Hospitales, Especialistas y Atencin Primaria: Las responsabilidades de cada uno en la atencin a la salud de la poblacional Barbara Starfield, MD, MPH

Form Catal dAtenci Primria Barcelona 19 Noviembre, 2009

En los sistemas de salud, la atencin primaria y los hospitales tienen roles complementarios pero no superpuestos. Los especialistas hospitalarios y los mdicos de atencin primaria tienen formacin distinta y diferentes perspectivas respecto a la enfermedad. El reto es coordinar estos roles diferentes sin permitir que uno domine al otro.
Starfield 10/09 HS 4292

Estimaciones de prevalencia mensual de morbilidad en la comunidad, y roles de mdicos, hospitales y centros mdicos universitarios en la provisin de atencin mdica
1000 Poblacin adulta a riesgo

750

Adultos con una o ms enfermedades o accidentes/mes Adultos que consultan al mdico una o ms veces/mes 9 pacientes adultos ingresados en el hospital/mes 5 pacientes adultos derivados a otro mdico por mes 1 paciente adulto derivado a un centro mdico universitario por mes
Starfield 10/05 HS 3321 n

250

Fuente: White et al, N Engl J Med 1961; 265: 885-92.

Resultados de un reanlisis de la prevalencia de enfermedad mensual en la comunidad y los roles de varios proveedores de Servicios Sanitarios
1000 personas

800 declaran sntomas 327 se plantean buscar atencin mdica

217 visitan un mdico ambulatorio (113 visitan una consulta mdica de atencin primaria)

65 visitan un proveedor mdico complementario o alternativo 21 visitan una consulta externa hospitalaria 14 reciben atencin domiciliaria 13 van a un centro de urgencias 8 son hospitalizados <1 es hospitalizado en un centro hospitalario universitario
Fuente: Green et al, N Engl J Med 2001; 344:2021-5. Starfield 12/05 HS 3345 n

Papel de la atencin primaria versus el hospital/especialista

Hospitales y especialistas: tratamiento de enfermedades graves; ORIENTADOS A LA ENFERMEDAD Atencin primaria: intervenciones tempranas para prevenir enfermedades graves, evitar deterioro por la enfermedad, intervencin para minimizar el impacto de la enfermedad en el funcionamiento; ORIENTADOS A LA PERSONA Y A LA POBLACIN

Starfield 10/09 HS 4293

Debido a su formacin basada en el hospital, los especialistas (especialmente los que trabajan en hospitales) no estn en una posicin de apreciar la gnesis, la historia natural o el manejo de problemas de salud tal como surgen y existen en la comunidad. Tienen umbrales mucho ms bajos para sospechar enfermedades graves e intervenir inapropiadamente, incrementando as los daos y los costes.

Starfield 10/09 HS 4294

El objetivo central es organizar los sistemas sanitarios en torno a un sistema fuerte centrado en el paciente, es decir, la Atencin Primaria. Un enfoque enfermedad a enfermedad no resolver las deficiencias ms importantes de cara a lograr los Objetivos de Salud del Milenio. Esto incluso empeorar las desigualdades globales. Aquellos que estn expuestos a influencias que interactan entre s son vulnerables a muchas enfermedades. La eliminacin de enfermedades una a una no reducir las posibilidades de desarrollar otras.
Fuentes: IBRD/World Bank, April 8, 2008. King & Bertino, PLoS Negl Trop Dis 2008;2:e209. Starfield 03/08 GH 3992

The Sixty-second World Health Assembly WHA 62.12 Punto 12.4 22 mayo 2009
Reafirmando decididamente los valores y principios de la atencin primaria, incluidos la equidad, solidaridad, justicia social, acceso universal a los servicios, accin multisectorial, descentralizacin y participacin de la comunidad como las bases para fortalecer los sistemas sanitarios todos los estados URGEN a: 1. asegurar el compromiso poltico a todos los niveles 2. acelerar las acciones hacia el acceso universal a la atencin primaria mediante el desarrollo de la globalidad en los servicios sanitarios y de mecanismos de financiacin nacionales equitativos, eficientes y sostenibles 3. poner a la poblacin en el centro del sistema sanitario
Starfield 05/09 PC 4204

The Sixty-second World Health Assembly WHA 62.12 Punto 12.4 22 Mayo 2009
4. promover la participacin activa dando poder a las comunidades, especialmente a las mujeres, en los procesos de desarrollo e implementacin de las polticas y en la mejora de la salud y la atencin sanitaria, con el fin de apoyar la innovacin en la atencin primaria 5. preparar y mantener un nmero adecuado de trabajadores de la salud, con unas competencias y habilidades adecuadas, incluyendo enfermeras de atencin primaria, comadronas, profesionales de la salud aliados, y mdicos de familia a fin de responder efectivamente a las necesidades de salud de la poblacin 6. promover que los programas verticales sean integrados e implementados en la atencin primaria
Starfield 05/09 PC 4205

The Sixty-second World Health Assembly

WHA 62.12 Punto 12.4 22 Mayo 2009

7. mejorar el acceso a los frmacos apropiados, productos sanitarios y tecnologas apropiadas, todos los cuales son necesarios para apoyar la atencin primaria 8. desarrollar y fortalecer los sistemas de informacin y vigilancia de la salud, relacionados con la atencin primaria facilitar polticas y programas basados en la evidencia y su evaluacin 9. fortalecer los ministerios de salud, capacitndolos para proveer un liderazgo que sea inclusivo, transparente y responsable en el sector sanitario y facilitar la accin multisectorial como parte de la atencin primaria
Starfield 05/09 PC 4206

Aspectos de la atencin que distinguen el servicio sanitario convencional de la Atencin Primaria centrada en la persona

Fuente: Adaptado de la Organizacin Mundial de la Salud. The World Health Report 2008: Primary Health Care Now More than Ever. Geneva, Switzerland, 2008.

Starfield 05/09 PC 4187 n

Grupo de trabajo de la Royal College of Physicians and Surgeons (Canad) para revisar aspectos fundamentales en la educacin de especialistas
GENERALISMO Conocimiento Amplio Multidisciplinario Indiferenciado Prevencin, investigacin/ manejo de la enfermedad/ rehabilitacin y atencin a crnicos La enfermedad se considera en el contexto de mltiples sistemas y de la totalidad. Basado en la comunidad y el hospital Predomina lo no invasivo Holsticas Profundo Unidisciplinar Diferenciado Investigacin/manejo de la enfermedad ESPECIALIZACIN

La enfermedad se considera en el contexto de un sistema nico. Basado en el hospital

Habilidades Predomina lo invasivo Actitudes Reduccionistas

Starfield 01/09 SP 4085 n

Con la posible excepcin del manejo a largo plazo de enfermedades muy raras y de pacientes ancianos con elevados grados de morbilidad, los especialistas juegan un papel menor en la atencin a los pacientes que los mdicos de atencin primaria.
Starfield 09/03 03-148 SP 2531

Porcentaje de poblacin que visita al menos a un especialista al ao

EUA Canad (Ontario) GB Espaa 40% de la poblacin total; 54% de los usuarios 31% de la poblacin (68% de los de 65 aos de edad) aproximadamente 15% de los pacientes con edades inferiores a 65 30% de la poblacin; 40% de los usuarios
Starfield 01/07 SP 3529 n

Fuente: Peterson S, AAFP (personal communication, January 30, 2007). Jaakkimainen et al. Primary Care in Ontario. ICES Atlas. Toronto, CA: Institute for Clinical Evaluative Sciences, 2006. Sicras-Mainar et al, Eur J Public Health 2007; 17:657-63. Starfield et al, submitted 2008.

Uso de recursos, controlado por carga de morbilidad*

Ms especialistas DIFERENTES visitados: mayores costes totales, costes mdicos, pruebas e intervenciones diagnsticas, y tipos de medicacin Ms generalistas visitados (MENOR CONTINUIDAD): En pacientes con elevada carga de morbilidad ms especialistas DIFERENTES visitados. El efecto es independiente del nmero de visitas a generalistas. Es decir, los beneficios de la atencin primaria son mayores para la gente con mayor carga de morbilidad.

* Utilizando los Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACGs) Fuente: Starfield et al, Ambulatory specialist use by patients in US health plans: correlates and consequences. J Ambul Care Manage 2009 forthcoming. Starfield 09/07 CMOS 3854

Porcentaje de pacientes que declaran algn error por nmero de mdicos visitados en los ltimos 2 aos
Pas Australia Canad Alemania Nueva Zelanda GB EUA Un mdico 12 15 14 14 12 22 4 mdicos o ms 37 40 31 35 28 49
Starfield 09/07 IC 3870 n

Fuente: Schoen et al, Health Affairs 2005; W5: 509-525.

Los servicios especializados son ms caros que los de atencin primaria, tanto desde el punto de vista de los sistemas como desde el punto de vista de los individuos seguidos a lo largo del tiempo. Esto ocurre especialmente en el caso de los mdicos subespecialistas.
Fuentes: Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18. Franks & Fiscella, J Fam Pract 1998; 47:105-9. Baicker & Chandra, Am Econ Rev 2004; 94:357-61. Starfield 05/06 SP 3417

Hay grandes variaciones tanto en el coste de la atencin y en la frecuencia de las intervenciones. Las reas con un elevado uso de recursos y mayor cantidad de especialistas no tienen NI mejor calidad en los cuidados NI mejores resultados en salud.
Fuentes: Fisher et al, Ann Intern Med 2003; Part 1: 138:273-87; Part 2: 138:288-98. Baicker & Chandra, Health Aff 2004; W4:184-97. Wennberg et al, Health Aff 2005; W5:526-43. Starfield 12/05 SP 3343

Los pacientes que reciben asistencia de un especialista que proporciona atencin fuera de su rea de especializacin tienen mayores ndices de mortalidad por neumonas adquiridas en la comunidad, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, y hemorragia gastrointestinal alta.
Fuente: Weingarten et al, Arch Intern Med 2002; 162:527-32. Starfield 09/04 04-141 SP 2963

A pesar de que los especialistas en general tienen mejor adherencia a las guas de prctica clnica orientadas a la enfermedad, los resultados genricos en salud (especialmente, pero no nicamente, los resultados percibidos por los pacientes) no son mejores y a menudo son peores que cuando la atencin la proporcionan mdicos de atencin primaria. Los estudios que encuentran que la atencin especializada es superior tienden a ser metodolgicamente menos slidos, especialmente en cuanto al ajuste por case-mix.
Fuentes: Hartz & James, J Am Board Fam Med 2006; 19:291-302. Chin et al, Med Care 2000; 38:131-40. Donohoe, Arch Intern Med 1998; 158:1596-1608. Bertakis et al, Med Care 1998; 36:879-91. Harrold et al, J Gen Intern Med 1999; 14:499-511. Smetana et al, Arch Intern Med 2007; 167:10-20. Other studies reported in: Starfield et al, Milbank Q 2005; 83:457-502. Starfield 04/07 SP 3700

En 35 comparaciones realizadas en EUA entre 7 reas geogrficas de 5 tasas de mortalidad (total, corazn, cncer, ictus, infantil), cuanto mayor era la oferta de mdicos de atencin primaria, menor fue la mortalidad en 28. Cuanto mayor era la ratio de especialistas, mayor fue la mortalidad en 25. Por encima de un cierto nivel de oferta de especialistas, cuantos ms especialistas hay por poblacin, peores son los resultados.
Controlado nicamente por desigualdades en nivel de ingresos
Fuente: Shi et al, J Am Board Fam Pract 2003; 16:412-22. Starfield 11/06 SP 3499 n

La atencin primaria es el mecanismo mediante el cual los pases y las reas proveen mejor salud a las poblaciones y las personas, con mayor equidad en salud en los subgrupos poblacionales, y con menores costes.
Starfield 10/09 PC 4295

La atencin primaria de salud es la atencin primaria aplicada a nivel poblacional. Como estrategia poblacional, requiere el compromiso de los gobiernos para desarrollar un conjunto de servicios de atencin primaria orientados a la poblacin en el contexto de otros niveles y tipos de servicios.
Starfield 07/07 PC 3755 n

Atencin primaria es la provisin de 4 funciones: 1) primer contacto, 2)orientado a la persona continuo a lo largo del tiempo, 3)cubre todas las necesidades de salud de las personas y deriva nicamente los problemas demasiado inusuales como para mantener competencias, y 4)coordina la atencin cuando la poblacin recibe servicios de otros niveles sanitarios.
Starfield 07/07 PC 3756 n

Por qu es importante la Atencin Primaria?

Mejores resultados en salud Menores costes Mayor equidad en salud
Starfield 07/07 PC 3757 n

La evidencia de los beneficios de sistemas de salud orientados a la Atencin Primaria es robusta en una gran variedad de tipos de estudios:
Comparaciones internacionales Estudios poblacionales dentro de pases entre reas con diferentes ratios de mdico de atencin primaria/poblacin estudios de personas atendidas por diferentes tipos de mdicos Estudios clnicos de poblacin atendida por centros/mdicos con prcticas con distintos grados de adherencia a la atencin primaria
Fuente: Starfield et al, Milbank Q 2005; 83:457-502. Starfield 03/08 PC 3971 n

Orientacin hacia la Atencin Primaria y mortalidad prematura en 18 pases OECD

10000

PYLL
5000

Pases con AP poco desarrollada*

Pases con AP muy desarrollada*

0 1970 1980

Ao

1990

2000

* Prediccin estimada de los aos potenciales de vida perdidos (PYLL) en ambos sexos por efectos fijos, utilizando diseos trasversales de datos agrupados. Anlisis controlado por producto nacional bruto, porcentage de ancianos, mdicos por cpita, promedio de nivel de ingreso (ppp) y consumo de tabaco y alcohol. R2(within)=0.77. Starfield 11/06 IC 3496 n Fuente: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.

Los pases orientados a la Atencin Primaria tienen

Menos nacimientos de nios con bajo peso Menor mortalidad infantil, especialmente postneonatal Menos aos de vida perdidos debido a suicidios Menos aos de vida perdidos debido a todas las causas excepto las externas Mayor esperanza de vida en todas las edades excepto a los 80
Fuentes: Starfield. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford U. Press, 1998. Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18. Starfield 07/07 IC 3762 n

Los pases orientados a la atencin primaria

Tienen distribuciones de recursos ms equitativas Tienen seguros mdicos o servicios sanitarios facilitados por el gobierno Tienen poca o ninguna cobertura privada No tienen o tienen muy poco co-pago por servicios sanitarios Estn mejor valorados por sus poblaciones Tienen una atencin primaria que incluye una amplia gama de servicios y est orientada a la familia Tienen mejor salud a menor coste
Fuentes: Starfield and Shi, Health Policy 2002; 60:201-18. van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47. Schoen et al, Health Aff 2005; W5: 509-25. Starfield 11/05 IC 3326

Los factores clave para lograr Atencin Primaria comunitaria tanto en pases en vas de desarrollo como en pases industrializados son:
Cobertura universal controlada o regulada por los gobiernos Esfuerzos para distribuir los recursos equitativamente (segn el grado de necesidad) Ningn o muy bajo copago Globalidad y servicios integrales
Fuentes: Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18. Gilson et al, Challenging Inequity through Health Systems (http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_medi a/hskn_final_2007_en.pdf; accessed March 17, 2009).

Starfield 07/07 GH 3794 n

Otros muchos estudios realizados DENTRO de los pases, tanto industrializados como en vas de desarrollo, muestran que las reas con mejor atencin primaria tienen mejores resultados en salud, incluyendo las tasas de mortalidad total, las tasas de mortalidad por causas cardacas, y la mortalidad infantil, y una ms temprana deteccin precoz de cnceres tales como el cncer colorectal, el cncer de mama, el cncer uterino/cervical, y el melanoma. Lo contrario ocurre en el caso de mayor proporcin de especialistas, que se asocia a peores resultados.
Fuentes: Starfield et al, Milbank Q 2005;83:457-502. Macinko et al, J Ambul Care Manage 2009;32:150-71. Starfield 09/04 04-167 WC 2957

Porqu mejora la Atencin Primaria la efectividad de los servicios sanitarios?

Mayor accesibilidad Mejor prevencin enfocada a la persona Mejor calidad de atencin clnica enfocada a la persona Tratamiento precoz de los problemas (evitando hospitalizaciones) Los beneficios acumulados de las cuatro caractersticas de la atencin primaria
Starfield 05/09 PC 4185

Fuente: Starfield et al, Milbank Q 2005;83:457-502.

Porqu mejora la Atencin Primaria la equidad en salud?

Servicios con mayor globalidad (especialmente importante en la presencia de multi-morbilidad) Cuidados centrados en la persona a lo largo del tiempo (mejor conocimiento del paciente y mejor reconocimiento de problemas) Mayor accesibilidad a los servicios Mejor coordinacin, facilitando as el cuidado de poblacin con flexibilidad limitada Mejor prevencin enfocada a la persona
Starfield 05/09 PC 4184

Fuente: Starfield et al, Milbank Q 2005;83:457-502.

PC 4181

El primer contacto evita visitas innecesarias a especialistas. El enfoque a la persona a lo largo del tiempo evita el cuidado enfocado hacia la enfermedad (hace que la atencin sea ms efectiva). La globalidad evita derivaciones por necesidades comunes (hace que los cuidados sean ms eficientes). La coordinacin evita duplicidades e intervenciones conflictivas (hace los cuidados menos peligrosos).
Starfield 04/09 PC 4181

La atencin primaria reduce las desigualdades en salud?

Starfield 07/07 EQ 3769 n

Porcentaje de reduccin de mortalidad de menores de 5 aos: Tailandia, 1990-2000

Quintile ms pobres (1)

44 41 22 23 13 55 61

Cambios en las polticas: 1989 Al menos un centro de atencin primaria en cada pueblo y area rural 1993 Programas gubernamentales (welfare): todos los nios menores de12 aos, ancianos y discapacitados 2001 Seguro para toda la poblacin adulta Actividades de la Sociedad de Mdicos Rurales
Starfield 07/07 WC 3797 n

(2) (3) (4)

Quintile ms ricos (5) Razn de tasas (Q1/Q5)

Diferencia absoluta (Q1-Q5)

Fuente: Vapattanawong et al, Lancet 2007; 369:850-5.

Atencin Primaria y reduccin de las desigualdades en salud: Pases con renta baja y media
Estudios de intervencin de atencin primaria que incluyen otras reas de comparacin: Hait, Bangladesh, India, Liberia, Zaire, Bolivia Estudios de experiencias nacionales (antes/despus) Tailandia, Indonesia
Fuente: Macinko et al, Soc Sci Med 2007;65:2070-80. Starfield 05/09 EQ 4193

ndices de desigualdad horizontal por uso de atencin especializada en 17 Pases, 2000 o ao ms reciente disponible

Nota: La atencin especializada es inequitativa (en este caso favoreciendo los grupos de mayor nivel de ingresos) si el intervalo de confianza del 95% no incluye el 0. Ocurre as en todos los pases excepto en Reino Unido, Holanda y Noruega Fuentes: de Looper & Lafortune, OECD Health Working Paper No. 43 (http://www.olis.oecd.org/olis/2009doc.nsf/LinkTo/NT00000DE2/$FILE/JT03260782.PDF). van Doorslaer & Masseria, OECD Health Working Paper No. 14 (http://fiordiliji.sourceoecd.org/vl=22046792/cl=47/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7phb.pdf).

Starfield 05/09 EQ 4196 n

Atencin Primaria y salud: Resumen basado en la evidencia

Los pases con una atencin primaria fuerte
tienen menores costes totales generalmente tienen una poblacin ms sana

Dentro de los pases

las reas con mayor disponibilidad de mdicos de atencin primaria (pero SIN disponibilidad de especialistas) tienen poblaciones ms sanas la mayor disponibilidad de mdicos de atencin primaria reduce los efectos adversos de las desigualdades sociales
Starfield Starfield09/02 09/02 PC 02-437 2218sc n

Una buena atencin primaria requiere

POLTICAS de salud que propicien la prctica de la atencin primaria: Qu podemos aprender de otros pases acerca de los mritos relativos de la provisin directa de servicios en lugar de simplemente financiarlos? Una distribucin de los servicios de salud que logre las importantes FUNCIONES de la atencin primaria: Qu se puede hacer para mejorar el reconocimiento y la capacidad de respuesta a los problemas de los pacientes por parte de los mdicos (enfoque al paciente) en lugar de potenciar las prioridades profesionales de diagnstico (enfoque diagnstico)?
Starfield 06/08 PC 4042

Conclusin
Aunque los factores sociodemogrficos sin duda influyen en la salud, un sistema de salud orientado hacia la Atencin Primaria es una estrategia poltica muy relevante ya que su efecto es claro y relativamente rpido, especialmente respecto a la prevencin de la progresin de la enfermedad y efectos de accidentes, especialmente en jvenes.
Starfield 11/05 HS 3329

Estrategia de cambio en los Sistemas Sanitarios

Asegurar la atencin primaria Evitar un exceso de especialistas Conseguir equidad en la salud Abordar la co- y multi-morbilidad Responder a los problemas de los pacientes Coordinar la atencin Evitar los efectos adversos Adaptar mecanismos de pago Desarrollar sistemas de informacin que sean tiles para la atencin, adems de para la informacin clnica Conexin entre Atencin Primaria y Salud Pblica: papel de la atencin primaria en la prevencin de enfermedades
Starfield 11/06 HS 3494 n

Las evaluaciones deben formar parte de todas las innovaciones propuestas. Las evaluaciones deben dirigirse al logro de las 4 FUNCIONES de la atencin primaria. Las evaluaciones en curso deben dilucidar variaciones en la atencin con: variaciones en el uso de la atencin especializada variaciones en el tipo de pago enfoque al paciente adems de, o en vez de, enfoque a las enfermedades
Starfield 05/09 PC 4194

Tensiones en Primay Care

Lder del equipo? Orientada a la enfermedad? Modelo de atencin a crnicos (Chronic Care Model)? Las 4 caractersticas de la atencin primaria como el criterio bsico? Globalidad? Coordinacin con la atencin especializada? Coherente con atencin primaria orientada a la poblacin? (Qu es la poblacin?)
Starfield 03/09 MH 4160 n