Gua de Referencia

Rpida






Diagnstico, tratamiento y prevencin de
Sobrepeso y obesidad en el adulto.






GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-46-08.








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Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto



Gua de Referencia Rpida








DEFINICIN

Sobrepeso.- presencia de ndice de masa corporal (IMC) > 25 y < 30.0 kg/m2
Obesidad.- presencia de IMC > 30 kg/m2


FACTORES DE RIESGO

1.- Existe evidencia de que la circunferencia abdominal en un paciente con IMC > 30 kg/m2 es predictor de
riesgo de enfermedad cardiovascular.

2.- Existe evidencia de que el ndice de masa corporal (IMC) tiene una correlacin positiva con el porcentaje
de grasa corporal y riesgo de comrbidos.

3.- En los pacientes con sobrepeso o con incremento de la circunferencia abdominal (> 90 cms. en el hombre
y 80 cms. en la mujer) investigar la presencia de condiciones o enfermedades asociadas a la obesidad.


EDUCACIN PARA LA SALUD

1.- A los pacientes con peso normal (IMC entre 18.5 y 24.9), se les debe promover a mantener el peso y
educar sobre estilos de vida saludable: balance entre ingesta y gasto de energa, dieta saludable (frutas y
vegetales), actividad fsica regular, moderadamente intensa por ms de 30 minutos, 5 o ms das a la
semana, adems de evitar el tabaquismo, limitar la ingesta de caf, higiene del sueo y manejo del estrs

2.- Se recomienda la prdida de peso en todos los pacientes con IMC 25 y con sndrom e m etablico,
modificar hbitos alimenticios e inicio de actividad fsica.

3.- Se recomienda emplear dietas bajas en caloras (1000-1200 Kcal para mujeres y 1200-1500 Kcal
hombres) para la reduccin de peso de pacientes con obesidad

4.- La actividad fsica es parte integral en el tratamiento para la prdida de peso y su mantenimiento. El
ejercicio disminuye la obesidad abdominal, mejora la condicin cardiorespiratoria, reduce los factores de
riesgo cardiovascular, disminuye el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria, resistencia a la insulina y
mortalidad cardiovascular
E66 Obesidad
Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el
Adulto
GPC
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Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto






I


En la evaluacin inicial del paciente con
sobrepeso y obesidad se debe realizar historia
clnica completa con la finalidad de investigar
antecedentes familiares de obesidad, indagar
edad de inicio de sobrepeso u obesidad,
perodos de mximo incremento, factores
precipitantes, excluir causas secundarias o
relacionadas con frmacos e investigar
enfermedades y condiciones asociadas
(diabetes mellitus, hipertensin arterial
sistmica y trastorno de lpidos,
principalmente)


En la historia clnica debe investigarse adems :
Hbitos de actividad fsica y alimentarios, tabaquismo,
alcoholismo, empleo de medicina alternativa, sntomas de
apnea del sueo, datos de enfermedad articular






exploracin fsica completa

registrar altura, peso, IMC, medir circunferencia abdominal y presin arterial.


EXPLORACIN

NTERROGATORIO

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Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto










Cuadro 1. Clasificacin de Sobrepeso y Obesidad con base en IMC y Riesgo de Enfermedad Asociada

Clasificacin IMC (Kg/m2) Riesgo de enfermedad
con circunferencia
abdominal normal
Riesgo de enfermedad
con circunferencia
abdominal excesiva
Bajo peso < 18.5 - -
Normal 18.5 24.9 - -
Sobrepeso 25.0 29.9 Elevado Moderado
Obesidad I 30.0 34.9 Moderado Severo
Obesidad II 35.0 39.9 Severo Muy severo
Obesidad III 40.0 Muy severo Muy severo

Tomado de: Wayne Z, Nicky G, et al. Clinical Practice Guideline for the Screening and Management of Overweight and
Obesity.2006


EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Se recomienda como parte de una primera evaluacin solicitar: biometra hemtica completa, perfil
de lpidos, pruebas de funcin heptica, glucosa srica en ayuno y postprandial, creatinina srica y
examen general de orina en el primer nivel de atencin.



TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento farmacolgico para la obesidad es ms efectivo cuando se combina con dieta,
actividad fsica y modificacin de la conducta

Se deben considerar candidatos a tratamiento farmacolgico aunado con una dieta reducida en
caloras, incremento en la actividad fsica y terapia conductual, a los pacientes adultos con IMC 30
kg/m2 o cuando el IMC se encuentra entre 27-29.9 kg/m2 en pacientes con comrbidos o
complicaciones de obesidad tales como hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus,
hiperlipidemia, enfermedad arterial coronaria, apnea del sueo y enfermedad articular degenerativa

ESCALAS

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Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto




Orlistat (120 mg/da) es considerado un frmaco que puede reducir el peso corporal y reducir los
factores de riesgo cardiovascular asociados con obesidad. Inhibe la lipasa intestinal con lo que
bloquea la absorcin de la grasa proveniente de la dieta, reduce la incidencia de diabetes tipo 2 de
9% a 6.2%

Orlistat y sibutramina mejoran de forma modesta el control de glucosa en pacientes con IMC 27
Kg/m2 y diabetes tipo 2

Orlistat puede ser considerado como un componente de programas de mantenimiento de control de
peso hasta por 4 aos

Debido a la interaccin medicamentosa de orlistat con otros frmacos (ciclosporina, warfarina y
reduccin en la absorcin de vitaminas liposolubles), se recomienda el monitoreo estrecho frecuente
y la ingesta de suplementos que contengan vitaminas liposolubles, por la noche

La sibutramina (15 mg/da) reduce el peso corporal y mejora los parmetros glucmicos y lipdicos.
Inhibe al centro del apetito (efecto anorexignico)

El tratamiento con sibutramina reduce significativamente el IMC, circunferencia abdominal,
concentracin de triglicridos e incrementa la concentracin de lipoprotenas de alta densidad

La sibutramina puede ser considerada como un componente dentro de los programas para
mantenimiento de peso hasta por 2 aos, esta contraindicada en pacientes con hipertensin arterial
no controlada o pobremente controlada, enfermedad cardiovascular, historia de de infarto del
miocardio o enfermedad vascular cerebral debido al incremento en el riesgo de complicaciones

TRATAMIENTO QUIRRGICO

La ciruga debe ser considerada como una opcin de tratamiento en pacientes con IMC 40 kg/m 2
en quienes existe falla posterior a un adecuado programa diettico y ejercicio, con o sin tratamiento
farmacolgico y en quienes presentan comorbidos tales como intolerancia a la glucosa, diabetes
mellitus, hipertensin arterial, hiperlipidemia y apnea del sueo

La ciruga baritrica reduce el peso corporal, mejora las comorbilidades asociadas con obesidad
(hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus y dislipidemia) y la calidad de vida en pacientes
con IMC 40

Las contraindicaciones relativas para ciruga baritrica incluyen: enfermedad arterial coronario
inestable, enfermedad pulmonar severa, hipertensin portal u otras condiciones que pueden
comprometer o incrementar el riesgo anestsico, mltiples cirugas abdominales, hernias incisionales
complicadas, neoplasias e incluso aquel paciente que no logra comprender los principios bsicos de la
ciruga o las indicaciones postoperatorias



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TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

A los pacientes con peso normal, se les debe promover a mantener el peso y educar sobre estilos de
vida saludable: balance entre ingesta y gasto de energa, dieta saludable (frutas y vegetales),
actividad fsica regular, moderadamente intensa por ms de 30 minutos, 5 o ms das a la semana,
adems de evitar el tabaquismo, limitar la ingesta de caf, higiene del sueo y manejo del estrs

Se recomienda emplear dietas bajas en caloras (1000-1200 Kcal para mujeres y 1200-1500 Kcal
hombres) para la reduccin de peso de pacientes con obesidad. Con este tipo de dieta se tiende a
producir una prdida de peso moderada en pacientes que se adhieren a un programa (3 a 18 meses)

Se recomienda emplear dietas muy bajas en energa (200 800 Kcal) para la reduccin de peso de
pacientes con obesidad moderada-severa, slo bajo estricta vigilancia mdica y a corto plazo


La dieta ms ampliamente recomendada es la que se restringe de forma moderada de grasas totales
(30%), moderada a alta en hidratos de carbono complejos (40%) y moderada en protenas (30%)

Se recomienda realizar una actividad fsica de moderada intensidad durante 45 a 60 minutos para
prevenir la ganancia de peso no saludable y de 60 a 90 minutos por da para prevenir ganancia de
peso despus de una prdida de peso substancial. El inicio de la actividad, la intensidad, duracin y
frecuencia debe incrementarse gradualmente

Cuando el sobrepeso y la obesidad se asocian con una baja capacidad cardiovascular, el volumen de
actividad fsica debe ser basado en la frecuencia y duracin pero no en la intensidad

La motivacin del paciente es un prerrequisito importante en el manejo de la prdida de peso y debe
ser alta antes de iniciar el tratamiento

Para que la terapia integral sea ms efectiva se requiere el consenso del equipo transdisciplinario y la
planeacin de la estrategia educativa y nutricional teraputica

Una vez lograda la meta de perdida de peso se debe establecer un programa de mantenimiento
continuo con relacin a la dieta, ejercicio y terapia conductual

El paciente y el mdico deben tomar decisiones conjuntas y definir metas reales para lograr una
reduccin de peso

Se recomienda que la familia o el cuidador participen y se involucren en el proceso de atencin para
modificar los estilos de vida y seguir un programa de dieta y ejercicio


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Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto


ALGORITMOS
ALGORITMO 1. EVALUACIN Y ABORDAJE DEL PACIENTE EN RIESGO DE OBESIDAD Y SOBREPESO

Presencia de enfermedades o
condiciones asociadas
No
Logro de Metas
y
xito Teraputico
Si
Calculo de IMC
en el paciente
adulto

Envo a segundo nivel de
atencin
Si No
Punto clave:
Indice de masa corporal =Peso (kg) / Talla
2
(m)
Normal
IMC 18.5 24.9 kg/m
2
Proporcionar informacin sobre estilos
de vida saludables:
1. Orientacin y educacin alimentaria
2. Sugerir un programa de actividad
fsica regular, moderado intenso 4
veces por semana
3. Evitar tabaquismo, alcoholismo,
limitar la ingesta de caf, fomentar
higiene del sueo y control de estrs
1. Atencin y Manejo por equipo multidisciplinario:
- Nutricionista Dietista
- Psiclogo
- Trabajo Social
- Mdico
2. Intensificar un Programa de Dieta , Actividad fsica
y estilos de vida saludable
3. Tratamiento Farmacolgico individualizado

1. Seguir un programa diettico individualizado
2. Establecer metas de reduccin de peso optimas
(reduccin del 5-10% del peso corporal o reduccin
del .5 a 1 kilo por semana por 6 meses)
3. Actividad fsica regular individualizado con 30
minutos de duracin o mas >4 veces por semana
4. Evaluacin psicolgica y social para la
identificacin de barreras que limiten seguimiento de
un tratamiento
Realizar historia clnica y exploracin
fsica orientada a identificar y tratar:
1. Factores de riesgo
2. Condiciones o enfermedades
asociadas con obesidad
Sobrepeso
IMC 25.0 29.9 kg/m
2
Vigilar y promover mantenimiento de
reduccin de peso
Seguimiento mensual de IMC y
circunferencia abdominal
Mantener vigilancia del IMC
semestral y medidas de
prevencin primaria


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Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto


Obesidad II
IMC 35 39.9 kg/m
2
Identificacin y tratamiento
especfico de enfermedades o
condiciones asociadas 1
Obesidad III
IMC =40kg/m
2

Obesidad I
IMC 30 - 34.9 kg/m
2
xito Teraputico con
evidencia de apego
1. Indagar falta de apego a
tratamiento farmacolgico y
no farmacolgico
2. Investigar trastornos del
estado de animo
3. Investigar trastornos de
alimentacin
4. Investigar trastornos
metablicos
5. Investigar interacciones
farmacolgicas que influyan
en la ganancia de peso
6. Evaluar la adicin de
otras opciones de
tratamiento
1. Reforzar estilos de vida
saludables adquiridos
2. Vigilancia estrecha
mensual del control de
peso por un lapso de 12
meses y en fechas crticas
(festividades, reuniones,
etc.)
3. Mantener comunicacin
continua e informacin de
los riesgos y beneficios de
los frmacos administrados
4. Continuar Terapia
conductual 10
Reevaluacin transdisciplinaria
- Endocrinologa
- Medicina Interna
- Psicologa
- Psiquiatra
- Ciruga
- Unidad Metablica
- Nutricionista Dietista
1. Iniciar Tratamiento No Farmacolgico
Intensificar el Programa individualizado de
Dieta, Actividad Fsica, Terapia cognitivo
conductual, Apoyo Psicosocial y
participacin del equipo transdisciplinario
2,3,4,5
Pacienteadulto
con Obesidad
Envi a Segundo Nivel
6,9
No S
Puntos Clave en todo paciente con obesidad
1. Asesoria y apoyo motivacional
2. Investigar factores de riesgo, comorbidos y causas
secundarias
3. Identificar las barreras que impidan lograr la perdida de
peso
4. Fomentar e intensificar cambios en estilo de vida
saludables
5. Fomentar apego a tratamiento
6. Informar y definir metas del tratamiento
Metas del xito teraputico
Duracin Peso Cintura
A corto plazo 1 4 kg/mes 1 4 cm/ mes
A mediano plazo 10% del peso inicial 5 % despus de 6
semanas
A largo plazo
10 20 % del peso inicial 88 cm(mujeres)
102 cm(hombres)
Evaluar indicacin de
tratamiento farmacolgico y/o
quirrgico 7,8
ALGORITMO 2. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON OBESIDAD