ETIOLOGIA DE LA CARIES DENTAL La caries dental, la enfermedad ms comn del ser humano segn Bhaskar, puede definirse de diferentes

maneras. F.V. Domnguez la describe como una secuencia de procesos de destruccin localizada en los tejidos duros dentarios que evolucionan en forma progresiva e irreversible y que comienza en la superficie del diente y luego avanza en profundidad. La iniciacin y el desarrollo de estos trastornos estn inseparablemente vinculados con la presencia de abundantes microoganismos. Pindborg considera que la caries es infecciosa y transmisible. Baume y Franke describen que se inicia como una lesin microscpica que finalmente alcanza las dimensiones de una cavidad macroscpica. Segn Marcantoni la cavidad bucal constituye un sistema ecolgico complejo. Algunos microorganismos son retenidos por mecanismos especficos de adherencia en las superficies de mucosas y particularmente en las piezas dentarias. En contacto con determinados nutrientes estos microorganismos se relacionan con la pelcula adquirida a travs de una matriz de polisacridos y conforman un sistema donde crecen, maduran, se multiplican y generan cidos como producto del metabolismo de los hidratos de carbono. As se inicia la caries dental, la cual se define como una enfermedad infecciosa de distribucin universal, de naturaleza multifactorial y de carcter crnico que si no se detiene su avance natural, afecta todos los tejidos dentarios y provoca una lesin irreversible. El reconocimiento de la caries dental como una enfermedad infecciosa, con microorganismos especficos involucrados en su etiologa, posibilita el empleo racional de antimicrobianos locales en la odontologa actual. Esto conduce al control de la infeccin con la consiguiente disminucin del riesgo cariognico del paciente. La caries se inicia cuando la interrelacin entre los microorganismos y su retencin en la superficie dentaria (husped) se mantiene un tiempo suficiente, ya que los productos metablicos desmineralizantes (cidos) alcanzan una alta concentracin

en la biopelcula o placa dental, por aporte excesivo de azcares en la alimentacin (sustratos). FORMACION Y DESARROLLO DE LA BIOPELICULA O PLACA DENTAL La biopelcula o placa dental que baa la superficie dentaria segn Marcantoni corresponde a una entidad bacteriana proliferante con actividad enzimtica que se adhiere firmemente a la superficie dentaria y que por su actividad bioqumica y metablica ha sido propuesta como el agente etiolgico principal de la caries dental. La composicin de la biopelcula vara segn el tiempo de maduracin y la regin de la pieza dentaria colonizada.se la ha descrito como una estructura formada por dos matrices: la capa salival o cutcula acelular adquirida y la capa formada por microorganismos y polmeros extracelulares. PLACA DENTAL En la actualidad existen numerosos ndices de placa dental. Los ndices de placa registran la prevalencia o categora de los depsitos de placa traducido en un valor (ndice de Loe y Silness) (OLeary TJ,1972;Loe H,1964 y 1967). El registro de los depsitos de placa ha demostrado tener importancia para: A. Realizar estudios epidemiolgicos destinados a definir la relacin causa-efecto entre los factores locales y enfermedad. B. Verificar el estado de higiene bucal de paciente. C. Efectuar estudios clnicos relativos a la eficacia de la higiene bucal, de agentes antimicrobianos y a la evaluacin de programas preventivos. Cabe sealar que todos los ndices de placas se desarrollaron para enfermedad periodontal aunque en la actualidad se utilizan con los mismos propsitos para caries dental y son incluidos dentro de los factores de riesgos cariognico.

FACTORES PREDISPONENTES Y ATENUANTES Segn Bhaskar, en la etiologa de la caries existen factores predisponentes y atenuantes. 1. Civilizacin y raza: en ciertos grupos humanos existen mayor predisposicin a la caries que en otros, talves a causa de la influencia racial en la mineralizacin, la morfologa del diente y la dieta. 2. Herencia: existen grupos inmunes y otros latamente susceptibles y esta caracterstica es transmisible. 3. Dieta: el rgimen alimentario y la forma y la adhesividad de los alimentos ejercen una influencia preponderante sobre la aparicin y el avance de la caries. 4. Composicin qumica: la presencia de pequeas de ciertos elementos en el esmalte determina que este se vuelva ms persistente a la caries; entre estos elementos se encuentra el flor, es estroncio, el boro, el litio, el molibdeno, el titanio y el vanadio. La presencia de estos elementos en el agua de bebida durante la poca de formacin dele esmalte puede tornarlo ms resistente al ataque. 5. Morfologa dentaria: las superficies oclusales con fosas y fisuras muy

profundas favorecen la iniciacin de la caries. La posicin irregular, la presencia de diastemas, el apiamiento y otros factores oclusales tambin facilitan el proceso.la actividad muscular de los labios, la lengua y los carrillos pueden limitar el avance de la lesin al barrer mayor cantidad de biopelcula dental. 6. Higiene bucal: el uso de cepillo dental, hilo dental, palillos, irrigacin acuosa u otros elementos reduce significativamente la frecuencia de esta lesin. 7. Sistema inmunitario: existen un factor inmunolgico que interviene en la saliva humana y de muchos animales. Este factor es la inmunoglobulina A (IgA), que protege al organismo de ciertos taques y que al recubrir a las bacterias de la biopelcula dental, posibilita sus fagocitosis por parte de los neutrfilos de la cavidad bucal.

8. Flujo salival: su cantidad, consistencia y composicin tiene una influencia decisiva sobre la velocidad de ataque y la defensa del organismo ante la caries. 9. Glndulas de secrecin interna: actan en el metabolismo del calcio, el crecimiento y la formacin dentaria, el medio interno y otros aspectos. 10. Enfermedades sistmicas y estados carenciales: favorecen la iniciacin de la lesin al disminuir las defensas orgnicas, alterar el funcionamiento glandular o modificar el medio interno. CLASIFICACION DE CARIES SEGN EL LUGAR DE ASIENTO Dodds MW (1993) ha clasificado las caries dentales segn los sitios afectados en: Caries oclusal Caries proximal Caries de superficies libres Caries radicular

CARIES OCLUSAL Se ha sugerido el examen visual, especialmente en las lesiones iniciales. Estn en desarrollo otros sistemas diagnsticos para lesiones iniciales que pareceran tener mayor sensibilidad, como la medicin de la resistencia elctrica. Cuando la cavitacin es evidente, se puede utilizar la percepcin tctil con explorador asociado con remocin de dentina. Algunos de los siguientes signos son: reblandecimiento en la base de la fisura, opacidad circundante al hoyo o fisura con evidencia de socavado o desmineralizacin del esmalte, esmalte reblandecido adyacente al rea que se est explorando y que puede ser removido, perdida del translucidez del esmalte y evidencia radiogrfica de caries. CARIES PROXIMAL La caries proximal por lo regular empieza justo por debajo del punto de contacto, y aparece en las etapas tempranas como una opacidad blanca, leve de esmalte, sin

que exista una prdida aparente de continuidad de la superficie de esmalte. En algunos casos aparece como un rea pigmentada de color amarillo o caf, pero en cualquiera de los casos por lo regular est bien demarcada. Este tipo de caries ha mostrado ser observable con visualizacin directa, transiluminacion con fibra ptica y radiografas. La radiografa por lo general duplica el nmero de lesiones detectadas por el examen clnico. CARIES DE SUPERFICIES LIBRES El examen de las superficies vestibular, lingual o palatina no presenta mayores dificultades. Estos sitios se visualizan con facilidad cuando en forma previa se elimina la placa dental y el clculo, se seca la superficie dentaria, se tiene buena iluminacin y se ayuda con un espejo bucal. Para estas lesiones el mtodo visual se utiliza para registrar lesiones incipientes. Clnicamente no hay cavidad evidente pero la superficie se presenta ms rugosa que el esmalte normal, color blanco tiza, y se produce como consecuencia de cambios bioqumicos que ocurren entre la placa y el esmalte. La superficie de la lesin puede verse pigmentada, se denomina tambin mancha marrn y representara un mayor grado de remineralizacin. Respecto al color podra interpretarse que proviene del material orgnico embebido de la placa dental. La diferencia entre mancha blanca y mancha marrn sera que la cavitacin de la lesin demora ms en una mancha marrn que en una mancha blanca. CARIES RADICULAR La caries radicular puede ocurrir solo en la raz del diente o bien extenderse de la corona a la raz. Tambin puede ser observada alrededor de las restauraciones

existentes. Las caries de la raz ocurren ms a menudo cerca de la unin amelocementaria. En general los mtodos visual y tctil se utilizan para la deteccin de estas lesiones. El clculo dental y la inflamacin gingival dificultan la visualizacin radicular y se ha postulado que el examen debe reconfirmarse luego de la enseanza de higiene y la resolucin de la inflamacin gingival. ASPECTOS CLINICOS D ELA CARIES DENTAL Clasificacin clnica de la caries. Se ha clasificado la caries dental en distintas formas , dependiendo de los aspectos clnicos que caracterizan a la lesin en partcula. La caries dental se puede clasificar de acuerdo al lugar donde se encuentra en el diente individual como: 1) caries de fisura o fasetas y 2) caries de las superficies lisas. Algunas veces es aconsejable clasificar a la caries dental de acuerdo a la rapidez del proceso como:1) caries dental aguda y 2) caries dental crnica. Tambin se puede clasificar a la caries de acuerdo a si la lesin es nueva y taca a una superficie previamente intacta o si se presenta alrededor de los mrgenes de una restauracin: 1) caries primaria (virgen) y 2) caries secundaria (recurrente). CARIES RECURRENTE O SECUNDARIA La caries recurrente o secundaria es una de las mayores razones de las rerestauraciones de las piezas dentarias. Se ha demostrado que este tipo de caries responde a dos caminos: 1) nueva enfermedad y 2) fallas tcnicas que incluyen fracturas en el margen o en las cspides adyacentes a la restauracin y a las restauraciones defectuosas en la cavidad bucal infectada. La situacin de nueva enfermedad denota que se restaur sin tener en cuenta los factores de riesgo cariognicos y que deben aplicarse estos criterios para controlar la infeccin previa a la realizacin de una restauracin.

Tambin se ha considerado que la calidad del material restaurador y la habilidad con la que se ejecuta la restauracin son igualmente importantes para prevenir fracasos. Es necesario distinguir la caries secundaria o recurrente de la caries residual, que es la infeccin que no ha sido controlado durante la preparacin de la cavidad. La radiografa bitewing en el diagnstico de caries secundaria en molares restaurados con amalgama oclusal se considera vlida para los casos de lesiones medianas y extendidas. En las lesiones pequeas la identificacin es difcil. La obtencin de imgenes digitalizadas y su procesamiento posterior son potencialmente prometedoras en la deteccin de caries no cavitadas y en el diagnstico de caries secundaria. Nuevas tcnicas diagnostica como la transiluminacion por fibra ptica y fluorescencia laser aluminosa se estn aplicando. Estas nuevas habilidades y el desarrollo de sistema de imgenes digitales requieren una fuerte evaluacin qumica y de laboratorio. CARIES RECURRENTE. La caries recurrente es el tipo que se presenta en la

vecindad inmediata de una restauracin. Por lo general se deba una extensin inadecuada de la restauracin original, que favorece la retencin de residuos, o la mala adaptacin del material de obturacin a la cavidad, que produce margen de escape. En cualquier caso, la nueva caries sigue el mismo patrn general de la caries primaria. Se ha pensado que la caries recurrente ocurre por debajo de la restauracin si no se removi toda la dentina cariada antes de insertar la obturacin. Se descubre la falacia de esta idea si uno recalca el hecho que la caries depende de la presencia no solo de los microorganismos sino tambin del sustrato, el carbohidrato. En los caries de caries recurrente por debajo de la restauracin. Por lo general se ha demostrado que la restauracin tiene mrgenes malos que permiten el escape y la entrada tanto de bacterias como se sustrato. En 1943 Besic estudi el destino de la bacteria selladas en los tbulos dentinales y seal que los lactobacilos moran, miestras que los estreptococos persistan.

DISEO DEL PONTICO Se consideran cuatro opciones clsicas en la evaluacin del diseo del pntico: sanitario, en silla de montar, en silla de montar modificada y ovoide. En lo que se refiere al diseo, el pntico debe ofrecer una superficie oclusal que estabilice el diente antagonista, permita la masticacin normal y no sobrecargue el pilar dentario. El material de restauracin para los cuatro diseos puede ser porcelana glaseada, oro pulido o resina pulida. No se observa diferencias en la respuesta biolgica del tejido en contacto con la restauracin, sin considerar el material elegido, en tanto tenga una superficie con terminacin lisa. La diferencia entre los cuatro diseos de pnticos est en la esttica y el acceso a las tcnicas de higiene. El mtodo primario para la limpieza de la superficie inferior del pntico consiste en arrastrar el hilo dental en sentido mesiodistal. La forma de esta superficie determina la facilidad con que los restos de alimento se remueven en el proceso. El pntico sanitario y el ovoide tienen superficies convexas que facilitan la limpieza. Los diseos en silla de montar y el silla de montar modificada tienen superficies cncavas que son ms difciles de acceder con hilo dental. Aunque el diseo de pntico sanitario provee el mejor acceso para la tcnica de higiene, se elige en muy raros casos por su forma poco esttica y la aceptacin variable de este contorno abierto por parte de los pacientes. El pntico ovoide es el pntico ideal. Se crea formando un sitio receptor en reborde desdentando con una piedra de diamante o mediante electrociruga. El sitio se forma para crear un contorno plano o cncavo de manera que el pntico tenga un perfil plano o convexo cuando se adapte al sitio. La profundidad del sitio receptor depende de los requerimientos estticos del pntico en zonas muy estticas como la parte anterior del maxilar es necesario crear una zona receptora de 1 a 1.5 mm Por debajo del tejido en la cara vestibular, esto confiere una apariencia de un margen gingival libre y produce una esttica ptima. Este sitio puede reducirse en forma gradual hasta la altura del tejido palatino para facilitar el acceso a la higiene por ese lado. Un sitio recetor profundo puede complicar el acceso a la higiene en zonas posteriores. En estas situaciones el sitio ideal tiene

la parte vestibular a la misma altura del reborde y produce un pntico de superficie plana y fcil de limpiar. Es importante conoces el espesor del tejido blando por encima del hueso cuando el reborde se modifica mediante tcnicas quirrgicas. Esta medicin se obtiene sondeando hasta el hueso a travs de un tejido anestesiado. Si el tejido se remueve hasta dejar 2 mm de espesor puede ocurrir un rebote considerable a la altura del reborde. Cuando es necesario remover tejido para dejar menos de 2 mm sobre el hueso con el fin de crear la forma del pntico deseada, tambin debe removerse cierta cantidad de hueso para lograr el resultado adecuado. Cuando se considera un pntico ovoide es importante tener en cuenta que deben cumplirse ciertos parmetros ene l borde del tejido blando para optimar la forma del pntico. La altura de los rebordes tiene que concordar con la altura ideal de la papila interproximal donde las troneras son planas, sea entre pntico o prximo al diente pilar. La altura del margen gingival tambin debe ser ideal o el pntico aparecer demasiado largo. Por ltimo, el tejido de los rebordes debe ser vestibular a la forma cervical ideal del pntico, de manera que este puede emerger desde el tejido. Si alguna de estas tres zonas es inadecuada, se requiere practicar alguna forma de aumento del reborde para producir uno en el que pueda regenerarse un sitio recetor adecuado. Cualquier tcnica de aumento de reborde puede completarse con anticipacin o en conjunto con la fabricacin del pntico ovoide. Cuando se construyen las restauraciones finales, los contornos del sitio receptor pueden enviarse al laboratorio capturando la impresin del tejido blando cuatro a seis semanas de crear el sitio. El pntico ovoide puede servir para otra importante funcin periodontal porque mantiene la papila interdental prxima al diente pilar despus de la exodoncia. Cuando un diente se remueve, la tronera gingival se pierde. La respuesta normal de la papila a esta prdida de la forma de la tronera es alejarse 1.5 a 2 mm, correspondientes al tejido blando adicional que hay por encima del hueso en interproximal comprado con vestibular. Sin embrago, esta recesin puede prevenirse. Es posible mantener la forma de la tronera gingival y la papila

mediante la interseccin del pntico de la forma correcta 2.5 mm en el sitio de la extraccin el da en que el diente se extrae. La extensin de 2.5 mm se reduce de 1 a 1.5 mm a las cuatro semanas para facilitar la higiene esta tcnica mantiene la papila prxima al diente pilar, y el hueso en los dientes pilares permanece a una altura normal. El pntico en silla de montar es un diseo fuera de uso que se asienta sobre la convexidad y vestibulolingual del reborde y tiene una superficie inferior por completo cncava que no puede limpiarse, no se recomienda su empleo en ninguna situacin. Sin embargo, el pntico en silla de montar modificado puede ser un diseo aceptable si se cuenta con un reborde inadecuado para crear un pntico ovoide. Con el diseo en silla de montar modificado, el pntico sigue la convexidad del borde sobre sobre vestibular pero termina en la cresta lingual del mismo sin extenderse hacia el lado lingual. La cara vestibular de la superficie inferior tiene forma cncava y permite el acceso adecuado para la higiene bucal gracias a la forma lingual ms abierta.