I CURSO DE FARMACOLOGA PAUTAS PARA EL DESARROLLO DE SEMINARIOS

SEGUNDO SEMINARIO: FARMACOTERAPIA DE LAS INTOXICACINES POR INSECTICIDAS Para comenzar con el desarrollo de este tema, debemos ubicarnos en el mbito donde vamos a actuar y este mbito es el sistema nervioso qu parte? La parte AUTONOMA (involuntaria) del sistema nervioso central. Recuerden debemos partir de la fisiologa normal 8esto es comprenderla bien) para que sea ms sencillo entender la fisiopatologa. RECORDANDO: El sistema nervio en general est dividido funcionalmente en dos partes: Sistema Nervioso Somtico (VOLUNTARIO) Sistema Nervioso Autnomo (INVOLUNTARIO) A su vez este sistema nervioso Autnomo (tambin llamado VEGETATIVO) presenta dos grandes divisin: Sistema Nervioso Autnomo o Sistema Nervioso SIMPATICO (generalmente cumple funciones activadoras, sobre todo a nivel cardiovascular) o Sistema Nervioso PARASIMPATICO (generalmente cumple funciones inhibidoras, per recuerden este sistema cumple funciones activadores a nivel del aparato gastrointestinal) o Gracias a estos sistemas se mantiene un equilibrio en el organismo y se garantiza la vida. Es necesario comprender que funciones realizan estos sistemas de manera normal. Todo esto se resume en un esquema:

Como podemos apreciar ambos sistema se contraponen (son opuestos en funcin) he ah la importancia de su funcin y de dependencia que tiene uno del otro para garantizar la vida. SIMPATICO Dilatacin Inhibe Aumenta los latidos Relaja Inhibe actividad digestiva Inhibe contraccin Relaja la vejiga Contrae el recto PARASIMPATICO Constriccin Estimula Reduce los latidos Contrae Estimula actividad digestiva Estimula contraccin Contrae la vejiga Relaja el recto

Pupila Salivacin Corazn Bronquios Digestivo Vescula biliar Vejiga Recto

Para que se lleven a cabo todas estas funciones necesitan un centro (una sustento anatmico) donde se genera los impulsos nerviosos (transmisin nerviosa). En este caso nos centraremos en el sistema nervioso PARASIMPTICO ANATOMA Y FISIOLOGIA DEL SN. PARASIMPATICO:

Como recuerdan este sistema tiene su origen en el Tronco enceflico (bulbo raqudeo) y en la medula sacra. Otra cosa importante que deben recordar es como se lleva a cabo la sinapsis (tanto qumica como elctrica). Miren bien este grfico:

Como recuerdan el NEUROTRANSMISOR del Parasimptico es la ACETILCOLINA (ACh) y esta se va a unir a dos tipos de receptores: Nicotnico o Muscarnico

Recordar: Receptor NICOTNICO: Ubicado en el ganglio Receptor NUSCARONICO: Ubicado en los rganos efectores Ahora es necesario saber cmo se lleva a cabo la transmisin:

En la imagen se observa que la Ach se une sobre su receptor (en la imagen Nicotnico, pero tambin puede ser muscarnico) esta respuesta ser perpetua, para ello una vez que la Ach cumple su unin con el receptor es DEGRADADA por una enzima (figura de color verde en la nerurona post sinptica) llamada ACETILCOLINESTERASA (AChe, tambin llama simplemente COLINESTERASA), esta permite la regulacin del efecto de la Ach. Entonces: A > Cantidad de AChe> Efecto de la AChe< Efecto Parasimpatico Esto se debe a que se degrada gran cantidad de la ACh, por ende menor accin del parasimptico. A < Cantidad de AChe< Efecto de la AChe> Efecto Parasimpatico Debido que no se degrada la Ach, esto permite que contantemente se una al receptor y potencie la accin del parasimptico Habiendo recordado esto, ahora toca ver y analizar que son los ORGANOFOSFORADOS

ORGANOFOSFORADOS Son esteres de cido fosfrico que se unen a la ACETILCOLINESTERASA (Ache) INHIBIENDOLA Estos organofosforados se encuentran distribuidos en una amplia gama de productos, utilizados sobretodo en la industria agrcola, tambin domestica (los famosos insectidas: baygon, racumin, raid, etc,) No se olviden que los organofosforados inhiben de manera IRREVERSIBLE (algunos textos dicen que es reversibles) la Ache, y esto lo hace porque poseen compuesto como los que estn en el cuadro siguiente:

Agente etiolgico: teres del cido fosfrico. (Fenitrin, Parathion, Metilparathion, Diclorvos, Diazinon, Clorpirifos, Malathion, Bromofos, etc.). EPIDEMIOLOGA: La contaminacin accidental de los alimentos provoca cuadros agudos. La intoxicacin crnica por los residuos presentes en el alimento (vegetal) se origina en actividades de fumigacin. En 1999, en Taucamarca (Cuzco, Per) ocurri un brote con 48 nios afectados por contaminacin de leche en polvo y la letalidad fue del 50 %. FARMACOCINTICA DE LOS ORGANOFOSFORADOS Absorcin: Se absorben bien por TODAS las vas. Son LIPOSOLUBLES(esto facilita su penetracin). Volumen de distribucin: Presentan un AMPLIO VD. Eso quiere decir que penetra los tejidos con gran facilidad y permanece menos tiempo en el plasma. Metabolismo:Basicamente heptico,sufriendo procesos debiotransformacin heptica, a travs de oxidasas, hidrolasas y posterior reacciones de conjugacin. OJO Se acumulan en tejidos grasos, lo que hace que en algunos casos los sntomas de la intoxicacin duren das o semanas Eliminacin: Los metabolitos se eliminan por va renal,heces y aire espirado NO OLVIDAR: Los organosfosforadosatraviesan la barrera hematoenceflica y la placentaria, encontrndose en la sangre fetal concentraciones iguales o superiores a la materna.

FARMACODINAMIA DE LOS ORGANOFOSFORADOS: Mecanismo de accin: UNION IRREVERSIBLE a la AChe Inhiben tambin, otras esterasas: pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmtica, aliesterasa y esterasas centrales Por lo tanto las manifestaciones clnicas y el cuadro clnica sern consecuencia de una exagerada respuesta del parasimptico, es decir, si yo s lo que hace el parasimptico, se cmo se presentara el cuadro clnico. CUADRO CLINICO: INTOXICACIN AGUDA: Los sntomas de intoxicacin aguda por organofosforados aparecen pocos minutos u horas despus de la exposicin, dependiendo de la va de ingreso, del compuesto, de la dosis absorbida, de la susceptibilidad individual y de la historia de exposiciones previas. Recuerden la primera va por la que ingresa todo es la RESPIRATORIA, le sigue la va DIGESTIVA, luego la va DRMICA NUNCA OLVIDAR Los sntomas crticos a tratar son los respiratorios, debiendo tomar especial atencin a la presencia de debilidad muscular y fasciculaciones, que debern ser especialmente observadas para indicar de manera precoz el apoyo ventilatorio, ya que el paro respiratorio puede sobrevenir repentinamente. De igual manera la broncorrea y broncoespasmos pueden ser un impedimento importante para la adecuada oxigenacin del intoxicado, siendo la causa principal de muerte. El paciente intoxicado con organofosforados presenta los siguientes sndromes: Sndrome neurolgico: cefalea, vrtigos, irritabilidad, parestesias, temblor, ataxia, disartria, confusin, depresin del sensorio, convulsiones, coma, depresin del centro respiratorio y circulatorio a nivel bulbar. Sndrome nicotnico: fasciculaciones, calambres, mialgias palidez, taquicardia, hipertensin, debilidad, parlisis de msculos estriados, hiperglucemia, midriasis (inicial).

Sndrome muscarnico: miosis, visin borrosa, bradicardia, hipotensin, sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, tos y disnea, sudoracin, lagrimeo, nuseas, vmitos, clicos, diarrea, tenesmo, disuria, incontinencia urinaria y fecal.

DIAGNOSTICO: Epidemiolgico: exposicin y antecedentes. Clnica: sndromesmencionados en la parte superior Mtodos auxiliares: determinacin de colinesterasaeritrocitaria, dosaje de plaguicidas rgano Fosforados en sangre). En casos graves, sin antecedentes, es de utilidad la aplicacin de la Prueba de Atropina: Registrar la frecuencia cardaca y aplicar por va endovenosa 1mg de Sulfato de Atropina (0,5 mg en

pacientes peditricos). Inmediatamente volver a registrar la frecuencia cardaca si sta aumenta la prueba es negativa y si est igual o disminuda la prueba es positiva (Intoxicacin).

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Debe evitar en todo momento el contacto directo con las ropas altamente contaminadas, as como con el vmito. Se debe lavar la piel (baar al paciente) y lavarle bien el cabello. OJO:Siempre usar guantes de nitrilo (ya que los guantes de latex no ofrecen proteccin alguna) De no haber sntomas evidentes en un paciente que se mantiene alerta y fsicamente capaz, puedeser apropiado realizar una ducha de 15 minutos con el lavado de la cabeza con jabn, al mismotiempo que se mantiene la observacin cuidadosa del mismo, para reconocer precozmente lapresencia de sntomas de envenenamiento que suelen aparecer de forma abrupta. Lavar con especial cuidado los restos de plaguicida que puedan haber quedado en los pliegues de lapiel o debajo de las uas. Una vez concluida la descontaminacin, se vestir al paciente con ropa limpia, y la contaminada sedispondr adecuadamente en bolsas cerradas. Los zapatos de cuero contaminados debern serdescartados. FARMACOLOGICO INTOXICACIN AGUDA: En los pacientes inconscientes se realiza previa proteccin de la va area (sde puede intubar al paciente si es necesario y se aspiraran las secreciones) La decontaminacin gstrica se practica de rutina. El lavado gstrico es seguido de la administracin de Carbn Activado 40 g diluido en 100 ml de agua. Se eliminar la contaminacin ocular lavando con abundante cantidad de agua limpia, a baja presin.

En los pacientes sintomticos se administra ATROPINA a demanda por va intravenosa, sin diluir 1 mg, 2 mg y continuar duplicando la dosis hasta conseguir aumentar un 50 % la frecuencia cardaca sobre la basal esperada para la edad del paciente. OJO: La dosis de mantenimiento de Atropina por infusin continua es de 0,3-1 mg/kg/hora. La pralidoxima (optativa) es til en las primeras horas de la intoxicacin.

Antes de administrar la ATROPINA debe garantizar que la via area sea permeable y que haya buena oxigenacin, adems del lavado gstrico. Se administrar el sulfato de atropina por va intravenosa, o por inyeccin intramuscular, si no es posible la primera va. Recordar que la atropina puede ser administrada a travs del tubo endotraqueal si el acceso intravenoso inicial es difcil de obtener Dependiendo de la severidad de la intoxicacin, podran requerirse dosis variables de atropina quevan de bajas a muy elevadas, o hasta una infusin continua en solucin de Dextrosa al 5% en agua,que se regular de acuerdo a las necesidades del paciente.

NUNCA OLVIDAR: El objetivo de la terapia con atropina es ANTAGONIZAR los efectos de la concentracin excesiva de acetilcolina en los rganos blanco que tienen receptores muscarnicos. La atropina NO REACTIVA la enzima colinesterasa, ni acelera la eliminacin de los organofosforados. Si las concentraciones tisulares del organofosforado se mantienen elevadas, cuando el efecto de la atropina desaparece, puede surgir un recrudecimiento de la intoxicacin. Para mantener la atropinizacin necesaria se puede titular la dosis y frecuencia de la administracin en base a los signos fsicos del intoxicado. No dude en utilizar grandes dosis de atropina, de hecho es lo que salva la vida del paciente, pero no se exceda evitando llegar a una intoxicacin atropnica. SIGNOS DE INTOXICACIN POR ATROPINA: fiebre, agitacin psicomotora y delirio. La mejora pulmonar puede no ser paralela a otras seales de atropinizacin. La continuacin o retorno de seales colinrgicas indican la necesidad de ms atropina. La dosis podr ser disminuida cuando los sntomas se mantengan estables durante por lo menos 6 horas Una vez estabilizado el paciente, se debe controlar la cantidad de atropina utilizada por da, debiendo mantener esa dosis como mnimo 24 a 48 horas, comenzando luego a disminuirla paulatinamente, hasta pasar a la va oral, nunca suspenda el tratamiento en forma brusca Recin se decidir SUSPENDER la atropina DEFINITIVAMENTE cuando el paciente este asintomtico y la colinesterasa se encuentre por encima de la mitad de su valor normal. En casos de envenenamientos muy severos por ingestin de organofosforados, en particular los compuestos ms lipoflicos de hidrlisis lenta, la eliminacin metablica del txico puede requerir de 5-14 das. En algunos casos, puede combinarse la eliminacin lenta con una inhibicin intensa de la colinesterasa, que requiera la atropinizacin por varios das e incluso semanas. NUNCA ADMINISTRE ATROPINA O PRALIDOXIMA CON FINES PROFILCTICOS.

En caso de INTOXICACIN GRAVE por plaguicidas organofosfosforados, en los que la depresin respiratoria, la debilidad y los espasmos musculares sean severos, se pueden administrar reactivadores de la colinesterasa (oximas). Dentro de estas Oximas la ms usada e indicada es la PRALIDOXIMA. PRALIDOXIMA Es un reactivador de la colinesterasa, disminuyendo tanto los efectos nicotnicos del envenenamiento, como los muscarnicos Cuando se administra dentro de las primeras 48 horas, se consigue su efecto teraputico Recuerde tomar una muestra de sangre para hacer el anlisis de colinesterasa antes de administrar la pralidoxima (debido a que la pralidoxima tiende a revertir la depresin de la colinesterasa). La dosis es de 4 a 8 mg/kg/dosis, en los nios y 15 a 25 mg/Kg en los adultos, a pasar en 8 horas por va endovenosa. En lo posible no se debe superar la dosis total de 1 gr. En las intoxicaciones leves puede administrar 200 mg (un frasco) en forma rpida y luego un goteo con 400 mg durante 8 horas, repitindose 3 o 4 veces. En las intoxicaciones graves se indicaran 400 mg en forma rpida, siguiendo con 600 mg en 8 horas, debiendo repetirse durante 2 o 3 das. La presin sangunea debe ser controlada durante la su administracin, debido a la posibilidad de que ocurra una crisis hipertensiva. En esos casos, la administracin deber hacerse ms lenta, o interrumpirse, si la presin sangunea sube a niveles crticos Finalmente si el paciente convulsiona diazepan o lorazepan E.V