COMPLEMENTO PARA HACER LAS DIAPO SNDROME DE ASFIXIA SUMERSIN. ASPHYXIA DROWNING SYNDROME.

El hallazgo de un cadver en el agua siempre nos plantea dudas diagnsticas: Cmo saber que estamos ante un cadver arrojado o cado al agua?, Cmo saber si un sujeto ha fallecido por causas distintas a la sumersin, incluidas las de origen natural?, Cmo saber si se trata de una verdadera muerte por sumersin? La utilizacin de exmenes complementarios en el diagnstico de asfixia por sumersin ha sufrido diversos cambios. Las determinaciones bioqumicas han tropezado con los artefactos debidos a la putrefaccin, lo que ha llevado a la aparicin de determinados mtodos de diagnstico muy controvertidos. Adems, los experimentos realizados en animales no siempre son extra probables al ser humano, dado que hasta la cantidad de agua absorbida por va area, parece ser mucho menor para estos ltimos. El diagnstico de muerte por sumersin se realizar, por una correlacin entre los hallazgos propios de la sumersin observada en la necropsia y las diferentes pruebas analticas realizadas en el laboratorio. La muerte por sumersin se produce al respirar el sujeto bajo el agua o por perder la respiracin bajo sta (siendo ms frecuente la primera variedad). Puede ser completa, cuando la persona est totalmente sumergida e incompleta, cuando la sumersin slo afecta a la boca y orificios nasales. Con frecuencia se ha discutido el valor patognomnico de las determinaciones de laboratorio en el diagnstico de asfixia por sumersin, resultando de gran inters en algunos casos las imgenes macroscpicas obtenidas en el transcurso de la necropsia. Es por ello, por lo que en este trabajo de investigacin presentamos parte de la iconografa ms caracterstica en estos cuadros necrpsicos. Es conocido que se pueden distinguir dos mecanismos de muerte: Sumersin - inhibicin y sumersin - asfixia.

En la sumersin - inhibicin o hidrocucin (ahogados blancos), el individuo queda en muerte aparente dentro del agua, debido al reflejo inhibitorio vagal que produce una parada brusca de las funciones cardio - respiratorias. En la sumersin - asfixia diversos autores distinguen dos mecanismos distintos:

La asfixia simple sin paso de agua a los pulmones, por probable laringoespasmo, y el ahogamiento propiamente dicho, con penetracin de agua en las vas respiratorias. En los casos en los que ha habido supervivencia, las complicaciones ms frecuentes han sido respiratorias, seguidas de convulsiones con edema pulmonar y alteraciones hidroelectrolticas. El infiltrado bronconeumnico bilateral es el hallazgo clnico ms frecuente1. En el examen externo de los cadveres recuperados del agua, con independencia de su mecanismo de muerte, podemos encontrar signos debidos a la simple permanencia bajo el agua como retraccin del pene, escroto y pezones y maceracin cutnea ("manos de lavandera"). Otros signos externos, pero propios de la reaccin vital, son:

Hongo de espuma (formacin espumosa blanquecina, a veces roscea, producida por la penetracin del agua, al mezclarse con el aire residual pulmonar y el mucus bronquial); equimosis faciales, en los prpados y, sobre todo, a nivel subconjuntival.

Cuando el mecanismo de la muerte es denominado sumersin - inhibicin, los hallazgos que podemos encontrar en el examen interno son escasos, salvo una congestin inespecfica generalizada. En la sumersin - asfixia simple, hallaremos agua en el aparato digestivo y signos inespecficos de los cuadros de asfixia.

Sotelo N y Cervantes VM. Asfixia por sumersin en nios. Rev Mex Pediatr 2000; 67(4); 154-160.

Es en el caso de la asfixia con inundacin de las vas respiratorias cuando vamos a encontrar la mayor riqueza en el estudio macroscpico. Los pulmones en la inspeccin presentan un aumento de volumen, que se acompaa de un aumento de su peso, y equimosis de Tardieu, que en la sumersin ofrecen unas dimensiones mayores de lo habitual y de coloracin ms clara, recibiendo la denominacin de manchas de Paltauf, diseminadas por la superficie pulmonar.

Al corte hay salida de aire y espuma. Los bronquios y trquea se encuentran recubiertos por espuma y puede apreciarse la presencia de algas, cuerpos extraos o sustancias presentes en el agua. Las cavidades cardiacas derechas suelen estar muy dilatadas y pletricas de sangre lquida, sin cogulos, en tanto que las izquierdas son normales y suelen estar exanges. En el estmago pueden apreciarse equimosis submucosos y subserosos (parecidos a los de Tardieu). Si la cantidad de lquido es mayor de 300-400 cc., podra indicar, en un sujeto adulto, que el individuo se encontraba vivo en el momento de la sumersin. La existencia de agua en duodeno tambin es signo de sumersin vital, ya que tras la muerte el ploro se cierra y no se abre hasta que la putrefaccin es patente. Tambin aparecen equimosis en el intestino delgado, en toda su extensin. El hgado se muestra congestivo, y su grado de replecin sangunea se comprueba mediante la denominada prueba de Lacassagne (al corte en un plano inclinado, la sangre fluye un largo tiempo). Las variaciones que pueden aparecer en la sangre van a depender de que la sumersin ocurra en agua salada o dulce. El agua salada, al poseer una mayor presin osmtica que la sangre, favorece el paso de lquido desde los capilares a los alvolos, lo que origina una hemoconcentracin, hipernatremia, hipermagnesemia y un edema pulmonar de mayor grado que el originado en los casos de sumersin en agua dulce. El agua dulce, al poseer menor presin osmtica que la sangre, atravesar la pared alveolar llegando a los capilares, lo que originar una hemodilucin, hemlisis, hiperkaliemia e hiponatremia. El mecanismo de muerte en estos supuestos es la "fibrilacin ventricular". Por su parte y aunque de valor controvertido, el punto de congelacin de la sangre va a depender de su concentracin molecular2, por lo que estara ms alejado del 0 en la sumersin en agua salada que en la sumersin en agua dulce; sin embargo, el punto de congelacin de la sangre tambin vara con los fenmenos putrefactivos, por lo que en la prctica al utilizar esta tcnica se deben estudiar las diferencias entre la sangre de las cavidades derechas e izquierdas. Como ya se ha indicado, la utilizacin de exmenes complementarios en el diagnstico de asfixia sumersin ha sufrido diversos avatares. Las determinaciones bioqumicas han tropezado con los problemas de las variaciones debidas a la putrefaccin, lo que ha llevado a la
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Simonin C. Medicina Legal Judicial. 2 edic. Edit Jims. Barcelona 1973. Pp 225-242.

aparicin de determinados mtodos de diagnstico muy controvertidos. En algunos lugares donde la concentracin de flor en agua es muy alta, se ha utilizado el incremento de las concentraciones de flor en plasma postmorten como indicador diagnstico3. Lorente4, han propuesto la utilizacin de los valores plasmticos de pptido natriurtico auricular y de los fosfolpidos del surfactante en el lquido del lavado pulmonar. Este ltimo, adems del diagnstico de sumersin, permitira diferenciar la sumersin en agua salada o dulce.

Prez - Carceles5, proponen la determinacin de los niveles de estroncio (que se encuentran muy elevados) y la determinacin de la protena A del surfactante pulmonar por medios histoqumicos. La determinacin de estroncio en sangre se considera hoy un elemento diagnstico de gran importancia en la sumersin en agua salada. Deben obtenerse las muestras de sangre de ambos ventrculos y de sangre perifrica, y siempre antes del tercer da de la muerte, dado que con posterioridad podra estar artefactado por el estroncio seo. Azparren6, encuentra tambin elevaciones significativas en la sumersin en agua dulce. Como es conocido, el plancton est constituido por distintas algas microscpicas, entre las que se encuentran las diatomeas (algas con caparazn silceo). stas son diferentes, dependiendo de la zona donde se ubiquen (ros, lagos, mares, agua potable), y an ms, en funcin del rea geogrfica de procedencia. Por tanto, su identificacin nos servir para investigar si las encontradas en el cadver, coinciden en el agua de donde se recuper ste. El anlisis de diatomeas debe realizarse en un

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Knight B. Medicina Forense de Simpson. Edit Manual Moderno. Mexico 1999. Pp 115-119. Lorente JA, Villanueva E, Hernndez-Cueto C y Luna A. Plasmatic levels of Atrial Natriuretic Peptide

(ANP) in drowning. A pilot study. J Forensic Sci 1990; 44; 69.

Prez Crceles MD, Martnez Diaz F, Sibn A, Vizcaya MA, Casas M, Gil MI, Osuna E Falcn M y Luna A.

Niveles de estroncio y protena A del surfactante (SP-A) en diferentes causas de muerte. Estudio preliminar. XVI Jornadas Internacionales Mediterrneas de Medicina Legal. Sevilla, 17-20 Nov 2004.
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Azparren JE, Fernandez-Rodriguez A, Vallejo G. Diagnosing death by drowning in fresh water using

blood strontium as an indicator. Forensic Sci Int. 2003 Oct 14;137(1):55-9.

sistema orgnico cerrado como la mdula sea del fmur7, o en rganos parenquimatososo como pulmn, hgado, rin y cerebro8. La fiabilidad del estudio de las diatomeas es hoy un tema de debate entre diversos investigadores

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Di Maio V J M y Dana S E. Manual de Patologa Forense. Ed Diaz de Santos. Madrid 2003. Pp 195-199. Vallejos M, Rinaldi D y Delfino MR. Diatomeas en Tejidos Biolgicos. Comunicaciones cientficas y

tecnolgicas 2005. Universidad Nacional del Nordeste. http://www.unne.edu.ar/Web/cyt/com2005/8Exactas/E-062.pdf