Clap Completo

2a Edicin
1573 2010
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
CONTINUO DE ATENCION
de la Mujer y el Recin Nacido focalizadas en APS
Guas para el
Director del CLAP/SMR - Coordinador de Programa SSR - OPS/OMS Asesor Regional SSR - CLAP/SMR - OPS/OMS
Ricardo Fescina
Bremen De Mucio
Jos Luis Daz Rossello

Asesor CLAP/SMR - OPS/OMS Asesor CLAP/SMR - OPS/OMS Asesor Regional SSR - CLAP/SMR - OPS/OMS
Gerardo Martnez Suzanne Serruya
2a Edicin
Centro Latinoamericano de Perinatologa Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR - OPS/OMS
Montevideo - Uruguay Publicacin Cientfica CLAP/SMR N 1573
Ttulo traducido: Sexual and reproductive health: guides for the HPC focused continuum of care of women and newborn: guides for basic practice. Fescina, RH, De Mucio B, Daz Rossello JL, Martnez G, Serruya S. Salud sexual y reproductiva: guas para el continuo de atencin de la mujer y el recin nacido focalizadas en APS. 2a Edicin: gua para la prctica bsica. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. (Publicacin CLAP/SMR, 1573). Salud Sexual y Reproductiva / Atencin Primaria de Salud/ Enfermedades del Recin Nacido / Atencin Posnatal / Atencin Perinatal / Atencin Prenatal / Hemorragia posparto / Transmisin Vertical de Enfermedad / Perodo de Posparto / Aborto / Salud Materno-Infantil
Agradecimientos a: Mariela Larrandaburu por su colaboracin en el Captulo Preconcepcional. Fernando Silvera, Marianela Rodrguez y Fernando Macas por su colaboracin en el Captulo Atencin del Recin Nacido. Fabin Rodrguez por su colaboracin en el Captulo Aborto.
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud - OPS/OMS Casilla de correo 627, 11000 Montevideo, Uruguay Telfono: +598 2 487 2929, Fax: +598 2 487 2593 [email protected] www.clap.ops-oms.org http://perinatal.bvsalud.org/ SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Guas para el CONTINUO DE ATENCION de la Mujer y el Recin Nacido focalizadas en APS 2a Edicin Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1573 2010 ISBN: 978-92-75-33070-8 Diseo grfico: Juan Carlos Iglesias
Salud Sexual y Reproductiva
INDICE
PROLOGO GLOSARIO CAPITULO I Renovacin de la Atencin Primaria de la Salud en las Amricas
Contnuo de atencin Enfoque de Salud Familiar y Comunitaria Valores, Principios y Elementos de un Sistema de Salud Basado en la APS Referencias bibliogrficas
9 10 12 13 13 13 18 19 19 19 19 19 20 20 20 22 25 25 29 31 34 36 37 39 40 42 43 43 44 44 44 45 46 47 47 47 47 47 57 58 58
CAPITULO II Cuidado Preconcepcional

Objetivos: Identificar y asesorar sobre riesgo preconcepcional Actividad: Consulta previa al embarazo Cuidado preconcepcional Consulta preconcepcional Reduccin de la morbimortalidad materna y feto neonatal Defectos congnitos Historia Clnica Antecedentes reproductivos Antecedentes generales Enfermedades mdicas no transmisibles Enfermedades mdicas transmisibles Estilos de vida Consumo de medicamentos Vacunas Referencias bibliogrficas
CAPITULO III Control Prenatal, Vigilancia Durante la Gestacin, Evaluacin del Riesgo Concepcional y Conductas
Objetivos y Actividades propuestas Cronologa de las actividades para las consultas prenatales de bajo riesgo Objetivos: Confirmar embarazo Actividad: Realizacin de exmenes clnicos y paraclnicos para diagnosticar embarazo Objetivos: Mejorar la calidad del control prenatal Actividad: Utilizacin de algunas tecnologas apropiadas Gestograma Cinta obsttrica Tarjeta de Altura Uterina y Peso Materno Objetivos: Obtener datos para planificar el control prenatal, la atencin del parto, el puerperio y el recin nacido Actividad: Empleo del Sistema Informtico Perinatal Historia Clnica Partograma Carn Perinatal Procesamiento de datos Objetivos: Contar con una hoja de ruta que gue al prestador para brindar una atencin prenatal de calidad Actividad: Uso de la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
Continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido
Objetivos: Detectar riesgos en la poblacin Actividad: Evaluacin del riesgo perinatal Objetivos: Conocer informacin relevante del embarazo Actividad: Anamnesis Objetivos: Fijar un cronograma que permita planificar las actividades del control prenatal Actividad: Determinacin de la edad gestacional y de la fecha probable de parto Amenorrea Evaluacin del tamao uterino Antropometra fetal por ecografa Madurez placentaria Objetivos: Evaluar el estado nutricional materno Actividad: Medicin del peso y de la talla materna. Clculo del incremento de peso durante la gestacin. Tcnica de medicin Ganancia de peso Interpretacin de la medida a la primera consulta Interpretacin de la secuencia de medidas en consultas subsecuentes Relacin peso para la talla segn edad gestacional Evaluacin del incremento ponderal materno Conducta Objetivos: Investigar estilos de vida de riesgo Actividad: Interrogatorio sobre tabaquismo (activo y pasivo), drogas, alcohol y violencia Tabaquismo activo Tabaquismo pasivo Alcohol Drogas Violencia Objetivos: Prevenir el ttanos neonatal y puerperal Actividad: Vacunacin antitetnica Objetivos: Disminuir el impacto negativo de las infecciones de transmisin vertical Actividad: Prevencin, deteccin y tratamiento de las infecciones de transmisin vertical Rubeola congnita Toxoplasmosis congnita Hepatitis B VIH/SIDA Objetivos: Prevenir sfilis Actividad: Tamizaje y tratamiento Objetivos: Prevenir las consecuencias materno-perinatales de otras infecciones de transmisin sexual ITS y otras infecciones del tracto reproductivo ITR Actividad: Prevencin, deteccin y tratamiento Flujo (leucorrea), Moniliasis vulvovaginal, vaginosis bacteriana, tricomoniasis, gonococcia, Clamidiasis, herpes simple Objetivos: Prevenir la transmisin vertical de la enfermedad de Chagas Actividad: Prevencin, deteccin y tratamiento Objetivos: Reducir la morbimortalidad materna y prevenir la transmisin vertical del Paludismo o Malaria Actividad: Prevencin, deteccin y tratamiento
59 59 60 60 63 63 63 63 64 66 66 66 67 67 68 69 70 70 70 71 71 71 72 73 73 74 76 76 78 78 78 79 81 82 83 83 88 88 88 89 90 90 90 91 91
Diagnstico de malaria Malaria y embarazo Prevencin de la malaria durante el embarazo Tratamiento en mujeres embarazadas Objetivos: Reducir la morbimortalidad neonatal por estreptococo grupo B Actividad: Prevencin, deteccin y tratamiento Objetivos: Detectar posibles procesos spticos buco-dentales Actividad: Examen buco-dental Objetivos: Detectar posibles alteraciones del pezn, patologa inflamatoria Actividad: Examen de las mamas Objetivos: Descartar cncer de cuello, lesiones precursoras y evaluar la competencia cervical Actividad: Examen genital, colpocitologa, colposcopa Cncer cervical Incompetencia cervical Objetivos: Pesquisar una posible incompatibilidad sangunea materno-feto-neonatal Actividad: Determinacin del grupo sanguneo, del factor Rh y de anticuerpos irregulares Objetivos: Prevenir, detectar y tratar la anemia materna Actividad: Determinar niveles de hemoglobina. Administracin de hierro y cido flico Prevencin de la anemia Prevencin de los defectos del tubo neural Objetivos: Descartar proteinuria, glucosuria y bacteriuria Actividad: Examen de orina y urocultivo Examen de orina Infeccin urinaria y bacteriuria asintomtica Objetivos: Descartar diabetes mellitus clnica y gestacional Actividad: Determinacin de la glucemia y prueba de tolerancia oral a la glucosa Diabetes gestacional Glucemia en ayunas Prueba de tolerancia oral a la glucosa Clasificacin de los estados diabticos en el embarazo Objetivos: Brindar contenidos educativo-informativos para el parto y la crianza Actividad: Preparacin para el parto, consejera para el amamantamiento Objetivos: Confirmar la existencia de vida fetal Actividad: Pesquisar movimientos y frecuencia cadaca fetal Movimientos fetales Actividad cardaca fetal Estetoscopio obsttrico Objetivos: Anticipar el diagnstico y prevenir el parto prematuro Actividad: Evaluar el patrn de la contractilidad uterina (frecuencia, duracin e intensidad) Retrasar el parto de pretrmino. Inducir la maduracin pulmonar fetal. Diagnstico de amenaza de parto prematuro Tratamiento Tratamientos que no han demostrado ser efectivos en la amenaza de parto prematuro Inductores de la maduracin pulmonar Objetivos: Pesquisar alteraciones de la presin arterial: Hipertensin previa al embarazo. El sndr. de hipertensin inducida por el embarazo (pre-eclampsia). Hipotensin arterial Actividad: Determinacin de la presin arterial, identificacin de edemas y proteinuria.
92 92 93 93 95 95 97 97 98 98 98 98 98 103 104 104 106 106 107 108 108 108 108 109 111 111 111 112 112 113 114 114 116 116 116 117 118 119 119 120 121 123 123 125 125
Factores que pueden modificar los valores de tensin arterial Tcnica de medida, Modificaciones fisiolgicas durante el parto Clasificacin de estados hipertensivos en el embarazo, Factores de riesgo de hipertensin gestacional y pre-eclmpsia, Prevencin Conductas recomendadas Objetivos: Descartar alteraciones del crecimiento fetal Actividad: Evaluacin del crecimiento fetal por medio de la altura uterina, ganancia de peso y ecografa. Restriccin del crecimiento intrauterino Macrosoma fetal Tecnologas para medir el crecimiento fetal Ejemplos de la evaluacin de la relacin Altura Uterina/Edad Gastacional a la primera consulta Ejemplos de la evaluacin de la tendencia de la relacin AU/EG en consultas subsecuentes Objetivos: Detectar precozmente el embarazo mltiple para prevenir sus complicaciones Actividad: Diagnstico del nmero de fetos Objetivos: Pesquisar las presentaciones fetales anormales Actividad: Diagnstico de presentacin fetal Presentacin pelviana o podlica Situacin transversa Objetivos: Detectar posibles distocias plvicas para definir el nivel de atencin del parto Actividad: Examen gineco-obsttrico. Evaluacin de la pelvis. Referencias bibliogrficas
125 125 126 126 127 127 130 130 130 131 131 133 134 138 138 140 140 140 140 142 142 144 154 154 154 154 155 156 158 159 161 163 164 164 167 170 172 173 173 173 173 174 175 177
CAPITULO IV Atencin del Parto de Bajo Riesgo Asistencia durante el ingreso

Objetivos: Diagnosticar el trabajo de parto e identificar el grado de riesgo Actividad: Consulta en recepcin Interrogatorio Examen clnico general Examen obsttrico Auscultacin de la FCF Patron de contractilidad uterina Examen genital Dilatacin, borramiento y posicin del cuello Prdida de secreciones por los genitales Evaluacin de la presentacin Valoracin de la proporcin feto-plvica y la capacidad de la pelvis materna Preparacin de la embarazada en la recepcin
Asistencia durante el perodo de dilatacin (primer perodo)

Objetivos: Controlar bienestar materno y fetal. Detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos (progreso del parto). Evaluar riesgo y referir a nivel apropiado. Aplicar maniobras correctivas Actividad: Informacin a la embarazada. Controles maternos. Controles obsttricos Registro de los controles en el partograma con curvas de alerta. Acompaamiento a la madre durante el parto Controles maternos Controles obsttricos Progreso de la dilatacin y descenso de la presentacin
Partograma con curvas de alerta Trabajo de parto prolongado
Asistencia durante el perodo expulsivo (segundo perodo)

Objetivos: Detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos del perodo expulsivo. Prevenir traumatismo obsttrico. Prevenir hipoxia fetal. Actividad: Control de la FCF. Control de la contractilidad. Control del avance de la presentacin y desprendimiento Posicin de la parturienta Controles a realizarse durante el perodo expulsivo Amniotoma Proteccin perineal Avance de la presentacin y desprendimiento Situaciones especiales Distocia de hombro Atencin del parto en podlica Atencin del recin nacido en sala de partos Recomendaciones sobre uso de medicacin en parto de bajo riesgo
178 183 185 185 185 186 186 187 187 188 189 189 190 193 195 198 198 198 198 198 199 199 199 200 200 201 202 203 207 207 210 210 210 211 212 212 213 215 216 216 219
Asistencia durante el alumbramiento y posalumbramiento (tercer perodo)

Objetivos: Detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos del alumbramiento y posalumbramiento Actividad: Control materno. Examen de la placenta Examen de la placenta y membranas Controles durante el alumbramiento Sutura de la episiotoma Prevencin para evitar la retencin de restos ovulares Prevencin de la hemorragia post parto (HPP). Traccin del cordn. Masaje y compresin uterina Postalumbramiento Retencin de placenta Hemorragia post parto Cuidados del post parto imediato Categoras A,B,C,D (recomendaciones OMS)
Asistencia durante el puerperio

Objetivos: Controlar bienestar de la mujer purpera. Detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos. Evaluar riesgo y referir a nivel apropiado. Aplicar maniobras correctivas. Actividad: Educacin de la mujer purpera. Controles clnicos de la mujer y su hijo. Registro de los controles en la historia clnica perinatal. Puerperio mediato Puerperio alejado Puerperio tardo Referencias bibliogrficas
CAPITULO V Atencin del Recin Nacido

Objetivos: Recibir al recin nacido e iniciar la primera respiracin espontnea Actividad: Observar si respira o no y si no respira deducir si es por asfixia fetal o por depresin farmacolgica. Objetivos: Proteger la adaptacin a la vida extrauterina en el recin nacido de pretrmino
Actividad: 1. Proveer cuidados inmediatos que faciliten la adaptacin, especialmente en los nacidos pretrminos que presenten signos de inmadurez ventilatoria. 2. Desarrollar estrategias tendientes a evitar la prdida de calor, valorar el flujo bidireccional de sangre desde la placenta a travs del cordn umbilical al feto, apoyar y mantener el inicio de la respiracin, controlar el aporte de O2, Esquema para el cuidado continuo del recin nacido pretrmino desde el primer minuto de vida Objetivos: Identificar al recin nacido Actividad: Facilitar que la madre lo identifique y cumplir los requisitos locales de identificacin al nacer. Objetivos: Evaluar crecimiento y el desarrollo fetal al nacer Actividad: Realizar antropometra y valorarla segn la edad gestacional y valorar las funciones de adaptacin Antropometra neonatal Objetivos: Adecuar el manejo inicial de los recin nacidos con defectos congnitos mayores Actividad: Instaurar en forma precoz las medidas especficas para cada defecto Objetivos: Detectar defectos y/o enfermedades congnitas asintomticas Actividad: Deteccin sistmica en el perodo neonatal por mtodos de laboratorio clnico Sfilis congnita Toxoplasmosis congnita HIV Hepatitis B Estreptococo del grupo B Anemia falciforme Hiperbilirrubinemia neonatal no hemoltica Dficit auditivo severo Hipotiroidismo congnito Objetivos: Prevenir la oftalmia gonocccica Actividad: Instilar antimicrobianos en las conjuntivas al nacer Objetivos: Prevenir enfermedad hemorrgica del recin nacido Actividad: Administrar vitamina K Objetivos: Iniciar y mantener la lactancia materna exitosa Actividad: 1 - No separar al recin nacido y su madre y facilitar el apoyo familiar 2 - Alimentar a libre demanda y no dar biberones 3 - Registrar la alimentacin al alta de la maternidad Objetivos: Prevenir tuberculosis grave en el lactante Actividad: Vacuna BCG al nacer Objetivos: Prevenir la muerte sbita del lactante Actividad: Colocar al recin nacido boca arriba para dormir Objetivos: Disminuir los riesgos en los nacidos pretrmino de 35 y 36 semanas (pretrmino tardos) y los de 37 a 38 semanas (trmino precoces) Actividad: Aumentar vigilancia en el perodo de adaptacin mientras permanecen en sala con sus madres Referencias Bibliogrficas
219 222 223 223 223 223 224 225 225 227 227 227 230 230 231 232 235 236 238 234 238 238 239 239 239 239 240 240 240 240 240 240 241 241 244 245 245 245 246 247 248 249
CAPITULO VI Atencin integral centrada en la madre y el nio despus del nacimiento

Objetivos: Racionalizar los recursos y disminuir oportunidades perdidas Actividad: Atencin conjunta de la madre y el recin nacido en el puerperio Cuidados comunes en las primeras 6 horas En la primera semana 2 a 8 semanas Referencias Bibliogrficas
CAPITULO VII Planificacin familiar

Objetivos: Contribuir al ejercicio del derecho a planificar el embarazo Actividad: Asesorar sobre los principales mtodos contraceptivos Proceso de asesoramiento Evaluacin de las usuarias antes de recomendarles un mtodo contraceptivo Descripcin de los mtodos anticonceptivos Mtodos reversibles Mtodos comportamentales Mtodo de la lactancia exclusiva (MELA) Mtodos de barrera Contracepcin de emergencia Contraceptivos hormonales Criterios de elegibilidad para mtodos hormonales y dispositivos intra uterinos Dispositivos intrauterinos Mtodos irreversibles Ligadura tubaria Ligadura de los deferentes (vasectoma) Referencias Bibliogrficas
250 250 250 250 251 252 252 252 253 253 256 257 264 262 267 267 269 271 272 272 272 272 273 274 276 278 278 280 280 281 282 282 283 284 285
CAPITULO VIII Aborto

Objetivos: Reducir la morbimortalidad por aborto Actividad: Diagnstico y asistencia del aborto en los distintos perodos Definiciones Prevalencia e incidencia Aborto espontneo Diagnstico clnico y etapas evolutivas del aborto Diagnstico diferencial Conducta Mtodos de evacuacin Evacuacin uterina Cuidados post procedimiento Aborto complicado Complicaciones post evacuacin Consejera /Informacin Anticoncepcin por aborto Referencias Bibliogrficas
PRLOGO
Para lograr el cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio firmadas por todos los estados miembros en lo referente a sus objetivos 4 y 5 (reduccin en 2/3 partes la tasa de la mortalidad en la niez y la reduccin en 3/4 partes de la razn de mortalidad materna para el ao 2015 de sus valores basales de 1990) es necesario capacitar al equipo de salud en el marco del continuo de cuidados de la madre y el recin nacido; es decir la esencia misma de la perinatologa. Con la renovacin de la estrategia de atencin primaria de salud son necesarias guas basadas en las evidencias que ayuden al personal de los servicios a desarrollar normas que contribuyan a mejorar la salud de las mujeres y sus nios/as. Estas intervenciones deben ser a su vez costo/ efectivas pues es un principio bsico de la atencin primaria que incluya a toda la poblacin de mujeres embarazadas y sus hijos/as. La presente gua tiene como antecedentes los libros Atencin Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo y la primera edicin de las Guas para el Continuo de atencin de la Mujer y el Recin Nacido , que fueran publicados por el CLAP en 1995 y en el 2008 respectivamente, al que se le han actualizado todos los temas y ampliado su enfoque, profundizando los contenidos de los cuidados pregestacionales con un criterio de promocin y prevencin que procura mejorar el estado de salud de la mujer, su pareja y su hijo/a con medidas relativamente sencillas. Incorpora tambin nuevos aspectos sobre planificacin familiar con un enfoque de derechos, donde se incluye la anticoncepcin de emergencia y el concepto de atencin integral para evitar las oportunidades perdidas y mejorar la eficiencia de los contactos del personal de salud con la mujer y su nio/a
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Glosario
ACT: Terapias Combinadas en base a Artemisina. AIC: Anticonceptivos Inyectables Combinados. AOC: Anticonceptivos Orales Combinados. APS: Atencin Primaria de Salud. ARA II: Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II. ARV: Antirretrovricos. AU: Altura Uterina. AZT: Zidovudina. BCG: Bacilo de Calmette - Guerin. Fraccin Beta de la hormona Gonadotropina Corinica. BhCG: BPN: Bajo peso al Nacer. CDC: Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos. CLAP/SMR: Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva. CIPD: Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo. CMV: Citomegalovirus. CU: Contraccin Uterina. D: Dimetro. d: dimetro. DBP: Dimetro Biparietal. DFO: Dimetro Fronto Occipital. DG: Diabetes Gestacional. DIPs I: Cada de la FCF coincidente con la contraccin uterina. DIPs Variables: Cadas de la FCF de probable origen umbilical, de duracin, amplitud y de comienzo variables en relacin a la contraccin uterina. DIPs II: Desaceleracin tarda de la FCF en relacin a la contraccin uterina. DIU: Dispositivo Intrauterino. DM: Diabetes Mellitus. DPPNI: Desprendimiento Previo de Placenta Normoinserta. ECLAMC: Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas. EG: Edad Gestacional. EGB: Estreptococo del Grupo B. EP: Enfermedad Periodontal. Fecha Probable de Parto. FPP: FCF: Frecuencia Cardaca Fetal. FTA- Abs: Prueba de deteccin de Anticuerpos especficos contra el Treponema pallidum, por inmunofluorescencia. FUM: Fecha de ltima Menstruacin. GED: Enfoque de Gnero en el Desarrollo. HAI: Hemoaglutinacin Indirecta. Hb : Hemoglobina. HC: Hipotiroidismo Congnito. HCP: Historia Clnica Perinatal. HCG: Hormona Corinica Gonadotrfica. IC: Incompetencia Cervical. IFI: Inmunofluorescencia Indirecta. Ig G: Inmunoglobulina G. Ig M: Inmunoglobulina M. IECAs: Inhibidores de la Enzima conversora de la Angiotensina II. IM: Intramuscular. IMC: ndice de Masa Corporal. ITR: Infecciones del Tracto Reproductivo.
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ITS: Infecciones de Transmisin Sexual. IV: Intravenoso. LCR: Lquido Cfalo Raqudeo. MAC: Mtodos Anticonceptivos. MELA: Mtodo de Lactancia Exclusiva. MHA TP: Prueba de deteccin de Anticuerpos especficos contra el Treponema pallidum por Micro Hemaglutinacin. NVP: Neviparina. OMS: Organizacin Mundial de la Salud. OPS: Organizacin Panamericana de la Salud. PAP: Papanicolau, colpocitoploga oncolgica. P. Abd.: Permetro Abdominal. P. Cr.: Permetro Craneano. PCR: Reaccin de la cadena de la polimerasa. PEG: Pequeo para la Edad Gestacional. P. falciparum: Plasmodio falciparum. PG: Prostaglandinas. PMB: Permetro Medio Braquial. PO2: Presin parcial de Oxgeno. PTOG: Prueba de Tolerancia a la Glucosa. RCI: Restriccin del Crecimiento Intrauterino. RCIU: Restriccin del Crecimiento Intrauterino. RDTs: Test Rpidos Diagnsticos. RPM: Rotura Prematura de Membranas. RPP: Rapid Plasma reagin. RR: Riesgo relativo. SAF: Sndrome Alcohlico Fetal. SIDA: Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida. SIP: Sistema Informtico Perinatal. SDR: Sndrome de Dificultad Respiratoria. SNC: Sistema Nervioso Central. SRC: Sndrome de Rubola Congnita. T. cruzi: Tripanosoma cruzi. T4: Hormona tiroidea 4. Td: Ttanos ms difteria. TNN: Ttanos Neonatal. T. pallidum: Treponema pallidum. TP PA: Prueba de deteccin de Anticuerpos especficos contra el Treponema pallidum por Aglutinacin. TPI: Tratamiento Preventivo Intermitente. TSH: Hormona Estimulante Tiroidea. TT: Toxoide tetnico. TBC: Tuberculosis. UCIN: Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal. UNAIDS: (ONUSIDA), Programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. UNGASS: United Nations General Assambly on AIDS Special Session. UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. USR: Unheated Serum Reagin. VPH: Virus Papiloma Humano. VDRL: Venereal Disease Research Laboratory. VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana. V/O: Va oral.
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C A P I T U LO I
Renovacin de la Atencin Primaria de la Salud en las Amricas.
Durante las ltimas dcadas la Regin de las Amricas ha evidenciado importantes avances en trminos de salud, pero esos logros son insuficientes y en todos los pases an persisten desafos y desigualdades por resolver. Las naciones vinculan las mejoras en salud a la inclusin o ampliacin de la proteccin social (dentro del marco de las reformas del sector) y a la aplicacin de la atencin primaria de salud (APS). La atencin primaria de salud como tal fue definida en 1978 en la Declaracin de Alma Ata y despus de casi 30 aos de experiencia se puede concluir que, los sistemas de salud que cumplen con los principios de APS han logrado mejores resultados sanitarios y han aumentado la eficiencia en la atencin de salud tanto individual como colectiva, facilitando un mejor relacionamiento y participacin entre usuarios y prestadores de salud pblicos y privados. A pesar del tiempo transcurrido el estado de situacin de la APS en los pases de la Regin es muy dispar. Por esa razn, en septiembre de 2003 el 44 Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud inst a los Estados Miembros a adoptar una serie de recomendaciones para fortalecer la atencin primaria en salud, lo que culmin con la Declaracin Regional sobre las nuevas orientaciones de la Atencin Primaria de Salud en septiembre de 2005 en la 46 reunin del Consejo Directivo de OPS. La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas se basa, entre otras cosas, en la aparicin de nuevos desafos epidemiolgicos. Para darles respuesta la APS debe asumir la necesidad de corregir las debilidades de algunos de sus enfoques, desarrollar nuevos conocimientos y tecnologas sobre mejores prcticas que deben ser incorporados para aumentar su efectividad. Todo esto constituye una herramienta que fortalece directamente la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud. Esta necesidad de renovacin es imprescindible adems, para dar cumplimiento a los compromisos de la Declaracin del Milenio que los pases de la Regin han firmado. En base a esta renovacin la APS se define como una ...atencin esencial en salud basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundamentadas y socialmente aceptables, accesible a los individuos y a las familias en la comunidad, a travs de su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan asumir para mantenerla La APS forma parte integral del sistema de salud de un pas, as como del desarrollo econmico y social de la comunidad acercando la atencin en salud, tanto como sea posible, al lugar donde la gente vive y trabaja, y constituyndose en el primer elemento de un proceso continuo de atencin en salud.
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Continuo de atencin:
El proceso llamado continuo de atencin o continuo de cuidados, implica el uso racional y apropiado de las nuevas y mejores evidencias disponibles hasta el momento puestas al servicio de los individuos y comunidades durante todas las etapas del ciclo vital. La salud sexual y reproductiva es un buen ejemplo de continuo de cuidados, con ella se puede apreciar como la introduccin de actividades de promocin y proteccin de la salud dirigidas a los adolescentes contribuyen a decidir el momento ms oportuno para el comienzo de las relaciones sexuales, hacerlo libre de coercin y a disminuir el riesgo de enfermar (ITS/VIH/SIDA). Tambin se mejora el conocimiento y el uso de mtodos contraceptivos con lo cual se contribuye a respetar el derecho de decidir el momento apropiado para embarazarse. Siguiendo la lgica del continuo de atencin se fomenta la consulta preconcepcional de las mujeres para conseguir un embarazo en las mejores condiciones y disminuir el riesgo de enfermar o morir. Una vez conseguido el embarazo se pretende dar el cuidado de mayor calidad durante el embarazo, el parto y el puerperio. A partir de este momento contina el compromiso con los cuidados de la mujer (contracepcin, prevencin del cncer gnito-mamario, climaterio, etc.) y comienzan los cuidados del recin nacido y el nio hasta llegar nuevamente a la adolescencia.
Enfoque de Salud Familiar y Comunitaria:
El continuo de cuidados no es del todo efectivo si se lo confina exclusivamente a la responsabilidad individual de las personas a cuidar su salud. Por eso el enfoque de Salud Familiar y Comunitaria integra en la nueva estrategia de APS los conceptos de ciclo vital y de continuo de cuidados en base a un trabajo en tres dimensiones diferentes y complementarias. Una primera dimensin que parte del hogar en el cual el empoderamiento de la mujer es la herramienta clave para el mantenimiento de la salud o para restaurarla cuando esta se ha perdido. La segunda dimensin es la comunitaria donde el empoderamiento social y la solidaridad juegan un rol decisivo. La tercera dimensin involucra a todos los servicios en general y a los de salud en particular, presididos por una lgica en la cual los servicios del primer nivel de atencin resolvern en forma eficiente ms del 80% de las consultas en base a los recursos humanos y tecnolgicos locales; debiendo derivar para su solucin a servicios de mayor complejidad las situaciones que por su gravedad o dificultades diagnsticas o teraputicas as lo demanden. Esta secuencia implica contar con un sistema de salud organizado por niveles, informacin para la orientacin de la demanda, sistemas de comunicacin y transporte considerando otras facilidades de acceso. Adems de garantizar el acceso y cobertura a los servicios de salud, los cuidados debern basarse en la calidad de la prestacin. La interaccin entre los servicios de salud con otros servicios da al enfoque de Salud Familiar y Comunitaria su eficacia para alcanzar y mantener en el tiempo los logros alcanzados.
Valores, Principios y Elementos de un Sistema de Salud Basado en la APS:
Se debe tener en cuenta que la nueva orientacin en APS de OPS considera un conjunto de: valores, principios y elementos, esenciales para construir Sistemas de Salud Basados en la APS. La OPS sostiene que tales sistemas son indispensables para avanzar en la finalizacin de la agenda inconclusa de salud, consolidar y mantener los progresos alcanzados. En la figura que se muestra a continuacin se resumen esos aspectos.
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Acceso y cobertura universal Acciones intersectoriales Dar respuesta a las necesidades de salud de la poblacin Orientacin hacia la calidad Atencin integral e integrada
Recursos adecuados y sostenibles Intersectorialidad Recursos humanos apropiados Participacin Primer contacto
Enfasis en promocin y prevencin
Derechos al nivel de salud ms alto posible Solidaridad Equidad
Atencin apropiada Responsabilidad y rendicin de cuentas de los gobiernos
Sostenibilidad Polticas y programas pro-equidad
Justicia social Mecanismos de participacin activa
Orientacin familiar y comunitaria
Organizacin y gestin ptimas
Fig. 1. Valores, Principios y Elementos esenciales de un Sistema de Salud basado en la APS. A continuacin analizaremos exclusivamente los aspectos concernientes a los valores (por ser el ncleo central de la APS) y como ellos se vinculan con la salud sexual y reproductiva. Los valores se basan en tres enfoques esenciales: 1. Derecho al nivel ms alto de salud. 2. Equidad. 3. Solidaridad.
1. Derecho al nivel ms alto de salud:
Considerar la salud como un asunto de derechos implica un cambio de paradigma sustancial. En l, se concibe a la salud como un derecho humano donde se hace necesario dar respuesta a los determinantes sociales y polticos que la condicionan. El derecho a la salud involucra el compromiso individual y colectivo de los individuos para mantenerla, as como a la responsabilidad de los Estados y de otros actores para garantizar el cumplimiento de este derecho. Pero tambin habilita a los ciudadanos la posibilidad de reclamar mediante la va del recurso cuando sientan que los compromisos asumidos por los Estados u otros actores no han sido cumplidos.
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El enfoque de Salud y Derechos Humanos adems de los aspectos recin mencionados, sostiene que para alcanzar las mejoras en la equidad en salud propuestas desde Alma Ata; debe orientarse ms hacia el desarrollo de polticas inclusivas, dinmicas, transparentes y apoyadas por compromisos legislativos y financieros que a circunscribirse slo a aspectos especficos de la enfermedad.
Derechos Sexuales y Reproductivos:
Especial impacto ha tenido el enfoque de salud y derechos humanos cuando se lo aplica al campo de la Salud Reproductiva y los Derechos Reproductivos. En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (CIPD) realizada en El Cairo en 1994 se introduce en la agenda poltica internacional a la salud sexual y reproductiva desde una perspectiva compleja e integral pero estrechamente relacionada con el ejercicio de los derechos. Tambin en el caso de la salud sexual y reproductiva, el ejercicio de derechos para su cumplimiento, involucra la responsabilidad individual de las personas para el autocuidado y la de los Estados en generar las condiciones sociales y las condiciones polticas necesarias. El Programa de Accin de la CIPD seala que los derechos reproductivos son derechos humanos reconocidos en leyes nacionales, en documentos internacionales sobre derechos humanos y en otros documentos de Naciones Unidas aprobados por consenso. Esos derechos se basan en el reconocimiento del derecho bsico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre stos y a disponer de la informacin y los medios para ello y el derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual reproductiva. Tambin incluye el derecho a adoptar decisiones relativas a la reproduccin sin sufrir discriminacin, coacciones ni violencia. La promocin del ejercicio responsable de estos derechos, debe ser la base primordial de las polticas y programas estatales y comunitarios en la esfera de la salud reproductiva, incluida la planificacin familiar. Como parte de este compromiso, se debe prestar plena atencin a la promocin de las relaciones de respeto mutuo e igualdad entre hombres y mujeres. Los derechos sexuales y los derechos reproductivos proponen una refundacin y una redefinicin de la relacin entre lo pblico y lo privado. Implican un cambio de paradigma en los campos de la sexualidad y la reproduccin, entendiendo que stos se encuentran en un cruce de caminos entre lo ntimo-personal (privado) y lo pblico-social. Esta dicotoma entre lo pblico y lo privado ha sido y contina siendo una de las dificultades en la promocin y defensa de los derechos sexuales y los derechos reproductivos.
2. Equidad en salud:
Garantizar derechos implica entre otras cosas disminuir la brecha que existe en el estado de salud de las personas, en el acceso a la atencin y a ambientes saludables y en el trato que reciben en los sistemas de servicios sociales y de salud. La equidad es la piedra angular de los valores sociales y al igual que en una cadena, su fortaleza est marcada por el eslabn ms dbil; la forma como una sociedad trata a sus miembros que estn en peor situacin, marcar la fortaleza de esa sociedad. La gente debe ser capaz de corregir las inequidades mediante el ejercicio de los derechos morales y legales para exigir salud y otros bienes de carcter social. Cuando se dice que la equidad es el valor central de un Sistema de Salud Basado en APS, lo que se intenta conseguir es que las polticas y programas de salud estn orientadas hacia la consecucin de la equidad.
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Equidad de gnero:
Una de las principales dimensiones de la equidad se basa en incorporar el enfoque de gnero en salud, ya que constituye una referencia ineludible a la hora de analizar el papel diferencial que hombres y mujeres juegan en la produccin cotidiana de la salud. Desde esta perspectiva, la equidad en salud se traduce en trminos operacionales en la minimizacin de disparidades evitables y sus determinantes, entre grupos humanos con diferentes niveles de privilegio social. El Enfoque de Gnero en el Desarrollo (GED), permiti focalizar el papel de la salud como criterio de equidad entre los sexos (Genero, Salud y Desarrollo) El anlisis de la distribucin de funciones sociales segn se sea mujer u hombre, es uno de los puntos claves en la perspectiva de gnero, al introducir al anlisis el poder de las relaciones entre mujeres y varones; o como se ha hecho la construccin socio-histrica de lo femenino y de lo masculino. No necesitamos profundizar demasiado en el anlisis para ver que la sexualidad y las decisiones reproductivas son el principal campo en el que se expresan las relaciones de poder entre los gneros; ms aun el rea en el que se manifiestan las relaciones de poder entre gneros, se materializa en el cuerpo de la mujer por donde pasan y se concretan la mayora de estas decisiones. El enfoque de Gnero, Salud y Desarrollo procura identificar y modificar las causas que estructuran las relaciones de poder y que colocan a las mujeres en una posicin de subordinacin, incidiendo en el acceso y control de los recursos de la salud para su propio beneficio. Este enfoque concibe a la mujer como un ser integral (en su mltiple condicin de ser sexuado y sexual, biolgico, sociocultural y poltico), que demanda ser mirada desde la integralidad, favoreciendo su fortalecimiento como sujeto de derecho (autonoma y empoderamiento). Las dificultades, en trminos de desigualdad de gnero en el campo prctico y desde el punto de vista legal y moral, se vuelven ms dramticas en situaciones de pobreza. La lgica del asistencialismo prepondera como poltica social en el campo reproductivo, contribuyendo de esa forma, al mantenimiento de la exclusin social y a la no superacin de esta. Transformar necesidades en derechos es justamente el camino para destruir esa lgica. El Enfoque de Gnero en el Desarrollo debera haber sustituido al enfoque en el que se han sustentado los modelos de planificacin familiar y materno-infantiles clsicos. En este ltimo enfoque se ha priorizado la condicin de madre de la mujer, con el afn de conseguir mejores resultados neonatales a travs de la atencin del binomio madre hijo. Esta idea de binomio despersonaliza a ambos miembros ya que se centra en la figura de la mujer como madre y en la figura del nio en tanto hijo, a la vez que deja por fuera la participacin del varn en el ejercicio de la paternidad. En este enfoque adems de asignarle a la mujer como rol principal la maternidad, se considera que las mujeres son receptoras pasivas del desarrollo y que la crianza y la funcin del cuidado de la familia es su principal aporte al desarrollo. Esto ha contribuido en trminos generales a fortalecer un rol masculino en el que no se incluye el hacerse cargo de aspectos vinculados a la planificacin familiar y al cuidado de la salud del ncleo familiar. El anlisis de gnero es apenas una de las dimensiones relevantes en los procesos de construccin de la salud-enfermedad: la clase social, la etnia y la generacin, son otras de las dimensiones que permiten analizar las diferencias existentes, para encontrar los insumos necesarios para reducir la brecha existente aun entre las propias mujeres.
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3. La solidaridad:
Es el grado en el que los miembros de una sociedad se comprometen a trabajar conjuntamente por el bien comn. La solidaridad social es uno de los medios por los que la accin colectiva puede llegar a resolver los problemas comunes; los sistemas de salud y de seguridad social son mecanismos mediante los cuales puede expresarse la solidaridad entre individuos de distintas condiciones sociales y generacionales. Los Sistemas de Salud Basados en APS requieren de la solidaridad social para garantizar que las inversiones en salud sean sostenibles, para proveer proteccin financiera y manejo mancomunado del riesgo en salud y para posibilitar que el sector salud trabaje con xito junto a otros actores sociales, cuyo involucramiento es fundamental para mejorar la salud y las condiciones que la determinan. Es necesaria la participacin y la rendicin de cuentas en todos los niveles, no solo para garantizar la solidaridad sino para mantenerla a travs del tiempo
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Referencias bibliogrficas
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C A P I T U LO I I
Cuidado Preconcepcional
Objetivos: Identificar y asesorar sobre riesgo preconcepcional. Actividad: Consulta previa al embarazo.
Cada vez que una mujer se embaraza existe una probabilidad variable de que ella o su futuro hijo sufran un fenmeno adverso durante el proceso reproductivo, esto se conoce como Riesgo Reproductivo. Histricamente se ha intentado reducir el mismo a travs del control prenatal de calidad, la atencin del parto por personal capacitado y los cuidados durante el puerperio. A pesar que an en la Regin se est lejos de universalizar estas prestaciones con la calidad suficiente, se debe comenzar a emplear la atencin preconcepcional como medida eficaz de disminuir el riesgo reproductivo. En Amrica Latina el posparto inmediato es un momento ptimo para desarrollar actividades que contribuyan a que el futuro embarazo se produzca en mejores condiciones. Podra ser el momento ideal para adquirir hbitos saludables o realizar consultas a especialistas que a corto plazo podran reducir la morbi-mortalidad maternoneonatal, as como los defectos congnitos en futuras gestaciones. Cuidado preconcepcional: El cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crtico en la atencin sanitaria de las mujeres en edad reproductiva. El mismo se define como un conjunto de intervenciones que se realizan antes del embarazo que tienen como propsito identificar y modificar factores de riesgo, cuando sea posible, para reducir daos o evitarlos en un prximo embarazo. Consulta preconcepcional: La consulta preconcepcional se define como: la entrevista programada entre una mujer (o una mujer y su pareja) con el equipo de salud, previo al embarazo, con el objetivo de corregir eliminar o disminuir factores o conductas de riesgo reproductivo y/o tratar enfermedades que puedan alterar la evolucin normal de un futuro embarazo. La meta del asesoramiento preconcepcional es que la mujer y su pareja reciban toda la informacin necesaria para tomar decisiones conscientes sobre su futuro reproductivo. EL MOMENTO IDEAL PARA EL ASESORAMIENTO ES PREVIO A LA GESTACION En algunas comunidades ms de la mitad de las gestaciones no son programadas y la identificacin del embarazo ocurre una o dos semanas luego del retraso menstrual, cuando ya transcurri una etapa crtica del desarrollo embrionario, de esta forma el embrin puede haber estado expuesto a agentes nocivos. Entre las mujeres que planifican una gestacin un alto nmero de ellos no pueden acceder a una orientacin preconcepcional apropiada que les permita afrontar el embarazo en mejores condiciones. Algunas, especficamente acuden en bsqueda de asesoramiento pero, generalmente ste no est pautado o es limitado. Por todo ello es necesario asistir preconcepcionalmente a las mujeres en edad frtil y asesorarlas sobre los factores que aumentan sus probabilidades de enfermar o morir ella o sus hijos. Se propone entonces aplicar en la consulta preconcepcional el clsico enfoque de niveles de prevencin de Level y Clark (prevencin primaria, secundaria y terciaria).
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Es conveniente aclarar que el enfoque segn niveles de prevencin se estar aplicando al mismo tiempo a dos individuos, la mujer que quiere ser madre por un lado y el nio que se gestar por otro. En este caso recomendaciones o acciones de un nivel de prevencin secundaria para la mujer podrn representar un nivel de prevencin primaria para el nio, por ejemplo, efectuar un tratamiento correcto para la diabetes en una mujer puede prevenir la aparicin de complicaciones ms severas derivadas del mal control metablico o del dao vascular producido por dicha enfermedad (prevencin secundaria), al mismo tiempo que el uso adecuado de la insulina (para mantener la euglicemia) protegera de sufrir defectos congnitos al embrin a gestarse (prevencin primaria). REDUCCIN DE LA MORBI MORTALIDAD MATERNA Y FETO NEONATAL. La consulta preconcepcional procura lograr el bienestar materno y el nacimiento de un nio sano. El estado de salud es un concepto sumamente amplio, con definiciones que han ido evolucionando desde el concepto de ausencia de enfermedad, hasta los enfoques actuales ms integradores, a la vez que complejos. Este captulo incluye recomendaciones tendientes a evitar la prdida del estado de salud de la mujer, de los fetos y recin nacidos; considerando desde evitar su muerte u otros daos. DEFECTOS CONGNITOS Definicin En la dcada de los ochenta con la finalidad de unificar criterios la Organizacin Panamericana de la Salud propuso definir defecto congnito como aquel que incluye las anomalas funcionales y/o estructurales del feto debidas a factores presentes antes del nacimiento, incluyendo defectos genticos, ambientales o desconocidos, aunque tal defecto no sea aparente en el recin nacido y solamente se manifieste ms tardamente. Por lo que la ceguera, la sordera, el retardo mental y otros trastornos del neurodesarrollo estn incluidos en este concepto Frecuencia La frecuencia de malformaciones clnicamente importantes en los recin nacidos est en torno del 3%. Sin embargo, los defectos congnitos en general son ms frecuentes, afectando entre el 5% y el 10% del total de los nacimientos. Etiologa An hoy en ms del 50% de los casos la causa de los defectos congnitos permanece desconocida. De las causas conocidas, la combinacin de factores ambientales y genticos (herencia multifactorial) explica aproximadamente el 20% de los defectos morfolgicos. Otras causas incluyen: enfermedad materna (2,5%) y medicacin materna (2%). HISTORIA CLINICA Toda consulta medica debe comenzar con una correcta historia clnica y el anlisis de aquellos datos epidemiolgicamente relevantes.
Datos patronmicos
Edad La edad de la mujer y especialmente las edades en los extremos de la vida reproductiva son un factor que se ha asociado desde hace mucho tiempo con resultados adversos materno-neonatales. Edad Materna Avanzada. Se la ha asociado con mayor riesgo de sufrir hipertensin y diabetes, que a su vez condicionan mayores chances de sufrimiento fetal agudo y/o crnico. Otro riesgo de la edad materna avanzada se vincula a las anomalas del desarrollo, el primer
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ejemplo descrito fue el Sndrome de Down. En nuestra regin la edad de la madre es el principal factor de riesgo en relacin con dicho sndrome. En Latinoamrica las mujeres de 40 aos o ms producen el 2% de todos los nacimientos y el 40% de los casos con Sndrome de Down. Sin pasar por alto los Derechos Reproductivos se puede asegurar que cualquier campaa que desestimule la concepcin en mujeres mayores de 39 aos, (lo cual no tendra impacto en la natalidad), podra prevenir la mitad de los casos de una enfermedad gentica grave e incurable. En la tabla 1 se presenta el incremento en el riesgo de sndrome de Down a medida que la edad avanza. Edad materna baja. (Menor a 20 aos) tambin es factor de riesgo para prematurez y para algunas malformaciones especficas como Gastrosquisis y otros defectos. Las mujeres en la adolescencia temprana (menores de 15 aos) tienen mayor riesgo de morbimortalidad vinculada al embarazo y sobretodo al parto. Edad paterna avanzada. Desde el punto de vista preconcepcional y en vistas a reducir el riesgo de algunos defectos congnitos, es recomendable conocer la edad del compaero sexual ya que cuando el compaero sexual es mayor a 45 aos, se ha visto su asociacin con un aumento en el riesgo para nuevas mutaciones de tipo dominante. Cuadro 1: Riesgo de sndrome de Down en recin nacidos vivos de acuerdo a la edad materna Edad en aos 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Consanguinidad As como es importante conocer la edad del padre para estimar el riesgo de defectos congnitos, es necesario definir el grado de parentesco con la pareja. Los individuos son consanguneos si por lo menos tienen un antecesor comn. Este dato se hace ms importante an entre poblaciones aisladas ya que en grupos cerrados las probabilidades de consanguinidad son mayores. Riesgo 1:1458 1:1744 1:1444 1:1369 1:1572 1:1381 1:1752 1:1336 1:1317 1:1270 1:1182 1:1143 1:685 1:756 1:734 Edad en aos 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 + Riesgo 1:507 1:392 1:282 1:269 1:192 1:148 1:126 1:80 1:76 1:52 1:49 1:31 1:35 1:33
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Etnia De manera similar que con la edad y la consanguinidad se ha visto que la incidencia de algunas malformaciones congnitas est aumentada en grupos tnicos especficos. Son ejemplos clsicos la mayor frecuencia de polidactilia, paladar hendido, hipospadias, alteraciones de las globinas, como la Anemia Falciforme en nios afroamericanos, las cardiopatas en nios blancos o la Beta Talasemia ms frecuente en personas de origen mediterrneo. Ocupacin Ciertas condiciones de trabajo han sido asociadas con un aumento en resultados perinatales adversos (aborto, muerte fetal, parto de pretrmino, bajo peso al nacer y algunos defectos congnitos). Entre dichas condiciones se pueden citar: Trabajar ms de 10 horas por da. Permanecer de pie por ms de 6 horas en forma continua. Exposicin a txicos qumicos (incluyendo agentes anestsicos, solventes y pesticidas). Las mujeres que puedan tener una exposicin laboral a estas sustancias, debern ser aconsejadas para cambiar sus labores antes de embarazarse o apenas lo sepan. Hasta el momento no existe evidencia de riesgo teratognico por exposicin paterna a estos mismos agentes.
Antecedentes Reproductivos
Si se pretende reducir el riesgo reproductivo, la realizacin de una correcta historia reproductiva puede identificar factores relacionados a malos resultados en embarazos anteriores. A veces, estos factores pueden ser corregidos o incluso eliminados lo que debera redundar en un nuevo embarazo ms seguro. Al da de hoy la evidencia permite afirmar que espaciar los embarazos, cesar el hbito de fumar, el usar progesteronas en caso de partos de pretrmino previos u otros medicamentos para enfermedades especficas, as como algunos tratamientos quirrgicos, reducen el riesgo de resultados adversos materno-neonatales. Se ha demostrado que algunos factores como el escaso intervalo intergensico, abortos espontneos, partos de pretrmino, restriccin de crecimiento intrauterino, muerte fetal o neonatal, parto quirrgico, la diabetes gestacional, la hipertensin inducida por embarazo y las malformaciones uterinas integran una larga lista que puede relacionarse con la presentacin de complicaciones en un nuevo embarazo. Escaso intervalo intergensico Cada mujer tiene derecho a decidir el momento que considera oportuno para tener su prximo hijo, precisamente la oportunidad debe estar definida entre otros factores por el conocimiento real del riesgo que implica una nueva gravidez con un perodo intergensico corto o demasiado largo. Los estudios disponibles para establecer el intervalo intergensico ideal luego de un hijo nacido vivo no son suficientes por el momento, de tal forma existen evidencias que sugieren que un intervalo menor a 18 meses comporta mayor riesgo de morbimortalidad materno-perinatal, mientras que otros autores sostienen que el riesgo hasta los 27 meses. En base a estas discrepancias un grupo de expertos convocados por la OMS estableci, en forma arbitraria, recomendar como seguro un intervalo mnimo de 24 meses. Mientras tanto en los casos de embarazos que terminaron en aborto se recomienda, como seguro, un intervalo mayor a 6 meses. La investigacin que ha provisto esta evidencia es en base a datos latinoamericanos extrados del banco de datos del SIP del CLAP-WR.
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Paridad La paridad ha sido descrita como uno de los factores de riesgo para la mortalidad perinatal y morbi-mortalidad materna. La paridad elevada (cuatro o ms embarazos) aumenta al doble el riesgo de muerte fetal intraparto. Ya que este es un factor de riesgo no modificable se deber advertir a las mujeres sobre este para ayudar a decidir si es conveniente o no una nueva gestacin. En caso que opten por un nuevo embarazo se deber extremar el cuidado durante el prenatal y especialmente en el parto y postparto. Aborto previo Ya se mencion la importancia de aconsejar a la mujer que desea un nuevo embarazo en asegurar un perodo intergensico mayor a 6 meses luego de un aborto para reducir los riesgos de enfermedad o muerte materno-neonatal. Pero tambin es relevante conocer el o los antecedentes de abortos previos. La prdida recurrente del embarazo, definida como la aparicin de 3 abortos espontneos consecutivos deber orientar al profesional en una bsqueda activa de malformaciones uterinas, incompetencia cervical, defectos hormonales o incluso enfermedades infecciosas como la sfilis ya que esta ITS est en aumento y se caracteriza por generar una placentitis capaz de matar embriones y fetos. Ya los antiguos obstetras definan a la sfilis como la escalera ascendente a la vida, entendiendo que en los primeros aos de infeccin se producan muertes fetales cada vez ms tempranas y que con el paso de los aos la enfermedad se haca menos agresiva para el feto dejndolos nacer a edades cada vez mayores. Muerte fetal previa En la consulta preconcepcional se intentar evaluar el riesgo de repeticin de la muerte fetal en un futuro embarazo, para asesorar a la mujer en las posibilidades de repetir el fenmeno y para planificar el cuidado que deber recibir en el futuro embarazo. Hacer esta evaluacin por la historia clnica no siempre es fcil, incluso cuando se dispone del informe de necropsia del feto y la histopatologa de la placenta u otros rganos. Habr ocasiones en las que se deber recurrir a exmenes de laboratorio como pruebas de tolerancia a la glucosa, anticuerpos anticardiolipinas y estudios especficos de la coagulacin. Durante un futuro embarazo podrn repetirse estos exmenes, intensificar el control prenatal, incorporar estudios ultrasonogrficos morfolgicos y funcionales, etc. Parto de pretrmino El nacimiento de pretrmino es una de las principales causas de muerte neonatal. Las mujeres que han tenido un nacimiento de pretrmino antes de las 35 semanas tienen un riesgo de 10 a 15% de repetir otro nacimiento de pretrmino. Ese riesgo puede llegar aumenta a un 40% despus de 2 y a un 60% despus de 3 nacimientos de pretrmino. Adems del antecedente de parto de pretrmino se ha visto que otros factores se asocian con el riesgo de presentar un parto de pretrmino, entre ellos se citan: peso de la mujer al inicio del embarazo menor a 50 kilos o ndice de masa corporal menor 18.5 kg/m2, tabaquismo, intervalo intergensico menor a 12 meses, cuello cervical acortado ecogrficamente. La importancia de estos factores permitir aplicar medidas correctivas previas a un nuevo embarazo.
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Restriccin del crecimiento intrauterino (RCI) Existen factores de riesgo que se vinculan con la posibilidad de un RCI en una futura gestacin, dichos factores son el bajo peso preconcepcional de la mujer, mujeres menores de 16 aos o mayores a 35 aos, un corto intervalo intergensico, tabaquismo y abuso de sustancias, as como otras enfermedades tales como, afecciones cardiovasculares, hipertensin, insuficiencia renal, inmunopatas, anemia, etc. Cesrea previa La cesrea como forma de terminacin del embarazo es cada vez ms comn en nuestra regin y en el mundo. Debido a la mejora de las tcnicas quirrgicas y anestsicas los malos resultados vinculados a ella han disminuido. Pero an as, la cesrea sigue siendo ms riesgosa que un parto normal y las cesreas iterativas representan mayor riesgo de rotura uterina e inserciones placentarias anormales, lo que puede llevar a hemorragias graves, an en mujeres en las que se planea una cesrea electiva. En una mujer que se quiere embarazar es necesario conocer algunos aspectos de la historia de la o las cesreas previas para orientar acerca de riesgos en futuras gestaciones, tales aspectos son: tipo de incisin (las incisiones en T comportan mayor riesgo de rotura uterina sobre las longitudinales y stas mayor riesgo que las transversales segmentarias), antecedente de infeccin de la herida quirrgica, en especial de infecciones parietales profundas que podran provocar una cicatrizacin anormal que conlleve a mayor riesgo de rotura uterina o hemorragias por placentacin anormal, tiempo transcurrido, perodos interparto menores a 18 meses tienen mayor riesgo materno, cantidad de cesreas previas, el riesgo de rotura uterina parece estar ms influido por el tipo de incisin que por el nmero de cesreas. En base a todos estos aspectos una mujer que acude a consulta preconcepcional deber ser informada sobre el mayor riesgo de rotura uterina, hemorragias por placentacin anormal y advertirlas del riesgo en el uso de oxitcicos para inducir el parto, especialmente en el uso de Misoprostol. Malformaciones uterinas Pueden encontrarse en mujeres con una historia reproductiva normal, pero son mucho ms frecuentes en aquellas con pobres resultados obsttricos; en especial las que han sufrido prdidas recurrentes entre el primer y segundo trimestre del embarazo. Se estima que hasta 1 de cada 4 mujeres con prdida recurrente del embarazo puede presentar una anomala uterina. Las anomalas ms frecuentes son la hipoplasia uterina y los tabiques intrauterinos. La historia clnica de prdidas recurrentes caracterizada por el inicio de contracciones prematuras espontneas (a diferencia de las incompetencias crvico stmicas donde el parto o aborto suele iniciarse y hasta producirse sin contracciones) permite sospechar una anormalidad uterina. Estudios imagenolgicos como la ultrasonografa, la histerosalpingografa, la tomografa axial computarizada y hasta la resonancia nuclear magntica permiten aproximarse al diagnstico. Una vez establecido el diagnstico la decisin de efectuar tratamientos quirrgicos deber ser evaluada con la mujer, su pareja (si la hay) y con el especialista.
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Antecedentes generales
Para facilitar el anlisis de los antecedentes los dividiremos en: Enfermedades mdicas no transmisibles y Enfermedades mdicas transmisibles. Enfermedades mdicas no transmisibles Afectan a una de cada 20 mujeres embarazadas lo que corresponde al 5% de la poblacin femenina en edad reproductiva. Se presentan previos a la gestacin y pueden agravarse durante el embarazo pudiendo llevar a la muerte materna. Tambin pueden afectar al feto por alteraciones de la fisiologa materna y/o por la medicacin que ella recibe. A continuacin se describirn las ms relevantes tanto por su frecuencia como por su repercusin. Diabetes. Es la enfermedad no transmisible ms estudiada en cuanto a sus efectos sobre la gestacin por las altas tasas de prevalencia en mujeres en edad frtil. El objetivo teraputico primario es lograr que la mujer que se embaraza lo haga con niveles normales de glucosa y as los mantenga durante todo el perodo periconcepcional, de lo contrario aumenta el riesgo de muerte materna y fetal, prematuridad, macrosoma y malformaciones fetales. La madres con diabetes tipo I tienen 6 a 8 veces ms riesgo de dao feto neonatal que la poblacin general, las madres con diabetes mellitus tipo 2 tienen un riesgo 3 veces mayor y las madres con diabetes gestacional tienen el doble de riesgo que la poblacin general Las mujeres con diabetes, especialmente las de Tipo I, tienen una mayor labilidad y estn expuestas a complicaciones graves como el coma ceto-acidtico o al coma hipoglucmico. Los mejores resultados obsttricos se ven cuando el asesoramiento de las mujeres diabticas comienza entre 3 y 6 semanas previo a la concepcin y se logran establecer los niveles ptimos de glucemia. El tamizaje preconcepcional de rutina para diabetes podra aconsejarse en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional en un embarazo anterior, sobre peso (IMC 25 kg/m2) u obesas (IMC 30 kg/m2) y aquellas que tienen 2 o ms factores de riesgo. Logrado el embarazo, la gestante diabtica requerir cuidado por parte de un equipo especializado. Enfermedades tiroideas. La incidencia de morbilidad materno-neonatal en mujeres con hipertiroidismo no controlado es considerable, aunque su frecuencia es baja (una cada 500 embarazadas). Entre los diferentes tipos de morbilidad se pueden ver preclampsia, insuficiencia cardaca congestiva, crisis tiroideas, desprendimiento de placenta, bito fetal, RCI, BPN y parto de pretrmino. En el otro extremo el hipotiroidismo tambin se acompaa de morbilidad caracterizada por dficit intelectual, preclampsia y tambin por desprendimiento de placenta, bito fetal, RCI, BPN y parto de pretrmino. Existe clara evidencia que confirma buenos resultados en las mujeres que comenzaron el tratamiento de su disfuncin tiroidea previo al embarazo. El tratamiento de los trastornos tiroideos deber ser hecho en conjunto por el mdico
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tratante y el endocrinlogo, en ambos casos (hiper e hipotiroidismo) el objetivo ser lograr el eutiroidismo antes del embarazo. Para el hipertiroidismo el antitiroideo de eleccin es el propiltiouracilo. Pudiendo ser necesario el tratamiento radiante o incluso el quirrgico. Para los casos de hipotiroidismo el tratamiento es con hormonas tiroideas, debindosele advertir a la mujer que cuando se embarace no suspenda la hormona. Cardiopatas. Se estima que entre un 1 y un 4% de los embarazos se asocian con cardiopatas y que las mismas seran una de las principales causas de mortalidad materna indirecta. Ms all de cual sea la variedad de cardiopata es primordial establecer antes del embarazo el estado funcional de la mujer en condiciones basales, por que est ampliamente demostrado que los cambios hemodinmicos que se producen sobre el sistema cardiovascular (detectables desde las 10 semanas de embarazo) exponen a un riesgo vital elevado a la mujer con cardiopata. Por ello es mandatorio efectuar una consulta con cardilogo y realizar estudios funcionales cardacos que permitan asesorar a la mujer sobre el momento oportuno para un embarazo seguro o sobre la conveniencia de evitar el embarazo, de acuerdo al compromiso funcional cardiovascular establecido. La capacidad funcional cardaca se clasifica segn la New York Heart Association en 4 clases, siendo desaconsejables los embarazos en las clases III y IV. A continuacin se presenta una adaptacin de dicha clasificacin: Clase I. Pacientes asintomticas con la actividad fsica habitual. Solo presentan sntomas con el ejercicio muy severo. Clase II. Asintomticas en reposo. Presentan sntomas con un nivel de esfuerzo moderado. Clase III. Asintomticas en reposo, pero presentan sntomas ante esfuerzos leves. Clase IV. Pacientes que presentan sntomas an en reposo. En caso de producirse un embarazo la mujer deber asistirse en un servicio de alto riesgo y ante esa eventualidad se sugiere emplear las recomendaciones del Consenso de expertos de la sociedad europea de cardiologa del ao 2003 sobre como se deben manejar las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo. Las mujeres que presentan una cardiopata que requiere uso de anticoagulantes orales, durante el embarazo, no podrn usarlos por su efecto teratognico. Hipertensin crnica. Es una entidad que se presenta cada vez con mayor frecuencia. Los trastornos hipertensivos del embarazo suelen ser una de las principales causas de mortalidad materna. Precisamente, es ms factible la instalacin de una pre-eclampsia o de una eclampsia en mujeres con hipertensin crnica. Se ha demostrado que esta relacin puede llegar a ser de 1 caso de pre-eclampsia por cada 4 mujeres que padecen hipertensin crnica. Cuando una mujer con hipertensin crnica recurre al equipo de salud en busca de orientacin sobre un futuro embarazo, se deber hacer una correcta historia clnica y un exhaustivo examen fsico, adems de evaluar aspectos vinculados al tratamiento como el medicamento que est recibiendo, la dosis, adhesin y la efectividad del
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mismo. Finalmente debern efectuarse exmenes paraclnicos para establecer el grado de repercusin funcional que ha originado la hipertensin sobre rganos y sistemas. Algunos medicamentos antihipertensivos pueden ser teratognicos, por lo cual se deber cambiar la medicacin por una inocua para el feto y permitir el embarazo recin cuando se haya encontrado la dosis mnima efectiva para controlar las cifras de tensin arterial. Un ejemplo lo constituyen los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ver antihipertensivos pag. 35). La hipertensin arterial sistmica se relaciona con RCI, bajo peso al nacer, prematuridad y alta mortalidad perinatal. El riesgo fetal es mximo cuando existe proteinuria. En el captulo de atencin prenatal, se amplan los aspectos vinculados a este tema en la mujer embarazada. Trombofilias. Se las clasifica en heredadas o adquiridas, son diferentes entidades que tienen en comn un estado de hipercoagulabilidad que puede repercutir negativamente en el embarazo. La trombofilia heredada ms comn es la mutacin del factor V de Leiden, mientras que dentro de las adquiridas la ms conocida es el sndrome antifosfolipdico. Entre la morbilidad que provocan, se destacan las trombosis venosas profundas, el TEP, los infartos cardacos y cerebrales, el desprendimiento de placenta, preclampsia, aborto recurrente, muerte fetal, RCI y parto prematuro. Debido a la complejidad y cantidad de test diagnsticos existentes el profesional de atencin primaria deber hacer un correcto interrogatorio para hacer un diagnstico presuntivo, pero el diagnstico paraclnico lo deber efectuar el especialista. En la mujer que se conoce es portadora de una trombofilia se la debe aconsejar apropiadamente sobre los riesgos que representa una gravidez y la necesidad de controles estrictos en caso de embarazarse. En aquellas que deciden posponer el embarazo o directamente no lo harn se las deber orientar adecuadamente sobre mtodos anticonceptivos, sabiendo que los estrgenos contenidos en algunos contraceptivos promueven estados de hipercoagulabilidad. En estos casos ser preferible el uso de contraceptivos de progesterona solo, DIU o mtodos de barrera. Previo y durante el embarazo el tratamiento ideal es con heparinas de bajo molecular. Lo cual implica entrenar a la mujer para su autoadministracin. A pesar de lo altamente seguras que son, se debern practicar controles de laboratorio de la crasis segn indicacin del especialista. Anemia. La anemia es una de las afecciones ms prevalentes en las mujeres de nuestra regin. El tratamiento debe estar acorde con el diagnstico etiolgico: La anemia ferropriva suele ser la ms frecuente (80% de todas las anemias), se asocia con placenta previa, hipertrofia y desprendimiento placentario, preclampsia y hemorragia post-parto. Si es severa, se asocia a RCI y natimortalidad. Toda mujer que planea un embarazo y sufre anemia ferropriva deber recibir 120 mg de hierro elemental por da. El embarazo de por s suele ser un perodo anemizante, por lo que conseguir que las mujeres lleguen al embarazo con buenos niveles hemticos circulantes y de reserva debe ser una de las premisas del control preconcepcional. Las mujeres con anemia tolerarn peor y corrern mayor riesgo de vida ante complicaciones hemorrgicas durante el embarazo, el parto o el puerperio.
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Asma. Las mujeres asmticas que se embarazan y no sufren crisis asmticas a lo largo del embarazo tienen los mismos resultados obsttricos neonatales que las no asmticas. En cambio las asmticas con un mal control de su enfermedad durante el embarazo suelen tener peores resultados obsttricos entre los que se destacan preclampsia, hipertensin, hipermesis gravdica, aborto espontneo, RCI, parto prematuro y bajo peso al nacer. Se ha visto que lo acontecido en el embarazo anterior es un buen indicador de lo que ocurrir con el asma en el futuro embarazo, de tal forma las mujeres que no han sufrido ataques en el primer embarazo es raro que los sufran en los siguientes, mientras que quienes tuvieron agravacin de las crisis es altamente probable que vuelvan a sufrirlas. Las mujeres que planean embarazarse debern usar tratamiento preventivo con corticoides inhalatorios, los cuales han mostrado ser seguros. En cambio, los corticoides orales aumentan el riesgo de paladar hendido, labio leporino y bajo peso unas 3 a 6 veces. La teofilina contina siendo un medicamento seguro. Las mujeres asmticas que no desean embarazarse deberan ser aconsejadas sobre el uso de un mtodo anticonceptivo adecuado. Convulsiones. Dentro de las afecciones neurolgicas crnicas que ocasionan convulsiones la epilepsia afecta a una de cada 300 mujeres en edad reproductiva y es el disturbio neurolgico ms frecuente durante la gestacin. Existe un efecto comprobado de aumento de defectos congnitos para su descendencia de 1/15, tanto por la patologa en s, como por el uso de los frmacos empleados para controlarla. Episodios repetidos de crisis tnico clnicas generalizadas o parciales complejas se asocian con abortos espontneos, hipoxia fetal, bradicardia y muerte perinatal, adems del peligro de trabajo de parto prematuro y RCI por la evolucin de la patologa en s o el mal manejo teraputico. El curso de la patologa durante el embarazo permanece incambiado en la mitad de los casos, puede mejorar en el 5 % de las gestantes y empeorar en el 45%. Alteraciones psiquitricas. El embarazo entre otras cosas ha sido caracterizado por ser un perodo de marcada labilidad emocional. Muchas mujeres durante el embarazo, el parto o el puerperio sufrirn la aparicin de desrdenes psiquitricos de variada gravedad o sufrir la recurrencia de patologas psiquitricas previas. Los desrdenes siquitricas se han asociado con malos resultados maternoperinatales. La gama de malos resultados es variable, desde cuadros de angustia bien tolerados, hasta la depresin severa con abandono de los cuidados del nio y de sus propios cuidados, llegando al suicidio o al infanticidio. Debido a la cada vez mayor frecuencia de estos trastornos y a la gravedad potencial que representan, los profesionales deberan ser exhaustivos en la bsqueda de sntomas que hicieran sospecharlos. Trastornos del humor y ansiedad. Son trastornos sumamente frecuentes y entre ellos se encuentran la depresin y los trastornos de ansiedad. Las mujeres que planean un embarazo deben ser advertidas sobre los riesgos de recadas que pueden superar el 50% de los casos, si se abandona la medicacin. Muchos de los medicamentos que se usan para tratar estas afecciones tienen
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efectos teratognicos confirmados, tal es el caso de las sales de Litio. Otros medicamentos no son recomendados ya que aunque las evidencias no son concluyentes se ha visto cierto grado de asociacin entre ellos y efectos fetales adversos, como sucede con los inhibidores de la recaptacin de la serotonina. Frecuentemente es imposible (por los altos niveles de recada) sugerir abandonar el tratamiento, en ese caso se apelarn a los planes monodrogas y con la menor dosis efectiva posible. Esquizofrenia. Es una enfermedad crnica que se caracteriza por su gravedad, y la alta probabilidad de sufrir descompensaciones durante el embarazo. Que por el uso mantenido de medicacin, adicciones y la falta de autocuidado tienen altas posibilidades de malformaciones fetales, aborto, RCI, desnutricin y muerte fetal o materna. Las descompensaciones pueden ser de tal magnitud que lleven al infanticidio o a autolesionarse. No es habitual que mujeres esquizofrnicas acudan a controles preconcepcionales, generalmente los embarazos en ellas no son planificados. Es conveniente en la visita preconcepcional mientras se hace la anamnesis, interrogar sobre historia familiar de desrdenes de tipo sictico o antecedentes de desrdenes afectivos o historia personal de sicosis. A partir del momento de determinar que la mujer sufre una esquizofrenia o puede sufrirla, la planificacin de un embarazo deber hacerse con el siquiatra tratante, garantizando un seguimiento clnico estricto de ambos y con posibilidad de comunicacin inmediata entre la mujer, la familia, el siquiatra y el resto del equipo de salud. El tratamiento de las esquizofrenias se debe realizar con antisicticos, los cuales son altamente teratognicos, por ello se recomienda, solo cuando sea posible y bajo un estricto control clnico, la suspensin de los mismos durante la planificacin inmediata del embarazo y durante todo el primer trimestre. Si la afeccin es de tal severidad que no permite el autocuidado o represente un riesgo para otra persona o ella misma, deber mantenerse la medicacin o desaconsejarse el embarazo. Esta mujer deber ser valorada en conjunto con el siquiatra tratante, debindose recordar que aunque todos los antisicticos son potencialmente teratognicos, la clorpromazina ha demostrada ser la ms peligrosa. Por eso es recomendable en caso de mantener medicacin usar haloperidol, fenotiazina y derivados de esta como las perazinas. Enfermedades Maternas Transmisibles. La mayora de las enfermedades de origen infeccioso que se presentan a continuacin pueden ser teratognicos durante el desarrollo embrionario. Aunque su accin puede continuar luego del perodo embrionario y en algunas ocasiones an hasta despus del nacimiento. Un ejemplo de esto lo constituye la sfilis congnita. Por este motivo, es que se debe primariamente evitar su ocurrencia durante la gestacin y de ocurrir sta se debe tratar a la embarazada y al recin nacido si fuera necesario. Rubola Se recomienda evaluar la susceptibilidad a la Rubola, descartando por la historia clnica que la mujer no haya padecido la enfermedad, o que no haya recibido la vacuna. En caso de dudas se justifica efectuar serologa para rubola a toda mujer en edad de procrear. Todas las mujeres no embarazadas susceptibles debern ser vacunadas antes del embarazo o despus del parto. Varicela. Se recomienda evaluar la susceptibilidad a la Varicela, descartando por la historia
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clnica que la mujer no haya padecido la enfermedad, o que no haya recibido la vacuna. A pesar que las mujeres adultas tengan una historia negativa o incierta de haber padecido varicela, ms del 85% son inmunes a ella. En caso de dudas se justifica efectuar serologa para varicela a toda mujer en edad de procrear. Si no se dispone de serologa la vacunacin ser la opcin. Todas las mujeres no embarazadas susceptibles debern ser vacunadas antes del embarazo o despus del parto. Citomegalovirus. El Citomegalovirus (CMV) es la infeccin congnita ms frecuente y es la principal responsable por los casos de sordera neurosensorial y retardo mental de etiologa viral. El CMV pertenece al grupo de los virus herpes y es relativamente poco contagioso, necesitando contactos estrechos y prolongados. La infeccin en adultos no tiene consecuencias clnicas graves excepto en pacientes inmunodeprimidas. Esta infeccin ocurre en 1% de los nacimientos (80% son asintomticos). Se deber advertir a todas las mujeres, especialmente a las madres con hijos pequeos y a aquellas que tienen contacto profesional con nios (maestras, personal de salud) los cuidados higinicos (lavado de manos) que se debern tener al manejar paales impregnados con orina de nios pequeos, quienes suelen ser la principal fuente de infeccin. Toxoplasmosis. Se deber advertir a toda mujer que desea embarazarse acerca de las formas para evitar contraer una toxoplasmosis en el embarazo y los riesgos que la misma puede ocasionar. En aquellos pases en donde se efecte el tamizaje para toxoplasmosis se podr advertir a las mujeres con anticuerpos anti toxoplasma que la madre portadora de infeccin crnica excepcionalmente trasmite el parsito al feto (reactivacin). Ver toxoplasmosis en el captulo de atencin prenatal. A toda mujer que conociendo o desconociendo su estado serolgico se le deben dar los consejos generales de prevencin para toxoplasmosis. Cuadro 2. Medidas educativas ante serologa negativa para toxoplasmosis Eliminar el consumo de carne cruda o poco cocida. Usar guantes y lavarse las manos intensamente despus de manipular carne cruda. Lavar profundamente todos los utensilios que estuvieron en contacto con carne cruda. Lavar profundamente los vegetales que se comern crudos. Usar guantes cada vez que se est en contacto con tierra. Y lavar las manos intensamente despus de tocar la tierra. Mantener los gatos domsticos dentro de la casa y alimentarlos con raciones. Usar guantes mientras se limpia la cucha y lavarse las manos despus de hacerlo. Sfilis. Conocer el estado serolgico para sfilis antes del embarazo contribuye a efectuar el tratamiento de la mujer y sus contactos en un momento ideal. Las mujeres con sfilis debern ser informadas sobre los riesgos de transmisin vertical de esta infeccin de transmisin sexual. VIH. Las mujeres en edad frtil tienen el derecho de someterse a pruebas de tamizaje para VIH, previa consejera y garantizando la confidencialidad. Es recomendable sugerir el tamizaje a toda mujer que se quiere embarazar. En caso de pruebas positivas se deber informar sobre el riesgo de transmisin vertical y los tratamientos profilcticos existentes. En aquellas mujeres que decidan no embarazarse se les deber ofrecer mtodos anticonceptivos seguros.
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Hepatitis B. La infeccin fetal por hepatitis B se asocia a prematuridad y nios pequeos para la edad gestacional. Se deben identificar mujeres no vacunadas y o susceptibles de contraer la enfermedad. Toda la poblacin y especialmente los adolescentes y mujeres en edad frtil deberan recibir la vacuna contra la hepatitis B cuando no tienen anticuerpos. Esta vacuna puede ser aplicada an durante el embarazo ya que se trata de una vacuna a virus muertos. Gripe. La vacuna anti influenza est compuesta por virus inactivados, no infectantes por lo que se considera segura an en el embarazo. Por lo que las mujeres que planifiquen embarazarse podrn recibir la vacuna sin inconvenientes. En algunas infecciones por virus influenza (como en el caso de la pandemia por influenza A H1N1) las embarazadas presentan mayor mortalidad por lo que es recomendable que toda mujer que planea embarazarse sea vacunada. Malaria o Paludismo. Debido a la anemia severa que provoca en muchas zonas de Amrica donde el paludismo es endmica y a otras complicaciones, contribuye a la mortalidad materna. Por la misma razn puede provocar aborto espontneo, RCI, parto prematuro y nacimientos con BPN. A las mujeres que ya han sufrido paludismo y quieren embarazarse es necesario mejorarle sus niveles nutricionales y de hemoglobina, a la vez de advertirlas sobre el estricto control preconcepcional que debern recibir. Las medidas de prevencin para las mujeres que no han tenido paludismo, pasa por recordarles no viajar a reas endmicas para paludismo. Para las que deben viajar o viven en zonas de paludismo, las recomendaciones de prevencin implican el uso de camas con mosquiteros con insecticidas y quimioprofilaxis antipaldica. Tuberculosis. La Tuberculosis durante el embarazo puede causar RCI, BPN, sepsis neonatal y muerte. Toda mujer que llegue al control preconcepcional deber ser consultada acerca de si recibi vacuna antitetnica y si la misma est vigente. En caso de no haberla recibido se comenzar el esquema de vacunacin. En caso de infeccin activa se sugerir posponer el embarazo hasta haber obtenido el alta mdico por la Tuberculosis.
Estilos de vida
Algunos hbitos pueden determinar una serie de riesgos para las mujeres en edad frtil. La identificacin y modificacin de dichos hbitos puede beneficiar a las mujeres y su futuro embarazo. Hbitos nutricionales Se deben identificar en la evaluacin preconcepcional malos hbitos nutricionales y sus consecuencias, sobrepeso, delgadez, anorexia, bulimia y suplementacin vitamnica inadecuada. La calidad de la dieta antes y durante el embarazo tiene influencia sobre algunos resultados maternos perinatales, por eso, mantener una dieta saludable y balanceada es tan importante antes como durante el embarazo. Por esta razn toda mujer que acuda al control preconcepcional deber recibir instruccin verbal y por escrito de cuales son los alimentos ideales en cantidad y calidad que deber consumir mientras se prepara para el embarazo y durante el mismo. Para dar esta consejera se recomienda que las nutricionistas participen activamente del equipo que brinda asistencia preconcepcional, brindando consejera directa o contribuyendo con su
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conocimiento a la preparacin de la informacin a difundir y elaborando sugerencias de bajo costo para incorporar los alimentos adecuados en aquellos contextos donde el factor econmico pueda ser una barrera para el acceso a tales alimentos. Hay estudios que confirman que muchas mujeres no cumplen con los requerimientos de vitaminas A, B6, C, D, E, y cido flico, calcio, hierro, magnesio y zinc. Se ha visto que la malnutricin durante el embarazo se asocia a prematurez, RCI, mortalidad perinatal y defectos del tubo neural. Se deben realizar campaas informativas priorizando el valor nutricional de la dieta, previo y durante la gestacin reforzando el uso de alimentos ricos en folatos y carotenoides. Mejorar la nutricin en gestantes pobres a travs de canastas bsicas puede ser una opcin a corto plazo. La evidencia actual demuestra que ms de la mitad de los casos de defectos del tubo neural, podran ser evitados si la madre hubiera consumido suficiente cido flico por lo menos un mes y medio antes del embarazo y hasta los tres primeros meses de la gestacin. Los defectos congnitos de la espina dorsal y el cerebro comienzan antes que las mujeres sepan que estn embarazadas. A nivel individual se recomienda el uso preconcepcional de: a) 0,4 mg/da de cido Flico para prevenir la ocurrencia de defectos del tubo neural. b) Las mujeres que ya tienen el antecedente de un nio con un defecto de tubo neural y pretenden embarazarse deben tomar una dosis 10 veces superior: 4 mg de cido flico/da para prevenir la recurrencia. Tomar cido flico cuando ya se conoce el embarazo no ayuda a prevenir el defecto del tubo neural. A nivel poblacional la fortificacin de las harinas ha sido implementada en algunos pases de la regin. An en estos pases que han fortificado los alimentos con cido Flico, las mujeres que cuenten con antecedentes de defectos del tubo neural en gestaciones anteriores, debern recibir la dosis de 4 mg de cido flico/da, tal como se indic previamente. Otro ejemplo de prevencin de defectos congnitos a nivel poblacional, es el suplemento con yodo en regiones con alta frecuencia de cretinismo endmico. Esta medida lleva a una reduccin importante de esta patologa, sin efectos adversos conocidos. En varios pases de las Amricas existe por ley la obligatoriedad de fortificar la sal para el consumo humano con yodo. Esto ha hecho que el trastorno se reduzca a zonas de poblacin de bajos recursos, que consumen sal bruta, sin procesamiento. Donde la suplementacin no es la norma se recomienda aconsejar a las mujeres con deficiencia de yodo a mantener una dieta de 150 microgramos durante el perodo preconcepcional, la que se debe elevar a 200 microgramos durante el embarazo y lactancia. Obesidad. La obesidad y el sobrepeso son cada vez ms frecuentes en nuestra regin. Entendiendo por obesidad a la mujer con ndice de Masa Corporal (IMC) igual o mayor a 30 Kg/m2. Entre las repercusiones indeseadas de la obesidad en la mujer durante el embarazo se puede observar la aparicin de hipertensin inducida por el embarazo, diabetes, trastornos tromboemblicos, aumento del parto operatorio, infecciones, anemia postparto y muerte materna. Mientras que en los recin nacidos se pueden ver defectos del tubo neural, parto de pretrmino, macrosoma fetal, partos distcicos, depresin neonatal y muerte fetal. Es recomendable ofrecer informacin sobre los riesgos que representa la obesidad y el sobrepeso y garantizar el acceso a programas de reduccin de peso. En
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primer lugar se debe sugerir un plan de consejera, dieta y ejercicio programados medidas que han demostrado ser ms efectivas que la ciruga. Los tratamientos con medicamentos solamente no han mostrado ser beneficiosos. En algunos casos con falta de respuesta al tratamiento higinico diettico, puede plantearse la realizacin de procedimientos quirrgicos. Bajo peso pregravdico. Se entiende por bajo peso aquella persona con un IMC menor a 18,5 Kg/m2. El bajo peso pregravdico se ha asociado con parto de pretrmino, bajo peso al nacer y gastrosquisis. Las mujeres que acudan a un control preconcepcional con bajo peso debern ser evaluadas para despistar dficit en el aporte (vinculado a problemas de acceso a alimentos en cantidad y calidad) desrdenes alimentarios o enfermedades coexistentes. Desrdenes alimentarios. Dentro de los desrdenes ms conocidos podemos citar a los trastornos de anorexia y bulimia. Las mujeres con anorexia severa tienen dificultades para embarazarse, mientras que las bulmicas logran embarazarse con mayor facilidad. Ambas patologas se acompaan de altas tasas de aborto, bajo peso al nacer y una gama amplia de complicaciones obsttricas. Estas mujeres, por su labilidad emocional presentan una mayor frecuencia de depresin postparto. Estos trastornos deben ser regularmente interrogados en la consulta preconcepcional, sabiendo que muchas veces las pacientes suelen ocultarlo. En aquellas ocasiones que se llegue al diagnstico preconcepcional se deber sugerir posponer el embarazo en tanto no se haya corregido el disturbio y para ello se deber encaminar a la mujer para su tratamiento con un equipo especializado en la materia. Ejercicio. Por regla general, el ejercicio y los deportes son saludables ya que producen bienestar fsico y psicolgico tanto para las mujeres con intencin de embarazarse como para las que ya lo estn. En estas ltimas, el ejercicio fsico aerbico es conveniente durante la gestacin y previo a ella para fortalecer los msculos y activar la circulacin venosa. Consumo de sustancias. El consumo de sustancias legales e ilegales sigue siendo elevado y es perjudicial para la mujer como para su hijo. En trminos generales la poblacin est informada sobre los riesgos que representa el consumo de sustancias ilegales e incluso el uso de tabaco durante el embarazo, pero est menos informada sobre los perjuicios del alcohol. Se ha visto que el control preconcepcional es un mejor momento para interrogar sobre el uso y abuso de sustancias y que existe una relacin entre consumo preconcepcional y consumo durante el embarazo. Se ha demostrado que en mujeres que desean embarazarse, posponer el embarazo y tratar la adiccin es una medida efectiva. Tabaco. El hbito de fumar, activo y pasivo afecta tanto al feto como a la madre. Entre los daos atribuidos se describen: infertilidad, aborto espontneo, bajo peso al nacer, restriccin del crecimiento fetal, riesgo de parto pretrmino, desprendimiento de placenta, muerte fetal y perinatal, aumento del riesgo de infecciones del tracto respiratorio del recin nacido. Es prioritario desaconsejar su consumo y ofrecer un programa activo de cese de fumar a las gestantes.
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Alcohol. Se trata de un agente probadamente teratognico y no existe una dosis considerada segura para su uso durante la gestacin. Se asocia con muerte intrauterina, restriccin en el crecimiento pre y postnatal, bajo peso al nacer, alteraciones del sistema nervioso central y de la conducta. El consumo excesivo de alcohol tempranamente en la gestacin puede producir el sndrome del Alcohol Fetal en torno al 10% de los embarazos. Las campaas de educacin son de extrema importancia ya que no existe la nocin de este riesgo en la poblacin. Las mismas deben enfatizarse en el alcohol y no en el alcoholismo. Mientras no se consiga el abandono del uso de alcohol debe sugerirse posponer el embarazo hasta que se logre. Para esto se recomienda indicar el uso de un contraceptivo efectivo. Drogas ilegales. De una forma general se puede afirmar que todas las drogas afectan en forma negativa a la mujer, su entorno y al futuro embarazo. La mayor parte de las drogas ilcitas al atravesar la barrera placentaria afectan al feto el que es muy vulnerable, las drogas de peso molecular muy bajo pasan al feto con gran facilidad y una pequea cantidad puede transformarse en una sobredosis. El uso de cocana durante la gestacin ha sido vinculado a defectos por disrupcin vascular, expresados en anomalas del sistema nervioso central, defectos por reduccin de miembros y RCI. La marihuana presenta efectos similares a los causados por el cigarrillo. Adems de explicar los riesgos de el consumo de sustancias, se debe proponer un plan de tratamiento para el abandono de la adiccin, mientras esto no se consigue se deber sugerir posponer el embarazo, para lo cual debe indicarse un contraceptivo seguro. Caf, t, mate, bebidas cola. Debe aconsejarse un uso moderado de estos estimulantes de consumo habitual. Su uso a altas dosis en el primer trimestre del embarazo se ha asociado con aborto espontneo. A lo largo del embarazo son capaces de provocar bajo peso al nacer. Consumo de medicamentos. El consumo normal de medicamentos es necesario para curar o controlar una determinada afeccin en esos casos siempre se deber valorar el momento oportuno para recomendar un embarazo. Pero en otras oportunidades el uso de medicamentos por autoindicacin puede configurar un patrn adictivo, en estos casos, como ya se indic con el abuso de otras sustancias, se deber informar sobre los riesgos que implica el uso sobre la salud de la mujer y de un futuro embarazo. La premisa a dar a toda mujer que piensa embarazarse es Los medicamentos deben evitarse a menos que sean indispensables y en estos casos deber consultar al equipo de salud para evaluar cuidadosamente el riesgo fetal frente al beneficio materno de dicha medicacin. La cantidad de medicamentos existentes es tan grande que solo mencionaremos aquellos que por su efecto deletreo deben ser evitados en mujeres que planean embarazarse. Isotretinona. La vitamina A y algunos de sus derivados (cido Retinoico) tienen una larga y comprobada accin teratognica en humanos. La Isotretinona para el tratamiento del Acn Qustico y el Etretinato para tratar la Psoriasis son altamente teratognicos. Deber desaconsejarse el embarazo hasta un ao despus de haber suspendido su uso e indicando un anticonceptivo seguro. Los defectos al nacimiento causados por los retinoides son fundamentalmente craneofaciales, cardiovasculares, del sistema nervioso central y timo. El retardo
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mental tambin ha sido observado en la mitad de los casos de nios sobrevivientes mayores a 5 aos, un tercio de este grupo no presentaba defectos al nacimiento. La contraindicacin del uso de esta vitamina y sus derivados durante el embarazo debe ser divulgado entre los equipos de salud y en la poblacin general. Talidomida. Es un medicamento probadamente teratognico que provoca un cuadro caracterstico (con focomelia), cay en desuso hasta hace pocos aos en que encontr su lugar para el tratamiento de la lepra y el VIH. Toda mujer que est recibiendo talidomida, deber suspenderla antes del embarazo. Anticonvulsivantes. Muchas de las drogas usadas para el tratamiento de las convulsiones han sido vinculadas con mltiples trastornos, aunque existe cierta dificultad en determinar si todas las alteraciones se deben a los medicamentos o se corresponden con la enfermedad de fondo. Di Fenil Hidantona. Se asocia con mayor riesgo de provocar defectos del tubo neural, por lo que se desaconseja su uso (ya que las mismas pueden interferir en el metabolismo de los folatos), por lo que se recomienda especficamente el uso de cido Flico a razn de 4 mg/da durante el perodo periconcepcional. Pero la entidad ms conocida es el sndrome hidantonico fetal, incluyendo RCI, microcefalia, dismorfias faciales, paladar hendido y labio leporino, hipoplasia digital distal y a veces cardiopata. Carbamazepina. Se la ha vinculado con riesgo de muerte fetal, defectos del tubo neural, defectos cardacos y paladar hendido adems de otros defectos. cido Valproico. Ha sido vinculado con defectos del tubo neural, RCI, retraso en el desarrollo y en el aprendizaje, adems de cardiopata congnita. Cumarnicos. El empleo de anticoagulantes cumarnicos est restringido bsicamente a las mujeres con vlvulas cardacas protsicas o con antecedentes de trombosis venosa profunda. El efecto teratognico se expresa en hipoplasia del cartlago nasal, atrofia ptica, epfisis punctata (denominada embriopata por warfarina) por lo que se recomienda cambiar a heparinas de bajo peso molecular desde el momento en que se comienza a planificar un embarazo. Antihipertensivos. Todos los agentes antihipertensivos deben ser usados cuidadosamente debido a los riesgos vitales que representan para la mujer, por ejemplo al provocar una hipotensin severa. El riesgo de hipotensin severa suele ser ms grave para el feto. Pero ms all de los riesgos hemodinmicas que genera el uso de esto medicamentos, se ha podido establecer que algunos de ellos son teratognicos, de tal manera que cuando una mujer planea embarazarse o de hecho presenta un embarazo en etapas incipientes, deber indicrsele el cambio por antihipertensivos ms seguros como la alfa metil dopa en la hipertensin arterial crnica y la hidralacina en hipertensin arterial aguda. Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECAs) y Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II). Estos antihipertensivos han sido vinculados a dao renal fetal especialmente cuando son usados durante el segundo y tercer trimestre.
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Sales de Litio. Es un medicamento antidepresivo que en los fetos humanos puede provocar cardiopata congnita, adems de otras malformaciones entre las que se incluyen defectos del tubo neural. Debe ser suspendido o cambiado por antidepresivos ms seguros en aquella mujer que se encuentra planificando un embarazo. Antibiticos. El uso de antibiticos es sumamente extendido y su nivel de seguridad es bastante alto. De todas formas sigue aplicando el concepto general, anteriormente indicado, de restringir su uso solo a aquellas situaciones en las que el beneficio sea mayor que los riesgos. Se advierte tener especial cuidado con los siguientes antibiticos: Estreptomicina ototoxicidad. y Kanamicina. Han sido asociados con sordera por su
Tetraciclinas. Su uso durante el embarazo se ha relacionado con trastornos esquelticos y de la constitucin del esmalte de los dientes. Tambin se ha asociado a toxicidad heptica de las mujeres y a otros trastornos neonatales como defectos del tubo neural, paladar hendido, labio leporino, cardiopatas y reduccin de miembros, entre de otros trastornos. Misoprostol. Ha sido relacionado con malformaciones congnitas vinculadas al efecto de la interrupcin o alteracin del flujo circulatorio embriofetal, tambin conocido como disrupcin vascular. Entre dichas malformaciones se destacan: parlisis facial, parlisis de la mirada lateral, hidrocefalia y cardiopatas.
Vacunas
La consulta preconcepcional debe ser un mbito para la atencin integral de la salud de la mujer. Si bien vacunar antes del embarazo es una medida de prevencin primaria que ha demostrado ser altamente efectiva para disminuir la transmisin materno fetal de ciertas infecciones, toda mujer que llegue a la consulta preconcepcional debe ser investigada sobre su estado inmunitario y vacunada en consecuencia aunque descarte la posibilidad de embarazarse. Varicela. Es ideal que todas las nias sean vacunadas contra la varicela en etapas incipientes de su vida. Pero en caso de mujeres que no han sido vacunadas y no hay evidencias de que hayan sufrido varicela en algn momento podrn ser vacunadas durante la consulta preconcepcional. Esta vacuna tiene contraindicada su aplicacin durante el embarazo. Rubola. Aunque esta vacuna ha demostrado ser bastante segura, se contraindica su aplicacin durante el embarazo. Hepatitis B, Ttanos y Gripe. Si bien es ideal administrar estas vacunas durante la consulta preconcepcional, es importante saber que tambin pueden ser aplicadas durante el embarazo, ya que han demostrado que su beneficio es mayor que los riesgos que comportan. Muchas de las acciones descritas para evitar defectos congnitos tienen la virtud de mejorar la salud materna (control de la hipertensin arterial, de la diabetes, etc.) y por lo tanto reducen el riesgo de dao a la mujer.
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Referencias Bibliogrficas
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III
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C A P I T U LO I I I
Control Prenatal Vigilancia Durante la Gestacin Evaluacin del Riesgo Concepcional y Conductas
EFICACIA DEL CONTROL PRENATAL DE RUTINA En el ao 1994 Huntington afirm que el control prenatal se paga por s mismo y en este siglo las evaluaciones crticas del control prenatal han coincidido con esa afirmacin. La mayora de los autores, actualmente coinciden en su eficacia y los pases hacen los mayores esfuerzos por aumentar la cobertura y mejorar la calidad, mientras que la poblacin lo demanda con mayor decisin. Aunque las evidencias son favorables, han habido factores que contribuyeron al desprestigio del control prenatal, prestaciones que bajo el rtulo de control prenatal son slo visitas en las que no se cumple con los estndares mnimos de calidad, habiendo una pobre interaccin entre la usuaria, su familia y los trabajadores de salud. Por esta razn es necesario establecer cuales son los criterios que definen al control prenatal de calidad. Definicin y generalidades Se entiende por control prenatal (control antenatal, asistencia prenatal, cuidado prenatal, consulta prenatal) a la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto y la crianza. Con el control prenatal se persigue: la deteccin de enfermedades maternas subclnicas, la prevencin, diagnstico temprano y tratamiento de las complicaciones del embarazo, la vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal, la disminucin de las molestias y sntomas menores asociados al embarazo, la preparacin psicofsica para el nacimiento, la administracin de contenidos educativos para la salud, la familia y la crianza. Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos bsicos: Precoz, Completo, Peridico, De amplia cobertura. Precoz: La primera visita debe realizarse tempranamente; en lo posible durante el primer trimestre de la gestacin. Esto permite la ejecucin oportuna de las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud que constituyen la razn fundamental del control. Adems torna factible la identificacin temprana de los embarazos de alto riesgo, aumentando por lo tanto la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las caractersticas de la atencin obsttrica que debe recibir. Peridico: La frecuencia de los controles prenatales vara segn el grado de riesgo que presenta la embarazada. Las mujeres con embarazos de bajo riesgo requerirn un nmero menor de controles (entre 4 y 6) que las de alto riesgo.
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Completo: Los contenidos mnimos del control debern garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. Amplia cobertura: En la medida que el porcentaje de la poblacin controlada es ms alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas) mayor ser el impacto positivo sobre la morbimortalidad materna y perinatal. En general, para realizar un control prenatal efectivo, de por s ambulatorio, no se precisan instalaciones costosas, aparatos complicados, ni laboratorio sofisticado; pero s se requiere el uso sistemtico de una historia clnica que recoja y documente la informacin pertinente y el empleo criterioso de tecnologas sensibles que anuncien tempranamente la existencia de un riesgo mayor que el esperado. El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad, diferenciado acorde al riesgo, tiene un enorme potencial de contribucin a la salud familiar y es un claro ejemplo de medicina preventiva. Dotado con estas caractersticas y orientaciones es un fenmeno de gran desarrollo en los ltimos cuarenta aos. Aplicado en forma rutinaria y extensiva, conjuntamente con otras medidas de salud pblica como la atencin institucional del nacimiento, el empleo de criterios de riesgo para determinar referencia y niveles de asistencia y la atencin inmediata de los recin nacidos, contribuye a evitar muertes, lesiones maternas y perinatales. Adems de la mejora en la tasa de mortalidad perinatal y la razn de mortalidad materna que pueden asociarse con la inclusin del control prenatal extensivo en los programas materno infantiles, hay posibles efectos adicionales de impacto difcil de medir pero no menos importantes. Alejar las dudas de las gestantes, despejar los miedos y tabes respetando las pautas culturales, lograr mayor acercamiento y confianza hacia el sistema de salud, una actitud ms positiva hacia la maternidad, hacia el espaciamiento de los hijos, el mejoramiento de los hbitos familiares, mejor disposicin para el control del crecimiento y del desarrollo ulterior del nio, fomentar la actitud hacia la lactancia natural, dar a conocer el plan de vacunacin, etc., son ejemplos de las mltiples ventajas que tiene un buen programa de control prenatal. Son barreras para el control prenatal efectivo: a) su costo, cuando no es gratuito para la usuaria, a lo que se debe agregar gastos de transporte, prdida de horas laborales, etc. b) inadecuada capacidad (calidad, tiempo, etc.) del equipo de salud. c) problemas en la organizacin para brindar el control prenatal. d) barreras de orden cultural. e) inaccesibilidad geogrfica. f) descreimiento en las bondades del sistema de salud y en la necesidad de control. g) falta de promocin en las comunidades y apropiacin de su importancia. OBJETIVOS Y ACTIVIDADES PROPUESTAS El orden elegido para presentar los objetivos especficos y las actividades que se proponen para el control prenatal de calidad tratan de acompaar la diagramacin presentada en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR. Esta historia, intenta ser la hoja de ruta por la que deber transitar el profesional cuando quiera brindar una atencin de calidad a la gestante y su hijo.
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Cuadro 3. Objetivos especficos y actividades propuestas para el control prenatal

Objetivos especficos Confirmar el embarazo. Mejorar la calidad del control prenatal. Obtener datos para planificar el control prenatal, la atencin del parto, el puerperio y el recin nacido. Contar con una hoja de ruta que gue al prestador para brindar una atencin prenatal de calidad. Detectar riesgos en la poblacin Conocer informacin relevante del embarazo Fijar un cronograma que permita planificar las actividades del control prenatal. Evaluar el estado nutricional materno. Investigar estilos de vida de riesgo. Disminuir el impacto negativo de las infecciones de transmisin vertical. Prevenir el ttanos neonatal y puerperal Detectar posibles procesos spticos buco dentales Detectar posibles alteraciones del pezn, patologa inflamatoria y/o tumoral de la mama. Descartar cncer de cuello, lesiones precursoras y evaluar la competencia cervical. Pesquisar una posible incompatibilidad sangunea materno-feto-neonatal. Prevenir, detectar y tratar la anemia materna Descartar proteinuria, glucosuria y bacteriuria Detectar diabetes mellitus y gestacional Brindar contenidos educativo-informativos para el parto y la crianza. Confirmar la existencia de vida fetal. Anticipar el diagnstico y prevenir el parto prematuro. Pesquisar alteraciones de la presin arterial Descartar alteraciones del crecimiento fetal. Detectar precozmente el embarazo mltiple para prevenir sus complicaciones. Pesquisar presentaciones fetales anormales. Detectar posibles distocias plvicas. Actividades propuestas Realizacin de exmenes clnicos y paraclnicos para diagnosticar embarazo. Utilizacin de algunas tecnologas apropiadas. Empleo del Sistema Informtico Perinatal. Uso de la Historia Clnica Perinatal. Evaluacin del riesgo perinatal. Anamnesis Determinacin de la edad gestacional y fecha probable de parto. Medicin del peso y de la talla materna. Clculo del incremento de peso durante la gestacin. Interrogatorio sobre tabaquismo (activo y pasivo), drogas, alcohol y violencia. Prevencin, deteccin y tratamiento de las infecciones de transmisin vertical. Vacunacin antitetnica Examen buco-dental. Examen de mamas. Examen genital, colpocitologa oncolgica, colposcopa. Determinacin del grupo sanguneo y el factor Rh. Determinar niveles de hemoglobina y tratamiento con hierro y cido flico Examen de orina y urocultivo. Determinacin de glucemia y prueba de tolerancia oral a la glucosa. Preparacin para el parto, consejera para el amamantamiento. Pesquisar movimientos y Frecuencia Cardaca Fetal Evaluacin del patrn de contractilidad uterina. Medicin de la presin arterial, identificacin de edemas y proteinuria. Evaluacin del crecimiento por medicin de la altura uterina, ganancia de peso materno, ecografa. Diagnstico de nmero de fetos. Examen de la presentacin fetal. Evaluacin de la pelvis.
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CRONOLOGA DE LAS ACTIVIDADES PARA LAS CONSULTAS PRENATALES DE BAJO RIESGO. Las actividades para el control prenatal deben estar dispuestas en un cronograma que contemple la mayor cantidad de actividades con la finalidad de reducir al mnimo til el nmero de controles. En este documento se propone un nmero mnimo de consultas que permita el cumplimiento de todas las actividades necesarias para lograr un control prenatal adecuado, siempre que las caractersticas del embarazo continen siendo de bajo riesgo. La eleccin del nmero y oportunidad de cada consulta se bas en el conocimiento de la epidemiologa de los problemas maternos y perinatales ms frecuentes; las posibilidades de diagnosticarlos, resolverlos o controlarlos con las tecnologas apropiadas, las mejores prcticas y con procedimientos de eficacia demostrada por las mejores evidencias existentes. Cuando ocurra una consulta tarda, se realizarn las actividades correspondientes a las consultas previas que no fueron realizadas. Cuadro 4. Cronologa de las actividades para las consultas prenatales de bajo riesgo
Actividades Prueba de embarazo Clculo de la amenorrea Historia clnica perinatal y evaluacin de riesgo Examen clnico completo Peso corporal Talla Investigar estilos de vida de riesgo Detectar susceptibilidad a la Rubola Vacuna antitetnica (**) Examen odontolgico Examen de mamas Ex. ginecolgico, PAP, colposcopa (***) Grupo sanguneo y factor Rh Detectar toxoplasmosis Deteccin VIH Determinacin de hemoglobina Suplementacin con hierro y cido flico Deteccin Sfilis Deteccin de Chagas Deteccin de Paludismo Cultivo de orina Detectar diabetes Detectar infeccin por Estreptococo B Contenidos educativos para el parto y la lactancia Determinacin de la presin arterial Evaluacin del crecimiento fetal. Evaluacin del lquido amnitico Diagnstico de vida fetal Evaluacin de la capacidad pelviana Consejera y provisin de anticoncepcin Antes de Las 20 (*) 1 visita X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Semanas de consultas Entre las Entre las Entre las 22 y 24 27 y 29 33 y 35 2da visita 3 visita 4 visita X X X X X X X X X X X X X Entre las 38 y 40 5 visita X X X
X X X X
X X X X
X X X X X X X X X X X
X X X X X X X
X X X X X X X
(*)
Las actividades programadas para la primer visita se debern hacer siempre, independientemente de la edad gestacional al momento de la consulta
(**) Si se sospecha que la gestante no volver o porque as lo indica la norma nacional se podr vacunar antes de la semana 20 (***) Lo ms precozmente o segn norma nacional.
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Objetivos Actividad
Confirmar el embarazo Realizacin de exmenes clnicos y paraclnicos para diagnosticar embarazo.
El diagnstico del embarazo se basar en los clsicos signos de probabilidad y certeza. En el cuadro 5 se resumen dichos signos y tcnicas empleadas para su evaluacin. Cuadro 5. Signos de probabilidad y certeza y tcnicas diagnsticas Signos del embarazo Probabilidad Amenorrea Modificaciones uterinas Deteccin de HCG Certeza Deteccin de subunidad beta de HCG Deteccin de partes fetales Latidos cardacos fetales Visualizacin fetal SIGNOS DE PROBABILIDAD Amenorrea: Ante cualquier mujer en edad frtil, que presente un atraso en la aparicin de su menstruacin, se deber pensar en una gravidez. Modificaciones uterinas: La forma del tero se hace ms globulosa, los fondos de saco vaginales se hacen convexos (signo de Noble-Budin) y la consistencia disminuye. Cuadro 6. Modificaciones del tamao uterino en la primera mitad de la gestacin Semanas de amenorrea <10 12 16 20 Tamao uterino No alcanza el pubis Alcanza la snfisis pbica El fondo a mitad de distancia entre snfisis y ombligo El fondo alcanza altura del ombligo Tcnicas diagnsticas Interrogatorio Examen gineco-obsttrico Determinacin en sangre u orina Determinacin en sangre u orina Palpacin abdominal Estetoscopio obsttrico, detectores Doppler o Ecografa Ecografa
Hormona Corinica Gonadotrfica (HCG): La HCG puede detectarse apenas 8 das despus de producida la fecundacin (por lo tanto, an antes que se perciba un retraso menstrual). El mayor pico de HCG se produce a los 60 o 70 das de la ltima menstruacin. La HCG puede dar falsos positivos por la interferencia que provoca la hormona LH, esto se suele evitar dosificando la sub unidad beta de la HCG. Existen test comerciales, rpidos, sencillos y relativamente econmicos para ser usados en el hogar. Suelen ser altamente sensibles. Para mejorar su sensibilidad, se recomienda realizarlos con la primer orina de la maana. SIGNOS DE CERTEZA Sub unidad Beta de la HCG. La sub unidad beta de la HCG, es detectable an antes de la nidacin y es exclusivamente producida por el sinciciotrofoblasto, con lo que se evitan las reacciones cruzadas con otras hormonas. Constituye el mtodo de diagnstico de embarazo ms precoz y sensible. Los restantes signos de certeza del embarazo se detallan dentro de las actividades de Diagnstico de vida fetal.
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Objetivos Actividad
Mejorar la calidad del control prenatal Utilizacin de algunas tecnologas apropiadas
El CLAP/SMR intenta poner al alcance de todos los profesionales de salud, tecnologas probadas, efectivas y de bajo costo para contribuir a la entrega de prestaciones de calidad. GESTOGRAMA Al calendario obsttrico se agregaron medidas de algunos parmetros seleccionados por confiables y precisos que permiten a partir de la fecha de ltima menstruacin (FUM) calcular la edad gestacional y del recin nacido; vigilar el crecimiento y vitalidad fetal y verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la presin arterial y de las contracciones uterinas. As, en un disco que gira sobre otro, al hacer coincidir la flecha roja con el primer da de la FUM y buscando la fecha correspondiente a la consulta, se encontrar la edad gestacional en semanas cumplidas. Los valores a comparar estn ubicados a la izquierda de la semana encontrada: percentiles 90 y 10 de la altura uterina, percentiles 90 y 25 de ganancia de peso materno y percentiles 95 y 5 del permetro abdominal fetal por ecografa.
FIGURA 2. Anverso y reverso del gestograma Adems del clculo de la edad gestacional (amenorrea), esta cara del gestograma permite la deteccin de casos: con restriccin del crecimiento intrauterino (medidas menores que los valores ms bajos de los percentiles respectivos), de macrosoma (medidas mayores que los valores ms altos de los percentiles correspondientes), de alteraciones de la duracin del embarazo, en menos (prematuridad) o en ms (prolongado cronolgicamente), con contractilidad mayor que la correspondiente a la edad (antes de las 37 semanas). Si se desconoce la FUM, el reverso del gestograma permite estimar la edad gestacional con un error conocido a partir de medidas ecogrficas embrio-fetales. Desde la semana 20 se presentan los valores de los P90 y P10 del peso fetal y del P50 de la talla correspondiente a cada semana. Si se ignora la FUM y no existen medidas fetales realizadas por ecografa durante el embarazo se pueden utilizar los valores de peso, talla y del dimetro biparietal del recin nacido medido con comps para obtener una aproximacin rpida y sencilla de la duracin del embarazo.
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Se recuerdan los percentiles 95 y 5 de presin arterial materna sistlica y diastlica estando la madre sentada, vlidos para todo el embarazo. Los datos contenidos en el gestograma provienen de investigaciones realizadas por CLAP/SMR en poblaciones latinoamericanas sanas seguidas longitudinalmente. CINTA OBSTETRICA A la cinta mtrica convencional se agregaron medidas de algunos parmetros seleccionados por confiables y precisos que permiten vigilar el crecimiento y vitalidad fetal, verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la presin arterial y de la contractilidad uterina; permitiendo adems conocer el peso fetal para una determinada edad gestacional. Figura 3. Anverso y reverso de la cinta obsttrica
CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA CLAP/SMR - OPS/OMS www.clap.ops-oms.org
La cinta obsttrica consta de dos caras. El anverso de color blanco (que se presenta en la figura 3) contiene: el dibujo que ilustra la tcnica de medicin a la que corresponden los valores mximos y mnimos normales de la altura uterina en funcin de la edad gestacional. la cinta mtrica propiamente dicha, en la que se destacan entre dos barras negras, gruesas, los valores normales de altura uterina para un embarazo de trmino con feto nico. los valores normales de presin arterial sistlica y diastlica. El reverso de color amarillo (figura 3) contiene: los valores mnimos y mximos normales para cada edad gestacional (a partir de la semana 13 y hasta la semana 40) de: o altura uterina (en centmetros), o ganancia de peso materno (en kilogramos), o peso fetal (en kilogramos). los valores mximos de las contracciones uterinas hasta la semana 37. los cuadros clnicos que determinan una altura menor o mayor a la esperada segn la edad gestacional. De igual forma que en el gestograma los datos contenidos en esta cinta obsttrica provienen de investigaciones realizadas por el CLAP/SMR en poblaciones latinoamericanas sanas seguidas longitudinalmente.
CUADRO 7. Principales datos que proporcionan la cinta obsttrica y gestograma de CLAP/SMR Altura Uterina (p 10 y p 90) Incremento de peso materno (p 25 y p 90) Contracciones uterinas por hora (p 90 desde la semana 25) Presin arterial materna (p 5 y p 95) Peso fetal para cada edad gestacional (p 10 y p 90) Talla fetal para cada edad gestacional (p 50) Permetro abdominal fetal por ecografa (p 5 y p 95) Clculo de la edad gestacional p = percentil Cinta obsttrica X X X X X Gestograma X X X X X X X X X
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TARJETA CON VALORES NORMALES DE ALTURA UTERINA, GANANCIA DE PESO MATERNO Y PESO PARA LA TALLA
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR
Figura 4. Anverso y reverso de la tarjeta de altura uterina y peso materno
En una de las caras se hace una breve referencia a como se evala el crecimiento fetal y sus desviaciones, as como la nutricin materna. Tambin se presentan los valores patrones normales desde las 13 hasta las 40 semanas de edad gestacional, del incremento de peso materno y de la altura uterina (figura 4). En la otra cara se presentan los valores normales (percentiles 10 y 90) del peso materno para la talla desde la 13 a la semana 39 de gestacin. El peso para la talla se elabor en base al ndice que mide la relacin, peso actual de la embarazada/peso terico para la talla de mujeres no embarazadas:
Peso para la talla = peso actual de la embrazada peso terico para la talla de mujeres no embarazadas
El peso terico para la talla de mujeres no embarazadas fue tomado de Jeliffe DB, Evaluacin del estado de nutricin de la comunidad. Serie Monogrfica N 53 OMS Ginebra 1968.
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Objetivos Actividad
Obtener datos para planificar el control prenatal, la atencin del parto, el puerperio y el recin nacido Empleo del sistema informtico perinatal
Para garantizar una correcta ejecucin de la norma de control prenatal es imprescindible disponer de un sistema que permita registrar toda la informacin relevante para una correcta planificacin de la atencin de la embarazada y su hijo. El sistema de registro es el instrumento ms apropiado para supervisar el cumplimiento de la norma y brindar los datos indispensables para su evaluacin ulterior. Este sistema incluye la historia clnica y el carn perinatal del CLAP/SMR. HISTORIA CLINICA PERINATAL La historia clnica perinatal (HCP) intenta uniformizar el contenido de la documentacin correspondiente al embarazo, parto, puerperio y al recin nacido en el perodo neonatal inmediato. Su diagramacin general y su instructivo de llenado facilitar, que los datos considerados de importancia sean sistemtica y uniformemente recabados y registrados en el momento oportuno. El ordenamiento de los datos permitir su recoleccin en un tiempo breve, a la vez que agilizar el anlisis posterior, ya sea por quien recogi los datos o por aquel, que no habiendo hecho el registro, necesita la informacin incluida en la historia. Esta situacin se presenta por ejemplo, toda vez que el parto no se realiza en la misma institucin donde se efecta el control prenatal. Lo mismo ocurre cuando el control postparto y peditrico se realiza fuera de la institucin donde naci el nio. En las figuras 5 y 6 se muestra el modelo de la HCP de CLAP/SMR, que junto con el partograma, CLAP/SMR recomienda para todos los casos. Estos formularios son suficientes para el bajo riesgo perinatal, que comprende a la mayora de la poblacin. La HCP (figura 5) rene en una pgina los datos mnimos indispensables para la planificacin de la atencin del embarazo, parto, puerperio y recin nacido. Su listado de preguntas constituye un recordatorio, que orienta al prestador en la atencin a manera de una hoja de ruta, esto ayuda al cumplimiento de las normas de atencin, al tiempo que facilita los procesos de auditoria. Cuenta adems con un sistema de advertencia sobre algunos factores que pueden elevar el riesgo perinatal o que requieren mayor atencin, seguimiento o cuidado. Este sistema se caracteriza por destacar algunos casilleros con color amarillo. Este color se usa como cdigo internacional de alerta. El reverso de la HCP (figura 6) contiene listas abreviadas, para la codificacin de las patologas ms frecuentes del embarazo, parto, puerperio y del recin nacido. Tambin se ha incluido una lista para la codificacin de las principales indicaciones de parto operatorio o de induccin del parto, adems de una lista de medicacin efectuada durante el parto. PARTOGRAMA Debe ser utilizado junto con la HCP, durante el trabajo de parto. (se describe en la pgina 163) CARN PERINATAL El carn perinatal (CP) del CLAP/SMR es un instrumento que permite integrar las acciones que el equipo de salud realiza durante el embarazo, parto y puerperio. Tiende a evitar la falta de datos que puede producirse en algn momento de estas etapas del proceso reproductivo y con ello contribuye a mejorar la calidad de la atencin. Debe estar siempre en poder de la embarazada, quien lo utilizar para toda accin mdica que solicite en su estado grvido-puerperal. Con el carn perinatal se asegura que los datos de mayor importancia: relativos al control prenatal (al ser registrados sistemticamente en cada consulta)
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lleguen a manos de quien atiende posteriormente a la embarazada, ya sea en otro consultorio externo o en el lugar de la internacin. vinculados a una internacin durante el embarazo, parto y postparto, sean conocidos por quien tiene a su cargo el control del puerperio. para el seguimiento del recin nacido, lleguen a conocerse por quien tiene a su cargo el control del nio.
NOMBRE APELLIDO da mes ao
( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)
DOMICILIO LOCALIDAD
TELEF.
indgena
blanca BETA no ninguno primaria negra otra si secund. univers. aos en el mayor nivel
ESTADO CIVIL
HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS
FECHA DE NACIMIENTO
ETNIA
ALFA
ESTUDIOS
casada unin estable soltera otro
Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad da
EDAD (aos)
< de 15 > de 35
mestiza
vive sola no
si
ANTECEDENTES
FAMILIARES no si
PERSONALES no si TBC I diabetes hipertensin
II
ciruga genito-urinaria infertilidad G cardiopat. nefropata violencia
no si
OBSTETRICOS
ULTIMO PREVIO n/c normal <2500g 4000g
gestas previas
abortos
vaginales
nacidos vivos
viven
FIN EMBARAZO ANTERIOR

mes ao menos de 1 ao
3 espont. consecutivos emb. ectpico
preeclampsia eclampsia
otra cond. mdica grave
da da
Antecedente de gemelares
no si
partos
cesreas
nacidos muertos
muertos ra. 1 sem. despus ra. 1 sem.
EMBARAZO PLANEADO no
si
FRACASO METODO ANTICONCEP.

no barrera DIU hormo emer natural usaba nal gencia
FUM
GESTACION ACTUAL
PESO ANTERIOR TALLA (cm)
mes mes
ao ao
Este color significa ALERTA
Kg
FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA EG CONFIABLE por no si no si no si no si no si previa no sabe FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si a a no DOSIS 1 2 2 trim embarazo no mes si 3er trim gestacin
no se hizo
EX. NORMAL ODONT. MAMAS

no si
FPP
CERVIX
Insp. visual PAP COLP
no se normal anormal hizo GRUPO _ Rh
Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no <20sem IgG si
VIH
<20 sem
no si
Hb <20 sem
Fe/FOLATOS indicados
Fe
Hb 20 sem
no
globulina anti D
si n/c
20sem IgG
1 consulta IgM
a
CHAGAS
PALUDISMO/ BACTERIURIA MALARIA

sem.
no se normal anormal hizo
GLUCEMIA EN AYUNAS <20

sem
solici tado reali zado
<11.0 g/dl
Folatos
g no si
no si
<11.0 g/dl
no treponmica
g
s/d
SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento Prueba Tratamiento treponmica

s/d n/c
semanas semanas
no
si
s/d n/c
semanas semanas
Tto. de la pareja
no s/d si n/c
20 sem
no si
<20
no se hizo
no se hizo
20
ao edad gest. peso
30
sem
CONSULTAS ANTENATALES
da
mes
PA
solici 105 mg/dl tado reali zado altura presen FCF uterina tacin (lpm)
PREPARA- CONSEJERIA ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20 COCO B MATERNA sem 35-37 semanas EL PARTO
no se hizo
<20 sem
no
si
no
si
s/d
s/d n/c
no
si
s/d n/c
no s/d
si n/c
movim. protei fetales nuria
signos de alarma, exmenes, tratamientos
Iniciales Tcnico
prxima cita
, , , , ,
A B O R TO
ao da mes
PA R TO
FECHA DE INGRESO
CORTICOIDES HOSPITALIZ. ANTENATALES en CONSULTAS EMBARAZO completo PREsi no NATALES incompl. das semana total
ninguna n/c PA pulso contr./10 dilatacin altura present. inicio
espontneo inducido cesar. elect. variedad posic.
INICIO
ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO

no si
da mes ao
<37 sem
EDAD GEST. al parto
18 hs.
temp. 38C
semanas das
PRESENTACION SITUACION
ceflica pelviana
TAMAO FETAL ACORDE

no
si
ACOMPAANTE TDP
pareja otro ninguno familiar
hora
min
CARN
si hora
no min
si
posicin de la madre
por FUM por Eco.
transversa
1 ms
meconio
FCF/dips
ENFERMEDADES
HTA inducida embarazo preeclampsia eclampsia cardiopata nefropata diabetes

I II G
detalles en partograma
infec. urinaria amenaza parto preter. R.C.I.U. rotura prem. de membranas anemia otra cond. grave
HEMORRAGIA
HTA previa
no
si
infec. ovular
no
si
1 trim.
er
no
si
cdigo
no
2 trim.
do
3er trim.
postparto infeccin puerperal

notas
INDUC.
cdigo
TRABAJO DE PARTO
MUERTO anteparto sentada
NACIMIENTO VIVO
parto
hora
min
da
mes
ao
EPISIOTOMIA
acostada
cuclillas
si
no Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr no si no si completa retenida P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL sem. dias LONGITUD cm
si
MEDICACION RECIBIDA
POSICION PARTO
ignora momento no DESGARROS no
MULTIPLE rden TERMINACION espont. no si
ninguna
cesrea vacuum
INDICACION PRINCIPAL DE otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
OPER.
forceps
OCITOCICOS
PLACENTA
LIGADURA CORDON
precoz si no
ocitcicos en TDP no si
estimulac. aspiracin mscara oxgeno masaje tubo
anest. anest. transfusin otros no si antibiot. analgesia anest. local region. gral. no no no no no no especificar si si si si si si
no si
medic 1
cdigo
medic 2
Descripcin de cdigos en el reverso
REANIMACION
RECIEN NACIDO
SEXO f m PESO AL NACER g
<2500 g
FUM
PESO E.G.
adec. peq. gde.
APGAR (min) 1
er
ECO ESTIMADA
FALLECE en LUGAR de PARTO si no

aloj. neona otro conj. tolog. hosp.
ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro PARTO NEONATO da hora
TC
Nombre
no definido
4000 g
5to
Tto.
REFERIDO
PUERPERIO
PA
pulso
ENFERMEDADES
1 ms
DEFECTOS CONGENITOS
no menor mayor cdigo
invol. uter. loquios
TAMIZAJE NEONATAL
VDRL no si n/c s/d ALIMENTO AL ALTA lact. excl. parcial
Toxo TSH Hbpata Bilirrub IgM
Meconio 1er da
no
si
ninguna
cdigo
no se hizo
traslado fallece EDAD AL EGRESO durante o en lugar das completos de traslado <1 da no si
no se hizo
si si
Antirubeola post parto

da mes ao
no si n/c
globulina
anti D
no si n/c
ANTICONCEPCION
CONSEJERIA
no si METODO ELEGIDO DIU postligadura evento tubaria natural DIU barrera hormonal otro ninguno
HCPESAVP (Regional) 6/09
E G R E S O R N vivo
da mes ao
fallece
hora min
Boca arriba no BCG no
E G R E S O M AT E R N O traslado lugar
das completos desde el parto
PESO AL EGRESO
Id. RN Nombre Recin Nacido
lugar Responsable
artificial
fallece viva fallece durante o no si
Responsable
en lugar de traslado
Figura 5 - Historia Clnica Perinatal Regional (Anverso)

49
Figura 6 - Historia Clnica Perinatal Regional (Reverso)
50
Figura 7 - Carn Perinatal Regional (Anverso)
51
NOMBRE
APELLIDO
da
mes
ao
DOMICILIO LOCALIDAD
TELEF.
indgena
blanca BETA no ninguno primaria negra otra si secund. univers. aos en el mayor nivel
ESTADO CIVIL
CARN PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS
FECHA DE NACIMIENTO
ETNIA
ALFA
ESTUDIOS
Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad da
EDAD (aos)
< de 15 > de 35
mestiza
( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)
vive sola no
si
ANTECEDENTES
FAMILIARES no si
PERSONALES no si TBC I diabetes hipertensin
II
no si
OBSTETRICOS
ULTIMO PREVIO n/c normal <2500g
gestas previas
abortos
vaginales
nacidos vivos
viven

da da
4000g
no si
partos
cesreas
nacidos muertos
si

FUM
G E S TA C I O N A C T U A L
PESO ANTERIOR
Kg
mes mes
ao ao
TALLA (cm)
EG CONFIABLE por FUM Eco <20 s. 1er trim no 2 trim si 3er trim
no se hizo
FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS no si no si no si
ALCOHOL VIOLENCIA no si no si
ANTIRUBEOLA
previa no sabe no embarazo
ANTITETANICA
vigente no mes gestacin DOSIS 1
a
EX. NORMAL
2
a
si
ODONT. MAMAS
no
si
FPP
CERVIX
Insp. visual PAP COLP
no se normal anormal hizo GRUPO _ Rh
Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no <20sem IgG si
VIH
<20 sem
no si
Hb <20 sem
Fe/FOLATOS indicados
Fe
Hb 20 sem
no
globulina anti D
si n/c
20sem IgG
1 consulta IgM
a
CHAGAS
PALUDISMO/ BACTERIURIA MALARIA

sem.
no se normal anormal hizo
GLUCEMIA EN AYUNAS <20

sem
solici tado reali zado
<11.0 g/dl
Folatos
g no si
no si
<11.0 g/dl
no treponmica
g
s/d
SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento Prueba Tratamiento treponmica

s/d n/c
semanas semanas
no
si
s/d n/c
semanas semanas
Tto. de la pareja
no s/d si n/c
20 sem
no si
<20
no se hizo
no se hizo
20
ao edad gest. peso
30
sem
CONSULTAS ANTENATALES
da
mes
PA
solici 105 mg/dl tado reali zado altura presen FCF uterina tacin (lpm)
PREPARA- CONSEJERIA ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20 COCO B MATERNA sem 35-37 semanas EL PARTO
no se hizo
<20 sem
no
si
no
si
s/d
s/d n/c
no
si
s/d n/c
no s/d
si n/c
movim. protei fetales nuria
signos de alarma, exmenes, tratamientos
Iniciales Tcnico
prxima cita
, , , , ,
A B O R TO
ao da mes
PA R TO
FECHA DE INGRESO
CORTICOIDES HOSPITALIZ. ANTENATALES en CONSULTAS EMBARAZO completo PREsi no NATALES incompl. das semana total
ninguna n/c inicio
espontneo inducido cesar. elect.
INICIO
ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO

no si
da mes ao
<37 sem
EDAD GEST. al parto

semanas das
PRESENTACION SITUACION
ceflica pelviana
18 hs.
temp. 38C
TAMAO FETAL ACORDE

no
ACOMPAANTE TDP
pareja otro ninguno familiar
hora
min
CARN NACIMIENTO
MUERTO anteparto
TERMINACION
no
si
por FUM por Eco.
transversa
si
parto
INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION
ignora momento
ENFERMEDADES
VIVO
0=nico INDUC.
cdigo
OPER.
HTA previa HTA inducida embarazo preeclampsia eclampsia cardiopata nefropata diabetes
infec. ovular infec. urinaria amenaza parto preter. R.C.I.U. rotura prem. de membranas anemia otra cond. grave
HEMORRAGIA
1 ms
hora
min
da
mes
ao
MULTIPLE rden
fetos
no
si
no
si
1er trim. 2do trim. 3er trim.
no
si
cdigo
cesrea vacuum
sentada
otra
Notas
no DESGARROS si no
ninguna
espont. forceps
postparto infeccin puerperal

notas
medic 1
cdigo
II
acostada
cuclillas
no Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr no si no si completa retenida P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL sem. dias LONGITUD cm
si
MEDICACION RECIBIDA
EPISIOTOMIA
POSICION PARTO
OCITOCICOS
PLACENTA
LIGADURA CORDON
precoz si no
ocitcicos en TDP no si
estimulac. aspiracin mscara oxgeno masaje tubo
anest. anest. transfusin otros no si antibiot. analgesia anest. local region. gral. no no no no no no especificar si si si si si si
no si
medic 2
REANIMACION
RECIEN NACIDO
SEXO f m PESO AL NACER g
<2500 g
FUM
PESO E.G.
adec. peq. gde.
APGAR (min) 1 5
er
ECO ESTIMADA
FALLECE en LUGAR de PARTO si no

aloj. neona otro conj. tolog. hosp.
ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro PARTO NEONATO da hora
TC
Nombre
no definido
4000g
1 ms
to
REFERIDO
PUERPERIO
PA
pulso
DEFECTOS CONGENITOS
no menor mayor cdigo
invol. uter. loquios
TAMIZAJE NEONATAL
VDRL Tto. no si n/c s/d
Toxo TSH Hbpata Bilirrub IgM
Meconio 1er da
no
si
ninguna
cdigo
no se hizo
traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO AL ALTA durante o en lugar das completos lact. de traslado <1 da excl. no si parcial artificial
no se hizo
si si
Antirubeola post parto
no si n/c
globulina
anti D
no si n/c lugar
ANTICONCEPCION
CONSEJERIA
no si METODO ELEGIDO DIU postligadura evento tubaria natural DIU barrera otro ninguno hormonal
CPEESAVP (Regional) 06/09
E G R E S O R N vivo
da mes ao
fallece
hora min
Boca arriba no BCG no
EGRESO MATERNO
da mes ao
traslado
PESO AL EGRESO
Id. RN Nombre Recin Nacido
lugar Responsable
Responsable
Patrones de altura uterina e incremento de peso materno segn edad gestacional. Una vez conocida la edad gestacional, se la ubica en la grfica y se comparan los valores obtenidos con los centiles (P10, P25 y P90) graficados.
Figura 8 - Carn Perinatal Regional (Reverso)
52
cdigo
DIAGNOS TICO
SIFILIS
TRATAMIENTO
s/d
Pareja
CONDICION AL INGRESO
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
mola
Diametro longitudinal
Presuntivo
mm
lesin
lesin
contra consejo mdico
TTO. Lugar
03/09
Traslado
Autopsia No Si
pref acced pref. acced. pref. acced.
globulina
psicologa violencia adoles cencia
n/c anticon cepcin infertilidad VIH/ITS
fallece durante o No en lugar de traslado
Si
otro establ.
otro
Figura 9 - Formulario complementario para mujeres en situacin de aborto
53
HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS

RN (nombre) este color significa ALERTA MADRE (nombre) se encuentra en: mismo hospital PADRE (nombre) Comunicacin con la familia Direccin mismo hospital (sala de parto) DURACION Horas Min otro hospital incubadora venoclisis si no si Email otro hospital domicilio fallecida
SIP
no
si
INSTITUCION DE NACIMIENTO
Tiene pulsera de ID no
si
N HISTORIA RECIEN NACIDO N HISTORIA CLINICA MADRE
Condicin de salud
normal
crtica
Conoci a su hijo no Telfonos
si
TRANSPORTE
TIPO areo terrestre DISTANCIA
Km
reingreso monitoreo oxgeno no
MOTIVO si no si DROGAS VOL. I/V: no si
CPAP intubado
mL
TIPO
COMPLICACIONES (durante el transporte) no
INGRESO A NEO EN:

Da Mes Ao Hora Min
ENFERMERA
1
temp. axilar
era
VALORACION
SDR no si Vigilia normal coma Palidez no si no Diuresis no si si
Das
EDAD
Horas
EG corregida
Sem. dias
SaO2 %
FiO2
Cianosis no si
MEDICO:
Convulsiones
PESO g
LONGITUD
PER. CRANEANO cm
cm
NOTAS AL INGRESO
INFORME INICIAL A LA FAMILIA
directa
telefnica
no se logr
FHNESAVP-04/09
Responsable del ingreso
Firma
Figura 10 - Historia de Hospitalizacin Neonatal (Anverso)
54
PATOLOGIAS
no si asfixia al nacer membrana hialina SDR asoc meconio hipert. pulmonar ductus art. tratado apneas Otras (cdigo y nombre) no si neumotrax displ. bron. pulm. ECN confirmada perf. intest. focal. sfilis HIV perinatal no si
SEPSIS no si
da
tratada desde
mes
agente
ao
no se aisl no germen oftalmoscopa
RETINOPATIA si n/c
das
ENCEFALO ecografa no si
indirecta
da
mes
ao
edad gestac. er 1 ex. grado mx. (0-5)
sem.
este color significa ALERTA
da
mes
ao
da
mes
ao
Requiere ciruga no si
leucomalacia hemorragia craneana grado mx. (1-4) asfctico c/convulsiones
Defecto congnito mayor
TRATAMIENTOS
surfactante indomet. profil indo/ibup. trat. aminof/cafe alimentacin parenteral no si
EDAD 1 dosis
horas minutos
CUIDADOS RESPIRATORIOS no si DURACION CPAP pre ventil

das
CIRUGIA no si ductus ECN ROP hidrocef
horas
CRECIMIENTO INICIAL peso mnimo g PESO g
edad recupera peso

das
peso a las 36 sem.
ventilado ET CPAP das das

fallece necro no si traslado lugar
das das >28d. ml Vol. total
ANTROPOMETRIA AL EGRESO LONGITUD cm PER. CRANEANO cm
oxgeno transfusiones
fallece durante o en lugar de traslado no si
otra
Fotocopiar grfico de peso/edad

das
EGRESO vivo
da mes ao
EDAD AL EGRESO O MUERTE <1 da OXIGENO EN HOGAR BCG
EDAD GEST. AL EGRESO

sem.
ALIMENTO AL EGRESO lactancia exclusiva parcial artificial
no si
HOGAR AL EGRESO MADRE JUNTO A RN con madre/padre DIA PREVIO otros familiares da y noche adopcin slo da amparo instituc. slo visit n/c no visit
TAMIZAJES/INMUNIZACIONES
SIFILIS neg TSH AUDICION FALCIFORME Hep B vac
PROMOCION DE SALUD - Temas abordados

no si
Lactancia exclusiva Dormir boca arriba Prevencin contagio respivirus Uso alcohol/gel Derechos/ protec. social Entrego material impreso
no si
normal elevado s/d
normal dficit s/d
normal anormal s/d
no si s/d
no si s/d
+ tratado + no tratado s/d
INDICACIONES RESPONSABLE AL EGRESO
TELEFONO
EMAIL
SEGUIMIENTO COORDINADO
Lugar Peditrico no no no si si si
Telfono
da
Fecha
mes
ao
FHNESRVP-03/08
Oftalmolgico Audiolgico Apoyo Psicosocial
da
mes
ao
Por cuntas semanas la madre no realizar tareas fuera del hogar ?
da
mes
ao
< 4 semanas
Figura 11 - Historia de Hospitalizacin Neonatal (Reverso)
Mam: slo clnica bacteriana hongos

DIAS VIDA EG CORREGIDA VARIACION PESO (+ -)
MIS REGISTROS DIARIOS - CLAP/SMR - OPS/OMS

Pap:
MI NOMBRE
SEPSIS EN CURSO no si
TOTAL DE LECHE MATERNA BALANCE HIDRICO (+ -)
DIA
MES
AO
DIAS HOSP.
24 HORAS PREVIAS
ml ml cal/Kg/d
CONDICION ACTUAL
cuna SaO2
PER. CEF. PESO actual
NIVEL DE CUIDADO mnimo intermedio intensivo

servo cuna incubadora mima y Temp. germen no si en casa otra casa
Fototerapia MONI TORES F. Card. F. Resp. cuida y sostiene da de limpia en brazos comer amamanta cm g
sem.
d. g
este MAMA ESTA EN hospital
otro hospital
MAMA ME acompaa
,
:
si no si no ml ml
APORTE CALORICO
HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS
:
si no ml ml ml ml ml ml ml ml si no si no si no si no si no si no si no
:
si no
:
si no ml
QUIEN ME CUIDO? MAMA PAPA POSICION
VIENEN Y ME TRAEN LECHE
ml
PROTECCION TERMICA HUMEDAD
ESTADO DE CONCIENCIA
TEMPERATURA AXILAR Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea APNEAS PRESION ARTERIAL
INCUBADORA
Apnea
Apnea
Apnea
Apnea
no si
no si
no si
no si
no si
no si
no si
no si
no si
no si
no si
Apnea
FRECUENCIA RESPIRATORIA
no si
CONTROLES VITALES
FRECUENCIA CARDIACA
COLOR
TIEMPO de RECOLORACION
SANGRE EXTRAIDA
PERDIDAS
MICCIONES
DEPOSICIONES
RESIDUAL GASTRICO Y VOMITOS
APORTE ORAL
TIPO Y VOLUMEN
FORMA DE ADMINISTRACION
APORTE PARENTERAL
FENESAVP-03/09
Figura 12 - Planilla diaria de Enfermera Neonatal (Anverso)
VIA
24 Hs. PREVIAS
VIA CENTRAL PERIFERICA
55
HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS
: : : : : :
: : : : :
ANOTAR FARMACOS
MEDICACION CUMPLIDA
DOSIS y VIA
VOLUMEN ml
este color significa ALERTA
SET / Nasal / Carpa
Secreciones Cantidad - Tipo
CUIDADOS RESPIRATORIOS
PIM PPC PMVA
FR Tiempo Insp. Drenaje Trax
FiO2
SaO2
ANOTAR RESULTADOS
EXAMENES PARACLINICOS
SOLICITADOS
NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS
SE REQUIERE
APOYO PSICOSOCIAL
si no
CONCURREN
PSICOLOGIA
ASISTENTE SOCIAL
FENESRVP-03/09
Figura 13 - Planilla diaria de Enfermera Neonatal (Reverso)
TRATAMIENTO MEDICO (usar letra de molde pequea y clara)
56
57
PROCESAMIENTO DE LOS DATOS DE LA HCP El CLAP/SMR ha desarrollado un programa para computadores personales que permite descentralizar el procesamiento realizndolo en el mismo lugar donde se presta la atencin. De esta manera, el personal de salud cuenta con informacin en tiempo real en el momento que se la requiere para facilitar la evaluacin de la asistencia y la toma de decisiones. Este programa, recientemente ha sido actualizado, operando en ambiente windows, con llenado facsimilar en pantalla. Estos importantes cambios tecnolgicos mejoran su potencia y productividad conservando al mismo tiempo toda la informacin generada por versiones previas. El procesamiento de los datos tiene como resultado una serie de documentos que constituyen un resumen de la actividad de la institucin en un perodo dado (estadstica bsica) o son elementos de investigacin ms especfica, por ejemplo, riesgo relativo, descripcin de variables, etc. Una serie de indicadores previamente definidos y de fcil obtencin brindan informacin relevante al clnico, al gestor, al epidemilogo o al hacedor de polticas en salud. El archivo de historias queda a disposicin de la red informtica de la maternidad salvaguardando la confidencialidad de los datos de las usuarias en las historias clnicas informatizadas. El centro de asistencia emite sus informes peridicos haciendo uso de los programas de cmputos. Los centros de cmputos centrales o regionales requieren la informacin de las gestantes y recin nacidos atendidos en el nivel local. Por ello el centro asistencial entregar duplicados de la base de datos que contiene sus historias ya ingresadas y corregidas. Los centros de cmputos regionales y locales tambin operan con el SIP, lo que permite consolidar toda la informacin. Aunque no es lo ideal existe tambin la posibilidad de procesar los datos de la HCP fuera del lugar donde se realiza la asistencia perinatal, en caso que esto fuese necesario bastar remitir duplicados de las historias a un nivel local de mayor complejidad capaz de procesar los datos. Esta situacin puede darse en aquellos casos en que no sea posible contar con un computador o que el volumen de casos mensuales no justifique su adquisicin. Las caractersticas salientes del sistema desarrollado pueden resumirse en los siguientes puntos: El procesamiento local de los datos con el SIP fortalece la capacidad de auto evaluacin asistencial perinatal mediante el anlisis de datos en la propia institucin asistencial. Hace tomar conciencia al personal de la importancia de una documentacin completa de las acciones y observaciones de salud. Proporciona a los entes asistenciales perinatales una herramienta gil y de fcil manejo para las investigaciones operacionales. Para mayor informacin sobre el Sistema Informtico Perinatal (SIP) y su procesamiento ver publicaciones cientficas CLAP/SMR 1572 y 1565.
58
Objetivos Contar con una hoja de ruta que gue al prestador para brindar una atencin prenatal de calidad. Actividad Uso de la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR.
El Centro Latinoamericano de Perinatologa/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/ SMR) en 1983 public la Historia Clnica Perinatal (HCP) con la intencin de tener un registro uniformizado y de calidad de la atencin de las mujeres embarazadas y de los recin nacidos en la Regin. Este instrumento fue diseado para contribuir en la toma de decisiones relacionadas con el manejo clnico individual de la mujer embarazada (durante el control prenatal, parto y puerperio) y del neonato (desde el nacimiento hasta el momento del alta). Ver Publicaciones Cientfica CLAP/SMR 1572 y 1565. La HCP adems de intentar facilitar la tarea de los clnicos en el terreno y de estandarizar el registro de datos, busca facilitar la supervisin y evaluacin del cumplimiento de normas clnicas y promover un manejo clnico individualizado y efectivo. Si bien los datos contenidos en la HCP pueden ser posteriormente ingresados a una base de datos, la prioridad del clnico, es contar con una buena historia clnica y por sta razn el CLAP/SMR prioriza el llenado completo de la HCP. Desde su creacin la HCP ha sido modificada en varias ocasiones. Estas modificaciones obedecen a la necesidad de mantener actualizado su contenido con la mejor evidencia cientfica disponible, as como incluir las prioridades nacionales e internacionales definidas por los Ministerios de Salud de la Regin. Su formato y diseo sin embargo, ha sufrido pocas modificaciones e histricamente se ha intentado mantener la misma diagramacin. Actualmente el diseo de la HCP contempla las siguientes secciones: identificacin, antecedentes familiares, personales y obsttricos, gestacin actual, parto o aborto, enfermedades durante el embarazo, puerperio, egreso materno, recin nacido, enfermedades del recin nacido, egreso del recin nacido anticoncepcin
59
Objetivos Detectar riesgos en la poblacin Actividad Evaluacin del riesgo perinatal

Para implementar las actividades de normatizacin del control prenatal dirigido a las mujeres con embarazos de bajo riesgo, es necesario un instrumento que permita identificarlas. Este objetivo se logra al constatar la presencia o la ausencia de factores de riesgo. La evaluacin del riesgo no es una tarea sencilla. El concepto de riesgo es fundamentalmente probabilstico y la cadena que asocia un factor de riesgo con dao no siempre est definida. Por ejemplo, en ocasiones, el dao muerte fetal deriva claramente de un factor, pero en otras la relacin es mucho ms difcil de establecer por desconocimiento del factor o factores intervinientes o por la dificultad en establecer el peso individual de cada uno de ellos cuando el problema es multifactorial. Los primeros sistemas de evaluacin de riesgo fueron elaborados en base a la observacin y la experiencia de sus autores y solo recientemente han sido sometidos a evaluaciones, persistiendo an dudas sobre su calidad como discriminadores. Los sistemas basados en puntaje adolecen an de exactitud en el valor asignado a cada factor y a las asociaciones de ellos. Hay grandes variaciones de acuerdo a su aplicacin segn se trate de individuos o poblaciones. Para que fuesen ms adecuados, deberan elaborarse en cada lugar luego de conocer el real peso que tienen localmente los factores. El empleo de mtodos como el de la aplicacin del listado que como ejemplo se muestra a continuacin, permite separar a las embarazadas en dos grupos. Hay algunas caractersticas cuya presencia en la embarazada la califican como de alto riesgo y la excluyen del control prenatal de bajo riesgo. Entre los factores que aumentan el riesgo perinatal se citan nicamente aquellos cuyo control requiere actividades no contempladas en esta propuesta y que necesitan acciones de mayor complejidad (normas de alto riesgo).
CUADRO 8. Factores de riesgo perinatal Cardiopata Hipertensin Diabetes Tuberculosis Hemoglobina menor de 10 g/l Antecedentes de muerte perinatal Alloinmunizacin (sensibilizacin) Rh Macrosoma fetal Embarazo mltiple Restriccin del crecimiento intrauterino Polihidramnios Oligoamnios Hemorragia genital Amenaza de parto de pretrmino Rotura prematura de las membranas ovulares Talla materna < 145 cm. Peso materno pregravdico < 45 Kg. Escaso o exagerado incremento de peso materno Antecedentes genticos desfavorables
60
Objetivos Actividad
Conocer informacin relevante del embarazo Anamnesis
Con el interrogatorio comienza el examen clnico de toda gestante. Por las consecuencias administrativas y legales y por la asociacin que algunos factores tienen con el riesgo perinatal, una correcta anamnesis debe incluir: Identificacin de la gestante Estado socio-educacional Antecedentes obsttricos
NOMBRE APELLIDO
Datos del embarazo actual Antecedentes familiares Antecedentes personales

da mes ao blanca BETA ninguno primaria indgena no mestiza < de 15 > de 35 negra otra si secund. univers. aos en el mayor nivel
ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO
ETNIA
ALFA
ESTUDIOS
Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad
DOMICILIO LOCALIDAD
TELEF.
EDAD (aos)
vive sola no
si
Figura 14. HCP: Seccin identificacin y estado socio-educacional Identificacin de la gestante Nombres y Apellidos. Domicilio. Localidad. Telfono. Fecha de nacimiento y edad. Lugar del control prenatal. Lugar del parto/aborto N de documento de identidad
Hay acuerdo en considerar a las gestantes de 15 a 35 aos, como el grupo etario de menor riesgo perinatal. La mortalidad fetal, neonatal y los defectos congnitos suelen ser ms frecuentes en la adolescencia temprana (menores de 15 aos) como a partir de los 35 aos de edad. Estadosocioeducacional Etnia. Nivel educacional. Estado civil.
La fuerte asociacin existente entre malos resultados perinatales y bajo nivel socioeducacional obliga a considerar estas variables toda vez que se evala una gestante. El deterioro socio-educacional se asocia a un menor nmero de consultas prenatales, a familias ms numerosas, a hacinamiento, a mayor porcentaje de embarazadas que realizan trabajo fsico, al mantenimiento de la actividad laboral hasta etapas ms avanzadas del embarazo, a menor nivel de instruccin y a una mayor frecuencia de gestaciones en uniones inestables. Los aspectos enunciados previamente, se vinculan segn se pertenezca o no a determinados grupos tnicos. Los pueblos indgenas y las poblaciones afrodescendientes constituyen ms del 40% de la poblacin de la Regin. Hay etnias que presentan riesgos perinatales especficos, independientemente de su condicin socio-econmico-cultural; se puede citar a manera de ejemplo la anemia falciforme en las poblaciones afrodescencientes. Adems de su importancia demogrfica y por condiciones clnicas particulares, estos grupos poblacionales viven en condiciones ms desfavorables que otros grupos poblacionales. Hacer visibles estas diferencias a travs de indicadores de salud desagregados por etnia es una estrategia para mejorar su situacin.
ANTECEDENTES
FAMILIARES no si TBC diabetes hipertensin PERSONALES no si
I II
no si
OBSTETRICOS
ULTIMO PREVIO n/c normal <2500g 4000g
gestas previas
abortos
vaginales
nacidos vivos
viven
da

no si
partos
cesreas
nacidos muertos
si

Fig 15. HCP: Seccin antecedentes

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Antecedentes familiares
Tuberculosis Diabetes Hipertensin
Preeclampsia Eclampsia Otras condiciones mdicas graves
Se tratar investigar en los parientes cercanos (madre, padre, hijos, hermanos, pareja) de la gestante si existe algn antecedente que obligue a adoptar medidas especiales de diagnstico o de tratamiento. Antecedentes personales Tuberculosis. Diabetes. Hipertensin. Preeclampsia. Eclampsia. Otras condic. mdicas graves. Ciruga genito urinaria. Infertilidad. Cardiopata. Nefropata. Violencia.
En ocasiones, es imprescindible evaluar el grado de dao, que una enfermedad pre-existente o la violencia pudo haber causado y como ello puede repercutir desfavorablemente sobre el embarazo. Antecedentes obsttricos Nmero, evolucin y terminacin de las gestaciones previas. Nacidos vivos y muertos. Finalizacin del ltimo embarazo. Antecedentes de macrosoma o bajo peso al nacer. Antecedentes de gemelaridad. Aspectos referidos a la planificacin del embarazo.
Los datos relativos a los embarazos anteriores tienen valor para el pronstico del actual embarazo. Hay una tendencia a q|ue el riesgo se repita. Se deben jerarquizar aquellos datos que por su relevancia puedan influir sobre los resultados del embarazo actual, por ejemplo; 3 abortos espontneos consecutivos (que se marcan en un crculo amarillo) obligan al prestador a valorar la condicin de abortadora habitual de esa mujer y desarrollar las actividades que se consideren apropiadas para evitar un nuevo aborto. Las nulparas requerirn una atencin especial ya que adems de no tener un canal de parto probado, presentan patologas que suelen ser ms comunes en ellas (por ejemplo, pre-eclampsia). Las grandes multparas requerirn cuidados especiales en el momento del parto, durante el alumbramiento y en el puerperio, ya que la sobredistensin de la fibra uterina se vincula con mayor riesgo de atona uterina y hemorragia. La finalizacin del embarazo anterior es un dato de jerarqua cuando indique un corto intervalo intergensico. La HCP advierte al profesional de salud para que consulte el intervalo intergensico. Cuando el intervalo sea menor a 1 ao quedar registrado en amarillo como signo de alerta. Un grupo tcnico reunido por la organizacin mundial de la salud (OMS), ha recomendado un espaciamiento de por lo menos 24 meses luego del nacimiento de un hijo vivo o de 6 meses en caso de aborto y un futuro embarazo, con la intencin de reducir resultados adversos maternos, perinatales y neonatales. Es importante tener en cuenta estos conceptos para asesorar a las mujeres acerca de cual es el momento biolgico ms apropiado para un nuevo embarazo. En definitiva, las decisiones son potestad de las mujeres y sus familias y son ellas las que una vez informadas optarn sobre cual es el momento oportuno para un nuevo embarazo. Esta decisin es una cuestin de Derechos enunciada en el Plan de accin de El Cairo de 1994.
Figura 16. Fragmento de la HCP. Intervalo intergensico
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Los prestadores debern tener presente el antecedente de un recin nacido con peso menor a 2500 gramos ya que esto expone a la gestante a mayor probabilidad de repetir el nacimiento de otro hijo con bajo peso al nacer en el nuevo embarazo. Aquellas gestantes con antecedentes de macrosoma fetal corren mayor riesgo de presentar un nuevo embarazo con un feto macrosmico; esto debera generar actividades para descartar posibles alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. La macrosoma fetal se puede acompaar de mayor intervencionismo obsttrico y por ende de mayor mortalidad perinatal.
Figura 17. Fragmento HCP. Antecedentes del ltimo R.N. y gemelaridad.
El antecedente de embarazo mltiple obliga a descartar en forma exhaustiva un nuevo embarazo mltiple. Los embarazos mltiples exponen a las mujeres y a sus hijos a serios riesgos. La mortalidad fetal es 10 veces mayor que para los embarazos nicos. El alto ndice de prematuridad y bajo peso se asocian con una alta mortalidad neonatal. La anemia, pre-eclampsia, hiperemesis gravdica, la atona uterina y la hemorragia postparto suelen verse ms frecuentemente en los embarazos mltiples que en los nicos. Es importante determinar si el embarazo no estaba planificado, ya que con frecuencia hay una asociacin entre embarazos no planeados y embarazos no deseados. Cuando los embarazos no son deseados, aumenta la probabilidad de que aparezcan complicaciones tales como: maniobras abortivas en mbitos de riesgo, sintomatologa fsica de rechazo (hiperemesis gravdica), repercusiones emocionales que influirn sobre la gestante y su hijo (depresin, menor cuidado personal , conductas de riesgo, menor cuidado de su hijo)
Figura 18. Fragmento HCP. Planificacin del embarazo y fracaso del mtodo.
Relevar el uso de mtodos contraceptivos y el fracaso del mtodo usado especialmente en aquellas mujeres que no planificaron el embarazo constituye una informacin muy valiosa tanto desde el punto de vista poblacional (puesto que esto permite a los gestores establecer anlisis sobre la accesibilidad a los mtodos), como del punto de vista individual ya que se podr determinar en casos de fracaso de mtodos, las estrategias para brindar la contracepcin apropiada a esa mujer una vez que finalice el embarazo actual.
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Objetivos Fijar un cronograma que permita planificar las actividades del control prenatal. Actividad Determinacin de la edad gestacional y de la fecha probable de parto.
Gestacin actual Luego de haber confirmado el embarazo se deber establecer la edad del mismo y la fecha probable de parto. Los mtodos habitualmente usados para determinar la edad gestacional son: Interrogatorio sobre la amenorrea. Evaluacin del tamao del tero, especialmente en el 1er trimestre. Antropometra ecogrfica (solo est indicada si persisten dudas con los mtodos clnicos). Amenorrea: La medicin del tiempo transcurrido desde la fecha de ltima menstruacin (FUM) es el mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no han usado en los ltimos meses contraceptivos hormonales.
Figura 19. HCP: Seccin Gestacin Actual
Es necesario interrogar por nica vez en forma precisa y tranquila, acerca del primer da y el mes de la ltima menstruacin. Si estos datos son confiables, a partir de ellos se calcular la edad del embarazo y la fecha probable de parto. Las semanas de gestacin se pueden estimar usando el Gestograma del CLAP/SMR (Fig. 2). Haciendo coincidir la flecha roja que dice Fecha en que comenz la ltima menstruacin con el da de la FUM y buscando la fecha correspondiente al da de la consulta se obtendrn las semanas de amenorrea. En su defecto, sumando los das transcurridos desde la FUM hasta la fecha de la consulta y dividindolos entre 7 tambin se obtendrn las semanas de amenorrea. La fecha probable de parto (FPP) tambin se puede calcular fcilmente con el gestograma del CLAP/SMR. Haciendo coincidir la flecha roja (ya descripta) con el primer da de la ltima menstruacin, bastar con observar la fecha que corresponde a la semana 40 para obtener la F.P.P. Si no se cuenta con gestograma o calendario obsttrico la fecha probable de parto se puede determinar mediante el uso de una de las siguientes reglas: Wahl: al primer da de la FUM agrega 10 das y al mes le resta 3. Naegele: al primer da de la FUM agrega 7 das y al mes le resta 3. Pinard: al ltimo da de la FUM agrega 10 das y al mes le resta 3. 280 das: partiendo del primer da de la FUM se contarn 280 das sobre un calendario, la fecha correspondiente al da 280 ser la F.P.P. Evaluacin del tamao uterino: La FUM cuando es confiable constituye el estndar de oro para calcular la edad gestacional. Si quedaran dudas sobre la edad gestacional definida por la FUM se
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podrn utilizar medidas menos precisas, pero que permitirn aproximarnos a ella. La realizacin de un examen uterino bimanual antes de las 16 semanas de gestacin provee un dato de gran valor para estimar la edad gestacional. Ms all de las 16 semanas de gestacin la medida de la altura uterina tiene poco valor para calcular la edad gestacional. Debe tenerse presente que la evaluacin del tamao uterino, apenas es una forma indirecta de estimar la edad del embarazo y que la misma puede estar modificada por distintas situaciones que se detallan en el siguiente cuadro.
Cuadro 9: Elementos que modifican la edad gestacional estimada por evaluacin del tamao uterino Miomas Oligoamnios Enfermedad trofoblstica (Mola) Restriccin del crecimiento intrauterino (RCI) Embarazo mltiple Malformaciones fetales Polihidramnios Macrosoma fetal
Antropometra fetal por ecografa: En algunas ocasiones los elementos clnicos son insuficientes para calcular la edad gestacional, en esos casos se podr apelar a la ultrasonografa. Su aplicacin est basada en la relacin que existe entre la amenorrea, el desarrollo anatmico del feto y la medida de ciertos segmentos fetales. Cuanto ms tempranamente se realice, se obtendr mayor precisin, adems de poder repetir las mediciones con cierta periodicidad lo que disminuye considerablemente el error de estimacin. Las medidas antropomtricas que se usan actualmente por su mejor correlacin con la amenorrea son: Longitud mxima cfalo caudal: consiste en medir la mayor distancia existente entre ambos polos fetales. Es el parmetro ecogrfico ms fiel. Se usa entre las semanas 8 y 13. El error de la estimacin se sita en + 7 das (cuadro 10). Cuadro 10. Estimacin de la edad gestacional segn longitud cfalo-caudal Longitud cfalo.caudal (LCC) (mm) 13 a 15 16 a 19 20 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 54 55 a 63 64 a 75 Amenorrea (semanas) 8 8,3 - 8,4 9 9,3 - 9,4 10 10,3 - 10,4 11 11,3 - 11,4 12 12,3 - 12,4 13 Variabilidad (semanas) +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1
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Dimetro biparietal: se obtiene midiendo desde la tabla externa del parietal proximal a la tabla externa del parietal distal (cuadro 11) o de la tabla externa del parietal proximal a la tabla interna del parietal distal (cuadro 12). Se puede comenzar a partir de la semana 12 y hasta el trmino. El error de la estimacin vara en relacin de lo tarda o temprana de la fecha en que se hace la medicin: Cuadro 11: Estimacin de la edad gestacional a partir de la medida del dimetro biparietal (DBP) Tabla externa-externa
Dimetro biparietal (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) Dimetro biparietal (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas)
19 a 22 23 a 27 28 a 31 32 a 34 35 a 37 38 a 41 42 a 45 46 a 48 49 a 52 53 a 55 56 a 58 59 a 61 62 a 64 65 a 67
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
+1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1
68 a 70 71 a 73 74 a 76 77 a 79 80 a 82 83 a 84 85 a 86 87 a 88 89 a 90 91 a 92 93 a 94 95 a 96 97 a 98 99 a 100
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
+1 +1 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2.5 +2.5 +2.5 +2.5 +2.5
Cuadro 12: Estimacin de la edad gestacional a partir de la medida del dimetro biparietal (DBP) medio de borde externo a borde interno
Dimetro biparietal (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) Dimetro biparietal (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas)
18 a 21 22 a 26 27 a 30 31 a 33 34 a 36 37 a 39 40 a 43 44 a 46 47 a 50 51 a 53 54 a 56 57 a 59 60 a 62 63 a 64
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
+1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1
65 a 67 68 a 70 71 a 73 74 a 76 77 a 79 80 a 81 82 a 83 84 a 85 86 a 87 88 a 89 90 a 91 92 a 93 94 a 95 96 a 97
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
+1 +1 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2.5 +2.5 +2.5 +2.5 +2.5
Longitud del fmur: se obtiene midiendo la longitud mxima del fmur a partir de la 11 semana y hasta el trmino (cuadro 13). En los fetos de 35 a 36 semanas se puede visualizar el ncleo de osificacin del fmur (ncleo de Bclard) que al trmino mide de 7 a 8 mm.
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Cuadro 13: Estimacin de la edad gestacional a partir de la medida de la longitud del fmur
Longitud fmur (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) Longitud fmur (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas)
10 a 12 13 a 15 16 a 19 20 a 22 23 a 25 26 a 28 29 a 31 32 a 34 35 a 37 38 a 39 40 a 42 43 a 44 45 a 47 48 a 49
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
+1 +1 +1 +1 +1 +1 +1,5 +1,5 +1,5 +1,5 +1,5 +1,5 +1,5 +1,5
50 a 52 53 a 54 55 a 56 57 a 58 59 a 61 62 a 63 64 a 65 66 a 67 68 a 69 70 a 71 72 a 73 74 a 75 76 a 77 78 a 79
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
+1,5 +1,5 +1,5 +1,5 +2,5 +2,5 +2,5 +2,5 +2,5 +2,5 +3 +3 +3 +3
Madurez placentaria: aunque no es un indicador de edad gestacional se ha visto buena correlacin entre la madurez placentaria por ecografa y la madurez pulmonar fetal. Esto es especialmente relevante cuando se desconoce la edad gestacional y es necesario tomar una conducta relacionada con la interrupcin o continuacin del embarazo.
Objetivos Actividad
Evaluar el estado nutricional materno. Medicin del peso y de la talla materna. Clculo del incremento de peso durante la gestacin.
El peso materno pregravdico insuficiente, la baja talla de la madre y el escaso o el exagerado incremento de peso durante el embarazo han sido asociados con malos resultados perinatales. Cuando el peso pregravdico es conocido o la primera consulta ocurre en el primer trimestre (y el peso determinado se asume como pregravdico) se calcula el ndice de masa corporal (IMC) (dividiendo el peso en Kg entre la talla en metros al cuadrado). Esto permite estimar los rangos de aumento adecuado de peso segn el IMC previo al embarazo. Como se ve en la tabla 7 la ganancia adecuada depender de la IMC inicial. Cuadro 14. Aumento de peso recomendado para mujeres segn IMC pregestacional Categora de peso Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad IMC (kg/m2) 12.0 18.4 18.5 24.9 25.0 29.9 30.0 o ms Aumento total de peso (Kg) 12,5 18,0 11,5 16,0 7,0 11,5 6,0
La variacin del peso durante la gestacin es muy grande y oscila entre 6 y 18 Kg. al trmino dependiendo del estado nutricional previo al embarazo. (Figura 20) El perodo de mximo aumento de peso se produce entre las semanas 12 y 24.
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Tcnica de medicin. El peso se debe medir en cada control prenatal, con la gestante en ropa liviana y sin calzado. Conviene usar balanzas de pesas las que debern ser calibradas regularmente. La talla deber medirse en el primer control. La tcnica consiste en que la gestante se ubique de pie, sin calzado, con talones juntos, con su espalda lo ms cercana al tallmetro, bien erguida, con los hombros hacia atrs y con la vista al frente. Ganancia de peso. Si la gestante conoce su peso habitual pregravdico, se controlar su incremento, utilizando como patrn de referencia los valores de la figura 20 que tambin se encuentran graficados en el carn perinatal de CLAP/SMR. Se resta al peso actual el pregravdico y de esta manera se determina el incremento de peso. Este incremento de peso se relaciona con la edad gestacional, para determinar en definitiva el incremento de peso para esa edad gestacional. Dicho valor es trasladado a la grfica del carn. Sus lmites mximo (p 90) y mnimo (p 25), tambin se pueden encontrar en la cinta mtrica, en la tarjeta Peso-Talla y en el gestograma de CLAP/SMR.
kg 15 13 11 Aumento de peso 9 7 5 3 1 0 16 20 24 28
P90
P50 P25 P10
32 36 40 Amenorrea (semanas)
Figura 20. Incremento de peso materno en funcin de la edad gestacional
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INTERPRETACION DE LA MEDIDA A LA PRIMERA CONSULTA

kg 15 13 11 Aumento de peso 9 7 5 3 1 0 16 20 24 28 32 36 40 Amenorrea (semanas)
P90
El punto se sita entre las curvas de los percentilos 25 y 90 del peso de referencia para la edad gestacional DIAGNOSTICO Buen estado nutricional
P25
CONDUCTA - seguir cronograma habitual de consultas - explicar a la gestante que su peso es adecuado para la edad gestacional - dar orientacin nutricional
P90
El punto se sita por debajo del percentilo 25 de la curva de referencia DIAGNOSTICO Gestante de riesgo, con peso insuficiente para la edad gestacional (desnutricin) CONDUCTA - investigar la historia nutricional, hiperemesis gravdica, infecciones, parasitosis, anemia, enfermedades debilitantes.
P25
- citar a consulta en un intervalo menor que lo fijado en el cronograma habitual.
P90
El punto se sita por encima del percentilo 90 de la curva de referencia DIAGNOSTICO Gestante de riesgo, por presentar peso superior al normal para esa edad gestacional; tanto mayor ser el riesgo cuanto ms elevado sea su sobrepeso. CONDUCTA - determinar causas: obesidad, edema, polihidramnios, macrosoma, embarazo mltiple - citar a consulta en un intervalo menor que lo fijado en el cronograma habitual. - el peso ganado durante toda la gestacin no debe superar los 16 kg (p90)
P25
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INTERPRETACION DE LA SECUENCIA DE MEDIDAS EN CONSULTAS SUBSECUENTES

kg 15 13 11 Aumento de peso 9 7 5 3 1 0 16 20 24 28 32 36 40 Amenorrea (semanas)
P90
Trazado con inclinacin ascendente entre las curvas del percentil 25 y el percentil 90 del peso de referencia para la edad gestacional DIAGNOSTICO Buen estado nutricional (ganancia adecuada de peso): CONDUCTA - seguir cronograma habitual de consultas - dar orientacin nutricional que la gestante se mantenga dentro de la faja de normalidad Trazado entre las curvas de percentil 25 y 90, con inclinacin horizontal o descendente o trazado por abajo de la cuva del percentil 25, con inclinacin horizontal o ascendente, sin alcanzar la faja considerada normal (p25) DIAGNOSTICO Gestante de riesgo con referencia a su ganancia adecuada de peso: CONDUCTA - Identificar causas: dficit nutricional, infecciones, parasitosis, anemia, entre otras. Tratarlas cuando esten presentes y dar orientacin nutricional - referir a control prenatal de alto riesgo.
P25
P90
P25
Estas medidas intentan que la gestante llegue al trmino de la gestacin con una ganancia de peso mnima de 8 kg. Trazado por encima de la curva del percentil 90 de peso de referencia para la edad gestacional. DIAGNOSTICO Gestante de riesgo visto que su ganancia de peso es superior a lo ideal para su edad gestacional; cuanto mayor sea su sobrepeso mayor ser el riesgo CONDUCTA - investigar posibles causas: obesidad, diabetes y edema. - si persiste, derivar a control de alto riesgo. - en caso que exista polihidramnios, macrosoma, o gravidez mltiple, est indicado derivar a control de alto riesgo. Esas medidas procuran que la gestante llegue al trmino con un peso final dentro del rango de la normalidad (mximo de 16 kg)
P90
P25
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Muchas gestantes desconocen su peso habitual, previo al embarazo. En estos casos, se puede controlar el aumento de peso por los incrementos semanales, aceptando como normal un aumento promedio de 400 g semanales en el segundo trimestre y de 300 g semanales en el tercer trimestre. Relacin peso para la talla segn edad gestacional. Cuando la madre desconoce su peso pregravdico y la captacin es tarda, existe otra manera de conocer si el peso alcanzado hasta ese momento es adecuado para esa edad gestacional. Para ello se puede utilizar la tabla (figura 4) que describe los valores de peso alcanzado a esa edad gestacional, segn la talla. En la interseccin de cada semana de amenorrea con la talla materna se presentan los percentilos 10 y 90 del peso gravdico esperable para esa edad gestacional. Interpretacin Normal: Ser cuando a una edad gestacional determinada, el peso alcanzado por la madre se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de la tabla de referencia. Anormal: Ser cuando el peso materno se site por encima del percentil 90 o por debajo del percentil 10. Con este ltimo procedimiento no se conoce el incremento de peso materno, pero se puede saber si el peso alcanzado por una gestante de acuerdo a su talla, es adecuado o no para una determinada edad gestacional. Las gestantes con valores de peso para la talla insuficientes o con dficit de incremento de peso, debern recibir consejo nutricional y suplementacin alimentaria. Evaluacin del incremento ponderal materno. El aumento excesivo de peso materno predispone a la macrosoma fetal y el escaso incremento se asocia con restriccin del crecimiento intrauterino (RCI). Si algn valor es mayor al percentil 90 de su patrn respectivo, debe sospecharse exceso de ingesta, diabetes mellitus o retencin hdrica. Se sospechar subnutricin materna cuando el incremento de peso, sea menor que el percentil 25, o el peso para la talla sea menor que el percentil 10 de sus respectivos patrones. Estos signos son orientadores de RCI. El incremento de peso menor al p 25 tiene una sensibilidad (capacidad de diagnosticar los verdaderos pequeos para la edad gestacional, PEG) cercana al 50%. La altura uterina aislada, cuando se encuentra por debajo del p 10 en relacin a su curva de referencia tiene una sensibilidad cercana al 60%. Pero cuando se asocian altura uterina y ganancia de peso materno, la sensibilidad diagnstica aumenta al 75%. Conducta En los casos con sospecha clnica de RCI, una vez excluidos los casos de oligoamnios, de error de amenorrea, etc., se deber confirmar el diagnstico por ultrasonido, para descartar falsos positivos y se referir al servicio de alto riesgo.
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Objetivos Investigar estilos de vida de riesgo Actividad Interrogatorio sobre tabaquismo (activo y pasivo), drogas, alcohol y violencia.
Figura 21. Fragmento de HCP. Estilos de vida Existen estilos de vida que pueden ser riesgosos para la mujer y su futuro hijo. El embarazo suele ser un momento especial en el que la mayora de las mujeres estn dispuestas a hacer sacrificios para garantizar la salud de su futuro hijo. Por esta razn, muchos programas para cesacin del tabaquismo, el alcohol y las drogas suelen tener ms xito durante este perodo. Tambin, ocurre lo mismo con los aspectos vinculados a la violencia contra la mujer. Las mujeres que sufrieron violencia durante perodos prolongados y lo han aceptado, estn dispuestas a buscar ayuda mientras estn embarazadas. Por estas razones CLAP/SMR incorpor estos aspectos a la HCP. An sabiendo que es difcil para los prestadores interrogar estos aspectos y que tambin es complejo para las mujeres admitir algunas de estas situaciones y que las mismas pueden variar a lo largo del embarazo, se recomienda reinterrogar estos aspectos. Esta bsqueda en diferentes instancias, permitir constatar si las intervenciones desarrolladas son exitosas o por el contrario si las mismas fracasan. Los servicios debern tener establecidos los pasos para brindar apoyo en las situaciones en las que se establezcan estos diagnsticos. La falta de respuesta o la improvisacin pueden ser altamente perjudiciales. Tabaquismo activo. El tabaco es una de las drogas ms frecuentemente consumida. La OMS estima que en los pases desarrollados el consumo de tabaco por las mujeres est por encima del 20%, mientras que en los pases en vas de desarrollo las cifras de mujeres que fuman se ubican en torno al 9% con amplias oscilaciones. Muchas de estas mujeres persistirn fumando durante el embarazo. Los efectos del tabaco no solo pueden daar a la mujer, sino que su uso durante el embarazo puede provocar serios daos al feto y a los recin nacidos. Est demostrado que su consumo en el embarazo en forma aislada o continua, aumenta el riesgo reproductivo. Aproximadamente el humo del cigarrillo contiene ms de 2500 productos qumicos, muchos de ellos altamente nocivos y otros de los que an no se han determinado sus verdaderos efectos. El consumo de cigarrillos durante el embarazo ha sido asociado con: Bajo peso al nacer. Restriccin en el crecimiento fetal. Partos de pretrmino. Complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio. Abortos espontneos. Muerte fetal. Muertes neonatales. Disminucin de la calidad y cantidad de la leche materna.
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Los hijos de las fumadoras pesan en promedio al nacer entre 200 y 400 g menos que los hijos de las no fumadoras. Esta diferencia de peso guarda relacin con el nmero de cigarrillos fumados. Se calcula que cada cigarrillo/da, puede ser responsable de 10 gramos menos de peso al nacer. El porcentaje de BPN es mayor en las fumadoras, el incremento de BPN vara segn diversos autores desde un 0.6 a un 6.7%. El riesgo de BPN para los hijos de madres fumadoras casi se duplica. Tambin se ha confirmado la asociacin entre prematurez y hbito de fumar. El porcentaje de prematurez en las fumadoras se eleva en comparacin con las no fumadoras entre un 0.8 y un 2.5%. El principal componente del BPN en el caso de las fumadoras es la RCI y secundariamente la prematurez. La asociacin entre BPN y prematuridad aumenta el riesgo de que el recin nacido sufra problemas de salud durante el perodo neonatal, discapacidades (parlisis cerebral, retardo mental y problemas del aprendizaje) e incluso la muerte. Los hijos de madres fumadoras, tienen 3 veces ms probabilidad de sufrir muerte sbita. Si la madre logra cesar el uso del tabaco en el primer trimestre del embarazo, casi no se notaran diferencias entre los hijos de madres fumadoras y no fumadoras. Incluso, si la gestante solo cesa de fumar en el tercer trimestre, es probable que mejore el crecimiento fetal. Los cigarrillos se asocian con el doble de probabilidad de que las mujeres que fuman durante el embarazo desarrollen problemas vinculados a la placenta (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta), si se las compara con mujeres no fumadoras. Tambin se ha visto un aumento en el riesgo de rotura prematura de membranas en las mujeres que fuman durante el embarazo. Cuando estas complicaciones se produzcan antes de las 37 semanas, podrn asociarse con prematuridad. El hbito de fumar en particular en grupos de mujeres que adems presenten otra condicin de riesgo (mayores de 35 aos, grandes multparas, otras condiciones mdicas graves, otras adicciones, etc.) ha sido asociado con mayor mortalidad perinatal. Esta asociacin persiste clara en los pases en vas de desarrollo en los cuales las prevalencias son altas y donde las fumadoras seguramente concentran una mayor proporcin de otros factores de riesgo (socio-culturales, econmicos, de atencin, etc.). Tabaquismo pasivo. Ser fumadora pasiva durante el embarazo tambin puede aumentar las probabilidades de una RCI, con riesgo de BPN. Los padres que continuen fumando una vez nacido el nio debern hacerlo al aire libre. Los nios expuestos al humo del tabaco sufren ms frecuentemente infecciones respiratorias bajas y otitis. Los nios que estn expuestos en los primeros aos de vida al humo de tabaco, tienen ms probabilidad de desarrollar asma. Debern establecerse programas de cesacin de tabaquismo para aquellas gestantes que lo necesiten. Es probable obtener xito en la cesacin si las mujeres ya han tenido otros intentos por dejar de fumar, tienen parejas que no fuman y/o tienen apoyo familiar para dejar el cigarrillo.
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Alcohol. El consumo de alcohol durante el embarazo se ha asociado con defectos fsicos y psquicos al nacer que reciben el nombre de sndrome alcohlico fetal (SAF). No se han demostrado niveles de seguridad para beber alcohol durante el embarazo y la lactancia, por lo cual, no se recomienda el consumo de alcohol durante el embarazo. El alcohol atraviesa la placenta y es metabolizado muy lentamente, por lo que los niveles en la sangre del feto suelen ser mucho ms altos y permanecer por mucho ms tiempo que en la madre. Este efecto puede ser teratognico para el feto. El SAF es una de las causas ms comunes de retardo mental y es totalmente prevenible. Adems de los sntomas neurolgicos, suelen ser pequeos para la edad gestacional y tener alteraciones morfolgicas caractersticas (ojos y nariz pequeos, mejillas planas) y en ocasiones algunas variedades de cardiopata congnita. Segn informes del CDC cada ao en los Estados Unidos nacen entre 1300 y 8000 nios con SAF. El SAF se presenta en aproximadamente el 6% de los nios hijos de madres alcohlicas crnicas, o que tienen reiterados episodios de abuso con alcohol durante el embarazo, pero tambin se ha visto en mujeres con escaso consumo de alcohol durante el embarazo. Las alteraciones morfolgicas, suelen vincularse con el consumo de alcohol en el primer trimestre, los problemas del crecimiento en cambio, estn relacionados con el consumo en el tercer trimestre. Pero el efecto del alcohol sobre el cerebro fetal se produce durante todo el embarazo. Hay estudios que han confirmado que an, en mujeres que consumen en forma social un promedio de 2 tragos por da, pueden presentan nios con menor inteligencia y mayores problemas de conducta, en comparacin con los hijos de madres que no beban. Adems de los aspectos vinculados al SAF, el consumo de alcohol durante el embarazo, ha sido asociado con mayor riesgo de aborto, muerte fetal y BPN. Los profesionales de salud debern hacer nfasis en recordar a las mujeres gestantes, que apenas sepan o sospechen que estn embarazadas, deben suspender el consumo de bebidas alcohlicas, ya que no se ha determinado cual es el nivel seguro. Finalmente, el consumo de alcohol durante la lactancia puede disminuir la eyeccin lctea y provocar algunos trastornos neurolgicos menores en el recin nacido. En caso que una mujer embarazada necesite ayuda para suspender el consumo de alcohol durante el embarazo y no se cuente con servicios institucionales, se la podr vincular con organizaciones locales de Alcohlicos Annimos, manteniendo el vnculo con los equipos obsttricos a fin de evitar que la mujer se sienta poco contenida. Recientemente, se ha demostrado que las mujeres en alto riesgo de exposicin al alcohol durante el embarazo se benefician de sesiones con un consejero para reducir el consumo. Drogas. El porcentaje de mujeres que usa drogas ilegales como la marihuana, cocana, xtasis, anfetaminas o herona es difcil de determinar, pero se estima sea inferior al 3% de los embarazos segn datos comunicados por el CDC. Estas y otras drogas ilegales pueden provocar diversos riesgos durante el embarazo. Algunas de ellas se asocian con recin
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nacidos pequeos para la edad gestacional o un amplio espectro de sntomas como, defectos congnitos, problemas de conducta o aprendizaje. Pero como la mayora de las gestantes que consumen drogas ilegales tambin consumen alcohol y tabaco, es difcil determinar cuales son los problemas de salud especficamente provocados por las drogas ilcitas. Cocana. La cocana usada durante el embarazo puede afectar a la madre y su feto de diversas maneras. Durante los primeros meses, puede aumentar el riesgo de aborto, ms tardamente, puede desencadenar un parto de pretrmino o generar una restriccin del crecimiento intrauterino (RCI), con el riesgo de provocar un recin nacido pequeo para la edad gestacional (PEG). Est establecido que los nios PEG tienen 20 veces ms probabilidades de morir en el primer mes de vida que los nios con peso adecuado. Los sobrevivientes a su vez, corren mayor riesgo de presentar discapacidades incluyendo retardo mental y parlisis cerebral. Los nios expuestos durante su vida intrauterina a la cocana suelen tener permetro ceflico ms pequeo lo que indirectamente refleja un menor desarrollo del cerebro. Tambin se ha sostenido que los nios expuestos a la cocana, corren mayor riesgo de presentar defectos congnitos, especialmente defectos del tracto urinario y posiblemente cardiopata congnita. Se ha mencionado un posible aumento de desprendimiento prematuro de placenta normo inserta en las gestantes que consumen cocana. Los recin nacidos que han estado expuestos a la cocana muestran menor atencin y reflejos que los recin nacidos no expuestos. Algunos recin nacidos podran presentar excesivo llanto y temblores de forma similar al sndrome de abstinencia de los adultos, otros pueden presentar dificultades para dormir o por el contrario permanecer durmiendo por muchas horas, se ha comunicado que los hijos de madres cocainmanas tienen mayor probabilidad de sufrir un sndrome de muerte sbita y mayor dificultad para alimentarse. Estos trastornos suelen ser transitorios y revierten en los primeros meses de vida. Marihuana Algunos estudios sugieren que los hijos de madres que consuman marihuana durante el embarazo, tienen mayor probabilidad de presentar una RCI y de nacer prematuros. Ambos aspectos favorecen la posibilidad que el nio al nacer tenga bajo peso. Algunos nios al nacer podran presentar excesivo llanto y temblores de forma similar que el sndrome de abstinencia en los adultos. Hasta el momento, no se ha demostrado un riesgo elevado de problemas de aprendizaje o conducta en estos nios. Aquellas mujeres que deseen abandonar el consumo de drogas durante el embarazo, debern ser apoyadas en tal emprendimiento y referidas a organizaciones que se especialicen en atender a personas con drogodependencia. Violencia. La OMS entiende por violencia El uso deliberado de la fuerza fsica o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones.
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La OPS considera a la violencia interpersonal como un problema de salud pblica. Las mujeres, nios y ancianos suelen ser los grupos ms vulnerables en trminos de violencia. La violencia de gnero, corresponde a todo acto de violencia basada en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado dao o sufrimiento fsico, sexual o sicolgico para la mujer, as como la amenaza de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de libertad, tanto si se produce en la vida pblica como en la privada. Se entiende por violencia domstica a toda accin u omisin, directa o indirecta, que por cualquier medio menoscabe, limitando ilegtimamente el libre ejercicio o goce de los derechos humanos de una persona, causada por otra con la cual haya tenido una relacin afectiva basada en la cohabitacin y originada por parentesco, noviazgo, matrimonio o por unin de hecho. Obtener esta informacin suele ser difcil a pesar de que el problema es bastante frecuente (10 a 50% de las mujeres sufren alguna forma de violencia), que se produce en todos los grupos sociales, independientemente de su nivel socioeconmico educacional. A veces la dificultad asienta en factores vinculados a ignorancia, prejuicios o a costumbres de los proveedores, a las caractersticas de la consulta o a falta de competencia para abordar el tema. En otras ocasiones las dificultades provendrn de las propias mujeres que pueden sentirse estigmatizadas o con temor, si revelan estas situaciones. La frecuencia de violencia domstica entre mujeres embarazadas en pases en desarrollo vara desde un 4 a un 29%. Los efectos de la violencia pueden llegar hasta la muerte materna, pasando por toda una gama de lesiones fsicas y/o sicolgicas. Los hijos de madres que sufren violencia pueden sufrir bajo peso al nacer, parto de pretrmino, aborto y muertes fetales, entre otras. Ante situaciones de violencia ser necesario conseguir apoyo con especialistas en la temtica para poder dar una respuesta efectiva a las mujeres que la sufren.
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Objetivos: Actividad
Prevenir el ttanos neonatal y puerperal Vacunacin antitetnica
El ttanos, enfermedad a menudo fatal es producida por la exotoxina del Clostridium ttani y es totalmente evitable mediante inmunizacin activa de la gestante. El aumento de la cobertura vacunal en la Regin de las Amricas ha contribuido a la eliminacin del ttanos neonatal (TNN) como problema de salud pblica. Se considera que el TNN ha sido eliminado como problema de salud pblica cuando las tasas anuales de TNN en todos los municipios de un pas son inferiores a 1 x 1000 nacidos vivos (nv). En el perodo transcurrido entre 1988 y 2003 la incidencia de TNN descendi un 95%. En el ao 2004 la incidencia de TNN para toda Amrica fue de 0.5 x 100.000 nv. Oscilando desde tasas de cero en la mayora de los pases pasando a 1 x 100.000 nv en los pases del rea Andina para llegar a la mxima tasa en el Caribe Latino (5.6 x 100.000 nv) a la cual Hait contribuye con el 92% de los casos. La tasa de letalidad por ttanos neonatal para casos no tratados es cercana al 100% y de 50% en centros de alta complejidad que cuentan con asistencia respiratoria mecnica. La inmunizacin adecuada de las mujeres con toxoide tetnico (TT) previene el ttanos neonatal y puerperal. El recin nacido queda protegido en forma pasiva gracias a los anticuerpos antitoxina maternos que pasan por la placenta al sistema circulatorio del feto. Las buenas prcticas de higiene durante el parto y el cuidado de la herida umbilical hasta que sta cicatriza son medidas que contribuyen para prevenir el ttanos neonatal y otras infecciones. La inmunizacin adecuada de las mujeres gestantes con (TT) es eficaz, incluso si la herida umbilical se infecta con Clostridium ttani. La HCP provee un recordatorio a los profesionales de salud acerca del estado vacunal antitetnico de la mujer embarazada. El esquema Fig. 22. de vacunacin recomendado para la primovacunacin de mujeres en Fragmento de HCP edad frtil, incluidas las embarazadas es el siguiente: Vacuna antitetnica Cuadro 15. Plan de vacunacin recomendado para las mujeres en edad frtil que no han sido previamente vacunadas.
Dosis
Los intervalos indicados en el cuadro se refieren al tiempo mnimo aceptable entre vacunaciones; no existen intervalos mximos.
Plan
TT1 o Td1 TT2 o Td2 TT3 o Td3 TT4 o Td4 TT5 o Td5
En el primer contacto o cuanto antes durante el embarazo Al menos cuatro semanas despus de la primera dosis De 6 a 12 meses despus de la segunda dosis o durante un embarazo posterior De uno a cinco aos despus de la tercera dosis o durante un embarazo posterior De uno a 10 aos despus de la cuarta dosis o durante un embarazo posterior
TT = Toxoide Tetnico Td = Ttanos + difteria

Fuente: Eliminacin del ttanos neonatal. Gua Prctica 2 edicin. OPS - Publ. Cientfica y Tcnica 602. Ao 2005
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Aunque no hay indicios de teratogenia producida por la vacuna, las dosis de refuerzo en el perodo de gestacin se recomienda administrarlas despus del cuarto mes de embarazo y un mes antes (como mnimo) de la fecha prevista para el parto. Pueden adoptarse intervalos ms breves si quedan menos de 10 semanas entre la primera dosis y la fecha probable de parto. Los recin nacidos an recibirn proteccin satisfactoria (pero no ptima) cuando se administran a la mujer gestante dos dosis de TT adsorbido con cuatro semanas de intervalo. Los intervalos ms cortos no pueden considerarse satisfactorios, pero pueden usarse si no hay otra alternativa. Para considerar que una mujer se encuentra protegida al momento del parto, debe haber recibido la ltima dosis al menos 2 semanas antes del parto. En reas de moderado a alto riesgo de ttanos neonatal se recomienda iniciar la primera dosis o aplicar la dosis de refuerzo en la primera consulta que efecta la mujer embarazada. El intervalo entre la primera y la segunda dosis siempre debe ser mayor de 4 semanas. Efectividad de la vacuna Luego de dos dosis se logra una eficacia contra el ttanos de 80 a 90% durante un mnimo de tres aos en todas las personas. Eficacia que se eleva casi al 100% y probablemente para toda la vida, si se han completado las 5 dosis recomendadas. Apenas una dosis de TT aplicada a mujeres durante el embarazo demostr ser efectiva en la prevencin del ttanos neonatal en un 80%, RR 0.20 (IC 95% 0.10 0.40). En cambio se necesitan no menos de dos dosis de vacuna para proteger al neonato de la muerte por TNN, RR 0.02 (IC 95% 0.00 0.30). En el caso de mujeres a las que se las vacuna por primera vez durante la gestacin, el parto prematuro podra reducir la proteccin del recin nacido, ya que los anticuerpos antitoxina de la madre seran insuficientes para pasar al feto.
Embarazadas a controlar
SI
Vacuna antitetnica previa
NO
Esquema previo administrado TT1 TT2 TT3 < 5 aos
NO
TT1, TT2, TT3, TT4 <10 aos
SI
SI
NO
TT1 TT2 TT1 - a la captacin TT2 - 4 ms semanas despus
TT5
No se vacuna
TT4
TT3
Figura 23. Esquema escalonado de decisiones para la inmunizacin antitetnica.
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Objetivos: Actividad
Disminuir el impacto negativo de las infecciones de transmisin vertical. Prevencin, deteccin y tratamiento de las infecciones de transmisin vertical
Las infecciones de transmisin vertical se definen como aquellas infecciones que se transmiten desde la mujer embarazada al feto o al recin nacido. La transmisin de estas infecciones puede ocurrir: Durante el embarazo, principalmente por va transplacentaria. Durante el parto, a travs del contacto con sangre o secreciones infectadas en el canal del parto. Despus del parto, a travs de la lactancia materna o contacto con secreciones maternas. Son numerosas las infecciones que pueden ser transmitidas por la mujer al nio durante el embarazo, el parto y el puerperio y que significan un riesgo de enfermar o morir para el feto o recin nacido. En este captulo describiremos solo aquellas infecciones que se han incorporado a la historia clnica perinatal del CLAP/SMR, como resultado de una consulta a los programas de salud de la mujer y materno infantiles de los ministerios de los pases de la Regin. Entre las infecciones que se desarrollan se encuentran: Rubola, Toxoplasmosis, VIH, Sfilis, Enfermedad de Chagas, Paludismo, Estreptococo del grupo B.
Rubola congnita
La Rubola es una enfermedad febril eruptiva que pocas veces se complica y que desaparece espontneamente. A pesar de su aparente benignidad si se adquiere durante el primer trimestre del embarazo, puede provocar el sndrome de rubola congnito (SRC) caracterizado por manifestaciones tales como aborto espontneo, bito fetal, retraso mental, sordera, ceguera y cardiopata congnita. La alta probabilidad de infeccin fetal alcanza casi al 90% en caso que la infeccin ocurra antes de la semana 11 de gestacin. El SRC es totalmente evitable mediante la vacunacin de todas las nias o mujeres en edad frtil. Antes de la aparicin de la vacuna se producan por ao en la Regin unos 20.000 casos de SRC. En el ao 2004 se reportaron en toda la regin apenas 27 casos de SRC. La vacuna contra la Rubola es 95% efectiva y una dosis nica confiere inmunidad de por vida. Aunque muchos pases de la Regin se encaminan a la eliminacin de la Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita (SRC), en otros an sigue siendo un reto. Eliminar la rubola significa interrumpir la transmisin endmica del virus y la desaparicin de casos de SRC. Para alcanzar esta meta se requiere una rpida interrupcin de la circulacin endmica del virus de la rubola a travs de programas y campaas de vacunacin masiva que alcancen tasas de cobertura cercanas al 100% en todos los municipios y en todos los grupos de edad tanto en hombres como en mujeres. No lograr este nivel de cobertura implica dejar bolsones de poblacin con el riesgo de aparicin de nuevos casos.
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Una forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en forma rutinaria sobre el estado de vacunacin antirubola durante el control prenatal. Por esta razn la HCP de CLAP/SMR ha incorporado un recordatorio sobre el estado de vacunacin antirubelica
Figura 24. Fragmento de HCP Vacunacin antirubeola
Se intentar garantizar que toda mujer en edad frtil reciba la vacuna anti-rubolica antes de embarazarse. No se aconsejar la vacunacin en la mujer gestante, pero las campaas masivas de vacunacin han permitido acumular evidencia suficiente para garantizar que no existe asociacin entre la vacuna antirubelica recibida durante la gestacin y la aparicin de SRC o muerte fetal. Por esta razn en caso que una mujer embarazada reciba inadvertidamente la vacuna se recomienda un estricto seguimiento del feto y del recin nacido. No hay justificacin para la interrupcin de la gravidez. Intentando alcanzar las mximas coberturas en edad frtil y en aras de no perder oportunidades es recomendable vacunar en el puerperio a toda mujer que haya llegado al parto sin haber recibido la vacuna. Para ello la Historia Perinatal de CLAP/SMR, trae un recordatorio a los profesionales, para inmunizar a aquellas madres no inmunizadas, antes del egreso materno.
Antirubeola post parto no si n/c
Toxoplasmosis congnita
Figura 25. Fragmento de HCP. Antirubeola postparto
La toxoplasmosis es una zoonosis endmica causada por el Toxoplasma gondii, protozoario cuyo husped definitivo son los felinos y que generalmente cuando compromete a la especie humana tiene un curso benigno, con la excepcin de dos situaciones: Las personas inmunosuprimidas (VIH/SIDA, TBC, enfermos oncolgicos). Fetos o nios que han adquirido la infeccin in-tero, transmitidas por sus madres a travs de la placenta. Este riesgo solo existe cuando la mujer adquiere la infeccin aguda durante el embarazo. La toxoplasmosis congnita puede provocar severos daos, tales como, muerte fetal, coriorretinitis, calcificaciones intracerebrales, micro o hidrocefalia, que pueden determinar retardo mental, convulsiones, ceguera, etc. Tiene una frecuencia que se estima para los pases desarrollados en torno a 1 caso cada 1000 nacidos vivos, la prevalencia de mujeres susceptibles es altamente variable en los diferentes pases y aun en las diferentes ciudades y municipios de un mismo pas. La situacin en Latinoamrica en trminos epidemiolgicos es desconocida, pero existen informes de algunos pases que indican prevalencias similares a la de los pases desarrollados. Hay varios estudios que coinciden en establecer que el riesgo de la transmisin madre hijo es mnimo en el primer trimestre y mximo en el ltimo mes. Un estudio reciente, acerca del riesgo de la transmisin madre hijo, estima que aumenta de 6% a las 13 semanas hasta un 72% a las 36 semanas.
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Existe controversia sobre la necesidad de implementar programas de tamizaje universal para Toxoplasmosis. En lo que hay coincidencia es en implementar al comienzo del embarazo medidas educativas y de higiene para la prevencin. El 90% de las infecciones primarias por toxoplasmosis, en embarazadas inmunocompetentes son asintomticas, el diagnstico de la infeccin materna es slo diagnosticable por seroconversin detectable por IgG o IgM. En la HCP del CLAP/SMR se incluy un recordatorio general para el tamizaje en aquellos pases que as lo disponen en sus normas nacionales, pero an en los que no se hace tamizaje servir para que los profesionales de salud recuerden a las mujeres gestantes las medidas educativas preventivas. Figura 26. Fragmento de HCP. Toxoplasmosis. Cuadro 16. Medidas educativas ante serologa negativa para toxoplasmosis Eliminar el consumo de carne cruda o poco cocida. Usar guantes y lavarse las manos intensamente despus de manipular carne cruda. Lavar profundamente todos los utensilios que estuvieron en contacto con carne cruda. Lavar profundamente los vegetales que se comern crudos. Usar guantes cada vez que se est en contacto con tierra. Y lavar las manos intensamente despus de tocar la tierra. Mantener los gatos domsticos dentro de la casa y alimentarlos con raciones. Usar guantes mientras se limpia la cama y lavarse las manos despus de hacerlo. En el siguiente cuadro se resumen cuatro posibles situaciones que se extienden desde los casos en los que se efecta el tamizaje y aquellos en los que no se realiza. Cuadro 17. Anlisis frente a diferentes situaciones en el tamizaje de toxoplasmosis Posibles resultados IgG IgM Interpretacin No hay infeccin. Existe riesgo de contraerla Infeccin pasada Infeccin actual Riesgo desconocido Conducta Comunicar medidas de proteccin. Eventual repeticin de IgG segn norma nacional Continuar control en forma habitual Evaluar riesgo de infeccin fetal. Evaluar realizacin de tratamiento mdico Comunicar medidas de proteccin realizar tamizaje segn norma nacional
+ +
No se hizo No se hizo
Conducta: Aunque existen dudas sobre la efectividad del tratamiento de la toxoplasmosis durante el embarazo hay acuerdo en que las mujeres con una toxoplasmosis activa, debern ser referidas a control de alto riesgo para su correcto estudio y eventual tratamiento.
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Cuadro 18. Sugerencia de tratamiento en embarazadas con infeccin toxoplsmica contrada durante el embarazo Situacin clnica Tratamiento Dosis Duracin Infeccin aguda Hasta el final materna sin 3 g/da oral repartidos en 3 dosis, del embarazo o Espiramicina confirmacin de (separados de las comidas) que se confirme infeccin fetal infeccin fetal. Dosis carga: 100 mg/da oral, Hasta final del Pirimetamina divididos en 2 dosis, durante 2 das. embarazo Continua: 50 mg/da oral Dosis carga: 75 mg/Kg/da oral, divididos en 2 dosis, durante 2 das. Infeccin fetal Hasta final del Sulfadiazina Mximo 4 g/da. confirmada (entre embarazo Continua: 100 mg/Kg/da oral las 12 y 18 emanas) divididos en 2 dosis. Mximo 4 g/da. Durante y hasta una semana Acido folnico 5 a 20 mg/da despus de usar la Pirimetamina.
Embarazada a controlar
Si Positivo
IgG 1a consulta
(<20 sem.)
Negativo
No
Resultado
Positivo
Negativo
IgM
Consejera
Ttulos antiguos de IgG
Probable infeccin aguda
Positivo
IgG >20 sem.
Negativo
Probable infeccin aguda No hay riesgo. No requiere ms controles Referir para evaluacin y tratamiento en alto riesgo Control Recin Nacido
Figura 27. Esquema escalonado de dewcisiones para la deteccin, prevencin y tratamiento de la toxoplasmosis en el embarazo
Hepatitis B
La Hepatitis B es una infeccin que contraen las mujeres susceptibles al entrar en contacto con sangre, semen y/o saliva de una persona infectada y que puede ser transmitida al recin nacido por el contacto con sangre materna o durante el amamantamiento. El embarazo no altera el curso de la enfermedad y aparentemente la Hepatitis B no causara teratognesis, pero se ha visto una relacin entre hepatitis, prematurez y RCI. Se estima que 1 de cada 4 recin nacidos de madres infectadas durante el tercer trimestre sern portadores asintomticos capaces de sufrir una hepatitis crnica.
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Estas razones avalan el tamizaje sistemtico de los antgenos de superficie de la Hepatitis B en la primera visita prenatal. Con esto se puede identificar a las mujeres susceptibles y evitar la infeccin mediante la aplicacin de la vacuna especfica an durante el embarazo. Aunque, suele ser ms frecuente la vacunacin de las gestantes que presentan factores de riesgo para la hepatitis B tales como: drogas intravenosas, transfusiones, tatuajes, etc. La vacuna se aplica en tres dosis y genera rpida inmunidad. En caso de mujeres seronegativas (no vacunadas) que se han expuesto a Hepatitis B, puede ser til la aplicacin de gama globulina hiperinmune anti Hepatitis B (gGH anti-HB) en las primeras 48 horas que siguen al contacto infectante. En los recin nacidos de madres seropositivas se recomienda protegerlos con el uso de gGH anti-HB inmediatamente despus de nacer. Debido a que esta es una infeccin que puede transmitirse a los trabajadores de salud se estimula la proteccin sistemtica con vacuna de todos los profesionales de la Salud.
VIH/SIDA La pandemia del virus de inmunodeficiencia humana es una infeccin que se distribuye en todos los grupos etarios, principalmente entre los adolescentes y jvenes (15 a 24 aos) y que afecta cada vez ms a mujeres y nios. La mayora de los nios que contrajeron la infeccin lo hicieron mediante la transmisin materno-infantil, que puede producirse durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto o durante la lactancia materna. Sin ningn tipo de intervencin en las poblaciones en las que se suprime la lactancia materna el riesgo de la transmisin es de 15 a 30%. La lactancia materna aumenta el riesgo de la transmisin de un 5 a un 45%. Los Estados Miembros de la OMS reafirmaron en la cumbre de las Naciones Unidas en septiembre de 2005 el compromiso pleno para cumplir la declaracin del UNGASS de 2001, que consiste en reducir para el 2010 la proporcin de lactantes infectados por el VIH en un 50%. Para ello es necesario conocer el estado serolgico de las embarazadas ya que el riesgo de transmisin vertical puede reducirse a menos de 2% mediante intervenciones como la profilaxis con antirretrovricos (ARV), la cesrea electiva (antes del inicio del trabajo de parto y la ruptura de Figura 28: membranas) y la supresin total del amamantamiento. Fragmento de HCP. VIH Por esta razn OMS y UNAIDS recomiendan ofrecer la prueba de deteccin de la infeccin por VIH a todas las mujeres que acuden a los servicios de atencin maternoinfantil. Asegurando: Confidencialidad Consejera, y Realizacin de la prueba nicamente despus de obtener consentimiento informado. Realizadas de manera adecuada la consejera junto a la confidencialidad aumentan la probabilidad que la mujer acceda a tener la prueba en forma voluntaria e informada. Todo el personal de salud puede brindar consejera si se encuentra entrenado. Los servicios debern garantizar el acceso a las pruebas de tamizaje (pruebas rpidas de muestras de sangre o saliva, o prueba de Elisa), si estas son reactivas, debern efectuarse test confirmatorios mediante tcnica de Western blot o por inmunofluorescencia. Las personas VIH positivas debern ser aconsejadas sobre derechos, conductas, aspectos psicosociales e implicancias mdicas de la infeccin por VIH y deberan ser puestas en contacto con servicios especializados y recibir tratamiento de acuerdo a las normas nacionales.
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La OPS ha publicado una gua clnica para la eliminacin de la transmisin maternoinfantil del VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe que presenta las pautas de tratamiento completas. (Publ.CLAP N 1570). Las embarazadas con VIH debern recibir la profilaxis, con antirretrovricos Zidovudina (AZT) durante el embarazo a partir de las 28 semanas AZT y Lamivudina (3TC), ms una nica dosis de Nevirapina (NVP), durante el parto. AZT durante una semana y dosis nica de NVP, para el recin nacido. Si la madre recibi menos de 4 semanas de AZT durante el embarazo, se recomienda prolongar a 4 semanas el AZT al nio. Recomendaciones para tipo de parto en mujeres embarazadas con VIH: Cesrea programada a las 38 semanas a aquellas mujeres que: - No tengan una carga viral hecha en el tercer trimestre del embarazo; - Tengan una carga viral >1.000 copias/ml - Ofrecer parto vaginal a aquellas mujeres sin indicacin obsttrica de cesrea, en TARV estable, buena adherencia y carga viral realizada en el ltimo trimestre del embarazo <1.000 copias/ml (A-IV) (Publ.CLAP N 1570) Para reducir al mnimo el riesgo de transmisin del VIH a los nios el grupo de expertos de la Regin de las Amricas propuso reforzar la estrategia de suprimir la lactancia materna en los hijos de mujeres con VIH. En este sentido la OPS/oms recomienda evitar la lactancia materna siempre y cuando esta opcin sea aceptable, factible, asequible sostenible y segura (AFASS) La profilaxis con TARV (triple terapia), realizado a mujeres con VIH que no requieran tratamiento ha demostrado ser muy efectiva en reducir la transmisin vertical del VIH. Las gestantes con VIH que estn en tratamiento requieren revisin de su tratamiento por el especialista para optimizarlo y minimizar la posibilidad de toxicidad. Objetivo Actividad Prevenir la sfilis congnita. Tamizaje y tratamiento de la sfilis en las embarazadas.
La sfilis continua siendo un grave problema de salud pblica, se calcula que cada ao hay ms de 12 millones de nuevas infecciones por Treponema pallidum, de los cuales ms de 2 millones se producen en mujeres embarazadas. Debe mencionarse que ALC tiene una tasa estimada de sfilis materna ms alta que cualquier otra regin estimada por la OMS entre 1997 y 2003 en 3,9%. Con dicha tasa se calcula que puede haber aproximadamente 459.108 casos de sfilis gestacional en la Regin de las Amricas (exceptuando EE.UU. y Canad) originando cada ao de 164,222 a 344,331 casos de sfilis congnita (SC). En la mayor parte de estos casos, la infeccin es transmitida al feto, en general entre las semanas 16 y 28 de embarazo, y conlleva un pronstico fatal en el 30-50% de casos. La OPS por resolucin de los pases miembros ha desarrollado el Plan para la eliminacin de la sfilis congnita el que pretende reducir la incidencia de sfilis congnita a menos de 0,5 casos por 1.000 nacidos (incluidos mortinatos). La OPS, junto con otras organizaciones, propone impulsar una Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin maternoinfantil del VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe. La sfilis es una ITS provocada por una espiroqueta, el Treponema pallidum, que dejada
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evolucionar tiene estadios caractersticos. Puede ser asintomtica o presentar el signo ms precoz (chancro) en un lugar oculto que lo haga pasar desapercibido. As que a toda mujer embarazada se le deber realizar pruebas para el tamizaje de sfilis durante el embarazo. CLAP/SMR/OPS ha incorporado en la HCP la posibilidad de registrar dos controles para el tamizaje de la sfilis de acuerdo a los que recomiendan las mejores evidencias y en concordancia con la mayora de las guas normativas de la Regin. La secuencia cronolgica recomendada consiste en: efectuar la primera prueba al momento de la captacin (antes de las 20 semanas) y realizar siguiente en el tercer trimestre. Se agreg un espacio destinado a registrar si era o no necesario efectuar el tratamiento y en caso de serlo si el mismo se realiz. Tambin se incluye el tratamiento de la pareja. En el embarazo es tan importante el tratamiento de la embarazada, como el de su pareja. La falta de tratamiento de la pareja, es la principal fuente de reinfeccin durante el embarazo. En todas las visitas se debe proporcionar consejera a fin de reducir el riesgo de adquirir sfilis o VIH durante el embarazo. Se recomienda en aquellas situaciones en que se sospecha que no habr continuidad en el control prenatal (siempre que haya disponibilidad) realizar pruebas rpidas, para contar con un diagnstico inmediato.
SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento Prueba Tratamiento no treponmica treponmica
s/d s/d n/c
semanas semanas
no
si
s/d n/c
semanas semanas
Tto. de la pareja
no s/d si n/c
<20 sem
20 sem
s/d
s/d n/c
no
si
s/d n/c
no s/d
si n/c
Pruebas diagnsticas:
Fig 29. Fragmento de HCP. Sfilis
El diagnstico serolgico de la sfilis se basa en la realizacin de pruebas treponmicas y pruebas no treponmicas. Las pruebas no treponmicas incluyen el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y el RPR (rapid plasma reagin). Una prueba no treponmica reactiva puede indicar infeccin actual, infeccin reciente tratada o no tratada, o un resultado falso positivo. Los resultados falsos positivos ocurren en 1 al 3% de la poblacin y en general tienen un ttulo bajo. Pueden ser negativas en fases iniciales de la infeccin, o cuando el ttulo es muy alto (fenmeno de prozona) y suelen negativizarse o disminuir a ttulos muy bajos despus del tratamiento. En los casos de sfilis tratada correctamente el VDRL tiende a negativizarse con el paso del tiempo, aunque en casos excepcionales se puede mantener positivo durante mucho tiempo (de por vida). Pueden verse falsos positivos en enfermedades autoinmunes, tuberculosis, mononucleosis, endocarditis y en el propio embarazo. Las pruebas treponmicas son pruebas especficas, ms complejas y costosas e incluyen el TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay), el TPPA (Treponema pallidum particle agglutination), el MHATP (microhaemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum) y el FTA Abs (fluorescent treponemal antibody absorption).
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Se utilizan para confirmar un resultado de una prueba no treponmica. Las tcnicas ms utilizadas son el MHA-TP y FTA-Abs. Estas pruebas persisten positivas independientemente del tratamiento y pueden observarse falsos positivos (menos del 1%), en otras enfermedades por espiroquetas (leptospirosis, enfermedad de Lyme, fiebre por mordedura de ratas), en estos casos suele estar presente el antecedente epidemiolgico infectivo. As, si una prueba treponmica es positiva y no se refiere tratamiento previo y/o no se dan las condiciones citadas se debe tratar. Las pruebas rpidas son pruebas sencillas que se pueden utilizar en el lugar de la consulta, proporcionando resultados en minutos, lo que posibilita realizar el tratamiento en forma inmediata. Suelen ser tiras reactivas impregnadas con antgenos treponmicos que se tornan positivos (dando una reaccin en color) en contacto con suero, plasma o sangre de un paciente con anticuerpos para sfilis. Tienen un tiempo de lectura rpido (menor a 30 minutos) y se las incluye en las pruebas treponmicas. Existen ms de 20 pruebas en el mundo con varios grados de sensibilidad y especificidad, y se cuenta con algunos estudios de comparacin y costo efectividad. Son especialmente tiles cuando no se cuenta con pruebas treponmicas estndar. Cuando las pruebas rpidas son positivas se realizan las pruebas no treponmicas que permiten a travs de la cuantificacin evaluar la respuesta al tratamiento. Otras pruebas de laboratorio para el diagnstico de la sfilis Visualizacin de las espiroquetas. En etapas muy tempranas de la infeccin, cuando apenas se puede ver el chancro de inoculacin y los estudios serolgicos suelen ser no reactivos, se podr hacer diagnstico de confirmacin, al ver a las espiroquetas a la microscopa de campo oscuro o pruebas de inmunofluorescencia directa, con toma de material de la lesin. Cuadro 19. Resultados e interpretacin de las pruebas serolgicas Resultado NT(-) T(-) NT(+) T(+) NT(-) T(+) NT(+) T (-) Interpretacin Ausencia de infeccin. Si la exposicin es muy reciente se recomienda repetir las pruebas; Infeccin activa, en especial con ttulos altos (>1/8) de la prueba no treponmica. A ttulos bajos puede deberse a una sfilis antigua tratada; En general se debe a una sfilis antigua tratada no activa. Excepcionalmente puede ser un falso positivo de la prueba treponmica; Se recomienda repetir utilizando otro mtodo de prueba; treponmica. Si contina siendo negativa se trata de un resultado falsamente positivo de la prueba no treponmica y ausencia de infeccin;
NT: prueba no treponmica. T: prueba treponmica.
Tratamiento de la embarazada El tratamiento de la sfilis en una mujer embarazada debe iniciarse de inmediato despus de obtener el resultado de una prueba de tamizaje positiva (treponmica o no) preferiblemente en el primer nivel de atencin a menos que las condiciones de la mujer requieran una atencin de mayor complejidad. Con vistas a la prevencin de la sfilis congnita se considera adecuado si se hace al menos un mes antes del parto. El tratamiento para sfilis primaria, secundaria y sfilis latente temprana consiste en una dosis nica de 2,4 millones de unidades de penicilina benzatnica G por va intramuscular.
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El tratamiento para la sfilis latente tarda o sfilis latente de duracin desconocida consiste en 7.2 millones de unidades de penicilina benzatnica G en total, administradas en tres dosis (una por semana) de 2.4 millones de unidades de penicilina benzatnica G por va intramuscular. Se debe hacer prueba para sfilis a todos los contactos sexuales informados por la embarazada y tratar a los positivos. La reinfeccin por la pareja no tratada es una de las causas ms importantes de la sfilis congnita. Todas las mujeres tratadas deben ser evaluadas con pruebas serolgicas cuantitativas con una periodicidad de 1 a 3 meses. Un aumento de los ttulos igual o superior a 4 veces constituye indicacin de nuevo tratamiento al considerarse fracaso teraputico, reinfeccin o neurosfilis, que adems requiere el estudio de lquido cfalo raqudeo (si hay disponibilidad para esta prueba). La administracin del tratamiento debe ser supervisada y registrarse en la historia clnica. Si no se encuentra evidencia en la historia clnica de su administracin, el recin nacido debera ser considerado un caso de sfilis congnita. La reaccin de Jarish Herxheimer es una reaccin consistente en fiebre y mal estado general debido a la liberacin de antgenos por la muerte de los treponemas. Cuando el tratamiento se realiza en la segunda mitad del embarazo esta reaccin podra excepcionalmente desencadenar el trabajo de parto. Manejo de pacientes con posible alergia a la penicilina No existen alternativas a la penicilina de eficacia demostrada para el tratamiento de la neurosfilis, de la sfilis congnita, de la sfilis en mujeres embarazadas. Por otro lado, volver a administrar penicilina a un paciente con manifestaciones alrgicas previas podra causar reacciones graves e inmediatas. Se estima que un 10% de las personas que refieren haber tenido reacciones alrgicas graves a la penicilina permanecen alrgicas. Con el paso del tiempo la mayora de estas personas dejan de producir inmunoglobulinas E especficas a la penicilina. Si se pudiera determinar que las Ig E especficas han desaparecido, estas personas podran ser tratadas de manera segura con penicilina. Existen pruebas cutneas con determinantes mayores y menores de alergia a la penicilina que podran identificar de forma eficaz a las personas de alto riesgo de sufrir una reaccin contra la penicilina.
Mujeres que concurren al control del embarazo Ofrecer sistemticamente consejera y pruebas para VIH y Sfilis Serologa negativa VIH y Sfilis: Prevencin primaria y Evaluacin de riesgo Repetir serologas VIH y Sfilis en el tercer trimestre Serologa negativa Prevencin 1aria Serologa positiva Sfilis: Tto. con penicilina a la mujer y sus contactos VIH: Iniciar TARV Mujeres que concurren en trabajo de parto sin control del embarazo Ofrecer sistemticamente consentimiento informado y pruebas rpidas para VIH y Sfilis Prueba rpida positiva VIH: Iniciar componentes intra y postparto de la PTMI. Progamar evaluacin de TARV y serologa a la/s pareja/s Sfilis: Tratamiento a la mujer (sus contactos) y al neonato Serologa negativa
Prevencin 1aria
Figura 30. Esquema escalonado de decisiones para la deteccin y tratamiento de sfilis y VIH en el embarazo.
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Desensibilizacin Los pacientes con prueba positiva a uno de los determinantes de la penicilina pueden ser desensibilizados. Es un proceso relativamente seguro, pero laborioso que puede ser realizado de forma oral o de forma intravenosa (Cuadro 20); aunque las dos formas de desensibilizacin no han sido comparadas, la oral parece ms segura y ms fcil de realizar. La desensibilizacin se debe realizar en un medio hospitalario debido a que las reacciones alrgicas, aunque poco frecuentes, pueden ocurrir. La desensibilizacin se puede completar en cuatro horas, despus de las cuales se administra la primera dosis de penicilina. Algunos autores recomiendan mantener dosis diarias bajas (500.000 UI por VO) de penicilina hasta completar las 3 semanas. La desensibilizacin debe realizarse bajo supervisin mdica y teniendo corticoides y adrenalina a disposicin por si se presentara algn efecto secundario. Este esquema deber repetirse antes de cada dosis inyectable semanal. En caso de no poder utilizar penicilina, no se dispone de alternativas efectivas de tratamiento. Podra utilizarse eritromicina, 500 mg / 6 h durante 14 das (C-III), que puede no ser suficiente para la madre, requiriendo tratamiento con doxiciclina tras el parto con 200 mg / da durante 14 das. El tratamiento con eritromicina de la gestante es absolutamente ineficaz para tratar al feto, por lo que se administrar penicilina al nio segn esquema recomendado ms adelante. Cuadro 20: Protocolo para la desensibilizacin oral para pacientes con prueba cutnea positiva.
Penicilina V suspensin de dosis (*) Cantidad (**) (UI/ml) ml UI Dosis acumulada (UI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 10.000 10.000 10.000 80.000 80.000 80.000 80.000
0.1 0.2 0.4 0.8 1.6 3.2 6.4 1.2 2.4 4.8 1.0 2.0 4.0 8.0
100 200 400 800 1.600 3.200 6.400 12.000 24.000 48.000 80.000 160.000 320.000 640.000
100 300 700 1.500 3.100 6.300 12.700 24.700 48.700 96.700 176.700 336.700 656.700 1.296.700
Perodo de observacin: 30 minutos antes de la administracin parenteral de la penicilina. * Fuente: Wendel GO Jr, Stark BJ, Jamison RB, Melina RD, Sullivan TJ. Penicillin allergy and desensitization in serious infections during pregnancy. N Engl J Med 1985;312: 122932. (*)El intervalo entre las dosis es de 15 minutos; tiempo transcurrido, 3 horas y 45 minutos; dosis acumulada 1,3 millones de unidades. (**)La cantidad especifica de penicilina se diluye en aproximadamente 30 ml de agua y despus se administra oralmente.
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Repercusin feto-neonatal: La infeccin de los fetos se produce por el pasaje transplacentario de la espiroqueta. Aunque la transmisin suele ocurrir en los dos ltimos trimestres del embarazo la espiroqueta puede atravesar la placenta en cualquier momento. Adems de muerte en la etapa fetal o neonatal, los nios que nacen con sfilis congnita podrn presentar mltiples manifestaciones muco-cutneas las que se observan en el 70% de los recin nacidos y pueden ser evidentes en las primeras semanas de vida. Los sntomas cutneos incluyen: Pnfigo palmo-plantar (vesculas ampollosas en palmas y plantas, de contenido turbio y verdoso, que se rompen rpidamente dejando la dermis descubierta). Sifilides maculo-papulosas: En extremidades y zonas periorificiales. Inicialmente tienen un color sonrosado que luego se pigmentan (manchas color caf con leche). Edema difuso de la piel: Con afectacin palmo-plantar. Alopecia anterior. Ragades peribucales y en el margen perianal. Ulceracin de la cicatriz umbilical (chancro). Los sntomas mucosos incluyen: Rinitis o coriza sifiltica. Es el signo ms precoz de la sfilis congnita (secrecin mucohemorrgica y ulceraciones naso labiales). Tambin pueden presentar sntomas viscerales, entre los que se incluyen: Hepato y esplenomegalia. Otras visceromegalias suelen aparecer tardamente. Y sntomas seos como: Nariz en silla de montar. Tibias en sable. Dientes de Hutchinson.
Objetivo Actividad
Prevenir las consecuencias materno-perinatales de otras infecciones de transmisin sexual ITS y otras infecciones del tracto reproductivo ITR. Prevencin, deteccin y tratamiento.
La Sfilis y el VIH/SIDA ya han sido descriptas, a continuacin se resumen algunos aspectos de otras ITS/ITR que deben ser tenidas en cuenta durante el control de una embarazada ya que representan frecuentes motivos de consulta. Flujo vaginal (leucorrea): Durante el embarazo hay cambios cuantitativos y cualitativos de la flora microbiana de la vagina. Aumenta el nmero de lactobacilos y disminuyen los organismos anaerobios. Hay una copiosa secrecin vaginal consistente en productos de desfoliacin del epitelio y bacterias que la hacen marcadamente cida. Otra fuente de secrecin de mucus se origina en las glndulas cervicales en respuesta a la hiperestrogenemia y que tiene un efecto protector ante las infecciones ascendentes. La leucorrea ocasionalmente es patolgica estando en su gnesis grmenes como Cndida albicans, Gardnerella vaginalis, Chlamidias trachomatis, Trichomonas vaginalis, Micoplasma, Neisseria gonorrhoeae, etc.
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Moniliasis vulvo-vaginal: provocada por Cndida albicans, est presente en el 25% de las embarazadas al trmino, aunque la mayora de las veces esta infeccin transcurre en forma asintomtica. La enfermedad se caracteriza por prurito, ardor y flujo blanco, grumoso, adherente (con aspecto de leche cortada). Al microscopio agregando unas gotas de hidrxido de potasio o con tincin de Gram se pueden ver los micelios y las pseudohifas. El tratamiento ideal es con Clotrimazol o Miconazol crema vaginal u vulos por 7 das. La pareja sexual asintomtica no se tratar. Vaginosis bacteriana: provocada por Gardnerella vaginalis o Haemophillus vaginalis, Micoplasma hominis, Prevotella sp, Mobiluncus sp. Tpicamente se describe por flujo blanco grisceo con olor a pescado que se incrementa con el agregado de hidrxido de potasio. El pH suele ser > de 4,5. Al microscopio se encuentran las clulas tachonadas con pequeas imgenes que recuerdan comas clue cells. El tratamiento es con Metronidazol oral 500 mg 2 veces al da por 7 das, gel u vulos vaginales todas las noches por 5 das. El compaero sexual asintomtico no se tratar. Tricomoniasis: provocada por Trichomonas vaginalis. Alrededor del 20% de las embarazadas padecen infeccin por este parsito la cual transcurre asintomtica la mayora de las veces. Los signos tpicos consisten en flujo mal oliente, verdoso, claro espumoso a veces acompaado de prurito, enrojecimiento y piqueteado hemorrgico de cuello y vagina (cuello de fresa). En el estudio en fresco puede verse el protozoario al microscopio. El tratamiento incluye a la gestante y sus contactos sexuales con Metronidazol oral 2 g en dosis nica o 500 mg 2 veces al da por 7 das. O Tinidazol 2 g oral en dosis nica. La embarazada tambin puede ser tratada con Metronidazol vulos o gel intravaginal durante 5 noches. Durante mucho tiempo estuvo proscripto el uso oral del metronidazol en las gestantes, desde hace algunos aos ha sido incluido para uso por la FDA como un medicamento seguro. Gonococcia: provocada por Neisseria gonorrhoeae. Puede ser asintomtica o presentar flujo purulento y producir una reaccin local inflamatoria con exudado mucopurulento de las mucosas endocervicales y/o uretral, anal, pudiendo provocar disuria, polaquiuria y tenesmo vesical. Al microscopio se ven los polimorfonucleares con el diplococo Gram negativo intracelular. Tambin se puede identificar en cultivos con medios especiales agar-chocolate, Thayer-Martin. A la semana de la infeccin pueden ser reactivas las pruebas serolgicas entre las que se incluyen modernas pruebas para identificar el ADN de la bacteria. La gonococcia cuando afecta el endometrio puede producir aborto (en ocasiones es causa de aborto habitual). Aunque la infeccin del feto por va transplacentaria es excepcional puede en cambio, durante el parto contaminar las conjuntivas del nio y provocar la oftalmia purulenta blenorrgica. Por esta razn se ha instituido en forma obligatoria, la profilaxis de la oftalmia purulenta mediante la instilacin en los sacos conjuntivales del recin nacido de un colirio con sales de plata (mtodo de Cred) o antibiticos, inmediatamente despus del nacimiento, en la propia recepcin neonatal. La gravidez puede influir negativamente agravando una gonorrea previa dando manifestaciones en la porcin inferior del aparato genital con aumento de la leucorrea, colpitis granulosa, bartholinitis, irradiacin a zonas vecinas y sntomas urinarios y rectales. Despus del parto puede ascender y provocar endometritis, salpingitis y/o pelviperitonitis. El tratamiento es de la
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embarazada y su compaero sexual con una dosis nica intramuscular de Penicilina G 5.000.000 U o dosis nica oral de Ceftriaxona 125 mg, o Cefixime 400 mg. Clamidiasis: provocada por Chlamidias trachomatis. Generalmente es asintomtica. Cuando hay flujo suele ser amarillento y especialmente endocervical. Puede acompaarse de dispareunia, sangrado y uretritis. El diagnstico se puede hacer observando las inclusiones citoplasmticas con tincin de Papanicolaou, o con tcnica de Giemsa. Se pueden emplear cultivos en medios especiales para clamidias, anticuerpos mononucleares fluorescentes, etc. El tratamiento es para la mujer gestante y su compaero sexual, se recomienda Azitromicina 1 g oral en dosis nica o Amoxicilina 500 mg oral 3 veces al da durante 7 das. Herpes simple: Existen dos tipos de Herpes hominis, el tipo I con predileccin por el tejido ectodrmico de piel y mucosa rinofaringea y el tipo II o herpes vulvar, de localizacin genital y contagio venreo. Se manifiesta por vesculas mltiples, pruriginosas o dolorosas que toman una coloracin blanco amarillenta y posteriormente se ulceran. El pasaje transplacentario, aunque raro, puede originar lesiones fetales tales como restriccin del crecimiento intrauterino, microcefalia y/o calcificaciones intracraneanas que pueden manifestarse en la infancia por retardo psicomotor. La infeccin en el recin nacido se produce por contacto directo a travs del canal de parto. Suele ser siempre grave y a menudo mortal (50 a 70%), ocasiona ictericia, hepatoesplenomegalia, hemorragias y septicemia. En el hgado, pulmn, suprarrenales y cerebro se pueden constituir focos necrticos. Por esta razn la existencia de un herpes genital activo durante el parto ser indicacin de cesrea electiva. Si hay virus al momento del parto el riesgo de infeccin del recin nacido es del 40% lo cual se reduce considerablemente se se realiza la cesrea antes de que se rompan las membranas ovulares o no ms all de 4 horas de producida la ruptura. El diagnstico suele ser clnico. A las vesculas ya descriptas suele asociarse disuria, dolor y en ocasiones fiebre. El tratamiento se har con Ayciclovir oral 400 mg tres veces al da durante 7 das. Puede asociarse crema de Acyclovir al 5% para aplicacin tpica durante 5 das. O Valacyclovir 1 g oral 2 veces al da durante 7 das. El compaero sexual, si tiene sintomatologa, deber recibir el mismo tratamiento.
Objetivo Actividad
Prevenir la transmisin vertical de la enfermedad de Chagas. Prevencin, deteccin y tratamiento.
La enfermedad de chagas es causada por el Tripanosoma cruzi y es exclusiva de nuestro continente. Es considerada endmica en 21 pases de la Regin y se estima que hay ms de 15 millones de personas infectadas. La prevalencia de infeccin por T. cruzi en gestantes varia entre 5 y 40% dependiendo del rea geogrfica. Debido al aumento en las migraciones las infecciones congnitas de T. cruzi han aumentado su frecuencia en zonas urbanas y en pases no endmicos. En aquellos pases que han eliminado la transmisin vectorial y tienen un buen control de los bancos de sangre la nica va por la que se producen nuevos casos es a travs de la transmisin vertical madre-hijo durante el embarazo. El nmero de recin nacidos con Chagas congnito vara entre 4 y el 12% pudiendo llegar hasta el 20%, esta amplia variacin se vincula con la regin geogrfica y las condiciones socio econmicas de los grupos estudiados. Entre el 60 y 90% de los casos de infeccin congnita son asintomticos. Los casos sintomticos presentan frecuentemente prematuridad, bajo peso al nacer y hepatoesplenomegalia. En algunos casos puede verse anasarca y sndrome respiratorio agudo. La meningoencefalitis y la miocarditis son ms frecuentes cuando co-existe infeccin por VIH.
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No existe un marcador clnico especfico de la infeccin congnita de la enfermedad de Chagas.
Figura 31. Fragmento de HCP. Chagas
En aquellos pases con infeccin endmica se recomienda la realizacin de la prueba serolgica en la gestante. Para detectar anticuerpos especficos antitripanosoma cruzi y realizar una confirmacin diagnstica, se utilizarn por lo menos dos reacciones serolgicas normatizadas que permiten alcanzar entre el 98 y 99,5% de sensibilidad. Entre ellas HAI-IFI ; HAI-ELISA y ELISA-IFI. HAI: Hemoaglutinacin indirecta. IFI: Inmunofluorescencia indirecta. ELISA: Ensayo inmunoenzimtico. El tratamiento quimioterpico especfico durante el embarazo est contraindicado, pero la madre infectada podr ser estudiada para descartar compromiso cardaco y garantizar la atencin obsttrica segura y de calidad. Si la prueba es positiva la familia debe ser informada acerca de los procedimientos y tratamientos a seguir con el recin nacido. En los hijos de madre con serologa chagsica positiva se recomienda: Pesquisa parasitolgica directa neonatal, el micro hematocrito (MH) es la tcnica de eleccin por su facilidad porque requiere un pequeo volumen de sangre (0,3 ml) y tiene una alta sensibilidad (50 al 93%). Los mtodos parasitolgicos indirectos (Xenodiagnstico, Inoculacin a ratones y el Hemocultivo), tienen alta sensibilidad pero requieren compleja infraestructura y los resultados tardan de 15 a 60 das. Pesquisa serolgica convencional diferida entre los 9 y 12 meses de edad. La bsqueda de anticuerpos especficos no es til para el diagnstico en los primeros meses de vida puesto que el estudio serolgico habitual detecta anticuerpos IgG los que pueden haber sido transmitidos pasivamente por la madre. La deteccin de la fraccin IgM especfica (elaborada por el feto), permite un diagnstico precoz, pero con baja sensibilidad. El criterio para considerar un caso de Chagas congnito es el siguiente: recin nacido, hijo de madre con serologia positiva para T cruzi, parsitos identificados al nacimiento o parsitos o anticuerpos especficos no maternos detectados despus del nacimiento siempre y cuando no haya existido transfusin sangunea previa o contaminacin vectorial. Efectuar diagnstico antenatal permite al neonatlogo efectuar tratamiento especfico en el neonato, que garantice la curacin. Al nacimiento, una muestra de sangre del cordn puede ser utilizada para la bsqueda de parsitos en la sangre. El tratamiento especfico es con Nifurtimox 10 mg/kg/ da y posteriormente Benzidazol 5 mg/kg/da por 30 das. Estas drogas son de alta efectividad cuando se administran antes de los 3 aos de vida y provocan pocos efectos secundarios.
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Objetivo Actividad
Reducir la morbimortalidad materna y prevenir la transmisin vertical del Paludismo o Malaria. Prevencin, deteccin y tratamiento.
La malaria es una infeccin causada por protozoarios del gnero Plasmodio, los cuales son inoculados al ser humano por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. En nuestra regin el responsable de los casos de paludismo es Plasmodium falciparum. Es endmica en 21 de los 37 pases de la Regin. Ms del 80% de los casos notificados se originan en los 9 pases que comparten la selva amaznica. Siendo las mujeres embarazadas y los nios especialmente susceptibles. Los aspectos clnicos dependen en gran medida de los patrones e intensidad de la transmisin de la Malaria en el rea de residencia, lo cual determina el grado de inmunidad adquirida. En reas estables (alta transmisin) los pobladores estn continuamente expuestos a la inoculacin por Malaria, suelen adquirir inmunidad parcial a la enfermedad clnica y las manifestaciones ms severas las presentan en la infancia. Los adolescentes y adultos son parcialmente inmunes y raramente sufren enfermedad clnica. La inmunidad se reduce durante el embarazo y puede perderse cuando las mujeres se mudan fuera de las zonas de transmisin. En reas de malaria inestable (baja transmisin), tal como se ve en Amrica Latina donde la enfermedad permanece endmica. Las tasas de inoculacin son bajas, con lo que se retarda la adquisicin de la inmunidad y el resultado es la infeccin aguda en todos los grupos de edad (nios, jvenes y adultos), con alto riesgo de progresin a las formas severas de la enfermedad de no ser tratada. En las reas de alta transmisin los nios se encuentran en alto riesgo de morir por malaria, mientras que en las de baja transmisin todos los grupos de edad estn en riesgo. Diagnstico de Malaria Se basa en criterios clnicos (diagnstico de sospecha) o por la identificacin de los parsitos (diagnstico de confirmacin). Diagnstico Clnico El diagnstico clnico aislado es muy poco especfico y se realiza en base a la presencia de fiebre en los 3 das previos, sin otras evidencias de enfermedades severas. Los primeros sntomas de la malaria (en un cuadro no complicado) suelen ser inespecficos y pueden confundirse con un estado de impregnacin viral tpico. Puede presentar: cefaleas, astenia, fatiga, molestias abdominales, dolor muscular y articular, seguido por fiebre, escalofros, sudoracin, anorexia, etc. En los estadios sin evidencias de disfuncin orgnica las tasas de mortalidad son bajas (circa 0.1% para infecciones por P. falciparum), si se provee tratamiento efectivo precoz. Postergar el tratamiento o usar drogas inefectivas, pueden llevar a un aumento de la severidad y agravacin del cuadro en pocas horas. La agravacin se puede manifestar por uno o ms de los siguientes sntomas: coma (malaria cerebral), acidosis metablica, anemia severa, hipoglicemia y en adultos falla renal aguda o edema agudo de pulmn. En este estadio la mortalidad an en personas que reciben el tratamiento adecuado se eleva hasta un 20%. Si no es tratada la malaria severa a menudo es mortal. Malaria y embarazo. Por tener nuestra regin un perfil de baja transmisin, las mujeres en edad reproductiva tienen escasa inmunidad adquirida frente a la malaria. En este
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escenario son comunes los casos graves de enfermedad materna, malaria severa con complicaciones del sistema nervioso central, hipoglicemia, hiperpirexia, anemia hemoltica severa, edema pulmonar y muerte. Obviamente los casos graves se pueden acompaar de malos resultados reproductivos, tales como: RCI, BPN, prematuridad, aborto, muerte fetal y muerte infantil. Diagnstico parasitolgico. Los dos mtodos sugeridos para el diagnstico parasitolgico son la Microscopa de Luz y los Test rpidos diagnsticos (RDTs). La microscopa de luz tiene la ventaja del bajo costo, la alta sensibilidad y especificidad. En ella se incluye el test de la gota gruesa que es el estndar de oro para el diagnstico y que consiste en analizar una gota de sangre perifrica con tincin de Giemsa en busca del parsito. Se requieren tres frotis negativos, separados por 48 horas para declarar que la persona no tiene infeccin malrica. Los test rpidos, RDTs para deteccin de antgenos del parsito son ms caros y su labilidad a altas temperaturas y humedad son una importante desventaja. Las tcnicas para detectar ADN de los parsitos, basadas en la reaccin de la cadena de la polimerasa (PCR) son altamente sensibles y muy usadas para detectar infecciones mixtas, en particular ante bajas cantidades de parsitos. El diagnstico parasitolgico debe ser efectuado a las mujeres embarazadas de las reas endmicas, para distinguir las causas de la fiebre y reducir el uso innecesario de antibiticos antipaldicos en el embarazo. En reas donde haya ms de dos especies de parsitos productores de la malaria, ser necesario identificar los parsitos, para ello solo un mtodo parasitolgico permite el diagnstico de especies. Prevencin de la malaria durante el embarazo. Controlar los efectos de la infeccin por malaria en las mujeres embarazadas y sus fetos con las siguientes intervenciones: Tratamiento de la mujer con malaria, la anemia y las otras consecuencias de la infeccin. Uso de mosquiteros tratados con insecticidas (podran reducir en una cuarta parte las muertes por malaria). Tratamiento preventivo intermitente (TPI), en reas de alta transmisin de malaria. Tratamiento en mujeres embarazadas. La mujer embarazada con Malaria aguda sintomtica durante el segundo trimestre del embarazo tiene ms posibilidad de desarrollar una forma severa que otros adultos, a menudo complicada con edema pulmonar e hipoglucemia. La mortalidad es aproximadamente del 50% la cual es mucho ms alta que en mujeres no embarazadas. La muerte fetal y el parto prematuro son frecuentes. Por ello se impone el tratamiento con el objetivo primario de salvar la vida de la madre Los antimalricos considerados seguros en el primer trimestre son Quinina, Chloroquina, Proguanil, Pirimetamina y SulfadoxinaPirimetamina. De estos, la Quinina es la ms efectiva y puede ser usada en todos los trimestres del embarazo. Se prefiere la Quinina durante el primer trimestre, y las Terapias Combinadas en base a Artemisina (ACT) (Artesunato o Artemeter) durante el segundo y tercer trimestres. Como los antimalricos son antifolnicos debe administrarse siempre cido flico.
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Drogas contraindicadas durante el embarazo: Mefloquina, Primaquina y Tetraciclinas, Amodiaquina, Chlorproguanil-Dapsona, Halofantrina, Lumefantrina y Piperaquina. Tratamiento de la Malaria falciparum no complicada durante el embarazo. Primer trimestre: Quinina + Clindamycina durante 7 das. ACT debe ser usado solo si es el nico tratamiento efectivo disponible. Segundo y tercer trimestres: ACT + Clindamycina durante 7 das o, Quinina + Clindamycina durante 7 das. La exposicin inadvertida a los antimalricos no es una causa de interrupcin de la gravidez. Mujeres amamantando. La cantidad de antimalricos que pasan a la leche materna son bajas. La nica excepcin a esta regla la constituyen las Dapsonas (son excretadas a la leche 14% de la dosis del adulto). Las Tetraciclinas tambin estn contraindicadas por sus efectos sobre los huesos y dientes de los nios. Cuadro 21. Estrategias de intervencin para la malaria durante el embarazo, en un escenario de baja transmisin. Tratamiento Preventivo Mosquiteros tratados Manejo del caso Intermitente (TPI) con insecticida Alto riesgo de malaria activa Proveer TPI (despus de Buscar y tratar la anemia con antimalricos percibir los movimientos Comenzar el uso en el recomendados y suplementos con hierro y Ac. fetales) durante los Flico. embarazo y continuarlo controles prenatales, en el postparto. prximo a las 26 y 32 Rpido reconocimiento y tratamiento de semanas. todos los casos de malaria activa con drogas reconocidamente efectivas El TPI consiste en la administracin supervisada de antimalricos a dosis de tratamiento y a intervalos pre definidos durante el embarazo. Se inician en el segundo trimestre despus que la mujer ha percibido los primeros movimientos fetales. Se recomiendan de 2 a 3 dosis con un intervalo mnimo entre dosis de un mes. El medicamento de eleccin es la Sulfadoxina-pirimetamina (SP) debido a que se ha confirmado su seguridad cuando es usada entre el segundo y el tercer trimestre. El esquema de uso recomendado es el siguiente: 1 dosis prxima a las 26 semanas. 2 dosis prxima a las 32 semanas. 3 dosis (en aquellos pases con alta prevalencia de VIH) prxima a las 36 semanas. No existe evidencia que administrar ms de tres dosis de TPI con SP durante el embarazo ofrezca beneficios adicionales.
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Objetivo Actividad
Reducir la morbimortalidad neonatal por estreptococo grupo B. Prevencin, deteccin y tratamiento.
El estreptococo del grupo B EGB (Streptococcus agalactiae), es una bacteria gram positivo encapsulada capaz de causar enfermedad invasiva en recin nacidos y en mujeres embarazadas, sobretodo en grupos con condiciones mdicas especiales (ej. diabticas). En las embarazadas la infeccin por EGB causa infeccin urinaria, infeccin ovular, endometritis o sepsis. La infeccin grave es rara en las embarazadas. En ocasiones el parto prematuro o la muerte fetal, pueden atribuirse a la infeccin provocada por EGB. En los recin nacidos suele manifiestarse por bacteriemia, neumona o meningitis. Pueden verse otros sindromes (celulitis y osteomielitis). Aproximadamente el 25% de los casos de infeccin neonatal por EGB se produce en nios de pretrmino. En pases desarrollados, antes del uso extendido de antibiticos profilcticos, la incidencia de enfermedad invasiva por EGB presentaba una frecuencia de 2 a 3 por mil nacidos vivos. El empleo de las pruebas de tamizaje con tratamiento posterior redujeron la incidencia a menos de 0.5 por mil y la enfermedad invasiva en las embarazadas cay en 5 aos un 21%. En algunos pases de la Regin se justifica la incorporacin de este tamizaje a las normas nacionales para reducir aun ms la mortalidad neonatal, aunque los costos y la logstica pueden ser una limitante. La opcin de usar antibiticos en forma rutinaria en base a un despistaje mediante factores de riesgo no ha demostrado ser efectivo. Colonizacin por EGB El tracto gastrointestinal es el reservorio natural del estreptococo B y secundariamente coloniza la vagina. La frecuencia de infeccin vaginal por EGB en pases en desarrollo no est bien estudiada y muestra amplia variacin. En algunos servicios de pases de la regin se observan incidencias que van del 8 al 30% de las gestantes que se controlan. La colonizacin materna es el principal factor de riesgo para la transmisin vertical del estreptococo al recin nacido, especialmente cuando las membranas ovulares estn rotas. Aunque la colonizacin temprana en el embarazo no es predictiva de sepsis neonatal, el tamizaje mediante cultivo de muestras vagino rectales para EGB en las ltimas semanas del embarazo puede indicar cuales son las mujeres que estn colonizadas al momento del parto, y as establecer quienes estn con mayor riesgo de transmitir la infeccin al recin nacido. Diagnstico de EGB Se deber tomar con hisopo una primera muestra del introito vaginal y con el mismo u otro hisopo se tomar una segunda muestra del esfinter anal. Las muestras debern ser enviadas al laboratorio en medios de cultivo apropiados. Las mismas deben ser extradas entre las 35 y 37 semanas de gestacion, para mejorar la sensibilidad y especificidad de la deteccin de mujeres que permanecen colonizadas al momento del parto.
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La colonizacin por EGB en embarazos previos no debe ser considerada como una indicacin para efectuar tratamiento profilctico en una nueva gestacin. Porque la colonizacin puede ser transitoria, por lo tanto el valor predictivo de los cultivos es muy bajo y deben ser efectuados no ms de 5 semanas antes del parto.
Figura 32. Fragmento de la HCP. Estreptococos
Factores de riesgo adicional para enfermedad perinatal por EGB Otros factores que aumentan el riesgo de infeccin perinatal son: Edad gestacional <37 semanas. Rotura de membranas >18 horas. Fiebre >38C que haga sospechar infeccin ovular.
RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO
no si
da mes ao
Para recordar estos puntos en el recuadro de Ruptura de membranas se incluyen estos aspectos, para que el equipo de salud tome las medidas que considere adecuadas. Se sugiere en estas situaciones efectuar tratamiento antibitico intraparto como se describir ms adelante.
<37 sem
18 hs.
hora min
temp. 38C
Figura 33. Fragmento de la HCP. Ruptura de membranas anteparto
Cuadro 22. Esquemas recomendados de tratamiento profilctico intraparto Recomendado Penicilina G Alternativo Ampicilina Alergia a la penicilina Cefazolina Cesrea planificada El EGB puede atravesar las membranas ovulares sanas, por esa razn la cesrea no previene la transmisin vertical madre-hijo. De todas formas, son excepcionales los casos de colonizacin del feto cuando se practica una cesrea electiva en ausencia de trabajo de parto y con membranas integras. Por eso, en estos casos no se justifica el tratamiento profilctico de rutina. 2 g i/v (dosis inicial) 1 g i/v c/8 horas hasta el parto 2 g i/v (dosis inicial) 1 g i/v c/4 horas hasta el parto 5 millones de unidades i/v (dosis inicial) 2,5 millones de unidades i/v c/4 horas hasta el parto
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Objetivos Actividad
Detectar posibles procesos spticos buco-dentales. Examen buco-dental.
El examen buco-dental debe incorporarse en la valoracin clnica de toda gestante desde una perspectiva integral, no solo importa confirmar o descartar la presencia de caries dentales, sino que debe despistarse enfermedad periodontal (EP) y lesiones de boca y lengua. Es preciso recordar que en etapas iniciales la sfilis puede manifestarse nicamente por una lesin ulcerada (chancro sifiltico) y que puede aparecer en la mucosa bucal. La enfermedad periodontal es uno de los procesos infecciosos crnicos ms frecuentes, su prevalencia vara segn las condiciones socio-sanitarias de las poblaciones entre un 10 y un 60%. La EP incluye la gingivitis (una afeccin inflamatoria de los tejidos blandos que rodean al diente y la enca) y la periodontitis (que involucra la destruccin de las estructuras de sostn de los dientes, tales como el ligamento periodontal, el hueso, el cemento y los tejidos blandos). La EP, se origina por el crecimiento exagerado Figura 34. de ciertas especies de bacterias, en especial grmenes Gram- Fragmento de la HCP. negativos. Odontologa y mamas. La enfermedad periodontal se vinculara con malos resultados perinatales, en especial bajo peso al nacer y parto de pretrmino, aborto, muerte fetal y pre-eclampsia. De confirmarse que la EP es un factor de riesgo independiente y modificable, permitira mediante su prevencin y tratamiento adems de mejorar la salud de la mujer, mejorar los resultados perinatales. Recientes investigaciones ponen en duda los resultados anteriores y sealan que existen otros determinantes que se asocian a los malos resultados perinatales y que la asociacin encontrada previamente estara vinculada a un mal control de variables de confusin. Finalmente es bueno recordar que el embarazo raramente es contraindicacin para tratar las afecciones buco-dentales. Incluso, de ser necesario realizar estudios radiolgicos los mismos debern efectuarse manteniendo medidas de radioproteccin. El uso de anestsicos locales es de bajo riesgo, siempre que no asocien vasoconstrictores en su composicin.
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Objetivos Actividad
Detectar posibles alteraciones del pezn, patologa inflamatoria y/o tumoral de la mama. Examen de las mamas.
El examen de las mamas es parte del examen ginecolgico y se deber efectuar en condiciones de privacidad y respeto. Se recomienda realizarlo en la primera consulta si el relacionamiento con la usuaria lo permite. La HCP incorpora un recordatorio para que no olviden esta prestacin. Los cambios fisiolgicos de la mama comienzan precozmente y son los ltimos cambios en retirarse, condicionados por el tiempo en el que se mantiene la lactancia. El examen de mamas tiene como objetivos identificar trastornos que puedan interferir con la lactancia como alteraciones en el pezn, mastitis y patologa tumorales benignas y malignas. Encontrar durante el embarazo un tumor sospechoso de malignidad en la mama no contraindica la realizacin de estudios de confirmacin diagnstica. Hasta el momento hay controversia sobre si se debe efectuar algn tipo de tratamiento en caso de encontrar pezones planos o umbilicados. La tendencia ms moderna sugiere que el ejercicio del pezn es innecesario ya que por tratarse de un tejido blando slo bastara con una adecuada tcnica de amamantamiento para corregir esta situacin. Por otra parte, hay quienes recomiendan efectuar ejercicios desde le momento del diagnstico. Entre los ejercicios ms comunes, se pueden describir los llamados ejercicios de Hoffman, que consisten en el estiramiento del tejido periareolar de tal manera de obtener la eversin paulatina del pezn. O estirar y rodar el pezn entre el dedo ndice y el pulgar varias veces al da. Estos deben ser interrumpidos en caso de amenaza de parto prematuro Los cuidados de las mamas y los pezones durante el embarazo consisten en: Lavado exclusivamente con agua. Evitar el uso de cremas y lociones. Si los pezones son sensibles se los puede exponer a la luz solar durante 5 a 10 minutos por da. Utilizar sostenes firmes (capaces de contener las mamas sin comprimirlas).
Objetivos Actividad
Descartar cncer de cuello, lesiones precursoras y evaluar la competencia cervical. Examen genital, colpocitologa oncolgica, colposcopa.
CANCER CERVICAL El cncer cervical es el segundo cncer ms frecuente entre las mujeres y fue responsable de ms de 250.000 muertes en el mundo en el ao 2005, aproximadamente el 80% de esas muertes se produjo en pases en desarrollo, Amrica Latina y el Caribe no son la excepcin. La prevencin de esas muertes por un adecuado tamizaje y tratamiento contribuirn en parte a alcanzar las Metas de Desarrollo del Milenio. La mayora de las muertes en los pases en desarrollo se produce en mujeres jvenes.
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Factores de riesgo: Mltiples factores se han identificado como factores de riesgo entre los que se destacan: multiparidad, infecciones de transmisin sexual (ITS) (especialmente las vinculadas a las variedades 16 y 18 del virus del papiloma humano (HPV)), tabaquismo activo y/o pasivo, mltiples compaeros sexuales, compaero sexual con muchas compaeras sexuales, inicio temprano de las relaciones sexuales, lesiones precursoras del cncer de cuello (displasias o lesiones escamosas intraepiteliales). El examen de la mujer embarazada: Un correcto examen ginecolgico incluye una detenida inspeccin vulvar, de las paredes vaginales y del crvix con espculo y el tacto vaginal. Se recomienda hacer una evaluacin en la primera consulta, aunque en oportunidades debido a factores psico-emocionales que rodean al examen ginecolgico y a la falta de conocimiento entre la embarazada y el equipo de salud, podr posponerse el examen hasta que se considere ms apropiado. Inspeccin visual. La inspeccin podr hacerse bajo espculo y podr aplicarse cido actico o lugol, la tincin con estas sustancias no mejora la sensibilidad para detectar cncer de cuello y lesiones premalignas por lo cual no se recomienda su uso en forma rutinaria. Inspeccin con cido actico (vinagre), cuando se aplica sobre el cuello puede cambiar el color rosado normal tomando una coloracin blanca (epitelio aceto-blanco), que indica una anormalidad. Inspeccin con lugol (solucin de yodo-yodurada), cuando se aplica sobre el cuello normal, este se tie de color marrn oscuro. Las lesiones sospechosas no se teirn.
Figura 35. Fragmento de HCP. Estudio del crvix.
Control del Cncer de cuello Prevencin primaria, intenta mediante educacin generar conductas sexuales seguras o intentar cambiar conductas sexuales de riesgo, para disminuir la exposicin al HPV u otros cofactores favorecedores del cncer de cuello. Probablemente la incorporacin de las vacunas contra las variedades 16 y 18 del HPV se integren a la prevencin primaria en relativamente corto tiempo. Tambin la estrategia de prevencin primaria intenta fomentar estilos de vida saludables para disminuir otros factores vinculados al cncer de cuello (especialmente el tabaco). Prevencin secundaria, se basa en el diagnstico precoz empleando las tcnicas de tamizaje, especialmente la colpocitologa oncolgica (PAP) y refiriendo a la mujer al nivel apropiado de atencin cada vez que se efecta un diagnstico patolgico. Tambin es importante advertir a las usuarias acerca de los sntomas y signos ms frecuentes con los que se manifiesta el cncer cervical. Prevencin terciaria, una vez diagnosticado el cncer o los estados precancerosos se deber garantizar el tratamiento, el que frecuentemente ser curativo y a veces permitir conservar el rgano y la funcin. Otras veces ser curativo pero mutilante y en oportunidades solo ser paliativo y se intentar conseguir la mejor calidad de vida.
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Tamizaje para el cncer cervical: Para la poblacin de mujeres se recomienda emplear dos estrategias, los tamizajes organizados o los tamizajes de oportunidad. Tamizaje de oportunidad, en este tipo de intervencin los equipos de salud proponen a cada mujer que llega al servicio la realizacin de un PAP. Este enfoque se extiende principalmente a mujeres jvenes con menos riesgo, que acuden a la consulta prenatal, a las consultas de planificacin familiar o a los servicios de salud infantil. Como inconvenientes, presenta una mayor prdida en el seguimiento y un alto costo efectividad si se los compara con los tamizajes organizados. Tamizaje organizado, se disea para alcanzar el mayor nmero posible de mujeres con mayor riesgo de contraer cncer cervical. Se caracteriza por planificar la atencin por niveles y aprovechar ms racionalmente los recursos. Los grupos de edad y la frecuencia de los exmenes recomendados se resume en la tabla siguiente: Cuadro 23. Edades y frecuencia recomendadas para realizar la colpocitologa oncolgica (PAP) Comenzar a partir de los 30 aos. Excepcionalmente a partir de los 25 aos. El tamizaje anual no se recomienda a ninguna edad. Entre los 25 y 49 aos, una citologa cada 3 aos puede ser suficiente. Entre los 50 y 64 aos, una citologa cada 5 aos puede ser suficiente. A partir de los 65 aos, con dos citologas previas normales, no repetir la citologa. Tamizaje en la mujer embarazada. Si la mujer embarazada tiene un PAP normal realizado de acuerdo a los criterios resumidos en el cuadro 23 no ser necesario repetirlo a menos que las normas nacionales as lo indiquen. Aunque el embarazo no es el momento ideal para efectuar anlisis citolgicos por los cambios fisiolgicos que se presentan en este perodo y que pueden llevar a interpretaciones errneas, se recomienda efectuar el tamizaje en toda mujer embarazada que no tenga vigente el estudio citolgico de cuello o nunca se lo haya efectuado, cada vez que se observe una anormalidad cervical, o existan factores que hagan sospechar que la mujer no regresar al servicio de salud en el afn de reducir oportunidades prdidas.
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Obtencin de la muestra de PAP. La toma de PAP debe ser realizada en el primer nivel de atencin, la obtencin de la muestra requiere un mnimo de entrenamiento y material. El material mnimo requerido es: guantes descartables, espculo, fuente de luz, mesa ginecolgica, material para obtener la muestra (esptula de madera, cepillo endocervical), lmina de vidrio para microscopio, lpiz para rotular la lmina y spray fijador o alcohol al 95%. Procedimiento con esptula de madera. Una vez visualizado el cuello con espculo, se inserta la parte ms larga de la esptula en el orificio cervical y se rota en crculo (360 grados). Ambos lados de la esptula deben ser extendidos sobre la lmina cuidadosamente.
Figura 36. Instrumental para muestras de PAP. a) esptula de madera b) cepillo endocervical c) cepillo / escoba
Figura 37. Fijacin de lmina de PAP con spry.
Inmediatamente de extendida la muestra en la lmina, fijarla con spray fijador a una distancia de 20 cm en ngulo recto o fijarla sumergindola en un frasco que contenga alcohol al 95%. No olvidar identificar la lmina correctamente con los datos de la mujer. Es recomendable no obtener la muestra si la mujer tiene sangrado profuso o elementos de infeccin genital baja. Otras alternativas diagnsticas. Colposcopa La colposcopa consiste en el examen del cuello, la vagina y la vulva (colposcopio) un instrumento que provee iluminacin y magnificacin de la visin.
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Debe ser realizada por un proveedor con entrenamiento suficiente. Usada como una herramienta diagnstica en mujeres con citologa positiva (patolgica) tiene una alta sensibilidad (85%) y una especificidad de 70% para la deteccin de lesiones precursoras y de cncer. Biopsia La biopsia consiste en la remocin de un fragmento de tejido sospechoso para efectuar diagnstico histopatolgico, con excepcin de las lesiones macroscpicas debera ser realizada bajo visin colposcpica.
Mujer embarazada
Negativo
PAP
Si
Positivo*
Dispone de colposcopa y biopsia?

Positivo
No
Negativo
Colposcopa Biopsia
Reevaluar en 3 aos o segn Norma Nacional
Referir para tratamiento a nivel de mayor complejidad
Referir para diagnstico a nivel de mayor complejidad
* Cuando el PAP es informado como ASC-US o SIL de bajo grado (LSIL), lesiones persistentes (reportados en 2 PAP dentro de 6 meses a 1 ao) deberan ser investigadas
Figura 38. Esquema escalonado de decisiones para el manejo segn resultados de PAP
Interpretacin de los resultados. Existen actualmente numerosos sistemas para clasificar a las lesiones del cuello, dos de llos son predominantemente de tipo citolgico (como la clasificacin de Papanicolaou o el sistema de Bethesda); mientras que los otros dos son de tipo histolgico (clasificacin por neoplasias intraepiteliales cervicales NIC o por el sistema de descripcin de OMS). Muchas veces en un mismo informe se recibe una superposicin de las diferentes clasificaciones y eso genera confusin en el prestador y/o en la usuaria. por ello y para facilitar la comprensin en la tabla siguiente se comparan y relacionan los sistemas mencionados.
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Cuadro 24: Terminologas usadas para el tamizaje y el diagnstico citolgico e histolgico de las lesiones de cuello. Clasificacin citolgica (tamizaje) PAP Clase I Clase II Clase III Clase III Clase III Clase IV Clase IV Bethesda Normal ASC-US ASC-H LSIL HSIL HSIL HSIL Cncer invasor Clasificacin histolgica (confirmatoria) NIC Normal Atipa NIC 1 incluye condiloma plano NIC 2 NIC 3 NIC 3 Cncer invasor OMS (clasificacin descriptiva) Normal Atipa Coilocitosis Displasia moderada Displasia severa Carcinoma in situ Cncer invasor
ASC-US, sigla en ingls que se traduce como clulas escamosas atpicas de significado indeterminado. ASC-H, sigla en ingls que se traduce como clulas escamosas atpicas que no permiten descartar lesin escamosa de alto grado. LSIL, sigla en ingls que se traduce como lesin escamosa intraepitelial de bajo grado. HSIL, sigla en ingls que se traduce como lesin escamosa intraepitelial de alto grado. NIC. neoplasia intraepitelial cervical.
Tratamiento del cncer cervical durante el embarazo. Usualmente las mujeres con diagnstico de cncer cervical o lesin precursora de cncer debern ser asistidas en un nivel de mayor complejidad en el que se pueda garantizar un correcto tratamiento. El tratamiento depender de la edad gestacional, los deseos de la gestante y del estado asignado. INCOMPETENCIA CERVICAL (IC) En ocasiones el orificio cervical interno del cuello del tero se dilata en forma pasiva y es incapaz de mantener el embarazo. Esta es una eventualidad poco frecuente que no supera los 3 casos cada mil partos. La (IC) puede ser de causa congnita (vinculada a malformaciones uterinas) o adquirida, generalmente secundaria a dilatacin y curetaje, partos operatorios y/o desgarros. Diagnstico El elemento ms orientador es el antecedente de abortos tardos o partos inmaduros generalmente indoloros, con expulsin del feto vivo, el que puede expulsarse envuelto en las membranas. Durante el embarazo el diagnstico se efecta por los antecedentes y/o por el hallazgo de un cuello con dilatacin mayor que la esperada para la edad gestacional, en ausencia de contracciones. En ocasiones las membranas pueden protruir por el orificio cervical externo (membranas en reloj de arena). Recientemente la ecografa transvaginal se usa para evaluar el estado del orificio cervical interno y de esa manera contribuir al diagnstico de incompetencia cervical en etapas ms precoces.
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Tratamiento El tratamiento de la incompetencia cervical es quirrgico y consiste en cerrar el cuello con una cinta especial y bajo anestesia, desde las 14 semanas y no ms all de las 26 semanas. Este procedimiento recibe el nombra de cerclage. Para la realizacin de un cerclage la mujer embarazada deber ser derivada a un nivel de mayor complejidad.
OBJETIVOS ACTIVIDAD
Pesquisar una posible incompatibilidad sangunea materno-fetoneonatal. Determinacin del grupo sanguneo, del factor Rh y de anticuerpos irregulares.
Las mujeres Rh negativas que cursan un embarazo con un feto Rh positivo tienen un 13% de probabilidad de isoinmunizarse como consecuencia de ese embarazo. La mayora se inmunizarn durante el parto, mientras que una pequea fraccin lo har durante el embarazo. Cuando existe incompatibilidad sangunea de tipo ABO la probabilidad de aloinmunizacin por Rh se reduce al 2%. La isoinmunizacin por factor Rh es un proceso que puede ser prevenido con el uso de gammaglobulina hiperinmune anti D en el puerperio o en el post-aborto. An en aquellas situaciones en las que la profilaxis fracasa el resultado perinatal puede ser modificado beneficiosamente mediante la monitorizacin del grado de isoinmunizacin y la comprobacin de la afectacin fetal. La forma de disminuir la inmunizacin en mujeres gestantes se consigue con la aplicacin de gammaglobulina anti D dentro de las 72 horas: del aborto (a toda mujer Rh negativa) o del parto a todas las purperas Rh negativas, con hijos Rh positivos, no inmunizadas previamente. Con esta intervencin el porcentaje de mujeres aloinmunizadas se reduce drsticamente. En aquellos pases donde se aplica gammaglobulina anti D en el postparto la frecuencia de isoinmunizacin se reduce de 13% a menos del 2%. Si adems se realiza profilaxis intraembarazo (entre las semanas 28 y 32) o luego de una hemorragia o maniobras invasivas (puncin amnitica, cordocentesis, etc.), la frecuencia de aloinmunizacin se reduce al 0,1%. Quedando casi solo restringida a los casos de aborto o a fracasos de la inmunoprofilaxis. Por el alto costo que implica en relacin a su efecto protector es discutible la administracin de gammaglobulina anti D durante el embarazo en forma rutinaria. Debido a que no todos los casos de aloinmunizacin materna y riesgo de enfermedad hemoltica perinatal se vinculan al factor Rh negativo, est justificado efectuar la determinacin de los anticuerpos irregulares (test de Coombs indirecto) tanto a gestantes Rh negativas como positivas. Valoracin Clnica, se recomienda efectuar un correcto interrogatorio de la gestante en bsqueda de: Antecedentes de aborto, muertes perinatales, ictericia en un recin nacido anterior (necesidad de exsanguinotransfusin, fototerapia), administracin de gammaglobulina anti D, transfusiones, maniobras invasivas durante el embarazo (amniocentesis, cordocentesis), transplantes o injertos, drogadiccin intravenosa (compartiendo jeringuillas).
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Valoracin Paraclnica, en la primera consulta se solicitar a la embarazada la determinacin del grupo sanguneo, el factor Rh y de los anticuerpos irregulares (test de Coombs indirecto).
Figura 39. Fragmento de HCP. Grupo y Rh
Conducta: Gestante Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos, contina el control segn norma incluyendo nuevas determinaciones de anticuerpos irregulares y eventual profilaxis con gammaglobulina anti D. Gestante Rh negativa con anticuerpos irregulares positivos, se efecta diagnstico de aloinmunizacin materna. En este caso se deber referir a un nivel de mayor complejidad para descartar o confirmar posibilidad de enfermedad hemoltica perinatal (afectacin fetal). Gestante Rh positiva con anticuerpos irregulares negativos, contina el control segn el cronograma habitual y no requerir ninguna otra determinacin de grupo, factor Rh, ni de anticuerpos irregulares. Gestante Rh positiva con anticuerpos irregulares positivos, se efecta diagnstico de aloinmunizacin materna. En este caso se deber referir a un nivel de mayor complejidad para identificar el anticuerpo responsable y descartar o confirmar posibilidad de enfermedad hemoltica perinatal (afectacin fetal). Esquemas de profilaxis: La inmunoprofilaxis depender del estado inmunitario de la gestante, de la edad gestacional, de la evolucin de la gravidez (maniobras invasivas, genitorragia) y de la disponibilidad de los recursos necesarios. En caso de contar con la posibilidad de efectuar inmunoprofilaxis en aquellas situaciones de riesgo se sugiere emplear el siguiente esquema luego de: Genitorragia o maniobras invasivas en el 1er trimestre. 50 a 120 mcg de gammaglobulina anti D, I/M o I/V. Genitorragia o maniobras invasivas despus del 1er trimestre 100 a 120 mcg de gammaglobulina anti D, I/V o; 240 a 300 mcg de gammaglobulina anti D, I/M. Post-parto 100 a 120 mcg de gammaglobulina anti D, I/V o; 240 a 300 mcg de gammaglobulina anti D, I/M.
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Gestante a controlar
Factor Rh 1a consulta Test de Coombs indirecto (TCI) No repite TCI Diagnstico positivo de aloinmunizacin materna Test de Coombs indirecto (TCI) Repite TCI 2a mitad del embarazo
Contina control de bajo riesgo
Control en ARO para confirmar o descartar afectacin fetal * Se aplicar inmunoprofilaxis anti D segn norma nacional
Contina control de bajo riesgo *
Figura 40. Esquema escalonado de decisiones para el manejo de la enfermedad hemoltica perinatal
OBJETIVOS Prevenir, detectar y tratar la anemia materna. ACTIVIDAD Determinar niveles de hemoglobina. Administracin de hierro y cido flico.
La anemia es un problema de salud pblica por las consecuencias que tiene sobre la salud humana especialmente en el embarazo donde se asocia con aumento del riesgo de mortalidad materna, mortalidad perinatal (en especial en casos de anemia severa); prematurez, bajo peso al nacer y RCI. Definicin: Se considera que una gestante padece anemia cuando el valor de hemoglobina es menor a 11,0 g/dL (durante el primer o el tercer trimestre) o cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es menor a 10,5 g/dL. Si la hemoglobina se sita entre 7,0 y 9,0 g/dL se considera que la anemia es moderada y cuando es menor a 7,0 g/dL la anemia se considera severa. Tamizaje para anemia en el embarazo: En la primera consulta se incluye dentro del examen general de la gestante la inspeccin de piel y mucosas y el examen cardiovascular para descartar o confirmar una anemia. La prueba de hemoglobina se efectuar de acuerdo a la norma nacional. El CLAP/SMR sugiere efectuar un primer examen al momento de la captacin y un segundo examen despus de la segunda mitad del embarazo. Estos datos pueden ser registrados en la HCP, la que a su vez sirve de recordatorio sobre las principales medidas preventivas que los profesionales deben sugerir a las gestantes (suplementacin con hierro y con folatos).
g/dL
g/dL
Figura 41. Fragmento de HCP. Anemia

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Deficiencia de hierro: Existen diversas formas de anemia, la ms comn de ellas se vincula con deficiencia en los niveles de hierro. La anemia por deficiencia de hierro est precedida por depsitos de hierro agotados y se estima que es la deficiencia nutricional ms comn entre las mujeres embarazadas. La prevalencia oscila entre 35 y 75% de las mujeres gestantes de los pases en vas de desarrollo. Es necesario tener en cuenta que la anemia puede tener ms de una causa, tal como se ve en la deficiencia de vitamina A, B12, piridoxina, procesos inflamatorios crnicos (VIH, malaria e infecciones parasitarias). Diagnstico: Adems del dficit de hemoglobina, en los casos de anemia ferropnica se encontrarn glbulos hipocrmicos y microcticos. La expresin clnica de este dficit repercute clnicamente en la mujer gestante ocasionando cansancio, fatiga, palidez cutneo mucosa y aumento de la frecuencia cardaca. En otras ocasiones una restriccin del crecimiento fetal intrauterino puede ser el elemento de sospecha de la anemia. Deficiencia de folatos: La segunda causa de anemia nutricional durante el embarazo es la deficiencia de folatos. El dficit de folatos durante el embarazo es muy frecuente debido a que el requerimiento aumenta hasta un 50% y la ingesta suele ser mnima. Diagnstico: La anemia por dficit de folatos comparte los mismos signos clnicos que la anemia ferropnica. La diferencia se aprecia en el estudio de la lmina, en el cual los glbulos rojos sern megaloblsticos y macrocticos. Estas caractersticas de los glbulos rojos, son compartidas por las anemias por dficit de vitamina B12, que es la tercera forma ms comn de anemia nutricional. Prevencin de la anemia: Los requerimientos de hierro y acido flico aumentan durante el embarazo y es difcil para una mujer embarazada satisfacer esta mayor demanda slo con la dieta, por lo tanto las estrategias de prevencin de la anemia por deficiencia de hierro se basan en: Modificar la dieta para aumentar el consumo de hierro y de los facilitadores de su absorcin al tiempo de intentar disminuir el consumo de inhibidores. Fortificar los alimentos de consumo habitual con hierro y cido flico. Suplementar con medicamentos que contengan hierro y cido flico. Tratar aquellas infecciones que pueden alterar la absorcin de hierro y otros nutrientes (por ejemplo parasitosis). Los suplementos de hierro han sido sugeridos como una estrategia para mejorar el nivel de hierro materno y as mejorar la sobrevida y salud de la madre, el tamao fetal, y desarrollo del nio durante el perodo neonatal y post-neonatal. Por tal motivo se recomienda suplementar a todas las embarazadas con 60 mg de hierro elemental por da. Desde el momento en que se sospeche el embarazo y hasta el periodo post parto. El tiempo total de suplementacin no debiera ser menor a 6 meses, y en lugares donde la prevalencia de anemia durante la gestacin es > al 40%, es recomendable mantener la suplementacin con hierro hasta 3 meses despus del parto. Varios pases de la Regin han fortificado algunos alimentos de consumo habitual con hierro ( y/u otros nutrientes) para mejorar el estado de la poblacin general.
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Prevencin de los defectos del tubo neural: En el captulo de cuidados preconcepcionales ya se ha mencionado que para la prevencin de los defectos del tubo neural las mujeres deberan recibir 0,4 mg/da de cido flico, desde unos tres meses antes de embarazarse (mnimo 4 semanas antes) y continuarlos hasta el tercer mes de gestacin. Las estrategias de fortificacin de algunos alimentos tambin estn siendo adoptadas por algunos pases de la regin ya que en las condiciones actuales es poco probable que el 100% de las mujeres que se embarazan reciban preconcepcionalmente el cido flico. Tratamiento: La anemia requerir tratamiento de la causa que la provoque, por ejemplo si la causa de la anemia es debida a una parasitosis, se deber administrar a la gestante el tratamiento antiparasitario especfico. Pero al mismo tiempo se deber tratar la anemia indicando 120 mg de hierro elemental/da y 0,4 mg de cido flico. En casos de anemia severa el tratamiento podr requerir cuidados institucionales y transfusiones de concentrados globulares o hierro parenteral.
OBJETIVOS Descartar proteinuria, glucosuria y bacteriuria. ACTIVIDAD Examen de orina y urocultivo.

La orina de la mujer embarazada sufre modificaciones que son consideradas fisiolgicas. Entre esas modificaciones es posible encontrar una disminucin progresiva de la diuresis y de la densidad urinaria; tambin es relativamente frecuente identificar una glucosuria, y hasta es factible observar una proteinuria de 0,3 g/L en la orina de 24 horas. Por el contrario el sedimento urinario no se modifica sustancialmente. Examen de orina: A travs de la orina es posible detectar afecciones que ponen en riesgo la vida de la mujer, del nio o ambos. Los elementos ms frecuentes que se pueden identificar en la orina y permiten sospechar patologas durante el embarazo son: Protenas. Bacterias. Glucosa. Aunque la presencia de glucosa en la orina puede ser normal durante el embarazo, niveles > 250 mg/dL pueden relacionarse con una diabetes gestacional. Las protenas pueden indicar una infeccin urinaria, enfermedad de los riones o trastornos hipertensivos del embarazo. El examen de orina est incorporado a la mayor parte de las normas de cuidado antenatal de casi todos los pases de la Regin, aunque hay discusin sobre la utilidad del examen de orina en la rutina antenatal. La HCP permite registrar un examen de protenas en la orina en cada control, aunque con tres anlisis es suficiente.
Figura 42. Fragmento de HCP Control prenatal
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Un examen de orina en la primera consulta para descartar la existencia lesiones renales (hematuria, proteinuria, cilindruria, etc.) y de diabetes (glucosuria). Un segundo examen prximo a las 28 semanas que tendr como principal finalidad la deteccin de protenas para descartar una pre-eclampsia. Un tercer examen de orina entre las 33 y 35 semanas podr hacer sospechar cualquiera de las tres condiciones patolgicas sealadas, aunque su principal finalidad sea descartar pre-eclampsia. Tambin ser til para descartar una infeccin urinaria. La proteinuria usualmente es el signo de aparicin ms tardo en el curso clnico de la pre-eclampsia y se relaciona con la magnitud de la presin arterial. La proteinuria suele aparecer cuando las cifras de presin diastlica alcanzan los 90 mm de Hg y es mayor cuanto mayor sea la hipertensin. El anlisis de orina con tirillas reactivas mltiples para bacteriuria y proteinuria es factible de realizar aunque recientes estudios sugieren que tienen una baja sensibilidad diagnstica tanto para identificar protenas como para identificar infeccin. Por lo que muchos autores recomiendan abandonar su uso. Los niveles de albmina en una muestra de orina al acecho deben llamar la atencin cuando superan 1 g/L. Infeccin urinaria y bacteriuria asintomtica: El trmino infeccin urinaria (IU) se refiere a la presencia de un nmero crtico de colonias bacterianas en la orina (generalmente mayor a 100.000/ml). Puede ser asintomtica (bacteriuria asintomtica) o manifestarse por sntomas diversos tales como cistitis, sndrome uretral y pielonefritis. Las IU bajas afectan a la vejiga mientras que las IU altas comprometen a los riones (pielonefritis). La cistitis bacteriana puede presentar entre sus signos y sntomas disuria (dolor miccional), polaquiuria, orina turbia, ocasionalmente hematuria y frecuentemente piuria (recuento de glbulos blancos en orina mayor a 10.000/ml). Los signos y sntomas de pielonefritis incluyen dolor lumbar, fiebre, escalofros con temblores y mal estado general adems de los sntomas de IU baja. La pielonefritis aguda es una entidad grave en las embarazadas. Aproximadamente del 2 al 10% de las embarazadas pueden sufrir una colonizacin bacteriana en ausencia de sntomas. Debido a la repercusin que puede tener en la salud de la mujer gestante y de su futuro hijo toda bacteriuria asintomtica que se diagnostique en el embarazo deber ser tratada. El tamizaje para bacteriuria asintomtica mediante urocultivo est recomendado para todas las gestantes en la primera visita prenatal. Un cultivo obtenido entre las 12 y 14 semanas de edad gestacional puede identificar el 80% de las mujeres gestantes con una bacteriuria Figura 43. asintomtica. La historia clnica perinatal del CLAP/SMR recuerda Fragmento de HCP. solicitar una bacteriuria en la primera mitad del embarazo. Bacteriuria Se estima que repitiendo el urocultivo en forma mensual se puede identificar de un 1 a un 2% adicional en cada mes de bacteriurias asintomticas. Hasta el momento no existe consenso en la frecuencia ptima para repetir los cultivos de orina. La deteccin temprana de una bacteriuria asintomtica en una mujer embarazada es un factor de riesgo conocido de complicaciones como la pielonefritis, el parto de pretrmino y el bajo
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peso al nacer. En vistas a reducir el riesgo de prematurez vinculado a la bacteriuria asintomtica el CLAP/SMR sugiere efectuar un segundo control de bacteriuria prximo a las 28 semanas de edad gestacional. Diagnstico Se considerar que una bacteriuria es positiva cuando la deteccin de colonias en el chorro medio de una muestra de la primera orina de la maana, obtenida en condiciones especiales de asepsia de los genitales y colocada en un recipiente estril, es > 100.000 bacterias/mL. Tratamiento Estudios clnicos controlados, estudios de cohorte y meta-anlisis han demostrado que tratando la bacteriuria asintomtica se puede reducir la incidencia de las complicaciones ya citadas. Generalmente la eleccin del antimicrobiano se har en funcin de la susceptibilidad del germen hallado y la inocuidad del antibitico para el feto aunque no existe un antibitico ideal. Tampoco hay acuerdo en la duracin del tratamiento para mantener la orina estril. Los tratamientos de 3 das parecen ser los que ms se acercan a lo ideal para el tratamiento de las bacteriurias asintomticas ya que con ellos se obtiene la mejor relacin riesgo beneficio. Los regmenes de 7 a 10 das erradican la bacteriuria en el 70 a 80% de los casos y son considerados de eleccin para el tratamiento de las infecciones urinarias sintomticas. Los esquemas de dosis nicas hasta el momento son desaconsejados por su menor eficacia. A continuacin se presentan esquemas de tratamiento sugeridos para la bacteriuria asintomtica cuando se desconoce el germen: Esquema de tres das: Amoxicilina 500 mg V/O c/8 horas o, Ampicilina 500 mg V/O c/6 horas o, Cefalexina 250 mg V/O c/6 horas. Ante fallas en el tratamiento de 3 das se sugiere emplear: Nitrofurantoina 100 mg V/O c/6 horas durante 21 das. En mujeres con bacteriuria recurrente, se puede indicar tratamiento supresor: - una dosis al acostarse con 100 mg de Nitrofurantoina V/O o, - Cefalexina 250 mg V/O. Esquema de 7 das a 10 das: Nitrofurantoina 50 mg V/O c/12 horas, o Amoxicilina 500 mg V/O c/8 horas, o Ampicilina 500 mg V/O c/6 horas, o Cefalexina 250 mg VO c/6 horas. En caso de infecciones recurrentes se puede emplear profilaxis postcoital: Dosis nica Cefalexina 250 mg V/O o, Nitrofurantoina 100 mg V/O. Seguimiento Dos a cuatro semanas despus de haber culminado el tratamiento se deber efectuar un nuevo urocultivo de control. En caso de ser negativo puede ser repetido unas 4 semanas despus. No hay consenso acerca de realizar un nuevo control de urocultivo en aquellas mujeres que presentaron bacteriuria positiva a las 6 semanas del parto.
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OBJETIVOS Descartar diabetes mellitus clnica y gestacional. ACTIVIDAD Determinacin de glucemia y prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Se estima que de cada 200 mujeres embarazadas una sufre diabetes mellitus (DM) (0.5%) y que cada 100 mujeres embarazadas 2 a 17 desarrollarn una diabetes gestacional (DG). La frecuencia del problema es poco conocida en instituciones Latinoamericanas por la falta de estudios epidemiolgicos poblacionales, esto condiciona una falsa baja prevalencia debida al subdiagnstico. En general los casos de diabetes mellitus que concurren al control antenatal suelen ser claramente identificables por presentar antecedentes familiares de la enfermedad, sintomatologa clnica, historia obsttrica con malos resultados o hallazgos obsttricos orientadores claros que permiten hacer un diagnstico sin dificultades. No es tan sencillo diagnosticar los casos de diabetes gestacional de la poblacin general, para ello se requiere el empleo de procedimientos de deteccin. Diabetes gestacional: Se considera diabetes gestacional a la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad y evolucin variables que se reconoce por primera vez durante la actual gestacin. Esta definicin es aplicable en forma independiente de si se utiliza o no insulina como tratamiento o si la alteracin persiste despus del embarazo. Tampoco excluye la posibilidad de que la diabetes haya podido estar presente antes de la gestacin. Tamizaje clnico: En la primera consulta debe realizarse una valoracin del riesgo de diabetes gestacional, para eso ser necesario efectuar una correcta anamnesis y examen fsico, intentando buscar o descartar los siguientes factores de riesgo: Antecedentes Presencia de diabetes en familiares de primer grado (padres, hijos, hermanos). Diabetes gestacional en embarazos anteriores. Muertes perinatales de causa desconocida. Abortos espontneos a repeticin de causa desconocida. Polihidramnios a repeticin. Macrosoma (RN con peso > 4000 gramos). Malformaciones fetales. Actuales Edad materna > 30 aos. Obesidad al inicio del embarazo con ndice de masa corporal IMC mayor a 26. Ganancia excesiva de peso durante el embarazo. Pre-eclampsia (hipertensin inducida por el embarazo) Polihidramnios en el embarazo actual Infecciones a repeticin (ej.: urinaria, genital). Tamizaje paraclnico: Aunque no hay consenso total en la literatura mdica acerca del tamizaje universal de diabetes gestacional en todas las embarazadas, la implantacin de programas destinados a la deteccin de la diabetes gestacional en forma universal puede justificarse por: La elevada morbimortalidad perinatal que la acompaa en aquellos casos que no es diagnosticada oportunamente. Que ms de la mitad de los casos de DG desarrollan con el tiempo diabetes mellitus clnica.
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La posibilidad cierta de problemas postnatales vinculados a las hiperglucemias del embarazo, tales como obesidad y diabetes. La existencia de procedimientos diagnsticos de relativa sencillez, de aceptable eficacia y de costo no exagerado. Que se pueden mejorar notoriamente los resultados si el diagnstico es precoz y el tratamiento adecuado y oportuno. Recientes estudios demuestran que el tratamiento de la diabetes gestacional reducira en forma importante la morbilidad perinatal y mejorara la calidad de vida de las mujeres a los tres meses del nacimiento. Otros estudios epidemiolgicos han mostrado que la prevalencia de diabetes gestacional es mayor en mujeres indgenas e hispanas cuando se las compara contra mujeres anglo-sajonas. Estas dos razones se suman para justificar la realizacin de estudios de tamizaje para diabetes gestacional en nuestra Regin. Glucemia en ayunas, aunque no existe acuerdo sobre la utilidad de efectuar glucemias en ayunas para diagnosticar una diabetes gestacional hay evidencias que sugieren que muestras aisladas de glucemia podran ser tan sensibles como una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) para diagnosticar diabetes gestacional. En general se recomienda hasta que no haya evidencias firmes que lo rechacen, realizar una glucemia en ayunas en la primera visita antenatal.
Figura 44. Fragmento de HCP. Glucemia En caso de obtenerse una glucemia en ayunas > 105 mg/dL deber repetirse el examen y en caso de registrarse nuevamente cifras de glucosa en sangre > a 105 mg/dL se habr hecho el diagnstico de diabetes gestacional. Si la nueva determinacin es menor a 105 mg/dL, deber efectuarse una prueba de tolerancia a la glucosa. En aquellos entornos en los que no se cuente con la posibilidad de efectuar una PTOG entre las 24 y 28 semanas la glucemia en ayunas podr ser la mejor alternativa para despistar la existencia de una diabetes gestacional. Por esa razn se incluy en la HCP un recordatorio para efectuar una nueva glucemia a principios del 3er trimestre. Prueba de tolerancia oral a la glucosa, hay acuerdo general en realizar una PTOG entre las 24 y 28 semanas de gestacin como prueba de tamizaje para la diabetes gestacional. En los tres das previos se permitir dieta libre. La mujer concurrir al examen por la maana y con un mnimo de 8 horas de ayuno. En reposo, sentada y sin fumar. Habiendo descartando infecciones intercurrentes. Se extraer muestra para glucemia en ayunas (valor normal < 105 mg/dL). Se dar a beber en no ms de 5 minutos 75 g de glucosa diluidos en 250 a 300 ml de agua con 5 a 10 ml de jugo de limn. A las dos horas se obtendr una segunda muestra de glucemia (valor normal < 140 mg/dL). Criterios diagnsticos de confirmacin: Dos glucemias en ayunas > 105 mg/dL. Glucemia > 140 mg/dL a las dos horas, en una PTOG con 75 g de glucosa. Las tirillas reactivas, la determinacin de hemoglobina glucosilada, fructosamina y
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las glucemias postprandiales no son procedimientos aceptables para confirmacin diagnstica. Clasificacin de los estados diabticos en el embarazo: 1. Diabetes pregestacional. Tipo I (insulinodependiente o juvenil) Tipo II (no insulinodependiente o del adulto) 2. Diabetes gestacional. A1: glucemia en ayunas menor a 105 mg/dL con PTOG anormal. A2: glucemia en ayunas > 105 mg/dl hasta 129 mg/dL. B1: glucemia en ayunas > 129 mg/dL. En caso de confirmacin diagnstica se debe derivar a la gestante a control de alto riesgo. La evaluacin en alto riesgo estar dirigida entre otras cosas a determinar el perfil glicmico diario, con l se determinarn los niveles de glucosa basales y postprandiales a lo largo del da. Tambin se realizar hemoglobina glicosilada o fructosamina para determinar como ha estado el control metablico en los meses previos.
Glucemia en ayunas primera consulta
Resultado
Si
105 mg/dL
No
Repite glucemia en ayunas

Si
105 mg/dL
Resultado
Si
Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)

Si No No
PTOG* 24-28 semanas

Si
Resultado normal
Resultado normal
Repetir PTOG a las 32 semanas

Si
Resultado normal
No
Diabetes mellitus
Diabetes gestacional
Descarta diabetes
* En mujeres sin factores de riesgo para diabetes puede sustituir nueva glucemia entre las 24-28 semanas
Figura 45. Esquema escalonado de decisiones para la deteccin de la diabetes gestacional Reclasificacin de la diabetes gestacional despus del parto. A partir de los 42 das del puerperio se repetir una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) dado que las condiciones metablicas suelen variar. Con este examen se reclasificar la mujer como diabtica en caso de confirmarse persistencia de los valores de glucemia en ayunas > 105 mg/dL o > 140 mg/dL a las dos horas post carga de 75 g de glucosa.
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OBJETIVOS Brindar contenidos educativo-informativos para el parto y la crianza. ACTIVIDAD Preparacin para el parto, consejera para el amamantamiento.
Existen modificaciones en el comportamiento de la mujer embarazada que se acompaan generalmente de requerimientos especiales de compaa y apoyo psicoafectivo. Esas necesidades han sido consideradas siempre por el personal de salud a travs de la especial atencin que se le brinda en las consultas prenatales, las clases de preparacin psicoprofilctica, la atencin continua durante el trabajo de parto y parto, y la dedicacin de la familia y el personal a las necesidades de la mujer madre y de su hijo en los primeros das y semanas luego del parto. La institucionalizacin del parto (partos asistidos en hospitales, centros de salud con camas, etc., que dependen del sistema formal de atencin), responda al objetivo de reducir la elevada mortalidad materna que ocurra en los partos domiciliarios. Por ello, la mujer era hospitalizada al inicio del parto, bajo normas generales existentes en esas instituciones para el cuidado de pacientes con patologas diversas. La institucionalizacin del parto logr principalmente, reducir la elevada razn de mortalidad materna en la medida que se fue implementando en los pases. Sin embargo, los aspectos sociales y el soporte psicoafectivo relacionados con el proceso reproductivo fueron relegados, desatendidos o poco priorizados. En la actualidad, el concepto de parto institucional implica, no solo la vigilancia estrictamente profesional de la mujer en el momento del parto, sino tambin considera a igual nivel, los aspectos psicoafectivos, culturales y sociales relacionados con la maternidad. Las principales actividades que completan la atencin mdica son: La participacin del compaero y dems miembros de la familia, que la gestante desee durante la asistencia prenatal, el trabajo de parto y el parto. La educacin y preparacin psicofsica de la mujer para el parto y la lactancia. El contacto precoz inmediato al nacer de la madre y el padre con su hijo. El alojamiento conjunto de la madre y su hijo durante el puerperio institucional, junto con la educacin participativa para el cuidado del nio y el autocuidado de la madre durante el puerperio y la lactancia.
Figura 46. Fragmento de HCP. Preparacin y acompaante Cuidados antenatales: Visita domiciliaria de apoyo social, en mujeres primparas, adolescentes o en aquellas que afrontan el embarazo solas o en condiciones de extrema pobreza, la visita domiciliaria por personal de salud ha mostrado ser efectiva en incrementar la eficacia de los cuidados prenatales. La educacin, el apoyo social, la influencia para cesar de fumar, los nexos con otros recursos de la comunidad y el mejoramiento de la autoestima de la mujer embarazada, son los componentes de esta intervencin.
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Educacin para la salud, consiste en la participacin de la mujer gestante, especialmente la primigesta, en actividades que le permitan aprender sobre su embarazo, parto y cuidados de su hijo por nacer. Los juegos participativos de CLAP/SMR, El camino del embarazo, El trbol del embarazo y Nuestro primer mes, abordan esta temtica en forma integral con elementos de promocin de salud, prevencin de enfermedad y sealamiento de signos de alerta que requieren atencin inmediata.
Figura 47. Juegos educativos Promocin de lactancia natural durante la atencin prenatal, se ha demostrado que la educacin especial para promover la lactancia durante el embarazo es eficaz en disminuir la frecuencia de destete en los dos primeros meses posparto. Los contenidos educativos estarn destinados a demostrar las ventajas de la lactancia natural sobre la alimentacin con leche de vaca y preparados comerciales con leche de vaca modificada, as como aumentar la autoestima de la mujer para conseguir superar las dificultades iniciales. En el Cuadro 25 se resumen los diez pasos de la estrategia de UNICEF y OMS para obtener una lactancia exitosa. Estos diez pasos son una serie de recomendaciones, Cuadro 25. Estrategia: Diez pasos para una lactancia exitosa (UNICEF-OMS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Disponer de una poltica por escrito relativa a la lactancia materna que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atencin de la salud. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia materna y la forma de ponerla en prctica. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al alumbramiento. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos. No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados. Facilitar la cohabitacin de las madres y los lactantes durante las 24 horas del da. Fomentar la lactancia materna a libre demanda. No dar a los nios alimentados al pecho chupetes artificiales. *
10 Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia materna y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica.
* Este paso fue incluido previo al conocimiento de una posible proteccin del chupete contra la muerte sbita del lactante
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La HCP recuerda al prestador de salud durante el prenatal que es apropiado brindar consejera para el amamantamiento Figura 48. Fragmento de HCP Lactancia
OBJETIVOS Confirmar la existencia de vida fetal. ACTIVIDAD Pesquisar movimientos y frecuencia cardaca fetal
Los parmetros clnicos ms usados para comprobar la existencia de vida fetal son los movimientos fetales y los latidos fetales. Presentan el inconveniente de ser percibidos por la madre en etapas avanzadas del embarazo y an ms tardamente por el clnico. Movimientos fetales: Adems de ser un elemento que indica vitalidad, los movimientos fetales se asocian con salud embrio-fetal. Los movimientos pueden ser observados muy precozmente por ultrasonografa y ms tarde (segundo trimestre) son percibidos por la madre y luego palpados por un observador externo o registrados. La presencia de movimientos indica integridad del sustrato anatmico y de la capacidad del feto para producir funciones complejas. Una marcada disminucin o el cese de los mismos pueden indicar problemas en la salud o la muerte fetal. Pueden ser percibidos de diferentes maneras segn se ejemplifica en el cuadro 26. Cuadro 26. Deteccin de movimientos embrio-fetales Edad gestacional (semanas) desde las 7-9 desde las 12 desde las 20 Detector Doppler Percibidos por palpacin abdominal (la madre puede percibirlos desde las 16-18 semanas, aunque en este caso, no se considera signo de certeza por la subjetividad del dato) Mtodo Ecografa de tiempo real (transvaginal-transabdominal)
Las maneras de verificar los movimientos fetales son: Percepcin materna. Palpacin abdominal por un observador. Ecografa. Percepcin materna, las gestantes perciben los movimientos fetales a edad variable segn la agudeza y umbral individual para apreciarlos. La primpara lo hace entre las 18 y 20 semanas y la multpara algunas semanas antes. Primero son identificados como un ligero cosquilleo y luego, se hacen paulatinamente ms intensos. La ubicacin de la placenta en la cara anterior del tero puede provocar un retraso en la percepcin de los movimientos por parte de la madre. Rutinariamente a partir de las 20 semanas, el prestador de salud deber interrogar en la consulta prenatal sobre la percepcin de movimientos fetales en las ltimas 24 horas y si estos tienen una frecuencia normal.
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El promedio horario de movimientos fetales percibidos por la madre, tiene grandes variaciones individuales. Los fetos pasan por perodos alternados de actividad (promedio 40 minutos) y de reposo (promedio 20 minutos) que influyen sobre la cantidad de movimientos. Hay otros factores capaces de producir variaciones en la duracin de estos perodos, entre ellos se citan tabaquismo, algunos medicamentos, actividad fsica, momento del da, edad gestacional, etc. El lmite inferior de la normalidad se estima en 10 movimientos en 12 horas o 4 movimientos en una hora. En caso de sospecha de compromiso en la salud fetal, se puede instruir a la madre para que controle los movimientos y los registre en una planilla. Esta tarea como otras en las que la participacin de la madre puede ayudar a la vigilancia del embarazo, debe ser solicitada solo en casos especiales dado que el autocontrol diario puede ocasionar ansiedad y estrs. La tcnica ms sencilla para contar los movimientos fetales consiste en: a) contar los movimientos fetales partiendo de una hora determinada b) si aparecen 4 movimientos en la primera hora se considera normal c) si en la primera hora no se producen 4 movimientos como mnimo, se continuar hasta alcanzar 10 movimientos en las primeras 12 horas En caso de no alcanzar los 10 movimientos fetales en 12 horas se orientar a la gestante para que consulte en el centro de salud. Aunque la tcnica de registro materno diario de los movimientos fetales est ampliamente difundida no hay evidencias suficientes para aconsejarlo o desaconsejarlo como medida de valoracin del bienestar fetal. Palpacin abdominal por un observador, en condiciones normales, los movimientos suelen percibirse a partir de las 20 semanas. Con la gestante en decbito lateral izquierdo y la mano del observador sobre el abdomen durante algunos minutos. Si no se perciben los movimientos despus de unos minutos, puede estimularse externamente al feto movindolo a travs de la pared abdominal materna. Si se examina a la madre en decbito dorsal, deber evitarse confundir los movimientos fetales con el latido artico transmitido. Ecografa, los movimientos fetales pueden ser advertidos a partir de la sptima semana o incluso antes en exploraciones transvaginales, y a partir de la novena semana o antes en exploraciones transabdominales. Actividad cardaca fetal: La auscultacin de latidos fetales es tal vez el signo ms confiable de vitalidad fetal. La edad gestacional ideal para detectar latidos es variable y depende de manera principal del mtodo que se emplee. En el cuadro siguiente se esquematizan las semanas de deteccin de los latidos fetales de acuerdo a la tcnica empleada. Cuadro 27. Deteccin de latidos cardacos embrio-fetales Edad gestacional (semanas) desde las 6-8 desde las 12 desde las 20 Detector Doppler Estetoscopio obsttrico Mtodo Ecografa de tiempo real (va vaginal-abdominal)
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La frecuencia de los latidos fetales oscila en condiciones normales, entre 120 y 160 latidos por minuto durante los espacios libres de contracciones (frecuencia basal). Tal como se mencion en el cuadro anterior, los latidos fetales pueden ser detectados de las siguientes maneras: Estetoscopio obsttrico. Detector Doppler. Ecografa. Estetoscopio obsttrico, es un estetoscopio de diseo especial para uso obsttrico que permite la auscultacin de los latidos a partir de las 24 semanas de edad gestacional, en ocasiones especiales y en pacientes delgadas desde las 20 semanas de gravidez pueden ser detectados. Tcnicos de CLAP/SMR ha diseado un estetoscopio fetal en material plstico resistente, con excelente conduccin del sonido al que se le incorporaron ilustraciones con el mtodo de auscultacin y la relacin entre la frecuencia cardaca fetal y las contracciones, derivadas de investigaciones desarrolladas en CLAP/SMR.
Figura 49. Estetoscopio de Pinard de CLAP/SMR
La tcnica de auscultacin consiste en aplicar el estetoscopio perpendicularmente sobre el foco de auscultacin que corresponde al hombro fetal anterior, localizado previamente por palpacin, para lo cual se requiere que la gestante se encuentre en decbito dorsal. La transmisin hacia el estetoscopio se hace siguiendo capas slidas, que son buenas propagadoras del sonido Fig. 50. Tcnica de auscultacin La cabeza del examinador ejercer una presin suave pero continua sobre el estetoscopio. La mano libre tomar el pulso de la madre a fin de diferenciar los latidos
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maternos de los latidos fetales. Se retira la mano que sujetaba el estetoscopio para no interferir con ruidos externos. Esa mano, deber colocarse sobre el tero para poder apreciar si hay contracciones. Esto es especialmente importante durante el trabajo de parto, ya que auscultar dentro y fuera de la contraccin permite advertir DIPS. El examinador contar los latidos (mientras observa un reloj) y los expresar en latidos por minuto. Efecto Doppler, existen en la actualidad equipos basados en el efecto Doppler cuya sensibilidad es significativamente mayor que la brindada por el estetoscopio obsttrico. Permite la deteccin a edades ms tempranas (12 semanas) a nivel supra-pbico. En ocasiones el latido se identifica claramente, mientras que en otras oportunidades se escucharn ruidos funiculares que a los fines prcticos tienen el mismo valor diagnstico para certificar vitalidad fetal. Suele ser de gran utilidad en aquellas situaciones en las que la auscultacin con el estetoscopio obsttrico es dificultosa. Ecografa, los latidos cardacos se pueden ver mediante ecografa dinmica a partir de las 5 a 6 semanas por va transvaginal y de las 6 a 8 semanas por va transabdominal.
OBJETIVOS Anticipar el diagnstico y prevenir el parto prematuro. ACTIVIDAD Evaluar el patrn de la contractilidad uterina (frecuencia, duracin e intensidad). Retrasar el parto de pretrmino. Inducir la maduracin pulmonar fetal.
El parto de pretrmino o prematuro contina siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad neonatal en todo el mundo. Excluyendo a las malformaciones congnitas, explica 3 de cada 4 muertes perinatales y la mitad de las anormalidades neurolgicas de la infancia. De acuerdo a la definicin de la 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10), todo nacimiento que se produce a partir de las 22 y antes de las 37 semanas, se considera un parto prematuro. El parto prematuro puede ser espontneo, en este caso incluye los nacimientos de pretrmino de causa conocida o desconocida, ruptura espontnea de membranas ovulares e incompetencia cervical. El parto prematuro por indicacin se produce por la necesidad mdica de anticipar el nacimiento ante un riesgo materno, fetal o ambos. La frecuencia es sumamente variable de pas a pas, de tal manera que en algunos pases desarrollados la frecuencia es menor al 5%, mientras que en algunos pases en desarrollo las cifras superan el 20%. Aunque los pases desarrollados se han caracterizado por una disminucin gradual de la prematurez, en los ltimos aos algunos de ellos han experimentado un ascenso progresivo vinculado a la necesidad de interrumpir los embarazos por indicacin mdica antes del trmino. Hay variados factores que incrementan el riesgo de parto prematuro, ellos se pueden dividir en tres categoras principales: Caractersticas demogrficas y genticas. Hbitos, conductas y factores ambientales. Factores mdicos y obsttricos. Debido a la dificultad de encontrar una causa nica que explique la totalidad de los partos prematuros, actualmente se los considera como un sndrome. De esta manera el parto prematuro sera una condicin desencadenada por mltiples causas,
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generalmente coexistentes, que se expresan finalmente con contracciones uterinas y cambios cervicales. El factor de riesgo ms claramente definido es el antecedente de parto prematuro en una gestacin previa, se ha visto que una mujer que ha tenido un parto prematuro tiene casi 6 veces ms probabilidad de sufrir un parto prematuro que la que carece de ese antecedente. Se ha reportado que este riesgo se correlaciona con el nmero de partos prematuros anteriores y tiende a incrementarse fuertemente cuanto menor sea la edad del parto prematuro anterior. Otros factores asociados a parto prematuro son el embarazo mltiple en la actual gestacin, la incompetencia cervical y las malformaciones uterinas. Otros factores de riesgo posibles incluyen: edades extremas, tabaco, alcohol y drogas, infecciones gnito urinarias, diabetes mellitus, hipertensin arterial. Falta o tardo control prenatal De todos estos factores de riesgo algunos son potencialmente removibles durante el embarazo mientras que otros no lo son, las posibilidades de accin se basan en intentar controlar o eliminar aquellos factores removibles. Diagnstico de amenaza de parto prematuro: El diagnstico se fundamenta en tres aspectos: Edad gestacional. Contracciones uterinas. Estado del cuello uterino. Edad gestacional, dado que el parto de pretrmino se define en base a una relacin temporal, es necesario determinar la edad gestacional como ya se ha manifestado en la definicin de caso. Contracciones uterinas, durante la segunda mitad de la gestacin la palpacin del abdomen permitir reconocer el tamao y consistencia del tero (tono o tensin) as como la existencia de contracciones espontneas. Esta palpacin deber realizarse con la embarazada en decbito lateral, preferentemente izquierdo. Las contracciones normales pueden ser percibidas fcilmente por palpacin o por un tocgrafo externo. En el cuadro 28 se presenta el valor mximo normal (p 90) de la frecuencia de las contracciones por hora segn la edad gestacional. Estos valores corresponden a una serie de embarazadas de bajo riesgo, registradas en decbito lateral, semanalmente hasta el trmino de la gestacin. Cuadro 28. Contracciones uterinas de acuerdo con la edad gestacional Edad gestacional (semanas) Nmero de contracciones por hora (percentilo 90) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 1 3 5 7 8 8 8 8 9 9 9 9 9
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Los valores del cuadro 7 corresponden al percentilo 90 y muestran un aumento progresivo de la frecuencia de las contracciones por hora, entre las semanas 26 y 30, lo que luego se estabiliza. As, en la semana 32 se podra esperar en el 90% de las embarazadas normales una frecuencia de hasta ocho contracciones por hora. Es interesante destacar que en todos los partos que finalizaron prematuramente y en los que se estudi su patrn de contracciones, ste se encontraba aumentado (por encima del percentilo 90), previamente al desencadenamiento del parto. Cuando la frecuencia de las contracciones es ligeramente superior a la establecida para el percentilo 90 del patrn normal con la embarazada acostada y quedan dudas acerca del diagnstico de posible patrn contrctil alterado, se proceder a esperar una hora y si el patrn de contracciones aumentado persiste, se har la consulta o la referencia de la madre al nivel que corresponda. stos valores se encuentran impresos en varias de las tecnologas del CLAP/SMR, como en el gestograma (figura 2) y en la cinta obsttrica (figura 3). Estado del cuello uterino, los principales signos a tener en cuenta son el borramiento, la dilatacin y la posicin del cuello. El acortamiento o borramiento del cuello de un 50% o ms, la dilatacin de uno o ms centmetros y la centralizacin del cuello son elementos orientadores de una amenaza de parto prematuro. De todas maneras los cambios cervicales aislados pueden resultar insuficientes para establecer el diagnstico de amenaza de parto prematuro. Tratamiento: Cada vez que sea posible identificar una causa como la responsable de la amenaza de parto prematuro se realizar el tratamiento etiolgico, (por ejemplo; antibiticos en las infecciones urinarias, cerclage en la incompetencia cervical, etc.). Pero por tratarse de un sndrome, en muchas ocasiones no habr posibilidad de hacer tratamiento etiolgico y solo se podr hacer tratamiento sintomtico. El tratamiento sintomtico, tiene por finalidad disminuir o detener las contracciones uterinas anormales, al tiempo de estimular la madurez pulmonar fetal con corticoides. El tratamiento se har siempre que: el cuello uterino no est dilatado ms de 3 cm, no haya amnionitis, no haya pre-eclampsia severa, no haya hemorragia activa, no haya sufrimiento fetal, y el feto est vivo. Reposo en cama: El reposo en cama siempre ha sido indicado como uno de los primeros pasos para el tratamiento de la amenaza de parto de pretrmino. Hasta el momento no hay evidencias suficientes para indicarlo sistemticamente o proscribirlo. De todas formas, debido a la insuficiente investigacin al respecto, es aconsejable adecuar esta indicacin a las posibilidades reales de la embarazda. Tocolticos: Dentro de los tocolticos ms efectivos se cuenta con: Betamimticos. Antiprostaglandinas. Bloqueadores de los canales de calcio. Antagonistas de la ocitocina.
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Los betamimticos, usados por va endovenosa tienen un rpido efecto que se instala entre los 5 y 20 minutos de su administracin. Los efectos tambin suelen desaparecer con bastante rapidez (30 a 90 minutos). Se ha demostrado que son efectivos en: Prolongar la gestacin al menos 24 horas en el 70% de los casos Prolongar la gestacin 48 horas y ms en el 50% de los casos. Reducir un 20% las chances de bajo peso al nacer (BPN). Presentan el inconveniente de tener efectos colaterales indeseables como: Taquicardia materna Vasodilatacin Hipotensin (excepto la etilefrina) Hiperglicemia Nauseas, vmitos Escalofros y temblores. El betamimtico ms usado en la regin es el Fenoterol, comenzando con dosis de 1 micro gramo por minuto, aumentando a 2 y hasta 4 microgramos minuto si no ha sido efectivo. A continuacin se presentan los efectos uteroinhibidores y cardiovasculares de los principales betamimticos.
Cuadro 29. Efectos uteroinhibidores y cardiovasculares de algunas drogas betamimticas
(segn Schwarcz, Daz y Fescina) Efecto uteroinhibidor Efectos cardiovasculares maternos Contracciones Infusin I/V Presin arterial mg/min Frecuen- Frecuencia Amplitud cia cardaca Sistlica Diastlica 500-1000 ++ ++ !! !!! 250-500 10 20 14-43 5-20 200-300 2 6
(!) Incremento
Droga Isoxuprina Etilefrina (etiladrianol) Orciprenalina Salbutamol Terbutalina Ritodrina Fenoterol ** Efecto moderado *** Efecto intenso
++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

(!)
++ +++ ++ +++ +++ ++ +++

Disminucin
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(!)
Disminucin (variacin mnima)
Antiprostaglandinas, dentro de las antiprostaglandinas, la indometacina ha demostrado ser sumamente potente, en ocasiones aun ms que los betamimticos. Entre los efectos logrados se puede destacar: Prolongar el parto por 48 horas y ms en el 90% de los casos. Prolongar el parto hasta una semana y ms en el 60% de los casos. Reducir en un 60% el BPN. Reducir la mortalidad perinatal en un 50%. Como efecto indeseable principal se reconoce el riesgo del cierre precoz del conducto arterioso. Esta complicacin se producira a partir de las 32 semanas de gestacin y siempre que las dosis superen los 300 mg.
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La dosis recomendada es de 100 mg va rectal. Entre las contraindicaciones para su uso se incluyen: alergia al medicamento, alteraciones de la coagulacin o trombocitopenia. Bloqueantes de los canales de calcio, dentro de ellos la ms conocida es la Nifedipina. Cuando se requiere tratamiento teroinhibidor para detener la amenaza de parto prematuro, los calcioantagonistas son superiores a cualquier otro medicamento. Comparados con los betamimticos han demostrado mayor efectividad para tratar a las mujeres con amenaza de parto prematuro ya que: Prolongan en ms casos el parto por 48 horas. Prolongan en ms casos el parto por una semana. Reducen ms el SDR. Carecen de efectos secundarios que obliguen a suspender el tratamiento. Cuentan con la ventaja de que pueden ser administradas por va oral y sublingual, por lo cual son ideales para ser usados en ambientes de recursos limitados. La dosis es de 10 mg sublingual. Se puede repetir la misma dosis cada 15 minutos, hasta completar 40 mg en una hora. Estn contraindicados en algunos casos en enfermedad cardaca y no deben ser usados al mismo tiempo que el sulfato de magnesio. Antagonistas de la ocitocina, el ms conocido es el Atosiban. Hasta el momento no se ha podido demostrar que sean superiores a los betamimticos en trminos de eficacia tocoltica o de resultados infantiles. Solo tienen ventajas sobre los betamimticos en trminos de producir escasos efectos indeseables en las mujeres gestantes. El hallazgo de un aumento en las muertes fetales en un estudio cuyo control era placebo pone en alerta sobre la necesidad de tomar precauciones. Contraindicaciones para la uteroinhibicin Deber suspenderse o evitarse la uteroinhibicin siempre que haya: preeclampsia severa desprendimiento de placenta infeccin ovular dilatacin cervical avanzada muerte fetal Tratamientos que no han demostrado ser efectivos en la amenaza de parto prematuro Sulfato de Magnesio, recomendado en ocasiones para el tratamiento de la amenaza de parto prematuro es inefectivo y aumenta la mortalidad neonatal, por lo que su uso debe ser desaconsejado. Hidratacin, hay escasa evidencia en este aspecto. Pero lo visto hasta el momento indica que no produce ningn beneficio. Oxido nitroso, hasta el momento no hay evidencia que justifique su uso en lugar de los tratamientos convencionales. Betamimticos por va oral, a pesar de lo ampliamente usados no existe evidencia de su efectividad. Inductores de la maduracin pulmonar fetal: No todos los corticoides han demostrado ser efectivos para inducir la maduracin pulmonar fetal, los ms efectivos han sido:
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Betametasona en 2 dosis IM de 12 mg separadas por 24 horas. Dexametasona en 4 dosis IM de 6 mg separadas por 12 horas. Hidrocortisona en 4 dosis de 500 mg IV separadas por 12 horas. La mayor parte de los estudios han demostrado efectividad cuando son administrados entre las 28 y las 34 semanas, aunque nuevas evidencias sugieren que se justifica su uso desde las 24 semanas, especialmente en casos de pre-eclampsia, rotura de membranas, embarazo mltiple y cada vez que se sospeche que el parto puede producirse en menos de 24 horas. Los principales efectos son reduccin de: 41% de la mortalidad perinatal. 44% del SDR. 46% de Hemorragia Cerebro Vascular. 64% de Entero Colitis Necrotizante. 20% de ingresos a UCIN. Los efectos beneficiosos de los corticoides no tienen diferencias segn sexo, como se sostena antiguamente y no aumentan significativamente el riesgo de sepsis materna. A continuacin se esquematiza el tratamiento de ataque en la amenaza de parto y parto prematuro, mientras se transfiere la gestante a un nivel de mayor complejidad para la atencin especializada del neonato.
Tocolitico I.V. de rpida instalacin P ej: fenoterol: comienzo 1 g/min Betametasona 12 mg I.M. 2 dosis con intervalo de 24 horas cuando la gestacin es de 26 a 34 semanas Indometacina 100 mg rectal 3 dosis con intervalos de 24 horas cuando la gestacin es < 32 semanas (opcional) Inhibicin uterina insuficiente aumentar la dosis a 2 g/min Inhibicin uterina insuficiente aumentar la dosis a 4 g/min
Mantener la infusin I.V. con el tero inhibido durante 4 horas antes de pasar al tratamiento de sostn (slo indometacina)
Evitar taquicardia materna mayor de 120 latidos por minuto
0
Inicio
20
40
60
120 min
8 hs
mximo para los tocolticos mimticos
Figura 51. Esquema para el tratamiento de la amenaza de parto prematuro
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OBJETIVOS Pesquisar alteraciones de la presin arterial: Hipertensin previa al embarazo. El sndr. de hipertensin inducida por el embarazo (pre-eclampsia). Hipotensin arterial. ACTIVIDAD Determinacin de la presin arterial, identificacin de edemas y proteinuria
La hipertensin en el embarazo es una complicacin comn y potencialmente peligrosa para la madre, el feto y el recin nacido. En muchos pases suele ser la primera causa de mortalidad materna. Puede presentarse sola o asociada con edema y proteinuria. La presencia de edema es algo habitual en las embarazadas. Sin embargo siempre est presente en los casos de preeclampsia severa y en la eclampsia. La proteinuria es un indicador de severidad y aparece tardamente y se relaciona en forma directamente proporcional con las cifras de presin arterial. En el otro extremo, la hipotensin arterial materna tambin se puede asociar con mayor mortalidad fetal, neonatal y con pequeo para la edad gestacional (PEG). En el cuadro siguiente se resumen los principales daos que se asocian con valores anormales de la tensin arterial materna durante el embarazo. Cuadro 30. Tensin arterial y complicaciones perinatales
Complicaciones: Hipertensin Materna Alteraciones del sistema de coagulacin. Diastlica > 90 mm Hg. Hemlisis. Sistlica > 140 mm Hg. Hemorragia cerebral. Insuficiencia heptica. Insuficiencia renal. Mortalidad aumentada Hipotensin Diastlica < 55 mm Hg. Sistlica < 95 mm Hg. Fetal-ovular Aborto. Desprendimiento normoplacentario. Restriccin del crecimiento intrauterino (RCI). Sufrimiento fetal agudo intraparto. Oligoamnios Mortalidad aumentada Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). Mortalidad aumentada. Neonatal Pequeo para la edad gestacional (PEG). Pretrmino. Sndrome de dificultad respiratoria. Depresin neonatal. Mortalidad aumentada
Lipotimias y desmayos.
Pequeo para la edad gestacional (PEG) Mortalidad aumentada.
Factores que pueden modificar los valores de la tensin arterial: Los valores que se obtienen difieren segn la gestante est sentada, en decbito supino o en decbito lateral. Existen adems factores del operador o del instrumento que se pueden controlar con una correcta metodologa. El esfigmomanmetro debe ser controlado peridicamente en relacin al estado de sus diferentes partes: manguito, brazalete, tubos, vlvulas y si fuese de tipo aneroide en este control se deber incluir la calibracin comparando las medidas con las de un manmetro de mercurio dispuesto en paralelo. No son recomendables los manmetros aneroides con tope en el extremo inferior de la escala. Tcnica de medida: 20 minutos de reposo sentada, previo a la toma. Posicin sentada, con el antebrazo del miembro superior que corresponde a la mano hbil, apoyado y extendido a la altura del corazn. Colocacin del manguito del esfigmomanmetro desinflado en la mitad del brazo, la porcin inflable deber cubrir la cara interna del brazo. El borde inferior del manguito deber situarse a 5 cm. del pliegue del codo. Bsqueda por palpacin del latido arterial en la parte interna del pliegue; all se apoyar la cpsula del estetoscopio biauricular.
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Insuflacin del manguito hasta 20 mm. por encima de la medida en que se dejaron de percibir los latidos. Apertura lenta de la vlvula del esfigmomanmetro y disminucin de la presin del manguito a una velocidad de 3 mm. por segundo. Registrar el valor de aparicin de los latidos como tensin arterial mxima o sistlica. El valor correspondiente a la atenuacin, apagamiento o en su defecto desaparicin de los latidos, se registrar como presin arterial mnima o diastlica. Modificaciones fisiolgicas durante el parto. Las cifras tensionales tienen sus valores ms bajos entre las semanas 16 y 20, incrementndose hacia el final de la gestacin, siendo este aumento ms notorio en los niveles de presin arterial diastlica. Por otra parte los valores alterados de presin arterial diastlica tienen mayor valor pronstico que los de la sistlica. Se considera hipertensin cuando: Los valores de presin Diastlica son de 90 mmHg o mayores. Los valores de presin Sistlica son de 140 mmHg o mayores. Aumento de la sistlica de 30 mm. Hg o de la diastlica de 15 mm. Hg o ms, respecto a los valores normales de esa mujer fuera del embarazo. En caso de registrar valores anormales, se debe repetir la toma de presin arterial con la mujer sentada luego de una hora de reposo en decbito lateral. Si los valores de la segunda medida se encuentran dentro de lmites normales, la gestante no deber ser catalogada como hipertensa y deber ser citada para control segn el cronograma habitual. Clasificacin de los estados hipertensivos del embarazo: Hipertensin gestacional (Hipertensin transitoria o inducida por el embarazo), se trata de una hipertensin que se diagnostica por primera vez luego de las 20 semanas de gestacin, sin proteinuria. La presin vuelve a la normalidad antes de las 6 semanas del parto. Pre-eclampsia, se trata de un estado hipertensivo que se diagnostica luego de las 20 semanas del embarazo, se acompaa de proteinuria y revierte en los das sucesivos al parto. Eclampsia, se denomina as a la pre-eclampsia que sobreagrega convulsiones y o coma. La eclampsia es una complicacin obsttrica de extrema gravedad y alta mortalidad materna y fetal. Pre-eclampsia sobreimpuesta a hipertensin crnica, sobre un proceso hipertensivo crnico, aumentan las cifras de presin arterial y se instala una proteinuria que desaparece con la finalizacin del embarazo. Hipertensin crnica, es cuando se constata hipertensin fuera del embarazo o en las primeras 20 semanas del embarazo. Se considera hipotensin cuando: Los valores de la Diastlica son menores a 55 mm. Hg. Los valores de la Sistlica son menores a 95 mm. Hg. La presin arterial se medir en cada consulta para pesquisar la hipertensin o la hipotensin materna. Para descartar la hipertensin previa a la gestacin, es conveniente comenzar los controles de presin arterial antes de las 20 semanas de gestacin.
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Factores de Riesgo de hipertensin gestacional y pre-eclampsia: Nuliparidad. Adolescencia. Edad > de 35 aos. Embarazo mltiple. Obesidad. Historia familiar de pre-eclampsia eclampsia. Pre-eclampsia en embarazos anteriores. Diabetes mellitus pregestacional. Antecedentes de trombofilias. Enfermedad renal crnica. Enfermedades autoinmunes. Prevencin: La principal medida preventiva es estimular el control prenatal precoz, peridico y completo, con el objetivo de remover aquellos factores de riesgo que se asocien con la hipertensin arterial. Otras medidas de salud pblica de limitada efectividad incluyen las dietas con aceites ricos en cidos grasos marinos y en poblaciones con dietas bajas en calcio promover la suplementacin de la dieta con calcio. La administracin diaria de bajas dosis de aspirina (50 a 150 mg/da) durante el tercer trimestre del embarazo reduce la incidencia de pre-eclampsia en pacientes con alto riesgo de sufrirla. Este efecto preventivo no se ha corroborado en la poblacin general con bajo riesgo de sufrir pre-eclampsia. Prediccin: Hasta el momento no existe una prueba de tamizaje confiable para anticipar el desarrollo de una pre-eclampsia. Conducta: Las mujeres gestantes con hipertensin arterial, debern ser asistidas de acuerdo a la norma nacional de alto riesgo. CONDUCTAS RECOMENDADAS Hipertensin inducida por el embarazo: Podr asistirse en forma ambulatoria si se pueden mantener controles de presin arterial peridicos, semanalmente analizar la orina en busca de proteinuria y evaluar el estado de salud fetal. Si la presin arterial empeora, aparece albmina en la orina o hay una RCI severa ordene la hospitalizacin y conduzca el tratamiento como si se tratase de una preeclampsia. Deber recomendarse a la mujer que ample los perodos de descanso. Tambin, se le deber advertir a ella y su familia sobre los riesgos y los sntomas y signos de alerta. Pre-eclampsia leve: Adems de las medidas detalladas para las mujeres con hipertensin inducida por el embarazo se debern tomar las siguientes precauciones. Si las cifras de presin arterial diastlica no alcanzan a los 110 mm de Hg., se podr continuar el control de la presin arterial, orina y estado fetal, dos veces por semana, no ser necesario comenzar con anti-hipertensivos ni indicar sedantes o dieta hiposdica. Si esto no fuera posible se deber hospitalizar a la gestante. Si se trata de un embarazo de trmino proceda a interrumpir la gravidez y si el embarazo es de pretrmino, induzca madurez pulmonar con corticoides y contine con los controles bisemanales. En caso
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de agravacin de los sntomas hospitalice a la embarazada y asstala como una preeclampsia severa. Aunque puede no ser definitivo, se ha demostrado que el reposo hospitalario reduce la prematurez y los episodios hipertensivos severos. Pre-eclampsia severa y la eclampsia: Hasta el momento el tratamiento ideal de la pre-eclampsia severa y la eclampsia consiste en la interrupcin de la gestacin. A eso se deben sumar otras medidas teraputicas que se detallan a continuacin: En todas las situaciones: Asegrese de contar con los recursos necesarios para asistir a esta mujer, de lo contrario derive al nivel de atencin adecuado. Son recursos necesarios (personal entrenado en manejo de paciente crtico, oxgeno, laringoscopio, tubos endotraqueales, mscara, bolsa, hidralazina o nifedipina, sulfato de magnesio y gluconato de calcio al 1%). La gestante debe estar acompaada por personal de salud en todo momento. Cateterice una vena de grueso calibre (cnula 16 o superior). Infunda fluidos, Solucin salina o lactato Ringer, 200 cc/hora (si no hay edema pulmonar). Coloque catter vesical con bolsa colectora (para medir diuresis). Administre medicamentos anti hipertensivos si la presin diastlica es > 110 mm de Hg. buscando estabilizarla entre 90 y 100 mm de Hg. segn esquema opciones teraputicas con anti hipertensivos. Cuadro 31: Opciones teraputicas con antihipertensivos Medicamento Hidralazina Labetolol Dosis de ataque 5 mg i/v lento cada repitiendo dosis cada 20 minutos hasta lograr efecto deseado sin superar 5 dosis. 20 mg i/v lento pudiendo duplicar dosis (40 mg, 80 mg, etc.) cada 20 minutos hasta alcanzar efecto deseado sin superar 5 dosis.
Nifedipina 5 mg s/l pudiendo repetir dosis cada 10 minutos. Administre sulfato de magnesio segn esquema opciones teraputicas con sulfato de magnesio. Obtenga muestras de sangre y orina para exmenes de valoracin de la gestante. En caso de mujer en coma o con convulsiones: A todas las precauciones anteriores se le debe agregar en este tipo de situaciones los siguientes cuidados: Asegurar la permeabilidad de la va area (aspirar faringe, intubar). Proteger la lengua de mordeduras. Administrar oxgeno. Tratamiento con Sulfato de Magnesio: El sulfato de magnesio podr ser usado en el primer nivel de atencin si: se garantizan los recursos necesarios ya definidos. la produccin de orina (diuresis) supera los 30 ml por hora. la frecuencia respiratoria es > a 16 respiraciones por minuto. el reflejo patelar est conservado.
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Cuadro 32. Opciones teraputicas con sulfato de magnesio Esquema Endovenoso Exclusivo Plan de Ataque 4 g IV (solucin al 20%) a pasar en 5 a 10 minutos Mientras haya convulsiones 2 g al 20% IV cada 5 minutos hasta eliminar las convulsiones. 2 g al 20% IV cada 5 minutos hasta eliminar las convulsiones. Mantenimiento 1 g IV al 20% por hora en infusin continua 5 g IM al 50% cada 4 horas
4 g IV (solucin al 20%) a Mixto, pasar en 5 a 10 minutos. endovenoso, Seguido de 10 g IM (solucin intramuscular al 50%) 5 g en c/nalga Intoxicacin por Sulfato de Magnesio:
Depresin Respiratoria: En caso de intoxicacin en paciente ventilada, no ser necesario usar antdoto y se podr mantener el tratamiento. En caso de intoxicacin en paciente no ventilada: Ventilar en forma manual o mecnica. Suspender inmediatamente la infusin del sulfato de magnesio y administrar gluconato de calcio 1 g IV lento de solucin al 10%.
Hipotensin severa: Debe tenerse presente que el sulfato de magnesio es un agente hipotensor y que puede potenciar el efecto de los anti-hipertensivos usados. Otros anticonvulsivantes: Las evidencias cientficas son incontrastables, el sulfato de magnesio es el tratamiento anticonvulsivante de eleccin para la eclampsia y es protector de las convulsiones en la pre-eclampsia severa. Exclusivamente cuando no se cuente con l, se deber usar otro anticonvulsivante. El diazepam es la benzodiacepina ms usada, su principal riesgo es la depresin respiratoria, por lo que se deben tomar precauciones similares a las empleadas con el uso del sulfato de magnesio. Plan de ataque: 10 mg IV lento a pasar en 10 minutos. Si persisten las convulsiones 10 minutos despus de la primera dosis se repite una nueva dosis a pasar en 10 minutos, hasta completar una dosis total de 30 gramos en la primera hora. Plan de mantenimiento: 50 mg de diazepam en 100 ml de solucin salina a pasar en 5 horas. Intoxicacin por Diazepam:
Depresin respiratoria: En caso de intoxicacin en paciente ventilada, no ser necesario usar antdoto y se podr mantener el tratamiento.
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En caso de intoxicacin en paciente no ventilada: Ventilar en forma manual o mecnica. Suspender inmediatamente la infusin de diazepam y administrar flumazenil (antdoto de las benzodiacepinas) 1 mg IV lento, el efecto suele ser de rpida instalacin y de rpida desaparicin (pueden necesitarse dosis sucesivas).
Hipotensin severa: Debe tenerse presente que el diazepam es un agente hipotensor y que puede potenciar
el efecto de los anti-hipertensivos usados. Una vez estabilizada la mujer se deber programar la interrupcin de la gravidez por la va ms rpida y segura posible.
OBJETIVOS Descartar alteraciones en el crecimiento fetal. ACTIVIDAD Evaluacin del crecimiento fetal por medio de la altura uterina, ganancia de peso y ecografa.
Las alteraciones en el crecimiento fetal pueden ser por dficit (Restriccin del Crecimiento Intra Uterino RCI) o por exceso (macrosoma fetal). Restriccin del crecimiento intrauterino: Un feto tiene una restriccin en el crecimiento intrauterino cuando su crecimiento es menor que el esperado para la edad gestacional. Si naciese en ese momento, se estima que su peso sera menor que el valor del percentilo 10 de los patrones normales de peso neonatal en funcin de la edad gestacional. En un sentido estricto no todos los nios que al nacer pesen menos que los valores correspondientes al percentilo 10 son RCI (puede tratarse de nios con menor peso que el esperado pero con un potencial de crecimiento normal). En nuestros pases la prevalencia del RCI oscila entre el 12% y el 17% de todos los nacidos vivos. Los RCI presentan una tasa de mortalidad perinatal ocho veces mayor y un riesgo de asfixia siete veces superior cuando se los compara con los recin nacidos de peso adecuado para la edad gestacional y esto es aun ms grave cuando la RCI se asocia con prematurez. Los neonatos con RCI pueden sufrir frecuentemente hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia y estrs por enfriamiento. En etapas ms avanzadas pueden presentar dificultad en el aprendizaje y trastornos en su fisiologa y metabolismo que se manifestarn en la edad adulta por diabetes, obesidad, hipertensin y enfermedad coronaria.
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Factores que se asocian con mayor frecuencia al RCI: RCI en embarazo anterior. Hbito de fumar. Consumo de alcohol. Consumo de drogas. Insuficiente peso materno al inicio del embarazo. Insuficiente aumento ponderal durante la gestacin. Hipertensin arterial previa o inducida por el embarazo. Sndromes tromboflicos. Embarazo mltiple. Anemia materna. Infecciones intrauterinas. Placenta previa. Diabetes con vasculopata. Defectos congnitos. Macrosoma fetal: Un feto es macrosmico (grande para su edad gestacional) cuando al nacer tiene un peso mayor que el valor del percentilo 90 de los patrones de peso neonatal en funcin de la edad gestacional. La macrosoma fetal tiene un riesgo de muerte perinatal, a partir de las 35 semanas, cuatro veces mayor que los recin nacidos de peso adecuado. Tambin tiene una frecuencia mayor de parto instrumental, distocia de hombros, sufrimiento fetal agudo intraparto, depresin neonatal y secuelas neurolgicas. Estos nios tienen una peor adaptacin a la vida extrauterina (enfermedad de membrana hialina, dificultad respiratoria transitoria y/o hipoglucemia). Factores que se asocian con mayor frecuencia a la macrosoma fetal: Macrosoma en embarazo anterior. Diabetes materna no vascular. Isoinmunizacin Rh. Madre obesa con excesivo aumento ponderal durante la gestacin.
Tecnologas para medir el crecimiento fetal: Las tecnologas ms usadas son: Evaluacin del incremento de la altura uterina. Evaluacin de la ganancia de peso materno. Antropometra fetal por ecografa. Debe destacarse que el antecedente obsttrico de pequeo para la edad gestacional (PEG) o de macrosoma fetal en una gestacin anterior, aumenta aproximadamente cuatro veces el riesgo de que el evento se repita en el embarazo actual. Evaluacin del incremento de la altura uterina. El feto aumenta su tamao con la edad gestacional y ese crecimiento se mide clnicamente por la medicin de la altura uterina con una cinta mtrica flexible e inextensible, desde el pubis hasta el fondo uterino (determinado por palpacin) (figura 53). En el CLAP/ SMR se han desarrollado curvas de altura uterina en funcin de la edad gestacional en donde los percentilos 10 y 90 marcan los lmites de la normalidad (figura 52).
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Patrones normales de la altura uterina en funcin de la edad gestacional. Estas curvas fueron diseadas con poblaciones latino americanas normales empleando como tcnica de medida la siguiente:
Figura 52. Grfico de Altura Uterina en funcin de la Edad Gestacional El aumento insuficiente de la altura uterina (cuando se tienen datos confiables de amenorrea y se ha descartado el feto muerto y/o el oligoamnios) permite diagnosticar RCI con una sensibilidad de 56% y una especificidad de 91%. La sensibilidad de la altura uterina para el diagnstico de la macrosoma fetal es del 92% y la especificidad de 72%, una vez excluido el embarazo gemelar, el polihidramnios y la miomatosis uterina. Existen distintos tipos de medida que generan diferentes valores por lo cual es imprescindible normatizar la forma de medir y utilizar patrones normales de referencia que hayan sido elaborados con la misma tcnica. Se coloca el cero de la cinta sobre el borde superior del pubis con una mano, deslizndo la cinta entre los de Figura 53. Tcnica de medida, con dos ndice y mayor de la otra mano, hasta alcanzar el cinta entre dedos ndice y mayor fondo uterino con el borde cubital de esa mano. Otra forma de medida consiste en colocar el cero de la cinta sobre el borde superior del pubis y la cinta se coloca debajo del borde cubital de la mano, por lo cual, al describir una curvatura mayor, el valor que se observa es de 1.5 + 0.6 cm. superior, en el 3er trimestre de la gestacin, si se la compara con la tcnica de medida citada anteriormente. Esta tcnica de medida no se corresponde con las tablas diseadas por el CLAP/SMR.
Figura 54. Tcnica de medida, con cinta debajo del borde cubital.
El valor hallado en la medicin se traslada a la curva de altura para la edad gestacional del carn perinatal. Interpretacin. Valor normal: Es el comprendido entre los percentilos 10 y 90 de la curva patrn de altura uterina para la edad gestacional. Valor anormal: Es el que excede al percentilo 90 o est por debajo del percentilo 10 de la curva de referencia. Toda gestante con un valor anormal debe ser referida a valoracin de alto riesgo.
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EJEMPLOS DE LA EVALUACION DE LA RELACION ALTURA UTERINA (AU) / EDAD GESTACIONAL (EG) A LA PRIMERA CONSULTA
Situacin El punto se sita entre las curvas de los percentilos 10 y 90 de la curva de referencia Interpretacin Valor Normal Conductas Seguir calendario habitual de consultas Explicar a la gestante que la AU es adecuada para su edad gestacional. El nio crece bien.
Situacin El punto se ubica por encima de la lnea del percentilo 90 Interpretacin Altura uterina mayor que la amenorrea Conductas Descartar error de clculo de la EG Determinar otras causas: polihidramnios, macrosoma fetal, embarazo mltiple, mola, miomatosis uterina, obesidad. Citar a valoracin por equipo de alto riesgo en menos de 15 das Situacin El punto se ubica por debajo de la lnea del percentilo 10. Interpretacin Altura uterina menor que la amenorrea Conductas Descartar error de clculo de la EG. Determinar otras causas: RCI, bito fetal, oligoamnios. Citar a valoracin por equipo de alto riesgo en menos de 15 das.
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EJEMPLOS DE LA EVALUACION DE LA TENDENCIA DE LA RELACION ALTURA UTERINA (AU) / EDAD GESTACIONAL (EG) EN CONSULTAS SUBSECUENTES
Situacin La lnea transcurre entre las curvas de los percentilos 10 y 90 Interpretacin Crecimiento normal Conductas Seguir calendario habitual de consultas. Explicar a la gestante que el crecimiento es normal
Situacin La lnea transcurre por encima de la lnea del percentilo 90 Interpretacin Posible error de EG con crecimiento normal Conductas Descartar error de clculo de la EG. Evaluar por equipo de alto riesgo en menos de 15 das para descartar macrosoma, polihidramnios, etc.
Situacin La lnea transcurre por debajo de la lnea del percentilo 90 Interpretacin Posible error de EG con crecimiento normal Conductas Descartar error de clculo de la EG. Evaluar por equipo de alto riesgo en menos de 15 das para descartar oligoamnios o RCI.
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Situacin La lnea asciende desde la faja de la normalidad (p10 - p90) Interpretacin Crecimiento anormal en ms. Conductas Derivar a control de alto riesgo en menos de 15 das para descartar polihidramnios, macrosoma, embarazo mltiple, etc.
Situacin La lnea desciende desde la faja de la normalidad (p10 - p90) Interpretacin Crecimiento anormal en menos. Posible RCI. Conductas Derivar a control de alto riesgo en menos de 15 das,
Evaluacin de la ganancia de peso materno. La sospecha de RCI se reafirma si adems de una altura uterina menor que el p10 existe una ganancia de peso materna menor que el p25 o un peso materno para la talla menor que el p10. La asociacin de la altura uterina en paralelo con la ganancia de peso de la madre durante la gestacin tiene una alta sensibilidad (75%) para predecir PEG, slo superada por el permetro abdominal fetal medido por ecografa (94%) Conducta: Los casos con sospecha clnica de RCI, excluido el oligoamnios, el error de amenorrea, etc., debern ser confirmados por ecografa para descartar los falsos positivos y una vez confirmado el diagnstico se deber referir a estas gestantes a consulta de alto riesgo. Antropometra fetal por ecografa bidimensional. Se trata del examen complementario ms seguro para diagnosticar alteraciones del crecimiento fetal.
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Se han desarrollado tablas y curvas de la evolucin de varios parmetros antropomtricos fetales que permiten conocer su crecimiento en relacin con la edad gestacional. La ecografa permite diferenciar entre restriccin de crecimiento intrauterino simtrico y asimtrico, adems de detectarlos ms precozmente que las medidas clnicas. Tiene como inconveniente el costo del equipamiento y la necesidad de personal entrenado. En RCI de tipo simtrico todas las medidas fetales se encuentran reducidas (permetro craneano, talla y peso) mientras que en el asimtrico slo disminuye el peso (permetro abdominal) y la talla y permetro craneano se mantienen normales. Las medidas ms usadas son: a) permetro abdominal fetal, se lo puede medir directamente del equipo de ecografa recorriendo el permetro externo del abdomen fetal a nivel del Ductus Venoso de Arancio o determinando el dimetro mayor (D) y el dimetro menor (d) perpendicular al anterior, ambos medidos de borde externo a borde externo. Aplicando la frmula de la elipse se obtiene el permetro. P. Abd = (D + d) x 3.14 2 Se trata de la mejor medida para evaluar el crecimiento fetal con una sensibilidad de 94% y una especificidad de 100% para el diagnstico de restriccin de crecimiento intrauterino y del 95 y 90% de sensibilidad y especificidad respectivamente para el diagnstico de macrosoma fetal. b) dimetro biparietal fetal, para el diagnstico de RCI tiene una sensibilidad de 67% y una especificidad de 93%. En los fetos macrosmicos los valores son similares a los de fetos con crecimiento normal. c) permetro craneano fetal, se comporta de manera similar al dimetro biparietal (DBP). No se modifica en los fetos macrosmicos. Se modifica poco en las RCI asimtricas y se altera considerablemente en las RCI simtricas lo que permite hacer diagnstico diferencial de tipo de RCI. En el mismo plano que se mide el DBP (a nivel del cavum del septum pellcidum) se mide el dimetro fronto occipital (DFO), desde el borde externo del frontal al borde externo del occipital. Con ambos dimetros aplicando la frmula de la elipse se obtiene el permetro craneano. P.Cr. = (DBP + DFO) x 3.14 2 Cuadro 33. Valores esperados segn la alteracin del crecimiento Alteracin Valores esperados Permetro abdominal fetal Permetro craneano o DBP Macrosmico > p 95 entre p 5 y p 95 RCI simtrica <p5 <p5 RCI asimtrica <p5 entre p 5 y p 95 d) Relacin Permetro abdominal fetal/Longitud del fmur y velocidad de crecimiento del permetro abdominal segn valor previo, son indicadores de crecimiento independientes de la edad gestacional. Esto es lo ms apropiado para usar en casos de gestantes de edad gestacional desconocida y captacin tarda.
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Gestante en cuidado prenatal

Edad gestacional (EG) conocida y sin dudas
Si
Si
No
Medida seriada de altura uterina (AU), Peso materno (PM), Volumen liq. amnitico (LA) Investigacin de factores de riesgo
Captacin antes de las 20 semanas
No
No
AU < p10 PM < p25 Oligoamnios Factores de riesgo
Si
Determinacin por ECO de EG LCC de 8 a 12 semanas DBP a partir de 12 semanas LF a partir de 13 semanas
ECO utilizando indicadores de crecimiento independiente de la EG Per. Abd. Relac. LF Vel. crecimiento segn valor previo del Per. Abd. Sospecha RCI
Atencin segn pauta de bajo riesgo
Atencin segn pauta de alto riesgo
Figura 55. Evaluacin del crecimiento fetal. Tratamiento: Los casos en los que se diagnostique RCI debern ser asistidos en el nivel de alto riesgo. Mientras la embarazada contine su atencin en el primer nivel se deber indicar: Medidas generales: Suspender el tabaco, alcohol y drogas. Calmar la ansiedad y mejorar la nutricin. Aumentar el flujo tero-placentario: Reposo en cama (preferentemente en decbito lateral izquierdo), dosis bajas (80 mg/da) de cido acetil saliclico. Tratar patologa materna si existe: El tratamiento de la hipertensin arterial, la anemia (por hemorragia, carencias u otras enfermedades) y el control de la diabetes, pueden generar un crecimiento de recuperacin. En los embarazos de trmino el tratamiento ideal consistir en la finalizacin de la gravidez por la va ms adecuada. Lo que ser determinado en cada caso clnico en particular. La conducta obsttrica en los embarazos de pretrmino someter a los equipos a la disyuntiva de extraer un nio inmaduro con riesgo de muerte neonatal o secuelas y mantenerlo hasta alcanzar la madurez y correr el riesgo de que se produzca una muerte fetal. De la misma manera la va del parto se definir en funcin de la edad gestacional y de la salud fetal y la tolerancia a las contracciones uterinas. En los casos de embarazos de pretrmino el tratamiento con corticoides para inducir la maduracin pulmonar fetal es un recurso fundamental.
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OBJETIVOS Detectar precozmente el embarazo mltiple para prevenir sus complicaciones. ACTIVIDAD Diagnstico del nmero de fetos.
Embarazo mltiple La frecuencia del embarazo doble o gemelar (el ms comn de los embarazos mltiples) oscila en torno de uno cada 80 a 120 nacimientos nicos. Con la introduccin de las tcnicas de estimulacin de la ovulacin y la fertilizacin in Vitro en mujeres estriles, se ha incrementado el nmero de las gestaciones mltiples. A pesar de esto la frecuencia de embarazos mltiples en el total de nacimientos oscila entre 1.5 y 2%. De los embarazos dobles, un tercio son monocigticos o gemelos idnticos y dos tercios son bicigticos o fraternos. La influencia de la edad materna, la paridad, la herencia, la raza y los medicamentos se expresa nicamente en los embarazos mltiples bicigticos, tal como se expresa en el cuadro Cuadro 34. Influencia de algunos factores sobre la frecuencia de embarazos mltiples bicigticos Paridad Herencia Drogas anticonceptivas 1.27% en primer parto 2.7% en cuarto parto Antecedentes maternos aumentan de 2 a 4 vaces la probabilidad Post-anovulatorios orales en el mes siguiente a su interrupcin
Drogas inductoras de la ovulacin Gonadotrofina Corinica Humana Clomifeno Raza negra - 1 c/79 blanca - 1 c/150 amarilla - 1 1 c/160
La duracin del embarazo y el peso de los recin nacidos son menores cuando se los compara con embarazos nicos. El valor medio de edad gestacional al parto es de unas 3 semanas menor y el valor medio del peso al nacer es 1000 g menor en los embarazos mltiples.
F.R.% 40 x P50 P90 P10 N = 39 = 39 = 41 = 37 = 7530 Embarazos nicos
30
25 20 15 10
20
x P50 P90 P10 N
= = = = =
3240 3250 3890 2580 7739
Embarazos nicos
10
5 0 500 F.R.% 25 20 15 10 5 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 peso (g) 1000 x P50 P90 P10 N = = = = = 1500 2319 2270 2970 1550 147 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 peso (g)
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46
edad gestacional
30 x P50 P90 P10 N = 36 = 37 = 40 = 30 = 146
Embarazos mltipes
Embarazos mltipes
20
10
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46
edad gestacional
Figura 56. Distribucin de la edad gestacional al momento del parto en embarazos nicos y mltiples sin intervenciones especiales durante el prenatal
Figura 57. Distribucin del peso al nacer en embarazos nicos y mltiples sin intervenciones especiales durante el prenatal
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En maternidades pblicas con poblaciones de condicin socioeconmica baja, aproximadamente la mitad de los embarazos mltiples terminan en partos de pretrmino (menos de 37 semanas). De los que llegan a trmino, ms de la mitad sufren una RCI. La asfixia grave al primer y al quinto minuto de vida tres y cuatro veces respectivamente mayor que en los partos nicos. Cuadro 35. Patologas que se asocian con embarazo mltiple Maternas Fetales Neonatales Anemias Malformaciones Pretrmino Pre eclampsia RCI PEG Depresin neonatal al Accidentes placentarios SFA intraparto 1er y 5 minuto. Polihidramnios Presentaciones anormales Hemorragia por atona uterina La mortalidad neonatal en los embarazos mltiples es cuatro veces ms alta que en los embarazos nicos. La morbilidad tambin es mayor que en los embarazos nicos, la incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y la parlisis cerebral, estn aumentadas en estos nios. Diagnstico de embarazo mltiple Sospecha: Antecedentes familiares maternos o personales de embarazo mltiple. Toxemia temprana en el embarazo. Hiperemesis. Tratamiento previo al actual embarazo con estimulantes de la ovulacin. Presuncin: tero de mayor tamao que el esperado para la edad gestacional. Altura uterina por encima del p 90 de la curva de altura uterina segn edad gestacional. Palpacin de numerosas partes fetales. Palpacin de ms de dos polos fetales. Palpacin de dos polos fetales iguales (dos polos ceflicos o dos podlicos) Palpacin de dos polos fetales distintos, muy cerca o muy lejos uno del otro como para corresponder al mismo feto. Auscultacin de ms de un foco de latidos fetales con frecuencia diferente. Certeza: Visualizacin de dos fetos por ecografa. Deteccin de dos registros simultneos de frecuencia cardaca fetal no sincrnicos. Diagnstico diferencial: Descartado el diagnstico de embarazo mltiple, a veces una discordancia en ms, entre la altura uterina y la amenorrea, es explicada por una macrosoma fetal un polihidramnios, o una miomatosis uterina. Tanto el polihidramnios como la macrosoma fetal pueden ser consecuencia de una diabetes concomitante con el embarazo (ya sea gestacional o no). Conducta: Con diagnstico confirmado de embarazo mltiple, la gestante debe ser referida para su ulterior control en alto riesgo y la atencin del parto se efectuar en un nivel de mayor complejidad.
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OBJETIVOS Pesquisar las presentaciones fetales anormales. ACTIVIDAD Diagnstico de presentacin fetal.
Se define como presentacin la parte del feto que se encuentra en contacto con la pelvis materna, capaz de cumplir con un mecanismo de parto. Puede ser la cabeza fetal, (presentacin ceflica) o pueden ser los miembros inferiores o las nalgas (presentacin pelviana o podlica). Si el que se ofrece a la pelvis es el hombro fetal, se denomina situacin transversa y no ser capaz de terminar espontneamente en parto por va vaginal. Presentacin pelviana o podlica La frecuencia de la presentacin pelviana en embarazadas de trmino, con feto nico, de peso igual o mayor a 2500 g., vara entre 2.5 y 3% de los partos. El parto en pelviana, se asocia con mayor morbimortalidad perinatal. Circunstancias que aumentan la frecuencia de presentacin podlica: Parto de pretrmino. Embarazo mltiple Polihidramnios. Placenta previa. Malformaciones fetales (anencefalia, hidrocefalia, etc.). Malformaciones uterinas. Situacin transversa Su frecuencia es menor a 1 cada 200 partos. Se asocia con las mismas circunstancias que favorecen a la presentacin pelviana. Dejada a su evolucin espontnea, termina en rotura uterina, muerte materna y fetal. Diagnstico de presentacin pelviana o situacin transversa Clnico: Para efectuar el diagnstico de la colocacin del feto en el tero se recomienda familiarizarse con las maniobras sistematizadas de Leopold. Primera maniobra: palpando el fondo, se puede identificar el polo fetal que lo ocupa. Si el polo es duro, esfrico, regular, pelotea y presenta el surco del cuello y tanto la palpacin como el peloteo son dolorosos, se puede asumir que el fondo del tero est ocupado por la cabeza. Si se confirma que la cabeza est en el fondo se habr hecho entonces, diagnstico de presentacin pelviana. Figura 58. Primera maniobra de Leopold Segunda maniobra: palpando los flancos se determina situacin y ubicacin del dorso fetal. Normalmente, en la situacin longitudinal se palpar a un lado el dorso y en el otro el vientre fetal. Por el contrario, en la situacin transversa se palparn ambos polos fetales, ubicados a ambos lados del vientre materno. Figura 59. Segunda maniobra de Leopold
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Tercera maniobra: permite palpar el polo que se ofrece a la pelvis. En las presentaciones de nalga se podr encontrar un polo que puede ser grande (nalga completa) o chico (nalga incompleta), pero sea cual fuere la modalidad, el polo ser irregular, blando, poco resistente y difcil de hacerlo pelotear. No se reconocer ni la frente ni el surco del cuello. En caso de situacin transversa la pelvis se encontrar vaca.
Figura 60. Tercera maniobra de Leopold
Cuarta maniobra: permite evaluar el grado de encajamiento de la presentacin en la pelvis y el grado de flexin. Si los dedos se introducen en una excavacin vaca se sospechar situacin transversa. Figura 61. Cuarta maniobra de Leopold Paraclnica: Si con el examen clnico persisten dudas sobre la ubicacin fetal, la ultrasonografa ser el mtodo de eleccin para establecer el diagnstico. Cuando no se disponga de ultrasonografa la radiografa (rayos X) puede ser una opcin apropiada. Conducta en la presentacin pelviana y la situacin transversa: A partir de las 28 semanas se debe determinar la situacin y presentacin fetal en cada control. La evidencia existente hasta el momento sugiere que la cesrea planificada tiene menor mortalidad perinatal y menor depresin respiratoria de los neonatos, independientemente de la paridad de la mujer y el entrenamiento del profesional que asiste, cuando se la compara con el parto vaginal.
Se recomienda en casos de presentacin pelviana y transversa la realizacin de una cesrea electiva al trmino.
Para disminuir la frecuencia de cesreas ante el diagnstico de presentacin o situacin fetal anormal, es conveniente evaluar el caso por la posibilidad de intentar la acomodacin externa del feto, previo al comienzo del trabajo de parto.
La versin externa debe ser llevada a cabo solo en aquellas pacientes que no tengan contraindicaciones, nicamente por personal capacitado en realizar la maniobra y en ambiente con recursos para resolver las complicaciones que puedan presentarse por la maniobra (sufrimiento fetal agudo, desprendimiento de placenta). Estos recursos son quirfano y elementos para la reanimacin de la madre y del nio.
Contraindicaciones para realizar la versin externa Edad gestacional menor a 38 semanas. Desproporcin plvico fetal. Operaciones previas sobre el tero (cesreas, miomectomas, etc.). Tono uterino elevado. tero malformado y o con miomas.
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Embarazo mltiple. Feto muerto. Malformaciones fetales mayores (hidro o anencefalia, etc.). Placenta previa. Oligoamnios. Obesidad materna. No contar con posibilidad de realizar cesrea de emergencia
OBJETIVOS Detectar posibles distocias plvicas para definir el nivel de atencin del parto. ACTIVIDAD Examen gineco-obsttrico. Evaluacin de la pelvis.
Interrogatorio Deber recabarse datos sobre partos anteriores y existencia de afecciones y traumatismos que pudieran haber afectado la pelvis, (en especial alteraciones de la nutricin, por ejemplo raquitismo). En las multparas, un dato que permite suponer que hay un buen canal seo, es el antecedente de partos previos de recin nacidos vivos con peso mayor a 3000 g. Por el contrario, una anomala en la evolucin de un parto anterior, con un recin nacido menor a 3000 gramos debe hacer sospechar una viciacin pelviana. Diagnstico de encaje de la presentacin: La presentacin est encajada cuando el plano del dimetro biparietal se encuentra por debajo del plano del estrecho superior de la pelvis (promontorio lnea innominada borde superior del pubis). El diagnstico se establece mediante palpacin abdominal y tacto. Por palpacin abdominal, mediante la cuarta maniobra de Leopold se considera que la presentacin est encajada cuando el polo que se ofrece al estrecho superior, no se puede elevar y/o hacer pelotear. Por el tacto, se hace diagnstico relacionando la parte ms descendida de la cabeza fetal con el plano de las espinas citicas, cuando estos puntos se encuentran en el mismo plano, la cabeza est usualmente encajada. Se considera que si la presentacin ceflica est encajada, es improbable que haya alteraciones pelvianas a nivel del estrecho superior.
La comprobacin de una presentacin encajada es evidencia de suficiencia plvica del estrecho superior y medio.
Pelvimetra interna y pelvigrafa digital: En casos donde no se tenga antecedentes evidentes de capacidad plvica, conviene, luego de la semana 34, realizar un examen del canal con pelvimetra y pelvigrafa digital. La pelvigrafa por radiologa no ha demostrado ser efectiva y puede ser riesgosa para el feto en un futuro, debido al efecto acumulativo de las radiaciones. Tcnica para la pelvigrafa digital: Gestante con vejiga vaca, acostada en posicin obsttrica. Sacro bien apoyado sobre el plano horizontal (la ante o retroversin falsea los resultados). Tacto bidigital.
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Intentar tocar el promontorio (difcil de alcanzar durante el embarazo). * Si no se toca el promontorio, se considera que el dimetro conjugado diagonal es normal. * Si se toca el promontorio, medir el dimetro promonto subpubiano o conjugado diagonal (habitualmente de 12 cm) figuras 75 y 76 (pag. 170) A la medida obtenida se resta 1.5 cm y se obtiene el dimetro promonto pubiano mnimo o conjugado obsttrico o dimetro til (normal 10.5 cm). Recorrer las paredes pelvianas. Tactar las espinas citicas.
Sospechar estrechez plvica cuando: Se observan alteraciones en la simetra de la pelvis, la esttica corporal o la marcha. En las nulparas a trmino, la presentacin se mantiene alta. Se alcanza el promontorio con facilidad Se confirma el diagnstico de estrechez plvica cuando: El dimetro conjugado diagonal es menor de 12 cm y por lo tanto el conjugado obsttrico es menor de 10.5 cm. Se constatan obstculos que disminuyen la luz del canal o alteran su trnsito.
Conducta Ante sospecha de estrechez plvica planificar la referencia oportuna para la atencin del parto de Alto Riesgo. Si existe confirmacin de estrechez plvica se deber planificar el momento y lugar apropiado para efectuar una cesrea electiva.
Gestante con embarazo 34 semanas
Si
Parto veginal anterior con RN 3.000g
No
No
Ant. traumatismo fetal o traumatismo plvico posterior al parto
Efecta pelvimetra y pelvigrafa digital

No
Normal Atencin del parto segn norma de bajo riesgo
Atencin del parto en nivel de alto riesgo
Figura 62. Esquema escalonado de decisiones para la valoracin plvica.
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IV
154
C A P I T U LO I V
Atencin del Parto de Bajo Riesgo
Objetivos generales
Brindar asistencia de calidad basada en evidencias durante: El ingreso. El perodo de dilatacin (primer perodo). El perodo de expulsin (segundo perodo). Los perodos de alumbramiento y postalumbaramiento (tercer perodo).
ASISTENCIA DURANTE EL INGRESO Objetivo Diagnosticar el trabajo de parto e identificar el grado de riesgo. Actividad Consulta en recepcin.
La gestante consulta por lo que son, o cree que son sntomas de trabajo de parto: Percepcin de contracciones uterinas dolorosas. Prdida de mucosidad, lquido o sangre a travs de los genitales. Es imposible determinar el momento exacto del comienzo del trabajo de parto, puesto que la terminacin del embarazo es una secuencia insensible de fenmenos cuya causalidad no est plenamente establecida. Por este motivo se establece arbitrariamente que, el trabajo de parto se ha iniciado cuando: Hay contracciones uterinas peridicas y regulares, percibidas por la madre o por un observador, por lo menos durante dos horas. Las contracciones tienen una frecuencia de 2 o ms cada 10 minutos. El cuello uterino est al menos parcialmente borrado. La dilatacin es mayor a 2 cm en las nulparas o se encuentra en progreso en las multparas. El trabajo de parto se divide segn la dilatacin y el descenso de la presentacin en tres etapas Perodo de dilatacin o primer perodo. Perodo de expulsin o segundo perodo. Perodo placentario, alumbramiento o tercer perodo. El perodo de dilatacin est precedido de una fase de duracin variable que recibe distintos nombres: pre parto, prdromos del parto, etc. La gestante puede consultar en cualquier momento y debe ser adecuadamente evaluada para establecer el grado de riesgo al momento de la consulta.
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Interpretacin del Carn Perinatal. Interrogatorio y Examen Clnico-obsttrico

No
Trabajo de Parto
No Si
Si
Si
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
No
Referencia a Consulta Alto Riesgo
Admisin diferida. Seguimiento ambulatorio
Referencia al Nivel de Atencin de Alto Riesgo
Admisin para Atencin del Parto
Figura 63. Esquema escalonado de decisiones en la recepcin de una embarazada COMPONENTES DE LA CONSULTA EN RECEPCIN Interrogatorio. Interpretacin del Carn perinatal. Examen clnico general. Examen obsttrico. Interrogatorio: Est destinado a identificar las razones que motivaron la consulta y a evaluar el grado de riesgo de la gestante. Es el complemento de la lectura del carn perinatal. Permite evaluar sntomas del parto, antecedentes, datos omitidos en el control o nuevos acontecimientos que aparecieron desde el ltimo control. Si la gestante no ha controlado su embarazo o acude sin el carn perinatal se deber interrogar siguiendo la ruta que sugiere la Historia Clnica Perinatal. Identificacin: La mayora de los factores de riesgo socio-econmicos y educacionales no determinan cambios en la conducta frente al parto si el embarazo llega a trmino con un feto y una madre sanos. En esta etapa estos factores son de importancia para controlar los riesgos posnatales a los que pueden asociarse. Antecedentes familiares, personales y obsttricos: Ciertas condiciones patolgicas se asocian con mayor riesgo materno, fetal y o neonatal durante el parto. Su existencia al momento del inicio del trabajo de parto, determina que sea clasificado de alto riesgo
Antecedentes de otros recin nacidos de BPN. Edad < de 15 o > de 40 aos. Perodo intergestacional menor a un ao. Bajo peso materno pregestacional e insuficiente ganancia de peso. Hbito de fumar. Consumo de alcohol y otras drogas prohibidas. Embarazo mltiple. Hipertensin y preeclampsia. Cardiopata. Enfermedad endcrino-metablica. Infeccin urinaria y otras infecciones. VIH/Sida. Condilomatosis vulvovaginal por HPV Herpes vulvovaginal. Hemorragias del embarazo. Anemia crnica. Control prenatal ausente o inadecuado. Colonizacin rectovaginal por EGB. Ciruga uterina
156
En el siguiente cuadro se analizan probables riesgos provocados por algunas de estas condiciones y las frecuencias con que estas patologas suelen presentarse durante el embarazo. Cuadro 36. Riesgo del parto asociado a patologa materna Diabetes Hipertensin Crnica Ciruga Uterina Cardiopata 0.3% - 1% Riesgo materno en el parto 0.3% - 2% 2% - 30% 1%-2% Insuficiencia cardaca. Rotura uterina. Edema agudo Mayor frecuencia pulmonar. Enfermedad de intervenciotromboemblica. nes obsttricas Endocarditis bacteriana Derivado del riesgo materno. Traumatismo obsttrico RCI Prematurez Sufrimiento fetal agudo Depresin neonatal
DPPNI (4%) de las Traumatismo hipertensas. obsttrico Accidente vascular Descompensacin enceflico. metablica Pre-eclampsia sobreagregada
Malformaciones RCI Riesgo Macrosoma Sufrimiento fetal agudo fetoneonatal Infeccin neonatal Prematurez Hipoglicemia
Examen clnico general: Permite evaluar el estado general de la embarazada (fsico y psquico), sus funciones vitales y descartar patologa que incremente el riesgo. El examen clnico requiere ser efectuado por personal capacitado para evaluar apropiadamente los principales signos de patologas de riesgo tales como: Sndrome hipertensivo. Infeccin severa. Anemia grave. Cardiopata, etc.
Para evaluarlos se debe explorar los siguientes aspectos que adems, pueden orientar hacia otras posibles patologas: Piel y mucosas La piel y las mucosas deben tener una coloracin, temperatura y humedad normales. En ocasiones se vern signos orientadores de diversas situaciones patolgicas los que se esquematizan a continuacin Cuadro 37. Alteraciones de piel y mucosas y su relacin con ciertos estados patolgicos Signo Palidez Cianosis Ictericia Mucosas secas Edema Lesiones drmicas Trastornos que sugiere Anemia Shock Trastornos cardiovasculares o respiratorios Shock. Colestasis - Hepatitis - Colecistopatas Deshidratacin abdomen agudo diabetes descompensada Preeclampsia - Insuficiencia cardaca trastornos renales. Herpes genital Papiloma viral humano - Sfilis - Scabiosis
Presin arterial Los sndromes hipertensivos detectados al inicio del parto de trmino, corresponden a hipertensin arterial crnica y/o inducida por el embarazo (preeclampsia/eclampsia). Son potencialmente peligrosos para la madre y el feto; frecuentemente pasan inadvertidos para ella, pero su gravedad se asocia a sntomas de irritabilidad del sistema nervioso central (SNC), compromiso renal y/o heptico.
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En presencia de hipertensin debe interrogarse sobre: Cefalea. Mareos o vrtigos. Prdida de conciencia. Convulsiones. Trastornos visuales (escotomas, amaurosis). Trastornos auditivos. Oliguria o anuria. Dolor abdominal (particularmente el dolor en barra).
Adems deben examinarse especialmente: Reflejos osteotendinosos (patelar). Palpacin abdominal (el dolor en hipocondrio derecho o la hepatomegalia, son signos de gravedad). La presencia de cualquiera de estos signos o sntomas indica gravedad del sndrome hipertensivo. La hipotensin al final del embarazo es menos comn. En ocasiones puede ser la manifestacin de un shock. El shock en obstetricia es habitualmente secundario a hemorragia, con mucho menor frecuencia es debido a sepsis, embolia de lquido amnitico, deplecin salina u otra condicin mdica grave (cardiopata, diabetes). En caso de hipotensin debe buscarse: Hemorragia genital. Hipertona uterina. Palidez y/o cianosis. La presencia de cualquiera de instalacin de un shock. Pulso de elevada frecuencia, debil y/o fino. Piel fra y sudorosa. Polipnea Oliguria estos sntomas debe alertar sobre la posibilidad de
La tcnica de medida e interpretacin de los valores de presin arterial se presenta en seccin prenatal. La HTA leve puede transformarse en severa en cualquier instante, es recomendable referir a alto riesgo a todas las pacientes con sndromes hipertensivos, independientemente de su severidad. Pulso La frecuencia normal del pulso en el embarazo de trmino es de 60 a 100 pulsaciones por minuto. Se constata por medio de la palpacin digital de la arteria radial sobre la mueca, durante 1 minuto. Interpretacin Normal 60 a 100 pulsaciones por minuto. Bradicardia < 60 pulsaciones por minuto. Taquicardia > 100 pulsaciones por minuto. Conducta Las alteraciones deben evaluarse en conjunto con otros hallazgos del examen. Temperatura La presencia de fiebre puede ser un signo de infeccin grave o de procesos poco importantes que no alteran el riesgo del parto. Debe por lo tanto, investigarse otros signos y sntomas que puedan orientar al origen de la fiebre, tales como:
158
Prdida de lquido amnitico por rotura de membranas. Dolor abdominal (diferenciable de contracciones). Disuria, pujos y tenesmo vesical. Edema, dolor y enrojecimiento de extremidades inferiores. Cualquiera de ellos sugiere infeccin potencialmente severa, infeccin ovular, pielonefritis, neumopata, abdomen agudo o sepsis (si la fiebre est asociada a otros signos de shock), tromboflebitis. Registro de la temperatura. Colocar el termmetro en la axila, en la boca o en el recto, durante 1 minuto como mnimo. Interpretacin. Normal - hasta 37 C axilar. - hasta 37.5 C rectal o bucal. Conducta. Cuando se constatan sntomas y signos de infeccin severa, se debe referir a nivel de atencin de alto riesgo. Cuando los hallazgos son sugerentes de patologas poco importantes, se podr admitir en el nivel de bajo riesgo, controlando la temperatura, pulso y otros signos y sntomas cada 2 horas. Manteniendo a la gestante hidratada, ofrecindole lquidos por va oral. En caso de identificar la causa, efectuar el tratamiento especfico (etiolgico). Si con medidas fsicas tales como ducha tibia, ropas ligeras e hidratacin no se corrige la temperatura, se recomienda emplear antitrmicos. Peso El peso actual debe ser evaluado mediante una tabla de ganancia de peso materno en funcin de la edad gestacional. El peso materno insuficiente y el escaso incremento de peso durante el embarazo, se relacionan con restriccin del crecimiento intrauterino (RCI). El incremento brusco y exagerado de peso materno, puede deberse a retencin hdrica, preeclampsia y/o diabetes y deber ser valorado en conjunto con otros sntomas y signos para definir la etiologa. Examen clnico por sistemas Aplicar las tcnicas semiolgicas habituales al alcance del personal calificado. Conducta Cuando se est en presencia de sntomas y signos sugerentes de patologa mdica grave (cardiopata, anemia severa, etc.); se deber referir a la gestante a nivel de atencin de alto riesgo. Examen obsttrico Permite: Confirmar el diagnstico de trabajo de parto. Evaluar el riesgo materno-fetal para el parto y para el recin nacido. Palpacin abdominal Los objetivos que se persiguen son determinar: Volumen uterino. Posicin y tamao fetal. Nmero de fetos. Cantidad de lquido amnitico. Situacin fetal. Altura de la presentacin. Presentacin fetal. Presencia de contracciones uterinas.
159
El embarazo mltiple, la presentacin distcica, la desproporcin feto-plvica o las alteraciones de la cantidad de lquido amnitico, son factores de riesgo de importancia para el parto. Si bien en la mayora de los casos estas situaciones habrn sido descartadas durante el control prenatal, las gestantes sin control o posibles errores diagnsticos, o cambios producidos desde el ltimo control hacen imprescindible confirmar o descartar estas situaciones en la admisin. Este examen se complementa con la medicin de la altura uterina y las maniobras de Leopold tal como ya se describieron en el captulo prenatal. La sospecha de desproporcin feto plvica debe confirmarse con el examen genital como se detalla en las pginas de prenatal. Altura uterina Permite evaluar el tamao y crecimiento fetal como se indic en el captulo de prenatal. Conducta La sospecha de restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU), macrosoma, embarazo mltiple, presentacin distcica y polihidramnios, determinan la asistencia del parto en un nivel de alto riesgo. Auscultacin de la frecuencia cardaca fetal (FCF) Permite confirmar la vitalidad y el grado de bienestar fetal. La auscultacin de los latidos fetales aseguran que el feto est vivo. La evaluacin de la frecuencia cardaca fetal (FCF) (antes, durante y despus de las contracciones), permite apreciar con cierta seguridad el estado de salud fetal. La presencia de severas alteraciones de la FCF indica una fundada presuncin de hipoxia fetal con el consiguiente riesgo de: Muerte fetal. Morbilidad neonatal. Depresin al nacer. Muerte neonatal. En condiciones normales el feto tolera adecuadamente la disminucin de la presin parcial de oxgeno (PO2) provocada por las contracciones uterinas. Hay condiciones de riesgo que afectan la reserva feto-placentaria, provocando una disminucin de la PO2 por debajo del nivel crtico. Su traduccin clnica es la taquicardia (por aumento del tono simptico), bradicardia transitoria post contraccin (DIP II) o bradicardia sostenida (por aumento del tono parasimptico). La taquicardia aislada y mantenida, puede ser el primer signo de sufrimiento fetal. Es frecuente observar en el transcurso del parto, cadas de la FCF coincidentes con la contraccin (DIP I), en particular si las membranas estn rotas y/o la cabeza del feto est encajada. Este signo no responde a una hipoxia fetal sistmica, sino a una estimulacin vagal por compresin. Los DIPS I no se asocian generalmente con muerte fetal ni con hipoxia neonatal. En otras ocasiones aparecen DIPS en los que no es fcil definir si se trata de DIPS I o II, porque parecen intercalarse los unos con los otros y son de diferente morfologa entre s. Estos DIPS variables o umbilicales, son producto de una oclusin transitoria de los vasos umbilicales cuando se contrae el tero. Si la oclusin es breve (menor de 30 o 40 segundos) solo se produce una estimulacin del vago. Si es ms prolongada (mayor de 40 segundos), se desarrolla tambin hipoxia fetal. En este caso el DIP variable sera sinnimo de sufrimiento fetal.
160
Cuadro 38. Interpretacin de la frecuencia cardaca fetal FCF entre contracciones (FCF basal) Normal Alerta (Hipoxia leve) Anormal (Hipoxia severa o bloqueo cardaco congnito) FCF asociada a las contracciones Normal Sin variacin significativa con la basal, aceleraciones transitorias Dips I o desaceleracin precoz sincrnica con la contraccin uterina (CU) Alerta Dips variables o umbilicales, de duracin, amplitud y momento de comienzo variables en relacin con la CU. (Posible patologa funicular) Anormal Dips II o desaceleracin tarda. Iniciacin tarda en relacin a la CU y recuperacin despus que sta ha terminado. Alcanza su valor mnimo entre 20 y 60 segundos despus del acm de la CU. Bradicardia sostenida (< 100 lat/min) Desaceleracin iniciada en la CU, que no se recupera una vez terminada sta. Si hay factores de riesgo, deben extremarse los cuidados en la auscultacin del feto. Con la tcnica de auscultacin descripta (en la pag. 118), debe emplearse el siguiente mtodo para detectar cadas de la FCF. Entre las contracciones se determina la FCF basal. Se ausculta durante 30 segundos y se multiplica el valor por 2. Durante la contraccin e inmediatamente despus de la contraccin, se pesquisarn variaciones. Se deber auscultar desde el comienzo de la contraccin y hasta 30 segundos despus de terminada la misma, en perodos de 15 segundos. Se multiplicar cada valor por 4, se los comparar entre s y con la FCF basal.
COMIENZO Y FINAL DE AUSCULTACION
lat/min 160 FRECUENCIA 140 120 100 mmHg 40
CARDIACA FETAL
Entre 120-160 lat/min Entre 100-119 lat/min (bradicardia) Sobre 160 lat/min (taquicardia) FCF < 100 lat/min (bradicardia)
d
Figura 64. Mtodo para detectar cadas de la FCF durante y despus de las contracciones cuando se utiliza la auscultacin clnica por medio del estetoscopio obsttrico
Dip II 15 seg.
20
CONTRACCION UTERINA
Conducta Cuando se registra bradicardia sostenida o DIPS II el parto deber ser considerado de alto riesgo. La taquicardia y los DIPS variables son situaciones de alarma ante las que se debe extremar la vigilancia de la FCF, con la paciente en decbito lateral izquierdo.
161
Patrn de contractilidad uterina Se debe determinar el tono uterino, la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones y en que momento la gestante nota la intensificacin de alguno de estos parmetros. Para que se produzca el borramiento, la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin, se requiere un patrn apropiado de contracciones uterinas. Una contraccin normal provoca modificaciones transitorias fisiolgicas de la circulacin tero-placentaria y de la oxigenacin fetal. La hiperactividad uterina (taquisistola y/o hipertona) puede provocar hipoxia fetal. Tambin puede provocar rotura uterina, si existen factores predisponentes (cicatrices uterinas, malformaciones, desproporcin feto-plvica, etc.). Los parmetros que se consideran para establecer el patrn de contractilidad uterina son: Tono (presin ms baja entre las contracciones) Frecuencia (nmero de contracciones en 10 minutos). Duracin (tiempo transcurrido desde el inicio hasta el fin de la contraccin). Intensidad (la diferencia entre la mxima presin alcanzada por la contraccin y el tono). Para que las contracciones sean percibidas, su intensidad debe sobrepasar un cierto valor (umbral de percepcin por palpacin). En condiciones normales, el valor promedio del umbral de percepcin por palpacin es de 10 mmHg por encima del tono normal de la presin amnitica. (cuadro 28)
Cuadro 34. Parmetros de contractilidad uterina Tono Anormal Normal PRESION INTRAUTERINA 8-12 mmHg > 12 mmHg Se palpan partes fetales. Se deprime tero entre contracciones Hipertona. Imposible palpar partes fetales. Dolor.
(contracc./10 min)
Frecuencia 2a5 (alerta 6-7) <2 >7
(segundos)
Duracin 30-60 < 30 > 60
Intensidad 30-70 mmHg > 70 mmHg (hipersistola) El tero no se deprime en el acm de la contraccin Hipersistola. tero no se deprime en ningn momento de la contraccin.
MTODO DE REGISTRO
Normal
2a5
20 a 50
CLINICO
Anormal
>7 (taquisistolia)
> 50
Nota: a los efectos de la esquematizacin no fueron includos en este cuadro la hipotona ni la hiposistola
La primera y la ltima parte de la contraccin uterina no son percibidas por palpacin abdominal, la duracin clnica estimada por este mtodo es menor que la duracin real medida por un registro de presin intrauterina. Cuanto mayor sea la intensidad de la contraccin, tanto ms se endurecer la pared uterina. Cuando la presin amnitica sobrepase los 50 mmHg, la pared uterina se pondr tan dura que no podr deprimirse con el dedo.
162
El aumento por encima de los valores fisiolgicos de cualquiera de estos parmetros puede traducirse en compromiso de la circulacin tero-placentaria resultando en hipoxia fetal. La disminucin de la actividad uterina puede producir un lento progreso del parto o su detencin. Tcnica para evaluar la contractilidad Palpacin abdominal El control clnico de las contracciones uterinas se debe realizar por perodos no menores a los 10 minutos, colocando la mano extendida sobre el abdomen materno sin estimular el cuerpo uterino. Conducta Cuadro 35. Conducta recomendada ante:
Contractilidad normal Hiperdinamia primitiva (hipertona, taqui o hipersistola) Hiperdinamia secundaria Hipodinamia primitiva (bradi o polisistola)
Admitir para atencin en nivel de bajo riesgo.
Colocar a la parturienta en decbito lateral izquierdo. Iniciar uteroinhibicin con betamimticos por va endovenosa. Pesquisa causa. Si estas medidas no son efectivas referir la gestante a nivel de alto riesgo
Admitir para atencin en nivel de bajo riesgo. Observar progreso del parto
Observar progreso del parto
Si no hay progreso del parto aplicar ocitocina endovenosa
Embarazada de Trmino en Trabajo de Parto

NO
Altura Uterina Normal
SI
NO
Hiperdinamia Macrosoma Distocia de Presentacin Gemelar R.C.I. Prematurez
Contract. Normal SI
NO
Hipodinamia Observacin Tratamiento
Tratamiento
NO
Efectivo
SI
NO
SI F.C.F. Normal
NO
Evolucin normal
NO
Tratamiento
SI
Sufrimiento Fetal
SI
Atencin en Nivel de Alto Riesgo
Admisin a Bajo Riesgo
Figura 65. Esquema escalonado de decisiones basado en el examen obsttrico de la embarazada en trabajo de parto.
163
Examen Genital Tacto vaginal Permite evaluar: Amplitud y elasticidad de partes blandas. Dilatacin, borramiento y posicin del cuello. Estado de las membranas ovulares. Presentacin, variedad de posicin y altura de la presentacin. Grado de encajamiento. Evaluacin de la estructura y dimetros plvicos (ngulo subpbico, dimetro biisquitico). Proporcionalidad feto-plvica. Tcnica para el tacto vaginal El examen genital debe efectuarse con vejiga vaca, mediante miccin espontnea, con la gestante en posicin ginecolgica, con el sacro bien apoyado en la camilla. Procedimiento: Inspeccin de los genitales externos (lesiones, vrices, prdida de sangre, secreciones o presencia de tumores). Aseo genital con solucin desinfectante. Guantes estriles. Separar los labios menores con los dedos ndice y pulgar de la mano menos hbil. Inspeccionar el introito. En caso de prdida de lquido o sangre por los genitales, debe evaluarse su procedencia y magnitud por especuloscopa previa al tacto vaginal. Introducir horizontalmente los dedos ndice y medio de la mano ms hbil en la direccin del eje vaginal, con los dedos anular y meique flexionados y el pulgar extendido. Palpar con la superficie palmar de los dedos. Mantener el antebrazo en posicin horizontal. Apoyar el fondo uterino con la mano externa. No retirar los dedos de la vagina hasta no haber completado el examen. Al retirar los dedos, comprobar si el recto est vaco. Controlar en el guante la posible presencia de mucosidad, sangre o lquido.
Figura 66. Tcnica del examen vaginal Especuloscopa Separar los labios menores. Introducir en forma delicada el espculo cerrado, dirigindolo oblicuamente hacia atrs, deprimiendo ligeramente el perin. Abrir el espculo y observar el cuello uterino, las caractersticas de las secreciones que pudiesen existir (mucosidad, sangre, lquido).
164
Evaluacin de la amplitud y elasticidad del canal del parto No constituyen habitualmente obstculos para el parto, pero la falta de elasticidad y amplitud pueden prolongar su duracin. Los trastornos de la amplitud y elasticidad del canal de parto se suelen observar en ciertas condiciones: Primigesta adolescente o aosa. Hipertrofia de la musculatura perineal. Estenosis cicatrizales (plastias, custicos). Tumores del tero, cuello, vagina o vulva (condilomatosis masiva, quistes, tumores previos, etc.). Tabiques vaginales transversales. Persistencia del himen. Dilatacin, borramiento y posicin del cuello. El borramiento y la dilatacin cervical se producen por el efecto de las contracciones y modificaciones bioqumicas del cuello al final del embarazo. El borramiento es la reduccin de la longitud del cuello. Al completarse el borramiento, el orificio cervical externo se confunde con el interno. Habitualmente, la primigesta completa el borramiento antes de iniciar la dilatacin, en la multpara en cambio, los procesos suelen ser simultneos. El borramiento se describe indicando la longitud del canal endocervical, ya sea en valores absolutos (1 a 4 cm), o en porcentaje de borramiento (0 a 100%). La dilatacin es la ampliacin del cuello uterino, que vara entre algunos milmetros hasta llegar a los 10 cm. Se produce por un doble mecanismo; la traccin de la fibra miometrial que se apoya para contraerse en el tejido conjuntivo del cuello y la presin de la bolsa de aguas o de la presentacin fetal, sobre el orificio cervical interno. La dilatacin se mide introduciendo los dedos exploradores en el orificio cervical interno y separndolos hasta tocar los bordes del cuello. En el cuello inmaduro, el orifico cervical externo se encuentra generalmente en el fondo de saco posterior. Al madurar, su posicin cambia hasta hacerse central. An con contracciones normales, algunas condiciones pueden dificultar la dilatacin y el borramiento: aglutinacin cervical (debida a una endocervicitis u otra patologa) cicatrices cervicales (conizacin, desgarros). Edema cervical. Estas son situaciones poco frecuentes que pueden detener el progreso del parto. La posicin posterior del cuello puede prolongar el trabajo de parto, puesto que por compresin del labio anterior entre la presentacin y el pubis se puede producir edema cervical. Prdida de secreciones por los genitales Cuando el motivo de consulta es la prdida de secreciones por va genital se deber determinar a que corresponden: Tapn mucoso (limos) Lquido amnitico. Orina. Sangre. Secreciones purulentas.
165
Interrogar sobre el momento de aparicin, la cantidad y algunas caractersticas como aspecto, color, olor, etc. Debe preguntarse adems, acerca de la percepcin de los movimientos fetales y si estos han variado o han desaparecido. Tapn Mucoso. Es una secrecin espesa, a veces sanguinolenta, cuya expulsin obedece al comienzo del borramiento y la dilatacin del cuello.
Lquido Amnitico Las membranas ovulares por delante de la presentacin forman la bolsa de las aguas. La presencia de una bolsa de aguas muy prominente o en reloj de arena, debe hacer sospechar: Desproporcin feto-plvica. Presentacin ceflica deflexionada. Situacin o presentacin distocica. En condiciones normales las membranas se conservan ntegras hasta que la dilatacin se completa (75% de las veces).
F.R.% 40 n= 1.172 Partos 30 30 40 F.R.%
20 10
20 10
DILATACION CERVICAL (cm)
10
Perodo Final Expul- del sivo Parto
Figura 67. Etapa del parto en que la rotura espontnea de membranas ovulares se produce cuando se adopta una actitud conservadora.
Al romperse las membranas lo habitual es la salida de lquido transparente, de olor caracterstico a semen o hipoclorito de sodio. En ocasiones puede ser amarillento o verdoso (meconio), o purulento si hay infeccin ovular. El diagnstico de la rotura de las membranas es habitualmente sencillo. La mujer refiere prdida brusca de lquido por los genitales. En el 85% de los casos se confirma simplemente por la inspeccin genital, al ver fluir lquido por la vulva. Debe hacerse diagnstico diferencial con la emisin involuntaria de orina, de relativa frecuencia al final del embarazo y que se reconoce por su olor caracterstico. Se entiende por rotura prematura de membranas ovulares (RPM), al cuadro caracterizado por la rotura espontnea de las membranas desde una hora antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la RPM se produce en embarazos de trmino, lo usual es que el trabajo de parto se inicie espontneamente en ms del 80% de los casos, dentro de las primeras 24 horas. Se considera perodo de latencia, al tiempo transcurrido entre el momento en que se produce la rotura de membranas y el parto. Cuando este perodo supera las 24 horas se considera una rotura prolongada de membranas. Se estima que la frecuencia de rotura prolongada de membranas es prxima al 5%.
166
Las principales complicaciones de los embarazos con RPM son: infeccin ovular 6% con RPM < 24 horas y 30% con RPM > 24 horas. infeccin fetal/neonatal por EGB con RPM > 18 horas. prematurez. Ante la presencia de hidrorrea (prdida de lquido), la evaluacin debe ser rpida para decidir la oportuna referencia al nivel apropiado.
Prdida de Lquido Amnitico
SI Infeccin y/o <37 sem
NO NO
Trabajo de Parto SI Continuar Esquema de Admisin Factores de Riesgo Presentes SI
No efectuar Tacto Vaginal
Admitir sin Tacto Vaginal Esperar 24 hs
NO
Trabajo de Parto Espontneo SI SI Infeccin

NO
NO
Referencia al Nivel de Atencin de Alto Riesgo
Atencin de Parto y del Recin Nacido Segn Normas de Bajo Riesgo
Fig. 68 - Esquema escalonado de decisiones cuando se constata prdida de lquido amnitico
Sangre Es comn observar pequeos sangrados asociados a la dilatacin cervical; pero toda prdida de sangre por los genitales debe evaluarse adecuadamente, con mayor razn, si el volumen es abundante. Las hemorragias graves constituyen una situacin de alto riesgo, que usualmente requieren extraccin fetal por la va ms rpida. Aproximadamente la mitad de las hemorragias al trmino son debidas a: placenta previa. desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) Placenta previa. La frecuencia es de 0.25 a 0.8% de los embarazos, de ellas menos del 20% son oclusivas (totales o parciales). En el 80% de los casos la placenta previa se asocia con multiparidad. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) La frecuencia oscila entre 0.5 y 1.3% de los embarazos. Casi un 40% de ellas resultan fatales para el feto. Puede verse asociada a hipertensin arterial (40%), brevedad de cordn y al antecedente de otro DPPNI en embarazos previos. Otras causas de hemorragia Son causas menos frecuentes de hemorragia, las cervicopatas incluyendo el cncer crvico-uterino y la rotura uterina.
167
En presencia de hemorragia la evaluacin debe ser rpida, para decidir la oportuna referencia al nivel apropiado.
Prdida de Sangre por Genitales
Tono Uterino Hipertona (Probable D.P.P.N.I.) Transfusin o Reposicin de Lquidos Especuloscopa SI SI
NO
Normal
SI
Probable Placenta Praevia
SI
Hemorragia Abundante
NON
Especuloscopa Hemorragia intrauterina

NO NO NO
Hemorragia intrauterina
NO
Trabajo de Parto SI Amniotoma
Trabajo de Parto SI
Rpida Referencia al Nivel de Atencin de Alto Riesgo. Probable Cesrea
(Patologa Ginecolgica)
Consulta a Especialista
Atencin de Parto Segn Normas de Bajo Riesgo
Fig 69 - Esquema escalonado de decisiones cuando se constata prdida de sangre por los genitales Secreciones purulentas Suelen vincularse a procesos infecciosos en vulva, vagina o cuello uterino u originarse en una infeccin ovular. Los procesos infecciosos de vulva y vagina pueden infectar al feto durante su pasaje por el canal del parto. Debe constatarse la indemnidad de las membranas y precisar el origen de la secrecin mediante especuloscopa. Evaluacin de la presentacin El tacto vaginal permite identificar la presentacin. Si se toca un polo duro y regular puede concluirse que la presentacin es ceflica. Si se encuentra la excavacin vaca o un polo voluminoso blando e irregular y la palpacin abdominal muestra peloteo en el fondo del tero o en uno de los flancos, se debe sospechar una presentacin podlica o una situacin transversa y por tanto, el parto ser considerado de alto riesgo. Altura y variedad de posicin en la presentacin ceflica de vrtice. El progreso del parto se evala por el grado de encaje de la presentacin, adems de la contractilidad y la dilatacin cervical. Habitualmente, las nulparas inician el trabajo de parto con la cabeza fetal encajada y el descenso se acelera al final del perodo de dilatacin. Las multparas en cambio, suelen iniciar la dilatacin con la cabeza fetal insinuada o fija, hasta el momento de la dilatacin completa, sucedindose en el perodo de expulsin el encajamiento y la rotacin. Para valorar la altura de la presentacin, se usan habitualmente dos mtodos que relacionan el punto ms declive de la presentacin con la pelvis y que, segn las
168
distintas escuelas son los planos de Hodge (para la escuela europea) y las estaciones de De Lee (para la escuela norteamericana). Cuadro 36. Planos de la pelvis y su relacin con la altura de la presentacin
Planos de Hodge (escuela europea) Borde superior del pubis y promontorio Borde inferior del pubis Espinas citicas Vrtice del coxis I Plano II Plano III Plano IV Plano Planos paralelos Estaciones de De Lee (escuela norteamericana) Estacin - 4 Estacin -2 Estacin 0 Estacin + 4 Planos perpendiculares al canal del parto
1 2 3 4
-4 -2 0 +4
Fig. 70. Planos de Hodge
Fig. 71 Estaciones de De Lee
Para hacer el diagnstico de presentacin ceflica, modalidad de vrtice, debe identificarse la sutura interparietal con el dedo que tacta y seguirla hasta encontrar la fontanela posterior, menor occipital o lambda, que se identifica por su forma triangular y de menor tamao que la anterior, fronto parietal o bregma, de forma cuadrangular y mayor tamao. Puede producir un retardo en el descenso de la cabeza fetal en las variedades posteriores, las deflexiones y los grados lmite de proporcin feto-plvica. La variedad de posicin se definen por la relacin existente entre un punto de reparo fetal (occipital en el caso de las modalidades de vrtice) y la pelvis materna. (Figura 72)
169
OIEA
OIDP
OIED
OIET
OIDT
OIDA
OS
OP
Figura 72. Variedades de posicin en presentacin de vrtice. (O = Occpito, A = Anterior, P = Posterior, T = Transversa, I = Ilaca, I = Izquierda, D = Derrecha) La identificacin de la fontanela posterior permite apreciar el grado de flexin, ya que se encontrar ms excntrica mientras mayor sea la deflexin. Figura 73
Fig. 73. Identificacin de la fontanela posterior
Fig. 74. Identificacin de la fontanela anterior.
Cuando resulta imposible identificar la fontanela posterior y en cambio la fontanela anterior se tacta, es posible que la deflexin sea extrema y se trate de una presentacin ceflica en modalidad de frente o de cara, situacin de alto riesgo, que requiere referencia al nivel apropiado. Figura 74
170
En la presentacin ceflica, modalidad de frente, pueden reconocerse los arcos orbitarios, los ojos y la nariz. El dimetro ofrecido es el mento-occipital de 13.5 cm; el mayor dimetro del polo ceflico, por lo que el parto (si se logra) es extremadamente laborioso y traumtico. La presentacin ceflica, modalidad de cara, es el grado mximo de deflexin. Se asocia a pelvis plana y malformaciones fetales. Se diagnostica por la identificacin de los arcos ciliares, ojos, nariz, boca y mentn, durante el tacto vaginal. Ambas presentaciones muestran en la palpacin abdominal el signo del golpe de hacha. Conducta Las presentaciones distcicas deben ser referidas a niveles de atencin de alto riesgo. Valoracin de la proporcin feto plvica y la capacidad de la pelvis materna Antes del parto, el tamao de la cabeza fetal solo es susceptible de estimacin clnica aproximada, mediante la evaluacin de la altura uterina, el tamao fetal y la relacin de la cabeza fetal con el plano del estrecho superior. El tipo de pelvis y sus dimetros, pueden evaluarse apropiadamente mediante el tacto vaginal. Si la presentacin est encajada, es un buen indicio de la proporcionalidad para ese feto en particular. Si la proporcin est levemente ajustada y no es obstculo para el parto, se producir el encajamiento, pero la evolucin del parto ser lenta y con mayor frecuencia de deflexin y asinclitismo (pelvis lmite). La desproporcin adems de impedir el parto vaginal, se asocia con bolsa de aguas prominente y el consiguiente riesgo de prolapso de cordn. La evaluacin de la pelvis por medio del tacto, se efecta tratando de tocar el promontorio con el dedo medio. Si se logra tactar el promontorio, se fija el borde radial del dedo ndice contra la snfisis y se seala el punto de contacto. La medida entre ese punto y el vrtice del dedo medio es el conjugado diagonal o dimetro promonto-subpbico; (fig. 75) superior en 1.5 cm al conjugado obsttrico o promonto retropbico de 10.5 cm. Puesto que el dimetro bi parietal (DBP) fetal a trmino es aproximadamente de 9.5 cm, se comprender que si este conjugado supera los 9.5 cm el parto vaginal a trmino es posible. En pelvis normales, no se toca o se toca con gran dificultad el promontorio. Deben considerarse en el examen, la amplitud de la vagina y la vulva, la relajacin perineal y la longitud de los dedos del explorador.
Fig. 75. Pelvimetra interna medida del conjugado diagonal o dimetro
Fig. 76. Confirmacin de la medida del conjugado diagonal
171
Si se toca el promontorio, se sospechar estrechez plvica, la que deber ser confirmada por las medidas antedichas. Una vez completado el examen genital, la valoracin de todos los datos permite: Hacer diagnstico de trabajo de parto. Evaluar el riesgo para decidir si se trata de un parto de bajo o alto riesgo. Admitir o referir segn condiciones especficas de la parturienta. Conducta Si en el examen genital no hay hallazgos patolgicos, la embarazada ser admitida para atencin segn norma de bajo riesgo. Deber referirse a nivel de atencin de alto riesgo, si la parturienta presenta una de las siguientes particularidades: Pelvis estrecha o asimtrica. Desproporcin feto-plvica evidente o sospechosa. RPM > 12 horas o con signos de infeccin. Embarazo < 37 semanas de amenorrea. Hemorragia. Tabiques vaginales (transversos, estenticos). Otros obstculos del canal de parto blando (tumor previo, grandes quistes, estenosis vaginal) etc. En la siguiente figura se resumen las decisiones a tomar durante el examen completo de admisin para el parto.
Palpacin Abdominal
(Maniobras de Leopold)
Examen Genital
Presentacin o Situacin
Transversa
Podlica
Ceflica
SI
Deflexionada
NO
Vrtice Adecuada Proporcin Feto-plvica SI

NO
NO
Encajada SI
Diagnstico de Variedad de Posicin
Referencia a Nivel de Atencin de Alto Riesgo
Atencin del Parto Segn Normas de Bajo Riesgo
Figura 77. Esquema escalonado de decisiones segn diagnstico y altura de la presentacin, variedad y proporcin feto-plvica.
172
Preparacin de la embarazada en la recepcin An con membranas ovulares ntegras, la prolongacin del trabajo de parto aumenta el riesgo de infeccin. Se recomienda reducir los tactos vaginales al mnimo imprescindible. Las medidas higinicas apropiadas para la preparacin fsica de la parturienta disminuyen el riesgo de infeccin. Ser recomendable al ingreso bao de ducha y el uso de vestimenta holgada y limpia. No sern necesarios de rutina los enemas ni el rasurado de la gestante. El parto puede asociarse con riesgo de infeccin si se presentan las siguientes condiciones: Malas condiciones higinicas de la madre. Malas condiciones higinicas del lugar de atencin. Exceso de exmenes por va vaginal o con tcnica inadecuada. Episiotoma, desgarros. Trabajo de parto prolongado. Rotura prolongada de membranas.
173
ASISTENCIA DURANTE EL PERIODO DE DILATACION (PRIMER PERIODO) OBJETIVO ACTIVIDAD Controlar bienestar materno y fetal Detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos (progreso del parto) Evaluar riesgo y referir a nivel apropiado. Aplicar maniobras correctivas Informacin a la embarazada Controles maternos Controles obsttricos Registro de los controles en el partograma con curvas de alerta
La atencin conservadora del parto normal procura: Vigilar el transcurso del mismo. No interferir con aspectos fisiolgicos y psicolgicos, evitando maniobras innecesarias. Promover la participacin activa de la madre y miembro del grupo familiar que la acompaa Promover contacto precoz madre-hijo Informacin a la embarazada Esta debe iniciarse desde la visita preconcepcional o el prenatal y debe ser reforzada en cada contacto del personal con la mujer gestante quien, adems debe recibir una atencin tranquilizadora, sin estridencia ni ansiedad. Incluye la promocin de la participacin del cnyuge u otro miembro del grupo familiar en el parto. Una vez iniciado el parto se deben enfatizar los siguientes contenidos: Informacin sobre el trabajo de parto. Recomendaciones sobre su participacin activa y familiar. Importancia de la posicin vertical y deambulacin para el perodo de dilatacin. Importancia de la hidratacin durante el trabajo de parto. La informacin que se entrega a la madre debe ser veraz y debe contribuir a que se espere el desarrollo del parto sin ansiedad. Debe usarse un lenguaje apropiado a su nivel cultural. Debe estimularse la activa participacin de la mujer gestante, hacindola consciente de las modificaciones que va sufriendo e instando a su familiar a brindar el adecuado apoyo psico-fsico que la situacin requiere. Debe recomendarse la libre ingesta de lquidos, de preferencia azucarados para disminuir el riesgo de deshidratacin que se asocia a la actividad fsica y a la frecuente hiperventilacin materna. Manejo conservador del parto, se denomina as a la forma de asistir el parto mediante la cual se lo deja evolucionar en forma natural sin intervenciones injustificadas Acompaamiento a la madre durante el trabajo de parto, la presencia de una o ms personas que acompaen a la parturienta durante el trabajo de parto y parto es un componente constante en casi todas las tradiciones. En la asistencia institucional del
174
parto han aparecido restricciones que han permanecido hasta el da de hoy. Cuando esto ocurre la mujer es asistida exclusivamente por personal de salud y en muchas ocasiones permanece sola durante gran parte del perodo de dilatacin. Cuando est prohibida la deambulacin, la mujer puede tener mayor angustia lo que se refleja en un mayor requerimiento de analgsicos, sedantes e intervenciones obsttricas como la infusin de ocitocina, el uso de frceps, esptulas, vacuum o incluso cesrea. Se han realizado mltiples estudios clnicos controlados que miden el impacto positivo del acompaamiento durante el trabajo de parto y parto, por personas externas al equipo de salud. En este sentido, hay estudios que en particular han medido el impacto positivo que tiene la presencia de un acompaante de sexo femenino externo a la familia y al equipo de salud. Algunos investigadores propusieron llamarle Doula, del griego sirvienta, ya que en la antigua Grecia las sirvientas acompaaban a la parturienta durante le trabajo de parto. Todos estos estudios concluyen que la presencia de un acompaante disminuye el uso de intervenciones innecesarias y se obtienen mejores resultados maternos y neonatales, llegando incluso a prolongarse la lactancia natural. CLAP/SMR como organismo de la OPS/OMS recomienda estimular una serie de prcticas que han demostrado ser beneficiosas para la mujer y su futuro hijo, entre las que en este apartado se citan solo dos: Apoyo emocional por los prestadores de servicio durante el trabajo de parto y el parto. Respeto a que la mujer elija sus acompaantes. Recientes investigaciones clnicas aleatorizadas, sealan que en aquellos servicios marcados por fuerte intervencionismo obsttrico, el acompaamiento puede no cambiar los resultados obsttricos. Controles maternos Para evitar la aparicin de situaciones de desequilibrio hemodinmico, debern controlarse: el pulso de la mujer la presin arterial temperatura axilar Estos controles se efectuarn entre contracciones cada 4 horas. Si aparecieran sntomas tales como: Disnea Fotopsias Lipotimias Acsfenos, etc. Cefaleas Debern respetarse los controles en las siguientes condiciones: Colocar a la parturienta en decbito lateral izquierdo Vigilar estrictamente la FCF Repetir el control a los 30 minutos. Si hay hipotensin se puede considerar la administracin de una infusin de solucin salina. Si hay signos o sntomas sugerentes de preeclampsia severa; shock, trastorno cardiovascular o fiebre alta, debe considerarse esta situacin como de alto riesgo. En este caso, se evaluar el progreso del parto para decidir su eventual referencia al nivel apropiado. La misma conducta deber adoptarse si las maniobras indicadas no corrigen la situacin, se asocian a trastornos de la FCF o a hipertona uterina. Se propiciar la miccin espontnea para evitar cateterismo vesical.
175
Controles Obsttricos El trabajo de parto es un proceso dinmico, cuya normalidad puede ser alterada en cualquier momento. Ello exige evaluar: Contractilidad uterina cada 30 a 60 minutos en perodos de 10 minutos, de acuerdo a los criterios enunciados en el captulo de admisin. Frecuencia cardaca fetal, se sugiere un control cada 30 a 45 minutos. Duracin del parto. En el cuadro 39 se muestra la duracin en minutos del perodo de dilatacin cervical desde los 4 a 5 cm hasta los 10 cm en una poblacin de madres de bajo riesgo, con embarazos nicos, sin patologa conocida, de trmino, en presentacin ceflica, sin desproporcin cfalo-plvica, de inicio y terminacin espontnea y sin medicacin. Teniendo en cuenta la posicin materna, la paridad y el estado de las membranas ovulares. Cuadro 39. Duracin en minutos del trabajo de parto, segn posicin materna, paridad y estado de membranas ovulares
Membranas rotas a los 4 5 cms Posicin horizontal P 2.5 P 50 P 97.5 Nulparas Todas las paridades 40 25 165 130 550 520 Membranas ntegras hasta los 10 cm Posicin horizontal P 2.5 60 45 P 50 225 180 P 97.5 600 540 Posicin vertical P 2.5 40 25 P 50 147 135 P 97.5 468 435
Numerosas evidencias, sealan que el trabajo de parto es ms fisiolgico cuando se permite que la madre adopte libremente la posicin vertical durante el perodo de dilatacin cuya ventaja parece residir en: el ngulo entre eje fetal y estrecho superior favorece el encajamiento; las contracciones son ms intensas y eficientes; la mujer est ms cmoda y sufre menos dolor; la duracin del trabajo se acorta.

F.R.% 30 TODAS LAS PARIDADES
POSICION MATERNA
176
20 10 0
F.R.% 30
HORIZONTAL 100% MEDIANA= 180

Perc. 2.5 = 45 Perc. 97.5 = 435
N= 181 PROMEDIO= 200 minutos
25% DIFERENCIA 45 minutos
9 10 11 horas
POSICION MATERNA
VERTICAL 100%
20 10 0
DE PIE, CAMINANDO, SENTADA N= 143 PROMEDIO) 200 minutos Perc. 2.5 = 25 Perc. 97.5 = 435
TEST DE KOLMOGOROV p= 0.001 Significativo
MEDIANA= 135
8 horas
Fig. 78. Duracin del perodo de dilatacin (entre 4-5 cm y 10 cm de dilatacin) Sin mediar otras maniobras, la posicin vertical acorta la duracin del trabajo de parto en un 25% (figura 78). Esta no influye en el momento de la rotura espontnea de membranas, ni sobre la frecuencia de modelaje ceflico (en particular sobre la bolsa serosangunea cuando las membranas estn ntegras) y favorece la rotacin interna ceflica. Si la madre escoge la posicin horizontal, sta debe ser en decbito lateral, de preferencia izquierdo, para prevenir la posible aparicin de hipotensin materna con riesgo de hipoxia fetal. La amniotoma acorta la duracin del trabajo de parto, pero se asocia a una serie de riesgos para la madre y su hijo.
Altera el momento fisiolgico de ruptura de membranas ovulares Aumenta el caput succedaneum y el desalineamiento entre huesos parietales en el recin nacido Produce riesgo potencial de infecin posparto y neonatal (si transcurren ms de seis horas hasta el alumbramiento)
Aumenta la compresin de la cabeza fetal POSIBLES LESIONES A LA MADRE, EL FETO Y EL RECIEN NACIDO POR AMNIOTOMIA PRECOZ DURANTE EL PARTO NORMAL Aumenta la desaceleracin precoz del ritmo cardaco fetal (Dip tipo I) Facilita la oclusin de vasos umbilicales durante las contracciones uterinas (Dip variables) Hace frecuente el uso de frceps en partos de bajo riesgo
Figura 79. Amniotoma precoz durante el parto normal Conservando la posicin vertical, puede acortarse la duracin del trabajo de parto. La amniotoma no tiene indicacin como maniobra rutinaria en el trabajo de parto normal. Se debe indicar slo ante la aparicin de complicaciones tales como:
177
Trabajo de parto prologando (descartada la desproporcin feto-plvica e hipodinamia). Necesidad de acortar el trabajo de parto por patologa materno-fetal no susceptible de referencia a nivel de alto riesgo. Polihidramnios. Hemorragia por placenta previa marginal. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. Feto muerto o malformacin fetal no susceptibles de referencia. Necesidad de valorar el lquido amnitico. Progreso de la dilatacin y del descenso de la presentacin Se evaluar por medio del examen genital. El examen por va vaginal debe ser efectuado con el debido cuidado, para no provocar la rotura de las membranas. El progreso de la dilatacin no es una funcin lineal y su velocidad no es constante. Dos tercios del tiempo total que dura la dilatacin, se consumen hasta los 4 5 cm y el tercio restante hasta la dilatacin completa (figura 80). Este patrn normal puede alterarse en el sentido de la prolongacin o la aceleracin. El descenso de la presentacin, tambin es un fenmeno progresivo que se acelera al final del perodo de dilatacin. Se ve influido por: la variedad de posicin: el grado de flexin de la cabeza fetal; el grado de proporcin plvico fetal ; la paridad; la posicin materna; el estado de las membranas ovulares Dilatacin y descenso, son procesos ntimamente relacionados que exigen su evaluacin simultnea. El CLAP/SMR ha confeccionado un formulario complementario de la HCP, el Partograma (figura 83), en donde se grafica la evolucin del trabajo de parto. A esta hoja, se transfieren los valores registrados previamente en la HCP. El partograma es un instrumento que facilita la rpida evaluacin de la marcha del parto y tiene por lo tanto, mucho valor para la docencia y supervisin de la calidad de la asistencia.
10 9 DILATACION CERVICAL (cm) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 HORAS 7 8 9 10 Hasta dilatacin completa 1/3 de tiempo Hasta 4-5 cm - 2/3 de tiempo
Figura 80. Dilatacin cervical en funcin del tiempo de trabajo de parto

178
Partograma con curvas de alerta Se trata de un sistema de vigilancia tanto para la prevencin del parto prolongado como para la prevencin de intervenciones no siempre oportunas como la estimulacin con ocitocina o la operacin cesrea. Es uno de los instrumentos indispensables para evaluar la calidad de la atencin del parto a la vez que resulta una herramienta prctica para vigilar el progreso del parto en un caso individual. Las curvas marcan un lmite extremo (percentil 10) de la evolucin de la dilatacin cervical en funcin del tiempo, que incluye el 90% de la totalidad de los partos normales. Permiten alertar precozmente ante aquellos casos que, al traspasar ese lmite. Estn mostrando un enlentecimiento que requiera mayor vigilancia para descartar alguna posible distocia. Brindan, por lo tanto, tiempo suficiente para permitir la correccin de la anomala en el propio lugar o para la referencia oportuna del caso. Las curvas de alerta presentan la duracin de la dilatacin cervical desde 4 5 cm hasta el final del parto. Los valores para su elaboracin, fueron obtenidos de dos investigaciones prospectivas realizadas por CLAP/SMR, sobre 1188 partos de bajo riesgo, de inicio y terminacin espontnea, sin medicacin y con recin nacidos normales y vigorosos. Para establecer las curvas patrn normales, se analizaron previamente algunas caractersticas de la poblacin estudiada que pudiesen influir en la evolucin de la dilatacin. Se subdividi la muestra segn la paridad, la posicin materna durante el trabajo de parto y el estado de las membranas ovulares. Las paridades se dividieron en nulparas (ningn parto previo) y multparas (uno o ms partos previos). La posicin durante el perodo de dilatacin fue vertical (90% a 100% del tiempo sentada, parada o caminando) o la horizontal (100% en cama). Segn el estado de las membranas ovulares, a los 4 5 cm de dilatacin cervical, el grupo se dividi en membranas rotas y membranas ntegras. En la figura 81 se muestran los 5 patrones normales resultantes de este anlisis.
PARTO
DILATACION CERVICAL en cm
10 9 8 7 6 5 4 0 1 2 3 4
POSICION MATERNA MEMBRANAS OVULARES
PARIDAD
N 307 230 253 240 158 1188
1 Horizontal 2 Vertical 3 Horizontal 4 Horizontal 5 Horizontal
Multparas Todas Multparas Multparas Multparas
Rotas Integras Integras Rotas Integras N TOTAL
HORAS
Figura 81. Patrones de dilatacin cervical en funcin del tiempo (P10).

179
POSICION PARIDAD MEMBRANAS VERT.
TODAS INTEGRAS
En una poblacin de mujeres africanas Philpot describi una sola curva de alerta. A diferencia de aquel estudio, la conformacin de varias curvas de alerta provenientes de estos cinco grupos, ofrece mayores posibilidades de ubicar el caso individual dentro de un patrn normal que refleje lo ms fielmente posible el comportamiento esperado (figura 82). A continuacin se presenta el formulario de Partograma con valores (P10) para trazar las curvas de alerta segn la situacin de cada caso (figura 83).
HORIZONTAL
MULTIPARAS INTEGRAS ROTAS NULPARAS INTEGRAS ROTAS
0:15
0:15
0:05
0:30
0:20
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
0:35 1:00 1:15 2:10
0:40 0:55 1:25 2:30
0:25 0:35 1:00 2:30
0:40 1:00 1:30 3:15
0:50 1:05 1:25 2:30
Figura 82. Valores para la construccin de las curvas de alerta (P10).
NOMBRE Y APELLIDO
da mes ao
N DE HISTORIA CLINICA
POSICION PARIDAD
PARTOGRAMA - CLAP/SMR - OPS/OMS

Parto
10 PLANOS I -4
MEMBRANAS 0:15 0:05 0:30 0:20
VERT. HORIZONTAL NULPARAS TODAS MULTIPARAS INTE- INTE- ROTAS INTE- ROTAS GRAS GRAS GRAS
0:15
*
0:25
9
0:25
0:10
0:35
0:35
1:00
7
0:55
0:35
1:00
1:05
( c m )
8
0:35
0:40
0:25
0:40
0:50
II
-2
1:15
6
1:25
1:00
1:30
1:25
LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE

INICIA LA CURVA DE ALERTA 4
C E R V I C A L
5
2:10
2:30
2:30
3:15
2:30
III
PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICION
DILATACION CERVICAL (REM) (RAM)
ROTURA ESPONTANEA MEMB.
INTENSIDAD Fuerte Normal Dbil LOCALIZACION Suprapbico Sacro SP S
+++ ++ +
D I L A T A C I O N
2 1
ROTURA ARTIFICIAL MEMB.
IV
+4
HORAS DE REGISTRO
0 1 2 3
10
11
12
13
14
FRECUENCIA CARDIACA FETAL Dips tipo I (Desceleracin precoz) I Dips tipo II (Desceleracin tarda) II Dips variables (Desceleracin variable) V Meconio M
HORA REAL HORA POSICION MATERNA TENSION ARTERIAL PULSO MATERNO FRECUENCIA CARDIACA FETAL DURACION CONTRACCIONES FREC. CONTRACCIONES DOLOR Localiz./Intens.
PTGESAVP-10/00
b c
Figura 83. Partograma con curva de alerta CLAP/SMR
Procedimiento para graficar la dilatacin cervical y las curvas de alerta
Los datos para construir las curvas patrn de alerta fueron obtenidos desde los 4 5 cm de dilatacin cervical (primer punto confiable de partida para la medida por el tacto). Por ello, la curva que se elija para cada trabajo de parto se trazar a partir de que el mismo haya alcanzado o superado los 4-5 cm de dilatacin cervical (lnea de base).

LD LI D SS S PC
POSICION MATERNA
Lat. derecho Lat. izquierdo Dorsal Semisentada Sentada Parada o caminando
SCHWARCZ, R. , DIAZ, A.G., NIETO, F. CLAP Publ. Cientifica N 1153, 1987; Montevideo, Uruguay
180
181
En el extremo superior izquierdo del partrograma se presenta una tabla con valores correspondientes al percentil 10 del tiempo en el que cada uno de los 5 subgrupos anteriormente mencionados incrementan la dilatacin de 4-5 cm a 6, de 6 a 7, de 7 a 8, de 8 a 9, de 9 a 10 y de 10 al parto. La curva de alerta se comienza a trazar cuando la curva de dilatacin cruza la lnea de base. Este punto de interseccin entre ambas curvas ser el punto de partida de la curva de alerta. El observador, a partir de ese momento, puede elegir de la tabla impresa en el partograma los valores correspondientes a las situaciones obsttricas arriba sealadas. Una vez seleccionada la alternativa que mejor se asemeja al caso individual, desde la lnea de base, en el punto en que sta es cruzada por la curva de dilatacin del caso, se marcaran los valores del patrn elegido. Ingreso temprano En el ejemplo, a las 14:30 horas real, se comenz el registro de los datos de un nulpara con membranas ovulares ntegras y en posicin horizontal. El tacto realizado en ese momento comprob una dilatacin cervical de 3 cm. El punto de esta primera observacin se marc al inicio del registro. A las 16:00, hora real, se comprob una rotura espontnea de las membranas ovulares y el tacto encontr 4 cm de dilatacin. Se marc un nuevo punto en la interseccin de la abcisa a la hora real 16:00 (1:30 hora del comienzo del registro) con la ordenada a los 4 cm de dilatacin (figura 84) La lnea que une los puntos a los 3 cm y 4 cm permite visualizar el progreso de la dilatacin cervical. En el siguiente examen obsttrico realizado a la hora real 18:00, a 3:30 hs del inicio del registro en el partograma, la dilatacin cervical alcanz los 6 cm.
Parto 10
(cm)
9 8 7 6
Evolucin de la dilatacin cervical
ZONA DE ALERTA
C E RV I C A L
Como se ve, la interseccin entre la 5 Lnea de Base 4 curva de dilatacin y la lnea de base cero de la 3 se produjo a las 2:00 hs. del inicio del REM Punto Curva de Alerta 2 registro en el partograma. Este es el 1 punto de partida para comenzar a HORAS DE TRABAJO construir la curva de alerta desde los DE PARTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PM 4,5 cm de dilatacin cervical. (fig. 84) HORA REAL 2:30 3:30 4:30 5:30 6:30 7:30 8:30 9:30 10:30 11:30 Figura 84. Ejemplo con ingreso temprano De la tabla, se extraern los valores correspondiente a este caso (posicin horizontal, nulpara, membranas rotas). Para comenzar a trazar la curva de alerta de este caso, a las 2:30 horas del punto de su partida se marcar el correspondiente a los 6 cm de dilatacin. A partir de este nuevo punto, 1:25 hs. despus, se marcar el punto para los 7 cm. Desde ste se marcar 1:05 horas despus el de los 8 cm y as sucesivamente hasta el final del parto. En este caso, el trabajo de parto y el parto tuvieron una evolucin normal y la curva de dilatacin cervical se mantuvo a la izquierda de la curva de alerta. En esta misma figura 85 se presenta otro caso en el que, a partir de los 8 cm. La velocidad de la dilatacin se enlentece y su grfica cruza la curva de alerta (lnea punteada). En este caso, con iguales condiciones de ingreso que el anterior, a las 23:30 horas real y 9 horas despus del inicio del registro en el partograma, se observ un trabajo de parto prolongado. Alertado por este sistema de vigilancia, el equipo de salud revis el caso y pudo aplicar oportunamente las medidas apropiadas.
D I L ATA C I O N
Curva de Alerta
182
Ingreso tardo La figura 85 muestra una nulpara con membranas ntegras en posicin horizontal, que ingres al registro con 5 cm de dilatacin cervical La curva de alerta se inici desde este primer tacto. A partir del mismo sta se traz con los valores correspondientes a las condiciones de ingreso del caso. A diferencia del ejemplo anterior, en los ingresos con 5 cm o ms de dilatacin, el punto de partida de la curva de alerta siempre ser el del primer valor anotado de la dilatacin cervical en el partograma.
Parto 10
(cm)
9 8 7 6 5 4 3 2 1
Evolucin de la dilatacin cervical
ZONA DE ALERTA
CERVICAL
Curva de Alerta Lnea de Base
HORAS DE TRABAJO DE PARTO 0 1 2 3 4 5 AM HORA REAL 5:30 6:30 7:30 8:30 9:30 10:30
DILATACION
10
11
12
13
14
Figura 85. Ejemplo con ingreso tardo
Condiciones cambiantes durante el trabajo de parto Si varan las condiciones de ingreso durante el transcurso del trabajo de parto, se deber actualizar la curva de alerta inicialmente trazada. La figura 86 muestra el caso de una multpara, en posicin horizontal y con las membranas ovulares ntegras. Ingres al registro del partograma a las 2:30 hs. PM con 4 cm de dilatacin cervical y 2 horas ms tarde alcanz 6 cm. La grfica de la dilatacin cort la lnea de base a los 30 minutos del comienzo del partograma. Desde este punto, se construy la curva de alerta apropiada para el caso.
Parto 10
(cm)
9 8 7 6 5 4 3 2 1
Nueva curva de alerta Evolucin de la dilatacin cervical REM
ZONA DE ALERTA Curva de Alerta Original Punto de Cambio Lnea de Base
HORAS DE TRABAJO DE PARTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 PM HORA REAL 2:30 3:30 4:30 5:30 6:30 7:30 8:30 9:30 10:30 11:30
D I L ATA C I O N
C E RV I C A L
10
11
12
13
14
Figura 86. Ejemplo para condiciones cambiantes
Debido que a los 7 cm las membranas se rompieron espontneamente, fue necesario construir una nueva curva de alerta sustituyendo los valores previos por los de una multpara, en posicin horizontal, pero con las membranas rotas. El dibujo de la nueva curva de alerta se inici desde la curva previa a nivel de los 7cm, en que se constat la rotura de las membranas. Esta ltima curva de alerta fue la que mejor se correspondi con la nueva situacin. Para facilitar la construccin de las curvas de alerta CLAP/SMR dise una plantilla de plstico con 5 ranuras curvas correspondientes a los patrones arriba descritos. Esta plantilla que se transporta sobre el formulario del partograma, permite dibujar la curva de alerta elegida para el caso en pocos segundos (figura 87).
183
Figura 87. Plantilla de plstico con ranuras para trazar las curvas de alerta Otros elementos del partrograma que ayudan a la vigilancia del progreso del parto y de las condiciones materno fetales En la cuadrcula central del partograma, adems de la dilatacin cervical con su curva de alerta correspondiente, se puede registrar la altura de la presentacin, la variedad de posicin, el estado de las membranas ovulares, la frecuencia de las contracciones uterinas y la frecuencia cardaca fetal (fig. 83) En la cuadrcula inferior del partograma, se consideran la presin arterial, pulso y posicin materna, intensidad y dolor de las contracciones, etc. Trabajo de parto prolongado Genera agotamiento fsico de la madre, ansiedad creciente, aumenta la frecuencia de sufrimiento fetal y el traumatismo obsttrico (cuadro 40). La prolongacin del trabajo de parto obedece habitualmente a una o varias de las causas siguientes: Cuello inmaduro o patolgico Hipodinamia Iatrogenia (uso inadecuado de sedantes, analgsicos o anestsicos de conduccin). Distocias de la presentacin Desproporcin feto plvica Vejiga llena Recto
184
Cuadro 40. Conducta en el perodo de dilatacin Condicin Evolucin nornal Hiperdinama Hipodinama Bradicardia fetal Dips II Taquicardia fetal Dips variables Dips I con membranas ntegras Parto prolongando (segn curva de alerta) Hemorragia genital Lquido amnitico meconial Conducta Observacin sin maniobras ni medicacin y traslado a sala de parto con dilatacin completa Combio de posicin y uteroinhibicin. Referencia a alto riesgo Estimulacin ocitcica Tratamiento del sufrimiento fetal in tero. Referencia de alto riesgo. Decbito lateral - Controlar PA materno Control ms frecuente de FCF Reevaluar antecedentes de patologa cervical, proporcin fetoplvica y contractilidad; corregir hipodinamia; control en una hora. Si no progresa, amniotoma: referencia a alto riesgo. Segn normas especficas amniotoma. Referencia a alto riesgo Control ms frecuente. Aspiracin inmediata del RN
Ingreso en trabajo de parto

Control de signos vitales maternos Contractilidad - FCF - Progreso del parto
No
Normal
Si
Conductas simples normalizan

No
Si
Hiperdinamia
Si Si
No
Decbito lateral Uteroinhibicin
Bradicardia Dips II
No
Parto prolongado segn curvas de alerta

Si
Desproporcin plvica
No
Hipodinamia primitiva
Si
No
Ocitocina Amniotoma
Partograma con curvas de alerta hasta dilatacin completa
No
Progreso del parto
Si
Referencia al nivel de atencin de alto riesgo
Atencin durante perodo expulsivo segn normas de bajo riesgo
Figura 88. Esquema de decisiones durante el perodo de dilatacin

185
ASISTENCIA DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO (SEGUNDO PERIODO) OBJETIVO Detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos del perodo expulsivo Prevenir traumatismo obsttrico Prevenir hipoxia fetal
ACTIVIDAD Control de la FCF Control de la contractilidad Control del avance de la presentacin y desprendimiento
Se observarn estrictamente las normas de asepsia. Alcanzado el comienzo del perodo expulsivo, restan an situaciones de riesgo que deben ser previstas y alteraciones de la fisiologa que de presentarse deben corregirse. Perodo expulsivo prolongado que puede deberse a: a) Hipodinamia. b) Pujo materno ineficaz c) Defectos de rotacin ceflica d) Desproporcin feto-plvica no diagnosticada El traumatismo obsttrico puede provocar en la madre: Desgarros vagino-perineales. Desgarro cervical y segmentario Rotura uterina El traumatismo obsttrico puede causar en el feto. Sufrimiento fetal Marcado desalineamiento seo ceflico parieto-fronto-occipital Cabalgamiento seo ceflico Tumor sero-sanguneo o caput succedaneum exagerado Cfalohematoma Hemorragia intracraneana Fracturas Parlisis Lesiones de tegumentos Perodo expulsivo Algunas de las complicaciones mencionadas pueden superarse en condiciones de bajo riesgo, en forma preventiva o por la oportuna adopcin de medidas correctivas. Otras son insuperables sin la ejecucin de maniobras o intervenciones que escapan a la norma de bajo riesgo y que deben ser efectuadas por un profesional con alto grado de entrenamiento (cesrea, frceps, etc.). El oportuno diagnstico de la desproporcin feto-plvica evita: Detencin de la expulsin. Traumatismo materno-fetal. Sufrimiento fetal.
186
El pujo materno espontneo, es habitualmente adecuado para la expulsin fetal si este se realiza sincrnicamente con la contraccin uterina. Hay que evitar el pujo dirigido, cuando obliga a la madre a maniobras de Valsalva ms prolongadas que la duracin de la contraccin, porque se asocia a agotamiento materno. La adecuada proteccin perineal previene los desgarros. Como norma general, no se aconseja realizar la episiotoma de rutina, excepto en aquellas parturientas que presenten un perin muy resistente con riesgo de desgarro o se vaya a efectuar un parto instrumental. En los ensayos clnicos controlados, se observ que hubo un nmero mayor de desgarros del perin anterior cuando el uso de la episiotoma fue restringido, comparado con el uso liberal. Por el contrario los traumatismos perineales posteriores fueron menores en el grupo restringido comparado con el liberal. El dolor al alta fue menor en el grupo de uso restringido. El seguimiento realizado hasta los tres meses, no mostr diferencias en lo referente a dolor espontneo, el inicio y dolor en las relaciones sexuales e incontinencia de orina. Preparacin Durante la asistencia del perodo expulsivo, se observarn estrictamente las normas de asepsia. Una adecuada preparacin, implica: Ropa limpia. Instrumental estril para la atencin del parto. Guantes estriles. Lavado quirrgico de manos. Asepsia perineal. Campos estriles. Posicin de la parturienta Debe evitarse la posicin de litotoma (piernas estn colgando y/o atadas al nivel de los tobillos) y la ginecolgica clsica. Elegir entre las siguientes posiciones: Semisentada (respaldo de la cama de partos con un ngulo de 110 a 120 grados y con apoyapi). Sentada (en cama de partos con respaldo en ngulo de 90 grados o en silla). En cuclillas (dificulta la auscultacin cardaca fetal y la proteccin del perin). Controles a realizarse durante el perodo expulsivo: FCF cada 5 minutos entre contracciones. Es normal que se produzcan descensos hasta 100 a 110 latidos cardacos fetales por minuto durante el perodo expulsivo debido a una compresin ceflica. Una FCF menor de 100 latidos por minuto mantenida entre pujos, sugiere sufrimiento fetal. (figura 64) Eficacia de la contractilidad uterina y pujos maternos Debern evaluarse en forma continua. La progresin del descenso y de la rotacin de la cabeza que en caso de progreso es indicadora de normalidad.
187
Conducta general a) La hipodinamia primitiva, debe tratarse con estimulacin ocitcica (Cuadro 35). En la hipodinamia secundaria, cuando est indicada, usar ocitcicos (descartar contraindicacin para los mismos). b) Estimular el pujo materno espontneo sealando el momento apropiado (junto con la contraccin) y evitando el agotamiento. c) Estimular una adecuada ventilacin y relajacin entre las contracciones. Amniotoma Si despus de 15 minutos de completada la dilatacin en nulparas o de 10 minutos en multparas (con presencia de pujo materno), no se produce descenso y rotacin, se efectuar amniotoma siempre que el polo ceflico est ocupando enteramente la cavidad plvica (presentacin fija o encajada). Tcnica de la amniotoma Se procede de la siguiente manera: con el mximo rigor en la asepsia, se introduce un instrumento con punta dentada (por ejemplo, un amnitomo o una rama de pinza de Kocher) entre el dedo ndice y el mayor de la mano que tacta, hasta llegar a la bolsa y rasgarla con la punta dentada de dicha rama. Proteccin perineal La proteccin perineal es la principal medida preventiva para evitar desgarros. (figura 90) El riesgo de desgarro depende de: la paridad; la elasticidad de los tejidos; el tamao fetal; la velocidad de la expulsin. Si se estima que estas condiciones aumentan el riesgo de desgarro, debe efectuarse infiltracin perineal con anestesia local antes de iniciado el desprendimiento, para posteriormente realizar una episiotoma. (fig. 89) La episiotoma se efectuar en el momento de la distensin perineal por el polo ceflico (durante el pujo) en forma diagonal hasta la tuberosidad isquitica, abarcando en la seccin todos los tejidos del labio mayor. Se incide en profundidad, en la medida de la ampliacin vulvar necesaria. Se prefiere la episiotoma mediolateral.
c
Figura 89. a) media, b) mediolateral c) lateral
188
Avance de la presentacin y desprendimiento
Permitir el avance de la presentacin, manteniendo su flexin hasta que la circunferencia suboccipitobregmtica haya traspasado el anillo vulvar distendido. Instruir a la madre para que jadee y no puje en ese momento. Enlentecer el desprendimiento, apoyando la mano izquierda sobre la presentacin para que la deflexin se realice lentamente, distendiendo progresivamente los tejidos para evitar desgarros. Instruir luego a la madre para que puje suavemente.
Figura 90. Proteccin perineal
Colocar con la mano derecha un apsito sobre el perin, abarcndolo entre el pulgar y
los dedos restantes de la mano. Sostener la presentacin para que no efecte su avance y deflexin bruscamente. Acercar hacia el rafe perineal los tejidos laterales del perin, como para fruncirlos, haciendo disminuir la tensin (figura 90).
Terminar el desprendimiento con lentitud con la salida de la frente, la cara y el mentn. Instruir nuevamente a la madre para que no puje. Aunque el resto del cuerpo con frecuencia se desprende espontneamente, es habitual ayudar a su salida final. Para ello, una vez desprendida la cabeza y rotada espontneamente hacia su posicin primitiva, (rotacin externa de la cabeza), se observa si hay alguna circular de cordn ajustada al cuello, la que, de existir, debe deslizarse sobre la cabeza o sobre el hombro. Si la tensin de la misma lo impide, se secciona de inmediato el cordn entre dos pinzas de Kocher. Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales en posicin anterior y posterior y se la tracciona suavemente, primero hacia abajo, descendiendo con ello el hombro en posicin anterior hasta sobrepasar el pubis, para invertir de inmediato el sentido de la traccin, ahora hacia arriba, con lo que se obtiene el desprendimiento del hombro posterior. El resto del cuerpo, al ser menos voluminoso que los segmentos ya desprendidos, se expulsa fcilmente, debindose contener al feto para que no lo haga con brusquedad. El descenso profundo del hombro en posicin anterior es de rigor, antes de continuar las tracciones; de lo contrario, al retenerse ste detrs del pubis, puede ser motivo de fractura de clavcula o de elongacin del plexo braquial correspondiente. (figura 91).
Figura 91. Ayuda manual para el desprendimiento de los hombros

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SITUACIONES ESPECIALES Distocia de hombro Parto en podlica Distocia de hombro Es una situacin potencialmente grave que se caracteriza porque luego de la salida de la cabeza fetal se detiene el parto. Diagnstico: Las maniobras habituales para liberar el hombro anterior fracasan. Si se produce distocia de hombro, con hombro anterior impactado tras la snfisis pubiana, se deben efectuar las siguientes maniobras: Si no ha hecho episiotoma hgala, si la hizo y es pequea amplela. Con la parturienta en decbito dorsal solictele que flexione fuertemente sus piernas sobre el pecho. Solicite a un ayudante que comprima la regin supra pbica intentando destrabar el hombro anterior e impulsarlo hacia la vagina. Aplique siempre traccin firme y coninua hacia abajo (fig. 91). Si lo hace demasiado enrgicamente puede provocar parlisas del plexo braquial. Si estas maniobras fracasan intente la rotacin cuidadosa llevando el hombro en posicin anterior hacia atrs (en sentido del dorso fetal), que suele liberar el hombro (figura 92). Puede ayudar a la rotacin y al desprendimiento, aplicar presin sobre el hombro fetal anterior en direccin al pecho fetal. El fracaso de esta maniobra, obliga a intentar la extraccin del brazo en posicin posterior: Introducir en la vagina la mano correspondiente al vientre fetal. Presionar la fosa antecubital del brazo posterior, lo que har descender el antebrazo que se toma y se conduce por el pecho del nio hasta afuera. (fig. 93) Esto reducir el dimetro fetal ofrecido a la pelvis y permitir la liberacin del hombro anterior
Figura 92. Maniobra de rotacin en la distocia de hombro
Figura 93. Liberacin del brazo posterior
Si todas estas maniobras (realizadas en escasos 2 minutos) fracasan, proceda a fracturar la clavcula fetal. En ocasiones la clavcula fetal se fractura accidentalmente durante las maniobras de traccin. Esto deber ser explicado a la madre y no ocultarlo, ya que esta situacin podr contribuir a salvar la vida del feto que ha quedado retenido.
190
Perodo Expulsivo
NO Amniotoma C, P y D Eficaz NO Ocitocina C, P y D Eficaz NO SI
Contractilidad (C) Pujo (P) y Descenso de la Presentacin (D) Eficaces
SI
Bradicardia Fetal SI SI
NO >30 min. Perodo Expulsivo NO
SI
NO Episiotoma
Perin Elstico SI
Proteccin Perin-Ayuda Desprendimiento de la Cabeza SI Distocia de Hombro Maniobras de Desprendimiento Desprendimiento Espontneo Aplicacin de Normas de Alto Riesgo Extraccin Fetal Inmediata Recepcin del Recin Nacido NO
Figura 94. Flujograma de decisiones del perodo expulsivo Atencin del parto en podlica: Existen evidencias que aseguran que el nacimiento por cesrea en caso de presentacin podlica es ms seguro que el parto vaginal. Pero en ocasiones no habr otra posibilidad que asistir el parto en esta presentacin. Los mejores resultados se lograrn cuando el prestador mantenga la calma e intervenga cuando est indicado con maniobras delicadas y precisas. Como maniobra previa cateterice sistemticamente la vejiga para que durante el procedimiento sta se encuentre vaca. De haber un frceps disponible, tngalo pronto en la mesa de parto, por si se produjera una retencin de cabeza. Se intentar conservar las membranas ntegras hasta conseguir la dilatacin completa, si las membranas se rompen, se debe verificar que no haya procidencia (prolapso) de cordn, adems de evaluar la modalidad de la presentacin. Se evitar el pujo materno hasta certificar que el cuello del tero est totalmente dilatado y la presentacin se encuentra ingresando en la vagina. Desprendimiento de los miembros inferiores: Se evitar tironear de los miembros y se colocar una mano oponiendo resistencia al desprendimiento de la presentacin, apenas esta asome en el perin. Efectuar una episiotoma amplia y permitir que se expulsen las nalgas hasta ver aparecer la espalda.
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Se recomienda evitar el pujo hasta que las nalgas se hayan expulsado espontneamente bajo la fuerza de las contracciones. Una vez que las nalgas se han desprendido, se envuelve al abdomen del feto con una compresa tibia. Al aparecer el ombligo fetal comienza la fase activa en la participacin del obstetra, en esa oportunidad, se traccionar del cordn y se har un asa. Si las piernas no salen espontneamente, extraer con delicadeza una pierna por vez, flexionando la rodilla y traccionando desde el tobillo. Desprendimiento de los miembros superiores: Cuando aparecen los ngulos de los omplatos se permitir a la mujer pujar. En ocasiones bastar con los pujos maternos para conseguir la expulsin de los hombros. Si en dos o tres pujos no se logra el resultado esperado, se deber usar la maniobra de Bracht (esta maniobra tiene la ventaja de que sirve al mismo tiempo para el desprendimiento de hombros y cabeza y no requiere la introduccin de la mano en la vagina). Mientras un ayudante comprime la cabeza fetal en direccin a la pelvis. El operador tomar al feto por el tronco y los muslos, comprimiendo los muslos sobre el tronco, se levanta al feto sin tirar y se lo har girar en torno al pubis materno y en direccin al vientre materno.
Figura 95. Maniobra de Bracht Si no fuese efectiva la maniobra de Bracht para el desprendimiento de hombros se aplicar la maniobra de Rojas por la cual mientras se sostiene al feto de sus muslos con delicadeza y apoyando los pulgares en el sacro se intentar hacer rotar al feto, aplicando una ligera traccin descendente, para conseguir el desprendimiento del hombro posterior, una vez desprendido el hombro posterior, se efecta un giro en sentido opuesto al anterior para desprender el hombro anterior.
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Fig. 96. Maniobra de Rojas, 1er tiempo
Fig. 97. Maniobra de Rojas, 2 tiempo
Otra maniobra para el desprendimiento de los hombros es la maniobra de Pajot, por la cual se deber elevar al feto tomado de ambos tobillos y con dos dedos se intentar desprender el hombro posterior y luego bajando el feto se intentar desprender el hombro anterior. Cuando los brazos estn elevados sobre la cabeza fetal se deber introducir la mano en la vagina para flexionar el codo y descender el brazo por delante de la cara del feto, en direccin al trax.
Hombro posterior
Figura 98. Desprendimiento de brazos ubicados sobre la presentacin Desprendimiento de la cabeza: Cuando la maniobra de Bracht no sea efectiva para desprender la cabeza, se deber mantener la presin por parte de un ayudante de la cabeza fetal por encima del pubis en direccin a la vagina, para ayudar en el descenso de la cabeza y evitar la deflexin. Apoyar al feto boca abajo, cabalgando sobre el antebrazo de la mano ms hbil del operador (maniobra de Moriceau). Colocar los dedos ndice y mayor de la mano que sostiene al feto, dentro de la boca fetal, traccionando la mandbula hacia el trax fetal, para flexionar la cabeza. Los dedos ndice y mayor de la otra mano, se apoyarn a manera de tenedor sobre los hombros fetales, estos dedos no deben traccionar. Se traccionar delicadamente al tiempo que el feto se elevar en direccin al vientre materno.
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Figura 99. Maniobra de Moriceau Si estas maniobras fracasaran se recomienda la aplicacin de un frceps de cabeza ltima. Un ayudante elevar el feto desde sus tobillos, el operador aplicar ambas palas del frceps por el lado ventral del feto intentando realizar una toma simtrica. Luego se traccionar, primero hacia abajo para descender la cabeza y finalmente hacia arriba, para desprenderla. Ver figura 100
Figura 100. Aplicacin del frceps de cabeza ltima Atencin del Recin Nacido en sala de partos A continuacin se resumen una serie de pasos para la atencin inmediata del recin nacido normal, todos estos aspectos y otros se encuentran desarrollados en el captulo V (Atencin del Recin Nacido). Una vez producido el parto, apoyar al recin nacido sobre una superficie cubierta con un pao suave a un nivel ms bajo que el de la madre o sobre los muslos en una cesrea. Secar su cara, cabeza, cuerpo y cubrirlo para que no se enfre. Confirmar que respira normalmente. Aspirarlo solo en caso que haya meconio y el recin nacido an no haya respirado, si respira antes de la aspiracin; aspirarlo no ser de utilidad. Si todo es normal (no hay asfixia), cortar el cordn umbilical recin despus que deja de pulsar o lo hace en forma casi imperceptible y se encuentra flccido. Colocar una gasa embebida en alcohol entorno al mun del cordn para que el mismo se vaya desecando en la forma ms rpida.
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Tcnica para la ligadura del cordn Se obsevarn estrictamente las normas de asepsia. Se coloca una pinza fuerte (p. ej. Pinza de Kocher) a 2 o 3 cm de la insercin umbilical fetal y otra pinza a la misma distancia pero en direccin a la placenta. Se corta con tijera entre ambas pinzas. Las pinza del lado fetal ser sustituida por una pinza plstica o por ligadura con hilo grueso estril (tomar la precaucin de cerrar firmemente la pinza o anudar el hilo con nudo de cirujano y dejarlo bien ajustado). Otras intervenciones que deben ser realizadas en la recepcin inmediata del recin nacido Prevenir la oftalmia gonocccica segn norma nacional (diferentes opciones se describen en el captulo V). Prevenir enfermedad hemorrgica del recin nacido segn norma nacional o recomendaciones del captulo V.
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Recomendaciones sobre uso de medicacin en el parto de bajo riesgo El parto es un proceso natural-fisiolgico y por tanto, no est indicada la administracin rutinaria de medicamentos. Slo deben usarse para la prevencin y el tratamiento de las complicaciones. Las razones habituales para el uso de medicacin, son: a) dolor y ansiedad intensos; b) trastornos de la contractilidad uterina; c) sufrimiento fetal agudo. a) Dolor y ansiedad intensos Para su control son habitualmente suficientes: la adecuada preparacin psico-fsica de la madre en el perodo prenatal; la motivacin de la madre para el parto natural; el apoyo psico-afectivo durante el trabajo de parto por el padre u otro familiar; el apoyo psico-afectivo por parte del equipo de salud; la libertad de posicin de la madre. A pesar de ello, en algunas ocasiones, hay madres que presentan intensa angustia y ansiedad con fuerte dolor y pueden perder el auto control. Esto puede interferir en la contractilidad uterina y el progreso del parto normal con consecuencias que pueden llegar hasta la hipoxia fetal por disminucin de la irrigacin tero placentaria. Adems de generar una experiencia poco gratificante para la mujer. Si adems de las medidas de apoyo psico emocional, las medidas fsicas para el tratamiento del dolor (masajes en la regin lumbo sacra o duchas tibias), no logran disminuirlo considerablemente, se deber recurrir al uso de medicamentos. Analgsicos. Meperidina 100 mg disueltos en 100 cc de solucin salina, en infusin intravenosa lenta. Por regla general, no debe usarse a partir de los 5 cm de dilatacin. La dosis administrada, debe ser la mnima necesaria para aliviar el dolor de la parturienta. Deben preferirse aquellas drogas que tengan antdotos contra sus efectos y estar seguros de contar con ellos. Los efectos colaterales indeseables son: Depresin del SNC de madre e hijo (incluyendo el centro respiratorio). Secundariamente, hipoventilacin materna con hipoxemia e hipercapnia. Hipotona, hiporreflexia y apnea neonatal. Disminucin de los mecanismos fetales de defensa contra la hipoxia. Interferencia con la participacin activa de la madre en el parto. Interferencia con la relacin precoz madre-hijo y la lactancia. Anestesia regional (epidural, raqudea). La anestesia regional es un procedimiento que slo debe ser efectuado por personal mdico con alto nivel de entrenamiento. Los efectos colaterales indeseables son: Hipotensin materna con reduccin de perfusin placentaria e hipoxia fetal. Interferencia con la deambulacin materna durante el trabajo de parto. Interferencia con el pujo materno durante el perodo expulsivo. Aumento de intervenciones obsttricas. Cefalea
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b) Trastornos de la contractilidad uterina (distocias dinmicas) El progreso del parto y el bienestar de madre e hijo, pueden verse afectados por los trastornos de la contractilidad, sean stos la hipodinamia o la hiperdinamia. Ambas requieren correccin. Hipodinamia (Incluye la provocada por la incoordinacin uterina), El medicamento de eleccin, es la ocitocina sinttica que aumenta la intensidad y la frecuencia de las contracciones. Es una droga peligrosa cuando se desconocen sus dosis, su va de administracin o su control durante su uso. En caso de estimular el tero con ocitocina se debe recordar que la dosis inicial depende del grado de contractilidad existente. Se recomienda comenzar con 1 mU/min por va intravenosa: Una solucin de 5 UI de ocitocina en 1 litro de suero glucosado al 5%, se comenzar infundiendo 4 gotas por minuto (0,2 ml en por minuto). Si en 20 minutos no hubo cambios, duplicar la dosis. La necesidad de dosis mayores requiere una exhaustiva revisin del caso bajo estricta vigilancia mdica. La infusin y por ende la madre y el feto no podrn ser descuidadas. Cabe recordar que: La respuesta individual de la ocitocina es variable e impredecible. La estimulacin miometrial inadecuada puede causar: hipertona, hipoperfusin teroplacentaria e hipoxia fetal. La hipertona uterina provocada por la administracin inadecuada de ocitocina, puede causar rotura uterina y otras consecuencias graves como el sufrimiento fetal agudo. Debe descartarse sufrimiento fetal, desproporcin feto-plvica, vicios de presentacin. En el caso de cesrea anterior, cicatrices uterinas o malformaciones uterinas, el uso de la ocitocina deber hacerse bajo estricta vigilancia y en caso de no contar con posibilidad de respuesta quirrgica, ser preferible derivar a la mujer a un nivel de mayor complejidad. Hiperdinamia. En la tero-inhibicin intraparto, debe preferirse el uso de los agentes beta-adrenrgicos, por: a) mayor velocidad de instalacin de su efecto, b) mayor potencia uteroinhibidora. Por la menor intensidad de los efectos secundarios, son de eleccin el fenoterol o la ritodrina. En el cuadro 41, se sealan sus dosis y efectos uteroinhibidores por infusin endovenosa continua. Efectos secundarios de los beta-adrenrgicos. Los ms importantes, son los cardiovasculares: cardioaceleracin; vasodilatacin e hipotensin (cuadro 41). Producen adems, aumento de la liplisis y glucgenolisis, nuseas, vmitos y escalofros.
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Contraindicaciones para su uso: Hipotensin materna. Antecedentes o signos de cardiopata. Diabetes de difcil control metablico. Hipertiroidismo. Modo de administracin. Colocar a la madre en decbito lateral izquierdo. Ajustar la velocidad de infusin de acuerdo con el efecto uteroinhibidor y la frecuencia cardaca materna. Debe evitarse una taquicardia superior a 120 latidos/min. Si la administracin de estos frmacos no corrige la hiperdinamia en 30 minutos, debe referirse a nivel de atencin de alto riesgo. c) Prdida de bienestar fetal (intraparto) El tratamiento in tero del sufrimiento fetal es un procedimiento previo a la extraccin por la va ms rpida. Cambio de posicin. Decbito lateral izquierdo. Correccin de hipotensin materna. Si hay hipotensin materna que no mejore con el decbito lateral izquierdo referirla al nivel de atencin de alto riesgo Temporalmente, es til la posicin de Trendelemburg o la elevacin de las piernas de la madre. Suspender ocitocina. Si se est usando Uteroinhibicin. Las bases del tratamiento con betamimticos, estriban en mejorar la perfusin uteroplacentaria y la oxigenacin fetal por medio de la disminucin o supresin de las contracciones uterinas.
Cuadro 41. Efectos uteroinhibidores y cardiovasculares maternos de algunos agentes betamimticos Frmaco Ritodrine (Prepar) Fenoterol (Partusisten)
Disminuye Aumenta La respuesta individual es muy variable
Infusin I/V mg/min 0.2 - 0.3 0.002 0.006
Amplitud de las contracciones
Frecuencia Instalacin de las con- de efectos tracciones mximos (min) 10 5 a 10 5 a 10
Duracin de efectos suspendido el frmaco (min) 30 a 90 >30 >30
FCM
Presion arterial Sist Diast
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Conducta: debe evaluarse el progreso del parto para decidir si es posible la referencia a nivel de atencin de alto riesgo, la que debe efectuarse siempre que el parto no sea inminente; si debe atenderse el parto en nivel de bajo riesgo, es necesario estar preparados para la reanimacin neonatal inmediata.
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ASISTENCIA DURANTE EL ALUMBRAMIENTO Y POSALUMBRAMIENTO (TERCER PERIODO) OBJETIVO Detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos del alumbramiento y posalumbramiento
ACTIVIDAD Control materno Examen de la placenta

El alumbramiento es el perodo que se extiende desde la salida del recin nacido hasta la expulsin de la placenta. Es un perodo de elevado riesgo, ya que una alta proporcin de las muertes maternas (especialmente las debidas a hemorragia) se desencadenan durante este perodo. Aunque la prevalencia de la hemorragia post parto es variable, persiste como la principal causa de muerte materna en todo el mundo. En los primeros minutos que siguen al nacimiento se producen intensas contracciones no dolorosas y sin mediar ninguna intervencin en la mayora de los casos el alumbramiento se producir espontneamente entre los 5 y los 10 minutos que siguen al parto, pudiendo retrasarse hasta 30 minutos sin comportar mayor riesgo. Sntomas y signos del desprendimiento placentario La reaparicin del dolor de las contracciones. Los cambios de forma del tero, el cual se vuelve globular, disminuye su tamao, adopta una consistencia firme y el fondo se ubica por debajo del ombligo. La salida de un volumen moderado de sangre a travs de los genitales. El cordn protruye por fuera de los genitales y al comprimir el fondo uterino por el abdomen, el cordn no ascender hacia el interior del tero, indicando que la placenta se desprendi totalmente. Esto tambin se confirma cuando al elevar con una mano el fondo del tero por el abdomen, no se percibe sensacin o cambio alguno a nivel de la mano que tracciona delicadamente del cordn (signo del pescador). En condiciones normales una vez que la placenta sali del tero, el sangrado disminuye considerablemente. Examen de la placenta y las membranas Una vez que la placenta ha salido, se proceder a un examen minucioso de ella y de las membranas. Se recomienda apoyar la placenta sobre una superficie plana y observarla primero por su cara materna, identificando si estn todos los cotiledones y si los mismos se encuentran ntegros. Cuando falten cotiledones se advertir una zona rugosa que puede o no sangrar. Cuando lo que falta es un fragmento de un cotiledn se ver una solucin de continuidad sangrante. El examen debe culminar con la exploracin de la cara fetal de la placenta, intentando ver si la distribucin vascular finaliza en el borde placentario o se extiende ms all del mismo. Si se aprecia que los vasos se extienden ms all del disco, se puede estar en presencia de un cotiledn aberrante. En este caso se deber certificar, que en la cara materna se encuentra el cotiledn correspondiente a esa distribucin vascular. En el examen de las membranas se intentar reconstruir la bolsa amnitica, a fin de descartar la posibilidad de retencin de membranas. Controles durante el alumbramiento Cuando los hechos se suceden espontneamente, se debe vigilar:
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Presin y pulso materno. Prdida de sangre por genitales. Color y grado de humedad de las mucosas. Signos de desprendimiento de la placenta
Sutura de la episiotoma Cuando se produce el alumbramiento y se constata la retraccin uterina, debe revisarse el canal del parto para pesquisar posibles desgarros de cuello o vagina. Si se efectu una episiotoma, debe realizarse la sutura. Una conducta saludable, consiste en realizar la episiorrafia mientras se espera el alumbramiento, esto adems de disminuir el sangrado, permitir que el tcnico disminuya el grado de intervencionismo innecesario mientras espera el alumbramiento. Si se opta por esperar que se produzca el alumbramiento antes de efectuar la episiorrafia, es recomendable al menos, ligar los vasos sangrantes de mayor calibre, para disminuir la prdida de sangre. Tcnica de la sutura Generalmente no es necesario reinfiltrar los tejidos con un anestsico local. Se afrontan tejidos iguales de ambos lados de la incisin, es decir, mucosa con mucosa, msculo con msculo y piel con piel del perin. Se procede a la sutura: comenzando por el ngulo superior de la mucosa vaginal, con puntos separados o con surjet a punto pasado. Luego se afrontan los planos musculares y celular subcutneo, evitando dejar espacios muertos, con puntos separados de la misma sutura usada en la mucosa vaginal y finalmente se sutura la piel, con puntos separados o surjet de la misma sutura empleada previamente. Una rigurosa antisepsia de la regin durante los das siguientes, garantizar el xito de la sutura. La atencin debe finalizar con aseo genital y control de presin arterial, pulso, retraccin uterina y evaluacin de la prdida hemtica. Prevencin para evitar la retencin de restos ovulares Para evitar la retencin de restos placentarios o membranas, debe adoptarse una actitud expectante permitiendo que los fenmenos de este perodo se desarrollen espontneamente. Adems de realizar todas las maniobras con suavidad. No traccionar el cordn ni intentar apresurar el alumbramiento mientras no haya signos de desprendimiento. Una vez constatado el desprendimiento de la placenta, efectuar una suave y sostenida traccin. Al asomar la placenta por la vulva, sostenerla con una mano por debajo del perin, elevando el tero con la otra. Puede facilitarse el desprendimiento de las membranas rotando la placenta desprendida sobre su eje. Producido el alumbramiento, debe constatarse la formacin del globo de seguridad de Pinard, indicador de retraccin uterina y examinar la placenta y las membranas constatando su integridad. Prevencin de la Hemorragia Post Parto (HPP) Debido a la importante carga de enfermedad y muerte que representa la HPP, especialmente vinculada a atona uterina, es que se han desarrollado diferentes esquemas de tratamiento profilctico que incluyen drogas utero tnicas, masajes y compresin uterina.
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Drogas tero tnicas Las drogas ms usadas son la Ocitocina, la Metilergonovina, el Misoprostol y ms recientemente los frmacos agonistas de la ocitocina (Carbetocina). Los esquemas varan segn el frmaco usado, la dosis, la va y el momento en que son aplicados. Inmediatamente despus de la salida del hombro anterior, la inyeccin de 5 a 10 UI de ocitocina en este perodo, ha demostrado que disminuye el sangrado y el nmero de transfusiones. Tiene como inconveniente que aumenta la retencin de placenta y disminuye la transfusin sangunea desde la placenta al recin nacido. Esto conlleva mayor riesgo de anemia del nio. Inmediatamente despus del nacimiento, se han utilizado la inyeccin de 5 a 10 UI de ocitocina o 0,2 a 0,5 mg de metilergonovina o el misoprostol 0,4 a 0,8 mg por va oral o transrectal, mostrando acciones similares. Todos ellos han incrementado el riesgo de retencin placentaria y anemia del recin nacido. La metilergonovina por su parte provoca efectos secundarios como aumento de la presin arterial y vmitos. Luego del alumbramiento, se han utilizado las tres drogas enunciadas antes, en las dosis y vas indicadas, a los que recientemente se agregan los agonistas ocitcicos (carbetocina) que ha demostrado ser ms potente que la ocitocina. La gran ventaja de usar cualquiera de estos agentes en este perodo (despus del alumbramiento), es que se elimina el riesgo de retencin de placenta y de anemia del nio. Traccin del cordn La traccin controlada del cordn luego de ligado ha sido utilizada solamente asociada al uso de ocitcicos y masaje luego de la expulsin placentaria. No existen evidencias que esta maniobra por s, disminuya el riesgo de hemorragia postparto grave. Por el contrario su uso rutinario expone a mayor anemia neonatal (cuando se asocia con ligadura precoz) e inversin uterina. Masaje y compresin uterina El masaje y la accin de comprimir el cuerpo uterino a travs de la pared abdominal, estimulan la contractilidad uterina y la formacin del globo de seguridad de Pinard para reducir la hemorragia postparto.
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Alumbramiento
No
Espontneo
Si
>30 min. Hemorragia Masaje Uterino y Ocitocina Alumbramiento

No Si
Ocitcico Profilctico
Revisin Canal BlandoSutura

(Si Procede)
Hemorragia importante Extraccin Manual de la placentaInmediata
Aseo Genital
Controles Postalumbramiento
Figura 101. Esquema escalonado de conductas y decisiones en el alumbramiento Postalumbramiento El perodo de posalumbramiento, comprende las 2 horas siguientes al parto. Dentro de estas 2 primeras horas la mujer est expuesta a mayor riesgo de hemorragia y shock. Tambin el recin nacido puede tener hemorragia, ante un despinzado inadvertido de su cordn. Por estas razones, es recomendable que durante estas dos primeras, la mujer y su hijo, permanezcan en un sector en el que se les garantice supervisin de enfermera. Por ello, se recomienda que la parturienta est acompaada en todo momento por un familiar, durante las primeras 2 horas que siguen a la salida de la sala de partos y que por lo menos cada 30 minutos, el equipo sanitario vigile los siguientes aspectos: Presin arterial y pulso materno. Grado de retraccin uterina. Globo de seguridad de Pinard. Sangrado genital.
Si completado este perodo de observacin todo es normal, la purpera y su nio podrn pasar a un sector tradicional de alojamiento conjunto, en el que los controles son menos frecuentes. A continuacin se resume en un esquema escalonado de decisiones, las conductas a tomar durante el alumbramiento, segn la evolucin del caso.
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Post-alumbramiento
Si No
Hemorragia
No
Atona
Si
Ocitcicos
Si
Revisin del Canal Blando
Tratamiento eficaz
No
No
Desgarros
Si
Sutura
No
Cesa sangrado
Si
Referencia al Nivel de Alto Riesgo
Completar 2 Horas de Control
Figura 102. Esquema de decisiones correspondiente al postalumbramiento Alteraciones del alumbramiento Retencin de placenta. Hemorragia post parto. Retencin de placenta, Si luego de esperar 30 minutos, en ausencia de hemorragia, no se produce el alumbramiento se debe masajear el tero. Si la retencin persiste, se administran 5 unidades internacionales (UI) de ocitocina i/m o i/v. Si estas maniobras son inefectivas, se debe proceder a la extraccin manual de la placenta. La retencin de placenta puede ser total o parcial. Total, es cuando la totalidad de la placenta persiste adherida al tero; esto puede ser producto de una contractilidad uterina ineficaz (atona) o deberse a una adhesividad anormal de la placenta al tero (acretismo). Parcial, es cuando quedan retenidos uno o ms cotiledones placentarios, si bien la retencin de cotiledones puede deberse a las mismas causas que generan la retencin total de la placenta, en este caso es ms comn que se produzca por maniobras inadecuadas durante el alumbramiento. Tcnica para el alumbramiento manual La extraccin manual debe efectuarse con anestesia general, en plano quirrgico. Si no hay hemorragia y la referencia a nivel de alto riesgo es fcil y rpida, debe referirse con venoclisis, infundiendo solucin fisiolgica adicionada de 5 UI de ocitocina por cada 500 mI de solucin. No emplear metilergonovina porque puede agravar la retencin de la placenta.
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Sujetar el fondo uterino con una mano. Introducir la mano ms hbil en la vagina y en el tero, hasta alcanzar el borde placentario. Deslizar los dedos entre la placenta y las paredes, desgarrando las adherencias. Una vez liberada completamente, retirar la mano con la placenta. Administrar 5 UI de ocitocina endovenosa lenta (diluir en 10 ml).
Figura 103. Tcnica de alumbramiento manual La maniobra es habitualmente eficaz. La imposibilidad de desprender la placenta, puede deberse a acretismo placentario. El fracaso obliga a la inmediata referencia de la purpera a un nivel con posibilidad de efectuar ciruga. La traccin exageradamente firme sobre el cordn y la compresin grosera del fondo uterino, pueden desencadenar dolor intenso, rotura de cordn, retencin de restos de placenta o inversin uterina. Revisin intrauterina No debe ser usada de rutina debido a que el riesgo de infeccin es mayor al beneficio que ofrece. Si existe sospecha de retencin de restos de placenta (retencin parcial), se har un tacto intrauterino y de ser posible se extraern los restos manualmente. A menos que se tenga certeza de una evacuacin completa, ser aconsejable realizar un legrado (raspado) con cureta roma de Pinard. Si hay retencin de membranas, las mismas se pueden pinzar con una pinza de Kocher larga y ensayar su extraccin, mediante torsin y traccin lenta y firme. Hemorragia Post Parto El volumen de sangre que se pierde fisiolgicamente en este perodo tras un parto no suele alcanzar los 500 ml y luego de una cesrea debe ser menor de 1000 ml. Cuando el sangrado supera esos volmenes, se considera que se est frente a una hemorragia post parto (HPP). Clasificacin Las HPP se suelen clasificar segn el perodo de tiempo de su aparicin en: HPP primaria (cuando aparece en las primeras 24 horas que siguen al parto). HPP secundaria o tarda (cuando se produce entre las 24 horas y los 7 das). Esta clasificacin es importante debido a que se suele vincular con la causa que la produce. Mientras las HPP primarias suelen ser producidas por atona uterina, las secundarias estn ms relacionadas a la retencin de restos ovulares.
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Factores de riesgo de hemorragia post parto Aunque la HPP es impredecible, existen factores de riesgo que justifican anticipar medidas de seguridad, tales como asegurar que el parto se realice en un nivel que cuente con sangre segura y disponibilidad quirrgica o en el peor de los casos, tener aseguradas las condiciones para un traslado inmediato. Son factores de riesgo para una HPP: vinculados a la paridad (primigravidez y gran multiparidad) causas que distienden el tero (macrosoma, polihidramnios, embarazo mltiple), parto prolongado y/o inducido, hemorragia anteparto, HPP en embarazo previo, trastornos de la coagulacin parto operatorio (frceps, vacuum). cesrea previa, obesidad, infeccin ovular, miomatosis. Causas de la hemorragia post parto Las causas de HPP se pueden resumir en 4 grupos principales: Trastornos del tono (atona o hipotona), debidos a factores que sobredistienden el tero, o que agotan la fibra muscular uterina. Suelen ser la causa ms frecuente (frecuencia entre 75 y 90% de todas las HPP). Retencin de restos ovulares (placenta o cotiledones) debido a iatrogenia por traccin, por anomalas en la placentacin (placenta con algn grado de acretismo, placenta previa) o de causa desconocida. La retencin de placenta explica entre un 20 y un 10% de las HPP). Traumticas, por desgarros cervicales y/o vaginales, rotura o inversin uterina. Trastornos de la coagulacin, debidos a coagulopatas (HELLP, infecciones) o al uso de anticoagulantes. Conducta Independientemente que la definicin de HPP se sita en volmenes iguales o mayores a 500 mL, la repercusin que ocasiona el sangrado se relaciona con el nivel de hemoglobina previo de la madre. Una mujer con anemia previa, tolerar peor una hemorragia de igual volumen, que otra mujer con niveles adecuados de hemoglobina. Por lo tanto, en una regin donde la anemia crnica afecta a ms de la tercera parte de las parturientas, el tratamiento de la HPP, comienza en el preconcepcional y el prenatal, intentando conseguir que las mujeres lleguen al parto con niveles normales de hemoglobina. Ante cualquier hemorragia post parto: Pida colaboracin al resto del personal del servicio en el que usted se encuentra asistiendo el parto. Asegrese de conseguir una va venosa perifrica de buen calibre (aguja N 16 o de mayor calibre). Comience reposicin con solucin salina o de lactato Ringer a alta velocidad. La velocidad de perfusin de la solucin depender de si se detectan signos de shock. En caso que el tero se encuentre sub involucionado (por encima del ombligo y
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con consistencia blanda), masajelo tanto como sea necesario, para evacuar la sangre y cogulos y conseguir una mejor contractilidad. Ante un sangrado por atona, si confirma que la hemorragia es por atona uterina: Contine con el masaje del fondo uterino, Administre 5 UI de ocitocina y una ampolla de metilergonovina 0,2 mg i/v, seguida de 20 UI de ocitocina disueltas en 1000 mI de solucin fisiolgica a razn de 60 gotas minuto. Otra opcin es usar metilergonovina, 5 ampollas de 0,2 mg (total 1 mg), disueltas en 1000 ml de solucin fisiolgica a 60 gotas minuto. Si no se resuelve la hemorragia, la situacin clnica es grave y se cuenta con posibilidades quirrgicas efecte histerectoma total o subtotal de conveniencia. Si no cuenta con ciruga contine la reposicin con las soluciones descriptas y concentrados de glbulos rojos o sangre total y refiera a un centro de mayor nivel de resolucin. Efecte el traslado con los miembros elevados y efectuando compresin bimanual del tero. La compresin bimanual se hace con guantes estriles, el puo de una mano se coloca en la vagina presionando la cara anterior del tero, mientras que la otra mano comprime, a travs del abdomen, la cara posterior del tero.
Figura 104. Compresin bimanual del tero Ante un sangrado por restos placentarios, si se confirma que el sangrado se origina en la retencin de restos placentarios, (placenta con falta de cotiledones) proceda a evacuarlos con cureta de Pinard, explicando a la mujer el procedimiento y empleando analgsicos o anestsicos. Si quedaran dudas sobre la persistencia de restos, se puede efectuar una exploracin endouterina, cuidando estrictamente las medidas de asepsia y antisepsia. En ocasiones poco frecuentes, puede ocurrir que la placenta o alguno de sus fragmentos (cotiledones) sean difciles de separar del tero; esto se denomina acretismo placentario.
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En estos casos, convendr derivar la mujer a un nivel de mayor complejidad, ya que estos procedimientos pueden complicarse con perforacin uterina, hemorragia severa o requerir histerectoma. Ante desgarros. Si el tero est retrado y contina el sangrado, revisar el canal blando. Si hay desgarros, suturarlos, aplicando previamente anestsicos locales. Si no los hay o si fracasan las maniobras, referir la madre a nivel de atencin de alto riesgo, asegurando la reposicin de sangre o soluciones salinas si es necesario. Ante una inversin uterina. En casos excepcionales, generalmente vinculados a maniobras como traccin violenta del cordn, puede producirse una inversin uterina. En estos casos deber administrarse un analgsico potente (Meperidina 1 ampolla de 100 mg, diluida en 20 cm de solucin salina, inyectando lentamente de a 2 cm, probando tolerancia). Si se cuenta con anestesista, el procedimiento deber ser practicado con anestesia general. No use medicacin ocitcica, porque puede agravar la situacin. Con maniobras manuales, tal como se representa en la figura 105, intente reponer el fondo uterino a su lugar.
Figura 105. Correccin de la inversin uterina
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Cuidados del posparto inmediato: Alojamiento conjunto, la separacin injustificada de la madre y su recin nacido luego del parto y la interferencia con el amamantamiento a demanda desde las primeras horas de vida son prcticas errneas, frecuentes en las instituciones, y que deben ser desestimuladas. Por el contrario CLAP/SMR recomienda estimular en este perodo el contacto precoz, entre madre e hijo y apoyar al inicio del amamantamiento en la primera hora post parto. La relacin entre la madre y su recin nacido es un complejo proceso biolgico y psicoafectivo cuya importancia es esencial en la sobrevida del nio y el bienestar de ambos. Este inicio de relacin est en la base del desarrollo y la promocin de su salud mental. Los estudios que avalan este concepto de cuidado psicoafectivo han evaluado las consecuencias de la separacin injustificada en la disminucin de la duracin de la lactancia, en el incremento de comportamientos maternos negativos que abarcan los extremos del maltrato infantil y el abandono. Las instituciones que no separan a las madres de sus hijos recin nacidos han creado salas de internacin donde ambos permanecen juntos todo el da y reciben cuidados de enfermera en forma conjunta, permitiendo que las familias tambin participen en sus cuidados y aprovechando el perodo de internacin para actividades de educacin para la salud. Estas salas se llaman habitualmente alojamientos conjuntos que hasta el da de hoy no se han universalizado en la Regin. Buscando mejorar la calidad de atencin y con la intencin de conseguir mejores resultados, a continuacin se presentan las diversas prcticas usadas en la atencin del parto segn cuatro categoras. En estas categoras se agrupan las prcticas demostradamente tiles y que deben ser estimulados hasta aquellas innecesarias o que provocan riesgos. Categora A Prcticas que se han demostrado tiles y que deben ser estimuladas: Un plan personal hecho con la mujer y su familia durante el embarazo en el que se determine quin efectuar el parto y dnde. Evaluacin del riesgo durante el cuidado prenatal, reevalundolo en cada control, en el momento de la primera atencin durante el parto y a travs del mismo. Controlar el bienestar, tanto fsico, como emocional de la mujer durante el parto y al finalizar el proceso del nacimiento. Ofrecer yogur durante el trabajo de parto. Respetar la eleccin informada de la mujer sobre el lugar del nacimiento. Proveer un cuidado durante el trabajo de parto en el nivel ms perifrico donde el parto sea posible y seguro y donde la mujer se sienta segura y confiada. Respetar el derecho de la mujer a la privacidad en el lugar del parto. Brindar apoyo emptico durante el parto y nacimiento. Respetar la eleccin de la mujer sobre quin la acompaar en el parto. Dar a las mujeres tantas explicaciones e informacin como ellas deseen. Utilizar mtodos de alivio del dolor durante el parto no invasivos y no farmacolgicos, tales como masajes y tcnicas de relajacin. Monitoreo fetal por auscultacin intermitente. Uso nico de material desechable y esterilizacin apropiada de los materiales reutilizables durante el parto.
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Uso de guantes en el examen vaginal, en el manejo del recin nacido y en la manipulacin de la placenta. Libertad de movimiento para la mujer y adopcin de la postura que prefiera durante el parto. Alentar la posicin no supina durante el parto. Evaluacin cuidadosa del progreso del parto, por ejemplo, utilizando el partograma. Administracin de ocitocina profilctica en el tercer perodo del parto en mujeres con riesgo de hemorragia posparto o que hayan sufrido una pequea prdida. Esterilidad en el corte del cordn umbilical. Prevenir la hipotermia del recin nacido. Prevencin de la hemorragia neonatal con el uso de vit. K. Prevencin de la oftalmia gonocccica con el uso de nitrato de plata o antibitico. Contacto precoz piel a piel entre la madre y su recin nacido. Apoyar la puesta al pecho durante la primera hora posparto de acuerdo a las recomendaciones de la OMS para alimentacin al pecho. Alojamiento conjunto Suprimir la lactancia en madres VIH positivas. Examen rutinario de la placenta y membranas. Categora B Prcticas que son claramente dainas o inefectivas y que deben ser eliminadas: Uso rutinario de enemas. Uso rutinario del rasurado pbico. Uso rutinario de las infusiones endovenosas durante el parto. Uso rutinario de una cnula endovenosa profilctica. Uso rutinario de la posicin supina durante el trabajo de parto. Examen rectal. Exmenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente cuando son realizados por ms de una persona. Uso de la pelvimetra radiolgica. Administracin de ocitcicos en cualquier momento antes del expulsivo, de modo tal que sus efectos no puedan ser controlados. Uso rutinario de la posicin de litotoma con o sin colgar las piernas durante el parto. Pujos prolongados (maniobra de Valsalva) durante el segundo perodo del parto. Masajear y estirar el perineo durante el segundo perodo de parto. Uso liberal o rutinario de la episiotoma. Uso de pastillas de ergometrina en el tercer perodo del parto para prevenir o controlar una hemorragia. Uso rutinario de ergometrina parenteral en el tercer perodo del parto. Lavado rutinario del tero despus del expulsivo. Revisin rutinaria (exploracin manual) del tero despus del expulsivo. Maniobra de Kristeller o similar con fuerza inadecuada aplicada al fondo uterino durante el expulsivo. Prctica liberal de cesrea Aspiracin nasofarngea de rutina en el recin nacido normal. Mantenimiento artificial de aire fro a sala de parto antes y durante el nacimiento Clampeo precoz del cordn de rutina.
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Categora C Prcticas para las que existe evidencias insuficientes como para emitir una recomendacin definitiva y que deben ser utilizadas con precaucin mientras investigaciones futuras clarifican su uso: Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor durante el parto, tales como hierbas, inmersin en agua y estimulacin nerviosa. Amniotoma precoz rutinaria en el primer perodo del parto. Maniobras relacionadas con la proteccin del perineo y el manejo de la cabeza fetal en el momento del parto. Manipulacin activa del feto en el expulsivo. Ocitocina rutinaria, traccin controlada del cordn o una combinacin de las mismas durante el tercer perodo del parto. Estimulacin del pezn para aumentar las contracciones uterinas durante el tercer perodo del parto. Categora D Prcticas que se utilizan frecuentemente en forma inapropiada: Restriccin de alimentos y lquidos durante el parto. Control del dolor por agentes sistmicos. Control del dolor por analgesia peridural. Monitoreo fetal electrnico en bajo riesgo. Utilizacin de mscaras y camisolines estriles durante la atencin del parto. Uso rutinario de ocitocina durante el trabajo de parto. Movilizacin rutinaria de la mujer en trabajo de parto a una habitacin diferente en el comienzo del segundo perodo. Cateterizacin vesical. Alentar a la mujer a pujar cuando se ha diagnosticado una dilatacin completa antes que la mujer sienta la necesidad de hacerlo ella misma. Mantenerse rgido en considerar normal una duracin fija, tal como una hora, para el segundo perodo del parto, si las condiciones materno-fetales son buenas y el trabajo de parto progresa. Parto instrumental de rutina. Uso liberal o rutinario de la episiotoma. Exploracin manual del tero despus del parto.
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ASISTENCIA DURANTE EL PUERPERIO

OBJETIVO Controlar bienestar de la mujer purpera. Detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos. Evaluar riesgo y referir a nivel apropiado. Aplicar maniobras correctivas.
ACTIVIDAD Educacin de la mujer purpera. Controles clnicos de la mujer y su hijo. Registro de los controles en la historia clnica perinatal.
Definicin: El puerperio como tal, comienza una vez que ha terminado el alumbramiento y se extiende por unas seis semanas. Durante este perodo, revertirn todos los cambios fisoiolgicos que se produjeron durante el embarazo, con la sola excepcin de los cambios mamarios, que se intensificarn, para mantener el amamantamiento exitoso. Puerperio inmediato: abarca las primeras 24 horas del postparto e incluye en l, a las 2 horas que continan al alumbramiento. Su importancia radica en que es en este perodo en el cual se produce la mayor cantidad de complicaciones graves, especialmente las vinculadas a trastornos por sangrado. Por su mayor riesgo de hemorragia y shock, el postalumbramiento (primeras 2 horas del puerperio) ya ha sido analizado junto con el alumbramiento. Los controles durante las primeras 24 horas debern incluir: Estado de conciencia, la parturienta deber estar lcida y tranquila. Fascies, la coloracin de piel y mucosas deber estar bien coloreada, excepto si tena una anemia previa. Frecuencia del pulso de la mujer, deber ser lleno y tener una frecuencia normal (entre 60 y 100 latidos por minuto en condiciones basales). Presin arterial, no deber apartarse sustancialmente de los valores previos. Temperatura corporal, es normal y no deber superar los 37 C. En el postalumbramiento, pueden observarse escalofros, que son normales y raramente duran ms de 30 minutos. Retraccin del tero (globo de seguridad de Pinard), en las primeras 24 horas, el fondo del tero no deber sobrepasar la cicatriz umbilical y la consistencia ser firme elstica, adquiriendo una consistencia leosa al ser estimulado, permaneciendo indoloro a la palpacin. Solo podr percibirse dolor cuando se prenda el nio al pecho materno (entuertos). En caso de dolor, estarn indicados los analgsicos comunes y los antinflamatorios no esteroideos. Sangrado vaginal, en caso que el sangrado vaginal sea abundante, y si el tero est bien contrado (deber efectuarse una inspeccin minuciosa del canal de parto, intentando descartar lesiones (desgarros) en vagina y en cuello de tero. Alteraciones regionales, en ocasiones se puede ver en el ano hemorroides fluxivas que mejoran parcialmente con hielo y cremas locales con anestsicos tpicos. A nivel urinario es excepcional la retencin urinaria; se tratar con cateterismos vesicales intermitentes. Al cabo de unas horas suele remitir.
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Figura 106. Fragmento HCP. Controles en el puerperio Higiene perineal: Se trate de un parto con o sin episiotoma, cada vez que la mujer requiera cambiar el apsito, ser recomendable que higienice la zona con agua limpia y jabn, o con agua limpia a la que se le agreg un antisptico. El lavado se har por arrastre, siempre en sentido antero posterior (de la vulva hacia el ano). Se complementar con secado de un pao limpio o con gasas limpias. La ropa interior ser separada por un apsito (gasa-algodn-gasa) o por protectores nocturnos de los que se consiguen en el mercado. Los lavados intravaginales son desaconsejados. En caso de episiotoma, los cuidados sern similares, pero se insistir en mantener la zona seca el mayor tiempo posible. Cuidado de los pezones: Durante el embarazo la mujer debe intentar mantener aireada la zona del pezn y la areola, lubricarla con una gota del propio calostro y exponer la zona al sol entre diez y quince minutos por da. Durante la lactancia es recomendable repetir el procedimiento reemplazando el calostro por la leche. Orientacin sobre cuidados del cordn y lactancia: Se desarrollan en el captulo neonatal. Puerperio mediato: Se extiende desde el segundo y hasta el 10 da del parto. Signos vitales (temperatura, frecuencia cardaca y presin arterial). Cualquier alteracin de los signos vitales, obligar a la bsqueda del agente etiolgico y ante la presencia de dudas, deber ser enviada a un nivel de mayor complejidad, para continuar su atencin. Evaluacin de los loquios (cantidad, aspecto, composicin y olor). Es difcil estimar la cantidad, por lo que se recomienda ver si la madre tiene o no anemia. El color a esta altura del puerperio, debe ser rojo o rosado. El color marrn, achocolatado, har sospechar infeccin. Suelen adems de sangre contener fragmentos tisulares pequeos. El olor puede ser fuerte, en caso de fetidez, se deber sospechar infeccin. Control de involucin uterina. La involucin es sumamente rpida, aproximadamente a 2 centmetros por da y se mide mediante palpacin del fondo uterino. A los 6 das de puerperio se situar entre el ombligo y el borde superior del pubis y a los 10 das estar prximo al pubis. Alteraciones regionales, en ocasiones se pueden verse hemorroides fluxivas y dolorosas, que no mejoran con tratamiento mdico, en esos casos deber descartarse una trombosis hemorroidaria; la que se soluciona fcilmente con un mnimo drenaje quirrgico con anestesia local. Otras veces el dolor puede ser expresin de una fisura anal, que suele revertir con tratamiento mdico, luego de unas semanas. Con relacin a la vejiga y los mecanismos de contencin, es factible observar una incontinencia de orina, que suele remitir espontneamente en algunos das o semanas. Bajada de la leche. En estos das se sustituye el calostro por la leche definitiva.
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Puerperio alejado: Abarca desde el 11 hasta el 42 da del postparto. Este es un buen perodo para controlar la evolucin de la lactancia y preparar a la mujer para el retorno a su vida sexual. En este momento es recomendable orientar sobre anticoncepcin y espacio intergestacional. Contina la involucin uterina y el restablecimiento del estado pregravdico. A partir de los 25 das del parto, puede advertirse un sangrado vaginal normal, el que generalmente se debe a una proliferacin endometrial (exclusivamente vinculada a estrgenos). Rara vez, puede deberse a una proliferacin estrgeno progestacional. El reinicio de las relaciones sexuales es recomendable, luego de la desaparicin de los loquios, lo que se produce entre los 30 y los 40 das del puerperio. En algunos casos, ste, ser el ltimo control entre la mujer y el equipo de salud. Por eso es recomendable adems de la consejera en contracepcin, restablecimiento de las relaciones sexuales y lactancia; efectuar un examen clnico general y ginecolgico en caso que fuese necesario. Puerperio tardo: Este perodo se extiende ms all del da 42 y no ms all de un ao. Toma su importancia en que hay algunas situaciones mrbidas o incluso mortales, que pueden producirse en este perodo. El Alta: Es recomendable otorgar el alta a las 48 horas del parto, si es que no hubo complicaciones y siempre que la mujer est en condiciones de administrar cuidados a su recin nacido en forma competente. Cuando deba otorgarse el alta en forma precoz, debern garantizarse instancias de seguimiento domiciliario y de ser posible instrumentar sistemas de consulta telefnica con referentes del centro de salud o de la comunidad; recordar que las primeras 24 horas, suelen ser las de mayor riesgo vital, tanto para la mujer, como para su recin nacido.
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C A P I T U LO V
Atencin del Recin Nacido
En esta seccin se presentan los objetivos especficos de mayor relevancia y las actividades correspondientes para la atencin neonatal bsica. Se destacan las variables de la Historia Perinatal que registran las actividades de atencin neonatal.
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
Observar si respira o no y si persiste en Recibir al recin nacido e iniciar la primera apnea determinar si es por asfixia fetal o por respiracin espontnea depresin farmacolgica y proveer ventilacin asistida al RN en apnea Proveer cuidados inmediatos que faciliten Proteger la adaptacin a la vida extrauterina la adaptacin especialmente en los nacidos en el recin nacido pretrmino pretrmino que presenten signos de inmadurez ventilatoria Identificar al recin nacido Facilitar que la madre lo identifique y cumplir los requisitos locales de identificacin al nacer.
Evaluar el crecimiento y desarrollo fetal al Realizar antropometra y valorar las funciones nacer. de adaptacin segn la Edad Gestacional. Adecuar el manejo inicial de los recin nacidos Instaurar medidas especficas para cada con defectos congnitos mayores defecto en forma precoz. Evaluar en forma sistemtica universal o selectiva a los recin nacidos para prevenir y Detectar, prevenir y tratar defectos y/o tratar enfermedades infecciosas transmitidas enfermedades congnitas infecciosas y no por su madre infecciosas asintomticas. Deteccin sistemtica de defectos congnitos o enfermedades no infecciosas por mtodos de laboratorio bioclnico o instrumentales. Prevenir la oftalmia gonocccica Instilar antimicrobianos en las conjuntivas al nacer
Prevenir la Enfermedad Hemorrgica del Administrar Vitamina K1 Recin Nacido. 1. No separar al recin nacido y su madre y facilitar el apoyo familiar Iniciar y mantener la lactancia materna 2. Alimentar a libre demanda y no dar exclusiva biberones 3. Promover la lactancia exclusiva Prevenir la TBC del lactante Prevenir la muerte sbita del lactante Vacunacin BCG al nacer Colocar al RN boca arriba para dormir
la vigilancia en el perodo de Disminuir los riesgos en los nacidos pretrmino Aumentar adaptacin, mientras permanecen en la sala de 35 y 38semanas con sus madres
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Objetivos
Recibir al recin nacido e iniciar la primera respiracin espontnea.
Actividades Observar si respira o no y si no respira deducir si es por asfixia fetal o por depresin farmacolgica.
Un evento fisiolgico fundamental en la adaptacin a la vida extrauterina es el inicio de las primeras inspiraciones espontneas y la ventilacin pulmonar desde los primeros segundos de nacido. El momento de inicio de la ventilacin espontnea es variable en el proceso normal de adaptacin pues aun persiste la funcin de respiracin placentaria por el cordn umbilical y algunos recin nacidos sanos pueden iniciar los movimientos respiratorios luego de 30 segundos de nacer. Si un recin nacido no inicia espontneamente los movimientos de inspiracin puede ser por asfixia fetal severa o por la accin depresora del Sistema Nervioso Central por frmacos sedantes o anestsicos administrados a la madre antes del nacimiento. Asfixia fetal intrauterina: Cuando la asfixia fetal es severa puede detectarse por las caractersticas de la frecuencia cardiaca fetal. Inicialmente se manifiesta in tero como taquicardia (ms de 160 latidos por minuto) y progresivamente se deteriora con periodos de bradicardia post contraccin uterina (DIPS II) o bradicardia severa mantenida. La asfixia afecta la hemodinamia fetal y al nacer se manifiesta por bradicardia y en los casos mas severos el recin nacidos se encuentra en shock, con palidez extrema y el cordn umbilical est flccido por la hipotensin arterial y el colapso venoso. La asfixia fetal es mas frecuente en los fetos con restriccin del crecimiento, adelgazados, por insuficiencia placentaria. Las causas agudas ms frecuentes son: DPPNI, placenta previa sangrante, prolapso y/o nudo real ajustado de cordn, y rotura uterina. Depresin central por drogas: Cuando la depresin fetal in tero es exclusivamente farmacolgica no desarrolla asfixia pues la placenta funciona normalmente hasta ese momento y por consiguiente no existe alteracin de la hemodinamia; su cordn umbilical al nacer est erctil y tiene frecuencia cardiaca normal. El recin nacido con depresin farmacolgica est en apnea, no realiza movimientos respiratorios, tiene una hipotona extrema debida a los frmacos depresores. Si se mantiene sin respirar, a medida que cesa la funcin placentaria en pocos segundos comenzar a asfixiarse con deterioro de su hemodinamia; bradicardia, y palidez. Recepcin del recin nacido y Evaluacin de la vitalidad al nacer en los primeros segundos de vida. Sostener al recin nacido que egresa del vientre materno y apoyarlo sobre una superficie cubierta con un pao suave a nivel del perin materno o sobre sus muslos en una cesrea. Contar la frecuencia cardiaca en los primeros segundos despus del nacimiento mediante la observacin o la palpacin de los pulsos arteriales del cordn umbilical o la auscultacin de los latidos cardacos. El cordn umbilical normal es erctil con una vena ingurgitada y dos arterias con pulsos visibles con frecuencia
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superior a 70 latidos por minuto y que aumenta hasta 120 -140 o mas durante el llanto. El cordn flccido o con pulsos dbiles y bradicardia, es anormal y con frecuencia se debe a la asfixia fetal. Observar si inicia movimientos respiratorios, recordando que la primera respiracin pude retardarse unos 30 segundos No es necesario aspirar el lquido amnitico existente en la cavidad nasofarngea. Todo el tracto respiratorio tiene lquido amnitico en el momento mismo de nacer y es reabsorbido naturalmente por mecanismos fisiolgicos en los primeros minutos de vida. Dicha maniobra aumenta el tono vagal, produce bradicardia refleja, enlenteciendo el incremento fisiolgico de la saturacin sangunea de oxgeno. Cuando el lquido amnitico es meconial la recepcin del recin nacido debe hacerse por personal capacitado en el uso del laringoscopio. Si el recin nacido no realiza inspiraciones espontneas inmediatas al nacimiento debe visualizarse la va area superior (supra e infragltica) y aspirar el contenido meconial antes que realice la primera inspiracin o de proceder a insuflar sus pulmones con presin positiva. Si no respira, estimularlo y si no inicia los movimientos inspiratorios, comenzar ventilacin artificial insuflando la va area. La manera ms efectiva de ventilar los alvolos es la fisiolgica pues la inspiracin espontnea aun en los prematuros puede llegar presiones negativas intra torcicas superiores a 40 cm de H2O sin riesgo de ruptura alveolar. Si el cordn umbilical est flccido, se constata bradicardia y en los primeros 20 segundos no inicia los movimientos respiratorios se debe estimular con un pao suave secando con vigor el tronco y los miembros. La estimulacin externa puede ser suficiente para que realice la primera inspiracin espontnea. Si no responde al estimulo cutneo, se debe colocar en decbito dorsal e insuflar a travs de su boca y nariz. Para insuflar la va area debe ajustarse una mscara naso oral de tamao adecuado e insuflar aire (inicialmente sin oxigeno adicional) con una frecuencia de 40 veces por minuto. Se puede insuflar en diversas formas, la ms frecuente se conoce como AMBU (Artificial Manual Breathing Unit) que consiste en una bolsa auto inflable con vlvulas que aseguran un flujo unidireccional y que impide excederse de 40 cm H2O de presin. Existen otras formas; boca a boca, boca-mascara, o AMBU a travs de un tubo nasal, y sistemas basados en el flujo continuo desde un tanque de oxigeno o de aire (o mezcla) que permite ventilar controlando con precisin la presin de insuflacin y la presin residual espiratoria en la va area. (Neopuff y ventiladores neonatales ms complejos). Evolucin esperada de las maniobras de insuflacin de la va area. Si la insuflacin pulmonar es efectiva, la frecuencia cardiaca se recuperar rpidamente como ocurre en la asfixia fetal cuando cesa la contraccin uterina y que se caracteriza como DIP II. Progresivamente adquirir coloracin rosada en labios y lengua. Finalmente iniciar la respiracin espontnea y el llanto, momento en que las maniobras de insuflacin pueden cesar. Si la insuflacin pulmonar no es efectiva el signo inicial mas claro es la persistencia de la bradicardia y deber evaluarse el ajuste de la mscara oronasal, la posicin
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neutra del cuello, la presin y frecuencia de la ventilacin con el AMBU mediante la observacin de los movimientos torcicos. Si no mejora con estas correcciones puede requerirse Intubacin Orotraqueal y ventilacin a travs del tubo. Valorar la Vitalidad al 1ero y 5to minuto: Puntaje de APGAR: En 1953 Virginia Apgar, anestesista obsttrica americana, propuso un puntaje que permitiera cuantificar la vitalidad de los recin nacidos. Este puntaje se realiza mediante la observacin de 2 funciones necesarias para el inicio de la respiracin espontnea: o los movimientos inspiratorios regulares y o la hemodinamia (representada por la frecuencia cardiaca y el color) y se complementa con la observacin del funcionamiento del sistema nervioso central mediante la reactividad ante estmulos y el tono muscular. La frecuencia cardaca es el signo que mejor evala el xito de la reanimacin.
Cuadro 42. TEST DE APGAR
PUNTAJE ESFUERZOS RESPIRATORIOS FRECUENCIA CARDIACA COLOR RESPUESTA ESTMULO ORO-NASAL TONO
2 REGULARES MAS DE 100 TODO ROSADO INTENSA FLEXIN FIRME
1 IRREGULARES MENOS DE 100 CIANOTICO DBIL LEVE FLEXION
0 AUSENTES AUSENTE PALIDO AUSENTE FLACCIDO
La valoracin de este puntaje al cumplir el 1er minuto y el 5to minuto de vida se han usado universalmente desde entonces. Interpretacin del puntaje de APGAR. El puntaje al 1er minuto expresa la condicin al nacer, aunque puede estar influido por la intervencin de quien lo atiende en los primeros segundos de vida. Un puntaje de 3 o menos indica severa depresin. Cuando la depresin es por asfixia fetal severa existe bradicardia. El puntaje al 5to minuto sintetiza la severidad de la depresin inicial y el resultado de las maniobras realizadas. Si se mantiene la bradicardia indica que la insuflacin no ha logrado iniciar la ventilacin pulmonar o que la severidad es extrema. El pronstico vital mejora cuando en los primeros 5 minutos de vida, existe un incremento significativo desde un puntaje inicial bajo (0-3). Registro de la Actividad En el momento de completar la atencin en Sala de Partos se debe registrar el Puntaje de Apgar y las maniobras realizadas. El registro de las maniobras de reanimacin en la HCP responde a un orden por intensidad del procedimiento. En amarillo se marca la realizacin de las maniobras que no son necesarias en el recin nacido sano que inicia la respiracin en forma espontnea y que pueden ser usadas para iniciar la reanimacin de un recin nacido con apnea al nacer o que requiere soporte respiratorio por inmadurez
Figura 107. Fragmento de HCP. Apgar y reanimacin
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Objetivo
Proteger la adaptacin a la vida extrauterina en el recin nacido de pretrmino.
Actividad 1. Proveer cuidados inmediatos que faciliten la adaptacin, especialmente en los nacidos pretrminos que presenten signos de inmadurez ventilatoria. 2. Desarrollar estrategias tendientes a evitar la prdida de calor, valorar el flujo bidireccional de sangre desde la placenta a travs del cordn umbilical al feto, apoyar y mantener el inicio de la respiracin, controlar el aporte de O2,
El recin nacido pretrmino se encuentra en una situacin de especial vulnerabilidad y los primeros minutos de vida tienen especial impacto sobre la sobrevida y morbilidad a largo plazo. En la mayora de los casos no requieren de medidas de reanimacin pues no estn asfcticos, en colapso circulatorio, sino cuidados adecuados a los cambios que ocurren al iniciar la vida extrauterina. Evitar la perdida de calor. La hipotermia por prdida excesiva de calor y/o cese de la produccin por hipoxemia o dficit de energa es una condicin adversa para los recin nacidos y en especial los pretrmino por su inmadurez. La hipotermia retrasa la primera respiracin espontnea, puede alterar los cambios fisiolgicos de la adaptacin hemodinmica, manteniendo un rgimen de hipertensin pulmonar persistente y de acidosis metablica. Para mantener la temperatura entre 36.5 y 37.5 debe evitarse que las prdidas de calor por conveccin, evaporacin, contacto e irradiacin excedan a la produccin endgena de calor. Una maniobra protectora sencilla, en el momento de nacer, es pasar al recin nacido de las manos del obstetra y sin secarlo, a una bolsa de polietileno, manteniendo la cabeza fuera de la bolsa y cubrindola con una gorra. Completar el pasaje de sangre en los ltimos minutos de la funcin placentaria. Durante los primeros minutos de vida se debe esperar el momento oportuno para pinzar el cordn umbilical. El cese de los pulsos del cordn umbilical en el lado materno (ms cercano al perin) indica que el pasaje de sangre desde la placenta a travs del cordn al cuerpo del recin nacido se ha completado y la funcin ha cesado. El pinzamiento del cordn umbilical debe realizarse en este momento. La transfusin placentaria completa aumenta el hematocrito en las primeras horas de vida y disminuye el riesgo de anemia ferropnica del lactante especialmente en los de bajo peso al nacer y en aquellos cuyas madres tuvieron anemia durante el embarazo. Los pretrminos cuyo cordn umbilical es pinzado antes de los 30 segundos requieren mayor nmero de transfusiones, requieren ms tratamiento por hipotensin y tienen ms frecuencia de hemorragia intracraneana. La observacin del cordn umbilical puede realizarse en forma segura y sin riesgo de hipotermia cuando el recin nacido fue colocado directamente de las manos del obstetra a una bolsa de polietileno y el ambiente se encuentra calefaccionado.
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La prctica habitual de retirar en forma inmediata al recin nacido pretrmino extremo para su manejo en un lugar distante, implica la seccin del cordn umbilical. Esta prctica est siendo revisada al demostrarse que la ligadura entes de los 30 segundos y aun antes de los 3 minutos es perjudicial. El recin nacido deber permanecer unido a su madre por el cordn ms tiempo mientras la circulacin placentaria fisiolgica persiste. Apoyar y mantener el inicio de la respiracin procurando el mximo confort. Los movimientos torcicos inspiratorios son intermitentes en la vida fetal y se establecen en forma cclica perpetua en los primeros minutos de vida. Inmediatamente al nacimiento esos esfuerzos inspiratorios inician la ventilacin area y persiste ininterrumpidamente para toda la vida. En los pretrminos menos maduros esta dinmica ventilatoria es menos eficaz y puede ser insuficiente por la inmadurez del centro respiratorio, la debilidad de la caja torcica y msculos respiratorios, y por la tendencia al colapso de la va area asociado al dficit de surfactante. Una practica simple de soporte ventilatorio en los pretrmino desde las primeras respiraciones espontneas en sala de partos, consiste en la administracin precoz por va nasal u oronasal, de un flujo de aire que logre una presin continua en la espiracin (CPAP) y mantenga los alvolos distendidos. Si es necesario se puede aplicar ventilacin asistida con insuflaciones cclicas con una frecuencia inicial de 40 r.p.m. El soporte ventilatorio ha evolucionado a formas que evitan el dao por uso excesivo, integrando la administracin de corticoides antenatales, el soporte inicial con CPAP nasal, la administracin precoz de surfactante, la ventilacin con mnimos parmetros y la extubacin precoz (cuando requiri intubacin orotraqueal). An los ms pequeos (EG 26-28 sem) pueden adaptarse con mnimo apoyo sin requerir intubacin traqueal. Los criterios de peso y edad gestacional usados tradicionalmente para proceder a una intubacin inmediata en el momento de nacer no deben usarse como rutina. Cuando se decide la intubacin traqueal para administrar surfactante o incrementar el apoyo ventilatorio, el procedimiento debe ser hecho con la mxima destreza, breve y preferentemente con un protocolo de sedoanalgesia ultra corta. La aspiracin de la orofaringe y las fosas nasales provoca apnea y bradicardia por lo que debe tambin abandonarse su uso rutinario. En lo pretrminos tampoco debe limpiarse con agua la sangre de la piel o del cuero cabelludo pues favorece la prdida de calor. Las maniobras de exploracin de la permeabilidad esofgica y anal tambin provocan bradicardia por estimulacin vagal y no deben ser rutinarias. La observacin criteriosa de la adaptacin permite seleccionar aquellos recin nacidos que requieren dicha maniobras. Por ejemplo: polihidramnios, exceso de salivacin, imperforacin anal, ausencia de deposicin meconial en primeras 48 horas. Controlar el aporte de O2 suplementario. La evaluacin de la oxigenacin neonatal presenta dificultades en los primeros minutos de vida e induce frecuentemente a errores y uso excesivo de oxigeno. La cianosis en los primeros 5 minutos de vida es fisiolgica pues la saturacin de oxigeno demora hasta 5 minutos para llegar al 95% en los nacidos normales mayores de 35 semanas que respiran aire. No es posible diferenciar la hipoxemia fisiolgica de la vida fetal y de los primeros minutos de adaptacin de los valores de hipoxemia de la asfixia. Solo la apnea y la bradicardia persistente permiten valorar la asfixia neonatal En el pretrmino que mantiene una frecuencia cardaca normal y debido la concentracin
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de hemoglobina fetal y su afinidad por el O2 se sugiere mantener la SaO2 entre 88 y 93% para asegurar una oxemia adecuada El uso de oxgeno en el momento del nacimiento es una prctica muy frecuente y a veces es la nica usada para la reanimacin de un recin nacido. Sin embargo hoy existen pruebas suficientes que indican que no es necesario el uso de oxigeno adicional en todos los recin nacidos en apnea que requieren reanimacin. Tambin se sabe que el oxigeno puede tener efectos adversos, desde un retardo en el inicio de la ventilacin espontnea a daos tisulares por toxicidad del oxigeno o los radicales libres en situacin de post-hipoxia o hiperoxia. La administracin de oxigeno adicional debera limitarse a los que permanecen cianticos luego de los primeros 5 minutos o en los que la medicin de la SaO2 por oximetra de pulso revela valores infra fisiolgicos. El uso adicional de Oxgeno (FiO2> 0.21) en vez de aire durante la insuflacin pulmonar de los nacidos mayores de 34 semanas de edad gestacional no debera iniciarse si es suficiente la ventilacin con aire. El uso de la saturometra de pulso para determinar la Saturacin de Oxigeno en la sangre, es una tcnica no invasiva extremadamente valiosa para adecuar el aporte de oxigeno a las necesidades del recin nacido. Esta tecnologa esta siendo cada vez ms accesible por el desarrollo de modelos simples y econmicos que son necesarios tambin para el manejo de otras situaciones muy frecuentes en los servicios de salud como las enfermedades con insuficiencia respiratoria de nios y adultos as como para la mejor vigilancia durante la anestesia general. Tambin son necesarios los mezcladores de aire y oxigeno gases que permiten entregar la concentracin de Oxigeno necesaria, as como los sistemas que regulan la humedad y la temperatura de la mezcla evitando dao a la mucosa de la va area superior.
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ESQUEMA PARA EL CUIDADO CONTINUO DEL RECIN NACIDO PRETRMINO DESDE EL PRIMER MINUTO DE VIDA Tiempo de vida 1er minuto Objetivos Conservar el calor y la humedad (Bolsa de polietileno gorro). Completar el pasaje de sangre de la placenta al cuerpo del RN (Pinzado umbilical al cese del pulso de las arterias umbilicales). Observar el inicio de la respiracin (considerar CPAP profilctico o de rescate pre intubacin endotraqueal). Asistir la insuficiencia ventilo-respiratoria con equipamiento seguro, evitando exceso de presin. Evitar uso innecesario de O2 adicional en los primeros 5 minutos y valores posteriores de SaO2 superiores a 95%. Aspirar la va area superior solo para visualizar glotis en intubacin o extraccin de meconio en asfcticos severos. No explorar permeabilidad esofgica y anal de rutina. Garantizar identificacin con su madre y el libre acceso a su lugar de internacin si se requiere separarlos. Mantener humedad ambiental (80%) y temperatura cutnea entre (36,5 a 37,5C). Si es necesario administrar Surfactante hacerlo de inmediato en las primeras 2 horas. CPAP precoz Intubacin solo para administrar surfactante o por breves periodos de ventilacin inicial procurando extubacin tempransima. Evitar uso innecesario de O2 adicional con valores de SaO2 superiores a 95%. Iniciar suplemento de O2 solo con valores de SaO2 inferiores a 88%. Alimentacin parenteral precoz: Aminocidos (1,5 a 2 g/Kg./da), Glucosa >6 mg/Kg./min. Evaluar el inicio de la alimentacin enteral con leche humana exclusivamente. Evaluar la hemodinamia y decidir requerimientos de apoyo. Prevenir infecciones (Minimizar manipulacin y extremar asepsia en maniobras invasivas). Protocolo restrictivo de extraccin de sangre para laboratorio. Atender necesidades emocionales maternas y establecer comunicacin y disponibilidad con la familia Iniciar apoyo materno para lactancia Reconsiderar permanentemente las necesidades de AVM y O2 procurando la extubacin tempransima. Iniciar y aumentar alimentacin enteral (inicio 48 hs: trfica con aumento 24-30mL/Kg/da) Considerar 2da opinin siempre que se plantee reducir o suspender aporte enteral (Ej: Aparicin de residual gstrico y sospecha de patologa digestiva). Avanzar sin pausas el aporte parenteral (objetivo calrico, 120 cal/k/da) Monitoreo estricto del balance hdrico y calrico, minimizando el dficit acumulado en la primera semana. Graficar incremento de peso en relacin a estndares de crecimiento fetal y postnatal. Prevenir infecciones (minimizar invasividad y manipulacin). Determinar necesidades de cuidados maternos y satisfacer sus aspiraciones de participacin en los cuidados Facilitar la extraccin de leche materna y su uso fresco. Graficar incremento de peso en relacin a estndar fetal y postnatal. Avanzar nutricin enteral segn resultados en crecimiento: maximizar posibilidades calricas (fortificador, crematocrito). Iniciar aporte de hierro Prevenir infecciones (invasividad nula, higiene de manos con alcohol gel). Mantener extraccin de leche materna y provisin oral de leche fresca. Tamizajes: Control de ROP (35 das, >31 semanas), Satisfacer diariamente la participacin materna en relacin con las necesidades de ambos (compaa, higiene, alimentacin, amamantamiento). Valorar depresin materna a los 14 das y necesidad de apoyo psicosocial adicional.
1er da
1era semana
1er mes
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Objetivo: Actividad:
Identificar al recin nacido Facilitar que la madre lo identifique y cumplir los requisitos locales de identificacin al nacer.
La identificacin del recin nacido tiene como objetivo que se asegure el vinculo filiatorio entre la madre y el recin nacido. De acuerdo a los requisitos locales se utilizarn los elementos correspondientes que pueden incluir el registro de las huellas dactilares de ambos o simplemente la colocacin de una banda identificatoria con el nombre o cdigo que los identifique a ambos. En todos los casos se debe procurar que la madre vea y tenga a su hijo en el mayor grado de proximidad posible y por el tiempo que ella desee y lo permita la condicin del recin nacido. Este acercamiento inmediato al nacimiento es un derecho y la separacin posterior solo se justifica por la necesidad de cuidados especiales de ambos o por la opcin de la madre que solicite ayuda para cuidarlo.
Evaluar crecimiento y el desarrollo fetal al nacer. Realizar antropometra y valorarla segn la edad gestacional y valorar las funciones de adaptacin
Durante el control antenatal, el crecimiento fetal puede ser estimado por las mediciones indirectas del tamao fetal: la altura uterina y la antropometra fetal por ecografa. Al nacer, el tamao es determinado con precisin mediante tres medidas simples, peso, longitud y permetro ceflico. Del anlisis de las medidas antenatales y postnatales puede deducirse como fue el crecimiento fetal. Para evaluar el crecimiento y el desarrollo del recin nacido debe comparase con el de la poblacin normal a la misma edad gestacional. Por ese motivo es imprescindible realizar un correcto clculo de la edad gestacional en el momento del nacimiento. El mismo se basar fundamentalmente en el mejor conocimiento de la fecha de la ltima menstruacin y su confiabilidad registrada durante la gestacin. Clculo de la Edad Gestacional La edad gestacional se calcula por la diferencia entre la fecha del primer da de la ltima menstruacin y el da de la evaluacin. Es necesario calcularla el da del nacimiento o durante la atencin neonatal. La mayor utilidad de la Edad Gestacional es en el momento de decidir la oportunidad de nacimiento. Luego de nacer cada recin nacido se valora de acuerdo a las capacidades individuales de adaptacin a la vida extrauterina. En caso que existan dudas sobre la FUM, el clculo puede basarse en la fecha de la primera ecografa. (Ver clculo edad gestacional) Estimacin de la Edad Gestacional Previo al desarrollo de la antropometra ecogrfica fetal, se utilizaban las caractersticas somticas del recin nacido para la estimacin de la edad gestacional. (Mtodos de Dubowitz, Ballard o Capurro) Estas estimaciones tienen una gran variabilidad ( 2 semanas) que es aun mayor en los pretrmino y en los recin nacidos con restriccin de crecimiento intrauterino.
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Estos mtodos no tienen utilidad clnica ya que carecen de precisin suficiente para orientar la atencin de esos recin nacidos. Propuesta simple para estimacin rpida en pretrminos Cuando se produce un nacimiento antes de las 35 semanas, la medida del Permetro Craneano (PC) al nacer es una medida de similar valor que la obtenida por ecografa obsttrica precoz. Por lo tanto si no se conoce la FUM, podra usarse el PC en la estimacin de la edad gestacional La Cinta Neonatal de CLAP/SMR tiene los valores medios de Permetro Craneano para cada Edad Gestacional. Cuando se desconoce la FUM y no hay una medida ecogrfica previa del tamao de la cabeza fetal o del fmur fetal se puede tomar la medida del PC para iniciar los clculos de EG a partir de esa fecha. Se conoce la distribucin de los valores de EG para cada valor de Permetro Craneano. Por Ej.: Si sabemos que para los nacidos con PC =24 cm, el p50 de EG= 26 semanas, el p10 de EG=24 semanas y el p90de EG=28 semanas. Podemos estimar que la Edad Gestacional del que tiene PC= 24 cm es de 26 2 semanas. Dado que el Permetro Craneano entre las 22 y las 35 semanas crece aproximadamente 1 cm por semana, una regla simple para la estimacin rpida de la Edad Gestacional es sumarle 2 al valor del permetro craneano Por Ej.: La media de EG de los recin nacidos con un PC=27cm es 29 semanas.
ANTROPOMETRIA NEONATAL Peso al nacer
Es el primer peso desnudo medido luego de la seccin y pinzado del cordn umbilical. Cuando el cordn es pinzado precozmente, el peso neonatal puede ser hasta 4% menor que cuando se pinza al finalizar el pasaje de sangre desde la placenta, ya que el volumen de sangre transfundido puede ser mayor de 100 gramos. Longitud
Figura 108. Fragmento de HCP. Datos RN
La longitud cfalo plantar se mide con un pedimetro, con el recin nacido acostado plano en decbito dorsal manteniendo un miembro inferior extendido. Se mide en centmetros con un decimal. Perimetro cefalico El permetro ceflico, tambin denominado circunferencia craneana se mide en el plano mximo occpito frontal. Se coloca la cinta mtrica alrededor de la cabeza mientras se la sostiene sobre la frente. En el mximo permetro la cinta ajustada debe poder deslizarse sobre el occipital.
Figura 109. TECNICAS DE MEDIDA Permetro Craneano Permetro del brazo Longitud
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Peso para la edad gestacional Al nacer se puede determinar si el peso es Adecuado, Pequeo o Grande para la Edad Gestacional. Para ello se le compara con los percentiles 10 y 90 de la poblacin para cada semana de gestacin. Pequeos son los que nacen por debajo del p10, Adecuados entre el p10 y p90 y Grandes por encima del p90. Estos valores se pueden encontrar en el gestograma (Fig. 2), la cinta obsttrica y la cinta neonatal. Existen dos tipos de factores que controlan el crecimiento: los de origen constitucional o gentico, independientes de la oferta nutricional fetal y las patologas que se asocian a restriccin u exceso de la tasa de crecimiento potencial.
Adecuar el manejo inicial de los recin nacidos con defectos congnitos mayores Instaurar en forma precoz las medidas especficas para cada defecto
Los defectos congnitos son una de las causas de muerte neonatal que persisten con menos descenso relativo. La forma mas eficiente de disminuir la mortalidad neonatal por defectos congnitos es la profilaxis y prevencin preconcepcional identificando factores de riesgo y actuando sobre ellos para disminuir en forma directa o indirecta los factores determinantes, como se analiza detenidamente en el capitulo correspondiente. Cuando el defecto congnito fetal impide la autonoma respiratoria su muerte postnatal inmediata es anticipable corresponde asistirlo en forma compasiva brindndole confort al neonato y apoyo emocional a sus padres. Frente a la noticia de que su hijo va a nacer con un defecto, la familia cursa etapas emocionales similares a las descritas para el duelo u otras prdidas. La comunicacin con los padres sobre su recin nacido y el defecto congnito que presenta requiere mas disponibilidad afectiva de quienes los atienden. Quien de la noticia, acompae a la familia desde ese momento o deba tomar decisiones asistenciales, debe estar capacitado y tener con quien compartir la difcil tarea de acompaar a esa familia por perodos largos. Los relatos antenatales, las imgenes y explicaciones que disponen los padres les permiten comprender el defecto, pero en general no pueden imaginarse ni centrar su atencin en la parte normal de su hijo. En el momento del nacimiento, lo que los padres vean puede ser diferente de lo que los mdicos y el personal de salud ven. Para el personal de salud puede resultar inesperado que los padres vean a su hijo de forma diferente. Es comn que si se les muestra el recin nacido con el defecto cubierto, los padres vean una parte hasta ese momento inimaginable de su hijo. An en las situaciones extremas de un recin nacido con anencefalia, la practica de mostrarlo con el crneo cubierto permite a los padres recordar a su hijo que posteriormente fallece de una forma mas humana. Cuando los defectos congnitos no implican un pronstico vital inexorable y existen oportunidades de tratamiento el manejo neonatal deben comenzar en el mismo momento del nacimiento:
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Onfalocele y gastroquisis Los defectos de cierre de la pared abdominal se manifiestan por protrusin de vsceras abdominales a travs de una apertura (onfalocele) o adyacente al cordn umbilical (gastroquisis). Su incidencia es de 1 en 3000 a 5000 RN vivos. Pueden nacer por va vaginal o cesrea y desde el nacimiento se puede proteger mediante una sonda naso gstrica con aspiracin suave para degravitar y prevenir la dilatacin de las asas intestinales. El saco o las vsceras deben ser cubiertas con una bolsa plstica estril que evita prdidas de calor y lquido. El recin nacido debe permanecer en decbito lateral, para evitar el acodamiento del intestino, que altera su irrigacin. Su reparacin quirrgica no es necesariamente una emergencia inmediata al nacimiento y puede ser coordinada una vez estabilizado o trasladado a un nivel de referencia quirrgica especializada. Mielomeningocele Es un defecto de cierre seo de la columna vertebral que expone un saco de aracnoides y duramadre cubierta o no de piel, con lquido cefalorraqudeo en su interior y mdula mal formada. Su incidencia es de 1 a 1.5 por 1000 recin nacidos vivos. Al nacer se debe colocar al recin nacido en decbito prono para prevenir lesiones de la placa, y se cubre con curacin estril, previa desinfeccin con antisptico de la piel sana que rodea al defecto. Se cubre con polietileno estril que se sostiene con tela adhesiva en los bordes sobre piel sana. Si no se dispone de lmina de polietileno estril, se puede cubrir con gasa con vaselina estril para que no se adhiera a la placa. Hernia diafragmtica. Es una falla en el cierre normal de los pliegues pleuroperitoneales que provoca un orificio diafragmtico por el cual ascienden vsceras abdominales al trax. Su incidencia es de 1 en 2.200 recin nacidos vivos. El 85% es a izquierda, el 10% a derecha y el 2% es bilateral. Se manifiesta por dificultad respiratoria de instalacin inmediata y progresiva desde el nacimiento. Si requiere apoyo ventilatorio debe hacer por intubacin endotraqueal pues la ventilacin por mascara puede insuflar el tubo digestivo intratracico y aumentar la restriccin ventilatoria. La colocacin de una sonda nasogtrica con aspiracin suave contribuye a degravitar el tubo digestivo hasta la reparacin quirrgica del defecto. La magnitud del defecto es proporcional a su gravedad y condiciona en la vida fetal el crecimiento pulmonar, cursando al nacimiento con severa hipertensin pulmonar que condiciona su sobrevida. Requiere un cuidado continuo en lugar de mxima complejidad asistencial.
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Objetivo Actividad
Detetar defectos y/o enfermedades congnitas asintomticas. Deteccin sistemtica en el perodo neonatal por mtodos de laboratorio bioclnico.
El momento de nacer es una oportunidad para disminuir el dao que pueden producir ciertas enfermedades congnitas asintomticas que deben ser tratadas de inmediato. Para detectarlas precozmente es necesario realizar procedimientos diagnsticos en forma sistemtica a los recin nacidos. La deteccin sistemtica puede ser universal cuando est indicada para todos los recin nacidos o selectiva en aquellas enfermedades que solo afectan a recin nacidos con factores de riesgo poco frecuentes en la poblacin general.
Figura 110. Fragmento HCP. Tamizaje neonatal
El tamizaje neonatal universal se realiza a todos los recin nacidos y en muchos pases de Amrica Latina esta establecido para las siguientes patologas: Enfermedades infecciosas de transmisin vertical: Sfilis Toxoplasmosis Enfermedades no infecciosas: Hipotiroidismo congnito Dficit auditivo severo Ictericia neonatal El tamizaje neonatal selectivo se realiza solamente a algunos recin nacidos con factores de riesgo elevados y en muchos pases de Amrica Latina esta establecido para las siguientes patologas : Enfermedades de transmisin vertical: Hepatitis B, en madres HBV positivas HIV en madres HIV positivas Estreptococo Grupo B, en madres portadoras en el momento del parto o recin nacidos con factores de riesgo Tripanosoma Cruzi en madres Chagsicas Enfermedades no infecciosas Rh si la madre es Rh negativa, inmunizada o no. Anemia falciforme, si los padres son afrodescendientes Retinopata severa del prematuro, si es de Muy Bajo Peso SIFILIS CONGNITA Deteccin sistemtica, tratamiento y seguimiento de sfilis congnita. La sfilis es una enfermedad causada por una bacteria Treponema pallidum, la cual es transmitida en forma sexual. La sfilis congnita puede ser adquirida de la madre infectada, va transplacentaria en cualquier momento del embarazo y del parto.
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Definicin:
Se define como Sfilis congnita cualquiera de las siguientes 4 condiciones: Todo recin nacido vivo, u bito, o resultado de una gestacin (p. Ej.:, aborto, espontneo) cuya madres tenga evidencia clnica (lcera genital o lesiones compatibles con sfilis secundaria) o un test treponmico reactivo o positivo (incluyendo los test rpidos) o un test no treponmico positivo test durante el embarazo, parto o puerperio y que no ha sido tratada en forma adecuada.
Cualquier recin nacido con resultados de VDRL o RPR 4 veces o mas, superiores a los de su madre. La concentracin a la que se expresa el anticuerpo en el recin nacido debe ser mayor en mas de una dilucin que la de su madre. Por ejemplo la madre y 1/8 el hijo Cualquier recin nacido con una o mas manifestaciones clnicas sugestivas de sfilis en el examen fsico o en la radiologa o con un resultado treponmico y no treponmico positivos. Cualquier producto de la gestacin en el que el T. pallidum puede ser comprobado en la placenta o lesiones. Todas las madres deben ser testadas en el momento del parto pues el VDRL materno es ms sensible que el VDRL neonatal. Pueden existir casos de VDRL neonatal negativo en madres sifilticas no tratadas por bajo ttulo materno o infeccin materna reciente. Tambin se realiza el tamizaje mediante el estudio del VDRL en sangre del recin nacido, preferentemente en sangre de cordn umbilical. En las madres que tienen un test de sfilis negativo en el momento del parto, el examen de la sangre del cordn de recin nacido no es necesario. Sin embargo no es aconsejable abandonar esta prctica de deteccin sistemtica universal a todos los recin nacidos ya que aun existe un relevante porcentaje de madres que no tienen dicho examen al da en el momento del parto. Si la madre tiene un test de sfilis positivo no tratado adecuadamente, adems del VDRL neonatal se debe realizar: 1. Examen clnico del recin nacido. Signos en orden de especificidad Signos radiolgicos de ostetis y peri condritis. Ictericia. Ragadies, rinorrea hemorrgica. Hidrops fetal. Condilomatosis. Linfoadenomegalias Lesiones maculares bullosas o eczematosas generalizadas. (Pnfigo) en palmas y plantas de pie. Neumonitis. Parches mucosos. Aumento del tamao de la placenta. Hepatoesplenomegalia. Restriccin del Crecimiento Intrauterino. 2. Estudio del Lquido Cfalo Raqudeo. Valores de probable Neurosfilis. Glbulos blancos (ms de 25/mm3) y Protenas elevadas mayor o igual a 150mg/dl en el trmino o mayor igual de 170mg/dl en el pretrmino VDRL positivo (en ausencia de contaminacin con sangre).
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MANEJO CLINICO: A) Examen fsico anormal compatible con sfilis congnita o, VDRL/RPR cuantitativo 4 veces mayores a los niveles maternos o campo oscuro o anticuerpos fluorescentes positivos en lquidos corporales. Evaluacin VDRL, conteo celular y protenas en lquido cfalo raqudeo Hemograma completo con recuento plaquetario. Radiografa de huesos largos, de trax, funcional heptico, ecografa transfontanelar, potenciales evocados auditivos, si corresponden. Tratamiento Penicilina G cristalina en solucin acuosa 100.000150.000 unidades/Kg./da, administrando 50.000 unidades/kg/dosis IV cada 12 horas durante los primeros 7 das y cada 8 horas luego hasta completar 10 das o, Penicilina G Procana 50.000 unidades/kg/dosis IM una vez por da por 10 das. Si se pierde ms de 1 da de tratamiento debe realizarse nuevamente el tratamiento completo. En los siguientes escenarios deber considerarse tambin la historia materna de la enfermedad y su tratamiento a los efectos de decidir el estudio y tratamiento del recin nacido. B) Examen fsico normal con VDRL/RPR cuantitativos iguales o 4 veces menores que los de la madre. En caso que la madre: No haya sido tratada, fue inadecuadamente tratada o hay dudas o fue tratada con eritromicina y otro rgimen no penicilnico o recibi tratamiento pero fue menos de 4 semanas antes del parto. Evaluacin Conteo celular y protenas en lquido cfalo raqudeo Hemograma con recuento de glbulos y plaquetas. Radiografa de huesos largos. Si se administran 10 das de tratamiento parenteral no sera necesaria la evaluacin completa, pero la puncin lumbar puede documentar anomalas de LCR y condicionar un seguimiento mas estricto. Tratamiento recomendado: Penicilina G Cristalina en solucin acuosa 100.000150.000 unidades/Kg/da, administrando 50.000 unidades/Kg/dosis IV cada 12 horas durante los primeros 7 das y cada 8 horas hasta completar 10 das o Penicilina G Procana 50.000 unidades/Kg./dosis IM en una dosis diaria durante 10 das o Penicilina G Benzatnica 50.000 unidades/Kg/dosis IM en dosis nica. Seguimiento: Todos los recin nacidos VDRL positivos debern ser vigilados y el VDRL se repetir cada 2 a 3 meses hasta que sea negativo o descienda 4 veces. Los ttulos deben descender a los 3 meses y ser negativos a los 6 meses. C) Examen fsico normal y tests no treponmicos iguales o 4 veces menores que los de la madre.
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En caso que la madre: Fue tratada durante el embarazo en forma adecuada ms de cuatro semanas antes del parto y no tiene evidencias de reinfeccin. Se recomienda: No realizar otras evaluaciones. Rgimen recomendado Penicilina G Benzatnica 50,000 unidades/Kg/ IM dosis nica D) Examen fsico normal y tests no treponmicos iguales o 4 veces menores que los de la madre. En caso que la madre: Haya sido tratada adecuadamente antes del embarazo y sus ttulos de VDRL son <1:2, RPR <1:4. No es necesario hacer otras evaluaciones ni tratamientos TOXOPLASMOSIS CONGNITA La Toxoplasmosis Congnita es una afeccin infecciosa ocasionada por el Toxoplasma Gondii trasmitido por la madre durante el embarazo cuando ella cursa una primoinfeccin. Existen numerosos pases con alta prevalencia de Toxoplasmosis y el consecuente riesgo materno de adquirirla durante el embarazo. Los programas mas exitosos son preventivos recomendando a la madre prcticas higinicas para no adquirir la enfermedad en el embarazo, nico momento en el que sus consecuencia pueden ser de extrema gravedad pues lesiona el Sistema Nervioso Central del feto Las medidas preventivas preconcepcionales y durante el embarazo son analizadas en la atencin antenatal as como la interpretacin y manejo de la toxoplasmosis aguda materna detectada durante la gestacin. El Tamizaje Neonatal de todos los recin nacidos independientemente de la condicin materna es una intervencin diagnstica eficaz. El tamizaje neonatal detecta formas de infeccin asintomticas que pueden evolucionar en el lactante provocando severo dao ocular con prdida progresiva e irreversible de la visin. La deteccin se realiza por la determinacin de anticuerpos IgM especficos antitoxoplasma en la sangre del recin nacido. La sangre puede ser recogida del cordn al nacer y puede ser transportada en papel filtro, como se recoge para otros exmenes de tamizaje (p.ej Hipotiroidismo Congnito). En algunas reas se han detectado 20 casos de toxoplasmosis congnita asintomtica cada 10000 nacimientos. Si no son tratados 20% pueden tener lesiones de coriorretinitis en los primeros aos de vida. El mtodo detecta entre 50 y 80 % de los neonatos afectados y tiene especificidad estimndose que de cada 4 IgM positivos ms de 1 estar enfermo. Tratamiento: Pirimetamina (dosis carga 2mg/k/da por 2 das, dosis de mantenimiento 1 mg/k/da por 2 a 6 meses, continuando con la misma dosis 3 veces a la semana hasta 1 ao) mas sulfadiazina (100 mg/k/da en 2 dosis hasta 1 aos) mas cido folnico (10mg 3 veces por semana) es la quimioterapia antitoxoplasma que se ha administrado con ms frecuencia a los recin nacidos que se detectan con infeccin toxoplsmica asintomtica. Esta terapia puede ocasionar neutropenia por toxicidad medular. Est en estudio el tratamiento alternativo con espiromicina, cotrimoxazol y azitromicina. HIV El virus de inmunodeficiencia humana T helper del sistema inmune, causando progresiva reduccin de su nmero, y eventualmente el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). En ausencia de tratamiento, independientemente de la lactancia materna, entre el 15-25% de los recin nacidos sern infectados por HIV. Aumenta en un 12-14% la transmisin durante la lactancia materna si contina hasta el segundo ao de vida, de su madre infectada con HIV.
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La transmisin vertical puede reducirse a menos de 2% si la madre recibe profilaxis con antirretrovirales, cesrea electiva (antes del inicio del trabajo de parto y la rotura de membranas) y la supresin total de la lactancia. Para ello el screening del HIV antenatal universal es necesario. Toda embarazada que no recibi atencin prenatal, debe realizarse el test rpido de HIV en el momento que consulta en trabajo de parto. Se iniciara tan pronto sea posible la profilaxis antirretroviral, sin esperar el test confirmatorio Western-blot o inmunofluorescencia. Manejo clnico: A) Madre que no recibi profilaxis con antirretrovirales en el antenatal ni en trabajo de parto Iniciar ZDV dentro de la 6-12 hs de vida ZDV, y continuarla hasta las 6 semanas B) Madre que recibi profilaxis completa anteparto e intraparto (ZDV oral desde 14 semanas a 34 semanas, 100 mg 5 veces al da o 300 mg 2 veces al da; e intraparto ZDV i/v 2 mg/Kg. de una infusin continua seguido de 1 mg/kg/hora hasta el parto). Al recin nacido: Iniciar ZDV oral dentro de las 8-12 hs de vida y continuar por 6 semanas. o Mas de 35 semanas: 2 mg/k dosis, cada 6 hs o 30-35 semanas 2 mg/k/dosis , cada 12 hs, luego de las 4 semanas cada 8 hs Si esta contraindicada la va oral, o no es tolerada, administrar dosis i/v 1.5 mg/k en los mismos intervalos. Monitorizar la hemoglobina antes y despus del tratamiento dado que la anemia es un efecto adverso. La finalizacin del embarazo por cesrea significativamente la transmisin perinatal del HIV en: Las madres que no recibieron terapia antirretroviral antenatal Las madres que recibieron solamente ZDV para la profilaxis de la transmisin perinatal Si durante el embarazo los niveles de RNA HIV son mayores de 1000 copias/ml No es claro que la cesrea luego de la rotura de membranas o inicio de trabajo de parto tenga beneficio en reducir la transmisin. HEPATITIS B La transmisin del virus hepatitis B desde la madre al nio ocurre ms frecuentemente en el momento del parto, la transmisin intratero es rara. La mayora de los recin nacidos, lactantes y nios que adquieren la infeccin perinatal permanecern asintomticos por extensos periodos. Pero tienen alto riesgo de desarrollar infeccin crnica. El riesgo de desarrollar infeccin crnica esta inversamente relacionada con la edad de infeccin. Aproximadamente el 90 % de los nios que adquieren la infeccin en la etapa perinatal desarrollaran infeccin crnica, comparado con 2-6% de los que se infectan en la etapa adulta. Aproximadamente el 70% de las personas con infeccin crnica se cree que adquirieron la infeccin como resultado de la transmisin perinatal o en la infancia temprana. La muerte por cirrosis carcinoma hepatocelular ocurre en 25% de las personas que adquirieron la HB en la infancia, comparado con el 15% de los que la adquirieron en la etapa adulta. Estas razones avalan el tamizaje de antgenos de superficie a la embarazada, y prevenir la infeccin al recin nacido.
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La vacunacin de hepatitis B es una medida efectiva para prevenir la infeccin virus HB y sus consecuencias. Manejo clinico Prevencin de la transmisin perinatal A) OMS recomienda la vacunacin universal de los recin nacidos, la primera dosis al nacer, y las dos dosis subsiguientes incorporarlas al esquema de vacunacin de rutina del primer ao de vida, como estrategia para prevenir la infeccin por HB. B) Recin nacidos de madre con HBs-Ag positivo: Se debe administrar vacuna de hepatitis B y administrar inmunoglobulina anti hepatitis B (IGHB) en diferentes sitios, en las primeras 12-24 hs de vida. Se debe completar las tres dosis de la vacuna a los 2 y a los 6 meses de vida. La administracin de ambas ha demostrado ser ms de 70% efectiva en la prevencin de la infeccin VHB aguda y crnica de nios de madres con HBs-Ag positivo. Luego de recibir la vacuna y la IGHB puede recibir lactancia materna. Seguimiento: test anticuerpos anti HBs-Ag a los 9 a 15 meses de edad negativos confirma la efectividad de la profilaxis. C) Recin nacidos de madre con HBsAg desconocido: Debe recibir vacuna HB en las primeras 12 hs de vida. Realizar serologa para HBs-Ag a la madre, si es positiva: el recin nacido debe recibir IGHB tan pronto sea posible, no ms de 7 das. Ambas intervenciones previenen un 70-95% de las infecciones perinatales. Si la serologa materna es negativa: los recin nacidos de trmino mayor de 2000 g deben recibir la vacuna al alta. Si es pretrmino peso menor de 2000 g la respuesta a la vacuna HB est disminuida si se administra antes del mes de vida. Por lo tanto la vacuna HB debe ser administrada 1 mes luego del nacimiento o al alta hospitalaria. Si el pretrmino recibe una dosis al nacer, no se toma en cuenta para completar las 3 dosis. ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B Aproximadamente 10 al 30% de las mujeres embarazadas estn colonizadas (transitoriamente, en forma crnica o intermitente) con el estreptococo del grupo B en vagina o recto. En ausencia de prevencin aproximadamente el 50% de los recin nacidos se colonizaran con EGB durante el parto, y aproximadamente el 2% de ellos desarrollaran una enfermedad invasiva por estreptococo del grupo B. La quimioprofilaxis con penicilina G o ampicilina intraparto reduce la colonizacin del recin nacido y la sepsis precoz, si es administrada 4 hs o mas previo al parto. La enfermedad invasiva del recin nacido se divide en inicio precoz (dentro de los 7 das luego del nacimiento) y de inicio tardo (entre los 7 89 das de vida). La transmisin vertical explica la enfermedad de inicio precoz, no as la de inicio tardo. La transmisin materna explica el 50% de los casos de sepsis tarda. Manejo de la profilaxis: se basa en la existencia de la colonizacin materna y en factores de riesgo de transmisin vertical A) Madre con factores de riesgo de transmisin vertical. Las siguientes son indicaciones de administracin de antibiticos intraparto
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Gestacin menor de 37 semanas Rotura de membranas mayor de 18 horas Temperatura intraparto mayor a 38C que en el parto previo haya tenido un hijo con enfermedad invasiva por estreptococo grupo B la presencia de bacteriuria en este embarazo B) Screening materno antenatal Se recomienda el screening mediante el cultivo de un hisopado recto-vaginal entre las 35 a 37 semanas de edad gestacional, aunque se planee una cesrea sin trabajo de parto. Profilaxis antibitica intraparto: Est indicada que reciban profilaxis las madres con screening positivo, y las que tengan por lo menos 1 factor de riesgo de transmisin vertical. El antibitico recomendado es la penicilina i/v, y es alternativo la ampicilina o cefazolina, Ver cap II, control prenatal. La profilaxis es adecuada cuando recibe el antibitico recomendado, en forma i/v, en el trabajo de parto por lo menos 4 horas antes del parto. Cuadro 43 MANEJO DEL RECIN NACIDO SEGN CONDICIN NEONATAL Y MATERNA: RIESGO NEONATAL CONDICIONES MATERNAS Y NEONATALES EVALUACIN Y TRATAMIENTO Evaluacin paraclnica completa (hemograma completo, hemocultivo, RN sintomtico (dificultad respiratoria, mala puncin lumbar) perfusin, apnea o shock) Comenzar tratamiento intravenoso con ampicilina y gentamicina RN de madres con sospecha de corioamnionitis o confirmada, a cualquier edad gestacional Sin tener en cuenta si la madre recibi o no antibiticos 4 hs horas o mas previo al parto Pretrmino menor a 35 semanas RN mayor o igual a 35 semanas, nacidos de madres : Colonizadas por EGB o tuvieron fiebre O rotura prematura de membranas 18 hs o ms O Historia de un hijo previo con enfermedad invasiva por EGB O No recibi profilaxis adecuada (penicilina o ampicilina por mas de 4 hs antes del parto) RN mayor o igual a 35 semanas , asintomtico, cuyas madres recibieron profilaxis adecuada Evaluacin completa (hemograma completo, hemocultivo, puncin lumbar) y Comenzar tratamiento intravenoso con ampicilina y gentamicina Evaluacin con hemograma y hemocultivo y Observacin clnica por 48 horas Evaluacin con hemograma completo, hemocultivo y observacin clnica por 48 hs O Observacin clnica por 48 hs y 2 hemogramas y protena C reactiva seriadas en las primeras 24 horas Si est sintomtico, comenzar antibiticos i/v luego de realizar hemocultivo. Observacin clnica de 24 a 48 horas
ALTO
MEDIO
BAJO
MNIMO
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ENFERMEDAD DE CHAGAS La enfermedad de Chagas es causada por un parasito Trypanosoma cruzi. La transmisin congnita en los pases en donde la Enfermedad de Chagas es endmica, afecta 1% al 15% de los recin nacidos de madres infectadas.
1. Diagnstico neonatal: a los nacidos de madres infectadas antes o durante el embarazo y en las reas donde la enfermedad es endmica los nacidos de madres sin screening antenatal.
La deteccin de T. Cruzi es el procedimiento diagnstico en la enfermedad congnita. Examen microscpico: una muestra de sangre fresca anticoagulada para la bsqueda de parsitos Aislamiento del agente por: a) inoculacin a ratones y b) cultivos en medios especiales. El mtodo estndar de diagnstico de la enfermedad congnita: es el micro mtodo, examen de sangre fresca heparinizada, se puede realizar en sangre de cordn o en sangre perifrica con una sensibilidad del 60%. Los nacidos de madres chagsicas , que no fueron diagnosticados con infeccin por T. Cruzi, deben realizarse serologa anticuerpos IgG a los 9-12 meses de edad (usando los mtodos de IFA y ELISA), dado que en los primeros meses de vida el estudio serolgico detecta anticuerpos IgG que pueden haber sido transmitidos pasivamente por la madre. Criterios para considerar un chagas congnito: recin nacido de madre con serologa positiva para T. Cruzi parsitos identificados al nacimiento o parsitos o anticuerpos especficos no maternos detectados despus del nacimiento siempre y cuando no haya existido transfusin sangunea previa o contaminacin vectorial Tratamiento: Benzidazol 5 mg/k/da por 2 meses Nifurtimox 10mg/k/da por 2 meses. El screening durante el embarazo, permite la deteccin y el tratamiento de la infeccin congnita, con una curacin de cerca del 100%. HIPOTIROIDISMO CONGNITO Deteccin sistemtica, tratamiento y seguimiento de hipotiroidismo congnito. El Hipotiroidismo Congnito (HC) afecta a 1 cada 3000 recin nacidos. Cuando no es diagnosticado y no es tratado en forma inmediata afecta severamente el desarrollo psicomotor. Los signos clnicos de HC aparecen tardamente, en los 3 primeros meses de vida, cuando el dao del Sistema Nervioso Central ya es irreversible. El mtodo diagnstico es la determinacin de los niveles sricos de TSH y/o T4 en la sangre del cordn umbilical o luego de las primeras 24 horas de vida. En las primeras 24 horas de vida hay un incremento fisiolgico de TSH que produce muchos falsos positivos.
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El tamizaje sistemtico ideal requiere que se determinen ambas hormonas en todos los recin nacidos. Cuando se opta por determinar TSH en todos y T4 solo en los que tienen TSH elevada, no se detectan los HC originados en un defecto central hipotlamo hipofisario. (<20% de los casos) Cuando se opta por la determinacin de sistemtica de T4 no se diagnostican formas leves de HC con T4 normal que persisten con niveles altos de TSH y tambin requieren tratamiento. Los valores de TSH superiores a 20mU/L requieren una nueva determinacin inmediata. Los valores de TSH superiores a 40mU/L con T4 bajo (la mayora de los HC) deben ser tratados en forma inmediata. Informacin a los padres: Inicialmente se debe informar a los padres que el tratamiento no debe interrumpirse NUNCA y probablemente lo requiera para toda la vida. El desarrollo intelectual normal depende de la precocidad de inicio, continuidad y suficiencia del tratamiento en los primeros 3 aos de vida. Tratamiento: Se comienza de inmediato con Levotiroxina, T4, va oral. La dosis es 10-15 mcg/Kg./da y se ajusta con la determinacin de los niveles de T4 y TSH. Las dosis en el rango alto (15 mcg/Kg./da) logran la normalizacin de T4 en 3 das y de TSH en 2 semanas. La dosis diaria debe ajustarse rpidamente con el incremento de peso y de acuerdo a los valores sricos peridicos de T4 y TSH. El valor esperado de T4 luego de una semana de tratamiento debe ser entre 10-16 g/dl. Seguimiento: Las determinaciones de T4 y TSH deben repetirse a las dos semanas y al mes de iniciado el tratamiento y luego cada 1 o 2 meses en el primer ao, luego puede espaciarse cada 3 meses hasta los 3 aos. ANEMIA FALCIFORME Deteccin Sistemtica Universal o Selectiva de hemoglobinopatas. La anemia falciforme es la hemoglobinopata ms comn y se debe a una herencia autosmica recesiva que modifica la Hemoglobina A en Hemoglobina S. Esta forma de Hemoglobina en condiciones de disminucin del oxigeno modifica la forma de los eritrocitos y aumenta su adhesin al endotelio lo que facilita oclusiones vasculares. La frecuencia entre la poblacin negra es de 1 cada 400 y el 10% tienen el carcter de heterocigotos. En los pases en que la poblacin negra es mayor del 15% se debe realizar tamizaje neonatal universal, mientras que si es menor del 15% podra realizarse selectivamente en los recin nacidos de familias de raza negra. El tamizaje se realiza por electroforesis de la Hemoglobina. Su expresin clnica comienza en la primera infancia.
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El diagnstico en el perodo neonatal es necesario para el mejor manejo por sus familias, el diagnstico precoz de las crisis y las intervenciones preventivas de las complicaciones. La enfermedad se caracteriza por anemia hemoltica crnica con crisis, y episodios de isquemia por oclusin vascular que ocasionan necrosis sea avascular, infartos espinales dolorosos, edema doloroso de manos y pies (dactilitis), infartos esplnicos, nefropata e infartos cerebrales. En forma asociada presentan predisposicin a infecciones graves por Neumococo, Hemofilus y Salmonela. La deteccin precoz permite aconsejar a la familia en el cuidado del nio y realizar intervenciones preventivas como la Vacunacin Anti-Neumoccica, Antigripal y profilaxis antibitica con Penicilina V en los primeros 5 aos de vida. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL NO HEMOLTICA. Deteccin sistemtica universal de hiperbilirrubinemia. La ictericia en el recin nacido es un hallazgo comn en el recin nacido de trmino sano, mas frecuente en los menores de 38 semanas y en los alimentados a pecho exclusivo. Las ictericias hemolticas severas que requieren exsanguineo transfusin aparecen en las primeras 24 horas de vida y su manejo debe ser realizado por personal especializado En la ictericia del recin nacido sano los valores de bilirrubinemia se intensifican hasta el 3er a 5to da por lo que antes del alta hospitalaria se debe evaluar el riesgo que llegue a cifras que pongan en riesgo de encefalopata bilirrubnica. El diagnstico de intensidad y la velocidad de progresin permiten indicar un control ms estricto y el uso eventual de fototerapia previo al alta hospitalaria. La valoracin clnica de la intensidad de la ictericia es un mtodo poco sensible. La progresin cfalo caudal tampoco permite estimar los valores de riesgo que requieren intervencin. Cuando la ictericia aparece antes de las 36 horas de vida debe realizarse una determinacin de bilirrubinemia srica o de la intensidad del color amarillo de la piel por ictermetro. La icterometra cutnea realizada con instrumentos adecuados tiene una excelente sensibilidad pero baja especificidad. Por este motivo se utiliza como tamizaje no invasivo para reducir el nmero de extracciones sanguneas. Los niveles sricos de bilirrubina se confirman entonces solamente en los que tienen valores altos por icterometra. Los criterios de tratamiento y seguimiento deben adecuarse al diagnstico de causa. Si por los antecedentes y la ausencia de hemlisis se descarta la patologa hemoltica, el manejo ser segn los niveles de bilirrubinemia de acuerdo la edad en horas de vida. En los recin nacidos con ictericia en las primeras 36 horas el valor inicial de bilirrubinemia debe ser comparado con los valores de referencia de la tabla adjunta, evaluando adems la velocidad de incremento horario.

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P99
Bilirrubina Srica (mg/dl)
20
Fototerapia intensiva si el incremento es >0.2 mg/dl/h
BS seg BS/Tc
uimiento seg
6-12 hs s
P95 P75 P40
15
24 h uimiento
Tc seg
uimiento
48 hs
10
5
Vigile ictericia cada 8 horas
Seguimiento clnico o icterometra cutnea en 48 horas.
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Edad Postnatal (horas) (segn Vinod Bhutani et al, 1999)
Figura 111. Valores de referencia para la prevencin del estado agudo de la encefalopata bilirrubnica. (Segn Vinod Bhutani et al, 1999)
Conducta sugerida segn valores iniciales en recin nacidos de trmino sin enfermedad hemoltica: >p 95 Se inicia Fototerapia intensiva. Manteniendo la lactancia exclusiva.
p 76-95 Si el incremento es mayor de 0.20 mg/dL/ hora se inicia Fototerapia Intensiva. p 40-75 Se otorga el alta con control de niveles sricos de bilirrubinemia o icterometra cutnea en 48 horas. p <40 Se otorga el alta con evaluacin clnica en 48 horas.
Cuando se dispone del instrumento para realizar icterometra cutnea es recomendable que se realice una determinacin sistemtica a todos los recin nacidos en el momento del alta, procediendo con los criterios anteriores. Cuadro 44. Criterios sugeridos para tomar decisiones all momento de decidir el alta hospitalaria.
Edad en horas en el momento de la determinacin de bilirrubinemia 41-44 44-48 49-56 57-64 65-72 mas de 72 Mantener hospitalizado si el valor es mayor que 12.3 12.7 13.2 14.7 15.2 15.2 Si los valores estn dentro de este rango controlar en: 24 horas 10.0-12.3 10.4-12.7 11.0-13.2 12.2-14.7 13.0-15.2 14.0-15.2 48 horas 7.9-10.0 8.2-10.0 8.7-11.0 9.4-12.2 10.3-13 11.0-14.0 Si el valor es igual o menor controlar en: 3-5 das 7.9 8.2 8.7 9.4 10.3 11.0
(Modificada de Vinod Bhutani et al 2006)
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Cuando previo al alta hospitalaria se realiza el tamizaje a todos los recin nacidos y se siguen los criterios sugeridos, se logra disminuir significativamente la frecuencia de reingresos y los valores excesivamente altos de bilirrubinemia en recin nacidos en atencin ambulatoria. La tasa de readmisin neonatal se reduce a 0.6%, el uso de fototerapia es cercano 4% y la tasa de exsanguineo transfusin menor a 1/10000. Si los valores estn dentro del rango de fototerapia la misma se debe hacer en el hospital junto a su madre y manteniendo la lactancia exclusiva al seno. DFICIT AUDITIVO SEVERO. El dficit auditivo bilateral permanente y severo (de ms de 40 decibeles) de origen congnito afecta a 1 cada mil nacidos. La mitad de estos nios no tienen factores de riesgo y es imposible reconocerlos clnicamente. Habitualmente los padres y los servicios de salud detectan la sordera congnita en forma muy tarda, luego del 1er ao de edad. Existen mtodos electrofisiolgicos que permiten detectar este dficit en el recin nacido mucho antes que los mtodos clnicos e iniciar la rehabilitacin sensorial tempranamente. La ayuda auditiva (audfonos) iniciada en los primeros 6-8 meses de vida mejora significativamente el desarrollo verbal de estos nios comparados con los que son detectados despus de los 6 primeros meses de vida. La deteccin sistemtica del Dficit Auditivo Congnito (DAC) es el primer paso oportuno e imprescindible en un Programa de Asistencia Integral pues permite su captacin precoz y facilita la rehabilitacin en forma relevante. En aquellos contextos en los que se puede incorporar racionalmente el tamizaje del DAC, se podr poner en marcha la investigacin de las emisiones otoacsticas cocleares y los potenciales auditivos evocados de tronco.
Objetivo Actividad
Prevenir la OFTALMIA GONOCOCCICA Instilar antimicrobianos en las conjuntivas al nacer
En el momento del parto vaginal el recin nacido puede ser inoculado con Neisseria Gonorrea (Gonococo) presente en los genitales de su madre portadora de una cervicitis no tratada. La forma ms severa de manifestacin de la infeccin por N. G. en el recin nacido es la Oftalma Neonatal y la sepsis, que puede incluir artritis y meningitis. Las formas menos severas incluyen la rinitis, vaginitis, uretritis. La infeccin ocular comienza habitualmente entre 2 y 5 das luego del parto y puede complicarse con perforacin ocular y ceguera. El diagnstico se sospecha por el hallazgo de diplococos Gram negativos en el exudado conjuntival. Se confirma por cultivo bacteriolgico. Prevencin. La prctica de sexo seguro, el diagnstico y tratamiento antenatal oportunos es la forma de prevenir esta infeccin neonatal. Profilaxis La instilacin de antimicrobianos inmediata al nacimiento por va vaginal o cesrea es una prctica segura, simple y de bajo costo. Las opciones son: Solucin recientemente preparada de Nitrato de Plata al 1%.2 Este mtodo lleva el nombre de Cred por ser dicho mdico quien lo aplic en los ojos de los recin nacidos por primera vez en el Siglo XIX, luego de haber sido usado por dcadas en el tratamiento de las uretritis gonococccicas.
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Ungento oftlmico de Eritromicina (al 0.5%) o de Tetraciclina (al 1%) en una sola aplicacin en el momento del nacimiento. El tratamiento de la oftalma es Ceftriaxone 25-50 mg/Kg (no excediendo 125 mg) administrado por IV o IM en una dosis nica.
Objetivo Actividad
Prevenir la enfermedad hemorrgica del rcien nacido Administrar Vitamina K1
La Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido es una entidad clnica clsica caracterizada por hemorragia espontnea inesperada en un recin nacido de aspecto saludable. Su forma precoz ocurre en los primeros 7 das y tiene un incidencia natural de 0.25 y 1.7% entre los recin nacidos. La forma tarda entre 2 y 12 semanas ocurre menos frecuentemente entre 4 y 7 por 100000 nacidos pero se presenta como hemorragia sbita intracraneana ocasionando muerte o severa incapacidad. Su principal ndice de hipocoagulabilidad es la disminucin del tiempo de protrombina. La intervencin preferida es la administracin en el momento de nacer de una dosis nica de 0.5 -1mg. I/M de Vitamina K1. Esta dosis es suficiente para prevenir la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido que ocurre en los primeros das de vida. La administracin de una dosis oral de 1mg mejora los ndices de coagulacin durante los primeros 7 das de vida. Sin embargo no existen estudios clnicos que demuestren la eficacia de la administracin de uno o varias dosis orales en la prevencin de la Hemorragia Neonatal.
Objetivo
Iniciar y mantener lactancia materna exitosa.
Actividad 1. No separar al recin nacido y su madre y facilitar el apoyo familiar. 2. Alimentar a libre demanda y no dar biberones. 3. Registrar la alimentacin al alta de la Maternidad 1. No separar al recin nacido y su madre y facilitar el apoyo familiar.
Desde el momento en que nace el recin nacido y su madre tienen el derecho a no ser separados. Toda la atencin debe realizarse procurando reducir al mnimo las instancias en las que la atencin de cada uno de ellos no pueda hacerse junto al otro. Esta prctica se conoce desde hace 50 aos como Alojamiento Conjunto. Una institucin asistencial respetuosa de los derechos de la familia debe asegurar que la madre tenga el apoyo familiar Figura 112. Fragmento HCP. que solicite para poder cuidar a su hijo. Referencia del RN Al nacer, una vez cesada la circulacin umblico placentaria y colapsado el cordn en los primeros minutos de vida se establece la respiracin regular. Luego, durante la primera hora de vida el recin nacido mantiene un llamativo estado de vigilia alerta en el que con frecuencia explora el seno materno e inicia los primeros intentos de succin. El confort de la madre, los apoyos familiares y del personal son imprescindibles para el inicio exitoso de la lactancia.
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2. Alimentar a libre demanda y no dar biberones.

El comienzo precoz de la alimentacin al seno, la disponibilidad continua de la oferta materna (libre demanda) y la no administracin de biberones contribuyen al establecimiento y mantenimiento de la lactancia
3. Registrar la alimentacin al alta de la Maternidad

Al alta debe registrarse el tipo de alimentacin recibida por el recin nacido en las ltimas 24 horas. Cuando se registra Lactancia Exclusiva significa que en esas 24 horas no ha recibido ningn otro alimento que leche de su propia madre. La precisin de este dato sirve para monitorear la calidad de la prctica de la lactancia natural en la institucin y corregir las situaciones que interfieren con una buena prctica.
Figura 113. Fragmento HCP. Alimentacin al alta
Objetivo Actividad
Prevenir la Tuberculosis Grave en el lactante Vacunacin BCG al nacer.

La reduccin de la tuberculosis en la poblacin es el resultado de una serie de medidas de higiene, preventivas, de deteccin precoz de casos y su tratamiento.
Figura 114. Fragmento HCP. Vacunacin BCG
La vacunacin BCG (Bacilo de Calmette y Guerin) al nacer es parte de ese conjunto y ha sido adoptada y universalmente administrada a todos los recin nacidos desde hace mas de 50 aos. Inicialmente se hizo solo a los nacidos en contacto con familiares tuberculosos. La vacuna BCG consiste en la inyeccin Mycobaterium Boris para inducir proteccin contra la infeccin por M. tuberculosis. Los recin nacidos, lactantes y nios menores son extremadamente susceptibles al contagio de TBC. La administracin de la BCG protege en mas de un 50% al recin nacido vacunado, sin influir en la cadena de transmisin. La proteccin tambin es importante pues si bien no inmuniza contra cualquier forma de tuberculosis, previene las formas graves: meningitis y tuberculosis diseminada o miliar. Puede producir una reaccin papular local e hipertermia y con menos frecuencia linfadenitis y absceso local
Objetivo Actividad
Prevenir la muerte sbita del lactante. Colocar al recin nacido BOCA ARRIBA para dormir.
La muerte sbita del lactante ocurre en un nio sano durante el sueo, sin una enfermedad aguda que la justifique y su frecuencia es entre 1 y 2 nios cada mil nacidos vivos. Desde hace ms de una dcada varios pases han implementado prcticas de manejo del nio y del ambiente que han disminuido ms de un 50% la frecuencia de muerte sbita.
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Durante el control antenatal la intervencin preventiva ms importante es lograr que la madre abandone el hbito de fumar y que nadie fume dentro de su hogar. El hallazgo de una mayor frecuencia de postura boca abajo durante el sueo en los lactantes que fallecieron de muerte sbita comparado con lactantes similares en edad y modo de crianza, que no fallecieron en su vecindario en la misma poca, impuls la prctica de DORMIR BOCA ARRIBA para prevenir la muerte sbita. Mientras la madre y su beb estn hospitalizados inmediatamente despus del parto es un buen momento para verificar si la madre acuesta a su beb boca arriba y aconsejar sobre la mejor prctica
Boca arriba
Figura 115. Fragmento HCP. Posicin del RN en la cuna
Tambin existen otros factores protectores como: Evitar el exceso de abrigo y la temperatura ambiental mayor a 20 C. Evitar los colchones demasiado blandos, las almohadas y los cobertores voluminosos. Prefiriendo colchones firmes y uno o dos cobertores finos. Evitar que se duerma en el mismo silln que los padres estn mirando la televisin. La lactancia materna es un factor protector importante probablemente debido al sueo mas ligero que ocurre durante la noche y la frecuencia mayor de veces que la madre lo atiende para alimentarlo. Es probable que el chupete tenga un efecto protector pero este concepto no es aceptado universalmente. Sin embargo existen suficientes evidencias para no desaconsejar su uso si los padres piden opinin al equipo de salud.
Objetivo
Disminuir los riesgos de los nacidos de 34 a 36 semanas (pretrmino tardos) y los de 37 a 38 semanas (trmino precoces).
Actividad Aumentar la vigilancia en el perodo de adaptacin, mientras permanecen en sala con sus madres.
El agrupamiento convencional de los recin nacidos segn su Edad Gestacional diferencia tres grupos; Pretermino hasta las 37 semanas, Termino desde las 37 hasta las 42 y Postermino mayores de 42 semanas. La decisin de la oportunidad de nacimiento es un hecho clnico frecuente en la obstetricia moderna. Estos nacimientos selectivos estn incrementando el nmero de recin nacidos en edades inferiores a las que ocurriran espontneamente. La decisin de interrumpir despus de las 41 semanas por el mayor riesgo de muerte fetal est plenamente justificada. Un nmero significativo de nacimientos se producen luego de las 34 semanas y antes del trmino. Estos recin nacidos se diferencian de los de menor edad gestacional pues frecuentemente tienen completa la maduracin pulmonar y pueden iniciar la alimentacin al seno. El mayor nmero de nacimientos selectivos comienza a partir de las 34 semanas y se diferencian de los de menor edad gestacional pues ya han logrado la maduracin pulmonar y la succin deglucin, que son las funciones centrales para su autonoma. Sin embargo los nacimientos selectivos entre las 34 y 39 semanas presentan mayor morbilidad asociada por trastornos de la adaptacin. La morbilidad aumenta con cada semana de edad gestacional que se anticipa el nacimiento.
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A partir de las 39 semanas y hasta las 41 semanas es el perodo de menor morbilidad. Debido a que las 37 semanas se consideran por convencin como el inicio del perodo de trmino, este grupo de nacimientos selectivos se ha dividido en dos grupos denominados: Pretrminos tardos cuando nacen desde las 34 semanas hasta las 37 semanas y Trminos precoces a las 37 y 38 semanas. Pretrminos tardos. Los pretrminos tardos se definen como los nacidos de 34 semanas 0 da hasta 36 semanas 6 das y constituyen el 70% de todos los pretrminos, siendo el 8.8% de los nacidos vivos cuando la tasa de pretermino es 12.5%. Los factores que han sido implicados en el aumento de los pretrminos tardos son: Mejoramiento de diagnstico prenatal de complicaciones fetales o maternas aumenta el intervencionismo obsttrico Inexactitud del clculo de edad gestacional Aumento de los embarazos mltiples, en parte explicada por el aumento de la reproduccin asistida La creencia errnea que la madurez completa se alcanza a las 34 semanas. Aumento de la cesreas electivas Si bien la mayora de estos recin nacidos tienen maduracin pulmonar completa y frecuentemente pueden alimentarse al seno en sala con sus madres, no ocurre en el 100% y por ese motivo tienen mayor mortalidad y la morbilidad que a edades mayores. La mortalidad neonatal (0 a 27 das) de los nacidos de 34 a 36 semanas es 4.6 veces mayor a los trminos, al igual que la mortalidad infantil (de 0 a 364 das de edad cronolgica) es 3.5 veces mayor que los nacidos de trmino. En comparacin con los nacidos de trmino tienen mas dificultades para alimentarse (32% versus 7%), hipoglicemia (16% versus 5%), ictericia (54% versus 38%), inestabilidad trmica (10% versus 0%), apnea (6% versus menos de 0.1%), y SDR (29% versus 4%). Tambin presentan 3.5 veces ms probabilidad de tener 2 o ms complicaciones durante la internacin. Cuando el alta es otorgada antes de los 4 das de vida su re-hospitalizacin es 1.5 a 3 veces ms frecuente debido a ictericia (71%), sospecha de infeccin (20%) y dificultad para alimentarse (16%). Trmino precoz. El recin nacido de trmino precoz se define como los nacidos entre las 37 semanas 0 da y 38 semanas y 6 das. Son 17.5% de los nacidos vivos. Este grupo tienen mayor incidencia de dificultades en la adaptacin respiratorias como es la taquipnea transitoria del recin nacido, sndrome de distress respiratorio y la hipertensin pulmonar persistente. Los nacidos a las 37 semanas tienen 3 veces ms sndrome de distress respiratorio que los nacidos a las 38 semanas, y 7.5 veces ms frecuente que los nacidos a la 39 a 41 semanas de edad gestacional.
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Cuadro 45 Sindrome de Dificultad Respiratoria entre las 34 y 41 semanas de Edad Gestacional Edad gestacional (semanas) 34 35 36 37 38 39-41 Incidencia de SDR (por 1000 nacidos vivos) 30 14 7.1 1.8 0.6 0.08
Datos extrados de: Madar J, Richmond S, Hey E. surfactant-deficient respiratory distress after elective at term. Acta Paediatr 1999, 88:1245.
La cesrea es un importante factor de riesgo independiente que se asocia al aumento de la morbilidad respiratoria en los nacidos de trmino. Cuadro 46 Incidencia de morbilidad respiratoria en pretrmino tardo y recin nacido de trmino segn via de parto. Cesrea n (%) Nacidos vivos Taquipnea transitoria SDR Hipertensin pulmonar Total 4301 (17.00) 151 (3.50) 20 (0.47) 17 (0.40) 188 (4.40) Parto vaginal n (%) 21017 (83.00) 238 (1.10) 33 (0.16) 17 (0.08) 288 (1.4) Total n (%) 25318 389 (1.50) 53 (0.21) 34 (0.13) 476 (1.9) 3.3 (2.6-3.9) 3.0 (1.6-5.3) 4,9 (2.2-8.8) 3.3 (2.7-4.0) Odds ratio (95% CI) para cesrea
Extrado de: Levine EM, Ghai V, Barton JJ, Strom CM. Mode of delivery and risk of respiratory diseases in newborns. Obstet Gynecol. 2001 Mar;97(3):439-42. Cuidados junto a su madre: Los recin nacidos entre las 34 y 39 semanas requieren mayores cuidados de enfermera, pero se benefician de estar rpidamente todo el da con sus madres an cuando requieran fototerapia, controles de glicemia peridicos o controles diarios de peso La implementacin de estos cuidados de enfermera junto a la madre, para este grupo de recin nacidos es tambin beneficiosa para los que habiendo nacido a edades gestacionales menores de 34 semanas ya han superado los problemas iniciales de adaptacin (Cuidado Intensivo) y por su edad postnatal, peso y maduracin se benefician si pasan a Salas de Internacin con sus madres.
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1. McCall EM, et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and low birth weight. Cochrane Database Rev 2008, Jan 23. 2. Hutton EK et al, Late versus Early clamping Of the umbilical cord in full term neonates: Systemic review and metanalysis of controlled trials. JAMA 2007;2007:1241-1252. 3. Rabe H et al. A systematic review and metanalisys of a brief delay in camping the umbilical cord of preterm infant. Neonatology 2008;93:138-144. 4. Finner NN et al. Pediatrics 2004;114:651-657. 5. Morley C et al. NEJM 2008;358:700-708. 6. Engle WA, Kominiarek MA.Late preterm infants, early term infants, and timing of elective deliveries. Clin Perinatol. 2008, 35(2):325-41, vi. Review 7. Engle W A, Tomashek K M, Wallman C. Committee on fetus and Newborn. American Academy of Pediatrics.Late-preterm infants: a population at risk. A clinical report. Pediatrics 2007, 120(6):1390-401.
VI
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C A P I T U LO V I
Atencin integral centrada en la madre y el nio despus del nacimiento
OBJETIVO: Racionalizar los recursos y disminuir oportunidades perdidas ACTIVIDAD: Atencin conjunta de la madre y el recin nacido en el puerperio
Durante la internacin post parto y hasta el alta a su hogar; la madre y el recin nacido reciben atencin en forma conjunta. El personal est capacitado para atender simultneamente las necesidades de ambos, brindando alojamiento conjunto todo el da, privacidad, descanso y alimentacin adecuada. La duracin de la internacin conjunta se extiende mientras el hospital mantenga ventajas sobre el hogar para la adaptacin del recin nacido y para los cuidados postparto inmediatos de la madre. Es frecuente que luego del alta de la Maternidadla atencin de la madre y del recin nacidose realice por personal diferente, en momentos y mbitos fsicos diferentes. No es habitual que exista un protocolo comn de atencin an cuando la condicin de crianza del beb mantiene vnculos biolgicos interactivos entre la madre y su nio. El objetivo de planificar la atencin postnatal conjunta pretende racionalizar los recursos humanos que los cuidan, aprovechar todas las instancias para la promocin y el cuidado de la salud de ambos y disminuir las oportunidades perdidas. Evitar las consultas por separado implica reducir gastos de tiempo y de recursos econmicos a las familias. Registros. Para iniciar la atencin post natal de madre y nio es suficiente la informacin contenida en el Carn Perinatal de la madre y de su recin nacido, pudiendo complementarse con la informacin del alta de hospitalizacin neonatal en los casos que se haya requerido internacin en cuidados especiales. Informacin a la familia. Durante el control prenatal y la internacin por el parto, la madre y la familia debern haber recibido informacin para el cuidado postnatal y la proteccin de la salud de ella y su recin nacido. Al alta deber sealarse con precisin: la forma en que ella puede mantener una comunicacin continua con los servicios asistenciales, las nuevas necesidades de apoyo familiar y los recursos comunitarios a los que pueda acceder para encontrar soporte en la funcin parental y pautas que la guen para la consulta en caso que aparezcan elementos de alarma para la salud de ambos. Soporte afectivo. En cada encuentro se espera que el personal de salud se preocupe por: el bienestar emocional de la madre, la ayuda que obtiene de la familia y de los demas miembros de su comunidad para poder resolver los problemas diarios que tiene por su condicin de madre. Si la familia o la madre relatan que ella tiene cambios en el estado emocional o el comportamiento habitual se propiciar la consulta con un profesional que la evalue y atienda.
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Las madres y las familias debern ser siempre tratadas con cario, respeto y dignidad. Sus puntos de vista, creencias y valores en relacin al auto cuidado y el cuidado del nio debern ser contemplados y salvo en aquellas ocasiones que puedan resultar nocivos, se negociar en forma respetuosa con ella y su familia el cambio necesario en base a informacin veraz y oportuna. Se espera que las madres puedan tomar siempre las decisiones sobre su propio cuidado o tratamientos necesarios. La buena comunicacin es esencial. Los cuidados y la informacin considerarn el idioma apropiado y las prcticas culturales de la madre, teniendo en cuenta necesidades especiales por discapacidades fsicas, cognitivas o sensoriales. Capacidades del personal El personal que cuida a ambos debe tener competencias demostradas y experiencia para: realizar la valoracin y reconocer signos de alarman en la madre y el recin nacido, apoyar en el inicio y mantenimiento de la lactancia, reconocer signos y sntomas de problemas de salud mental de la madre, reconocer los riesgos, signos y sntomas de violencia domstica y abuso infantil, identificar los recursos disponibles para que la madre obtenga consejo y apoyo. Un nio saludable: Se alimenta y succiona bien el seno. Descansa entre lactadas y se despierta para alimentarse. No est excesivamente irritable. Tiene un color normal para su etnia (no excesivamente amarillo), moviliza el intestino y orina varias veces al da (sus paales cada 3 horas estn mojados). Sus controles vitales normales son: Frecuencia respiratoria entre 30 y 60 respiraciones por minuto. Frecuencia cardaca entre 120 y 160 latidos por minuto. Temperatura en el entorno de los 37 C (axilar o inguinal). Cuidados comunes en las primeras 6 horas Desde la atencin inmediata al parto los cuidados deben ser conjuntos: A la madre: Medir la presin arterial y anotarla en la historia clnica. Anotar la primera miccin post parto o cesrea. Animarla para que comience a movilizarse. Hablar con ella acerca de como vivi el parto y como se siente. Informar sobre las caractersticas y evolucin normal de las prdidas vaginales, de la episiotoma, desgarros o la cicatriz de la cesrea (si corresponde), de las mamas y la lactancia. Describir los principales signos de alerta y vigilar con atencin aquellas condiciones que pueden poner en riesgo la vida de la madre. (ver cuadro 34). En las madres obesas considerar el riesgo de tromboembolismo por reposo en cama. En las Rh negativas no inmunizadas con recin nacido Rh positivos proceder a la inmediata administracin de la correspondiente dosis de gammaglobulina segn normas locales. Orientar y facilitar el acceso a mtodos de planificacin familiar. Mujeres que no estn inmunizadas contra el ttanos o contra la rubola, debern ser inmunizadas antes del alta.
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Al bebe: No separarlo de su madre sin un motivo fundamentado para el beneficio del bebe o de su madre. Promueva que estn cerca fsicamente. Promueva la colocacin temprana del bebe al pecho si la madre lo desea. Si es primpara, explquele que al principio no todas las madres se sienten con fuerzas y deseo de cuidar a sus bebes las 24 horas del da y que eso va cambiando los primeros das. Acompae a la madre sugirindole como poner a su nio a mamar, sin tocar sus senos y respetando su pudor natural. Informe de las ventajas de mantener la alimentacin al pecho exclusiva y que si tiene molestias al inicio de la lactada es normal pero sern pasajeras. No administre otra leche que no sea la de su propia madre sin la debida indicacin mdica y consentimiento de la madre. No permita publicidad de frmulas de leche de vaca, ni que le entreguen muestras gratis a las madres. Mencione la administracin de Vitamina K que ya se realiz al recin nacido e indique la repeticin a los 7 das si la Vitamina K fueadministrada por va oral. Seale que el cordn debe mantenerse limpio y seco. EN LA PRIMERA SEMANA A la madre: Brindar informacin sobre higiene perineal o cuidado de la cicatriz de cesrea. Verificar si los trnsitos urinario y digestivo se han normalizado. Ofrecer vacunacintriple viral a las madres que no estan inmunizadas y que no han sido vacunadas antes del alta. Si la reciben advierta que no deben quedar embarazadas durante el siguiente mes de recibir la vacuna. Recurdele que la alimentacin exclusiva (da y noche) al pecho, sin dar ningn otro tipo de alimento a su bebe, tiene un efecto anticonceptivo fugaz e impredecible y que an amamantando puede tener otras opciones contraceptivas. Orientar sobre el momento oportuno para el reinicio de las relaciones sexuales, el que se suele dejar para el momento en el que han desaparecido los loquios. Al bebe: Verificar que moja los paales con frecuencia y elimina meconio, que la succin es audible, vigorosa y sostenida y que la boca esta hmeda. Examinar al beb sin incomodarlo procediendo a obtener la informacin que permita detectar nuevas condiciones que puedan requerir tratamiento. Investigar si tiene elementos de riesgo de displasia de caderas o alteracin en el examen clnico de las mismas (asimetra de los miembros o pliegues en la regin anterior de muslo, Maniobras de Barlow y Ortolani)
Figura 116
Maniobra de Barlow
Figura 117
Maniobra de Ortolani
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No realizar doble pesada, ni siquiera es necesario pesarlo todos los das si se alimenta con vigor y moja los paales. Manejar la ictericia neonatal sin elementos de riesgo, en los primeros 4 das, segn los criterios descriptos en atencin neonatal. Promover la higiene de manos, el uso de alcohol gel. Informar sobre el riesgo grave de contagio de enfermedades virales respiratorias y las formas de evitarlas. Si tiene indicado alimentacin por frmula, explicar su forma de preparacin y el cuidado e higiene de los implementos. Mantener la comunicacin y estar disponible siempre para las necesidades de informacin y consejo que tengan los padres. Conversar con ellos preferentemente cuando estn ambos juntos. Investigar cuales son los apoyos sociales con los que la madre o los padres cuentan y otros a los que pudieran acceder de ser necesario. 2 A 8 SEMANAS A la madre: Investigar sntomas menores de depresin (10 a 14 das). Si persisten las alteraciones depresivas ms all del da 14 deber consultar con un profesional. Verificar si la familia ha completado los registros civiles y de identidad del recin nacido segn las normas locales y si cuenta con el amparo de la proteccin social que le corresponde. Analizar con los padres los planes de reinicio de las actividades laborales o educativas, verificando la proteccin de sus derechos en la nueva situacin de maternidad. Prestar atencin a situaciones de desamparo y violencia domstica. Orientar sobre el reinicio de las relaciones sexuales cuando hayan desaparecido los loquios y brindar orientacin contraceptiva intentando mantener la lactancia. Prevenir la reinfeccin por enfermedades de transmisin sexual en especial si fueron detectadas y tratadas en esta gestacin. Al bebe: Continuar vacunaciones segn esquema. Insistir en la higiene de manos, el uso de Alcohol en gel y el riesgo grave de enfermedades virales respiratorias, si estn en ambiente epidmico. Valorar el crecimiento y la alimentacin. Tener en cuenta la posibilidad de administrar hierro adicional y vitamina D. Reiterar examen fsico, seguimiento de la mirada y sonrisa social a partir de las 6-8 semanas. Verificar el tamizaje de sordera congnita, si est disponible en ese mbito. Reiterar informacin sobre el riesgo de muerte sbita. Aconsejando que: o El recin nacido duerma boca arriba, en cuna, en el cuarto de la madre los primeros 6 meses. o No prohibir el uso del chupete o Colocar al beb con los pies en contacto con la piesera de la cuna. (para evitar el desplazamiento debajo de las mantas) o Evite: el humo del tabaco en el hogar el colecho con los padres, que se duerman con el beb en un silln (frecuente si existe consumo de bebidas alcohlicas, toman psicofrmacos o tienen cansancio extremo). vestir al nio con ropas abotonadas por delante
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Cuadro 47. PROBLEMAS COMUNES EN LAS MADRES SIGNOS Y SINTOMAS Depresin puerperal Dolor perineal, olor de los exudados vaginales, dolor en las relaciones sexuales Dolor en las relaciones sexuales Dolor de cabeza post anestesia epidural o raqudea Fatiga persistente Dolor de espalda Constipacin Hemorroides Incontinencia fecal Incontinencia urinaria ACCIONES Si persisten los sntomas ms de 14 dias consultar. Evaluar infeccin o cicatrizacin defectuosa de la episiotoma. Recomendar fro local, analgsicos y si no son efectivos considerar antinflamatorios no esteroideos locales u orales. Evaluar herida. Aconsejar lubricantes en base acuosa. Lquidos analgsicos y reposo sin almohada Investigar otros sntomas en especial anemia. Sealar la necesidad de alimentacin y aporte de hierro y ejercicio Tratar como en la poblacin general Recomiende dieta con fibras y lquidos. Puede usarse un laxante suave Si son severas, edematizadas o prolapsadas referir. Evaluar severidad, duracin y frecuencia, Si persiste > 1 mes referir Ensee ejercicios de piso plvico Si persiste referir.
Retencin de orina ( en las Procure que tome una ducha tibia. SI persiste considere colocar sonda primeras 6 horas post parto) vesical Cuadro 48. PROBLEMAS COMUNES EN LOS RECIEN NACIDOS SIGNOS Y SINTOMAS ACCIONES Ictericia Consulta de emergencia Mugget oral Tratamiento con antimicticos tpicos. Recomendar cambio ms frecuente de los paales. De ser muy molesto Eritema del paal y persistente usar antimicticos. No expulsin de meconio Consulta de EMERGENCIA en 1eras 24hs Constipacin en no Consulta alimentado al pecho Aumentar frecuencia de las lactadas. Si est alimentado por frmulas Diarrea verificar higiene de la preparacin y consultar de urgencia Llanto inconsolable Consulta de urgencia Aconsejar que alcen y sostengan al beb mientras llora y que busquen Clicos apoyo de otros padres si se sienten desbordados. Cuadro 49. PROBLEMAS AL AMAMANTAR SIGNOS Y SINTOMAS ACCIONES Pezones dolorosos o agrietados Considere la posibilidad de que tengan infeccin por cndida Aconseje lactancia a demanda, masajes de los senos, ordee Senos ingurgitados Mastitis manual, analgesia. Si persiste por horas consultar y si hay elementos claros de infeccin considerar ATB. Pezones invertidos Brindar ms apoyo, tranquilizando a la madre. Referencia Bibliogrfica
National Collaborating Centre for Primary Care. Routine postnatal care of women and their babies London. NICE clinical guideline 37. ISBN 1-84629-248-4 National Institute for Health and Clinical Excellence. www.nice.org.uk/CG037 Julio 2006
VII
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C A P I T U LO V I I
PLANIFICACION FAMILIAR
Objetivos Actividad
Contribuir al ejercicio del derecho a planificar el embarazo. Asesorar sobre los principales mtodos contraceptivos.
A partir de la dcada del 60, la planificacin familiar se incorpora regularmente a los servicios de salud. Debieron pasar casi 30 aos, para que a finales del siglo XX y como resultado de las cumbres mundiales organizadas por las Naciones Unidas, la planificacin familiar fuera considerada como un derecho humano dentro del contexto de la salud sexual y reproductiva. El Programa de Accin de la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo efectuada en El Cairo en 1994 en una de sus partes establece: los programas de atencin de la salud reproductiva debern proporcionar los ms amplios servicios posibles sin ningn tipo de discriminacin. Todas las parejas tienen el derecho fundamental de decidir libre y responsablemente el nmero y espaciamiento de sus hijos y de disponer de la informacin, la educacin y los medios necesarios para poder hacerlo Proceso de Asesoramiento La informacin y la consejera sobre mtodos contraceptivos se enmarca dentro del proceso de asesoramiento en planificacin familiar. Durante este proceso el profesional pone a disposicin de cada mujer y cada hombre los conocimientos necesarios para que opten libremente cual mtodo van utilizar, si es que deciden hacerlo. El asesoramiento deber considerar las diferentes etapas de la vida reproductiva del ciclo vital (adolescencia, juventud, perimenopausia) y el grado de actividad sexual. Para la eleccin del mtodo se deber proveer informacin sobre la seguridad, eficacia, forma de uso, comodidad, efectos secundarios, accesibilidad econmica,en un marco de respeto a los diferentes estilos de vida y valores, as como tambin la eventual aceptacin por parte de la pareja. El objetivo primordial que en esta etapa deber cumplir el equipo de salud ser apoyar a la persona o la pareja a elegir el momento apropiado para lograr un embarazo, definir la cantidad de hijos que tendrn o evitar el embarazo. Asesoramiento y Educacin Sexual El proceso de asesoramiento es indispensable y no se puede obviar aunque exista educacin en sexualidad. La educacin sexual deber iniciarse antes de la pubertad de manera que cuando la nia tenga su primera menstruacin ya conozca su cuerpo y la fisiologa de la concepcin. La idea que se pretende lograr es que para el momento en que la nia-adolescente-mujer deba enfrentarse a optar sobre mantener relaciones sexuales, lo pueda hacer sin los temores de la ignorancia, conociendo las formas de protegerse de las ITS y de un embarazo no deseado, con la autonoma y confianza suficiente para negociar el momento y las condiciones apropiadas. El varn adems de recibir iguales conocimientos que la nia deber recibir orientacin
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desde una perspectiva de gnero que le permita asumir con responsabilidad sus actos y eventualmente prepararlo para una paternidad responsable. Desafortunadamente en la Regin de las Amricas la educacin sexual es una materia pendiente en las agendas de la mayora de los pases. Pese a que la educacin sexual no es responsabilidad directa del sector salud, los equipos no debern desaprovechar las instancias de contacto con las usuarias/os que se presenten para avanzar en esta temtica. Evaluacin de las usuarias antes de recomendarles un mtodo contraceptivo: Se recomienda que antes de indicar cualquier contraceptivo se proceda a una correcta valoracin de la mujer la que deber incluir pruebas y eventualmente exmenes segn la siguiente clasificacin: Clase A. Exmenes esenciales y mandatarios para un uso seguro del contraceptivo. Clase B. Exmenes que no son esenciales pero contribuyen al uso seguro y efectivo, su realizacin depender de la capacidad del servicio. Clase C. Exmenes que no contribuyen al uso del mtodo, pero debern ser realizados con regularidad desde una perspectiva integral de salud de la mujer. Cuadro 48. Resumen de los exmenes a realizar de acuerdo al mtodo contraceptivo recomendado. Progesterona solo Ligadura tubaria
Combinados
Situacin Especfica
Examen mamario por proveedor Examen plvico/genital Tamizaje con PAP Hemoglobina Exmenes de rutina Valoracin de riesgo para ITS Tamizaje para ITS/VIH Medicin de la presin arterial
C C C C C C C *
C C C C C C C *
C A C B C A B C
C C C C C C** C** C
C C C B C C C A
n/a A n/a C C C C C***
* Siempre es recomendable el control de la presin arterial, pero no contar con posibilidades de medir la presin arterial no deber impedir el uso de estos mtodos contraceptivos. ** Se recomienda no usar condones con nonoxinol-9 en personas con alto riesgo de infeccin por VIH. *** Solo para procedimientos que se efectan con anestesia local. Clasificacin de los mtodos anticonceptivos Los mtodos contraceptivos son de dos tipos: reversibles e irreversibles. Los mtodos reversibles son los de mayor aplicacin y aceptacin por parte de las usuarias y como su nombre lo indica, una vez suspendidos se restaura la fertilidad, en cambio los mtodos irreversibles limitan en forma definitiva la capacidad de concebir.
Vasectoma
Barrera
DIU
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DESCRIPCIN DE LOS MTODOS CONTRACEPTIVOS A. Mtodos reversibles 1. Mtodos comportamentales, se basan en la observacin de signos y sntomas que aparecen de modo natural en las fases frtiles e infrtiles del ciclo menstrual. Al conocer los das frtiles una mujer podr evitar el embarazo usando algn otro mtodo en esos das o bien abstenindose de mantener relaciones sexuales. Existen varios mtodos comportamentales pero solo desarrollaremos cuatro de ellos en razn de ser los ms difundidos y ms sencillos de realizar. Si se pretende la mxima seguridad contraceptiva, los mtodos comportamentales solo deberan ser usados por mujeres que tengan ciclos regulares y cuenten con el entendimiento y disciplina suficientes. Estos mtodos cuentan con la ventaja de no tener gasto econmico. Los mtodos comportamentales en conjunto presentan como desventaja que no protegen contra las ITS y el VIH/SIDA. Fallas: En conjunto alcanzan el 25% para todos los mtodos comportamentales. Mtodo del ritmo o calendario (Ogino-Knaus), es el mtodo comportamental ms usado. Los autores del mtodo demostraron que en el ciclo menstrual existe un perodo de fertilidad que en un ciclo de 28 das tiene lugar alrededor del 14 da. El mtodo se basa en la abstinencia durante la poca de la ovulacin. Como la puesta ovular puede variar an en ciclos regulares, se impone la abstinencia con cinco das de anticipacin y hasta cinco das despus de la supuesta fecha de la ovulacin. Debe considerarse adems que la vida de un vulo es aproximadamente de 30 horas, mientras que el espermatozoide conserva su poder fecundante hasta unos 3 das.
La abstinencia peridica presenta un elevado porcentaje de fallas susceptible de ser mejorado con el respaldo de la toma de la temperatura basal y con la medicin de la filancia del moco cervical. Desventajas: Solo es aconsejable en ciclos regulares no menores a 26 das, requiere alto nivel de instruccin, motivacin y disciplina para su aplicacin. Mtodo de Billings o de la humedad, consiste en distinguir los das periovulatorios basndose en la humedad que percibe la mujer en sus genitales. A principios del ciclo apenas percibir una secrecin, escasa, blanco amarillenta (das secos) y a medida que se acerca a la ovulacin la secrecin comenzar a hacerse ms filante y ms transparente (das hmedos), despus de la ovulacin la secrecin ser escasa y con caractersticas similares a la de los primeros das. Desde que la mujer nota el aumento de secrecin y hasta 5 das despus del punto de mxima humedad (ovulacin), deber suspender las relaciones sexuales sin proteccin .
Desventajas: Se requiere un alto nivel de motivacin y disciplina para su uso. Las relaciones sexuales en los das previos alteran el grado de humedad vaginal. Diversos tratamientos vaginales (vulos, cremas, jaleas e irrigaciones) o las ITS alteran la humedad vaginal.
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Mtodo de la filancia (Spinnbarkeit), con este mtodo se intenta detectar la ovulacin a travs de la filancia del moco cervical. Consiste en medir la elasticidad que tiene una gota de la secrecin vaginal colocada entre los dedos pulgar e ndice. Si la gota llega a estirarse unos 7 cm ms sin romperse se considera que la mujer se encuentra en su perodo frtil. Y mientras dure esta filancia no se deber mantener relaciones sexuales.
Desventaja: Requiere alta motivacin y presenta el inconveniente que la medicin de la filancia debe ser realizada diariamente. Mtodo de la temperatura basal o sintotrmico, consiste en tomar y registrar diariamente la temperatura sublingual de la mujer apenas se despierte y antes de levantarse. Cuando se registra un aumento de aproximadamente unos 0,2 a 0,4 C se estima que se produjo la ovulacin. Hasta las 72 horas posteriores al ascenso de la temperatura basal es el momento de mayor fertilidad.
Desventajas: El principal inconveniente radica en que hay un retraso de unas 48 horas en diagnosticar la ovulacin, por lo que antes de identificar el ascenso trmico se puede producir un embarazo si no se mantuvieron relaciones sexuales con otra proteccin. No se puede utilizar en caso de fiebre. Requiere un mnimo entrenamiento para la medicin y el registro de la temperatura. 2. Mtodo de la lactancia exclusiva, la relacin entre la duracin de la lactancia y la duracin de la amenorrea ha sido suficientemente demostrada. A mayor duracin de la lactancia mayor duracin del perodo de amenorrea. La duracin promedio del perodo de amenorrea en las madres que no amamantan es de 55 a 60 das (rango de 20 y 120 das). La lactancia exclusiva se asocia con perodos ms largos de amenorrea e infertilidad que la lactancia parcial. El mtodo de la lactancia exclusiva consiste en utilizar la lactancia como mtodo temporal de contracepcin. Fallas: menos del 2%. Las fallas son mnimas siempre que: El amamantamiento sea exclusivo y a libre demanda. No se hayan reanudado los ciclos menstruales. No se alcancen los 6 meses del parto. Desventajas: No protege contra la transmisin vertical del VIH al recin nacido en madres VIH positivas. Comparte con los mtodos comportamentales la desventaja de no proteger contra las ITS y el VIH/SIDA y la ventaja de no tener costo econmico y no alterar el metabolismo de la usuaria. 3. Mtodos de barrera, existen diversos mtodos de barrera de los cuales los ms difundidos son los condones masculinos. Tambin hay condones femeninos, diafragmas, capuchones y espermicidas. Las mujeres con cuadros clnicos patolgicos que hacen del embarazo un riesgo inaceptable, debern ser informadas que los mtodos de barrera pueden no ser la mejor opcin cuando son usados de manera inconstante e incorrecta, debido a su alto ndice de fallas.
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Condn masculino, junto con el condn femenino, adems de ser anticonceptivos, son los nicos mtodos que protegen de las infecciones de transmisin sexual y el VIH/SIDA (doble proteccin). Por esta razn se debe estimular su uso an en mujeres u hombres que usan otros mtodos contraceptivos. De la misma manera si existe riesgo de ITS/VIH durante el embarazo se aconsejar su uso durante todo este perodo.
Aunque este es un mtodo eminentemente masculino, los proveedores debern estimular el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, para que a travs de procesos de negociacin consigan estimular el uso del condn por parte de sus parejas. Consejos a dar a los usuarios: Precauciones previas al uso, se deber instruir en verificar la elasticidad del contenido en el envase (aire y movilidad), si el cierre es hermtico, que no estn vencidos (en caso que el envase solo cuente con fecha de fabricacin, se admiten hasta 5 aos de validez). Precauciones durante el uso, no abrir el envoltorio con los dientes, colocarlo previo al coito en el pene erecto. Al colocarlo se debe dejar una pequea porcin libre sobre el glande y luego desenrollarlo. Retirar el pene de la vagina mientras se encuentra erecto, sujetando el condn desde su anillo. Chequear que no ha habido rotura. Utilizar un nuevo condn en cada coito.
Recordar que en caso de rotura o que haya quedado el condn en la vagina se podr emplear anticonceptivos de emergencia. Fallas: en condiciones ideales las fallas llegan al 3% y en condiciones reales de uso aumentan hasta el 15%. Ventajas: protegen contra las ITS/VIH/SIDA. No tienen otros efectos importantes sobre la salud de la mujer ni del hombre. Son de bajo costo y son fcilmente accesibles. Pueden contribuir a retardar la eyaculacin precoz. Desventajas: requiere motivacin para su uso constante. En personas alrgicos puede haber hipersensibilidad al ltex o a los lubricantes que contienen. En caso de alergia al ltex se podrn usar condones de poliuretano o de piel de cordero, estos ltimos (naturales) son sensiblemente menos efectivos para proteger contra las ITS VIH/ SIDA que los condones de ltex. Condn femenino, es una funda delgada, suave y holgada de material plstico que se coloca en el interior de la vagina a la que cubre en su totalidad. Tiene dos anillos flexibles, uno interior en el extremo cerrado, que se usa para insertar y colocar el dispositivo dentro de la vagina y uno exterior, que queda fuera de la vagina y cubre los genitales externos.
Consejos a dar a las usuarias: Se puede insertar hasta 8 horas antes del coito. Su colocacin se hace oprimiendo el anillo que se encuentra en el extremo cerrado del condn e introducindolo lo ms profundamente posible en la vagina (este extremo cubrir el crvix). Se recomendar que el extremo supere la proyeccin del hueso pbico y que el condn no haya quedado torcido. El extremo abierto quedar por fuera de la vagina como se describi antes.
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Al terminar el coito se presionar el anillo exterior y se lo torcionar de manera que al sacarlo, el semen quede contenido en l, mientras se tracciona suavemente. Los condones femeninos no deberan reutilizarse. Fallas: en condiciones ideales falla en menos del 5% de los casos y en condiciones reales de uso tiene hasta un 21% de fallas. Ventajas: Protegen contra las ITS/VIH/SIDA. Su uso depende exclusivamente de la voluntad de la mujer. No tienen otros efectos importantes sobre la salud de la mujer ni del hombre. Desventajas: es ms costoso que el condn masculino, es poco discreto (ruidoso). Puede ser difcil de colocar y de extraer. Diafragma, consiste en un capuchn de ltex o silicona que cubre el crvix. Debe colocarse en la vagina hasta 6 horas antes de la relacin sexual y puede quedar en vagina hasta no ms de 24 horas despus de la relacin sexual. Su uso debe asociarse al de espermicidas para aumentar su efectividad. Despus de extraerlo debe lavarse y guardarse en un estuche especial.
Fallas: en condiciones ideales se observa hasta un 6 % de fallas y en condiciones reales de uso tiene hasta un 16 % de fallas. Ventajas: Tiene proteccin parcial contra algunas ITS. Su uso depende exclusivamente de la voluntad de la mujer, puede ser usado durante la menstruacin, es discreto. No tiene otros efectos importantes sobre la salud de la mujer ni del hombre. Desventajas: es ms costoso que los condones y requiere una valoracin mdica previa, no protege contra el VIH/SIDA, puede provocar alergia al ltex, algunas mujeres tendrn dificultad para colocarlo. Usarlo en forma continua por ms de 24 horas puede aumentar el riesgo de sufrir un shock txico. No deben ser usados con medicacin o lubricantes de base oleosa. Esponjas, se trata de verdaderas esponjas impregnadas en espermicida que se colocan en la vagina antes de la relacin sexual. Al igual que el diafragma debe colocarse en la vagina hasta 6 horas antes de la relacin sexual y puede quedar en vagina hasta no ms de 24 horas despus de la relacin sexual.
Fallas: varan segn se trata de nulparas o multparas. En nulparas en condiciones ideales de uso se observa hasta un 9 % de fallas y en condiciones reales de uso hasta un 16 % de fallas. En multparas en condiciones ideales de uso se observa hasta un 20 % de fallas y en condiciones reales de uso hasta un 42 % de fallas. No es un mtodo recomendable para mujeres multparas. Ventajas: Su uso depende exclusivamente de la voluntad de la mujer, existe un nico tamao y no requiere prescripcin mdica, no tiene efectos importantes sobre la salud de la mujer ni del hombre. Desventajas: no protege contra el VIH/SIDA, puede provocar alergia, algunas mujeres tendrn dificultad para colocarlo y para retirarlo. No puede ser usado durante la
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menstruacin. Usarlo en forma continua por ms de 24 horas puede aumentar el riesgo de sufrir un shock txico. 4. Contracepcin de emergencia Los contracepcin de emergencia incluye mtodos hormonales . Los contraceptivos hormonales de emergencia tal como lo dice su nombre han sido diseados para situaciones especiales, al ser menos efectivos que los mtodos de uso regular son recomendados exclusivamente para situaciones de emergencia. Por situaciones de emergencia se entiende a toda relacin sin proteccin sin deseo de concepcin, casos de violencia sexual o cuando ha habido inconvenientes con el mtodo anticonceptivo habitual. Existen contraceptivos combinados (estrgeno progestgenos) y de progestgenos exclusivos, independientemente de cual se use existe evidencia suficiente para asesorar a las usuarias afirmando que no interrumpen un embarazo establecido. Consejos para las usuarias: La eficacia contraceptiva se relaciona con el tiempo que transcurre entre la relacin sexual no protegida y la toma del anticonceptivo de emergencia. Son ms efectivos cuanto menor sea el tiempo transcurrido desde el coito hasta la toma, por lo que se estimular tomar el contraceptivo lo antes posible. Se seala que la efectividad es mxima hasta las 72 horas postcoito, aunque la efectividad se debe advertir a las usuarias que an hasta los 5 das posteriores al coito an persiste un elevado grado de efectividad. Contraceptivos combinados rgimen de Yuzpe, se emplean dos dosis de 100 microgramos de etinil-estradiol + 500 microgramos de levonorgestrel cada una, separadas por un intervalo de 12 horas inicindolas dentro de las 72 horas de la relacin no protegida. Como alternativa, en aquellos lugares que no cuenten con preparados de emergencia especficos se puede usar 4 pldoras de un contraceptivo combinado tradicional, con dosis similares o superiores a las del Microgynn. Contraceptivos de Levonorgestrel solo, se recomienda la toma de las dos pldoras que trae el envase, juntas en una sola vez. O en su defecto, tomarlas en forma clsica (un primer comprimido lo antes posible y el segundo 12 horas despus).
Los contraceptivos de emergencia tienen mltiples mecanismos de accin. Pueden interferir con el desarrollo folicular, el moco cervical, la migracin espermtica y la fertilizacin. Contraindicaciones: No se conocen por el momento. Fallas: Las fallas varan segn el tiempo que pase entre la relacin no protegida y la toma de la pldora. De esta manera la OMS comunic fallas de apenas un 0.5% cuando el mtodo se us en las primeras 12 horas y de 4.1% cuando se us entre las 61 y 72 horas desde el coito. Cuando se analizan las fallas en general (independientemente del momento de toma), las mismas se sitan alrededor del 15 al 25 %.
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Ventajas: Son de costo bajo, de fcil toma y no se conocen efectos mdicos adversos graves ni teratognicos. Desventajas: No protegen contra ITS/VIH/SIDA. Pueden provocar nuseas y vmitos, especialmente el rgimen de Yuzpe, por lo que en casos de vmitos reiterados se puede intentar su uso por va vaginal como una opcin alternativa. Tambin pueden provocar otros efectos indeseables como cefaleas, mareos, sensibilidad mamaria y sangrados. 5. Contraceptivos hormonales Existe gran variedad de contraceptivos hormonales, la mayora combinan estrgenos y progestgenos aunque tambin existen los contraceptivos exclusivamente de progestgenos. De acuerdo a su forma de uso se los clasifica en: Orales, inyectables, transdrmicos, vaginales e implantes. Contraceptivos Orales Combinados: Modo de uso: En todos los esquemas ya sea de 21 o 28 comprimidos, el primer paquete se comenzar el primer da de la menstruacin y a partir de ah se tomar un comprimido todos los das preferentemente a la misma hora para generar hbito y evitar olvidos. En los esquemas de 21 comprimidos se har una semana de pausa entre el ltimo comprimido del paquete actual y el primero del siguiente, comenzando al 8 da desde el ltimo comprimido. En los esquemas de 28 das los paquetes se toman en forma continua y no se debe hacer pausa entre paquetes. En caso de olvidos se recomendarn las siguientes conductas: 1. 1 comprimido: recomendar su toma lo antes posible y la siguiente a la hora habitual (puede ser necesario tomar las dos pldoras juntas. No se requieren cuidados especiales si se contina con el mtodo en forma correcta. 2. 2 a 4 pldoras en la primera semana: recomendar tomar la ltima pldora olvidada, descartar las que fueron previamente olvidadas, continuar con el tratamiento y proponer anticoncepcin con mtodos de barrera. 3. 2 a 4 pldoras en la mitad o al final del paquete: se debe recomendar el uso del contraceptivo igual que en el caso anterior, pero ya no ser necesaria la proteccin con otro mtodo. 4. Si el olvido es de 5 o ms pldoras se debe actuar como en la situacin 2. (Continuar tomando las pldoras restantes y usar mtodos de barrera) Se deber sugerir un mtodo de barrera en las siguientes situaciones: En los casos de olvido. En los primeros quince das que se comienza a usar un contraceptivo oral. Ante trastornos digestivos (vmitos, diarrea). Uso de medicamentos que afecten el metabolismo heptico. Sangrados anormales. Probabilidad de ITS/ITR.
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Contraindicaciones: Cuadro 49 Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Antecedentes de Antecedentes de Enfermedades Abuso de tabaco tromboembolismo tromboflebitis renales Mujeres mayores Enfermedades Ateroesclerosis Cncer de mama de 40 aos cardacas Cncer de endometrio Hepatopatas Hipertensin Diabetes Anemia falciforme Embarazo Hiperlipidemia Metrorragia sin diagnstico Fallas: en condiciones ideales de uso son de 0.9 %, en condiciones reales de uso llegan hasta el 8 %. Ventajas: Regulan el ciclo menstrual en aquellas mujeres que lo necesitan. Mejoran la dismenorrea y el dolor plvico (vinculado a la ovulacin). Disminuyen la anemia crnica. Desventajas: No previenen contra las ITS/ITR VIH/SIDA, ni la hepatitis transmitida sexualmente. No pueden usarse durante la lactancia. Requieren esfuerzo de memoria y capacidad de comprensin. Pueden presentar efectos secundarios (nuseas, vmitos, aumento de peso, edema, tensin mamaria, depresin, amenorrea, sangrado, intolerancia a los hidratos de carbono, asma, hiperlipidemia, agravamiento de las migraas, las enfermedades del corazn, renales o la epilepsia si existan previamente). Incrementan de 3 a 4 veces ms el riesgo de trombosis venosa si se los compara con mujeres que no usan mtodos hormonales. Aumentan ligeramente el riesgo de cncer de mama. Anticonceptivos Inyectables Combinados Los AIC estn compuestos por un estrgeno natural ms una progestina (progestgeno) y actan principalmente mediante la inhibicin de la ovulacin. Los anticonceptivos inyectables combinados (AIC) ms usados comprenden las siguientes combinaciones: 1) 25 mg de acetato de medroxiprogesterona ms 5mg de cipionato de estradiol (Cyclofem). 2) 50 mg Enantato de noretisterona ms 5mg valerato de estradiol (Mesigyna). Ventajas: Los estrgenos de los AIC al ser naturales tienen una accin ms fisiolgica y los efectos secundarios resultan menos potentes que la producida por los estrgenos sintticos contenidos en los anticonceptivos orales combinados (AOC). Adems la administracin por va parenteral elimina el paso hormonal por el hgado. Los AIC constituyen un mtodo relativamente nuevo en comparacin con los AOC. Los estudios existentes son a corto plazo y los resultados muestran efectos secundarios ms leves que los producidos por los AOC sobre el aparato cardiovascular, metablico, la coagulacin y la funcin heptica.
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Se requieren de estudios que muestren resultados a largo plazo. Sin embargo, las evidencias disponibles de los AOC se aplican para los AIC en la mayora de las instancias, con algunas excepciones. Ambos productos son altamente eficaces. La tasa de falla en doce meses de uso est entre 0.1 y 0.4 %. Despus de suspendido el AIC el retorno de la fertilidad en promedio corresponde a tres meses. Tiene efectos beneficiosos sobre el control del ciclo, la dismenorrea y el metabolismo seo. No produce modificaciones significativas en la presin arterial ni en los factores de la coagulacin. Efectos secundarios: Durante lo primeros meses de uso pueden asociarse irregularidades menstruales. Algunas usuarias pueden presentar ganancia de peso transitoria que no supera los 2 Kg, cefaleas, mareos o mastalgia. Segn la OMS los AIC comprendidos en la categora 4 no se pueden usar en las siguientes situaciones: 1. Embarazo o sospecha. 2. Mujer en perodo de lactancia cursando puerperio inferior a seis semanas. 3. Mltiples riesgos con varios factores asociados: enfermedad arterial vascular, mujer mayor, fumadora, hipertensin arterial y diabetes. (Categora 3 4). 4. Hipertensin arterial > o = 160/110. 5. Hipertensin arterial con enfermedad vascular. 6. Fumadora de ms de 15 cigarrillos por da y mayor de 35 aos. 7. Cefaleas de tipo migraa con sntomas neurolgicos focales. 8. Antecedentes o presencia de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. 9. Antecedentes o presencia de cardiopata isqumica, infarto agudo de miocardio, accidente vascular enceflico, de enfermedad valvular complicada. 10. Diabetes con enfermedad vascular complicada o con ms de 20 aos de evolucin (Categora 3 - 4). 11. Cncer de mama en curso. 12. Cirrosis severa. 13. Hepatitis activa. 14. Tumores de hgado. 15. Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada. Modo de uso: El AIC se administra por va intramuscular profunda, mensualmente, con un margen de colocacin de ms menos tres das. Slo el primer inyectable se vincula con la menstruacin y se inicia preferentemente en los primeros das. Los siguientes inyectables se colocan una vez por mes en la misma fecha, independientemente de la menstruacin.
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A las dos semanas de la colocacin aparece un sangrado menstrual causado por el AIC y es normal. Posteriormente, la menstruacin se presentar una vez por mes. El AIC no debe suspenderse con la aparicin de goteo, irregularidades menstruales o amenorrea. Slo se suspende si los sntomas son muy intensos y se comprueba que son secundarias al uso del mtodo y tambin, si se presenta alguna de las condiciones incluidas en la categora 4 de la OMS correspondiente a cada AIC. No se recomienda su uso durante la lactancia, especialmente durante los primeros seis meses. Si no hay lactancia, el primer inyectable se administra despus de la tercera semana posparto. En caso de aborto, se puede comenzar inmediatamente en el perodo posaborto. Parches contraceptivos: Contienen etinylestradiol y norelgestromin, su mecanismo de accin es similar al de los contraceptivos hormonales combinados. Modo de uso: Se aplican a partir del primer da del ciclo y son cambiados durante tres semanas, en la cuarta semana no se aplica un nuevo parche; recin a la quinta semana se comenzar una nueva serie de tres parches. Admiten un retraso en la aplicacin de hasta 48 horas. Se sugiere colocarlos con la piel seca en dorso, glteos y brazos o en cualquier otra zona alejada de mamas y genitales. Comparten las mismas ventajas, desventajas, contraindicaciones y fallas que los contraceptivos orales combinados. Presentan la ventaja de no provocar trastornos digestivos. Las desventajas particulares de este mtodo son su menor efectividad en mujeres con peso mayor a 90 Kilos, la alergia al adhesivo en el sitio de colocacin y la posibilidad de despegarse. Anillos contraceptivos vaginales: Son anillos flexibles y transparentes de unos 5 centmetros de dimetro, que contienen etinylestradiol y etonorgestrel, su mecanismo de accin es similar a los de los contraceptivos orales combinados. Modo de Uso: Se debe colocar un anillo vaginal al mes durante 21 das, con un perodo libre de uso de una semana. Admiten hasta una semana de olvido. Comparten en general las mismas contraindicaciones, ventajas, desventajas y fallas que los contraceptivos orales combinados. Por sus caractersticas especiales pueden provocar vaginitis, leucorrea y molestias vaginales. La expulsin es una complicacin poco frecuente. Pueden estar contraindicada su colocacin en prolapsos vaginales de tercer grado o en caso de sinequias vaginales. Contraceptivos de Progestgenos solos: Existen preparados en base a Linestrenol, noretindrona, acetato de medroxiprogesterona y levonorgestrel. Por no contener estrgenos estn especialmente indicados en todas aquellas situaciones o patologas en las que los estrgenos estn contraindicados (por ejemplo, lactancia, mujeres con enfermedades autoinmunes). Se los puede conseguir en forma de comprimidos de uso oral, implantes subdrmicos (Norplant) o inyectables de depsito (Depoprovera, etc.).
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Modo de uso: Los comprimidos deben tomarse todos los das, sin descanso y respetando en forma regular los intervalos entre pldoras. Se aconsejar un retraso o un adelantamiento de no ms de 2 horas, para mantener la efectividad y evitar los efectos indeseables. Normalmente se esperar al primer da de la menstruacin para comenzar la toma del contraceptivo, se podr comenzar a las seis semanas del postparto en mujeres que se encuentran amamantando. Los inyectables se usan en esquemas de inyeccin diferentes dependiendo del compuesto usado. Los compuestos en base a acetato de medroxiprogesterona son de uso trimestral. La primera inyeccin se aplica el primer da del ciclo y se repite cada 3 meses, pudiendo adelantar o retrasar la dosis hasta 72 horas. En el cuadro que se presenta a continuacin se resumen las distintas posibilidades para el inicio del tratamiento con anticonceptivos inyectables. Cuadro 50: Momento de aplicacin del primer inyectable Con ciclos menstruales En los primeros 7 das del sangrado menstrual y no requerir medidas contraceptivas complementarias. A partir del da 8 puede aplicrsele si hay seguridad de no estar embarazada y deber abstenerse de mantener relaciones o hacerlo con proteccin adicional en los siguientes 7 das. En amenorrea En cualquier momento si hay seguridad de no estar embarazada y deber abstenerse de mantener relaciones o hacerlo con proteccin adicional en los siguientes 7 das. Lactancia Si han pasado menos de 6 meses del parto se conduce como en el caso (mujer en amenorrea). Si han pasado ms de 6 meses y presenta ciclos, se deber conducir como en los casos (con ciclos menstruales).
Los implantes subdrmicos deben ser emplazados en forma quirrgica por un proveedor capacitado siempre se tenga la seguridad de que la mujer no se encuentra embarazada, por esta razn ser recomendable implantarlo en los primeros siete das del ciclo. El implante deber ser retirado a los cinco aos de haber sido colocado. Contraindicaciones: Las nicas contraindicaciones absolutas para el uso de contraceptivos en base a progestinas exclusivamente, la constituyen un cncer de mama actual y un embarazo. Pueden ser contraindicaciones relativas, las metrorragias sin diagnstico, hepatopatas, cardiopatas, coagulopatas. Deber considerarse especialmente el uso de inyectables de acetato de medroxiprogesterona en adolescentes y mujeres jvenes por la prdida de masa sea. Fallas: para las pldoras en condiciones ideales de uso es menor al 1 % y en condiciones de uso habitual pueden llegar hasta un 15 %. Los inyectables y los implantes en condiciones ideales fallan en menos de un 1 % y en condiciones tpicas de uso un 8 %. Ventajas: Pueden ser usados en perodo de lactancia y en mujeres con intolerancia a los estrgenos. No aumentan el riesgo de trombosis o accidentes cerebrovasculares. Disminuyen la anemia crnica.
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Desventajas: No previenen contra las ITS/ITR VIH/SIDA, ni la hepatitis transmitida sexualmente. Las pldoras requieren esfuerzo de memoria y capacidad de comprensin. Pueden presentar como efectos indeseables (cefaleas, aumento de peso, disminucin de la produccin de leche, trastornos menstruales, disminucin de la densidad mineral sea, quistes funcionales de ovario). 6. Dispositivos intrauterinos En muchos pases de la Regin se encuentran disponibles dos tipos de dispositivos intrauterinos medicados, unos que contienen cobre y otros que cuentan con un sistema liberador de hormona (levonorgestrel). En ambos casos se trata de dispositivos de polietileno en forma de T. Son mtodos ideales para aquellas mujeres que desean una anticoncepcin reversible a largo plazo. Mecanismo de accin: Los dispositivos intrauterinos tienen numerosos mecanismos de accin, pero el principal parece ser la prevencin de la fertilizacin (inactivacin de los espermatozoides, alteracin de la velocidad de transporte del vulo). Contraindicaciones: Las mujeres con infecciones plvicas, endometritis, miomas submucosos, hipoplasia o malformaciones uterinas. Ventajas: Los DIU medicados con cobre son de bajo costo y de larga vida til (10 aos). Todos comparten entre sus ventajas la rpida reversibilidad del efecto contraceptivo y que pueden ser usados durante la lactancia. Existen dudas sobre el uso de los DIU medicados con hormonas durante la lactancia, a su vez estos dispositivos tienen la gran ventaja de disminuir los sangrados, menstruales e intermenstruales Desventajas: Los DIU con hormonas tienen la desventaja de ser menos durables (5 aos) y tener un costo sensiblemente superior que los de cobre. Ambos tipos de DIU no protegen contra las ITS VIH/SIDA. La T de cobre puede provocar sangrado menstrual abundante y sangrados mesocclicos. Fallas: en condiciones ideales los DIU de cobre fallan en un 0.5 % y en condiciones tpicas de uso fallan hasta un 5 %. Los DIU hormonales tanto en condiciones ideales como tpicas de uso apenas fallan en el 0.1 %. Lo que los hace altamente seguros. Riesgos: Los riesgos asociados con la insercin son la perforacin uterina (0.5 a 1.5 por mil), la expulsin que vara desde un 2 a un 10% en el primer ao de uso. El riesgo de infeccin es inversamente proporcional al tiempo de colocacin. Aunque existen evidencias controversiales parece haber un mayor riesgo de embarazo ectpico en las mujeres que usan DIU. Colocacin: Lo habitual es colocarlo con la mujer menstruando ya que esto garantiza la ausencia de un embarazo y facilita el procedimiento. Tambin puede colocarse fuera del perodo menstrual, durante los primeros 12 das del ciclo para descartar un embarazo. Ante dudas de una posible gestacin se deberan solicitar exmenes de gonadotrofina corinica sub unidad beta para descartarla.
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La colocacin del DIU a nulparas no esta contraindicada. Tambin el DIU se puede colocar en momentos especiales, en la llamada colocacin postevento obsttrico (aborto, parto, cesrea). Cuadro 51. Insercin en condiciones especiales. Insercin en el postparto Post-placentario No ms de 10 minutos despus de la salida de la placenta. Puerperio Inmediato En la primera semana, no ms all de las 48 horas postparto Puerperal Despus de las 4 semanas postparto. Intracesrea Despus de la revisin y limpieza endouterina, antes de la histerorrafia. Otras situaciones Post-aborto Inmediatamente despus de evacuados los restos ovulares y si no hay signos de infeccin.
Antibiticos: El uso de antibiticos solo estar indicado cuando la tcnica de insercin haya sido laboriosa o pueda haberse perdido la esterilidad del dispositivo. En ese caso sern suficientes 48 horas de Amoxicilina o Ampicilina. Analgsicos: Puede justificarse el uso de analgsicos de tipo antiespasmdicos en las primeras 24 horas que siguen a la colocacin. Advertencias: Se indicar consultar en caso de expulsin del dispositivo, dolor que no calma con analgsicos comunes, flujo ftido, si el sangrado aumenta en duracin y volumen. O ante la presencia de sangrado intermenstrual.
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Cuadro 52. Criterios de elegibilidad para mtodos hormonales y dispositivos intra uterinos.
Combinados Condicin implantes intravaginales parches orales orales Solo progesterona inyectables DIU
CARACTERSTICAS PERSONALES E HISTORIA REPRODUCTIVA Edad Desde la menarca hasta los 19 aos 20 a 44 45 y ms aos Paridad Nulpara 1 o ms partos Lactancia natural < 6 semanas postparto > 6 semanas a < 6 meses postparto > 6 meses postparto Postparto (amamantando o no) < 48 horas 48 horas a < 4 semanas > 4 semanas Postaborto 1er trimestre 2 trimestre Inmediatamente despus de aborto sptico Antecedente de embarazo ectpico Historia de ciruga plvica Fumar Edad < 35 aos Edad > 35 aos < 15 cigarrillos/da > 15 cigarrillos/da Obesidad > 30 Kg/m2 del ndice de masa corporal (IMC) ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Factores mltiples de riesgo para enfermedad arterial cardiovascular (diabetes, HTA, etc.). Hipertensin Mujer con historia de HTA que no la controla Mujer con historia de HTA que la controla adecuadamente P.A. sistlica de 140 a 159 y diastlica de 90 a 99 mm Hg P.A. sistlica >160 y diastlica > 100 mm Hg Enfermedad vascular
LNG
Cu
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Trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) Historia de TVP/EP TVP/EP actual Historia familiar de TVP/EP (parientes de primer grado) Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada Ciruga mayor sin inmovilizacin prolongada Ciruga menor sin inmovilizacin Trombosis venosa superficial Venas varicosas Tromboflebitis superficial Cardiopata isqumica antecedentes personales o enfermedad actual Accidente cerebro vascular Hiperlipidemias conocidas Valvulopatas No complicadas Complicadas ALTERACIONES NEUROLGICAS Cefaleas No migraosas Migraosas Sin sntomas neurolgicos focales Edad < 35 aos Edad > 35 aos Con sntomas neurolgicos focales Epilepsia INFECCIONES Y ENFERMEDADES DEL TRACTO REPRODUCTIVO Patrones de sangrado vaginal Patrn irregular sin sangrado intenso Patrones regulares e irregulares con sangrado intenso Sangrado vaginal sin explicacin Endometriosis Tumores benignos de ovario Dismenorrea severa Enfermedad trofoblstica gestacional Benigna Maligna Ectropion cervical Neoplasia intraepitelial cervical Cncer cervical (esperando tratamiento) Enfermedades de la mama Tumor sin diagnstico anatomopatolgico Enfermedad benigna Historia familiar de cncer de mama Cncer actual Cncer con 5 aos sin evidencias de enfermedad Cncer de endometrio Cncer ovrico
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Miomas uterinos Sin distorsin de la cavidad Con distorsin de la cavidad Enfermedad inflamatoria plvica (EIP) Pasada y sin riesgo actual de ITS Con embarazo posterior Sin embarazo posterior Actual o en los ltimos 3 meses ITS Actual o en los ltimos 3 meses Vaginitis sin cervicitis purulenta Riesgo aumentado de ITS VIH/SIDA Alto riesgo de VIH VIH Positivo SIDA OTRAS INFECCIONES Tuberculosis Malaria ALTERACIONES ENDCRINAS Diabetes Diabetes gestacional Diabetes no vascular No insulino dependiente Insulino dependiente Nefropata/retinopata/neuropata Otra enfermedad vascular o diabetes de ms de 20 aos de evolucin Tiroides Bocio simple Hipertiroidismo Hipotiroidismo ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Enfermedad de la vescula biliar Sintomtica Tratada con colecistectoma Tratada mdicamente Actual Asintomtica Historia de colestasis Relacionada con un embarazo Relacionada con contraceptivos Hepatitis viral Activa Portador Cirrosis Leve (compensada) Severa (descompensada) Tumores de hgado Benigno (adenoma) Maligno (hematoma)
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ANEMIAS Talasemia Drepanoctica Ferropnica INTERACCIN CON DROGAS Drogas que afectan la funcin del hgado Algunos antibiticos (rifampicina, griseofulvina, etc.). Otros antibiticos Algunos anticonvulsivantes (fenitoina, carbamazepina, barbitricos, etc.).
Use el mtodo en cualquier circunstancia Use generalmente el mtodo No se recomienda el mtodo a menos que no se disponga o no se acepten otros No usar el mtodo
Mtodos irreversibles Los mtodos irreversibles femeninos como los masculinos comparten la misma clasificacin en lo que a criterios de elegibilidad se refiere, en la tabla siguiente se definen los cuatros criterios definidos por la OMS. Cuadro 53. Categoras de mtodos irreversibles. A C R E Aceptar No hay razones mdicas para negar la esterilizacin a una persona en esta condicin. Cuidado El procedimiento normalmente se realiza en un cuadro de rutina, pero con preparacin y precauciones extra. Retrasar El procedimiento debe retrasarse hasta que la condicin sea evaluada y/o corregida. Deben proveerse mtodos temporales alternativos de contracepcin Especial El procedimiento debe llevarse a cabo en un marco que involucre a un cirujano y personal experimentados y el equipo necesario para proveer anestesia general y otro apoyo mdico de respaldo. Para estas condiciones tambin se necesita la capacidad de decidir sobre el procedimiento ms apropiado y el rgimen de anestesia. Se deben ofrecer mtodos temporales alternos de contracepcin, si es necesario referir al paciente .
Debido a que la mayor parte de las condiciones de elegibilidad coinciden con las caractersticas descriptas en A y C, solo se resumirn para los casos de esterilizaciones quirrgicas, las condiciones que deben ser consideradas con cierto grado de excepcionalidad (R y E). 1. Ligadura tubaria Se trata de un mtodo contraceptivo definitivo que consiste en ligar, cortar y/o cauterizar o colocar anillos u otros dispositivos en las trompas de Falopio. Es un procedimiento quirrgico que debe ser efectuado por personal calificado.
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La eleccin de la ligadura tubaria por parte de la mujer debe ser fruto de la libre eleccin, an en aquellas situaciones en las que una nueva gestacin comporte un riesgo vital. Por esta razn se requiere brindar la informacin necesaria y con la mayor claridad a cada mujer, considerando su nivel intelectual y factores socio-culturales. Usualmente la ligadura tubaria se realiza en tres tipos de procedimientos, los dos primeros suelen ser especficos para efectuar la ligadura tubaria mientras que en el tercero se la realiza como indicacin secundaria: Minilaparotoma, Laparoscopa, Intracesrea o durante otro procedimiento quirrgico, Cuando efectuar la esterilizacin: Luego de recibir un completo asesoramiento cualquier mujer est en condiciones de solicitar una esterilizacin quirrgica. No haber tenido hijos o no estar casada no son motivos para no realizar una esterilizacin quirrgica. Si est casada ser suficiente con la simple voluntad de la mujer y no se necesitar autorizacin del marido. Existen suficientes evidencias para afirmar que la principal causa de arrepentimiento entre las mujeres que se sometieron a esterilizacin quirrgica se vincula con la edad temprana para la realizacin del procedimiento. Si no hay una razn mdica que lo impida y si se ha descartado un embarazo, cualquier momento ser oportuno para realizar el procedimiento de ligadura. En las mujeres que se encuentran menstruando y no usan mtodos contraceptivos se recomendar realizar el procedimiento en los primeros siete das del ciclo. Ventajas: Una vez realizada no se necesita volver a pensar en mtodos anticonceptivos. Es de total decisin de la mujer. No suele tener efectos indeseables y elimina el esfuerzo de memoria. Desventajas: No protege contra infecciones de transmisin sexual VIH/SIDA. Es irreversible. Requiere personal entrenado, involucra procedimientos anestsicos y quirrgicos. Riesgos: La realizacin de procedimientos quirrgicos y anestsicos (an con anestsicos locales) expone a riesgo de complicaciones. Si bien el riesgo de estos procedimientos es extremadamente bajo, es necesario informar a las mujeres de que ellos existen. Fallas: Se trata de uno de los mtodos contraceptivos ms efectivos se estima que apenas falla en menos del 1 por 100 de los casos, ms exactamente en 5 de cada 1000 procedimientos efectuados. El riesgo de fallas disminuye considerablemente con el paso del tiempo.
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Cuadro 54. Condiciones de elegibilidad clases R y E para ligadura tubaria Condiciones que deben retrasar el procedimiento (R) Embarazo Postparto de 7 a 41 das Pre-eclampsia severa/eclapmsia Rotura prolongada de membranas Spsis o fiebre intraparto, puerperal o postaborto Hemorragia severa antes o despus del parto o del aborto Enfermedad trofoblstica gestacional maligna Cncer cervical, ovrico o de endometrio Condiciones que requieren consideraciones especiales (E) Rotura o perforacin de tero Presin arterial > 160/100 mmHg.
Enf. Inflamatoria Plvica actual o Enfermedad vascular en los ltimos tres meses ITS actual Enf. de vescula biliar actual Hepatitis viral activa Endometriosis TBC pelviana Diabetes con nefropata, retinopata y/o neuropata Cirrosis severa (descompensada) Hipertiroidismo Alteraciones de la coagulacin
Trauma severo del tracto genital Hb < 7 g/dL postparto o postaborto (desgarro cervical o vaginal) Hematometra aguda Trombosis Venosa Profunda o Trombo Embolismo Pulmonar actual Infeccin de pared abdominal Enfermedades respiratorias agudas
Ciruga mayor con inmovilizacin Infeccin sistmica prolongada Cardiopata isqumica actual Sangrado vaginal sin explicacin
Enfermedades respiratorias crnicas Utero fijo Hernia de la pared abdominal o umbilical
2. Ligadura de los deferentes (vasectoma) Se trata de un mtodo contraceptivo definitivo que consiste en cortar, ligar y/o cauterizar los conductos deferentes a nivel escrotal para impedir el pasaje de espermatozoides. Es un procedimiento quirrgico que debe ser efectuado por personal calificado, que se puede realizar por diversas tcnicas quirrgicas, con anestesia local o general. La eleccin de la vasectoma por parte del hombre debe ser fruto de la libre eleccin, por lo que se requiere brindar la informacin necesaria y con la mayor claridad a cada hombre, considerando su nivel intelectual y factores socio-culturales. Cuando efectuar la esterilizacin: Luego de recibir un completo asesoramiento y si no hay contraindicaciones mdicas, cualquier momento es oportuno para realizar el procedimiento. Ventajas: Una vez realizada no se necesita volver a pensar en mtodos anticonceptivos. Es de total decisin del hombre.
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Desventajas: No protege contra infecciones de transmisin sexual VIH/SIDA. Es irreversible. Requiere personal entrenado e involucra procedimientos anestsicos y quirrgicos. Riesgos: Las complicaciones y riesgos son excepcionales, pero puede verse en los primeros meses y hasta algunos aos, dolor escrotal o testicular, hematomas o infecciones locales. Fallas: Si no se realizan controles del semen pueden verse hasta un 3% de fallas en el primer ao. En los hombres que se efectan exmenes del eyaculado las fallas son 2 cada mil ligaduras. Para disminuir la posibilidad de fallas se recomienda usar condn en los tres meses siguientes a la ligadura. Criterios de elegibilidad: No hay una condicin mdica que restrinja de manera absoluta la elegibilidad de una persona para la esterilizacin. Algunas condiciones y circunstancias indican que se debe tomar ciertas precauciones. Cuadro 55. Condiciones de elegibilidad, clases R y E para vasectomia Condiciones que deben retrasar el procedimiento (R) Infecciones locales (escrotal, orquitis, epididimitis, balanitis) ITS activa Infeccin sistmica o gastroenteritis Filariasis, elefantiasis Tumor intraescrotal Condiciones que requieren consideraciones especiales (E) Hernia inguinal Alteraciones de la coagulacin SIDA
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VIII
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C A P I T U LO V I I I
Aborto
OBJETIVOS: Reducir la morbimortalidad por aborto. ACTIVIDADES: Diagnstico y asistencia del aborto en los distintos perodos.
El aborto requiere por su complejidad y sensibilidad un enfoque comprehensivo de los servicios y de los profesionales de la salud. Sus mltiples dimensiones involucran una serie de aspectos, como los especficamente clnicos, los de las personas y el entorno socioeconmico, legal y tico. Las complicaciones del aborto constituyen unas de las principales causas de muerte materna en la regin Latinoamericana. El mayor componente de mortalidad por aborto se debe al aborto provocado en condiciones de inseguridad sin embargo algunas muertes son secundarias al conjunto de factores que derivan en una mala calidad asistencial de los servicios de salud. Una de las principales estrategias sanitarias para la prevencin del aborto inseguro consiste en centrar la atencin de la mujer basada en cuatro pilares fundamentales: Fomentar la atencin en la comunidad. Promover el acceso a los Servicios de Salud. Capacitar profesionales con conocimientos basados en la evidencia cientfica. Proveer alta calidad de asistencia clnica y de servicios de planificacin familiar. DEFINICIONES Aborto: se define como la expulsin o extraccin del producto de la concepcin fuera del tero materno, con un peso igual o inferior a 500 gramos o antes de las 22 semanas. Aborto inseguro: tambin llamado Aborto en condiciones de riesgo, es cuando el procedimiento para finalizar un embarazo no deseado es provocado y se realiza por personas que carecen del entrenamiento necesario o que se lleva a cabo en un ambiente donde se carece de un estndar mdico mnimo, o ambos Aborto habitual: es la repeticin de tres o ms abortos espontneos consecutivos o de cinco o ms no sucesivos configura el cuadro de aborto habitual. Aborto completo: consiste en la expulsin o extraccin total del huevo fuera de la cavidad uterina en un tiempo completo y entero. Una vez producido cesan las contracciones uterinas, desaparece el dolor, disminuye el tamao del tero y el sangrado genital, e involucionan las modificaciones cervicales. Aborto incompleto: es la expulsin o extraccin del huevo es parcial y quedan
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retenidas la placenta y/o las membranas ovulares. Persisten las contracciones uterinas dolorosas y el sangrado genital, el tero est blando y el cuello persiste dilatado. Aborto espontneo: es cuando sucede sin la intervencin de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolucin de la gestacin. Aborto frustro: tambin llamado aborto diferido o huevo muerto y retenido, es cuando el embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto es retenido (an no empezaron espontneamente las contracciones uterinas ni hay dilatacin cervical). Su diagnstico es por ecografa. Embarazo no viable: es cuando se ha determinado que el feto o embrin presentan una afeccin que lo hace incompatible con la vida extrauterina. Esto rige para aquellos pases donde existe un marco legislativo que lo contempla. Aborto teraputico: cuando la interrupcin del embarazo se realiza con fines teraputicos, por enfermedades en las que el embarazo pone en riesgo la vida materna. Aborto teraputico fallido: Esta variable se registra en caso de interrupciones legales que fracasan. Los procedimientos y/o la medicacin utilizados fueron inadecuados o inefectivos para esa finalidad. Si se constata la falla o se presenta un aborto incompleto, se requerir de un mtodo quirrgico complementario para la evacuacin del tero: aspiracin al vaco, o dilatacin y curetaje para los embarazos del segundo trimestre. PREVALENCIA E INCIDENCIA El aborto espontneo ocurre en el 15 al 20 por ciento de los embarazos conocidos. A su vez, se estima que a nivel mundial 46 millones de embarazos finalizan en un aborto provocado cada ao y aproximadamente 20 millones son inseguros. El 13% de las muertes maternas se atribuyen a las complicaciones de abortos inseguros. Las principales causas de muerte son las hemorragias, la infeccin y la intoxicacin por sustancias utilizadas para inducir el aborto. El 95% de estos se producen en pases en desarrollo. Con respecto a la edad, dos de cada tres ocurren en mujeres entre 15 y 30 aos. La incidencia del aborto inseguro en la regin de Amrica Latina y el Caribe en el ao 2000 se estim en 29 por cada 1.000 mujeres entre 15 y 44 aos. Del total de muertes maternas en Sudamrica 1 de cada 5 se deben al aborto inseguro, mientras que en Centroamrica es 1 de cada 10 y en el Caribe corresponde a 1 de cada 8. (Figura 118)
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Figura 118. Estimaciones de incidencia anual del aborto inseguro y mortalidad materna debido al mismo, por regiones y sub-regiones del mundo, circa ao 2000. Grfico realizado en base a los datos obtenidos del estudio de la WHO; Unsafe abortion: Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. Fourth edition, Geneva, 2004. NOTA: En las regiones de Amrica del Norte y Europa Occidental las estimaciones resultan insignificantes. ABORTO ESPONTNEO El aborto espontneo es la complicacin ms frecuente del embarazo. El 85% ocurre antes de las 12 semanas de gestacin. Etiologa Se estima que 50% del total de vulos fecundados se pierden en los primeros catorce das del embarazo sin dar sintomatologa, se presentan despus de un breve retraso o coinciden con la fecha menstrual. Causas conocidas: se clasifican en ovulares y extraovulares. Causas ovulares son las ms frecuentes y ms de la mitad de los abortos tempranos se producen por un desarrollo embriolgico anormal secundario a factores hereditarios o a defectos cromosmicos adquiridos. Las anomalas cromosmicas superan el 10% de los casos. Los principales factores predisponentes de las anomalas cromosmicas son: edad de la mujer mayor a 35 aos; enfermedades virales contradas en el perodo previo inmediato o durante la gestacin y progenitores con antecedentes de anomalas cromosmicas
NOMBRE APELLIDO da mes ao blanca BETA ninguno primaria indgena no mestiza < de 15 > de 35 negra otra si secund. univers. aos en el mayor nivel
ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO
ETNIA
ALFA
ESTUDIOS
Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad
DOMICILIO LOCALIDAD
TELEF.
EDAD (aos)
vive sola no
si
Figura 119. Fragmento de HCP aborto. Identificacin de la mujer En la Seccin Anamnesis de la HCP se podrn encontrar variables que indican factores de riesgo para el aborto; como la edad, y otros vinculados al nivel socio econmico y educacional (domicilio, localidad, etnia y nivel educativo).
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Causas extraovulares se deben a factores maternos y paternos. Dentro de los factores maternos se destacan las causas orgnicas: Enfermedades infecciosas generales y locales (3-5%). Las infecciones generales pueden ser de tipo especfico o inespecfico, en ambos casos los grmenes pueden atravesar la placenta y afectar al feto como eventualmente sucede en la sfilis, tuberculosis, toxoplasmosis, listeriosis, enfermedad de Chagas, paludismo, brucelosis, etc. Entre las infecciones locales se encuentran infecciones genitales producidas por Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, Clamydia Trachomatis y en menor proporcin por Neisseria gonorrhoeae. Enfermedades plvicas locales: malformaciones, tumores y las alteraciones uterinas y cervicales (hipoplasia, sinequias, miomatosis, incompetencia cervical, desgarros,etc.). Causas traumticas: el traumatismo accidental o intencional (violencia) puede ser causa de aborto. Causas paternas: espermticas primarias o secundarias a alteraciones cromosmicas, infecciosas, metablicas endocrinas, txicas entre otras. Causas funcionales: Abarcan entre 10 al 15%. La alteracin predomina en la funcin de los rganos y afecta el desarrollo normal del embarazo. Se incluyen enfermedades metablicas como la diabetes; endocrinas como el hipo e hipertiroidismo, el hiperandrogenismo y los disturbios endocrinos del ovario, trofoblasto y de la placenta. En el ltimo caso, no est comprobado que el bajo nivel de progesterona sea la causa, probablemente constituya la consecuencia del aborto endocrino corial o gonadal. Causas inmunolgicas: Las ms frecuentes son de tipo autoinmune (sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, anticuerpos antinucleares y trombofilias). Intoxicaciones: Secundarias a plomo, mercurio, arsnico, fosfatos, benzoles, gases anestsicos y al consumo de alcohol y drogas. Otras causas: Intervenciones quirrgicas (mayor riesgo en las ginecolgicas y en las abdominales con peritonitis), radiaciones, desnutricin severa, hipovitaminosis, enfermedades maternas crnicas y alteraciones psicosomticas. Figura 120. Fragmento de HCP aborto. Antecedentes La HCP incluye la seccin antecedentes personales, donde se puede consignar la presencia de enfermedades crnicas que pueden elevar el riesgo de aborto. En el se detallan algunas enfermedades consignadas e incluye un espacio en blanco para incluir otras no descritas.
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Cuadro 56. Aborto espontneo en relacin a la edad gestacional, desarrollo del producto concepcional y su modalidad
4 8 Edad Gestacional (semanas) 12 16 20 22 VIABILIT
Evolucin del producto concepcional HUEVO EMBRIN FETO

Modalidad
PRECOZ
TARDO
Diagnstico clnico de aborto espontneo Aproximadamente el 25% de los abortos espontneos tienen signos y sntomas evidenciables. Anamnesis, se sospechar un aborto o amenaza de aborto ante una mujer en edad frtil con retraso menstrual o un embarazo confirmado que presenta metrorragia de la primera mitad del embarazo, dolor abdominal tipo clico y eventualmente prdida de restos ovulares. Examen abdominal y genital, tienen como objetivo determinar el tamao uterino (para decidir va de evacuacin de ser necesario), descartar irritacin peritoneal (presente en casos de perforacin uterina, vinculada a maniobras o en embarazos ectpicos complicados); tumoraciones abdomino-plvicas (debidas a complicaciones infecciosas anexiales, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional o patologas tumorales coexistentes).
Figura 121. Fragmento de HCP aborto. Ex. clnico y ginecolgico DIAGNOSTICO CLINICO Y ETAPAS EVOLUTIVAS DEL ABORTO Amenaza de aborto: En esta entidad el producto concepcional se encuentra dentro de la cavidad uterina. El diagnstico se realiza por la presencia de contracciones uterinas dolorosas y/o metrorragia y al examen genital el canal cervical est cerrado. Aborto inminente, inevitable o en curso: La metrorragia es abundante y continua; la mayor intensidad de las contracciones uterinas provocan la abertura y dilatacin del cuello; el canal cervical est permeable. Existe prdida de lquido amnitico en forma
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de hidrorrea clara o mezclado con la emisin de sangre y/o de componentes ovulares. En ocasiones, el huevo se desprende y protruye a travs del cervix uterino. Aborto consumado: Consiste en la expulsin del huevo fuera de la cavidad uterina. Existen dos modalidades: total o completo y parcial o incompleto. El Diagnstico se establece cuando el huevo se expulsa completamente, cesan las contracciones, desaparece el dolor, el tero disminuye de tamao, disminuye la metrorragia e involucionan las modificaciones cervicales; en este caso se dice que el aborto ha sido completo. Si en cambio, la expulsin es parcial y quedan retenidos restos ovulares, las contracciones persistirn al igual que el dolor, continuar la metrorragia, el tero estar subinvolucionado y el cuello estar permeable o parcialmente permeable; en este caso se estar frente a un aborto incompleto. Aborto frustro o diferido: Se produce la muerte del producto concepcional sin su expulsin. La dinmica uterina es insuficiente para expulsar el huevo. Despus de 24 horas, comienzan las modificaciones estructurales del embrin y del saco gestacional (lisis, deformacin, achatamiento del embrin y del saco y en etapas ms avanzadas puede producirse maceraracin o momificacin). La infeccin ovular es ms frecuente cuando el huevo tiene contacto con el exterior.
ETAPAS Amenaza de aborto Aborto inminente Aborto consumado Incompleto Completo
DIAGNSTICO Metrorragia Oscura y escasa Contracciones uterinas dolorosas Presentes Modificaciones cervicales Desprendimiento y expulsin Ecografa Cuello cerrado Ausentes
Hemorragia decidual Cogulo subcorial Expulsin Embrin vivo en curso intrauterino
Roja, abundante Persiste y continua Aumentan frecuencia Persisten e intensidad - Cuello abierto - Restos ovulares Canal permeable en tero y/o vagina Expulsin en dos Protrusin tiempos. Retencin parcial del huevo de anexos Restos endocavitarios y vaginales
Mnima Cesan y merma el dolor Cuello cerrado Expulsin total: huevo y anexos tero involucionado y vaco
Cuadro 57. Etapas evolutivas del aborto Diagnstico paraclnico El diagnstico de aborto es predominantemente clnico. La realizacin de los estudios paraclnicos no constituye un impedimento para iniciar la teraputica y solo se reserva para aquellas situaciones con elevada complejidad diagnstica o cuando la preocupacin de la mujer y su familia obliguen a acelerar los pasos diagnsticos. Ecografa, cuando se disponga de ultrasonografa se podr determinar si el embarazo es intrauterino, si existe vitalidad embrionaria y/o si hay decolamientos (hematomas retrocoriales), o si el huevo ha sido expulsado totalmente (aborto completo) o parcialmente (aborto incompleto). Tambin podr evaluarse la presencia o ausencia de tumoraciones anexiales y colecciones lquidas en fondo
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de saco de Douglas. Estos datos pueden ser consignados en la historia SIPABORTO Subunidad beta de la hormona corinica gonadotrfica (Beta-HCG) cuantitativa seriada, cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos muy precoces (menores a 6 semanas), el ascenso de los ttulos de Beta-HCG en determinaciones seriadas, separadas por 48 a 72 horas confirmar la vitalidad. Diagnstico diferencial Las hemorragias de la primera mitad del embarazo que siguen en frecuencia al aborto son: embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional (mola hidatiforme), ginecopatas coexistentes (plipos, lesiones cervicales malignas o premalignas), trastornos de la coagulacin. Cuadro 58. Hallazgos clnicos y ecogrficos de los principales diagnsticos diferenciales del aborto espontneo. CLNICA Dolor. Sangrado negruzco y escaso. Tamao del tero < a la amenorrea. Tumoracin parauterina. Sangrado rojo, a veces con vesculas. Tamao uterino > a la amenorrea. Quistes ovricos. Dolor. Sangrado inicialmente escaso y oscuro, posteriormente abundante y rojo rutilante. No hay tumoraciones anexiales ECOGRAFA Tumoracin parauterina inespecfica. Ausencia de saco gestacional. Pseudosaco gestacional. tero: imagen tpica con vesculas. Ovarios: quistes lutenicos uni o bilaterales.
EMBARAZO ECTPICO
MOLA
ABORTO
tero ocupado por el saco o por restos ovulares y/o cogulos. Solo estar vaco en el aborto incompleto
Conducta: Amenaza de aborto Variar Se recomendar reposo fsico, psquico y sexual hasta la desaparicin de la sintomatologa. Se esperar primero que disminuyan las contracciones y con ello el dolor y el sangrado. En este perodo se intentar definir la causa y tratarla (por ejemplo, en la insuficiencia del cuerpo lteo se podr indicar gestgenos). Aborto en curso Variar en funcin de si existe o no repercusin hemodinmica: 1. Hemorragia leve a moderada sin repercusin hemodinmica, - se recomienda calmar el dolor con analgsicos y/o tranquilizantes: Diclofenac 100 mg V/O o Ketoprofeno 100 mg V/O o
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Acetaminofeno 500 a 1000 mg V/O o Ibuprofeno 400 a 800 mg V/O. En caso de dolor intenso ser recomendable combinar analgsicos narcticos con no narcticos: Acetaminifeno/Codena (300/30) mg V/O. El ansioltico ms usado es el Diazepam 10 mg V/O. - esperar que se complete la evacuacin espontnea, - en caso de restos complementar con evacuacin por aspiracin. 2. Hemorragia profusa y/o repercusin hemodinmica, - va venosa perifrica en vena de gran calibre, infundir Solucin de Lactato Ringer a 40 gotas minuto, - oxgeno con mscara de flujo libre, - analgesia de ser necesaria de acuerdo a lo resumido en caso de hemorragia leve. En caso de evacuacin es necesario contar con anestesia local o general. - si no se dispone de posibilidad de evacuacin uterina, ni sangre segura, derivar a nivel de mayor complejidad, en el traslado la mujer deber estar acompaada por profesional entrenado en maniobras de reanimacin.
Figura 122. Fragmento de HCP aborto. Medicacin Aborto consumado La conducta variar segn se trate de un aborto completo o incompleto: Aborto completo, uando se sospeche que el aborto ha sido completo puede no requerirse m s tratamiento, en ese caso podr otorgarse el alta hospitalario (ver cuidados post procedimiento). La confirmacin de un aborto completo se efecta por ecografa. Aborto incompleto, si la evacuacin fue incompleta y no hay signos de infeccin se debe complementar la evacuacin con legrado aspirativo o quirrgico. Antes del procedimiento es necesario que el equipo de salud de una explicacin clara y tranquilizadora sobre el procedimiento a efectuar. - En caso de dolor efectuar sedacin y o analgesia como fue descrito en el caso de hemorragia leve. - Colocar va venosa para infundir Solucin de Lactato Ringer a 20 gotas minuto. - Con vistas al procedimiento practicar analgesia paracervcical, la anestesia general podr usarse si se dispone de los recursos humanos y materiales indispensables. No existen evidencias que avalen el uso sistemtico de antibiticos profilcticos en los procedimientos de evacuacin uterina.
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Mtodos de evacuacin La mayora de los profesionales entrenados pueden efectuar una evacuacin hasta las 12 semanas completas del embarazo. Hasta las 12 semanas completas los mtodos preferidos de evacuacin son los de aspiracin al vaco manual o elctrica, estos mtodos suelen ser ms seguros, al provocar menos perforaciones uterinas, entre otras complicaciones. En escenarios en los que no se disponga de mtodos aspirativos se utilizar la dilatacin y curetaje clsicos. Cuando sea necesario comenzar el procedimiento de evacuacin sin dilatacin cervical se recomendar el uso de anestsicos locales (lidocana) para obtener un bloqueo paracervical. En casos especiales puede ser necesario usar anestesia general lo cual exige recursos humanos y materiales que superan a los disponibles en el primer nivel. Ms all de las 12 semanas completas y si no hay dilatacin ni contracciones se preferir comenzar el procedimiento de evacuacin apelando a mtodos mdicos para conseguir la dilatacin del cuello y la expulsin del feto, debido a que en esta edad gestacional los procedimientos de evacuacin exponen la mujer a mayor riesgo (perforacin, hemorragia). En tal sentido est indicado el uso de: dilatadores osmticos (tienen el inconveniente de su costo y del tiempo que requieren para ser efectivos). prostaglandinas, el empleo del Misoprostol (un anlogo de la prostaglandina E1) por va vaginal 800 mcg distribuidos en el fondo vaginal y 400 mcg va oral cada 3 o 4 horas (mximo 4 dosis). Luego de producida la expulsin del feto se complementar con evacuacin por aspiracin o por curetaje. El curetaje es menos seguro, ms doloroso y ms lento que la evacuacin por aspiracin. La aspiracin presenta apenas un tercio de las complicaciones que se suelen presentar por la tcnica de curetaje.
Fig 123. Fragmento de HCP aborto. Tratamiento/Procedimiento Evacuacin uterina El tero puede ser evacuado mediante distintas tcnicas. Antes de cada procedimiento, la mujer debe recibir analgesia y/o anestesia local (lidocana paracervical) o anestesia general de acuerdo a las necesidades y disponibilidad de cada caso en particular. La aspiracin al vaco sea manual o elctrica, es el mtodo quirrgico ms seguro y rpido (de 3 a 10 minutos) y puede realizarse en forma ambulatoria. Es el mtodo de eleccin para la evacuacin de embarazos hasta las doce semanas completas. Consiste en una cnula plstica o de metal unida a una fuente de vaco. Previamente a la insercin de la cnula se requiere de dilatacin cervical usando dilatadores osmticos o mecnicos solos o asociados a prostaglandinas o bien, maduracin cervical. AMEU: aspiracin manual endouterina, el vaco se crea utilizando un aspirador plstico o jeringa de 60 ml sostenido y activado manualmente. Se dispone de cnulas estriles, descartables y su tamao vara de 4 a 12mm de dimetro.
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AEU: aspiracin elctrica endouterina, la fuente de la bomba al vaco es elctrica. LUI: legrado uterino instrumental, es un procedimiento quirrgico que se utiliza para la evacuacin mediante la dilatacin (dilatadores de metal) y curetaje del tero. Es un mtodo menos seguro y tiene mayor ndice de complicaciones (perforaciones). Puede ser usado en embarazos menores de 12 semanas, cuando no se disponga de mtodos de aspiracin al vaco; en embarazos mayores a 12 semanas si no se disponen de mtodos mdicos para la dilatacin y expulsin fetal y en forma complementaria, cuando se produjo la expulsin fetal y no se dispone de mtodos de aspiracin al vaco para la evacuacin uterina. Medicamentos: el uso de misoprostol (anlogo de prostaglandinas) es muy efectivo y seguro para la interrupcin del embarazo durante el primer trimestre. Es recomendable enviar siempre los restos ovulares extrados para estudio anatomopatolgico. Figura 124. Fragmento de HCP aborto. Anatoma patolgica Cuidados post procedimiento Durante las primeras dos horas que siguen al procedimiento deber evaluarse el estado de conciencia, si sufre dolor, la coloracin de piel y mucosas, la frecuencia respiratoria, la presin arterial, la frecuencia cardaca, la temperatura corporal, el abdomen y la magnitud y caracterstica de las prdidas vaginales Si todos los parmetros son normales y se confirm que la mujer: tiene un tamizaje para sfilis negativo y VIH, recibi actualizacin de las vacunas contra el ttanos, rubola y o hepatitis B, etc. recibi orientacin sobre planificacin familiar o se le proporcion anticoncepcin post evento. La colocacin del DIU en el post aborto inmediato es prctica y segura, con tasas de expulsin similares a las de la colocacin despus de un intervalo, se le administr profilaxis con inmunoglobulina anti D (en caso de tratarse de una mujer Rh negativo no inmunizada) como se menciona en el captulo de atencin prenatal. Si se cumplieron todos los pasos recientemente reseados la mujer estar en condiciones de recibir el alta hospitalaria para lo cual se debern indicar: los controles domiciliarios a realizar a fin de despistar precozmente complicaciones (temperatura, color, cantidad y olor de las prdidas vaginales, persistencia de dolor, trastornos del trnsito digestivo). los pasos a seguir en caso de sufrir alteraciones en los controles sugeridos o notar cualquier elemento que la preocupe. reinicio de la actividad sexual cuando desaparezcan las prdidas, y coordinar una visita de seguimiento entre los 7 y 10 das post aborto para evaluar la evolucin y completar las acciones que no se hayan podido realizar antes del alta.
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ABORTO COMPLICADO Las complicaciones ms importantes del aborto incompleto son la hemorragia con anemia aguda y la infeccin; y si han existido maniobras instrumentales previas puede haber riesgo de perforacin. En el aborto espontneo las infecciones ms frecuentes se producen por el ascenso de los grmenes que habitan en el tracto genital inferior. Asimismo, en el aborto no espontneo el tero puede infectarse por el uso de material contaminado. La gravedad del cuadro abarca un amplio rango que va desde la endomiometritis hasta la sepsis. La Infeccin puede ser genital (cuando existan sntomas y signos compatibles con una infeccin: fiebre, escalofros, secreciones vaginales ftidas, dolor abdominal o plvico espontneo y/o a la movilizacin del tero, metrorragia prolongada y elevacin del recuento leucocitario), o Infeccin pelviana (los hallazgos ms frecuentes son dolor abdominal o plvico, signos peritoneales evidenciados por dolor a la descompresin abdomino - plvica, dolor a la movilizacin del tero, fiebre igual o mayor a 38 C y leucorrea mucopurulenta y/o ftida, recuento leucocitario elevado). La Sepsis, es un cuadro grave con gran compromiso del estado general, puede afectar la conciencia acompaada de fiebre y toque multiparenquimatoso (ictericia, anuria o oligoanuria, hipotensin, alteraciones respiratorias, trastornos de la coagulacin, etc.). Es una complicacin que se asocia frecuentemente al aborto realizado en condiciones inseguras, por personal no calificado y/o en malas condiciones de asepsia. Hemorragia excesiva: metrorragia abundante y continua, supera los 500 ml. Se vincula ms frecuentemente a atona uterina, (ms comn cuanto mayor sea la edad gestacional), tambin puede ser secundaria a la retencin de restos ovulares o a lesiones (perforaciones) durante el proceso de evacuacin. El Shock hipovolmico: Es producido por una hemorragia excesiva y de evolucin rpida, secundaria a una complicacin. Se acompaa de gran compromiso de la conciencia, del estado general y repercusin hemodinmica severa. Perforacin, desgarro o dao, la perforacin es una complicacin relativamente frecuente en el proceso de evacuacin uterina, especialmente cuando se realiza curetaje. Puede corresponder a una perforacin menor, generalmente asintomtica y se resuelve espontneamente o con la administracin de ocitcicos. Si la perforacin es de mayor entidad puede presentar sndrome de irritacin peritoneal, shock hemodinmico y requerir la realizacin de una laparotoma exploradora. Se recomienda consultar la Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1562. En otras ocasiones se constatan desgarros. En cualquiera de las dos situaciones se deber identificar la topografa de la lesin: vaginal, uterino y/o plvico. Registrar la topografa del desgarro y/o perforacin (vagina, tero); se interpreta por plvico la lesin de un rgano pelviano (recto, vejiga o vasos plvicos). Otro, corresponde a lesiones de otros rganos abdominales.
Complicaciones post evacuacin

Complicaciones inmediatas y mediatas. Hemorragia, suele vincularse a una atona uterina (ms comn a medida q u e mayor sea la edad gestacional), tambin puede deberse a la retencin de restos ovulares o a lesiones (perforaciones) durante el proceso de evacuacin. Infeccin, suele caracterizarse por fiebre, escalofros, secreciones vaginales ftidas, dolor abdominal o plvico o a la movilizacin del tero, una metrorragia prolongada o elevacin del recuento leucocitario.
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Perforacin uterina, es una complicacin relativamente frecuente en los procesos de evacuacin uterina, especialmente cuando la misma se efecta mediante curetaje. El espectro de manifestaciones de esta complicacin va desde la perforacin asintomtica que slo requerir ocitcicos como tratamiento a la claramente visible con sndrome de irritacin peritoneal o shock hemodinmico. Complicaciones tardas Infertilidad, es una complicacin poco frecuente y que se suele ver ms frecuentemente relacionada con la evacuacin por curetaje.
Situaciones especiales. Aborto infectado, del punto de vista clnico se caracteriza por reaparicin del dolor, fiebre generalmente en picos. Puede asociarse genitorragia y/o flujo ftido. El tero est agrandado, blanduzco y doloroso a la compresin. En estos casos est indicado comenzar el tratamiento antibitico intenso y de amplio espectro horas antes de proceder a la evacuacin de los restos ovulares. Dependiendo de la gravedad del cuadro se deber valorar en que nivel de complejidad se deber efectuar el mismo. Aborto retenido, es una entidad en la cual se ha diagnosticado la muerte del embrin o del feto pero aun no han comenzado las contracciones uterinas ni la dilatacin cervical. En estos casos la expulsin espontnea del contenido endouterino es menos riesgosa que acelerar la expulsin, ya que las maniobras de evacuacin con cuello cerrado y rgido favorecen las lesiones del cuello, del tero y la evacuacin incompleta. Es necesario advertir a la mujer y su familia sobre estos riesgos. En caso de no contar con posibilidades de un seguimiento clnico de la mujer ser recomendable la evacuacin para lo cual se proceder en todas las edades gestacionales dilatando el cuello y posteriormente evacuando el tero como ya se ha explicado en mtodos de evacuacin (pag 280). CONSEJERA/INFORMACIN La mujer debera recibir informacin sobre Cuidados bsicos, Signos de alarma y/o Anticoncepcin y se coordin una Cita de seguimiento o control.
Figura 125. Fragmento de HCP aborto. Consejera Cuidados bsicos, despus del alta durante los primeros das se realizarn controles domiciliarios de: temperatura, color, cantidad y olor de las prdidas vaginales, persistencia del dolor y trastornos del trnsito digestivo. La presencia de alguna o varias alteraciones en stos parmetros u otros signos que sean preocupantes permitirn detectar precozmente complicaciones y se deber consultar en forma inmediata. La actividad sexual se podr reiniciar cuando desaparezcan las prdidas de las secreciones genitales. Se coordinar una visita de control entre los 7 y 10 das postaborto, se evaluar la evolucin y realizarn las acciones que no se hayan sido cumplido antes del alta.
284
Signos de alarma, se deber instruir a la mujer a reconocer stos signos y consultar inmediatamente frente a la persistencia del dolor, aumento del sangrado, fiebre 38 C, cambio en la cantidad, color, olor y aspecto de las prdidas, secreciones genitales ftidas, loquios con restos ovulares, palidez cutneo mucosa, mareos, lipotimias, prdida de la conciencia. Antirubeola postaborto, se refiere a si es necesario administrar la vacuna antirrubelica en el perodo postaborto en mujeres con historia de no haber sido inmunizadas previamente. Esta medida preventiva busca proteger a la mujer y adems beneficiarla en el siguiente embarazo. Gamaglobulina postaborto, cuando se trata de una mujer Rh negativo no inmunizada (no tiene anticuerpos anti D) antes del alta por aborto deber recibir globulina hiperinmune anti D (segn norma nacional). Figura 126 Fragmento de HCP aborto. Vacunacin
globulina
n/c
ANTICONCEPCIN POST ABORTO El post aborto inmediato es un momento propicio para analizar junto a la mujer los mtodos anticonceptivos ms adecuados para ella.
pref acced pref. acced. pref. acced.
Figura 127 Fragmento de HCP aborto. Anticoncepcin
La actividad sexual coital vaginal puede reiniciarse una vez que la mujer lo desee y no presente genitorragia. Para la mayora de los mtodos no hay restricciones Si optar por un anticonceptivo oral, el mismo debe iniciarse en forma inmediata. Esta estrategia disminuye la probabilidad de que quede embarazada antes de la prxima menstruacin. La insercin inmediata de un dispositivo intrauterino despus de un aborto espontneo o inducido es prctica y segura. La insercin se realiza durante la prctica del legrado o hasta las 48hrs posteriores, pasado este tiempo es conveniente diferir la insercin durante 30 das ya que el ndice de infecciones aumenta. Este mtodo puede ser conveniente, en particular para aquellas mujeres que no cuentan con fcil acceso a los servicios de salud, o en las que se dude de la continuidad de su asistencia. Adems, se ha documentado que muchas de las mujeres que optan por la insercin diferida no regresan al centro de atencin para someterse al procedimiento. Una de las desventajas es que, en comparacin con la insercin diferida, la inmediata tiene ms probabilidades de expulsin del dispositivo. Esta posibilidad es mucho mayor cuando el DIU se inserta luego de un aborto en la mitad del embarazo que en etapas ms tempranas de la gestacin o en un aborto espontneo. Cuando se considera incluir la insercin postaborto de un dispositivo intrauterino en un servicio de aborto, debera destacarse la importancia de la orientacin previa y posterior al procedimiento, para fomentar de esta forma la aceptacin del mtodo y permitir a las mujeres tomar decisiones informadas.
285
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2a Edicin

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Jos Luis Daz Rossello

Gerardo Martnez Suzanne Serruya

Centro Latinoamericano de Perinatologa Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR - OPS/OMS

Montevideo - Uruguay Publicacin Cientfica CLAP/SMR N 1573

Salud Sexual y Reproductiva

CAPITULO II Cuidado Preconcepcional

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Salud Sexual y Reproductiva

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CAPITULO IV Atencin del Parto de Bajo Riesgo Asistencia durante el ingreso

Asistencia durante el perodo de dilatacin (primer perodo)

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Partograma con curvas de alerta Trabajo de parto prolongado

Asistencia durante el perodo expulsivo (segundo perodo)

Asistencia durante el alumbramiento y posalumbramiento (tercer perodo)

Asistencia durante el puerperio

CAPITULO V Atencin del Recin Nacido

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido

CAPITULO VI Atencin integral centrada en la madre y el nio despus del nacimiento

Salud Sexual y Reproductiva

CAPITULO VII Planificacin familiar

CAPITULO VIII Aborto

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Enfoque de Salud Familiar y Comunitaria:

Valores, Principios y Elementos de un Sistema de Salud Basado en la APS:

Salud Sexual y Reproductiva

Enfasis en promocin y prevencin

Derechos al nivel de salud ms alto posible Solidaridad Equidad

Atencin apropiada Responsabilidad y rendicin de cuentas de los gobiernos

Sostenibilidad Polticas y programas pro-equidad

Justicia social Mecanismos de participacin activa

Orientacin familiar y comunitaria

Organizacin y gestin ptimas

1. Derecho al nivel ms alto de salud:

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Derechos Sexuales y Reproductivos:

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