TEMAS ESCOGIDOS DE CIRUGIA INDICE 1. Abdomen Agudo 2. Antibiticos profilcticos 3. Apendicitis aguda 4. Colelitiasis, Colecistitis 5.

Colon Irritable o Espstico 6. Cuerpos Extraos en el esfago 7. Endoscopia Digestiva Alta 8. Enfermedad Acido pptica 9. Enfermedades comunes del seno 10. Enfermedades del Tiroides 11. Estreimiento 12. Gastritis Crnica 13. Hemorragia Digestiva Alta y Baja 14. Hemorroides 15. Hernia Hiatal 16. Insuficiencia Venosa y Vrices 17. Pancreatitis Aguda 18. Quistes y fstulas Pilonidales 19. Reflujo Gastroesofgico

SERGIO ALBERTO SANZ MUOZ Mdico Especialista en Ciruga Profesor Programa de Medicina Universidad del Tolima

ABDOMEN AGUDO
Se divide en dos tipos: traumtico y no traumtico.

ABDOMEN AGUDO NO TRAUMTICO

El dolor abdominal es la clave para el diagnstico y el tratamiento. La historia clnica y el examen mdico iniciales son muy importantes porque orientan y facilitan el manejo o por el contrario, producen confusin y por lo tanto dan origen a complicaciones, CARACTERSTICAS DEL DOLOR Comienzo: cuando el dolor es el primer sntoma, la enfermedad suele ser quirrgica, sobre todo si es sbito e intenso. El dolor gradual es producido por procesos inflamatorios. Localizacin: Aunque no es del todo precisa, puede orientar hacia el rgano comprometido. Evolucin: si el dolor se hace muy intenso en las primeras 6-8 horas, casi siempre, es quirrgico. Si lleva ms de 48 horas puede ser debido a enfermedades de manejo mdico. Tipo de dolor: el clico intenso se asocia con procesos obstructivos y litiasis. El dolor sordo intenso y permanente se asocia con inflamaciones. El dolor que el paciente describe como desgarrador, puede ser causado por perforaciones o rupturas. Migracin: pocas enfermedades hacen migrar el dolor en el abdomen, las ms comunes son la apendicitis, la litiasis urinaria y el aneurisma disecante de la aorta. Relaciones con el vmito: si el vmito es precoz pensar en pancreatitis, si es tardo, se debe a obstrucciones bajas o peritonitis. El contenido del vmito orienta acerca de sus causas, (sangre, bilis, contenido fecaloide). Fiebre: es un acompaante frecuente de los procesos inflamatorios. Estreimiento: cuando hay ausencia de flatos, se asocia con problemas obstructivos. En ancianos sedentarios o pacientes con cncer y mujeres estreidas puede presentarse un cuadro de impactacin fecal que simula un abdomen agudo. Antecedentes: Las cirugas previas se asocian con bridas y oclusin intestinal. EXAMEN FSICO: siempre haga un examen fsico completo. Algunas caractersticas del examen pueden ayudar al diagnstico: La quietud puede sugerir peritonitis y la posicin de mahometano sugiere pancreatitis. La ictericia dolorosa es tpica de la obstruccin de las vas biliares; la palidez marcada orienta hacia las hemorragias o neoplasias avanzadas. La lengua saburral y la halitosis acompaan con frecuencia a la peritonitis. Los procesos pulmonares, sobre todo en nios, pueden dar un cuadro similar al abdomen agudo. La observacin del abdomen es muy importante. Revise el perfil del abdomen porque la distensin epigstrica sugiere pancreatitis, hepato o esplenomegalia; la distensin del hemiabdomen inferior orienta a procesos ginecolgicos como tumores torcidos de ovario. La distensin general suele acompaar a la peritonitis y las oclusiones intestinales. Observe si se ven las ondas peristlticas de la obstruccin, sobre todo en pacientes delgados.

La palpacin del abdomen es clave para el diagnstico. Antes del examen, pida al paciente que evacue la vejiga, porque la palpacin abdominal con la vejiga llena siempre es dolorosa. Nunca empiece en forma brusca, comience con movimientos suaves que desplacen los dedos un mximo de 2-3 centmetros contra la pared abdominal. Se sorprender que con esto se puedan palpar la mayora de las masas abdominales. A medida que el paciente lo permita profundice la palpacin. La resistencia y la rigidez de la pared abdominal son los signos de mayor importancia en el abdomen agudo. Si adems existe el signo de Blumberg aumenta la seguridad en la conducta quirrgica. Existen muchas maniobras para desencadenar el dolor y tratar de localizarlo, pero son muy molestas para el paciente y en una buena proporcin de casos no ayudan para nada. Los ruidos intestinales aumentados acompaan a la oclusin intestinal y la ausencia de ruidos a la peritonitis y el ileo reflejo. LABORATORIO Y Rx.: al terminar el interrogatorio y el examen fsico cuidadoso formule las hiptesis diagnsticas ms probables, tratando de acercarse lo que ms pueda a la primera opcin. Descarte, por argumentos clnicos, las probabilidades menos posibles y solicite los exmenes y paraclnicos que comprueben el diagnstico principal. Si los exmenes complementarios confirman el diagnstico envelo al especialista adecuado. Procure, evitar, al mximo, las mltiples interconsultas, a menos que sean de absoluta necesidad por la multiplicidad de lesiones, como sucede en los politraumas. Las especialidades tienden a ver el caso en forma parcial y las mltiples interconsultas pueden demorar o dificultar la toma de decisiones. MANEJO DE PACIENTES CON ABDOMEN AGUDO Una vez que se tenga el diagnstico con precisin, inicie el tratamiento adecuado, segn las guas de manejo y ponga al paciente bajo los cuidados del especialista responsable del caso.

ABDOMEN AGUDO TRAUMTICO

Para el manejo del trauma abdominal, cerrado o abierto tenga en cuenta las siguientes indicaciones. MANIOBRAS PARA ASEGURAR LA SUPERVIVENCIA Evaluacin inicial: En una gran proporcin de pacientes, no es posible efectuar un interrogatorio y un examen fsico minuciosos, pero se debe, sobre la marcha, evaluar los parmetros que indican peligro para la vida, mientras completa una historia clnica corta pero lo mas completa posible, en relacin con los acontecimientos del trauma.

1- Acerque el odo a la nariz y boca del paciente y escuche la respiracin. Si logra or la entrada y salida del aire, en forma regular, por lo menos no existe un peligro inminente de morir por insuficiencia respiratoria. 2- Observe los movimientos del trax durante la respiracin buscando signos de dificultad, tirajes, respiracin paradjica o paro. 3- Palpe el pulso carotdeo para asegurarse que existe flujo efectivo de sangre hacia el cerebro. 4- Tome la tensin arterial y en forma rpida haga un examen fsico. Recuerde que el abdomen es ms grande de lo que conocemos como lmites, se extiende hacia arriba hasta el nivel de 5-6 espacio intercostal y por abajo hasta la cavidad de la pelvis y el ano. El abdomen puede ser penetrado por detrs por lo que no puede olvidar la revisin de la espalda. 5- Busque cualquier vena que sea visible y coloque un catter grueso. Tome las muestras para el laboratorio bsico: Cuadro Hemtico, Glicemia y Hemoclasificacin. Inicie con solucin de Ringer a goteo rpido. Si el trauma es severo, puede necesitar la infusin de 2000 cc de Ringer para estabilizar los signos vitales. MEDIDAS PARA EL CONTROL HEMODINMICO 1. En los traumas intensos, acompaados de shock, es importante, colocar una catter para monitoreo de la presin venosa central. 2. Si el deterioro es grave y lo considera necesario, coloque una sonda vesical para control del gasto urinario que debe ser mayor a 1 cc por kilo / hora. En los casos de distensin abdominal intensa o en los pacientes con sangrado digestivo alto, puede ser til una sonda nasogstrica. 3. Una vez estabilizado el equilibrio hemodinmico, se har la toma de radiografas u otras imgenes diagnsticas que sean indispensables. No enve pacientes inestables a Rx o endoscopias. 4. Profilaxis contra el ttanos: Si hay heridas abiertas, raspaduras o erosiones se inicia con una dosis de Toxoide Tetnico por va IM. Esta profilaxis debe ser repetida a los 30 das y luego al ao. Si el paciente ha sido vacunado previamente, entonces se aplicar una dosis de refuerzo, nada ms. 5. Antibiticos: desde la misma sala de Urgencias se deben iniciar los antibiticos. La combinacin inicial de Cefalotina 1 gr Metronidazol 500 mgr, o de Gentamicina 2.5 mg/kg - Metronidazol 500 mg, es adecuada para cubrir un amplio espectro. TRATAMIENTO: TODO PACIENTE CON HERIDA ABDOMINAL PENETRANTE SER QUIRRGICO. Sin embargo existen algunos casos especiales que pueden ser vigilados en las salas de observacin. Entre estos se encuentran aquellos que llegan a urgencias despus de muchas horas del trauma, sobre todo, los remitidos de poblaciones lejanas, que no presenten signos de irritacin peritoneal ni deterioro de los signos vitales, es decir, que ellos solos han superado el periodo de observacin. Algunas heridas con arma cortante en los flancos e

hipocondrios pueden ser inocuas y un cirujano experimentado, en forma segura, puede dejarlas en observacin. Pero No se olvide que, en muchos estudios, se ha demostrado que una laparotoma en blanco tiene menos morbilidad, menor mortalidad y es ms econmica que el tratamiento de las complicaciones de una herida no diagnosticada ni tratada a tiempo. ANTIBIOTICOS PROFILCTICOS 1. Escoger un antibitio de baja toxicidad. 2. Administrar una dosis simple, 30 -60 minutos antes de ciruga. 3. Administrar una segunda dosis, solamente, si la ciruga se prolonga ms de 4 horas o cuando se presenta sangrado profuso: Cefalotina a las 4 horas, Clindamicina a las 6 horas, Metronidazol a las 8 horas. 4. En casos severos se repite la profilaxis sin exceder de 2 a 3 dosis ni mas de 24 horas. 5. Si el riesgo de infeccin es muy alto y las consecuencias de la complicacin son muy graves, es preferible dar el tratamiento completo. 6. La Vancomicina se utiliza solamente cuando exista alergia a las cefalosporinas o cuando el paciente las haya recibido en los das anteriores INDICACIONES DE LA PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS 1. Cuando es probable la contaminacin bacteriana, aunque la ciruga sea limpia. 2. Cuando se va a colocar un elemento protsico (Vlvulas, Injertos, Prtesis articular, Mallas). RECOMENDACION DE PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS EN CIRUGA CABEZA Y CUELLO cada 6 NEUROCIRUGA Cefalotina 2 gr IV en preinduccin y repetir en 2 ocasiones horas 1- Cefalotina 1 gr IV preinduccin, 2- o Vancomicina 15 mg / kg IV preinduccin 1- Cefalotina 1-2 gr IV preinduccin, 2- o Clindamicina 600 mg IV preinduccin. 1- Cefalotina 1-2 gr IV preinduccin, 2- o Gentamicina 2.5 mg /kg IV + Clindamicina 600 mg IV. 1- Cefalotina 1-2 gr + Metronidazol 500mg IV preinduccin. 1- Cefalotina 1-2 gr + Metronidazol 500 mg IV preinduccin 2- o Gentamicina 2,5 mg/kg + Metronidazol 500 mg IV

PULMON Y ESFAGO Y MASTECTOMAS GASTRODUODENAL

COLON ABIERTO APENDICECTOMA preinduccin TRAUMA ABDOMINAL

1- Cefalotina 1-2 gr + metronidazol 500 mg IV preinduccin

2- o Gentamicina 2.5 mg/kg + Metronidazol 500 mg IV preinduccin CESREAS HISTERECTOMAS ORTOPEDIA 1- Cefalotina 1 gr IV despus del clampeo del cordn 1- Cefalotina 1gr IV preinduccin 1- Cefalotina 1gr IV preinduccin. 2- o Vancomicina 15mg / kg IV preinduccin.

APENDICITIS AGUDA. Los sntomas de la apendicitis aguda no perforada tienen un orden que casi nunca se altera: Dolor, nuseas o vmito y fiebre. DOLOR: generalmente comienza en el abdomen medio y el paciente lo indica colocando la palma de la mano sobre el abdomen; despus de unas horas, se desplaza hacia la fosa ilaca o hipogastrio y el paciente lo localiza con la punta del dedo. Pocas enfermedades desplazan el dolor dentro del abdomen. Las ms frecuentes son la apendicitis, la litiasis ureteral y el aneurisma disecante de la aorta. VOMITO. Lo comn es la nusea, el vmito es escaso y en pocas ocasiones. FIEBRE. Casi nunca es alta, se aumenta cuando el apndice est perforado o en los nios. EXAMEN FSICO: se caracteriza por la defensa abdominal y el signo de Blumberg o de rebote. Si el apndice es retroperitoneal o est dentro de la pelvis pueden no aparecer estos signos. El apndice plvico en los nios suele producir diarrea. Las embarazadas presentan cuadros atpicos con mucha frecuencia. LABORATORIO. Slo se necesita el cuadro hemtico, que puede ser normal en las primeras horas. En general, presenta una leucocitosis leve, aumento de los neutrfilos y VSG normal. La leucocitosis elevada, la desviacin a la izquierda con presencia de cayados y prolongacin de la VSG son signos tardos, cuando ya hay perforacin y peritonitis. Si el paciente presenta estos hallazgos la certeza del diagnstico es muy alta. Usted debe llamar al cirujano y llevar a ciruga. Si hay dudas en el diagnstico, deje al paciente en observacin, ya sea en la casa o en sala de urgencia. Recuerde que las claves para aclarar el diagnstico son el examen mdico repetido y la evolucin clnica del paciente. La repeticin del cuadro hemtico casi no ayuda y puede confundir. Otros exmenes como ecografa, TAC, colon por enema, etc, no son superiores a una buena historia clnica y un examen mdico cuidadoso. El apndice se perfora en los nios antes de 20 horas. Los adultos pueden aguantar hasta 30 horas sin perforarlo, pero trate de no esperar a estos lmites para decidir la ciruga.

Una vez se tenga seguridad en el diagnstico de apendicitis no perforada inicie analgsicos y antibiticos profilcticos (cefalotina 1gr IV o Gentamicina 2.5 mg/kg + Metronidazol 500 mg IV 30 a 60 minutos antes de la ciruga). Si se considera que el apndice est perforado, por el tiempo de evolucin y los hallazgos clnicos, administre antibiticos de amplio espectro y contra anaerobios (clindamicina, gentamicina).

COLELITIASIS Y COLECISTITIS Las formas de presentacin clnica de la enfemedad calculosa de la vescula y vas biliares son: Clculos asintmaticos, Clico biliar, Colecistitis crnica, Pancreatitis aguda por clculos, Perforacin (peritonitis biliar), Empiema o piocolecisto, Carcinoma de la vescula. Dispepsia flatulenta e intolerancia a las grasas, Colecistitis aguda, Ictericia obstructiva, Colangitis ascendente, Mucocele o hidrocolecisto, Ileo biliar y

El 10% de los pacientes pueden tener clculos asintomticos. Algunos aconsejan no operarlos pero la experiencia demuestra que algn da tendrn clicos, inflamaciones o cncer. La dispepsia crnica puede producir intolerancia a los alimentos grasos, eructos, distensin, llenura y diarrea. El clico biliar es la forma mas frecuente de presentacin; suele empezar en epigastrio o en hipocondrio derecho (HPCD), se propaga a espalda o al hombro; puede durar de 4 a 12 horas y ceder espontaneamente, para regresar en unas horas, das o meses. Los ataques se hacen cada vez mas frecuentes y mas dolorosos. Existe sensibilidad en el HPCD y signo de Murphy (+). Las crisis de dolor repetido constituyen el cuadro crnico de la colecistitis, que al final produce la vescula escleroatrfica por retraccin cicatricial. En la colecistitis aguda los sntomas se hacen mas severos, el dolor es intenso y prolongado, se pueden presentar nuseas, vmito, fiebre, taquicardia, leucocitosis y neutrofilia, el Murphy es (+) y la puopercusin de la reja costal es muy dolorosa. La vescula se logra palpar en muchos casos, sobre todo si se ha desarrollado un hidro o un piocolecisto. La ictericia obstructiva se corrobora por la elevacin de las bilirrubinas, a expensas de la directa, elevacin moderada de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina con tiempo de protrombina normal. El edema alrededor del cstico puede producir ictericia leve sin que existan clculos en el coldoco. La pancreatitis por clculos representa un evento de difcil manejo y requiere correccin quirrgica rpida para que el proceso pueda ser controlado.

La colangitis ascendente es consecuencia de la obstruccin de la va biliar e infeccin. Se caracteriza por la triada de Charcot (dolor, ictericia, y fiebre con escalofros). Es imperiosa la intervencin quirrgica urgente para drenar la va biliar y el manejo agresivo con antibticos. La perforacin de las paredes de la vescula a la cavidad o a la luz de estmago, duodeno o colon es debida a la necrosis de las paredes por inflamacin aguda con severa distensin o a los ataques repetidos de colecistitis crnica asociados con la presin de los clculos. Si el clculo, que escapa por la fstula bilio digestiva, migra por el intestino, va creciendo con los detritus intestinales y puede ocluir a nivel de la vlvula ileocecal (ileo biliar). Si se produce obstruccin del cstico, la bilis se absorbe y la vesicula se distiende con moco y seresiones dando lugar al hidrocolecisto o mucocele. Cuando se produce infeccin el cuadro es el de un piocolecisto. Ambos procesos requieren ciruga urgente. El carcinoma de la vescula se presenta en el 10% de los pacientes con colelitiasis. A su vez, el cncer de la vescula se acompaa de litiasis en el 90% de las ocasiones. DIAGNOSTICO: La colelitiasis tiene una presentacin clnica bastante caracterstica. Se comprueba mediante la ecografa hepatobiliar. No se necesitan mas exmenes para reconfirmar los clculos y la ecografa tiene una validez hasta de 10 aos como prueba diagnstica. Cuando la ecografa no es conclusiva y la sospecha de enfermedad vesicular es muy alta se aconseja una colecistografa oral o en casos especiales, una gamagrafa biliar para evaluar el funcionamiento. Laboratorio: Solo se necesita un cuadro hemtico para buscar leucocitosis. Si hay ictericia, se pedirn, adems, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina y tiempo de protrombina. TRATAMIENTO: La colelitiasis es de tratamiento quirrgico. Mientras se programa la ciruga. en pacientes ambulatorios, se aconseja dar dieta baja en grasas y carbohidratos, y antiespasmdicos combinados con analgsico en los casos de clicos. Cuando la sintomatologa es severa y el paciente consulta por urgencias, debe realizarse la colecistectoma de inmediato. Hay tres formas para hacer la colecistectoma: por la incisin clsica, por laparoscopia, y por minilaparotoma subxifoidea. La colecistectoma clsica por laparotoma mediana desde el ombligo hasta el xifoides ha venido perdiendo terreno y se perpeta por la renuencia al cambio por parte de cirujanos mayores.

La colecistectoma por laparoscopia tiene la ventaja de producir menor incapacidad y menor hospitalizacin, con unas heridas muy pequeas y estticas. Tiene la desventaja de exigir equipos costosos y cirujanos entrenados, que encarecen el procedimiento en un 2025%. Para nuestro medio se aconseja una nueva tcnica llamada minilaparotoma subxifoidea de 3-4 cms que permite alcanzar casi las mismas ventajas de la laparoscopia, con un costo mucho menor. Requiere un periodo corto de adapatacin y entrenamiento, por parte del cirujano y puede realizarse con un personal e instrumental mnimos. Adems de esto, en muchos centros han adoptado la anestesia peridural, con lo que se disminuyen an mas los costos de la intervencin.

COLON IRRITABLE O ESPSTICO Se caracteriza por una serie de sntomas digestivos, dolor en el hemiabdmen izquierdo y una alteracin de la consistencia de las heces, que suele producir movimientos intestinales errticos, asociados a diarreas alternadas con periodos de estreimiento. No se trata de una lesin anatmica o estructural, ni de una entidad identificable. Es un transtorno benigno, que no produce deterioro, no afecta el bienestar ni la longevidad y puede agravarse o mejorarse, con factores emocionales. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, existe elteraciones de la motilidad, no solamente del colon, sino de otros segmentos como esfago e intestino delgado. DIAGNSTICO: Antes de hacer el diagnstico de sindrome de colon irritable descarte la presencia de las entidades que se confunden con l y que son mas frecuentes. Un buen interrogatorio y examen fsico pueden descubrir un estreimiento crnico, una enfermedad diverticular del colon o un parasitismo. Los pacientes que tienen colon irritable, suelen ser de mediana edad, con mas frecuencia, mujeres de nivel socioeconmico relativamente alto. El dolor es variable en intensidad; casi nunca es localizado, se asocia con factores como las vacaciones, la tensin del trabajo, los problemas familiares o el estudio. Nunca despierta al paciente por dolor o por urgencia de evacuar. Nunca produce sangrado. Las heces se describen como largas, acintadas, con hilos de moco; o diarreas que producen alivio del dolor. Otros sntomas adicionales son la flatulencia, los eructos, nuseas, depresin, insomnio, astenia y fatiga Al examen, siempre llama la atencin el buen estado nutricional a pesar de tener varios aos de molestias y diarreas. No existen exmenes de laboratorio que sean tiles. El colon por enema o el trnsito intestinal pueden mostrar un paso acelerado del bario por el intestino y espasmos segmentarios asociados con dolor durante el procedimiento. La colonoscopia muestra un mucosa normal y solo reporta dolor al insuflar aire o al avanzar el

equipo. Para hacer el diagnstico de colon irritable, se requiere que no exista ninguna lesin o enfermedad demostrable. Siempre es un diagnstico de exclusin. TRATAMIENTO: La mejor terapia para el sindrome de colon irritable es la comprensin del problema por parte del paciente. Cuando entienda que no es una enfermedad, que no le produce deterioro del estado general, que es benigna, que no le va disminuir la expectativa de vida, que puede no mejorar y que puede recurrir a pesar de todas las medidas tendientes a controlarla, entonces tendr una mejor actitud y podr aprender a vivir con sus molestias. Hay que tranquilizar al paciente explicndole que no tiene una lesin grave y que no le va a producir daos en su organismo. Explicar muy bin al paciente la fisiologa intestinal y la probable sensibilidad que tiene a los mecanismos de contraccion del msculo liso. Dieta: se debe evitar la formulacin de dietas restrictivas: No hay razones para prohibir los lcteos y otros alimentos. Esto slo producen angustia, pues el paciente cree que cualquier fallla en las indicaciones dietticas le va a ocasionar un dao grave. Se aconseja que se le eduque para tomar una alimentacin balanceada, con una buena cantidad de fibras vegetales, en porciones rtmicas, es decir con horarios mas o menos fijos y que suprima de sus alimentacin aquellos alimentos que, en forma definitiva, haya descubierto como dainos. Psyllium: La administracin de psyllium puro: 1-3 cucharadas por da (no usar Metamucil pues trae un 50% de dextrosa), mejora las evacuaciones, reduce la cantidad de gases, disminuye los espasmos y puede usarse por tiempos prolongados. Medicamentos: Si fuera por la propaganda de los laboratorios, el colon irritable ni existira. La toma de una o dos tabletas de las drogas maravillosas que anuncian sera suficiente; pero cualquier medico experimentado sabe que eso no es as, que dichos medicamentos producen alivios pasajeros y moderados, que las consultas no disminuyen con su uso y que todos los tratamientos para el sindrome del colon irritable, son insatisfactorios. Es prudente utilizar antidiarreicos o antiespasmdicos cuando los sntomas sean muy molestos. En casos de depresin e insomnio se aconseja un antidepresivo suave o una benzodiazepina, como el bromazepan, por algunos das. Remisin al especialista: a-) para la toma de colonoscopia que descarte enfermedades inflamatorias, diverticulosis o neoplasias del colon. b-) los casos muy severos que no responden bien al tratamiento, en especial, los casos asociados con depresin intensa o incapacidad verdadera.

CUERPOS EXTRAOS EN EL ESOFAGO Una gran variedad de objetos pueden ser ingeridos en forma accidental. La mayora de los casos se presentan en los nios, que tienen tendencia a deglutir monedas, alfileres, ganchos y juguetes pequeos, as como semillas de frutas. Los adultos, en especial, los ancianos, los que poseen presis dentales y los enfermos mentales, pueden deglutir objetos mas grandes. En nuestro medio, son muy frecuentes las espinas y los huesos, por la inveterada costumbre de comer pescados espinosos y "caldos de sustancia" con fragmentos de huesos de res o cerdo, y pollo desmenuzado en mltiples preparaciones. La ingestin de cuerpos extraos puede causar dificultades en varios sitios: El primer lugar donde se detienen es en el estrecho cricofaringeo o tercio superior del esfago, produciendo dolor, odinofagia para slidos y lquidos. a veces sialorrea y dificultad respiratoria. El segundo sitio donde se trancan los cuerpos extraos es el cardias, especialmente en pacientes con hernia hiatal y esofagitis. Una vez que han pasado de estos estrechos, en casos excepcionales, pueden producir obstruccin en la vlvula ileocecal o en el sigmoide. MANEJO DE LOS CUERPOS EXTRAOS EN EL ESFAGO. Una vez que llegue el paciente con cuerpo extrao en esfago se la har el siguiente manejo: 1. Interrogatorio y Examen mdico completo. 2. Revisin de la boca y la faringe, si se cuenta con un laringoscopio recto y largo y una pinza adecuada. Si no existen estos elementos no haga nada. Se pueden producir mas molestias que beneficios. 3. No es necesario tomar radiografas. De todos modos el endoscopista revisa el esfago en su totalidad. Pero si han transcurrido muchas horas o das y existe la sospecha de perforacin cervical, por la presencia de dolor persistente, fiebre, dolor a la palpacin o a la movilizacin de la cabeza, solicite una Radiografa lateral de cuello. y revise los signos de perforacin que son: a- aumento del espacio entre la columna cervical y la trquea, que en lo normal no supera 1.5 cms. b- aparicin de burbujas o de un nivel hidro areo por detrs de la trquea. c- Presencia del cuerpo extrao en el tercio supeior del esfago. 4. Dejar en ayuno de 4-6 horas, a menos que exista dificultad para respirar o se sospeche que el objeto est en la trquea o los bronquios. 5. Avisar al endoscopista para extraccin de cuerpo extrao. 6. Si existe perforacin inicie antibiticos contra gram positivos y anaerobios (penicilina, gentamicina) por va venosa y avise al cirujano, si es endoscopista mejor. Cuando la perforacin se presenta en el trax se produce mediastinitis, un cuadro severo de celulitis en el mediastino, que requiere ciruga urgente para tratar la perforacin. Si los objetos que han pasado del esfago, son puntiagudos,. existe la posibilidad de perforacin en cualquier nivel del tubo digestivo, por lo que se hace necesario el control

clnico peridico y , solamente en los pacientes que presenten sntomas y signos de perforacin, hacer estudio radiolgico y operar.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA INDICACIONES La endoscopia es el mejor mtodo para examinar las vias digestivas altas, pues permite visualizar la mucosa de esfago, estmago y duodeno, as como extraer muestras de tejido, citologas y realizar procedimientos de hemostasia, dilataciones y otros. Est indicada en todos los casos en que se sospechen esofagitis, hernia hiatal, carcinoma o estenosis del esfago, inflamaciones y neoplasias del estmago, lcera del duodeno y dispepsia en mayores de 50 aos. CONTRAINDICACIONES Existen varios casos en los que endoscopia no est indicada porque la informacin que brinda no es superior a un buen interrogatorio y examen mdico, y por tanto no se justifica practicarla. No est indicada para el control de la cicatrizacin de la lcera duodenal, porque la evolucin clnica es un parmetro suficiente. No est indicada para el seguimiento de lesiones benignas, consideradas funcionales, como la hernia hiatal sin esofagitis ni reflujo gastroesofgico o la gastritis crnica superficial sin metaplasia ni gastritis atrfica. No est indicada para el control de la atrofia gstrica senil, de la anemia perniciosa ni de la acalasia operada. No est indicada para el seguimiento de pirosis no complicada que responde adecuadamente al tratamiento. No est indicada para el control de cnceres operados cuyos resultados ya no se van a modificar con los hallazgos de la endoscopia. No est indicada para confirmar hernia hiatal o lcera duodenal, diagnosticadas por Rx. No est indicada para controlar deformaciones del bulbo duodenal en pacientes asintomticos. Est completamente contraindicada en los casos de perforacin de la lcera

ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA Es un trastorno crnico, en el que hay ulceracin de la mucosa, producida por un desequilibrio entre los factores agresores y la barrera protectora contra el cido. Existen factores que aumentan el riesgo como el grupo sanguneo O, el cigarrillo, el alcoholismo, los AINES y la bacteria Helicobacter Pylori. Para el diagnstico y el tratamiento, distinga los pacientes segn la sintomatologa as: Dispepsia tipo Ulcerosa: dolor que calma con las comidas, que puede despertar durante las noches, a veces propagado a espalda, ardor o sensacin de hambre dolorosa. Dispepsia tipo Reflujo: Dolor y ardor retroesternal, quemadura que puede subir al cuello, regurgitaciones, aumenta al acostarse y calma al comer. Dispepsia tipo Dismotilidad: dolor acompaado de distensin, nausea, pesadez, llenura o hambre, eructos, flatulencia.

TIPO LCERA

REFLUJO O DISMOTILIDAD

Endoscopia

Tratamiento emprico 6 semanas En menores de 50 aos U. Duodenal No mejora o en Mayores de 50 a.

U. Gstrica

Biopsia + H. Pylori

Tratamiento 6 semanas Maligna Endoscopia

Benigna

Tratamiento 4-6 semanas CIRUGIA Endoscopia control A las 10 semanas

Mejora

No mejora

Endoscopia Control Control mdico No necesita endoscopia

Cicatrizada

No Cicatrizada

Reevaluar.

TRATAMIENTO DE LA ULCERA GASTRICA Y DUODENAL Educar al paciente acerca de la enfermedad y de los factores de riesgo. Dieta: no hay alimentos contraindicados. El paciente debe suspender aquellos, que por experiencia, le caen mal. Anticidos: Ya no se recomiendan para el tratamiento de la lcera gstrica o duodenal, pero pueden aliviar los sntomas. Sucralfato: es un citoprotector que sirve como alternativa para las lceras no complicadas y no asociadas con H. Pylori. Antagonistas de H2: Cimetidina, Famotidina, Ranitidina, Nizatidina, a dosis equivalentes, todos son similares, No son efectivos contra H. Pylori. Tienen mltiples efectos colaterales y se neutralizan con otras drogas como anticidos, sucralfato y metoclopramida. Se utilizan para lceras no complicadas y no asociadas con H. Pylori. Inhibidores de la Bomba de Protones: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol. Son similares entre s. Son superiores a los anti H2. Su uso prolongado an no es seguro, por lo que se aconseja no utilizar por mas de 6-8 semanas. Erradicacin del Helicobacter Pylori: Este germen se asocia casi con el 100% de las lceras duodenales y con el 80% de las gstricas. El tratamiento de erradicacin se har solo para los casos de lcera o erosiones. Para las dispepsias no ulcerosas no est plenamente justificado. Despus de la erradicacin el paciente puede quedar libre de germen por varios aos. Esquema doble de erradicacin del H. Pylori: Omeprazol + Amoxacilina.. Durante dos semanas. Es bien tolerado pero menos efectivo. Esquema triple de erradicacin: 1- Bismuto + Metronidazol + Tetraciclina. Presenta muchos efectos secundarios, menos tolerancia y mala aceptacin, alta resistencia al Metronidazol. Por estas razones se utiliza poco. 2- Omeprazol + Amoxacilina + Metronidazol. Dosis usuales de las drogas: Amoxacilina Metronidazol 500 mg 4 veces/da 500 mg 2 veces/da

Omeprazol Subcitrato de Bismuto Tetraciclina

20 mg 1-2 veces/da 2 tabl 4 veces/da 500 mg 4 veces/da

ESQUEMA TERAPEUTICO PARA EL MANEJO DE LA ULCERA PPTICA. 1. Terapia de erradicacin del H. Pylori con esquema doble o triple durante dos semanas. 2. Luego se contina con omeprazol o Ranitidina por dos semanas adicionales para lcera duodenal y cuatro semanas adicionales para lcera gstrica. 3. abcdSi la lcera no mejora deben investigarse los siguientes puntos: Fallas en el cumplimiento del tratamiento. Falla en la erradicacin del Helicobacter Pylori. Falta de supresin de Aines, tabaquismo o alcoholismo. Presencia de lesiones como Zollinger Ellison, enfermedad de Crohn.

Si persiste el H. Pylori se debe reforzar el tratamiento con esquema triple de erradicacin, por 15 das y luego tratamiento con Ranitidina o Bismuto a dosis altas por 4 semanas. ESQUEMA DE MANTENIMIENTO: Ranitidina o Sucralfato al 50% de la dosis recomendada. En casos severos se usa Bismuto al 50% de la dosis. Dependiendo de los factores de agresin y riesgo y segn el tipo de pacientes se puede mantener el tratamiento hasta por un ao La ciruga ya no constituye el pilar principal del tratamiento de las lceras y se reserva para las complicaciones como la hemorragia, la perforacin y la obstruccin Remisin a especialista: a-) para la toma de endoscopia, si est indicada. b-) los pacientes que no mejoran a pesar del tratamiento, bien conducido, durante varios meses, c-) los que presentan complicaciones y d-) los candidatos a ciruga.

ENFERMEDADES COMUNES DEL SENO CONDICIN FIBROQUISTICA DE LOS SENOS El trmino Enfermedad Fibroqustica del Seno desapareci al saber que los cambios se deben a una reaccin exagerada de las mamas a los ciclos de las hormonas del ovario, que

los cambios son un estado fisiolgico y no patolgico y que, en general, no constituyen una lesin precancerosa. Los cambios se presentan en casi todas las mujeres, por etapas: 1.) Mastodinia: caracterizada por dolor premenstrual, en los cuadrantes externos del seno y en la prolongacin axilar, es frecuente en mujeres de 25 a 35 aos. Esta mastodinia cclica no requiere ningn tratamiento, a excepcin de analgsicos comunes y hielo local 2.) La segunda etapa se presenta con mltiples ndulos de 2 a 10 mm, dolor intenso e hipersensibilidad al contacto. 3.) La tercera es la fase qustica que puede aparecer en forma lenta o sbita. Las manifestaciones suelen progresar y empeorar hacia la menopausia. Los sntomas ms frecuentes son el dolor fuerte en los das previos de la menstruacin, que puede propagarse a los hombros, brazos o a la espalda, con pesadez, ingurgitacin y aumento de la densidad del seno. En ocasiones hay secrecin por el pezn. Si no existe historia familiar (mam, hermana o hija con cncer) y cambios proliferativos con atipias, el estado fibroqustico no constituye un factor de riesgo para cncer. MANEJO DE LA PACIENTE CON CAMBIOS FIBROQUISTICOS. Un examen cuidadoso, en los das 10 a 20 del ciclo, que incluya axilas y fosas supraclaviculares y que descarte la presencia de un cncer, mejora el 85 % de los sntomas y del dolor. El dolor no es psicolgico, pero mejora al saber que no hay nada grave. Ninguna paciente se someter a mamografa, citologa, punciones o biopsias sin un examen riguroso del seno. La mamografa es una interconsulta especializada, por lo tanto debe tener justificacin escrita, resumen de la historia y descripcin de los hallazgos. La mamografa no ha demostrado utilidad (no ha mejorado el diagnstico temprano ni ha disminuido la mortalidad en menores de 50 aos), y por lo tanto no est justificada, en mujeres con Estado Fibroqustico, porque las mamas son densas y fibrosas y no permiten una buena resolucin en las imgenes. Por debajo de los 50 aos, slo se har en mujeres de alto riesgo cada 2-3 aos. Cuando existe una masa dominante, es decir, con caractersticas sospechosas, o que persiste despus de tratamiento por tres meses, la conducta apropiada es una biopsia con aguja. Las biopsias abiertas no se permitirn sino en casos muy especiales. Si la paciente es de alto riesgo, es decir: es mayor de 45 aos, con una masa dominante o un antecedente familiar claro (madre, hija o hermana de una mujer con cncer del seno) o que tenga una biopsia por aspiracin que muestra cambios proliferativos (displasia, atipias) o haya tenido cncer en el seno contralateral, se tomar mamografa. Medidas generales tiles: limitar la ingesta de bebidas oscuras: cafena, chocolates, bebidas cola y maltas. Disminuir las grasas, fritos, mantequillas y mayonesa. Aumentar el consumo de hojas verdes y frutas que son ricas en vitaminas A, E y complejo B.

Usar un sostn adecuado para el tamao del seno, que no apriete y que no los deje descolgar. Aplicar hielo para aliviar el dolor o colocar un brasier en la nevera y usarlo en los periodos dolorosos. Un analgsico comn o un antinflamatorio no esteroide casi siempre controlan el dolor. No existe evidencia clnica de que los diurticos, usados antes de la menstruacin, sean tiles y tal vez mejoren por efecto placebo. Los anticonceptivos de baja dosis de estrgenos pueden ser tiles en pacientes jvenes y, al contrario, la terapia hormonal de sustitucin en menopusicas puede agravar la mastalgia y los ndulos, obligando a suspenderla. Se ha utilizado la administracin de vitaminas (A, E y las del complejo B) y de progesterona, pero los resultados son poco confiables y no son mejores que el placebo. En casos especiales se podrn utilizar algunos medicamentos como: La Bromocriptina ( a 1 tabl / da) es til en pacientes con secrecin por el pezn y prolactina elevada, pero tiene efectos colaterales intensos y reacciones con los diurticos y antihipertensivos. El Tamoxifeno (10 mg/da durante 20 das del mes). Es un antagonista de los estrgenos que puede aliviar el 75 % de las pacientes. No se debe utilizar durante el embarazo o las reglas. El uso prolongado an no es seguro. Se aconseja no administrar por mas de 6 meses. El Danazol puede ser til en algunas pacientes, pero los efectos colaterales frecuentes, la alta tasa de recidivas y su poder teratgeno lo hacen poco recomendable. La ciruga para aliviar el dolor es un fracaso, solo cambia un dolor por otro. Remitir al cirujano general en los siguientes casos: 1- Las masas dominantes o persistentes a pesar del tratamiento bien conducido y o los quistes que no desaparecen luego de varias punciones de evacuacin. 2- Cuando los hallazgos sugieran la presencia de masa tumoral. 3- Los casos severos que no respondan a los tratamientos descritos. QUISTES DEL SENO Si se palpa un quiste, la solucin es puncionarlo y evacuar el contenido, que suele ser de color pardo o verde, segn la cronicidad. Si reaparece se vuelve a aspirar y si reincide despus de varias punciones, lo mejor es extirparlo. No es necesario enviar el lquido a citologa por que el quiste no se considera patolgico, a menos que la puncin haya sido totalmente atraumtica y el aspirado sea sanguinolento. No se justifica hacer mamografa o ecografas para el diagnstico de un quiste.

 SECRESIONES POR EL PEZON: Es importante determinar las caractersticas de la secrecin por el pezn pues ellas dan las claves para el diagnstico. La secrecin por varios conductos de ambas mamas se asocia casi siempre con causas farmacolgicas y endocrinas. Si es lechosa y bilateral (galactorrea), se investigar la prolactina. Si no est elevada se debe tranquilizar a la paciente y aconsejarle no manipular y exprimir el pezn. En casos rebeldes se puede utilizar bromocriptina. La ectasia canalicular produce secrecin de diversos colores, puede ser acelular o contener epitelio descamado. Cesa espontneamente sin tratamiento. La mastitis no puerperal causa secrecin espesa amarillenta y a veces abscesos. Se trata con medidas locales, antibiticos contra estafilococos, antiinflamatorios y drenaje. La secrecin clara, serosa o sanguinolenta, persistente por un solo conducto en una mama requiere mayor atencin, sobre todo en post menopusicas. Se asocia con cncer en 4-19%. Las causas ms frecuentes de la secrecin serosa y sanguinolenta son el papiloma intraductal, la ectasia canalicular severa y el cncer. Si hay tumor palpable, en el seno secretante, se har biopsia con aguja fina o aguja tru-cut. Si no hay tumor se vigilar durante 3-4 meses y si es persistente se har extirpacin del tejido mamario correspondiente al conducto afectado. La citologa se har si la secresin es sanguinolenta, espontanea, no traumtica y por un solo orificio. Si la secrecin es por un solo orificio, de un solo seno, espontanea y sanguinolenta, persistente, en mujer mayor de 45 aos, se har mamografa. Las radiografas con medio de contraste (galactografas), tienen un valor limitado en el diagnstico de papilomas intraductales. Por lo que no se justifican. Si la secrecin sanguinolenta es persistente, durante varios meses, se debe tomar la conducta quirrgica sin ms requisitos. FIBROADENOMA DEL SENO Es frecuente entre los 15 y los 45 aos. Es una masa mvil, semidura, de bordes bien definidos, ovalada, rara vez multilobulada. Parece hormono-dependiente y a veces desaparece sin ningn tratamiento (30%). Cuando pasa de 5 cm de dimetro se denomina tumor o sarcoma phylodes. El fibroadenoma casi no tiene relacin con el cncer, a menos, que sea de forma irregular o alcance las dimensiones de un tumor phylodes que si tienen un ligero riesgo Diagnstico: solo se necesita una buena historia clnica y un examen mdico riguroso. No es necesario ni justificado practicar ecografa, mamografa o biopsia por puncin.

TRATAMIENTO: Si es asintomtico y menor de 3 cm de dimetro, se debe observar hasta por dos aos, si no hay cambios. Si est produciendo sntomas, o es mayor de 3 cm, o existe una fuerte historia familiar de carcinoma se har reseccin quirrgica. INDICACIONES DE MAMOGRAFIA No ha sido til, a pesar de la defensa por parte del Colegio Americano de Cirujanos, para mejorar el diagnstico y rebajar la mortalidad en mujeres menores de 50 aos. Despus de esta edad la evidencia muestra que si se hace cada 2-3 aos no hay diferencia en la especificidad y seguridad del diagnstico temprano. No se le har mamografa, ecografa, biopsias, o punciones a ninguna mujer sin un examen riguroso de los senos, las axilas, y las fosas supraclaviculares. La solicitud de estos exmenes debe estar justificada por escrito con un resumen preciso de los hallazgos. Menores de 50 aos Cada 2 -. 3 aos: solamente para mujeres de alto riesgo, es decir: Historia familiar positiva (madre, hija o hermana con cncer de seno), Mujeres con cncer en el seno contralateral, Secrecin sanguinolenta, espontanea, persistente, por un solo orificio en un solo seno Cambios proliferativos (displasia, atipia) en una biopsia por aspiracin previa. Mayores de 50 aos: Cada 2-3 aos hasta los 75. Si son mujeres de alto riesgo se les har cada uno a dos aos.

ENFERMEDADES DEL TIROIDES HIPERTIROIDISMO Generalmente causado por: Enfermedad de Graves (autoinmune) y enfermedad de Plummer (ndulo hiperfuncionante). Los sintomas caracteristicos son: Intolerancia al calor, sudoracin, perdida de peso, amenorrea, infertilidad, taquicardia y fibrilacin, excitabilidad sicomotriz, diarrea, temblor. Los sntomas extratiroideos son exoftalmos, edema pretibial y vitiligo. El laboratorio reporta aumento de T3 y T4 con niveles mnimos o no detectables de TSH. La gamagrafa muestra aumento de la captacin del medio de contraste. TRATAMIENTOS. Drogas Antitiroideas: Metimazol 3 tabletas por da durante 12 a 18 meses, dependiendo de la respuesta, de la normalizacin clnica y de las pruebas funcionales. Si no hay una buena respuesta o si la enfermedad recurre despues del tratamiento prolongado, se har

Tiroidectoma o terapia con yodo radiactivo. El propanolol se usa para disminuir las arrtimias, el temblor y la ansiedad. Yodo Radiactivo: es mas econmico, mas fcil de manejar y evita las complicaciones de la ciruga, pero la desventaja es la alta incidencia de hipotiroidismo, puede empeorar el exoftalmo y esta contraindicado en embarazadas y lactancia. Es mas apropiado en pacientes mayores de 40 aos. Tiroidectoma: la ciruga logra un control adecuado y permanente de la enfermedad. Para los casos de adenoma txico o ndulo hiperfuncionante (E. Plummer) la ciruga es el tratamiento de eleccin. Es indispensable que los pacientes estn eutiroideos antes de la ciruga. Se suele dar Lugol (3 gotas 2 veces/da/10 das) y Propanolol para disminuir la vascularizacin de la glndula. Dependiendo del caso se hace tiroidectoma subtotal, casi total o total. Las ventajas de la ciruga son: cura inmediata de la enfermedad, disminucin de las consultas y controles, baja incidencia de hipotiroidismo y de cncer. Las desventajas son las lesiones del nervio recurrente (1 %) y las complicaciones locales de la ciruga (hemorragia, neumotrax). Manejo del exoftalmo: la severidad del exoftalmo es independiente de la tirotoxicosis. Mientra mas extensa sea la ciruga del tiroides, mayor control del exoftalmo. El tratamiento es sintomtico: se administran gotas de corticoides, gafas para proteger del sol y del polvo y lgrimas artificiales. Una complicacin seria del hipertiroidismo es la Tormenta Tiroidea que se presenta en pacientes descompensados con infeccin faringea, trabajo de parto, anestesia, ingestin de yodados o yodo 131, se caracteriza por severa tirotoxicosis: taquicardia, fiebre, vmito, diarrea, confusin, hiperactividad y coma en los casos extremos. El mejor tratamiento es la profilaxis con un adecuado manejo de la enfermedad. Se controla con antiroideos, beta bloqueadores, solucin yodada de lugol, lquidos intravenosos, enfriamiento corporal, sedacin, aspirina para disminuir los niveles de hormona libre en sangre y, para los casos severos, dialisis peritoneal. Remisin al Cirujano general:en los casos que no responden bien al tratamiento mdico prolongado, o que recurren despus de suspender la medicacin, los ndulos hiperfuncionantes y los pacientes que requieren cirugas de otra regin y tienen hipertiroidismo. HIPOTIROIDISMO Se debe a la deficiencia en los niveles circulantes de la hormona tiroidea. Puede ser congnito y se confunde con el S de Down. Los sntomas son inespecficos: decaimiento, cansancio, obesidad, intolerancia al fro, estreimiento, apata sexual. El laboratorio muestra bajos niveles de T3 y T4 con TSH alto en el hipotiroidismo primario y TSH bajo en el hipertiroidismo secundario.

TRATAMIENTO: Hormona tiroidea 50 - 200 mcg/da. Los jvenes y los ancianos cardipatas deben empezar con pequeas dosis y aumentar, progresivamente, segn la tolerancia. TIROIDITIS La tiroiditis autoinmune de Hashimoto es frecuente en mujeres jvenes, se presenta con agrandamiento global de la glndula, la mayora de las veces indolora, puede ser eutiroidea, pero en el 20% hay hipotiroidismo y rara vez tirotoxicosis. Es comn que se palpe la pirmide tiroidea. Presenta aumento transitorio de T3 y T4 y luego caida de los mismos con TSH alta. El diagnstico se comprueba por la presencia de anticuerpos antitiroideos. Tratamiento: hormona tiroidea por un periodo prolongado segn respuesta clnica (3-6 meses). Si hay compresin puede indicarse la ciruga. La tiroiditis subaguda de Quervain puede ser desencadenada por virus se presenta como agrandamiento doloroso de la glndula, con signos de inflamacin. T3 y T4 elevados con TSH bajo, leucocitosis y VSG alta. Cede, por lo general, en dos semanas. El tratamiento se hace con antiinflamatorios. Ocasionalmente se utilizan corticoides y propanolol para evitar la tirotoxicosis. La tiroiditis de Riedel es muy rara, semeja al cncer anaplsico, pro la fibrosis, la dureza, el crecimiento rpido y las manifestaciones de obstruccin de la trquea. Los exmenes son normales. El diagnstico se hace por Bacaf. Tratamiento con Tamoxifen 10 a 20 mg/da y corticoides. La tiroiditsi supurativa es muy rara. Se maneja con drenaje quirrgico y antibiticos

NODULOS TIROIDEOS Las pruebas de funcin tiroidea no son necesarias para el estudio de los ndulos tiroideos, porque la inmensa mayora de los tumores tiroideos son normofuncionantes. Dichas pruebas se harn cuando el BACAF demuestre patologa benigna. El BACAF (biopsia aspirativa con aguja fina) la reemplazado la gamagrafa y la ecografa en el estudio de los ndulos tiroideos. Falso positivo 1 %. Falso negativo 5 %. Debido al alto grado de seguridad, si la citologa es positiva se har ciruga sin ms preambulos. La gamagrafa solamente se har en los casos de ndulos con sospecha de carcinoma folicular. Los ndulos fros (85 % de los casos), tienen posibilidad entre 15 y 25 % de ser malignos. Si hay antecedente de irradiacin del tiroides y se palpa masa, debe hacerse ciruga, sin mas requisitos, porque la posibilidad de cncer supera el 40 %.

La presencia de ronquera, dolor opresivo, disnea, disfona y parlisis del larngeo. Adenopatas cervicales y crecimiento rpido del tiroides, favorecen la conducta quirrgica. Los quistes que no responden despus de tres o cuatro punciones deben operarse

MANEJO DE LOS NDULOS TIROIDEOS

HISTORIA DE IRRADIACIN DEL CUELLO

SI

NO BACAF Maligno Benigno

Sospechoso Ca Folicular Tratamiento Controles Gramagrafa

Ndulo Fro

Ndulo Caliente

Tto con Tiroxina

Regresin del Ndulo

No Nuevo BACAF

Si

Tiroidectomia Controles

Maligno

Benigno

BOCIO
Es el agrandamiento eutiroideo de la glndula por causas familiares, endmico por deficiencia de yodo o espordico si no hay una causa conocida. La mayora son asintomticos, pero pueden producir molestias por presin : disfagia o dificultad respiratoria, sobre todo al acostarse. Puede comprometer un lbulo o toda la glndula. La consistencia vara de cauchosa a renitente si se han producido quistes o hemorragias. El diagnstico se confirma por BACAF (biopsia aspirativa con aguja fina). La gamagrafa no es necesaria para el diagnstico ni los exmenes de laboratorio, que por lo general son normales. Se harn cuando se sospeche la presencia de neo o en los casos de casos severos. TRATAMIENTO La mayora de pacientes eutiroideos, con bocios pequeos, difusos y sin complicaciones no necesitan ningn tratamiento y se deben controlar en forma periodica. Si el bocio tiene un tamao considerable, se debe tratar con levotiroxina: 3 tabletas al da (6 AM, 2 PM y 10 PM) con el fin de reducir la hiperplasia y el tamao, o en el peor de los casos, evitar que siga agrandndose. El bocio endmico responde bien a la correccin de la dieta y la administracin de Yodo. La ciruga se reserva para los bocios gigantes, con resultado cosmtico inaceptable, con signos de compresin, los bocios intratorcicos y los que tienen sospecha de neoplasia o confirmacin de neo en un BACAF. Los quistes del tiroides se deben evacuar mediante puncin y enviar a citologa.

ESTREIMIENTO Se define como evacuacin lenta del intestino. Las heces pueden ser demasiado duras o demasiado pequeas (un adulto normal expulsa 50 cm de bolo fecal grueso, en 1 o 2 evacuaciones al da) o el perodo entre evacuaciones es demasiado largo. Produce dolor en la espalda, pelvis, perin o muslos; fatiga, cefaleas, halitosis, plenitud postprandial y llenura fcil; flatulencia o distensin, que se alivia con la expulsin de gases o al defecar. Taquicardia ocasional. Con frecuencia hay tenesmo o imposibilidad de defecar a pesar de tener el deseo, o sensacin de no haber expulsado suficiente cantidad de heces y tener la ampolla rectal llena. En casos severos se presentan episodios de diarreas intercurrentes, clicos intensos y cuadros de impactacin fecal que simulan un abdomen agudo. Las causas pueden ser: 1- Una dieta baja en fibras vegetales o carente de suficientes lquidos o de alimentos slidos. 2- Quietud y falta de actividad fsica. 3- Viajar con frecuencia y usar un bao extrao. 4- Estrs. 5- Ignorar o posponer el deseo de vaciar los intestinos. 6- Medicamentos (anticidos, analgsicos, psiquitricos, hierro, diurticos). 7-

Uso crnico de laxantes. 8- Enfermedades como neuropatas, hipotiroidismo, depresin, cncer, colon irritable. Al examen fsico, se encuentran con frecuencia, halitosis, timpanismo, distensin y dolor a la palpacin, sobre todo cuando el colon se halla lleno de heces o inflamado (cuerdas clicas). El tacto rectal puede revelar heces impactadas. Ayudas diagnsticas: En general, slo se necesita un buen interrogatorio y el examen fsico. TRATAMIENTO Dieta: Constituye la ms importante medida para combatir el estreimiento y debe ser constante y permanente, ya que al abandonarla regresa el problema, a veces, con mayor intensidad. Lquidos: Beber un mnimo de 8 vasos al da, a menos que existan contraindicaciones. Fruta fresca que se pueda comer con cscara y bagazo como manzanas, naranjas, mandarinas, peras, uvas, ciruelas, brevas, bananos, granadillas, anones, chirimoyas, pitahayas, mangos o cualquier otra fruta. Se recomienda consumir, por lo menos, dos frutas con preferencia al desayuno. Afrecho y salvado pueden encontrarse en los cereales y panes de trigo entero. Asegrese de beber muchos lquidos cuando coma afrecho. El salvado de trigo suele producir flatulencia. Verduras: Todos los das debe consumir una porcin grande de hojas verdes como acelgas, coles, espinacas, repollo, coliflor, lechuga, apio, brcoli, cilantro, etc. Adems de las hojas verdes aumentar el consumo de otros vegetales como calabaza, ahuyama, berenjena, alcachofa, tomates, cebollas, pepinos, etc. Granos: Una porcin pequea diaria de arveja, lenteja, garbanzo, habichuelas, habas, maz, frijol. Evitar la ingesta de azcares, panela y miel y no abusar de los cereales (arroz, maz, avena, trigo y todos los productos que los contengan como panes, arepas, pastas), pues, aunque tienen buena proporcin de fibra, tambin tienen gran cantidad de azcares que se fermentan y producen gases. Actividad: Aumentar la actividad diaria: caminar, subir escaleras, nadar, bailar,trotar, hacer gimnasia o aerbicos y otras formas de ejercicio. Ambiente: Algunas personas beben un vaso de jugo o agua caliente o se relajan con algn material de lectura. Cuando usted viaje o espere otros cambios que podran conducir al estreimiento, trate de ajustar su dieta y actividades para prevenir los problemas. Regular los hbitos intestinales: Fijar una hora cada da para evacuar, que sea tranquila y sin interrupciones. Nunca ignorar o posponer el deseo de vaciar los intestinos

Laxantes y ablandadores de heces: Se ha comprobado que una mezcla de frutas como ciruelas, brevas, banano y otras con abundante agua, es tan efectiva como los laxantes en el manejo del estreimiento. Los evacuantes pueden agruparse de la siguiente manera: 1- Productores de volumen: son los ms fisiolgicos y efectivos. Sirven adems para el manejo del intestino irritable. Pueden usarse durante periodos prolongados, como 1 a 2 meses y repetir despus de un tiempo de descanso. Psyllium: Hay varias presentaciones Psillyum (puro), Metasilia (con aceite mineral y fenoftaleina), Metamucil (azcar 50%), Dosis: 1-3 cucharaditas al da. Tener precaucin con el Metamucil que contiene azcar. Se sabe que los azcares son grandes productores de gas en el intestino. 2- Laxantes salinos: utilizados sobre todo para preparacin y limpieza antes de exmenes y de ciruga. Pueden causar desequilibrio Hidroelectroltico. Sulfato de magnesia: 15 grs en un vaso de agua. Leche de magnesia: 10 a 30 cc. Fosfato de sodio: provisto en enemas: se usan 1 a 3 enemas en un da. Nulytely (bicarbonato y cloruro de sodio + cloruro de potasio y polietilenglicol) viene en cuatro sobres para disolver en 4 litros. Se usa para limpiar el colon para colonoscopia o ciruga. 3- Laxantes irritativos: funcionan en forma adecuada durante periodos cortos, no deben prolongarse mas de un mes porque pueden producir dependencia y alterar el peristaltismo normal. Cscara sagrada (grageas o cpsulas de 500 mg y lquido con los nombres de Drenabyl, Bilen, Ephatovil). Dosis: 500 a 1000 mg 1- 2 cucharaditas al da Sensidos ( Naturet, Agiolax, Fybogel, Senokot). 1-2 cucharaditas al da. Fenoftalena: (Agarol, susp. Laxacol, tabletas). Una a dos tabletas o cucharadas por da. Bisacodilo: (Dulcolax grageas). 1-3 por da. 4- Laxantes lubricantes: El aceite mineral se usa a dosis de 5-30 cc. en la noche. No usar en nios pequeos por el peligro de aspiracin y neumona lipodica. 5- Suavizadores fecales: Docusato sdico (Laxcaps con fenofatalena). 1-2 cpsulas /da Lactulosa (Lactulax., Lactulosa) 15-30 cc por da. Se aconseja usar el Psyllium como complemento de la dieta, en periodos de 1-2 meses, intercalando con fenoftaleina. En casos necesarios usar aceite mineral, leche o sulfato de magnesia o enemas Remisin al especialista: 1- cuando existan enfermedades asociadas como hipotiroidismo, neuropatas, depresiones severas. 2- solamente los casos severos persistentes, no asociados con otra patologa, despus de un manejo adecuado con dieta y evacuantes, durante varios meses. Si se consigue que el paciente presente 2-5 deposiciones adecuadas por semana, y que disminuyan el dolor, la distensin y la flatulencia, no debe remitirse a especialista.

El sangrado por estreimiento, generalmente se debe a hemorroides que producen sangrado fresco, rutilante, al final de la deposicin o al pasar el papel higinico. Para el manejo de las hemorroides vea la gua correspondiente. Sea paciente: Los tratamientos para el estreimiento no solucionan el problema de la noche a la maana. Requieren meses o aos. Recuerde que los hbitos alimentarios se formaron durante muchos aos y no se modifican con facilidad, en unos pocos meses.

GASTRITIS CRONICA
En nuestro medio es frecuente la gastritis crnica superficial de tipo ambiental, que es un proceso progresivo e irreversible, debido ms al envejecimiento de la mucosa, que a una enfermedad. Avanza con los aos a metaplasia intestinal, gastritis atrfica y atrofia gstrica. Aunque no se conoce bien la epidemiologa, se supone que entre la gastritis superficial y la metaplasia pueden pasar 20 aos, y de 6 a 10 aos entre sta y la atrofia. Los pacientes con atrofia y metaplasia tienen riesgo aumentado de presentar carcinoma en los prximos aos. La gastritis empeora con la presencia de lesivos como el alcohol, el cigarrillo y los antiinflamatorios (corticoides y Aines). TRATAMIENTO: Educacin al paciente acerca del proceso de envejecimiento gstrico, condicin que no es curable, y explicacin de las medidas generales de proteccin para el estmago. Dieta: No hay alimentos restringidos. El paciente debe suspender aquellos que le caen mal, pero en general los alimentos calientes y los picantes no son bien aceptados. Una buena cantidad de pacientes toleran mejor la dieta blanda, fraccionada rica en fibra vegetal, con abundantes frutas y hojas verdes y baja en azcares y grasas. Suspender los agentes lesivos como alcohol, cigarrillo, picantes, corticoides y Aines. Los anticidos, y el sucralfato, a pesar de no ser efectivos, pueden mejorar los sntomas. Omeprazol o Ranitidina, se utilizan en casos de gastritis erosiva o de lcera, en combinacin con antibiticos (amoxacilina, metronidazol), debido a la alta relacin con H, Pylori. Si no hay erosiones o lcera gstrica, no parece muy justificado el tratamiento de erradicacin del H. Pylori con antibiticos y bloqueadores de la bomba de protones. Algunos autores defienden y justifican el tratamiento temporal para paciente muy sintomticos, pero los estudios no han sido convincentes. En la prctica se tratarn todos los casos de erosiones y de lceras y aquellos que presentan sintomatologas severas..

En los pacientes menores de 45 aos, que tienen poca posibilidad de cncer gstrico, pero con sntomas de dispepsia no ulcerosa, se dar tratamiento mdico, an sin endoscopia. Se reservar la endoscopia para los pacientes con alta probabilidad de lcera. En los mayores de 45 aos se har endoscopia en todos los casos. El control endoscpico de la gastritis crnica superficial se har cada 3-5 aos, a excepcin de los pacientes mayores de 50 aos o de alto riesgo que son los que tienen metaplasia intestinal y atrofia. Remitir a especialista: para la toma de endoscopia y los pacientes de alto riesgo que no se logran controlar en forma adecuada.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Se considera una hemorragia grave si produce shock, si el hematocrito es menor de 25 y si requiere varias unidades de sangre en 24 horas para estabilizar al paciente. Debido a la alta probabilidad de ciruga en el tratamiento de la hemorragia digestiva, el manejo debe ser comandado, desde el principio, por un cirujano general. La causa ms frecuente es la lcera pptica, sobre todo la duodenal, pero puede ser causada por varias entidades como las lesiones agudas de la mucosa: gastritis aguda, lceras de estrs por sepsis, quemaduras o traumas craneanos, vrices esofgicas, cncer, hernia hiatal y otras causas menos comunes como plipos y malformaciones vasculares. DIAGNOSTICO: Se requiere una buena historia clnica y examen fsico completo que descarte la presencia de enfermedades que producen sangrado digestivo alto. Los exmenes de laboratorio sern determinados por la sospecha de enfermedades como trastornos de la coagulacin, por sepsis, falla heptica o renal. TRATAMIENTO Reanimacin hemodinmica con reemplazo enrgico de lquidos y sangre. Control de Hb, Hcto. Hasta donde sea posible, mantener hematocrito por encima de 25%. El Bun, suele elevarse en los casos de sangrado por la absorcin de productos de la sangre digerida. La Creatinina puede elevarse por el compromiso del rin, por el shock, y el exceso de nitrogenados. Control endoscpico de la hemorragia: Una vez que se logre estabilizar al paciente, con lquidos IV o sangre, se enva a endoscopia para diagnstico y hemostasia con esclerosis. Nunca enve un paciente inestable o no compensado a las salas de endoscopia o radiologa. Si la hemorragia cede sola y no hay evidencia de hipovolemia, la endoscopia se har con menos urgencia, al da siguiente. Si la hemorragia es crnica, el estudio se har ambulatorio. La hemostasia endoscpica es efectiva en muchos pacientes (80%), pero algunos pueden resangrar (15%). Las recidivas de sangrado son ms frecuentes en casos de lcera

duodenal, con hemoglobina menor de 8 gr, en los que requieren mas de 5 unidades de sangre, y los que, en la endoscopia, presentan vaso visible, un cogulo adherido o sangrado en capa. Reduccin de la acidez. A pesar del uso generalizado de anticidos, anti H2 e inhibidores de bomba, no hay evidencia de que los antiulcerosos sean efectivos. Se deben utilizar despus de haber suspendido el sangrado. Lavados gstricos: solo es necesario lavar con suero fisiolgico. No se aconseja utilizar adrenalina. El lavado informa si el sangrado es activo, a que velocidad est sangrando y cuando ha parado. Enemas evacuadores;: Para limpiar el intestino de los productos de degradacin de la sangre digerida. Los nitrogenados pueden inducir dao renal y coma heptico, en pacientes susceptibles. Ciruga: las indicaciones ABSOLUTAS son las siguientes: a. Sangrado masivo no compensado a pesar de los lquidos y 4 unidades de sangre. b. Persistencia del sangrado, que supere los 2 litros o 3-4 unidades de sangre en 24 horas. c. Recidiva de la hemorragia durante la misma hospitalizacin, lo que es de muy mal pronstico. Las indicaciones RELATIVAS para ciruga son las siguientes: a. Fracaso de la hemostasia endoscpica. c. Alta probabilidad de resangrado. lcera duodenal, Hb menor de 8, Hcto menor de 25, vaso visible, o cogulo fresco adherido vistos a la endoscopia. d. Necesidad de ms de 3- 4 unidades de sangre en 24 horas para mantener el equilibrio hemodinmico. Si la sangre es escasa se puede aligerar la ciruga. e. Pacientes ancianos con enfermedades asociadas. f. lcera crnica de la cara posterior del duodeno. Debido a la alta efectividad de las drogas antiulcerosas, la ciruga, en los casos agudos, debe buscar, en principio, la hemostasia definitiva del sitio de sangrado. No es muy conveniente intentar cirugas curativas de la lcera en pacientes deteriorados por el sangrado. Un cierre primario de la lcera con vagotoma, quizs sea la mejor eleccin, la menos riesgosa y la menos complicada.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Es aquella producida por lesiones que se encuentran distales al ligamento de Treitz. Se distingue por melenas y ausencia de vmito, pero tambin puede ser de sangre fresca. En general, es leve a moderada, pero, en algunas ocasiones se presenta en forma masiva.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA EN NIOS Y ADOLESCENTES

Plipos, especialmente de colon Invaginacin intestinal Duplicaciones intestinales

Enfermedades inflamatorias y parasitismo Divertculo de Meckel Colitis ulcerativa

Los plipos son la causa mas frecuente de sangrado en nios. Los plipos juveniles de los preescolares, son los mas comunes, producen sangrado escaso y a veces el plipo sale por al ano durante el pujo. El parasitismo intestinal, contina siendo causal comn de sangrado. pero no se debe pensar que estos sean los responsables de todas las melenas y sangrados frescos. Los divertculos de Meckel y las enteritis regionales son raros en nuestro medio. El divertculo de Meckel es llamado la "enfermedad del 2" porque es dos veces mas frecuente en nios que en nias; mide hasta 2 pulgadas de largo y 2 cms de ancho; se localiza a 2 pies de longitud de la vlvula ileocecal; puede tener 2 mucosas ectpicas: gstrica y pancretica y presenta 2 complicaciones comunes: la hemorragia y la obstruccin. La invaginacin sucede en el lactante, por lo general, sano y gordito, quien sbitamente presenta intenso dolor y deposiciones sanguinolentas. Despus del clico el beb queda exhausto, pero se recupera entre uno y otro episodio de dolor para estar bien, activo y tolerando la va oral. Cuando se repiten los clicos y el intestino avanza dentro de si mismo, el estado general se deteriora. La colitis ulcerativa es escasa, pero se presenta con mas frecuencia de lo imaginado. CAUSAS DE HEMORAGIA DIGESTIVA BAJA EN ADULTOS Y ANCIANOS: Hemorroides y fisuras anales Plipos, especialmente del colon Neoplasias Ectasias vasculares Diverticulosis del colon Enfermedades inflamatorias Colitis post irradiacin

Las hemorroidesl secundarias a estreimiento, son las mayores productoras de sangrado fresco, rutilante al final de la deposicin a al asearse. La fisura produce sangrado fresco doloroso casi siempre al principio de la deposicin.. Por seguridad, todo sangrado bajo, en adultos mayores de 50 aos, es sospechoso de neoplasias.

DIAGNSTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: El examen fsico y el tacto rectal pueden dar indicaciones acerca ciertas entidades: pigmentaciones de la piel o mucosas que acompaan a los plipos del intestino, masas del abdmen, hepatoesplenomegalias neoplasias del recto, plipos, hemorroides, fisuras, etc. La principal herramienta para confirmar la causa de la hemorragia baja es la endoscopia. Si la sospecha principal se dirige a hemorroides, fisuras y lesiones del recto se solicita rectosigmoidoscopia. Si la sospecha se radica en el colon izquierdo por diverticulos o enfermedad inflamatoria, se pedir una colonoscopia izquierda. Pero si est en presencia de neoplasias, es recomendable practicar una colonoscopia total. Recuerde que la colonoscopia cuando hay sangrado masivo no tiene ninguna utilidad. Las hemorragias del intestino delgado y colon derecho pueden exigir una angiografa selectiva. TRATAMIENTO: Depende del diagnstico que se logre establecer. Si el sangrado es leve o moderado y piensa en parasitismo ordene el tratamiento de una vez y espere los resultados en 10-15 das. Si persiste el sangrado solicite endoscopia. Si un nio tiene un plipo, debe hacerse, de una vez, la polipectoma endoscpica. No se justifica hacer endoscopia diagnstica y luego repetirla para la polipectoma. Igual conducta se debe seguir en los adultos. Si la evidencia es muy clara de que el sangrado es debido a hemorroides o fisura, ordene el tratamiento adecuado y cite al paciente en 6 semanas para control. Instruya al paciente para que regrese antes de esta fecha, cuando los sntomas no mejoren y el sangrado sea persistente, pues debe hacerse un control endoscpico. La diverticulitis suele producir sangrados pequeos. del colon La diverticulosis es una entidad comn en mayores de 50 aos con larga historia de estreimiento o de colon doloroso. Produce sangrado moderado e intermitente, pero a veces puede ser masivo y de difcil control. El tratamiento de la diverticulosisdepende de la presencia o no de inflamacin o sangrado. En los casos de enfermedad diverticular sin inflamacin el manejo se dirige a mejorar la dieta con aumento de las fibras vegetales, la administracin de formadores de volumen de las heces (psyllium) y una buena ingestin de lquidos. Si hay inflamacin, aparte de las medidas dietticas, se deben agregar antibiticos del tipo Gentamicina - metronidazol, analgsicos y/o antiinflamatorios. Si los sntomas son graves es mejor hospitalizar al paciente. Mas de las dos terceras partes de los sangrados masivos del colon se deben a diverticulosis, con especial frecuencia en ancianos hipertensos y arteriosclerticos. El sangrado cede, la mayora de las veces, con el manejo enrgico con transfusiones y reemplazo de lquidos y slo, en algunas ocasiones, se requiere la ciruga para salvar la vida del paciente.

Existe la costumbre de llenar todo el colon con un enema de bario con la pretensin de parar el sangrado, pero esto es una maniobra que no ha sido bien evaluada y, es posible, que no sea mas que una coincidencia con la hemostasia espontnea que sucede en la gran mayora de los casos de hemorragias por divertculos. Los carcinomas y los plipos, asi como las enfermedades inflamatorias como la colitis ulcerativa o de Crohn, causan hemorragias moderadas. Todos los pacientes mayores de 45 aos con sospechas de enfermedad tumoral o inflamatoria deben ser estudiados con endoscopia digestiva baja.

HEMORROIDES
Son venas dilatadas que se forman en el ano, como consecuencia de estreimiento crnico, de embarazos o de algunas enfermedades, poco frecuentes, como la cirrosis heptica, que producen aumento de la presin venosa en la zona. Se confirman por endoscopia y se clasifican segn la localizacin, el tamao y el prolapso de las venas por el ano, en dos tipos: Hemorroides Internas situadas en la parte superior del conducto anal, por encima de la lnea dentada, por lo general forman tres paquetes vasculares, que se clasifican as: Grado I cuando slo son visibles por endoscopia. Grado II cuando salen por el ano, durante el pujo, pero regresan de manera espontnea. Grado III cuando prolapsan por el ano y el paciente debe introducirlas. Grado IV cuando permanecen prolapsadas y no reducen. Como las hemorroides internas no poseen inervacin somtica, en general son indoloras, excepto cuando se prolapsan en forma aguda. Casi siempre se manifiestan por sangrado fresco, rutilante, al final de la deposicin o al pasar el papel higinico, o como un chorro de sangre durante los movimientos intestinales. Hemorroides Externas situadas en la parte externa del ano; son las menos complicadas y casi nunca requieren ciruga. Se manifiestan por dolor, ardor o picazn, sensacin de tener un cuerpo extrao en el ano o por trombosis, que suele producir una masa aguda, ciantica, tensa, muy dolorosa. La trombosis hemorroidal aguda se debe manejar con evacuacin del cogulo, bajo anestesia local, en el mismo consultorio. La tcnica de la trombectoma anal es fcil. Se infiltra la piel del ano con un cm de lidocana al 1% con epinefrina. Se introduce una hoja de bistur 12 o 15 , dentro de la vena trombosada y luego se hace presin manual para evacuar el cogulo. No es necesario hacer sutura. Se deja una gasa o toalla higienica y se administra el tratamiento para las hemorroides.

Las hemorroides externas trombosadas pueden dejar como secuelas unos apndices o pliegues cutneos (llamados plicomas o mariscos) que no necesitan ningn tratamiento a menos que interfieren seriamente con el aseo o molesten al caminar o al sentarse. TRATAMIENTO: Dieta rica en fibras vegetales como se aconseja en el manejo del estreimiento (ver gua de manejo correspondiente) Evacuantes intestinales, del tipo Psyllium, igual que en el tratamiento del estreimiento. Antiinflamatorios locales con corticoides, por una semana. Evitar el uso de supositorios, pues la manipulacin o instrumentacin del ano inflamado o sangrante puede desencadenar infecciones. Baos de asiento tibios con sulfato de magnesia. Los baos tibios disminuyen las contracciones dolorosas del ano, y pueden calmar la picazn y el ardor de la zona. Evitar el uso de papel higinico y hacer lavados con agua y jabn despus de cada deposicin. La ciruga se recomienda cuando los tratamientos mdicos no han conseguido resultados satisfactorios, cuando el prolapso de los paquetes vasculares es muy notorio, cuando el sangrado es persistente o cuando hay presencia de hemorroides grandes sintomticas (Grados III y IV). No es aconsejable operar las hemorroides, si el paciente no ha corregido la dieta en forma adecuada. lLa causa principal del fracaso en el tratamiento quirrgico es la falla en la correccin de la dieta. Para la intervencin se puede hacer en forma ambulatoria, utilizando anestesia general, local o anestesia espinal. Las hemorroides se quitan y se deja en la zona un paquete de gasas estriles para disminuir la hemorragia. El paciente puede experimentar un fuerte dolor despus de la ciruga cuando contrae o relaja el ano, por lo que deben administrarse analgsicos. Mantenga los evacuantes intestinales durante un tiempo para evitar endurecimiento de las heces en el periodo postoperatorio, lo que puede ser causa de sangrado y de dolor El resultado es muy bueno en ms de 90% de los casos y puede esperarse una completa recuperacin en 4 semanas. Los riesgos son todos aquellos de cualquier intervencin bajo anestesia: reacciones a la medicacin, problemas respiratorios, hemorragias e infecciones. El riesgo de morir es bajo.

Riesgos adicionales: Hemorragia despus de ciruga. Posible estrechamiento del ano despus de la ciruga especialmente si las hemorroides son muy grandes y se ha practicado una hemorroidectoma circular.

HERNIA HIATAL
La gran mayora de los pacientes con hernia hiatal no tienen ninguna molestia. Los sntomas ms frecuentes son ardor y agrieras, sensacin de opresin, dolor precordial referido a los hombros, la espalda o las mandbulas, dificultad para tragar los alimentos, odinofagia ocasional, eructos, regurgitacin de las comidas, sensacin de llenura fcil y a veces hemorragias agudas. Cuando se acompaa de reflujo gastro esofgico pueden aparecer sntomas respiratorios por reactividad a los cidos, asma o broncoaspiracin, inflamaciones e infeccin de senos paranasales y odos, prdida de peso y anemia. La hernia se diagnostica mediante endoscopia o estudios de rayos X TRATAMIENTO: La hernia hiatal de tipo axial, pequea, (saco menor de 3 cm), no asociada con reflujo gastro esofgico, no requiere ningn tratamiento y no se considera una enfermedad. Solo requiere las medidas generales que se enumeran a continuacin, con las que se alivian la mayora de los sntomas1. Evitar tabaco, cafena, chocolates, alimentos grasos, picantes y licores, as como la distensin del estmago por grandes comidas o por gaseosas. 2. Dieta fraccionada: comer pequeas porciones, cada 2 o 3 horas, masticando cuidadosamente. No quiere decir que el paciente coma ms, sino que distribuya los alimentos en porciones menos grandes. Se aconseja comer las tres principales comidas y dos meriendas pequeas 3. No acostarse con el estmago lleno a la hora de la siesta ni por las noches. Se aconseja que, en la noche, la cena sea pequea y, por lo menos, 3 a 4 horas antes de acostarse. 4. No usar cinturones ni ropas apretadas y procurar bajar de peso. 5. Elevar la cabecera de la cama, unos 15 - 20 cm para evitar el reflujo durante la noche. Es importante recalcar que debe elevarse toda la cama, del lado de la cabecera, y no solamente las almohadas. Cuando las hernias son grandes o complicadas con esofagitis pptica, lcera, estenosis o hemorragia, el tratamiento mdico es el mismo que se recomienda para el reflujo gastro esofgico (ver gua correspondiente). Los anticidos, no parecen muy efectivos, pero alivian los sntomas. En los casos de hernias gigantes, con esofagitis o reflujo patolgico, que no responden bien al tratamiento mdico, bien conducido durante varios meses a aos, puede ser necesario el tratamiento quirrgico. Todas las hernias paraesofgicas son quirrgicas.

INSUFICIENCIA VENOSA Y VRICES

Hay tres trastornos de las venas de miembros inferiores que se acompaan de insuficiencia venosa y lceras: las venas varicosas, la insuficiencia de perforantes y las anormalidades venosas profundas. Venas Varicosas: Son venas agrandadas, tortuosas y elongadas visibles bajo la piel de las piernas. En menor grado, las venas profundas pueden sufrir los mismos cambios, producidos principalmente por insuficiencia valvular. Son muy frecuentes en mujeres, a veces en varios miembros de una misma familia. Suelen aparecer durante o despus de los embarazos y en las personas obesas y sedentarias. Insuficiencia De Perforantes: Numerosas venas perforan la fascia comunicando las venas superficiales con las profundas, sobre todo, por detrs y por encima de los maleolos. El dao de las perforantes se produce despus de trombosis venosa profunda, pero tambin se ve en pacientes con venas varicosas sin trombosis, lo que sugiere que la dilatacin y la recanalizacin pueden ser los factores lesivos para las vlvulas. Anormalidades De Las Venas Profundas: La ms frecuente es la trombosis venosa profunda. Despus de una trombosis puede suceder uno de los siguientes eventos: la recanalizacin completa, la oclusin funcional definitiva o la recanalizacin microscpica insuficiente. Si las venas permanecen ocluidas se forman numerosas colaterales sin vlvulas. SNTOMAS: Los mas comunes son dolor edema y calambres. El dolor puede ser descrito como pesadez, que aumenta durante el da y disminuye con el reposo; puede empeorar con la posicin de pie y con la menstruacin. El edema venoso, que, en forma caracterstica, produce fvea al presionarlo, tambin suele ser progresivo a medida que avanza el da y desaparece o disminuye durante el sueo. Los calambres se presentan con mas frecuencia en las pantorrillas y los pies, durante las noches. Al examen fsico se puede encontrar pigmentacin ocre, por depsitos de hemosiderina, en los casos de insuficiencia venosa prolongada, con antecedentes de lceras cicatrizadas. Pueden verse varios tipos de dermatitis caracterizadas por sequedad y descamacin que producen prurito. Las causas de la dermatitis pueden ser variadas, pero la mas frecuente es la aplicacin de medicamentos locales. La dermatitis alrgica es muy difcil de controlar. La lceras venosas son comunes cerca a los tobillos, localizadas, con preferencia, arriba y atrs de los maleolos, son poco profundas, pero en ocasiones pueden penetrar hasta la fascia y los tendones. Los bordes son azulosos. Pueden surgir luego de traumatismo mnimos. PRUEBA DE PERCUSIN: percuta la vena safena cerca de la ingle y coloque la otra mano sobre las venas dilatadas de la pierna. Puede sentir el impulso transmitido, por la columna de sangre, cuando se golpea en el cayado, como prueba de que las vlvulas son insuficientes

PRUEBA DE COMPRESIN: Acueste el paciente y eleve la pierna hasta que se colapsen las venas superficiales. Coloque un torniquete en la mitad del muslo y ponga el paciente de pi. Observe si se produce un llenado rpido por encima del torniquete lo que comprueba insuficiencia y reflujo por encima de l. Luego suelte el torniquete y observe si hay llenado rpido por debajo del sitio que ocupaba, lo que comprueba insuficiencia de perforantes y reflujo en el cayado de la safena. La misma prueba se hace, a diversos niveles, para identificar las perforantes daadas. Otros mtodos diagnsticos como flebografas, doppler o pletismografa, se harn, por orden de especialista, para casos severos, cuando existan serias dudas de la permeabilidad venosa profunda. TRATAMIENTO El tratamiento mdico tiene mayor importancia y debe ser la prioridad en el manejo de esta patologa. Este tratamiento no operatorio se resume en los siguientes puntos: 1. 2. 3. 4. Elevacin de las piernas durante la noche. Elevacin planificada de las piernas, varias veces, durante el da Soporte elstico fuerte Ejercicio activo

Medidas generales: Evitar sentarse o estar de pie, quieto, durante largos perodos. Si el trabajo o la vida son sedentarios, hay que flexionar piernas y tobillos con frecuencia, levantarse y andar durante unos minutos. Deben elevarse los pies de la cama mediante unos tacos de madera o ladrillos (10 a 20 cm) dependiendo de la gravedad del edema, del dolor y del tamao de la lcera, No deben utilizarse almohadas o cojines porque producen mayor presin y oclusin de las venas y pueden dejar sin soporte las rodillas, pues quedan en el aire, agravando el dolor articular. Varias veces al da, eleve las piernas unos centmetros por encima del nivel del corazn, durante 10 a 15 minutos; esto le ayudar a aliviar la presin y el dolor por edema o tumefaccin. Las medias elsticas proporcionan alivio inmediato y duradero, al comprimir las varicosidades y mejorar as el retorno venoso. Suelen estar diseadas, de tal forma, que la mxima compresin sea alrededor de los tobillos y pantorrillas. Pueden estar indicadas tambin en el embarazo y en los casos de insuficiencia venosa por tromboflebitis. Las medias se deben utilizar durante el da pero se aconseja elevar los miembros varias veces al da. No es necesario usar las medias en la noche. Estar de pie o sentado, aumenta el volumen sanguneo y la presin en la venas. Por lo tanto procure hacer ejercicios activos frecuentes (caminatas, montar en bicicleta, natacin, bailes, aerbicos, subir escaleras, caminar en la punta de los pies), que son muy efectivos en

disminuir la presin en las venas y aliviar las molestias, al mejorar la fortaleza de los msculos. MEDICAMENTOS: Hay que evitar el uso de medicamentos locales a menos que exista una infeccin secundaria bien definida. Ningn medicamento ha probado ser til, por lo tanto no se aconsejan los flebostticos ni vaso dilatadores. Parece prudente el uso de ASA 100 mg diarios de lunes a viernes, para prevenir las tromboflebitis y un analgsico comn en forma ocasional. LA CIRUGA, COMO NICA MEDIDA, RARA VEZ ES CURATIVA. La ciruga es til solo como un coadyuvante en el tratamiento de la insuficiencia venosa. La Fleboextraccin y ligaduras mltiples (safenovaricectoma) produce un beneficio muy alto, a largo plazo, en pacientes apropiados. Las indicaciones para ciruga de las vrices son: 1. Vrices moderadas o prominentes, pero con sntomas graves e incapacitantes. Tenga en cuenta que los pacientes que presentan sntomas graves o llamativos, pero que tienen vrices pequeas no son candidatos a ciruga, porque, en la mayora de los casos, el dolor se debe a otras causas diferentes de las vrices y de la insuficiencia venosa. 1. Insuficiencia venosa importante, con vrices o lceras recurrentes, en pacientes que han recibido tratamiento mdico enrgico y prolongado sin alcanzar un control de la enfermedad. 1. Los pacientes con vrices pequeas, que no se quejan de dolor incapacitante y no tienen dermatitis ocre o lcera varicosa, no son buenos candidatos para ciruga. Los pacientes ancianos que han vivido muchos aos con sus vrices, tampoco son candidatos a ciruga. El edema slo, sin dolor ni ulceracin debe tener manejo mdico hasta donde sea posible. 1. Los pacientes jvenes con vrices, pueden llegar a ciruga, nicamente por motivos estticos. Debido a que, cada vez, es ms frecuente la revascularizacin cardaca, y en ella se utilizan las venas de los miembros inferiores, el mdico y los pacientes deben ser mesurados y sensatos en la indicacin de esta ciruga. En los pacientes obesos y sedentarios debe iniciarse primero un plan de rehabilitacin mediante dieta, para reducir el peso a unos niveles cercanos al ideal y un plan de ejercicios que fortalezcan la musculatura de los miembros inferiores, antes de indicar la ciruga de vrices. Esclerosis: Para varicosidades pequeas, pero con efecto esttico inaceptable, se suele emplear una tcnica que consiste en inyectar en cada vnula superficial varicosa una sustancia qumica, que produce inflamacin, y que luego mediante un proceso de cicatrizacin o esclerosis, tapona la vnula. La tcnica incluye por lo general mltiples sesiones. Si se realiza de manera correcta, es casi indolora y casi exenta de complicaciones.

REMISIN A ESPECIALISTA: Solamente los casos que ya tengan indicacin clara de ciruga. Despus de haber hecho un tratamiento mdico enrgico y prolongado, despus de que el paciente haya rebajado de peso y haya establecido una rutina de ejercicios.

PANCREATITIS AGUDA
Existen numerosas causas de pancreatitis aguda, pero, en general, las mas comunes son las inducidas por alcohol y las secundarias a enfermedad calculosa de la vescula y de la va biliar. Otras menos frecuentes, son las pancreatitis por colangiografas endscopicas, por la ingestin de drogas y por traumas. De todas, formas 20-30% de los casos pueden ser idiopticos. El mecanismo por el cual se produce la pancreatitis no est bin comprendido, pero una vez que la clula acinar se estimula para destruirse, se desencadenan una serie de acontecimientos que terminan en la autodigestin e inflamacin. La gran mayora de casos son leves y ceden de manera espontanea. 20-25% de los casos son severos y tienen una tasa de mortalidad considerable. La mortalidad es mas alta en el primer ataque porque las crisis suelen ser menos severas a medida que se repiten. Las complicaciones de una pancreatitis severa son mltiples. Las mas frecuentes y tempranas son el shock, la insuficiencia respiratoria o renal y trastornos metablicos como hiperglicemia, acidosis e hipocalcemia. La infeccin del pncreas necrosado se presenta en las primeras semanas de enfermedad. La complicacin tarda mas peligrosa es el absceso pancretico, pero el pseudoquiste puede ser una complicacin de dificil manejo. La mortalidad por sepsis pancretica supera el 30%. DIAGNSTICO: La pancreatitis suele aparecer (50-60% de los casos), despus de una ingesta abundante de alcohol o comidas grasas. El dolor es el sntoma principal, de comienzo sbito, constante, resistente a los analgsicos, progresivo, intenso, que obliga al paciente a doblarse sobre si mismo; se localiza en el epigastrio o hipocondrios; el 10% puede ser en cinturn. Las nuseas y el vmito son acompaantes frecuentes. En ocasiones, y mas tarde en la evolucin, pueden aparecer diarreas, cianosis y disnea. Al examen llama la atencin la escasez de signos abdominales o torcicos, en comparacin con la severidad del dolor y el estado general. Pueden encontrarse dolor y defensa en epigastrio, distensin, ictericia ocasional y, en forma tarda, se aprecian las manifestaciones de las complicaciones. AYUDAS DIAGNSTICAS: La Amilasa srica a pesar de su falta de especificidad, es el pilar del diagnstico, Se eleva 4-5 veces el valor normal desde el comienzo pero se normaliza, rapidamente en 2 a 5 das. La amilasa se eleva, de igual forma, en otros procesos como lcera perforada, colecistitis aguda, obstruccin intestinal, trombosis mesnterica, ectpico roto, insuficiencia renal y con la administracin de opiceos y Aines.

El descenso del calcemia por debajo de 7.5 mg /dl suele indicar el comienzo de la necrosis glandular, en dos a cinco das de evolucin. Se han deasarrollado numerosas pruebas de laboratorio adicionales, pero ninguna ha demostrado ser especfica y fidedigna y no se aconsejan ,como estudio rutinario. La Ecografa es til, pues muestra el edema y la inflamacin, da informacin acercas de coletiasis, dilatacion de la va biliar, presencia de pseudoquistes y con ella se puede monitorizar la evolucin de las complicaciones tardas. El TAC, mejora las imgenes al evitar la interferencia con los gases intestinales, es muy til en la bsqueda de abscesos, pero es mas costosos y emite irradiaciones.

TRATAMIENTO: Alivio del dolor: Como es frecuente que no ceda con los analgsicos comunes, se recomienda administrar Meperidina: 100-150 mg IM.. Si el dolor es persistente y muy severo, la mejor manera de controlarlo es colocar un catter peridural para goteo contino de analgsico, segn indicaciones de un anestesilogo. Tratamiento del shock: En casos severos se necesita un catter central para poder reemplazar en forma vigorosa los lquidos perdidos. Restablecimiento del Equilibrio Metablico, Electroltico y Acido bsico: El reemplazo de lquidos y electrolitos puede mantener el equlibrio en la mayora de pacientes, pero los casos complicados con acidosis, insuficiencia renal, hiperglicemia, sepsis, etc, debern ser manejados en la UCI. Supresin de la secresin pancretica: Se han propuesto muchas maniobras para poner en reposo la glndula pancretica ( ayuno, sonda NG, somatostatina, glucagn, calcitonina, aprotinina, gabexato, inhibidores de la secresin gstrica, etc) pero ninguna ha demostrado una utilidad seria en estudios controlados. Sin embargo hay consenso general en suspender la va oral y colocar SNG en los pacientes con distensin abdominal. Antibiticos: No existe evidencia de la utilidad de los antibiticos en todos los casos de pancreatitis. Son razonables en los pacientes que desarrollan infeccin. Pero recuerde que el tratamiento de la infeccin pancretica es el drenaje quirrgico; los antibiticos son secundarios. Otras medidas especiales: Merecen atencin el lavado peritoneal prolongado que en algunos estudios, parece ser til. En los casos de clculos en la va biliar, se ha demostrado, que a pesar de los riesgos, la papilotoma endoscpica de la ampolla de Vater, ha logrado bajar el ndice de complicaciones y la mortalidad. La Ciruga est indicada para el drenaje del flegmn pancreatico, sobre todo si ya est infectado, para el tratamiento del pseudoquiste persistente despus de 6 semanas y para corregir la enfermedad calculosa de las vas biliares.

Como medidas de prevencin de las crisis repetidas, se debe prohibir la ingesta de alcohol, solucionar en forma definitiva la enfermedad calculosa de la vescula y va biliar y hacer un control de glicemias a las 6 semanas del episodio. QUISTES Y FSTULAS PILONIDALES Existen muchas teoras acerca del origen de las lesiones del pliegue interglteo. Algunos opinan que se debe a remanentes del canal neural o de la bolsa de Fabricius, otros piensan que se debe a invaginacin de los folculos pilosos y otros lo atribuyen al trauma permanente de los conductores de autos o de los que permanecen sentados. DIAGNSTICO Es mas frecuente en gente joven, en aquellos que tienen abundante vello en la espalda, los glteos, el pliegue interglteo y el perin. Se ve con frecuencia en mujeres velludas. Es raro en nios, pero puede estar presente desde el nacimiento. El cuadro clnico vara desde uno o varios orificios asintomticos en la linea media posterior; la presencia de una lesin fistulosa por la que salen pelos y secreciones, la formacin de una masa de tipo inflamatoria o un verdadero quiste abscedado con produccin de pus y de necrosis local en los casos mas severos. TRATAMIENTO:
SI EL QUISTE ES SINTOMTICO O EST INFECTADO EL TRATAMIENTO ES QUIRRGICO.

Existen varias tcnicas, lo que indica que no hay claridad en el mecanismo fisiopatolgico ni entendimiento y unanimidad en los tratamientos. Pero si hay varios puntos de consenso. No es aconsejable practicar manejo mdico, porque se sabe que el quiste se infecta en forma recurrente. Por esta razn si el paciente consulta por celulitis o absceso, se debe tratar con antibiticos de amplio espectro y operar el mismo da. Los antibiticos se administraran por 3 a 5 das y luego se har manejo local de la herida abierta con curaciones y aplicacin de Yodopovidona. La ciruga ser siempre ambulatoria, a menos que existan contraindicaciones para hacerla en esta forma. Son mejores las tcnicas abiertas de reseccin amplia del quiste, cuidando de no hacer una reseccin extensa de la piel, para evitar el desgarro de la cicatriz y la reproduccin del quiste. Posterior a la ciruga se deja para cierre por segunda intensin. La marsupializacin es una opcin menos buena que el cierre por segunda intensin. Hasta donde sea posible deben evitarse las tcnicas de cierre primario. Una vez resecado el quiste, el secreto de las curaciones es no permitir el cierre prematuro de las capas profundas de la regin sacra y hacer que el tejido de granulacin vaya llenando progresivamente de adentro hacia fuera, en un periodo de 20 a 40 das.

La depilacin frecuente o definitiva es una recomendacin que debe hacerse siempre.

REFLUJO GASTRO ESOFGICO Los sntomas ms frecuentes son: dolor epigstrico o retroesternal, pirosis, agrieras, regurgitaciones, intolerancia a algunos alimentos como los cidos, disfagia ocasional para comidas secas, hipo, tos crnica, carraspeo, ronquera, asma, faringitis. Dolor precordial irradiado a hombro o brazo. Con una buena historia y examen mdico se puede iniciar el tratamiento.

REFLUJO GASTROESOFAGICO NO COMPLICADO

Bloqueadores H2 por 6 semanas

Mala respuesta o RGE complicado (esofagitis, ulceracin estenosis, hemorragia) Inhibidores de Bomba

Buena respuesta

Dieta, cuidados generales. Droga ocasional.

Mala Respuesta

ENDOSCOPIA Negativa Monitoreo de pH 24 horas Manometra 24 horas

Revisar el tratamiento Descartar patologa asociada Considerar tratamiento quirrgico

INDICACIONES DE CIRUGIA: 1. Reflujo severo, asociado con esofagitis intensa, lcera esofgica o estenosis que no responden al tratamiento de varios meses, en forma adecuada. 2. Fallas de la terapia mdica bien dirigida, prolongada durante 6 meses a un ao. 3. Estenosis esofgica recurrente. 4. Complicaciones pulmonares recurrentes como neumona aspirativa y asma.

Remisin a especialista: pacientes con reflujo complicado, que no se logran controlar bien, con un tratamiento bien conducido durante varios meses y los candidatos a ciruga.