CIRUGIA ESPECIALIDADES: PULMONAR

PATOLOGA DEL MEDIASTINO . Patologa muy poco frecuente. Lo ms frecuente son: los tumores, quistes e infecciones (mediastinitis). Estas ltimas, son particularmente graves por su localizacin y los grmenes involucrados. Limites del mediastino: por delante el esternn, por los lados las pleuras parietales, por detrs la columna vertebral, por caudal el diafragma y por craneal el oprculo.

ANATOMIA: Estructuras normales del mediastino: En el mediastino hay tejido adiposo con diferentes estructuras inmersas. o Corazn, grandes vasos (recordar que la vena cigos drena la pared torcica hacia la cava), timo, esfago, ganglios linfticos, trquea, bronquios, nervios, cadena simptica. o Hay ganglios linfticos en todo el mediastino. Divisin del mediastino: Mediastino anterior (anterosuperior): timo, grasa, ganglios. Mediastino medio: corazn y sus envolturas, aorta ascendente y el cayado, cava, tronco braquiceflico, traquea, bronquios fuentes y cadenas ganglionares. Mediastino posterior: aorta descendente, esfago, vena zigos, ganglios y nervios del sistema autonomo, grasa, linfonodos y el conducto torcico. EPIDEMIOLOGIA Y CLNICA: Cerca de 2/3 de los tumores de mediastino son benignos pero hay 3 hechos que orientan a malignidad: ubicacin, edad, presencia de sintomatologa. Segn su ubicacin el porcentaje de patologa maligna es: o Mediastino anterior 59% o Mediastino medio 29% 1

o Mediastino posterior 16%. Segn edad: o Linfomas y tumor de clulas germinales se dan en alto porcentaje en 2-4 dcada o Linfomas es la neoplasia ms frecuente en mediastino para toda edad. Sntomas de masas mediastnicas: - Asintomticas (encontradas por hallazgo): 1/3 de los tumores. - Sntomas de ocupacin de volumen (en tumores grandes, generalmente malignos) - Sntomas infiltrativos (Tu malignos, comprometen funcin de otras estructuras pueden provocar disfona, sd Claude Bernard Horner.) - Los sntomas son diferentes segn las estructuras que estn comprometidas. - Lo ms frecuente es el comprimido del laringeo inferior, de la cava inferior, y del ganglio estrellado. Se dan por invasin local - Los sntomas sistmicos son ms infrecuentes, los ms frecuentes son la miastenia gravis, la fiebre y la sudoracin (linfomas). Se dan por mediadores liberados, hormonas, anticuerpos.

ESTUDIO DE MASA MEDIASTNICA: Rx Tx Ap- L Los 2 ms importantes. Se puede ver ensanchamiento del mediastinto TAC Tx (difcil de ver) RNM Endoscopa- broncoscopio: til para toma de biopsias Endosonografa PET: ver actividad metablica del tu. PET/CT TAC: muy til para ver mediastino, tiene una ventana mediastinica y una pulmonar, segn lo que se quiera ver. Permite evaluar: densidad, conformacion y compromiso con estructuras vecinas (diferencia lesiones quisticas de vasculares y solidas). RxTx: util para localizacion y tamao RNM: estudio de masas de origen neurogenico y cuando sospecho compromiso vascular. Endosonografia: util en dg diferencial de masas quisticas y solidas especialmente esofagicas. Si sntomas lo sugieren puede ocuparse broncoscopio, esofagoscopia y esofagograma para precisar compromiso y colaborar al dg por puncion. El cintigrama puede ser util en patologas especificas. Estudio histolgico: es necesario casi siempre, puede ser por puncion transtoracica o transbronquial, mediastinoscopia, mediastinotomia, videotoracoscopia o ciruga abierta, toracotomia o esternotomia. La via usada dependera de la ubicacin de la masa, sospecha de B/M, edad y condicion del paciente y la experiencia del equipo. TUMORES DEL MEDIASTINO ANTERO SUPERIOR: 1.- Timoma: Ubicacin: Se ubica detrs del esternn y delante de grandes vasos. Tipo de paciente: pacientes jvenes Cuadro clnico: Puede encontrarse como hallazgo (completamente asintomatico), con sntomas compresivos, o debutar como Miastenia Gravis. En general es un hallazgo solo 1/3, los mas grandes dan sntomas localizados. Los sd sistemicos son mas frecuentes y se asocian a peor pronostico. 30-50% tiene algun grado de miastenia, mas en mujeres, hipogamaglobulinemia 10% y la aplasia de la serie roja en 5%. Menos frecuentmente se puede asociar a otros sndromes (good pasture, lupus, polimiositis y miocarditis). o Miastenia Gravis: patologa en que por la accion auto anticuerpos antireceptor de Ach, se bloquea la sinapsis neuromuscular y se produce parlisis. o Los que debutan como Miastenia Gravis pueden llegar con diplopia, disartria, fatigabilidad y si progresa puede comprometer las extremidades. La relacin entre el timoma y la miastenia se desconoce, pero se sospecha que tenga que ver con la maduracin de los linfocitos T, que ocurre en el timo. En RX: Tu bien delimitado, frecuentemente lobulada delante del arco aortico. En el TAC, densidad de partes blandas, ocasionalmente areas de hemorragia, necrosis o involucin quistica. Tratamiento: de la miastenia gravis, si no tiene timoma, es con neostigmina. Si tiene timoma, ha habido casos en que mejora mucho, incluso totalmente con la Reseccin quirrgica. Es difcil diferenciar timoma de cancer, por lo tanto, siempre se opera. 3

 La reseccion del timoma debe efectuarse a menos que haya contraindicacion (en ese caso se puede hacer puncion percutanea para comprobar dg) 2.- Carcinoma endotorcico: Tumor maligno poco frecuente, de la 4-5 decada. Tratamiento Quirrgico. Mal pronstico Se ven bordes difusos. 3.- Bocio endotorcico: Habitualmente es un hallazgo, se presenta hasta en el 15% de los pacientes operados de tiroides El compartimiento anterior del cuello se continua con el mediastino antero superior, sin haber ninguna contencin entre medio. Esto permite que si un bocio tiroideo desciende, sea endotorcico. En TAC se ve y se sabe, por sus caracteristicas que es un bocio, porque muestra masa que se continua con la glndula cervical, si hay dudas, la cintigrafia confirma el dg. Tratamiento: quirrgico por va cervical tiroidectoma total. 4.- Linfomas: En el mediastino tienen peor pronostico. Puede ser Hodking o no Hodking: o Enfermedad de Hodking: linfoma ms frecuente (70%, incidencia: 2-4 /100.000, en el mediastino es ms frecuente en mujeres de 3 decada) se puede desarrollar en cualquier parte del mediastino (pero es ms frecuente en el anterior), puede dar sntomas compresivos o sntomas B (fiebre, diaforesis, baja de peso).. Estudio de imgenes: crecimiento variables de linfonodos, TAC es de alta sospecha dg, la confirmaciones hace por histologa del linfonodo mas accesible, por puncion o reseccion qx. En el mediastino, la variedad esclerosante medular es la mas frecuente. Existe una clasificacion especial de la enfermedad de Hodking, las etapas 1 y 2 tiene curacion 90%, de ah en adelante la curacion disminuye. o TRATAMIENTO: de la enfermedad de Hodking es QMT (no quirurgico) o Linfoma no Hoking: 25% de los linfomas mediastnicos. Muy parecido al Hodking, de evolucin mas agresiva, sobrevida que no supera el 10%. Se da en personas mayores y es de peor pronstico. Da iguales sntomas que el Hodking. Hay diferentes tipos, el linfoblastico, muy agresivo compromete est.vecinas y lejanas, dg diferencal con leucemia linfoblastica aguda, el de celulas grandes B es menos agresivo. En general si al TAC se ve masa (puede ser de un ganglio o ms) se opera y ah se determina de que se trataba. Si era linfoma, se hace QMT. Sin embargo si hay sntomas B, se sospecha altiro un linfoma, para no hacer una ciruga mediastinica de mas (porque en el linfoma no tiene indicacin), se debe tomar una biopsia por videotoracoscopia (la biopsia en mediastino es difcil de tomar, por eso solo se hace en pocos casos, como ste).

5.- Tumores de clulas germinales: Ubicacin: 15% de las masas mediastinicas anteriores, por mala migracin en desarrollo embrionario. Tipo de paciente: Mas en adulto joven, malignidad es en un 90% en sexo masculino y debe descartarse en ese caso posible 1 testicular. Teratoma: siempre benigno, de tratamiento quirrgico porque puede comprimir. Pueden verse diferentes tipos de tejidos, incluso calcificaciones (son diferente tejidos maduros!). En general son pacientes jvenes. Seminoma: se ve en pacientes jvenes, hombres. El tratamiento es con QMT-RT, ciruga ocasional. Pueden secretar hormonas y dar sntomas como ginecomastia. Este tumor es muy sensible a QMT, en general los pacientes andan muy bien aunque estn en muy malas condiciones. Sobrevida 95% a 5 aos. Puede metastizar al pulmn. Tumor de celulas germinales (TSG) no-seminoma: diversos orgenes (carcinoma embrionario, coriocarcinoma, tumor de saco vitelino). Tumor mas malignos, tratamiento con QMT y luego tto quirrgico, mal pronstico. Pueden haber otros tipos de tumor en el mediastino anterior, como el tumor miofibroblastico inflamatorio, que es maligno pero crece lento y es sensible a la QMT. Las 4 T del mediastino anterior: TIROIDES, TIMO, TERATOMA, TREMENDO LINFOMA.

TUMORES Y LESIONES QUSTICAS DE MEDIASTINO MEDIO Y POSTERIOR: Los tumores son menos frecuentes en estas divisiones del mediastino. MEDIASTINO MEDIO: La mayora de las masas en esta localizacin son quisticas, por problemas en el desarrollo embrionario. Mas frecuente en nios. Sntomas por compresin. La malignizacion esta descrita pero es poco frecuente. Los ms comunes son los quistes de duplicacin entricos (esofagicos: 50% o bronquiales 15%) 1.- Quiste esofgico: Masa bien delimitada, hipodenso. Contenido lquido (por endosonografia). Pueden calcificarse. Dg diferencial con el bronquial es solo se obtiene por histologa. Se puede operar o dejar, depende del caso, en general se operan por videotoracoscopia. Puede darse en pacientes de diferentes edades. 2.- Quiste broncognico: Se ve ensanchamiento tipico del mediastino. La reseccion qx por toracoscopia o abierta es la indicacion mas aceptada. 3.- Quiste de duplicacin 4.- Quistes de pericardio: En general por hallazgo, 70% en angulo costofrnico derecho. Cx es el tratamiento ms aceptado (en todos los quistes) La RNM da diagnostico de certeza de quistes (porque se ve el liquido estatico brillante en T2). En general todos los quistes son asintomticos y de tto quirrgico.

5.- Linfangiomas: Por anormalidades congenitas de vasos linfaticos, raros en el mediastino mas en la infancia. Se relacionan con anormalidades cromosomicas concordantes con linfangiomatosis y esclerosis tuberosa. Tto de eleccin: reseccion qx+ RT si hay quilotx. MEDIASTINO POSTERIOR: 80% origen nervioso (n. simpaticos, vainas de mielina). 14-20% del total de masas del mediastino. 70-80% benignos y asintomaticos. Tu malignos en nios es 2 veces mas frecuente. De los nervios intercostales: mas de la mitad de los tu neurogenicos, (neurilemomas y schwanomas ). Encapsulados y de consistencia firme. Los neurofibromas con menos frecuentes, de limites menos precisos y de consistencia blanda. En general son chicos y asintomaticos, en ocaciones pueden carcomer la vertebra o la costilla, en esos casos usar RNM como estudio preoperatorio. La reseccion debe hacerse por videotoracoscopia y los tu que comprometen cuerpo vertebral deben ser resecados en bloque. Raramente malignos (en general los malignos son los asociados a neurofibromatosis, probabilidad de malignidad aumenta con edad) en esos casos se hace Cx mas RT y QMT si hay reseccion incompleta o irresecabilidad. Del sistema nervioso autonomo: ganglioneuriomas son de los ganglios simpaticos, asintomaticos, mas frecuente en 2-3 decada. Tratamiento: reseccin Qx completa Los neuroblastomas se dan en nios, de celulas adrenales, alta agresividad con metas precoces, frecuentemente funcionantes (HTA, diarrea, vasodilatacion). Al estudio se ven masas poco definidas con invasin est vecinas, la RNM es esencial para determinar extensin intraraquidea. Tto si es localizado es reseccion qx, si es irresecable RT y QMT. En enfermedad metastasica el tto es controversial , lo mejor seria RT+QMT y CX para enfermedad residual. Los ganglioneuroblastomas tiene histologa de ambos tipos, y el pronostico depende del que predomine. Son raros y se dan 4-6 decada, ambos sexos. 1.- Neurofibromas: Asociados a neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen), son tumores del sistema nervioso. Tratamiento quirrgico porque algunos son malignos. 2.- Schwanomas: Tumores de la vaina de mielina (celulas de Schwan), es importnate ver en la RNM que estructuras compromete. Se hace la Cx y ahi se hace el diagnostico (porque la puncion del mediastino posterior es demasiado difcil y riesgosa). 3.- Ganglioneuroma Los tumores del mediastino posterior son generalmente benignos (80%) y asintomaticos. Siempre de tto quirrgico (en general en conjunto con neurocirujano).

MEDIASTINITIS: Definicin: Infeccin del mediastino. Muy grave, alta mortalidad a pesar de tratamiento. En general se disemina a todo el mediastino y espacios pleurales, se propaga con rapidez. De evolucion muy agresiva Etiologa de la mediastinitis: Se puede clasificar en 3 principales etiologas: Infecciones bucofarngeas: Ingestin de cuerpo extrao (25%, espinas, dientes, prtesis, huesos de pollo) 6

 Post operados (principalemente cardiacos): Post ciruga cardiaca (5%) estas son muy graves por la condicin general del paciente, Descendentes (20%) que son post amigdalitis abscedadas o infecciones dentarias. Perforacin esofagica (causa casos): perforacin iatrognica (50%, por instrumentalizacion, endoscopia etc.), enfermedad de Berhave (15%, rotura espontanea del esfago por valsalva, por ejemplo por vomitos), traumatica (arma blanca, de fuego), Manejo: Diagnostico precoz lo mas importante para el pronostico. Iatrognica: Esta es la causa ms frecuente de mediastinitis. En este sentido, las iatrognicas son las mejores, porque el diagnostico se hace inmediatamente, con un transito con bario (se ve como el bario pasa al mediastino).. Como el Dg es tan precoz, el pronostico es excelente. En las otras causas, en que el dg no es tan precoz ya que es ms difcil, puede hacerse hasta 12 horas despus porque el paciente llega con fiebre, requiere alto indice de sospecha y el antecedente de vomitos, valsalva, o ingesta de cosas riesgosas; en esos casos como el dg es mas tardio el pronstico es peor. Cuadro clinico: importante sospechar, pensar en intervenciones, comidas, esfuerzos etc. el dolor torxico, existencia o persistencia de cuadro sptico, enfisema subcutaneo, aire en el mediastino y derrame pleural dan certeza dg. En perforacin esofgica: los antecedentes de vmitos, enfisema subcutaneo o derrame pleural obligan a descartar mediastinitis. En los cuadros tardios: se ven las consecuencias de una sepsis severa muy agresiva. En consulta precoz: los sntomas y signos pueden ser inaparentes por lo que la sospecha clnica y la experiencia es lo ms importante. Diagnstico: estudio radiologico muy importante. De > a < gravedad (por tardanza del Dg): Rx simple: puede mostrar enfisema subcutaneo, 1) Berhaver neumomediastino, niveles hidroaereos (menos de la 2) Cuerpo extrao mitad de los casos), con la misma frecuencia pueden 3) Iatrogenia. no mostrar hallazgos patologicos si es precoz. Transito con Bario: se debe hacer si persisten las sospechas, util para localizacion de la perforacin (hace dg en 68% de los casos). Manejo: Dg Precoz + Tratamiento qx inmediato, adecuado al paciente (puede ser solo para poner un drenaje pleural izquierdo (porque esfago se perfora hacia la izquierda), o para hacer un tratamiento ms invasivo, incluso resecar el esfago). Mal pronstico: 50% de mortalidad. Los objetivos del tratamiento de las mediastinitis por perforacin es el detener la filtracin, controla y eliminar la infeccion, mantener el estado nutricional y restaurar la integridad del tracto digestivo. Puede hacerse manejo conservador: si tiene sntomas minimos sin evidencias de sepsis, perforaciones contenidas que idealmente drenen al esfago sin patologa maligna previa. Se hace reposo de la zona afectada, apoya nutricional, buen esquema Ab, estricta vigilancia.

NDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS) . DEFINICIN: lesion intrapulmonar 3 cms, bordes definidos (no necesariamente regulares), sin complicaciones ni adenopatias. Asintomtico, generalmente diagnosticados por hallazgo. Presente en 1/ 500 RxTx. Conducta: estudiarlo siempre porque 50% aprox, son malignos, subiendo al 80% en paciente fumador. Por lo tanto se considera maligno hasta que no se demuestre lo contrario. FACTORES DE RIESGO: orientan a la etiologa Edad: serie HCUCH o No cncer: promedio 53 a o Cncer: promedio 63 a. En general se necesitan como 30 aos fumando. o Un NPS en < 50 aos, es raro que sea cancer. Internacionalmente: NPS maligno es mas frecuente en hombres que en mujeres. Antecedente tabquico (activo o no) canceres con alta relacion con el tabaco: esfago, pncreas, vejiga, pulmn Antecedentes laborales (manufacturas en fibras metalicas, emision cronica de productos de grandes motores) Antecedentes genticos (un gen ligado a Y que en presencia de el tabaco es un facilitador para el cancer pulmonar) Estos datos orientan a etiologa y el ms importante es el del tabaco. ETIOLOGA: En el HCUCH: o 39% lesiones malignos o 40% lesiones infecciosas-inflamatorias (mayormente TBC) o 13% lesiones benignas. No cancer: 63%. Cancer: pueden ser primarios o metastasis o Metastasis pulmonares: los tumores 1 ms frecuentes son rion y colon, despus viene el sarcoma, el hepatocarcinoma y otros. o Metastasis en la pleura: ca de mama. o Carcinoide (tu neuroendocrino): en el tumor es muy desgraciado, en general da metastasis a los ganglios, se considera maligno, por su comportamiento. (el carcinoide puede tener diferentes comportamientos biologicos en diferentes organos). ESTUDIO: el objetivo es la deteccin precoz cancer, porque es el unico estadio donde se pueden ofrecer mejores alternativas de tto y mayor sobreviva. RxTx: si existe una rx antigua, de 2 o ms aos de antigedad, y el NPS continua del mismo tamao en la nueva, o est completamente calcificado, el paciente se exime de mas estudios asumindose etiologa benigna. En cualquier otra situacin se contina el estudio. Hay que tener ojo en radiografas con secuelas de TBC y hay que tener seguimiento muy estricto con esos pacientes porque el adenocarcinoma es mas frecuente en lesiones pulmonares previas El tamao no orienta a etiologia. Puede verse poco, pero hay que mirar con mucha detencion, y hay lugares, como las que estan detrs de la proyeccion del esternn, que no se van a ver. TAC de Tx: permite evaluar con detalles ciertas caracteristicas de la lesion como:

o Calcificaciones: gruesas y centrales, indican mayor benignidad, pequeas y perifericas indican mayor malignidad (adenocarcinoma). Otra es la en pila de monedas caracterstica del hamartoma. o Contraste: ganancia de contraste menor a 10% sugiere benignidad, mayor a 40% sugiere malignidad. (hay un tu benigno muy raro el hemangioma (?) pulmonar que capta mucho contraste) o Seguimiento cada 3-6 meses con TAC. Atencin con que el Tomgrafo sea de alta definicin, porque sino puede que no alcance a ver crecimientos del tumor. Para tipificacion: analisis Bayesiano (anamnesis + Rx-TAC): 63-78% de seguridad en distincin benigno/ maligno (pero eso no sirve porque no me puedo quedar con un 22-37% duda). PET: cada vez ms usado, se basa en el metabolismo de la glucosa de las celulas tumorales. o 100% de sensibilidad y especificidad en paises desarrollados. o En paises como Chile, las lesiones inflamatorias aun prevalentes (como TBC) dan falsos +, lo que ha limitado su utilidad. o No descarta 100% si benigno o maligno (por lo tanto no se ocupa mucho para NPS, adems es muy caro, es mas util en estudios de diseminacin, en pacientes de alto riesgo). Puncin para Biopsia: Percutnea, confirmacin histolgica, sirve solo para lesiones perifricas accesibles (cerca de la pared y no muy chicas), las centrales no pueden alcanzarse por este mtodo. 70-90% de concordancia B/M, se usa poco. o Problema: hay lesiones benignas de histologia no confirmatoria, como el hamartoma (en las lesiones hamartomatosas es necesario retirar mas tejido, cosa que no es posible por este metodo). Toracospcopa: Gold Estndar, sensibilidad del 100%. Requiere anestesia general monopulmonar. Complicaciones mas frecuente de toracoscopia:.. ANATOMA PATOLGICA: Lesiones Benignas (Internacionalmente): Benigno ms frecuente: Hamartomas 76,9% Otros: histiocitomas, xantomas 5,4%, amiloides, pseudolinfomas, mesotelioma benigno (tumor fibroso solitario) 12,3%. Mesodrmicos: Fibromas 1,5%, lipomas, leiomiomas 1,5%, condromas, hem. Esclerosante 0,8%. Tu de celulas claras Epiteliales: papilomas 0,8%, plipos Teratomas 0,8% En HCUCH: 1.- Hamartoma, 2.- TBC, 4.- Tu fibroso solitario (mesotelioma benigno) Lesiones Malignas: Adenocarcinoma 60% Espinocelular 30% Teratomas En HCUCH: 1.- Adenocarcinoma, 2.- Espinocelualr, 3.- Mixto, 4.- Carcinoide.

TRATAMIENTO: Si es benigno (en biopsia intraoperatoria), basta la reseccin del nodulo completo via toracoscopico. Si es maligno: Cx oncolgica Pronostico: 50% sobreviva a 5 aos (lo mejor en ca pulm). Se hace la toracoscopia, se manda biopsia rapida y si confirma malignidad se convierte la ciruga (a ciruga abierta) y se hace: o Lobectomia + reseccion de ganglios. o Si no se puede, se hace segmentectomia. Siempre se empieza con videotoracoscopia, no se abre a menos que sea cancer. TRAUMA TORCICO . EPIDEMIOLOGIA: - Frecuencia en aumento: por accidentes de trnsito (25%), violencia y guerra. - El 15% de los accidentes de trnsito presentan trauma torcico - Es fundamental la DISFUNCION CARDIO-RESPIRATORIA que se produce. EXIGE TRATAMIENTO ADECUADO y CORRECCION INMEDIATA. Esto nos indica la gravedad de la lesin - La intensidad es variable puede ser desde una simple fractura costal hasta una gran disrupcin de la jaula torcica con lesin de grandes vasos - La gravedad debe medirse por la disfuncin cardio-respiratoria y no por el dao externo. - El diagnostico y tratamiento son complejos por la gran variedad de anatoma patolgica y fisiopatologa. - La mortalidad general es 6%: o 12% Si se asocia a otra regin anatmica o 35% Si se asocia a 2-3 regiones anatmicas. - Asociacin en politraumatizados es: o Con TEC: 21% o Con trauma abdominal: 21% o Con trauma extremidades: 17% DEFINICIONES: Politraumatizado: 2 o ms sistemas Comprometidos con riesgo vital Policontuso: 2 o ms sistemas Comprometidos sin riesgo vital

CLASIFICACIN: Abierto: por herida arma blanca, arma fuego, o contusa. Por lo general es producida con un objeto de la vida diaria pero mediante un mecanismo de alta energa, por ejemplo pata de una silla, proyector que se cae, etc. Hay una solucin de continuidad con el ambiente. Puede ser: o Penetrante (rotura pleura produce neumotrax): estas son las ms frecuentes, sin importante si son complicadas o no complicadas. Complicado: segn qu tan en peligro est la vida del paciente. No complicado o No penetrante Cerrado: no hay comunicacin con el exterior. Puede ser contusin torcica, de las cuales 15% se operan: 10

o Complicada: corresponde al segundo en frecuencia. o No complicada DATO: Toda herida abdominal se explora Heridas trax no se exploran porque puede aumentar dao, lesiones se ven por clnica y rayos. Acurre un fenmeno llamado traumatopnea que es la dificultad de respirar del paciente. Herida en sedal: bala entra, viaja por borde costilla y sale por el otro lado, sin penetrar nunca a jaula torcica. ATLS (advanced trauma life support): Clasifica lesiones en: Inminentes con riesgo vital. Ej: trax volante, neumotrax a tensin, neumotrax abierto, taponamiento cardiaco, obstruccin va area, hemotrax masivo. Lesiones que pueden ser evaluadas en segunda oportunidad. Ej: rotura (diseccin) aortica SNDROMES: 1) HEMOTRAX: La progresin o estabilizacin depende del flujo hematico (>250ml hora), medido con drenaje basal (7 u 8 espacio intercostal lnea media axilar). Coleccin sangre en pleura. Se distingue por pleurocrito o Comparo Hto del liquido pleural/Hto srico y relacin debe ser mayor a 0,5 (> al 50% del hematocrito). Cuando hay derrrame siempre hay atelectasia subyacente. Derrame pleural neoplasico podria dar tambin un liquido hemtico, en ese caso el dg diferencial con hemotrax es con el pleurocrito (+) de ste ltimo. En casos normales la sangre dentro del pulmon no se coagula, porque los movimientos respiratorios drenan y hacen que no se fibrine. Si es que ocurre en pacientes con otro tipo de complicaciones puede ser que este se fibrine y coagule, dando posteriormente un empiema. Clasificacin: Se evala con: - Rx tx: evaluo cantidad de sangre que est en la imagen. - Poner un tubo pleural y as puedo saber cuanta sangre est saliendo. Lo ms importante es evaluar los signos que reflejen que tanta sangre ha perdido: taquicardia, hipotensin y ortostatismo. Estos dan el pronostico. Mnimo: escaso volumen (<600ml), sin repercusin HD), clnica y radiologa casi ausentes, organismo compensa sin problema. Tratamiento medico (reposo, observacin). Mediano: volumen mayor ( >750ml) sin ser masivo, hay sndrome de derrame, radiologa evidente (en AP y especialmente lateral). Hago toracocentesis (se hace por la espalda en el lugar donde haya liquido) y confirmo derrame; pongo tubo pleural conectado a trampa de agua y evalo la evolucin viendo si es progresivo o no. Progresivo: flujo hemtico es >250ml/hr. No remonta la PA, paciente sigue taquicardico. Tratamiento es quirurgico. No progresivo: flujo hemtico es 750-800 ml de una vez. Paciente se estabiliza con drenaje. Tratamiento es mdico. 11

 Grande: >1500 ml, masivo, grave, compromiso HD, poco tiempo de evolucin, shock hipovolmico, sndrome de derrame importante. Si ocupa un hemmitorax entero, puede haber hasta 5 lts. Tratamiento quirrgico inmediato, sin prdida de tiempo en exmenes complementarios. Se puede llegar a hacer pleurotoma de urgencia en box y as se puede dar masaje a corazn abierto, se puede comprimir aorta antes que pase por diafragma. En radiografa, si hay hemotrax y neumotorax a la vez, el derrame se ve ms horizontalizado porque se forma fase. Puedo ver nivel hidroaereo. Solucin: tubo pleural en apical anterior y tubo pleural basal. DATO: Todos los tubos pleurales, para drenar lo que sea, se ponen en el 5 espacio intercostal, lnea media axilar, por sobre la costilla, y se orientan segn lo que se quiera drenar (hacia arriba si es aire, hacia abajo si es liquido). Todos se conectan a trampa de agua. Se ocupa el 5 espacio ya que en espiracin el hgado puede subir hasta este lugar, para asi tener menos posibilidades de lesionar la porcin heptica. Es en la lnea media axilar ya que es de fcil acceso y casi no hay musculatura. Complicaciones: Infeccin: es variedad de empiema pleural, poco frecuente. Conduccin y tratamiento propios de la progresin. Hemotorax coagulado: precozmente hay coagulacin intrapleural, lo que es poco frecuente. Normalmente la sangre se desfibrina con los movimientos de la respiracin. Al disminuir el movimiento, la sangre se coagula porque se deposita fibrina. Diagnostico: clnico-radiolgico. Tratamiento: quirrgico, con video ciruga Fistula bronco pleural: rara, compleja, tratamiento es de especialidad. Hemotrax crnico: resultado de mal tratamiento, se deposita fibrina en pleura, pulmn no puede expandirse (incarcerado), fibrosis al cabo de 8 semanas. Tratamiento: quirrgico, decorticacin pleura pulmonar. Puede operarse por videocirugia (videolaparoscopa), para esto requiere que ventilacin sea unipulmonar, para que asi haya un pulmon colapsado. Paciente debe estar estabilizado (si no est estable se hace toracotoma de urgencia en el box, es decir, se abre 4 espacio intercostal lnea anterior izquierda asociado a masaje cardiaco y comprimir la aorta abdominal) 2) NEUMOTORAX: Aire llega a cavidad pleural por 2 vas: del exterior (por herida) y del rbol traqueo bronquial. Clasificacin: ESPONTNEO: o Primario: frecuente, ms en hombres, jvenes, longuilineos, en reposo. Se produce por ruptura bulas subpleurales en vrtices del pulmon. Luego este se retrae y se produce una atelctasia, pared costal se expande, puede haber hipoxemia, puede progresar y llegar a cortcirucuito. Clnicamente hay dolor pleural subito y disnea. Examen fsico: hay aumento de volumen hemitorax, hipersonoridad, disminucin MP y vibraciones vocales. Diagnostico: por radiografa. Clasificacion: Grado 1 (10-20%, se reabsorbe solo 12

 Grado 2 (21-40%) se trata con trampa de agua Grado 3 ( >40%) se trata con trampa de agua. Si salida de aire persiste por ms de 4 das debe considerarse tratamiento quirrgico (ligadura parenqeuima pulmonar daado y sellamiento pleural). o Secundario: complicacin de enfermedad preexistente, en >40aos, ms frecuente en hombres, patologas ms frecuentes son EPOC, enfermedades del tejido conectivo, asma, fibrosis quistica, fibrosis pulmonar, cancer pulmnoar, neumona necortizante, hidatidosis, drogas, pneumocistis. IATROGENICO O TRAUMTICO: o Abierto: herida aspirante de torax, hay perdida pared toraxica , signo patognomnico es traumatopnea (asfixia parcial por herida). El iatrognico lo puede causar una toracocentesis, biopsia transbronquial, cateter subclavio, ventilacin mecnica. Debe hacerse drenaje por tubo pleural y debe cerrase la brecha si es >20%. Cierro con un parche con 3 puntas pegadas y una abierta para que salga el aire. o Cerrado: se divide en: Cerrado propiamente tal: anatomopatolgicamente existe comunicacin con exterior, pero fisiopatologicamente se comporta como cerrado. Se produce cuando se lesiona pleura visceral, muy frecuente, buen pronstico. Se determina cuanta por radiografa. Si es >20% se drena (2 espacio intercostal, lnea medio clavicular. A tensin: grave urgente. Debido a mecanismo de produccin lesin pulmonar se produce un efecto de vlvula, aire entra en inspiracin y no sale. Cuando presin intrapleural (que se ha hecho positiva) sobrepasa los 20 cm de agua los vasos venosos del mediastino, especialmente vena cava se angulan, lo que disminuye el llene cardiaco y lleva a falla cardiaca con asistolia y muerte. Radiografia: casi no se ve parenquima pulmonar porque est muy colapsado, el mediastino se ve desplazado hacia contralteral, lo que puede llevar a colapso HD brusco. Manejo: Se debe puncionar segundo espacio intercostal lnea medio clavicular con aguja gruesa (o una brnula), as se transforma a neumotorax abierto, luego con aguja in situ se pone tubo pleural. (cuidado con arteria torcica interna que est cerca de esternn, por eso hacerlo en lnea medio clavicular). Neumotorax a tensin bilateral: poco frecuente. Se ponen 2 agujas y 2 tubos. Despus de poner la aguja, se pone el tubo en el 5 espacio intercostal izquierdo (poner tubo pleurostomia), recin ah se puede sacar la aguja. Enfisema subcutneo: aire bajo dermis, crepitacin caracterstica. Se debe averiguar causa de origen para as tratar sitio de origen: En pared toracica: viene de rea pulmonar En hueco supraesternal y cuello: viene de mediastino, generalmente por dao en esfago. 3) FALLA PARED TORCICA: Dao masivo de la pared, son infrecuentes. Fractura costal nica: 13

o Diagnostico: clnico y radiolgico (radiografa parrilla costal oblicua y lateral, rx AP para descartar hemo o neumotrax, por lo que no siempre sirve la Rx). o Importante en pacientes con reserva respiratoria disminuida ya q pueden evolucionar a disfuncin respiratoria. o Tratamiento es mdico + analgesia. Soportes parciales y telas adhesivas solo usadas en deportistas. Ojo en pacientes mayores; mejor hospitalizar. Diastasis condrocostal y/o cndor esternal: ciruga solo por razones estticas. Lesin no se ve en Rx. Produce gran dolor. Fractura esternon: o Se asocia a lesiones intratorcicas graves, puede haber contusin cardiaca (lo que determina una alta mortalidad de 30-40%), o pulmonar. o Exmenes: ECG, Eco cardiograma, enzimas cardiacas, etc (para ver si hay contusion cardiaca). o Tratamiento: la fractura se cura en 6-8 semanas, si est desplazada se hace fijacin quirurgica. Herida aspirante de torax: es neumotorax abierto Torax volante: Es muy grave. Hay una doble fractura costal de 3 o ms costillas, generalmente lateral o bilateral con compromiso esternon. o Diagnostico: clnico, se aprecia inspiracin paradojal (un segmento de la pared se hunde al respirar), se confirma por radiografa. o Gravedad depende de: cuanta lesin ( n de fracturas costales) y contusin pulmonar (mas importante), estos 2 factores convergen en insuficiencia respiratoria. o Tratamiento: si prima contusin torcica es mdico, si hay lesin pared es quirrgica (osteosntesis), la traccin costal (fijacin externa) no sirve, se usa ventilacin mecnica en casos de gran contusin con insuficiencia respiratoria severa. Rotura diafragma: en 4-5% traumas torcicos., 90% son en hemidiafragma izquierdo (debido a que hgado protege el hemidiafragma derecho), y se acompaan de lesiones toraco abdominales graves. o Mecanismos: aumento presin initraabdominal brusco (contusin) o lesin directa penetrante. o Cuadro clnico: se ve dolor, disnea, desviacin mediastino, compresin contralateral, ruidos intestinales en torax, abdomen excavado, puede presentarse asintomtica. Para diagnstico se usa eco torax, rx trx AP y lateral. o Tratamiento: es quirrgico, en las recientes derechas es por torax, en las recientes izquierdas por torax o abdomen y en las antiguas por via torcica. o Neumoperitoneo: diagnostico se puede realizar para ver la indemnidad del diafragma en caso de no tener una RNM 4) ROTURA VA AREA: Sntoma cardinal es flujo areo a planos vecinos 14

 Fractura de laringe: por mecanismo directo, hay restriccin va area, alteracin voz (por edema de cuerdas vocales), hemoptisis, enfisema intersticial. o Tratamiento: traqueostoma de urgencia, reparacin definitiva laringe Seccin traquea cervical: mecanismo directo (degollados), rara sobrevida, segmento distal se retrae hacia mediastino. o Tratamiento: intubar de urgencia segmento distal, el tratamiento definitivo se hace una anastomosis termino-terminal Fractura bronquio principal: por traumatismo cerrado en regin antero superior tocica con fractura segunda costilla. Puede aparecer neumomediastino. En el 50% casos hay neumotorax masivo que lleva a toracotoma inmediata, en el otro 50% debe buscarse este cuadro por traqueobroncoscopia. Evoluciona a estenosis bronquial, atelectasia e infeccin pulmonar. o Tratamiento: con ananstomosis bronquial termino-terminal, si el pulmn no es recuperable se hace neumonectoma. Desgarro pulmonar: muy frecuente, se ve en heridas penetrantes tambin en las cerradas con fractura costal. Hay escape de aire y sangre escaso. Se sella la brecha por elasticidad del parnquima. El diagnstico es fcil. Si neumotorax es importante se hace drenaje pleural. Contusin pulmonar: hay descaceleracin brusca en parnquima producto de trauma no penetrante, aparece en minutos. Se localiza en segmento o lbulo uni o bilateral. En rx se ve edema y hemorragia intraalveolar. Lleva a insuficiencia respiratoria por disminucin de parenquima til. o Tratamiento: diurticos, plasma o albumina, restriccin de liquidos, ventilacin mecnica solo si es necesario, se usan corticoides si hay inhalacin humo, embolia grasa, aspiracin contenido gstrico o insuficiencia respiratoria. Se resuelve en 2-6 das. Hematoma pulmonar: sangre en espacio creado por disrupcin del parnquima, se produce por mecanismo directo. Hay hemoptisis, hemoneumotorax q en general es minimo. En rx se ve condenscacin localizada. o Tratamiento: es conservador, se hace ciruga solo si hay escape areo incontrolable o hemotrax persistente. Se resuelve en mas de 6 semanas. Lesiones por estallido (blast): por cambios de presin ambiental muy brusco, explosin o cadas. Hay contusin difua pulmonar. Tambin hay dao en esfago,oido medio, recto sigmoides. o Tratamiento: mantencin basal, analgsicos, antibiticos, nutricin parenteral, ventilacin mecnica difcil por rotura alveolar multiple. 5) LESIN DE CORAZN Y GRANDES VASOS: La ms importante de las lesiones es la del ventrculo que sangra hacia el pericardio hace taponamiento. Estos son los nicos pacientes que pueden ser salvados.

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Corazn: 1) No penetrantes: a) Contusin miocardio: i) En 20% contusiones torcicas. ii) Puede ser asintomtico o simular IAM. iii) Diagnostico: por ecocardiografa, ECG, cintigrafa miocardica, enzimas cardacas. iv) Tratamiento: similar a IAM. b) Rotura miocarido o septum: generalmente mortal. Lesin septum produce un shunt de izquierda a derecha. Tratamiento: quirrgico c) Rotura de valvular: lleva a insuficiencia cardiaca. Tratamiento: quirurgico d) Lesin coronaria: rara, se compromete la descendente anterior izquierda. Hay cambios ECG persistentes. Tratamiento: quirurgico ( bypass aorto-coronario). 2) Penetrantes: por bala o arma blanca. Mayora muere por hemotrax masivo. a) Taponamiento cardiaco: i) Rapida acumulacin de sangre en saco pericrdico, con lo que se produce brusco aumento presin intrapericrdica. ii) Acta primero sobre venas y aurculas, luego hay disminucin replecin diastlica ventrculos, hay aumento presin venosa perifrica, disminucin GC, disminucin presin diferencial. iii) Cuadro clnico: hay pulso filiforme, hipotensin, taquicardia, ingurgitacin yugular,ruidos cardiacos apagado. iv) Diagnostico: al eco se ve corazn quieto. v) Tratamiento: el definitivo es toractoma, pericardiotoma, miocardiorrafia, la pericardiocentesis es tratamiento de urgencia. Grandes vasos: 1) Penetrantes: las lesiones intrapericardicas cuando sobreviven es por taponamiento cardiaco, las extrapericrdicas solo las muy pequeas sobreviven y se presentan como hemotrax masivo. 2) No pentrantes: 1/8 muertes de trauma cerrado torax es por rotura aorta. Se desengancha del ventrculo o de los vasos del cayado aortico. 95% muere al instante, 5% vive porque rotura es parcial. Los que hacen pseudoaneurisma artico alcanzan a ser intervenidos.

PATOLOGA PLEURAL . GENERALIDADES: Las estructuras toracicas estn cubiertas por pleura. La pleura: es una serosa de origen mesodermico, se divide en parietal y visceral. o Pleura parietal: se irriga por las arterias intercostales. Presenta estomas 2-12 micrones comunicados con la red linftica. Hay que saber que la pleura que duele es la parietal. o Pleura visceral: tiene irrigacin bronquial. Cavidad pleural virtual: liquido pleural normal es 0.1 -0.2 ml/kg, al da hay un recambio de 12 litros. Se reabsorbe en vasos linfticos de pleura parietal. Si este espacio se ocupa por solido, liquido o gas pasa a ser espacio real. El liquido pleural normal tiene un composicin de 1000-5000 celulas, protenas de 1-2gr/dl (albumina en 50%), glucosa igual al suero, LDH menor a un 50% del plasma. 16

 La acumulacin de liquido pleural puede ser consecuencia de: o Extravasacin de liquido corporal (sangre, quilo, liquido peritoneal, pus) o Aumento de la produccin (trasudado, exudado) o Disminucin de la reabsorcin (bloqueo linftico, hipertensin venosa sistemica) o Ocupacin slida por parte de los mesoteliomas DIAGNSTICO: Clnica: Disnea: por liquido, dolor, expansin trax y retraccin pulmn Tos seca Dolor pleurtico: por irritacin y roce se estimulan receptores de la pleura parietal, esto est localizado Si afecta zona diafragmatica se refiere al hombro, en colecciones muy grandes de liquido, desaparece. Limitacin ipsilateral al decbito Fiebre Frotes: en derrames pequeos, es cuando esta porosa y deslustrada Por acumulacin de fibrina Examen fsico: Abombamiento hemitorax Matidez desplazable Disminucin murmullo pulmonar y vibraciones vocales (en solido estn aumentadas y en el liquido estn disminuidos) Egofona: transicin del aire al lquido Soplo neurtico RX Torax PA L: se hace evidente en rx cuando es >200ml, se ve primero en rx lateral. Se debe buscar: borramiento seno costofrnico, opacidad de limites clasros con concavidad superior, separacin de burbuja gstrica, desvio de traquea a mediastino. Ecotomografa torcica: para diagnosticar derrames pequeos, da el espesor y profundidad, indicando el sitio de puncin TAC Torax: dg diferencial para ver si imagen es de alteracin pleura o parenquima. Con medio de contraste, se puede ver si hay inflamacin pleura, ya q se produce aumento de captacin. PROCEDIMIENTOS: 1) Toracocentesis: es fundamental para saber que es el lquido que est ocupando la pleura. Se realiza por la espalda, ya que los recesos pleurales posteriores son hasta la 11 costilla, mientras que por anterior son hasta 7 costilla, por lo tanto hay mayor probabilidad de puncionar en zona donde est liquido. Una referencia anatmica es vrtice escapular que est a nivel de la 7 costilla. Antes de puncionar se debe percutir y auscultar para saber donde est liquido, derrame tambin se puede delimitar por eco. Contraindicacioines toracocentesis: En tratamiento anticoagulante (si tiempo de protrombina es menor a 50 hay riesgo de sangrado), se le puede dar plasma fresco congelado, vit K Ventilacin mecnica ( por presin positiva hay mayor riesgo de neumotorax) Empiema: se ve un derrame loculado. Se debe hacer video ciruga Infeccin piel

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 Posicin paciente: sentado, inclinado hacia delante, brazos cruzados adelante. Esto permite separa la escapulas y tener un mejor acceso. Marcar con lapiz sitio puncin, en donde es importante no entrar cerca de columna por riesgo se pasar a llevar raices nerviosaso vasos. Antes de puncionar se hace papula con lidocana, que se realiza ingresando de forma tangencial o realizando previamente un pliegue. Puede ser al 2% o diluida un poco con suero fisiolgico. Se entra con aguja en el borde superior de la costilla inferior (habitualmente es la 7, 8 y 9). Al entrar a pleura se siente chasquido, luego se aspira. Despus se monta brnula y se entierra 2,5 cm, luego se hace presin hacia atrs y se va retirando liquido. La posicin es siempre hacia abajo ? La cantidad de lquido que se necesita para hacer estudio son idealmente 30ml. la toraconcentesis puede ser: o Diagnostica: para distinguir entre exudado y transudado o Teraputica: evacuar mximo 800ml A VECES AL PUNCIONAR PLEURA SE PUEDE PRODUCIR UN REFLEJO VAGAL, IMPORTANTE TENER ATROPINA A MANO Complicaciones: 1) Neumotorax: despus de procedimiento se debe hacer rx a pacientes con disnea, dolor pleural, tos, para descartar 2) Hemotrax 3) Embolismo areo 4) Trauma abdominal 5) Edema evacuo: ya que cuando retiro produzco un cambio de las presiones, hace un EPA 6) En pacientes con ventilacin mecnica debido a la presin que estos realizan, hay ms probabilidad de hacer un neumotrax y este podr ser masivo. Dato: Nunca conectar drenaje a aspiracin central 2) Pleurostoma: instalacin tubo pleural Criterios de Light: transudado Protena pleura/protena plasma < 0,5 LDH pleura/ LDH plasma < 0,6 LDH pleural < 2/3 limite superior normal

PATOLOGA PLEURAL QUIRRGICA: 1.- Hemotrax: Clasificacin: Causas: IC, cirrosis, insuficincia renal I. Mnimo (medico) II. Mediano Estabilizado (medico) o Progresivo (quirrgico) III Gran Hemotorax (quirrgico) 2.- Empiema: - Tiene un pH<7,2, glucosa<40, LDH<1000. El liquido es turbio y purulento por acumulacin de piocitos y germenes. Antibiticos sistmicos tienen poco efecto. - En 6 hrs el empiema puede locularse por lo que es una emergencia - Se clasifica en agudo (3-6 semanas) , cronico (>6 semanas) - Estadios de la progresin del empiema (ATS) : I. Exudado: PMN, LDH<600 18

II. Fibrinopurulento:PMN, Ph<7,2, glucosa<40, LDH>600-1000 III. Organizado: piel pleural, piel engrosada q atrapa pulmn Bases del manejo del empiema (Graham-Bell): 1. Drenaje adecuado de la cavidad pleural. 2. Reexpansin pulmonar: que debido a la pelcula de fibrina que se quede, debe ser tratada con fibrinoliticos y esto puede ser cierre del espacio pleural por videotoracospa asistida. 3. Antibioticoterapia. Tratamiento: o Drenaje (pleurostomia obligatoria en etapa II o III) o Aseo y decorticacion por VATS. o Toracotoma mnima. o Fenestracion (comunicacin pleura exterior, se usa en empiempa cronico de larga data)

3.- Neumotorax: - Clasificacin: Espontneo 1 - 2 Traumtico Iatrognico - Grados: I. 10-20 % II. 21-40 % III. Mayor a 40 % - Tratamiento: o Pleurostomia o Durante el segundo episodio recidivante (quirrgico) :Ligadura de bulas y pleurectoma por VATS 4.- Neoplasias de la pleura: Mesotelioma pleural maligno: - Tumor fibroso localizado - Raro. - Localmente agresivo. - Relacionado con exposicin a asbesto. - Clnica: dolor torcico, tos, disnea, CEG. - El liquido es exudativo, si tiene acido hilauronico es un fuerte indicador. - No existe tratamiento adecuado. Pleuroneumonectomia,tiene impacto limitado en la supervivencia. - Qt y Rt , tienen efectos limitados. Tumor fibroso localizado: muy raro, se ve como masa en radiografa, requiere cx. Generalidades: Las estructuras toracicas estn cubiertas por pleura. La pleura es una serosa de origen mesodermico,se divide en parietal y visceral. Pleura parietal presenta estomas 2-12 micrones comunicados con la red linftica. Pleura visceral tiene irrigacin bronquial.

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 Cavidad pleural virtual,liquido pleural normal es 0.1 -0.2 ml/kg, al da hay un recambio de 1-2 litros. Se reabsorbe en vasos linfticos de pleura parietal. Si este espacio se ocupa por solido, liquido o gas pasa a ser espacio real. La acumulacin de liquido pleural puede ser consecuencia de: -Extravasacin de liquido corporal (sangre, quilo, liquido peritoneal) -Aumento de la produccin (trasudado, exudado) -Disminucin de la reabsorcin (bloqueo linftico, hipertensin venosa sistemica) El liquido pleural normal tiene un composicin de 1000-5000 celulas, protenas de 1-2gr/dl (albumina en 50%), glucosa igualal suero, LDH menor a un 50% del plasma. Diagnstico: Clnica: - Disnea: por liquido, dolor, expansin torax y retraccin pulmn - Tos seca - Dolor pleurtico: por irritacin y roce se estimulan receptores de Pleura parietal. Es localizado, si afecta zona diafragmatica se refiere A hombro. En colecciones muy grandes de liquido, desaparece. - Limitacin ipsilateral al decbito -Fiebre -Frotes: en derrames pequeos, es cuando esta porosa y deslustrada Por acumulacin de fibrina Exmen fsico: -abombamiento hemitorax -matidez desplazable - disminucin murmullo pulmonar y vibraciones vocales -egofona -soplo neurtico RX Torax PA L: se hace evidente en rx cuando es >200ml, se ve primero en rx lateral. Se debe buscar: borramiento seno costofrnico, opacidad de limites clasros con concavidad superior, separacin de burbuja gstrica, desvio de traquea a mediastino. Ecotomografa torcica: para diagnosticar derrames pequeos, da el espesor y profundidad, indicando el sitio de puncin TAC Torax: dg diferencial para ver si imagen es de alteracin pleura o parenquima. Con medio de contraste, se puede ver si hay inflamacin pleura, ya q se produce aumento de captacin. Procedimientos: 3) Toracocentesis: Se realiza por la espalda (xq recesos pleurales posteriores son hasta la 11 costilla, mientras que por anterior son hasta 7 costilla, por lo tanto hay mayor probabilidad de puncionar en zona donde est liquido). Una referncia anatmica es vrtice escapular que est a nivel de la 7 costilla. Antes de puncionar se debe percutir y auscultar para saber donde est liquido,derrame tambin se puede delimitar por eco. -Contraindicacioines toracocentesis: i. En tto anticoagulante (si tiempo de protrombina es menor a 50 hay riesgo de sangrado), se le puede dar plasma fresco congelado, vit K ii. Ventilacin mecnica ( por presin positiva hay mayor riesgo de neumotorax) 20

iii. Empiema: se ve un derrame loculado. Se debe hacer video ciruga iv. Infeccin piel - posicin paciente: sentado, inclinado hacia delante, brazos cruzados adelante -.marcar con lapiz sitio puncin, importante no entrar cerca de columna por riesgo se pasar a llevar raices nerviosaso vasos. -antes de puncionar se hace papula con lidocana -se entra con aguja hacia abajo de lado por borde superior costilla. Al entrar a pleura se siente chasquido, luego se aspira. Despus se monta brnula y se entierra 2,5 cm, luego se hace presin hacia atrs y se va retirando liquido - A veces al puncionar pleura se puede producir un reflejo vagal, importante tener atropina a mano -el liquido que se necesita para hacer estudio son 30ml. -toraconcentesis puede ser dg ( para distinguir entre exudado y transudado) o terapeutica ( evacuar maximo 1000ml) -complicaciones: (i) Neumotorax: despus de procedimiento se debe hacer rx a pacientes con disnea, dolor pleural, tos, para descartar (ii) Hemotrax (iii) Embolismo areo (iv) Trauma abdominal - nunca conectar drenaje a aspiracin central!! 4) Pleurostoma: instalacin tubo pleural Criterios de Light: (transudado) Protena pleura/protena plasma < 0,5 LDH pleura/ LDH plasma < 0,6 LDH pleural < 2/3 limite superior normal Causas: IC, cirrosis, insuficincia renal PATOLOGA PLEURAL QUIRRGICA: 1.- Hemotrax: Clasificacin: I. Mnimo (medico) II. Mediano Estabilizado (medico) o Progresivo (quirrgico) III Gran Hemotorax (quirrgico) 2.- Empiema: Tiene un pH<7,2, glucosa<40, LDH<1000. El liquido es turbio y purulento por acumulacin de piocitos y germenes. Antibiticos sistmicos tienen poco efecto. En 6 hrs el empiema puede locularse por lo que es una emergencia Se clasifica en agudo (3-6 semanas) , cronico (>6 semanas) Estadios de la progresin del empiema (ATS) : I Exudado: PMN, LDH<600 II Fibrinopurulento:PMN, Ph<7,2, glucosa<40, LDH>600-1000 III Organizado: piel pleural, piel engrosada q atrapa pulmn

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 Bases del manejo del empiema (Graham-Bell): 1.- Drenaje adecuado de la cavidad pleural. 2.- Reexpansin pulmonar - cierre del espacio pleural por videotoracospa asistida. 3.- Antibioticoterapia. Tratamiento: - Drenaje (pleurostomia obligatoria en etapa II o III) - Aseo y decorticacion por VATS. - Toracotoma mnima. - Fenestracion (comunicacin pleura exterior, se usa en empiempa cronico de larga data) 3.- Neumotorax: Clasificacin: espontneo 1 - 2 traumtico iatrognico Grados: I. 10-20 % II. 21-40 % III. Mayor a 40 % Tratamiento: -Pleurostomia. -2do episodio recidivante (quirrgico) :Ligadura de bulas y Pleurectoma por VATS 4.- Neoplasias de la pleura: Mesotelioma pleural maligno: Tumor fibroso localizado Raro. Localmente agresivo. Relacionado con exposicin a asbesto. Clinica: dolor torcico, tos, disnea, CEG. El liquido es exudativo, si tiene acido hilauronico es un fuerte indicador. No existe tratamiento adecuado. Pleuroneumonectomia,tiene impacto limitado en la supervivencia. Qt y Rt , tienen efectos limitados. Tumor fibroso localizado: muy raro, se ve como masa en radiografa, requiere cx.

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