SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA

ndices de Gravedad en el Traumatismo

PLAN NACIONAL DE RCP
LOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRTICO
16
OBJETIVOS
SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA
ndices de Gravedad en el Traumatismo
1. Definir el concepto y tipos de
los ndices de gravedad.
2. Conocer la utilidad de los
ndices de gravedad en trauma.
3. Explicar la aplicacin de los
ndices especficos en trauma y
conocer los lmites que definen
al trauma grave.
4. Describir la utilidad de los
modelos de prediccin de
mortalidad en trauma.
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Gravedad de las lesiones escala numrica simple.
Gran nmero de factores de confusin.
Recientes progresos gracias a:
- Estudios cooperativos.
- Grandes bases de datos.
- Manejo informtico de los datos.
INTRODUCCIN. (1)
INTRODUCCIN. (2)
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Gran nmero de potenciales aplicaciones:
1. Cuantificacin gravedad lesiva.
2. Cuantificacin pronstico vital.
3. Evaluacin de la calidad de los cuidados.
4. Investigacin clnica.
5. Propsitos administrativos.
TOMA DE
DECISIONES.
1. NDICES FISIOLGICOS
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Agresin traumtica Respuesta fisiolgica.
Proporcionalidad.
Fcil valoracin y aplicacin.
tiles en triaje.
1.1. Escala de coma de Glasgow (GCS).
1.2. Trauma escore revisado (Revised Trauma Score).
1.3. Otros ndices fisiolgico:s
- Escala C.R.A.M.S.
- ndice prehospitalario (Prehospital Index).
1.1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)
(1)
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Valoracin nivel de conciencia en TCE y comas.
Parte integrante de muchos ndices de gravedad.
Nos aproxima a:
Respuesta motora como mejor predictor de mortalidad.
M1 -M2 = Pacientes de alto riesgo.
(2)
(1) Teasdale G., Jennett B. Lancet. 1974; 2: 81-4.
(2) Meredith W. et al J. Trauma.1995; 38 (1): 129-35.
- Severidad del TCE.
- Determina manejo clnico inicial.
- Estima pronstico vital.
- Estima discapacidad a largo plazo.
1.1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)
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APERTURA
OCULAR
RESPUESTA
VERBAL
RESPUESTA
MOTORA
- Espontnea 4
- A la voz 3
- Al dolor 2
- Ausente 1
- Orientada 5
- Confusa 4
- Palabras inapropiadas 3
- Sonidos incomprensibles 2
- Ausente 1
- Obedece rdenes 6
- Localiza dolor 5
- Retira al dolor 4
- Flexin anmala (decort.) 3
- Extensin (descerebr.) 2
- Ausente 1
1.2. TRAUMA ESCORE REVISADO (RTS)
(1)
.
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Trauma Score (Champion y Sacco, 1981).
Valora: TAS, relleno capilar, FR, expansin torcica y GCS.
Revised Trauma Score.
Valora TAS, FR y GCS.
Utilizacin ms simple y mejores prestaciones.
Inconvenientes:
- En el uso prehospitalario.
- En la estimacin del pronstico.
(1) Champion H.R., Sacco W.J., Copes W.S. et al.
J. Trauma. 1989; 29: 623-9.
1.2. TRAUMA ESCORE REVISADO (RTS)
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TAS
> 89
76 - 89
50 - 75
1 - 49
0
FR
10 - 29
> 29
6 - 9
1 - 5
0
Puntos
4
3
2
1
0
GCS
13 - 15
9 - 12
6 - 8
4 - 5
3
1.2. TRAUMA ESCORE REVISADO (RTS)
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Uno de los ndices ms usados en TRIAJE.
Ampliamente validado en la literatura.
Mejor punto de corte para determinar.
Trauma severo: RTS - T 11
Alta especificidad (verdaderos negativos) 90%
Sensibilidad baja (verdaderos positivos) 58-90%
1.2. TRAUMA ESCORE REVISADO (RTS)
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Versin para triaje (RTS-T):
- Puntos GCS + Puntos TAS + Puntos FR.
- Vara 12 a 0 (mxima afectacin).
Versin para evaluacin pronstica (RTS):
- 0,9368 x Puntos GCS + 0,7326 x Puntos TAS + 0,2908 x
Puntos FR.
- Vara de 7,84 a 0 (mxima afectacin).
1.3. OTROS NDICES FISIOLGICOS
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Escala CRAMS: Circulacin, Respiracin, Abdomen/trax,
Motor, Lenguage (Speech)
Prehospital Index
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Escala CRAMS: Circulacin, Respiracin, Abdomen/trax,
Motor, Lenguage (Speech)
Circulacin:
Respiracin:
Abdomen/trax:
Motor:
Lenguaje (Speech):
Relleno capilar normal y TAS > 100 mmHg
Relleno capilar lento o TAS 85100 mmHg
Relleno capilar ausente o TAS < 65 mmHg
Normal
Anormal (aumentada o superficial)
Ausente
Abdomen y trax no dolorosos
Abdomen o trax dolorosos
Abdomen defendido o trax inestable
Normal
Respuesta al dolor (no descerebracin)
Descerebracin al dolor o no respuesta
Normal
Confuso
Ininteligible
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
TOTAL 10-0
CRAMS > 9 indica trauma leve
CRAMS < 8 indica trauma grave
PREHOSPITAL INDEX
(1)
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Descrito por Koehler et al. en 1986.
Valora TAS, FC, respiracin, conciencia y presencia de trauma
toracoabdominal penetrante.
Puntos de corte:
Prehospital Index 0 - 3 = Trauma leve
Prehospital Index > 4 = Trauma grave
(1) Koehler J.J. et al. Ann. Emerg. Med. 1986; 15: 178
PREHOSPITAL INDEX
(1)
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TAS:
Frec. cardaca:
Respiracin:
Consciencia:
0
1
2
5
3
0
5
0
3
5
0
3
4
TOTAL 0-20
Si trauma torcico o abdominal penetrante aadir 4 puntos.
> 100 mmHg
86100 mmHg
7585 mmHg
074 mmHg
> 120 ppm
51119 ppm
< 50 ppm
Normal
Trabajo o superficial
< 10 rpm o necesidad de intubacin
Normal
Confuso o agitado
Palabras ininteligibles
2. NDICES ANATMICOS
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Sistemas de localizacin de la lesin.
Sistemas de identificacin anatmica de la lesin.
Sistemas de clasificacin usados para mortalidad.
Sistemas de clasificacin anatmica para indemnizaciones.
Sistemas de identificacin de secuelas.
2. NDICES ANATMICOS
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2.1. Escala AIS (Abreviated Injury Scale).
2.2. ISS (Injury Severity Score).
2.3. NISS (New Injury Severity Score)
2.3. Clasificacin Internacional de Enfermedades.
2.4. Escala de lesin orgnica.
2.1. ESCALA AIS
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Abreviated Injury Scale, 1 versin en 1971.
Listado de lesiones anatmicas con puntuacin de severidad.
Revisin de 1985 aade trauma penetrante.
Revisin de 1990 (ltima):
- Diccionario de ms de 2.000 lesiones.
- Aade lesiones vasculares.
- Aade definiciones cuantitativas, etc.
2.1. ESCALA AIS (VERSIN 1990)
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LESIN
Regin
anatmica
1) Cabeza
2) Cara
3) Cuello
4) Trax
5) Abdomen
6) Columna
7) EESS
8) EEII
9) Externo
CDIGO
Nivel de
gravedad
Leve 1
Moderado 2
Grave no vital 3
Grave vital 4
Superv. incierta 5
Les. mxima 6
.
2.2. INJURY SEVERITY SCORE (ISS)
(1)
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Mejora capacidad pronostica del AIS.
Limitaciones:
- Escala no lineal.
- Slo considera la lesin ms grave de cada regin corporal.
- Slo contabiliza las lesiones de hasta 3 regiones (las mas
afectadas), de las 6 en que divide el cuerpo humano.
Por ello pueden alcanzarse los mismos valores con lesiones
heterogneas y por tanto con diferentes pronsticos
A pesar de las limitaciones:
- Estandar universal para valorar la severidad del trauma.
- Anlisis de triaje hospitalario.
- Comparacin de grupos de pacientes, estratificacin, etc.
(1) Baker S.P. et al. J. Trauma. 1974; 14: 187- 96
2.2. INJURY SEVERITY SCORE (ISS)
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Probabilidad de
supervivencia
ISS = (Peor AIS)
2
+ (Peor AIS)
2
+ (Peor AIS)
2
Regin 1 Regin 2 Regin 2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Trauma grave: ISS > 16
0 10 20 30 40 50 60 70 ISS
2.3. CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
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International Clasification of Diseases, 9
th
Revision, Clinical
Modification
(1)
, (ICD-9-CM).
Exhaustivo catlogo de enfermedades.
Lesiones traumticas: Codificadas 2.062 lesiones entre los
cdigos 800.00 y 959.9.
No asocia a cada lesin una puntuacin de gravedad.
Referencia de otros ndices anatmicos.
Actual sistema de codificacin del INSALUD.
(1) Commission of Professional Hospital Activities: ICD-9-CM. Ann. Arbor., MI, Edward
Brothers, 1977
3. NDICES MIXTOS
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3.1. APACHE
Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation,
(1)
(APACHE), Knaus et al, 1985.
Incluye:
- Peores determinaciones de las 1
as
24 h de 12 variables
fisiolgicas y bioqumicas.
- Edad.
- Disfuncin orgnica previa.
- Necesidad de ciruga.
Peor capacidad predictiva para trauma.
APACHE II y III infravaloran la mortalidad con TCS y
politrauma, no quirrgicos.
(1) Knaus WA, et al. Crit. Care Med. 1985; 13: 818
3.1. APACHE
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DATOS
1) Temperatura rectal C
2) P. arterial media (mmHg)
3) Frecuencia cardaca
4) Frecuencia respiratoria
5) PaO2 (si FlO2 < 0,5)
D (A-a) O2 (si FlO2 > 0,5)
6) pH arterial
7) Na plasmtico (mMol/l)
8) K plasmtico (mMol/l)
9) Creatinina plasma (mg%)
(el fracaso renal agudo x2)
10) Hematocrito
11) Leucocitos x 1000/mm
2
12) Escala de Glasgow
TOTAL APS
Puntos +3
39-40,9
130-159
140-179
35-49
>500
350-499
7,60-7,69
160-179
6-6,9
2-3,4
menos
+4
>41
>160
>180
>50
>500
>7.70
>180
>7
>3.5
>60
>40
15
+2
110-129
110-139
200-349
155-159
1,5-1,9
50-59,9
20-39,9
puntos
+1
38,5-39,5
110-139
25-34
7,50-7,69
150-154
5,5-5,9
45-49,9
15-19,9
Escala
0
36-38,4
70-109
70-109
12-24
70
<300
7,33-7,49
130-149
3,5-5,4
0,6-1,4
30-45,9
3-14,9
Glasgow
+1
34-35,9
10-11
61-70
3-3,4
+2
32-33,9
50-69
55-69
6-9
7,25-7,32
120-129
2,5-2,9
<0,6
20-29,9
1-2,9
+3
30-31,9
40-54
55-60
7,15-7,24
111-119
+4
<28,9
<49
<39
<5
<55
<7,15
<110
<2,5
<20
<1
3.2. RECOMENDACIONES DE LA ACSCOT
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Protocolo de Maryland, 1995.
Criterios de triaje para identificar trauma grave:
Utilidad contrastada en triaje por paramdicos.
- Deterioro fisiolgico
- Lesin anatmica
- Factores de comorbilidad
- Mecanismo lesivo
- GCS < 13.
- TAS < 90 mmHg.
- RTS < 11, etc.
- Lesiones penetrantes.
- Volet torcico.
- Parlisis de EE, etc.
- Edad < de 5 o > de 55.
- Disfuncin orgnica, etc.
- Cada > 6 metros.
- Despedido de vehculo.
- Extricacin > de 20 min, etc.
3.3. RECOMENDACIONES GRUPO DE MARYLAND
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Protocolo de Maryland, 1995.
Criterios de triaje para identificar trauma grave:
Utilidad contrastada en triaje por paramdicos.
- Deterioro fisiolgico
- Lesin anatmica
- Factores de comorbilidad
- Mecanismo lesivo
- GCS < 14.
- TAS < 90 mmHg, FR > 29 o < 10.
- RTS-T < 11, etc.
- Lesiones penetrantes.
- Afectacin rgano nico.
- EE con compromiso neurovascular, etc.
- Edades extremas.
- Disfuncin orgnica, etc.
- Lesiones penetrantes.
- Afectacin rgano nico.
- EE con compromiso neurovascular, etc.
UTILIDADES DE LOS NDICES DE GRAVEDAD. (1)
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1. TOMA DE DECISIONES SEGN VALORACIN PRONSTICA:
Triaje o clasificacin de pacientes.
Decisiones en relacin a la intensidad de los cuidados.
Decisiones relacionadas con la retirada o mantenimiento
de los cuidados.
2. UTILIDADES EN INVESTIGACIN CLNICA:
Comparacin de ensayos y estudios clnicos.
Predeterminar el tamao muestral.
Estratificacin de poblaciones segn gravedad.
Valorar el xito de un tratamiento en subgrupos de distinta
gravedad (post-hoc).
Valorar el xito de la randomizacin (a priori).
UTILIDADES DE LOS NDICES DE GRAVEDAD. (2)
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3. EVALUACIN DEL RENDIMIENTO DE UNA UCI:
Valoracin de la calidad:
- Valoracin del rendimiento general de una UCI.
- Valoracin del rendimiento en una determinada patologa o
proceso, en un determinado tiempo.
- Valoracin del rendimiento de una intervencin teraputica.
4. UTILIDAD PARA PROPSITOS ADMINISTRATIVOS:
Comparacin de ensayos y estudios clnicos.
Predeterminar el tamao muestral.
Estratificacin de poblaciones segn gravedad.
EVALUACIN PRONSTICA. (1)
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1. Metodologa TRISS.
En los 70, 1
os
ndices pronsticos. Baja fiabilidad.
En los 80, Champion y Frey del ACSCOT
desarrollan el MTOS
(1)
:
- 130 Hospitales USA.
- Periodo de 5 aos.
- 80.000 pacientes traumticos.
Basndose en que el pronstico en trauma depende de:
- La lesin anatmica ISS
- La repercusin fisiolgica RTS
- La reserva funcional Edad
junto con la base de datos del MTOS.
(1) Champion H.R., et al. J. Trauma. 1990; 30 (11): 1356-65
(2) Boyd C.R., et al. J. Trauma. 1987; 27: 370-8
TRISS
(2)
EVALUACIN PRONSTICA. (2)
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1. Metodologa TRISS (Trauma and Injury Severity Score).
PS = 1 / ( 1 + e b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3 (Edad) )
donde, PS es la probabilidad de supervivencia.
RTS es el Revised Trauma Score.
ISS es el Injury Severity Score.
Edad es = 0 si < 55 aos, y = 1 si > 55
b0, b1, b2 y b3 son ctes. derivadas del MTOS:
b0 b1 b2 b3
Tr. cerrado - 1.2470 0.9544 - 0.0768 -1.9052
Tr. penetrante - 0.6029 1.143 - 0.1516 - 2.6676
EVALUACIN PRONSTICA. (3)
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1. Metodologa TRISS
Permite:
- Clculo de la probabilidad de supervivencia terica en
funcin de las lesiones, a nivel individual.
- Comparar el rendimiento de un centro con el estndar o la
norma (estadstica Z y W ).
- Comparar distintos centros entre si.
EVALUACIN PRONSTICA. (4)
SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA
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1. Metodologa TRISS (Poblacin: T. cerrados, < 55 aos)
0 -
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
10 20 30 40 50 60 70
RTS
ISS
PS=0.5
*
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*
VIVOS
EXITUS
-------
EVALUACIN PRONSTICA. (5)
SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA
ndices de Gravedad en el Traumatismo
2. ndice ASCOT (A Severity Caracterization Of Trauma)
(1)
Champion et al, 1992.
Intenta mejorar capacidad predictiva del TRISS.
Basado en MTOS, pero:
- Edad distribuida en 5 categoras.
- ISS/85 pero con regiones corporales modificadas segn
pronstico (Anatomic Profile).
- Incluye sexo.
Pequea mejora para predecir pronstico.
Las diferencias desaparecen al aplicar al TRISS el ISS/90.
(1) Champion H.R. et al. J. Trauma. 1990; 30: 539-46
EVALUACIN PRONSTICA. (6)
SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA
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3. ICISS (International Classification of Diseases 9th Revision,
based Injury Severity Score)
(1)
Ruledge y Osler, 1996.
Asigna tasas de supervivencia a cada categora de lesin del
ICD-9-CM utilizando la base de datos de Carolina del Norte:
300.000 pacientes.
500.000 les. traumticas.
ICISS = PSuperv. les. 1 x PSuperv. les. 2 x ... x P Superv. les. n)
Predice pronstico mejor que ISS y TRISS (segn aut).
(1) Osler T., Ruledge R., et al. J. Trauma. 1996; 41 (3): 380-6
RESUMEN
SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA
ndices de Gravedad en el Traumatismo
1. I. fisiolgicos:
GCS, RTS.
2. I. anatmicos:
AIS, ISS, ICD-9
3. I. mixtos:
Apache, ACSCOT, Maryland.
4. E. Pronstica:
TRISS, ASCOT, ICISS.