PROTOCOLO DE ANESTESIA EN EL PRE - TRANS Y POST OPERATORIO

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Despus que el paciente haya cumplido los trmites de admisin a la Clnica para Ciruga, la cual puede hacerse en forma ambulatoria y hospitalizada (remitidos de otras EPS) se pasa el paciente a salas de cirugas donde es canalizado con abocath una vena perifrica. PROCEDIMIENTOS ANESTSICOS: Dependiendo del procedimiento quirrgico se le aplicar la anestesia adecuada para cada paciente sin minimizar riesgos ya que la seguridad del paciente prima sobre cualquier conveniencia tanto del cirujano o del anestesilogo 4.1.1. Coordinacin de ciruga da fecha y hora al paciente para la consulta que es realizada por el anestesilogo. 4.1.2. Auxiliar de enfermera pasa paciente al consultorio con historia clnica y exmenes paraclnicos ordenados previamente. 4.1.3. Anestesilogo: da aprobacin para procedimiento quirrgico, previa valoracin tanto del paciente como de sus exmenes paraclnicos (Hemograma, Glicemia, E.K.G., Parcial de orina, Rayos de trax), dejando constancia legible de la fecha y hora, de los hallazgos positivos y negativos relevantes de esta consulta y su clasificacin de riesgo anestsico y estado fsico (ASA). Adems escribe el plan de anestesia, recomendaciones si son nios o adultos y sugiere la premedicacin de 5 a 10 mgs de valium y/o lorazepan 1-2 mgs va oral. El paciente debe venir en ayunas y con acompaante. 4.1.4. Una vez aprobado pasa a coordinacin de ciruga donde se le asigna da y hora de la ciruga. 4.2. TCNICA ANESTSIA LOCAL: Se hace anestesia tpica o subconjuntival con Xilocaina al 1% o Bupivacaina al 0.25%. (aplicada por el oftalmlogo) al paciente en camilla de ciruga, previamente lavado y vena canalizada. 4.3. TECNICA ANESTESIA LOCAL ASISTIDA: 1. Paciente en camilla de ciruga con vena canalizada es llevado a sala de ciruga. 2. Se monitoriza paciente con E.K.G., saturacin de oxigeno y tensin arterial, cnula nasal a 2lts 1. Se aplica por el Anestesilogo Midazolan 3mg I.V., Novalgina 2.5g 2. El oftalmlogo realiza Bloqueo Peribulbar,y /o Retrobulbar . Actualmente se utiliza mas la Anestesia tpica instilando gotas que aplicando anestsico local subconjuntival por brindar mejores resultados. 4.4. ANESTESIA GENERAL: PREVIA REVISION DE MAQUINA DE ANESTESIA. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Paciente en quirfano con vena canalizada en camilla de ciruga. Se monitoriza paciente con E.K.G., saturacin de oxigeno y tensin arterial. Se aplica Xilocaina 2% 1 a 2 mg x Kilo / peso I.V. Se aplica Atropina 0.1Mg x Kilo / peso I.V. Se aplica Pentotal de 5 a 7 Mg Kilo / peso I.V. Se aplica Esmeron y/o Quelicin (Relajante Muscular) a dosis Kilo / peso I.V.

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7. Se realiza intubacin Orotraqueal con tubo adecuado y/o mascara laringea. 8. Se inicia anestesia con gases halogenados (Sevorane 2%). 9. Se realiza procedimiento. 10. Terminado procedimiento se traslada a recuperacin bajo la supervisin del anestesilogo donde se extuba o retira mascara laringea. PROTOCOLO POSTANESTESICO. I. Consideraciones generales. La mayora de las pacientes se recuperan de la anestesia sin incidencias. Sin embargo, no hay que olvidar que en postoperatoria inmediato pueden aparecer complicaciones sbitas y amenazantes para la vida. La unidad de cuidados postanestesia ( UCPA ) esta diseado para proporcionar estrecha monitorizacin y cuidados, a todos aquellos pacientes que se recuperan de la anestesia y la sedacion. La UCPA esta formada por un equipo de enfermeras y anestesistas entrenados. Ha de estar ubicado en la proximidad de los quirfanos y se debe disponer de un equipo de radiologa porttil y de un rpido acceso a los valores del laboratorio. Los frmacos y el equipamiento necesario para los cuidados de rutina ( O2 , aspiracin y monitores) y para el soporte vital avanzado ( ventiladores, transductores, bombas de percusin y equipo para la preanimacin cardiopulmonar ) son as mismo imprescindibles.

II. Ingreso en la UCPA. A. El transporte desde el quirfano ser supervisado por el anestesista y se realizara, preferentemente, con la cabecera de la cama elevada o con el paciente en recibito lateral para favorecer la permeabilidad de las vas areas. La oxigenoterapia con mascarilla facial contrarrestara la posibilidad hipoventilacion, disminucin del estimulo ventilatorio hipoxico e hipoxemia por difusin. B. Informe. Al llegar a la UCPA se administra oxigeno a aquellos pacientes que lo necesiten y se les toman las constantes vitales. El anestesista del quirfano debe permanecer con el paciente, hasta que el equipo de la UCPA este preparado para asumir su asistencia. Informara al nuevo equipo al cargo sobre el paciente, incluyendo los siguientes datos: 1. . Identificacin y edad del paciente, intervencin quirrgica, diagnostico, historia clnica previa, medicacin habitual, alergias medicamentosas y signos vitales preoperatorios. Se debe mencionar a si mismo la existencia de alguna caracterstica especificas como sordera, trastorno de personalidad o idioma diferente. 2. . Localizacin y tamao de los caracteres endovasculares. 3. Premedicacin, narcticos, relajantes musculares, drogas para 1 revisin farmacolgicas y otras medicaciones administradas intraoperatoriamente, como frmacos vasos activos o broncodilatadores. 4. . Procedimiento quirrgico exacto. El personal de la UCPA debe estar informado de todos aquellos quirrgicos, que puedan ser relevantes en el postoperatorio inmediato ( por ejemplo: Hemostasias apropiadas, cuidados de los drenajes, limitacin en la posicin del paciente).

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5. . Evolucin de la anestesia, resaltando aquellos problemas que puedan influir en el postoperatorio inmediato como resultados analticos llamativos, dificultades en la canalizacin de vas I. V . o en la intubacin, inestabilidad hemodinmica o cambios electrocardiogrficos. 6. . Balance hdrico, incluyendo cantidad y tipo de lquidos administrados, diuresis y perdida de sangre estimada.

III. Monitorizacin. Es importante vigilar el nivel de conciencia del paciente, as como su patrn respiratorio y su percusin perica. La proporcin enfermera / paciente debe ser de 1: 2 o 1: 3 para caso de rutina desciende a 1: 1 para paciente de alto riesgo, pacientes con problemas mdicos previos importantes o pacientes con complicaciones intro operatorias severa. Se monitorizan las constantes vitales y se anotan a intervalos regular de acuerdo con la gravedad dle estado del paciente. La monitorizacin estndar debe incluir la frecuencia respiratoria medida por plestismografia de impedancia, registro electrocardiogrficos continuos, medicin de la presin arterial manual o automatizada por oscilometria y plusioximetria. Cuando sea necesario de puede realizar una monitorizacin invasiva: en pacientes con compromiso hemodinmicas que requieren drogas vasoactivas, estn indicadas la monitorizacin continua de la presin arterial sistemtica, tomada por un catter arterial invasivo, que nos proporciona adems, una va para la toma de muestra sanguneas. Tambin se pueden emplear catteres venosos centrales y catteres de la arteria pulmonar. Sin embargo, cuando la monitorizacin y los cuidados deben ser muy estrictos, en el paciente se debe trasladar a la unidad de cuidados intensivos ( UCI ). IV. Complicaciones. La incidencia de complicaciones en la UCPA varia dependiendo la poblacin de pacientes ingresados y de la definicin de complicaciones que elijamos. Revisando estudio de los ltimos 10 aos, se extrae la conclusin de que aproximadamente un 7% de loa pacientes ingresados a la UCPA, sufren complicaciones que conllevan, como mnimo, una morbilidad moderada. V. Complicaciones hemodinmicas. A. Hipotensin. Se debe n comprobar que no existen errores tcnicos en la toma de la tensin arterial y verificar, al mismo tiempo, la historia del paciente y el manejo intraoperatorio. La hipovolemia es la causa mas frecuente de hipotensin en la UCPA y su manejo teraputico debe incluir la reposicin hdrica inicial en emboladas. El siguiente algoritmo es de gran ayuda para establecer el diagnostico diferencial de hipotensin. 1. Retorno venoso inadecuado. a. Hipovolemia verdadera. Entre las causas mas frecuentes de hipovolemia en la UCPA estn la hemorragia permanente, la reposicin hdrica inadecuada, la poliuria osmtica y el secuestro hdrico (por obstruccin intestinal, quilotorax y ascitis. La hipotensin, la taquicardia, la taquipnea, la disminucin de la turgencia de la piel, la sequedad mucosa, la oliguria y la sed de signos inespecficos secundarios a hipovolemia. Se debe realizar una adecuada reposicin de volumen 250 a 1000 ml. De una solucin electroltica equilibrada y / o derivados sanguneos. Si persiste la hipotensin, despus de una adecuada reposicin de volumen, ser necesaria la insercin de un catter de foley y la monitorizacin invasiva.

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b. Hipovolemia relativa. En otras ocasiones, puede existir una hipovolemia relativa por una limitacin mecnica al retorno venoso. Esto puede ocurrir con la ventilacin mecnica con presin positiva, por la hiperinsuflacion dinmica de los pulmones ( presin positiva final espiratoria intrnseca o auto - PEEP), por un neumotrax o por taponamiento cardiaco. Entre los signos de hipovolemia relativa, secundaria a obstruccin al retorno venoso, hay que incluir la ingurgitacin yugular, el aumento de la presin venosa central ( PVC ) y la disminucin del murmullo vesicular y de los tonos cardiacos, adems de los signos tpicos de hipovolemia verdadera. La base del tratamiento sintomtico es la reposicin de volumen aunque, en ultima instancia ser necesario resolver el proceso etiolgico de base. 2. Vasodilatacion. Como causas frecuentes de hipotensin secundaria a vaso dilatacin aguda, cabe destacar la anestesia general y la neuroaxilar, la anafilaxia, las reacciones transfuncionales, la insuficiencia uprarrenal, la inflamacin sistemtica, las infecciones y el fracaso heptico. La vaso dilatacin tambin puede ser causa de la administraron de frmacos antihipertensivos, antiarrtmicos y anticomiciales o del recalentamiento de una hipotermia.

3. Difusin miocrdica. La isquemia miocrdica y el infarto, las arritmias, la insuficiencia cardiaca congestiva, la administracin de drogas inotropicas negativas. La sepsia, el hipotiroidismo y la hipertermia maligna ( HM ) se incluyen entre las posibles causas de fallo perioperatorio. Los sntomas secundarios a esta difusin miocrdica son disea, diaforesis, cianosis, ingurgitaron yugular, oliguria, alteraciones del ritmo cardiaco, sibilancias, crepitantes y un tercer ruido en la auscultacin cardiaca ( R3 - galope). Para el diagnostico, se debe realizar una radiografa de trax un ECG de 12 derivaciones y una analtica bsica. a. Drogas inotropicas: dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina y amirinona. b. Reduccin de la poscarga: con niytatos, antagonistas de calcio o inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IEDAs). B. Hipertensin. La hipertensin arterial es una complicacin muy frecuente en el postoperatorio del paciente con hipertensin arterial crnica, sobre todo si no se le administra su, medicamento preoperatoriamente. Entre las causas posquirrgicas de hipertensin arterial se incluye el dolor, distensin vesical, la sobrecarga de lquidos, la hipoxia, el aumento de la presin intracraneal y la administracin de drogas vasoconstrictoras. La hipertensin arterial puede cursar con cefalea, alteraciones visuales, disea, agitacin y dolor torxico, pero generalmente, es asintomtico. Los frmacos empleados en el tratamiento de la hipertensin arterial crnica son ideales tambin para la hipertensin arterial posquirrgica, ejemplo: Bloqueantes beta adrenergicos como el labetadol, propanolol, y el esmodol. Calcio antagonista como el verapamil y el diltiazem para administrar en percusin continua. Hidralacina. Es un vasodilatador puro y esta indicado cuando se desea conseguir frecuencia cardiaca rpida.

C. Arritmias. Entre las causas mas frecuentes de arritmias perioperatorias, se incluye a el aumento de la estimulacin simptica, la hipoxia, la hipercapnia las alteraciones del equilibrio

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hidroelctrico y cido base, la isquemia miocrdica, el aumento de PIC, la toxicidad por drogas entre otras no suelen requerir tratamiento.

1. Arritmias supraventiculares mas frecuentes. 1. Taquicardia sinusual. Puede aparecer secundariamente a dolor, agitacin, hipovolemia, fiebre, hipoxia, insuficiencia cardiaca congnita o embolismo pulmonar. A no ser que se asocie con isquemia miocrdica, esta arritmia no se debe tratar hasta que no se descubra la causa que la origina. 2. Taquicardia supraventiculares paroxsticas. Incluyen la taquicardia auricular paroxstica, la taquicardia auricular multifocal, la taquicardia nodal, la fibrilacin auricular y el fluter auricular, estos ritmos pueden provocar hipotensin significativa. 3. Bradicardia sinusal. Puede ser consecuencia de un bloque neuroxial alto, de la administracin de opiceos o bloqueantes beta adrenergicos, de la estimulacin vagal o de un aumento de la presin intracraneal. 2. Arritmias ventriculares estables. Lo primero es corregir la posible patologa de base (hipoxia, isquemia miocrdica, acidosis, hipopotasemia e hipomagnesemia. Se debe tratar con Lidocaina, 1. 5 mg/Kg. I.V, seguido de una perfusion a 1 4 mg/min. Procainamida, 20 a 30 mg/min. I. V, segundo de una perfusion a retorno de 1 a 2 mg/min.

VI. Complicaciones Respiratorias. A. La Obstruccin De Las Vas Respiratorias Altas puede ocurrir durante la recuperacin de la anestesia. Los signos clnicos ms llamativos incluyen la ausencia de movimientos de aire, el tiraje intercostal y supraesternal y los movimientos asincrnicos torxico abdominales durante la inspiracin. El anestesista de la UCPA debe tratar adecuadamente la obstruccin de la va area mientras se administra de oxigeno al 100% por una mascarilla facial. Entre las causas mas frecuentes se intuye: 1. Recuperacin incompleta de la anestesia general o bloqueo neuromuscular. La disminucin de la fuerza y la coordinacin de la musculatura intrnseca y extrnseca de la va area. Se debe abre la va area insertando una cnula oral nasal, asistiendo manualmente la ventilacin o realizando una intubacin ondotraqueal. 2. El Larngeos pasmo se puede precipitar durante el despertar de la anestesia general o como consecuencia de la irritacin mecnica de la glotis por secreciones, sangre o cuerpo extrao. 3. El edema de la va area puede complicar una broncoscopio, una esofagoscopia

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y una ciruga de a cabeza y el cuello. Tambin puede darse tras una intubacin traumtica, como reaccin alrgica, tras la administracin de grandes cantidades de lquidos i.v, o por una posicin intraoperatoria en Trendlenburg durante u periodo prolongado. Los nios son especialmente susceptibles a la obstruccin de la va area por edema de pared, dado el pequeo dimetro de sus vas respiratoria altas. El tratamiento de la obstruccin de las vas areas secundarias a edema ha de incluir. Administraron de oxigeno al 100% calentado y humidificado mediante mascarilla fcil. Nebulizacion de adrenalina racemica: solucin al 2, 25% de 0. 5 a 1 ml. En suero salino fisiolgico, que puede repetirse en 2000000 minutos si fuera necesario. La adrenalina nebuliza prcticamente carece de efectos sistemtico. Corticosteroides: dexametasona, de 4 a 8 mgrs. i. V. Cada 6 horas durante 204 horas. Se puede considerarla reincubacin traqueal en un periodo precoz, dado que la distorsin anatmica de las vas areas ocurre rpidamente.

4. Hematoma de la herida. La ciruga del tiroides y paratiroides, las disecciones del cuello y la endartectomia carotidea se puede complicar con un sangrado de la herida quirrgica. El hematoma de expansin, provoca una obstruccin del drenaje linftico y venoso de los tejidos blandos del cuello, los cuales sufren un edema masivo. Los hematomas secundarios a heridas en el cuello se pueden tratar rpidamente. Informara al cirujano y se preparara el quirfano. Ser necesario un soporte con oxigenoterapia al 100% por mascarilla facial y posteriormente una intubacin traqueal bajo visin directa. Si no puede lograrse rpidamente la intubacin traqueal en un paciente comprometido, la herida debe abrirse para aliviar temporalmente el edema de los tejidos y mejorar la permeabilidad de la va area. 5. La parlisis de las cuerdas vocales (CV) Puede ser una complicaron de una ciruga de tiroides, pareatoides, torcica o traqueal. Tambin puede ser secundaria a una intubacin endotraqueal traumtica. La parlisis de la CV puede ser transitorias, como resultado de una manipularon del nervio. La parlisis unilateral de una CV es relativamente frecuent y el principal problema que puede ocasionar es la bronco aspiracin. En la parlisis unilateral permanente, la accin comprensiva que con el tiempo ejerce la CV contra lateral, minimiza el numero de episodios de bronco aspiracin. La parlisis bilateral de la CV, puede ocurrir como complicacin de una ciruga radical de un cncer de tiroides o de traquea, cuando la infiltracin sea virtualmente imposible. La parlisis bilateral de las CV es una complicacin seria, que lleva a una obstruccin completa de la va area y requiere intubacin endotraqueal. Cuando la parlisis es permanente, puede ser necesaria la traqueotoma. B. El paciente intubado. Es necesario hacer una serie de consideraciones especiales sobre el paciente intubado. La ventilacin espontnea a travs de un tubo en T puede ser suficiente, sin embargo algunos pacientes requieren soporte ventilatorio total o parcial. El modo de ventilacin debe ser simple y aquellos pacientes que vayan a necesitar modos de ventilacin mecnica complejos, debe ser trasladados a la UVI. El anestesista de la UCPA debe tener como objetivo el destete y la extubacion del paciente y si esto fuera imposible, el paciente ser trasladado a la UVI. La causa de la intubacin prolongada, es un factor determinante de a evolucin clnica del paciente. Algunos de estas causas son:

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1. Un despertar retrasado de la anestesia que puede deberse a los anestsicos voltiles o a las drogas I. V ., aunque en general es prudente dejar que a depresin respiratoria se resuelva espontneamente, mientras se mantiene al paciente con un soporte ventilatorio. 2. Reversin inadecuada de un bloqueo neuromuscular. Si la debilidad muscular permanente despus de una adecuada reversin farmacolgica, el paciente necesita mecnica hasta que a recuperacin completa se haya conseguida. 3. Intercambio gaseoso inadecuado. La hipoxia y la retencin de CO2 a menudo, se resuelven cuando los efectos de la anestesia, la ciruga y la posicin desaparecen. Se debe mantener un soporte ventilatorio mientras se investigan las posibilidades etiolgicas. 4. Existe un riesgo de obstruccin de la va area durante la ciruga mayor de la cabeza y el cuello, el drenaje de absceso faringes, la colocaron de alambres mandibulares y en la ciruga de los traumatismos de cara y cuello. Este tipo de pacientes no deben ser extubados hasta que estn completamente despiertos. 5. Estomago lleno. En dicha circunstancia hemos de esperar que el paciente recobre completamente la conciencia y recupere los reflejos faringes antes de al intubacin. 6. La inestabilidad hemodinmica importante se puede asociar a un grado variable de alteraciones en el intercambio gaseoso y a disminucin de nivel de conciencia, circunstancia que obligan a continuar con la ventilacin mecnica. Este tipo de pacientes deben ser trasladados rpidamente a la UVI. 7. La hipotermia puede provocar debilidad muscular, trastornos del estado mental, mayor duraron del metabolismo de algunas drogas, inestabilidad hemodinmica, coagulopatia y escalofros. 8. Directrices para la extubaion. Ningn valor aislado o ndice ventila torio puede predecir con total seguridad una extubaion exitosa. Los siguientes criterios nos ayudaran a valorar si el paciente esta preparado para respirar por si mismo: Presin arterial de O20 saturacin adecuadas. Patrn respiratorio adecuado. Los pacientes deben ser capaces de mantener una ventilacin espontnea sin excesivo trabajo respiratorio con una frecuencia lenta ( 30 respiracin / ml) y un volumen corriente suficiente (>300ml). Para comprobar esto, se puede hacer una prueba de respiracin espontnea como un tubo en T durante 10 minutos. Una medicin aislada de capacidad vital o presin inspiratoria maima, tiene un valor limitado ya que no mide el aguante del paciente. Nivel de conciencia adecuada Para cooperar y para evitar brocoaspiraiones. Recuperacin total de al fuerza muscular Antes de la extubacion, el anestesista de UPCA debe conocer la posible patologa preexistente de la va area por di fuera necesaria una reincubacin. Se administra oxigeno al 100% y se aspira el tubo endotraqueal, la boca y la faringe, extrayndose tras una respiracin como presin positiva. Posteriormente se administra oxigeno 100% mediante mascarilla facial, se monitoriza la saturacin de

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o2 y se valora al paciente en busca de posibles signos de obstruccin de las vas areas o insuficiencia ventilatoria. VII. Complicaciones renales. La fisiologa, el diagnostico y el tratamiento de la anomalas renales se describen e el capitulo 4. en este capitulo comentaremos tres circunstancias especiales que pueden darse en el postoperatorio. A. La oliguria viene definida por una diuresis menor de 0.5 ml/Kg. por hora, sin embargo hemos de aplicar el sentido comn a la hora de interpretar esta definicin. Por ejemplo, en un paciente que recibe una adecuada reposicin de volumen y una carga osmtica durante el clampaje, es esperable una diuresis enrgica. En el postoperatorio de una ciruga respectiva del pulmos, cuando la administracin de lquidos es escasa, una diuresis de 0.5 ml/g por hora puede ser razonable. La hipovolemia es la causa mas frecuente de oliguria (250 a 500 ml de cristaloides), incluso cundo no se han podido descartar otras etiologas, es aceptables. Si con esto o se remonta la oliguria, se debe considerar la realizacin de determinadas pruebas diagnosticas y la monitorizacin invasiva. Los diurticos (capitulo 4) solamente deben emplearse cuando sean necesarios, por ejemplo en caso de fracaso cardiaco congestivo o de insuficiencia renal preexistente y empeorara el dao renal: de hecho el mantenimiento temporal de la excrecin de orina a base de forzar la diuresis, no mejora el pronostico del fallo renal agudo. El algoritmo tradicional de las causas prerenales, postrenales y renales de insuficiencia renal aguda, es til en el manejo de la oliguria en el paciente postoperado. 1. La oliguria perenal incluye aquellas situaciones en las que disminuye la presin de perfusion renal. Aparte de la hipovolemia, se deben considerar otras causas de disminucin del gasto cardiaco el estudio de los iones urinarios pueden ser uril una baja concentracin de sodio urinario (10 mEq/L ) sugiere oliguria prerenal. 2. Entre las causas renales de la oliguria postoperatorias, cabe destacar necrosis tubular aguda secundaria a hipoperusion (Ej.: shock, sepsis), las toxinas ( Ej.: drogas nefritoxicas, mioglobulinuria) y los traumatismos. La Presencia de cilindros granulares en el sedimento urinario apoyara el diagnostico. 3. Entre las causas postrenales se incluyen la obstruccin del catter de Foley, los traumatismos, la lesin iatrognica del tracto urinario y la comprensin de la vena renal a partir de un aumento de la presin intrabdominal ( por Ej.: Por hemorragia intraperitoneal o por ascitis masiva) B. La Poliuria. Definida por la perdida de orina exageradamente alta para los ingresos hdricos, es menos frecuente. El tratamiento sintomtico se basa en una reposicin hdrica adecuada para mantener la estabilidad hemodinmica y el balance de fluidos. Pueden darse desequilibrios hidroelctricos o cidos bsicos secundarios a la patologa de base o a las grandes perdidas de volumen. en el diagnostico diferencial se incluyen: Administracin excesiva de volumen en el individuo sano. Diuresis farmacolgica Diuresis postobstruccin. Durante la fase de resolucin de una obstruccin de tacto urinario.

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Fracaso renal no ologurico. la necrosis tubular puede ocasionar una poliuria transitoria, como resultado de la incapacidad de los tubulos para concentrar la orina. La diuresis osmtica. Puede ser secundaria a hiperglucemia, intoxicacin etlica o administracin de suero salino hipertnico, manitol o nutricin parenteral. La diabetes inspida. Es como consecuencia de la falta de hormona antidiurtica (ADH) y puede darse tras la ciruga intracraneal o tras un traumatismo craneoenfalico.

C. Alteraciones electrolticas. Es una situacin de anuria, la hiperpotasemia y la acidosis se desarrollan en cuestin de horas y debe ser corregida de manera urgente, para evitar arritmias ventriculares y, en ultima instancia, la muerte. La poliuria puede provocar deshidratacin profunda con perdida masiva de potasio y alcalosis. La hipopotasemia, que con frecuencia se asocia a hipomagnesemia, tambin puede desencadenarse arritmias auriculares y ventriculares, aunque estas no suelen ser tan graves como la que se asocian a hiperpotasemia. La reposicin de potasio debe ser cuidadosa pata evitar la sobredosis. La reposicin de magnesio puede corregir las arritmias auriculares y ventriculares. VIII. Complicaciones Neurolgicas. A. Despertar retrasado. La causa mas frecuente del despertar retrasado en la anestesia o la sedaccion residual. La disminucin de la perfusion cerebral. Durante un periodo de tiempo suficiente o despus de la ciruga, puede provocar un dao cerebral difuso localizado y la consiguiente abnubilacion. En pacientes como enfermedad cerobrovascular previa, incluso los periodos cortos de hipotensin, pueden provocar una disminucin critica de la perfusion cerebral. Si existe la sospecha de lesin neurolgica. Se debe solicitar una valoraron neurolgica y si fuese necesario, realizar determinadas pruebas especificas ( tomografas computarizada ( TC ), resonancia magntica o angiografa). En caso que e sospeche edema cerebral, se debe comenzar inmediatamente con el tratamiento. Las causas metablicas. Del retraso del despertar incluye la hipoglucemia, sepsis, encefalopatas preexistentes y los desequilibrios hidroelectroliticos o cidos bsicos.

B. Infarto cerebral. Puede causar un dao neurolgico difcil de diagnosticar inicialmente, debudo a la anestesia residual. Los infartos cerebrales pueden ser tromboembolicos (en pacientes con enfermedad cebrovascular previa, estados de hipercoagulabilidad o fibriulaion auricular) o hemorragias (en pacientes con coagulopatias, hipertensin, malformaciones arteriovenosas o traumatismo). Los infarto cerebrales son una complicacin frecuentes de la ciruga intracraneal, la endarterectomia carotidea o los politraumatismos. Si sospecha un infarto cerebral, de debe solicitar una valoracin neurolgica para instaurar un tratamiento urgente que puede salvar la vida del paciente. C. El delirio del despertar. Se caracteriza por excitacin alterando con letrgica desorientacin y conducta inadecuada. El delirio es mas frecuente en pacientes ancianos y en aquellos con historia de dependencia de drogas o trastornos psiquitricos, aunque puede darse en cualquier paciente. El delirio puede ser un sntoma secundario a una patologa subyacente como hipoxia, acidosis,

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hiponatremia hipoglucemia, lesin intracraneal, sepsis, dolor intenso o abstinencia alcohlica. El tratamiento es sintomtico e incluye: oxigenoterapia, deposicin hdrica y de electrolitos y analgesia. El frmaco antipsicotico de eleccin en estos casos es el haloperidol (en incrementos de 1 a1 mg I. V, cada 20 a 30 minutos. se puede aadir benziodiacepinas si la agitaron es importante ( diazapan 2.5 a 5 mg I. V, o loracepam en bolos de 1 a 2 mg I. V,). Mltiplex drogas empleadas peridicamente suelen desencadenar el delirio, incluyendo la ketamina, el droperidol, los opiceos, las benzodiacepinas y altas dosis de metoclopramida y atropina. La fisostigmina (de 0.5 a 2 mgrs ) puede revertir especficamente la agitacin anticolinergica. D. Las lesiones del nervio perifrico puede ser secundario a un dao quirrgico directo o una colocacin incorrecta del paciente durante la ciruga. La lesin mas frecuente es la parlisis del nervio peroneo externo (pie cado), use se asocia a la posicin de litotoma. Otras regiones corporales en las que se pueden dar lesiones de nervio perifrico son, el codo ( nervio cubital ), la mueca ( nervios mediano y cubital ), la cara interna y antebrazo ( nervio radical ) la axila ( plexo braquial ) y los puntos por los que emergen las ramas principales del sptimo por craneal, que se pueden comprimir durante la y utilizacin de mascarillas de la va area. Se debe solicitar valoracin neurolgica tan pronto como sea posible, ya que el diagnostico preciso y la posterior rehabitalizacion son cruciales para una completa recuperacin. IX. Los principios del manejo del dolor. La analgesia adecuada ha de comenzar quirfano y continuar en la UCPA. en el

A. Los opiceos, Por va .v. o periual, siguen siendo el pilar de la analgesia en el postoperatorio. La analgesia por va I. M, no tiene ninguna indicaron, en el paciente adulto ingresado en la UCPA: El Fentanilo. Un potente opiceo sinttico, tiene un uso limitado al quirfano, donde la va area esta estrictamente controlada. Ocasionalmente, se pueden administrare pequeas dosis i. V, ajustadas (de 25 a50 ug ) postquirurgicamente para conseguir una analgesia rpida. La Morfina. En dosis creciente de 2 a 4 mg I. V, pude repetir cada 10 20 minutos hasta conseguir una analgesia adecuada. En nios mayores de un ao, se puede suministrar de 15 a 20 ug/ Kg. I. V. o I. M, a intervalos de 30 a 60 minutos. La Meperidina. En dosis de 25 a 50 mg I. V, tiene una eficacia similar. Carece del efecto vagotonico de otros opiceos y puede reducir los escalofros postanestesia. Debe evitarse en pacientes que este tomadondo inhibidores de la monoaminooxidasa.

B. Los frmacos antinflamatorios no esteroides (aines) son un buen complemento de los opiceos. El ketorolaco, en dosis inicial de 30 mg I. V. seguido de una dosis de mantenimiento de 15 mg cada 6-8 horas, proporciona una analgesia postoperatoria potente. Otros Aines (Ibuprofeno, acetaminofen e indometacina) tambin son efectivos. Entre los efectos txicos de los AINES cabe destacarla disminucin de la agregacin plaquetaria y la nefrotoxixidad. C. Como analgsico coadyuvantes. Podemos utilizar la hidroxicana, los espamoliticos (ciclobenzaprina), y pequeas dosis de benzodiacepinas y neurolpticos. D. Bloqueos sensoriales regionales pueden ser muy efectivos en el postoperatorio. E. Las modalidades especializadas para el control del dolor postoperatorio (Analgesia controlado por el paciente y analgesia epidural continua ) se instituyen a menudo en la UCPA.

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Para asegurarse la analgesia durante todo el periodo de recuperacin, es obligatorio el chequeo de la bomba cuando se descarga. X. Las nauseas y los vmitos. Son frecuentemente en el periodo postoperatorio. Su incidencia es mayor tras la ciruga ocular o del odo laparoscopio y cuando se han empleado opiceos y oxido nitroso. Las fenotiazinas y las butirofenonas son antiemticos de un uso frecuente. Habitualmente se suelen utilizar droperidol (de 0.625 al 1. 25 mg I. V.), prometazina (de 12. 5 a 25 mg I. V.) proclorperazina (de 5 a10 mg I. V.) y metoclopamida (10 mg I. V). El ondasetron, un antagonista serotoninergico comercializado para el tratamiento de la tmesis, tiene una eficacia superior a la de la mayora de los antiemticos tradicionales, sin embargo su elevado coste limita su uso. XI. Alteraciones de la temperatura corporal. A. La hipotermia postoperatoria puede provocar vasoconstriccin, hipo perfusion y acidosis metablica, asimismo puede alterar la agregacin plaquetaria y la repolarizacion cardiaca y disminuir el metabolismo de mltiples drogas. Durante el recalentamiento, los escalofros importante aumentan significativamente el consumo de oxigeno y la produccin de CO2, lo que puede ser indeseable en algunos pacientes. La hipotermia postoperatoria se puede tratar con mantas trmicas y con infusin de lquidos calientes en las mayoras de los casos. B. Entre las causas de hipertermia, se pueden incluir la infeccin especialmente aquella que aparece tras la manipulacin de tejidos necroticos o infectados las reacciones transfuncionales el hipertiroidismo, la hipertermia maligna y el sndrome neurolptico maligno. El tratamiento sintomtico se debe reservar para aquellas situaciones en las que la hipertermia es especialmente peligrosa, como sucede en los nios pequeos en los pacientes con compromiso respiratorio o cardiaco. En el tratamiento se suele emplear acetaminofeno ( supositorios, 650 a 1300mg 10 mg / Kg. en nios) y mantas refrigerantes. XII. Recuperacin de la anestesia regional. A. Los bloqueos regionales no complicados no precisando rutina de una monitorizacin UCPA. Sin embargo, esta indicada una monitorizacin postoperatorio cuando se ha administrado una sedacion importante, en caso de los que aparecen complicaciones del bloqueo ( por ejemplo inyeccin intravascular de un anestesio local, neumotrax ) o cuando la intervencin quirrgica lo requiere ( por ejemplo endarterectomia cartida.) B. La recuperacin de un bloqueo peridual (intradural o epidural) progresa desde de los dermatomas mas ceflicos hasta los mas caudales, siendo el bloqueo sensorial el que tiene a desaparecer en primer lugar. Si la recuperacin parece excesivamente retrasada debe efectuarse una exploracin neurolgica para investigar la posibilidad de una lesin medular. XIII. Criterios de alta. En el Massachussets General Hospital, todos los pacientes que reciben anestesia general permanente en observacin durante un periodo variable sin que halla un tiempo mnimo de observacin preestablecida. Los pacientes deben ser fcilmente despertados y deben estar orientados. Deben estar hemodinmica ment estables, normotecmicos y ser capaces de mantener una ventilacin adecuada, protegiendo sus vas areas, se deben controlar el dolor y las nauseas y asegurar una adecuada va intravenosa, antes del alta.

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