Guia de Operativización Del MAIS

Gua Nacional de Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud
Lima, 2004
Ministerio de Salud Gua Nacional de Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud
ESQUEMA DE LA GUIA NACIONAL DE OPERATIVIZACIN DEL MAIS
Introduccin Contextualizacin Concepto Actual Principios Dimensiones Objetivos Los Componentes del Modelo Atencin Integral de Salud 7.1. Consideraciones Generales para la operativizacin del Modelo de Atencin Integral 7.2. El componente de Organizacin 7.2.1. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin persona 7.2.2. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin familia 7.2.3. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin comunidad y entorno saludable 7.3. El componente de Provisin - Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Nio - Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Adolescente - Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Adulto - Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Adulto mayor - Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Gestante y al nio por nacer - Paquete de Atencin Integral a la familia - Paquete de Comunidad y entorno saludable 7.4. El componente de Gestin 7.4.1. Proceso de planeamiento, programacin, supervisin y desarrollo de recursos humanos 7.4.2. Proceso de monitoreo y evaluacin para el seguimiento e impacto del Modelo de Atencin Integral de Salud 7.5. El componente de Financiamiento 8. Instrumentos de atencin y seguimiento a. Ficha Familiar b. Historias Clnicas por etapa de vida c. Formatos de registro y seguimiento 9. Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1. INTRODUCCION La presente Gua est dirigido a las Direcciones Regionales de Salud y a todas aquellas personas involucradas en la gestin de las prestaciones de salud con la finalidad de direccionar, orientar, facilitar y mejorar la calidad, eficiencia y velocidad del proceso regional y local en la aplicacin del Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS), a nivel Nacional, en congruencia con la Resolucin Normativa RM 729/2003, Modelo de Atencin Integral de Salud: Compromiso de Todos La Gua recoge el aporte del personal de salud, en un esfuerzo por integrar las diversas acciones de salud en el contexto de la familia y su comunidad. Las Regiones de La Libertad, Cajamarca, Ayacucho, San Martn y Tumbes, contribuyeron directa y ampliamente con sus experiencias y recomendaciones, gracias al especial desarrollo de la Atencin Integral en sus mbitos, fruto de varios aos de trabajo. La Organizacin Panamericana de la Salud ha brindado aportes valiosos y con su orientacin permiti canalizar los esfuerzos para la elaboracin de esta gua. Asimismo, CARE Per a travs de su valiosa experiencia en la sistematizacin e implementacin de Vigilancia a cargo de Agentes Comunitarios ha permitido complementar el Modelo de Atencin Integral de Salud. Para continuar el camino es vital el compromiso poltico y de gestin de los lderes de las diferentes dependencias del Ministerio de Salud, que en el marco de la descentralizacin permitir involucrar a los dems actores en la tarea de mejorar la salud de la poblacin.
2. CONTEXTUALIZACION Desde la dcada de los 90, el Ministerio de Salud viene efectuando esfuerzos para que el abordaje de las prestaciones de salud sea integral: diferentes proyectos y programas como el Programa Salud Bsica Para Todos, el Proyecto 2000, el Programa de Salud y Nutricin Bsica, APRISABAC, el Proyecto UNI desarrollaron y ejecutaron propuestas. Como producto de este esfuerzo continuado, algunas Direcciones de Salud ya tienen aos de experiencia y desarrollo, en diferente intensidad, como es el caso de La Libertad, Cajamarca, Ayacucho, San Martn, Tumbes, Piura, etc. Y otras han iniciado el proceso de la implementacin del MAIS, como es el caso de Lima Ciudad y el Callao, est ltima inclusive ha levantado una lnea de base. En todos estos lugares se han introducido y desarrollado en forma similar los elementos bsicos y centrales del MAIS con diferencias de carcter cultural, epidemiolgicas o relativas a enfoques de problemas especficos. El modelo ha tenido tal apropiacin local que el mismo conforma el quehacer diario de los Establecimientos de Salud. Algunas redes ya han realizado esfuerzos por medir y sistematizar los efectos e impacto de la aplicacin del MAIS, como es el caso de Moche (La Libertad), en donde las coberturas de atencin se han incrementado sosteniblemente y las muertes maternas e infantiles se han reducido sustantivamente. A nivel mundial, en el ao 2004 se celebra el vigsimo quinto aniversario de la formulacin de la Atencin Primaria de Salud como la estrategia ms importante para conseguir la tan ansiada salud para todos, ratificada en la 57ava Asamblea Mundial de la Salud (mayo 2004, Ginebra). El Per tambin ratific este consenso, prueba de ello
es que el Ministerio de Salud ha tomado la Atencin Primaria de Salud como base del Modelo de Atencin Integral de Salud, oficializado con la RM 729/2003. El Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) es el Sexto Lineamiento de Poltica del Sector Salud 2002-2012 determinndose como marco tcnico conceptual de la reforma para transformar la realidad de salud pblica del pas. La implementacin del MAIS se constituye en uno de los Lineamientos ms importantes, en la medida que instrumentaliza otros Lineamientos, define un conjunto de polticas, componentes, sistemas, dimensiones, procesos e instrumentos que operando coherentemente mejoran la calidad de los servicios, incrementan la participacin ciudadana e introduce su corresponsabilidad, optimiza la utilizacin de los recursos y satisface en mayor medida las necesidades de salud. El Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) organiza los servicios para enfrentar los problemas actuales y prepara al sistema para prevenir y hacer frente a los problemas futuros (enfermedades emergentes y re emergentes). En tal sentido uno de los nfasis es trabajar en los determinantes de la salud y no slo en la enfermedad. Asimismo, las Estrategias Sanitarias son parte del MAIS, en repuesta a las prioridades nacionales y regionales como: Salud Sexual y Reproductiva, Nutricin, HIV/SIDA, Malaria, Tuberculosis, Inmunizaciones y Salud Mental, que integrados coherentemente y articuladamente con las intervenciones por etapas de vida, familia y comunidad, se puede contribuir y lograr los Objetivos del Milenio, compromiso del Per para el ao 2015. El Modelo de Atencin Integral de Salud se articula perfectamente con los otros lineamientos de poltica del sector facilitando sus implementaciones y aplicaciones:
El MAIS integra reconoce y prioriza la Promocin de la Salud y la Prevencin de la Enfermedad como los pasos ms importantes para conseguir el mejoramiento del nivel de salud de la poblacin. La Atencin Integral desarrollada en los servicios de salud, permite mayor eficiencia y eficacia de los procesos y resultados sanitarios, logrando una inclusin sanitaria fase previa de la inclusin social, garantizando la proteccin de las poblaciones marginadas y en pobreza. El MAIS prepara y se convierte en un elemento indispensable para el desarrollo del Aseguramiento Universal en Salud, en tal sentido integra el aseguramiento bsico esencial para los ciudadanos ms pobres mediante el Seguro Integral de Salud (SIS). El Nivel Nacional del Ministerio de Salud es el conductor del Modelo de Atencin Integral de Salud y fortalece el rol de los niveles regionales y locales para su aplicacin. El proceso de descentralizacin y el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, al permitir la participacin de la comunidad en las decisiones de salud, fortalece el MAIS y favorece su implementacin a nivel Nacional. La implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud requiere de la participacin activa del personal de salud y de la comunidad organizada, crendose as una oportunidad para el fortalecimiento y desarrollo de nuevas habilidades y competencias de los recursos humanos del sector. El MAIS considera el enfoque de calidad como una prioridad El MAIS favorece la Democratizacin en salud al reconocer a la persona, familia y comunidad como actores centrales y corresponsales del cuidado de la salud. 4
El MAIS nos permitir lograr que nuestra generacin y las futuras adopten prcticas y estilos saludables de vida, para enfrentar el proceso salud enfermedad logrando el bienestar integral que les permitir contribuir activamente al desarrollo sostenible de nuestra poblacin, con mejores herramientas y al menor costo. 3. CONCEPTO ACTUAL El Modelo de Atencin Integral de Salud es la forma de aplicar las acciones de salud tomando como eje central las necesidades de salud de las personas en el contexto de la familia y de la comunidad, antes que a los daos o enfermedades especficas. El Modelo de Atencin Integral establece la visin multidimensional y biosicosocial de las personas e implica la provisin continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a su comunidad desarrollada en corresponsabilidad por el sector salud, la sociedad y otros sectores, para la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, con la finalidad de mejorar el estado de salud para el desarrollo sostenible. 4. PRINCIPIOS Los principios del Modelo de Atencin Integral que estn descritos en la RM 729/2003 son: 1. La Integralidad 2. Universalidad al acceso 3. Equidad 4. Calidad 5. Eficiencia 6. Respeto a los derechos de las personas 7. Participacin y promocin de la ciudadana 8. Descentralizacin La integralidad es el principio fundamental, est ampliamente explicitada en el documento: La Salud Integral Compromiso de Todos, quedando claro que no es la suma de acciones de los antiguos Programas de salud y que corresponde a un cambio cualitativo. La integralidad es un cambio de concepcin de cmo mirar a las personas para que los servicios que le sean entregados logren mejor impacto sobre su estado de salud asegurando su oportunidad y continuidad .Esta mirada reconoce que la situacin de salud de la persona es consecuencia de su carcter multidimensional y biopsicosocial: la persona tiene una carga biolgica y sicolgica que se desarrolla dentro de un complejo sistema de relaciones polticas, sociales, culturales y ecobiolgicas del entorno familiar y de la comunidad. A su vez la familia est en constante interaccin entre sus miembros y con el medio natural, cultural y social de su entorno comunitario. Por tanto una mirada integral implica reconocer las necesidades de salud de las personas y que su resolucin requiere que las acciones de salud se amplen hacia su entorno: familia y comunidad; todo esto transcurre a lo largo de la vida y cada etapa personal y familiar tiene sus propias necesidades y enfoques.. La integralidad incluye la priorizacin de problemas especficos de salud por su alta prevalencia y/o externalizacin, que requieren se aborden por estrategias sistematizadas con enfoque de Salud Pblica. La mayora de dichas prioridades (riesgos y daos) son las Estrategias Sanitarias Nacionales. El respeto a los derechos de las personas, en un pas de tanta diversidad cultural, tiene implcito la adecuacin por gnero e interculturalidad en la gestin y prestacin de los servicios. Estas consideraciones son indispensables para que, en materia de salud, se
d un mayor acercamiento del estado, representado en el personal de los Establecimientos de Salud, a la poblacin. 5. DIMENSIONES El Modelo de Atencin Integral se aplica en las dimensiones de la persona, familia y comunidad. Como estn correlacionados entre s, influyndose unos a otros, la Atencin Integral slo est completa cuando acta en las tres dimensiones. Persona: La persona y sus necesidades de salud son el centro del Modelo de Atencin Integral, no as los daos o enfermedades. La persona tiene un carcter multidimensional, como ser biosicosocial, inmerso en un complejo sistema de relaciones polticas, sociales, culturales y eco-biolgicas. Su atencin aborda las diversas necesidades de salud de las personas en las diferentes etapas de su vida (niez, adolescencia, adultez y adulto mayor), considerando la igualdad de oportunidades de hombres y mujeres, enfoque de gnero y aspectos culturales. Familia: Es la unidad fundamental de la comunidad. Sus miembros interactan entre s y con el medio natural, cultural y social. Por tanto no es slo la suma de sus miembros, y su abordaje requiere un enfoque a la familia. Comunidad: como organismo social vivo y dinmico est conformado por el conjunto de familias interactuando unas con otras en un espacio concreto. Se desarrolla en el escenario poltico, econmico y social. Tambin se desarrolla en un Medio ambiente o entorno: flora, fauna, agua, clima, composicin qumica, microambiente (vivienda). Forma parte intrnseca de la realidad de las personas y la familia. Es la dimensin privilegiada para la interaccin y la integracin de las personas y de las familias y por tanto en l se debe de actuar con acciones de promocin y prevencin. Debe entenderse que la comunidad saludable es un resultado multisectorial que implica la participacin coordinada, concertada y complementaria de sus diferentes actores (pblicos, privados, sociedad civil, salud, educacin, trabajo, etc).
6. OBJETIVOS EL Objetivo de la Gua es la de operativizar el proceso de implementacin del MAIS, en todos sus componentes, dimensiones y ejes, a cargo de las Direcciones Regionales de Salud. El Objetivo del Modelo es reorientar la forma de producir y prestar salud, dando nfasis a la prevencin y promocin con el fin de mejorar el estado de salud de las personas, familias y comunidades para el desarrollo sostenible de la poblacin peruana. 7. LOS COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD Los componentes del MAIS hacen viable la operacin y desarrollo del Modelo de Atencin Integral. Son los siguientes: Organizacin, Provisin, Gestin, Financiamiento 7.1. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA OPERATIVIZACION DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL 1. El Modelo de Atencin Integral de Salud tiene experiencia nacional de ms de 10 aos en los distintos escenarios del pas. 2. No existe frmula nica para lograr implementar y/o mantener el Modelo de Atencin Integral. Su logro depender de la decisin poltica y de la capacidad de
gestin nacional, regional y local en funcin de los componentes: provisin, organizacin, gestin y financiamiento 3. Las Direcciones de Salud tienen la responsabilidad de implementar y hacer avanzar el Modelo de Atencin Integral en los distintos niveles de atencin. El Nivel Central tiene la responsabilidad de conduccin, decisin poltica, asistencia y/o cooperacin tcnica, monitoreo-evaluacin nacional y de ajustar los mecanismos nacionales de soporte y financiamiento para facilitar el desarrollo del MAIS en cada uno de sus componentes. El MAIS debe implementarse, mantenerse y ajustarse al contexto poltico, social, econmico, cultural y epidemiolgico de cada mbito. 4. El MAIS es el marco para la nueva provisin y gestin de la atencin en salud, por tanto requiere reformular la articulacin de todos los rganos estructurados en los diferentes niveles, sin excepcin. 5. La implementacin es un proceso gradual, dinmico, flexible y participativo con los diferentes actores. Es Flexible porque el modelo debe adecuarse a las diferentes realidades de salud de cada regin, departamento, provincia y distrito; realidades expresadas en el perfil epidemiolgico, en el grado de desarrollo de los componentes en organizacin, financiamiento, gestin y prestacin, y expresada en el grado de avance en la atencin a las personas, familia y comunidad. Por tanto se debe aplicar un modelo estndar pero con adecuaciones al contexto en el cual se aplica. El Modelo es nico e incluye que sea flexible. 6. El Modelo de Atencin Integral se fortalece con las iniciativas y actitudes positivas del personal de salud, debiendo valorarse la creatividad e innovacin. El pilar fundamental para la implementacin es el apostar por el desarrollo del potencial humano generndole capacidades y competencias. El perfil del profesional de salud debe responder al marco del MAIS.
7. Las personas, en funcin a sus derechos y considerando sus necesidades de

salud, tienen que recibir cuidados esenciales sanitarios a lo largo de su vida, en forma individual, familiar y comunitario, tomando siempre en cuenta los principios del Modelo de Atencin Integral. Por lo tanto, los servicios indistintamente de su nivel y complejidad son responsables de la readecuacin intercultural, de gnero y de derechos de la prestacin en los aspectos de infraestructura, prcticas y organizacin. 8. Las ESTRATEGIAS SANITARIAS NACIONALES son parte del Modelo de Atencin Integral, conforman uno de los ejes brindando los contenidos de la mayora de los cuidados esenciales, resolviendo el qu y cmo lograr la meta. 9. La oportunidad y continuidad de la atencin para la resolucin de los daos se garantiza utilizando las diferentes capacidades resolutivas de la red de servicios de salud.
10. Los hospitales que no tienen mbito cumplen un rol dentro del MAIS en la parte
recuperativa y de rehabilitacin especializada bajo el sistema de referencia y Contrarreferencia. 11. Considerar los deberes y los derechos de los usuarios internos y externos, fomentando la corresponsabilidad en salud.
12. El enfoque de gnero, derecho e interculturalidad debe conformar parte de las prestaciones en salud: fluxograma, ambientes de los servicios de salud, sealizacin, comportamiento del personal de salud, entrega de los servicios, etc. 13. Para la entrega de los servicios, los Establecimientos de Salud deben de cumplir las normas y procedimientos de los estndares de la calidad a travs de la implementacin de mejora continua de la calidad. 14. A nivel Nacional existe un mnimo de indicadores, los cuales sern monitoreados segn corresponda, As mismo el nivel regional puede incorporar indicadores propios de acuerdo a su realidad de salud.
7.2. EL COMPONENTE DE ORGANIZACION La organizacin de la atencin y del proceso de producir salud es uno de los componentes del MAIS, comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones que permite reordenar la oferta sanitaria y social para cubrir las necesidades de atencin de salud en las dimensiones de persona, familia y comunidad. La organizacin, segn la RM 729/2003 est estructurada en dos niveles: el Nivel Central y el Nivel Descentralizado. El Nivel Descentralizado, a su vez, tiene dos niveles, el nivel Regional (Direcciones de Salud) y el nivel Local (Redes de Salud y sus Establecimientos de Salud). Las funciones del Nivel Central y del Nivel Regional han sido descrito en el item 3 punto 7.1 Los siguientes pasos son indispensables, sin embargo cada uno de ellos puede implementarse gradualmente: 1. La Sectorizacin del mbito de intervencin, es el primer paso y ms importante. Implica la divisin del territorio, asignacin de poblacin, asignacin de personal responsable por sector, al menos en las zonas de mayor riesgo, y planificacin de actividades integrales por responsables de sector. La divisin del territorio se define por manzanas, comunidades o caseros. 2. La identificacin de las viviendas y de la poblacin, al menos de las zonas de mayor riesgo, con el llenado de la Ficha Familiar que incluye el registro de los miembros de la familia, sus necesidades, riesgos, problemas y condiciones. 3. El Plan de Salud Local consensuado, participativo con la comunidad y organizaciones existentes, basado en la situacin de salud local, las necesidades de salud y los recursos comunitarios institucionales e intersectoriales. El Plan se convierte en el Instrumento de gestin. 4. Consultorios de atencin integral organizados de tal forma que en l se pueda brindar los cuidados esenciales de una etapa de vida. Un consultorio puede funcionalmente servir a ms de una etapa de vida. 5. Implementacin del sistema de registro y seguimiento por comunidad, a travs de: a) Registro diario b) La Historia Clnica: es familiar para todo establecimiento de salud que sea responsable de un mbito geogrfico. Para facilitar la atencin, calificar el riesgo personal/familiar/comunitario, y facilitar el anlisis epidemiolgico, la Historia Clnica debe tener las siguientes caractersticas especiales: ii. Contar con la Ficha Familiar. iii. Historias Clnicas individuales por etapa de vida iv. Ser archivada por sectores.
v. En caso de pacientes transentes se utilizar slo la Historia Clnica Individual c) Tarjeteros para seguimiento de casos individuales: gestantes, nios para inmunizacin, Adolescentes, etc d) Ficha de seguimiento a las familias e) Otros registros necesarios para seguimiento de familias y comunidad 6. La calificacin del riesgo en tres niveles: personal, familiar y comunal. La calificacin del riesgo permitir un mapeo de cada nivel, facilitando el anlisis y la direccin de los esfuerzos a los grupos de mayor riesgo. Los criterios para calificar riesgo debern construirse regionalmente y debern tomar en cuenta: a) El perfil epidemiolgico de la regin b) Categorzacin en bajo, mediano y alto riesgo. c) Los datos de los criterios debern encontrarse registrados en los diferentes instrumentos segn los niveles correspondientes persona, familia, comunidad: Historia Clnica por Etapa de Vida, Ficha Famliar, Libro Extramural. d) En la dimensin persona, los criterios debern elaborarse por etapa de vida e) Los criterios debern revisarse con la periodicidad indicada por la regin f) El nivel nacional puede establecer criterios de carcter nacional. Ejemplo: en la red II de la Direccin de Salud de Cajamarca I utilizan los siguientes criterios de riesgo: Riesgo en Gestante y su RN
Gestante ARO Mujer con 3 gestaciones anteriores y no usa mtodo anticonceptivo Vacuna Antitetnica incompleta Toma de muestra PAP con resultado positivo
No
Calificacin
Bajo Riesgo: todos los factores negativos Mediano Riesgo: un factor positivo Alto Riesgo: dos o ms factores positivos
Riesgo en Nio
Desnutricin aguda global (I, II o III) o crnica Esquema de vacunacin incompleta Uno o ms episodios de EDA moderada o grave o neumona, NG, EMG Lactancia materna menor de 6 meses
No
Calificacin
Riesgo Familiar
Existe algn caso de TBC, ETS Consume agua sin cloro Letrina sucia y sin uso Existe gestante ARO Casos de enfermedades endmicas
No
Calificacin
Riesgo Comunal
Accesibilidad al E.S. % de familias que dispone de agua potable % de familias que cuentan con letrinas Ministerio de Salud Gua Nacional de Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud
1 Menos de minutos 30
2 A una hora
Puntaje 3 A dos horas
4 A tres horas
5 Ms de tres horas El 10% o menos de familias El 10% o menos de familias
Ms del 80% de familias dispone de agua potable en su domicilio Ms del 70% de familias cuentan con letrinas
Entre el 50 a 80% de familias Entre el 50 y 70% de familias
Entre el 30 y 50% de familias Entre rl 30 y 50% de familias
Menos del 30% de familias Menos del 30% de familias
Asimismo la organizacin del Establecimiento de Salud debe considerar: 1. Todo el personal del establecimiento de salud tiene la responsabilidad y el compromiso en la ejecucin y desarrollo del MAIS, respetando la estructura jerrquica existente. As mismo participa en la generacin de ciclos de conocimiento basado en evidencias y experiencias. 2. La responsabilidad de la ms alta autoridad del Establecimiento de Salud para incorporar a los lderes comunales como cogestores del desarrollo en salud. 3. La identificacin de la Capacidad Resolutiva de los Establecimientos de Salud desde el primer nivel de atencin, utilizando los instrumentos y normas de Categorizacin, y definiendo la cartera local de servicios 4. El Sistema de Referencia y Contrarreferencia por niveles, desde la comunidad a los niveles de mayor complejidad, que permita una adecuada oportunidad, continuidad y resolutividad de los problemas de salud 5. La recoleccin de datos, registro, procesamiento anlisis, supervisin, monitoreo y evaluacin permanente, permitirn tomar decisiones adecuadas. 7.2.1. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin Persona La entrega de los servicios a la persona en el contexto de su familia se efectuar considerando las necesidades y cartera de servicios esenciales segn las etapas de la vida y los siguientes procesos flexibles que deben de adecuarse al contexto del establecimiento de salud: 1. Captacin: Las personas pueden ser captadas en el establecimiento de salud (consultantes, acompaantes, usuarios de otros servicios y los referidos) o pueden ser captados en la comunidad. En tal sentido, para la captacin es necesario: Planificar actividades de mercadeo social de servicios Participacin de todo el personal, agentes comunitarios y otros actores sociales. 2. Admisin integral: Es un momento clave de la atencin, porque adicionalmente a los procesos que habitualmente se desarrollan en sta, se incorpora la identificacin y priorizacin de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar, lo cual permite ofertar un Plan de Salud. Se realiza: Reconocimiento de emergencias. En cuyo caso el paciente debe ser derivado inmediatamente para la atencin respectiva. Apertura o bsqueda de la historia clnica. Identificacin del financiamiento: Sistema Integral de Salud (SIS), subvenciones, exoneraciones o pagos particulares Identificacin y priorizacin de necesidades de salud (parcial o completamente) Sensibilizacin e informacin sobre los beneficios del Plan / Paquete de Atencin Integral. Triaje. En el caso de nio o gestante, la toma de peso, talla y Presin Arterial se efectuar durante la consulta. Para otras etapas de vida se evaluar el beneficio y factibilidad del triaje durante la consulta. Se derivar al paciente a la consulta que le corresponde.
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3. Atencin Integral: En respuesta al problema de salud, se le ofrece el Cuidados Esenciales especfico, teniendo en cuenta las guas clnicas, normas y protocolos respectivos.

Atencin del motivo de consulta. Incluye servicios intermedios Identificacin de otras necesidades y riesgos de salud Se recomienda que en este proceso se identifique el riesgo personal (individual) Orientacin sobre el Plan de Atencin Integral y reforzar la importancia de su cumplimiento. Entrega de los cuidados esenciales correspondientes segn plan establecido con el usuario. En este momento la tcnica de Acciones Negociadas apoyan el cumplimiento a las recomendaciones otorgadas por el personal de salud: identificadas las necesidades de salud, se personaliza la entrega de los cuidados esenciales. Primero se reconoce cul es el patrn de conducta respecto a la necesidad de salud y luego se brinda las recomendaciones apropiadas negociando las acciones que el usuario debe de tomar en beneficio de su salud. De preferencia deber registrarse en la Historia Clnica cules son las acciones que el usuario se compromete a realizar. Se citar para control del problema actual de salud y continuacin del Plan de Atencin Integral. Derivacin a otros servicios segn necesidad Se realizar la transferencia: referencia o contrarreferencia segn el caso.
4. Seguimiento y monitoreo de personas en el contexto de la familia: Se asegura la continuidad de las acciones hasta completar la oferta del Paquete de Atencin Integral, luego de la identificacin y priorizacin de necesidades. Se concerta el cumplimiento del Plan de atencin elaborado de acuerdo a las necesidades de la persona identificadas dentro y fuera del Establecimiento de salud. Se contina con las acciones familiares, comunitarias y del entorno de ser necesarias.
Atencin de Emergencias Paquete de Cuidados Esenciales del Nio Paquete de Cuidados Esenciales del Adolescente Paquetes de Atencin Integral Paquete de Cuidados Esenciales del Adulto Paquete de Cuidados Esenciales del Adulto Mayor Atencin de otros motivos de consulta Referencia
Captacin de la Persona Ingreso al sistema
ADMISION INTEGRAL Recepcin Triaje Identificacin y registro de usuarios Identificacin de necesidades de salud individual y familiar Informacin y Orientacin Oferta del Plan para la Atencin Integral a la persona
Seguimiento y Vigilancia
ADMISIN INTEGRAL
ATENCIN INTEGRAL
SEGUIMIENTO
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7.2.2. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin Familia Debemos considerar que la familia es la unidad fundamental del gran sistema social que representa la comunidad, y se encuentra en constante interaccin con el medio natural, cultural y social. En el campo de la salud, la familia debe constituirse en la unidad bsica de intervencin, ya que dado que sus miembros tienen el compromiso de nutrirse emocional y fsicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y dinero, es en esta unidad donde se debe enfocar la atencin para mejorar la salud de la poblacin del pas. Para las acciones la familia se considera constituida por los siguientes componentes: Miembros Individuales: Las familias estn constituidas por personas, y para que la familia se considere saludable se requiere que las necesidades de salud de cada una de ellas hayan sido abordadas y cubiertas por el Sistema de Salud. Grupo Familiar: La familia no es slo la suma de sus miembros. La dinmica al interior de la familia, que se traduce por las relaciones entre los miembros, es el gran determinante de los desempeos positivos o negativos de los miembros individuales y de la familia como un todo. Vivienda y Entorno fsico: Las familias desarrollan sus actividades cotidianas en el contexto de una vivienda y entorno, los cuales pueden funcionar como elementos protectores de la salud familiar, o por el contrario representar riesgos para el mantenimiento y desarrollo de su salud.
Una familia saludable es la que consigue construir un entorno fsico y de relaciones del grupo familiar que favorezca el desarrollo humano de sus miembros individuales y les permita alcanzar su ptimo potencial, respetando su dignidad y de acuerdo a sus expectativas y necesidades. Asimismo identificar los riesgos que esta pudiera tener para realizar intervenciones inmediatas. Para abordar a la familia, adems de las consideraciones generales, la organizacin del Establecimiento debe de considerar al menos: Tener presente el abordaje de la Familia en todos los escenarios: hogar, escuela, comunidad, establecimientos de salud y otros. La identificacin de la organizacin comunal. De preferencia, el abordaje de la familia en su hogar debe de efectuarse junto con el Promotor de Salud. El empleo de metodologas educativas para adultos y nios para incorporar los temas de Promocin y prevencin
Procesos para la atencin a la Familia: Dentro de los procesos considerados para la atencin integral de la familia existen momentos en los que las acciones de promocin de la salud son preponderantes as como tambin las acciones de prevencin. En el PROCESO 1: Identificacin y Captacin de la Familia
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Proceso por el cual las familias son captadas por el personal de salud en los servicios de salud o en la comunidad, adscribindolas a sectores o agrupaciones familiares. Sub-Procesos ms importantes: Planificacin Sectorizacin Identificacin (criterios de seleccin de riesgo) Priorizacin poblacional (sectores, agrupaciones organizaciones sociales de base). En el PROCESO 2: Llenado de la ficha Familiar Proceso por el cual a las familias previamente identificadas y adscritas en sectores o agrupaciones familiares se les aplica la ficha familiar. El llenado puede realizarse en el domicilio, en la agrupacin familiar o en servicio implicando un compromiso de trabajo mutuo entre la familia y el equipo de salud. Se sensibiliza a la familia para el llenado de la ficha familiar. Sub-Procesos ms importantes en la comunidad: Convocatoria a las agrupaciones familiares y a la comunidad a reuniones especficas para el llenado de la ficha familiar. Visita a las viviendas y/o agrupaciones familiares para llenado de ficha familiar. Llenado de la ficha familiar. En el PROCESO 3: Diagnstico Bsico de Necesidades de Salud Proceso por el cual se delimita con precisin los contenidos a recibir por las familias captadas, segn sus necesidades de salud, es realizado a partir de la informacin proveniente de la ficha familiar, y de acuerdo a las caractersticas de los sub-grupos de familias y de sus miembros individuales por etapas de vida. Que la familia identifique las Necesidades de Desarrollo, Mantenimiento, recuperacin de la salud para cada uno de sus integrantes as como los datos de su vivienda. Sub-Procesos ms importantes: Revisin de datos levantados en la ficha familiar Tipificacin de los riesgos Listado de necesidades de salud identificadas: Individuales Del grupo familiar De la vivienda y el entorno Priorizacin de las necesidades sobre las cuales se iniciar el trabajo con los instrumentos y metodologas aplicables a cada necesidad
familiares
En el PROCESO 4: Formulacin del Plan de Atencin Familiar Proceso por el cual se formula el plan de atencin familiar que congrega los diferentes Cuidados Esenciales de Salud (CES) especficos para la Familia, necesarios en funcin a las necesidades identificadas en el diagnstico respectivo. Los CES estn listados en el paquete de Atencin Integral a la Familia.
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Estos planes tendrn una periodicidad ms espaciada o ms frecuente en funcin a riesgo de los miembros individuales y el grupo familiar. Sub-Procesos ms importantes: Revisin de necesidades de salud priorizadas en el diagnstico de necesidades. Listado de cuidados esenciales (CES) para cubrir las necesidades de salud priorizadas Anotacin de los CES en la ficha familiar Programacin de la oferta de CES en funcin a las necesidades, considerando el riesgo familiar inicialmente y complementando con acciones que promuevan comportamientos saludables para el desarrollo integral de la familia posteriormente.
En el PROCESO 5: Ejecucin del Plan de Atencin Familiar Proceso por el cual la familia recibe los cuidados esenciales (CES) de acuerdo al plan de atencin familiar formulado. Los CES y acciones para la vivienda se realizarn respetando los acuerdos en cuanto a las visitas y acciones de acuerdo al Plan de Atencin Familiar, incorporando el saneamiento bsico, espacios fsicos limpios y estructuralmente adecuados y redes de apoyo para lograr mbitos psicosociales sanos y seguros. Sub-Procesos ms importantes: Permanente interaccin de la programacin de la oferta de CES con las familias, acordando fechas de visitas y acciones. Evaluacin de avances en la cobertura de las necesidades de salud abordadas y reajuste de la programacin de CES si amerita. Registro permanente en la Programacin de CES de la familia y del grupo de familias por el equipo de salud o la los agentes comunitarios de salud capacitados.
En el PROCESO 6: Seguimiento y monitoreo de Familias Proceso por el cual la familia es acompaada hasta que alcanzan criterios preestablecidos para una familia saludable Sub-Procesos ms importantes: Evaluacin de avances en la oferta de los CES para verificar si se ajusta a la programacin de CES. Visita a las familias que no estn siguiendo con los CES programados Evaluar adquisicin de hbitos saludables de acuerdo a la programacin de CES. Evaluacin de criterios para ser una familia saludable
7.2.3. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin Comunidades y Entornos saludables: Para la construccin social de las estrategias comunitarias en el marco del Modelo de Atencin Integral de salud es necesario lineamientos tcnicos para la generacin de comunidades y entornos saludables a travs de guas metodolgicas, que contienen mecanismos de abogaca, negociacin y herramientas de participacin comunitaria.
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Las estrategias a trabajar en esta dimensin son las siguientes: a. Municipios Saludables: ejecucin a cargo de las Direcciones de Salud b. Comunidades Saludables: ejecucin a cargo de los Establecimientos de Salud Desarrollo Comunal Concertacin Local para la Salud Trabajo con Agentes Comunales Escuelas Promotoras de Salud Sistema de Vigilancia Comunal en Salud Salud Ambiental Vigilancia y Control de Riesgos
A. MUNICIPIOS SALUDABLES
Municipios Saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de coordinacin entre el sistema de salud y los gobiernos locales para promover entornos saludables a travs de la generacin de polticas pblicas saludables que propicien la participacin ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus comunidades, de manera que influyan sobre los determinantes de la salud. El desarrollo de las acciones contribuye a fortalecer la intersectorialidad, la concertacin y la generacin de polticas pblicas saludables desde el nivel decidor en el nivel regional en concordancia con las polticas de salud, nacionales, regionales y locales. La Direccin Regional de Salud es quien ejecuta esta estrategia y difunde sus acuerdos a los Establecimientos de Salud involucrados. Los Procesos identificados son: 1 Fase: Convocatoria Y Sensibilizacin 1 Momento: Identificacin de escenario municipal Directorio de municipios por tipo en la jurisdiccin de la Direccin de Salud (DISA) Definicin y Aplicacin de criterios para la implementacin de Municipios Identificacin instancias Municipales de coordinacin con salud 2 Momento: Arranque Conformacin oficial de Comit de de MYCS en DISA/Red Acciones de abogaca ante equipo de gestin Bsqueda de informacin Cualitativa y Cuantitativa de realidad sanitaria Taller: Identificacin de problemas y necesidades locales 3 Momento: Desarrollo de capacidades locales Talleres de capacitacin a directivos y tcnicos Aplicacin de pre-test y post-test Procesamiento de informacin Anlisis de resultados 4 Momento: Compromiso municipal Abogaca a alcaldes y autoridades municipales Aplicacin de fichas tcnica de municipios
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Envo oficial y procesamiento de informacin Firma del acta del compromiso para desarrollar municipios y comunidades saludables 5 Momento: Capacitacin municipal Identificacin de instancias municipales Taller de capacitacin a directores y tcnicos municipales Aplicacin de pre-test y post-test Procesamiento de informacin Anlisis de resultados 6 Momento: Municipio calificado o certificado en la primera fase. Identificacin de actores sociales que trabajan la temtica Abogaca e identificacin de lneas de accin recursos y experiencias Evento de socializacin y extensin de compromisos Firma de convenio marco y emisin de ordenanza municipal de declaracin de Municipio Saludable. 2da Fase: Organizacin 1. Culminada la fase de sensibilizacin, se establece un Comit Intersectorial integrado por el municipio involucrado representado por su alcalde, equipo de Promocin de la Salud del sector salud (Direccin de Salud, Red, Establecimiento segn sea el caso) actores sociales y/o instituciones de la sociedad civil para establecer responsabilidades y compromisos institucionales; as como definir roles y competencias del grupo de trabajo. 2. Confeccionar un directorio de las instituciones que trabajan la temtica e identificar las contrapartes en cada institucin que permitir saber los recursos comunitarios con los que se cuenta. 3. Identificar instituciones colaboradoras o aliados estratgicos, como universidades e institutos especializados, entre otros que apoyan el desarrollo de proyectos. 4. Considerar oportunidades de capacitacin para desarrollar competencias en el personal de salud en relacin a la gestin municipal, considerando personal de las redes y microrredes. 3ra Fase: Planificacin 1. Desarrollo de un Plan de Accin conjunto, cuyo Diagnstico y planificacin debe ser participativo de la realidad local con representantes del municipio, ONGs que trabajan la temtica, universidad e Institutos superiores locales, asociacin de agentes comunitarios o similar, mesa de concertacin, representantes del sector educacin, agricultura, y otros actores sociales; a fin de determinar la situacin de salud y desarrollo, y para la construccin colectiva de una misin y visin compartida. 2. Con el insumo recogido en el diagnstico situacional de salud local, se elaboran objetivos y metas precisas, actividades, responsabilidades y funciones especficas. Cada actividad y tarea ser desarrollado por las instituciones comprometidas en el marco del desarrollo de sus Planes Institucionales. Igualmente, se propiciar que el Plan de Accin sea incorporado en el Plan de Desarrollo Local del Municipio.
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3. El Ministerio de Salud de la local brindar asesora tcnica para la elaboracin del plan y su aprobacin ante el Comit Intersectorial de Municipios y Comunidades Saludables. 4. Apoyar la difusin del plan aprobado en todos los espacios de comunicacin de la DISA, medios de comunicacin, sociedad civil y el Municipio. 5. Comprometer a todas las Direcciones de la DISA para conformar equipo tcnicos de asesora hasta el primer nivel de atencin. 4ta Fase: Ejecucin 1. Trabajar coordinadamente con el municipio para adoptar las acciones que tengan repercusin en la promocin de la salud y realizar seguimiento. 2. Definir mbitos de aplicacin, poblacin objetivo y plazos para la ejecucin de las iniciativas. Pueden iniciarse con un piloto. 3. Mantener una coordinacin intersectorial con los sectores involucrados para la asesora tcnica y adecuacin de estrategias locales. 4. Generar espacios de escucha a la comunidad y propuesta de estrategias y acciones que conduzcan a polticas pblicas saludables. 5. Promover polticas pblicas desde cada sector en cada uno de los sectores que participan, y acciones intersectoriales a nivel provincial, distrital y en comunidades involucradas. 5ta Fase: Seguimiento Y Evaluacin 1. Proponer un cronograma de reuniones y de recojo de informacin para el seguimiento y evaluacin peridica de las acciones del plan. 2. Realizar una evaluacin cuantitativa y cualitativa de resultados segn la naturaleza del programa aplicado; para lo cual habr que disear instrumentos para el monitoreo de las acciones intersectoriales y las de accin en la comunidad, investigando qu actores participan de la estrategia, qu actores no participan y porqu; en qu y cmo participan; mecanismos de fortalecimientos de capacidades locales para la implementacin de la estrategia y la participacin ciudadana. 3. Para consolidar la estrategia, se puede desarrollar encuentros para intercambiar experiencias exitosas. 4. Conformar una red de municipios y comunidades saludables a nivel regional o distrital. 5. Analizar la experiencia demostrativa ms relevante y analizar la posibilidad de extensin en el mbito de la jurisdiccin de la DISA, red o microrred y sistematizar dichas experiencias. B. COMUNIDADES SALUDABLES
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Es el desarrollo local, en el nivel ejecutor de los Establecimientos de Salud, de actividades dirigidas a fomentar el cuidado de la comunidad. B.1. Desarrollo Comunal: El Desarrollo Comunal est dirigido a fomentar localmente la participacin de los ciudadanos, en corresponsabilidad de acciones para los cuidados de la salud. A travs de esta estrategia se desarrolla el Plan Local de Salud. Las actividades principales: Conformacin de equipos Comunales de Salud, con participacin de las autoridades e instituciones locales de la comunidad, autoridades del establecimiento de salud y representaciones de la sociedad civil. Elaboracin de Anlisis Comunitario de Salud Elaboracin anual del Plan Local de Salud Calificacin peridica del Riesgo comunal Elaboracin, negociacin y ejecucin de proyectos Calificacin peridica de comunidades saludables B.2. Concertacin Local para la Salud: La Concertacin Local para la Salud es el espacio de alianzas interinstitucionales e intersectoriales, con la participacin activa y organizada de la comunidad, para formular y ejecutar polticas locales para el desarrollo comunitario, el control social, el ejercicio de la ciudadana y sus derechos. Las actividades principales son: Concertacin Local e Interinstitucional para la Salud Plan de Trabajo B.3. Trabajo con Agentes Comunales El trabajo con Agentes Comunales est basado en el trabajo colaborativo y voluntario de miembros de la comunidad. Requiere que el personal de salud promocione su organizacin, los capacite e incorpore a las acciones de salud. La integracin de los agentes comunales involucra seguimiento y evaluacin de los resultados. El trabajo de los Agentes Comunales puede expresarse de diversas formas: colaboracin en acciones especficas de las Estrategias Sanitarias (inmunizaciones, seguimiento de casos de tuberculosis, control vectorial, deteccin de casos de malaria, etc), manejo de botiquines comunales, manejo de centros de estimulacin temprana basada en la comunidad, acompaamiento en las visitas domiciliarias a las familias, etc. El Sistema de Vigilancia Comunal est basado en el trabajo de los agentes comunitarios, sin embargo, para fines metodolgicos su concepto y procesos se desarrollarn en la estrategia de Vigilancia de Control de Riesgos y Daos. Las actividades a realizar son: Seleccin, capacitacin, educacin continua, seguimiento de agentes comunales Implementacin con materiales, equipos e insumos B.4. Escuelas Promotoras de la Salud: Programa de Promocin de la Salud en Centros Educativos
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El Programa de Promocin de la Salud en Centros Educativos involucra a alumnos, padres de familia y docentes (comunidad educativa) as como a los servicios de salud y la comunidad, con el fin de Incorporar y fortalecer las prcticas de los escolares peruanos. Se considera un Centro Educativo Saludable a la institucin educativa que ha alcanzado estndares de mejoramiento en sus ambientes, y cuya comunidad educativa realiza prcticas saludables en su vida cotidiana; por lo que es necesario incorporar el enfoque de promocin de la salud en el Proyecto Educativo Institucional, es decir en la Currcula Educativa. El programa contempla cuatro lneas de accin: 1. Fortalecimiento de Comportamientos para una Vida Sana Plantea experiencias de aprendizaje intencionadas valindose de procesos pedaggicos participativos y significativos, en todas las oportunidades educativas y recreativas del plan curricular. Para lograr esta lnea de accin el programa propone una intervencin a partir del trabajo con temas prioritarios de salud tales como higiene, alimentacin y nutricin, actividad fsica (Deportes, recreacin) habilidades para la vida (comportamientos sexuales saludables, cultura de paz, prevencin de consumo de drogas, alcohol, y tabaco) entre otros. 2. Desarrollo de Ambientes Favorables Cuando hablamos de ambiente, hacemos referencia a la estructura fsica del centro educativo y a las relaciones interpersonales entre todos los actores de la comunidad educativa. Para que un ambiente sea favorable y sea propicio para el aprendizaje, es deseable que el centro educativo cuente con instalaciones en buenas condiciones, aulas espaciosas, reas de recreacin, instalaciones sanitarias completas y en funcionamiento, etc. Para trabajar esta lnea, el programa contempla la elaboracin y ejecucin de un plan de actividades de mejoramiento fsico por parte del Centro Educativo en los temas de: manejo de agua, residuos slidos y salud ambiental. 3. Fortalecimiento del Trabajo Intersectorial e Interinstitucional Para lograr el propsito de esta lnea, se trabajar conjuntamente con el Establecimiento de Salud de la jurisdiccin, en la programacin y ejecucin de actividades. Para ello el Comit de Promocin de la Salud Escolar ser responsable para convocar, elaborar, difundir y ejecutar las actividades. Se promover la formacin de promotores escolares de salud y la implementacin de botiquines de aula con la asesora y capacitacin del Centro de Salud. 4. Implementacin de Polticas Saludables en el mbito Escolar Esta lnea de accin pretende difundir el conocimiento de los principales problemas que afectan la salud de la comunidad educativa y comunidad y apoya la adopcin de medidas que favorecen la salud. Las polticas saludables en el mbito escolar deben ser una manifestacin explcita y objetiva de la voluntad y el compromiso de la comunidad educativa
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con el mejoramiento de las condiciones de salud y aprendizaje. Debe focalizar las acciones en los problemas que afectan su salud y que la comunidad educativa priorice.
PROCESO PARA INTERVENCION DEL PROGRAMA DE PROMOCION DE LA SALUD EN CENTROS EDUCATIVOS Firma de Acta de compromiso por el director del C.E. y el Personal de Salud Formacin del Comit del Centro Educativo
CAPACITACION
a. Desarrollo de temas de salud Ejecucin de las lneas de accin del programa: b. Fortalecimiento interinstitucional c. Mejoramiento del ambiente d. Implementacin de politicas saludables Seguimiento y monitoreo Centro educativo acreditado.
1 Sensibilizacin 2 Fortalecimiento 3 Consolidacin Ejem: Higiene, Habilidades para la vida Ejem: Planes anuales de salud y coord. Act. sociales. Ejem: Mejoramiento baos, salones, otros. de
Ejem: Espacio libre de humo de tabaco, otros.
Las actividades principales: Seleccin de escuelas anualmente Ejecucin de las lneas de accin para Escuelas Promotoras de Salud Calificacin de escuelas saludables segn criterios cada ao. B.5. Salud Ambiental: Es el desarrollo de actividades dirigidas a fomentar el cuidado del entorno familiar y comunal con la finalidad de minimizar los riesgos ambientales para proteger la salud de la poblacin Las actividades a realizar son: Vigilancia peridica de la calidad del agua Vigilancia peridica de la calidad de los alimentos Vigilancia peridica de excretas Vigilancia peridica de residuos slidos Vigilancia y control vectorial
B.6. Vigilancia de Riesgos y Daos La vigilancia de riesgos y daos est dirigida a identificar riesgos reales y potenciales que afectan a la salud de la poblacin. Las actividades a realizar son:
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Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiolgicas de notificacin obligatoria y factores de riesgo Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO) Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadiccin) Vigilancia de micronutrientes Elaboracin de Planes de emergencia con la participacin de la poblacin y autoridades locales. Atencin de brotes B.6.1. Sistema De Vigilancia Comunal En Salud (SIVICO) Es una estrategia que promueve la participacin activa de la poblacin a travs del compromiso de la comunidad y de los actores de los diferentes sectores en forma organizada para el cuidado de la salud. Comprende un conjunto de pasos que permiten identificacin, planificacin, informacin, accin, monitoreo y evaluacin de las intervenciones de salud en una comunidad. El Sistema de Vigilancia Comunal en Salud es ejecutado por los miembros de la comunidad elegidos. El personal de salud impulsa su organizacin, apoya su estabilidad, lo retroalimenta, capacita y monitorea. El propsito de contar con esta estrategia SIVICO es influir oportunamente en los factores de riesgo y en algunos determinantes que afectan la salud de la poblacin, estos pueden ser de carcter biolgicos, sociales, culturales, polticos, ambientales o econmicos. El elemento central es la participacin de la poblacin en todas las etapas del desarrollo de proyectos y programas comunales, fundamentalmente en la toma de decisiones. La salud en este caso se constituye como un eje integrador para lograr el desarrollo sostenible de la comunidad (individuo, familia y poblacin). PROCESO PARA LA IMPLEMENTACION DEL SIVICO A. Organizacin comunitaria.La primera condicin o primer paso para implementar una vigilancia comunal es fortalecer la organizacin comunitaria existente. Respetando las formas de organizacin natural de la comunidad (Promotor de salud y/o comit de salud). B. Plan de vigilancia comunal.Es importante que la intervencin comunal contemple variables para la observacin sistemtica de hechos, situaciones o comportamientos que deriven de las necesidades o problemas identificados en la comunidad. Referidas a la promocin de la salud y a la prevencin de enfermedades. C. Censo comunal.El censo de las viviendas y de la poblacin, al menos de las zonas de mayor riesgo, con la identificacin y llenado de la ficha familiar que incluye la identificacin de los miembros de la familia, sus necesidades, riesgos, problemas y condiciones, tanto individualmente como a las familias. al menos de las zonas de mayor riesgo. D. Mapeo de la comunidad.Ministerio de Salud Gua Nacional de Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud
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Los mapas son herramientas visuales, tiles y comunes para tomar decisiones en una comunidad. Es deseable que cada sector, barrio o casero cuente con un mapa de su mbito donde pueden dibujarse datos, segn la necesidad de intervencin definida en el plan de vigilancia. E. Sectorizacin de las zonas.La Sectorizacin del mbito de intervencin, es el primer paso y ms importante. Implica la divisin del territorio, asignacin de poblacin y un personal responsable por sector y comunidad, al menos en las zonas de mayor riesgo. La divisin del territorio se define por manzanas, comunidades o caseros. De preferencia, la suma de varios sectores para el SIVICO debe resultar en la misma sectorizacin efectuada para el Personal de Salud. F. Organizacin comunal para la vigilancia y movilizacin.Este componente hace referencia a la parte central de la estrategia, consiste en cmo la comunidad contando con uno o ms componentes descritos anteriormente, se organiza para realizar las acciones de prevencin y promocin, a nivel individual y colectivo. El Establecimiento de salud y la comunidad organizada determinarn sus problemas de salud ms importantes, de acuerdo al perfil epidemiolgico de su mbito para elaborar un listado de los signos de alarma y/o factores de riesgo que los agentes comunitarios deben de identificar en una persona para su atencin y/o referencia. G. Referencia y contrarreferencia.Un elemento importante de articulacin entre los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y/o comits de salud y el personal de los establecimientos de salud es la implementacin y fortalecimiento del sistema de referencia y contrarreferencia efectiva. La norma tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud contiene una propuesta de formato para la referencia y contrarreferencia H. Organizacin y/o incorporacin en redes.Tanto en las zonas urbanas como rurales es importante promover la organizacin en redes o incorporacin de los ACS en las ya existentes, este mecanismo facilita la interlocucin y participacin de estas redes en mesas distritales de concertacin. Generalmente es difcil lograr que representantes de todas las comunidades y barrios participen en estos espacios, por ello es recomendable que tengan quien los represente, tales como APROMSAS, COPROMSAS, Comits de desarrollo comunal - CODECOs (JDC + OSB + ACS + Comits de Salud + JASS etctera), entre otros.
Ministerio de Salud Gua Nacional de Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud -
Organizacin comunitaria: Comit de salud y/o ACS u otros. Plan de vigilancia comunal: . Variables de vigilancia. Censo comunal: Indicadores Mapa comunal: Acceso a los EESS. Sectorizacin. Organizacin comunal para la vigilancia y movilizacin: .Medios de comunicacin
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COMUNIDAD LOCAL
7.3. EL COMPONENTE DE PROVISION Las necesidades de salud previamente identificadas sern abordadas a travs de los Cuidados Esenciales. Los Cuidados Esenciales conforman el componente de Provisin. Los Cuidados Esenciales son el conjunto de acciones que cada persona o familia debe recibir para mantener y proteger su salud, al satisfacer sus necesidades de salud. Al ofrecerse de manera integral, los Cuidados Esenciales permiten que la salud de cada persona, familia y comunidad est protegida. Tambin son llamados Atenciones Programticas Los Cuidados Esenciales son ofrecidos de forma diversa: Auto cuidado, es decir, acciones a cargo de las propias personas. Cuidados ofrecidos por la familia que confirma la corresponsabilidad de la poblacin en mantener y conservar la salud. Atenciones de salud, que incluyen acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin, en los mbitos intramuros y extramuros
Ello quiere decir que los cuidados son ofrecidos no slo por los profesionales de la salud, sino que las mismas personas son responsables de su salud. Igualmente, los cuidados no se ofrecen slo en los establecimientos de salud, sino en otros escenarios, tales como el hogar, la escuela, la comunidad, el centro de trabajo, con la participacin de la comunidad. Los Paquetes de Atencin Integral de Salud: El Paquete de Atencin Integral de Salud, es un conjunto articulado de cuidados esenciales que requiere la persona para satisfacer sus necesidades de salud, brindados por el personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, los agentes comunitarios y otros actores sociales de la comunidad. Los Paquetes de Atencin Integral sern ofrecidos de manera continua y permanente por lo que requieren la organizacin de un Plan de Atencin para su oferta gradual, a
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lo largo de un periodo de tiempo, servicios intra y extramural.
siendo necesario la adecuada organizacin de
El Plan (de cada persona) puede ser desarrollado en la admisin integral y posteriormente reajustado en el propio proceso de la Atencin Integral, y ser negociado en el seguimiento, donde se verifica el avance del plan. La combinacin de todos los tipos de acciones es la que asegurar el mantenimiento o recuperacin de la salud y la promocin de lo saludable. Construccin de los Paquetes.Los Paquetes de Atencin Integral se construyen a partir de la identificacin de las necesidades de salud de las personas (en sus diferentes etapas de vida), y de los cuidados esenciales requeridos para satisfacerlas; de la familia y el entorno, teniendo en cuenta las prioridades sanitarias nacionales y regionales. Los paquetes no son estticos, se irn mejorando con el tiempo articulando cada vez, ms cuidados esenciales. Los paquetes de atencin integral por etapas de vida pueden tener diferentes coberturas de poblacin, las cuales deben ser determinadas a nivel regional teniendo en cuenta los grupos etreos prioritarios (p. ej. menores de 1 ao: 100%, gestantes : 80% , adulto mayor: 100% de la demanda). Los cuidados que brindan los agentes comunitarios de salud y otros actores sociales de la comunidad, cruzan todas las etapas de vida y pueden considerarse dentro del Sistema de Vigilancia Comunal. Los cuidados esenciales brindados se correlacionarn directamente con las necesidades que se van a satisfacer: acciones de promocin de la salud acciones de prevencin de la salud (identificacin de riesgo e intervencin de los mismos) atencin de daos segn protocolo atencin de discapacidades segn protocolo Los paquetes se deben implementar en todos los niveles del Sistema de Salud (Establecimientos de Salud, Micro Redes, Redes y Hospitales referenciales) de acuerdo a su capacidad resolutiva cuantitativa y cualitativa. Clasificacin De Paquetes De Atencin Integral De Salud 1. Por Etapas de Vida 2. Familia 3. Comunidad y Entornos Saludables PAQUETES DE ATENCIN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA ETAPA NIO:
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO DEL NIO DE 29 DIAS A 11 M 29 DIAS DEL NIO DE 1 A 4 AOS DEL NIO DE 5 A 9 AOS
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PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO 1. Atencin del recin nacido segn Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) 2. Inmunizaciones con BCG /HVB, 3. Temas Educativos a los padres Prcticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable AIEPI 4. Visita Domiciliaria Visita domiciliaria segn el AIEPI comunitario Nios nacidos en su domicilio Recin Nacidos de bajo peso (< 2500 gr) Recin Nacidos con Malformaciones congnita Recin Nacidos de madres con TBC, HIV y Sfilis Otros de acuerdo a regin 5. Atencin a daos prevalentes segn protocolo: Asfixia al nacer Sepsis neonatal Prematuridad Otras segn rea o regin
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 29 Das A 11 MESES 29 Das 1. Atencin de Crecimiento y Desarrollo, vigilancia nutricional 2. Administracin de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A segn criterios de riesgo, protocolos y programacin. 3. Inmunizaciones: DPT, APO, HVB, Pentavalente, Tetravalente 4. Tema Educativo a los padres Prcticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable AIEPI 5. Visita Domiciliaria Visita domiciliaria segn el AIEPI comunitario Vacunas (no acudi a su cita) Control de crecimiento y desarrollo (no acudi a su cita) Control del dao (neumonas, EDAS c/DH, desnutricin) Otros de acuerdo de cada Regin 6. Atencin a prioridades sanitarias y daos prevalentes: Daos considerados en la Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) Otras segn rea o regin
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 1 AO A 4 AOS NIOS 1 AO 1. Atencin de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional 2. Administracin de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A segn criterios de riesgo, protocolos y programacin. 3. Inmunizaciones: Sarampin, rubola y parotiditis (SPR). Antiamarlica segn rea o regin
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4. Tema Educativo a los padres Prcticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable AIEPI Higiene Bucal Cuidados del medio ambiente 5. Prevencin, Deteccin, eliminacin de Placa Bacteriana y fluorizacin opcional (segn criterio de riesgo) 6. Visita Domiciliaria Visita domiciliaria segn el AIEPI comunitario Vacunas (no acudi a su cita) Control de crecimiento y desarrollo (no acudi a su cita) Control del dao (neumonas, EDAS c/DH, Disentricas, desnutricin ) Otros de acuerdo a regin 7. Atencin a prioridades sanitarias y daos prevalentes: Daos considerados en la Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) Caries dental Otros depende de cada regin
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 5 AOS A 9 AOS 1. Atencin de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional 2. Tema educativo: Alimentacin y Nutricin saludable Prevencin de accidentes Factores protectores: Higiene, autoestima, habilidades sociales, resiliencia Prevencin de enfermedades prevalentes del nio Prevencin del maltrato infantil o comunicacin con los hijos Salud Bucal Cuidados del medio ambiente 3. Visita Domiciliaria : A nios con problemas de salud Nios que no acuden a control de crecimiento y desarrollo 4. Prevencin, Deteccin, eliminacin de Placa Bacteriana y fluorizacin (segn criterio de riesgo) 5. Atencin a prioridades sanitarias y daos prevalentes segn protocolo: IRA EDA Malnutricin. SOBA-Asma. Caries dental. Otros de acuerdo a cada regin.
ETAPA ADOLESCENTE PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AOS PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19 AOS
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PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AOS 1. Atencin de CRECIMIENTO Y DESARROLLO - Evaluacin Nutricional con ndice de masa corporal (IMC) - evaluacin del desarrollo psicosocial con el test de habilidades - evaluacin de la agudeza visual y agudeza auditiva - evaluacin del desarrollo sexual segn Tanner 3. Tema educativos - Deberes y derechos de los adolescentes - Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes, Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicacin. - Importancia de la Higiene General, genital y bucal. 3. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algn dao prevalente transmisible - Vacunas 4. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a: - Malnutricin: Riesgo a desnutricin y riesgo a sobrepeso - Problemas psicosociales: Depresin, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, otros. - Control de contactos y/o colaterales de los daos priorizados: TBC, Malaria o Bartonellosis, etc. - Caries dental y enfermedades periodontales. 5. Consejera Integral : - Salud Sexual y reproductiva: sexo y sexualidad - Salud psicosocial: Autoestima, Asertividad, Proyecto de Vida, Identidad. - Nutricin, Salud bucal, etc. 6. Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes en el adolescente segn protocolos y segn regin - Faringitis aguda, asma - Malnutricin y envenenamiento - Caries, enfermedades de las encas y otros de la cavidad bucal. - Otros segn rea o regin.
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19 AOS 1. Control de CRECIMIENTO Y DESARROLLO Incluye: - evaluacin Nutricional con ndice de masa corporal (IMC) - evaluacin del desarrollo psicosocial - examen bucal y deteccin de placa bacteriana - evaluacin de la agudeza visual y agudeza auditiva 2. Inmunizaciones : Aplicacin de la vacuna DT/TT adulto, vacuna SR 3. Tema educativos - Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes, Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicacin. - Sexualidad y Paternidad responsable - Viviendo en familia: Roles en el hogar, Valores, auto cuidado y manejo de conflictos. 4. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algn dao prevalente transmisible
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- Vacuna 5. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a: - Malnutricin: Desnutricin y Sobrepeso - Problemas psicosociales Depresin, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, drogas. - Control de contactos y/o colaterales de los daos priorizados: TBC, Malaria o Bartonellosis, etc. - Caries dental y enfermedades periodontales. 6. Consejera integral : - Salud reproductiva: sexo y sexualidad , embarazo, parto y puerperio; ITS, VIH/SIDA - Salud psicosocial: Resiliencia. Proyecto de Vida. Autoestima. Asertividad. Toma de decisiones y comunicacin. - Alimentacin y Nutricin saludable, Salud bucal, etc. 7. Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes en el adolescente segn protocolos: - ETS. - Faringitis Aguda, Asma - Malnutricin y Trastornos del comportamiento: Anorexia, Bulimia - Trastornos emocionales: Ansiedad y Depresin. - Atencin o referencia de problemas odontolgicos - Otros de acuerdo a cada regin.
ETAPA ADULTO PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON 1. Evaluacin general de Adulto Varn: - Identificacin de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: neoplasias, cardiovasculares y lesiones por causas externas. - Identificacin de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxnicas, TBC, ITS, segn corresponda para el rea o regin. - Identificacin de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales. - Identificacin de problemas odontolgicos. 2. Consejera: - Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificacin Familiar, ITS) - Nutricin - Maltrato y violencia 3. Atencin preventiva - Salud Sexual y reproductiva - Inmunizacin antiamarlica segn prioridad regional 4. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algn dao prevalente transmisible - Vacuna antiamarlica segn prioridad regional 5. Tema educativo - Estilos de vida saludables (actividad fsica, alimentacin, higiene) - Derechos y deberes en salud - Habilidades para la vida (educacin para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores) 6. Atencin de daos considerados prioridades regionales segn protocolos
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Atencin o referencia de problemas odontolgicos TBC ITS/VIH Metaxnicas Otros
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER 1.Evaluacin general de Adulto Mujer: - Identificacin de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: cnceres priorizados (mama y cervix), diabetes, hipertensin, malnutricin, osteoporosis. - Identificacin de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxnicas, TBC, ITS, segn corresponda. - Identificacin de factores de riesgo en salud mental. - Identificacin de problemas odontolgicos. 2. Consejera: - Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificacin Familiar, ITS, climaterio) - Nutricin, salud bucal, etc - Maltrato y violencia 3. Atencin preventiva - Inmunizacin antitetnica. Inmunizacin antiamarlica segn prioridad regional - Planificacin Familiar 4. Tema educativo - Estilos de vida saludables (actividad fsica, alimentacin, higiene) - Derechos y deberes en salud - Habilidades para la vida (educacin para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores) 5. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algn dao prevalente transmisible - - Vacuna antiamarlica segn prioridad regional - - Vacuna antitetnica 6. Atencin de daos considerados prioridades regionales segn protocolos - Atencin o referencia de problemas odontolgicos - TBC - ITS/VIH - Metaxnicas - Otros ETAPA ADULTO MAYOR
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR 1. Evaluacin integral del adulto mayor: - Identificacin de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: neoplasias, hipertensin, diabetes, dislipidemias, depresin, osteoartritis y demencia - Identificacin de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxnicas, TBC, ITS, segn corresponda. - Identificacin de sndromes y principales problemas geritricos
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2.
3. 4.
5.
(deprivacin visual, auditiva, malnutricin, Incontinencia urinaria, cadas), - Identificacin de problemas sociales (pobreza, abandono, maltrato) - Identificacin de problemas odontolgicos. - Determinar funcionalidad Tema educativo (informar y educar en) - Estilos de vida saludables (actividad fsica, alimentacin, higiene) - Derechos y deberes en salud - Habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo libre) Atencin preventiva - Vacunacin antiamarlica segn prioridad regional Visita domiciliaria - Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al establecimiento de salud - Cuando no acude a tratamiento de dao prevalerte transmisible - Cuando no acude a vacunacin antiamarlica segn prioridad regional Atencin de daos considerados prioridades regionales segn protocolos - Atencin o referencia de problemas odontolgicos - TBC - ITS/VIH - Metaxnicas - Otros
GESTANTE Y EL NIO POR NACER
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DE LA GESTANTE EL NIO POR NACER 1. Atencin Prenatal: Vigilancia nutricional Administracin de suplementos de: hierro, cido flico. Planificacin del Parto: Plan de Parto. Despistaje de cncer ginecolgico Inmunizacin con DT Evaluacin del bienestar fetal Ecografa Paquete de exmenes auxiliares de la gestante: sangre: grupo y factor Rh, Hto, Hb, glicemia, RPR, Elisa y orina. Otros exmenes segn patologas o complicaciones Examen bucal, deteccin y eliminacin de placa bacteriana 2. Consejera Nutricional 3. Consejera en salud reproductiva -PF 4. Deteccin y eliminacin de placa bacteriana 5. Atencin de parto y/o sus complicaciones segn protocolo ( incluye cesrea) - Incluye monitoreo clnico fetal 6. Atencin del puerperio segn protocolo: Administracin de Hierro y Vitamina A Entrega de mtodo anticonceptivo si lo solicita 7. Paquete educativo: Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio Higiene personal e higiene bucal Actividad fsica Lactancia Materna Cuidados del Recin Nacido 8. Atencin de complicaciones durante embarazo, parto y puerperio segn
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protocolo: Aborto Enfermedad Hipertensiva del embarazo Hemorragia Obsttrica Infecciones obsttricas ( endometritis y otras) Parto obstruido Otras 6. Atencin de daos considerados prioridades regionales segn protocolos - Atencin o referencia de problemas odontolgicos - TBC - ITS/VIH - Metaxnicas - Otros
2. PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL A LA FAMILIA Nutricin y alimentacin saludable Higiene y medio ambiente saludable (incluye vivienda) Cultura de paz y buen trato Pautas de crianza Habilidades para la vida Salud Sexual y reproductiva Seguridad vial (donde corresponda) Prevencin de enfermedades prevalentes 3. PAQUETE PARA LA GENERACION DE COMUNIDADES SALUDABLES Y ENTORNOS SALUDABLES Municipios Saludables. Ejecutado por la Direccin Regional de Salud Comunidades Saludables: Ejecutado por el Establecimiento de Salud Desarrollo Comunal Concertacin Local para la Salud Trabajo con Agentes Comunales Escuelas Promotoras de Salud Salud Ambiental: Vigilancia peridica de la calidad del agua Vigilancia peridica de la calidad de los alimentos Vigilancia peridica de excretas Vigilancia peridica de residuos slidos Vigilancia y control vectorial Vigilancia y Control de Riesgos y Daos Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiolgicas de notificacin obligatoria y factores de riesgo Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO) Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadiccin) Vigilancia de micronutrientes Elaboracin de Planes de emergencia con la participacin de la poblacin y autoridades locales. Atencin de brotes
7.4. EL COMPONENTE DE GESTION
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El componente de gestin comprende los procesos gerenciales que brindan un soporte a la provisin y organizacin de los servicios de salud para el logro de resultados sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atencin Integral. Se debe considerar que es posible realizar una gestin basada en resultados, as por ejemplo el MAIS puede ser incorporado en los acuerdos de gestin 7.4.1. Proceso de Planeamiento, Programacin, Supervisin y Desarrollo de Recursos Humanos Estos procesos estn descritos en la RM 729/2003. La gestin integra los procesos de planeamiento, programacin, supervisin, monitoreo, evaluacin y desarrollo de recursos humanos, as pues cada red, micro red y establecimiento deber tener su propio programa local de desarrollo de sus RRHH orientado a facilitar la apropiacin local de los contenidos y actitudes para aplicar el MAIS incluyendo sus especificidades locales El perfil de los Recursos Humanos debe ser readecuado en funcin de las necesidades operativas del MAIS. El programa de incentivos debe organizarse en funcin de los resultados obtenidos en la aplicacin del MAIS El plan local de salud es la herramienta de gestin principal para el Establecimiento de Salud y es el resultado del planeamiento y programacin. 7.4.2. Proceso de Monitoreo y Evaluacin para el Seguimiento e Impacto de la Aplicacin del Modelo de Atencin Integral de Salud Parte esencial de la gestin es el seguimiento, monitoreo y evaluacin de los procesos y resultados de la Aplicacin del MAIS en su respectivo mbito. Por ello es imprescindible identificar un conjunto de indicadores que faciliten esta tarea. A partir de estos indicadores deber elaborarse una lnea de base que sirva para comparar y medir los avances y resultados, adems que les permitan identificar las seales de alarma y ajuste por ello se recomienda: Los indicadores deben de elaborarse como lnea de base y posteriormente medirlos para el monitoreo y evaluacin. A considerar: 1. La implementacin del Modelo de atencin integral es un proceso dinmico y progresivo, que envuelve a todo el personal local, a las distintas instancias de gestin regionales y las supervisoras y reguladoras del MINSA. 2. La implementacin implica cambios en los contenidos de la oferta, su organizacin, los roles, las prcticas, procesos. tareas y rutinas de atencin, subsecuentemente, cambios en la gestin y asignacin de los recursos. 3. Estos cambios estn dirigidos a modificar los desempeos y roles del personal, nuevas prcticas que requieren nuevas destrezas y conocimientos.
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4. Por lo progresivo y largo, se debe clarificar los resultados, no slo para mantenerse focalizados en obtener los resultados, sino tambin qu cambiar y cmo hacerlo. Recordemos que el verdadero objetivo del Modelo no es slo de integrar la atencin, ese es, apenas un medio, la finalidad es, mejorar sustantivamente la calidad y cantidad de salud que se produce, ya que el modelo debe ser capaz de producir ms y mejor salud, resolver los problemas prioritarios actuales y futuros de la institucin y de los clientes, y a un menor costo por accin realizada 5. En este contexto es estrictamente necesario disear un esquema de evaluacin y monitoreo para saber en cada momento de la aplicacin del modelo, si se avanza en la direccin deseada, con la velocidad esperada y con el impacto esperado o programado 6. Se recomienda un esquema de monitoreo y evaluacin simple, adaptado y acoplado a los actuales sistemas de informacin, til a todos los participantes en el proceso de implementacin, tanto los operadores locales como a los supervisores, reguladores y financiadotes de la atencin, incluso a los usuarios. 7. Posteriormente a medida que se obtenga experiencia se puede incorporar ms y mejores mtodos e instrumentos de evaluacin y monitoreo que satisfagan a todos los actores y necesidades 8. Los gestores locales deben conocer si las acciones que estn realizando obtienen los resultados deseados localmente, de esta forma conocern si tales acciones son apropiadas. 9. Los supervisores y reguladores desean saber si realmente se estn obteniendo los resultados esperados de acuerdo a las normas nacionales y las prioridades institucionales y requieren saber cules son los esfuerzos que ellos deben realizar para facilitar el trabajo local. Algo similar ocurre con los financiadores (Seguro Integral de Salud, usuarios, municipios). 10. La aplicacin del modelo tiene al menos dos necesidades de monitoreo y evaluacin, la primera, relacionada con cules son los avances en la adecuacin de la infraestructura, organizacin y procesos que dan soporte a la entrega de las atenciones integrales del modelo ( indicadores de estructura ,proceso) y la segunda, relacionada con los resultados de las acciones en la salud de la poblacin (Indicadores de resultado, impacto, logros, tanto de corto como de mediano y largo plazo). Ambas necesidades estn ntimamente relacionadas con ver en la realidad operativa, los cambios tanto en las prcticas como en las tareas y procesos (supervisin, observacin) as como analizar los cambios, valorar las estrategias utilizadas y comparar las situaciones de Salud alcanzadas con la situacin inicial o lnea basal y compararse con otras Direcciones de Salud o establecimientos y otras formas de hacer las cosas. (evaluacin). Por ello requerimos al menos tres niveles de anlisis y agregacin desagregacin de la informacin a saber. Uno a nivel nacional (indicadores de carcter nacional) otro regional (indicadores regionales) y otro local (indicadores locales) 11. El nivel nacional determinar el conjunto de indicadores mnimos de carcter nacional en coherencia y concordancia con las prioridades nacionales, las polticas, los acuerdos de gestin y en funcin de las capacidades nacionales de produccin de informacin. 12. El conjunto mnimo de indicadores nacionales tiende a ser de resultados, mientras que los regionales y locales tienden a ser de estructura, proceso y resultados. Los tres niveles pueden utilizar el mismo conjunto de indicadores, pero con distintos niveles de agregacin enfoque y orientacin.
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13. Cada regin y establecimiento , en funcin de su situacin de salud, capacidad de resolucin y avance podr seleccionar indicadores adicionales especficos los cuales no ser necesario informar al nivel nacional
Tipo de instrumento1
Variables a Monitorear y Evaluar
Usos Identifica velocidad de los avances, coherencia con los principios, debilidades en el proceso de implementacin , necesidades de ajuste y apoyo en los distintos niveles de la institucin.
La aplicacin de: 1. Los Lineamientos de poltica atencin primaria. MONITOREO DEL 2. Lineamiento de polticas sectoriales PROCESO DE y regionales. IMPLEMENTACIN 3. Los objetivos estratgicos y prioridades del MINSA y de la regin 4. Los cambios en la infraestructura organizacin, prcticas, oferta y paquete de atenciones del Modelo de atencin integral, tales como la aplicacin de la atencin por ciclos de vida, la integracin de la atencin del individuo, la familia y la comunidad en un marco de intersectorialidad., la calidad de la atencin Indicadores para el En este caso lo que se mide y evala es la ganancia en salud y bienestar de Monitoreo y las personas, de la familia y de su Evaluacin del Impacto en la salud comunidad. Se compara la lnea basal del modelo sobre la con los valores obtenidos al final de un periodo dado(Situacin inicial con salud de la situacin deseada) poblacin.
Su inters se centra en monitorear y evaluar los avances y resultados en funcin de los fines deseados. Ganancias en salud atribuibles al modelo
14. En ese sentido se ha elaborado una matriz que contiene las tareas identificadas como esenciales e inherentes al proceso de implementacin del MAIS, han sido seleccionadas del documento conceptual del modelo y de las experiencias nacionales. La seleccin tambin, se ha realizado, observando las capacidades reales de los establecimientos de salud del MINSA y de sus respectivos sistemas de informacin y registros mdicos, a fin de asegurar que en el corto plazo puedan registrase los datos requeridos 15. Cada establecimiento utiliza la matriz para verificar si est realizando o no dicha tarea y en que etapa de desarrollo se encuentra; llenando dicha matriz se autoevala y simultneamente crea su lnea basal. Recordar que puede agregarse tareas de carcter local. 16. Cada tarea y su etapa de avance son un indicador de proceso para el establecimiento o nivel local, el nivel regional y el nivel nacional. 17. La regin puede elaborar para cada tarea un indicador de avance o monitorio del conjunto de sus establecimientos
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INSTRUMENTO PARA EL DESARROLLO Y MONITOREO DEL MODELO DE ATENCION INTEGAL DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO Y LA COMUNIDAD I.- Requerimientos del nivel Nacional I.1.- Monitoreo del Proceso de Implementacin
Nivel de Avance MONITOREO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACION Inicial Intermedio Avanzado
(Describa o anote el nivel de avance en la accin) PRESTACION Sectorizacin y asignacin de personal responsable por sector Planificacin de actividades por sector Identificacin de viviendas y de poblacin, al menos de las zonas de mayor riesgo Adecuacin del Consultorio (s) de atencin integral por etapa de vida Aplicacin de Ficha Familiar Aplicacin de Historia Clnica por etapa de vida (especificar en qu etapa de vida) Archivo de Historias Clnicas Familiares por sectores Aplicacin de Fichas de seguimiento a familias o de instrumentos de seguimiento a familias Aplicacin de instrumentos de seguimiento a las comunidades, que permitan calificar riesgo Califican riesgo personal Califican riesgo familiar Califican riesgo comunal Categorizacin del Establecimiento de Salud Aplican el sistema de referencia y contrarreferencia (continuidad en la atencin) Analizan informacin para toma de decisiones (se visualiza a travs de cuadros estadsticos elaborados) Tiene identificado la cartera de servicios en la red de salud Identifica necesidades de salud por etapa de vida (especificar en qu etapa de vida) Identifica necesidades de salud en la familia Se elabora y ejecuta el Plan de Atencin por individuo Se elabora y ejecuta el Plan de Atencin por familia Brinda cuidados esenciales por etapa de vida Brinda cuidados esenciales para la familia.
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Se utiliza Acciones Negociadas Se trabaja Municipios Saludables Ejecuta el Plan Local de Salud Concerta con sectores e instituciones locales Trabaja con Agentes Comunales Trabaja con Escuelas Saludables Desarrolla acciones para la Salud Ambiental El personal de salud vigila Riesgos y Daos prevalentes Tiene un Sistema de Vigilancia Comunal Vigila Problemas Sociales (Alcoholismo, Drogadiccin, Violencia, otros) Desarrolla programa de mejora de la calidad, control o garanta de calidad Ejecuta acuerdos de gestin / Pactos por la calidad Incorporan medicina complementaria o tradicional Adecua interculturalmente el servicio de salud Cuenta con mecanismos y procedimientos para respetar los derechos y deberes de la persona Incorpora enfoque de gnero en el servicio de salud Utiliza protocolos de atencin para enfermedades prevalentes Tiene mecanismos y procesos para incrementar la inclusin de poblaciones excluidas :brigadas multidisciplinarias, equipos de atencin integral de la oferta fija, etc. Desarrolla el proceso de monitoreo y autoevaluacin Capacita al personal de salud en forma permanente. Sistematizacin de experiencias exitosas realizadas El presupuesto y gasto est adecuado al MAIS
* cada item debe estar sustentado en una fuente de verificacin. I.2.-Indicadores de Resultado 1. Cada indicador de resultado ha sido seleccionado en base a la probabilidad de que el problema de salud monitoreado o evaluado por dicho indicador pueda ser modificado positivamente por las intervenciones del modelo de atencin en el corto o mediano plazo y simultneamente puedan evidenciarse la aplicacin de los principios que inspiran el MAIS, por ejemplo la continuidad y oportunidad de la atencin en salud. Veamos una aplicacin concreta; el modelo espera lograr disminuir las muertes por cncer crvico uterino y disminuir los costos de atencin, en este caso se utilizar un indicador de cobertura de la captacin de mujeres para citologa cervical o en su defecto el procedimiento IVAA, tambin se incluye la incidencia del cncer in situ Crvico-Uterino (NIC I). Ambos logros deben y pueden ser obtenidos rpidamente por el Establecimiento de Salud en
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menos de un ao simultneamente no todos los establecimientos tiene la capacidad de lectura, por lo que requieren un manejo de red y de referencia, Aqu se cumplen ambos criterios, el indicador puede mostrar cambios en el corto plazo, sirve para monitorear una intervencin y pueden valorar indirectamente los principios de la continuidad y oportunidad en la atencin, Se espera que las coberturas deben ser mas altas y de mejor calidad en los establecimientos que aplican el MAIS. 2. Un indicador puede servir simultneamente como instrumento de monitoreo y de evaluacin. Cuando se obtiene y analiza su valor en periodos cortos como trimestral o mensualmente es un indicador de monitoreo y cuando se analiza anualmente funciona como indicador de evaluacin. 3. Posteriormente en la etapa de generalizacin nacional del Modelo se espera que el Ministerio de Salud incorpore la articulacin de estos indicadores en el Sistema Nacional de Informacin a fin de que se procesen como una rutina institucional.
Los indicadores de resultado SANITARIO por etapa de vida son: NIO

Fuente sugerida % Nios Menores de 1 Nios menores de un ao protegidos con Registros de Ao protegidos con 3ra 3ra. DPT y 7mo. Control CRED imunizaciones DPT y 7mo. CRED ---------------------------------------------------- 100 y control CRED N Total de nios menores de un ao Indicador Formula Porcentaje de RN Con apgar adecuado en la cohorte de gestantes del ao RN de con apgar mayor a 7 -----------------------------------x 100 Total de RN vivos SIP, HC Periodicid ad Trimestral Anual Usos del indicador Capacidad de los ES en mantener sostenidamente las coberturas Un resultado claro del Modelo es su eficacia en reducir los riesgos de morir del RN. Como los ES no necesariamente atienden partos implica continuidad de la atencin. El supuesto detrs de la aplicacin del MAIS es que si atendemos integralmente, mejoramos la atencin prenatal, incrementamos la probabilidad de sobrevivencia del RN en el Periodo neonatal. Puede ser medido en menores de 9 meses. El peso al nacer disminuye el riesgo de muerte y el RN tendr mayor salud. Los objetivos del modelo incluyen el disminuir riesgos nutricionales. En un establecimiento que aplica el modelo la tasa de diarreas severas y grave debe ser mucho menor que el promedio de la regin o del pas o de centros de capacidad similar que no aplican el modelo. En un ES que aplica el modelo la tasa de neumonas debe ser mucho menor que el promedio de la regin o
Trimestral Anual
Tasa de mortalidad neonatal temprana y tarda en la cohorte de gestaciones de un ao
Defunciones de RN de menos de 7 das de una cohorte ------------------------------------------------- X 1000 Total de RN vivos y no vivos
HC, Certificados de defuncin
Trimestral Anual
% de nios nacidos Nios vivos con bajo peso al Nacer con bajo peso al nacer ----------------------------------------------------X100 Total de RN vivos
SIP, HC, Carn Peri natal
Trimestral Anual
Porcentaje de enfermedades diarreicas con deshidratacin grave en menores de 5 aos
Menores de 5 aos con deshidratacin severa -------------------------------------------------- X 100 Menores de 5 aos atendidos por diarreas
Registro de casos
Trimestral Anual
Trimestral Incidencia de Neumonas menores de 5 aos Menores de 5 aos con neumona ---------------------------------------------------X 100 Menores de 5 aos Registro de casos
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% nios sin Menores de 3 aos sin desnutricin crnica desnutricin crnica en -------------------------------------------------- X 100 menores de 3 aos Poblacin total Menores de 5 aos
Registro de casos, Libro de seguimiento control
Trimestral
de establecimientos de capacidad similar que no aplican el modelo. En un establecimiento que aplica el modelo el porcentaje de nios sin desnutricin crnica debe ser mucho mayor que el promedio de la regin o del pas o de los establecimientos de capacidad similar que no aplican el modelo.
ADOLESCENTE :
Indicador Formula Fuente Sugerida Periodicidad Usos del indicador
Tasa De embarazos en adolescentes
Gestantes adolescentes atendidas -------------------------------------------X 1000 Poblacin Total de adolescentes
HIS
Anual
Nos indica la capacidad del establecimiento que implementa el MAIS de captar tempranamente a las gestantes adolescentes.
% de adolescentes con Atencin Integral
N de adolescentes que recibieron atencin integral ------------------------------------------- x 100 Total de adolescentes atendidos en el establecimiento de salud por todas las causas.
HIS
Trimestral
% de pares educadores
N de pares adolescentes activos ------------------------------------------- x 100 Total de pares adolescentes formados.
Trimestral HIS
Nos indica la capacidad del establecimiento que implementa el MAIS de atender integralmente al adolescente que acude a los establecimientos de salud Nos indica la capacidad del establecimiento que implementa el MAIS de desarrollar las estrategias de promocin en el adolescente
ADULTO MUJER
Indicador Formula Mujeres (18-49) con PAP en los ltimos 3 aos------------------------------------ X 100 Poblacin de Mujeres de 18 49 aos Fuente Sugerida Registro de casos Periodicidad Trimestral Anual Uso del indicador Nuevamente, se mide la capacidad del establecimiento para identificar mujeres en riesgo y realizarles su citologa cervical.
Cobertura de tamizaje de cncer de cuello uterino
ADULTO VARON
Indicador Formula Fuente Sugerida HC Periodicidad Trimestral Anual Trimestral Anual Uso del indicador Capacidad para identificar hombres en riesgo y tamizarlos. Capacidad para identificar poblacin adulta en riesgo y de intervenciones intersectoriales de largo plazo y de carcter social
% de Adultos varones No. Adultos varones atendidos x 100 atendidos Poblacin Total de adulto varn Tasa de alcoholismo en la poblacin adulta Tasa de alcoholismo en la poblacin adulta ------------------------------------------- X 100 Poblacin adulta
Encuestas comunitarias
ADULTO MAYOR
Indicador Ministerio de Salud Gua Nacional de Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud Formula Fuente Periodicidad Uso del indicador
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Sugerida % de Adultos mayores No. Adultos mayores atendidos atendido ------------------------------------------- x 100 Poblacin Total de adultos mayores HC Trimestral Anual Capacidad para identificar a los adultos mayores para tamizarlos segn factores de riesgo.
GESTANTE:
Indicador % de Partos Institucionales Formula No. de Partos Institucionales -------------------------------------------x100 Total de partos programados Fuente Registro de partos Periodicidad Trimestral Anual Usos del indicador Anlisis de la situacin de la salud reproductiva
% de gestantes captadas en el 1er. Trimestre de gestacin
Gestantes con atencin prenatal en el HC, 1er Trimestre Carn -------------------------------------------X Perinatal o SIP 100 Total de gestantes con Control Prenatal Informes % de Gestantes con % de Gestantes con 6to. Control mensuales de 6to. Control Prenatal Prenatal las DISAs, ----------------------------------------x OEI, SIS 100 Nro. Total de gestantes programadas Porcentaje de referencias de gestantes, parturientas y purperas a un establecimiento de mayor nivel. Nro de gestantes (incluido parturientas) y puerperas referidas ------------------------------------------ X 100 Total de gestantes (incluido parturientas) y puerperas
Trimestral Anual
Indica la capacidad del ES para captar tempranamente a las gestantes.
Trimestral Anual
Mide la capacidad de mantener continuidad de atencin
HC
Trimestral Anual
Porcentaje de cesreas atendidas por el establecimiento de salud durante un ao
N de cesreas ---------------------- X 100 Total de partos
Registro de casos
Trimestral, Anual
Razn de mortalidad No. de muertes maternas (gestacin, materna parto, puerperio) ---------------------------------------x 100,000 Total de Recin Nacidos Gestantes tamizadas con prueba serologa positiva para sfilis ------------------------------------------- X 100 total de Gestantes controladas
Registro de casos + notificaciones +encuesta en comunidad HC
Trimestral, Anual
Capacidad para referir oportunamente a las gestantes , parturientas y puerperas, se espera una disminucin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Las cesreas no deben ser ms del 15%. Se debe construir cul es el % mnimo de cesreas para la regin tomando en cuenta que existen situaciones obligatorias para cesrea Evala el impacto de las acciones realizadas para disminuir la mortalidad materna Se utilizara como un indicador trazador, para evaluar la capacidad del modelo en prevenir la sfilis congnita y para observar la capacidad en la prevencin de riesgos reproductivos Para evaluar la fortaleza de la consejera y el programa de prevencin.
Incidencia de Sfilis en gestantes
Trimestral Anual
Incidencia de HIV en Gestantes segn la prueba de Elisa
Total gestantes positivas de VIH x100 total de gestantes en control prenatal
Registro de Laboratorio, SIP o Carn peri natal
Trimestral Anual
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Los indicadores de resultado SANITARIO para familia, y Comunidad y entornos saludables son:
Nombre % de Familias controladas (captadas en la comunidad) % de Familias visitadas por dao o riesgo Descripcin No. Familias controladas (3 visitas) x 100 Total de Familias No. Familias visitadas x 100 Total de Familias
% de Familias que consumen agua segura* No. Familias con agua segura x 100 *: Con Cloro residual de 0.5 ppm a 1.5 ppm y/o con examen Total de Familias bacteriolgico con examen 0 coli fecales. Tasa de Agentes Comunales por cada 100 habitantes N de agentes comunales x 100 Total de poblacin % Comunidades con Sistema de Vigilancia Comunal (agentes comunales que vigilan e informan la salud de la No. Comunidades vigiladas x 100 Total de Comunidades comunidad) % de Viviendas con saneamiento bsico intradomiciliario adecuado No. Viviendas con saneamiento intradomiciliario adecuadoral x 100 No. Total de viviendas en el mbito % de Escuelas acreditadas ** para promover la salud **segn criterios para iluminacin, infraestructura, etc. No. Escuelas acreditadas para promover la salud X 100 Total de escuelas seleccionadas
Siglas: ES = Establecimiento de Salud SIP = Sistema Informtico Perinatal HC = Historia Clnica II.- Requerimientos del Nivel Regional y Local En adicin a los indicadores a nivel nacional, se pueden adicionar indicadores especficos para la regin y/o localidad. As por ejemplo los Establecimientos de Salud necesitan monitorear el avance del Plan Local de Salud y de su Plan Operativo. Se recomienda que el monitoreo se efecte cada mes y la evaluacin se efecte trimestral, semestral y anualmente El monitoreo y la evaluacin deben reflejarse en una sala situacional (panel con datos analizados en grficos, mapas, etc) como informacin para los usuarios, lderes comunales, personal de salud y autoridades de salud.
7.5. EL COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO El componente de Financiamiento viabiliza la obtencin de los recursos necesarios para el logro de los resultados sanitarios. Los Cuidados Esenciales pueden tener financiamiento pblico total o parcial. Su oferta a travs de los Establecimientos de Salud implica financiamiento pblico, por lo menos parcial, de los recursos humanos e infraestructura para la atencin, sean estas actividades de promocin, prevencin, recuperacin y/o rehabilitacin. La meta es lograr que todos los Cuidados Esenciales tengan financiamiento pblico total, sin embargo, no es requisito indispensable ya que slo el hecho de implementar un Cuidado Esencial implica grandes beneficios para la poblacin: - Se oferta un producto estndar diseado en forma efectiva y eficaz
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Se encuentra en la cartera de productos ofertados dentro de la red de servicios Siendo un producto estndar se reducen los costos de insumos y medicamentos, si es que los hubiera
Actualmente el financiamiento pblico para los componentes de provisin, organizacin y gestin se proveen a travs del Seguro Integral de Salud, el Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin, Recursos Ordinarios y Proyectos que tienen convenio con el Ministerio de Salud. Es de inters del Ministerio de Salud que la estructura del financiamiento y su direccin tengan las adecuaciones necesarias para el uso eficiente de los recursos econmicos.
8. INSTRUMENTOS DE ATENCION Y SEGUIMIENTO Los documentos que registran la atencin y el seguimiento de las personas y la familia a travs de los servicios de salud y la comunidad, contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atencin garantizando especialmente la continuidad en la atencin de la poblacin, as como contribuyen a optimizar la gestin de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente y del personal de salud. Los Instrumentos esenciales se consideran: - Ficha Familiar - Historias Clnicas por Etapas de Vida - Formatos de registro y seguimiento A. FICHA FAMILIAR: La ficha familiar es la aprobada por RM N 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada Direccin Regional de Salud puede agregar otros aspectos que consideren de importancia para la calificacin del riesgo familiar, identificacin de problemas prevalentes y seguimiento de familias. En el momento de la apertura de la Ficha Familiar es til consignar el Organigrama familiar o Familiograma y aplicar la ficha socioeconmica del Seguro Integral de Salud por la posibilidad de captar afiliados. Adicionalmente, en base a la informacin recogida, deber elaborarse el Plan de Atencin Integral a la Familia
B. HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA La Historia Clnica por etapa de vida es la aprobada por RM N 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada Direccin Regional de Salud puede agregar otros aspectos que consideren de importancia para la calificacin del riesgo personal, identificacin de problemas prevalentes y seguimiento . Adicionalmente, en base a la informacin recogida, deber elaborarse el Plan de Atencin Integral para cada persona, consignando la fecha de la siguiente cita o visita. Los formularios de registro para la Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) en menores de 5 aos y el formulario del Sistema Informtico Perinatal pueden agregarse a la Historia Clnica.
41
La Historia Clnica Integral del Adolescente puede contener los siguientes datos: I. Datos de Identificacin del establecimiento y N de Ficha familiar. II. Datos de filiacin incluyendo centro educativo. III. Antecedentes personales: Inmunizaciones Patolgicos IV. Antecedentes patolgicos familiares. V. Antecedentes Sociales: Con quin vive, uso de tiempo libre, sistema de proteccin de salud, rendimiento escolar, condicin laboral o no. VI. Evaluacin nutricional: Peso, talla, IMC. , nmero y tipo de comidas al da. VII. Vida sexual y reproductiva: Menarquia, relaciones sexuales, nmero de parejas, embarazos parto, aborto, infecciones de transmisin sexual. VIII. Evaluacin de habilidades psicosociales: Test. IX. Consulta a. Anamnesis b. Funciones vitales c. Examen fsico: Signos vitales, desarrollo sexual segn Tanner d. Exmenes de apoyo diagnstico e. Examen odontoestomatolgico f. Diagnstico. g. Tratamiento. h. Plan de intervencin. i. Referencia.
C. FORMATOS DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO El seguimiento individual por persona se realiza por etapa de vida tomando como referencia el formato de Registro de Seguimiento del Manual de Procedimientos de Admisin Integral en Establecimientos del Primer Nivel de Atencin aprobado por RM 423-2001-SA/DM y el formato de Seguimiento a Familias de la RM N 776-2004MINSA. Sin embargo, cada Direccin Regional de Salud puede agregar otros aspectos que consideren de importancia para el seguimiento de problemas prevalentes y de los cuidados esenciales. Para el seguimiento de la atencin integral en familia y comunidad se considerar lo siguiente: Croquis de la comunidad y de los sectores Poblacin de la comunidad y por sectores: por edad, grupos etreos y sexo Listado y seguimiento de agentes comunales. Organizaciones comunales Centros educativos Instituciones que prestan apoyo en salud y desarrollo social Problemas priorizados del plan local de salud. Registro y seguimiento de familias de la comunidad (por lo menos de las familias en riesgo) Registro de avance de la Comunidades saludables. Registro del monitoreo de la vigilancia comunal oportuna Evaluacin del avance comunal: mapeo de riesgos
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8. BIBLIOGRAFIA La Salud Integral: Compromiso de Todos El Modelo de Atencin Integral de Salud , MINSA 2003 Modelo de Atencin de Salud. Red de Servicios de Salud II Cajamarca. Octubre 2003 Lineamientos de Poltica Sectorial para el Periodo 2002 2012. MINSA Lima, 2001 Programa de Salud Bsica para Todos. Hacia una Atencin Integral. Lima: MINSA. 1995. Modelo de Atencin en Salud. Lima: APRISABAC MINSA, 1999. Proyecto Salud y Nutricin Bsica. Informe Final. Lima: MINSA, 2001. Influencia de la familia en la salud infantil. Schor, E. Clnicas Ped. N.A. Vol. I. 1995. Lineamientos de polticas de Promocin de la Salud. MINSA-DGSP-DEPROMS Documento de Trabajo. Lima: mimeo, 2001. Manual de Procedimientos de Admisin Integral en establecimientos del primer nivel de atencin. MINSA, Enero 2001 Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado. MINSA. Julio 2004 Family and Health, Documento CE 132/14 OPS, Setiembre 2003 Modelo de Atencin Integral de AYACUCHO, 2004 Modelo de Atencin Integral de Cajamarca, 2004 Modelo de Atencin Integral de La libertad, Paquetes, Junio-2004
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Gua Nacional de Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud

ESQUEMA DE LA GUIA NACIONAL DE OPERATIVIZACIN DEL MAIS

7. Las personas, en funcin a sus derechos y considerando sus necesidades de

Puntaje 3 A dos horas

5 Ms de tres horas El 10% o menos de familias El 10% o menos de familias

Entre el 50 a 80% de familias Entre el 50 y 70% de familias

Entre el 30 y 50% de familias Entre rl 30 y 50% de familias

Menos del 30% de familias Menos del 30% de familias

Captacin de la Persona Ingreso al sistema

Ejem: Espacio libre de humo de tabaco, otros.

lo largo de un periodo de tiempo, servicios intra y extramural.

siendo necesario la adecuada organizacin de

Atencin o referencia de problemas odontolgicos TBC ITS/VIH Metaxnicas Otros

GESTANTE Y EL NIO POR NACER

7.4. EL COMPONENTE DE GESTION

Variables a Monitorear y Evaluar

Nivel de Avance MONITOREO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACION Inicial Intermedio Avanzado

Los indicadores de resultado SANITARIO por etapa de vida son: NIO

Tasa de mortalidad neonatal temprana y tarda en la cohorte de gestaciones de un ao

HC, Certificados de defuncin

SIP, HC, Carn Peri natal

Porcentaje de enfermedades diarreicas con deshidratacin grave en menores de 5 aos

Registro de casos, Libro de seguimiento control

Tasa De embarazos en adolescentes

Gestantes adolescentes atendidas -------------------------------------------X 1000 Poblacin Total de adolescentes

% de adolescentes con Atencin Integral

N de pares adolescentes activos ------------------------------------------- x 100 Total de pares adolescentes formados.

Cobertura de tamizaje de cncer de cuello uterino

% de gestantes captadas en el 1er. Trimestre de gestacin

Indica la capacidad del ES para captar tempranamente a las gestantes.

Mide la capacidad de mantener continuidad de atencin

Porcentaje de cesreas atendidas por el establecimiento de salud durante un ao

N de cesreas ---------------------- X 100 Total de partos

Registro de casos + notificaciones +encuesta en comunidad HC

Incidencia de Sfilis en gestantes

Incidencia de HIV en Gestantes segn la prueba de Elisa

Total gestantes positivas de VIH x100 total de gestantes en control prenatal

Registro de Laboratorio, SIP o Carn peri natal

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