Misin Mdica Cubana. Repblica Bolivariana de Venezuela. Gua de la prctica clnica. Cardiopata Hipertensiva.

Esta gua fue confeccionada por el grupo asesor de cardiologa y farmacoepidemiologa de la misin en el ao 2008, quienes se dieron a la tarea de revisar bibliografas basadas en evidencias cientficas y la adaptaron a las condiciones de la Misin Mdica Cubana en la Repblica Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos disponibles en el listado bsico de la misin. Introduccin. La Hipertensin Arterial (HTA) es una afeccin altamente prevalente y origina numerosas complicaciones, entre stas las ms frecuentes e importantes son las cardiacas. La HTA provoca alteraciones estructurales y funcionales del corazn que afectan el miocardio auricular y ventricular y a las arterias coronarias epicrdicas e intramurales, de aqu se derivan las 3 principales cardiopatas de la HTA: Insuficiencia cardiaca, isquemia miocrdica y fibrilacin auricular, que pueden aparecer solas o combinadas, con diferentes grados de gravedad y en diferentes fases evolutivas. Definicin de Cardiopata Hipertensiva (CHTA): Es el conjunto de efectos complejos y variables que provoca en el corazn la elevacin crnica de la presin arterial en el paciente con HTA, estos incluyen la presencia de signos anatmicos o bioqumicos de hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin ventricular diastlica o sistlica, isquemia miocrdica y alteraciones del ritmo. Clasificacin Clnica de la CHTA Esta clasificacin contempla las tres manifestaciones principales citadas. VENTRICULO ISQUEMIA ARRITMIA Normal Hipertrofia ventricular izquierda Disfuncin diastlicas Disfuncin sistlicas Sin isquemia clnica Sin arritmia aparente extrasistolia banal Angina/isquemia FA paroxstica microvascular o o IC Angina/isquemia FA permanente macrovascular IC Sndrome coronario FA y embolia agudo o

En esta revisin nos proponemos llevar a nuestros mdicos de la atencin primaria 4 aspectos fundamentales para mayor conocimiento de esta entidad, que es consecuencia de una de las enfermedades crnicas ms frecuentes atendidas en este nivel, la hipertensin arterial. Los aspectos a considerar son: Hipertrofia ventricular Relacin de la HTA con la circulacin coronaria

Hipertrofia ventricular y arritmia Examen cardiovascular y diagnstico de la CHT Hipertrofia Ventricular Izquierda en la HTA La hipertrofia representa un proceso de adaptacin al estrs parietal aumentado pero es un paso a la cardiopata clnica e importante factor de riesgo para la morbimortalidad cardiovascular. El aumento de la masa ventricular en la HTA, como mecanismo de adaptacin ante la postcarga elevada, esta generado no slo por ese fenmeno hemodinmico sino tambin por otros mecanismos no hemodinmicos que contribuyen a este cambio estructural. Prevalencia de la hipertrofia. Entre el 3% y el 8% de los hipertensos leves y moderados presentan hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI) en el electrocardiograma (ECG), pero con la utilizacin del ecocardiograma entre el 12% y el 30%. Esta prevalencia aumenta hasta un 90% en los pacientes con HTA muy severa. Medidas no Farmacolgicas y regresin de la HVI Las principales medidas para este fin son: Reduccin del peso corporal Dietas restringidas en sodio El estudio de MacMahon y colaboradores demostr la eficacia de la reduccin del peso corporal en hipertensos sobrepeso, en forma independiente del descenso de la presin. De igual forma los resultados del estudio TOMHS probaron que la reduccin de la ingesta de sal constituye una medida efectiva para reducir la masa ventricular izquierda. Se sabe que la ingesta excesiva de alcohol genera HTA y HVI. Aunque no se disponen de estudios prospectivos que prueben un efecto antihipertrfico con la reduccin del alcohol, sera conveniente recomendar esta medida en estos pacientes. Tratamiento farmacolgico y regresin de la HVI Los resultados de mltiples estudios concuerdan en que cualquier droga que provoque un descenso importante de y sostenido de la presin elevada causar una reduccin de la hipertrofia ventricular. El metaanlisis realizado por Schimeder que reuni un total de 50 estudios y 1750 hipertensos esenciales report que los frmacos inhibidores de la enzima de conversin (IECA) redujo la masa ventricular izquierda en un 12%, los calcioantagonistas en un 11% los diurticos en un 8 % y los betabloqueantes en un 5%. Actualmente la regresin de la HVI constituye uno de los elementos ms tiles para evaluar la eficacia del tratamiento en los pacientes hipertensos, por lo que continan los estudios con otros medicamentos de aparicin ms reciente. Es importante resaltar que dentro del arsenal de frmacos con que cuenta el mdico comunitario del programa Barrio Adentro para enfrentar este fenmeno tenemos: IECA (Enalapril y Captopril) Calcioantagonistas (Nifedipina y Verapamilo) Diurticos (Hidroclorotiazida, y Espironolactona) Betabloqueantes (Atenolol y propranolol). Estos sern abordados con en el acpite de tratamiento.

Relacin de la HTA y la Circulacin Coronaria Reserva coronaria: La reserva del flujo coronario es el mximo incremento del flujo por encima de los valores de reposo que puede ser alcanzado a un nivel determinado de perfusin. En condiciones normales el corazn extrae aproximadamente el 50 % del oxgeno que le es suministrado, por lo tanto durante el incremento del trabajo cardiaco es el incremento del flujo coronario ms que una mayor extraccin de oxgeno, lo que satisface las demandas miocrdicas de aporte energtico. La reserva de flujo coronario se encuentra reducida en los pacientes hipertensos con presencia o ausencia de HVI. La microcirculacin coronaria opera en un ambiente de constantes cambios en la presin extravascular debido a las contracciones miocrdicas, siendo la perfusin endocrdica particularmente vulnerable en los corazones hipertrficos. Enfermedad Microvascular: Muchos de los cambios estructurales que ocurren en la microcirculacin durante el desarrollo de HTA son secundarios a la propia elevacin de la presin arterial. Este remodelado de la microcirculacin se caracteriza por el excesivo crecimiento de la media arteriolar debido a la hiperplasia ms que a la hipertrofia muscular lisa, resultando en un incremento de la relacin pared/lumen, lo cual contribuye a la elevacin de la resistencia perifrica. Enfermedad Macrovascular: La contribucin de la HTA a la formacin, progresin y ruptura de la placa aterosclertica es de la mayor relevancia. Las anormalidades del tono vascular o de la reactividad vascular como las que ocurren en la hipertensin son consecuencia de la disfuncin endotelial que se produce en estos pacientes. En las clulas musculares lisas vasculares se desarrolla una modulacin fenotpica caracterizada por el crecimiento hiperplsico y/o hipertrfico, la alteracin del metabolismo lipdico, la expresin alterada de los receptores y el aumento de los depsitos de matriz extracelular. Todo esto asociado a otros factores lleva a la enfermedad de arterias coronarias. En esta fase de la enfermedad es necesario el uso adems, de vasodilatores coronarios intravenosos durante la hospitalizacin (Nitroglicerina) u orales (Dinitrato de Isosorbide, Nitropental) en el seguimiento en la comunidad, frmacos que tambin tenemos a disposicin en las diferentes instituciones de Barrio Adentro (CDI, Consultorios Populares, Centros de Alta Tecnologa y Centros de Diagnstico Cardiolgicos). Arritmias en la Hipertrofia del Ventrculo Izquierdo (HVI) Los pacientes con evidencias electrocardiogrficas de HVI tiene un alta prevalencia de arritmias supraventriculares y ventriculares as como tambin de muerte sbita. Arritmias Supraventriculares: Los pacientes con HTA y evidencia ecocardiogrfica de HVI padecen ms arritmias supraventriculares aisladas o repetitivas que los pacientes normotensos o aquellos con HTA sin evidencia de HVI. Las ms frecuentemente observadas son las extrasstoles supraventriculares y la Fibrilacin auricular cuya relacin de esta ltima con la HVI est bien establecida. Arritmias ventriculares: La asociacin entre HVI y la mayor prevalencia y complejidad de las arritmias ventriculares es independiente de la etiologa de la hipertrofia y aumenta de acuerdo a la severidad de la misma. Entre estas las que se presenta con mayor frecuencia son las extrasstoles ventriculares, la taquicardia ventricular no sostenida y la taquicardia ventricular sostenida.

Dentro de las posibles causas de la arritmogenicidad de la HVI estn: 1. Isquemia 2. Anormalidades electrofisiolgicas 3. Anormalidades del cardiomiocito hipertrfico 4. Fluctuaciones de la presin arterial 5. Aumento de la actividad simptica 6. Disbalance electroltico Dentro del arsenal de frmacos con actividad antiarritmica que est al alcance del mdico de la comunidad estn: Betabloqueantes: Propanolol y atenolol (Grupo II de la clasificacin frmacos antiarrtmicos de Vaughan Willians) Amiodarona. Bloqueadores de los canales de K (Grupo III de la clasificacin). Verapamilo. Bloqueadores de los canales del Ca (Grupo IV de la clasificacin) Digoxina (Otros dentro de la clasificacin). Es preciso insistir en dos elementos importantes: La arritmia mejora al tratar la HTA con la consiguiente regresin de la HVI. Los frmacos (orales) mencionados son para el tratamiento de seguimiento en caso de ser necesario, Examen cardiovascular y diagnstico de la Cardiopata Hipertensiva. Cuadro clnico y datos positivos al examen fsico La CHTA en su etapa inicial es totalmente asintomtica ya en fases mas avanzadas puede aparecer una disminucin de la capacidad de respuesta al ejercicio que clnicamente se evidencia por disnea. En otras ocasiones sus primeras manifestaciones pueden estar condicionadas por palpitaciones o la aparicin de arritmias, con mayor frecuencia episodios de fibrilacin paroxstica asilada que puede evolucionar a la condicin de permanente o crnica. En estados avanzado de la enfermedad aparecen manifestaciones de IC de predominio izquierdo, como disnea progresiva hasta presentarse en reposo, ortopnea y disnea paroxstica nocturna que puede estar acompaada o no de manifestaciones de Insuficiencia cardiaca derecha. Al examen fsico la presencia de un choque de la punta en decbito lateral izquierdo, localizado, sostenido y potente sugiere HVI, y si esta desplazado lateralmente hacia la izquierda debe pensarse en dilatacin ventricular izquierda, frecuentemente asociada a disfuncin sistlica A la auscultacin el segundo ruido cardiaco suele estar reforzado y puede aparecer en algunos pacientes un soplo sistlico de eyeccin artico de intensidad variable debido a obstruccin en tracto de salida, puede aparecer adems un cuarto tono que suele indicar disfuncin diastlica del VI con aumento del llenado auricular, un tercer tono patolgico que se ausculta en pacientes mayores de 30 aos suele indicar un VI no distensible o con disfuncin sistlica. Finalmente no deben dejar de examinarse las arterias cartidas, femorales y los pulsos perifricos, ya que la presencia de soplos o amplitud disminuida sugiere la presencia de enfermedad obstructiva generalmente aterosclertica. Estudios Complementarios Para el estudio de los pacientes con HTA que se sospecha una cardiopata hipertensiva, el mdico dispone de varios exmenes, de los cuales las mayora pueden realizarse en los Centros de Diagnstico Integral (CMDI), los Centros

de Diagnstico Cardiolgico (CDC) y en los Centros mdicos de Alta tecnologa (CAT), todas estas instituciones ubicadas en Barrio Adentro y baja el concepto de la gratuidad. ECG: Tcnica sencilla, disponible y de uso frecuente en la prctica mdica diaria. A continuacin le presentamos algunos signos de HVI comnmente usados: Criterios de voltaje en derivaciones precordiales: _La suma de la onda R en V5 y de la onda S en V1=o mayor de 35 mm (Sokolow-Lyon) _Onda R de v5 mayor de 26mm. _La suma de la onda R ms alta y de la onda S mas profunda mayor de 45mm. _La onda R de V6 mayor que la onda R de V5. Criterios de voltaje en derivaciones del plano frontal. _La suma de la onda R en I y de la onda S en III mayor de 25mm. _La onda R en VL mayor de 12mm. _La onda R en I mayor de 14mm. _La onda R en VF mayor de 21mm. Criterios de voltaje en derivaciones del plano frontal (miembros) y horizontal (precordiales.). Combinados _El criterio de Cornell tiene en cuenta la suma de la onda R de VL y de la onda S en V3 y utiliza valores de normalidad distintos para cada sexo mayor de 20mm en mujeres y mayor de 28 en hombres. RX de Trax a distancia de tele: en pacientes con HTA no complicada, generalmente la radiografa de trax es normal, sin embargo en otros pacientes este estudio puede ser de utilidad al poner en evidencia alteraciones en el contorno cardiaco que pueden sugerir hipertrofia o dilatacin del ventrculo izquierdo, signos de insuficiencia cardiaca o aportar informacin de la aorta. Ecocardiografia es actualmente la tcnica diagnstica ms empleada en la clnica para evaluar la repercusin de la HTA sobre el corazn. No solo permite diagnosticar con certeza la presencia de hipertrofia ventricular sino tambin determinar sus caractersticas al cuantificar la masa ventricular izquierda corregida por la superficie corporal (sc) del individuo, parmetro conocido como ndice de masa del ventrculo izquierdo (IMVI) y la geometra ventricular a travs de ndice de excentricidad (IE). Valores normales del ndice Masa del Ventrculo Izquierdo Mujeres: entre 102 y 110 gr/m2 de sc Hombres: entre 11 y 140 gr/m2 de sc Con estos parmetros se pueden definir 4 tipos geomtricos de VI en pacientes con hipertensin arterial: Clasificacin ecocardiogrfica de Ganau, Devereux, Saba y Laragh en 1992 1) Normal (IMV normal e IE menor de 0.45) 2) Remodelado concntrico (IMVI normal e IE mayor de 0.45) 3) Hipertrofia concntrica (IMVI aumentado e IE mayor de 0.45) 4) Hipertrofia excntrica (IMVI aumentado e IE menor de 0.45) La simple medicin de los grosores de la pared posterior y del septo interventricular permite en la prctica rutinaria valorar la HVI (se considera hipertrofia cuando los valores estn por encima de 12mm). Un aspecto de valor ecocardiogrfico es el dimetro o el volumen de la aurcula izquierda, incluso de valor evolutivo una vez iniciado el tratamiento. Prueba ergomtrica

Este estudio permite evaluar la respuesta de la presin arterial al esfuerzo, en paciente sin diagnstico previo de CHTA pero es de gran valor adems para evaluar la respuesta al tratamiento mdico en hipertensos con cardiopata hipertensiva o no. Es aconsejable que la presin arterial diastlica este por debajo de 105 mmHg antes de efectuar la prueba para disminuir los riesgos adicionales. Se define como respuesta hipertensiva exagerada durante la prueba cuando la presin arterial sistlica es superior a 220 mmHg y/o la diastlica mayor de 100 mmHg. Existen otros estudios que pueden aportar informacin adicional pero que por la sensibilidad de la Ecocardiografia son menos usados en la prctica clnica: Tomografa Multicorte Resonancia Magntica Radiocardiograma Isotpico. Tratamiento de la Cardiopata Hipertensiva Todos los frmacos antihipertensivos de primera lnea han demostrado disminuir de forma equivalente la TA sistlica y diastlica. As mismo todos ellos parecen disminuir la HVI aunque probablemente no en la misma magnitud. En metaanlisis realizados recientemente se analiza la capacidad de cuatro drogas de primera lnea en el tratamiento de la HTA para reducir la HVI (inhibidores de ECA, Calcioantagonistas, Diurticos y Betabloqueadores) aunque todos los frmacos lograron reducir en mayor o menor cuanta la masa ventricular, los inhibidores de ECA consiguieron los valores mas significativos, seguidos de los calcioantagonistas, jugando un papel intermedio los diurticos y finalmente los Betabloqueadores. Los frmacos antihipertensivos del tipo ARA II (Inhibidores de los receptores de la angiotensina II) conseguan similar eficacia a los Inhibidores de ECA. Como en todo paciente hipertenso existen principios bsicos para el tratamiento que el mdico siempre tendr en cuenta, prestando especial atencin a dos hechos fundamentales. Por un lado, el beneficio del tratamiento se asocia fundamentalmente con el descenso de la presin arterial, y por otro, que para conseguir una reduccin adecuada de la presin arterial es necesaria la asociacin de ms de un frmaco antihipertensivo en la mayora de los pacientes Principios del tratamiento farmacolgico 1) El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. 2) Cualquier frmaco de los 5 grupos principales es vlido para iniciar el tratamiento, y se debe comenzar siempre con dosis bajas para minimizar los efectos secundarios. 3) Comprobar la respuesta en el plazo de 4 a 6 semanas. 4) Debe individualizarse la eleccin de un determinado frmaco a cada paciente. 5) El objetivo teraputico ser la reduccin de las cifras de TA por debajo de 140/90 mmHg y la regresin de la HVI. 6) El tratamiento se mantendr de forma indefinida.

A continuacin se exponen los frmacos y sus dosis en las siguientes tablas: Frmacos Rango de dosis Intervalo de dosis (mg/da) (horas) Diurticos Diurticos Tiazdicos Hidroclorotiazida 12.5 a 50 24 Clortalidona 12.5 a 25 24 - 48 Indapamida 1.25 a 2.5 24 Diurticos de asa Furosemida 40 a 240 8 - 12 Piratenida 6 a 12 24 Diurticos Distales Espirinolactona 25 a 100 12 a 24 Amiloride 2.5 a 5 24 Betabloqueantes Atenolol 25 a 100 12 24 Propranolol 40 a 320 8 12 Bisoprolol 2.5 a 10 24 Metroprolol 50 a 200 24 Alfa bloqueantes Carvedilol 12.5 a 50 12 Calcioantagonistas Dihidropiridnicos Nifedipino 10 a 80 6 12 Amlodipino 2.5 a 10 24 Felodipino 2.5 a 20 24 No hidropiridnico Verapamilo 80 a 480 8 24 Diltiazen 60 a 360 8 24

Frmacos IECA Captopril Enalapril Benazepril Ramipril Perindopril

Rango dosis(mg/da) 25 a 150 5 a 40 10 a 40 1.25 a 20 2a8

de Intervalo (horas)

de

dosis

8 12 12 24 12 -24 24 12 24

ARA II Losartan Valsartan

25 a 100 80 a 320

12 24 24

Se debe destacar que en las tablas anterioriores slo se mencionaron algunos de los frmacos representativos por grupo, y se resaltaron ( en letras negritas) los que forman parte del listado farmacolgico con que cuenta el mdico de Barrio Adentro. Dentro de otros frmacos que pueden ser utilizados en el manejo del paciente con CHTA tambin esta la amiodarona y la digoxina con efecto antiarrtmicos (cardioversin farmacolgica y control - mantenimiento del ritmo), as como los nitratos (dinitrato de isosorbide y nitropental) de gran utilidad en los cuadro de isquemia microvascular y de arterias epicrdicas que forman parte de las manifestaciones clnica de esta enfermedad. Conclusiones. La CHTA en sus diferentes formas de presentacin clnica representa una proporcin elevada de casos con enfermedad cardiovascular en la prctica mdica de Clnicos, Cardilogos y Mdicos a nivel de los consultorios populares y CDI. Una evaluacin clnica correcta y la interpretacin adecuada de pruebas complementarias nos permitirn sospechar o diagnosticar esta enfermedad. El control estricto de la TA constituye el pilar fundamental de la estrategia a seguir con estos pacientes, buscando adems el frmaco adecuado para cada paciente y el que represente mayor beneficio y mejor pronstico. Existen en las manos de nuestros mdicos de la comunidad un arsenal teraputico de gran valor para abordar esta enfermedad, que es motivo frecuente de consulta y que

con el adecuado control estamos contribuyendo a la reduccin de la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, y por tanto brindar una atencin de calidad a los pacientes. Referencias bibliogrficas. 1. Armario P., Banegas JR, Campo C, de la Sierra A, Gorostidi M, Hernndez R. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial (SEH-LELHA), http://www.sehlelha.org/guiahta05.htm [Ledo en Mayo 2 de 2006]. 2. Akaki B. JL, DAchiardi Rey R, Prez Caballero MD, Cordis Jackson L, Rivera Flores A, Vzquez Vigoa A,. Hipertensin Arterial. Libro 1 En: Temas selectos de Medicina Interna. PAC. Mxico. Ed. Intersistemas SA de CV, 2003: 5-66 3. Gonzlez-Juanatey JR, Mazn Ramos P, Soria Arcos F, Barrios Alonso V, Rodrguez Padial L, Bertoneu Martnez V,. Actualizacin (2003) de la Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial. Rev Esp Card 2003; 56(5) : 487-97. 4. P. Armario et al. Gua Espaola de hipertensin arterial 2005. 5. P. Ordez-Garcaa, J. L.Bernal Muoza, D. Pedrazab, A. EspinosaBritoa, L. C. Silva y R. S. Cooperd - xito en el control de la hipertensin en un escenario de pocos recursos: la experiencia cubana. Journal of Hypertension 2006, 24:845-849 6. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial. Hipertensin. 2005;22 Supl 2:70-83. 7. Bendersky M, Piskorz D, Boccardo D. Cardiopata Hipertensiva. Rev Fed. Arg Cardiol 2002;31:321-334. 8. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa en Cuba. MINSAP, 2006. Autores: Dr. Abel Salas*, Dr. Ral Hernndez*, Dr. Jos A. Gonzlez*, Dr. Manuel Lage*. Dra Damara Acosta Reynaldo**, Lic Francisco Debesa Garca***. (*). Especialista en Cardiologa. (**) Especialista en Farmacologa, MSc en Farmacoepidemiologa. (***) Lic en Ciencias Farmacuticas, MSc. en Economa de la salud Revisado y consultado para su implementacin por el frente de farmacoepidemiologa. Grupo Nacional de Aseguramiento Mdico. Abril del 2010.