El Tarasoff's case

caso

Tarasoff

La muerte de Tatiana Tarasoff2 Prosenjit Poddar, nacido en India, lleg a estudiar a California a fines de los sesenta. En ese estado conoci, en el otoo de 1968, a Tatiana Tarasoff, durante actividades recreativas de la residencia estudiantil donde viva. Iniciaron una relacin que Prosenjit interpret como seria, visin que no era compartida por Tatiana. Al darse cuenta Tatiana de la disparidad de opiniones le dijo a Prosenjit que estaba comprometida con otro hombre y que no deseaba iniciar una relacin con l. El rechazo provoc en el estudiante una seria crisis emocional; descuid su apariencia personal y su nimo se torn fuertemente depresivo. Durante 1969, con posterioridad a un viaje de Tatiana a Brasil, Prosenjit busc apoyo profesional y en agosto de ese ao figuraba como paciente externo en el Cowell Memorial Hospital. En un comienzo fue visto por el Dr. Stuart Gold, psiquiatra, para posteriormente ser derivado al cuidado del psiclogo Lawrence Moore. En su novena sesin con Moore, el 18 de agosto de 1969, el estudiante le confidenci que iba a matar a una mujer, claramente identificable como Tatiana, cuando sta retornase de Brasil. Dos das despus, Moore notific a la polica que Poddar sufra de una reaccin esquizofrnica paranoide y que se encontraba en riesgo de daarse a si mismo, o de daar a otros. La polica del campus retuvo a Poddar y lo liber una vez satisfecha que el estudiante haba cambiado de actitud y, aparentemente, por la intercesin del Director de Psiquiatra del centro asistencial, quien solicit al Jefe de Polica la devolucin de la carta de Moore y orden a este ltimo la destruccin de sus registros de la terapia, as como las copias de la carta enviada a la polica. En octubre siguiente Tatiana, al regresar de Brasil, continu siendo acosada por Poddar, siendo acuchillada y muerta por ste el 29 de ese mes, al negarse a sus requerimientos. Moore, en su testimonio judicial, revel que Poddar haba dado a conocer sus intenciones de matar a Tatiana durante las sesiones de terapia. Subsecuentemente, durante las audiencias, surgieron serias discrepancias entre los peritos presentados por las partes respecto al exacto diagnstico del imputado, terminando en una condena de primera instancia por homicidio en segundo grado. Los recursos presentados a la Corte de Apelaciones y, posteriormente, a la Corte Suprema de California, sin embargo, terminaron por encontrar vicios de procedimiento que obligaban a reconducir el juicio, lo que fue conmutado por la expulsin de Poddar a la India donde, de acuerdo algunos autores, se encuentra felizmente casado con una abogada.

Los padres de Tatiana Tarasoff, por su parte, decidieron querellarse en contra de la Universidad de California y sus psicoterapeutas. Una de la quejas contenidas en la demanda era que los psicoterapeutas no haban dado oportuno aviso a Tatiana, o a sus cercanos, de las intenciones que tena Prosenjit de matar a su pretendida. Tanto la Corte del Condado de Alameda, como la Corte de Apelaciones correspondiente, encontraron que no haba razones para condenar, agregando esta ltima que al no existir relacin alguna entre el psicoterapeuta y Tatiana, o sus padres, no exista, por consiguiente, la obligacin de informar. La Corte Suprema de California, sin embargo, pens distinto. En su decisin final sostuvo, entre otras consideraciones, la siguiente: " los terapeutas no pueden escapar a su responsabilidad simplemente porque Tatiana no era su paciente. Cuando un terapeuta determina, o de acuerdo a los estndares de su profesin, debiese determinar, que su paciente representa un serio peligro para otros, le asiste la obligacin de ejercer cuidados razonables dirigidos a proteger a las victimas de tal peligro. El cumplimiento de este deber puede requerir del terapeuta tomar una o ms medidas, dependiendo de la naturaleza del caso. As, puede llevarlo a advertir a la posible vctima o a otros que puedan advertir a la vctima del peligro, notificar a la polica o tomar las medidas que sean razonablemente necesarias en esas circunstancias".

REFERENCIAS 1. Farah M. Emerging ethical issues in neuroscience. Nature Neuroscience 2002; 5: 1123-9. 2. Buckner F, Firestone M. Where the Public Peril Begins: 25 Years after Tarasoff. J Leg Med 2000; 21: 187-222.

Comentarios sobre el caso Tarasoff Dr. Carlos Tllez T. Clnica Psiquitrica Universitaria,Universidad de Chile El caso Tarasoff nos plantea problemas ticos, legales y prcticos. Los primeros tienen que ver con el quiebre de la confidencialidad en relacin a un potencial dao grave a un tercero, el Cdigo de tica del Colegio Mdico (art 38 letra d) explicita que es lcita la ruptura del secreto profesional en casos donde hay amenazas o potencial riesgo real de dao fsico a otras personas. A su vez el Cdigo Sanitario en los arts. 20 y 40 establece la obligatoriedad de denuncia de enfermedades trasmisibles y venreas.

Los problemas legales que derivan de los casos "tipo Tarasoff" tienen que ver con las demandas civiles que pudiesen interponer las vctimas o sus familias cuando un tercero es daado por un paciente y su terapeuta, estando al tanto del riesgo, opt por callar cuidando el secreto profesional. En el Cdigo Procesal Penal no existen disposiciones de denunciar un delito que an no se comete. Quedan pocas dudas respecto a que el quiebre del secreto profesional es tico ante el riesgo de grave dao a tercero. Sin embargo, a travs de tres situaciones clnicas reales que podramos denominar "tipo Tarasoff" podremos visualizar la complejidad del tema y la necesidad de revisar cuidadosamente cada caso en particular. 1. Chofer de bus interprovincial que consulta por depresin, cuenta durante la entrevista que mientras trabaja producto de la desesperanza y angustia que siente ha pensado tirar el bus por un barranco. Afortunadamente el paciente acept voluntariamente hospitalizarse, de no haberlo hecho tenamos la posibilidad de una hospitalizacin no voluntaria de urgencia o administrativa. En el sistema privado es ms difcil proceder a este tipo de hospitalizacin si no hay recursos econmicos. En este caso hubiese sido aceptable, despus de conversarlo con el paciente, informar a familiar de los riesgos existentes y obligar a licencia manteniendo estrictos controles mdicos. De no haber familiares, despus de conversar con el paciente, habra que haber llamado a su empresa y hacer ver que el paciente no se encuentra en condiciones de trabajar hasta tener una autorizacin del tratante, esto cuidando de entregar el mnimo de informacin suficiente a un superior responsable. 2. Paciente hospitalizado por un trastorno delirante celotpico que explicita su idea de matar a su cnyuge en medio de crisis paranoide. Este caso, obliga a tomar todas las medidas para proteger a la cnyuge, informndola directamente del problema y de ser necesario avisar a la polica. Debe procederse a hospitalizacin administrativa explicitando en el informe a la autoridad sanitaria de los riesgos a terceros existentes. En esta situacin, dado que se trata de un cuadro psictico que con el debido tratamiento debera devolver el juicio de realidad a nuestro paciente, ste eventualmente incluso debera agradecer el haberlo protegido a l y su esposa durante la crisis. 3. @ Paciente con una parafilia sdica y trastorno de personalidad grave que pide ayuda ya que lo atormentan fantasas recurrentes de torturar y matar a mujeres desconocidas, ha iniciado recientemente conductas sdicas (golpes y humillacin) con prostitutas, las que habran sufrido lesiones hasta de mediana gravedad. Estas prcticas hasta ahora se han

limitado a prostitutas, su esposa no ha notado nada fuera de lo comn en el paciente. Este caso, el ms complejo, nos impone varias dificultades. Primero, tenemos un individuo que con bastante seguridad daar gravemente a alguna mujer, Segundo, no tenemos a quien advertir ya que son miles las potenciales vctimas. Tercero, la polica o fiscales lo podran detener pero sera intil ya que seguramente negara lo reportado a nosotros y no habiendo denuncias tendrn que dejarlo en libertad. Cuarto, una hospitalizacin no voluntaria no ayudara ya que el paciente dejara de cooperar y el tratamiento que necesariamente debe ser de muy largo plazo no se cumplira. Quizs lo recomendable sera tomar positivamente que haya sido el paciente quien consulta, incentivar la confianza en el/la terapeuta e intentar terapia psicolgica y farmacolgica destinada a mantener su problemtica a nivel de fantasas y bajar niveles de impulsividad y libido. Con la autorizacin del paciente conversar con su pareja e intentar control externo. Este caso pone de relieve el hecho que no siempre en estas situaciones hay que quebrar el secreto profesional ya que por una parte no es efectivo denunciar y por otro el quebrar el secreto hace casi invariablemente que estos pacientes pierdan la confianza y no vuelvan a consultar, con lo que lejos de ayudar incrementa el riesgo de violencia. A modo de cierre se podra decir que en caso de enfrentar situaciones "tipo Tarasoff" se recomienda1,2: 1. Hacer una buena evaluacin clnica tratando de dimensionar el riesgo real, conversar abiertamente primero con el paciente de los riesgos y de la eventual obligatoriedad del mdico de hacer la denuncia, esto a veces tiene valor teraputico. Debe evitarse que el paciente se vea sorprendido con nuestra denuncia. 2. Evaluar muy bien quien ser la persona o institucin que reciba la denuncia, esto depender del tipo de violencia y su gravedad. Considerar siempre que la informacin entregada debe ser la mnima suficiente para prevenir el dao. 3. Los casos son siempre distintos por lo por lo que no hay frmulas generales. 4. Siempre discutir estos casos con colegas, idealmente de ms experiencia. 5. Dejar registro en la ficha clnica de los hallazgos psicopatolgicos, de la problemtica, de las decisiones tomadas y su argumentacin. En caso de haber discutido el caso hacer resumen de las conclusiones. REFERENCIAS

1. Walcott D M, Cerundolo P, Beck J C. Current analysis of the Tarasoff duty: an evolution towards the limitation of the duty to protect. Behav Sci Law 2001; 19 (3): 325-43. 2. Gutheil T G. Moral justification for Tarasoff-type warnings and breach of confidentiality: a clinician's perspective. Behav Sci Law 2001; 19 (3): 34553.