NOCIONES Y PRINCIPIOS DELA SEMIOLOGABUCAl

"El Profesor aparecer cuando el alumno est listoll Dicho Budista

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PRONSTICO

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CUADRO CLNICO

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TRATAMIENTO

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PROCERVACIN
I

TRATAMIENTO

PRONSTICO

PROCERVACIN

ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNSTICO / TRATAMIENTO

Nociones y Principios de la Semiologa Bucal

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no de Nikolsky, reforzando co de pnfigo vulgar.

el diagnstico

clni-

Concepto
Segn la OMS, significa bienestar fsico, mental y social. No se refiere solamente a la ausencia de enfermedades, como inicialmente podramos suponer. Debemos extender el concepto de normal a todo aquello que podamos imaginariamente encuadrar en este concepto. Al salirnos de este marco, cualquier manifestacin ser considerada anormal y el paciente podr ser clasificado como un enfermo. Es importante recordar que lo que involucra este concepto es de determinacin emprica y experimental, pudiendo solamente la ciencia determinarlo. Entonces podemos decir que el concepto de normal, en lo

mucosa, etc. De tal manera que podemos decir que los signos son manifestaciones clnicas de la enfermedad que pueden ser percibidas por los sentidos naturales del hombre.

Cuadro Clnico o Sintomatologa

Es el conjunto de signos y sntomas. Ambos trminos son usados para describir en conjunto todo lo extrado del relato del paciente de su examen fsico. as como

Signo Patognomnico
Es exclusivo
de una enfermedad,

indica

su

existencia de manera absoluta, especificando el diagnstico, como por ejemplo podemos citar los dientes de Hutchinson (molares en forma de

que a salud se refiere, es todo aquello que est contenido en este marco imaginario, de manera que el que est fuera de este marco ser considerado como enfermo. En cuanto ms la enfermedad se separe de este marco de normalidad, ser ms fcil diagnosticar la, ya que los daos anatmicos y los danos funcionales sern mas evidentes. Por lo que podemos concluir que el tratamiento y el restablecimiento de la salud, en este caso, ser ms difcil de ser alcanzado.

mora e incisivos en forma de barril) presentes la sfilis congnita.

en

Sintomatologa Prodrmica O Sub-clnica

Son sntomas y eventualmente signos inespecficos, como dolores, nuseas, aumento de temperatura local o general, pruritos, etc. Se originan a partir de un intento frustrado de una enfermedad o sea, que en lugar de manifestarse clnicamente solo se presenta la sintomatologa descrita y desaparece.

Semiologa
Semiologa es
el estudio

de los signos y sn-

Sintomatologa Pre-Clnica
Son signos y sntomas que surgen antes de la

tomas. Estudia todo lo que tiene que ver con los

indicios de la enfermedad.

Sntoma
Es referido por el paciente y representa manifestaciones subjetivas, por ejemplo: dolor, pruritos, sensibilidad gustativa, hipersensibilidad tctil, etc. Tomando como base el sntoma mas comn, el dolor, pueden ser evaluadas sus caractersticas para ayudar diagnstico, como por ejemplo saber cual es la intensidad, local de accin, periodicidad, duracin, procedimientos realizados para el alivio, as como el uso de medicamentos y su efectos, as como otros.

manifestacin clnica de una enfermedad. Como

por ejemplo, antes de aparecer las vesculas y ampollas de la lesin herptica, el paciente refiere cierto ardor, calor local, etc., as como tambin, en el aura epilptica, en el cual el paciente refiere ciertos olores, visiones, etc., antes de manifestarse la crisis. De forma prctica podemos considerarla como el "aviso" previo a la aparicin de la sintomatologa clnica de una enfermedad.

Sndrome
Es el conjunto ejemplo podemos de signos y de sntomas co-

munes a una determinada

enfermedad.

Como

Signos
Es observado por el clnico y representa manifestaciones objetivas observadas por el clnico en el paciente, a travs de sus sentidos. Como ejemplo de signos tenemos: mancha, elevacin de la

citar el sndrome

de Down

(mongolismo), en el que se observa el paladar

ojival, macroglosia, anodonta de dientes permanentes, prpados semejantes a los de los orientales y palma de la mano cuadrada, entre otros signos.

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Diagnstico Bucal

Clasificacin de la Semiologa
La semiologa puede ser clasificada en tres partes:

vez establecido exige fundamentalmente el estudio del pronstico antes del inicio del tratamiento.

Pronstico
El pronstico puede ser clasificado como: bueno, malo y dudoso. Est siempre asociado al tratamiento, condicionndolo, o sea, que al planear un determinado tratamiento necesita ser verificado: dao anatmico y funcional: es observado desde el punto de vista cuantitativo y segn el caso, puede determinar la suspensin del tratamiento propuesto clsicamente para una determinada enfermedad: efectividad de los recursos teraputicos disponibles: el medicamento en el armario es inocuo. Pero puede resultar, en el momento que se administre, la cura, mantener inalterado el cuadro clnico o empeorarlo.

Semiogenesis
Es el estudio de la formacin de los signos y de los sntomas, desde el punto de vista clnico. Se estudian factores que puedan tener relacin con la aparicin de un signo, por ejemplo un agente traumtico, una enfermedad sistmica, etc.

Semiotecnia
Es la tcnica de recoger los signos y sntomas. Usndose los sentidos naturales del examinador ya sea directa o indirectamente, a travs de maniobras que sern descritas ms adelante como "maniobras de semiotecnia".

Propedutica

Clnica

Realiza el estudio, anlisis e interpretacin de los datos recogidos por la semiotecnia dndoles valor clnico. En otras palabras, una lcera no significa nada aisladamente. Pero si son agregados otros datos, como tamao, contorno, profundidad, tiempo de evolucin, etc., podramos clasificarla en un grupo de lesiones con aspectos clnicos semejantes. De tal manera que se est haciendo propedutica clnica siempre que sean de codificados los signos y sntomas para identificar una determinada lesin e insertarlas en las hiptesis de diagnstico.

El tipo de tratamiento es escogido con mucho criterio, conocindose sus efectos teraputicos y colaterales indeseables y aplicndolo con seguridad, observndose: condiciones orgnicas: si el medicamento de accin sistmica es 'administrado, es bsico y fundamental conocer el estado general del paciente, no solo en funcin de la efectividad como tambin de posibles contraindicaciones. - colaboracin/condiciones emocionales del paciente: es esencial para establecer determinado tratamiento, es la colaboracin del paciente en el sentido de seguir las indicaciones, as como tener una actitud favorable o efectiva. El paciente y el clnico deben tener una buena relacin, envolvimiento emocional y confianza mutua. Si la enfermedad o simplemente una lesin que acometi al paciente tuviera un comportamiento benigno, corto, que no deje secuelas es obvio que la teraputica ser la mas simple posible y el pronstico probablemente ser tambin el mejor. Debemos observar el agente etiolgico, porque si persiste puede modificar la evolucin de la enfermedad. El comportamiento sistmico debe ser evaluado ya que va a requerir el trabajo en conjunto

Conducta Clnica para Establecer el Diagnstico- Tratamiento

Una vez obtenidos los signos y los sntomas a travs de la semiotecnia, procedemos a la interpretacin de los datos, mostrndose en un cuadro clnico, perfilndose caractersticas clnicas que, a travs de la propedutica, permiten estudiar todos los aspectos de la sintomatologa presentados por el paciente (diagnstico provisional). Este a su vez esta compuesto nica y exclusivamente por los recursos clnicos, necesita la confirmacin segura y objetiva, a travs de exmenes complementarios realizados en laboratorios especializados, con la funcin de ofrecer elementos sustanciales e informaciones precisas para confirmar el diagnstico final, el cual una

Nociones y Principios de la Semiologa Bucal

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con otros especialistas, y de acuerdo con el grado de compromiso orgnico el pronstico y el tratamiento tendrn abordajes y expectativas especficas.

Tratamiento
El tratamiento ser realizado para un enfermo especfico acometido por una determinada enfermedad siendo importante saber cual ser el comportamiento de una terapia aplicada en este paciente en particular, o sea, el mismo medicamento que combate una enfermedad en un individuo puede ser que no sea indicado para la misma enfermedad en otro paciente. Es posible tambin que un determinado tratamiento para una enfermedad en un paciente, pueda no ser indicado en diferentes fases de esa enfermedad en ese individuo, en la que el dao anatmico y funcional, por ejemplo, ya no son los mismos. - Tratamiento de soporte es el mantenimiento de la salud general del paciente a travs de alimentacin, reposo y suplementos alimenticios. Se utiliza este procedimiento en pacientes portadores de lesiones o enfermedades agresivas de desaparecimiento rpido, que no causan daos anatomofuncionales importantes, no dejan secuelas y no tienen tratamientos especficos precedidos de tratamientos expectantes. En algunos casos, simplemente observamos la evolucin (tratamiento espectante), como en el caso de hemangioma, que puede desaparecer con el paso del tiempo, o un afta, la cual evoluciona espontneamente hasta su cura. - Tratamiento sintomtico es aquel usado para combatir los sntomas presentados, o sea, el efecto y no la causa. Como por ejem-

plo, analgsico para el dolor, antiemtico para nuseas, antipirtico para fiebre, antinflamatorio para la inflamacin, etc. - Tratamiento etiolgico es suministrado siempre que se conozca el agente etiolgico. Por ejemplo, a travs del cultivo de microrganismos removidos de una lesin y posterior antibiograma, es recetado el antibitico especfico para el cual estos microrganismos son sensibles. - La prueba teraputica es realizada cuando se sospecha de una determinada enfermedad, siendo suministrado el tratamiento etiolgico para la hiptesis de diagnstico. Si hay regresin de la enfermedad, se caracteriza la enfermedad a partir de este momento, pudiendo identificar un diagnstico definitivo. Podemos citar como ejemplo, una lesin blanca con sospecha de candidiasis, a la cual despus de verificadas las caractersticas clnicas es tratada con antimicticos, y en el plazo de una semana la mucosa vuelve a sus condiciones de normalidad. Quirrgico.

Procervacin
Es el periodo despus del tratamiento en el cual, el paciente ser acompaado durante el tiempo indicado por su enfermedad, estado general o secuelas, en lo cual todas las posibilidades son esperadas, o sea, la cura, la muerte o etapas intermediarias, como la cura clnica, que es la ausencia de la sintomatologa por cinco aos o ms de sobrevida del paciente portador de cncer o cualquier otra enfermedad letal. Por sobrevida se entiende el tiempo de vida del paciente desde el da en que fu diagnosticada su enfermedad hasta su muerte.

ALTERACIONES BUCALES DENTRODELOS PATRONES DENORMALIDAD

"Cuando los hechos son pocos, los expertos son muchos" Donald Gannon

Introduccin
Es de fundamental importancia el conocimiento de las estructuras normales, as como alteraciones anatmicas de los patrones de normalidad a fin de identificarlas y distinguirlas de las manifestaciones patolgicas que ocurren en la boca. No es poco comn que el paciente, despus de injurias a la mucosa bucal hechas con huesos de pescado, por ejemplo, este se dirige al espejo para removerlo y observa una nueva estructura que apareci en aquel momento. Esto ocurre con cierta frecuencia dejando muchas veces al paciente preocupado, a la expectativa de padecer una grave enfermedad. Si el clnico no tiene dominio de la situacin a travs del conocimiento anatmico de la regin, podr dejar al paciente ansioso en lugar de confortarlo. Se le debe explicar al paciente que se trata de una estructura normal sin vinculacin con la injuria. De esta manera pasamos a describir las alteraciones de los tejidos blandos bucales dentro de los patrones de normalidad de mayor frecuencia en la boca, ablando primer de la normalidad.

lengua

presenta

musculatura

estriada

con ms-

culos dispuestos en varios ejes. Debemos destacar tambin la presencia de papilas fungiformes, filiformes y piriformes en la regin dorsal de la lengua, las cuales tienen sus funciones asociadas a la sensibilidad gustativa (fibras aferentes viscerales, generales y especiales). Tambin en el dorso de la lengua podemos notar la presencia de pequeos linfonodos.

Aspectos
Situacin

Anatmicos
de la boca: situada en el tercio infe-

Aspectos

Histolgicos

Las paredes que envuelven la cavidad bucal estn re cubiertas por una capa de tejidos denominado mucosa. Esta mucosa puede ser de revestimiento o masticatoria. La capa epitelial est formada por tejido pavimentado estratificado, en el que las clulas pavimentadas de la capa superficial presentan un ligero grado de queratinizacin, la cual tiende a hacerse ms intensa sensiblemente en la mucosa labial. El epitelio bucal presenta diferentes grados de queratinizacin. La mucosa masticatoria est provista de una capa ms espesa de queratina, ya que esta es ms estimulada. Esto proporciona ciertas alteraciones fisiopatolgicas como veremos ms adelante. Notamos tambin la presencia de una capa submucosa rica en glndulas salivales menores, las cuales tambin participan de la secrecin salival. La

rior de la cara, por debajo de la nariz, se relaciona con esta en las funciones a las que se le destina. Siendo la boca la puerta de entrada y la fase final del proceso respiratorio, presenta cierta especializacin que le permite ser considerada como un rgano multifactorial. Aparte de las funciones digestivas y respiratorias, la boca tiene funcin en la fonacin. En algunos mamferos como el perro, la boca tiene participacin significativa en el mantenimiento de la temperatura corporal. Algunos aspectos descriptivos de la boca: es una cavidad natural del organismo humano compuesta por estructuras las cuales podemos describir y localizar: hacia la parte anterior la boca est delimitada por el orificio bucal el cual es el ostio de entrada. En la parte posterior, est en comunicacin con la faringe, la parte ms profunda de la boca es el llamado istmo de las fauces. El techo de la cavidad bucal esta compuesto por la bveda pala tina, la cual contiene el paladar duro y el paladar blando. El lmite inferior, llamado piso de boca, est compuesto por msculo esqueltico formando una capa que se inserta en la base de la mandbula (supra-hioideo), y los lmites laterales estn formados por los msculos businadores recubiertos por una capa glandular y por la mucosa. Forma parte integrante de la boca la lengua, que es un rgano que presenta musculatura intrnseca, la cual va desde la lengua y se extiende hacia el hueso hioides, el carh1ago tiroideo y el proceso estiloides, los cuales ayuda en la posicin correcta de este rgano tan importante en la fonacin, masticacin,

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Diagnsrico

Bucal

diccin, etc. Otras estructuras existen que tambin deben ser descritas: frenillo labial y lingual, los cuales tienen como funcin principal mantener la insercin entre las paredes laterales y la lengua en un conjunto que se mueve durante el acto masticatorio, permitiendo una cierta armona en los movimientos.

mo humano.

Provocando

en este contacto

la

Aspectos

Microbiolgicos

La boca es un rgano muy rico en microrganismos. Se calcula que 1 mI. de saliva contiene ms de 750 millones de estos, y el surco gingival ms de 250 millones. Los estreptococos son los que se presentan en mayor cantidad en el grupo de los cocos Gram-positivo en la boca, siendo el tipo predominante el estreptococo viridans, el cual tiene gran importancia. Poblada por microrganismos la boca es la sede de un ecosistema: microrganismo/substrato. El ecosistema puede ser cronolgicamente caracterizado por tres fases distintas: la primera cuando an no existen dientes y la alimentacin es bsicamente lctea, estando compuesta la flora bucal en esta fase por microrganismos aerobios y fermentales. La segunda fase se observa la medida que surgen los dientes los cuales crean condiciones de anaerobiosis, facilitando el desarrollo de la flora anaerobia y microaerofila, asociada a una dieta alimenticia, que en esta fase pasa a ser putrefactiva. La tercera fase ocurre en pacientes con perdidas de los dientes, los cuales vuelven a presentar flora bacteriana aerobia.

produccin de anticuerpo s contra estos microrganismos. Esto puede suceder a travs de las gotitas de saliva expelidas durante el habla, estornudo, beso, etc. Hemos notado que de la misma forma el odontlogo adquiere enfermedades con una cierta frecuencia, tales como gripe (influenza), hepatitis, tambin se hace relativamente inmune a enfermedades como por ejemplo, meningitis meningocosica. Tuvimos la oportunidad de observar durante algunos brotes de epidemia en la ciudad de Sao Paulo, que los odontlogos no fueron acometidos en gran nmero, probablemente porque durante su vida profesional debe haber tenido contacto con esa bacteria, produciendo de esta manera sus anticuerpos. Se sabe tambin que la saliva tiene una funcin reguladora de ciertos virus como por ejemplo, el HIV, el cual an cuando est presente en la saliva de los pacientes cero positivos por AIDS, se encuentra inactivo. Hasta este momento no fueron confirmados casos de transmisin de este mal del siglo a travs de la saliva, la cual parece contener enzimas que neutralizan la accin del HIV. Tambin la saliva sirve como protectora de quemaduras trmicas, ya que rpidamente disminuye la temperatura de los alimentos demasiados calientes. Adems, la pequea capa de saliva que se interpone entre la mucosa y la prtesis total, permite su estabilidad, gracias a su viscosidad y consecuente tensin superficial. Por otra parte, los componentes minerales de la saliva pueden producir la aparicin de clculos adheridos a los dientes, o tambin entre los conductos y an dentro de las glndulas salivales, cuando la saliva se deposita o cuando se presenta menos fluida, aumentando con esto la concentracin de las sales de oxalato de calcio. Se puede tambin sustituir la saliva utilizar natural saliva artificial para en ciertos casos de

Funciones de la Saliva
La saliva acta de diferentes formas en la boca. Como elemento humectante de la mucosa, manteniendo su elasticidad e integridad. Como elemento de defensa a travs de IgA-S (secretores) y enzima s antibacterianas como la lisozima y la lactoferrina circulantes en su medio. Este es uno de los factores por los cuales los animales lamen sus heridas e instintivamente muchos individuos colocan saliva en sus heridas. Se acostumbraba que las madres utilizaran su propia saliva para limpiar el extremo del cordn umbilical del recin nacido, as como tambin en el tratamiento de la candidiasis bucal del bebe. Este procedimiento tiene su explicacin por la inmunizacin pasiva, a travs de los anticuerpos maternos, ausentes en el nio en esta poca de la vida. Es a travs de la saliva que muchos de los microrganismos son introducidos al organis-

pacientes que presentan xerostoma, como por ejemplo, aquellos que son sometidos a la radiacin ionizante, en los cuales el flujo salival disminuye como lo veremos mas adelante. (Ver en el Cuadro).

Lengua

Geogrfica

La lengua geogrfica es conocida como glositis migratoria, glositis areata exfoleativa, estomatitis areata migratoria, mucositis psoriasiforme, eritema migratorio, papilitis lingual eruptiva familiar, glositis marginal de Hunter, entre otros. Si analizamos la causa de esta nomenclatura tan

Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad

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variada, sin duda observaremos que la induccin a la nomenclatura fu la etiologa o la etipatogenia, o sea, que su origen es an desconocido, an cuando pueda ser asociada con factores endgenos y exgenos como psicognicos, diabetes mielitus, insulino dependientes, alrgicos, hereditarios, infecciones fngicas, sndrome de Down, entre otros. Actualmente existe una tendencia a asociarse esta condicin con pacientes portadores de soriasis. Recientes investigaciones muestran la asociacin del antgeno leucocitario humano HLA-Cw6 encontrados en la soriasis cutnea, ya que microscpicamente se observan aspectos semejantes en muchos casos, pudiendo tambin ser llamados como mucositis psoriasiforme. Pacientes sin psoriasis cutnea o bucal muchas veces manifiestan casos sucedido s en la familia. La psoriasis es un desorden inflamatorio de la piel con fuerte predisposicin gentica. Es una condicin de difcil remisin, as como no muy bien conocida. Puede presentarse asociada a disturbios de la ATM. La medicacin sistmica o tpica alivia los sntomas pero no cura. Es referida en la literatura la asociacin de la lengua geogrfica con el sndrome de Munchasen, en la cual adems de esta anomala presenta sublujacin mandibular y equimosis periorbital (por injurias auto-aplicadas). Tambin puede ser considerada como una anomala de desarrollo, que presenta mayor incidencia en nios y adolescentes de sexo femenino, pudiendo tambin ser padecido por los adultos.
SALIVA ARTIFICIAL

En general, es asintomtica por el hecho de ser una condicin crnica, de vez en cuando ulcerarse y presentar ardor, dolor y sensacin de quemazn, principalmente cuando entra en contacto con los alimentos qumicamente irritantes como ctricos, vinagre, condimentos, entre otros. Se caracteriza al examen fsico por erosiones circulares, en general en el borde y en el dorso lateral de la lengua. Puede excepcionalmente ocurrir cerca de la regin central de la lengua. Con la ayuda de una lupa, podemos observar la disminucin de las papilas filiforme s linguales en la regin afectada. Esta rea que ha perdido las papilas, de forma deprimida y muchas veces eritema tosa, es rodeada por un borde elevado y blanco formando una capa muy bien delimitada, contornendola. Este borde, a pesar de aparentar ser queratosica, en realidad es un edema que mantiene la capa de queratina, cuantitativamente igual al resto de la superficie lingual prxima. Presenta periodos de remisin espontnea con intervalos semanales y reaparece en las reas prximas muchas veces de un da para otro. Este hecho, determin la nomenclatura de glositis migratoria. Puede ocurrir en otros lugares de la mucosa bucal, denominndose estomatitis geogrfica o eritema migratorio. El tratamiento es sintomtico pudiendo usar cremas a base de esteroides cuando el ardor o el dolor sean muy intensos.

1. Disolver los materiales en novecientos Clorato de sodio Clorato de potasio Clorato de magnesio hexidratado Clorato de calcio dihidrahato Fosfato de potasio hidrogenado Metil-p-hidroxibenzoato Propil-p-dihidroxibenzoato

MI. de agua destilada ,

(para 1.000 MI. de saliva). 674.0 960,0 40,8 106,8 274,0 10,0 ... 100,0

mg mg mg mg mg mg mg

2. Cuando los materiales estn disueltos, se les debe agregar lentamente: carboximetil celulosa de sodio 3. Cuando la mezcla est homognea, agregar: Sorbitol 70%.. ,..""""" 4. Mezclar. Coloque en un recipiente adecuado. 5. Cuando se enfre: Aceite de menta USP 6. Mezclar bien y col911elo en un recipiE'nte apropiadQ.

8,0 gr

... 24,0 gr

0,5 mI

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Diagnstico Bucal

Lengua Surcada/Fisurada
Surcada: esta es una condicin muy comn en nios. En el adulto puede estar asociada con la mala higiene bucal, mala nutricin, fumadores y tambin en pacientes portadores de prtesis total, cuya etiologa es sin duda una anomala de desarrollo. Tambin es conocida como lengua cerebral o escrotal. Se caracteriza clnicamente por la distribucin de surcos en el dorso de la lengua. Es asintomtica y no requiere muchos cuidados. Fisurada: es tambin una anomala del desarrollo. Puede estar asociada con psoriasis, sndrome de Melkersson-Rosenthal, sndrome de Down y displasia ectodrmica, se caracteriza clnicamente por la presencia de fisura s en el dorso de la lengua. Las lceras rectilneas formadas en la superficie dorsal se notan a partir de una fisura central postero-anterior, la cual se desarrolla en sentido radial. Son profundas y con frecuencia provocan ardor, sensacin de quemazn o dolor. Esta anomala se puede encontrar asociada a la parlisis facial perifrica y a la tumefaccin labial conocida como sndrome de Melkersson-Rosenthal, el cual no es muy frecuente, pero en muchos casos ocurre de manera incompleta. En algunos casos relatados en la literatura puede ser tan profunda que llega a provocar lengua bfida. Algunos autores sugieren que existe un cuadro histolgico tpico: granuloma epitelio id e y en do flebitis obliterante linfocitaria. Existe una diferencia bien definida entre lengua geogrfica y lengua fisurada, a pesar de que algunos autores no se manifiesten claramente sobre una o otra anomala, pero otros autores refieren diferentes hallazgos histopatolgicos e inmunohistoqumicos. Las fisuras profundas se pueden observar en la lengua de pacientes portadores del sndrome de la Displasia Ectodrmica Anidrtica atpica. Es citada en la literatura la asociacin de lenguas fisuradas con la disminucin del flujo salival, con el aumento del pH y con la relacin N a / K aumentada. El diagnstico es clnico /histolgico tamiento es sintomtico. y el tra-

ratosis mal.

con deficiencia

de la descamacin

nor-

Este crecimiento excesivo de las papilas linguales puede ser provocado por la falta de contacto del dorso de la lengua con el paladar, situacin posible de ocurrir en individuos sometidos a una alimentacin parenteral, por estar padeciendo de enfermedades, o por post-operatorio, o por dietas prolongadas que le dificultan el movimiento adecuado de la lengua. No se puede descartar, el hecho de que el origen de tal disfuncin estara relacionada con la deshidratacin local, provocada por radioterapia o resequedad bucal propia de los individuos ancianos y eventualmente debido a la mala higiene bucal, as como tambin pudiera presentarse como una reaccin txica o qumicamente irritante. En cuanto al dolor es asintomtica, pudiendo provocar comezn, irritacin, malestar, o nuseas, dependiendo del tamao del rea involucrada y de la sensibilidad del paciente. No hay necesidad de tratamiento, se recomienda realizar la higiene con mucha suavidad y delicadeza con compresa de gasa humedecida en suero fisiolgico, agentes enjuagatorios diluidos o simplemente con agua. Excepcionalmente se puede realizar la remocin quirrgica simple, ya sea a travs de LASER o de microciruga. Pueden aparecer manifestaciones de ansiedad, o gageo as como malestar esttico, puede haber alteraciones en el paladar y tambin puede haber halitosis. El origen de esta desviacin de la normalidad no es muy conocida, los factores anteriormente descritos pueden ocurrir conjuntamente o tambin asociados con algn otro factor desconocido. No es de extraar que algunos autores describan la aparicin de la lengua pilosa asociada al tabaquismo, etilismo, hbito de utilizar comprimidos, uso de antibiticos tpicos o sistmicos los cuales realizan en forma de buches con perborato de so dio y peroxido de hidrogenasa, y en algunos casos tambin se asocia el desarrollo de la lengua pilosa con el uso de antibiticos suministrados ya sea en forma tpica o sistmica en forma prolongada. Sugieren que estos agentes teraputicos interfieren en la formacin de ciertas enzimas que son necesarias para la descamacin de queratina, o tambin que ciertos antibiticos predisponen al crecimientos de hongos que ocasionan el aumento de las papilas filiformes. Se presenta con mayor frecuencia en el adulto, no tiene preferencia por determinado sexo.

Lengua piloso
Representa la hipertrofia o alargamiento de las papilas filiformes de la lengua y la hiperque-

Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad

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Aparece en la regin posterior y medial del dorso de la lengua, inmediatamente por delante de la "V" lingual. El aspecto clnico que resulta del alargamiento de las papilas filiforme s es el de una "cabellera", con una extensin y altura variables, cuyos hilos pueden ser individualizados por la manipulacin. Estos "cabellos" pueden albergar restos alimenticios, bacterias, hongos, clulas epiteliales descarnadas, y clulas sanguneas, entre otros cuerpos extraos lo que le hace presentar un mayor espesor. El color de la lengua pilosa varia dependiendo de los pigmento s que a ella son agheridos. La lengua pilosa blanca es rara y en general significa que no fu pigmentada. Puede ser afectada por alimentos como soya, remolacha y zanahoria, o por anilinas de varios colores, componentes de agentes slidos y lquidos que perfuman el aliento, por uso del cigarrillo pudiendo dar una coloracin que varia entre el amarillo y el marrn oscuro, o tambin negro: lengua negra pilosa.

Glositis

Romboidal

Mediana

La etiologa de esta condicin parece estar asociada a la infeccin local ocasionada por el hongo Candida Sp. En el pasado no muy lejano, se crea que esta era el resultado de un trastorno de desarrollo en el que permaneca el tubrculo impar. factores pueden estar relacionados con rollo de la GRM, tales como el tabaco, mielitus, uso de prtesis total, as como la infeccin de HIV. Algunos el desardiabetes tambin

as como tambin temperatura ideal y substrato nutricional. De esta manera podemos considerar la lengua como un depsito natural de hongos, abrigndolos y protegindolos de los efectos de la saliva, alimentacin y de la limpieza. Se sugiere entonces que este es el sitio mas propicio para el desarrollo de la GRM. Otro factor muy importante es el hecho de que revisando la accin fisiolgica de la lengua durante la deglucin y el reposo, se nota que esta parte de la lengua mantiene un intimo contacto con la mucosa palatina el tiempo en que la lengua se encuentra en esta posicin es significativa, impide la higiene del rea por la accin normal de la saliva y del propio acto de deglucin. Parece que el rea de la lengua que esta en ntimo y prolongado contacto con el paladar corresponde perfectamente al rea donde se desarrolla la GRM. Los factores que podran justificar el hecho de que el paladar no se encuentre involucrado en esta lesin no estn claros, ya que esto puede ser debido a las diferencias de la morfologa epitelial, donde la lengua tendra mejores condiciones fsicas de albergar al hongo mas que la mucosa del paladar la cual, es mas lisa y consistente. De esta forma, la teora de la persistencia del tubrculo impar, o sea, una anomala de desarrollo, parece haber sido dejada de lado, dando lugar al desarrollo de una infeccin por candida albicans localizada. Se han realizado varios estudios intentando comprobar la participacin del hongo como causa nica, sin que nada se haya concluido. El diagnstico es clnico y el tratamiento es sintomtico en caso necesario.

La GRM se observa en nios y en adultos. Clnicamente se presenta como una regin sin papilas eritema tosa, lisa, localizada en el dorso posterior medial de la lengua. Generalmente es asintomtica. Parece que existe una tendencia a creerse que la GRM sea una manifestacin de la candidiasis eritematosa, lisa, localizada en el dorso de la lengua, el uso de prtesis puede causar mucositis, ofreciendo la posibilidad de desarrollar la candidiasis por la humedad temperatura y proteccin mecnica de remocin por la saliva y los alimentos, principalmente cuando la prtesis esta porosa. Este mismo razonamiento puede ser realizado en relacin con las papilas del tercio posterior de la lengua, las cuales pueden ofrecer condiciones de proteccin al hongo Candida sp contra enzima s, limpieza mecnica,

Grnulos

de Fordyce

Parece que su origen se debe a la inclusin de material glandular sebceo durante la fusin de los procesos maxilares (labio superior) y por la proximidad de la bola adiposa de Bichat (mucosa del carrillo). Poco frecuente en nios, tienden a crecer hacindose ms evidentes durante la pubertad, cuando las glndulas sebceas de la piel se desarrollan. Clnicamente se presenta como ppulas amarillentas, de aproximadamente un milmetro de dimetro cada una, localizadas en el epitelio, inmediatamente por debajo de la superficie de la mucosa. Estas ppulas se pueden superponer y formar pseudo-placas las cuales pueden deshacerse o estirarse por traccin de la regin que las

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Diagnstico Bucal

contiene, de esta manera se individualiza las ppulas. Se pueden comunicar con la superficie de la mucosa a travs de conductos. Es una variacin anatmica que ocurre en el 80% de la poblacin, en la mucosa del carrillo y semimucosa en el labio superior (bermelln). Clsicamente se caracteriza por el aparecimiento ectpico de glndulas sebceas, en cualquier rea de la mucosa o semimucosa bucal, siendo que en la piel es la localizacin propiamente dicha. Debido a la alta frecuencia de glndulas sebceas en la mucosa del carrillo y en la semimucosa del labio superior, como lo referimos anteriormente, consideramos una variacin anatmica dentro de los lmites de normalidad, por lo que no requiere de una denominacin especial. Su presencia en otras regiones de la mucosa como por ejemplo en los pilares amigdalinos, enca, mucosa labial, lengua y paladar, son consideradas como localizacin ectpica, siendo as denominadas como grnulos de Fordyce. Ocurre en ambos sexos de manera asitomtica. Eventualmente pueden provocar cierta aspereza o irregularidad al contacto con la lengua. Histolgicamente, los grnulos de Fordyce presentan el mismo aspecto de las glndulas sebceas cutneas excepto por la ausencia de folculos pilosos. Generalmente al microscopio se observan pocos lbulos por glndulas sebceas, a veces hasta 10. Cuando existe un aumento significativo, de 20 o ms, hasta 100 lbulos por glndulas se puede usar el trmino de hiperplasia sebcea intrabucal. Los Grnulos de Fordyce no necesitan tratamiento pero si un diagnstico preciso y seguro, ms que todo para la tranquilidad del paciente, el cual se encuentra preocupado con esta patologa.

No tiene predileccin por sexo o por edad. Es congnita y tiene predileccin por determinados grupos tnicos o por ciertos periodos fisiolgicos, tales como el embarazo. Esta pigmentacin es conocida con otras denominaciones: melanosis, pigmentacin melanica racial, entre otras. La melanina es un pigmento normalmente encontrado en la piel y en la mucosa de todos los individuos. Frecuentemente podemos observar puntos de hiperpigmentacin melanica en varias partes de la mucosa bucal. Ocurriendo con mayor frecuencia en la enca adherida a la regin vestibular anterior. Microscpicamente podemos observar que esta excesiva pigmentacin es debida a un aumento en la actividad secretora de los melanocitos y no por el aumento en el nmero de estas clulas. No tiene significado patolgico, por lo tanto no hay necesidad de tratamiento. Podemos realizar la remocin quirrgica por motivos estticos. Es una anomala de desarrollo asociada con la hormona melanotrpica (alfa-melanocito-AlfaMsh), la cual est regulada por la hipfisis.

Varices

Linguales

Representa el hallazgo ms comn en individuos ancianos. No se conocen eventuales factores etiolgicos, se ha observado que esta lesin se manifiesta con mayor frecuencia .en individuos con varices de los miembros inferiores. Inicialmente no tiene correlacin con los disturbios sistmicos de un modo general, o vasculares en particular. Se ca~acteriza por el aumento del volumen de las venas de la regin del vientre de la lengua provocando un aspecto ampollar o sinuoso, con una coloracin rojo oscuro o azulada. Es asintomtica no requiere tratamiento. En algunas ocasiones a la palpacin, o a veces a travs de la radiografa oclusal de la mandbula, podemos observar flebolitos, calcificaciones nodulares en el interior de las varices.

Pigmentacin Fisiolgica

Melanica

Anquiloglosia
Es una hiperpigmentacin fisiolgica de melanina en la mucosa bucal, de preferencia en la enca adherida anterior superior, por vestibular, la cual ocurre de manera simtrica uniforme y bilateral, la cual persiste sin alterar la arquitectura normal de la enca. En casos muy raros puede aparecer en la mucosa del carrillo o tambin en cualquier otra regin de la mucosa de la boca. Este fenmeno es provocado por la baja insercin del frenillo lingual. Es una anomala de desarrollo que trae como consecuencia la limitacin del movimiento de la lengua, muchas veces el paciente refiere sentirse con la lengua presa. Puede ser tan severa y el frenillo lingual ser tan corto que el vientre anterior de la lengua puede estar fusionado en el piso de la boca.

Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad

17 /'//////h

Cuando se hace necesario el tratamiento, este debe ser quirrgico, a travs de la frenilectomia y ejercicios fisioteraputicos, condicionados a la sintomatologa, tales como dificultad de fonacin, dificultad de deglucin, as como eventuales daos periodontales.

ALTERACIONES MAS FRECUENTES

2-1

. . . . . . . . . . . .

Lengua Geogrfica (Figuras 2-1 hasta 2-3) Lengua Surcada (Figura 2-4). Lengua Fisurada (Figuras 2-5 hasta 2-7). Lengua Seborreica (Figuras 2-8 hasta 2-10) Lengua Pilosa Negra (Figura 2-11). Glositis Romboidal Media (Figura 2-12 y 2-13). Granulos de Fordyce (Figura 2-14) Pigmentacin Mielinica Fisiologica (Figura 2-15). Varices Linguales (Figura 2-16). Papilas de emergencia exuverante del conducto de las glndulas salivales (Figura 2-17). Fibrosis del Ligamento Periodontal (Figufa 2-18). Aumento de las Papilas Linguales (Figura 2-19).

2.2

2-3

Figs. 2-1 hasta 2-3 - Lengua Geogrfica. Note las imgenes circulares y regulares con la prdida de las papilas. Fig. 2-1, este es el aspecto tpico. En las Figs. 2-2 y 2-3, vemos formas menos frecu~ntes, acometiendo la parte central y posterior de la lengua, las cuales a veces pueden provocar ardor.

'l'///////.

18

Diagnstico Bucal

Fig. 2-4

Lengua Surcada. Note la distribucinsimtrica

de los surcos, los cuales son lisos y facil de higienizar naturalmente. Esta se presenta de manera asintomtica.

Fig. 2-5 - Lengua Fisurada las lceras rectilineas (fisuras) son profundas, y con frecuencia provocan ardor y dolor; son dificil de higienizar naturalmente.

Fig. 2-6 - Fisura Unica presente desde el nacimiento, con algunos episodios de ardor y otros asintomaticos.

Fig. 2-7 - Fisura de la Figura 2-6. Lomismocaso que la Figura 2-6 ahora cobierta por tracin. Observe su profundidad.

~'.

Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad

19 ;////////
2.9

2.8

2-10

Fig. 2-8 hasta 2-10 - Lengua Seborreica, provocada por el aumento idioptico de las papilas filiformes, con acumulacin de restos alimenticios, clulas y bacterias entre otros.

Fig. 2.11

- Lengua

Pilosa

Negra.

Es el aumento de las

papilas filiformes, puede ser provocada, por eiemplo, durante la falta de contacto de la lengua con el paladar poralimentacin parinteral. Esta se pigmenta con la nicotina o algunos alimentos.

20 'l'///////.
2-12

Diagnstico

Bucal

2-13

Figs. 2-12

y 2-13

Glositis Romboidal

Media

ocasionada por la insersin irregular del conducto tirogloso o como secuela de una candidiasis.

Fig. 2-14 - PequeasPapulas Amarillentas de la mucosa

yugal, granulos de Fordyce, corresponden a glndulas

sevaceaseptpicas, raras en la mucosa.

Fig. 2-1 5 - Pigmentacin Melanica Fisiolgica. Observe como se limita su presencia a la enca adherida. Es uniforme y simetrica.

Fig. 2-16 - Varices en el Vientre de la Lengua, muy comn en individuos despus de la sexta dcada de vida.

Fig. 2-17

Papilas del Conducto Parotidio, muchas

con una lesin.

veces es confundida

Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad

21 ;////////

Fig.2-18

Fibrosis Multiple de las Fibras Gingivales,

con aspecto de papulas blanquesinas.

Fig. 2-19 - Papilas una lesin.

de la "v" Lingual confundidas con

Fig. 2-20 lingual.

- Anquiloglosia,

insersin baja del frenillo

Lectura Complementaria Recomendada

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EXAMEN CLNICO

l/Lonoche que le quito todo o lo visto, deio el ardo diez veces ms ogudol/. W. Shokespore

EXAMEN

CLNICO

Antecedentes familiares Situacin familiar Antecedentes

Generales Regionales

Identificacin Anamnesis Nombre Sexo Edad Etnia Estado civil

del paciente Direccin comercial Direccin de habitacin Profesin Procedencia Nacionalidad

Hbitos y vicios Exmen fsico General

. . .

mrbidos personales

Queja principal - duracin Historia de la enfermedad actual

- Regional - Extrabucal - Intrabucal

ANAMNESIS Finalidad: Colecta de sntomas.

. .

Relacionamiento clnico-paciente: Es necesario establecer un vnculo para poder intercambiar informacin. La recolecta de los sntomas sera ms verosimil cuanto ms seguro y acogido se sienta el paciente. Consideraciones sobre los sntomas de manera general y del dolor en particular, son los sntomas mas comunes: que

.
.

dad de disernimiento, nivel de informacin, capacidad intelectual y hbitos culturales. El clnico debe saber filtrar la informacin de aquellos pacientes que tienen verborrea, o sea, que hablan demasiado, asi como estimular, pero nunca inducir, aquellos pacientes que poco hablan, para que puedan exponer con detalle los problemas que lo afligen. Finalizada la exposicin el clnico puede intervenir con la finalidad de completar ciertos detalles que no hayan quedado claramente expuesto durante la anamnesis.

Muchas veces se dice que el paciente est asintomtico por el hecho de no sentir dolor, tal es la importancia de este sntoma. Existen otros sntomas tales como: nasea, fluctuacin, sensacin de "peso", ligereza, debilidad, cansancio, sueo, hormigueo, insensibilidad, hipersensibilidad, quemazn, calor, fro, escalofro, palpitacin, picazn, acidez, amargura, vacio, entre otros. En lo que se refiere al dolor es importante saber la intensidad, la frecuencia y los factores que hacen que este mejore o empeore, como posicin, uso de analgsico s, reaccin al fro o al calor, perodo del da, alteraciones fisiolgicas como menstruacin, menospausia, etc.

. .

Generalidades: Cuanto ms cuidadosa ms datos obtendremos.

. . . . . . . . .

Secuencias cronolgicas: Identificacin del paciente:

Nombre (completo)

Sexo (masculino o femenino) Edad (aos y meses) Etnia ( que grupo tnco pertenece) Estado Civil (soltero, casado, viudo, separado) Direccin comercial y residencial (completo) Profesin (jubilado, funcionario pblico, autnomo, etc., NO son profesiones). En este item interesa anotar la actividad profesional. Procedencia (naturalidad). Lugar de nacimiento o donde vivi la mayor parte de su vida. Nacionalidad (vnculo legal de pertenencia, nato o natural de, etc.)

sea la anamnesis, Queja principal/duracin: Debe ser precisa, objetiva y con las palabras del paciente. Qu siente?, hace cuanto tiempo?

Se debe dejar hablar al paciente a voluntad, sin embargo debe ser orientado en la cronologa de los hechos. Podemos observar a partir del habla, durante la anamnesis, alteraciones fonticas provocadas por disturbios locales, como trismo, dificultad en el uso de prtesis, lesiones dolorosas en la mucosa y disturbios sistrnicos, principalmente neurolgicos. Se puede notar a travs de las actitudes durante la conversacin, el nivel intelectual, capaci-

. Historia de la enfemedad

actual: Como

empez? Investigar cronolgicamente los factores relacionados con la queja manifestada, desde el primer contacto con la lesin, ya sea visible, doloroso, o de manera tactil que el paciente no haya percibido, hasta el momento de la anamnesis. Observar cuantos tratamientos fueron realizados, as como la evaluacin de

'/'///////-

28

Diagnstico

Bucal

su eficacia. Debemos solicitar informaciones en relacin con los posibles hechos eventuales ocurridos antes de la aparicin de la lesin. Colocar entre comillas las palabras textuales del paciente. Antecedentes familiares: Solicitar informaciones en relacin con la enfermedad de ocurrencia familiar, de los ascendentes y descendentes. En este item se investigan alteraciones hereditarias. Situacin familiar: Se debe obtener informacin en relacin con las condiciones de

Generales

- enfermedades

sistmicas, altera-

. . .
. . .

. Regionales -lntervensiones

ciones fisiolgicas que puedan haber originado la lesin o que de alguna forma dificultan o modifican el tratamiento.

. .
.

que hayan sido realizadas en el rea bucal o regiones adyacentes, como tambin accidentes, uso de prtesis, etc.
Hbitos y Vicios:

Hbitos son actitudes rutinarias y repetitivas que no ocasionan necesariamente algun dao de cualquier naturaleza al paciente. Vicios son hbitos nocivos. Aqu debemos considerar higiene general y bucal, tabaquismo, etilismo, actividades sexuales, entre otros.

vida, de lo cotidiano del paciente. Ejemplo: Donde y como vive, con quien vive, etc. Antecedentes mrbidos personales:
EXAMEN FSICO

Finalidad

(recoleccin de signos)

Condiciones para el examen fsico: Sentidos agudizados.

Seguridad.

. . . . . . . . .

Biotipo (peso y altura)

Ambulacin

Distribucin Postura

de los elementos del cuerpo

. . . . . . . . . . . . .

Conocimiento anatmico. Iluminacin adecuada.

Examen fsico regional Extrabucal: Debemos examinar todas las estructuras

de

Separar y secar las estructuras. Cooperacin del paciente. Maniobras de Semiotcnica

Inspeccin Palpacin Auscultacin Percusin Olor Puncin

la cabeza en procura de alteraciones, tales como aumento, depresiones y distribucin de los diferentes elementos: Cara: coloracin, simetra, distribucin Cuello: evaluar linfondulos Ojos: coloracin de la mucosa conjuntival y de la esclertica, distancia interpupilar, reflejo pupilar, movilidad ocular y palpebral, diplopia, exoftalmo y enoftalmo. Nariz: sangramiento, obstruccin, alteraciones morfolgicas y habla nasal. Oidos: forma del pabelln auditivo, integridad timpnica, abombamientos, etc. Intrabucal: Se debe examinar de afuera hacia dentro y en el siguiente orden: Labios - piel - semimucosa (bermelln) mucosa Fondo del surco Mucosa alveolar Enca: adherida, libre, interdental Reborde alveolar Mucosa del carrilo Piso de boca Lengua: dorso, vientre, punta Paladar: duro y blando Faringe: porcin visible Pilares amigdalinos Cavidades amigdalinas Toncilas pala tinas bordes laterales y

Diascopia

Exploracin de conductos preexistentes o provocados por cirugias o por secuelas patologicas

Raspado

Divisin del examen fsico General Regional

/
~

Extrabucal Intrabucal

Examen fsico general: En principio se deben observar las estructuras sin tomar en consideracin el motivo de la consulta. Excepcin: Dolor Infeccin

Hemorrgia En el examen fsico general se debe observar: Estado general del paciente (bueno, regular, malo, psimo)

Examen Clnico

/'//////~

29

Anamnesis
El examen clnico se inicia con la anamnesis, donde son pesquisados los sntomas a travs del relato libre y espontneo del paciente.

cesarios

y satisfactorios para la identificacin

,que pueda auxiliar en el diagnstico. La ficha clnica es un documento legal, por lo tanto los datos e identificacin deben ser correctos y completos. Nombre

Relacin clnico-paciente
En la realizacin de la anamnesis es fundamental crear un clima propicio para el establecimiento de la confianza, tranquilidad y seguridad del paciente, de manera que este se sienta con ganas de relatar de manera ms fiel posible, su queja, sus sntomas. La narracin no debe ser interrumpida, durante la elaboracin del diagnstico, ya que muchas veces la secuencia o la libre asociacin de ideas es importante, principalmente lo que se refiere al reconocimiento del estado emocional. Debemos tomar en consideracin la personalidad del paciente, as como su nivel intelectual y cultural para establecer interaccin emptica, procurando establecer la confianza mutua y demostrando sincero interes en sus problemas y una firme decisin de propsitos. Se debe considerar tambin que el paciente viene aprensivo y angustiado, procurando alguien que lo ampare, que lo comprenda y que lo libere de los sintomas que lo incomodan.

Debe ser completo, sin abreviaciones. Debemos anotar el nombre, el nombre intermediario y el apellido. Al archivarse, debe constar en la carpeta, sobre o ficha de identificacin el apellido, coma y los primeros nombres.

Edad
Es importante el registro debido a la aparicin de ciertas enfermedades que prevalecen en determinadas pocas de la vida, como los carcinomas (mas comunes a partir de la quinta dcada de vida) y los sarcomas (los cuales ocurren principalmente en nios y jvenes). El sarcoma de kaposi, por ejemplo se hace ms agresivo cuando son padecidos por adultos jvenes. Sexo Masculino o femenino. Ciertas enfermedades afectan ms individuos de un determinado sexo, lo que auxilia muchas veces en la elaboracin del diagnstico. As por ejemplo, la clsica neuralgia del trigmino, enfermedad de diagnstico absolutamente clnico generalmente predominante en el sexo femenino.
Etnia

Generalidades
La finalidad de la anamnesis es la recoleccin

de los sntomas que el paciente manifieste, pudiendose auxiliar en la cronologa de los hechos, durante su descripcin. Durante la conversacin, observaremos alteraciones vocales como dislalias y disartrias. Debemos tambin tener conocimiento en relacin a su nivel intelectual, situacin social, econmica y cultural, anotando estos datos en forma apropiada. Despus de la exposicin, el clnico debe intervenir con la finalidad de complementar ciertos detalles, en caso de que esto fuera necesario.

Secuencia cronolgica Identificacin del paciente

La anamnesis se inicia con la identificacin del paciente, la cual no es necesario que sea realizada por el clnico, pero si por la recepcionista o por el propio paciente, complementando los formularios y transcribiendo todos los datos ne-

Determinadas enfermedades prevalecen en un grupo tnico en especial. Por ejemplo, la histiositosis x, que es la ms comun entre los judios, o el carcinoma de labio, en individuos de piel clara. Al norte de Tailandia, especialmente en la tribu Lahu y en algunas de las ms de 13.000 pequeas islas de Indonesia, observamos extensa leucoplacia y/o carcinoma en el surco gingivo yugal en varios miembros de estas comunidades, que utilian "betel", el cual se puede observar esteriorizndose en sus labios. Los dientes delatan que adquieren la coloracin negruzca, el uso de este irritante de la mucosa bu-

cal, compuesto por una hoja de tabaco enrrollada sobr~ una mezcla de ingredientes, como pimienta, curri, etc.; y resinas de corteza de arboles, depositadas en el referido surco vestibular,

'/'///////

30

Diagnscico Bucal

permaneciendo all durante varios das. Este grupo de individuos tendr predisposicin a desarrollar cncer en el sitio de la irritacin. Lo que muestra la importancia de plasmar en la ficha clnica ciertas particularidades comunes a algunos individuos, que se caracterizan como grupo tnico, social y cultural.

importante es saber que el paciente hoy no tiene ninguna actividad, a pesar de estar jubilado, ejerce alguna funcin o tiene alguna ocupacin, adems de ser fundamental para la elaboracin del diagnstico, el conocimiento del lugar y las condiciones en la que ejerce su actividad profesional. Observaciones Se debe colocar el nombre, la direccin y el telfono de una persona responsable que pueda ser contactado en caso de ser necesario. Es importante tambin el nmero de un documento de identidad as como la fecha y el nmero de la historia clnica.

Estado Civil
Debemos identificar si el paciente es soltero, casado, viudo o separado. Los detalles sern descritos en el momento de abordar la situacin familiar. Nacionalidad Se refiere al pas al cual el paciente est legalmente vinculado (nato o naturalizado). Procedencia (Naturalidad)

Queja principal! duracin

Este tpico corresponde a la queja actual, definida con las propias palabras del paciente, la queja principal es la referencia al sntoma ms importante, y se entiende por duracin al tiempo transcurrido desde el inicio del sntoma referido hasta el momento actual. Muchas veces el inicio del relato de la queja es difcil. Algunos individuos, cuando estn ansiosos, pueden enmascarar la queja principal, siendo funcin del examinador extraer del relato el binomio queja/ duracin y transcribirlo tal cual como le ha sido referido. Otros pacientes son tmidos, de poco hablar o extremadamente inhibidos, en cuyos casos el examinador debe auxilar el dilogo con preguntas tales como: "qu siente? Hace cunto tiempo?" . Como ya establecimos que las palabras sern transcritas tal cual como la refiere el paciente, no hay necesidad de usar "parntesis" o el trmino "sic" (del latn: as). Por ejemplo: bolita en la lengua hace 1 mes o referida en el carrillo hace 15 das, etc. El dolor es una de las sensaciones ms comunes, con las cuales se encuentra el odontlogo en su clnica diaria. Otras sensaciones tambin se encuentran envueltas, como la aprehensin, la ansiedad, etc.; sin embargo solamente el dolor se traduce como una sensacin especial, siendo su percepcin relacionada con experiencias previas lo que demuestra que el paciente nunca permanece indiferente ante este sntoma. Otros factores tambin estn relacionados como veremos a seguir. De acuerdo con esto, debemos entender que el dolor constituye dos aspectos diferentes, uno es un componente objetivo (somtico) y el otro

Lugar de nacimiento o lugar donde el paciente pas la mayor parte de su vida. Es importante conocer la procedencia del paciente para la evaluacin eventual de enfermedades que ocurren con mayor incidencia en determinada regin, por ejemplo, la paracoccidioidomicosis, de ocurrencia en reas rurales, o an enfermedades endmicas, como enfermedad de Chagas, malaria, etc.; restringidas a determinadas reas de Brasil. Tambin es importante informarnos sobre viajes y estadas realizadas a regiones de enfermedades endmicas o viajes a lugares poco explorados. Residencio El registro del lugar donde el paciente pueda ser localizado es fundamental, en caso de que haya necesidad del regreso para complementar de un diagnstico o tratamiento, o para el acompaamiento de un proceso de cura o control de su estado local y general. Profesin Ocupacin principal y actual del paci~nte, o la que haya ejercido por un perodo mayor de su vida. No siempre el individuo ejerce la profesin para la que fu formado. Muchas veces ocupa la mayor parte de su tiempo en otras actividades que es aquella para la que se habilit oficialmente. Es comn observar fichas clnicas donde consta como profesin "jubilado". Lo

Examen Clnico

31 :/'///////:

es un componente subjetivo(psquico), por lo que es indispensable el papel del profesional, controlando el dolor ante un disturbio buco-facial. Bases Neurofisiologicas del dolor: Para que podamos entender el dolor como estmulo de posible interpretacin cortical, debemos estudiar el trayecto recorrido por el estmulo, hasta que este se traduce en sensacin dolorosa especfica o inespecfica, como lo veremos a seguir: La presentacin del Esquema 1, nos permite extraer algunas conclusiones (pagina 32). El dolor presenta dos patrones condicionados de respuesta. El primer patrn las fibras del tipo A - delta (mielnicas) llegan al complejo ventro-basal estimulando al tlamo siguiendo hasta el corte x, provocando sensacin de hormigueo. Estas fibras mielnicas aumentan la velocidad de conduccin del estmulo, hasta que se efecte una respuesta motora. En el segundo patrn condicionado de respuesta, las fibras son de tipo C (amielnicas) y llegan al tlamo en su parte posterior junto al ncleo intralaminar. Estas fibras son de respuesta ms lenta, mediando sensaciones inespecficas del dolor, como su carcter afectivo que recibe estmulos nerviosos que vienen del sistema lmbico, o centro enceflico de las emociones. Tipo de dolor: Entre los principales tipos de dolor, podemos citar el dolor heterotpico que puede ser referido, en el lugar donde se acusa el dolor no presenta relacin neuroanatmica con el lugar donde est situado el foco doloroso. En otras palabras, el umbral de excitabilidad visceral es mayor que el umbral corporal superficial.

plo podemos citar los dolores abdominales, los cuales tienen mala distribucin de nociceptores locales, lo que explica las sensaciones dolorosas difusas, de baja intensidad y de difcil localizacin precisa, pudiendo ocasionar en el individuo sensaciones como cefalea de causa inespecfica. Otro tipo de dolor que se conoce es el dolor proyectado, en el cual el local originario del estimulo, guarda una relacin neuroanatmica con el local en que la sensacin dolorosa es identificada. Tambin debemos conocer el concepto de dolor fantasma, sobre el cual se realizaron grandes estudios durante la segunda guerra mundial. En esta poca los cirujanos de guerra observaron que sus pacientes amputados referian dolor en el miembro que ya no exista. Esta condicin se explica por la existencia de fibras nerviosas remanentes que continuan enviando estmulos. Como tratamiento en estos pacientes se propone la neurotoma quirrgica, an de pronstico malo, ya que estas condiciones son de difcil tratamiento. Tambin expondremos los tipos de dolor, destacando un concepto bien definido que se refiere a la especificidad del dolor, que puden ser protoptico o epiertieo. El dolor protoptieo no es descriminativo, por lo tanto no exige capacidad cortical interpretativa, y su interpretacin se realiza en el tlamo, hipotlamo y en el sistema lmbico, formando su componente afectivo de transmisin lenta del estmulo (fibras amielnicas - tipo C). El dolor epiertieo es decriminativo, interpretado por el cortex, y se constituye en la respuesta motora efectiva, frente al estmulo doloroso, por lo tanto, presentan-

do transmisin rpida (fibra A

delta).

Criterios de Evaluacin de la Sensibilidad Dolorosa

Fibras Nerviosas Viscerales Medula Espinal Fibra.s Nerviosas Cutneas
~

a) Intensidad:
Crtex cerebral

en cuanto

a la intensidad

del

Ocurre un entrelazamiento

de las fibras ner-

viosas, siendo que las fibras cutneas que estn en mayor cantidad, predominan en el encfalo, lo que resulta en estmulos viscerales (origen mesoderma) sean interpretados como sensaciones cutneas (origen ectodermico). Como ejem-

dolor, existen dos manifestaciones que se observan con mayor frecuencia en la clnica, por lo tanto el dolor puede ser punzante, o sea, episodios espontneos y momentneos, generalmente de corta duracin y con caractersticas agudas- alta intensidad y baja duracin, o tambin el dolor puede ser aquello que algunos pacientes refieren como incmodo doloroso, donde tenemos cuadros de dolor espontneo, duraderos, pulstil y generalmente de caractersticas crnicas (baja intensidad y larga duracin). Debemos recordar tambin considerar la intensidad dolorosa, donde existe variacin con-

Bradicinina Serotonina

.~ ~w ~N

~ ;S

} Qu ;m;oceptore,
Ganglio Trigmino Sistema de control del dolor (Portn Medular)

Calor o Frio

Termoceptores

Trauma -+ Mecanoceptores

~
Tracto Espinal

Ncleo del Tracto Espinal del Trigmino

Toxinas Bact. -+ Nociceptores

Tracto Trigmino Talmico

Bradici~ina

Terminaciones Serotomna } Nerviosas Libres

Coordina

.-

Formacin Reticular

~
Fibras C (Amielnicas)
I

Tlamo

las reacciones inespecficas del dolor (Dolor post-imagen) sensacin de quemadura, dolor propiamente dicho

Fibras A - delta (mielnicas)

Sistema Lmbico

~.

Crtex somestsico

~
Hipotlamo

1
Reaccin Motora - Sensacin de hormigueo - Respuesta especfica (Dolor Primaria)

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EsquemaI

Examen Clnico

33 /'"//////~

forme al individuo y a su perfil psquico y en funcin de la especificidad del potencial de accin, o sea, del umbral que desencadena al estmulo doloroso. De esta manera, estmulos dolorosos en determinados individuos, pueden no ocasionar la sensibilizacin en otro. b) Duracin: La duracin de la sensacin dolorosa se presenta como un parmetro importante en la identificacin del potencial alggeno del factor desencadenante del dolor. El potencial alggeno permite agregar ms informacin la cual sugiere una nocin del dao funcional causado. Ciertamente la duracin del dolor desde el punto de vista bioqumico, est relacionado con los fenmenos electrolticos que conducen el estmulo. La duracin relativa del dolor, se puede usar como referencia.para aliviar el concepto de AFECTO, pacientes que relatan episodios que perduran por horas y que realmente no pasaran de minutos, sugieren eventos de gran efecto. c) Frecuencia: este tpico se refiere a la frecuencia de los episodios de dolor, los cuales pueden ser intermitentes o de manifestacin continua. La frecuencia del episodio doloroso puede ser de segundos, minutos, horas, das, semanas o meses. Tenemos otro dato que nos permite evaluar el cuadro clnico y excluir hiptesis de diagnstico que no concuerdan con determinados comportamientos clnicos del dolor, en lo que se refiere a frecuencia. De cierta forma, los episodios dolorosos que se observan con mayor frecuencia son de peor pronstico en relacin con los de menor frecuencia. d) Localizacin: la localizacin del dolor, constituye un factor imprescindible para el discernimiento clnico del origen de la sensacin dolorosa. Observamos en la clnica diaria que dolores difusos son de difcil localizacin, donde el paciente no es capaz de indicar con exactitud el punto alggeno, estas sensaciones provienen de las vsceras profundas, siendo difusas e irradiadas, generalmente asociadas a disfunciones miofaciales, como es el caso del sndrome del dolor miofacial, o de la lesion de ganglios o de races nerviosas. Otra forma por la cual los dolores pueden manifestarse en trminos de localizacin, son los dolores perfectamente situados, en los que el paciente indica con exactitud el punto doloroso, el cual generalmente coincide con el punto desencadenante del dolor, punto gatillo. Estos do-

lores generalmente son de origen esqueltico, superficiales y raramente irradiados.

Percepciones Somticas asociadas al Dolor

Se pueden presentar como sensacin dolorosa o no, sin embargo, siempre ocasionan malestar al paciente, ya que son de baja intensidad y de corta duracin. La mayora de las veces son quejas subjetivas de los pacientes, quienes describen los ms variados tipos de sensaciones que pueden partir desde anestesia, hipoestesia, parestesia o signos de lesin motora (parlisis). a) Hipersensibilidad: es una sensacin que no es dolorosa, y s como una disminucin del umbral excitante, o cualquier otro factor que predisponga al individuo a la hipersensibilidad, provocando un perfil irritativo en el paciente, quien ahora pasa a quejarse de dolor en situaciones que antes le pasaban desapercibidas. Recordemos que la hipersensibilidad raramente es espontnea, generalmente es provocada. b) Quemazn: la sensacin de quemazn es un tipo de sensacin referida por el paciente como urticaria, generalmente provocada por los nervios perifricos, o tambin por las reacciones alrgicas de contacto ocasionadas por alguna sustancia alerggena. c) Hormigueo: generalmete asociada al fenmeno del dolor post-imagen, o sea, al dolor secundario transmitido por fibras tipoe, constituyndose en un dolor propiamente dicho. d) Alteraciones trmicas: las alteraciones trmica de superficie son aquellas que se sienten como un leve toque de la palma de la mano en la piel, generalmente estando asociados con un proceso inflamatorio agudo, siendo el calor parte de los signos cardinales de la inflamacin descritos por Celsius. Como desequilibrio trmico tenemos an la sensacin que antecede a la lipotmia, generalmente acompaada por sudoracin y palidez, como respuesta al efecto simpatomimtico de la vasoconstriccin perifrica. No podemos dejar de citar la fiebre, que denota una respuesta metablica, principalmente a las toxinas bacterianas que activan a los factores pirticos endgenos. e) Pulsacin: algunos episodios dolorosos tienen su manifestacin en forma de pulsos como las algias de origen vascular, como

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Diagnstico Bucal

por ejemplo artritis temporal, as como ciertos hemangiomas. f) Anestesia: Generalmente est asociada a la lesin del haz nervioso sensitivo, principalmente aquellos que tienen como territorio de inervacin a los dermatomos superficiales. Tambin asociamos a esta la presencia de tumores benignos o malignos de tejido nervioso. La anestesia significa la prdida total de sensibilidad, puede ser reversible o no, siempre y cuando su causa sea un cuadro compresivo. El tiempo que el tejido nervioso necesita para retornar a su funcin sensitiva puede prolongarse entre 4 y 18 meses, ya por encima de este tiempo lo consideramos como una lesin irreversible. Dentro de este campo sensitivo podemos tener la hiptesis en que el paciente presenta una disminucin de la sensibilidad local y la parestesia, en la cual el estmulo no siempre se reconoce de forma ntida, por lo que el paciente a veces relata el dolor como un hormigueo y otras como anestesia. g) Choque Elctrico: son interpretadas como sensaciones intensas y continuas, o transitorias, relacionadas con las lesiones agudas y violentas de las fibras neviosas perifricas y de los plexos provenientes de los nervios espinales.

ma circulatorio, afecto.

pulpa

dental,

etc., son de gran

Siendo los tejidos dento-bucales de origen embriolgico mixta, el dolor dentario tiene un gran componente afectivo, provocando adems de absoluto dolor, una carga de desnimo y de depresin al paciente. Los dolores clsicos de gran afecto son aquellos encontrados en los llamados "vsceras huecas", en las que tenemos los clicos menstruales, angina pectoris estables o no estables, espasmos abdominales, pancreatitis, etc. Por lo que los investigadores emplearon este concepto para orientar los descubrimientos relacionados con los tipos de analgsicos, as como sus efectos sobre cada tipo psquico de dolor. Quedando establecido que para las sensaciones dolorosas de pequea afeccin seram suministrados drogas analgsicas de accin antipirtica, dejando para las sensaciones de gran afeccin el uso de las drogas de poder hipntico, como los hipnoanalgsicos, sintticos derivados de la morfina.

Manifestaciones dolorosas Orofaciales

Normalmente el complejo estomatogntico, as como todo el organismo, tambin est sujeto a una suerte de injrias muy grandes de origen muscular, articular, epitelial, glandular, etc., sin embargo, ms que cualquier otro sector del organismo, la boca es un rgano especial, ya que es la sede de los primeros contactos de la madre con el nio, a travs del amamantamiento, que es la fuente de alimentacin, satisfaccin psquica y placer. Los dolores bucofaciales ocasionan gran malestar al paciente, siendo nuestra obligacin profesional aliviar ese dolor en la mejor forma posible, comprendiendo desde el diagnstico preciso del dolor, as como tambin su solucin o miniminizacin. A continuacin veremos alteraciones acompaadas de dolor bucofacial, las cuales clasificaremos de la siguiente forma:

Alteraciones Emocionales asociadas al Dolor

El dolor lleva consigo un componente afectivo de gran importancia, el en cual, como ya observamos, las fibras que conducen el estmulo, reciben axnes provenientes de los cuerpos celulares localizados en el sistema lmbico o centro cortical de las emociones. Normalmente al examinar al paciente con dolor crnico, notaremos una expresin deprimida, probablemente provocada por un estmulo de gran afeccin. Entendemos que el afecto es un componente psquico del dolor a travs del cual traducimos nuestras experiencias anteriores relacionadas con el dolor, experiencias de sufrimiento, placer, angustia, etc. De esta manera tendremos al dolor bajo dos enfoques afectivos principales. Los estmulos originados en los tejidos de origen ectodrmico, como el tejido cutneo, esmalte dental, tejido dentinario, tejido nervioso, revestimiento interno del tubo digestivo son de pequeo afecto y los dolores originados en el tejido de origen mesodrmico, como los rganos anexos al tubo digestivo, sistema cardiopulmonar, siste-

o) Alteraciones dentro de los Patrones de Normalidad Desencadenantes de Dolor

.1 Anatmicas: Sndrome de Tagle - tenemos como diagnstico diferencial de la neuralgia del nervio gloso faringe o, en la que el paciente relata dolor en la orofaringe, base de la lengua, "sensacin de espina en la garganta", dificultad para la deglucin (disfagia) y dolor a la deglucin (odinofagia).

Examen Clnico

3S y///////,

./' Evolutivas: Erupcin dental de los terceros molares inferiores, que pueden provocar dolor en el tejido gingival retromolar, presentando cuadro de pericoronaritis aguda, en el que el paciente relata dolores localizados, irradiados hacia el ngulo de la mandbula, generalmente asociado con trismus. ./' Funcionales: contactos prematuros entre las cspides dentales, provocando pericementitis, en el cual los pacientes presentan dolor a la percusin dental horizontal y vertical, principalmente con sensibilidad dolorosa, solamente frente al estmulo. Como otro ejemplo tenemos a la desarmona muscular primaria provocada por desequilibrio dento-articular, provocando espasmos musculares y dolor irradiado, difuso, asociado con limitacin de movimiento especfico, debido a trastornos del tono muscular.

como diagnstico diferencial de disfunciones otolgicas, articulares y del complejo temporomasetrico. Otras sintomatologas neurolgicas perifricas pueden estar asociadas con la neuritis. Se entiende por neuritis, la inflamacin ideoptica de la "vaina nerviosa", provocando una sensacin de quemazn, dolor persistente e ininterrumpida, siempre asociados con otros efectos neurales tales como la parlisis, anestesia, hipoestesia y parestesia. La neuralgia neurtica clsica: como conocemos, no presenta causa aparente. Se cree que est asociada con trauma y tambin con la presencia de virus que tienen predileccin por las clulas nerviosas. Entre otras manifestaciones virales que compromenten las fibras nerviosas, tenemos la varicela-zoster , virus presente en el herpes zoster, alojndose preferentemente en el ganglio trigeminal (GASSER), siendo por lo tanto diagnstico diferencial de la neuralgia del trigmino. Cuando a este cuadro se asocian sntomas otolgicos como por ejemplo zumbido, vertigo, hipoacusia, se le denomina como sndrome de HUNT. Generalmente los dolores post-herpticos asociado con la presencia del virus varicelazoster, presentan manifestaciones intrabucales de diagnstico complejo. ./' Sintomatologa de origen vascular: normalmente este tipo de dolor presenta una caracterstica fundamental el cual orienta su diagnstico, diferencindolo de los otros sntomas dolorosos, pues en este caso el dolor se manifiesta en forma pulstil, en muchos casos los pacientes manifiestan dolor difuso e intermitente, acompaando a los pulsos cardacos que provienen de la presin sistlica. Como caso clsico tenemos a la arteria temporal, que no es ms que una reaccin inflamantoria, de las capas ntimas de los vasos arteriales, que se traduce como dolor en la regin temporal unilateral, as como dificultad para la masticacin. Algunos tumores como el hemangioma pueden presentar tambin esta sintomatologa pulstil, pero sin asociacin del cuadro inflamatorio, por consiguiente, sin dolor. Las cefaleas vasculares as como los aneurismas, stiles. tambin se presentan nitidamente pul-

b) Alteraciones Patolgicas Algognicas con Compromiso Bucofacial

./' Origen glandular: las sialoadenitis son entidades desencadenantes de dolor, siendo las de mayor estmulo las de origen infecciosa o aguda. ./' Origen neurolgico: las neuralgias constituyen el principal grupo de alteraciones neurolgicas que desencadenan dolor en los tejidos nerviosos de la cara. Adems de las neuralgias que pueden tener causa desconocida, tambin los dolores maxilofaciales se pueden presentar en forma de neuritis, que consiste en la inflamacin del tejido que reviste a los nervios y estructuras perifericas, compuesta histolgicamente por su "vaina protectora". La neuralgia del trigmino puede manifestarse en diversas reas de la cara, comprometiendo el territorio de inervacin de sus ramos nerviosos, as como las estructuras internas, la cavidad bucal, cavidad nasal y la rbita, siendo por lo tanto, dagnstico diferencial de una cantidad de disturbios de diversas especialidades: otorrinolaringologa, oftalmologa, fonoaudiologa, , endodoncia, ciruga maxilofacial y semiologa. La neurologa del trigmino es de sintomatologa dolorosa, caracterizada por unilateralidad, presencia de "punto gatillo", dolor irradiado, difuso, generalmente comprometiendo los ramos mandibular y maxilar. La neuralgia del glosofaringeo, puede tambin estar presente en algunos casos, de incidencia poco comn, pudiendo constituirse

./'Sintomatologia de origen otorrinolaringologico: as como otros tipos de sintomatologa dolorosa, ~xisten aquellos provocados por el sistema odo, nariz y garganta, siendo la ms comn de ellas la otitis media, la cual provoca

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36

Diagnstico

Bucal

irradiacin dolorosa hacia la regin articular a travs del ligamento discomaleolar, el sndrome HUNT, que ya fu referida anteriormente, asociada con el virus varicela-zoster, provocando la sensacin de zumbido en la caja timpnica, vrtigos y el sndrome de Costten, el que contiene sntomas corno hipo acucia, vrtigo y otalgia, tinnitus. No debemos dejar de considerar las alteraciones de los senos paranasales, como por ejemplo las algas originarias de la inervacin de la mucosa de revestimiento de los senos, sinusitis, tumores intra-sinusales, etc. .1 Sintomatologa de origen reumatolgico: la sintomatologa reumtica est en la mayora de las veces asociada a los efectos generados a partir de las reacciones celulares y humorales frente al antigeno de origen propio, resultando en una inflamacin crnica. Las patologas ms comunes asociadas a esta son: la artritis reumatoide, sndrome de Sjogren y el Lupus eritematoso sistmico, pudiendo estas alteraciones presentarse conjuntamente o en forma separada. La artritis reumatoide, con su aspecto crnico, compromente generalmente de forma simtrica a las articulaciones, llevando al paciente a cuadros de artralga, principalmente en el perodo de la maana, con progresin del dolor, lo que en el sistema estomatogntico se traduce por limitacin de la apertura bucal, dificultad a la masticacin (dismassia), obviamente por compromiso de la articulacin temporomandibular, la cual se encuentra afectada en aproximadamente un 75% de los casos de artritis reumatoide. El lupus eritematoso sistmico, acomete en la mayoria de los casos mujeres en edad frtil. Tenemos corno signo clnico caracterstico: eritema en forma de "mariposa"en la cara sobre la regin zigomtico-maxilar, la que puede ser asociada con artritis reumatoide, provocando dolor en la articulacin. El sndrome de Sjogren clnicamente se interpreta corno aquello que los autores definen como "sndrome SICA", que se manifiesta clnicamente a travs de una triada clsica de queratoconjuntivitis seca, xerostomia y una enfermedad del tejido conectivo, provocando dolor y malestar en la regin de la partida, as como aumento con obstruccin del conducto glandular. .1 Sintomatologa de origen ortopedico: muchas de las patologas articulares ortopdicas contribuyen con la sensacin dolorosa bucofacial, principalmente las generadas en la porcin cervical de la columna vertebral. Son las llama-

das dolores bucofaciales crevicocongenicas, que a travs de los planos nerviosos del plexo cervical, principalmente fibras de la tercera vertebra (C3), perforan la cara parotideo-masetrica, as como fibras del msculo masetero, ganando la inervacin de las races vestibulares de los molares inferiores junto con ramos del trigmino mandibular, siendo esta una de las razonas por las cuales muchas veces tenemos dificultades en indicar el bloqueo anestsico en los molares inferiores, aparte de trastornos dolorosos articulares y musculares. A parte de lo expuesto resaltamos tambin la posicin de la cabeza, con hiperextensin o hiperflexin de la musculatura de la base de la lengua y piso de la boca, pudiendo desencadenar procesos dolorosos bucofaciales o tambin sensaciones dolorosas en la articulacin temporomandibular. ,/' Sintomatologa de origen articular: en determinados casos, la sintomatologa dolorosa puede ser ocasionada por fenmenos originados dentro de la articulacin temporomandibular. Estos fenmenos a los cuales nos referimos pueden estar constituidos por enfermedades desgenerativas del proceso condilar, corno por ejemplo la erosin del cndilo, osteofitos as como tambin trastornos internos funcionales, donde ambos impresionan los mecanoceptores articulares, que controlan el reflejo de extensin muscular, traducido como dolor en la articulacin. Estrs mecanoceptores conocidos corno tipo IV, no son ms que terminaciones de los axones libres, responsables por la nocicepcin. En otras palabras, son los receptores que conducen los estmulos dolorosos. ,/' Sintomatologa de origen muscular: entre los ms variados factores que pueden despertar sintomatologa dolorosa de origen muscular, identificamos cuatro disturbios que ya sabemos originan esta sensacin: 1) MIOCITIS: cuadro de carcter eminentemente inflamatorio, con limitacin de la funcin y sintomatologa dolorosa, continua, espontnea, de fcil tratamiento mediante el uso de antinflamatorios no esferoidales, generalmente corno consecuencia de traumas, infecciones en el tejido muscular, o exceso de de accin muscular. 2) TRISMOO ESPASMO MUSCULAR: contraccin muscular involuntario que dura un cierto perodo de tiempo, genera sintomatologa dolorosa ante cualquier intento de movimiento, siempre acompaada por limitacin de la funcin.

Examen Clnico

37 ;///////,0 ces se encuentran envueltos en una relacin de

3) SNDROME DELDOLOR MIOFACIAL: son alteraciones de origen bioqumico, en la cual el paciente presenta zona de gatillo desencadenante de sintomatologa dolorosa. El paciente puede referir otalga, cefalea, etc. 4) FIBROMIALGIAS: muy semejante al sndrome descrito anteriormente, en lo que se refiere a la calidad del dolor, presentando como caracterstica principal la ausencia de zona de gatillo, una vez que los sntomas dolorosos son difusos e inespecficos, siendo esta una alteracin muy rara de etiopatogenia desconocida. .1 Sintomatologa de origen dental: la denticin humana as como todos los rganos anexos al sistema estomatogntico, presentan la necesidad de tener vascularizacin e inervacin propia, lo que hace de este rgano una fuente alggena en potencia. Como por ejemplo podemos tomar al tejido periodontal, el cual est ricamente inervado y es responsable por una gran cantidad de sensaciones dolorosas en el complejo estomatognatico. Topogrficamente observamos que el esmalte dentario no presenta sensibilidad dolorosa, as como el tejido amelodentinario. Ya la dentina propiamente dicha se encuentra muy sensible ante estmulos como presin y temperatura, esto debido a las fibras del proceso de Thomes, que llevan el estimulo hasta la pulpa dental. El cemento radicular, presenta sensibilidad siempre y cuando los canalculos cementarios estn expuestos hacia el medio bucal, exponiendo por consiguiente la dentina pedicular y al tejido pulpar. La pulpa dental es un tejido extremadamente inervado, llevando los estmulos a sensaciones dolorosas,
cavitaria,

causa y de efecto, presentando por lo tanto como agente etiolgico el trauma fsico, qumico o mecnico, como por ejmplo las lceras traumticas ocasionadas por prtesis, queilitis actinica, etc. Otras lesiones tambin se presentan como lcera en la boca, exponiendo tejido conjuntivo y desencadenando sintomatologa dolorosa como en las lceras aftosas recidivantes, lceras herpticas, lceras penfigoides, entre otras, una vez que las terminaciones nerviosas nociceptivas para dicer si est en el lugar. Podemos entender porque los microrganismos que degradan sustancias de adhesin intercelular son portadores de enzimas como la hialuronidasa y consecuentemente pueden promover la formacin de lceras dolorosas. Las patologas seas infecciosas tambin pueden ocasionar dolor, como el caso de la osteomielitis aguda, alveolitos y la osteorradionecrosis, presentando como factor comn, la expocisin del periostio, el cual se encuentra ricamente inervado y expuesto al medio bucal.

Control de la sensibilidad Dolorosa

El control de la sensibilidad dolorosa es de

fundamental importancia, ya que le devuelve el bienestar al paciente, que en este momento se encuentra sobre todos los efectos del dolor. N ormalmente los dolores generadas por la exposicin del tejido conjuntivo no se solucionan con el uso de analgsicos. Cremas esteroides de accin local generalmente presentan mejores resultados, an cuando topogrficamente su efecto sea limitado a 1 3 milimetros de profundidad. Obviamente que al hablar de tratamiento sintomtico, la resolucin del problema del dolor se hara con el retiro del factor etiolgico.

desde
debido

que exista hipertensin

a edema inflamatorio y

intra-

/o

va-

sodilatacin. Los dolores pulpares pueden surgir debido a sustancias liberadas por el proceso inflamatorio, como histamina o serotonina, que provocan aumento del potasio y disminucin del Ph local, sensibilizadores, nociceptores y quimioceptores de la pulpa originando sensacin dolorosa.

Manifestaciones Dolorosas en las lesiones Malignas Bucales

Los fenmenos dolorosos asociados con los tumores malignos del sistema estomatogntico, son de gran porte y traen conjuntamente una carga emocional muy grande (afecto). La depresin, la angustia, la ansiedad, miedo a morir, mutilacin quirrgica, debilidad fsica, disfagia, dislalia, prdida de integridad corporal, insomnio, etc., contribuyen significativamente con el empeoramiento del cuadro doloroso. Entendemos tambin que muchas veces la masa tumoral

Manifestaciones Dolorosas de las lesiones Bucales

Los episodios dolorosos que emanan de los tejidos bucales generalmente no tienen dudas en el diagnstico, ya que la mayora de las ve-

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Diagnstico Bucal

ocasiona la compresin de terminaciones nerviosas libres, siendo este estmulo traducido como dolor, gracias a la liberacin de sustancias alggenas por estas termiciones como la bradicinina, histamina y prostaglandinas. Adems, otros sntomas extraordinarios pueden preceder o sustituir el dolor, como adormecimiento, parestesia, hipoestesia, anestesia, plegias, paresias, que indican que hay lesin de la fibra nerviosa en relacin con los signos o sntomas especficos, puede ser especfico o no. El dolor puede estar ligado directamente al dolor, siendo explicado por la infiltracin tisular en tumores primarios o por metstasis. No debemos olvidar que aparte de los fenmenos dolorosos citados, existen aquellos de origen recurrente del tratamiento del cncer bucal, como veremos ms adelante en otro captulo. La base del control del dolor, del paciente portador de un tumor maligno, est relacionada con el control de la intensidad del dolor, as como de la ansiedad del paciente, del desencadenamiento espontneo del dolor, aparte de que la droga debe proporcionar una buena noche de sueo al paciente, a travs de adecuada analgsia, ya que este es el perodo en el cual el dolor ms se exacerba. Otra tarea importante, en la medida de lo posible, es el de permitir que el paciente se reintegre a la sociedad, as como que contine ejerciendo sus actividades cotidianas. Generalmente usamos los frmacos como la mejor forma de tratamiento del dolor:

6) Ansiolticos: disminuyen de manera significativa la ansiedad - Diazepan 5 - 10 mgs y Hidroxicina 10 - 25 mgs. 7) Esteroides: utilizados para el dolor que tiene origen en las compresiones nerviosas Prednisolona 15 mgs, Dexametasona 4 mgs.

Historia de la Enfermedad Actual

Las palabras del paciente relatadas en este caso son mezcladas con observaciones del examinador, por lo tanto son transcritas entre "comillas". Es importante observar que en este tpico trtase de relatar la enfermedad desde su inicio, hechos y antecedentes que puedan venir a auxiliar el diagnstico y su evolucin hasta la presente fecha. Los medicamentos utilizados deben ser colocados en este tpico as como sus efectos, ya sean ellos teraputicos o efectos colaterales. Lo mismo se aplica a las cirugas realizadas, exmenes o cualquier otro procedimiento que enriquezca la queja-duracin y nos auxilien en el diagnstico. En cuanto a los pacientes que hablan demasiado, mezclando aspectos que son superfluos para la anamnesis, es necesario tener habilidad para obtener de su discurso apenas los aspectos de inters para elucidar de su cuadro clnico. Esto no quiere decir que no se deba oir con atencin sin interrupcin y dejar que el discurso del paciente sea libre y sin interferencias, ya que todo lo que es dicho por l, es esencial para componer el perfil y an cuando no se transcriba integramente lo que fu odo durante la anamnesis, es muy importante observar la forma y el contenido de la historia relatada. A partir de estos datos, el examinador podr evaluar al individuo sobre los aspectos culturales, emocionales, etc., teniendo entonces condiciones de conocer mejor a su paciente, lo que nos va a auxiliar tanto en la recoleccin de datos como en el diagnstico, en el tratamiento y en la proservacin. La conducta del clnico debe variar para cada paciente, est directamente relacionada con los datos, sobre todo los aspectos, obtenidos durante la anamnesis.

1) Neuromodulares del dolor: antidepresivos tricclicos, presentan la funcin de elevar el limiar del dolor - Imipramina 25 - 50 mgs 2) Opiceos: utilizados en casos de dolor leve y moderado, no producen dependencia - Codena 30 mgs y Dextropropoxifeno 50 100 mgs. 3) Opiceos ms potentes: utilizados unicamente en casos de pacientes neoplsicos, con dolor de moderado a fuerte, necesitando ajuste regular de la dosis, ya que provocan tolerancia y dependencia fsica y psquica Morfina 5- 10mgs, Meperidina 200 mgs. 4) Anticonvulsionantes: ayudan al control

del dolor ocasionado por lesion nerviosa Carbamazepina 100 mgs, Fenitona 100 mgs. 5) Neurolpticos: presentan efectos antipsicticos y ansiolticos, promoviendo la relajacin, Clorpromacina 10 - 25 mgs, Haloperidol 1 mg.

Antecedentes Familiares
En los antecedentes familiares son pesquisados aspectos genticos, como disturbios ocurridos con descendientes y ascendientes del paciente, que puedan de alguna manera estar vinculados

Examen Clnico

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con la lesin o a cualquier otra alteracin que est presente. Interesa saber si los padres estn vivos y si son saludables. Si estn muertos, saber cual fu la causa, es importante asegurarse si en los ascendientes o descendientes existen otras casos con enfermedades semejantes a la que el paciente presenta. Aparte de esto, los disturbios sistmicos que tengan vnculo gentico deben ser pesquisados, ya que pueden influir de alguna forma en el diagnstico - pronstico y tratamiento.

das alcohlicas, que son los ms injuriosos para la mucosa bucal, principalmente cuando estn asociados.

Tabaquismo
Aqu se refiere al tipo, modalidad y cuantidad de consumo de tabaco. Por ejemplo: 1) Dos cajas de cigarrillos industrializados de papel, con filtro, por dia, aspirado a pulmn. 2) 15 cigarrillos sin filtro fumados diariamente, siendo que permanecen con este entre los labios todo el dia y prendindolo varias veces. Llevar solamente el humo hacia la boca sin tragado. 3) Fumar pipa solamente en la noche, recargando la pipa 5 veces aproximadamente desde las 20 hasta las 23 horas. 4) Hacer uso de mariguana desde hace 3 aos, fumando aproximadamente 8 cigarros por dia.

Situacin Familiar
Se procura conocer las condiciones de vida, o el "dia a di a" del paciente y de sus costumbres, sus actividades, su dieta, condiciones de residencia, compaias y tener en consideracin el tipo de vivienda (casa sin acabado, de madera, albergue colectivo, alojamiento en cabaas, etc.), y las condiciones de saneamiento bsico (agua canalizada yaguas negras). Se debe solicitar informacin sobre viviendas anteriores y pesquisar eventual exposicin a agentes nocivos (infecciosos, radiaciones, etc.).

Etilismo

Antecedentes Mrbidos Personales Generales

Aqu se pesquisan las enfermedades sufridas por el paciente, cirugas realizadas, disturbios en los rganos, sistemas y aparatos, alergias, etc. Regionales Hbitos sexuales
Disturbios ocurridos durante tratamiento Hoy ms que nunca es muy importante conocer los hbitos sexuales del paciente, cuestionando sobre: hetero o homosexualismo, periodicidad de relacionamiento sexual, cuidados higinicos y de proteccin fermedades sexualmente de transmisin adquiridas. de enodontolgico. Disturbios de cualquier naturaleza ocurrido en los tejidos blandos y duros de la boca. Se clasifica aqu a la cantidad y al tipo de bebida alcohlica utilizada. Ejemplo: toma tres vasos "300 mL" de Whisky diariamente desde hace 20 aos, o ingiere tres botellas de cerveza todos los das desde adolescente o toma un vaso (100 mI) de caa blanca en el almuerzo y otro en la cena desde hace 10 anos.

Hbitos y Vicios
Hbitos son manifestaciones repetitivas y a veces compulsivas que el paciente practica de forma conciente o inconciente, sin necesariamente causar daos, pero que deben ser registrados, ya que pueden estar de alguna forma relacionados con la enfermedad que l presenta, como por ejemplo consumir alimentos muy calientes, llevar la lengua a una determinada rea de los dientes, mantener el labio entre los dientes, etc. Por vicio se entiende hbitos nocivos como por ejemplo, el vicio de fumar o de ingerir bebi-

Uso de Txicos
Es imprescindible conocer los tipos de txicos utilizados. Las drogas txicas generalmente modifican el comportamiento del paciente haciendo con que tenga actitudes dspares de las rutinarias o socialmente aceptables. Pueden tambin modificar la densidad de la saliva, como por ejemplo, la saliva viscosa en el caso del uso de mariguana y la xerostomia provocada por ciertos tranquilizantes.

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Diagnstico Bucal

De manera general y en funcin del tipo de comportamiento, los drogadictos pueden tener alteradas funciones bsicas como alimentacin, sueo, etc., provocando disminucin en la resistencia aparte de que las drogas inyectadas pueden ser vehculo de transmisin de enfermedades como el AIDS.

Requisicin Clnica (Preparacin del examinador) Agudizacin de los Sentidos

Es necesario realizar un entrenamiento que ocurre solamente durante la vida profesional, de estimulacin para desarrollar la visin, el tacto, el olfato y la audicin. Obviamente el compromisso de uno o ms sentidos dificultara sobre manera al examen ira a inviabilisarlo. fsico, lo que entre tanto no

Examen

Fsico

Cualquiera que sea el motivo de la consulta el examen fsico deber ser completo y realizado ordenadamente despus de la anamnesis. Excepto hecho a los casos de emergencia, donde se debe realizar anamnesis y examen fsico dirigido al disturbio que ocasion la urgencia o emergencia. Por urgencia se entiende una situacin en la cual el paciente debe ser tratado con la mayor rapidez, o sea, en el ms corto espacio de tiempo posible, pues existe algo que est por suceder de gravedad variable. Se entiende por emergencia que debe se atendido en el acto, pues algo grave est sucediendo. El examen fsico debe cubrir todas las regiones anatmicas que sern descritas ms adelante en busca de alteraciones clnicas compatibles, en principio con la queja del paciente. Los signos sern obtenidos fundamentalmente a travs de los rganos de los sentidos del examinador, directa o indirectamente, siendo necesario conocer las estructuras normales como parmetro en relacin a las estructuras presentes. El examen clnico de una manera didctica es dividido es dos partes: anamnesis y examen fsico. Es difcil, y muchas veces imposible mantener esta relacin, principalmente en esta cronologa, ya que al entrar al consultorio algunos datos clnicos ya pueden ser observados. Con frecuencia, al iniciar el examen clnico, el paciente seala una lesin, la cual forzosamente es evidenciada. An as se debe realizar el examen completo y secuencial, independiente de ya haber percibido una lesin en una determinada area. Es probable que puedan existir otras lesiones que no han sido percibidas por el paciente y de mayor gravedad que la sealada por el paciente. Por lo tanto se deben examinar todas las estructuras, emplendose las diversas maniobras de semiotcnica, a travs de nuestros sentidos: inspeccin, palpacin, auscultacin y olor. El paladar, utilizado en otras pocas para testar gustativamente el contenido de azucar en la orina, por ejemplo, hoy no se usa ms, siendo sustituido por mtodos menos empricos.

Seguridad
La relacin clnico-paciente es de fundamental importancia. El paciente colaborar ofreciendo datos y auxiliando en el examen fsico, a travs de la postura adecuada, a medida que el examinador se muestre seguro, confiante y decisivo en sus actos, siendo capaz de transmitirle tranquilidad a l. Es responsabilidad del examinador concientizar al paciente de las maniobras cl;inicas propuestas o que tendrn que ser modificadas por algn motivo deben quedar claras las finalidades de estas maniobras, as como se recomienda evitar procedimientos repentinos que causan preocupacin o malestar al paciente. Al accionar por ejemplo la turbina o la jeringa de agua o de aire, ante un paciente con deficiencia visual, es importante avisarle, ya que se puede sentir inseguro aguardando algo inesperado. Recuerde que el paciente que le procura llega tenso y ansioso, altamente susceptible a disturbios emocionales, lo que puede acarrear falta de colaboracin durante el examen fsico.

Conocimiento de las Estructuras Anatmicas

Para examinar a un paciente es necesario conocer la morfologa de las estructuras a ser examinadas. Debemos estar atentos, reconocer e identificar las posibles alteraciones presentadas, ya sean ellas de color, textura, forma, etc. discerniendo lo que huye del patrn de normalidad. Es pues un prerrequisito para el examen fsico el conocimiento de la Anatoma Descriptiva y topo grfica de la boca y de sus reas vecinas.

Conocimiento de Fisiologa
Una vez conocidos los elementos que forman el complejo estomatogntico y sus estructuras

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anexas es de fundamental importancia saber como funcionan. Por ejemplo para descubrir si un paciente es portador de trismo, se debe conocer la condicin de apertura normal de la boca o para evaluar eventuales alteraciones en el flujo salival es necesario conocer aparte de la localizacin de la glndula, del conducto y su emergencia, tambin estar acostumbrado a observar el volumen y la densidad de la saliva que emerge de la referida glndula. Normalmente se debe ordear. Muchas veces el odontlogo es requerido para examinar la articulacin temporomandibular, as como evaluar fracturas del esqueleto maxilofacial o intervenir quirrgicamente a las estructuras citadas. Muchos de estos casos son mal resueltos por la falta de conocimiento anatomo-funcional y principalmente de la relacin entre los arcos dentarios. El trabajo y convivencia diaria con la patologa propia del rea y con la reconstruccin de la forma, funcin y esttica, le permite al odontlogo tener seguridad, confianza y tranquilidad para este tipo de intervencin.

metlicos y otros instrumentos, desplazamos estas estructuras, exponiendo de manera visible el rea a ser examinada. Se usan compresas de gasa con esta finalidad, principalmente para manipular e inmobilizar la lengua.

Cooperacin

del Paciente

Este tpico esta intimamente relacionado con el tpico sobre seguridad. Se debe solicitar al paciente su total colaboracin, en lo que le sea posible, siendo necesario comprender eventuales problemas fsicos o emocionales, que dificultan esta colaboracin.

Maniobras

Semiotcnicas

Buenas Condiciones de Visualizacin

Para observar una determinada estructura es necesario que se cumplan ciertos procedimientos sin los cuales el examen fsico estar completamente fracasado.

Son los recursos clnicos utilizados para recoger signos; pueden ser realizadas directamente a travs de los rganos de los sentidos del examinador o indirectamente a travs de la utilizacin de instrumentos y espejos que de alguna manera amplan nuestros sentidos. Son conocidos como maniobras de semiotcnica clsicas.

Inspeccin
En estas maniobras se emplea la visn que puede ser realizada directamente "a ojo limpio", o indirectamente a travs de lentes y de espejos. Es obvio que que las estructuras a ser inspeccionadas deben estar secas y con buena visibilidad. Precede a la palpacin y es el primer paso del examen fsico.

Iluminacin Adecuada
La boca envuelve a una cavidad profunda y oscura, imposible de ser visualizada sin iluminacin artificial. Por lo tanto, debemos disponer de reflectores y linternas especializadas con esta finalidad.

Palpacin
Es el acto de palpar, tocar con la pulpa de los dedos. La palpacin recoge signos a travs del tacto y por la compresin. A travs del tacto se obtienen informaciones sobre la parte superficial, mientras que la compresin nos ofrece impresiones sobre la parte ms profunda del rea que se est palpando, observando de esta manera modificaciones en la textura, grosor, consistencia, sensibilidad, volumen, contenido, fluctuacin, elasticidad, temperatura, etc. Palpacin indirecta es aquella en la cual el clnico utiliza instrumentos que alcanzan lugares donde las manos directamente no alcanzarian, o una vez alcanzados, no posibilitan un examen detallado. El ejemplo tpico es la palpacin de la cara oclusal de la corona clnica del diente con la sonda exploradora. La palpacin puede

Secar las reas a ser Examinadas

Sin este procedimiento hay dificultad para realizar la observacin correcta por la falsedad de la posicin las estructuras estudiadas provocada por los fenmenos pticos de distorsin de imagen as como por demasiado brillo.

Separar las Estructuras

Separar aquellas estructuras que se interponen a la visin durante la realizacin del examen fsico, tales como labios y lengua, los que re cubren reas que pueden estar siendo objeto del examen fsico en ese determinado momento. A travs de esptulas de madera, baja lengua

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Diagnstico Bucal

ser digital, bidigital y digito-palmar. Se pueden utilizar ambas manos para examinar simultneamente estructuras de forma comparativa. Existe un tipo especial de palpacin llamada "ordeo", la cual ser descrita ms adelante, en el captulo sobre glndulas salivales.

se observa crepitacin, rotos.

una

sensacin

audiotctil

llamada seos

friccin

de dos fragmentos

Olfato
Esta maniobra, en la cual se utiliza al olfato, es un recurso vlido en la deteccin de de ciertas alteraciones fisiopatolgicas, como por ejemplo el olor cetnico de los diabticos, en Odontologa es frecuente retirar el curativo del interior del canal radicular y "olerlo", para saber si no hay crecimiento bacteriano y de esta manera obturar el canal. An hoy, para aquellos profesionales con el sentido del olfato ms entrenado y agudizado, es posible diferenciar olores como aquellos producidos en la CUNA, osteorradionecrosis o en la necrosis producida por el carcinoma espino celular.

Percusin
Acto o efecto de percutir (mover, tocar). A travs de pequeos golpecito s que originan vibraciones, por intermedio de las cuales se identifica el estado fsico del contenido de la estructura que est siendo percutida, si es lquido, si es semi-slido, slido o si est vaco. Tambin puede auxiliar en el diagnstico de la patologa periapical y / o periodontal a travs de la percusin dental vertical u horizontal en relacin al eje mayor del diente, por la sensibilidad dolorosa a travs de la percusin en estructuras con inflamacin. Ejemplo de esto es el procedimiento rutinario en la clnica odontologica en la que se percute un diente en la superficie oclusal en forma vertical, luego en forma horizontal en la cara vestibular de la corona, tratando de evidenciar patologa inflamatoria en la regin periapicala periodontal, respectivamente. Normalmente esta percusin se realiza con el mango del espejo de examen. A esto se le llama percusin indirecta, mientras que la percusin directa es aquella que se realiza directamente con los dedos. La percusin directa se usa para el diagnstico de lesiones de grandes dimensiones, principalmente cuando se pueden evaluar las vibraciones en medio lquido o en medio semi-slido. Se percibe colocando el dedo en el lado opuesto de la lesin que estamos percutiendo. Cuando esta vibracin no se propaga de un lado a otro de la lesin podemos instuir que el contenido es slido. Por otro lado, cuando se observa intensificacin del sonido a la percusin, es posibles que all exista una cavidad vaca.

Puncin
Acto o efecto de punzar, lo que en otras palabras quiere decir herir, picar, perforar. Podemos decir entonces que la puncin consiste en la introduccin de una aguja en el interior de los tejidos. Se emplean jeringas hipodrmicas de amplio dimetro, suficiente para aspirar lquidos y semi-slidos, a travs de la traccin del embalo. Si hay presin negativa al traccionar el embalo y no observar la aparicin de lquido o de semi-slido, concluiremos que la lesin tiene contenido slido o que no tiene ningn contenido. Cuando hay lquido este puede ser: sangre, saliva, lquido qustico, pus, etc., el contenido semi-slido observado corresponde a que ratoquistes, quistes dermoides, etc.

Diascopia
Este trmino significa "observar a travs de" y significa visualizar una determinada estructura comprimida por una lmina de vidrio. Esta maniobra es conocida tambin como vitropresin, y se utiliza en lesiones oscuras, sospechosas de hemangioma o de nevus, realizando compresin con la lmina de vidrio sobre el rea en estudio. En el caso de que exista la desaparicin de la coloracin oscura ocurriendo una isquemia, la cual reaparece paulatinamente a partir del momento en que retiramos la compresin, se puede concluir que se trata de una lesin vascular. En el caso de que la coloracin permanezca podemos concluir que se trata de una lesin pigmentada.

Auscultacin
Es el acto de oir sonidos y ruidos producidos en el organismo; esta maniobra usa el sentido de la audicin, que puede ser usado directa o indirectamente con el uso del estetoscopio. En Odontologa su uso se restringe a la evaluacin de la A TM, donde se pueden detectar disturbios a travs de sonidos caractersticos, principalmente ruidos producidos durante la apertura y cierre de la boca. En los casos de fraturas seas

Examen Clnico

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Exploracin
Es la maniobra de la semiotcnica en la que el clnico, utilizando instrumentos especiales, va a examinar, a pesquisar el interior de determinadas estructuras orgnicas. Se puede realizar la exploracin de una determinada rea a travs de de la incisin con bistiuri, visualizando el contenido, obteniendo mayores informaciones para auxilio del diagnstico. Por ejemplo, una lesin nodular submucosa, al exponerla, por su aspecto amarillento, podemos concluir que es un lipoma. Es posible explorar fstulas o trayectos fistulosos en la piel o en la mucosa con un cono de gutapercha, introduciendolo hasta localizar el origen de la infeccin a travs de una radiografa. Tambin se puede ondear y explorar las glndulas salivales, procurando obstrucciones, como clculos salivales.

Examen Fsico General

el biotipo (relacin peso x y eventuales alteraciones en el andar, tegumentos, respiracin, o sea, se pueden escoger datos valiosos, desde la verificacin de parlisis de los miembros inferiores y superiores del mismo lado, lo que sugerira un disturbio neurolgico, hasta el andar rpido de individuos altos y delgados sugiriendo hipertiroidismo. Tambin se evaluan aspectos emocionales y culturales, los cuales pueden ser tiles en la relacin profesional-paciente o auxiliando el diagnstico de una maneral general. De esta manera es posible observar el estado de salud general del paciente, sirviendo como indicio que pueda relacionarse o estar asociado con la queja principal del paciente.
observa

Aqu se

altura),

ambulacin

Raspado
Es el acto de friccionar, estregar
una determi-

Examen
Extrabucal

Fsico Regional

nada rea de la mucosa bucal. Puede tener dos finalidades:

El examen extrabucal

estudia

las estructuras

1. Para saber si las reas blancas

con facilidad.

se desprenden

de la cabeza y del cuello. A travs de las maniobras de la semiotcnica, se evaluan los signos presentes, iniciados a travs de la inspeccin y posterior palpacin de todas las estructuras. Se debe observar el formato de la cabeza, la dimensin y relacin entre crneo y cara, proporcin

2. Para provocar un ligero traumatismo en la mucosa prxima a las reas comprometidas por enfermedades como el pnfigo vulgar.

entre los tercios superior, medio e inferior, la

distribucin de los rganos y su equidistancia, coloracin del tegumento, distribucin y cantidad de pelos.

Fotografia

Cara
Es un
recurso que puede siones que mudan de posicin, la lengua geogrfica.

ser utilizado en lecomo el caso de

Ordear
Es el acto de comprimir dinmicamente la glndula hacia la carncula, recorriendo el conducto en sentido postero-anterior la glndula y su conducto, provocando la eliminacin de saliva para evaluar: la cantidad, la calidad, alteraciones fsicas y eventuales elementos asociados como por ejemplo pus, sangre, etc.

Coloracin - dentro de los patrones de normalidad o ciantico, ruborizado o enrojecido, plido (alteraciones vasculares) Alteraciones pigmentadas. Observar vitiligo, albinismo, pigmentaciones melnicas, ictericia.

Divisin del Examen Fsico

El examen
fsico propiamente dicho, se inicia

. . . . .

distribucin (hipertricosis, sudoracin alteraciones

de faneros depilacin) (alta o ausente) en la textura:

cutneos:

pelos

xeroderma

distribucin del panculo adiposo (cuando es normal: panculo adiposo distribuido regularmente) ojos: movimiento de los ojos y de los parpados, reflejo pupilar (miosis y midriasis),

en el momento en que el paciente entra en el consultorio. Este examen se divide en:

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Diagnstico Bucal

distancia entre los ojos (aumento = hipertelorismo), vascularizacin de la conjuntiva, esclertica, campo visual, alteraciones de la vision como por ejemplo diplopa, ptosis palpebral, etc. nariz: observar la existencia de obstruc-

cin de las fosas nasales, as como posibles asimetras, deformaciones y sangramientos.. odos: observar alteraciones de forma, integridad timpnica, obstruccin del meato acustico, dolor a la palpacin, presencia de exudado purulento.

Los disturbios primarios de los linfondulos son muy raros y casi siempre son tumorales, conocidos y clasificados en el grupo de los linfomas. Secundariamente puede ser inflamatorio o tumor a!. Diferencias entre linfondulo inflamatorio y tumor al:

Inflamatorio doloroso poco consistente fugaz liso

Tumoral indoloro consistente fijo superficie irregular

Cadenas Ganglionares
La palpacin de los linfondulos de la regin de la cabeza y del cuello es de gran valor en el diagnstico, ya que el sistema linftico se encuentra involucrado en varias enfermedades, tanto locales como de origen sistmico. Los linfondulos son la barrera de defensa, a travs de ellos pasan y a veces se quedan presos en su interior, microrganismos y clulas tumorales, provocando linfoadenopatias infecciosas o tumorales, respectivamente. Normalmente un ndulo linftico sano no es posible de ser palpado. Mide aproximadamente 0,5 cm de dimetro y es flcido.

Articulacin Temporomandibular
Los trastornos de la A TM pueden ser propios (relacionados con el disco o cpsula articular aparte de los ligamentos capsulares) o provenientes de alteraciones oclusales. La palpacin se realiza con el examinador colocado por detrs del paciente, debe ser bilateral y al mismo tiempo, con los dedos colocados aproximadamente 1 cm por delante del "tragus"(regin pre-auricular), solicitando al paciente que abra y que cierre la boca, con el objetivo de sentir los movimientos de la cabeza de la mandbula. Este examen se complementa con la auscultacin indirecta, realizada con la ayuda del estetoscopio, procurando ruidos, sensaciones arenosas, etc.

Las cadenas linfticas principales la boca son:

que drenan hacia

Glndulas Salivales Mayores

Son pares y simtricas y constribuyen con una cantidad menor de produccin de saliva que las ofrecidas por las glndulas salivales menores, siendo asiento de un mayor nmero de alteraciones fisiopatolgicas.

. . . .

submandibular mentoniana bucinatoria pre-auricular post-auricular cervical: -anterior

. .

Partida
Es la ms desarrollada de las glndulas salivales, se localiza en la fosa retromandibular, anterior al pabelln auricular, teniendo como lmite posterior la regin ocupada por el msculo esternocleidomastoideo. En la parte anterior sigue la rama ascendente de la mandbula. Su polo inferior sobrepasan al ngulo de la mandbula. Se pueden observar ndulos con o sin signos flogsticos. Un signo flogstico importante, asociado con ndulo fijo consistente e indoloro en la regin parotidea, es la parlisis facial unilateral y del mismo lado de la lesin, que representa via de regla del tumor maligno de la partida.

- posterior - transversa

Para palpar ellinfondulo es necesario relajar la musculatura del rea. Por ejemplo, un ganglio de la cadena sub-mandibular del lado derecho es palpado con la cabeza del paciente flexionada hacia abajo y hacia la derecha, y el examinador utiliza cuatro dedos, excluyendo el pulgar, traccionando a partir de la regin central submandibular contra la de la mandbula. Un ndulo linftico solo es palpable cuando est acometido por alguna alteracin fisiopatolgica.

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Submandibular Se localiza en la regin submandilular glososupra-hioidea, entre el borde anterior del esternocleidomastoideo y el vientre anterior del digstrico. Alojndose en la cara me di al (vientre interno) del cuerpo de la mandbula, provocando una depresin sea conocida como fovea de la glndula submandibular. Esta fovea a veces est tan acentuada, que a travs del Rayos-X, aparenta una imagen sugestiva de cavidad qustica.

Inervacin
Palpando uni o bidigitalmente, desde la emergencia y a lo largo de los nervios motores y sensitivos de la cara, podemos evaluar la sensibilidad dolorosa a la palpacin. En casos de neuralgas del nervio trigmino, donde clsicamente el dolor se intensifica cuando presionamos la regin del foramen infraorbitario, tambin llamada como zona de gatillo (trigger point), desencadena dolor en la hemicara de este lado. Tambin podemos evaluar la conduccin nerviosa a travs de la estimulacin por choques elctricos de bajo amperaje, observando as la contraccin muscular producida.

Sublingual
Es la menor de las glndulas salivales mayo-

res. Localizada en el piso de la boca, prxima a la insercin de la lengua. En el examen fsico de

las glndulas salivales es grande la importancia, adems de las otras maniobras, ordear esta glndula para obtener informacin sobre cantidad y calidad de saliva producida. Como por ejemplo, con la palma de la mano, apoyando sobre la regin submandibular, externamente, se introduce el dedo ndice y I o el dedo medio, en la regin posterior del piso de la boca, deslizandolo hacia el orificio de emergencia de la glndula.

Intrabucal
El examen de la boca debe ser realizado de

Huesos
Los huesos maxilomandibulares, as como los otros huesos de la cara, son objeto de estudio y de inters por parte del cirujano buco-maxilofacial y del estomatlogo, en lo que se refiere principalmente a fracturas. En el examen fsico de estas estructuras se deben observar: aumentos, depresiones y asimetra s, de un modo general. La palpacin debe ser realizada en forma bilateral para su comparacin.

manera ordenada y completa, examinndose pausadamente cada estructura con la seguridad de no omitir ningn detalle, observando todas las condiciones para el examen fsico, tales como iluminacin suficiente, instrumental adecuado para separar las estructuras, etc. El paciente debe estar sentado confortblemente, con la cabeza colocada de tal forma que el examinador pueda tener condiciones ideales de acceso a todas las reas a ser examinadas. Aparte de esto, el examen intrabucal se debe iniciar desde afuera de la boca hacia adentro, siguiendo este orden: Labios: (piel! mucosa I semimucosa) se debe realizar primero con la boca cerrada y despus con la boca abierta, traccionando el labio en sentido contrario al de su insercin, as como lateralmente, para verificar la textura,. elasticidad, transparencia de la mucosa, insercin de los frenillos, etc. La palpacin es bidigital con el dedo ndice y el pulgar, pesquisando eventuales lesiones submucosa nodulares o globulares. Los labios forman parte de la parte ms externa de la boca, por lo tanto esta ms expuestos a traumatismo. El labio inferior, por su localizacin, esta ms sujeto a injurias, las que con frecuencia la boca recibe, tales como radiacin solar, tabaquismo en sus diferentes formas, alimentos, cosmticos, etc. Fondo de surco: formado por la mucosa labial y la mucosa del carrillo junto con la mucosa alveolar. Se debe observar con el labio en posicin normal y con el labio traccionado. Palpndose unidigitalmente; deslizando la pulpa del dedo ndice.

Musculatura
Al mismo tiempo que se inspeccionan y se palpan los huesos, tambin se palpan los msculos, esttica y dinmicamente, solicitndole al paciente que realice movimientos. Es comn confundir hipertrofias del msculo masetero con otras alteraciones como parotiditis epidmica (paperas). Por lo tanto, se debe solicitar al paciente, ocluir en mxima interscupidacin, pidindole que apriete con las muelas, observando por la inspeccin y confirmando por la palpacin bilateral, el tono muscular del masetero.

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.

Mucosa alveolar : es la mucosa que se localiza entre el fondo del surco y la enca adherida. Es tenue y mvil.

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Diagnstico Bucal

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.

Enca adherida:

es la mucosa de color rosa-

do plido, que se localiza entre la mucosa alveolar y la enca libre. Fuertemente adherida al hueso alveolar, presenta puntos deprimidos con aspecto de "concha de naranja", correspondientes a las fibras que mantienen esta adherencia. Enca Libre: es la extremidad de la enca que emerge a partir de la enca adherida. Se examina a travs de la palpacin indirecta a travs del surco gingival que la compone. Enca interdentaria (papila): localizada entre los dientes, constituida por un puente de tejido que une la porcin vestibular con la lingual o la palatina. Reborde Alveolar: as se denominan a los

cin debe ser bidigital, recorriendo todo el rgano lingual. Piso de Boca: se emplean los mismos recursos usados para evaluacin de la lengua, con el uso de separadores observaremos el piso de la boca. La palpacin se realiza deslizando el dedo por todo el piso de la boca y con la otra mano apoyada externamente en la regin submandibular. Como fue visto en el examen extrabucal

arcos inferior y superior, total o parcialmente edntulos (distemas, espacios protsicos). Mucosa del Carrillo: se inicia en la comisura labial, donde se encuentra la mucosa retrocomisural, extendindose hasta el pilar anterior. Se puede palpar digitalmente con el pulgar y con el ndice y tambin de manera digito-palmar. Para observar esta mucosa se debe separar la regin colocando dos esptulas de madera en forma de "V" cuyas puntas se encuentran en la parte posterior de la mucosa del carrillo. Lengua: puede ser dividida para su estudio en cuatro regiones: dorso, vientre, bordes laterales y pice (punta de la lengua). El paciente con la boca abierta y la lengua en reposo, examinamos el dorso de la lengua, luego solicitamos al paciente que estire la lengua para examinar el pice (punta). Con la lengua desplazada hacia un lado, se examina el lado opuesto y viceversa. De la misma manera se examina el vientre late-

. .

de las glndulas salivales, se deben observar los conductos excretores de las glndulas saliva les a travs del ordeo intra y extra-bucal. Los puntos de emergencia de los conductos de las glndulas salivales mayores estn bien localizados: partida en la mucosa del carrillo a nivel del espacio Inter-oclusal entre primero y segundo molar superior, a 1,5 cm del fondo del surco, bilateralmente; las glndulas submandibular y sublingual, en la mucosa del piso de boca, al lado de la insercin del frenillo lingual, bilateralmente. Paladar duro: el paciente debe estar colocado con la cabeza flexionada hacia atrs para poder observar directamente. Para la inspeccin indirecta, la palpacin se realiza con la pulpa del dedo indice. Paladar Blando: para examinar el paladar blando y la vula la lengua debe estar protruida. Se le indica al paciente pronunciar las vocales "E" e "1", lo que produce el levantamiento del paladar blando y de la uvula. Parte visible de la bucofaringe: se le solicita al paciente que pronuncie las vocales "E" e "1" en cuanto se presiona la lengua, comprimiendola contra el piso de la boca. Todo lo que fue observado durante el examen clnico debe ser transcrito fielmente, con todos los pormenores hacia la historia clnica. El examen clnico debe ser ledo y revisado para corregir y completar datos. Eventuales datos ofrecidos por el paciente pueden ser incluidos en el examen. A continuacin, observe la historia clnica modelo, utilizada por nosotros.

. .

ral. El vientre anterior se examina presionando el pice lingual hacia arriba. Envolviendo la punta de la lengua con una gasa, traccionamos la lengua para examinar el dorso y el borde lateral posterior. Se debe tambin observar el libre movimiento de la lengua, ya que existen patologas es las cuales el primer signo es la dificultad para moverla, como por ejemplo en los casos de invasin por carcinoma espinocelular. La palpa-

Examen Clnico

47 ///////~

Disciplina de Diagnstico Bucal/Semiologa/Estomatologia Examen Clnico Anamnesis

IDENTIFICACiN

NOMBRE: DIRECCiN RES.: DIRECCiN COM.: SEXO: _ETNIA: -

D.N.I CP: CP: FECHA NAC.: EST. CIVIL: TELFONO: TELFONO: PROFESiN: NACIONALIDAD:

NATURALDE:

RESPONSABLE:

QUEJA PRINCIPAL/DURACiN

(
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

[
ANTECEDENTES FAMILIARES/SITUACiN FAMILIAR

(
ANTECEDENTES MRBIDOS PERSONALES
GENERALES:

(
(

REGIONALES:

~
HBITOSIVICIOS

)
OBSERVACIONES

48 -"//////.%

Diagnstico

Bucal

A) GENERAL

B) REGIONAL EXTRABUCAL

INTRABUCAL

LABIOS (SEMI-MUCOSA/MUCOSA)

O FONDO DEL SURCO O MUCOSA ALVEOLAR O ENCAADHERIDA O ENCA LIBRE O ENCA INTERDENTAL O REBORDE AL VEOLAR

O O O O O O

MUCOSA YUGAL LENGUA (DORSO/VIENTRE/BORDE BASE BUCAL

LATERAL/PICE)

PALADAR DURO
PALADAR BLANDO

GLNDULAS SALlVARES MENORES

GLNDULAS SALlVARES MAYORES (DUCTOS)

Examen Clnico

49 /'//////,..;

1. 2. 3. 4.

CLASSIFICACIN FORMA LOCALIZACiN LMITES

5. COLOR
6.
8. 9. 10. 11 . 12 . 13.

TAMAO
CONSISTENCIA SUPERFICIE TEXTURA CONTORNO BORDES NMERO
ClNICO

7. BASE

HIPTESIS DE DIAGNSTICO/DIAGNSTICO

(
EXMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS Y/O REALIZADOS

J
FECHA ITIPQ-. ..
~

RESULTADO DE LOS EXMENES

....

FECHA

TIPO

DIAGNSTICO FINAL

50 ~/////fi':

Diagnstico

Bucal

PRONSTICO
a. DAO ANATMICO b. DAO FUNCIONAL c. EFECTIVIDAD DE LOS RESULTADOS TERAPUTICOS: d. CONDICIONES ORGNICAS DEL PACIENTE e. TIPO DE ENFERMEDAD f. COLABORACION DEL PACIENTE

TRATAMIENTO a. SOPORTE b. ESPECTANTE c. SINTOMTICO d. ETIOLGICO e. PRUEBA TERAPUTICA: f. QUIRRGICO \. x - OBSERVACIONES

FECHA

EVOLUCIO N CLNICA

ALUMNO (S)

VISTO

Examen Clnico

Sl y///////,

Lectura Complementaria Recomendada

Consideraciones acerca del Fenmeno del Dolor

BARROS, J. J, RODE, S.M. Tratamento das Disfunc;5es

Craniomandibulares - ATM. Ed. Santos, 1995.

BELL, W.E. Dores Orofaciais: Diagnstico, ClassificaC;io e Tratamento. Ed. Quintes-sence Books, 3a edh;:ao, 1990. BRYSON, H. M.; WILDE, M. 1. Amytriptyline. A review of its Pharmacological Properties and Therapeutic use in Chronic Pain States; Drugs Aging; 8 (6): 459-76, 1996, Jun. BURGESS, P. R. & PERL, E. R. Cutaneou Mechanoreceptors and Nociceptors. In: IGGO, A (Ed.): Handbook of SensoryPhysiology, Vol. 2Somato Sensory Sistem. Springer, Heidelberg, 1973, p. 29-79. Cancer Pain Relief, W.H.O. Geneve, 5" edi~ao, 1994. CHUSID, J. G. Neuroanatomia Correlativa e Neurologia Funcional. Ed. Guanabara-Koogan, 18a edi~ao, 1982. COSSERMELLI, W. Reumatologia Bsica. Ed. Sarvier, 1972. DAO, T. T. T. ; REYNOLDS, W. J. ; TENENBAUM, H. C. Comorbidity Between Myofacial Pain of the Masticatory Muscles and Fibro-mialgia. J. of OrofacialPain. 11 (3), 1997, 232-240. DOUGLAS, C. R. Tratado de Fisiologia Aplicada as Cincias da Sade. Ed. Robe, 1994. FASSBENDER, H. G. Pathology of Rheumatic Diseases. New York: Springer, 1975 : 303-314. FATTINI, C. A, DNGELO, J. G. Anatomia Humana Sistmica e Segmentar. Ed. Athe-neu, 2a edi~ao, 1998. GILMAN, S. ; WINANS, S. Elementos Fundamentais de Neuroanatomia e Neurofisiologia. Ed. Manole, 6" edi~ao, 1984. HADLER, W. A, SILVEIRA, S. R. Histofisiologia dos Epitlios. Ed. Unicamp, 1993. HART, D. F. Tratamento da Dor Cronica. Ed. Manole, 1977 HILL, C. M. ; CARROL, M. J. ; GILES, A. D. ; PrCKVANCE, N. Ibuprofen given pre and post operatively for fue relief of pain. Int. oumal of Oral Maxillofacial Surgery, 1987, 16: 420-424. HOOLEY, J. R. & FRANCIS, F. M. Use of Steroids in the Prevention of Some Complications After Traumatic Oral Surgery. 1974: 32 : 864-866.

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PORQUE YCOMO

SOLICITAR lOS EXMENES COMPLEMENTARIOS

"Ver con /os propios

ojos: sentir

y juzgar

sin sucumbir ante la fascinacin

de la moda; poder decir lo que se est vienqo; o lo que se>sientecon un estilo preciso o poner una expresin artistica;mente disea;da que ma;ravilla! Einstein

EXMENES

COMPLEMENTARIOS

Como su nombre lo indica, son exmenes auxiliares, que complementan los hallazgos clnicos. Debemos recordar que estos exmenes estn siempre relacionados con los hallazgos clnicos. No se medica al examen y si al paciente.

material sobre una lmina de vidrio para microscopio, la cual debemos identificar y colocar en un frasco conteniendo el fijador (alcohol-ter) en un 50%. Junto con este material, debemos enviar una descripcin detallada de la lesin as como las hiptesis de diagnstico.

Hematolgicos
Se usa la sangre como material de estudio. Hemograma: se solicita con el fin de evaluar los elementos figurados cuantitativamente, para pesquisar, por ejemplo: anemia, infecciones a travs del aumento de los glbulos blancos, as como la sospecha de leucemia, etc. Hematolgicos bioqumicos: estudian el metabolismo de los elementos qumicos presentes en la sangre, como por ejemplo, podemos citar: glicemia, hiperfosfatemia, de acuerdo con los exmenes clnicos. Reacciones Serolgicas: generalmente son especficas, por lo que son solicitados para el diagnstico de determinada infeccin. Cultivos y Antibiograma: indicados para la localizacin del microorganismo causante de la infeccin, as como para determinar el tipo de antibitico necesario para destruirlo.

Biopsia
Se remueve un fragrnento del tejido vivo para el estudio macro y microscpico. Es un procedimiento de elucidacin diagnstica, el cual requiere de maniobras quirrgicas. Indicacin: se indica principalmente, en casos de sospecha de cncer, o de otras lesiones, imposibles de diagnosticar a travs de otro mtodo. Contra-indicaciones: es relativa; En principio la biopsia incisional esta contra-indicada en lesiones con sospecha de hemangioma, debido al sangramiento que puede ocurrir, y en los casos de sospecha de melanoma por la posibilidad de estimular metstasis. La biopsia excisional est contra-indicada en principio, en aquellos pacientes con disturbios sistmicos, como por ejemplo: diabetes mielitis. Tcnica: Incisin en rea representativa de la lesin, y de ser posible, con tejido sano junto a la pieza. Remocin del tejido y colocacin en un frasco con formol al 10%. Enviar interpretacin del caso junto con la solicitud.

. . . .

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Citologa

Exfoliativa

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Es un examen fcil de realizar, rpido, de poco costo econmico, inocuo desde el punto de vista de injurias ocasionados a los tejidos que estn siendo examinados. Finalidad: la finalidad principal es la identificacin de clulas malignas. , Fidelidad de diagnstico: 95% Indicacin: ulceras que no muestran tendencia a cicatrizar en un perodo de cinco das, principalmente; en placas blancas que no ceden al raspado. Utilidad en procesos no tumorales: se utiliza la citologa exfoliativa como mtodo complementario en el diagnstico de: afta paracoccidioidomicosis leucoplasia sfilis pnfigo vulgar candidiasis herpes lesiones qusticas (lquido) Citologa exfoliativa oncolgica (Papanicolaouu): es utilizada en el diagnstico del cncer, mediante la remocin de clulas que se exfolian del epitelio de la mucosa bucal. Clasificacin: proponemos que la clasificacin clsica de Papanicolaou sea modificada de esta manera: Clase 1- normal Clase 11- sospecha Clase 111-maligno Tcnica: se recolectan las clulas exfoliadas de la mucosa bucal, deslizando una esptula sobre el rea en estudio. Seguidamente se deposita este

Resultado: nosolgico: el patlogo define una lesin. descriptivo: el patlogo describe el cuadro histolgico.

Exmenes

a travs

de Imagen

Estudio Radiolgico: se debe solicitar un estudio y no una simple toma radiogrfica, para que el Radilogo pueda tener la posibilidad de seleccionar las radiografas necesarias. Cintilografa: es un estudio dinmico, generalmente de tejido seo, que metaboliza un determinado elemento, como por ejemplo fosfato, marcado con sustancias radioactivas. Ultrasonografa: indicada para detectar quistes, tumores o clculos en las glndulas salivales, a travs de la deteccin de ondas ultrasnicas. Tomografa Computarizada: permite el estudio radiolgico a travs de cortes, as como tambin permite la observacin sea tridimensional. Resonancia Magntica: a travs de ondas de radiofrecuencia, se pueden observar los tejidos blandos. Es muy til para la observacin de vasos sanguneos, nervios y msculos.

'l'///////-

56

Diagnstico Bucal

Exmenes Hemograma

Hematolgicos

el nombre

de anisocitosis.

Cuando

el dimetro

La sangre es considerada como un tejido vivo, formado por varias clulas, diferentes entre si, y con finalidades especficas. El estudio de las clulas sanguneas cuantitativa y cualitativamente es denominado como hemograma. Realmente el hemograma es una serie de datos obtenidos sobre los elementos figurados de la sangre, estudiados separadamente. Las alteraciones que ocurren en las clulas sanguneas son varias, y las mismas no son especficas para una determinada enfermedad. Generalmente existe ms de una clula sangunea alterada en una misma enfermedad, pero cuando estos datos se suman a los signos y sntomas, el diagnstico puede ser establecido, en muchos casos. El hemograma o hematimetra, est indicado toda vez que se sospeche de la alteracin de las clulas sanguneas en el curso de la enfermedad, como por ejemplo en el caso de anemias, enfermedades infecciosas, inflamaciones, evaluacin pre y post-operatoria, en el control de ciertas enfermedades, en la evaluacin y control del tratamiento, en la evaluacin de pacientes que van a recibir anestesia general, enfermedades alrgicas, disturbios nutricionales, enfermedades parasitarias, y principalmente durante el uso prolongado de ciertos medicamentos. En el hemograma encontraremos valores considerados como normales, dependiendo de la edad del paciente. Cuando estos valores estn alterados deben estar correspondidos con la clnica y la alteracin de estos elementos figurados de la sangre (los hallazgos) deben ser correlacionados con las posibles enfermedades. Se deben evaluar las alteraciones de estos elementos figurados y relacionar mutuamente los hallazgos con la enfermedad. La serie roja del hemograma, estudia los eritrocitos o glbulos rojos, as como el contenido de su pigmento, que es la hemoglobina, encontrado en el interior de los hemates. La serie blanca se encarga del estudio de los leucocito s o glbulos blancos, representados por los neutrfilos, eosinfilos, basfilos, linfocitos y monocitos, mientras que la plaquetaria, verifica la cantidad de plaquetas presentes en aquella determinada muestra de sangre recogida. Las plaquetas tambin son llamadas como trombocitos. Los hemate s estudiados y observados en el microscpio, muestran un dimetro medio, el cual puede estar alterado. Esta alteracin recibe

se encuentra reducido en una cantidad significativa de hemates, se denomina anisocitosis por micrositosis, si el nmero de hemates con dimetro superior fuera elevado, se clasifica como anisocitosis por macrositosis. Muchas veces se observan alteraciones fuera del patrn normal del dimetro de los hemates, ya sean mayores o menores, sin embargo, con variaciones minimas, dndosele el nombre de anisocitosis. El nmero de los hemates puede estar alterado. Cuando estn aumentados se le da el nombre de poliglobulia, donde el paciente puede presentar un cuadro clnico de: cefalea, vrtigo, dolor a nivel del bazo, piel y mucosa enrojecidas y es comn la aparicin de petequias. Esta lesin est' a presente en los procesos cardiopulmonares, as como en los cambios bruscos de altura, entre otros. Cuando el nmero de los hemates esta por debajo de lo normal, se denomina anemia. Ocurre principalmente por deficiencia en la ingestin de hierro, pudiendo tener otros factores etiolgicos, en los cuales el paciente presenta sintomatologa variada, con debilidad generalizada, debilidad, fatiga, postracin fsica acompaada o no por postracin mental: somnolencia, perodos de depresin, cefalea, vmitos, diarrea y dolor abdominal, seguidos de prdida de peso. La piel y las mucosas pierden su color caracterstico de normalidad. La piel se torna blanquecina, amarillenta, palidece por todo el cuerpo, pero con mayor notoriedad en la cara. La mucosa parpebral palidece y algunas veces se torna blanquecina. La mucosa bucal tambin palidece notablemente, principalmente a nivel de enca y de lengua, la cual puede perder las papilas. Algunas veces estas alteraciones bucales pueden estar acompaadas por candidiasis, principalmente en las comisuras labiales. La anemia puede acompaar una gama de enfermedades, pudiendo algunas veces llegar a ser una alteracin ms de una determinada enfermedad, como por ejemplo: infeccin parasitaria intestinal, mieloma mltiple, neoplasias malignas, lceras gstricas o duodenales, uso prolongado de algunos medicamentos, prdida crnica de sangre, leucemias, pacientes sometidos a tratamientos de radioterapia, quimioterapia, enfermedades infecciosas (Leishmaniasis, paracoccidioidomicosis, histoplasmosis), etc. Ante la sospecha de anemia, se hace necesario el conteo de los hemates, y una vez comprobado, se debe realizar la rigurosa anamnesis dirigida para establecer la causa de la misma. El

Por que y como solicitar los exmenes complementarios

W//////-

57

paciente anmico requiere de cuidados especiales antes de realizar cualquier tratamiento odontolgico que pueda ocasionar perdidas de sangre, como por ejemplo en las cirugas, exodoncias o en tratamientos periodontales. Otro dato en la serie roja es la taza de hemoglobina, pigmento protico que forma parte de los hemate s y es responsable por el transporte de oxigeno. Cuando disminuye el nmero de hemates, disminuye la taza de hemoglobina, ocurriendo igualmente en la baja ingesta de hierro, en las diarreas, principalmente en las crnicas, en las hemorragias crnicas, denominndose como hipoglobulinemia. Pacientes con disminucin de hemoglobina, tienen un riesgo mayor de sufrir anoxia durante la anestesia general, presentando tambin problemas durante el proceso de cicatrizacin, durante el cual el oxgeno es un elemento altamente necesario. El hemograma' de leucometria es la parte del hemograma que estudia los glbulos blancos o leucocitos. Estas clulas son responsables por la defensa celular e inmunocelular del organismo. El nmero total de estas clulas blancas puede estar alterado en mayor o menor nmero, recibiendo el nombre de leucocitosis y leucopenia respecti vamen te. La leucocitosis est presente siempre que el organismo reacciona ante condiciones patolgicas, especialmente en infecciones por anaerobios como en el caso de la escarlatina, leucemia y en otros tumores malignos. El nmero total de leucocitos puede estar disminuido, leucopenia, como por ejemplo durante un cuadro gripal, en la parotiditis epidmica, en la Leishmaniasis y en la histoplasmosis, entre otros. Los glbulos blancos pueden ser estudiados aisladamente. Especialmente cuando existen alteraciones particulares de algunas de esas clulas, debemos investigar a travs del laboratorio o del examen clnico, algunas enfermedades en particular, o confirmar la sospecha clnica. Los leucocitos que se presentan en mayor cantidad son los polimorfonuc1eares, seguido de los neutrfilos, luego los eosinfilos y por ltimo, los basfilos, los cuales casi no se observan en el hemograma normal. Los neutrfilos constituyen la primera barrera de defensa del organismo. Son fagocito s activos y los primeros en dirigirse al foco de infeccin. En la sangre circulan neutrfilos segmentados y los neutrfilos en bastn para revelar una infeccin. Cuando estos no son suficientes, el organismo en una ltima maniobra enva neutrfilos jvenes e inmaduros a la corriente circulatoria, para que estos cumplan con el papel de fagoci-

tos activos. Los neutrfilos jvenes estn representados por los mielocitos, metamielocitos y por los promielocitos. Cuando estas clulas jvenes aparecen en la sangre circulante, ocurre una situacin denominada de desvio hacia la izquierda, la cual representa una infeccin aguda. Los neutrfilos pueden presentarse en cantidades por debajo de lo normal, lo que recibe el nombre de neutropenia y sucede en infecciones crnicas, en la mononucleosis infecciosa, en las amigdalitis, en los abscesos dentarios, otitis, gripes prolongadas, hepatitis, bacteremias y septicemias, entre otros. Neutrofilia es la denominacin del aumento en el nmero de neutrfilos, que se encuentra en infecciones agudas, quemaduras extensas, pnfigo, absceso dento-alveolar agudo, osteornielitis aguda, intoxicaciones, leucemias, tumores malignos, etc. Los eosinfilos son clulas de la serie blanca, los cuales fagocitan ms lentamente, en comparacin con los neutrfilos, sin embargo son mas selectivos, cuando aumentan estn relacionados generalmente con enfermedades que tienen un fondo alrgico, como por ejemplo: lupus eritematoso, el Sndrome de Stevens Johnson, el Sndrome de Beh<;:et,el Sndrome de la hipereosinofilia, algunas lesiones, y el granuloma eosinfilo, denominado como eosinofilia. La eosinopenia o disminucin del nmero de los eosinfilos, es rara, no est presente en la mayora de las enfermedades. Los polimorfonucleares menos conocidos son los basfilos, los cuales, cuando se encuentran en nmero aumentado se denomina como basofilia, y su presencia en algunas alteraciones, es de poco significado. Cuando se presentan exageradamente aumentados, se puede sospechar de una leucemia. Los linfocitos y los mono cito s, son leucocitos o glbulos blancos denominados como agranulocitos. Los linfocitos estn relacionados con las alteraciones de tipo inmunolgicas. Hoy se sabe que existen varios tipos de linfocitos, los cuales pueden ser cuantificados y calificados, pero a travs de exmenes muy especficos y no a travs del hemograma. En el estudio de los linfocitos, podemos observar un aumento en el nmero, lo cual se denomina linfocitosis, ocurre en las infecciones agudas y crnicas, como en la parotiditis epidmica, mononucleosis infecciosa, entre otras, como tambin en la leucemia y en la desnutricin. La linfopenia o disminucin del nmero de linfocito s, est presente en los casos de linfosarcoma, cirrosis heptica, tuberculosis ganglionar, ""

~///////,

58

Diagnstico Bucal

caquexia, gripes, fiebre tifoidea y en procesos infecciosos graves. El otro granulocito que merece destacar, es el monocito, conocido como el "basurero del organismo", el cual en el tejido conjuntiva es conocido como histiocito. Es la clula responsable por la limpieza del foco de infeccin y forma parte en la fase final del proceso infeccioso / inflamatorio. Cuando se encuentra en nmero aumentado se denomina monocitosis y puede ocurrir en los casos de envenenamiento, leucemia monoctica, infecciones bacterianas, algunas colaginosis, en la malaria, en la mononucleosis infecciosa, etc. La monocitopenia es rara, y ocurre por el fallecimiento del sistema retculo-endolential. Las plaquetas o trombocitos tambin son evaluados en el hemograma y son cuantificadas en relacin con el nmero de hemates (plaqueta/20 hemates), su principal funcin es la de impedir la salida de la sangre de los vasos sanguneos. Al sospechar de alteraciones plaquetarias, se debe solicitar el conteo diferencial de plaquetas. Esta ligera revisin sobre el hemograma, muestra que a pesar de los datos importantes que puede ofrecer, este es un examen inespecfico, dependiendo de la interpretacin clnica el establecimiento del diagnstico, a partir de estos datos o sumados a otros exmenes que sean necesarios. No debemos olvidar que este examen, aparentemente simple, el cual ofrece resultados parciales, es de vital importancia, por ejemplo para evidenciar leucemias, anemias graves, a partir de sospechas clnicas como por ejemplo la palidez de la mucosa bucal. Con frecuencia detectamos leucemia en pacientes portadores de lceras gingivales, muchas veces con exposicin del hueso alveolar.

principalmente al control hormonal de tiroides, de la vitamina D. En casos funcin de las paratiroides existe una cin acentuada de calcio, provocando cemia.

las parade hipodisminuhipocal-

La absorcin de calcio se realiza principalmente a nivel de la parte superior del intestino delgado y depender de su concentracin en el intestino. Las necesidades de calcio dependen de la edad y la situacin fisiolgica o patolgica en la que se encuentra el individuo, ejerciendo un papel esencialmente de plasticidad en la edificacin de los huesos y de los dientes. La hipercalcemia ocurre durante el hiperparatiroidismo, mieloma mltiple, durante la administracin excesiva de vitamina D y en algunas otras enfermedades tales como hiperproteinemia y tumores seos. La hipocalcemia es observada en el hipoparatiroidismo, en el raquitismo, en la insuficiencia renal, en la deficiencia de absorcin de protenas.

Fsforo El fsforo tambin se encuentra en proporciones elevadas en el organismo, estando un poco por debajo del calcio. En la hipercalcemia el fsforo disminuye y en la hipocalcemia el fsforo aumenta, o sea, cuando existen disfunciones de las paratiroides, ocurren variaciones atpicas de calcio, acompaadas de variaciones inversas, menos acentuadas del fsforo. As como el calcio, el fsforo tambin est relacionado con la constitucin de los huesos y de los dientes.

Fosfatasa Alcalina
Los osteoblastos producen gran cantidad de fosfatasa alcalina durante el proceso de desarrollo de la matriz sea. Esta enzima aumenta la actividad de las fibras colgenas, contribuyendo con la participacin de sales de calcio. Una parte de ella pasa a la sangre, aumentando su concentracin, lo que significa indicios en la intensidad de la osificacin. Cuando el nivel de fosfatasa alcalina en la sangre se encuentra por debajo de lo normal, podemos sospechar que la calcificacin es deficiente (hipofosfatasemia). En los cuadros inflamatorios de cualquier naturaleza, existe un aumento de la fosfatasa alcalina. Generalmente este aumento est relacionado con dos aspectos: la presencia de infiltrado inflamatorio y la existencia de fibroblastos que conducen a la formacin de colgeno en la zona de regeneracin. La fosfatasa alcalina esta aumentada en los ca-

Exmenes Hematolgicos Bioqumicos

La parte bioqumica de la sangre, as como los exmenes bioqumicos, son variados y complejos. Generalmente en una misma enfermedad puede estar comprometido ms de un elemento. Estos exmenes no son especficos para una determinada enfermedad, pero complementan el examen clnico en la elaboracin del diagnstico, y muchas veces es necesario solicitar otros exmenes complementarios.

Calcio
La calcemia en el hombre es prcticamente constante en condiciones de normalidad, gracias

Por que y como solicitar los exmenes complementarios

S9 /'////// ::

sos de tumores

seos metastsicos,

tumores

os-

teoblsticos, raquitismo, sarcoma osteognico, encontrndose disminuida en el escorbuto, anemia perniciosa, etc. (hiperfosfatemia). Las alteraciones del metabolismo del calcio y del fosfato, como ya observamos, pueden tener una gran influencia en el organismo, de manera que se hace necesario un examen clnico detallado para la orientacin segura del diagnstico. Otras veces, las pruebas bioqumicas pueden valorizar cuantitativamente estas alteraciones, como tambin, controlar las desviaciones de la normalidad, permitiendo observar la efectividad de los recursos teraputicos, as como orientar el pronstico. De esta manera, para el estudio clnico de estos elementos bioqumicos, debemos utilizar una serie de exmenes, ya que solamente la calcemia o la fosfatemia no reflejan el estado del metabolismo, lo que no nos permite llegar a conclusiones' definitivas en lo que se refiere al diagnstico.

res encontrados estn por encima de los valores normales, el paciente presenta hiperglicemia, y el mismo deber ser encaminado hacia un tratamiento endocrinolgico, en el cual deber someterse a exmenes ms especficos. El paciente diabtico es un paciente especial; el odontlogo debe saber las alteraciones del tratamiento odontolgico frente a esta enfermedad, siendo la ms importante los sangramientos ocasionados por la micro-angiopatia, determinada por la diabetes mielitis, as como tambin lo que se refiere a la cicatrizacin, la cual se encuentra comprometida por la alteracin provocada en la biosntesis del colgeno. Otra alteracin condicionada por la gravedad y evolucin de la diabetes mielitis es la infeccin, la cual debe ser prevenida o tratada a cada caso, obligatoriamente. de acuerdo

Reacciones

Serolgicas

Protenas
El proteinograma, es un examen bioqumico de gran valor, principalmente durante el pre y el post-operatorio, revelando las alteraciones proteicas del paciente en su totalidad o en un determinado tipo en especial. La cantidad de protenas puede alterarse durante algunas enfermedades o en estados de carencia, como por ejemplo, mieloma mltiple, neoplasias malignas, fiebre reumtica, procesos inflamatorio s, tuberculosis, hepatitis, etc.

Las reacciones serolgicas son realizadas con suero del propio paciente, buscando alteraciones especficas de determinadas enfermedades. De esta manera, las hiptesis de diagnstico deben ser bien orientadas para determinar la indicacin de cualquiera de estos exmenes. Actualmente existe una gama muy amplia de relaciones serolgicas, sin embargo, poco usadas en la consulta diaria del odontlogo, quedando relegado este estudio hacia especialidades como: estomatologa, ciruga, traumatologa, entre otras. A continuacin describiremos una relacin de algunas nosticadas cas: enfermedades que pueden a travs de las reacciones ser diagserolgi-

Glucosa
La glucosa en la sangre circulante se denomina glicemia, cuya cantidad puede estar aumentada o disminuida, recibiendo el nombre de hiperglicemia e hipoglicemia respectivamente. La hipoglucemia acontece durante la gravidez, en la anemia, en la artritis, etc. y la hiperglicemia se observa en condiciones fisiolgicas, tales como despus de la ingestin de alimentos, despus de ejercicios fsicos y tambin en un numero considerable de alteraciones: diabetes mielitis, etc. Es necesario saber si el paciente refiere antecedentes familiares de diabetes, si refiere poliuria, polifagia, polidipsia, adelgazamiento acentuado reciente, aliento cetnico, gingivitis sin causa aparente, frecuente sangramiento gingival. El clnico debe sospechar de diabetes y solicitar un examen de glicemia. Cuando estos valo-

Syphilis VDRL (Venereal Dsease Laboratores) Test de Nelson

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. . .
.

Test de Meyer - TPI FTA-ABS (Fluorescence Treponema palldum Absorpton Test) TPH (Treponema pallidum Haemoglu-tination Assay)

Elisa (Enzyme-Lnked Immuno Sorbent Assay)

Fiebre Amarilla Reaccin nacin de inhibicin de hemo-agluti-

. . .

Reaccin de Fijacin de complemento. Reaccin de Neutralizacin.

60 'l'///////

Diagnstico Bucal

Parotiditis Epidmica Reaccin de Fijacin de complemento Mononucleosis Infecciosa - microscopia con inmunofluorescencia indirecta o ensayo inmuno-enzimtico. Reaccin de Paul Bunnel Leishmaniasis
Test de Montenegro

mtodo

se usa con la finalidad

de saber cuales

. . .
. . .

Test de inmunofluorescencia de Chagas

indirecta.

Enfermedad

Hemo-aglutinacin

Inmunofluorescencia Test de Machado Guerrero

son los microrganismos responsables por la infeccin. La recoleccin del material (secreciones purulentas, saliva, etc.) debe ser realizado con material e instrumental completamente estril y colocado en tubos de ensayo, el cual enviaremos al laboratorio con la descripcin clnica del caso. En caso de que el paciente este recibiendo antibiticos, debemos referir cuales son los antibiticos usados por el paciente. La capacidad de poder predecir la respuesta clnica favorable al uso de un determinado agente antimicrobiano a travs del antibiograma in vitra, siendo el mismo de gran importancia clnica en lo que se refiere al tratamiento de infecciones graves. La antibiticoterapia seleccionada a partir de la sensibilidad in vitro del microbio frente a los agentes teraputicos, ofrece mejores condiciones en cuanto a la rapidez y eficiencia del tratamiento, dependiendo del antimicrobiano usado y del estado inmunolgico del paciente. Durante la realizacin del antibiograma, los antibitico s usados para los Gram-negativos y los Gram-positivo son aproximadamente 10, sin embargo otros agentes son agregados, dependiendo del lugar de la infeccin. Cuando esto sucede, debemos dar preferencia a los medicamentos disponibles y no txicos. El resultado del antibiograma mostrar el microrganismo encontrados en el cultivo, as como la relacin de la sensibilidad de estos microrganismos con diferentes tipos de antibiticos. El antibiograma debe ser siempre realizado cuando una infeccin bucal no ceda ante los antibiticos usados de rutina en la clnica odontolgica, o ante la sospecha de infecciones ocasionadas por determinados microrganismos como por ejemplo: estafilococo s, enterobacteriaceae, bacterias de crecimiento lento, bacterias anaerbicas.

Toxoplasmosis Reaccin de inmunofluorescencia

P aracoccidioidomicosis

. . . .

indirecta

con pesquisa para anticuerpo tipo IgG o IgM Reaccin de fijacin de complemento Reaccin de inhibicin de hemoaglutinacin

Histoplasmosis Reaccin de fijacin de complemento Rubola Demostracin zacin de anticuerpo s de neutrali-

. . . . .

Reaccin serolgica por la tcnica de inmuno-difusin doble en gel de agar Reaccin de fijacin de complemento

Reaccin de inhibicin de hemo-aglutinacin

Sarampin Test serolgico de inhibicin de hemoaglutinina. Titulo de anticuerpo s neutralizantes Reaccin de fijacin de complemento
Varicela Test serolgico como ensayo inmuno-absorbente relacionado a enzimas (Elisa) Reaccin de fijacin de complemento. Test para inmunoglobulina M (IgM) antivaricela zoster (VZ)

. . . . . . .

Elisa
Reaccin de fijacin de complemento

Citologa

Exfoliativa

Aspecto de la Mucosa Bucal Normal

La mucosa bucal normal presenta diferentes grados de queratinizacin, siendo de mucha importancia saber, en los casos de hiperqueratinizacin, si el rea en estudio es normal o si esta hiperqueratinizada.

Cultivo y Antibiograma
Cultivo es el crecimiento microbiano realizado en el laboratorio, en condiciones ideales. Este

Posibilidades y Limitaciones
A travs de la citologa exfoliativa podemos evaluar lesiones tumorales, infecciosas y otras

Por que y como solicitar los exmenes complementarios

/'//// / / /,

61

que ocurren

en la mucosa

bucal,

a travs de las

clulas que se desgarran. La citologa es un examen limitado por la cantidad escasa de material, de tal manera que la citologa exfoliativa en la mayora de los casos sugiere o indica determinada patologa, la cual deber ser comprobada histolgicamente. Por ser un examen de fcil realizacin, puede ser usado con mayor inclusive, rutinariamente. frecuencia

por lo que tampoco se puede iniciar el tratamiento nicamente con los resultados ofrecidos por la citologa. A pesar de esto, es imprescindible en aquellos casos donde es necesario determinar la posibilidad de un cncer en una lesin que clnicamente no presenta caractersticas de malignidad.

Indicaciones

Finalidades
La principal finalidad consiste en la deteccin de tumores malignos. Tambin puede ser utilizado como mtodo auxiliar de diagnstico en enfermedades virales, fngicas y bacterianas, o tambin, durante cambios hormonales que provoquen alteracin celular en el epitelio.

En el diagnstico

de lesiones

ulceradas

que persisten en la mucosa bucal, o que no presentan seales de mejora expontnea o con tratamiento.

. . . . .

En el diagnstico de lesiones que en principio no serian biopsiadas por ser la citologa suficiente mtodo de diagnstico. En lesiones extensas o mltiples, seleccionando el lugar ms adecuado para la realizacin de la biopsia. En el control de reas sometidas a radioterapia, donde se observan lesiones tpicas de radiacin. En el control de la evolucin de ciertas enfermedades En el control de lesiones cancerizables, en reas donde hubo un tumor maligno, una gran remisin de en pacientes que de al-

Concepto
La citologa Exfoliativa es un examen complementario de diagnstico, que utiliza clulas exfoliadas para su estudio microscpico.

Fundamento
Se fundamenta las clulas en la renovacin constante de

epiteliales

y su consecuente su recoleccin

exfoliay anlisis

cin, lo que posibilita microscpico.

guna manera estn impedidos de realizar intervencin cruenta. En reas donde el Test del azul de toluidina (Test de Shedd) sea positivo. En lesiones aparentemente inocuas, las

Fidelidad Diagnstico
La citologa exfoliativa es un examen cuya

. .

fidelidad di agnstica, para el estudio de tumores malignos, est alrededor del 95%, lo que le confiere credibilidad suficiente para ser utilizado. De tal manera que se puede observar margen de error del 5% en dos grupos: un

cuales no presentan razn suficiente como para realizar una biopsia. Cuando permanece la sospecha clnica de

que una lesin sea maligna, aun despus de realizada la biopsia. La indicacin principal de la citologa oncolgica, o sea, citologa exfoliativa para el diagnstico de cncer. Tambin es conocida como examen de Papanicolaouu, de mucho uso en ginecologa.

Falso negativo: es posible que ocurra aproximadamente en un 5% de los casos de error y significa que a pesar de la lesin sea maligna el patlogo pude interpretada como benigna. Falso-positivo: es rara y sucede en menos del 1%, significa que el paciente no tiene cncer pero que el patlogo enva un resultando errneamente positivo. A pesar de este elevado ndice de confiabilidad, el examen citolgico no sustituye la biopsia, ya que no define el tipo de lesin maligna,

Citologa Exfoliativa Tumorales

en Procesos No

. Leucoplasia: es una lesin cancerizable, muchas veces extensa, se indica exmenes peridicos a travs de la citologa exfoliativa, mostrando eventuales alteraciones citolgicas, posibles de transformarse en malignas, como por ejemplo, la presencia de clulas nucleadas en la superficie de la lesin. En esta capa espesa, podemos sospechar de cncer realizando as la biopsia. Para esto se divide la lesin en varias reas, recogiendo

62 'l'/////fi:

Diagnstico Bucal

material de cada una. La biopsia debe ser realizada en aquella zona donde exista una mayor modificacin. Pnfigo Vulgar: esta enfermedad propicia la aparicin de clulas tpicas, las cuales una vez determinadas pueden determinar el diagnstico. Son llamadas clulas de Tzank. El uso previo a la citologa de esteroides pude modificar el cuadro y dificultar el diagnstico. Herpes; en el caso de enfermedades virales, es comn la presencia de clulas en degeneracin balonizante, de mayor tamao, con citoplasma edema toso, simulando un baln. El ncleo degenerado y fragmentado pierde su afinidad colorante, llegando a tener la clula ms de 20 ncleos. La cromatina nuclear es sustituida

Citologa Exfoliativa en TumoresMalignos (Oncolgica o de Papanicolaouu)

Esta es la principal indicacin de la citologa exfoliativa, o sea, en la prevencin, diagnstico y control en el post-operatorio de la cura clnica del tumor;

Clasificacin: Clase 1; normal (Fig. 4-1) Clase 11: normal con atpias

I
para la regin
11

I Clase (Figura 4-2) 111:sospecha

I

por una masa amorfa. Estas clulas no son especficas del herpes simple, pudiendo aparecer tambin en el herpes zoster y en otras enfermedades virales. Blastomicosis Sur-Americana (Paracoccidioidomicosis): a travs de la citologa en fresco, sin fijacin, se puede examinar de inmediato clulas recogidas del rea en estudio, o sea, recogido el material, se coloca en una lmina de vidrio

de malignidad (Figura 4-3) Clase IV: fuertemente sugestiva de malignidad (Figura 4-4) Clase V: maligno (Figura 4-5)

=='J

Esta clasificacin

es realizada

en funcin del

para microscpio e inmediatamente se colocan unas gotas de hidrxido de potasio al 40%, observndose al microscpio la presencia del Paracoccidioidis brasiliensis, el cual se presenta como una estructura circular con membrana doble que lo envuelve, observada a travs del movimiento del micromtrico (media vuelta hacia cada lado). Sfilis: se pueden diagnosticar lesiones sifilticas a travs del examen citolgico del material vivo recogido de estas lesiones, las cuales, examinadas en el laboratorio en microscpio de campo oscuro, evidencindose el Treponema pallidum, a travs de su movimiento tpico. Candidiasis: se recogern para el examen citolgico, de la mucosa bucal en aquellas lesiones con sospecha de candidiasis, material conteniendo el hongo Cndida albicans, una vez identificado, se obtendrn datos tales como cantidad y forma. La forma filamentosa presente en grandes cantidades, puede sugerir que el paciente presente una lesin con candidiasis. El diagnstico definitivo solo ser obtenido a travs de la biopsia. Lesiones qusticas: lquidos y secreciones sern examinadas microscpicamente. Extendiendo estas en una lmina de vidrio para microscopio, buscando en ella elementos que puedan auxiliamos en el diagnstico, como por ejemplo la presencia de clulas exfoliadas.

grado de malignidad, o sea, que en la Clase 1 y en la Clase U no existe la mnima posibilidad de malignidad, por lo tanto no hay necesidad de biopsia. Las Clases III y Clase IV son sugestivas de malignidad y la biopsia es obligatoria para la confirmacin. En la Clase V, a pesar de confirmar malignidad, es necesario e indispensable la biopsia para establecer el tipo de tumor y su agresividad Actualmente existe la tendencia a abandonar la clasificacin de Papanicolaouu y adoptar simplemente: citologa normal, sospechosa y malignidad. Proponemos que la clasificacin sea modificada de la siguiente manera: 1Normal, U-Sospechosa, III-Maligno.

Tcnica Instrumental y material necesario: (Figura 4-6)1'

esptula metlica

1;

. . . . . . . .

lminas de vidrio para microscopio marcador (broca de diamante) soporte de vidrio para lminas

clips para papel

gasa alcohol absoluto ter

Una vez seleccionada el rea, procedemos a limpiar y secar la lmina de vidrio con una gasa (Figura 4-7). Seguidamente deslizamos suave y firmemente la esptula sobre el rea examinada (Figura 4-8).

Por que y como solicitar los exmenes complementarios

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63

I
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Observe

Fig.4-1- Clase I de Papanicolaou normal.

las clulas poligonales con relacin ncleo/citoplasma conservada.

atpia.

Fig. 4-2- Clase 11 de Papanicolaou normal con Observe las inclusiones citoplasmticas y la vacuolizacin perinuclear. Relacin ncleo/citoplasma conservada.

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11

Fig. 4-4- Clase IV de Papanicolaou que sugiere malignidad. Ncleos picnticos, otros en cariorrexis y presencia de mitosis.

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Fig. 4-3- Clase 111 de Papanicolaou dudoso. Observe algunasmitosis,clulas multinuclearesy ncleosgrandes en relacincon el citoplasma.

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Fig. 4-6Implementos necesarios para secar, separar estructuras, recolectar, fijary almacenar el material recogido.

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Fig.4-5- ClaseV de Papanicolaou. Malignidad. El

volumen del ncleo de las clulas tumorales ocupa todo el citoplasma. Observe una clula normal para comparacin.

~
Fig. 4-7- Remocin de detritus yde grasa de la lmina previo a la recoleccin del material.

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64

Diagnstico Bucal

Fig. 4-8- Esptula metlica deslizndola suavementesobre la lengua recogiendo material.

4-9

4-10

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Figs. 4-9 Y 4-1 O - Colocacin suavedel material recogido sobre las lminas de vidrio para mejor fijacin y posterior lectura.

El material recogido debe ser extendido suavemente sobre la lmina de vidrio para microscopio, limpindola previamente y dejndola libre de grasa (Figura 4-9). Recuerde que las huellas digitales contienen grasa, por lo tanto, una vez realizada la limpieza de las lminas de vidrio, estas no deben ser manipuladas, sostenindolas nicamente por los bordes. Se extiende el material recogido sobre la lmina, extendindolo uniformemente, de tal manera, que no se formen grupos de clulas, que perjudiquen la lectura microscpica. (Figura 4-10). Inmediatamente se introduce la lmina en el frasco de vidrio

con canales (Figura 4-13) para apoyar las lminas en un frasco comn, utilizaremos un clip para papel, sujeto a una de las lminas para evitar que se peguen entre ellas (Figura 4-12). Este frasco debe contener el licor de Hoffman (alcohol-ter al 50%) (Figuras 4-11 y 4-12). Ante la falta de este, podemos usar alcohol absoluto. Eventualmente, el alcohol comn usado en la clnica, tambin puede ser utilizado. El frasco conteniendo las lminas es encaminado al patlago, con la referencia, ofreciendo datos tales como: identificacin, breve relato clnico e hiptesis diagnstica. Estos datos son fundamentales

Porque y como solicitar los exmenes complementarios

;///////..;;

65

Fig.4-11ter a 50%.

Preparacin del fijador para la citologa: alcohol/

Fig. 4-12-

Introduccin del material con clip para que las lminas no se peguen entre si.

para el patlogo poder seleccionar los agentes colorantes para la lesin en estudio. El resultado debe ser divulgado segn el tipo de examen solicitado, o sea, en la citologa oncolgica (Papanicolaouuu), el resultado ser relatado en nmeros romanos, y en el examen para determinacin de lesiones micticas, deber revelar el tipo de microrganismo encontrado.

Biopsia
bucal, al contrario de la mucosa de la piel, no deja cicatriz visible, cicatriza ms rpido, de tal manera que est especialmente indicada en casos que acometen piel y mucosa concomitantemente, como por ejemplo el pnfigo vulgar, el cual muchas veces ocurre en la mucosa bucal en forma de vesculas La biopsia en la mucosa Fig. 4-13Recipiente con las canaletas lminas de citologa. propias para las

y ampollas hasta un ao antes de aparecer en la piel. La biopsia, aparte de permitir casi siempre el diagnstico definitivo de una lesin, indica el grado de diferenciacin, tipo histolgico, infiltrado, bordes, etc., de las lesiones malignas Muchas veces el cuadro clnico puede simular varias lesiones, las cuales solamente el examen histopatolgicapuede determinar. Es importante aclarar que la biopsia es un examen complementario, que ayuda, auxilia al clnico en sus observaciones. El diagnstico clnico se establece en funcin

de una serie de datos, mientras que el examen histopatolgico, realizado a travs de la biopsia, es un examen auxiliar, complementario, que en ningn momento sustituye al examen clnico.

Nociones sobre Ciruga aplicada en la Biopsia.

La finalidad principal de la biopsia es el diagnstico, utilizndose maniobras quirrgicas como un medio y no como un fin. Es completamente errneo hablar de la biopsia como un tratamiento. El tratamiento es quirrgico donde se realiza una biopsia excisional.

66 'l'//// ///.

Diagnstico Bucal

Los principios quirrgicos deben ser respetados. Siempre que sea posible, ciertos procedimientos, dependiendo de la situacin, son realizados sin el rigor que una ciruga exige, como por ejemplo: antisepsia, la cual no es realizada durante la biopsia, con la misma rigurosidad que la ciruga preconiza, como veremos mas adelante.

I 1

Concepro La biopsia es un

procedimiento de elucidacin diagnstica a travs de la remocin de tejido vivo para el estudio macro y microscpico

11

Indicaciones y limitaciones de la Biopsia.

La biopsia es realizada por la posibilidad de remover un tejido vivo para observado microscpicamente. Este examen se puede realizar en tejidos vivos o fijados a travs de formol al 10%. Cuando se trata de estudiar reacciones, como por ejemplo la inmunofluorescencia u otras reacciones, que nos muestran resultados dinmicos de la fisiologa tisular y celular, no se usa sustancia fijadora. El material es enviado envuelto en una hoja de aluminio y debe ser examinado rpidamente para que no se deteriore. El material con examen en fijador, se limita a la observacin de estructuras, an usando colorantes de rutina histolgica o a travs de reacciones histoqumicas. Es limitacin de este examen el resultado, el cual muchas veces es descriptivo, sin obtenerse, en algunos casos, el diagnstico final.
4-14 '"
111 1:' IW lfIIII I!I PJ'I!!

Indicaciones
Es indicada en principio, para lesiones que no pueden ser diagnosticadas por otros mtodos o que de alguna forma tornan el diagnstico parcial, fallo o impreciso, atravs de estos mtodos. Como ayuda en la evolucin diagnstica de enfermedades infecciosas, micticas y bacterianas, las cuales no responden a los exmenes de laboratorio realizados para esta finalidad.

. .

Para determinar el tipo de tumor maligno o su grado de malignidad en la Clase V de Papanicolaou. Ulceras hasta 4-17).

.
. .

En lesiones con sospecha de cncer;

que no cicatrizan (Figuras 4-14 4-15

-,

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11

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4-16

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4-17

.' '. Figuras. 4-14 hasta 4-17- lesiones ulcerosas en la mucosa bucal, con indicacin de biopsia incisional.las Figs.4-14 y 415 a pesar se ser de menor tamao, permanecieron sin alteracin por ms de 15 das.

Por que y como solicitar los exmenes complementarios

67 /'//////.-0

Ndulos de crecimiento rpido (Figuras 418 hasta 4-21)

Lesiones Lesiones Lesiones mosis (Figura negras (Figura 4-22) Blancas (Figura 4-23) Rojas con sospecha de eritroplas4-24)

. . . .

Contraindicaciones
De una manera general, no existe ninguna contraindicacin para la realizacin de una biop4-18

sia, principalmente por ser el retiro de la lesin ms importante para el mantenimiento de la propia vida del paciente, que aquel factor que eventualmente contraindicar a este examen para la elucidacin diagnstica. Podemos afirmar que para las lesiones de pequeo tamao, cuando se realiza la remocin total (biopsia excisional), interviniendo en reas vecinas del tejido normal, no existe contra-indicacin. An cuando exista la posibilidad de diseminacin de la lesin durante la remocin parcial

4-20

4-21

Figs 4-18 hasta 4-21est determinado

Lesiones nodulares globulares, por el resultado de la biopsia incisional. .~ ~

con diferentes caractersticas

clnicas, cuyo tratamiento individual

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"-,

Fig.4.22 - Mancha negra que debe ser motivo de biopsia excisional, precedida de radiografa periapical (tatuaje por amalgama)

Fig. 4.23 - Ulcera en medio de rea blanca. Biopsia

incisional obligaoria, la cual debe incluir el rea blanca y la
ulcerada. .

68 ~///////.

Diagnstico Bucal

Fig. 4-24 - Eritroplasia. Biopsia incisional obligatoria, descartando clnicamentela posibilidad de un hemangioma. Fig. 4-25 - Lesin hemorrgica, cuyo contenido es fcilmente removido por puncin o incisin. Laanamnesis es fundamental para conocer la causa: traumatismo mecnico.
4-27 4-26

Fig.4-26 Y 4-27- Hemangioma

de gran tamao

donde la biopsia incisional est absolutamente contraindicado. El diagnstico final se hace por puncin o por maniobra clnica de compresin.

para el examen, se debe evaluar la necesidad de un diagnstico precoz, as como la seguridad de poder establecer la terapia adecuada. En otras palabras, an con el riesgo de diseminar la lesin, no se puede dejar de realizar la biopsia. Hoy se sabe que la biopsia "no activa" a las clulas cancerosas, ya que estas son mutantes y de comportamiento predeterminado en lo que se refiere a la alteracin nuclear y/o citoplasmtica ocurrida. De la misma manera, las metstasis son determinadas por mecanismos complejos y no por la simple presencia de eventuales clulas desprendidas durante el procedimiento de la biopsia. Existe una situacin en la que se observa la exacerbacin violentsima y rpida de la lesin sometida a injuria, como veremos ms adelante en el caso de los melanomas. De un modo general, podemos afirmar que no existe contra-indicacin para la realizacin de una biopsia. De

todas maneras, haremos contra-indicacin: Generales

referencia

de alguna

cuando las condiciones sistmicas del paciente no son compatibles con la maniobra quirrgica. Tal es el caso del paciente diabtico, hipertenso, cardipata, anmico, hemoflico, etc., no compensados. Locales dos casos pueden ser citados como clsicos. hemangioma: si fuera realizada remocin de parte de la lesin (biopsia incisional), habr sangramiento, muchas veces difcil de controlar con maniobras hemostticas locales. Sin embargo, no existe contra-indicacin para la remocin total de una lesin con sospecha de hemangioma, siempre y cuando se tomen los cuidados especficos anti-hemorrgicos, tales como cercar el

.
. .

(o sistmicas)

Por que y como solicitar los exmenes complementarios

69 /"///////

rea a travs de ligadura de los vasos que alimentan a esta lesin, identificado a travs de angiografa (Figuras 4-25 hasta 4-27). melanomas: al realizar la remocin parcial d~l tumor (biopsia incisional) puede ocurrir proliferacin celular en el interior de los vasos en 24 horas y ocurrir as la metstasis. En lesiones negras sugestivas de melanoma, siempre que sea posible se debe realizar biopsia excisional con margen de seguridad. En el caso de lesiones de grandes dimensiones se realizara biopsia incisional en un centro quirrgico y el material ser examinado inmediatamente por el mtodo de congelacin, obteniendo el resultado en breves minutos, de esta manera, en caso de que sea confirmado el melanoma, intervenir inmediatamente

Existe un tipo de biopsia incisional, que por si misma ya es el tratamiento. Es el caso de las marsupializaciones, en la cual, se remueve tejido qustico dejando una ventana. Este procedimiento se realiza con el fin de aliviar la presin intra-qustica (Figuras 4-31 hasta 4-35). escisin: remocin total de la lesin. En cuanto al posible contenido material utilizado:
slidos:

. .

de la lesin y

-bistur
- instrumento cilndrico cortante (Figura 4-36 hasta 4-39) (Figuras 14-65 hasta 14-80). - puncin con jeringa y aguja de grueso calibre (Figuras 4-51 hasta 4-55

liquido:

quirrgicamente, retirando la lesin con gran margen de seguridad (Figuras 4-28 hasta 4-30). Resumiendo, la biopsia incisional es en lesiones con sospecha de hemangioma o de melanoma, son clsicamente contra-indicadas, ya que en el hemangioma debe haber un sangramiento incontrolable y en el caso de melanoma, la posibilidad de metstasis.

- curetas (Figuras 4-46 hasta 4-50) En cuanto al tipo de lquido contenido: citrino: marrn o gris oscuro, transparente o turbio, con o sin sangre: qustico. sangre: hemangioma, lesiones muy vascularizadas (Figuras 4-53 hasta 4-58) saliva: mucocele, rnula (Figuras 4-56 hasta 4-58).

Clasificacin
En cuanto a la cantidad de material retirado: incisional: cuando se retira un fragmento de la lesin.

. . . .

pus: abscesos

(Figuras

4-59 hasta 4-61).

Fig. 4.28 -Lesin negra de pequea dimensin en la cualse debe realizar biopsia excisionalcon ligeromargen de seguridad.

Fig. 4.29
seguridad.

- Pieza removida,

la cual evidencia el margen de

- Melanoma el cual se exacerb despus de la biopsia incisional. Observe el desarrollo del tumor en el rea despigmentada.

Fig. 4.30

70 'l'/////h':

Diagnstico Bucal

4-31

I
I

I 4.32 I

~4-33 4-34

4-35

~- ..,

Figs. 4-31 hasta 4-35

Biopsia incisional la cual al

mismo tiempo es el tratamiento, marsupializacin. Se trata de un quiste intra-seo. Observe en la Fig. 4-33 el desprendimiento del material retirado para examen anatomopatolgico. La Fig. 4-34 muestra ntidamente el epitelio bucal y el epitelio qustico en el interior. La Fig. 4-35 muestra el resultado parcial de la neoformacin.

Por que y como solicitar los exmenes complementarios

71 /'///////4-37

4-36

4-38

4-39

Figs. 4-36 hasta 4-39 - Instrumento de rotacin para biopsia de corte cilndrico ("punch"). Despus de la introduccin del instrumentose realizan movimientosde rotacin con cierta presin, media vuelta hacia cada lados, de manera alternada. A medida que se produce un cilindro de tejido, se va seccionando la base con una tijera.

4.40

4-41

Figs. 4-40

Y4-41- Biopsia incisional

con pinza saca-

bocado.
traumatismo

Observe

en la pinza el tejido removido, sin ya que la misma dificulta la observacin de la

pieza operatoria por parte del patlogo. En el caso de lesin tumaral maligna generalmente no es necesario anestesiar. Es insensible.

72 '////////.

Diagnstico Bucal

4-42

4-43

4-44

4-45

Figs. 4-42 hasta 4-45

traumatismo.

Biopsia incisional con pinza sacabocado. Observe el tejido removido en la pinza, sin mucho

En caso de lesin tumoral maligna no hay necesidad de anestesiar.

Por que y como solicitar los exmenes complementarios

73 ~///////-

4-46

4-47

4-48

4-49

Figs. 4-46 hasta 4.50 - Biopsia sea de un caso de displasia fibroso. Observe que despus de la exposicin sea se debe escoger el rea representativa. Se debe recoger material superficial, medioyprofundo, colocndoloen diferentes frascos de vidrio. Una vez expuesto el hueso, el material se puede recoger con curetas. Fig. 4-50.

74 '/"///////

Diagnstico

Bucal

4-51

4-52

Figs. 4-51 Y 4-52

la Fig.4-51 colesterol).

Biopsia por puncin: observe el aumento de volumen de "borra" en el fondo del surco vestibular en
del liquido qustico en la Fig. 4-52, la cual puede ser examinada inmediatamente (cristales de

y la aspiracin

4-53

4-54

4-55

Figs. 4-53 hasta 4-55 -Puncin con jeringa conteniendo sangre, lo cual indica que estamos en presencia de un hemangioma.

Por que y como solicicar los exmenes complemencarios

75 W//////4-57

4-56

4-58 ""'.

Figs. 4-56 hasta 4-58 - Puncin en rnula. saliva en el interior de la jeringa.

Observe la

4-59

4-60

4-61

Figs. 4-59 hasta 4-61- Puncin-drenaje en absceso. Recuerde que el dimetro de la aguja debe ser grueso, ya que el contenido del absceso es bastante viscoso, pasando de pastoso a lquido (pus), puede'ser examinado microscpica mente o enviar para examen bacteriolgico del cultivo.

4-62

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76 'l'///////.

Diagnstico

Bucal

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4-64

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Figs. 4-62 hasta 4-64 - Lesin nodular en el borde lateral de la lengua, al examen clnico deja dudas en cuanto o su contenido. En lo Fig. 4-63, duronte lo biopsia, podemos tener una idea de lo que se trata por el color amarillo; en la Fig.4-64 muestra la pieza operatoria "flotando"en la solucin fijadora, lo cual indica que se trata de un lipoma.

4-65

4-66

Figs. 4-65 Y 4-66 - Ndulo submucoso en el cual despus de la incisin se observ contenido lquido transparente (saliva). En el mismo acto quirrgico ya se puede sospechar de mucocele, confirmado al romperse despus de la remocin.

Por que y como solicitar los exmenes complementarios

77 /'///////-

4-67
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4-69

Figs. 4-67

hasta 4-69 - Biopsia excisional con margen de seguridad en lesin con sospecha de carcinoma

espinocelular.

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Diagnstico Bucal

4.70

4.71

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1:11

4.72 '"
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4.73

Figs. 4.70 hasta 4.73 - Biopsia excisional

con margen

de seguridad en lesin con sospecha de leucoplasia en el borde lateral de la lengua.

Por que y como solicitar los exmenes complemencarios

79 /'///////

Fig. 4-74 - Biopsia excisional en lesin sospechosa leucoplasia en el dorso de la lengua.

de

4-76

4-75

Figs. 4-75 Y 4-76 - Biopsia excisional de lipoma submandibular. Fig.- Pieza operatoria flotando en la solucin ijadora.

'l'///// //

80

Diagnstico Bucal

4-77

4-78

4-79

"

4-80

Figs. 4-77 hasta 4-80 - Biopsia excisional con margen de seguridad en lesin clase V de Papanicolaou como resultado de citologa exfoliativa. Como en general la biopsia excisional coincide con el tratamiento, proponemos eliminar el trmino de biopsia excisional, denominndola simplemente como biopsia.

Por Congelacin
Se entiende por biopsia por congelacin (Figuras. 4-81 hasta 4-84) el retiro de material y su estudio inmediato, despus de someter la pieza operatoria removida al fro intenso, para luego cortarla y examinarla, durante el acto quirrgico. Por lo que el patlogo debe estar atento, esperando el material. Se debe hacer el examen microscpico y escoger el rea a ser seccionada, colocando el fragmento sobre un recipiente, sobre el cual se lanzara un chorro de CO2, congelndolo. Con el micrtomo, se realizaran cortes los cuales sern teidos, examinados y ledos inmediatamente, obteniendo de esta manera el resultado en minutos, durante el mismo acto operatorio. Este procedimiento es de gran valor durante la ciruga, para determinar por ejemplo si la lesin es maligna, en cuyo caso se deber extender el margen de seguridad, y an en el caso de lesiones malignas, confirmada previo a la ciruga, la biopsia por congelacin se realiza para determinar si el margen de seguridad fue suficiente y si no quedaron restos en el lecho de la lesin. (Figuras 4-81 hasta 4-84).

Tcnica
La biopsia es un procedimiento de elucidacin diagnstica que emplea maniobras quirrgicas, en la cual siempre deben ser observados los principios de la ciruga buco-maxilo-facial. Asepsia: los cuidados son esencialmente para mantener campo, instrumental, etc., completamente estriles, as como hacer uso de guantes estriles, gorro y tapa-boca. ~ntisepsia: Los lquidos normalmente usados para antisepsia (timerosal, alcohol, yodo, etc.) puedem alterar la fisiologa celular, aparte de contener colorantes que pueden afectar a las clulas, alterando con esto el material para lectura del patlogo, con lo que dificulta su interpretacin. Anestesia: se debe realizar a distancia de

. .

la lesin, ya que si se inyecta lquido anestsico en las proximidades, este puede afectar el lugar a ser examinado, introduciendo elementos qumicos, que pueden alterar la morfo-fisiologa, o tambin produciendo una vasoconstriccin que modificara la vascularizacin.

Por que y como solicitar los exmenes complementarios

81 :'///////4-82

4-81

4-83

4-84

Figs. 4-81 hasta 4-84

congelacin. micrtomo. Fig.4-82-

Pasos para realizar la biopsia por congelacin. Fig. 4-81- Pieza colocada en la mesapara
Accionando el chorro de de CO2. Fig. 4-83Pieza congelada. Fig.4-84Cortando la pieza en el

. Exresis: es el acto de remover. Se puede realizar a travs de pinzas de biopsia, las cuales actan como saca-bocado o a travs de incisin. Si la lesin es submucosa u sea, se debe realizar la incisin con bistur, separar las estructuras hasta llegar a la lesin y hacer la exresis. Hemostasia: los procedimientos son los
que se realizan convencionalmente para contener una hemorragia local, a travs de compresin con gasa, en caso de realizarla por electrocoagulacin, solo podr ser realizada despus del retiro de la pieza y sutura. Sntesis: son los procedimientos para reposicionar las reas en las cuales se ha tomado la biopsia y realizar la hemostasia. Una de estas maniobras es la sutura. Cuidados que se deben tener con el material retirado (pieza para examen): no comprimir; no dilacerar; remover sangre y otros restos de material

.
.

traumatismo causado por los procedimientos de la biopsia y estos cuidados son los mismos que se realizan en la rutina de la ciruga buco-maxilo-facial. ofrecer todos los datos que ayuden en el examen histopatolgico, para que de esta manera el patlogo pueda: direccionar los cortes evaluar el tipo de colorante o de reaccin que utilizar frente a determinadas sospechas clnicas. Por lo tanto es fundamental que este informe conste de:

ya que la pieza despus de la fijacin adquiere tal rigidez, que causara dificultades en su remocin del frasco. El lquido fijador consiste en formal al 10% o tambin se puede usar Bouin. En ciertos casos, como en la inmunofluorescencia, no se usa fijador. La pieza debe ser analizada antes de la tisis residual. Cuidados post-operatorios: dependen del

. . . .

Informe

enviado

al patlogo:

se deben

escoger el rea ms representativa.

. . .
.

usando

suero fisiolgico;
inmediatamente en un frasco de

introducirlo

vidrio conteniendo solucin fijadora en una proporcin de diez veces mayor cantidad que el volumen de la pieza operatoria. El frasco de vidrio debe ser de amplia abertura,

. .

identificacin del paciente, conteniendo: sexo, edad, etnia, etc. breve relato clnico con la descripcin de la lesin, lo ms fiel que sea posible, as como su localizacin, etc.

~///////.

82

Diagnsrico

Bucal

. . . . . . . .

diagnstico clnico (hiptesis de diagnstico) aspectos trans-operatorios envo de otros exmenes realizados

Es de fundamental importancia enviar al patlogo, la supuesta sospecha clnica, para que el patlogo pueda realizar la tcnica indicada para examen de la lesin que se sospecha, relatando clnicamente el caso, informando las hiptesis de diagnstico. Ejemplo: Sospecha de sfilis: impregnacin por plata. Blastomicosis: PAS Pnfigo: inmunofluorescencia, del Examen: etc.

Quistes mucosos: como por ejemplo el nasolabial, el cual generalmente no presenta compromiso seo, pueden ser observados y evaluados a travs de la inyeccin de sustancia de contraste a base de yodo o usando alginato para impresiones. Los hemangiomas con frecuencia presentan flebolitos, fcilmente identificables a travs de radiografas convencionales, observndose los tejidos blandos que contiene el hemangioma. La deteccin, diagnstico y control de las lesiones seas, se puede realizar con mayor fidelidad, hacindose cada vez ms exactos, en la medida en que los recursos radio lgicos se hacen ms amplios. Ciertos tumores y algunas enfermedades metablicas, muchas veces son diagnosticados en exmenes radiolgicos de rutina, casualmente, ya que en lneas generales la sintomatologa de los trastornos seos es pobre. Cuando el paciente refiere alguna sintomatologa o detectamos algn signo, muy probablemente la lesin ya est muy desarrollada. De esta forma, los exmenes radio lgicos de rutina deben estar incluidos entre los exmenes peridicos de la boca y de sus estructuras anexas, con el fin de detectar y localizar alteraciones seas sin causa aparente. De esta manera detectada a traves de los rayos-X, son posibles de ser controladas de una manera ms rigurosa, lo que es un recurso muy importante en el diagnstico precoz que tienen mayor posibilidad de control y en muchos casos hasta su cura, al ser detectados en sus etapas iniciales. Actualmente la preservacin de dientes es posible a travs de los avances endodnticos principalmente por la fidelidad de los datos obtenidos, por la visualizacin de la cavidad pulpar coronaria y radicular as como la regin paradental; la prevencin periodontal, tambin a travs del conocimiento de la cantidad y de la calidad del soporte seo en el que el diente est implantado, lo que solamente se hizo posible a travs de las imgenes radiolgicas, las cuales nos permiten observar con claridad las imgenes referidas. Los avances en prtesis, desde la implantacin de pernos radiculares, el conocimiento de la adaptacin de incrustaciones y de coronas metlicas, hasta los implantes de estructuras metlicas intra-seas, creando una nueva era en la reconstruccin de la forma, de la funcin y de la esttica, trpode de la Odontologa, se hizo posible por la sofisticacin de la radiologa, la cual, ofrece datos imprescindibles para su confeccin y control, mediante aparatos y tcnicas cada vez ms precisas.

Resultado

Nosolgico: cuando el patlogo tiene condiciones de identificar o de clasificar una lesin. Descriptivo: cuando el patlogo describe las estructuras que observ al microscopio, pero sin poder tener condiciones de identificar o clasificar a la lesin.

11

Observaciones cuidado con las estructuras vecinas a la lesin. No lesionar, no diseminar. retirar el tejido representativo junto con tejido normal. recuerde que la biopsia es un procedimiento para elucidacin diagnstica que emplea procedimientos quirrgicos. la biopsia no es obligatoriamente un tratamiento, es siempre un procedimiento

.
. . .

l para

elucidacin

diagnstica.

Exmenes Imgenes

a travs

de

Estudio Radiolgico
Forma parte importante del examen clnico, el cual, estara incompleto o seria falso, si pudiramos tener acceso a las estructuras observadas nicamente a travs de la radiografa, las cuales, no podemos visualizar directamente con nuestros propios ojos. El uso de radiografa convencional o a travs de contraste, para examinar tejidos blandos, es de fundamental importancia, desde la observacin de cuerpos extraos hasta la visualizacin de glndulas saliva les, sus conductos y eventuales sialolitos, as como el contenido en el aumento de los tejidos blandos, como por ejemplo un fibroma osificante perifrico.

Por que y como solicitar los exmenes complementarios

83 y///////,:

El examen radio lgico tambin es esencial en traumatologa y ciruga buco-maxilo-facial, ya que las fracturas comprenden una de las pocas lesiones en la que este tipo de examen nos ofrece el diagnstico final, como lo refiere el libro que conmemora Los Cien Aos del Descubrimiento de los Rayos X, en 1995, publicado por el Instituto Museo y Biblioteca de Odontologa de Silo Paulo. El examen radio lgico nos permite observar, identificar y localizar el nmero de trazos de fractura as como el compromiso dentario. Para poder utilizar los actuales mtodos de fijacin interna rgida, la definicin precisa de la fractura se hace imprescindible.

sea tiene la posibilidad de mostrar estos cambios de 6 a 8 meses antes que la radiografa convencional.

Ultra-sonografa
Se basa en la emisin de ultra-sonido (ondas sonoras) las cuales al pasar a travs de estructuras de tejido blando como glndulas salivales, chocan contra determinadas estructuras, las cuales interrumpen o modifican la direccin de estas ondas, registrando en la pantalla las imgenes hipo-ecoicas, anlogas a una sombra. Este examen se realiza en forma dinmica, en el cual el operador desplaza la fuente de ultra-sonido sobre el rea examinada, leyendo conjuntamente la imagen que va apareciendo en la pantalla del monitor. Es muy usado en estomatologa, principalmente en glndulas salivales mayores, especialmente en partida, donde asume importancia capital en el diagnstico de clculos radiotransparentes al estudio radiolgico.

Cintilografa
Es el estudio imagenolgico de las alteraciones seas, obtenidas a travs de la inyeccin de sustancias radioactivas en el torrente circulatorio, utilizando como vehculo un compuesto que forma parte activa del metabolismo seo. Este compuesto es absorbido por el hueso, y como est marcado con una sustancia radioactiva, este puede ser detectado por un captador de radioactividad, el cual registra los impulsos radioactivos en una pantalla o en un papel. Donde hay mayor metabolismo, ser mas intensa la absorcin del compuesto, el cual es un fosfato marcado con tecnecio, muestra en la pantalla o en papel el rea de mayor actividad, mas condensada. En aquellos lugares donde exista menor metabolismo, o donde este sea nulo, no habr impulsos radioactivos para ser captados, apareciendo de esta manera un rea poco condensada o sin marcacin, en blanco. Este examen complementa a la radiografa, pues esta es esttica, mientras que la cintilografa es dinmica, siendo usada en lesiones seas como por ejemplo para diferenciar un quiste en el cual el metabolismo es bajo, con el de una lesin central de clulas gigantes, que eventualmente pueden ser confundidos radiolgicamente, pero que son diferentes a travs de la cintilografa. Es utilizado tambin para el diagnstico de lesiones de las glndulas salivales mayores, principalmente la partida. La cintilografa tiene una gran ventaja en relacin con la radiografa convencional en el caso de las lesiones seas. Por ejemplo, es necesaria aproximadamente una perdida del 50% de mineralizacin sea para la apreciacin de la imagen radiolgica, mientras que en la cintilografa podemos observar estos cambios apenas con un 10 20% de desmineralizacin. La cintilografa

Tomografa Computarizada
Realizada a travs de una fuente circular de

rayos-X, el cual gira alrededor de la cabeza del paciente. Estratgicamente se encuentran localizados los detectores de los rayos-X que traspasan el objeto y que transmiten seales hacia un computador, el cual, los decodifica en imgenes. Pudiendo de esta manera examinar tejidos seos y tejidos blandos con cortes aproximados de 2 milmetros, realizando un barrido multidireccional. El tomgrafo asociado al computador tiene la posibilidad de realizar una reconstruccin tridimensional, la cual funciona como si fuera una fotografa del hueso, en los ngulos deseados, de utilidad para el diagnstico de alteraciones seas y de tejidos blandos como el caso de glndulas salivales y de msculos.

Resonancia

Magntica

Funciona a partir de la magnetizacin del rea a ser estudiada, a travs de la sensibilizacin de los tomos de hidrgeno del rea a ser estudiada. Posteriormente es emitida una onda de radiofrecuencia especfica, la cual es captada y transformada en imagen, la cual a su vez, puede ser controlada, observndose en tonos que van del blanco al negro, pasando por los tonos de gris. Es un excelente recurso para estudiar vasos, nervios, msculos, tejidos blandos y cartilaginosos en general, pudiendo por ejemplo, cuantificar la infiltracin de un carcinoma espinocelular.

CARACTERIZACiN Y
NOMENCLATURA DELAS LESIONES BUCAlES
"Tres tipos de personas son infelices: el que no sabe y no pregunta; el que sabe y no ensea y el que ensea lo que no hace"

V. 8eda
"Quien conoce

a otros,

es una persona instruida, quien se conoce a si mismo es un sabio" Lao Ts

Introduccin
Las lesiones bucales son alteraciones morfolgicas que ocurren en la mucosa bucal, con determinadas caractersticas propias, individualizadas, con determinados patrones, a partir de los cuales y junto con otros datos clnicos, se pueden identificar como una enfermedad. Deben ser denominadas, identificadas y clasificadas segn sus caractersticas. Son el fundamento bsico para poderse diagnosticar, tratar y acompaar la evolucin de las enfermedades.

con consistencia ante el raspado.

de cuero y que no se desprende (Figuras 5-4 hasta 5-6)

Membrana
Es una pelcula con la placa, cuya principal diferencia es la de que esta se desprende, pudiendo ser removida a travs del raspado. En general, en la membrana, la coloracin blanca es menos intensa, semejando una fina "nata de leche" .

Erosin
Ruptura superficial del epitelio de la mucosa bucal, sin exposicin del tejido conjuntivo (Figuras 5-7 hasta 5-9). Surco es una erosin rectilnea (Figura 5-10).

Clasificacin

Mancha
Modificacin en la coloracin normal de la mucosa, sin elevacin o depresin. Es plana. Puede ser hipocromtica (clara) o hipercromtica (oscura). D~pendiendo de su origen, puede presentar diversas coloraciones (Figuras 5-1 hasta 5-3).

lcera
Ruptura del epitelio con exposicin del tejido conjuntivo. Generalmente, la lcera es dolorosa, pudiendo inclusive sangrar. En la mayora de los casos se acompaa de un alo eritematoso alrededor, con exudado en la parte central (Figuras 5-13 hasta 5-15). Fisura es una lcera rectilnea (Figuras 5-11 y 5-12).

Placa
Ligera elevacin que emerge de la superficie de la mucosa, de aproximadamente 1 a 2 mm. Es ms extensa que espesa, generalmente blanca,

Fig. 5-1 - Mancha. Realizando presin-vitral, maniobra obligatoria para el diagnstico de lesiones hemangiomatosas. Observe que la mancha no desaparece ante la compresin.

Fig. 5-2

Mancha negruzca uniforme en 'a enca adherida.

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Diagnstico Bucal

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111 I

Fig. 5-3 paladar.

Mancha

enrojecida en el lado derecho del

Fig.5-4 - Placa, ancha que alta.

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generalmente

de color blanco, ms

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Fig. 5-5 - Placa. ntido.

An cuando

irregular,

su contorno

es

Fig. 5-6 - Placa extensa.

5-7

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5-8

"'t;'"J. \'tp ~ a

5-9

Fig. 5-7 hasta 5-9 - Erosin, en el caso de lengua geogrfica que es el caso ms caracterstico.

Caracterizacin y Nomenclatura de las Lesiones Bucales

89 ~///////-

Fig. 5-10 - Erosin rectilnea: surco. lengua surcada, sin exposicin del tejido conjuntivo.

"

Fig. 5-11 - lcera rectilnea:

lisura. lengua fisurada.

Fig. 5-12

Fisura, observe la profundidad. Expondo el

tejido conjuntivo.

..

I I

Fig. 5-13 - lcera.

Fig. 5-14 - lcera bilateral, de mayor tamao, localizada en el paladar.

~/////h'.

90

Diagnscico Bucal

Fig. 5-15 - lcera profundo con exposicin del hueso.

Fstula
Conducto patolgico, estrecho y alargado, generalmente, consecuente a un proceso de lcera, originado por casas locales, comunica una superficie cutnea o mucosa con un rgano interno, proporcionando el paso de pus o de lquidos normales desviados de sus vas naturales.

Vesicula
Elevacin circunscrita que contiene lquido en su interior, de pequeas dimensiones (hasta 3 mm de dimetro) (Figuras 5-16 y 5-17)

Ampolla
Elevacin circunscrita, que contiene lquido en su interior, mayor de 3 mm de dimetro (Figura 5-18) Muchas veces, vesculas prximas unas a otras se unen formando una ampolla, cuyo contenido lquido puede ser: saliva, sangre o lquido qustico. La ampolla puede ser: infra, intra o supra-epitelial, provocando lcera o erosin respectivamente cuando se rompe. La membrana de revestimiento de la vescula o ampolla, pude presentarse 'ms o menos gruesa y el contenido transparente, opaco, claro u oscuro, lo que puede proporcionar aspectos clnicos variados, en funcin de la visualizacin. Debido a que algunas veces la sintomatologa de la ampolla

Fstulano productiva
Canal o conducto que comunica regiones anatmicas o diferentes reas dentro de un mismo segmento anatmico, o que tiene su parte terminal epitelizada, apenas una invaginacin de la mucosa. En general, no es patolgica, ni productiva (no pasa secrecin por la fstula no productiva). Obs.: Es interesante observar ciertos detalles en las lesiones ulceradas tales como, cantidad, tamao, y distribucin, como lo observaremos en el captulo referente a ello.

Fig. 5-16 - Vesculas.

Fig. 5-17

- Vesculas.

Caracterizacin y Nomenclatura

de las Lesiones Bucales

91 /'///////-

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110

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Fig. 5-19 - Ppula.

Fig. 5-18 - Ampolla.

puede ser determinante, se hace entonces innecesaria la maniobra de la puncin, como en los casos de mucocele y del pnfigo vulgar.

Pstula
Vescula o ampolla con pus en su inferior.

Ppula
Fig. 5-20 - Ppula.

Elevacin circunscrita de contenido slido y de pequeas dimensiones (hasta 3mm de dimetro) (Figuras 5-19 hasta 5-21)

Ndulo
Elevacin circunscrita, de contenido slido, mayor de 3 mm de dimetro (Figuras 5-22 hasta 5-24). Observaciones: puede haber asociaciones: versculo-ampollar, lcero-nodular, lceromembranosa, etc.

Fig. 5-21

Ppula.

'l'///////.

92

Diagnstico Bucal

,
111

!I

Fig. 5.22

Ndulo pediculado

en el paladar

duro.

Fig. 5-23 - Ndulo ssil comprometiendo la

bular y la palatino.

enca vesti-

Fig. 5-24 - Ndulo pediculado

en el reborde olveolar.

Caractersticas Clnicas de las Lesiones Bucales Descripcin de la Lesin

Para describir una lesin debemos recordar que el examen debe ser lo ms claro, y lo ms completo posible, observando y transcribiendo todos los signos recogidos, con riqueza de detalles, a partir de las siguientes caractersticas clnicas:

Localizacin Se describe la regin anatmica que contiene la lesin. Ciertas regiones anatmicas son muy extensas, necesitando detallarla muy especficamente para localizarla con exactitud. Debido a esto, se emplean puntos anatmicos como referencia, como por ejemplo: regin central mediana del paladar duro; dorso posterior medial de la lengua a un centmetro del vrtice de la "V" lingual; semimucosa labial paramediana izquierda a 1,5 cm de la comisura labial izquierda.

Forma
Se describe inmediatamente despus de caracterizada la lesin. Se define la forma geomtrica con la cual se asemeja la lesin: deprimida: rasa o profunda ligeramente elevada: lineal, redondeada o polidrica. elevada: globular, oval, discoidal, lobulada, filiforme, forma de hongo, en botn o en coliflor.

Lmites
Se describen las regiones anatmicas que delimitan la lesin, como por ejemplo; lesin en la mucosa jugal cuyo lmite superior es el fondo del surco a 1,5 cm de la comisura labial y a 2 cm de la regin retromolar, sobrepasando en 0,5 cm de la "lnea de mordisco".

. . .

Caracterizacin y Nomenclatura de las Lesiones Bucales

93 /"///////,

Color
El color normal de la mucosa se origina de pigmento s naturales del organismo y de la disposicin de las estructuras de la mucosa bucal. Las alteraciones que pueden suceder son representadas por lesiones:

Consistencia La palpacin y muchas veces la percusin pueden indicar, a travs de la consistencia, o eventual contenido de la lesin, desde lquido de baja viscosidad, semislido, slido o tambin cavidades vacas. De esta manera se puede determinar si la lesin es blanda o endurecida, de consistencia elstica o petrosa, en la superficie, interior o en su base.

Hipocromticas (Claras)
Desde rosado plido hasta color blanco.

Superficie Hipercromticas (Oscuras)

Variedad de colores por pigmentacin endgena y exgena. Describir la coloracin de la lesin y el rea adyacente. Se debe transcribir el color principal y eventuales asociaciones, como lesiones rojas con reas amarillentas en la parte ms distal o rea blanca con puntos enrojecidos distribuidos por toda la superficie de la lesin. Se debe observar la integridad superficial de la lesin. Si rota, debemos determinar la profundidad y si existe membrana que la recubra. Si es ntegra, si es brillante o es opaca.

Textura
Se observa a travs de la sensibilidad tctil, pudiendo ser clasificada como: lisa, spera (con papulas microscpicas) y rugosa (con ppulas diminutas).

Tamao
Se describe la dimensin de la lesin en milmetros. En las lesiones circulares o globulares, medir el dimetro y en las polidricas medir las dimensiones del mayor al menor eje, o el rea de la lesin. Se puede usar una regla o en el caso de clnicos con experiencia, a travs de la visualizacin.

Contorno
Se define como contorno la lnea de demarcacin de la lesin. Se define como: ntido cuando este est bien definido, visualizado con facilidad; difuso, cuando no se observa con precisin el contorno, no pudiendo definir con claridad sus limites; regular, cuando la lnea que lo delimita puede ser diseada de manera uniforme; e irregular cuando el contorno no se presenta uniformemente continuo.

Base
Aqu se estudian dos aspectos. Primero la insercin de la lesin. Se denomina ssil cuando el rea de insercin es mayor o igual a la parte ms ancha de la lesin. Se define como pediculada, cuando la lesin tiene un rea de insercin menor que el ecuador de la lesin. En segundo lugar, la regin adyacente, inmediatamente por debajo de la lesin debe ser palpada, con el fin de conocer o poder sospechar de lo que sucede en el lmite inferior de la lesin. La base endurecida puede significar infiltracin tumoral, de tal manera que la dimensin de este endurecimiento puede determinar el tipo de tratamiento a ser realizado.

Borde
Borde son los extremos de la lesin, delimitados por el contorno, principalmente en lesiones de forma redondeada. Puede ser plana, elevada o muy raramente deprimida, por debajo del nivel de la superficie de la mucosa donde se origina.

Nmero
Se refiere a la cantidad de lesiones semejantes presentes. Puede ser nica o mltiple.

LESIONfSU1C'EROSAS

n()poede mudar su desHr1o,mude su actitud" Annimo

/lA veces debemos

para damos cuenta de que es un extrao /l. Mary Richards

Afta
Concepto: es una lesin ulcerosa, que ocurre en reas poco queratinizadas de la mucosa bucal, como por ejemplo piso de boca y mucosa labial, de rara ocurrencia en el paladar duro y enca adherida, generalmente recidivante. Etiologa: an es desconocida, se observan factores desencadenantes. Manifestaciones Clnicas: lcera redondeada, de contorno regular, con un tamao medio de 0,3 cm de dimetro, con un halo eritematoso, con exudado grisceo o amarillento en la parte central, nica o mltiple, exacerbada mecnica o qumicamente. El paciente refiere dolor o ardor, provocados o expontaneos. No ocurre en mucosa s queratinizadas. Criterios de diagnstico: examen clnico, antecedentes y evolucin. Pronstico: favorable, desaparece expontaneamente en una semana. Tratamiento: sintomtico a travs de:

. .
.

lcros causodas por Reaccin de Hipersensibilidad

Generabnente son cat.1sadaspor reaccin a algn medicamento. Son lceras que se distribuyen aQavs de la piel y de la mucosa, donde son identificados tres tipos con diferente etiopatogenia. 1. Eritema Multiforme 2. Sndrome de Behcet 3. Sndrome de StevenS-Johnson La manifestacin clnica menos agresiva es el Eritema Multiforme y la ms agresiva es el Sndrome de Stevens-Johnson, en la cual, adems de las lceras el paciente puede presentar desde trastornos sistmicos importantes hasta ceguera. El pronstico depender de la fase de evolucin, y el tratamiento es a base de esteroides, realizado por el mdico especialista en Inmunologa. Lupus Eritematoso Sistmico: es una colaginosis generalmente provocada por medicamentos. Clnicamente se presenta bajo la forma de lcera rasa. Se observa en la mucosa del paladar duro y ery la l1l.Ucosa yugal bilateral con estras blanquesiryas en. forma rallada. Examenes Complementarios: pesquisa de clulas L.E. en sangre y biopsia. Pronstico: reservado en funcin de las aplicaciones, pudiendo ocasionar hasta la muerte, <;om9 en el caso del coma lupico. El tratamiento: es a base de esteroides, realizado por el mdico inmunlogo.

. .
.

.
.

a. anestesicos tpicos. -xilocana, principalmente antes de las comidas. b. antinflamatorios tpicos. -pomadas de triancinolona c. antinflamatorios va oral o parenteral, dependiendo del nmero de lesiones, rea involucrada y severidad. d. vitaminas - la vitamina C puede ser usada por va oral, aproximadamente 4 gramos diarios, por perodos prolongados.

Periadenitis Mucosa Necrosante Residivante Cicatrizante o Afta de Sutton

En varios aspectos es parecida al afta vulgar, se diferencia de esta, ya que es ms profunda y de mayores dimensiones, de contornO irregular. Generalmente esmultiple, $uperodo de evolucin. es largo, entre 15 y.20 das, pudiendo dejar cicatriz al r.epararse.

lceras causadas por Infeccin

Sfilis: lceras que pueden ser algunas veces rasas, otras vecesprofu,ndas, en el.lugar de inoculacin del Treponema pallidum, desaparecHmdo aprbximadamente en 20 das. .Paracoccidiomicosia: lcera extensa y rasa, de fOndo blanquecino con puntos enrojecidos en el medib de la lesin. .Enfermedades virales: tales como el sarampin, herpes, mononucleosis infecciosa, entre otras. Son lceras de pequeas dimensiones, redondeadas, muy cerca unas de otras, concentrndose en aJ,gunas reas de la mucosa bucal. Candidiasis: lcera extensa, poco profunda y recubierta por una membrana blanquecina.

Jceras ocasionadas porTraumatismo (Ulcera Traumtica)

Qumico: AAS, o cido acetUsalicilico,provaca necrosis en contacto con la mucosa. Fsico: dientes, protesis, r.o11os de alg9dn retirados secos, entre otros.. Es mliy semejante a la periadenitis mucosa .necrosante residiyan~ te, su tamano dependiera del traumatismo sufrido.' Diagnstico: unicamentie cHnJco. Pronstico: bUieno siiemprieY cuarydo el agiente causal sea eliminado. Tratamiento: sintomtico.

.
.
. . .

lceras causados por Tumores

Representadas por el e<trcllma. espinoso celular, que es el turnar maligno de mayor incidencia en la boca, lesiry lcero-vegetante, de bordes elevados, .crateriforme, de base endurecida debido al infiltrado. Se fija a los tejidos adyacentes.

98
'l"///////.

Diagnstico Bucal

Introduccin
Si consideramos que el carcinoma espinocelular, tumor de mayor incidencia en la boca, se inicia a partir de una lcera, es importantsimo establecer una rutina de evaluacin, identificacin y tratamiento de las lesiones ulcerosas que aparezcan en la mucosa bucal. A continuacin se describirn las lesiones que se presentan con caractersticas clnicas de lcera.

Afta s
Consideranse como aftas, algunas lesiones ulcerosas que presentan caractersticas clnicas diferentes. Se le conoce como afta vulgar y periadenitis mucosa residivante cicatrizante (PMNR). En cuanto a necrtica la etiologa, a pesar de ser desconocida, existen algunas teoras citadas en la literatura que tratan de explicada, relacionndola con aspectos hereditarios, psicosomticos, infecciosos, hormonales, etc. Nuestro criterio es el de que an cuando aparentemente existe alteracin en algunos de los factores antes citados, debe existir siempre la participacin del complejo inmunolgico. En pacientes inmunolgicamente deprimidos por post-operatorios prolongados y desgastantes de grandes cirugas o en convalecencias de enfermedades crnicas, se observa el aparecimiento de reas ulcerosas en la mucosa bucal, compatibles con aftas. As como, pacientes que de alguna forma estn sometidos a tratamiento inmunoestimulador, generalmente no presentan este tipo de lesiones con la misma frecuencia. An cuando no existe una teora definida en lo que se refiere al agente etiolgico de las aftas, se pueden reconocer posibles agentes desencadenantes a travs de observaciones diarias y minuciosas de los hbitos alimenticios, uso de productos de higiene personal, cosmticos, principalmente de contacto directo, as como alteraciones emocionales, fisiolgicas y endocrino-metablicas. Se le solicita al paciente que haga un "diario"durante tres meses, anotando desde el momento en que se levanta, la temperatura y de que consiste su alimentacin, condimentos usados, crema dental usada, estados emocionales, mestruacin, destacando en estas notas, aquello que se sale de la rutina. Cuando aparezcan los sntomas, estos deben ser descritos por el paciente, anotando con destaque la primera manifestacin clnica, as como la evolucin, el nmero de lesiones, las reas involucradas y otros aspectos clnicos, hasta la desaparicin total. Con estos datos, podemos identificar los agentes desenca-

denantes y los factores modificadores, obteniendo parmetros para el control de la cura. Los pacientes que frecuentemente padecen de aftas, reconocen sntomas previos a cualquier manifestacin clnica. Algunos refieren hipertermia local, otros refieren prurito, hiperestesia, aspereza e inflamacin en la mucosa bucal, an sin presentar manifestaciones clnicas que lo evidencien, lo que sera la primera etapa en el desarrollo de las aftas. La primera manifestacin clnica evidente es el eritema localizado. Es importante resaltar que adems del eritema referido, y algunas veces una isquemia envuelta por un halo eritematoso, no se observa ningn otro signo como vesculas o ampollas y que por este simple hecho se pueden destacar otras lesiones como por ejemplo el herpes. En cuanto al comportamiento clnico, podemos diferenciar dos tipos de aftas:

Est representada por una lcera circular rasa, generalmente de contorno nitido, eritema alrededor de la lcera con un exudado grisceo o amarilllento de pequeas dimensiones (o mayor de 5 mm), nica o en nmero reducido, involucrando la mucosa bucal poco queratinizada, representada por la mucosa mvil de revestimiento (Figuras 6-1 y 6-2) Generalmente hay dolor, y desaparecen aproximadamente, entre 7 y 10 das.

Es una lcera profunda, contorno irregular, a veces de bordes elevados, rodeado de eritema con exudado grisceo o amarillento en su interior, de mayores dimensiones que el afta vulgar (aproximadamente 1 cm o ms de dimetro), mltiple, pudiendo llegar hasta la mucosa mas queratinizada (mucosa masticatoria) (Figuras 6-3 y 6-4). Pueden complicarse en funcin del acometimiento multiple en la boca y orofaringe, adems de provocar dolores intensos, colocando al paciente en situacin de estres, alimentndose mal y consecuentemente, ocasionndole debilidad orgnica.

Lesiones Ulcerosas

99 y///////, "', 6-2

6-1

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Figs. 6-1 Y 6-2 -Afta rasa. vulgar. Observe el aspecto redondeado,

el "

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::.J

de pequeas dimensiones, nica, contorno ntido y regular,

6-3

6-4

Figs. 6-3 Y 6-4 - Periadenitis mucosa necrosante recidivante, ms extensa y profunda, mltiple.

Estos pacientes portadores de PMNR podem a veces ser hospitalizados para su alimentacin parenteral y cuidados hospitalarios. Desaparece en 10 o 15 dias, algunas veces ms. En lo que se refiere al tratamiento, inicialmente se recomienda esperar la cura espontnea, evitando suministrar agentes custicos con la finalidad de ocasionar la lsis de las terminaciones nerviosas, ya que los mismos, aunque eventualmente disminuyan el dolor, tambin provocan destruccin de tejidos, lo que ocasiona que la lcera se haga mas grande, mas profunda, prolongando la permanencia de estas lesiones en boca y exponiendo el tejido restante a infecciones. El dolor ocasionado por la lesion debe ser disminuido a travs de medicacin sintomtica, lo que no siempre nos ofrece resultados satisfactorios, pero que psicolgicamente hace que el paciente se sienta tratado, eliminando de esta forma el componente emocional del dolor presente. Creemos que en estos casos lo ms importante es el dilogo, mostrndole al paciente que su "problema" no es curable, pero que puede convivir con este, a sabiendas de que de vez en cuan-

do habr un nuevo brote de mayor o de menor intensidad, y que al igual que los anteriores, deber desaparecer en un corto perodo de tiempo. Es importante dejar muy claro que la lesin es benigna, no ocasiona alteraciones sistmicas y que podr enfrentar nuevos brotes tranquilamente. Se le debe mostrar al paciente que no debe preocuparse demasiado por esta lesin que no es grave, no es muy dolorosa y que su malestar se puede potencializar en la medida en que presente tolerancia mnima al sufrimiento mental. Muchas veces el paciente usa su pequea afta como vlvula de escape de disturbios emocionales, siendo a veces hasta preferible, desde el punto de vista emocional, que su ansiedad, depresin u otra manifestacin mental, se vierta hacia la cavidad bucal, liberando as otras reas, como por ejemplo el sistema cardiovascular (taquicardia), etc. El uso de anestsicos tpicos como la xilocana, es recomendable sobre todo antes de las comidas, con el objeto de que se alimenta de manera ms completa posible en cuanto a la variedad, consistencia y cantidad, para que el

100 'l'///////.

Diagnstico Bucal

paciente pueda estar bien alimentado, evitando debilidades orgnicas por carencias vitamnicas, sales minerales y otros nutrientes. Inicialmente los antinflamatorios y los esteroides de uso tpico pueden ser usados. Debido a la disminucin de las defensas, pueden aparecer infecciones, disminuyendo la velocidad de reparacin del rea afectada. Sin embargo, dependiendo de la severidad de la manifestacin clnica, los antinflamatorios estn indicados, principalmente los de uso tpico en forma de crema (triamcinolona) o tambin enjuagues bucales a base benzidamida, que deben ser usados diariamente en cuanto permanezca la sintomatologa. En el caso de cremas a base de triamcinolona, debe ser usado 4 veces por da, despus de cada comida y al acostarse, se le indicar al paciente el uso de una capa fina, aplicada sobre los lugares dolorosos, sin friccionar, solo colocandolo sobre la lesin con una ligera compresin, de lo contrario, esta capa se desprender con mucha facilidad. En el caso de lquidos a base de benzidamida, la posologa es diaria y antes de las comodas, debido al efecto inmediato que proporciona, principalmente por tener efecto anestsico asociado. 6-5

y sea por la va utilizada o por la cantidad administrada, el efecto colateral indeseable de los esteroides es mnimo, sobre todo si el uso es por un corto perodo (7 a 10 dias). Hemos notado en pacientes portadores de afta s, con sintomatologa dolorosa intensa, que el uso de analgsico s sistmicos, por va oral, ha sido de mucho valor. Cuando indicado conjuntamente con antinflamatorio, el resultado positivo es ms evidente. La vitamina C, empleada por perodos prolongados, se mostr eficiente en el auxilio terapeutico de las aftas, haciendo que los brotes sean menos agresivos y el intervalo entre los brotes es mayor.

por Concepto
lcera irregular que afecta la mucosa bucal, sin distingo de rea y provocada por agentes traumticos, (Figuras 6-5 hasta 6-13) generalmente nica irregular en lo que se refiere al contorno y forma com extensin y profundidad variable.
6-6

6-7

6-8

L6-5- Traumatismo provocado por ciruga. Fig. 6-6- Tercer molar superior traumatizando el rea. Fig. 6-7 - Trauma provocado por cepillo dental. Fig. 6-8 - lcera provocada por mordida en el borde lateral de la lengua.

Lesiones Ulcerosas

101 /'///////,:
6-10

6-9

Figs. 6-9 Y 6-10 - lcera Traumtica- ocasionada por mordida. Observe la membrana desechable que la recubre. 6.11 6-12

6-13

6-14

Figs. 6-11 hasta 6-14 - lcera traumtica ocasionada por mordida en el labio despus de la colocacin de anestesia local. Elpaciente con el labio incensible,se mordidurante la comida despus del tratamientoodontolgico. Fig.6-12 - 3 das despus y Fig. 6-13 una semana despus. Fig. 6-14 - lcera por isquema causada durante la infiltracinanestsico.

Etiologa Traumatismo por: Agente Qumico

cido acetilsalicilico (AAS)

Fig.6-1S - lcera traumtica. Observe la membrana hmedaen la semimucosadel labio y resequedad en la parte que involucraa la piel.

102 '/"/////~

Diagnstico Bucal

Agente Fsico

. . . . . . . . .. . .. . .

en el tratamiento. Se usan esteroides tpicos: triamcinolona de utilizacin tpica 4 veces por da. alimentos calientes

trmicos:

elctrico: choque elctrico mecnico: contusiones por:

dientes hgidos

dientes prtesis

con bordes

filosos El trmino alergia significa reaccin de hipersensibilidad a determinada sustancia qumicas o agentes fsicos. Se manifiesta clnicamente a travs de enfermedades como asma, urticaris, rinitis y otros. Muchas de estas enfermedades afectan especialmente ciertas partes del organismo como manifestacin primaria o como extensin que afecta a la mucosa bucal. La hipersensibilidad, puede ocurrir bsicamente a travs de dos tipos de reaccin en lo que se refiere a la oportunidad del aparecimiento as como del tiempo de e,,:?lucin: a) de aparecimiento inmediato b) de aparecimiento tardo La reccin alrgica inmediata surge de manera abrupta, por aumento de la sensibilidad del organismo ante una sustancia conocida y por la cual en contactos anteriores, el organismo ya habia elaborado anticuerpos. Es el caso de la anafilaxia, del edema angioneurtico, entre otros. La reaccin alrgica tarda ocurre varias horas despus del contacto con la s~stancia alergogena y est asociada a drogas de uso tpico o tambin aquellas administradas por va oral o parenteral. Por el hecho de no presentar un aspecto clnico tpico, las reacciones de hipersensibilidad a las drogas debe ser observada a travs de un examen clnico cuidadoso y completo, siendo este el principal instrumento en el diagnstico de estas lesiones. La respuesta individual a una determinada sustancia alergogena no es muy bien conocida y las alteraciones clnicas dependen de la sensibilidad de cada paciente. Durante la anamnesis es de fundamental importancia conocer las eventuales reacciones alrgicas anteriores, as como el alergogeno que la desencaden, y el conocimiento de las reacciones orgnicas provocadas. En relacin con los antecedentes mrbidos, se debe investigar alteraciones que puedan estar relacionadas a reacciones alrgicas como rinitis, asma, erupciones en la piel, uso de determina-

cepillo dental
juguetes
otros

duracin: instantnea intermitente intensidad: alta

baja

Criterios de diagnstico: no existe un examen complementario que identifique esta lesin. El examen clnico nos ofrece gran variedad de signos desde la anamnesis, donde el paciente puede referir el haber sufrido un trauma, hasta el aspecto clnico con lcera irregular de tamao variado. Seguramente se puede afirmar que la mucosa bucal es la ms expuesta a traumas de todo el organismo. Sometida a las ms variadas injurias, el organismo reacciona de diterente manera, o sea, perdiendo, formando o modificando los tejidos. Se puede observar despus de un trauma, el aparecimiento de lceras rasas o profundas, hasta hiperplasias que sern descritas en otro captulo. Es fundamental caracterizar el tipo de agente traumtico que en las lesiones ulcerosas de la mucosa bucal, es de origen mecnico. Los traumatismos mecnicos de alta intensidad e instantneos, provocan lceras profundas, en general, de aparecimiento inmediato despus de la aplicacin del agente traumtico, principalmente cuando este sea filoso o cortante. Los traumatismos mecnicos crnicos, generalmente son de baja intensidad, casi siempre el elemento agresor es romo o de superficie redondeada.

Pronstico Es de buen pronstico, con cura total en poco tiempo (7 a 15 das). Tratam iento Cuando el agente traumtico es de accin prolongada, este debe ser retirado como medida inicial

Lesiones Ulcerosas

103 ;////////mnicos, eventualmente asociado con esteroides

dos medicamentos posologa y va de administracin o la exposicin a determinadas plantas, productos qumicos, que provocan alguna manifastacin clnica, o alguna reaccin anterior semejante a la actual. La historia de estas alteraciones debe ser observada cuidadosamente desde su inicio, la manera como se manifestaron, tiempo de evolucin, remisin, mejora, exacerbacin del proceso, localizacin y comprometimiento de la mucosa bucal. Reacciones alrgicas en la boca, generalmente presentan un inicio repentino, en la mayora de los casos auto-limitada, representadas por erosiones, lceras, manchas rojas irregulares, mltiples, con diferentes grados de sensibilidad dolorosa. En la boca, la alergia por contacto es muy rara, lo que ocurre en la mayora de las veces es toxicidad a los materiales odontolgicos usados en contacto con la mucosa bucal, como por ejemplo el monmero, el cual se volatiliza con resina acrlica, autopolimerizable. Es muy raro la alergia ocasionada por metales usados en restauraciones dentales tales como amalgama, principalmente mercurio. Algunos pacientes presentan eritema en la mucosa bucal ocasionada por el hecho del mercurio no estar perfectamente ligado o amalgamado con la aleacin de plata, la reaccin desaparece das despus de haber sido condensado en la cavidad preparada. Otras ligas metlicas pueden provocar alergia, principalmente en pacientes que refieren haber sufrido reaccin alrgica a metales usados en anillos, collares y zarcillos. Es importante para el diagnstico de las reacciones alrgicas, asociar la manifestacin bucal con la presencia simultnea de reacciones cutneas. Esta asociacin sugiere alergia a medicamentos, lo que no quita la posibilidad de cualquiera de estas reacciones separados, mucosa o cutanea, sea originado por alguna droga. El diagnstico de alergia o hipersensibilidad medicamentosa se establece a travs de los hallazgos clnicos asociados con las evidencias observadas en la anamnesis, como el uso frecuente de algn medicamento para alguna enfermedad padecida y el aparecimiento de reacciones alrgicas, que no tiene que ver con la enfermedad actual. El tratamiento de las reacciones alrgicas es muy complejo e incluye el retiro del agente alergico y uso del medicamento a base de antihista-

y antinflamatorios.

E
Manifestaciones sistmicas muco-cutneas de aparicin brusca, aparece en horas o en minutos, desarrollando en la mucosa bucal interna eritema, ampollas que se rompen rpidamente, formando extensas reas ulcerosas. Lo que caracteriza a esta lesin es su carcter" explosivo". Se puede manifestar solamente en la boca o proceder a la erupcin cutnea.

Etiologa Desconocida, asociada con factores desencadenantes tales como drogas, alimentos, radiacin solar, etc.; provoca alteraciones de tipo inflamatorio y una reaccin inmunolgica a ciertos antgenos desconocidos. Manifestaciones Clnicas

Como su propio nombre lo indica, son varios los aspectos clnicos, de acuerdo con los cuales podemos diferenciar dos variantes, dependiendo de acuerdo su agresividad: sndrome de Stevens-Johnson y sndrome de Behcet. Puede involucrar las manos y los pies, brazos y piernas. Provoca dolor, disfagia y sialorrea, eritema y lceras generalizadas en la boca, muy dolorosas, extensas, rasas, algunas veces recubiertas por un exudado blanco amarillento. En la piel, principalmente en el antebrazo, deja por algunos meses como secuela una pigmentacin rodeada por un eritema, dando el aspecto de un alvo. Sin embargo, es comn solo el aparecimiento de lesiones bucales, las cuales desaparecen en una semana o menos. (Figuras 6-16 hasta 6-20)

Involucra a la mucosa bucal, mucosa conjuntival y genitales. Puede ocasionar trastornos oculares, artralgias, trastornos pulmonares, cardiacos y circulatorios. El cuadro en general es reversible.

Stevens-Johnson
Es ms grave. Adems de las manifestaciones anteriormente descritas, puede ocasionar ceguera; fiebre, leucopenia, lesiones en la piel,

104 '//////~

Diagnstico Bucal

6.16

6-17

6-18

6-19

6-20

Figs. 6.16

hasta 6-20 - Caso de hipersensibilidad inmediata en paciente que us pastillas de benzocana durante la noche,y por la maana observlcerasdistribuidas por toda la mucosa bucal y mucosa genital, las cuales desaparecieron despus de 3 das sin medicacin. Un cuadro semejante se nota en el sndrome de Behcet
Ertema Multiforme, de evolucin clnica ms extensa.

mucosas hemorrgicas bin la muerte.

y necrticas,

como tam-

Pronstico
El eritema multiforme benigno, muchas veces se cura expontneamente en aproximadamente un mes. Puede recidivar despus de algunos anos. El Sndrome de Steven-Johnson evoluciona rpidamente, empeorando el cuadro general, ocasionando ceguera y a veces hasta la muerte.

Criterios para el Diagnstico

Los hallazgos histopatolgicos y de laboratorio, pueden sugerir pero no son concluyentes, unicamente pudiendo hacer el diagnstico a travs de la clnica.

Lesiones

Ulcerosas

lOS /'///////,

Lupus Eritematoso
Es una enfermedad sistmica que ocurre en la boca bajo la forma de lcera, generalmente acompaada por erupciones en la piel de la regin zigomtica bilateral: alas de mariposa.

as como tambin en la piel que rodea a los labios. Generalmente las lesiones en piel ocurren en las reas que estn expuestas a la luz, tales como manos y cuello. Criterios para el diagnstico Aspectos Clnicos

Etiologa
Es una alteracin auto-inmunolgica, consecuencia de la prdida de tolerancia inmunologica a una serie de auto-antgenos.

. . .

Pesquisa de clulas LE en sangre

Pesquisa de factores antinucleares (FAN)

Pronstico
Reservado. Puede ocasionar la muerte a cor-

Manifestaciones Clnicas
lceras rasas con proyecciones blancas, filiformes (en forma de rayos de sol) en los labios, paladar duro y blando y mucosa jugal (Figuras 6-21 hasta 6-28) generalmente acompaadas por lesiones en forma de "alas de mariposa" (Figura 6-21) las cuales son placas y erosiones localizadas en la regin malar, en el dorso de la nariz,

to o a largo plazo, por compromiso en el funcionamiento de algunos rganos (coma lpico). Puede ser controlado, pudiendo convivir el paciente con episodios de mejoramiento y de empeoramiento.

Tratamiento Corticoides tpicos y sistmicos

Antimalaricos (cloroquinas)

Figs. 6-21 hasta 6-24 - Casos de Lupus Eritematoso en la piel peribucal. Observe en la Fig. 6-19 el aspecto de "ala de mariposa" en la regin cigomtica de la paciente.

106 '/'///////

Diagnstico

Bucal

6-25

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....

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..

6.28

6-27

Figs. 6-25 hasta 6-28 - lesiones de Lupus Eritematoso en el paladar, mucosa del carrillo y labio. Muchas veces confundida con lesiones de Blastomicosis Sur-americana (Paracoccidioidomicosis) .

Lesiones Ulcerosas

107 -'///////-

lceras causadas infeccin

por

Son lesiones que se presentan bajo la forma de una lcera nica, o mltiple, en cualquier regin de los tejidos blandos de la boca, generalmente en el local de introduccin de algun microrganismo.

pequenas lceras agrupadas en diferentes puntos de la mucosa bucal, principalmente en nios. La localizacin ms comn en el adulto. Es en la piel que rodea a los labios, donde las vesculas permanecen por mucho tiempo. (Figuras 6-33 y 6-34).

lceras

causadas

por Hongos

Etiologa
Causadas por microrganismos patgenos.

Manifestaciones
Sern citadas etiolgico.

Clnicas
de acuerdo con el agente

lceras

causadas

por Virus

Sarampin, mononucleosis infecciosa, herpes (despus de rotas las vesculas). Presentan una caracterstica comn y tpica de presentarse bajo la forma de lceras rasas, mltiples (de 3 a 5), pequeas (de 3 mm de dimetro aproximadamente) agrupadas en reas distantes entre si (Figuras 6-29 hasta 6-34). Sarampin: generalmente involucra la enca adherida, mucosa gingival y mucosa del carrillo.

Paracoccidioidomicosis: (Blastomicosis) lesin generalmente de lceras rasas con fondo blanquecino, conteniendo ppulas eritema tosas en culquier parte de los tejidos blandos bucales y bucofaringeos. Candidiasis: (Moniliasis, sapito) lesin ulcerosa extensa y recubierta por materia amorfa, blanquesina, de fcil remocin a travs de raspado, en cualquier rea de los tejidos blandos bucales y bucofaringeos. Histoplasmosis: lesin ulcerosa, circular, de aproximadamente 0.5 cm, nica o en nmero de dos o tres lesiones, en los tejidos blandos bucales, nasal y palpebral.

. .

lceras causadas bacterias

por

.
.

Mononucleosis infecciosa: se presenta bajo la forma de diminutas lceras con fondo ulceroso, las cuales generalmente se distribuyen en el paladar duro y blando. Herpes: debido a que estas vesculas posteriormente se rompen en la boca, se observan

Sfilis: lcera generalmente nica, que se puede presentar de dos maneras: como una lcera profunda de dimensiones variadas, con bordes elevados y base endurecida, en la lengua o en los labios En otras regiones de los tejidos blandos se puede presentar como una lcera rasa de dimensiones variadas, con un halo eritematoso y recubierta por un exudado blanco, fino y firme. Ambas lceras no son dolorosas y desaparecen en un perodo de 15 a 20 das.

6.29

6-30

Figs.6-29 y 6-30 - lceras Cada lcera se presenta de amarirellento. Estas imagnes a otras infecciones virales de

tpicas de infeccin viral, caracterizada por agruparse en pocos lugares de la mucosa bucal. forma redondeada y de pequeas dimensiones, con un halo eritematoso y exudado blanco representan paciente con sarampin: Signo de Koplick y que realmente son lceras semejantes la mucosa bucal, y que no son patognomnicas del sarampin.

108 'l'///////.

Diagnstico

Bucal

6-31

--, 6-32

~.
Figs.6-31 hasta 6-32 - lceras tpicas de infeccin viral, caracterizado por presentarse agrupados y en pocos locales de lo mucoso bucal. Codo lcera se observo redondeado, de pequeos dimensiones, con un halo eritematoso y exudado blanco amarillento. Paciente con sarampin.

6-33

6-34

Figs. 6-33 Y 6-34 - Manifestaciones en mucosa y piel, del Herpes Simple bajo la forma de lcero-costrosa, como consecuencia de la ruptura de vesculas y ampollas. Observe que lo manifestacin clnico sucede en lo regin paramedial del labio inferior o superior, o en lo mayora de los cosos, cercano o lo comisura labial. Observe en lo Fig.6-33 el labio superior con uno lesin igualo lo observada en el labio inferior.

se caracteriza por lceras, principalmente en la enca interdental o papilar, destruyendo el pice de la enca gingival, permaneciendo la papila con aspecto crateriforme.

Guna: la gingivitis

lceronecrosante

aguda

lceras

causadas

por tumores

Ciertos tumores como los carcinoma s se inician a partir de lcera o se ulceran durante su evolucin como los sarcomas.

Lesiones

Ulcerosas

109 /'//////~

Etiologa
Desconocida.

Manifestaciones Clnicas
El carcinoma espino celular se presenta bajo la forma de lesin lcero-vegetante, crateriforme, de bordes elevados y base endurecida. Generalmente esta forma clsica se observa en el labio, dorso de la lengua y algunas veces en el reborde alveolar, paladar y mucosa yugal. Cuando involucra el piso de la boca y vientre de la lengua, aparece como una lcera extendida, donde se mezclan el fondo blanquesino con las reas eriutematosas difusas o puntiformes asemejndose a la lesin de la blastomicosis. Los

carcinomas de glndulas salivales (adenocarcinoma, carcinoma mucoepidermoide y cilindroma) se ulceran por efecto de traumatismo en el local y de su tamao y tiempo de evolucin. El granuloma Maligno Medio-Facial se presenta bajo la forma de extensas lceras, mltiples y profundas, recubiertas por un exudado blanco amarillento o grisceo, en el paladar blando, vula y orofaringe, teniendo como signo inicial el habla nasal, de progreso rpido y letal. (Figuras 6-34 y 6-35) La leucopenia aguda, causada por la quimioterapia o por otras causas diversas, puede provocar el aparecimiento de lceras en la mucosa bucal, extensas y profundas, con exposicin sea en la mayoria de los casos. (Figuras 6-37 y 6-38).

6-35

-~

6-36

L
Medio-Facial, de

--ocurrencia

-en la maxila (rinofaringe y

Figs. 6-34 Y 6-35 - lceras del Granuloma Maligno

paladar blando). Es una enfermedad rara, de evolucin rpida y letal. El resultado anatomo-patolgico no es concluyente: proceso inflamatorio crnico inespecfico. El diagnstico es eminentemente clnico. La causa de muerte de estos dos casos no se relaciona con las lesiones.. Es una enfermedad auto-agresiva. Parece tener como factor desencadenante una vascularitis de la arteria maxilar.

6-37

6-38

Figs. 6-37 Y 6-38

- Ulcera

provocada

por leucopenia

aguda con hueso expuesto.

110 'l'///////.

Diagnscico Bucal

Lectura Complementaria Recomendada

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LESIONES AMPOLLARES Y/O VESICULARES

"Los labios de /05 damas que nos traen besosl muchas veces tambin nos traen la plaga de las ampo/laslporque su aliento dulce est contaminadoll. Mercurio en el Primeractol escena IV de Romeo y Julieta de William Shakespeare

Herpes
La evolucin clnica de la "primo-infeccin" nos muestra que en principio las lesiones estn localizadas en la mucosa bucal. El virus, an, camina por los nervios se:nsitiVos de la regi:n hasta los ganglios nerviosos de la cara donde se instala y puede permanecer durante aos en estado latente. Los brotes que ocurren durante la vida del individuo son resultado de la exacerbacin del virus, despertado de su estado .latente, provocada por bajas en la resistencia, originadas por fro o calor excesivos, estados febriles o por estrs, de manera general. El primer contacto con el virus ocurre generalmente an en la infancia, siendo que gran parte de la poblacin ya est contaminada cuando se expone a personas portadoras durante la vida. El hecho de la aparicin de las lesiones est condicionado a varios factores que no tienen que ver con la contaminacin propiamente dicha. En otras palabras, el individuo en general ya est contaminado con el virus y la manifestacin clnica de la enfermedad ocurre en funcin de los cambios de la temperatura ambiental, estrs, etc., yno necesariamente por nuevos contactos. Concepto: son lesiones vesiculares, muco cutneas, que ocurren predominantemente en los labios y frecuentemente se ulceran. Etiologa: es causada por un virus (VHS- virus del herpes simple) el cual tiene afinidad por las clulas epiteliales y nerviosas. La transmisin se da por contacto directo de persona a persona, a travs de la saliva. Aspecto Clnico: en la fase inicial aparecen vesculas con un fondo eritematoso en la mucosa, semi-mucosa y piel del labio, generalmente, cerca de la comisura. Estas vesculas se unen formando amptlas, Jas cuales Se rompen, dapdo lugar a lceras que en la piel del tabio forma:n costras y en la mucosa forman lceras de pequeas dimensiones, circulares, Unas muyprximas de las otras, formando grupos aislados conteniendo de 4 a 7 lesiones por grupo. Criterios para el diagnstico:. examen clnico, antecedentes y evolucin. Se puede emplear tambin la citologa exfliativa, a travs de la cuaJ. se a observarap~,{lula s en degeneracin en baln. El . mtodo ms~ro . es la pesquisa del VHS, la cual se hace a travs de material recogido de la lesin. Pronstico: favorable en principio. Puede hacerse dudoso en funcin de la exacerbacin o de las complicaciones. Tratamiento: sintomtico, a travs de: a. anestsicos tpicos b~ analgsico por va oral oparenteral, dependiendo del nmero de lesio:nes, rea involucrada y severidad de la lesin. c. quimioterpicos

uso tpico: S veces al da por S das, va oral: Scp diarios por S das yodo desoxiuridina: uso tpico: 3 veces por da. d. vitamina C en comprimidos orales y dosis de 2 a 4 grs. por da, por largos perodos. Zoster Son lesiones vesiculares, muco cutneas, las cuales ocurren principalmente en la piel y eventualmente en la mucosa, siempre acompaando una terminacin nerviosa perifrica. Etiologa: es causado por el virus de la varicela Zoster. Aspecto clnico: vesculas, ampollas y costras, en la piel peribucal, nariz, prpados y paladar, generalmente es unilateral, acompaada por dolor muy intenso. Criterios para el diagnstico: examen clnico, antecedentes y evolucin. Pronstico: favorable en principio. Dependiendo de la evolucin se har dudoso. Tratamiento: el mismo que el indicado para el herpes simple, agregando a estos, esteroides y analgsicos, debido a los dolores muy intensos.

.
.

Pnfigo Vulgar
Etiologa: desconocida Aspectos clnicos: ampollas en la mucosa, las cuales se rompen y provocan lceras extensas, muy dolorosas. Criterios para el diagnstico: biopsia o examen por inmunofluorescencia, maniobras clnicas para evidenciar el signo de Nikolsky Pronstico: reservado. Tratamiento: esteroides.

Penfigoide Benigno de la Mucosa

Etiologa: desconocida Aspectos clnicos: ampollas, generalmente localizadas en la mucosa gingivaL Criterios para el diagnstico: biopsia. Pronstico: bueno. Tratamiento: esteroides de uso tpico.

Mucocele
Etiologa: traumatismo mecnico Aspecto clnico: se presenta como una ampolla en la mucosa labial inferior, generalmente en nios. Criterios para el diagnstico: biopsia y aspecto clnico. Pronstico: bueno. Tratamiento: quirrgico.

Ranula
Igual al Ifiucocele, localizado en piso de boca y de mayores dimensiones.

. .

aciclovir valaciclovir

116 'l'/////.O-

Diagnstico Bucal

Sern tratadas aqu lesiones que se presentan como vesculas o como ampollas, por lo menos en su inicio. Se sabe que estas lesiones tienen grandes posibilidades de ulcerarse. La fase de vescula o de ampolla, puede ser muy corta, sin que el examinador tenga la oportunidad de observarla, ocasionando muchas veces errores en el diagnstico. La aparicin de la ampolla o de la vescula previa a la lcera es un dato anamnsico de fundamental valor para la realizacin del diagnstico.

gran tamao. Estas ampollas as formadas, pueden desaparecer espontneamente en 7 o 10 das. En una segunda manifestacin pueden aparecer diseminadas por el cuerpo, piel y mucosa. Estas ampollas tardan ms en desaparecer, ulcerndose inmediatamente, exhibiendo reas de grandes ulceraciones, principalmente en las regiones ms expuestas a traumatismo masticatorio, como en la mucosa del carrillo, paladar duro y mucosa gingival.

Criterios para el Diagnstico.

Clnicamente se puede observar que al agredirse la mucosa bucal adyacente a una lesin de pnfigo vulgar, como por ejemplo con una esptula de madera, observaremos inmediatamente la aparicin de una ampolla hemorrgica, la cual se rompe en breves segundos. Esta maniobra de la semiotecna sirve como criterio de diagnstico. Provoca una reaccin de la mucosa, formando ampollas hemorrgicas, conocidas como Signo de Nikolsky. (Figuras 7-3 y 7-4). Esta lcera que se forma, presenta un fondo blanquecino. El epitelio que se desprende se queda adherido en los bordes de la lcera, formando un borde grueso que rodea a la lesin. (Figuras 7-1 hasta 7-4). Como ya fue referido anteriormente, esta caracterstica nos ayuda mucho en el diagnstico del pnfigo vulgar. La citologia exfoliativa es un mtodo de gran utilidad, el cual detecta la presencia de clulas acantolticas conocidas como clulas de Tzanck, tpicas de la lesin pero no patognomnicas. La biopsia ofrece resultado nosolgico, basado en algunas caractersticas propias, como formacin de vesculas o de ampollas supra-basales y edema, provocando la desaparicin de los puentes intercelulares. Histolgicamente las ampollas son infra-epiteliales, encontrndose entre la capa basal y la capa espinosa de Malpighi. En el interior de la ampolla se encuentran clulas epiteliales acantoliticas (clulas de Tzank), tumefaccin del ncleo y de los nucleolos, como si fueran clulas gigantes, aparentando tener varios ncleos que presentan hipercromatismo. En el caso de que el estudio microscpico de rutina no defina el diagnstico, podemos solicitar examen del material recogido a travs de inmunofluorescencia, la cual revelar anticuerpos limitados a la sustancia intercelular del epitelio y del depsito intercelular de IgG.

Vesculas causadas

y/O Ampollas por Infeccin

Las lesiones causadas por infeccin se limitan a enfermedades virales causadas por el virus del herpes simple y por el zoster, las cuales describiremos en el captulo de las enfermedades infecciosas.

Vesculas y/O Ampollas Causa Desconocida

de

Pnfigo
El pnfigo es una enfermedad muco cutnea que se presenta bajo tres formas clnicas diferentes: vulgar, vegetativa y foliasea. Nuestros comentarios sern solamente sobre el pnfigo vulgar, ya que solo este va acompaado de manifestaciones bucales, las cuales Ocurren a partir de dos aos antes de la aparicin de la enfermedad en la piel. Su etiologa es desconocida, sin embargo, existe la posibilidad de tener origen auto inmunolgico. Tiene como caracterstica clnica la aparicin de ampollas intraepiteliales en la mucosa y en la piel, con contenido transparente, a veces hemorrgico, puede presentar malestar, fiebre y linfoadenopatia. Las ampollas que aparecen en la mucosa bucal se rompen rpidamente, dejando reas extensas ulceradas y dolorosas, dificultando la masticacin, deglucin y la fonacin. (Figuras 7-1 y 7-2). Generalmente ocurre en adultos despus de los 40 aos, aparentemente de mayor incidencia en mUJeres. La lesin es relativamente grave y de rpida evolucin. De aparicin repentina, las lesiones iniciales ocurren en la mucosa bucal y en la cara. Las ampollas son mltiples, de diferentes dimensiones, pudiendo unirse y formar una de

Lesiones ampollares y/o vesiculares

117 /"//////./ 7-2

7-1

Figs 7-1 Y 7-2 - Casos de pnfigo vulgar en fase aguda, en las cuales se observan, despus de la ruptura de las ampollas, lceras extensas, profundas, sanguinolentas y dolorosas, localizadas en los labios y en la regin peribucal.

7-3

7-4

1\

Figs 7-3 Y 7-4 - Formacin de ampollas hemorrgicas despus de pequeo trauma con la esptula. Estas ampollas permanecen por un perodo muy corto, ulcerndose inmediatamente, tal como podemos observar en la Fig. 6-38, en la cual, las ampollas que se forman diariamente como consecuencia del trauma ocasionado durante el cepillado dental, se rompen, dejando reas muy extensas de ulceracin. En casos iniciales, el uso de esteroides tpicos es recomendable, coniuntamente con el tratamiento sistmico suministrado por el mdico inmunlogo.

Pronstico
Es indicada dica. la observacin clnica peri-

Etiologa
Desconocida. Igual que en los pnfigos, puede estar relacionada con alteraciones autoinmunolgicas.

Tratamiento
Esteroides, antibiticos y antimicticos, para evitar las complicaciones infecciosas. Disturbios consecuentes del tratamiento: es comn la aparicin tre otros. de de candidiasis bucal, en-

Caractersticas

Clnicas

Ampollas de menor tamao que las del pnfigo vulgar, puede ser nica o mltiple, generalmente localizada en la mucosa gingival, las cuales se ulceran rpidamente.

Criterios para el diagnstico

Penfigoide Mucosa
Es una enfermedad ampo llar, la cual aparece en la mucosa bucal, sin causa aparente.

. .

Signo de Nikolsky: ra de los casos.

negativo

en la mayo-

Biopsia: el estudio histolgico revela la presencia de ampollas sub-epiteliales no acantolticas.

118 :/"/////~

Diagnstico Bucal

. . .

Inmunofluorescencia directa: positiva indirecta: en la mayora de los casos negativa

Pronstico: bueno.

Etiologa
Son causadas por traumatismo mecnico, principalmente por mordida, comprimiendo y estenosando el conducto de las glndulas salivales menores. Como la produccin de saliva continua normalmente, el conducto comprimido no permite su vaciamiento, de esta manera la saliva retenida aumenta el dimetro del conducto.

Tratamiento:

esteroides

de uso tpico.

Ampollas causadas (Ol)sfrudivas)

por Trauma

Son fenmenos de retencin de moco, cuya lesin fundamental est constituida por una ampolla, localizada en la mucosa bucal, en la cual el epitelio tiene menor cantidad de queratina. Tambin son llamadas pseudo quiste o quiste mucoso.

Aspectos clnicos
De manera clsica se dividen estos fenmenos de retencin de moco de acuerdo a su localizacin:

Fig.7-S - Ulcera extensa originada de un gran ampolla, ocasionada por traumatismocausado por la separacin del labio durante la toma de la fotografia. 7-6
7-8

7-7

Figs. 7-6 hasta 7-8 -Ampollas recientementerotas, ocasionadas por trauma mecnico.Enla Fig. 7-6 se observa la traccin de un fragmento de la mucosa superficial,cuya ruptura fue ocasionada durante los procedimientosde la biopsia incisional.

Lesiones ampollares y/o vesiculares

119 '///////.:

Mucocele
Ocurre principalmente en la mucosa labial inferior y en el vientre anterior de la lengua, bajo la forma de ampollas recubiertas por una tenue capa de mucosa, que permite transparentar el lquido contenido en su interior. Se rompe con mucha faci-

lidad, conteniendo

saliva de mucha viscosidad.

Ranula
Cuando se localizan en el piso de boca. Estas son de mayor tamao, manteniendo las mismas caractersticas del mucocele.

Lectura Complementaria Recomendada

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LESIONES BLANCAS

IISintetizarno significa decir lo mximo con el mnimo de palabrasl es ms bienl el mnimo de palabras obtener lo suficientell Autor desconocido

La gran mayora de las lesiones blancas son representadas por una placa blanca que no cede ante el raspado, ms extensa que alta, de 1 a 2 mm de espesor. Es spera y opaca con contorno ntido e irregular. Etiologa: Reaccin hiperqueratsica que resulta por el aumento de la capa de queratina del epitelio del organismo ante agentes agresivos, generalmente por uso del cigarrillo y traumatismos mecnicos como prtesis y dientes. Exmenes complementarios para diagnstico: Citologa esfoliativa y biopsia. Aspectos Clnicos Hiperqueratosis: Es reversible, desaparecida la causa cesa el efecto

ciada a trastornos emocionales. El tratamiento es realizado a travs de esteroides de utilizacin tpica para combatir la sintomatologa. Bueno. Pronstico:

Leucoedema: Se asemeja clnicamente con la nata de la leche bajo la mucosa del carrillo bilateral de pacientes de raza negra. Desaparece cuando la mucosa es estirada. Es una anomala de desarrollo y no tiene significado patolgico. (Figura 8-54). Nebus Blanco Esponjoso: aspecto clnico esponjoso en la mucosa bilateral del carrillo. Al contrario de otras lesiones blancas se observa en jvenes. Es de origen hereditario y no tiene connotacin patolgica. Candidiasis: No es una lesin blanca. Est

. .

.
.

Liquen plano: La forma clnica ms caracterstica es la retcula. Ocurre generalmente en la mucosa del carrillo en forma bilateral y est aso-

aqu colocada porque la membrana que la recubre tiene coloracin blanquecina. Es una enfermedad infecciosa.

Introduccin
De manera general, las lesiones blancas que surgen en la mucosa bucal tienen como caracterstica principal el acmulo de queratina. Es importante recordar que son placas que no se desprenden ante el raspado. Las lesiones recubiertas por membranas fcilmente removible son generalmente lceras como lesin fundamental. Por el espesor de la capa superficial de queratina, el epitelio que era transparente, pasa a ser opaco, representado clnicamente por la coloracin blanquecina. Como vimos la inspeccin debe ser realizada con el fin de cuantificar la intensidad de la coloracin, observar alteraciones en los tonos, as como la asociacin con otros colores principalmente el rojo, si existen lceras, surcos o fisura s en medio de la masa, observar la nitidez del contorno, observar la superficie en general opaca y de textura spera. A la palpacin se observa que la lesin es firme, de consistencia acorazada.

Aspectos Hiperqueratosis
Como el propio nombre lo indica, es una hiperplasia de la capa superficial de queratina provocada por trauma mecnico crnico de baja intensidad o tambin por la accin de productos del cigarrillo, como alquitrn, nicotina, etc; y del

calor desarrollado proveniente de la combustin de estos productos, lo que provoca en el paladar un tipo especial de hiperqueratosis, conocida como estomatitis nicotnica, o hiperqueratosis nicotnica, donde se nota un blanqueamiento que lo toma completamente, con unos puntos enrojecidos correspondiente a la emergencia del conducto de las glndulas salivales menores all contenidas. Es muy comn el labio inferior presentar hiperqueratosis en el bermelln, provocada por la radiacin solar, conocida como quelits actnica, cuyo aspecto clnico vara desde una tenue placa blanquecina hasta espesas placas blancas que a veces contienen reas eritematosas o tambin reas ulceradas. Es reversible, desaparecida la causa cesa el efecto, o sea, una vez removido el agente causal la hiperqueratosis desaparece. El diagnstico es clnico e histolgico. (Hiperqueratosis). Est representada clnicamente a travs de una placa blanca que no puede ser removida a travs del raspado, pudiendo aparecer en cualquier parte de la mucosa que reviste la boca, cuyas reas ms comunes son los labios (semimucosa), mucosa del carrillo y paladar duro, y como vimos, el tratamiento es la erradicacin del agente causado. (Figuras 8-1 hasta 8-8).

Leucoplasia
Es un trmino absolutamente clnico, cuya interpretcin ha merecido mucha discusin y controversia. Nosotros consideramos la leucoplasia

126 ~///////:

Diagnsrico Bucal

Fig. 8-2 Hiperqueratosis

del labio ms acentuada.

Fig. 8-1: Ligera hiperqueratosis

del labio.

Fig. 8-3 Hiperqueratosis nicotnica, provocada por el tabaquismo. El paciente refiere que mantiene el humo en la boca por perodos prolongados.

Fig. 8-4: Hiperqueratosis 8-6

del labio.

Fig. 8-5: Hiperqueratosis del labio. Observe el diente aislado que provoc la lesin. 8-7

I
Figs. 8-6 Y 8-7: Hiperqueratosis nicotnica. La regin normalmente involucrada es el paladar duro prxima al paladar blando. Observe las reas enrojecida que corresponden a la emergencia de las glndulas salivales hacia el paladar.

Lesiones Blancas

127 /"//////-0

como una lesin representada por una placa blanca que se desarrolla en la mucosa bucal, generalmente provocada por un trauma mecnico o por producto de combustin del cigarrillo (tabaco). No puede ser removida por el raspado y no desaparece despus de haber desaparecido los factores etiopatognicos. Ocurre en cualquier rea de la mucosa bucal, a veces sin causa aparente, siendo llamada leucoplasia idioptica (en pacientes que no refieren, antecedentes traumticos). Las reas ms comunes son los labios, principalmente el labio inferior provocado por la radiacin solar y por el uso del cigarrillo. El borde lateral de la lengua y la mucosa del carrillo por el contacto constante con los dientes. La lesin puede evolucionar hacia un carcinoma. El diagnstico es clnico y el examen histopatolgico tenemos como resultado: hiperqueratosis. El patlogo no acostumbra a utilizar el trmino de leucoplasia. Como veremos ms adelante es una placa blanca de apariencia incua, que puede contener reas de displasia que van hacia la cancerizacin, de manera que deben ser sometida a examen histopatolgico. El tratamiento de la leucoplasia es quirrgico, enviando el material retirado hacia el examen histopatolgico, con el cuidado de ser examinado completa y totalmente. Se debe orientar al paciente a dejar los agentes irritantes y mantener la integridad de los dientes, periodonto y aparatos protsicos a travs de exmenes de rutina y cclicos junto al odontlogo. En los casos de lesiones de pequeas dimensiones, la ciruga puede ser realizada a nivel ambulatorial. En los casos de mayor dimensin despus de la remocin, la mucosa lesionada puede ser reconstruida a travs de injertos o de colgajos. An cuando la lesin est involucrando dimensiones tales que dificulte la

remocin quirrgica, el control debe do a travs del test azul de toluidina SHEDD) con el cual se pincela rea remueve el exceso de colorante vital

ser realiza(TEST DE blanca. Se a travs de

enjuagues con cido actico. Donde haya impregnacin residual en la forma de coloracin azulada se debe hacer citologa exfoliativa o biopsia, ya que el DNA del ncleo tiene afinidad con el azul de la toluidina. Donde haya reas azuladas hay tambin mayor posibilidad de reproduccin celular y por consiguiente mayor tendencia a la malignizacin (Figuras 8-9 hasta Figura 8-32). En otras palabras, la remocin debe ser siempre realizada. Existe un tipo especial de lesin blanca, la leucoplasia pilosa, que ocurre en paciente portadores del virus de la inmunodeficiencia humana, bilateralmente en el borde lateral de la lengua. El nombre de pilosa es dado por su aspecto histolgico. En su masa tisular se encuentran, aparte del aumento de la tapa de queratina, innumerables hongos del Cndida albican en forma filamentosa.

Liquen plano
Es una lesin blanca mucocutnea que afecta con mayor frecuencia solamente la lesin bucal, teniendo como lesin fundamental placas blancas con considerable variacin en el formato. Su aspecto clnico es especialmente multiforme cuando se compara con las otras lesiones que ocurren en la boca. El aspecto clsico, y el ms frecuente, es el reticular, que se desarrolla bilateralmente en la mucosa del carrillo bajo la forma de placas mayores, entrelazadas por elevaciones filiformes, rectilneas que se intercruzan mostrando un aspecto de red. Estas lneas son deno-

Fig. 8-8: Hiperqueratosis de la lengua.

Fig. 8-9:

Leucoplasia

en el borde

lateral

de la

lengua. Observe la cspide lingual del segundo molar

inferior tocando el rea. Pacientefumador: Tres paquetesde cigarrillos por'da.

128 'l"//// / fi':

Diagnstico Bucal

8-10

8-11

~.
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Figs. 8-10 Y 8-11: Leucoplasia en paciente fumador en lo mucoso de corrillo prximo 01 fondo del surco vestibular
inferior. Lo Fig. 8-11,01 estirar lo mucoso, se observo el rea sin leucoplasia protegido del cigarrillo por el doblez del tejido.

Fig 8-12: Leucoplasia con lcera en el centro. Esto lesin requiere cuidados, pues alrededor de lo lcera puede observarse un halo eritematoso en este coso por ejemplo, de lcera traumtica.

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Fig.8-13: Leucoplasia en el rea sospechosa de traumatismo constante. Observe en los reas ulceradas
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mezclados con los blancos. Tambin requiere cuidados.

Fig.8-14: Leucoplasia en paciente fumador.

Lesiones Blancas

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8-20

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Figs.8-15 hasta 8-20: Casos de leucoplasia en lugares distintos y con diferentes grados de queratinizacin.

Todos estospacientes tenan el hbito de fumar. En la Fig. 8-20 el paciente presenta irregularidades en la porcin incisal del
incisivoy lateral superior derecho, provocando traumatismo mecnico que potencializ la accin del cigarrillo.

130

'l'/////~

Diagnstico

Bucal

Fig. 8.22: 21.

Pieza quirrgica de la Leucoplasia

de la Fig 8.

Fig. 8.21: Leucoplasia en la lengua en paciente que tiene el hbito de fumar tabaco.

Fig. 8.23: Leucoplasia pilosa en el borde lateral de la lengua del paciente portador de AIDS.

Fig. 8.25:

Leucoplasia

con reas

ulceradas.

La lcera

a la izquierda

es un carcinoma

espino celular.

Fig. 8.24: Leucoplasia en el dorso de la lengua asociada con pigmentacin melnica fisiolgica.

Fig. 8.26: Extensa rea leucoplsica

con transformacin

maligna sobre el reborde alveolar inferior izquierdo.

Lesiones Blancas

131 /"//////~

Fig.

8-27:

Leucoplasia

con

transformacin

en

Fig. 8-28: lcera de carcinoma espinocelular

leucoplasia alrededor.

con

carcinoma espino celular. Ntese la porcin lateral mediana prxima al dorso lateral de la lengua que presenta un rea rodeada lcera vegetante.

Fig. 8-29: Leucoplasia en el dorso lateral derecho de la lengua. Carcinomaespinocelularenlodorso izquierdo.

Fig. 8-30: Lesin lcero de carcinoma espinocelular en la lengua que surgi en la leucaplasia.

Fig 8-31:

Carcinoma

espinocelular

precedido

por

Fig. 8-32: Leucoplasia

y carcinoma espinocelular.

paciente que era fumador de cuatro cajas de cigarrillos por da. Observe que la lesin se aloja en primer molar inferior derecho.

leucoplasia,

132 ~/////fi':

Diagnstico Bucal

minadas como estras de Wickhan. Se puede presentar bajo la forma de mltiples ppulas que confluyen formando placas o tambin bajo la forma erosiva o eritematosa. Raramente se encuentran lesiones de liquen plano bajo la forma de ampollas. Cualquiera que sea el aspecto clnico siempre se observa la estrias de Wickhan, a veces con pequeas dimensiones, lo que nos invita a utilizar lupa para una mejor observacin. Pueden alcanzar el dorso de la lengua y, cuando lo hace, el aspecto es de placas redondeadas en pequeas dimensiones, unas prximas a otras. Su origen es desconocido. Todava es muy comn la aparicin de esta lesin en pacientes con ciertos disturbios emocionales. Puede ser diagnosticado a travs del examen histopatolgico en el cual se observa hiperqueratosis e infiltrado inflamatorio en el tejido conjuntivo inmediatamente por debajo del epitelio; las capas ms profundas del tejido conjuntivo estn libres de inflamacin. El dato histolgico ms caracterstico es la degeneracin de la capa basa!. No existe un tratamiento especfico, pero el esteroide de uso tpico disminuye los sntomas de ardor y de quemazn.

Muchas veces el desaparecimiento de la lesin coincide con la mejora del estado emocional (Figuras 8-33 hasta 8-38).

leucoedema
Es una lesin ligeramente blanquecina que ocurre bilateralmente en la mucosa del carrillo, con mayor frecuencia en individuos negros. Se caracteriza clnicamente por presentarse como una ligera placa tenue que no se desprende, en forma de cascada, disminuyendo o desapareciendo cuando la mucosa es estirada. El color es bastante variable pudiendo ir desde el blanco lechoso transparente hasta el ceniza oscuro, generalmente de superficie brillante. Por tratarse de transtorno asintomtico y poco evidente, muchas veces pasa desapercibido en el examen clnico. Sin embargo, es comn exhibir aspectos exuberantes, confundindose clnicamente con leucoplasia o tambin con nebus blanco esponjoso. Al examen histopatolgico se observa acantosis con acentuado edema intracelular y hiperqueratosis. No hay necesidad de tratamiento. (Figura 8-39)

Fig. 8-33: Concha de arbol con liquen. Observe el aspecto estriado del borde blanco que contornea el rea roja. Este parsito vegetal le presta su nombre a la lesin.

Fig. 8-34: Liquenplano diagnosticado clnica mente con confirmacin posterior, por la riqueza de los datos clnicos.

Lesiones Blancas

133 /'//////-0

Fig. 8-35 Liquen plano de mucosa yugal y de la lengua. El aspecto estriado siempre est presente.

L
8-36
8-37

Figs. 8-36 Y 8-37: Dos casos tpicos de liquen plano. Observe las estras

de Whickhan.

Fig 8-38: Liquen plano en la semimucosa del labio.

Fig- 8-39: Leucoedema.

134 ~///////.

Diagnstico Bucal

8-40

j,MeJr:' I:

1 8-41 J

8-42

Fig- 8-40 hasta 8-42: Nebus Blanco Esponjoso. Lesin relativamente rara, Ocurre principalmente en jvenes.

Nebus Blanco Esponjoso

Es una lesin de origen hereditaria a travs de gen autosmico dominante y que se hace evidente en la mayora de las veces antes de los 12 aos de edad. Los antecedentes familiares son de extrema importancia, muchas veces definitivos para el diagnstico. Puede ocurrir en la mucosa de varias regiones del organismo. En la boca en general es simtrico y bilateral, pudiendo ser confundido con la leucoplasia. Clnicamente se presenta indoloro como una placa rugosa, blanca o blanco grisceo opaca, con textura de esponja presentando invariablemente arrugas. En la mayora de los casos es de grandes proporciones. El examen complementario elusidativo es la biopsia. No hay necesidad de tratamiento, una vez establecido el diagnstico. El pronstico es favorable dada la benignidad de la lesin que se estabiliza despus de la adolescencia. No tiene tendencia a malignizacin. Se debe tener cuidado de realizar exmenes clnicos peridicos, ya que a veces esconde o enmascara una lesin blanca que puede con ella confundirse. (Figuras 8-40 hasta Figura 8-42).

Candidiasis
No es una lesin blanca y s ulcerada, y que aqu est colocada por presentarse con membrana blanquecina, que se desprende ante el raspado, compuesta por resto celulares, bacterias, hongos, etc; representando una concha de herida que en la boca por la humedad, adquiere el aspecto blanco y blando, al contrario de la costra que recubre lceras de la piel (oscura y consistente). Ser descrita con detalle en el captulo que habla sobre las enfermedades micticas. (Figuras 8-43 hasta 8-46).

Injurias Qumicas
Es comn el uso de cido acetilsaliclico (AAS) en la mucosa prxima a un diente automedicado por dolor. El contacto de AAS, contra la superficie de la mucosa en general, provoca necrosis que se caracteriza clnicamente por una membrana blanquecina. No se debe olvidar que la hiperqueratosis nicotnica est asociada con la irritacin txica provocada por los producto de la combustin del cigarrillo como la nicotina y el alquitrn.

Lesiones Blancas

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8-46

Fig. 8-43 hasta 8-46: Candidiasis. Su aspecto blanco corresponde a la membrana que a l recuebre.

136 '//////~

Diagnstico Bucal

InjuriasMecnicas
El traumatismo crnico a travs de los dientes, cuando ocluyen, puede interponerse a la mucosa del carrillo y presionarla provocando una hiperqueratosis lineal acompaando a la lnea de la oclusin, conocida con lnea alba. Generalmente es bilateral e interpretada como normal. Se puede observar en la mucosa del carrillo, la llamada mucosa mordisqueada compuesta por varias lesiones hiperqueratsicas, algunas se desprendendo traumticamente en sucesivas mordidas en varias reas de esta regin. (Figuras 8-47 hasta 8-54). Es comn que ocurran membranas blancas recubriendo reas que sufrieron traumatismo mecnico agudo, como por ejemplo, pacientes que recibieron anestesia local previo a tratamiento clnico odontolgico. Algunos pacientes muerden su propio labio anestesiado, provocan-

do lceras cuyo contenido necrtico, que las recubre, exhibe un aspecto blanquecino. Se observa con frecuencia tambin en pacientes jvenes principalmente en nios en los primeros aos de vida que introducen objetos en la boca, quemaduras elctricas por el cable de la plancha o por cables de extensin que de alguna forma quedan al alcance de los nios, como por ejemplo guindados en la tabla de planchar o en las tomas elctricas dejadas en el piso. Estas lesiones se presentan re cubiertas por membrana blanca necrtica desprendible. Existen tambin lesiones de aspecto blanco que surgen de forma idiopticas, o sea, desconocida, como ciertos tipos de leucoplasia en pacientes no fumadores y sin cualquier otro tipo de irritacin crnica bucal, como la lengua geogrfica, donde alrededor de la despapilcin en el dorso lateral surgen ligeras y estrechas placas blancas hiperqueratsicas. Tambin en la lengua

-..Ii Fig. 8-47: Materia alba correspondiente a acmulo de detrito por mala higiene.
8-49

Fig. 8-48: Membrana

blanca

que recubre

por la

deposicin de un comprimido de AAS en el lugar.

8-50

Fig. 8-49 Y8-50:

desprende.

Membrana

que recubre una lcera por quemadura

trmica (caf caliente). Observe que la membrana se

Lesiones Blancas

137 ;////////-

en la regin centralmedial o recubriendo todo el dorso se pueden observar con cierta frecuencia la lengua blanca pilosa, que resulta del aumento de las papilas filiforme, principalmente en pacientes que, por disturbios locales o sistmicos, poco movimiento de la lengua, no contactando con el paladar, cuyo atrito nos parece mantener las dimensiones normales de estas papilas. Papilomas, papilomatosis y ciertos tipos de carcinomas pueden surgir en la mucosa bucal

como lesin blanca de forma verrugosa, papulomatosa, nodular o lcero vegetante. Como pudimos observar, es fundamental que se establezca la diferenciacin en los diferentes tipos de lesiones blancas, ya que existen alteraciones dentro de los patrones de normalidad, otras que determinan la remocin quirrgica como en el caso de pequeas dimensiones, las mayores merecen control peridico y principalmente para evaluar posible malinizacin.

8-51

8-52

8-53

8-54

Fig. 8-51 hasta 8-54: Mucosa mordisqueda provocada por mordidas constante. Las rea blancas corresponden a hiperqueratosis, las rojas la lceras. La Fig. 8-50 muestra la lnea alba que es una hiperqueratosis de la lnea de oclusin de la mucosa del carrllo.

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Diagnstico

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