosas.
Hiperextensin de rodillas, se presenta en Sd de Down, limitaciones de
movimientos, tumefacciones.
Podemos encontrar luxaciones de rtula, esto a nivel de rodilla.
A nivel de caderas podemos encontrar luxaciones y sub luxaciones,
generalmente en recien nacidos, en nios mayores hay cojera,
sospechamos en tuberculosis de cadera donde se presenta dolor no muy
exquisito al inicio.
Limitaciones en extensin y flexin de articulaciones especialmente
articulaciones mayores como codo, tobillo y mueca presente en la
osteocondritis.
Msculos
Que interviene en el aparato locomotor, observar: desarrollo del msculo,
sensibilidad, espasmo y parlisis; examinamos:
o Tono muscular, tiene que haber equilibrio entre la masa muscular y el
estmulo nervioso que se produce, puede haber contraccin o relajacin
leve o brusca, si el tono esta disminuido podemos pensar en desnutricin,
distrofias, problemas del SNC, especialmente del cerebelo. Si el tono esta
aumentado entonces se van a presentar espasmos musculares
producidos por traumas o infecciones, especialmente tiene que ver con el
hueso y articulacin, pueden ser por enfermedades metablicas, lesiones
nerviosas, lesiones de neuronas motoras, poliomielitis, ttanos, el cual es
un espasmo generalizado del msculo estriado que se exacerba con la
estimulacin, se pueden producir por anoxias y medicamentos como
fenotiazinas.
El espasmo carpo-pedal es producido por falta de aporte sanguneo
a manos y pies y a veces es el nico signo de ttanos en nios.
o paresias. Es una debilidad o paralisis, generalmente son parciales;
la parlisis es una inmovilidad completa generalmente es de origen
neurolgico, pueden ser espasticas o flcidas
o la flcidez es una incapacidad del msculo para mantener su tono y
posicin normal que con facilidad reacciona a una estimulacin de flexin
o relajacin sino aparece esta reaccin entonces se produce alteracin en
neuronas motoras (superior e inferior), se presentan en miastenias,
parlisis, poliomielitis, mielitis, neuropata diabtica, intoxicaciones por
metales o drogas, lesin de mdula espinal.
o Espasticidad. Es la contraccin prolongada y constante del msculo, se
presenta mayor resistencia a movimientos pasivos y se presenta el signo
de la rueda dentada.
o Rigidez. Es una incapacidad para mover una articulacin sobre la
extremidad posterior se presenta en afecciones del SNC: meningitis,
poliomielitis, etc.
o Contracturas. Son indeformables, fijas con limitacin del movimiento en
las articulaciones, presentes en cualquier enfermedad.
o Atrofia, es una disminucin evidente de masa muscular por falta actividad
fsica.
o Fasciculaciones, son breves contracciones parciales y reiterativas en
reposo que se acentan con el ejercicio.
o Mioquimia facial, es una onda espontnea por contraccin msculos
faciales que se van a propagar en forma progresiva, generalmente se
presenta en esclerosis mltiple o tumores bulboprotuberanciales ( ver
tics).
o Hipertrofia, es una musculatura agrandada por ejercicio aumentado o
tratar de aumentar el volumen de algunos msculos.
o Atrofia, se presenta paralela a la hipertrofia.
o Coreoatetosis, que se puede presentar en nios por lesiones primarias.
o Pseudohipertrofia, que son los msculos agrandados por infiltracin de
grasa en los msculos.
Tambin podemos percutir el msculo, a la percusin del msculo se presenta
reaccin, si es buena la onda es ligera, si esa onda es exagerada se trata de
una neuropata y si no hay reaccin es una miopata..
Dr. Roger Snchez
INMUNIZACIONES
Vacuna: Es todo compuesto que estimula la formacin de anticuerpos, pero
son derivados de bacterias o virus atenuados.
Toxoide: Es una parte de la bacteria que ha sido purificada pero que tiene la
capacidad de estimular la formacin de anticuerpos. La vacuna por lo tanto
incluye al toxoide.
Antitoxina: Es el producto formado sea en organismo humano o puede ser de
algn animal usualmente es el caballo, en ambos casos se trata de Ig.
Hasta hace unos aos el PAI no inclua en el carn de vacunacin:
- Vacuna antihepatitis B.
- Vacuna contra Haemophilus influenza del grupo B.
- Vacuna antiamarlica.
Vacunas de uso del PAI, que incluan antiguamente:
- BCG.
- OPV (vacuna oral antipolio).
- DPT (vacuna triple).
- Antisarampionosa.
Contradicciones del uso de vacunas:
- La enfermedad menor, se llama enfermedad menor y fiebre, cuando el
paciente tiene: una infeccin de vas areas superiores (resfriado comn,
rinofaringitis), diarrea acuosa de origen viral, estos cuadros no
contraindican la aplicacin de vacuna.
- La fiebre por si sola tampoco contraindica el uso de vacunas; pero ambos
cuadros si se asocian a manifestaciones de mayor gravedad si
contraindican. En conclusin las enfermedades menores con o sin fiebre
no contraindican el uso de vacunas, tampoco de vacunas a virus vivos.
- Las enfermedades moderadas a graves si contraindican el uso de vacuna,
pero cuando la entidad cede se debe reiniciar o completar la vacuna.
Reacciones de Hipersensibilidad que ocurre en este grupo de Vacunas:
puede ser:
- Hipersensibilidad a la vacuna misma, o
- Hipersensibilidad a componentes de la vacuna; se dividen en grupos:
1.- Reacciones Alrgicas a Antgenos del huevo: si un paciente tiene
reacciones de sensibilidad grave a la ingesta de huevo, puede ser una
contraindicacin el uso de vacunas, debera hacerse un tto de
desensibilizacin, es decir cuando un paciente tiene como antecedente urticaria
generalizada, shock, sibilancia, obstruccin de vais areas, se debe prohibir la
vacuna mientras no haya un proceso de desensibilizacin. Estas vacunas son
la antisarampin, vacuna para paperas, fiebre amarilla y gripe.
Cuando se realiza un proceso de desensibilizacin estar preparado para tratar
anafilaxia contar con equipo, instrumental y medicamentos necesarios para
sacar del shock al nio.
2.- Reacciones Alrgicas a Antibiticos que se preparan la Vacuna: cuando
el pcte va recibir la vacuna polio inactivada, esta vacuna para su preparacin
utiliza Neomicina y Estreptomicina; si hay antecedente de reaccin alrgica a
neomicina y estreptomicina, primero hacer un proceso de desensibilizacin.
Vacunas de virus vivos contra sarampin, paperas y rubola contienen
neomicina, esta puede desencadenar una reaccin de tipo anafilctica.
Se puede realizar la prueba de sensibilidad mediante la Intradermo reaccin,
observando la respuesta, cuando sale una ppula a las 48 horas no
contraindica la vacuna, pero si realiza anafilaxia o tiene antecedente de haber
realizado anafilaxia se contraindica la vacuna. En menor grado puede haber
reaccin de hipersensibilidad a algn componente del agente infeccioso u otros
componentes de la vacuna, se observa en DPT, vacuna contra el clera, contra
peste y fiebre tifoidea; son usualmente reacciones de tipo toxica y local.
3.- Vacunas con preparados en base a Mercurio: ms que vacunas son Ig,
en las cuales se utiliza mercurio, sobre todo pcte que reciben Ig por va IM esta
forma de reaccin es muy rara.
Inmunizacin en Casos Especiales:
- En RN prematuros: se debe vacunar a todo nio que tenga 2500 gr o ms, no
vacunar a menores de 2500 gr, si nace con menor peso esperar que llegue a
2500 gr o ms. En este grupo las hemorragias intraventriculares son
frecuentes; otra forma de evitar reacciones o alteraciones propias de la vacuna
es, que se debe esperar 2 meses despus del nacimiento y vacunar recin.
- Los lactantes expuestos a una madre con Ag de superficie a Hepatitis B
positivo: deben recibir Ig contra la Hepatitis B y la vacuna antihepatitis B tan
pronto como sea posible en especial durante el primer mes de vida. En este
grupo la Ig podra inhibir la accin de la vacuna, entonces se aplica luego de un
periodo de 1 semana aproximadamente.
Los RN prematuros que desarrollan una enfermedad crnica de pulmones
deberan recibir vacuna contra la Gripe dentro de los 6 meses de vida
- En el embarazo: esta prohibido el uso de vacunas a virus vivos sobre todo
durante el I trimestre aun cuando no haya evidencias de daos al feto. El uso
de la vacuna antitetnica durante el embarazo si esta indicado pera evitar el
ttanos neonatal, esta vacuna es de uso universal.
- Nios con enfermedades crnicas: algunos nios con enfermedades crnicas
son mas susceptibles a realizar reacciones de hipersensibilidad o
complicaciones a las vacunas. En este grupo puede haber asociada cierta
inmunodeficiencia, adems son susceptibles de adquirir otro tipo de
enfermedades, por lo que les debe vacunar contra la gripe y la vacuna
antineumoccica, cuando se comprueba inmunodeficiencia en un nio con
enfermedad crnica restringir el uso de vacunas a virus vivos alternados.
- En nios inmunodeficientes e inmunodeprimidos: en este grupo de nios las
vacunas bacterianas y virales (virus vivos) estn contraindicadas, pueden
producir casos fatales. Las formas inactivadas de vacunas si estn permitidos.
No vacunar a los familiares cercanos de ese nio con vacuna de virus vivos
porque el nio vacunado va a trasmitir el virus mediante las secreciones. Los
contactos de este nio se pueden vacunar contra sarampin, rubola y paperas
por que el contacto no va transmitir este tipo de vacunas mediante las
secreciones.
- Nios que presentan crisis convulsivas (hipofisiarias): como epilepsia o
antecedente de haber realizado convulsiones febriles, en estos pacientes la
vacuna DPT y antisarampionosa pueden ocasionar el problema y casi siempre
la convulsin est asociada a la fiebre que causan estas vacunas, pero la
contraindicacin es menor bastara dar tto antifebril adecuado como :
paracetamol principalmente, metamizol o ibuprofeno en menores de un ao; el
ibuprofeno no debe usarse en menores de 6 meses, su uso es a partir de los 6
meses. Cuando es fiebre por virus atenuados dar de inicio paracetamol las
pirazolidonas estn proscritas por que pueden causar Sd. de Reye.
Los antecedentes familiares de epilepsia no contraindican el uso de la vacuna.
Vacunas para enfermedades producidas por Bacterias:
Vacuna BCG (Bacilos de Calmet Guerin): cepa viva atenuada debe mantener
cadena de fro entre 0 a 2C, no debe congelarse ni estar caliente, protegerse
del sol y la luz, una vez abierto el frasco que contiene 20 dosis solo dura 8
horas como mximo, la dosis 0.1 cc por va intradrmica, refuerzo a los 5 a 6
aos de edad cuando empieza la edad escolar. Al RN se debe vacunar con
BCG y antipolio solo cuando pesa ms de 2,500 gr.
Las enfermedades intercurrentes graves: eritroblastosis fetal , sepsis, sfilis
congnita, dermatosis severas, inmunodeficiencias severas, tto con
corticosteroides, infeccin por HIV, no debe vacunarse a nios con estas
enfermedades. Explicar a los familiares que despus de 2-3 semanas aparece
una ppula, luego se hace una lesin de tipo costrosa que desaparece en 6 a
12 semanas.
Para saber si prendi la vacuna se hace la prueba de Mantoux que se usa el
PPD (derivado proteico purificado),despus de 2-3 meses de aplicada la
vacuna debe aparecer la prueba positiva, que consiste en un rea de
induracin mayor de 1cm; se aplica en la cara interna del antebrazo parte
media, se mide la reaccin 24 a 48 horas despus, si la dermoreaccin es >
1cm quiere decir que si prendi la vacuna, cuando es negativa debera volverse
a vacunar.
Complicaciones:
- Graves: ulceracin cutnea, linfoadenopatia localizada y lupus vulgar.
- Formas ms graves: osteomielitis, infeccin diseminada de la TBC, que
pueden llegar a ser fatal. Esto se observa en especial en personas con
alteracin de la inmunidad.
Vacuna DPT (Difteria, Pertusis y Ttanos):
Esta vacuna se aplica al 2do, 3ro y 4to mes de vida conjuntamente con la
vacuna antipolio; es una suspensin de clulas de bordetella pertusis
inactivadas combinadas con toxoides diftrico y titnico, absorbidos en una sal
de aluminio para incentivar la inmunogenicidad, se aplica por va IM en 3 dosis,
lo cual asegura una proteccin del 80%, se recomienda un refuerzo alrededor
de 15 a 18 meses y el ltimo refuerzo cuando el nio ingresa a la escuela 5 a 6
aos, la dosis es de 0.5 cc por va IM en la zona gltea, son frecuentes las
reacciones locales y generales en especial la reaccin febril, hay rubor, edema,
induracin y sensibilidad en el sitio de la inyeccin y como cuadro general
ocasiona somnolencia, irritabilidad, anorexia o hiporexia, vmitos, llanto
inmotivado, fiebre, todas estas manifestaciones ceden sin dejar secuelas.
El paracetamol, acetaminofen es el medicamento de eleccin, se debe dar en el
momento de la vacunacin, luego de 4 a 8 horas otra dosis; sobre todo utilizar
en el grupo de pacientes con antecedentes de convulsin o epilepsia
desencadenada por fiebre. No exceder de 6 dosis los toxoides diftrico y
tetnico antes que el nio cumpla 4 aos de edad. Si un nio tiene ms de 7
aos se debe usar la forma Td que son toxoide tetnico y diftrico de tipo
adulto, en la cual se elimina la porcin antitosferinosa, en este caso se aplica 2
dosis con un intervalo de 1 a 2 meses, luego de 6 a 12 meses se aplica la 3ra
dosis. Al igual que la vacuna para el toxoide tetnico los refuerzos se deben
hacer cada 10 aos, si es menos de 10 aos pueden ocasionar reacciones de
hipersensibilidad severas.
VACUNA CONTRA HAEMOPHYLUS INFLUENZA (tipo B):
En pases desarrollados esta vacuna es de uso universal, ya que el H. Influenza
de tipo B es una causa importante de meningitis en menores de 4 aos. Se
usan las vacunas conjugadas que son de diferentes tipos:
La primera forma: vacuna de conjugado de Polisacrido con toxoide diftrico,
se conoce como PRP-D.
La otra forma: vacuna de conjugado de Oligosacrido con toxina diftrica
mutante no txica, se conoce como CRM197, o como HBOC.
El tercer de vacuna que se utiliza es: vacuna de conjugado proteico de la
membrana externa de Neisseria Meningitidis (PRP OMP).
La cuarta forma de vacuna es: vacuna de conjugado de polisacrido con
toxoide tetnico (PRP-D).
Los esquemas a usar de estas vacunas son generalmente desde los 2 meses,
el nmero de dosis va variar de acuerdo a la edad que se inicia la vacunacin:
Entre 2 a 6 meses deben recibir 4 dosis
Entre 7 a 11 meses: 3 dosis
Entre 12 a 14 meses: 2 dosis
> 15 a 60 meses: solo 1 dosis
En mayores de 60 meses (5 aos), solo si hay enfermedad crnica se les debe
vacunar. El nio que empez a vacunarse entre 2 a 6 meses, el calendario de
vacunacin ser a los 2, 4, 6 y 15 meses (refuerzo), las 4 dosis.
VACUNA CONJUGADA CONTRA NEUMOCOCO:
Se usa una vacuna compuesta por Ag capsulares de 23 serotipos, estos
serotipos son responsables del 88% de enfermedades por Neumococo, esta
vacuna solo se usa en nios mayores de 2 aos.
VACUNA CONJUGADA CONTRA MENINGOCOCO:
Tienen especificados hasta este momento 12 serogrupos de meningococo y el
90% de la enfermedad por meningococo son ocasionados por los serotipos A, B
y C, tambin se usa en nios > 2 aos y de alto riesgo como:
o Astenia Funcional o Anatmica,
o Sndrome Nefrtico,
o Insuficiencia Renal crnica,
o Trastornos inmunolgicos.
Solo estos nios deben recibir este tipo de vacuna.
VACUNA CONTRA ESTREPTOCOCO:
Estreptococo del grupo A: Son 2 formas de vacunas que se usan:
Ppticos sintticos o recombinantes.
Para Streptococo del grupo B: La vacuna es a partir de polisacridos
conjugados.
VACUNA CONTRA SALMONELLA TIPHY: Es una vacuna atenuada
polisacrido recombinante y hay otra forma conjugada, son de 2 tipo, no dan
una proteccin > del 50-60%.
VACUNA PARA EL CLERA: Pero igual ha demostrado una proteccin no
muy adecuada, no da una proteccin > 50%.
VACUNA PERTUSIS ACELULAR:
La vacuna Pertusis Acelular, tiene importancia por que produce menor numero
de reacciones adversas, ya que son inmunognicas.
Las vacunas celulares de pertusis contienen ms de 3000 antgenos, de estos
poco son las que se usan para producir proteccin al paciente, el uso debe ser
en mayores de 3 meses.
VACUNAS PARA ENFERMEDADES CAUSADAS POR VIRUS:
VACUNA ORAL ANTIPOLIO:
Son 2 formas:
o La vacuna oral antipolio (VOP u OPV) y
o La vacuna Inactivada para polio (VIP)
La vacuna para polio, tiene 3 serotipos de antipolio incluidos en cada dosis:
El tipo 1 es: Brunhilda
Tipo 2 es: Lansing
Tipo 3 es: Len
Son virus vivos atenuados que se aplican por via oral, el esquema de
vacunacin es, al momento de nacer, al 2do, 3er y 4to mes conjuntamente con
la vacuna DPT.
No da mayores alteraciones, salvo las descritas en las contraindicaciones.
Cuando se vacuna a nios en estado de inmunodeficiencia, por las secreciones
puede vacunar a los contactos, no debe usarse en personas que son
contactos de estos inmunodeficientes; en estos casos se prefiere la vacuna
inactivada para polio que se aplica por va parenteral.
Que precauciones debemos de tener con la vacuna?
- No usar en embarazadas porque es un virus vivo atenuado.
- No en Inmunodeficiencia (SIDA), para este tipo de individuos afectados
an sean asintomticos por HIV, puede usarse la tipo SAL.
- Los paciente con tratamiento inmunosupresor tampoco deben recibir esta
vacuna
VACUNA PARA HEPATITIS B:
Se ha demostrado que la hepatitis B mata mucho mas personas que el SIDA.
Tenemos lugares anivel nacional y local donde esta enfermedad es endmica,
como la zona de ceja de selva, la zona central del Per como Ayacucho y
zonas en las cuales empieza los valles amaznicos.
Para esta vacuna se usa un antgeno viral inactivado derivado de recombinante
de levadura y derivado del plasma, debe almacenarse en una cadena de fro
entre 2 a 8 C, el esquema habitual es de 3 dosis se aplica al momento de
nacer, al 1er y 6to mes, la dosis es 0.25 o 0.5 cc por VIM en la cara antero
externa del muslo.
VACUNA CONTRA EL VIRUS SARAMPIONOSO:
Son virus vivos atenuados, que se presentan como vacuna monovalente es
decir antisarampionosa exclusiva, o en combinacin acompaando a otras,
tenemos en la forma MR (vacuna MR) que es contra sarampin y rubola, y la
vacuna triple vrica (MMR) que protege contra sarampin, parotiditis y rubola;
cuando es monovalente se usa por va subcutnea en dosis de 0,5 cc
usualmente en hombro izquierdo, el PAI recomienda la vacuna en este
momento a los 12 meses, hasta hace unos aos era a los 9 meses y un
refuerzo entre los 11 a 12 aos de edad.
Al igual que la DPT, esta vacuna tiene contraindicacin, cuando hay fiebre
asociada a enfermedad moderada o grave, cuando es enfermedad menor no
hay contraindicacin.
VACUNA TRIPLE VIRICA o MMR:
Protege contra: Sarampin, Parotiditis y Rubola, se aplica a los 15 meses con
un refuerzo a los 11 o 12 aos, la dosis es 0,5 cc por va subcutnea, como es
tambin vacuna a virus vivo no debe usarse en el embarazo, en pacientes con
antecedentes de anafilaxia al huevo o a la Neomicina. Una contraindicacin
relativa es la administracin de Ig en los 3 meses previos a la vacunacin, para
aplicar la vacuna esperar 3 meses hasta que haya pasado el efecto de posible
bloqueamiento de la Ig. En los estados de inmunodefiencia alterada tampoco,
excepto en individuos con infeccin asintomtica por HIV
VACUNAS CONTRA EL VIRUS DE LA GRIPE:
La gripe tiene la caracterstica de ser una pandemia, ocasiona siglos usuales
en los cuales muta el virus y pasa a producir otro tipo de gripe asitica que
afecta a varios pases y causa gran mortalidad. Una manera de combatir esto
es prevenir esa mutacin mediante la aplicacin de vacunas.
En este tipo de vacunas se usa virus inactivados o virus divididos
(subviriones), esta son vacunas polivalentes, que se deben cambiar
peridicamente, usar la vacuna de virus dividido sea subviriones, dosis 0.25
cc para menores de 3 aos y 0.5 cc para todas las otras edades, por va IM,
aplicar en 2 oportunidades para los reciben la vacuna por primera vez y 1 dosis
para los que ya han recibido antes.
VACUNA CONTRA FIEBRE AMARILLA:
La vacuna antiamarlica, es para 2 tipos de eventualidades:
- paciente que nace en zona endmica.
- individuo o personas que van viajar a zona endmica (ceja de selva).
Se utiliza virus vivos atenuados, se aplica a partir de los 9 meses, por va
subcutnea. La consideracin que se debe tener encuenta es, para estar
protegido se debe vacunar de 7 a 10 das antes, protege por 10 aos, y se
debe repetir cada 10 aos.
VACUNA CONTRA LA RABIA:
La vacuna ideal en este momento es la vacuna desarrollada en cultivo de clulas
diploides humanas por VIM en la regin deltoidea 1 cc o en la cara anterior del
muslo, 5 dosis, con esta vacuna disminuye los accidentes neuroparalticos que
ocurre con las otras vacunas; y para los que hacen reaccin a esta vacuna se usa la
vacuna desarrollada en clulas diploides de mono reshius.
El esquema que se va a usar es 1ro, 3, 7, 14 y 28 das, menores reacciones
alrgicas, menores reacciones neuroparalticas.
Aqu se utiliza la vacuna que tiene muchas reacciones neuroparalticas y
reacciones secundarias, como, vacunas de embrin de pato, vacunas
desarrolladas en cerebro de mono lactante ( por que todava no ha mielinizado,
si empieza a mielinizar tiene mayores reacciones neuroparalticas).
VACUNA CONTRA LA PAROTIDITIS:
Se administra sola o como parte de componentes de otro tipo de vacunas como
MMR, se prepara en clulas de embrin de pollo, se debe aplicar luego del ao
de edad, se prefiere no vacunar a los < 12 meses, no vacunar a
inmunodeficientes, no en casos de leucocis (leucemia, linfoma), de SIDA.
Puede tener como reaccin adversa la presentacin de un cuadro menor de
parotiditis, que en muy raras ocasiones llega a ocasionar una encefalitis que es
transitoria y pasajera.
Dr. Gilberto Pea
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
En lo que se refiere al crecimiento este va a ser muy variable, hay algunos
valores que van a determinar el rango de variacin. Esto no es una cuestin
fija, sino que est sujeta a oscilaciones en base a tablas que miden en
percentiles, desviaciones estndar y valores de Score Z, los datos a medir.
Mencionamos como referencia:
Peso
- Un embrin a las 8 semanas tiene un peso de 1 g y mide cerca de 2.5 cm.
- A las 28 semanas tiene un peso de 1 kg y mide 35 cm en promedio.
- Al nacimiento pesa 3.4 kg aproximadamente.
Talla
Considerando el percentil 50 y tomando un rango que va de 45 a 55, se dice
que la talla se incrementa 25 a 35 cm el primer ao, 12 cm el segundo ao y
aumentara a una razn de 8 cm el 3er, 4to y 5to ao.
Permetro Ceflico
El recin nacido va a presentar una circunferencia ceflica de alrededor de 35
cm. A los 12 meses presenta un circunferencia de 47 cm, al segundo ao
alcanza 49 cm y al 3er ao alcanza los 50 cm.
CRECIMIENTO.
Se debe sealar que el crecimiento no es regular, tiene una gran velocidad en
la etapa intrauterina, especialmente en las primeras 5 semanas.
Posteriormente tiene un pico importante entre las semanas 30 y 40, para luego
desacelerar el crecimiento.
En la vida extrauterina hay una etapa de crecimiento rpido (aunque no tan
espectacular como las anteriores) en la infancia, la cual al terminar no
producir otra sino hasta la pubertad. Es en la pubertad donde se produce la
3da etapa de crecimiento extrauterino, la cual va a depender de el patrn
gentico y algunos otros factores: psicosocial y ambental.
El crecimiento visto a travs del tiempo no es igual para todos los nios, las
caractersticas propias y genticas determinan la posibilidad mxima de
crecimiento en el ser humano. Pero el logro de esta meta va a depender del
componente externo. Todo nio tiene un potencial de crecimiento, pero no es
seguro si lo alcanzar o no.
PESO.
La teora de que le peso en la altura es menor es una falacia, el estudio de
base realizado est mal hecho, se compararon nios desnutridos, provenientes
de madres desnutridas de un estatus socioeconmico deprimido, lo que se
compar con mujeres de la costa de status medios o bajos.
Se debe recordar que existen periodos crticos vulnerables, si en estos
periodos el nio no recibe influjos positivos, se ocasionar el retardo. Los
factores ms importantes son: gnico, endocrino, nutricional, social y
ambiental.
BROTE DENTARIO
Es variable, a partir del 4to mes ya puede presentarse en un beb promedio,
alrededor del 9no mes el 90% de los nios ya est adquiriendo sus incisivos.
Hacia los 2 aos y medio se cuenta con 20 dientes adultos y 20 caducos. Se
usa como gua para observar el desarrollo del nio.
A los 2.5 aos el 90% de las mujeres y el 75% de las mujeres ha logrado ya. A
los 3 aos el 90% de ambos sexos lo ha conseguido. A los 4 aos el 95% de
todos los nios lo conseguir. Si hay retraso no siempre es por taras, sino que
pueden haber limitantes.
CONTROL DE LA ORINA
Diurna. A los 2 aos el 50%, a los 3 aos el 55%, a los 4 aos el 90% y a los 5
aos el 95% lo habr conseguido.
Nocturna. A los 3 aos el 60% lo habr conseguido, a los 4 aos el 75%, a los
5 aos el 80% y a los 8 aos el 90%.
MADURACIN
Se observan 4 aspectos:
1. Motor Grueso. Hacia los 3 meses el nio debe sostener la cabecita, a
los 6 meses debe sentarse, a los 9 meses el nio debe tener al menos la
articulacin de la bipedestacin (es decir pararse apoyado). A los 11
meses puede caminar con la ayuda de una mano, a los 12 meses podr
debe caminar solo, a los 15 meses correr, a los 24 meses saltar en su
lugar, y, a los 3 aos podr bajar escaleras alternando escalones.
2. Motor Fino. El nio al mes puede coger la mano, sin estar estas en
puo, y mucho menos el pulgar cerrado (indica dao neurolgico). A los
6 a 7 meses toma una canica o una bolita. A los 7 a 8 meses hace la
pinza inmadura, y, hacia los 10 meses la pinza madura.
3. Lenguaje. El nio sonre al mes o mes y medio, orienta I la voz entre los
4 meses y una campana a los 5 meses. Entre los 6 a 7 meses balbucea y
orienta II (el orienta I es cuando mira de frente el objeto y orienta la voz,
en el orienta II no es necesario que mire de frente para orientarse, y en el
orienta III gira inmediatamente la cabeza hacia la fuente sonora sin
importar la posicin de esta).
El nio dira pap o mam a los 8 meses, agu desde el 4to mes, esto hay
que verlo y estimularlo. Puede repetir slabas a partir de los 10 a 11
meses y una palabra a los 11 meses (el nio sin estmulo no tendr esta
respuesta). Debe decir 2 palabras al ao y por lo menos 4 palabras a los
15 meses. Al ao el nio podr ubicar una parte de su cuerpo y 5 partes
al ao y medio.
De los 2 a 3 aos el nio sabr imitar dibujos (aunque no perfectamente),
por lo menos cruzar 2 lneas. Sabe su edad y sexo, y cuenta
correctamente 3 objetos. Hacia los 4 aos alterna los escalones al bajar
las escaleras.
A los 5 aos brinca en un solo pie, copia correctamente figuras (trazos
oblicuos o tringulos) y cuenta 10 o ms objetos. A esta edad ya debe
haber madurado el motor grueso. Un nio con dao intrauterino o en el
desarrollo va atener dificultad para coger un lpiz o sostener una cuchara.
4. Componente social.
NIO EN EDAD ESCOLAR
La ganancia de peso es mayor alcanzado unos 3.5 kg por ao, la talla que se
gana es de 6 cm por ao. El permetro ceflico alcanza en el periodo de 5 a 12
aos de 54 a 61 cm (valores referenciales). A los 7 meses el nio ha alcanzado
los 2/3 del tamao total del cerebro, al 2do ao las 4/5 partes y entre los 8 y 11
aos ya se completa el tamao total, es decir, el cerebro ya no crecer ms.
La columna vertebral es flexible, por ello se debe controlar la postura, pues
puede llevar a malas posiciones. La actividad motora especializada est en el
correr, trepar y jugar. El nio aprende jugando. Los senos frontales solo se
completan a los 7 aos (antes de esto no puede haber sinusitis frontal). El
brote dental permanente aparece a los 7 aos (1eros molares) y los dientes
desiduales van cambiando; el 2do molar aparece a los 14 aos y le 3er molar a
los 20 aos.
En cuanto al desarrollo linftico la amgdala aparece despus del ao, el
ingreso del estreptococo se produce a partir de los 3 aos. Las IRAs se
presentan de 6 a 7 episodios por ao. El nio durante su desarrollo psicosocial
va a estar ligado al hogar (antes de los 5 aos), a partir de los 5 aos, donde
inicia la edad escolar, entonces el nio va en busca de metas (jugar, ganar o
golpear a alguien); se copian modelos paternales. La adaptacin en el centro
educativo empieza a esta edad, se da de distinta manera (algunos lo logran
rpidamente a otros les cuesta ms). En la escuela se forma el sentido del
deber (por eso es importante buenos modelos en esta edad), se empiezan a
distinguir los talentos y conductas hacia la sociedad (buenas y malas
costumbres).
Hacia los 10 aos se produce la menarquia y pubertad en las nias, se
presentar un crecimiento (2 a 3 cm segn el doc) y ya no habr ms
crecimiento. En los nios la pubertad inicia en promedio a los 12 aos, el
crecimiento se coontinuar hasta los 18 20 aos.
Por todo esto es importante el seguimiento del desarrollo de un nio en cuanto
a la talla y el peso (mediante las curvas de crecimiento). Por esto es muy
importante observar las cartillas de crecimiento.
Dr. Victor Hugo Caldern
PUBERTAD NORMAL
El desarrollo puberal se caracteriza por:
Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, Crecimiento acelerado, y un
Desarrollo psquico cognitivo, hasta alcanzar el desarrollo psquico del adulto,
todo este desarrollo puberal va culminar al alcanzar la capacidad reproductiva;
sta capacidad reproductiva esta dado:
Por la espermatogenesis en el varn.
Por la ovulacin en la mujer.
Por qu se produce el desarrollo puberal?
Se produce por la secrecion pulsatil del factor liberador de la hormona
Luteinizante,este factor se produce en el hipotalamo,actua sobre la hipofisis
estimulando la secrecion de:
Hormona luteinizante.
Hormona foliculo estimulante.
A su vez estas hormonas de la hipofisis van actuar sobre las gonadas estimulando
los esteroides sexuales tanto en el varon y en el mujer, estos esteroides sexuales
son responsables del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios;entonces las
caractersticas sexuales durante todo su desarrollo en la pubertad han sido descritas
en estadios y TANNER es el que a propuesto. Los estadios del desarrollo puberal
que van del 1 al 5. Todo este desarrollo puberal se da tanto en el varon y en la
mujer en el lapso masomenos de 5 aos,los caracteres sexuales que se van
desarrollar. Segn TANNER son:
1 EL VELLO PUBIANO:
1 Es el prepuber,cuando todava no hay bello pubiano.
2 Cuando el bello pubiano esta solamente en la base del pen en el varn
y a lo largo de los labios mayores en la mujer.
3 Cuando el bello pubiano se extiende hasta la sinfisis pubica.
4 Cuando hay mayor densidad y espesamiento del bello pubiano.
5 Cuando en el varon alcanza hasta el ombligo y adquiere la forma de un
rombo,en la mujer tiene la forma de un triangulo con una base horizontal
superior, se extiende hacia la cara interna de los muslos.
2 EL DESARROLLO MAMARIO:
1 Cuando no hay desarrollo mamario.
2 Cuando aparece el boton(tejido) mamario.
3 Cuando este desarrollo sobrepasa los limites de la areola.
4 Cuando en el perfil de la mujer hay una protrusion de la areola.
5 Es una mama con bastante tejido mamario,es la mama del adulto, hay
retraccin de la areola hacia la mama.
En las nias quien es el que inicia la pubertad.
Cul es el primer signo de inicio de la pubertad en una nia?
Es el estadio 2 del desarrollo mamario, es decir el boton mamario.
Luego aparece el bello pubiano,a veces ya aparece el bello axilar y algunas
veces la menarquia.
El estiron puberal en la mujer es un evento precoz,generalmente crece de 5-6
cm Por ao y en el momento que mas crece es de 8-9cm por ao.
La menarquia es un evento relativamente tardio,ya que la mujer primero crece y
despues se desarrolla,ademas hay cambios en la composicin corporal como
acumulo de tejido graso en las nalgas.
El inicio de la pubertad en las nias esta entre los 8 y los 13 aos,por lo tanto si
se inicia antes de los 8 aos estamos hablando de una pubertad precoz y si se
inicia despus delos 13 aos es pubertad tardia.
La menarquia ocurre en promedio a los 12 aos y medio en la mujer lo primero
que se inicia es el estadio 2 de las mamas con eso se inicia la pubertad
,primero crece mucho y despus viene la menarquia.
En el varon:
Lo que inicia la pubertad es el crecimiento testicular. Luego aparece el vello
pubiano, luego aumenta la velocidad de crecimiento; por lo tanto el estirn de la
pubertad en los varones es un evento tardo que generalmente ocurre 2 aos
mas tarde que en la mujer. En cuanto al volumen testicular en el prepuber es
de 4 cm
3
,cuando empieza a crecer el testculo crece mas o menos 3 a 4 cm
3
por ao hasta alcanzar los 20 cm
3
del adulto.
Cmo medimos el volumen testicular?
Hay unos modelos de madera, que van desde los 2cc hasta los 23cc, llamado
el orquidometro, con ese modelo se compara y se dice cuanto mide. Cuando el
testiculo tiene mas de 4cc, quiere decir que ya ha crecido, entonces ya se ha
iniciado la pubertad. En cuanto al crecimiento el varon crece mas que la mujer:
Crece 9-10 cm por ao.
Toda la edad puberal en los varones termina cuando ya aparece el vello axilar y
el cambio de voz (son los elementos finales del estadio puberal). En el varn
se inicia entre los 9 a 14 aos, si es antes de los 9 aos estamos hablando
pubertad precoz y si es despus de los 14.5 aos estamos hablando de una
pubertad tarda.
Tanto en el varn como en la mujer a la edad de 13 aos va estar en cualquiera
de los estadios de Tanner del 1 al 5; porque en todos no se inicia a la misma
edad, sino que mas o menos siguen un patrn familiar, porque en algunas
familias se inicia precozmente y en otras tardamente. Por ejemplo una nia
puede iniciar a los 9 aos mientras que la otra a los 13 aos, esto lleva a que
entre los nios haya diferencias muy grandes en cuanto a la talla y el desarrollo
psquico; esto lleva a conflictos en los pberes. Para ver porque la pubertad se
inicia precozmente o tardamente, adems del patrn familiar existe factores
como:
- El nutricional, los nios bien nutridos van iniciar su pubertad para cuando
estaba programado, segn su patrn familiar ,mas no as los nios desnutridos
que van iniciar mas tardamente su pubertad.
- El geogrfico, se ha visto que en climas clidos se inicia mas precozmente y
en climas fros mas tardamente.
- Socioeconmico, un mayor desarrollo socioeconmico se inicia
precozmente,que en a aquellas poblaciones mas deprimidas que la pubertad
es mas tarda.
PUBERTAD NORMAL
Aparicin Mujeres Varones
1ero Botn mamario Crecimiento testicular
2do Vello pubiano Vello pubiano
3ero Vello axilar Aumento de crecimiento
Finalmente Menarqua Vello axilar y facial, cambio
de voz
Mujeres Varones
El vello pubiano inicia a los 11 aos y
termina de crecer a los 14 aos.
El volumen testicular es de:
- Prepuber 4 cc
- Aumenta un promedio de
3-4 cc/ao
- Adulto 20 cc
La menarqua aparece como promedio
a los 12 aos
ESTIRN
Mujeres Varones
Crecimiento: 10 12 aos Crecimiento: 14 aos
Normal: 5-6 cm/ao Normal: 5-6 cm/ao
Mximo: 8-9 cm/ao Mximo: 9-10 cm/ao
PUBERTAD
8 13 aos 9 14 aos
Menor de 8 aos es pubertad precoz
Mayor de 13 aos es pubertad
retardada
Menor de 9 aos es pubertad precoz
Mayor de 14 aos es pubertad
retardada
MECANISMOS HORMONALES DE LA PUBERTAD
Lo que inicia la pubertad es la secrecin pulstil de factor liberador de la
hormona Luteinizante.
POR QU EL HIPOTALAMO EMPIEZA A SECRETAR, PORQUE NO LO
HIZO ANTES?
En la pubertad los esteroides sexuales ejercen una inhibicin, a este factor
liberador ,cuando se llega a la pubertad disminuye esta sensibilidad. Hay una
sustancia la melatonina que tendra un efecto inhibidor a este factor liberador
de la hormona luteinizante, y que al llegar a la pubertad disminuye el nivel de la
melatonina por lo tanto queda libre este factor de la hormona luteinizante,
entonces empieza a secretarse estos pulsos.
Estos pulsos son uno por hora, pero ya se inicia la pubertad, al inicio estos
pulsos son solo durante la noche ,despus son da y noche son parejos. Este
factor liberador de LH, pasa a la sangre y a travs del sistema portal llega a la
hipofisis, y aqu estimula la secrecin de la LH y la FSH, entonces cuando
dosamos esta hormonas:
En el varn hay un gran predominio de la LH en comparacion a la FSH ,
en una relacion de 3.6 a 1.
En la mujer esta relacion es de 0.7,mayor a 0.7 ,ya no es tan
predominante la LH.
En el varon:
La LH, acta a nivel de las clulas de Leydig en el testculo y va producir
testosterona, esta testosterona produce el desarrollo de los caracteres sexuales
en el varn, a su vez la testosterona ejerce un efecto inhibidor de la LH y de la
FSH. Hay un peptido que es la inhibina que es producida por las celulas de
sertoli que va inhibir solo la FSH.
La FSH,actua a nivel de los tubulos seminiheros y va ser la causante de la
espermatogenesis.
En la mujer:
La FSH, acta sobre las clulas granulosas del ovario y va a ser que se
produzca los estrgenos como el estradiol que va ser el causante de las
caractersticas sexuales en la mujer. A su vez estos estrgenos van tener un
efecto inhibitorio sobre la LH y FSH (en los primeros ciclos menstruales).
La LH, va actuar en la formacin del cuerpo luteo en la segunda fase del ciclo
menstrual y va estimular la formacin de la progesterona. Despus de algun
tiempo los estrgenos como el estradiol va estimular la liberacin de la HL esto
a la mitad del ciclo menstrual y va producir la ovulacin.
Los primeros ciclos menstruales,de la mujer pber son anovulatorios,hasta que
el estradiol deje de ser inhibidor y sea estimulante de la LH y produzca la
ovulacin,con esta ovulacin se logra la capacidad reproductiva
REPASO:
En el varon:
El HIPOTALAMO libera el factor liberador de LH, ste acta sobre la hipofisis,
que produce LH y FSH, acta sobre las gnadas, estas gnadas producen el
estradiol y la testosterona
En la mujer:
EL HIPOTALAMO libera el factor liberador de LH,este actua sobre la
hipofisis,que produce LH y FSH ,actua sobre las gonadas producen el estradiol
y la progesterona;
En la primera etapa del ciclo menstrual,se libera la LH y la FSH(sigue un
mismo pulso durante todo el siglo)la LH al inicio es inhibida ,pero en algn
momento ya no es inhibida ,a mitad del ciclo se eleva mas la LH y esto produce
la ovulacin.
Quienes producen el estiron puberal?
Intervienen tres hormonas que son:
Los esteroides sexuales :
Testosterona en el varn.
Estradiol en la mujer.
La hormona del crecimiento.
La Somatomedina:
Estos esteroides estimulan la produccin de la hormona del crecimiento que se
secreta en la hipfisis; luego esta hormona del crecimiento va estimular la
formacin de la somatomedina, que es una hormona que es secretada en
mltiples rganos, esta somatomedina es una moduladora de la elongacin de
los huesos largos producida por la hormona del crecimiento.
La Adrenarquia.-es un evento que ocurre cuando se ha formado la zona
reticular de la glndula suprarrenal, se estimula la secrecin de esteroides
adrenales que son:
La Dehidroepiandrostenediona.
La Androsterona
Estos 2 esteroides se pueden convertir a andrgenos y van a tener una mayor
accin sobretodo al incrementar la velocidad de crecimiento. Esta Adrenarquia
se inicia mas o menos a los 7 aos, su punto mximo es a los 12 aos, tiene
que ver mucho con la aparicin del bello pubiano y axilar.
TRASTORNOS DELA PUBERTAD.
PUBERTAD RETRASADA.
o Se puede dar en la mujer que no presenta boton mamario, y es mayor de
13 aos.
o Tambin puede ser cuan do no hay menarquia despus de los 4.5 aos
despus de iniciado el desarrollo mamario.
En el varn en cambio.
o cuando es mayor de 14 aos y no hay desarrollo testicular esto puede ser
tanto en volumen que sea mayor de 4cc o mayor de 2.5 cm de dimetro,
este volumen se puede medir con el orquidometro, tambin se puede ver
el dimetro, si no ha alcanzado el dimetro de 2.5 cm y tiene mas de 14
aos es una pubertad retrasada.
Cuando no haya el desarrollo sexual adulto, presencia de vello pubiano axilar
de 20 cc por lo menos volumen despus de que haya pasado 4.5 de iniciado el
periodo puberal.
Clasificacin de la pubertad retrasada.
A) Constitucional.
B) Hipogonadismo:
- Hipergonadismo.
- Hipogonadismo.
C) Secundaria. Por falla sistemica.
TIPO VARON MUJER
Constitucional
Hipotalmico hipofisiario.
Gonadotrpico.
Emocional por
enfermedades sistmicas
50%
34%
6%
10%
16%
36%
40%
8%
CLASIFICACIN EN RELACION AL EJE HIPOTALAMO HIPOFISIARIO
GONADAL.
o cuando hay un retraso fisiolgico en la maduracin .
o Todo se encuatra en buen estado sino que tardiamente se da el inicio de
la pubertad, eso se llama retraso constitucional de la pubertad.
Retraso no fisologico en l amaduracin.
Enfermedades crnicas sistemicas. sea madura tardamente por
enfermedades crnicas sistmicas.
o Enefermedades cardiacas son las mas importantes, cuando hay pacientes
con cardiopatas congnitas generalmente que son combinadas o graves
que llevan a una insuficiencia cardiaca, por ejemplo tetraloga de Falot,
transposicin de los grandes vasos, o cuando hay un canal aortico
ventricular grande, etc..
o Cuando hay valvulopatia posterior a una faringoamigdalitis
postestreptocosica que lleva a una insuficiencia cardiaca, provoca un
retraso en la pubertad.
o Hematolgicas, estn la leucemia los linfomas.
o Renal, cuando hay un insuficiencia renal mas frecuente la glomrulo
nefritis post estreptocosica o aquellas enfermedades congnitas renales,
cuando hay un rin en herradura duplicacin ureteral levan a una
insuficiencia renal crnica.
o Gastrointestinal., por ejemplo la enfermedad de Crown la TBC intestinal .
o Enfermedades pulmonares crnicas, como el asma severo, y TBC
pulmonar.
Uso de drogas y medicamentos. Uso de Glucocorticoides
generalmente en pacientes que tienen una IR lo mas frecuente es el
sndrome nefrtico, o enfermedades en las cuales esta
comprometido el sistema conectivo como la artritis reumatoidea
juvenil y el lupus, otros medicamentos como la imipramida que
tambin describe la literatura.
Desnutricin calrico proteica, frecuente en nuestra nacin por qur
los problemas socio economicos de importancia llevan a una
desnutricin proteico calorica, por eso es que algunos de estos
pacientes recien inician su pubertad despus de los 14 aos.
Enfermedades endocrinolgicas. Y algo importantsimo en nuestro
medio es el hipotiroidismo cuando se tiene este tipo de pacientes y
se inicia tardiamente su tratamiento entonces lgicamente que la
pubertad es demorada, la diabetes mellitus, en muchos casos
reportados, la deficiencia de la hormona de crecimiento la
hiperprolactinemia, otras son el sndrome de Cushing. Diabetes
inspida, e}importante sobre todo en los pacientes que tengan
enfermedades de gran estrs como un TEC grave o que tengan una
meniongo encefalitis. sea una diabetes mellitus secundaria que
provoca un retraso en la pubertad..
Otro grupo es la anorexia nerviosa no es frecuenete en nuestro
medio pero si en los pases desarrollados, generalmente estos
problemas tienen un fondo emocional y psicolgico y es importante
en ellos generalmente mujeres con la anorexia nerviosa desarrollen
su enfermedad, la actividad fsica exagerada mas en paises
desarrollados que en el nuestro, por ejemplo el Ballet, nias que
antes dela pubertad estn en el ballet, aquellos que trotan de forma
exagerada.
1. Hipogonadismo gonadotrofico .
Es cuando la falla no esta en las gonadas sino en el hipotalamo o esta en
la hipfisis.
a) Alterciones en el SNC, como primera causa los tumores del SNC,
dentro de ellos el craneofaringioma que generalmente se ubica en
el hipotlamo, y que cuando9 esta en la hipfisis es el adenoma
hipofisiario dentro de ellos el prolactinoma es el mas importante de
los tumores, tambuien se tiene aquellos TEC graves, cuando el
nio despus de un TEC presenta un escor en la escala de cmo de
Glasgow menor a 8 y se califica como TEC grave , puede tener un
alteracin en el desarrollo de la pubertad . Tambin las infecciones
del SNC, las meningo encefalitis o las encefalitis las primeras son
generalmente bacterianas y las encefalitis son generalmente virales
estas infecciones generalmente graves van a llevar a un retraso de
la pubertad, por alteraciones tanto del hipotlamo como de la
hipfisis, pero tambin son importante las infiltraciones y las
irradiaciones en los pacientes que tienen enfermedades
oncolgicas, presentan lesiones de irradiacin, por radioterapia.
b) Dficit aislado de gonadotropinas, todo se encuentra normal pero no
se van a liberr FSH y LH y vamos a tener sndromes caractersticos
como el de Kallman cuando la falla esta predominantemente en el
hipotlamo. Se tienen otros sndromes genticos asociados como el
Prader Willi.
2. Hipogonaismo hipergonadotrofico,
a) Cuando la alteracin no esta en el hipotlamo sino en las gnadas
ya sea en los testculos en los varones o en los ovarios en la mujer,
tambin se le llama Paria Gonadal Primaria.
b) En el grupo de la disgenesia gonadal, se tiene el sndrome de
Klinefelter Turner, o la disgenesia gonadal pura.
c) Defectos enzimticos gonadales. Radiacin gonadal, por radio
terapia vamos a producir lesin de las gnadas, en las
enfermedades oncolgicas de los nios, cuando hay una toxemia o
un tumor de Will, neuroblastoma, cuando irradiamos vamos a
producir una pubertad retrasada.
d) Orquitis o torsin testicular, esto es totalmente frecuente en nios ,
la orquitis generalmente secundaria a una parotiditis, y la atrofia
testicular es un evento fortuito, una torsin testicular lgicamente
puede llevar a una pubertad retrasada, o los testculos
evanescentes pueden dar una pubertad retrasada.
El retraso constitucional es el mas frecuente, es una variante de lo normal ,
parece un nio no crece sigue siendo chiquito, se observa frecuentemente en la
consulta particular externa, lo que ocurre un retraso en la maduracin del eje
hipotlamo hipofisiario gonadal pero finalmente cuando se inicia la pubertad
mayor de los 13 en la mujer y mayor de los 14 en los varones, se inicia la
pubertad y van alcanzar una condicin endocrinolgica normal, lo que pasa es
que aqu mas o menor hay un efecto heridatario familiar, cuando sus padre o
madre iniciaron su pubertad, tambin fue retrasada, pero la talla antes de
hincada la pubertad va ha ser baja, la talla baja del prepuber, pero finalmente
despus de iniciada la pubertad van alcanzar la talla esperad de acuerdo a su
potencial gentico, lo caracterstico es que la edad sea se va retrasar, por
ejemplo el nio tiene 14 aos, y parece de 11 entonces los eventos puberales
no van seguios de la edad cronolgica. El desarrollo sexual secundario va mas
de acuerdo con la edad sea. El interrogatorio a los padres es importante para
saber a los cuantos aos estos iniciaron su pubertad, la velocidad de
crecimiento tiene que ser mayor de 3.5 cm por ao y si furea menos de estos,
estaramos frente a otra alteracin como dficit de la hormona de crecimiento,
pero cuando el nio no ha alcanzado la pubertad y esta creciendo mas de 3.cm
por ao entonces estamos frente a una pubertad retrasada, con un retraso
constitucional de la pubertad.
3. Hipogonadismo hipogonadotropico.
La alteracin esta en hipotalamo y en la hipofisis, osea la altercioin esta a
nivel de sistema nervioso central, aqui va haber un dficit de
gonadotropinas la LH Y la FSH van estar disminuidas, va haber
o Una alteracin del hipotlamo.
o Vas haber un desarrollo sexual insuficiente, no hay quien estimule a los
ovarios o los testculos, por lo tanto no va haber desarrollo de los
caracteres sexuales.
Cuando ademas encontramos que hay una criptorquidea o micropene
esntonces estos datos nos pueden ayudar mucho a decir que alteracin hay a
nivel del SNC.
Dentro de las mas frecuentes es el sndrome de Kallman, hay ausencia de
bulbos olfatorios, no huelen nada, el desarrollo testicular o mamario va ser muy
escaso, se tarda el velo pubiano, pero en escasa cantidad, el crecimiento es
lento sin alcanzar a ese estirn de la pubertad,
El Prader Willi, generalmente esta en el hipotlamo o en hipfisis generalmente
lo encontramos en hipfisis, se caracteriza por presentar obesidad hay un
hipotona generalmente el lactante se pone flcido sin fuerzas ( el nio camina
despus del ao ), la mano y los pies son pequeos, y generalmente hay un
retardo mental, asociado a una pubertad retrasada.
Otra causa son los tumores el hipotalmico, los cranefaringiomas son
hipofisiarios y el prolactinoma,
En el caso del prolactinoma secretan leche por que la prolactina esta
aumentada es lo que pasa en una nia que no tiene crecimiento mamario, no
se hay iniciado la pubertad pero si tenga leche, por los niveles muy altos de
prolactina, la primera causa es un prolactinoma.
La irradiacin cerebral, con leucemia linfoma.
TEC graves en nios, Glasgow menores o iguales a 8 la meningoencefalitis van
a llevar a estos mecanismos gonadotroficos (antecedentes de estas infecciones
en la niez, TBC , leucemia y tratamiento) .
Hipogonadismo Hipergonadotropico.
La alteracin esta en las gnadas en los ovarios de la mujer y en los testculos
de l varn, por eso se llama falla gonadal primaria, como no hay liberacin de
testosterona y estradiol entonces las gononadotropinas estn altas la FSH Y la
LH estn altas.
En el caso del varn hay ginecomastia, testculos pequeos. En las mujeres el
Turner es mas importante por que tienen X0, presentan cuello ancho, trax
ancho, tienen muchos nevos generalmente se asocia a otras alteraciones, de
otros rganos como la coartacin de la aorta y algo muy caracterstico es que
tiene bandas fibrticas en los ovarios, los ovarios no funcionan, sin embargo
hay otras circunstancias que llevan a lesin de las gonadas de varones y
mujeres que son las radiaciones, o tratamientos anticancerosos, como son el
ciclo fosfato y que van a producir dao irreversible.
La Ooforitis autoinmune que produce inflamacin delos ovarios se caracteriza
por amenorrea primaria o secundaria, lol que ocurre es que hay dficit del
funcionamiento delos ovarios. esta enfermedad actualmente se estas tratando
con glucocorticoides.
EXMENES DE LABORATORIO
El interrogatorio es importante, el examen fisico tambin importante con calma,
para descartar Turner Klinefelter, la maduracion osea , el cariotipo, la prueba
del olfato.
o Prolactinemia, para ver si puede ser provocada por un prolactinoma .
o Se puede sospechar de un hipotiroidismo entonces se pide T4 y TSH .
o El examen de testosterona es importante se dice que es normal cuando
un paciente a comenzado su pubertad.
o Pruebas funcionales para ver la LH y FSH
o Secreiones nocturnas de la Gonadotropina corionica,el aumento de los
pulsos de esta , cuando ocurre esto es que ya se ve comprometido el eje
hipotalamo hipofisiario.
o Niveles de esteroides suprarrenales.
o La respuesta a la prolactinemia
TRATAMIENTO.
o Lo mas frecuente es el retardo constitucional, para esto el tratamiento
es expectante, o sino se puede acelerar este proceso de la pubertad.
o Hipogonadismo, ya sea hipogonadotropico o hipergonadotropico el
tratamiento es deacuerdo a la causa, como lo mas frecuente son los
tumores y si son hipofisiarios el tto ser aquirurgico, y si son hipotalamicos
el acceso es muy difcil y se realiza radioterapia, el paciente no tiene
hormonas (FSH LH ) por lo cual se hace un reemplazo de hormonas, en
el varon se da LH, y FSH , y en las mujeres se les da estradiol primero
con 5mu diario hasta alcanzar 20 mu/dia.
PUBERTAD PRECOZ
Cuando los caracteres sexuales aparecen antes de los 8 aos en la mujer y 9 aos
en el varn. Estos caracteres sexuales secundarios son a consecuencia de los
esteroides. Existen tres mecanismos que intervienen en la genesis de la pubertad
precoz; son los siguientes:
Activacin del eje hipotlamo hipfisis gonadal.- En forma precoz y lo que
va ha traducir es un cuadro similar a la pubertad normal, por accin de las
gonadotrofinas hipofisiarias ( FSH ,LH ) a la que llamamos tambin:
- Pubertad precoz verdadera
- Pubertad precoz central
- Pubertad precoz completa
- Pubertad precoz isosexual
Es la mas frecuente de los tres tipos de pubertad precoz es mas frecuente en
mujeres que en varones , en una proporcin de 5 a 1. El 70 a 90 % de los casos en
nias no se encuentra la causa, entonces a esta la llamamos idiopatica, en el varn
el 40 60 % de los casos son de causa idioptica.
Causas: son tres las causas para la activacin del eje HHG precoz, pubertad precoz
cental o verdadera
1.- Idioptica o constitucional. cuando no se llega a identificar una causa
organica.
2.- Alteraciones del SNC:
- post traumatica
- post infecciosa ( encefalitis, meningo encefalitis)
- post irradiacin, post quimioterapia
- post quirrgica
- anomalias congenitas del SNC (sindrome de Kune Albrigsh y Prader
Willi )
- tumor del SNC : astrocitoma, craneofaringioma, neurofibroma
- aumento de la presin intracraneana. Hidrocefalia, abceso cerebral
3.- Hipotiroidismo primario
Estas son las tres causas de la pubertatd precoz central o completa o isosexual, con
la activacin del eje HHG
Pseudopubertad precoz.- es independiente delas gondotrofinas
hipofisiarias (LH, FSH), entonces sse va ha producir una pubertad
incompleta o pseudo pubertad precoz.
Causas: las causas pueden estar en gnadas, glndulas suprarrenales, tumores de
hgado y de pulmn. Los esteroides sexuales que se producen en cualquiera de
estos organos van ha producir desarrollo del paciente en dos formas.
a.- desarrollo concordante con el sexo del paciente: pseudo pubertad precoz
isosexual
b.- desarrollo iscordante con el sexo del paciente: pseudo pubertad precoz
heterosexual
ejemplo.- Un paciente que tiene un tumor e el pulmon, es varon, le produce mas
testosterona, , entonces se va ha desarrollar caracteres sexualesdel varon, (pseudo
pubertrad precoz isosexual ), pero si el mismo paciente tuviera un tumor ese tumor
que secreta mas estrgenos, entonces va ha sesarrollar caracteres sexuales de
mujer ( pseudo pubertatd precoz Heterosexual. Por lo tanto la pseudo pubertad
precoz obedece siempre a una causa organica.
Es mas frecuente en el hombre que en la mujer. Debemos agotar todos los
esfuerzos diagnosticos para llegar a la causa. Lo que es muy frecuente en esta
pseudo pubertad precoz es el sndrome de Mac Kune Albrigsh o llamada displasia
osea poliostotica, (mas frecuente en el sexo femeno ) se caracteriza pos manchas
caf con leche en la piel y generalmente son unilaterales, con lesiones oseas en el
mismo lado delas manchas, precosidad sexual y ademas se acompaa de de
alteraciones endocrinas.- las mas frecuentes son: Hipotiroidismo, Sndrome de
cushing Gigantismo. Algunas veces el sndrome de Mac Kune Albrigsh tiene alguna
causa en el SNC.
pubertad precoz familiar : Otra causa importante de la pubertad precoz es la
pubertad precoz familiar en el sexo masculino tambin se le llama testoxicosis;
pubertad precoz completa que tiene:
maduracin espermtica
capacidad de procreacin
no existe aumento de las gonadotropinas hipofisarias (LH, FSH)pero si hay
aumento de testoterona y un aumento del tamao de testcular la causa de la
testoxicosis no se conoce. Pero hay una tendencia familiar a desarrollarla
Otras causas:
Administracin exgena de esteroides sexuales:
Es frecuente en el tratamiento del la criptorquidea con la hormona
gonadotropina corionica o tambin contacto con productos que contengan
esteroides las cremas de belleza, alimentos contaminados o el uso de
anabolicos todos producen pseudopubertad precoz antes a los pacientes que
tenian criptorquidea a espera hasta 3 aos se hacia tratamiento con
gonadotropina corionica.
Causas mas frecuentes de pubertad precoz incompleta o pseudopubertad
precoz. Tanto en hombres como en mujeres se puede presentar pubertad
precoz isosexual o hetero sexual
EN EL SEXO FEMENINO:
Pubertatd precoz isosexual .
o Tumores ovaricos de la granulosa .
o Quistes luteos.
o Adenomas y carcinomas del ovario
o Tumor suprarrenal feminizante.
Pubertad precoz heterosexual:
o hiperplasia Suprarrenal congenita .
o Tumor suprarrenal virilizante.
o Tumor ovarico virilizante.
o Hirsutismo idiopatico
o andrgenos exgenos.
EN EL SEXO MASCULINO:
Pubertad precoz isosexual:
o Tumores testiculares de las celulas de leydig.
o Hiperplasia suprarrenal congnita.
o Adenoma y carcinoma virilizante.
o Andrgenos exgenos.
Pubertad precoz heterosexual:
o Adenoma o carcinoma suprarrenal feminizante.
o Teratoma gonadal feminizante.
o Consumo de Marihuana
o Estrgenos exogenos.
pubertad precoz mixta.- la forma periferica y central, se produce por una
ctivacin secundaria del eje hipotalamohipofisis gonadal secundaria a una pseudo
pubertad el ejemplo ,mas tipico es el de hiperplasia suprarrenal congenita de larga
evolucin y que no ha recibido tratamiento.
En que consiste esto; el primer grupo la pubertad precoz verdadera, etc se produce
por que se ha activado el eje hipotalamohipofisis gonadal mas temprano que lo
normal sino se sabe la causa se la llama constitucional., si se sabe la causa son las
secundarias hemos dicho que son por los tumores, etc pero todo el eje se activa la
pseudopubertad precoz la situacin esta a nivel periferico en las gonadas o en las
suprarrenales o tumores que produzcan testosterona, pero las gonadotrofinas FSH y
LH estan bajas solo estan altos los esteroides sexuales, estradiol y la testosterona.
En este tercer grupo ocurre que primero se a activado a nivel periferico hay entonces
testosterona o estradiol por una hiperplasia suprarrenal congenita y que finalmente
va a activar al eje a todo, entonces empezo como una pseudopubertad precoz y
despus continuo como una pubertad central osea todo el eje se a activado.
Telarquia Prematura: Es un desarrollo mamario aislado en la mujer que se
produce entes de lo 12 aos entre los 6 a 8 aos, pero que no va con el
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. La causa no se conoce es
una variante de lo normal La edad osea es normal para la edad cronolgica , en
estos pacientes y finalmente van a tener una pubertad normal. Es frecuente en
nuestro medio estas nias vienen a consulta entre 6 a 7 aos por un bultito en
la mama lo examinamos y tienen un crecimiento glandular es pequeo menor 1
cm o 2 cm de dimetro pro quer hay queda y detiene su crecimiento o
disminuye y finalmente despus de los 9 aos y recien empieza su pubertad.
Que hay que hacer debe observarse durante 4 a 6 meses si progresa los
caractres sexuales, sino progresa nada empieza despus a tener su pubertad
empieza a tener una telarquia prematura.
Pubarquia Prematura. Cuando parece vello sexual, es mas frecuente en la
mujer que en el hombre con leve crecimiento del vello pubiano, es un hecho
aislado que no progresa, tampoco hay aparicin de otros caracteres sexuales
secundarios la pubertad inicia a la edad normal.
La clinica de esta pubertad precoz :Cualquiera sea la causa del aumento de
las hormonas sexuales van ha producir:
El desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y primarios
Aumento de velocidad de crecimiento
Aceleracin de maduracin osea que esta desproporcionada con el
crecimiento.
Esto lleva a un crecimiento y talla elevada en los primeros aos pero con un
cierre epifisiario precoz que posteriormente deja una talla baja como secuela
entonces en edades tempranas el nio con pubertad precoz, van a aparecer
menstruaciones, capacidad de procrear, en los nios afectados y tambien
debido a la talla alta en los primeros aos van a ser separados de sus amigos,
parecen mas adultos que sus compaeros .Sin embargo el desarrollo
psicologico no va de acuerdo a su talla; sino va de acuerdo a la edad
cronologica., entonces estos nios van a parecer retardados mentales nios de
5 aos con talla de 12 aos. Esto lleva a abusos sexuales, embarazos de nias
A una edad temprana tendran:
- Talla baja. Al final
- Caracteres sexuales desarrollados
- Mestruaciones
- Capacidad de desarrollar reproductividad.
- Transtornos psicologicosen el nio
Las secuelas mas importantes de la pubertad precoz son dos
- Transtornos psicologicos.
- Talla baja. Al final
Diagnostico:
La anamnesis es importante para ver si hubo alteraciones del SNC hipoxia,
convulsiones encefalitis, meningitis ver los antecedentes familiares,
testoxicosis ,sufrimiento fetal, cuadros convulsivos, perdida del conocimiento,
postencefalitis la ingesta de productos hormonales, cremas de belleza que
contengan hormonas etc. determinar las caracteristicas de la velocidad del
crecimiento, la aparicion de 1eros signos puberales y su progresin
En el examen fisico:
- Hay que determinar peso y talla
- Proporcin de los segmentos corporales.
- Hacer clasificacin de los caracteres sexuales secundarios de acuerdo a
la clasificacin de Tunner
- Examen fisico de la Piel : Ver los signos, las manchas caf con leche. Sd
Mc kune Albright. Signos de hipertiroidismo, piel fria bradicardia
estreimiento,
- En el abdomen masas palpables; recordar los tumores de la suprarrenal
son importantisimas o del higado. El examen de testculos es
importantsimo en una pseudopubertad precoz verdadera los testculos
siempre estn grandes y en la pseudo pubertad precoz y la causa esta
hay alteracin en las gnadas. Y Cuando la causa no esta en los
testculos, en suprarrenal o tumores los testculos son pequeos
- Deben hacer un examen de genitales: tamao testicular, en la pubertad
precoz verdadera son siempre grandes en cambio en la pseudo pubertad
precoz los testculos pueden ser pequeos por tumores de la suprarrenal
y testculos
- En la mujer verificar los caracteres genitales externos por ejemplo cuando
se trata de una hiperplasia congnita se acompaado de crecimiento de
cltoris
- En la nia prepuber el examen de la vagina la mucosa es fina de rojo
brillante cuando esta en pubertad precoz la mucosa se engruesa y se
cornifica tomando un color rosado y se cubre de una secrecin mucosa
vaginal que le da aspecto de humedo
- Se hace un examen bimanual, recto-abdominal de utero y de los anexos
para ver tumores etc.
- Examen Neurologico: en busca de alteraciones neurolgicas, Signos que
nos puedan orientar a una hipertension endocraneana o aun sgnos
sindrome de focalizacin, signos de focalizacin(hemianopsia de los
tumores que estn en la silla turca .como causa de pubertad precoz
verdadera.
Laboratorio:
- Determinar La FSH Y LH van a estar en el limite superior o incrementados
cuando es una pubertad precoz central
- Debemos medir la LH por la noche cuando estos pulsos son
caractersticos en la noche, cada 20 minutos, incrementos nocturnos de la
LH quiere decir que ya se inicio la pubertad.
- A la estimulacin de la LH y si La LH esta aumentada significa que ya se
ha activado el eje HHG. Si no hay variaciones de la LH significa que no
hubo activacin del eje HHG
- Tambin podemos medir el nivel de estrgenos urinarios en casos de
pubertad precoz isosexual en la mujer y heterosexual en el varn
- Colpocitograma en el extendido vaginal cuando hay un nivel alto de
estrgenos las celulas superficiales, e intermediosuperficialesdel
extendido estan aumentados en un 20 %
- En el hombres se debe medir la testosterona plasmtica y al
dehidroepiandrosterona urinaria, si estan elevados es una causa gonadal
o suprarenal.
- la edad osea es importantes, y esta avanzada en la pubertad precoz , con
RX de la mano y del carpo izquierdo comparar con las del atlas de pile, la
edad osea es mas adelantada que la edad cronolgica
- En la radiografia de craneo puede haber calcificaciones signos de
hipertensin endocraneana.distorsiones, alteraciones del asilla turca
- La TAC y La RM son mas precisas en busca de tumores
- Medir TSH y T4 - T3 deben estar altos. Si sospechamos de un
hipertiroidismo
- Ecografia abdominal y la pelvis para ver utero, ovarios, masas tumorales,
tumores suprarrenales, quistes en ovario
- Ecografia de los testculos . buscar tumores
- Medicin de gonadotrofina corionica sub unidad B ( marcador tumoral
especial para tumores productores de gonadotrofinas disgerminoma,
tumor ovarico, tumor suprarenal, hepatoma, teratomas malignos
Tratamiento
- Si es secundaria a una causa organica, entonces el tratamiento es de la causa
primaria con quimioterapia y radio terapia y si es un tumor es quirrgico si es
accesible,
- Si la causa es la administracin de hormonas se suspende el tratamiento
- Cuando la causa del del SNC o primario, ya sea una causa idiopatica o
que sea por un foco estimulante del hipotalamo como secuela de
meningitis, hipoxia, post traumatica, post quirrgica tratar la causa
primaria
- Frenar la liberacin del factor liberador de LH para esto se usa mucho
tiempo la medroxi progesterona dosis 150 a 250 mg c/15 dias o 20 dias.
- Despus se descubrio que el factor liberador de LH se secreta por pulsos
y estimula la LH y FSH y cuando se secreta en forma continua los inhiba,
se da el tratamiento con esta hormona en forma continua
- Actualmente se le cambiaron algunos peptidos a la hormona liberadora de
LH ya no se da en forma continua sino en forma de depositos, se usa en
forma mensual o tambin en dosis de inhalacin por ejm 600 mg / d en
inhalacin.
- Su efectividad clnicamente se cataloga cuando:
- Se detuvo la evolucin delos caracteres sexuales secundarios o regresin
de la mama y testculos
- La velocidad de cresimiento se ha detenido
- La edad osea se ha detenido
- La LH y FSH vuelven a sus valores prepuberales
- Todo ello debe ocurrir despus de 2 meses de iniciado el tratamiento
- Finalmente cuando la edad osea menor de 12 aos la talla final es mas o
menos adecuada Si la edad osea es mayor de 12 aos la talla final es
baja
- Detectar a tiempo esta enfermedad es importante
- La causa es un hipotiroidismo le daremos la hormona tiroidea, si la causa
son la ingestin y cremas deben suspender esa situacin , tomar en
cuenta esto siempre en las nias mas que todo las de estrato
socieconomico altos.
Si la causa es en el SNC en una pubertad precoz verdadera debido por ejemplo
a una postencefalitis. Postmeningoencefalitis o despus de una irradiacin ,
quimioterapia, el tratamiento debe ir dirigido a frenar las gonadotrofinas hipofisiarias
con una sustancia que no posea en si acciones estrogenicas ni androgenitas, y la
droga de eleccin es el acetato de hidroxiprogesterona 150 a 250 mg cada 15 a 20
dias esto tenia un buen afecto sobre el desarrollo de los caracteres secundarios hay
una regeresion de estos con el tratamiento, pero en cuanto a la frenada del
crecimiento y detener el crecimiento no tenia ningun efecto, tambien se puede dar en
dosis oral de 30 mg m2 de superficie corporal por dia.
Sin embargo se ha visto que que cuando el factor liberador de las
gonadotropinas hipofisiarias es pulsatil entonces hace secretar las hormonas
hipofisiarias pero cuando esta secrecin es continua frena las gonadotropinas
hipofisiarias , entonces por esto se ha utilizado la administracin continua de
esta hormona liberadora de las hormonas gonadotrofinas hipofisiarias. En
infusin continua, 4 a 48 mcg por kilo por dia actualmente se esta utilizando
esta droga en inhalaciones nasales, tambin hay por via intramuscular se
utilizan mensualmente y por va subcutnea los resultados se obtienen a los
dos meses del tratamiento, y los resultados que hay accin sobre la velocidad
de crecimiento y tambin detener la maduracin sea por lo tanto con esta
droga el paciente tendr una talla adecuada de acuerdo a su potencial genetico
siempre y cuando el diagnostico sea precoz. Cuando se diagnostico antes de
los 12 aos de edad o sea o cronolgica se puede lograr una talla final mas o
menos adecuada, pero si es despus, ya no se obtendra una talla baja final.
Pubertad precoz en Puno si hay, como nos damos cuenta , por la aparicin de
caracteres sexuales secundarios hasta en nios pequeos, ver las mamas y
testculos crecidos aumento de la velocidad de crecimiento, y edad osea avanzada,
si no esta muy definido porque a veces ya tienen un m2 un m3 en una nia de 5 o 6
aos pero todava no hay una velocidad de crecimiento alto entonces necesitamos
dosar hormonas. Tratamiento ver lo anterior. Si se descubre en un nio de 8 aos
con una edad sea de 14 aos entonces ya no hay nada que hacer. La TBC
tambin es causa de pubertad precoz.

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