La Curva Diaria de Presion 1

La curva diaria de presin I
Variaciones diarias de la presin intraocular en ojos sanos, sospechosos y glaucomatosos

Prof. Emerito Dr. Roberto Sampaolesi
Prof. Titular del departamento de Oftalmologa, de la Facultad de Medic e la Universidad de Buenos Aires. Hospital de Clnicas, Jos de San Mart Centro Oftalmolgico Sampaolesi, Buenos Aires, Argentina
aumento de la presin intraocular es la primera alteracin funcional, que ocurre, muchos aos antes de que aparezcan las alteraciones del nervio ptico y del campo visual, caractersticas de esta enfermedad. Este aumento de la presin ocular es debido a una alteracin de la salida del humor acuoso a nivel de elementos tisulares que constituyen la llamada resistencia interna y externa. La primera tiene lugar de adentro hacia fuera en el trabeculado corneoescleral, el tejido xustacanalicular y la pared interna del conducto de Schlemm, como lo comprobaron Goldmann y Grants.(1) (2) La resistencia externa se encuentra a nivel de la pared externa del conducto de Schlemm, venas acuosas y venas epiesclerales. Esta resistencia Ref: 1st South Amer. Symp. Glaucoma, Bariloche 1966 Mod. Probl Ophthal; vol. 6, aumenta durante el sueo. p. 1 23 (Karger, Basel/New York 1968) Variaciones diarias de la presin
intraocular en ojos sanos, sospechosos y glaucomatosos R. Sampaolesi, N. Calixto, C.A. de Carvalho y R. Reca. Ctedra de oftalmologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Hospital de Clnicas.
El primer aumento de la presin intraocular ocurre inicialmente en los lmites de la normalidad. La presin es solamente pocos mmHg. por encima de lo normal. Es por esta razn que deben utilizarse instrumentos muy precisos, tonmetros, para medirla. Solo con el conocimiento preciso de los lmites de la normalidad a travs de instrumentos exactos y estandarizados se podr conocer si la presin ocular es normal o patolgica. Todos los mtodos usados para descubrir el aumento de la presin ocular en el estado inicial, cuando el paciente est considerado como sospechoso de padecer glaucoma, las variaciones diarias de presin ocular (curva diaria de presin: CDT) es el nico mtodo que nos ha dado los mejores resultados. Hay muchos trabajos en la literatura que tienen que ver con la variabilidad en mmHg entre la mxima y la mnima registrada durante una curva de 24 horas, tabla 2. Con este criterio de evaluacin no obtuvimos mejores resultados que con los otros mtodos. En 1961 el Dr. Sampaolesi (3) introdujo un nuevo Ref: 1st South Amer. Symp. Glaucoma, Bariloche 1966 Mod. Probl Ophthal; vol. 6, p. 1 23 (Karger, Basel/New York 1968) Variaciones diaria de lapresinintraocular criterio para la evaluacin de la curva diarias de presin con un en ojos algoritmo. nuevo sanos, sospechosos y glaucomatosos R. Sampaolesi, N. Calixto, C.A. de
Carvalho y R. Reca. Ctedra de oftalmologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Hospital de Clnicas.
Encontramos en la literatura los siguientes trabajos sobre presion en sujetos normales, realizados con tonometros de Schiotz y tonometros de aplanacion para una toma unica de presion diaria (al azar).Hay otro grupo de trabajos que se ocuparon de la variabilidad de la presion ocular en mm Hg. entre la maxima y la minima PIO registradas durante una curva diaria de presion de 24 horas. Con estos dos criterios de evaluacion no tuvimos ningun resultado mejor que con los Tonmetro N de casos Po x o Po + 2o otros metodos Autor utilizados.
Schiotz Nordmann (1955) Weekers (1957) Becker (1958) Leydhecker y col. (1958) Fronimopoulos y col. (1961) Katavisto et al (1963) Aplanacin Goldmann (1957) Draeger (1959) Ourgaud (1960) Levene (1961) Sampaolesi (1962) 300 ojos 239 ojos 909 ojos 19880 ojos 606 ojos 11520 ojos 400 ojos 175 ojos 500 ojos 1.016 individuos 488 individuos 15,45 14,5 14,54 15,1 15 2,52 2,8 2,22 2,9 2,5 20,5 20,1 19 20,9 20 16,2 17,0 16,1 15,5 16,15 2,50 2,74 2,80 2,57 2,30 21,2 22,5 21,7 20,6 20,8
Por esta razon en 1961 R. Sampaolesi introdujo un nuevo criterio para la evaluacion de la curva diaria de presion. Describiremos en forma sucinta el metodo seguido para llegar a este algoritmo. La presion ocular se midio con el tonometro de aplanacion de Goldmann de la lampara de hendidura y con el tonometro de Goldmann y Draeguer para pacientes que estuviesen acostados en la cama. Tomamos la PIO a las 6.00 hs de la maana con el paciente en posicion de decubito dorsal en la cama, con una almohada y con la cabeza hacia los pies de la cama para que el oftalmologo pueda manejarse comodamente durante la medida. La habitacion debe estar completamente oscura, con las persianas cerradas para que las pupilas no cambien de diametro. Llevamos una linterna pequea para leer el valor en la escala del tonometro. Luego tomamos la PIO en el hospital o consultorio con el paciente sentado frente a la lampara de hendidura, con el Ref: 1st South Amer. Symp. Glaucoma, Bariloche 1966 Mod. Probl Ophthal; vol. 6, p. tonometro de Goldmann a las Variaciones diarias de la 18.00, intraocular 1 23 (Karger, Basel/New York 1968) 9.00, 12.00, 15.00, presin 21.00 y 24.00 horas. sospechosos y glaucomatosos R. Sampaolesi, N. Calixto, C.A. de en ojos sanos,
La CDP fue medida en dos grupos diferentes:

Grupo 1: 67 ojos normales (AV: 20/20, ametropias menores a 1 dioptria, fondo de ojo normal y campo visual normal con perimetro de Goldmann). Grupo 2: 35 ojos de pacientes con sospecha de glaucoma (con los mismas condiciones que el grupo anterior + historia familiar + nervio optico excavado). Se diagramaron graficos para ambos grupos, donde para cada uno hay dos graficos, uno para representar la media diaria y otro para la variabilidad diaria. En estos graficos en la abscisa figuran los mm Hg. medidos, y en la ordenada la media de todos los casos. Cada circulo representa un ojo de un paciente. Figuras 1 y 2. Los circulos blanco corresponden a sujetos normales del grupo 1, y los circulos negros corresponden a sujetos sospechos del Ref: 1st 2 (a continuacion) grupo South Amer. Symp. Glaucoma, Bariloche 1966 Mod. Probl Ophthal; vol. 6, p.
1 23 (Karger, Basel/New York 1968) Variaciones diarias de la presin intraocular en ojos sanos, sospechosos y glaucomatosos R. Sampaolesi, N. Calixto, C.A. de Carvalho y R. Reca. Ctedra de oftalmologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Hospital de Clnicas.
NORMALES
SOSPECHOSOS
Fig. 1
Fig. 2
NORMALES
SOSPECHOSOS
Fig. 1
Fig. 2
Ref: 1st South Amer. Symp. Glaucoma, Bariloche 1966 Mod. Probl Ophthal; vol. 6, p. 1 23 (Karger, Basel/New York 1968) Variaciones diarias de la presin intraocular en ojos sanos, sospechosos y glaucomatosos R. Sampaolesi, N. Calixto, C.A. de Carvalho y R. Reca. Ctedra de oftalmologa de la Facultad de Medicina de
En la fig. 3 en el mismo grafico se muestran los normales y los sospechosos a la izuierda para la media diaria y a la derecha para la variabilidad. Estudiando ambos diagramas se puede pensar que los normales y los sospechosos se mezclan o superponen. Esto sucede cuando se consideran los parametros estudiados por separado (media o variabilidad). NORMALES SOSPECHOSOS Fig. 3
Si en cambio se consideran la media y la variabilidad juntas, la separacion entre los normales y los sospechosos es bien evidente. Es decir que de esta forma se puede discernir entre ambas poblaciones. Esto se muestra en la fig. 4, donde a la derecha se ven en blanco los normales y en negro los sospechosos. Fig. 4
Los puntos asi obtenidos, una vez ubicados en la parte izquierda de la figura 4, dan una clara evidencia de la completa separacion entre ambas poblaciones, teniendo en consideracion una nueva variable (*), que tiene una cualidad discriminativa para propositos diagnosticos. Al reorganizarlo en la parte derecha de la figura 4 para intervalos definidos para la nueva variable (*), se pudo dibujar un histograma comparativo que muestra la diferencia precisa entre normales y sospechosos. * nueva variable r: hipotenusa de un triangulo rectangulo donde los catetos son la media diaria (y) y la variabilidad diaria (x) ; * nueva variable @ : cociente de la division de la presion media / r . Para esta transformacion el eje de referencia para la media diaria comienza en 12 mm Hg., y para la variabilidadAmer. Symp.1.2 mm Hg. diaria en Glaucoma, Bariloche 1966 Mod. Probl Ophthal; vol. 6, p. Ref: 1st South
1 23 (Karger, Basel/New York 1968) Variaciones diarias de la presin intraocular en ojos sanos, sospechosos y glaucomatosos R. Sampaolesi, N. Calixto, C.A. de Carvalho y R. Reca. Ctedra de oftalmologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Hospital de Clnicas.
Se construyo un grafico cartesiano ortogonal (figura 5) donde el seno es funcion de r: Seno = f x (r)
Fig. 5
Sustituyendo Y y X. Por otro lado, el seno en cada caso es Explicacion del metodo usado en ladiferente y debe calcularse figura 5:
A un centimetro de la Entonces el grafico de la izquierda de la ordenada corresponde 0.25 en figura 4, se obtiene colocadno los valores la abscisa, para el exacto de @ en las ordenadas y los de r en las calculo se homologo el primer abscisas. El histograma del lado derecho es y segundo estadio de la el resultado del grafico de la misma figura. formulacion. La relacion es 4:1. Ref: 1st South Amer. Symp. Glaucoma, Bariloche 1966 Mod. Probl Ophthal; vol. 6, p.
1 23 (Karger, Basel/New York 1968) Variaciones diarias de la presin intraocular en ojos sanos, sospechosos y glaucomatosos R. Sampaolesi, N. Calixto, C.A. de Carvalho y R. Reca. Ctedra de oftalmologa de la Facultad de Medicina de la
Si se estudia la figura 5, se puede ver que entre los sospechosos de glaucoma encontramos 3 grupos: aquellos que tienen una media patologica y variabilidad normal, aquellos que tienen una variabilidad patologica y una media normal, y finalmente los que tienen una media y una variabilidad patologicas.
Media y variabilidad normales
19.2 mm Hg. Media maxima normal
Media patologica y variabilidad normal Media normal y variabilidad patologica Media y variabilidad patologicas
Ref: 1st South Amer. Symp. Glaucoma, Bariloche 1966 Mod. Probl Ophthal; vol. 6, p. 1 23 (Karger, Basel/New York 1968) Variaciones diarias de la presin intraocular en ojos sanos, sospechosos y glaucomatosos R. Sampaolesi, N. Calixto, C.A. de Carvalho y R. Reca. Ctedra de oftalmologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Hospital de Clnicas.
2.1 mm Hg. Variabilidad maxima normal
En la figura 5 se puede ver que de los 35 casos sospechosos, 17 resultaron normales (verde), 6 resultaron patologicos por su media diaria patologica (naranja claro), 8 resultaron patologicos por su variabilidad diaria patologica (naranja oscuro) y 4 resultaron patologicos por presentar su media y variabilidad diarias patologicas (colorado). Como al iniciar el trabajo no sabiamos el valor que podria tener este nuevo algoritmo para detectar las hipertensiones, estos pacientes no fueron tratados, y ocho aos despues, 14 de estos 18 pacientes presentaron dao del nervio optico y defectos del campo visual que se desarrollaron en ese periodo. Con terapeutica medica o quirurgica, hubiermos sido capaces de evitar o al menos disminuir el dao irreparable del nervio optico y del campo visual con que volvieron estos pacientes.
De donde provenien los datos de la media y la variabilidad normales? Es necesario tomar la PIO a las 3.00 hs de la maana, por que fue descartada? Los resultados de una media maxima normal de 19.2 mm Hg., y una variabilidad maxima normal de 2.1 mm Hg. resultaron del estudio estadistico de un grupo de 90 ojos de 45 pacientes normales. Se sometio a este mismo grupo a realizar una curva diaria de presion en donde se les tomo la PIO cada tres horas durante las 24 horas del dia. Como se ve en la siguiente tabla, la toma de la PIO a las 3 de la maana no varia en forma significativa los resultados de la curva, por lo cual esta toma fue descartada para fines practicos.
Ref: 1st South Amer. Symp. Glaucoma, Bariloche 1966 Mod. Probl Ophthal; vol. 6, p. 1 23 (Karger, Basel/New York 1968) Variaciones diarias de la presin intraocular en ojos sanos, sospechosos y glaucomatosos R. Sampaolesi, N. Calixto, C.A. de Carvalho y R. Reca. Ctedra de oftalmologa de la Facultad de Medicina de la
En la practica el oftalmologo hace los siguiente calculos para hallar la media diaria y la variabilidad diaria de la curva.
Hs: PIO:
9 12 15 18 21 24 mm Hg mm Hg
M
23 24 21 21 24 24 23
23 24 21 21 24 24 23 160 7 20 22.8 6 23-23 = 0; 24-23 = 1; 21-23 =-2; 21-23 =-2; 24-23 = 1; 24-23 = 1; 23-23 = 0;
M:23 V:1.25
(0) = 0 (1) = 1 (-2) = 4 19 (-2) = 4 (1) = 1 (1) = 1 (0) = 0 11 7 40 1.57 500 2.1 1.57 = 1.25
En la practica el oftalmologo hace los siguiente calculos para hallar la media diaria y la variabilidad diaria de la curva.
Hs: PIO:
9 12 15 18 21 24
mm Hg. mm Hg.
M
20 19 17 17 12 13 14
20 19 17 17 12 13 14 112 7 42 16 20-16 = 4; 20-16 = 3; 17-16 = 1; 17-16 = 1; 12-16 =-4; 13-16 =-3; 14-16 =-2;
M:16 V:2.8
(4) = 16 (3) = 9 (1) = 19 1 (1) = 1 (-4) = 16 (-3) = 9 (-2) = 4 56
7 8 8 0 2.8 =
2.1
Para obtener la media diaria se suman los valores de las siete tomas y se al resultado se lo divide por siete. Para obtener la variabilidad diaria se resta la media obtenida a cada uno de los valores. A estos resultados, ya sean negativos o positivos, se los debe elevar al cuadrado para que sean todos positivos. Estos resultados se suman y se los divide por siete. Al valor obtenido se le extrae la raiz cuadrada, lo cual da por resultado la variabilidad. Actualmente estos dos pasos son comodamente realizados por un programa que calcula la media diaria y la variabilidad diaria, e inclusive nos dice si las mismas son normales o no. Este programa ha sido incluido en este CD rom.
Conclusiones:
1- el estudio de las variaciones diarias de la PO con la curva diaria de presin es el mejor mtodo para el diagnstico precoz del glaucoma. 2- dos elementos de la CDP deben ser determinados: el valor medio de la presin intraocular la variabilidad de la presin intraocular 3- fue demostrado en tres grupos diferentes que el valor de las 3 am puede ser omitido. 4- todas las tomas deben ser en forma deambulante en la lmpara de hendidura, salvo la de las 6 am. que debe ser tomada en la cama.
Sumario:
Los autores utilizaron la CDP en ojos sospechosos y en ojos glaucomatosos. Para evaluar la CDP se utiliz el algoritmo y el criterio del Dr. Sampaolesi. Media diurna. Media aritmtica de los valores tomados en el curso de la curva. Variabilidad diaria. Es la desviacin estndar de estas presiones. La presin debe ser tomada 7 veces durante el da. La primera a las 6 am con el paciente en la cama y el cuarto en la oscuridad y las 6 presiones restantes con el paciente sentado en la lmpara de hendidura a las horas 9, 12, 15, 18, 21 y 24. Fue probado que los valores de las 3am no son necesarios pues no cambian el resultado. Los valores lmites son: para la media 19.2 mmHg. y para la variabilidadAmer. Symp. Glaucoma, Bariloche 1966 Mod. Probl Ophthal; vol. 6, p. Ref: 1st South 2.1 mmHg. La curva diaria de presin es el mejor mtodo paraBasel/New York 1968) Variaciones diarias de la presin intraocular 1 23 (Karger, el diagnstico precoz de la hipertensin ocular en el en ojos sanos, sospechosos y glaucomatosos R. Sampaolesi, N. Calixto, C.A. de glaucoma.
Otros autores reprodujeron estos hallazgos en aos ulteriores.
Zeimer y colaboradores reproducen el hallazgo tres decadas mas tarde, y muestran la existencia de picos hipertensivos a la maana. En la misma publicacion sealan que estos picos no se encuentran en los horarios de consultorio u oficina.
Presencia y rapida caida de picos de PIOfueron hallados en pacientes con glaucoma. Ran C. Zeimer, Phd, Jacob T. Wilensky MD. & David K Giesser M.D. Ophthalmology 97: 547, 1990
Large Diurnal Fluctations in Intraocular Pressure Are Independent Risk Factor in Patients With Glaucoma
Sanjay Asrani, MD, R. Zeimer, PhD, J. Wilensky, MD, D. Gieser, MD, S. Vitale, PhD and K. Lindenmunth, Journal of Glaucoma 9: 134-142, 2000.
...Sampaolesi (3) obtained circadian pressure curves in 100 hospitalized glaucoma suspects who were followed for 5 to 10 years. He found that a mean IOP greater than 19 mm Hg or a variability greater than 2 mm Hg were always associated with an existing visual field
24-Hour Monitoring of Intraocular Pressure in Glaucoma Managemt: A Retrospective Review

Edward Hughes, MRCOphth, Paul Spry, MCOptom, PhD, and Jeremy Diamond, FRCOphth PhD, Journal of Glaucoma 12: 232236, 2003.
Las variaciones de la PIO y sus picos hipertensivos revelados en un curva de 24 horas resultaron en un cambio del manejo clinico en el 79.3 % de los casos, a 13 de ellos (56.5%) se les indico trabeculectomia. Por otro lado los picos de PIO mostraron 4.9 mm Hg. mas de presion que todas las tomas aisladas, y en el 13.8 % de los casos, la diferencia encontrada fue de hasta 12 mm Hg. superior.
Estrategia en la busqueda de los picos de presion

B. Gloor, Y. Robert, Prunte C. Flammer J. (editor) El glaucoma en la practica. Basilea, Karger, 1997
Alon y col. han verificado que en el sueo profundo y durante la anestesia, la presin ocular depende en forma casi lineal de la presin venosa central y por lo tanto de la presin venosa epiescleral. En la persona acostada aumenta la presin intraocular, por eso la medida de la presin ocular matutina en la cama tiene mucho sentido. Los jvenes residentes se sorprenden de la diferencia cuando se mide una presin de 30 mm Hg. en la cama y algunos minutos mas tarde cuando el enfermo se ha levantado y esta sentado en la
Increased Intraocular Pressure and Visual Field Defects in High Resistance Wind Instrument Players
Joel S. Shuman MD, E.C. Massicotte MD, S. Cannolly BA, E. Hetzmark MS, B. Mukherji MD, Mandi Z., and Kunen MD., Ophthalmology El efecto acumulativo de Vol.107, N1, Jan 2000
elevaciones intermitentes de la PIO de msicos mientras tocan elementos de viento, se produce por un aumento transitorio de la presin venosa, y puede resultar en dao glaucomatoso, que puede ser diagnosticado como
Explicacion:
Con el musico acostado tocando un instrumento de viento, uno de los medicos realiza una UBM de coroides donde comprueba que durante la ejecucion del instrumento se produce una maniobra de Valsalva, por la cual al aumentar la presion venosa el espesor de la coroides se triplica, y al mismo constata en el ojo contralateral un aumento de la presion ocular de hasta 40 mm Hg. Este mismo fenomeno ocurre todos los dias en forma intermitente a la noche durante tempranas horas del dia antes de que el paciente se levante de la cama.
Joel Schumann realizando UBM y tomando la PIO mientras el paciente toca la trompeta
Paciente a quien realizamos la curva diaria de presion. Se trata de la misma situacion.
Glaucoma de presion elevada intermitente. Joel S Shuman
Glaucoma de presion elevada Intermitente. Roberto Sampaolesi
PIO 40 30 25 20 15 10
HS.
24
Noche
12
15
Dia
18
21
HS. 24
24
12
15
18
21
Noche
Dia
Como vemos, cuando el paciente esta acostado (1) la presion venosa epiescleral esta elevada, y no asi cuando el paciente esta sentado en la lampara de hendidura (2).
1 1 1 1
3 3 2 2 2 2
3 3
La resistencia interna a la salida de humor acuoso esta formada por el trabeculado uveal, el trabeculado corneoescleral, el tejido yuxtacanalicular y la pared interna del conducto de Schlemm. La resistencia externa esta formada por la pared externa del conducto de Schlemm y por la presion venosa epiescleral que se transmite por las venas acuosas y los colectores externos.
La globalizacion del concepto de la curva diaria de presion en los ultimos aos ha llevado a los cientificos a desarrollar tonometros de aplanacion de mano.
Tonometro manual de Goldmann Tonometro manual de
Desde distintas partes del mundo, surgen por primera vez los autotonometros, para que los pacientes puedan realizar en forma casera y manual su propia curva diaria de presion y luego llevarla al medico oftalmologo. EEUU: autotonometro de Zeimer Alemania: autotonometro de Draeguer Japon: autotonometro de Kuwayama
Auto-tonometro de Zeimer Auto-tonometro de Draeger
Auto-tonometro de Kuwayama
El glaucoma es una neuropata ptica paso a ser el slogan. Realmente nos acercamos a la verdad con este cambio de paradigma? Citar entonces a Max Planck: Una nueva verdad cientfica no triunfa convenciendo a sus oponentes y hacindolos ver la luz, porque eventualmente sus oponentes morirn, y crecer una nueva generacin que estar familiarizada con ella. 151. Max Planck, citado por Th. S. Kuhn 1962/96, p.
Entonces, profesor Sampaolesi, que pasar cuando estemos muertos?
En la revolucin cientfica existen derrotas y triunfos y los Balder P. Gloor cientficos tienden a ocultar especialmente las primeras Carta escrita por el Prof. Balder P. Gloor al Prof. Dr. Roberto Sampaole
La curva diaria de presion I es una idea original del Prof. Dr. Roberto Sampaolesi. Estos resultados han sido presentados y publicados anteriormente. El triptico y el CD rom son ideas originales de los autores, al igual que las presentaciones, algoritmos, software y todo el material aqu vertido. Los mismos estan amparados bajo Copyright 2003, Buenos Aires, Argentina. Los autores no tienen ningun interes economico en ninguna de los drogas o los metodos diagnosticos o terapeuticos aqu mostrados. Los autores agradecen a Laboratorios Alcon Argentina por la impresin, grabacion, distribucion y difusion de este material en el territorio de la Republica Argentina. Buenos Aires, agosto de
Contacto con los autores:
ail:
[email protected] (Dr. Juan R. Sam [email protected] (Prof. Dr. R. Sampaolesi) 11-4814-2092 11-4814-0266 11-4811-7075 (COS) (COS) (COS)
ccion: eccion: Centro Oftalmologico Sampaolesi (COS) Parana 1239 1er piso A y B. CP.:1018 Ciudad Autonoma de Buenos Aires Buenos Aires, Republica Argentina.

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La curva diaria de presin I

Variaciones diarias de la presin intraocular en ojos sanos, sospechosos y glaucomatosos

La CDP fue medida en dos grupos diferentes:

2.1 mm Hg. Variabilidad maxima normal

(4) = 16 (3) = 9 (1) = 19 1 (1) = 1 (-4) = 16 (-3) = 9 (-2) = 4 56

Otros autores reprodujeron estos hallazgos en aos ulteriores.

24-Hour Monitoring of Intraocular Pressure in Glaucoma Managemt: A Retrospective Review

Estrategia en la busqueda de los picos de presion

Paciente a quien realizamos la curva diaria de presion. Se trata de la misma situacion.

Glaucoma de presion elevada intermitente. Joel S Shuman

Glaucoma de presion elevada Intermitente. Roberto Sampaolesi

Tonometro manual de Goldmann Tonometro manual de

Auto-tonometro de Zeimer Auto-tonometro de Draeger

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