ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

del Sistema nico de Salud Estudio previo a la implementacin del Sistema nico de Salud

COBERTURA POBLACIONAL COBERTURA DE SEGUROS DE SEGUROS DE SALUD Y SERVICIOS EN BOLIVIA DE SALUD Estudio previo a BOLIVIA EN la implementacin

MSc. Julien Roger DUPUY MSc. Julien Roger DUPUY rea de Economa de la Salud rea General de Planificacin Direccin de Economa de la Salud Direccin General de DEPORTES MINISTERIO DE SALUD Y Planificacin MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Septiembre de 2011

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

COBERTURA POBLACIONAL DE SEGUROS DE SALUD EN BOLIVIA

Estudio previo a la implementacin del Sistema nico de Salud

MSc. Julien Roger DUPUY rea de Economa de la Salud Direccin General de Planificacin MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Septiembre de 2011

Introduccin
En los ltimos aos, el tema de la cobertura universal est tomando cada vez ms importancia a nivel internacional: pases de Asia con fuerte crecimiento econmico han desarrollado instrumentos de cobertura universal y pases de Amrica Latina, histricamente caracterizados por grandes inequidades, estn incrementando las coberturas en las poblaciones desprotegidas (Mills 2007). En 2005, la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS inst a sus estados miembros planificar instrumentos de cobertura a vocacin universal para garantizar el acceso a los servicios de salud y ofrecer proteccin contra los riesgos financieros (OMS 2005). En Bolivia, como resultado de las movilizaciones sociales de los aos 1990 a 2005, emana propuestas para la transformacin del Sector realizadas en la concertacin social nacional de las Pre constituyentes de salud del ao 2006 (MSyD 2010) y plasmadas en la Nueva Constitucin Poltica del Estado Plurinacional de Bolivia, que fue aprobada mediante el Referndum Constituyente de 2009: en ella, se plantea como derechos fundamentales, entre otros, el derecho a la salud, el acceso a la salud de todas las personas sin exclusin ni discriminacin alguna y el acceso gratuito de la poblacin a los servicios de salud (Asamblea Constituyente y Honorable Congreso Nacional 2008). Es en este contexto internacional y nacional que el Estado Plurinacional de Bolivia, a travs del Ministerio de Salud y Deportes, est preparando la implementacin del Sistema nico de Salud, que incluye la cobertura universal de salud gratuita en el punto de atencin, en aplicacin de la Constitucin Poltica del Estado. El problema de acceso es particularmente importante en nuestro pas, ya que el 77% de la poblacin est, en diferentes grados, excluido del Sistema de Salud, principalmente por razones econmicas (UDAPE y OPS 2004). La cobertura universal (CU) est definida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como una situacin en la cual todos los individuos, en el momento en el que lo necesitan, tienen acceso a servicios de salud integrales (es decir que incluyen promocin, prevencin, tratamientos y rehabilitacin), adaptados y a un costo abordable, lo que supone, entre otros, un acceso equitativo y una proteccin contra el riesgo financiero (Carrin et al. 2005). Un aspecto central en el alcance de la CU en salud es entonces la existencia de sistema(s) de proteccin financiera en salud (seguro(s) u otros sistema(s) de cobertura), que permitan a la totalidad de la poblacin no soportar directamente el riesgo financiero en salud y acceder a servicios de salud gratuitos o altamente subvencionados. En este contexto y en el marco de la implementacin de la CU en salud en el Estado Plurinacional de Bolivia, es importante conocer la cobertura poblacional actual de los Seguros de Salud, con el fin de determinar con precisin la poblacin que actualmente beneficia de una proteccin financiera en salud y as estimar la cantidad de personas que necesitan todava ser cubiertas. El presente estudio pretende responder a estos cuestionamientos, con el fin de apoyar la decisin de las autoridades del Ministerio de Salud y Deportes en el proceso de transicin hacia la cobertura universal. Este estudio es el primero de una serie de tres investigaciones tericas y estadsticas: ser seguido por un estudio sobre la exclusin en salud y el acceso a servicios (cobertura de servicios de salud), mientras que el tercer estudio analizar la produccin actual de servicios de salud y el incremento de la demanda proyectada con la implementacin de la cobertura universal en Bolivia, cruzando los datos de produccin, exclusin (segundo estudio) y cobertura por seguros (presente estudio). Para analizar la cobertura por Seguros de Salud en Bolivia, se estudia a continuacin un rpido marco terico (Captulo I); en el Captulo II, se analizarn las tasas de cobertura tericas (poblacin con derecho a algn seguro), mientras que en el tercer Captulo, se analizar la cobertura reportada por la poblacin en las Encuestas de Hogares realizadas por el Instituto Nacional de Estadsticas, con el fin de aproximarse a tasas reales de cobertura por Seguros de Salud.

ndice de Contenido
Captulo I. La cobertura poblacional de seguros de salud como problemtica-clave para el alcance de la cobertura universal en salud ...................................................... 11
I.1. Funciones y objetivos de los sistemas de salud ............................................................... 13 I.1.1. Funciones de los sistemas de salud y de financiamiento ................................................. 13 I.1.2. Objetivos del sistema de financiamiento de la salud ........................................................ 14 I.2. Evaluacin del sistema de financiamiento de la salud ....................................................... 15 I.2.1. Identificacin de las siete problemticas-claves del financiamiento de la salud............... 15 I.2.2. Primera problemtica-clave: cobertura de la poblacin .................................................... 17

Captulo II. Cobertura poblacional terica de los Seguros de Salud en Bolivia ......... 18
II.1. Cobertura poblacional terica de la Seguridad Social de corto plazo ............................ 19 II.1.1. Evolucin histrica de la cobertura poblacional terica de la Seguridad Social .............. 19 II.1.2. Cobertura poblacional terica de la Seguridad Social segn Institucin ......................... 21 II.1.3. Cobertura poblacional terica de la S. Social segn grupos de poblacin ...................... 23 II.2. Cobertura poblacional terica de los Seguros Pblicos de Salud ................................... 25 II.2.1. Contexto histrico y presentacin de los Seguros Pblicos de Salud ............................. 25 II.2.2. Cobertura poblacional total de los Seguros Pblicos de Salud ....................................... 28 II.3.3. Cobertura terica de Seguros Pblicos de Salud segn grupos de poblacin ................ 32 II.3.4. Problemas en la utilizacin de coberturas tericas por Seguros Pblicos ...................... 34 II.4. Cobertura poblacional terica de los Seguros Privados................................................... 35 II.5. Cobertura poblacional terica total por Seguros de Salud ............................................... 36 II.5.1. Cobertura poblacional terica general de los Seguros de Salud ..................................... 36 II.5.2. Cobertura poblacional terica de los Seguros segn grupos de poblacin ..................... 38 II.6. Problemas en el uso de la Cobertura terica por Seguros de Salud ............................... 39

Captulo III. Estimacin de la Cobertura de Seguros percibida y por Grupos de poblacin ......................................................................................................................... 41
III.1. Presentacin de las Encuestas de Hogares y marco metodolgico ............................... 43 III.1.1. Antecedentes ................................................................................................................... 43 III.1.2. Marco metodolgico de las encuestas de hogares ......................................................... 43 III.1.3. Uso de las encuestas para determinar cobertura por seguros de salud ........................ 45 III.2. Cobertura general y por tipo de Seguro segn encuestas de hogares .......................... 46 III.2.1. Cobertura general por seguros de salud reportada ........................................................ 46 III.2.2. Cobertura general reportada segn tipo de seguro ........................................................ 47 III.2.3. Cobertura del embarazo y parto reportada segn tipo de seguro .................................. 49

III.2.4. Medida de la inequidad y dispersin de la cobertura por seguros de salud ................... 51 III.3. Cobertura de Seguros segn caractersticas de la poblacin ......................................... 52 III.3.1. Cobertura de seguros segn criterios geogrficos ......................................................... 52 III.3.2. Cobertura de seguros segn criterios de edad y de gnero ........................................... 55 III.3.3. Cobertura de seguros segn pertenencia indgena originaria ........................................ 57 III.3.4. Cobertura de seguros segn nivel de educacin ............................................................ 59 III.3.5. Cobertura de seguros segn actividad laboral ................................................................ 62 III.3.6. Cobertura de seguros segn criterios econmicos (ingresos) ........................................ 67 III.3.7. Cobertura de seguros segn demanda y atencin en el sistema de salud .................... 70 III.4. Conclusiones sobre cobertura de seguros segn encuestas ......................................... 74

Conclusiones y recomendaciones ................................................................................. 76 Anexos ............................................................................................................................. 79

Anexo 1. Cobertura poblacional anual de la Seguridad Social en Bolivia ................................. 79 Bibliografa .................................................................................................................................... 81

ndice de Tablas y Cuadros

Cuadro 1 Cobertura de la Seguridad Social de corto plazo en Bolivia entre 1956 y 2010 ............. 21 Cuadro 2 Reparticin de los afiliados segn Institucin aseguradora, 2010 ................................. 22 Cuadro 3 Cobertura de la Seguridad Social segn Departamento, gestiones 1976 y 2008 .......... 24 Cuadro 4 Seguros Pblicos de Salud materno-infantiles y de la vejez en Bolivia 1996-2010 ....... 26 Cuadro 5 Cobertura poblacional terica estimada de los Seguros Pblicos en Bolivia, 2010 ....... 28 Cuadro 6 Cobertura poblacional del SSPAM segn subsector de salud y nivel de atencin......... 31 Cuadro 7 Cobertura poblacional terica de Seguros Pblicos segn Departamento, 2010 .......... 33 Cuadro 8 Cobertura poblacional terica por Seguros de Salud, segn Seguro, 2010 ................... 37 Cuadro 9 Distribucin del marco muestral por estrato estadstico y rea geogrfica en la Encuesta de Hogares 2009 ................................................................................................................................. 44 Cuadro 10 Comparacin del diseo de encuestas de hogares, 1999-2009 ................................... 45 Cuadro 11 Cobertura total por seguros de salud y poblacin desprotegida segn Encuestas de Hogares 2007, 2008 y 2009 ................................................................................................................ 47 Cuadro 12 Cobertura por seguros de salud segn tipo en Encuesta de Hogares 2009 ................ 48 Cuadro 13 Criterios y variables utilizados para establecer grupos de poblacin ........................... 52 Cuadro 14 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn rea geogrfica, 2009 ....... 53 Cuadro 15 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn Departamento, 2009 ......... 54 Cuadro 16 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn grupos de edad, 2009 ....... 55 Cuadro 17 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn sexo, 2009 ........................ 56 Cuadro 18 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn pertenencia a pueblo indgena originario en personas de 12 aos y ms, 2009 .................................................................. 57 Cuadro 19 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn idioma hablado, 2009........ 58 Cuadro 20 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn alfabetizacin, 2009 .......... 60 Cuadro 21 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn nivel educacional alcanzado en personas que salieron del sistema educativo, 2009 ...................................................................... 60 Cuadro 22 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn nivel educacional de la madre en personas de 12 aos a 65 aos, 2008 ............................................................................... 62 Cuadro 23 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn actividad, 2009 .................. 63 Cuadro 24 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn tipo de empleo, 2009 ........ 63 Cuadro 25 Tasa de cobertura reportada por seguros segn grupo ocupacional, 2009 ................. 65 Cuadro 26 Tasa de cobertura reportada por seguros segn sector / rama de actividad, 2009 ..... 65 Cuadro 27 Tasa de cobertura reportada por seguros segn incidencia de pobreza, 2009............ 67 Cuadro 28 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn quintil de ingreso, 2009 ..... 69 Cuadro 29 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn demanda de atencin en salud percibida, 2009 .......................................................................................................................... 70 Cuadro 30 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn tipo de atencin, 2009 ...... 71 Cuadro 31 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn lugar de atencin, 2009 .... 72 Cuadro 27 Tasa de cobertura reportada por seguros segn calidad de atencin, 2009................ 73 Cuadro 33 Criterios y variables utilizados para establecer grupos de poblacin ........................... 75 Cuadro 34 Cobertura de la Seguridad Social de corto plazo en Bolivia entre 1956 y 2010 ........... 79

ndice de Ilustraciones
Ilustracin 1 Las tres Funciones del Financiamiento de la Salud .................................................. 14 Ilustracin 2 Funciones y objetivos de un sistema de salud .......................................................... 15 Ilustracin 3 Las 7 problemticas claves de las funciones del financiamiento de la salud............ 16 Ilustracin 4 Cobertura de la Seguridad Social entre 1956 y 2010 ................................................ 20 Ilustracin 5 Reparticin de los afiliados segn Institucin aseguradora, 2010 ........................... 22 Ilustracin 6 Cobertura de la Seguridad Social segn grupo de edad ........................................... 23 Ilustracin 7 Cobertura de la Seguridad Social segn Departamento, sin SSPAM, 2010 ............. 24 Ilustracin 8 Nmero de beneficiarios tericos del SUMI segn categora, 2010 ......................... 29 Ilustracin 9 Cobertura por Seguros de Salud en la poblacin de 60 aos y ms, 2010 .............. 30 Ilustracin 10 Cobertura terica de Seguros Pblicos segn grupo de edad, Gestin 2010 ........ 32 Ilustracin 11 % de personas de 60 aos y ms afiliadas al SSPAM, por Departamento, 2010 .. 34 Ilustracin 12 Cobertura poblacional terica por Seguros de Salud, segn Seguro, 2010 ........... 36 Ilustracin 13 Cobertura terica por Seguros de Salud segn grupo de edad, 2010 .................... 38 Ilustracin 14 Cobertura terica por Seguros (sin Privados) segn Departamento, 2010 ............ 39 Ilustracin 15 Cobertura de seguros de salud principales segn tipo de seguro en Encuestas de Hogares 2007, 2008 y 2009 ................................................................................................................ 49 Ilustracin 16 Porcentaje de mujeres sin cobertura por seguro de salud para la atencin de su ltimo parto, segn ao del ltimo parto ............................................................................................. 50 Ilustracin 17 Tasa de cobertura de partos por seguros de salud, segn tipo de seguro, aos 1989, 1999 y 2009............................................................................................................................... 50 Ilustracin 18 Curva de Lorenz para la reparticin de la cobertura por seguros, 2009 ................. 51 Ilustracin 19 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn rea, 2009 ................... 53 Ilustracin 20 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn Departamento, 2009 ... 54 Ilustracin 21 Tasa de cobertura reportada por seguros segn grupos de edad, 2009 ................ 56 Ilustracin 22 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn pertenencia a Pueblo Indgena Originario en personas de 12 aos y ms, 2009 ................................................................. 58 Ilustracin 23 Tasa de cobertura reportada por seguros segn idioma hablado, 2009 ................. 59 Ilustracin 24 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn alfabetizacin, 2009 .... 60 Ilustracin 25 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn nivel educacional alcanzado en personas que salieron del sistema educativo, 2009 .................................................... 61 Ilustracin 26 Tasa de cobertura reportada por seguros segn tipo de empleo, 2009 ................. 64 Ilustracin 27 Tasa de cobertura reportada por seguros segn sector de actividad, 2009 ........... 66 Ilustracin 28 Tasa de cobertura reportada por seguros segn incidencia de pobreza, 2009 ...... 68 Ilustracin 29 Tasa de cobertura reportada por seguros segn incidencia de pobreza, 2009 ...... 68 Ilustracin 30 Tasa de cobertura reportada por seguros segn lugar de atencin, 2009 ............. 73 Ilustracin 31 Calidad de atencin percibida segn tipo de seguro, 2009..................................... 74

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Captulo I. La cobertura poblacional de seguros de salud como problemtica-clave para el alcance de la cobertura universal en salud
De acuerdo con la revisin bibliogrfica realizada en el Estudio Factores claves y Marco terico conceptual sobre Cobertura Universal en Salud (Dupuy 2011), la cobertura poblacional actual de seguros y servicios de salud es uno de los factores ms importante a considerar en la evolucin del sistema de financiamiento de la salud hacia la cobertura universal, ya que por diversos factores, la extensin de la cobertura a algunos grupos de poblacin puede ser muy difcil y as impedir una transicin rpida hacia la cobertura universal, la misma que est contemplada en la Constitucin Poltica del Estado (Asamblea Constituyente y Honorable Congreso Nacional 2008), y en el Proyecto de Ley del Sistema nico de Salud actualmente en gestacin en el Ministerio de Salud y Deportes. Para comprender este marco terico y la importancia de la cobertura poblacional por seguros de salud (porcentaje de la poblacin que benfica de algn sistema de proteccin financiera en salud) dentro del desempeo del sistema de salud, se presenta a continuacin cuales son los objetivos y funciones de los sistemas de salud (I.1), para luego establecer un esquema de evaluacin de los sistemas de salud y de su funcin de financiamiento (I.2), dentro del cual la cobertura poblacional de seguros y de servicios de salud tiene un lugar fundamental.

I.1. Funciones y objetivos de los sistemas de salud

I.1.1. Funciones de los sistemas de salud y de financiamiento
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los sistemas de salud tienen cuatro grandes funciones, que son estrechamente inter-relacionadas (Murray y Frenk 2000): Proveer servicios de salud Generar recursos materiales y humanos para proveer estos servicios Administrar y supervisar el sistema de salud (rectora del sistema) Financiamiento (o financiacin) La funcin de financiamiento es central, ya que la provisin de servicios, la generacin de recursos materiales y humanos y la administracin / supervisin no se desenvolvern adecuadamente sin un financiamiento adecuado. Esta funcin de financiamiento tiene a su vez tres sub-funciones (ilustracin 1): 1. la recaudacin de fondos: es el proceso de recoleccin de las contribuciones financieras de los hogares, empresas, Gobiernos central y descentralizados, y otras organizaciones. En lo ideal, esta recoleccin debe realizarse de manera equitativa y racional. 2. la puesta en comn (o mancomunacin): es la agrupacin de las contribuciones para que los gastos de salud sean repartidos entre todos los beneficiarios (contribuyentes o no); as, la poblacin ya no soporta el riesgo financiero individualmente como es el caso con los pagos directos. Por esta razn, este elemento del sistema de financiamiento tambin est llamado puesta en comn de los riesgos.

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3. la compra (o provisin) de los servicios de salud: es la utilizacin de fondos colectados y puestos en comn para comprar o proveer directamente prestaciones de salud adaptadas; la compra puede ser pasiva (dentro de un presupuesto o por el pago de facturas cuando llegan) o estratgica (implica una bsqueda continua de los mejores servicios de salud). Ilustracin 1 Las tres Funciones del Financiamiento de la Salud

Incitaciones?

Modalidades de pago a los proveedores de servicios

COMPRA DE SERVICIOS
Qu servicios? Para quin? (Servicios preventivos y curativos, pero tambin formacin, inversiones,

Mecanismos?

Una o varias organizaciones? Pblica(s)? Privada(s)?

Sobre qu recursos? Para quin?

PUESTA EN COMN
(Mediante el presupuesto del Ministerio de Salud, la Seguridad Social o Seguros privados) Mercado(s)?

Origen de los recursos?

RECAUDACIN DE FONDOS
(Impuestos, cotizaciones, recursos exteriores, pagos directos, etc.)
Fuente: traducido de Audibert y Mathonnat (2006)

I.1.2. Objetivos del sistema de financiamiento de la salud

Para alcanzar la cobertura universal, las autoridades gubernamentales y de salud deben entonces tomar decisiones polticas eficaces sobre estas tres funciones, con el fin de implementar un sistema de financiamiento de la salud eficaz y que tenga los objetivos siguientes (Carrin y James 2004): Generar recursos econmicos suficientes y de manera sostenible, Utilizar estos recursos de manera ptima y eficiente, Asegurar una accesibilidad financiera para todos. Pero el sistema de financiamiento tambin debe perseguir los tres objetivos finales y bsicos de un sistema de salud que son reconocidos por la Organizacin mundial de la Salud (OMS 2000). Mejorar la salud de toda la poblacin (con igualdad, no solamente indicadores promedios), Ofrecer un trato adecuado (comportamientos, respeto, espera, eleccin proveedor, etc.), Garantizar la seguridad financiera en materia de salud, con esquemas que garantizan que el costo en salud es proporcional a la capacidad de pago, y no a la probabilidad de ser enfermo).

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Existen otros objetivos importantes para los sistemas de salud, llamados instrumentales porque son deseables slo en la medida en contribuyen a alcanzar los tres objetivos finales. Son, entre otros, la disponibilidad de los insumos, el acceso y a los servicios o el uso eficiente de recursos (OMS 2000). Los objetivos del sistema de salud se alcanzan mediante el desempeo de las cuatro funciones del sistema (ilustracin 2) y son estrechamente relacionados con los tres objetivos del sistema de financiamiento: por ejemplo, un uso adecuado de los recursos puede incluir incentivos financieros para el personal de salud, con el fin de tener un impacto positivo sobre el objetivo de trato adecuado; en este sentido, la finalidad ltima del sistema de financiamiento no es simplemente financiar la produccin de servicios, sino de contribuir a optimizar relaciones continuas entre la recaudacin de recursos en inicio de proceso y el impacto final sobre la salud de la poblacin. El rendimiento del sistema de financiamiento de la salud deber entonces ser evaluado no solamente desde los tres objetivos del sistema de financiamiento, sino se deber tambin evaluar los objetivos de los sistemas de salud y su interrelacin con el sistema de financiamiento (Carrin y James 2004). Ilustracin 2 Funciones y objetivos de un sistema de salud

FUNCIONES RECTORA

OBJETIVOS TRATO ADECUADO

GENERACIN DE RECURSOS

PRESTACIN DE SERVICIOS

SALUD

FINANCIAMIENTO

PROTECCIN FINANCIERA
Fuente: Secretaria de Salud de Mxico (2003)

I.2. Evaluacin del sistema de financiamiento de la salud

I.2.1. Identificacin de las siete problemticas-claves del financiamiento de la salud
De acuerdo con las conclusiones y recomendaciones del estudio sobre Factores claves y Marco terico conceptual sobre Cobertura Universal en Salud (Dupuy 2011), el sistema de financiamiento debe ser evaluado desde sus tres funciones (recaudacin, mancomunacin y compra de servicios) y en mira hacia sus tres grandes objetivos (generacin de recursos econmicos suficientes y sostenibles, utilizacin ptima de estos recursos y accesibilidad econmica al sistema para toda la poblacin) para poder evaluar las debilidades y fortalezas del sistema de salud boliviano, enfocndose en el financiamiento de la salud, y as identificar e iniciar la transformacin de los factores que impediran una transicin rpida hacia una cobertura universal en salud efectiva.

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Para realizar esta evaluacin del sistema de financiamiento, los economistas de la salud Guy Carrin y Chris James recomiendan estudiar siete problemticas claves, relacionadas con las tres funciones y los tres objetivos de un sistema de financiamiento (ilustracin 3): dentro de la funcin de recaudacin de fondos, se evala la cobertura de la poblacin y el mtodo de recaudacin de fondos; dentro de la segunda funcin de puesta en comn (o mancomunacin), las problemticasclaves son el nivel de fragmentacin del sistema de financiamiento de la salud y la composicin de la puesta en comn de los riesgos; finalmente, las problemticas claves en la funcin de compra de servicios son la composicin de los paquetes de prestaciones, los mecanismos de pago a los proveedores de servicios y la eficacia administrativa del sistema (ilustracin 3). Ilustracin 3 Las 7 problemticas claves de las funciones del financiamiento de la salud Funcin de financiamiento n1 Funcin de financiamiento n2

Recaudacin de fondos
Cobertura de la poblacin

Puesta en comn 2
Nivel de Fragmentacin

Mtodo de recaudacin

Composicin de p. en comn

Recursos suficientes y sostenibles

Utilizacin ptima de los recursos

Accesibilidad financiera para todos

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Paquetes de prestaciones Mecanismos de pago a proveedores

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Eficacia administrativa

Funcin de financiamiento n3 Compra

de Servicios
Fuente: traducido de Carrin y James (2004)

Si bien este esquema de evaluacin fue diseado originalmente para la implementacin de una cobertura universal mediante seguro social, las problemticas son similares para la implementacin de una cobertura universal de tipo Beveridge, es decir financiada mediante el sistema fiscal general, como la cual se proyecta implementar en el Estado Plurinacional de Bolivia. La nica excepcin es la composicin de la puesta en comn de los riesgos (problemtica N4), que se refiere al problema de la seleccin adversa, cuando solamente se afilian a un seguro las personas que tienen ms riesgos de enfermarse: si bien esta problemtica es efectivamente clave para los Seguros sociales, no los es por la cobertura universal de tipo Beveridge, ya que en este tipo de esquema de financiamiento y cobertura, toda la poblacin est cubierta de hecho. Por otra parte, la cobertura de la poblacin es una problemtica-clave en ambos sistemas de financiamiento, pero en el caso de los Seguros sociales, la cobertura es esencial desde el punto de vista de la accesibilidad financiera, pero tambin de la recaudacin de fondos y de la generacin de recursos suficientes y sostenibles, ya que a mayor poblacin cubierta se recaude mayor monto de cotizaciones sociales. En cambio, en la cobertura universal de tipo Beveridge, la cobertura poblacional no es fundamental para la recaudacin de fondos ya que est funcin es externa al sistema de salud (fiscalidad general), y la cobertura poblacional es entonces una problemtica clave desde el punto de vista de la accesibilidad financiera.

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I.2.2. Primera problemtica-clave: cobertura de la poblacin

Una alta tasa de cobertura poblacional por seguros de salud es importante para que una gran proporcin de la poblacin tenga una mejor accesibilidad financiera hacia los servicios de salud. El indicador utilizado para medir la cobertura es la tasa de cobertura de la poblacin, es decir el porcentaje de la poblacin que beneficia de algn sistema de proteccin financiera en salud. El alcance de la cobertura universal significa un aumento continuo de este indicador hasta llegar a cerca del 100% de la poblacin total. En relacin a la utilizacin del trmino cobertura, cabe recordar que la cobertura universal en salud tiene dos componentes, que son por una parte la cobertura mdica (servicios mdicos adecuados) y por otra parte la cobertura poblacional (servicios mdicos para todos) (Carrin y James 2004). Sin embargo, la tasa general de cobertura no es suficiente y se debe identificar precisamente cuales son los grupos cubiertos y los excluidos. Para tal efecto, es necesario cruzar los datos de cobertura con la estructura de la poblacin, tomando en cuenta que el tiempo de transicin hacia la cobertura universal puede depender de cuales no son cubiertos todava, ya que es difcil cubrir algunos grupos, en particular en un sistema bismarckiano (Carrin y James 2004). Asimismo, se puede agrupar la poblacin por sexo, edad, nivel de ingreso, zona de residencia (urbana, rural, o lugares geogrficos especficos, regiones), o segn su actividad laboral (importante para un seguro social: funcionarios; salariados de empresas; profesionales independientes; trabajadores agrcolas; jubilados, etc.) Considerando este marco terico (Captulo I), se analiza en el siguiente captulo la cobertura poblacional de seguros de salud en Bolivia a partir del clculo de las coberturas tericas por seguros de salud, es decir de la poblacin con derecho a cobertura por seguros de salud (pero que no siempre accede efectivamente a esos) y en el ltimo acpite, se realizar una estimacin de las coberturas poblacionales efectivas y por grupos de poblacin (segn criterios geogrficos, econmicos, sociales y otros) a partir de la informacin proveniente de las Encuestas de Hogares realizadas por el Instituto Nacional de Estadsticas.

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Captulo II. Cobertura poblacional terica de los Seguros de Salud en Bolivia

El objetivo del segundo captulo es de calcular la cobertura poblacional terica de seguros de salud en Bolivia, es decir de la poblacin con derecho a cobertura por seguros de salud (pero que no siempre accede efectivamente a esos). Se estudiar en primera instancia la cobertura segn tipo de seguro (acpites II.1 a II.4), antes de estimar la cobertura terica total por seguros (acpite II.5).

II.1. Cobertura poblacional terica de la Seguridad Social de corto plazo

II.1.1. Evolucin histrica de la cobertura poblacional terica de la Seguridad Social
Histricamente, la poblacin boliviana est cubierta por un sistema de tipo seguro social, desde la aprobacin del Cdigo de Seguridad Social en el ao 1956. Existen varios antecedentes a este sistema de tipo bismarckiano, ya que se haban llevado a cabo disposiciones en materia de seguridad social en salud que constituyen el periodo pre cdigo de la seguridad social boliviana (Capra Jemio, 1998). As, el Decreto Supremo del 23 de mayo de 1935 creaba la Caja de Seguro y Ahorro Obrero, con una seccin correspondiente a la indemnizacin por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Aunque la administracin de este captulo era fundamentalmente patronal, constituye el principal antecedente que origin la seguridad social en Bolivia (Mendizabal Lozano 2002). Sin embargo, no se cuenta con datos de cobertura para el periodo pre cdigo. A partir de la promulgacin del cdigo de Seguridad Social en el 1956 (Honorable Congreso Nacional 1956) y de su reglamentacin en 1959 (Presidente Constitucional de la Repblica 1959), la cobertura es obligatoria para todas las personas nacionales o extranjeras, de ambos sexos, que trabajan en el territorio de la Repblica y prestan servicios remunerados mediante designacin, contrato de trabajo, o contrato de aprendizaje, sean stas de carcter privado o pblico. Los principales excluidos a la sujecin del cdigo eran los artesanos, trabajadores independientes campesinos y desocupados. A partir de 1956, se cuenta con datos anuales de cobertura de poblacin en la Seguridad Social: es as que la cobertura de la Seguridad Social se inicia en 1956 con la poblacin que hasta ese entonces se encontraba afiliada al Ahorro Obrero Obligatorio y en la Caja de Seguro Social de Trabajadores Ferroviarios, Areos y ramas anexas (Mendizabal Lozano, 2002). La poblacin protegida en el ao 1956 era de 425.027 personas, representando el 13,5% de la poblacin total (ilustracin 4 y cuadro 1). Se puede luego observar cuatro periodos distintos con diferentes tendencias en la cobertura poblacional de la Seguridad Social (ilustracin 4): en una primera etapa, entre los aos 1956 y 1967, existe una estagnacin de la cobertura, que se mantiene por debajo del 14% de la poblacin boliviana total, y alcanza su mnimo en el 1966, ao en el cual la cobertura poblacional fue de solamente 13,4% (ilustracin 4 y cuadro 1). A partir del ao 1968 y hasta el ao 1983, se puede observar un periodo de incremento sostenido de la cobertura poblacional, se votaron varias reformas al sistema de Seguridad Social, mediante el Decreto Ley N 10173 del 28 de marzo de 1972 y el Decreto ley N 13214 del 24 de diciembre de 1975 (Presidente de la Repblica, 1975). El tercer periodo, entre 1984 y 1987, se traduce en una cada de la cobertura poblacional de la Seguridad Social de corto plazo: a partir de 1984, la degradacin de la situacin econmica de Bolivia trajo como consecuencia el despido masivo de trabajadores (Mendizabal Lozano, 2002),

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provocando una cada de la tasa de cobertura hasta 21,3% en relacin a la poblacin total en 1987 (ilustracin 4 y cuadro 1) y la prdida de 343.714 afiliados entre 1983 y 1987. Se considera generalmente que es durante este periodo, en el ao 1985, que se inicia el periodo neoliberal en Bolivia, con la aprobacin del Decreto Supremo 21060 (Presidente Constitucional de la Repblica 1985); para la Seguridad Social, este periodo neoliberal fue marcado por el fin de la administracin integral, con la promulgacin de la Ley Financial N924 del 15 de abril de 1987 (Honorable Congreso Nacional 1987), que procede a la separacin de los seguros de largo plazo (invalidez, vejez y muerte) y de corto plazo (enfermedad, maternidad y riesgos profesionales), administrados integralmente hasta ese entonces. A partir de este momento, el seguro de corto plazo est financiado con el 10% de aporte patronal y se autorizan las afiliaciones voluntarias (Mendizabal Lozano, 2002). Finalmente, en el ltimo periodo, desde 1988 hasta ahora, se incrementa gradualmente la tasa de cobertura poblacional de la Seguridad Social de corto plazo, con algunos aos en los cuales se estanca o disminuye, para finalmente alcanzar a partir del ao 2007 el nivel de cobertura record del ao 1983, encima del 28% de la poblacin boliviana. En el ao 2010, la Seguridad Social de corto plazo alcanz su record histrica de cobertura, tanto en nmero de personas, como en porcentaje: de acuerdo con datos del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), la poblacin protegida por la Seguridad Social era de 3.617.293 personas, representando el 32,6% de la poblacin boliviana proyectada por el Instituto Nacional de Estadsticas (INE 2005); contabilizando las personas afiliadas al SSPAM en la Seguridad Social, la poblacin protegida representaba el 34,7% de la poblacin, es decir 3.397.079 personas (ilustracin 4 y cuadro 1). En el cuadro 1, se puede observar la cobertura detallada para aos claves; los datos ao por ao son consultables en el Anexo 1. Ilustracin 4 Cobertura de la Seguridad Social entre 1956 y 2010

40%
32,6%

2010*
35%
28,0%
Cobertura con Seguros de vejez y adulto mayor

30%

1983

25%

1997*
20%
13,8% 24,9%

1987
20,3%

15%

1956
13,4%

1972
17,2%

10%
1956 1960

1966
1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
Fuente: elaboracin propia en base a datos de INASES (2009, 2010 y 2011) e INE (2001a y 2005a)

1964

Se debe sealar que a partir de 1997, el Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) contabiliza en la poblacin protegida por la Seguridad Social los afiliados al Seguro Mdico Gratuito de Vejez (SMGV) y a partir de 2007 los afiliados al Seguro de Salud para el Adulto mayor (SSPAM) (datos con * en la ilustracin 4 y en el cuadro 1). Aunque estas personas estn atendidas en los

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establecimientos de salud dependientes de la Seguridad Social de corto plazo, desde la perspectiva de la cobertura por seguros de salud, est poblacin pertenece a los seguros pblicos y su cobertura est financiada por los Gobiernos Municipales, y no por las cotizaciones sociales. En este sentido, los datos de cobertura de la Seguridad Social no toman en cuenta est poblacin. Con fines informativos, se detallan en la ilustracin 4, en el cuadro 1 y en el anexo 1 las coberturas incluyendo la poblacin afiliada al SSPAM dentro de la Seguridad Social (en rojo en la ilustracin 4). As, para la gestin 2010, la poblacin protegida total reportada por el INASES alcanza a 3.617.293 personas, mientras que la poblacin tomada en cuenta en el presente estudio es de 3.397.079 personas, descontando los 220.214 beneficiarios del SSPAM en la Seguridad Social, que sern tomados en cuenta en la cobertura de seguros pblicos (acpite II.2.). Cuadro 1 Cobertura de la Seguridad Social de corto plazo en Bolivia entre 1956 y 2010 Ao 1956 1966 1972 1976 1983 1987 1997* 2007* 2010* Poblacin Protegida
(sin SMGV y SSPAM)

Poblacin Total Bolivia 3.070.434 3.834.333 4.421.130 4.878.792 5.674.755 6.145.185 7.619.081 9.827.522 10.426.154

Cobertura Seguridad Social

(sin SMGV y SSPAM)

425.027 514.256 759.044 1.029.006 1.589.307 1.245.593 1.900.518 2.765.271 3.397.079

13,8% 13,4% 17,2% 21,1% 28,0% 20,3% 24,9% 28,1% 32,6%

Cobertura Seguridad Social con SMGV y SSPAM 13,8% 13,4% 17,2% 21,1% 28,0% 20,3% 26,4% 30,7% 34,7%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INASES (2009, 2010 y 2011) e INE (2001a y 2005a)

II.1.2. Cobertura poblacional terica de la Seguridad Social segn Institucin

En cuanto a la cobertura por Institucin de la Seguridad Social, la Caja Nacional de Salud (CNS) es la principal entidad aseguradora del pas, ya que cubre a ms del 79% del total de los afiliados a la Seguridad Social de corto plazo, representando 2.691.002 personas en la gestin 2010 (sin contar los afiliados al SSPAM en la CNS). La segunda entidad en trminos de poblacin afiliada es la Caja Petrolera de Salud (CPS), con aproximadamente 189.036 afiliados sin contar los beneficiarios del SSPAM en la CPS (5,6%). Ninguna de las dems instituciones de Seguridad Social cuentan con ms de 100.000 afiliados, y representan en conjunto el 15,2% del total de afiliados (cuadro 2). En conjunto, los Seguros Sociales Universitarios (SSU) representan ms afiliados que la Caja Petrolera de Salud (255.917 afiliados en la gestin 2010), pero cada uno de estos Seguros son independientes uno del otro, siendo el SSU de Cochabamba el ms importante, con 73.146 afiliados en la gestin 2010, llegando a ser la tercera entidad de Seguridad Social ms importante en cuanto a cobertura poblacional, delante de entidades con cobertura nacional como la COSSMIL y la Caja de salud CORDES (cuadro 2). Finalmente, las entidades menos importantes en cuanto a cobertura poblacional son el Seguro SINEC, la Caja Bancaria Estatal y los Seguros Delegados: si bien esos representan para el ao 2010 18.091 afiliados en conjunto, son en realidad 16 entidades independientes de las cuales solamente 5 tienen ms de 1.000 afiliados: los Seguros Delegados de Cotel (La Paz), de Soboce La Paz Viacha, de San Cristbal en el Departamento de Potos, de Manaco en Cochabamba y el Seguro de Saguapac en el Departamento de Santa Cruz (cuadro 2).

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A nivel agregado, las Instituciones de Seguridad Social estatales, es decir las que tienen un estatuto jurdico pblico (pero que pueden afiliar a empleados privados) cubren al 95,8% de los afiliados a la Seguridad Social de corto plazo, mientras que la Seguridad Social privada, compuesta por la Caja de Salud CORDES, la Caja de Salud de la Banca Privada y por los 16 Seguros Delegados representa solamente el 4,2% de los afiliados (ilustracin 5). Cuadro 2 Reparticin de los afiliados segn Institucin aseguradora, 2010 Institucin
Caja Nacional de Salud Seguros Sociales Universitarios (SSU) Caja Petrolera de Salud Corporacin S.Social Militar (COSSMIL) Caja de Salud CORDES Caja de Salud de la Banca Privada Caja de Salud de Caminos y R. Anexas Seguros Delegados Seguro integral de Salud SINEC Caja Bancaria Estatal de Salud

N afiliados 2010
(sin SSPAM)

% afiliados 79,2% 7,5% 5,6% 2,0% 1,9% 1,8% 1,0% 0,5% 0,3% 0,1%
SSU Cochabamba Santa Cruz Chuquisaca La Paz Oruro Potos Tarija Beni
afiliados

2.691.002 255.917 189.036 69.173 64.415 59.949 35.017 18.091 9.700 4.779

73.146 50.007 43.070 38.318 29.960 17.415 2.262 1.739

Seguros Delegados (N afiliados 2010) Cotel (3.185) Soboce LP-Viacha (2.647) San Cristbal (2.625) Manaco (2.241) Saguapac (1.595) Electropaz (946) Edeser (795) Setar (790) Cobee (724) Soboce Tarija (621) Soboce Warnes (571) 5 otros s.Delegados (1.351)

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INASES (2011)

Ilustracin 5 Reparticin de los afiliados segn Institucin aseguradora, 2010

Caja Nacional de Salud 79,2%

S.Social Seguros Caja Privada Sociales Petrolera 4,2% Otras Universitarios de Salud 7,5% Entidades 5,6% Estatales 3,5%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INASES (2011)

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Finalmente, las Instituciones que mostraron mayor crecimiento de su poblacin protegida en los ltimos diez aos (periodo 2001-2010) fueron los Seguros Delegados (+545,2%), los Seguros universitarios (+171,2%) y la Caja de Salud CORDES (+159,8%). En trminos de nmero de afiliados, el mayor crecimiento se observa en la Caja Nacional de Salud, que tiene en el 2010 1.016.350 afiliados ms que en el ao 2001 (crecimiento de 54,1%), mientras que la Caja Bancaria Estatal (-3,1%) y la COSSMIL (-6%) son las nicas entidades con un poblacin protegida 2010 menor a la de 2001 (Fuente: clculos propios en base a datos de INASES 2009, 2010 y 2011).

II.1.3. Cobertura poblacional terica de la S. Social segn grupos de poblacin

Respecto a la cobertura por grupos de poblacin, el sector del Seguro Social es excluyente, ya que solamente protege a trabajadores formales y sus familias. Por grupos de edad, se observa que la cobertura de la Seguridad Social en el ao 2010, calculada como la poblacin por edades afiliada reportada por el INASES (INASES 2011) sobre la poblacin por edad proyectada (INE 2005a), es muy desigual, alcanzando mayores coberturas en los grupos de 15 a 19 aos de edad (42,1% de la poblacin de esta edad), de 45 a 49 aos (40,1%) de edad y a partir de los 60 aos de edad, en los cuales la cobertura de la Seguridad Social es de 47,7% de cobertura de la Seguridad Social sin contar los afiliados al SSPAM (ilustracin 6), y de 78,3% si contando a los afiliados al SSPAM. Los grupos de edad con menor cobertura terica de la Seguridad Social son los nios de 0 a 9 aos de edad y los adultos de 30 a 44 aos de edad (ilustracin 6). Ilustracin 6 Cobertura de la Seguridad Social segn grupo de edad en la Gestin 2010 (no incluye los afiliados al SSPAM)
50% 47,7% 45% 42,1% 40% 40,1%

35% 31,5% 30% 27,1% 25% 25,0%

35,4%

34,6% 31,2% 27,8% 26,5%

35,2%

27,2%

20%
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 aos y ms

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INASES (2011) e INE (2005a)

Por otra parte, la cobertura segn reas geogrficas y departamentos es tambin muy desigual: la tenencia de seguro social se concentra claramente en el rea urbana. De acuerdo con los datos reportados en la Encuesta de Hogares 2007, del total de personas que reportaron estar aseguradas en la Seguridad Social, el 88,6% resida en el rea urbana y slo el 11,4% en el rea rural.

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Las diferencias entre Departamentos en cuanto a niveles de cobertura terica tambin son grandes: en la ilustracin 7 y en el cuadro 3, se constata que los Departamentos de la regin del Altiplano (La Paz, Oruro y Potos) son los que presentan las mejores coberturas de Seguridad Social en el ao 2010, alcanzando 43,3%, 53,5% y 38,6% respectivamente (excluyendo afiliados al SSPAM). En cambio, los dems departamentos presentan coberturas inferiores a 28%, siendo los Departamentos de Beni, Pando y Tarija que tienen las menores coberturas tericas por S. Social. En el cuadro 3, se constata que a pesar del incremento generalizado de las coberturas desde 1976, las desigualdades entre Departamentos no disminuyeron, ya que en el 1976, Oruro, La Paz y Potos ya eran los Departamentos que presentaban las mejores tasas de cobertura, y los de Beni, Pando y Tarija, ya eran los Departamentos con menor cobertura poblacional (cuadro 3). Ilustracin 7 Cobertura de la Seguridad Social segn Departamento, sin SSPAM, 2010

20,4%

19,8% 43,3% 27,6% 53,5% 38,6% 26,7% 21,9%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INASES (2011) e INE (2005a)

25,6%

Cuadro 3 Cobertura de la Seguridad Social segn Departamento, gestiones 1976 y 2008

Poblacin Protegida 36.528 394.684 135.619 118.336 162.017 28.261 133.675 16.877 3.009 1.029.006 1976 Poblacin Total 358.516 1.465.078 720.952 310.409 657.743 187.204 710.724 168.367 34.493 4.613.486 Poblacin Protegida 174.009 1.230.630 513.822 241.113 304.559 114.597 713.471 88.355 16.523 3.397.079 2010 Poblacin Total 650.570 2.839.946 1.861.918 450.814 788.406 522.339 2.785.762 445.234 81.160 10.426.154

Departamento Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potos Tarija Santa Cruz Beni Pando BOLIVIA

Cobertura 10,2% 26,9% 18,8% 38,1% 24,6% 15,1% 18,8% 10,0% 8,7% 22,3%

Cobertura 26,7% 43,3% 27,6% 53,5% 38,6% 21,9% 25,6% 19,8% 20,4% 32,6%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INASES (2009 y 2001) e INE (2001a y 2005a)

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Finalmente, cabe mencionar que los datos de cobertura de la Seguridad Social proporcionados por el Instituto nacional de Seguros de Salud son necesariamente sobrestimados, ya que se contabiliza toda la poblacin afiliada a la Seguridad Social, mientras que la poblacin realmente cubierta es solo la que utiliza efectivamente los seguros sociales. En este marco, es imposible conocer exactamente la cobertura real de la Seguridad Social en Bolivia, pero segn la Encuesta de Hogares 2007 del INE, solamente el 17,1% de la muestra de 16.804 personas beneficia de la Seguridad Social de corto plazo, probablemente debido a problemas de accesibilidad. Utilizando el factor de expansin elaborado por el INE, la cobertura de la seguridad social es an ms baja, con 16,2% (Fuente: clculos propios en base a datos de INE 2008). Aunque existen problemas inherentes a este tipo de encuesta, las Encuestas de Hogares permiten contar con estimaciones por grupos de poblacin, que se detallan en el Captulo III del presente estudio.

II.2. Cobertura poblacional terica de los Seguros Pblicos de Salud

II.2.1. Contexto histrico y presentacin de los Seguros Pblicos de Salud
II.2.1.1. Seguros Pblicos Nacionales Adems de los Seguros Sociales de corto plazo, el Estado Boliviano ha implementado en las dos ltimas dcadas sistemas de cobertura llamados Seguros Pblicos de Salud, principalmente con el fin de reducir los ndices de morbimortalidad materno-infantil y disminuir la exclusin de las poblaciones mayores de 60 aos de edad. Los Seguros Pblicos nacionales que se implementaron sucesivamente fueron el Seguro Nacional de Maternidad y Niez (SNMN), el Seguro Bsico de Salud (SBS), el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) para nios y mujeres gestantes, y el Seguro Mdico Gratuito de Vejez (SMGV) Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM) para los adultos mayores (cuadro 4). El principal antecedente de los Seguros Pblicos de Salud fue el Programa de Parto Gratuito, inaugurado por el Ministerio de Previsin Social y Salud Pblica en el ao 1986, con apoyo tcnico y financiero de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), para la atencin prenatal, parto y post natal, as como el cuidado y control del recin nacido, en forma subsidiada por el estado (Mora 1986). El paso fundamental que permiti la creacin de los Seguros Pblicos Nacionales fue el inicio de las polticas de descentralizacin a medidos de los aos noventa, con la promulgacin de las Leyes de Participacin popular y de Descentralizacin Administrativa (Honorable Congreso Nacional 1994 y 1995). Se dise entonces el primer Seguro Pblico de Salud nacional, denominado Seguro Nacional de Maternidad y Niez SNMN (cuadro 4), que entr en vigencia mediante Decreto Supremo N 24303 del 24 de mayo de 1996 (Presidente Constitucional de la Repblica 1996), que era financiado con el 2,7% de la coparticipacin tributaria de los Municipios y que contena prestaciones bsicas resumidas en cuatro controles prenatales, el parto o cesrea, un control post-natal y el tratamiento de Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en menores de cinco aos (Galindo Soza 2010). Posteriormente, se cambi el SNMN por el Seguro Bsico de Salud SBS (cuadro 4), aprobado mediante Decreto Supremo N 25265 del 31 de diciembre 1998 (Presidente de la Repblica 1998), que ampli las prestaciones e increment el aporte de los Gobiernos Municipales al 6,4% de la coparticipacin tributaria municipal. Se incorporaron la cobertura de otras complicaciones del parto, de las hemorragias del primer trimestre de embarazo a consecuencia de aborto, adems de complicaciones del neonato y una gran parte del denominado Escudo Epidemiolgico, con tuberculosis, Chagas y malaria (Galindo Soza 2010).

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El Seguro Universal Materno Infantil SUMI (cuadro 4) fue creado a partir de estas experiencias anteriores, mediante la Ley N 2426 del 21 de noviembre de 2002 y con puesta en vigencia a partir del 1er de enero de 2003 (Honorable Congreso Nacional 2002). Adems de algunos cambios administrativos y del incremento del financiamiento al 10% de la coparticipacin tributaria de los Gobiernos Municipales, la creacin del SUMI se tradujo en el incremento significativo del nmero de prestaciones cubiertas, con ms de 500, en nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas y en periodo post-natal, y en mujeres en edad frtil (cuadro 4). Adems de los Seguros Pblicos destinados a nios y mujeres gestantes, el Estado boliviano tambin cre Seguros Pblicos destinados a las personas de la tercera edad (de 60 aos y ms) en el mismo marco de descentralizacin que el SNMN, SBS y SUMI, iniciando a fines del ao 1998 con la aprobacin del Seguro Mdico Gratuito de Vejez SMGV (cuadro 4) mediante la Ley N 1886 del 14 de agosto de 1998 (Honorable Congreso Nacional 1998), el mismo que fue reemplazado por el Seguro de Salud para el Adulto Mayor SSPAM (cuadro 4) a partir del ao 2006 con la promulgacin de la Ley N 3323 (Honorable Congreso Nacional 2006), con financiamiento del Impuesto Directo a los Hidrocarburos (IDH) para la cobertura de los adultos mayores sin seguro de salud. Cuadro 4 Seguros Pblicos de Salud materno-infantiles y de la vejez en Bolivia 1996-2010 Seguro
Seguro Nacional de Maternidad y Niez (SNMN) Seguro Bsico de Salud (SBS)

Beneficiarios
Menores de 5 aos y mujeres embarazadas Menores de 5 aos, mujeres embarazadas y familias (grandes endemias) Menores de 5 aos y mujeres embarazadas hasta 6 meses posteriores al parto Beneficiarios SUMI 1 + mujeres en edad frtil

Vigencia
mayo 1996 a dic. 1998

Prestaciones y atencin
32 prestaciones en el sub-sector pblico: 18 de diagnstico, 12 para mujeres embarazadas y 9 para menores de 5 aos 92 prestaciones en el sub-sector pblico: 14 de diagnstico, 35 para mujeres embarazadas, 33 para menores de 5 aos y 13 prestaciones universales (Tb, malaria, clera e ITS)

Financiamiento
Recursos municipales para medicamentos, insumos (3,2% del 90% de CP tributaria municipal) RR.HH. financiados por TGN Recursos municipales para medicamentos, insumos (6,4% del 85% de CP tributaria municipal) RR.HH. financiados por TGN Recursos municipales para medicamentos, insumos (10% del 100% de la CP tributaria municipal), transferencias eventuales del FSN RR.HH. financiados por TGN y fondos del Seguro Social

dic. 1998 a nov. 2002

Seguro Universal Materno Infantil (SUMI 1) Ampliacin del SUMI (SUMI 2) Seguro Mdico Gratuito de Vejez (SMGV) Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM)

2003 a dic. 2005

500 prestaciones de atencin y prevencin en los sub-sectores pblico, del Seguro Social y subsector privado (con convenio)

desde dic. 2005

Prestaciones SUMI 1 + 27 prestaciones de salud reproductiva a todas las mujeres en edad frtil Atencin integral de enfermedades (menos prestaciones excluidas por el cdigo de Seg. Social), nicamente en los establecimientos de la Seg. Social de corto plazo Atencin integral de enfermedades (menos prestaciones excluidas por el cdigo de Seguridad Social) Atencin en los sub-sectores pblico y del Seguro Social, y en otros sub-sectores con convenios

Mismas fuentes de financiamiento SUMI 1

Hombres y mujeres de 60 aos y mayores

agosto 1998 a enero 2006

Prima anual para establecimientos de salud de $56 por afiliado (repartida entre los 3 niveles de atencin), pagada a 60% por TGN y 40% por Gobiernos Municipales (Coparticipacin) Prima anual de Bs.580 (3 niveles de atencin) por afiliado pagada por recursos municipales (Coparticipacin, IDH e ingresos propios) RR.HH. financiados por TGN, Seguro Social y otros

Hombres y mujeres de 60 aos y ms

desde enero 2006

Fuente: Ministerio de Salud y Deportes (2010)

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II.2.1.2. Otros Seguros Pblicos (Subnacionales) Adems de los Seguros Pblicos de cobertura nacional, creados por el nivel central, existen Seguros Pblicos de Salud subnacionales, con cobertura solamente departamental o municipal. El Seguro Pblico subnacional ms importante es el Seguro Universal de Salud Autnomo del Departamento de Tarija (SUSAT), que fue implementado en este Departamento en el mes de septiembre de 2007 con financiamiento del Impuesto Directo a los Hidrocarburos (IDH) y de las regalas, en el marco de la Ley de Hidrocarburos del 2005 (Honorable Congreso Nacional 2005) y de los Decretos Supremos N 28421 (del 21 de octubre de 2005) y 28748 (del 20 de junio de 2006), que atribuyen a las prefecturas Departamentales la competencia de complementacin de medidas de aseguramiento pblico en salud (Presidente Constitucional de la Repblica 2005 y 2006a). El SUSAT sucede en el Departamento de Tarija al el Seguro de Salud Infanto Juvenil Ampliado (SIJA), vigente desde el ao 2006, y que beneficiaba a todos los nios y adolescentes de 5 a 19 aos de edad en los tres niveles de atencin en el primer nivel de atencin y a los nios y adolescentes de 5 a 19 aos de edad no cubiertos por algn seguro de salud en los niveles II y III (Galindo Soza 2010). El SUSAT cubre tericamente a toda la poblacin no afiliada a la Seguridad Social residente en el Departamento, de 5 a 59 aos de edad, excepto a las mujeres embarazadas, cubiertas por el SUMI, para un total de 267 prestaciones distintas, que incluyen medicina general y especializada, exmenes auxiliares, medicamentos, hospitalizacin, cirugas, traslado de pacientes de emergencia, atencin odontolgica y dotacin de lentes, entre otros. Al respeto, cabe sealar que el nmero de prestaciones cubiertas reportado por la Secretaria Departamental de Desarrollo Humano de Tarija es de 496; sin embargo, descontando las prestaciones repetidas (prestacin nica con insumos idnticos contabilizada como 3 prestaciones, en primer, segundo y tercer nivel), el nmero total de prestaciones cubiertas por el SUSAT es de 267 (Prefectura del Departamento de Tarija 2008). En el Departamento del Beni, se ha creado en el ao 2007 el Seguro Universal de Salud Autnomo (SUSA), que cubre tericamente con 180 prestaciones a la poblacin de 5 a 21 aos no afiliada a la Seguridad social residente en el Departamento, y con 14 prestaciones a la poblacin de 22 a 60 aos (El Diario 2007), aparte de las mujeres embarazadas (cubiertas por el SUMI). Sin embargo la diminucin de la proporcin del IDH distribuido a las Prefecturas y el recorte del 30% para el financiamiento de la renta Dignidad (Honorable Congreso Nacional 2007) afect al presupuesto destinado al SUSA a partir del ao 2008, lo que tuvo como consecuencia una bajo impacto del seguro, con por ejemplo menos de 100 cirugas con cargo al seguro entre 2007 y 2010 (Galindo Soza 2010). Tambin existen Seguros Pblicos a nivel municipal, de los cuales el ms significante es el Seguro Escolar de Salud Obligatorio (SESO) del Gobierno Municipal de El Alto, que cubre con un paquete mdico y odontolgico bsico de 35 prestaciones (EABolivia 2010) a toda la poblacin escolarizada y estudiante de 6 aos a 21 aos no afiliada en la Seguridad Social de corto plazo del Municipio de El Alto, exceptuando mujeres embarazadas, cubiertas por el SUMI. Tambin existen o existieron Seguros Escolares de Salud en los Municipios de Carapar (Departamento de Tarija), de Cobija y Nueva Esperanza (Departamento de Pando), de Tomina y Villa Alcal (Departamento de Chuquisaca), entre otros, para la cobertura de nios y adolescentes escolarizados, o hasta un lmite de edad: por ejemplo, en el caso del Seguro Mdico Estudiantil de Cobija, se atiende a los alumnos entre los 6 y 13 aos de edad, con el mismo servicio mdico que el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), pero ampliado hasta los 13 aos (FAM 2009). Por otra parte, algunos Gobiernos Municipales Financian Seguros para personas con discapacidad, como es el caso en los Municipios de Cobija (Departamento de Pando) y de San Juan de Yapacan (Departamento de Santa Cruz), de acuerdo con datos de gasto en salud para la gestin 2007 (Valds y Pealoza 2010). Sin embargo, la escasa informacin disponible sobre la cobertura poblacional de estos seguros municipales y la falta de continuidad que se puede observar de una gestin a la otra, como es el caso de algunos Municipios que implementan un seguro por una duracin de un ao (Valds y Pealoza 2010), impiden tomar en cuenta estos seguros dentro de la cobertura terica total, razn por la cual solamente se tomar en cuenta el SESO de El Alto para los clculos del acpite I.3.

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II.2.2. Cobertura poblacional total de los Seguros Pblicos de Salud

II.2.2.1. Cobertura poblacional terica global de los Seguros Pblicos de Salud En totalidad, los seguros pblicos cubren tericamente a 2.120.610 personas, representando el 20,3% de la poblacin boliviana en el ao 2010 (cuadro 5). Estos seguros muestran un esquema excluyente, ya que cubren solamente algunos grupos de edad (seguros pblicos nacionales y Seguro de El Alto y de Beni) y/o cubren en mayor magnitud dos departamentos sobre los nueve del pas, gracias a los seguros departamentales autnomos. En los subttulos 1.3.2.2 a 1.3.2.4 a continuacin, se detalla el mtodo de estimacin de la poblacin asegurada para cada Seguro Pblico, con el respectivo anlisis de la cobertura poblacional. Cuadro 5 Cobertura poblacional terica estimada de los Seguros Pblicos en Bolivia, 2010 Seguro Pblico Poblacin tomada en cuenta para clculo de la poblacin cubierta
Nios menores de 5 aos no afiliados en la Seguridad Social de corto plazo Partos esperados en la poblacin no afiliada a la Seguridad Social de corto plazo Personas de 60 aos afiliadas en Seguro de Salud para el Adulto Mayor Personas de 5 a 59 aos del Departamento de Tarija no afiliadas en la Seguridad Social de corto plazo ni beneficiarias del SUMI (partos) Personas de 5 a 21 aos del Departamento del Beni no afiliadas en la Seguridad Social de corto plazo ni beneficiarias del SUMI (partos) Personas de 5 a 21 aos del Municipio del Alto no afiliadas en la Seguridad Social de corto plazo ni beneficiarias del SUMI (partos) Nmero de habitantes cubiertos en % de la poblacin boliviana

Seguro Universal Materno Infantil SUMI Seguro de Salud para el Adulto Mayor SSPAM Seguro Universal de Salud Autnomo de Tarija (SUSAT) Seguro Universal de Salud Autnomo de Beni (SUSA) Seguro Escolar de Salud Obligatorio de El Alto (SESO)

977.692 249.325

9,4% 2,4%

292.123

2,8%

321.970

3,1%

143.674

1,4%

135.825

1,3%

TOTAL

2.120.610

20,3%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de: INASES (2011), MSyD (2011), INE (2010, 2005 a y b) y Ministerio de Educacin (2010)

II.2.2.2. Cobertura poblacional terica del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) El Seguro Pblico que tiene en la actualidad la mayor cobertura poblacional terica es del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), con un total de 1.227.017 personas tericamente cubiertas para la gestin 2010 (cuadro 5): en primer lugar, est poblacin corresponde a todos los nios menores de cinco aos no afiliados en la Seguridad Social de corto plazo, es decir 977.692 nios, calculados como la poblacin de 1.302.875 nios menores de cinco aos proyectados por el Instituto Nacional de Estadsticas (INE) para el ao 2010 (INE 2005 a), menos los 325.183 nios menores de cinco aos asegurados en la Seguridad Social de acuerdo con informacin del INASES (INASES 2011).

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En segundo lugar, se tom en cuenta el nmero de partos 2010 proyectados por el Instituto Nacional de Estadsticas para el clculo de la cobertura del SUMI en mujeres embarazadas hasta 6 meses despus del parto: no se tomaron en cuenta todos los embarazos ya que solamente las mujeres con parto benefician de una cobertura relativamente larga, hasta 15 meses de duracin. En este marco, la poblacin de mujeres cubiertas tericamente por el SUMI corresponde a los 279.496 partos proyectados por el INE para 2010 (INE 2005b) menos los 30.171 partos atendidos en la Seguridad Social (INASES 2011), es decir un total de 249.325 beneficiarias tericas para el ao 2010 (cuadro 5). Cabe sealar que si se puede saber cuntos partos fueron atendidos segn subsector gracias al Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS), no existe informacin oficial sobre el nmero de partos cubiertos por el SUMI, razn por la cual se toma en cuenta la estimacin mencionada, a pesar de que todos estos partos no fueron atendidos por el SUMI y que algunos partos en la Seguridad Social correspondieron al SUMI, bajo la modalidad de convenios entre las entidades de Seguridad Social de corto plazo y los Gobiernos Municipales. Por otra parte, existen prestaciones de salud cubiertas por el SUMI para todas las mujeres en edad frtil, pero en nmero muy reducido (27), razn por la cual en el presente estudio, no se consideran a las mujeres en edad frtil como cubiertas por el SUMI (excepto mujeres con parto). En totalidad, son entonces 1.227.017 personas que se benefician tericamente del SUMI, de los cuales el 79,7% son nios menores de 5 aos (977.692 nios) y el 20,3% son mujeres embarazadas (249.325 mujeres) para la gestin 2010 (ilustracin 8). Ilustracin 8 Nmero de beneficiarios tericos del SUMI segn categora, 2010

977.692 nios menores de 5 aos (79,7%)

249.325 mujeres embarazadas (20,3%)

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INASES (2011) e INE (2005 a y b)

II.2.2.3. Cobertura poblacional terica del Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM) En cuanto al otro Seguro pblico de cobertura nacional, el Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM), cubre tericamente a todas las personas de 60 aos y ms no aseguradas en la Seguridad Social de corto plazo, ya que su aplicacin es obligatoria de acuerdo con la Ley N 3323 del 16 de enero de 2006 (Honorable Congreso nacional 2006). Sin embargo, de acuerdo con el decreto reglamentario de la Ley (Presidente Constitucional de la Repblica 2006b), solo son cubiertas las personas efectivamente afiliadas: as, es la responsabilidad de cada persona de la tercera edad afiliarse en el Municipio dnde reside al inicio de cada ao, lo que impide un acceso total al seguro, sobre todo

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tomando en cuenta que no todos los Municipios implementan el SSPAM: de acuerdo con informacin de la Unidad de Seguros Pblicos de Salud del Ministerio de Salud y Deportes, en el ao 2009, solamente el 77% de los Gobiernos Municipales (253 de un total de 327) implementaron el SSPAM en su mbito territorial (MSyD 2011). Para el ao 2010, haba entonces un total de 292.123 personas afiliadas al SSPAM (Cuadro 5) (MSyD 2011) sobre un total de 721.039 personas de 60 aos y ms, de acuerdo con las proyecciones poblacionales del INE (INE 2005). Como consecuencia de este aseguramiento pblico parcial, existe todava una importante proporcin de la poblacin de 60 aos y ms que no est afiliada ni a la Seguridad Social de corto plazo, ni al SSPAM (ilustracin 9): aparte de los 292.123 afiliados al SSPAM (40,5% de las personas de 60 aos y ms), 344.076 personas de 60 aos y ms benefician de la Seguridad Social de corto plazo (47,7%), significando que aproximadamente 84.840 personas de 60 aos y ms (11,8%) estaran sin ningn tipo de proteccin estatal en salud (ilustracin 9). Ilustracin 9 Cobertura por Seguros de Salud en la poblacin de 60 aos y ms, 2010

Seguridad Social de corto Plazo (rentistas) 344.076 personas (47,7%)

SSPAM 292.123 personas (40,5%)

Sin Seguro 84.840 personas (11,8%)

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INASES (2011) y MSyD (2011)

A pesar de seguir existiendo parte de la poblacin de la tercera edad que no tienen seguro de salud, se observa una mejora gradual de la cobertura de los adultos mayores, ao tras ao; a ttulo de comparacin, en el ao 2008, el 18,8% de las personas de 60 aos y ms estaba sin seguro de salud, es decir 127.143 personas; sin embargo, la mejora observada de la cobertura no se debe al Seguro de Salud del Adulto Mayor, sino a la Seguridad Social de corto plazo, que protege directamente a rentistas y a padres de personas cotizantes, entre otros: en el ao 2008, el 39,3% de las personas de 60 aos y ms se encontraban afiliadas en la Seguridad Social, mientras que est proporcin era de 47,7% para el ao 2010; en cambio, ha disminuido la proporcin de adultos mayores afiliados al SSPAM: mientras que en el ao 2008, el 41,9% de los adultos mayores estaba cubierto por el SSPAM, esta proporcin es de 40,5% en el ao 2010 (ilustracin 9). Finalmente, los establecimientos de salud que atienden el SSPAM son principalmente del Sector Pblico: de acuerdo con informacin del Ministerio de Salud y Deportes, 163.894 personas estaran afiliadas con cobertura en el subsector pblico (pblico solo o compartido con otro subsector), mientras que 145.777 beneficiaban de atencin en la Seguridad Social, de los cuales 36.828 en forma compartida con el subsector pblico (MSyD 2011). Sin embargo, existen incoherencias entre las diferentes fuentes de informacin disponibles, ya que el INASES reporta que 220.214 personas estaran afiliadas al SSPAM con atencin en establecimientos de la Seguridad Social (INASES 2011),

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lo que podra dejar suponer que las Instituciones de la Seguridad Social de corto plazo estn exagerando sus datos de cobertura poblacional reportados al INASES. A continuacin, se muestra el nmero de afiliados al SSPAM segn nivel de atencin accesible y segn subsector en el cual se realiza la atencin (cuadro 6); al respecto, cabe sealar que para el mismo nivel de atencin, algunos Gobiernos Municipales pasaron convenios con establecimientos de salud de diferentes subsectores. A partir de la informacin de la Unidad de Seguros Pblicos de Salud (MSyD 2011), se puede entonces comprobar que el Subsector Pblico es el que cubre la mayor cantidad de afiliados en el primer nivel de atencin, pero que en el segundo y tercer nivel de atencin, es la Seguridad Social que cubre a la mayor cantidad de adultos mayores; por otra parte, el subsector privado, casi sin cobertura en el primer nivel de atencin, cubre a una cantidad significativa de afiliados en el segundo y tercer nivel, en particular en el Departamento de La Paz (cuadro 6). Cuadro 6 Cobertura poblacional del SSPAM segn subsector de salud y nivel de atencin Subsector / Categora Sector Pblico Seguridad Social Sector Privado Sin Informacin TOTAL GENERAL
Sin atencin en el nivel especificado

1er nivel 167.845 108.113 240 19.040 291.528 595

2do nivel 101.392 140.068 46.626 7.546 264.157 27.966

3er nivel 77.328 138.450 37.962 7.546 251.704 40.419

Fuente: elaboracin propia en base a datos de MSyD (2011)

II.2.2.4. Cobertura poblacional terica de los Seguros Pblicos Subnacionales Para los dems Seguros Pblicos de Salud (Seguros Subnacionales), la falta de transparencia y de informacin disponible impide contar con el nmero real de afiliados y de beneficiarios, razn por la cual se tom en cuenta toda la poblacin tericamente beneficiaria y no los solos afiliados: en el caso del SUSAT de Tarija, se estim una poblacin cubierta de 321.970 personas, calculada como como la poblacin de 5 a 59 aos de edad proyectada por el INE (INE 2005), representando 426.149 personas en el ao 2010, menos 92.873 personas de 5 a 59 aos afiliadas en la Seguridad Social de corto plazo y 11.306 partos cubiertos por el SUMI. Para estimar la poblacin afiliada en la Seguridad Social, se aplic la estructura por edades del nivel nacional a la poblacin afiliada en el Departamento, ya que el INASES no difunde datos a nivel departamental sobre las estructura por edad de los afiliados (INASES 2011); el nmero de partos cubiertos por el SUMI est dado como el nmero total de partos proyectado en el Departamento (INE 2005) menos los partos atendidos en la Seguridad Social de corto plazo (INASES 2011). Se tom entonces varias hiptesis restrictivas debido a la falta de informacin, que implican que exista un pequeo margen de error en las estimaciones. Utilizando la misma metodologa, se calcul el nmero de beneficiarios tericos del SUSA Beni, que asciende a 143.674 personas para el ao 2010 (cuadro 5): 184.766 personas de 5 a 21 aos de edad en el Departamento, menos 37.654 personas de 5 a 21 aos afiliadas a la S. Social de corto plazo y 3.437 partos atendidos por el SUMI en personas de 15 a 21 aos de edad. Ya que el Sistema Nacional de Informacin en Salud no difunde informacin sobre la edad de las mujeres al momento de su parto, se estim el nmero de partos en la poblacin de 15 a 21 aos de edad a partir de las tasas especficas de fecundidad reportadas en la Encuesta Nacional de Demografa y Salud 2008 (MSyD e INE 2011), que aplicadas al nmero esperado de partos proyectado por el INE (INE

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2005b), permite establecer que a nivel nacional para el ao 2008, el 27,9% de los partos conciernen mujeres de 15 a 21 aos de edad. Debido a la ausencia de datos a nivel departamental, se aplic est proporcin nacional a la poblacin beniana, lo que podra implicar una ligera subestimacin ya que en el Departamento del Beni, la edad mediana de las mujeres al primer nacimiento es de solamente 19 aos, por debajo de la mediana nacional de 21,2 aos (MSyD e INE 2011).

Los mismos instrumentos fueron aplicados para estimar la poblacin cubierta tericamente por el Seguro Escolar de Salud Obligatorio de El Alto (SESO), que asciende a 135.825 personas para el ao 2010 (cuadro 5): sin embargo, debido a la ausencia de datos de afiliacin a la Seguridad Social segn Municipio, se utiliz la tasa de cobertura de todo el Departamento de La Paz; por otra parte, este Seguro Pblico beneficia solamente a la poblacin estudiantil: en este sentido, se aplic a la poblacin no afiliada en el Seguro Social ni el SUMI (partos) las tasas netas de escolarizacin primaria y secundaria del Municipio de El Alto estimadas por el Ministerio de Educacin para la gestin 2008 (Ministerio de Educacin 2010) y la tasa de matriculacin en educacin superior del Departamento de La Paz estimada a partir de informacin del Instituto Nacional de Estadsticas para el ao 2008 (INE 2010): as, de los 196.240 nios y adolescentes y jvenes de 5 a 21 de edad no afiliados en la Seguridad Social y no beneficiarios del SUMI en el Municipio de El Alto, solamente el 69,2% est escolarizado correspondiendo a 135.825 beneficiarios tericos del SESO (cuadro 5).

II.3.3. Cobertura terica de Seguros Pblicos de Salud segn grupos de poblacin

Segn grupos de edad, los Seguros Pblicos de Salud muestran un esquema excluyente, ya que a nivel nacional, cubren solamente a algunos grupos especficos (nios, mujeres embarazadas y adultos mayores), fuera de los cuales solo existe aseguramiento pblico subnacional. En la poblacin de 5 a 59 aos de edad, la cobertura terica es de solamente 10,1%, correspondiendo a mujeres embarazadas y a la poblacin cubierta por los seguros subnacionales (ilustracin 10). Ilustracin 10 Cobertura terica de Seguros Pblicos segn grupo de edad, Gestin 2010
80% 70% 60% 50% 40,5% 40% 75,0%

Cobertura 5 a 59 aos = 10,1%

30% 20% 12,5% 12,2% 12,1% 12,7% 11,2% 10% 0%
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 aos y ms

9,5%

8,1%

5,9%

4,1%

3,9%

3,7%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de: INASES (2011), MSyD (2011), INE (2010, 2005 a y b) y Ministerio de Educacin (2010)

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El grupo de edad con mayor cobertura potencial por Seguros Pblicos de Salud son los nios menores de 5 aos, dentro de los cuales solamente los afiliados a la Seguridad Social no son contabilizados como cubiertos por el SUMI. El segundo grupo con mayor cobertura est compuesto por los hombres y mujeres de 60 aos y ms, de los cuales el 40,5% est afiliado al Seguro de Salud para el Adulto Mayor SSPAM (ilustracin 10). A partir de los 40 aos de edad, se puede constatar en la ilustracin 8 que la cobertura terica de los Seguros Pblicos de Salud es muy baja, ya que corresponde solamente a la poblacin del Departamento de Tarija y a algunos partos cubiertos por el SUMI, que representan solamente el 4,6% de los partos anuales totales (estimacin propia en base a datos de MSyD e INE 2011 e INE 2005b). En cuanto a otros grupos de poblacin, la cobertura terica de seguros pblicos muestra inequidades en diferentes grados: cubre ms a las mujeres que a los hombres (debido a la cobertura de los embarazos en el SUMI), cubre ms a los departamentos de Beni y Tarija debido a la existencia de seguros departamentales (cuadro 7): mientras que los Seguros Pblicos cubren tericamente al 78,4% de la poblacin del Departamento de Tarija y al 49,6% de la poblacin del Departamento del Beni, cubre en los Departamentos de Oruro, Potos y Cochabamba a respectivamente 10,8%, 13,3% y 14,1% de la poblacin. En el caso del Departamento de Oruro, se constata una cobertura de los Seguros Pblicos muy baja (10,8%) debido a la importante cobertura de la Seguridad Social de corto plazo, cual afiliados normalmente no benefician de los Seguros Pblicos de Salud (cuadro 7). En cuanto a cantidad de poblacin cubierta, son los Departamentos de La Paz, Santa Cruz y Tarija que tienen el mayor nmero de habitantes cubiertos por los Seguros Pblicos, con respectivamente 508.240, 444.102 y 409.394 personas (cuadro 7). Cuadro 7 Cobertura poblacional terica de Seguros Pblicos segn Departamento, 2010 Departamento Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potos Tarija Santa Cruz Beni Pando Poblacin 2010 cubierta (terica) por Seguro
SUMI SSPAM Subnacionales

TOTAL 109.472 508.240 261.924 48.767 104.616 409.394 444.102 220.677 13.418 2.120.610

Poblacin Total 650.570 2.839.946 1.861.918 450.814 788.406 522.339 2.785.762 445.234 81.160 10.426.154

Tasa de Cobertura 16,8% 17,9% 14,1% 10,8% 13,3% 78,4% 15,9% 49,6% 16,5% 20,3%

84.460 282.555 229.549 38.725 92.345 62.748 359.862 64.692 12.080

25.012 89.859 32.375 10.042 12.271 24.676 84.240 12.310 1.338 292.123

0 135.825 0 0 0 321.970 0 143.674 0 601.470

TOTAL BOLIVIA 1.227.017

Fuente: elaboracin propia en base a datos de: INASES (2011), MSyD (2011), INE (2010, 2005 a y b) y Ministerio de Educacin (2010)

Si se analiza en forma individual los Seguros Pblicos nacionales, se constata que para el SUMI, los Departamentos que tienen mayor cobertura poblacional terica son los que tienen menor cobertura de la Seguridad Social, ya que de acuerdo con la metodologa utilizada, los beneficiarios potenciales del SUMI son todos los nios menores de 5 aos y todas las mujeres con parto no afiliados en la Seguridad Social de corto plazo.

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Sin embargo, los resultados son mucho ms contrastados para el Seguro de Salud del Adulto Mayor (SSPAM): de acuerdo con estimaciones basadas en los datos proporcionados por la Unidad de Seguros Pblicos de Salud del Ministerio de Salud y Deportes, el SSPAM en el Departamento de Tarija afilia a ms del 70% de la poblacin de 60 aos y ms proyectada por el INE para este Departamento; siguen los Departamentos de Santa Cruz, Beni y Chuquisaca, dentro de los cuales el SSPAM afilia respectivamente al 58,6%, 52,5% y 51,7% de la poblacin de 60 aos y ms. En cambio, los Departamentos de Potos, Cochabamba y Oruro son los que presentan menor cobertura del SSPAM, respectivamente 18,3%, 24,8% y 26,2% de los adultos mayores (ilustracin 11). Ilustracin 11 % de personas de 60 aos y ms afiliadas al SSPAM, por Departamento, 2010
80%

72,1%
70% 60%

58,6% 51,7% 52,5%

50% 40% 30% 20% 10%

38,7% 38,8% 26,2%

24,8% 18,3%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de MSyD (2011) e INE (2005)

II.3.4. Problemas en la utilizacin de coberturas tericas por Seguros Pblicos

Como fue mencionado al inicio de este acpite, la cobertura de 20,3% de la poblacin boliviana por Seguros Pblicos de Salud es totalmente terica, ya que incluye a todas las personas que tienen el derecho legal a ser cubiertas por el subsector pblico. Sin embargo, muchas personas no acceden efectivamente a los servicios de salud pblicos y consecuentemente no son cubiertas realmente por los Seguros Pblicos de Salud. Frente a la ausencia de datos primarios sobre la cobertura real de los Seguros Pblicos, la Encuesta de Hogares 2007 realizada por INE aporta aclaraciones interesantes. Segn los datos de esta encuesta, la cobertura de los Seguros Pblicos en una muestra de 16.804 personas a nivel nacional es de solamente de 13,5%, dentro de un intervalo de confianza de 12,7% a 14,5% (con una probabilidad de 99%). Aplicando el factor de expansin elaborado por el INE, la cobertura de los seguros pblicos es an menor, de 12,0%, dentro de un intervalo de confianza de 11,0% a 13,1% (con una probabilidad de 99%) (estimacin propia en base a datos de INE 2008). A partir de los datos de la encuesta, se constata que los seguros pblicos no estaran cubriendo totalmente a su poblacin meta: as, aplicando el factor de expansin, solamente el 60,7% de los nios menores de 5 aos

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estara cubierto por el SUMI, y el 24% no se beneficiara de ningn tipo de cobertura en salud, mientras que la cobertura terica en esta poblacin debera ser de 75% para seguros pblicos (ilustracin 10). Sin embargo, los datos de la Encuesta de Hogares 2007 muestran que la creacin del SUMI en el ao 2003 permiti un incremento significativo en la cobertura de servicios de salud: as, de las mujeres que reportaron el ltimo parto antes del ao 2003, solamente el 17,8% fue cubierto por seguro pblico (cobertura total de 32,8% con los seguros privados y la seguridad social); en las mujeres que tuvieron su ltimo parto a partir del ao 2003, el 60,1% fue cubierto por el SUMI (cobertura total de 72% con los dems seguros) (estimacin propia en base a datos de INE 2008). Existen limitantes a las encuestas del INE, ya que solo se considera lo que respondieron las personas entrevistadas (no existen medios de verificacin), adems de los problemas de muestreo inherentes a este tipo de encuesta. Otro problema est relacionado a la organizacin administrativa de los Seguros Pblicos en Bolivia, ya que los beneficiarios de estos no estn siempre afiliados formalmente como en la Seguridad Social o en los seguros privados. As, los entrevistados tienen una tendencia a declarar mayor cobertura por seguros pblicos cuando necesitaron el servicio de salud: si se toma en cuenta solamente la poblacin que declar tener enfermedad o accidente en el mes anterior a la encuesta, la cobertura de los seguros pblicos aplicando el factor de expansin era del 18,6% de la poblacin; en cambio, solamente el 10,5% de la poblacin que no se enferm en el mes precedente a la encuesta report cobertura por seguros pblicos. Las mismas diferencias ocurren en los grupos de poblacin tericamente cubiertos por los seguros pblicos: en los menores de 5 aos, el 71,4% de los que estuvieron enfermos declararon estar cubiertos por el SUMI, mientras que en los que no estuvieron enfermos, solamente el 59,3% declar estar cubierto por el Seguro universal Materno Infantil. En el marco de estos problemas estadsticos y metodolgicos inherentes a las Encuestas de Hogares, las tasas de coberturas reportadas no pueden ser tomadas como exactas y solo representan un nivel estimado de cobertura por seguros pblicos. Sin embargo, los datos del INE permiten demostrar que una proporcin consecuente de la poblacin tericamente beneficiaria de los Seguros Pblicos no accede efectivamente a estos, a pesar de mejoras evidentes en la cobertura desde el ao 2003. Adems, la encuesta permite contar con estimaciones de cobertura por grupos de poblacin, que se detallan en el Captulo III del presente estudio.

II.4. Cobertura poblacional terica de los Seguros Privados

No existen en Bolivia datos oficiales de cobertura por seguros de salud privados para la gestin 2010 o anteriores, ya que la ex - Superintendencia de Pensiones, Valores y Seguros (SPVS, ahora Autoridad de Fiscalizacin y Control de Pensiones y Seguros), que era la entidad encargada de la regulacin de los seguros privados, no recoge esta informacin, y que las compaas aseguradoras no informan del nmero de afiliados que tienen, tanto para seguros generales que incluyen salud como para seguros especficos de salud (Superintendencia de Pensiones, Valores y Seguros 2007). Si bien la SPVS informa que para el ao 2009, 154.501 primas para salud y enfermedad fueron suscritas (118.877 seguros generales y 35.624 seguros de personas), no se informa de cuantas personas estn cubiertas por estas primas (Superintendencia de Pensiones, Valores y Seguros 2010). Actualmente, la nica forma de contar con datos sobre coberturas por seguros privados es utilizando las Encuestas de Hogares. As, en 2009, se reportaba que los seguros privados estaran cubriendo al 2,6% de la poblacin, dentro de un intervalo de confianza de 2,2% a 3,0% (con una probabilidad de certeza de 99%), representando aproximadamente 265.877 personas para 2009. Por otra parte, las Encuestas de Hogares permiten contar con estimaciones por grupos de poblacin, que se detallan el captulo III del presente estudio. Entre otros, se muestra que las poblaciones urbanas de ingreso alto son las que ms se benefician de los seguros privados.

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II.5. Cobertura poblacional terica total por Seguros de Salud

II.5.1. Cobertura poblacional terica general de los Seguros de Salud
A nivel agregado, la cobertura terica de los seguros de salud y seguros pblicos en Bolivia alcanza para el ao 2010 el 52,9% de la poblacin (5.517.689 personas), correspondiendo a los afiliados a la Seguridad Social de corto plazo (3.397.079 personas, es decir 32,6% de la poblacin total), a los beneficiarios tericos del SUMI (1.227.017 personas, 11,8%), del SSPAM (292.123 personas, 2,8%) y de otros Seguros Pblicos (601.470 personas, es decir 5.8% de la poblacin total) (cuadro 8). Haciendo la diferencia con la poblacin total proyectada para el ao 2010 (INE 2005), habra entonces 4.908.465 personas sin cobertura por seguros de salud (47,1% de la poblacin total 2010). En la ilustracin 12 y en el cuadro 8, se puede observar la reparticin de la cobertura entre los diferentes seguros de salud, sociales y pblicos. Se constata que a pesar del desarrollo de los Seguros Pblicos, la Seguridad Social de corto plazo, y en particular la Caja Nacional de Salud, sigue siendo el subsistema que cubre a la mayor cantidad de poblacin (ilustracin 12 y cuadro 8). Ilustracin 12 Cobertura poblacional terica por Seguros de Salud, segn Seguro, 2010
Estimacin afiliados Seguros Privados (2,6%) 60 aos y ms sin seguro (0,8%) Poblacin sin derecho a Seguro (44,1%)

Poblacin sin cobertura por seguro

47,1%
Seguros Pblicos nacionales y subnacionales

Seguridad Social de corto plazo (Estatal y privada)

20,3%
SUMI (11,8%)

32,6%

SSPAM (2,8%) Caja Nacional de Salud (25,8%) SSU (2,5%) CPS Otros (1,8%) Estatales (1,1%) S.Social Privada (1,4%) SESO El Alto (1,3%) SUSAT Tarija SUSA (3,1%) Beni (1,4%)

Fuente: elaboracin propia en base a datos de: INASES (2011), MSyD (2011), INE (2010, 2005 a y b) y Ministerio de Educacin (2010)

Si adems no se toman en cuenta los embarazos y periodo post parto cubiertos por el SUMI, para los cuales no hay cobertura permanente (solamente durante un periodo mximo de 15 meses), la cobertura terica en la poblacin total bajara a 50,2% para el ao 2010, dejando el 49,8% de la poblacin sin cobertura permanente (aproximadamente 5.238.200 personas). En cambio, si se toma en cuenta los seguros privados, para los cuales la Encuesta de Hogares 2009 estima que cubren al

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2,6% de la poblacin (sin tomar en cuenta beneficiarios ya contados con el SUMI, SSPAM, SUSA Beni y SUSAT), la cobertura terica total sera de 55,5%, dejando el 44,5% de la poblacin sin ninguna proteccin financiera en salud. Sin embargo, no se pueden incluir con certeza los afiliados a seguros privados dentro de la poblacin protegida formalmente, ya que los datos provienen de una encuesta y que es imposible saber si este 2,6% de la poblacin no se beneficia al mismo tiempo de la Seguridad Social de corto plazo (en aquel caso, se contara dos veces un parte de la poblacin con cobertura por seguros de salud). Por otra parte, la afiliacin a un seguro privado es generalmente voluntaria, y en este sentido, no se puede considerar esta poblacin como cubierta formalmente; consecuentemente, la tasa de cobertura terica por Seguros de Salud que se debe tomar en cuenta oficialmente es el 52,9% de la poblacin. Cuadro 8 Cobertura poblacional terica por Seguros de Salud, segn Seguro, 2010 Seguro
SUMI

Poblacin terica Cubierta

1.227.017 292.123 321.970 143.674 135.825 2.691.002 255.917 189.036 142.455 118.669

En % de la Poblacin boliviana
11,8% 2,8%

Seguros Pblicos de Salud

SSPAM SUSAT SUSA SESO CNS SSU

2.120.610

3,1% 1,4% 1,3% 25,8% 2,5%

20,3%

Seguridad Social de corto Plazo

CPS Cajas Privadas Otras Pblicas

3.397.079

1,8% 1,4% 1,1%

32,6%

TOTAL CON SEGURO

3ra edad sin seguro Seguros privados Ninguno Seguro

5.517.689
84.770 224.383 4.599.312 0,8%

52,9%

Detalle personas sin Seguros

4.908.465

2,2% 44,1%

47,1%

TOTAL SIN SEGURO

4.908.465

47,1%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de: INASES (2011), MSyD (2011), INE (2010, 2005 a y b) y Ministerio de Educacin (2010)

En una perspectiva a corto plazo, el Departamento de Santa Cruz tambin est por crear su Seguro Departamental (SUSACruz) para su poblacin no afiliada a la Seguridad social de 5 a 59 aos de edad, aparte de las mujeres embarazadas (cubiertas por el SUMI). Aplicando est poblacin al ao 2010, son 1.630.671 personas adicionales que se beneficiaran tericamente de un nuevo Seguro Pblico, representando el 15,6% de la poblacin total de Bolivia. Contabilizando esta poblacin como potencialmente cubierta (a corto o mediano plazo), la tasa de cobertura poblacional terica de los Seguros de Salud en Bolivia alcanzara el 67,5% de la poblacin 2010 total, y la poblacin desprotegida representara entonces el 32,5% de la poblacin proyectada para el ao 2010.

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II.5.2. Cobertura poblacional terica de los Seguros segn grupos de poblacin

La cobertura terica por grupos de edad muestra que la poblacin desprotegida es la de 5 a 59 aos de edad que no est afiliada a la Seguridad Social de corto plazo, debido al esquema por edad de los seguros pblicos SUMI y SSPAM que no incluyen estos grupos de poblacin (ilustracin 13). En efecto, dentro de este rango de edad, la cobertura por seguros (Seguros Pblicos y Seguridad Social) es de solamente 42,5%; las personas cubiertas son los afiliados a la Seguridad Social de corto plazo, las mujeres embarazadas cubiertas por el SUMI y los beneficiarios de los Seguros Pblicos subnacionales (Tarija, Beni y El Alto). Ilustracin 13 Cobertura terica por Seguros de Salud segn grupo de edad, 2010
100% 90% 80% 70% 60% 54,2% 50% 43,7% 40% 30% 20%
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 aos y ms

100,0%

88,2%

Cobertura 5 a 59 aos = 42,5%

48,1% 42,4% 36,6% 34,6% 33,7% 44,1% 38,5% 38,9% 39,6%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de: INASES (2011), MSyD (2011), INE (2010, 2005 a y b) y Ministerio de Educacin (2010)

Si adems no se toman en cuenta los embarazos y periodo post parto cubiertos por el SUMI, para los cuales no hay cobertura permanente (solamente durante un periodo mximo de 15 meses), la cobertura terica de los seguros en la poblacin de 5 a 59 aos de edad sera de solamente 39,5%. Analizando ms especficamente los grupos de edad con menor cobertura, se constata que los grupos ms descubiertos son las personas de 35 a 44 aos de edad, que presentan una cobertura terica menor al 35%, seguidos por los nios de 5 a 9 aos, los adultos de 30 a 34 aos y las personas de 50 a 59 aos de edad, todos con una tasa de cobertura terica por Seguros de salud entre 35% y 40% (ilustracin 13). En forma opuesta, los nios menores de 5 aos y las personas de 60 aos y ms son los grupos de edad que presentan mayores tasas de cobertura tericas, respectivamente 100% y 88,2%, ya que los Seguros Pblicos de Salud complementan la cobertura por Seguridad Social en estos grupos de edad. Entre 5 y 59 aos de edad, el grupo de 15 a 19 aos es el con mayor cobertura terica (54,2%), debido principalmente a la alta cobertura de la Seguridad Social de corto plazo en este tramo de edad (ilustracin 13).

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Respecto a la cobertura por Departamento (ilustracin 14), la existencia de Seguros Pblicos departamentales solo en Beni y Tarija induce grandes inequidades interdepartamentales. En efecto, en estos Departamentos, la cobertura terica de los Seguros de Salud alcanza respectivamente al 100% y al 69,4% de la poblacin, a pesar de que estos Departamentos presentan las coberturas por Seguridad Social ms bajas del pas. Despus de estos dos Departamentos, los Departamentos de Oruro, La Paz y Potos son los nicos que presentan una cobertura terica de Seguros de Salud superior al 50% de su poblacin; en el caso de estos tres Departamentos, el esquema de aseguramiento es opuesto al aseguramiento pblico de los Departamentos de Tarija y Beni, ya que sus tasas de cobertura por Seguros, encima del promedio nacional, se deben principalmente debido a las altas coberturas tericas de la Seguridad Social de corto plazo (ilustracin 14). Finalmente, los dems Departamentos (Santa Cruz, Pando, Chuquisaca y Cochabamba) tienen tericamente menos del 45% de su poblacin protegida, debido a la inexistencia de seguros departamentales y a las bajas coberturas de la Seguridad Social de corto plazo (ilustracin 14). Ilustracin 14 Cobertura terica por Seguros (sin Privados) segn Departamento, 2010
100%
Cobertura de los Seguros Pblicos Cobertura de la Seguridad Social de corto plazo

100,0%

80%

61,2%
60%

64,3%

69,4%

51,9% 36,9% 41,6% 41,7% 43,6%

40%

20%

0%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de: INASES (2011), MSyD (2011), INE (2010, 2005 a y b) y Ministerio de Educacin (2010)

II.6. Problemas en el uso de la Cobertura terica por Seguros de Salud

La tasa de cobertura terica de 52,9% calculada a partir de las proyecciones poblacionales y de los reportes de cobertura por seguros del INE y del INASES no se puede considerar como real, ya que incluye a todas las personas que tienen el derecho legal a estar cubierto por un seguro de salud pblico o de la Seguridad Social, de las cuales una importante proporcin no accede efectivamente a los servicios de salud cuando lo necesita. Las principales barreras al acceso en la poblacin tericamente cubierta por seguros de salud son barreras geogrficas, culturales, relacionadas a la mala calidad de la atencin, pero tambin

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econmicas: aunque las personas tericamente cubiertas tienen derecho a la gratuidad de atencin, tienen que soportar costos indirectos (transporte, costo de oportunidad, etc.) adems de eventuales cobros ilegales. Tambin se debe considerar que las diferentes barreras no econmicas, en particular la mala calidad y las filas de espera, pueden provocar un desplazamiento de demanda de la poblacin tericamente cubierta y con capacidad de pago hacia los servicios privados, es decir que personas tericamente cubiertas por seguros pblicos o sociales van a preferir realizar pagos de bolsillo para hacerse atender en servicios privados, en particular para prestaciones de costo moderado, como consultas externas, o en servicios de salud altamente subvencionados, como es el caso en establecimientos de Organizaciones no Gubernamentales. Actualmente, la recoleccin de informacin oficial por parte del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS) se focaliza en la produccin de servicios y no en el nmero de personas cubiertas: es decir, por ejemplo, que en lugar de informar sobre cuantas personas hicieron al menos una consulta externa durante el ao, solo se informa del nmero total de consultas externas. Lo propio ocurre con las estadsticas propias de la Seguridad Social de corto plazo, consolidadas por el Instituto nacional de Seguros de Salud (INASES). Est falta de calidad de la informacin en salud impide obtener estadsticas sobre la cobertura total de los servicios de salud (acceso a servicios de salud) y sobre la cobertura real de los seguros de salud, pblicos, sociales y privados. Frente a la ausencia de datos primarios, la nica manera de obtener datos estimados sobre la cobertura de servicios y de seguros de salud en Bolivia son las encuesta de hogares elaboradas por el Instituto Nacional de Estadsticas, a pesar de que estas presenta limitantes: problema de representatividad de muestra (algunas variables son representativas, otras solo son referenciales), no existen medios de verificacin a las respuestas de los entrevistados, las personas cubiertas por seguros de salud tienen tendencia a no declarar cobertura cuando no estuvieron enfermas, etc. Tomando en cuenta este marco metodolgico, las encuestas de hogares permiten tener una estimacin de la proporcin de la poblacin que accede efectivamente a los seguros de salud a partir del reporte de la cobertura percibida. De manera general, las coberturas reportadas en las encuestas de hogares, analizadas en el siguiente captulo, son muy inferiores a las coberturas tericas, esta diferencia pudiendo explicarse, entre otros, por las barreras de acceso a los servicios de salud, que hacen que la poblacin tericamente protegida no se beneficia realmente de los seguros de salud y entonces no reporta estar cubierta. El siguiente captulo (Captulo III) incluye el anlisis de la cobertura de seguros de salud reportada en las ltimas encuestas de hogares, segn tipos de seguros y segn caractersticas de la poblacin, lo que no era posible con las coberturas tericas.

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Captulo III. Estimacin de la Cobertura de Seguros percibida y por Grupos de poblacin

Debido a los problemas en el uso de estadsticas sobre cobertura terica por seguros de salud presentados en el captulo II, se debe completar el anlisis con estimaciones de cobertura real de los seguros de salud y de cobertura segn grupos de poblacin, con el fin de identificar claramente los grupos de poblacin ms desprotegidos. El presente captulo tiene por objeto presentar estas estimaciones, realizadas a partir de las encuestas de hogares del Instituto Nacional de Estadsticas (INE 2000, 2001b, 2002b, 2005c, 2006, 2007, 2008, 2011a y 2011b). Se presenta en primer lugar el marco metodolgico (acpite III.1), y luego las estimaciones provenientes de las encuestas, generales y segn tipo de seguro (acpite III.2) y luego segn caractersticas / grupos de poblacin (III.3).

III.1. Presentacin de las Encuestas de Hogares y marco metodolgico

III.1.1. Antecedentes
Bolivia ingres como pas miembro del Programa para el Mejoramiento de las Encuestas y Medicin de Condiciones de Vida en Amrica Latina y el Caribe (MECOVI) en 1999, a partir de lo cual se inici el trabajo de preparacin de la primera Encuesta de Hogares (EH) en el pas, como primera experiencia de encuesta multitemtica (INE 2011b). Realizada en forma anual hasta el ao 2002, la encuesta se ejecut en forma continua para los aos 2003 y 2004, haciendo nfasis en la temtica de ingresos y gastos del hogar (INE 2011b). Para los aos 2005 a 2007, se retom la modalidad de encuestas puntuales de hogares, que mantuvo como temtica a las condiciones de vida de la poblacin boliviana, a travs de la aplicacin del cuestionario multitemtico que permite la investigacin de las caractersticas generales, salud, educacin, empleo, ingresos, gastos, vivienda e ingresos del productor agropecuario (INE 2011b). Las Encuestas de Hogares 2008 y 2009 son investigaciones por muestreo efectuadas a hogares particulares que mantuvieron la metodologa de exploracin a las condiciones de vida de la poblacin boliviana, a travs de la aplicacin de un cuestionario multitemtico que permite investigar caractersticas generales sociodemogrficas, salud, educacin, empleo, ingresos y gastos de los miembros del hogar, caractersticas de la vivienda y servicios bsicos, para la generacin de indicadores de pobreza y otros, que permitan la formulacin, evaluacin y seguimiento de polticas y el diseo de programas de accin en el rea social para contribuir en ltima instancia a mejorar las condiciones de bienestar de los hogares y reducir la pobreza en el pas (INE 2011b).

III.1.2. Marco metodolgico de las encuestas de hogares

Las encuestas de hogares del Instituto Nacional de Estadsticas estn dirigidas al conjunto de los hogares establecidos en viviendas particulares ocupadas de las ciudades capitales, resto urbano y rea rural de Bolivia. Excluyen a personas que residen en viviendas colectivas como hospitales, cuarteles, hoteles, conventos, etc. La unidad de observacin es el hogar y las unidades de anlisis son los hogares y las personas que forman parte de los hogares (INE 2011b).

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A partir del ao 2002, el marco muestral con el que se trabaja en las encuestas de hogares es el que proporcion el Censo Nacional de Poblacin y Viviendas de 2001 denominado Marco Maestro; el muestreo empleado en las encuestas es probabilstico, estratificado, por conglomerado, bietpico (seleccin en dos etapas) para rea urbana y trietpico (seleccin en tres etapas) para rea rural. De acuerdo con la construccin metodolgica de las encuestas, estas son diseadas para dar estimaciones a nivel nacional, urbano nacional y rural nacional (INE 2011b). En este marco, las estimaciones que se realizarn a continuacin a nivel departamental solo tienen un valor indicativo y no son representativas del punto de vista estadstico. Las muestras son construidas a partir de la seleccin de Unidades Primarias de Muestreo (UPM), las mismas que fueron determinadas dentro de la muestra maestra a partir de los datos del censo de poblacin y vivienda del ao 2001, y que contienen cada una aproximadamente de 80 a 150 viviendas en rea urbana y de 150 a 350 viviendas en rea rural (INE 2002a). Para elaboracin de la muestra de la encuesta, se selecciona un cierto nmero de UPMs segn criterios de rea (urbana / rural) y de estrato estadstico (construido en base al ndice de necesidades bsicas insatisfechas). Para el rea urbana, se selecciona un determinado nmero de viviendas dentro de cada UPM; es en estas viviendas que los encuestadores del INE luego aplican su cuestionario. En el rea rural, se seleccionan en primer lugar Unidades Secundarias de Muestreo (USM) dentro de cada UPM, y es dentro de estas USMs que se seleccionan las viviendas para proceder a la encuesta; esta eleccin en tres etapas se debe al tamao muy grande de los UPMs en reas rurales (INE 2011b). Desde la encuesta de hogares 2005, la muestra de encuesta est compuesta por 355 Unidades Primarias de Muestreo y de 12 viviendas por UPM (rea urbana) o por USM (rea rural), es decir de 4.260 viviendas. En el cuadro 9, se puede apreciar la reparticin de los UPMs y viviendas en la muestra de la encuesta de hogares 2009 (INE 2011b), segn rea (estrato geogrfico) y estrato estadstico basado en las necesidades bsicas (cuadro 9). El nmero de hogares encuestados no corresponde al nmero de viviendas encuestadas, ya que hasta 3 hogares pueden vivir en una misma vivienda de acuerdo con la definicin utilizadas por el INE: un hogar es una unidad conformada por una o ms personas, con relacin de parentesco o sin l, que habitan una misma vivienda y que al menos para su alimentacin dependen de un fondo comn al que las personas aportan en dinero y/o especie; una persona sola tambin constituye un hogar (INE 2011b). Cabe sealar que una vivienda censable no puede contar ms de tres hogares: pasando este nmero, se considera como vivienda colectiva, no tomada en cuenta en estas encuestas. Cuadro 9 Distribucin del marco muestral por estrato estadstico y rea geogrfica en la Encuesta de Hogares 2009 rea / N de UPMs y viviendas UPMs 1 (NB
satisfechas)

Estrato estadstico 2 (umbral 3 (pobreza

de pobreza) moderada)

4 (pobreza
extrema)

TOTAL 220 2.640 135 1.620

36 432 5 60 41 492

67 804 15 180 82 984

73 876 41 492 114 1.368

44 528 74 888 118 1.416

Urbano
Viviendas UPMs

Rural
Viviendas UPMs

355 4.260
Fuente: INE (2011b)

Total
Viviendas

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A partir de la probabilidad de seleccionar una vivienda dentro del UPM seleccionado, el INE elabora un factor de expansin preliminar; el mismo luego se ajusta con un factor de no respuesta (correspondiendo a las personas que no respondieron a la encuesta dentro de un UPM) y finalmente con un factor de proyeccin poblacional, para hacer coincidir el factor de expansin con las proyecciones poblacionales elaboradas por el INE a partir del censo poblacional de 2001 (INE 2011b). El factor de expansin ajustado as obtenido permite extrapolar los datos de la encuesta a nivel nacional. Cabe sealar que se analizar en el presente estudio estadsticas de cobertura por seguro ajustadas por el factor de expansin, y no as estadsticas directas sobre la muestra.

III.1.3. Uso de las encuestas para determinar cobertura por seguros de salud
Desde el ao 1999, las encuestas de hogares incluyen un mdulo de 20 a 30 preguntas sobre salud, con la excepcin de la encuesta 2005, en la cual se suprimi el modulo salud (cuadro 10). Las preguntas recurrentes en el mdulo salud de las diferentes encuestas de hogares conciernen el estado de salud de los menores de 5 aos (IRAs, EDAs, etc.), el acceso a servicios de salud (lugar y personal de atencin), la demanda percibida (enfermedad declarada), el gasto de bolsillo en salud, la atencin prenatal y del parto, cobertura de vacunas, fecundidad y afiliacin a seguros de salud, entre otros. A partir del ao 2008, se incluye un mdulo salud ms completo respecto a los aos anteriores (cuadro 10). En el ao 2009, se incluy nuevas preguntas sobre la calidad de atencin y la cobertura del bono Juana Azurduy (INE 2011b). Cuadro 10 Comparacin del diseo de encuestas de hogares, 1999-2009 Encuesta de hogares 1999 2000 2001 2002 2003-2004 2005 2006 2007 Tamao muestral
310 UPMs, 3.247 hogares 13.031 personas 506 UPMs, 4.994 hogares 20.815 personas 652 UPMs, 5.999 hogares 25.166 personas 670 UPMs, 5.746 hogares 24.933 personas 873 UPMs, 9.149 hogares 38.500 personas 355 UPMs, 4.086 hogares 16.895 personas 355 UPMs, 4.098 hogares 16.511 personas 355 UPMs, 4.148 hogares 16.804 personas 355 UPMs, 3.940 hogares 15.030 personas

N preguntas modulo Salud 28 28 22 23 22 0 25 15

Preguntas sobre cobertura por Seguros de Salud

Afiliacin a seguro de salud (no incluye seguros pblicos); Conocimiento del SBS Afiliacin a seguro de salud (no incluye seguros pblicos); Afiliacin a seguro de salud (no incluye seguros pblicos); Uso del SBS en el ao Afiliacin a seguro de salud (incluye SMGV mezclado con S. Social); Uso del SUMI Afiliacin a seguro de salud (incluye SMGV) Afiliacin a seguro de salud (incluye Seguros Pblicos SUMI y SSPAM) y cobertura del ltimo parto con seguro Afiliacin a seguro de salud (incluye Seguros Pblicos SUMI, SSPAM y subnacionales), afiliacin a seguro secundario y cobertura del ltimo parto con seguro Afiliacin a seguro de salud (incluye Seguros Pblicos SUMI, SSPAM y subnacionales), afiliacin a seguro secundario y cobertura del ltimo parto con seguro

2008

30

2009

355 UPMs, 4.034 hogares 15.665 personas

32

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2000, 2001b, 2002b, 2005c, 2006, 2007, 2008, 2011a y 2011b)

45

En el caso de la cobertura por seguros, las encuestas de hogares permiten conocer qu porcentaje de la poblacin declar estar cubierto: en este sentido, la cobertura reportada en estas encuestas se relaciona con el conocimiento y la percepcin de las personas entrevistadas en estar protegidas por algn seguro de salud. Sin embargo, no existe homogeneidad en la estructura de las preguntas entre las diferentes encuestas: en las encuestas de hogares 1999, 2000, 2002, continua 2003-2004 y 2006, solo se consideraron los seguros de salud en el sentido tradicional, es decir los para los cuales se afilia formalmente (Seguridad Social, seguros privados, otros seguros y SMGV a partir del 2003) sin tomar en cuenta el SUMI o los seguros pblicos subnacionales. En los aos 2001 y 2005, no se incluyeron las preguntas sobre cobertura por seguros de salud (cuadro 10). Es solamente a partir del ao 2007 que se introducen la cobertura por seguros pblicos SSPAM y SUMI. Sin embargo, se pudo constatar que dentro de los que declararon cobertura por SUMI, se encuentran los beneficiarios de los seguros subnacionales de Beni y Pando (INE 2008). Es tambin en el ao 2007 que se incluye la pregunta sobre cobertura del ltimo embarazo y parto por algn seguro de salud, sea social, pblico o privado. Las preguntas ms detalladas sobre cobertura por seguros se encuentran en las encuestas de hogares 2008 y 2009, ya que en estas, se detall la cobertura de seguros pblicos entre SUMI, SSPAM y Seguros subnacionales; sin embargo, en la encuesta 2009, no se detallan los tipos de seguros subnacionales, mientras que en la encuesta de hogares 2008, se diferencia seguros municipales y seguros departamentales. Por otra parte, las encuestas 2008 y 2009 tambin incluyeron una pregunta sobre cobertura por un segundo seguro de salud, permitiendo identificar grupos de poblacin afiliados a dos tipos de seguros (cuadro 10): por ejemplo, existen personas que declararon estar cubierto principalmente por un seguro privado, pero que tambin se benefician de la seguridad social de corto plazo. En este marco metodolgico heterogneo, se trabajar en el presente estudio con las encuestas de hogares 2008 y 2009, ya que estas son las ms completas en relacin con la cobertura poblacional por seguros de salud. Las dems encuestas se utilizarn en forma espordica, en la medida de las desagregaciones posibles. Adems, no se debe olvidar que existen problemas de representatividad de muestra (algunas variables son representativas, otras solo son referenciales), que no existen medios de verificacin a las respuestas y que las personas cubiertas por seguros de salud tienen tendencia a no declarar cobertura cuando no estuvieron enfermas. Por estas razones, las tasas de coberturas reportadas no pueden ser tomadas como exactas y solo representan una estimacin referencial, para completar las tasas de cobertura tericas.

III.2. Cobertura general y por tipo de Seguro segn encuestas de hogares

III.2.1. Cobertura general por seguros de salud reportada
A nivel agregado, la cobertura percibida por seguros de salud en Bolivia reportada en la encuesta de hogares 2009 es de 33,6% de la poblacin, representando 3.456.838 personas cubiertas con seguros sociales, pblicos, privados y otros. Este resultado contrasta con la cobertura terica de 52,9% de la poblacin calculada para la gestin 2010, significando que cerca del 35% de la poblacin cubierta tericamente estara en realidad desprotegida de acuerdo con los resultados de la encuesta de hogares, por falta de acceso a estos seguros (barreras geogrficas, econmicas indirectas, culturales o relacionadas con la calidad de atencin). En totalidad, son entonces 6.844.776 personas (66,4% de la poblacin) que no contara con ningn tipo de seguro en salud de acuerdo con los reportes de los entrevistados en la encuesta de hogares 2009. A pesar de ser muy alta, se puede observar una ligera disminucin de esta proporcin de

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poblacin desprotegida desde el ao 2007, ao a partir del cual las encuestas de hogares son compatibles entre ellas: mientras que en el ao 2007, el 69,4% de la poblacin declar no estar protegido por ningn seguro de salud, esta proporcin disminuye a 68,4% en el ao 2008 y a 66,4% en el ao 2009 (cuadro 11), pudiendo explicarse principalmente por el incremento de la cobertura por seguros pblicos reportada (ver acpite III.2.2). Cuadro 11 Cobertura total por seguros de salud y poblacin desprotegida segn Encuestas de Hogares 2007, 2008 y 2009 Poblacin 2007 habitantes % habitantes % 6.873.082 69,4% 3.029.551 30,6% 2008 6.861.767 68,4% 3.166.206 31,6% 2009 6.844.776 66,4% 3.456.838 33,6%

Poblacin desprotegida (sin seguro) Poblacin con algn seguro de salud

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2008, 2011a, 2011b)

Por otra parte, se reportan en las encuestas de hogares a partir del ao 2008, las personas que benefician de dos seguros de salud, clasificando estos entre el seguro principal, el ms utilizado, y el seguro secundario, utilizado en caso de necesidad. En este contexto, 75.103 personas estaran cubiertas en el ao 2009 por dos seguros de salud, representando el 2,2% de las personas cubiertas por seguros de salud y solamente el 0,7% de la poblacin total.

III.2.2. Cobertura general reportada segn tipo de seguro

Para el ao 2009, las 3.456.838 personas cubiertas de acuerdo con estimaciones de la encuesta de hogares, se reparten para cobertura principal entre: 1.647.478 personas (16% de la poblacin, 47,7% de las personas cubiertas) beneficiarias de Seguros Pblicos nacionales y subnacionales; 1.518.256 personas beneficiarias de la Seguridad Social, representando el 14,7% de la poblacin y el 43,9% de las personas cubiertas; 265.877 personas beneficiarias de seguros privados (2,6% de la poblacin y 7,7% de las personas cubiertas); y 25.277 personas (0,2% de la poblacin y 0,7% de las personas cubiertas) cubiertas por otros seguros, tales como fondos comunitarios, seguros extranjeros y fondos de universidades privadas, entre otros (cuadro 12 e ilustracin 15). Dentro de los Seguros Pblicos de Salud, el ms importante es el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), con una cobertura reportada como seguro principal de 838.192 personas para el ao 2009, representando el 8,1% de la poblacin (cuadro 12). De las personas que reportaron beneficiarse del SUMI (extrapolado con factor de expansin), 717.904 son nios menores de 5 aos (85,6%), 104.491 mujeres en edad frtil (12,5%) y 15.797 personas (1,9%) de otras edades, principalmente nios de 5 a 9 aos de edad. En cuanto al SSPAM, este estara cubriendo en 2009 a 245.091 personas (2,4% de la poblacin) como seguro principal y los seguros pblicos subnacionales a 564.195 personas, es decir el 5,5% de la poblacin (cuadro 12). Sin embargo, de acuerdo con la estructura de las preguntas en la Encuesta de Hogares 2009, no se desagregan los seguros subnacionales entre seguros departamentales (SUSAT, SUSA Beni) y seguros municipales como el SESO de El Alto. Esta desagregacin est dada por la encuesta de hogares 2008, de acuerdo con la cual el 83% de los

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beneficiarios de seguros subnacionales estara cubierto con seguros departamentales y el 17% restante con seguros municipales. Sin embargo, aplicando los factores de expansin, solamente 351.718 personas reportaron estar cubiertas en el ao 2008 con seguros subnacionales (como seguro principal), lo que contrasta con los 564.195 beneficiarios reportados en la encuesta de hogares 2009. En este sentido, la reparticin porcentual entre seguros pblicos departamentales y municipales podra ser diferente para el ao 2009, probablemente con una mayor proporcin de beneficiarios de seguros municipales. Cuadro 12 Cobertura por seguros de salud segn tipo en Encuesta de Hogares 2009 Tipo de Seguro de Salud Seguridad Social Seguros privados Otros Seguros Seguros Pblicos
SUMI SSPAM Otros S. Pblicos

Seguro principal Poblacin cubierta 1.518.256 265.877 25.227 1.647.478

838.192 245.091 564.195
% de la poblacin

Seguro secundario Poblacin cubierta 8.468 11.509 0 56.129

35.978 9.127 11.024
% de la poblacin

Cobertura total (principal + secundario) Poblacin cubierta 1.526.724 277.386 25.227 1.703.607
874.170 254.218 575.219
% de la poblacin

14,7% 2,6% 0,2% 16,0%

8,1% 2,4% 5,5%

0,1% 0,1% 0,0% 0,5%

0,3% 0,1% 0,1%

14,8% 2,7% 0,2% 16,5%

8,5% 2,5% 5,6%

TOTAL CON SEGUROS

3.456.838

33,6%

76.106

0,7%

3.456.838

33,6%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Por otra parte, 76.106 personas (0,7% de la poblacin total) estaran beneficindose de otro seguro de salud, como opcin secundaria adems del seguro de salud principal. De estas personas, la mayora se benfica de la Seguridad Social como seguro principal (45.655 personas), mostrando la necesidad de acceder a otro tipo de seguro para algunos afiliados de los seguros sociales. Los seguros ms solicitados como segunda opcin son los seguros pblicos y principalmente el SUMI (cuadro 12). En forma consolidada, es decir el total de las personas cubiertas como seguro principal y como seguro secundario, los seguros pblicos estaran entonces cubriendo al 16,5% de la poblacin total (1.703.607 personas), mientras que la Seguridad social estara cubriendo al 14,8%, los seguros privados al 2,7% y otros seguros al 0,2% de la poblacin total (cuadro 12). Los seguros pblicos estaran cubriendo entonces una mayor proporcin de la poblacin que los seguros sociales, pero esta figura se presenta solamente a partir del ao 2009; en efecto, en las encuestas de hogares anteriores y compatibles en su formato con la encuesta 2009, es decir las encuestas 2007 y 2008 (las anteriores no consideraban seguros pblicos), se muestra que la cobertura percibida de los seguros sociales es mayor que para los seguros pblicos: en el ao 2007, se reportaba que la Seguridad Social estara cubriendo al 16,2% de la poblacin como seguro principal, y al 15% en el ao 2008, mostrando un descenso continuo hasta llegar al 14,7% de la poblacin en el ao 2009 (ilustracin 15). En cambio, la cobertura percibida por seguros pblicos se ha incrementado, desde 12% de la poblacin en el ao 2007 a 13,1% en 2008, para alcanzar finalmente 16% en el ao 2009, como seguros principales (ilustracin 15), debido principalmente al incremento de cobertura percibida de los seguros pblicos subnacionales. Esta inversin de la reparticin de la cobertura entre seguros pblicos y seguridad social podra explicarse principalmente por el acceso ms fcil a establecimientos de salud que atienden seguros pblicos.

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Ilustracin 15 Cobertura de seguros de salud principales segn tipo de seguro en Encuestas de Hogares 2007, 2008 y 2009
Millones de habitantes

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2007 2008 2009
Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2008, 2011a, 2011b) Otros: 0,2% Otros: 0,2% Otros: 0,2%

2,6%

2,2%

3,3%

14,7% 16,2% 15,0%

Otros Seguros Seguros Privados Seguridad Social

12,0%

13,1%

16,0%

Seguros pblicos de Salud

Los seguros pblicos estaran cubriendo entonces una mayor proporcin de la poblacin que los seguros sociales, lo que entra en contradiccin con las coberturas tericas calculadas para el ao 2010, que eran de 32,6% para la seguridad social y 20,3% para seguros pblicos (ilustracin 12). As, mientras que la cobertura reportada por seguros pblicos se acerca a la cobertura terica total, la cobertura percibida de la Seguridad Social es ms de dos veces inferior a su cobertura terica. Esta grande diferencia se podra explicar, entre otros, por las barreras de acceso a los servicios de salud, que hacen que la poblacin tericamente protegida no se beneficia realmente de los seguros sociales y entonces no reporta estar cubierta.

III.2.3. Cobertura del embarazo y parto reportada segn tipo de seguro

Adems de la cobertura general por seguros de salud, las encuestas de hogares a partir del ao 2007 incluyen una pregunta sobre la cobertura por seguro del ltimo parto (cuadro 10). Ya que esta pregunta es retroactiva, se puede utilizar el conjunto de las encuestas de hogares 2007, 2008 y 2009 para utilizar una mayor cantidad de datos, con un total de 7.832 partos reportados en las muestras de los aos 2007, 2008 y 2009. La cobertura total de parto por seguros de salud reportada en las tres ltimas encuestas de hogares (2007, 2008 y 2009) muestra que la proporcin de mujeres que no beneficiaron de un seguro de salud para su ltimo parto disminuye en forma radical a partir del ao 1995, pasando de 77,8% de mujeres sin cobertura de seguro para su parto en el ao 1994 a 23,4% en el ao 2008, para finalmente alcanzar 25,1% en el ao 2009 (ilustracin 16). Se constata que la disminucin de mujeres desprotegidas ha disminuido gracias a la implementacin de los seguros pblicos maternoinfantiles: durante el periodo de vigencia del SNMN, la proporcin de mujeres sin cobertura por seguros para su parto ha disminuido en un 7,5%, de 71,5% en 1995 a 66,2% en 1998; con el SBS, esta proporcin ha disminuido en un 35,1%, de 66,2% en 1998 a 43,0% en 2002; finalmente, durante el periodo de vigencia del SUMI, la proporcin de mujeres sin cobertura por seguros para su parto ha disminuido en un 41,5%, de 43,0% en 2002 a 25,1% en el ao 2009 (ilustracin 16).

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Ilustracin 16 Porcentaje de mujeres sin cobertura por seguro de salud para la atencin de su ltimo parto, segn ao del ltimo parto
80%

70,2%

SNMN
70%

60%

SBS
50%

59,8%

40%

25,1%
30%

2009 SUMI
34,3%

20% 89 1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 06 07 08 09

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2008, 2011a, 2011b)

Observando la reparticin segn tipo de seguro, se puede observar un cambio radical con la creacin de los seguros pblicos: en el ao 1989, la casi totalidad de los partos cubiertos por seguro lo fueron con seguros sociales, y hasta el ao 1996, la Seguridad Social representaba ms de la mitad de los partos cubiertos; con la creacin del Seguro Nacional de Maternidad y Niez a fines del ao 1996, se inicia el cambio, y a partir del ao 2000, los Seguros Pblicos de Salud representaban a ms de la mitad de los partos cubiertos. A partir del ao 2003, los seguros pblicos (SUMI) cubren a ms de la mitad de todos los partos, y en el ao 2009, el 60,7% de los partos estaban cubiertos con el SUMI, el 10,3% por seguros sociales y el 3,9% por seguros privados u otros (ilustracin 17). Ilustracin 17 Tasa de cobertura de partos por seguros de salud, segn tipo de seguro, aos 1989, 1999 y 2009
3,9%

80%

10,3% 60% Seguros privados y otros Seguridad Social 60,7%

2,9%

40%

6,3% 15,8%

20% 22,9% 0% 1989

1,4%

Seguros pblicos de Salud

18,0% 1999 2009

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2008, 2011a, 2011b)

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III.2.4. Medida de la inequidad y dispersin de la cobertura por seguros de salud

Despus de analizar la proporcin de la poblacin que beneficia de algn seguro de salud, resulta relevante analizar la distribucin de las personas con seguros de salud en los hogares de Bolivia. Este anlisis de distribucin y dispersin es posible con la construccin de una curva de Lorenz, que mide en el eje horizontal el porcentaje acumulado de hogares reportados por la encuesta de hogares y en el eje vertical el porcentaje acumulado de personas que reportaron cobertura por un seguro de salud de cualquier tipo (ilustracin 18). La curva de Lorenz se utiliza sobre todo para medir la reparticin de los ingresos, pero tambin puede utilizarse para medir cualquier forma de distribucin desigual, en este caso la cobertura por seguros de salud. Los resultados muestran una gran inequidad en el acceso a los seguros de salud: as, se reporta en la curva de Lorenz que los hogares de Bolivia que no benefician de seguros de salud para ningn de sus miembros representan el 45,5% de la poblacin boliviana y que el 50% ms desprotegido de los hogares representa solamente el 3,5% de las personas con seguro de salud. En el lado opuesto, el 10% de los hogares bolivianos mejor cubiertos representan el 39,1% de la poblacin con seguro de salud y el 20% de los hogares rene al 62,8% de las personas con seguro de salud (ilustracin 18). Ilustracin 18 Curva de Lorenz para la reparticin de la cobertura por seguros, 2009
% de personas con seguro de salud
100%

80%

60%

40%

20%

0% 0% 12% 25% 37% 50% 62% 74% 87% 99% % de Hogares

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

A partir de la curva de Lorenz, se puede calcular el coeficiente de Gini, como indicador sinttico la desigualdad en la cobertura por seguros de salud. El coeficiente de Gini es un nmero entre 0 y 1, en donde 0 corresponde a una igualdad perfecta (todos tienen seguros) y 1 corresponde a una desigualdad perfecta. En el caso de la cobertura por seguros de salud reportada en la encuesta de hogares 2009, el coeficiente de Gini es de 0,641, significando una alta desigualdad en la cobertura de los seguros de salud (fuente: elaboracin propia en base a datos de INE 2011b).

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III.3. Cobertura de Seguros segn caractersticas de la poblacin

Una de las grandes ventajas de las Encuestas de Hogares es que permiten obtener estimaciones de cobertura por seguros de salud segn caractersticas y grupos poblacionales (grupos geogrficos, econmicos, etc.). Debido a razones metodolgicas, las tasas de coberturas no pueden ser tomadas como exactas, pero permiten estimar la magnitud de las desigualdades existentes entre diferentes grupos poblacionales e identificar los grupos ms desprotegidos que deben ser priorizados en cuanto a acceso en la implementacin de polticas de aseguramiento pblico. Se han retenidos los siguientes criterios para construir los grupos de poblacin (cuadro 13), que sern comparados entre s a continuacin en cuanto a cobertura del seguro de salud principal, a partir de los datos de la encuesta de hogares 2009: Cuadro 13 Criterios y variables utilizados para establecer grupos de poblacin

Criterios
Criterios geogrficos Criterios de edad y gnero Criterios culturales y pertenencia indgena Criterios de educacin

Variables utilizadas
rea de residencia (urbano / rural) Departamento de residencia Grupos quinquenales de edad Sexo Pertenencia a pueblo indgena originario (en mayores de 11 aos) Idiomas habladas (principal y secundaria) Analfabetismo (en mayores de 9 aos) Nivel de educacin (en personas que salieron del sistema educativo) Educacin de la madre (en personas de 12 aos y ms, E.H. 2008) Poblacin activa / inactiva Formalidad actividad laboral (formal o informal) Grupo ocupacional principal Actividad econmica de la ocupacin principal

Criterios de actividad laboral Criterios Econmicos (ingresos) Criterios de demanda y atencin en el sistema de salud

Incidencia de pobreza y pobreza extrema Quintil de ingreso del hogar (de 1 ms pobre a 5 ms rico) Necesidad de atencin percibida Tipo de personal que atendi enfermedad Tipo de infraestructura en la cual se atendi enfermedad Calidad de atencin percibida
Fuente: elaboracin propia

III.3.1. Cobertura de seguros segn criterios geogrficos

En los cuadros 14 y 15, se puede observar las grandes desigualdades que existen en las tasas de cobertura poblacional estimadas segn criterios geogrficos, en particular entre rea urbana (38% de la poblacin urbana cubierta) y rea rural (24,9% de la poblacin rural cubierta), debido a la falta de acceso a la Seguridad social y seguros privados en las zonas rurales, que representan solamente el 33,8% de la poblacin (cuadro 14). Sin embargo, se constata que la cobertura por Seguros Pblicos es mayor en el rea rural (17,4%) que en el rea urbana (15,3%) (cuadro 14); asimismo, el SUMI, bien que cubre ms poblacin urbana que rural debido a la reparticin de la

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poblacin boliviana, tiene una mayor tasa de cobertura percibida en el rea rural (9,4% de la poblacin rural total de Bolivia) que en el rea urbana (7,5%). Lo propio ocurre con el SSPAM, que cubre al 3,6% de la poblacin rural y al 1,8% de la poblacin urbana. Para los seguros sociales, la encuesta confirma que estos tienen mayor cobertura en poblaciones urbanas: mientras que el 6,3% de la poblacin rural report estar afiliada, el 19,1% de la poblacin urbana est afiliada a seguros sociales. Finalmente, en cuanto a seguros privados y otros, estos tienen mayor cobertura en rea urbana, con 3,7% (cuadro 14 e ilustracin 19). Cuadro 14 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn rea geogrfica, 2009 rea Rural Urbana BOLIVIA
Distribucin poblacin

Seguridad Social 6,3% 19,1% 14,7%

Privados y otros 1,2% 3,7% 2,8%

Seguros Pblicos de Salud

Nacionales Subnacionales Total Seg. pblicos

Cobertura Total por Seguros 24,9% 38,0% 33,6%

33,8% 66,2% -

13,0% 9,3% 10,5%

4,4% 6,0% 5,5%

17,4% 15,3% 16,0%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Ilustracin 19 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn rea, 2009

40% 3,7% 30%

1,2%

19,1%

20%

6,3%

Seguros privados y otros Seguridad Social Seguros Pblicos

10%

17,4%

15,3%

0% rea rural rea urbana

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

En cuanto a la cobertura estimada por departamento, la existencia de seguros departamentales en Beni y Tarija hace que estos Departamentos son los que muestran las coberturas ms altas (58,8% y 78,6% respectivamente); los dems departamentos tienen una tasa de cobertura total percibida inferior al 50% de su poblacin, siendo en los Departamentos del eje central Santa Cruz, Cochabamba y la Paz que se reportaron las coberturas ms bajas, con respectivamente 27,8%, 28,7% y 29,8% de la poblacin cubierta por seguros de salud (cuadro 15 e ilustracin 20). Si se analiza la cobertura por departamentos segn tipo de seguro, se constata que despus de Beni y Tarija, Pando y Chuquisaca son los Departamentos que presentan mayor cobertura por Seguros Pblicos; Es tambin en estos dos departamentos que se reportaron las mayores coberturas por Seguros Pblicos nacionales, respectivamente 19,6% y 15,9% de la poblacin.

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Al inverso, Oruro es el nico Departamento en el cual la cobertura por Seguros Pblicos es inferior al 10%. Por otro lado, es en los Departamentos de Pando, Potos y Oruro que se reportaron las mayores coberturas por Seguridad social, con respectivamente 21,3%, 19% y 17,9%, y en el Departamento de pando la mayor cobertura privada, con 6,7% (cuadro 15 e ilustracin 20). Cuadro 15 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn Departamento, 2009 Departamento Beni Chuquisaca Cochabamba La Paz Oruro Pando Potos Santa Cruz Tarija BOLIVIA
DistriSeguridad Privados bucin Social y otros poblacin

Seguros Pblicos de Salud

Nacionales Subnacionales Total Seg. pblicos

Cobertura Total por Seguros 58,8% 34,1% 28,7% 29,8% 30,2% 48,4% 34,5% 27,8% 78,6% 33,6%

4,3% 6,3% 17,8% 27,3% 4,4% 0,8% 7,6% 26,6% 5,0% -

13,6% 15,8% 13,5% 16,0% 17,9% 21,3% 19,0% 13,2% 9,7% 14,7%

4,2% 2,4% 3,1% 2,6% 4,0% 6,7% 1,6% 3,1% 1,1% 2,8%

11,1% 15,9% 10,7% 8,7% 7,5% 19,6% 13,4% 10,1% 11,6% 10,5%

29,9% 0,1% 1,4% 2,6% 0,8% 0,8% 0,4% 1,4% 56,2% 5,5%

41,0% 16,0% 12,1% 11,3% 8,3% 20,4% 13,9% 11,5% 67,8% 16,0%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Ilustracin 20 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn Departamento, 2009
80%
1,1%

9,7%

70%

60%
4,2%

50%
6,7%

13,6%

Seguros privados y otros

40%
1,6% 2,4%

67,8% 21,3%

Seguridad Social

30%
3,1% 3,1%

2,6%

4,0%

15,8%

19,0% 41,0%

20%

13,2%

13,5%

16,0%

17,9% 20,4% 13,9%

Seguros Pblicos

10%
11,5% 12,1% 11,3% 8,3%

16,0%

0%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

54

III.3.2. Cobertura de seguros segn criterios de edad y de gnero

Respecto a la cobertura por grupos de edad, los grupos poblacionales ms protegidos son los menores de 5 aos y los adultos mayores (60 aos y ms), con una cobertura reportada en la Encuesta de Hogares 2009 de 78,3% y 56,9% respectivamente. En los nios menores de 5 aos, est alta cobertura se debe exclusivamente al SUMI (63,8% de cobertura), mientras las personas de la tercera edad estn cubiertos por el SSPAM (27,8%) y la Seguridad Social (24,7%) (cuadro 16 e ilustracin 21); por otra parte, si bien la cobertura general por seguros reportada en personas de 60 aos y ms es de 56,9%, se puede constatar que la cobertura general por seguros es creciente con la edad, siendo de 48,2% en personas de 60 a 64 aos, de 57,1% de 65 a 69 aos, de 61,2% de 70 a 74 aos y de 65,9% en personas de 75 aos y ms (cuadro 16). Por otro lado, las personas de 5 a 59 aos de edad son las ms desprotegidas contra el riesgo financiero en salud, ya que tienen una cobertura global por seguros de salud percibida de 25,1%, principalmente por seguros sociales (14,2%) y seguros pblicos subnacionales (6,4%). En este rango de edades, los seguros pblicos nacionales son casi inexistentes, ya que solo cubren a mujeres embarazadas y a algunas personas que se beneficiaran clandestinamente del SUMI (nios de 5 a 9 aos) o del SSPAM (personas de 55 a 59 aos). Entre 5 y 59 aos de edad, las personas ms desprotegidas seran los nios, adolescentes y jvenes de 5 a 24 aos de edad, con coberturas reportadas inferiores a 24% (cuadro 16), la Los grupos de edad ms desprotegidos seran los de 5 a 44 aos y 55 a 59 aos, todos con una cobertura inferior al 30% (cuadro 16 e ilustracin 21). Cuadro 16 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn grupos de edad, 2009 Grupos de edad 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75 y ms TOTAL
DistriSeguridad bucin Social poblacin

Privados y otros 2,1% 2,7% 2,6% 2,5% 2,6% 3,3% 3,9% 3,4% 3,1% 2,8% 3,2% 3,6% 3,4% 2,2% 2,0% 1,8% 2,8%

Seguros Pblicos de Salud

Nacionales Subnacionales Total Seg. pblicos

Cobertura Total por Seguros 78,3% 21,9% 23,5% 22,5% 23,3% 26,7% 31,0% 27,4% 27,6% 25,8% 25,7% 28,2% 48,2% 57,1% 61,2% 65,9% 33,6%

10,9% 11,8% 11,7% 10,5% 8,7% 7,5% 7,0% 5,9% 5,3% 5,0% 4,1% 3,2% 2,8% 2,3% 1,4% 1,9% -

11,3% 12,6% 11,5% 10,8% 10,9% 15,1% 18,9% 17,2% 16,3% 17,3% 17,1% 19,3% 21,8% 25,8% 24,1% 28,2% 14,7%

63,8% 1,1% 0,2% 2,0% 2,7% 2,4% 3,2% 1,9% 1,0% 0,1% 0,3% 0,8% 20,2% 27,8% 32,2% 35,3% 10,5%

1,1% 5,4% 9,2% 7,2% 7,2% 5,9% 5,1% 4,9% 7,2% 5,5% 5,0% 4,5% 2,8% 1,3% 2,9% 0,5% 5,5%

64,9% 6,5% 9,4% 9,3% 9,8% 8,3% 8,3% 6,8% 8,2% 5,6% 5,4% 5,2% 23,1% 29,1% 35,1% 35,9% 16,0%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

55

Ilustracin 21 Tasa de cobertura reportada por seguros segn grupos de edad, 2009

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

13% 11% 11% 11% 15% 65% 25% 11%

Seguros privados y otros Seguridad Social

Seguros Pblicos
19% 17% 16% 17% 17% 19% 30%

10%
7% 9% 9% 10% 8% 8% 7% 8% 6%

0%
0-4 5-9

5%

5%

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 y ms
Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Por otra parte, se constata importantes diferencias entre las coberturas tericas y las coberturas reportadas en la Encuesta de Hogares 2009: en efecto, en menores de 5 aos y en adultos mayores, la cobertura percibida es muy inferior a las coberturas tericas de 100% y 88,2% (ver ilustracin 13), confirmando problemas de accesibilidad que impiden beneficiarse realmente de los seguros de salud, inclusive en los grupos de edad completamente cubiertos tericamente. Finalmente, la cobertura reportada segn sexo es ligeramente superior en las mujeres (35,2%) que en los hombres (31,9%). Esta diferencia se debe, entre otros, al hecho de que las mujeres se benefician del SUMI para su embarazo, parto y periodo post-parto, y tienen entonces una mayor cobertura por seguros pblicos nacionales. Pero las mujeres tambin reportaron una mayor cobertura por seguros sociales (15,2% contra 14,3% en hombres) y por seguros pblicos subnacionales (5,7% contra 5,2% en hombres); en cambio, los hombres se benefician ligeramente ms de los seguros privados (cuadro 17). Cuadro 17 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn sexo, 2009 Sexo Hombre Mujer TOTAL
DistriSeguridad bucin Social poblacin

Privados y otros 3,0% 2,6% 2,8%

Seguros Pblicos de Salud

Nacionales Subnacionales Total Seg. pblicos

Cobertura Total por Seguros 31,9% 35,2% 33,6%

49,4% 50,6% -

14,3% 15,2% 14,7%

9,3% 11,7% 10,5%

5,2% 5,7% 5,5%

14,6% 17,4% 16,0%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

56

III.3.3. Cobertura de seguros segn pertenencia indgena originaria

La cobertura segn pertenencia declarada en la encuesta 2009 a algn pueblo indgena originario (en personas mayores de 12 aos) muestra que de manera general, las personas que se auto identificaron como perteneciente a Pueblos Indgenas Originarios, que representan el 52,3% de la poblacin de 12 aos y ms, tienen una cobertura reportada (o percibida) de 24,5%, es decir inferior a la cobertura de los no-indgenas (34,9%). Como punto de comparacin, la tasa de cobertura por seguros de salud en toda la poblacin de 12 aos y ms, es decir la poblacin tomada en cuenta para desagregacin entre indgenas y no-indgenas, es de 29,4% (cuadro 18). Segn pueblo indgena, los Quechuas y los Aymaras, es decir los pueblos ms numerosos en Bolivia, que representan respectivamente el 26,5% y el 22,4% de la poblacin de 12 aos y ms de acuerdo con datos de la Encuesta 2009, son tambin los ms desprotegidos en cuanto a seguros de salud, con una tasa de cobertura reportada de solamente 23,5% (cuadro 18). Por otro lado, los Pueblos Mojeos y otros Pueblos (Movimas, Chimanes, Tacanas, Chiriguanos, Ayoreos, etc.) presentan altas tasas de cobertura por seguros, con respectivamente 67,3% y 46,1% (cuadro 18). Sin embargo, de acuerdo con las estimaciones provenientes de la Encuesta de Hogares 2009, estos pueblos representaran solamente el 0,9% de la poblacin boliviana. Estas tasas altas se deben principalmente a la existencia del seguro departamental autnomo del Departamento del Beni, ya que el 87,2% de los Mojeos y el 65,5 de los otros Pueblos residen en el Departamento del Beni de acuerdo con datos de la Encuesta de Hogares 2009. De Manera general, la cobertura de Pueblos Indgenas es coherente con la cobertura departamental, ya que los tres Departamentos en los cuales la proporcin de identificacin a un pueblo indgena es menor (Pando, con 5,3% de la poblacin que se auto-identifica como Indgena, Tarija con 11,9% y Beni con 23,1%) son los mismos Departamentos que reportaron mayor cobertura por seguros de salud. Si se analiza la cobertura segn tipo de seguro, se puede observar que los Pueblos Indgenas Originarios reportan una cobertura menor para todo tipo de seguro, inclusive Seguros Pblicos (total), con la excepcin de los Pueblos Mojeos y otros Pueblos. Sin embargo, los Pueblos Indgenas Originarios (de 12 aos y ms) reportaron una mayor cobertura por Seguros Pblicos Nacionales SUMI y SSPAM (5,6% contra 3,7% en no Indgenas), mientras que los no indgenas reportaron mayor cobertura de Seguros Pblicos subnacionales (10,7% contra 2,4% en Pueblos Indgenas Originarios) (cuadro 18 e ilustracin 22). Cuadro 18 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn pertenencia a pueblo indgena originario en personas de 12 aos y ms, 2009 Pueblos indgenas originarios Total indgenas
Quechuas Aymaras Chiquitanos Guarans Mojeos Otros Distribucin poblacin

Seguridad Privados Social y otros 14,2%

13,6% 14,6% 13,4% 17,0% 19,3% 15,7%

Seguros Pblicos de Salud

Nacionales Subnacionales Total Seg. pblicos

Cobertura Total por Seguros 24,5%

23,5% 23,5% 25,6% 31,6% 67,3% 46,1%

52,3%
26,5% 22,4% 1,3% 1,2% 0,7% 0,2%

2,3%
2,6% 2,0% 1,9% 2,7% 3,6% 0,7%

5,6%
5,7% 5,4% 3,8% 9,3% 3,3% 3,0%

2,4%
1,7% 1,6% 6,5% 2,5% 41,1% 26,7%

8,0%
7,4% 7,0% 10,3% 11,9% 44,5% 29,7%

No Indgenas TOTAL
(12 aos y ms)

47,7% -

17,6% 15,8%

3,6% 2,9%

3,7% 4,7%

10,0% 6,0%

13,7% 10,7%

34,9% 29,4%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

57

Ilustracin 22 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn pertenencia a Pueblo Indgena Originario en personas de 12 aos y ms, 2009

40% 3,6% 30%

2,3%

17,6%

Seguros privados y otros Seguridad Social Seguros Pblicos

20% 14,2% 10% 13,7% 8,0% 0% Pueblos Indgenas Originarios No Indgenas

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Otra forma de cruzar la tenencia de un seguro de salud con criterios de pertenencia indgena originario es el estudio de la cobertura segn idioma hablado (idioma principal e idioma secundario en personas que pueden hablar), que muestra inequidades an ms grandes que en el anlisis por pertenencia declarada a Pueblos Indgenas Originarios en personas de 12 aos y ms (cuadro 19). Cuadro 19 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn idioma hablado, 2009 Idioma hablado (1: idioma principal; 2: idioma secundaria) Monolinge nativo
Quechua (1) Aymara (1) Otros (1) DistriSeguridad Privados bucin Social y otros poblacin

Seguros Pblicos
Nacionales

Cobertura Total por Subna- Total Seg. Seguros cionales pblicos

0,0%
0,0% 0,0% 0,0%

4,3%
3,2% 1,1% 0,0%

3,3%
2,7% 4,9% 0,0%

0,1%
0,1% 0,0% 0,0%

21,2%
22,8% 17,1% 0,0%

21,2%
22,8% 17,1% 0,0%

24,6%
25,6% 22,0% 0,0%

Bilinge Castel. /nativo

Bilinge (1: castellano) Bilinge (1: idioma nativo)

38,2%
22,7% 15,6%

12,7%
16,9% 6,6%

1,7%
2,4% 0,7%

5,3%
4,7% 6,2%

1,4%
2,2% 0,2%

6,7%
6,9% 6,4%

21,1%
26,2% 13,7%

Monolinge castellano Idioma 1: castellano Idioma 1: nativo Idioma 1: extranjero TOTAL (personas que
pueden hablar)

56,7% 79,4% 19,8% 0,8% -

17,6% 17,4% 5,9% 2,6% 15,0%

3,9% 3,5% 0,5% 0,7% 2,9%

7,2% 6,5% 9,4% 0,8% 7,1%

9,2% 7,2% 0,1% 0,0% 5,7%

16,4% 13,7% 9,6% 0,8% 12,8%

38,0% 34,6% 16,0% 4,1% 30,7%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

58

As, mientras que las personas que hablan algn idioma nativo como idioma principal (monolinges nativo o bilinges con idioma nativo como idioma principal) reportan una cobertura por seguros de salud de solamente 16,0%, las personas que reportaron el castellano como idioma principal tienen una cobertura de 34,6% y los monolinges castellano 38% (cuadro 19). Al interior de los grupos de poblacin que hablan idiomas nativos, se puede observar que los monolinges tienen una mayor cobertura que los bilinges (24,6% contra 21,1%), ya que los monolinges se benefician en mayor proporcin de los Seguros Pblicos de Salud; para los bilinges cual idioma nativo es el idioma principal, la cobertura reportada es an ms baja, con 13,7%. En cuanto a las personas que hablan un idioma extranjero como idioma principal, seran el grupo ms desprotegido por seguros de salud, con solamente el 4,1% que report estar afiliado (cuadro 19). Finalmente, si se analiza los datos de idioma hablado segn tipo de seguros, se constata que los monolinges castellanos y las personas que hablan castellano como idioma principal tienen una mayor cobertura por seguros sociales (17,6% y 17,4%) mientras que los monolinges nativos son solamente 3,3% a reportar cobertura por seguros sociales; sin embargo, los monolinges nativos (que representan 4,3% de la poblacin) reportan una cobertura por Seguros Pblicos ms alta que cualquier otro grupo lingstico, debido principalmente a la estructura por edades de este grupo de poblacin y de su afiliacin al SSPAM (cuadro 19 e ilustracin 23). Ilustracin 23 Tasa de cobertura reportada por seguros segn idioma hablado, 2009

40% 3,5% 30% 17,4% 20%

0,5%

Seguros privados y otros Seguridad Social Seguros Pblicos

5,9% 10% 9,6% 0% Idioma principal Nativo Idioma principal Castellano

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

13,7%

III.3.4. Cobertura de seguros segn nivel de educacin

La cobertura segn la variable de alfabetizacin muestra un cobertura total por seguros de salud relativamente similar segn si la poblacin de 10 aos y ms es analfabeta (cobertura de 28,2%) o si sabe leer y escribir (29,1%) (cuadro 20). Sin embargo, la composicin de la cobertura por seguros de salud es muy diferente segn si la poblacin es analfabeta o no: mientras que el 20,4% de la poblacin de 10 aos y ms que report ser analfabeta tiene una cobertura por Seguros Pblicos, est proporcin es de solamente 9,7% en poblaciones que saben leer y escribir. En cambio, la poblacin letrada tiene una mayor cobertura por seguros sociales y privados (respectivamente 16,2% y 3,1%) que la poblacin analfabeta (7,2% y 0,7%) (cuadro 20 e ilustracin 24).

59

Cuadro 20 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn alfabetizacin, 2009 Alfabetizacin Analfabeto Sabe leer y escribir TOTAL ( 10 aos)
DistriSeguridad Privados bucin Social y otros poblacin

Seguros Pblicos
Nacionales Subnacionales Total Seg. pblicos

Cobertura Total por Seguros 28,2% 29,1% 29,0%

7,5% 92,5% -

7,2% 16,2% 15,5%

0,7% 3,1% 2,9%

17,9% 3,3% 4,4%

2,5% 6,4% 6,1%

20,4% 9,7% 10,5%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Ilustracin 24 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn alfabetizacin, 2009
30%
0,7%

3,1% 7,2% 20% 16,2% Seguros privados y otros Seguridad Social 10% 20,4% 9,7% 0% Analfbeto Sabe leer y escribir
Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Seguros Pblicos

Por otra parte, cuando se analiza la tenencia reportada de seguros segn el nivel educativo alcanzado (en personas que salieron del sistema educativo), se constata grandes inequidades entre las personas con educacin superior y las personas con un nivel educativo inferior (cuadro 21) Cuadro 21 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn nivel educacional alcanzado en personas que salieron del sistema educativo, 2009 Nivel educacin Ninguno Primaria Secundaria Superior TOTAL
DistriSeguridad Privados bucin Social y otros poblacin

Seguros Pblicos de Salud

Nacionales Subnacionales Total Seg. pblicos

Cobertura Total por Seguros 25,5% 22,5% 25,7% 56,9% 29,8%

14,1% 40,6% 27,7% 17,3% -

6,4% 8,6% 14,9% 43,0% 16,0%

1,1% 1,5% 2,5% 6,8% 2,7%

15,8% 7,1% 3,8% 0,9% 6,3%

2,2% 5,3% 4,5% 6,2% 4,8%

18,1% 12,4% 8,3% 7,1% 11,1%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

60

As, mientras que la cobertura reportada en la poblacin con educacin superior es de 56,9%, la cobertura en personas con otro nivel de educacin (ninguno, primario y secundario) vara entre 22% y 26%, siendo las personas con educacin primaria que reportaron menor cobertura, con 22,5% (cuadro 21). A ttulo de comparacin, la cobertura general por seguros de salud en la poblacin que termin su educacin formal es de 29,8% (cuadro 21). Adems, existe una gran heterogeneidad en la composicin de la cobertura segn el tipo de seguro principal: mientras que la cobertura por Seguros pblicos de Salud es decreciente con el nivel educativo alcanzado (es decir que ms el nivel educativo es alto, menos la cobertura por Seguros Pblicos es importante), se observa la tendencia opuesta para seguros sociales y privados: ms el nivel educativo alcanzado es importante y ms la cobertura por seguros sociales y privados es importante (cuadro 21 e ilustracin 25). As, mientras que los grupos de poblacin con nivel educativo no superior (ninguno, primario y secundario) reportaron una cobertura general similar, la cobertura segn tipo de seguro es totalmente diferente: las personas sin educacin formal reportaron una cobertura por Seguros Pblicos de Salud de 18,1%, y de seguros sociales de 6,4%, mientras que el 8,3% de las personas con educacin secundaria benefician de algn Seguro Pblico y el 14,9% de la Seguridad Social. En la misma lgica de cobertura heterognea, las personas con educacin superior, estas reportaron una cobertura por Seguros Pblicos menor que los dems grupos (7,1%) y una cobertura por seguros sociales y privados mucho mayor (respectivamente 43,0% y 6,8%) (cuadro 21 e ilustracin 25). Ilustracin 25 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn nivel educacional alcanzado en personas que salieron del sistema educativo, 2009

60% 6,8% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ninguno Educacin primaria Educacin secundaria Educacin superior 43,0% Seguros privados y otros
1,1% 1,5% 2,5%

6,4% 8,6% 18,1% 12,4% 14,9% 8,3%

Seguridad Social Seguros Pblicos

7,1%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Finalmente, una ltima variable de educacin que muestra resultados interesantes en relacin a la cobertura reportada o percibida por seguros de salud es el nivel educativo de la madre en personas de 12 a 65 aos de edad. Ya que est pregunta no fue incluida en la Encuesta de Hogares 2009, se analiza a continuacin el reporte de cobertura por seguros de salud segn nivel de educacin de la madre reportado en la encuesta de hogares 2008 (INE 2011a). Se puede observar que los resultados segn el nivel de educacin de la madre son an ms marcados que desagregando por nivel de educacin de la misma persona: mientras que solamente el 18,5% de las personas cuya madre no tiene educacin formal reportaron beneficiarse de un

61

seguro de salud, esta proporcin es de 28,9% cuando el nivel alcanzado por la madre fue primario, 46,5% cuando fue secundario y 54,9% cuando fue superior (cuadro 22). Cabe sealar que los clculos realizados con la variable de educacin del padre y la variable de educacin de ambos padres (mximo nivel alcanzado por cualquier de los padres) dan resultados relativamente similares a la cobertura segn nivel de educacin de la madre. Cuadro 22 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn nivel educacional de la madre en personas de 12 aos a 65 aos, 2008 Nivel Educacin de la madre Ninguno Primaria Secundaria Superior TOTAL
(12 a 65 aos) DistriSeguridad Privados bucin Social y otros poblacin

Seguros Pblicos de Salud

Nacionales Subnacionales Total Seg. pblicos

Cobertura Total por Seguros 18,5% 28,9% 46,5% 54,9% 26,2%

45,4% 35,7% 9,4% 3,4% -

10,1% 18,5% 29,9% 38,2% 16,2%

1,2% 4,3% 10,9% 15,6% 3,8%

3,5% 2,7% 2,2% 0,3% 2,8%

3,7% 3,3% 3,6% 0,7% 3,4%

7,2% 6,1% 5,8% 1,1% 6,2%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011a)

Desagregando por tipo de seguro, se puede observar segn educacin de la madre la misma tendencia que para el nivel alcanzado por la misma persona (ilustracin 25), es decir que a mayor educacin de la madre, menor cobertura por Seguros Pblicos y mayor cobertura por seguros sociales y privados: mientras que en la poblacin cuya madres no tenan educacin formal, la cobertura por seguros sociales es de solamente 10,1%, esta proporcin es de 38,2% para un nivel educacional de la madre superior, y 29,9% cuando era secundario; en cambio, la cobertura por seguros pblicos es decreciente con la edad, de 7,2% cuando la madre no tena educacin formal, a 1,1% cuando haba alcanzado un nivel de educacin superior (cuadro 22).

III.3.5. Cobertura de seguros segn actividad laboral

Respecto a criterios laborales, existen varias desagregaciones posibles. En primer lugar, se analiza la cobertura de seguros de salud segn tipo de actividad, utilizando las desagregaciones manejadas por el Instituto Nacional de Estadsticas (INE): la poblacin en edad de trabajar es la de 7 aos y ms, a pesar de que a nivel internacional, la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) considera la poblacin de 15 a 67 aos de edad. Dentro de la poblacin en edad de trabajar, se diferencia la poblacin econmicamente activa, conformada por la poblacin ocupada y la poblacin desocupada que busca activamente un trabajo, y la poblacin econmicamente inactiva, es decir la poblacin en edad de trabajar y no ocupada que no busca trabajo, como por ejemplo estudiantes, amas de casa, jubilados, discapacitados, personas de edad avanzada, etc. (INE 2011b). De acuerdo con estas desagregaciones por tipo de actividad laboral (cuadro 23), la poblacin en edad de no trabajar es la que muestra mayor cobertura por seguros, debido a que benefician del SUMI si tienen menos de cinco aos. En cambio, la poblacin en edad de trabajar report para el ao 2009 una cobertura general por seguros de salud de solamente 28,4%. Dentro de la poblacin en edad de trabajar, la cobertura por seguros es mayor en la poblacin econmicamente inactiva (28,4%) que en la poblacin econmicamente activa (25,5%) (cuadro 23). Segn tipo de seguro, se constata que la poblacin en edad de no trabajar se beneficia principalmente de Seguros Pblicos

62

(SUMI en este caso), mientras que la poblacin econmicamente activa se beneficia principalmente de la Seguridad Social de corto plazo. Sin embargo, la cobertura de seguros sociales en activos sigue siendo muy baja (14,6%), es decir menor a la tasa de cobertura reportada en personas econmicamente inactivas (16,6%) (cuadro 23). Cuadro 23 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn actividad, 2009 Actividad
Poblacin inactiva y en edad de no trabajar En edad de no trabajar Inactivos Distribucin poblacin

Segur. Social 14,9%

11,4% 16,6%

Privados y otros 3,1%

2,4% 3,4%

Seguros Pblicos de Salud

Nacionales Subnacionales Total Seg. Pblicos

Cobertura Total por Seguros 42,0%

61,0% 33,0%

48,8%
15,7% 33,0%

17,7%
45,1% 4,7%

6,3%
2,1% 8,3%

24,0%
47,1% 13,0%

Poblacin activa
Activos ocupados Activos desocupados

51,2%
49,6% 1,6%

14,6%
14,7% 9,5%

2,6%
2,6% 3,4%

3,7%
3,7% 3,8%

4,7%
4,6% 6,8%

8,4%
8,3% 10,6%

25,5%
25,6% 23,6%

TOTAL poblacin en edad de trabajar TOTAL

84,3% -

15,4% 14,7%

2,9% 2,8%

4,1% 10,5%

6,1% 5,5%

10,2% 16,0%

28,4% 33,6%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

En relacin al tipo de empleo de la poblacin activa ocupada, se puede constatar que la cobertura general por seguros de salud en la poblacin ocupada es mucho mayor en personas con empleo formal (50,8% contra 15,2% en personas sin empleo formal), definiendo la formalidad en relacin a la tenencia del Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) por parte de la empresa o institucin donde trabajaron los miembros del hogar (INE 2011b). La cobertura reportada tambin es mayor en trabajadores asalariados, con 41,6% (empleados, obreros, etc.) que en trabajadores no asalariados Cuadro 24 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn tipo de empleo, 2009 Tipo de empleo (formalidad / activos)
DistriSeguridad bucin Social poblacin

Privados y otros

Seguros Pblicos de Salud

Nacionales Subnacionales Total Seg. pblicos

Cobertura Total por Seguros

Formalidad del empleo (registro tributario) Empleo formal Empleo informal 29,2% 70,8% 38,2% 5,1% 6,1% 1,1%
0,6% 4,9% 5,9% 4,1%

6,5% 9,0%

50,8% 15,2%

Tipo de remuneracin del empleo Asalariados No asalariados

Remunerados No remunerados

39,7% 60,3%
37,2% 23,1%

29,0% 5,4%
6,8% 3,0%

5,0% 0,9%
1,3% 0,4%

1,3% 5,3% 5,9% 4,3% 3,7%

6,3% 3,5% 3,9% 2,8% 4,6%

7,6% 8,7%
9,8% 7,1%

41,6% 15,0%
17,8% 10,6%

TOTAL
(activos ocupados)

14,7%

2,6%

8,3%

25,6%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

63

(como trabajadores por cuenta propia, cooperativistas y trabajadores no remunerados), en los cuales la tasa de cobertura por seguros es de solamente 15,0%, siendo ms crtica en trabajadores no remunerados, como trabajadores de hogar, con solamente 10,6% (cuadro 24). Analizando las coberturas segn tipo de seguro, se constata que estas grandes inequidades se deben esencialmente a la tenencia de seguros sociales por parte de los trabajadores formales (38,2%) y trabajadores asalariados (29%) (cuadro 24 e ilustracin 26). En trabajadores que son a la vez formales y asalariados, la cobertura reportada es de 52,2%. Sin embargo, estas tasas de cobertura son an muy bajas, dado la obligatoriedad de la cobertura de corto plazo en trabajadores empleados con contrato de trabajo (Honorable Congreso Nacional 1956): as cuando se analiza la cobertura segn el estado contractual de los trabajadores, se constata que solamente los trabajadores con tem cuentan con una cobertura cercana al 100% (91,9% de cobertura total y 76,3% de cobertura por seguridad social), mientras que los trabajadores bajo contrato temporal tienen una cobertura general reportada de 53,7% y de 36,3% por seguros sociales (Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE 2011b). En cuanto a trabajadores informales y no asalariados, reportan mayor cobertura por Seguros pblicos de Salud (respectivamente 9,0% y 8,7%) y una cobertura por seguros sociales y privados muy baja: solamente el 5,1% de los trabajadores informales report estar cubierto con seguros sociales y 1,1% con seguros privados y otros; en trabajadores no asalariados, la cobertura por seguros sociales reportada es de solamente 5,4% y 0,9% para seguros privados y otros tipos de seguros (cuadro 24 e ilustracin 26). Ilustracin 26 Tasa de cobertura reportada por seguros segn tipo de empleo, 2009 50%

40%

5,0% Seguros privados y otros 29,0%

1,3%

30%

20%

Seguridad Social
0,4%

6,8% 10% 7,6% 0% Asalariados No asalariados remunerados 9,8%

3,0% 7,1% Trabajadores no remunerados

Seguros Pblicos

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Las desigualdades en la cobertura por seguros de salud en la poblacin activa ocupada son an ms impactantes segn el grupo ocupacional y el sector socio-profesional o rama de actividad (cuadros 25 y 26): por ejemplo, la tasa de cobertura por seguros de salud reportada en profesionales es de 66,6%, representando ms de cuatro veces la cobertura de trabajadores no calificados o de trabajadores industriales / de construccin (cuadro 25). En cuanto a sectores de actividad, el terciario (servicios) es el ms cubierto (35,0%), mientras que en los sectores primarios y secundarios, se reportaron tasas de cobertura respectivas de solo 15,2% y 21,0% (cuadro 26).

64

Cuadro 25 Tasa de cobertura reportada por seguros segn grupo ocupacional, 2009 Grupo ocupacional (actividad principal)
Directivo Empleado de oficina Fuerzas armadas Industria, construccin Operador instalaciones Profesional Tcnico y prof. de apoyo Servicios y comercio Trabajador agropecuario Trabajador no calificado DistriSeguridad Privados bucin Social y otros poblacin

Seguros Pblicos
Nacionales Subnacionales Total Seg. pblicos

Cobertura Total por Seguros 61,9% 55,3% 96,3% 15,9% 21,5% 66,6% 49,3% 25,0% 17,0% 15,3% 25,6%

0,9% 3,5% 0,1% 16,7% 6,0% 7,0% 7,0% 17,4% 14,1% 27,3% -

48,0% 43,6% 10,6% 7,6% 12,0% 54,5% 34,3% 14,1% 3,9% 5,7% 14,7%

11,0% 6,6% 65,5% 1,5% 3,8% 6,2% 8,1% 2,2% 0,6% 0,8% 2,6%

0,3% 0,3% 0,0% 2,4% 0,8% 0,0% 0,3% 3,5% 9,7% 4,4% 3,7%

2,6% 4,9% 20,2% 4,3% 4,9% 5,9% 6,6% 5,2% 2,8% 4,4% 4,6%

2,9% 5,1% 20,2% 6,7% 5,7% 5,9% 6,9% 8,8% 12,5% 8,8% 8,3%

TOTAL
(activos ocupados)

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Cuadro 26 Tasa de cobertura reportada por seguros segn sector / rama de actividad, 2009 Sector / rama de la actividad principal SECTOR PRIMARIO
Agricultura, ganadera y caza Explotacin minas, canteras Silvicultura y pesca Distribucin poblacin

Seguros Pblicos Seguridad Privados NacioSubnaTotal Seg. Social y otros

nales cionales pblicos

Cobertura Total por Seguros 15,2%

13,6% 65,8% 18,4%

34,2%
32,9% 1,0% 0,3%

4,6%
3,0% 56,1% 6,6%

1,0%
0,8% 9,0% 3,3%

6,8%
6,9% 0,7% 6,4%

2,8%
2,9% 0,0% 2,0%

9,6%
9,9% 0,7% 8,5%

SECTOR SECUNDARIO
Industria manufacturera Construccin Prod. / distr. energa y agua

18,7%
11,2% 7,3% 0,3%

11,8%
14,6% 6,4% 40,1%

1,9%
1,5% 1,7% 20,1%

2,0%
2,1% 1,9% 0,0%

5,3%
5,3% 5,5% 0,0%

7,3%
7,4% 7,4% 0,0%

21,0%
23,5% 15,5% 60,2%

SECTOR TERCIARIO
Venta y reparaciones Transporte y comunicaciones Educacin Hoteles y restaurantes Servicios Inmobiliarios Servicios comn. y personales Adm.pblica, defensa, s.social Servicios sociales y de salud Hogares privados Intermediacin financiera Organismos extraterritoriales

47,1%
15,4% 6,4% 5,5% 4,6% 3,2% 3,2% 2,8% 2,5% 2,5% 0,8% 0,2%

23,3%
11,2% 12,5% 69,7% 12,2% 16,3% 14,0% 55,9% 45,2% 5,5% 26,6% 10,0%

4,0%
2,0% 5,1% 4,5% 2,4% 4,1% 1,8% 7,2% 5,4% 0,6% 34,8% 34,9%

2,1%
3,7% 0,9% 0,1% 3,0% 0,6% 4,1% 0,0% 0,3% 2,6% 0,0% 0,0%

5,6%
5,0% 4,8% 7,2% 4,7% 2,7% 4,6% 9,6% 9,2% 7,3% 7,4% 0,0%

7,7%
8,6% 5,6% 7,2% 7,7% 3,4% 8,6% 9,6% 9,5% 9,9% 7,4% 0,0%

35,0%
21,9% 23,2% 81,4% 22,3% 23,8% 24,5% 72,7% 60,1% 16,0% 68,7% 44,9%

TOTAL (activos ocupados)

14,7%

2,6%

3,7%

4,6%

8,3%

25,6%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

65

Los grupos poblacionales que reportaron mayor cobertura por seguros son FF.AA. (96,3%), profesionales (66,6%), directivos (61,9%), empleados de oficina (55,3%) y tcnicos de apoyo (49,3%), mientras que los ms desprotegidos son trabajadores no calificados (15,3%), trabajadores industriales (15,9%), agropecuarios (17,0%) y operadores de maquinarias (21,5%) (cuadro 25). En relacin con la rama de actividad profesional, los grupos de poblacin ms desprotegidos seran los trabajadores de agricultura y ganadera (13,6%), construccin (15,5%), trabajadores de hogares (16,0%) y de silvicultura / pesca (18,4%), mientras que las mayores coberturas generales se reportaron en trabajadores del sector educacin (81,4%), de la administracin pblica, defensa y seguridad social (72,7%), del sector financiero (68,7%), de minera (65,8%), de produccin y distribucin de energa y agua (60,2%) y de salud / servicios sociales (60,1%) (cuadro 26). Observando la reparticin de la cobertura segn tipo de seguro, se constata que el acceso a seguros sociales es el factor explicativo principal de las grandes diferencias de cobertura entre grupos ocupacionales y ramas de actividad. Con la excepcin de algunas ramas de actividad, como la intermediacin financiera o fuerzas armadas, que presentan altas coberturas por seguros privados y otros, los activos ms protegidos presentan todos altas coberturas por Seguridad Social, como por ejemplo trabajadores del sector educacin (69,7%), mineros (56,1%), trabajadores de la administracin pblica (55,9%), profesionales (54,5%) y directivos (48,0%) (cuadros 25 y 26). Debido a la estructura de cobertura por edades y regional de los Seguros Pblicos, estos no permiten proteger los grupos laborales que no se benefician de la Seguridad Social de corto plazo o de seguros privados: as, ninguna rama de actividad muestra cobertura por Seguros Pblicos superior al 10%, explicando as que los grupos ms excluidos de la Seguridad Social son tambin los que presentan menor cobertura general por seguros, como trabajadores en agricultura, ganadera y caza, silvicultura y pesca, construccin y trabajadores del hogar (cuadro 26). En forma consolidada por sectores de actividad, se constata que el sector terciario es el ms protegido por Seguridad Social (23,3%) y seguros privados (4,0%), explicando as su mayor cobertura general. En cambio, el sector primario, si bien report mayor cobertura por Seguros Pblicos (9,6%), es el menos protegido por la Seguridad Social, con 4,6%, y como consecuencia, es el sector que presenta la menor cobertura general por seguros de salud (cuadro 26 e ilustracin 27). Ilustracin 27 Tasa de cobertura reportada por seguros segn sector de actividad, 2009

40%

4,0% 30% Seguros privados y otros

1,9%

20%
1,0%

23,3% 11,8%

Seguridad Social Seguros Pblicos

10%

4,6%

9,6% 0% Sector Primario

7,3% Sector Secundario

7,7% Sector Terciario

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

66

III.3.6. Cobertura de seguros segn criterios econmicos (ingresos)

El primer criterio econmico utilizado para el anlisis de la cobertura por seguros de salud segn grupos de poblacin es el criterio de incidencia de pobreza y de pobreza extrema, establecido por el Instituto nacional de Estadsticas con el clculo de una lnea de pobreza relativa a partir del costeo de una canasta compuesta que debe satisfacer las necesidades bsicas de las personas: la canasta utilizada para calcular la lnea de pobreza incluye bienes alimentarios y bienes no alimentarios, mientras que la lnea de pobreza extrema est construida solamente con bienes alimentarios, a saber el mnimo para cubrir las necesidades de energa y nutrientes de las personas (INE 2011b). De acuerdo con la incidencia de pobreza y de pobreza extrema, se constata que la poblacin no pobre, que representa el 48,5% de la poblacin boliviana, es de manera evidente la que reporta mayor cobertura general por seguros de salud (41,5%), mientras que el 26,0% de los pobres y el 20,1% de los pobres extremos reportaron una cobertura por algn tipo de seguro. El hecho de que las personas categorizadas por el INE como pobres pero no como pobres extremos reportan un tasa de cobertura de 32,2% muestra que el hecho de ser pobre extremo significa una gran falta de acceso a seguros de salud pero no en s el hecho de ser pobre sin ser pobre extremo (cuadro 27). Cuadro 27 Tasa de cobertura reportada por seguros segn incidencia de pobreza, 2009 Tipo de pobreza
DistriSeguridad Privados bucin Social y otros poblacin

Seguros Pblicos de Salud

Nacionales Subnacionales Total Seg. pblicos

Cobertura Total por Seguros

Incidencia de pobreza moderada No Pobres Pobres 48,5% 51,5% 22,7% 7,2% 4,2% 1,6%
8,5% 12,4% 6,2% 4,8%

14,7% 17,2%

41,5% 26,0%

Incidencia de pobreza extrema No pobres extremos Pobres extremos

Pobres moderados y no pobres extremos

73,7% 26,3% 25,2% -

18,9% 3,1% 11,5% 14,7%

3,6% 0,7% 2,4% 2,8%

10,0% 11,8% 13,0% 10,5%

5,9% 4,4% 5,3% 5,5%

15,9% 16,3% 18,3% 16,0%

38,4% 20,1% 32,2% 33,6%

TOTAL

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Como para las dems dimensiones de anlisis, la diferencia de cobertura segn incidencia de pobreza y de pobreza extrema se debe principalmente a la cobertura de la Seguridad Social: mientras que en la poblacin no pobre la cobertura reportada por seguros sociales es de 22,7%, la cobertura es de solamente 3,1% en pobres extremos y de 11,5% en personas categorizadas como pobres sin ser pobres extremos. Lo propio se observa en la cobertura de seguros privados, que cubriran al 4,2% de los no pobres y a solamente 0,7% de los pobres. En cambio, los pobres reportaron un mayor acceso a Seguros Pblicos (17,2%) que los no pobres (14,7%). Sin embargo, los pobres extremos reportaron una cobertura por Seguros Pblicos de 16,3%, menor que en las personas categorizadas como pobres sin ser pobres extremos (18,3%) (cuadro 27 e ilustracin 28). Un criterio ms especfico de medir el ingreso monetario es clasificarlo en quintiles o deciles en funcin del nivel de ingreso: se calculan los quintiles y deciles ordenando la poblacin desde el ingreso ms bajo al ms rico, para luego separarla en partes de igual nmero de individuos (cinco partes para quintiles y diez para deciles). La primera parte de la poblacin (quintil 1 o decil 1)

67

Ilustracin 28 Tasa de cobertura reportada por seguros segn incidencia de pobreza, 2009
40% 4,2%

30% 22,7%

2,4%

Seguros privados y otros

0,7%

11,5% 20% 3,1% Seguridad Social

10% 14,7%

18,3%

16,3%

Seguros Pblicos

0% No Pobres Pobres Pobres moderados (no pobres extremos extremos) Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

corresponde entonces a la porcin de la poblacin ms pobre, mientras que el ltimo nivel (quintil 5 o decil 10) corresponde a la porcin de la poblacin ms rica. El criterio utilizado para medir el ingreso es el ingreso del hogar per cpita reportado por el INE; en este sentido, todos los miembros de un mismo hogar tienen el mismo ingreso, independientemente de su ingreso individual. De acuerdo con estas desagregaciones, se puede observar que la cobertura por seguros de salud se incrementa con el nivel de ingreso del hogar, desde 16,8% en el decil 1 (personas con ingreso del hogar por mes y per cpita inferior a Bs. 97) hasta 48,8% en el decil 10, compuesto por las personas que reportaron un ingreso per cpita del hogar superior a 1.550 bolivianos por mes. En la desagregacin por quintiles de ingreso, la poblacin del quintil 1, es decir el 20% de la poblacin ms pobre (o sea el decil 1 ms el decil 2), report una cobertura por seguros de salud de 18,7%, mientras que el 20% de la poblacin ms rico (quintil 5) report una cobertura de 46,9%. Entre estos extremos, se puede observar que la cobertura por seguros es creciente con el ingreso del hogar: as, la cobertura total por seguros de salud se incrementa como promedio de 7,1% cuando se sube al quintil superior, y de 3.6% cuando se sube al decil superior (ilustracin 29). Ilustracin 29 Tasa de cobertura reportada por seguros segn incidencia de pobreza, 2009

Cobertura por seguros

50%

40%

30%

20%

10% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decil de ingreso Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

68

Cuadro 28 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn quintil de ingreso, 2009 Quintil de ingreso Seguridad Social Privados y otros Seguros Pblicos de Salud
Nacionales Subnacionales Total Seg. pblicos

Cobertura Total por Seguros

Quintil de ingreso del hogar (ingreso per cpita) Quintil 1

imhpc* < Bs. 201

2,4% 6,6% 13,2% 21,4% 28,2%

0,7% 1,7% 2,3% 2,6% 6,6%

11,3% 13,6% 12,2% 10,1% 5,6%

4,3% 3,5% 6,1% 6,5% 6,6%

15,7% 17,1% 18,3% 16,7% 12,2%

18,7% 25,4% 33,8% 40,7% 46,9%

Quintil 2
Bs. 201 < imhpc* < 394

Quintil 3
Bs. 394 < imhpc* < 648

Quintil 4
Bs.648 < imhpc* < 1.039

Quintil 5
imhpc* > Bs. 1.039

Decil de ingreso del hogar (ingreso per cpita) Decil 1

imhpc* < Bs. 97)

1,9% 2,9% 4,9% 8,2% 10,6% 15,5% 22,2% 20,6% 24,6% 31,9% 14,7%

0,9% 0,5% 0,6% 2,8% 2,2% 2,4% 2,7% 2,5% 6,1% 7,1% 2,8%

11,5% 11,1% 12,8% 14,2% 12,6% 11,9% 11,1% 9,3% 6,4% 4,7% 10,5%

2,5% 6,6% 4,9% 2,3% 5,2% 6,9% 6,2% 6,8% 8,0% 5,1% 5,5%

14,0% 17,7% 17,7% 16,5% 17,7% 18,8% 17,3% 16,1% 14,4% 9,8% 16,0%

16,8% 21,0% 23,2% 27,5% 30,5% 36,7% 42,2% 39,2% 45,1% 48,8% 33,6%

Decil 2
Bs. 97 < imhpc* < 200

Decil 3
Bs. 201 < imhpc* < 303

Decil 4
Bs.303 < imhpc* < 394

Decil 5
Bs.394 < imhpc* < 500

Decil 6
Bs. 500 < imhpc* < 648

Decil 7
Bs. 648 < imhpc* < 808

Decil 8
Bs.808 < imhpc* < 1.039

Decil 9
Bs.1.039 < imhpc* < 1.550

Decil 10
imhpc* > Bs. 1.550)

TOTAL

* imhpc = Ingreso mensual del Hogar per cpita (miembros hogar) Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Finalmente, se constata que aparte de tener una cobertura global menor, los grupos de poblacin ms pobres no tienen acceso a los seguros sociales y privados, ya que las pequeas proporciones cubiertas en estos grupos los son principalmente por seguros pblicos, y es solamente a partir del quintil 4 y decil 7 que la cobertura por seguros sociales es superior a Seguros Pblicos (cuadro 28). En cambio, los grupos de poblacin ms ricos tienen altas tasas de cobertura por seguros sociales y privados (cuadro 28), adems de tener la capacidad financiera de realizar eventuales pagos de bolsillo cuando necesitan atencin en salud.

69

III.3.7. Cobertura de seguros segn demanda y atencin en el sistema de salud

El ltimo criterio utilizado para analizar la cobertura reportada por seguros de salud es la demanda o necesidad percibida (declaracin de enfermedad) y la demanda asistida por el sistema de salud, segn tipo de personal que realiz la atencin, lugar de atencin y calidad percibida. Primeramente, la necesidad de atencin en salud percibida se expresa en la declaracin de enfermedad las pasadas cuatro semanas a la Encuesta de Hogares 2009, como variable consolidada de tres preguntas: enfermedades diarreicas agudas (EDA) en menores de 5 aos, resfros e infecciones respiratorias agudas (IRA) en menores de 5 aos y enfermedad en toda la poblacin (incluyendo otras enfermedades en menores de 5 aos), sin que se precisa la naturaleza de la enfermedad. La percepcin de la necesidad puede variar de acuerdo a diversos factores entre los cuales est la valoracin de la salud por parte de la poblacin; en este sentido, es probable que haya individuos que a pesar de haber declarado estar sanos, hayan estado enfermos y no reportaron enfermedad porque no percibieron adecuadamente la necesidad (UDAPE y OPS 2004). Observando la cobertura de seguros de salud reportada segn demanda percibida, se confirmara la hiptesis evocada en los acpites II.6 y III.1 del presente documento, a saber que las personas efectivamente cubiertas por Seguros Pblicos de Salud tienen tendencia a no reportar esta cobertura cuando no estuvieron enfermas (es decir cuando no necesitaron su Seguro Pblico), provocando as la subestimacin de la cobertura real por Seguros Pblicos y mecnicamente de la cobertura por seguros de salud en general reportada en las encuestas de hogares. Este efecto se puede identificar claramente en nios menores de 5 aos: en los nios que estuvieron enfermos, la cobertura reportada por SUMI es de 67,4% mientras que en los que reportaron haber estado sanos, es de 59,7%; lo propio ocurre con los adultos mayores, segundo grupo de edad principalmente cubiertos por seguros: mientras que las personas de 60 aos y ms que estuvieron enfermos reportaron una cobertura por SSPAM de 33,4%, los adultos mayores que estuvieron sanos han reportado una cobertura del SSPAM de 23,9% (Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE 2011b). En parte como resultado de este efecto, la cobertura por seguros de salud es mayor en personas que reportaron haber estado enfermas en el mes anterior a la encuesta que en personas sanas: mientras que el 24,6% de las personas con demanda de atencin percibida (que reportaron haber estado enfermas o accidentadas) reportaron una cobertura por Seguros Pblicos nacionales de 24,6%, las personas que reportaron haber estado sanas reportaron una cobertura por Seguros Pblicos nacionales de solamente 6,5%. Esta diferencia en la cobertura por Seguros Pblicos nacionales se repercuta en la cobertura total por seguros: mientras que el 47,2% de las personas con demanda de atencin percibida reportaron una cobertura por seguros de salud, las personas sanas reportaron una cobertura por seguros de salud de solamente 29,7% (cuadro 29). Cuadro 29 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn demanda de atencin en salud percibida, 2009 Declaracin de enfermedad (mes
anterior a la encuesta) Distribucin poblacin

Seguros Pblicos Segur. Privados NacioSubnaTotal Seg. Social y otros

nales cionales pblicos

Cobertura Total por Seguros 29,7% 47,2%

47,7% 36,7%

Personas sanas Enfermos/ accidentados

se ha sentido enfermo ha tenido algn accidente

77,8% 22,2%
21,2% 1,0%

14,4% 16,0%
15,9% 18,0%

3,0% 2,3%
2,1% 6,1%

6,5% 24,6%
25,5% 6,1%

5,8% 4,3%
4,2% 6,4%

12,3% 29,0%
29,7% 12,6%

TOTAL

14,7%

2,8%

10,5%

5,5%

16,0%

33,6%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011a)

70

Sin embargo, el fenmeno de no reportar cobertura por Seguro pblico cuando la persona no se enferma no es la nica explicacin posible de la gran diferencia de cobertura reportada entre personas que se enfermaron y personas sanas. En primer lugar, las personas cubiertas por Seguros Pblicos nacionales son tambin los grupos con mayor probabilidad de enfermarse; as, el 54,2% de los nios menores de 5 aos (cubiertos por el SUMI) y el 42,1% de las personas de 60 aos y ms (cubiertos por el SSPAM) reportaron enfermedad o accidente en las cuatro semanas anteriores a la Encuesta 2009, mientras que solamente el 15,8% de las personas de 5 a 59 aos de edad reportaron haberse enfermado o accidentado (Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE 2011b). En segundo lugar, se debe considerar los fenmenos de riesgo moral y de seleccin adversa, inherentes al aseguramiento. El riesgo moral ocurre cuando el hecho de ser asegurado provoca una demanda de servicios de salud excedentaria ms all de lo que los individuos necesitan. En el caso de la encuesta de hogares, este fenmeno significara que las personas cubiertas por seguros podran tener una tendencia a sobre-percibir la necesidad de atencin y declarar enfermedad en mayor proporcin. La seleccin adversa ocurre cuando solamente personas con alto riesgo de enfermarse se afilian a seguros de salud, mientras que las de bajo riesgo no quieren afiliarse por no pagar cotizaciones superiores a sus riesgos. Sin embargo, es probable que estos dos fenmenos no tengan un efecto significativo sobre la cobertura por seguros, ya que se puede observar que en el caso de seguros privados y de Seguros Pblicos subnacionales, la cobertura reportada es mayor en personas sanas que en personas enfermas. En el caso de la Seguridad Social de corto plazo, no existe diferencia muy significativa entre las personas enfermas (16%) y sanas (14,4%) (cuadro 29). El segundo indicador utilizado en el criterio de acceso para analizar la cobertura por seguros es la demanda asistida, es decir la proporcin de individuos con demanda percibida que recibieron atencin institucional por personal institucional (mdico, enfermera, auxiliar de enfermera, promotor) o en lugares institucionales (puestos y centros, hospitales, clnicas, etc.). En este marco, existe dos categoras principales de excluidos de los servicios de salud: las personas que no recibieron ninguna atencin y las personas que recibieron atencin no institucional. En el cuadro 30, se puede observar la cobertura de seguros segn el tipo de atencin recibida en enfermos. Cuadro 30 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn tipo de atencin, 2009 Tipo de atencin de la enfermedad Atencin Institucional
Mdico Enfermera / auxiliar Promotor de salud Distribucin poblacin

Cobertura Seguros Pblicos Segur. Privados Total por Social y otros Nacio- Subna- Total Seg. Seguros nales cionales pblicos 19,5%
21,7% 6,7% 2,7%

57,9%
49,8% 6,8% 1,2%

2,6%
3,0% 0,4% 0,0%

28,0%
26,5% 39,3% 23,4%

5,7%
6,0% 4,0% 4,2%

33,7%
32,5% 43,3% 27,6%

55,8%
57,2% 50,4% 30,3%

Atencin no Institucional
Familiar Farmacutico Mdico tradicional Otra persona

26,8%
16,3% 8,6% 1,6% 0,3%

10,9%
9,5% 14,2% 7,9% 0,0%

1,0%
0,3% 1,1% 7,1% 0,0%

20,5%
25,5% 13,6% 7,5% 19,0%

1,9%
1,6% 2,0% 5,8% 0,0%

22,5%
27,1% 15,6% 13,3% 19,0%

34,3%
36,9% 30,9% 28,3% 19,0%

No lo atendieron Total excluidos (no

institucional + no atendidos)

15,4% 42,1% -

11,5% 11,1% 16,0%

3,1% 1,7% 2,3%

19,3% 20,1% 24,6%

3,3% 2,4% 4,3%

22,6% 22,5% 29,0%

37,2% 35,4% 47,2%

TOTAL (enfermos)

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

71

El cuadro 30 muestra que de las personas enfermas, el 57,9% logr hacerse atender de manera institucional, y de estos, el 55,8% est afiliado a algn seguro de salud, significando que la atencin institucional no est reservada a personas con seguros. Sin embargo, se observa que en las personas excluidas, la cobertura por seguros de salud es mucho menor (35,4%), demostrando que la tenencia de seguro es uno de los factores principales que explican la exclusin de los servicios de salud. Por otro lado, llama la atencin el hecho de que el 35,4% de la poblacin excluida de los servicios de salud declare tambin estar cubierto por algn seguro de salud, mostrando que el hecho de beneficiarse de algn seguro de salud no da la seguridad de poder acceder al sistema de salud (cuadro 30); as, solamente el 68,4% de las personas con seguro de salud reportaron haber sido atendido de manera institucional (Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE 2011b). Analizando la cobertura segn el lugar de atencin, se observa que el 55,8% de las personas atendidas en hospitales est afiliado a algn seguro de salud, mientras que de las personas atendidas en el primer nivel, el 50,5% cuenta con seguros de salud. Dentro de las personas atendidas en otros lugares, solamente el 36,8% contaba con algn seguro (cuadro 31). Cruzando las variables de lugar de atencin y de cobertura de seguro en el otro sentido, se constata que del total de las personas cubiertas por un seguro de salud que reportaron haberse enfermado durante las cuatro semanas anteriores a la encuesta, el 39,4% fue atendido en hospitales, el 25,6% en establecimientos de primer nivel, el 22,9% en otro lugar y el 12,1% no fue atendido, es decir que contuvieron su demanda (Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE 2011b). Cuadro 31 Tasa de cobertura reportada por seguros de salud segn lugar de atencin, 2009 Lugar de atencin de la enfermedad Hospitales (Niv. II y III)
Hospital pblico CNS / otras Cajas Clnica / hospital privado Distribucin poblacin

Segur. Privados Social y otros 27,2%

9,0% 81,6% 10,3%

Seguros Pblicos
Nacionales Subnacionales

Cobertura Total por Total Seg. Seguros pblicos 27,8%

38,6% 14,2% 17,6%

31,4%
16,5% 7,8% 7,1%

4,3%
1,4% 3,1% 12,3%

21,7%
30,8% 9,9% 13,7%

6,1%
7,8% 4,3% 3,9%

59,3%
48,9% 98,9% 40,1%

Establecimientos Niv. I
Centro de salud Puesto de Salud Consultorio privado

23,9%
11,4% 8,4% 4,1%

9,9%
9,6% 7,3% 15,8%

0,6%
0,7% 0,2% 0,9%

35,1%
38,9% 39,9% 14,8%

5,0%
4,5% 6,3% 3,6%

40,1%
43,4% 46,2% 18,5%

50,5%
53,7% 53,7% 35,2%

Otros lugares
su casa farmacia otro lugar

29,3%
19,0% 8,2% 2,1%

11,3%
10,2% 13,1% 13,5%

1,0%
1,1% 0,6% 1,8%

22,0%
25,1% 14,5% 23,2%

2,5%
1,7% 2,9% 8,3%

24,5%
26,8% 17,4% 31,6%

36,8%
38,1% 31,0% 46,9%

no lo atendieron TOTAL (enfermos)

15,4% -

11,5% 16,0%

3,1% 2,3%

19,3% 24,6%

3,3% 4,3%

22,6% 29,0%

37,2% 47,2%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011a)

En cuanto al tipo de seguro segn el lugar de atencin, se observa que las personas que fueron atendidas en hospitales son en proporcin iguales (aproximadamente 27%) cubiertas por seguros sociales y seguros pblicos. En cambio, de las personas atendidas en el primer nivel, el 40,1% se benefician de un Seguro Pblico y solamente 9,9% de seguros sociales (cuadro 31 e ilustracin 30).

72

Ilustracin 30 Tasa de cobertura reportada por seguros segn lugar de atencin, 2009
60% 4,3% 50%
0,6%

9,9% 40% 27,2%

1,0%

Seguros privados y otros

30%

11,3%

Seguridad Social

20% 27,8% 10%

40,1% 24,5% Seguros Pblicos

0% Hospitales Primer Nivel Otros Lugares

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

Finalmente, la ltima variable utilizada para cruzar criterios de atencin en el sistema de salud y cobertura por seguros es la calidad percibida de la atencin en las personas atendidas institucionalmente y que reportaron un criterio subjetivo de calidad general de los servicios recibidos en la encuesta de hogares 2009 (calidad buena, regular o mala). De manera sorprendente, las personas que reportaron una calidad de atencin buena estn menos cubiertos por seguros de salud que las que percibieron una calidad regular y mala: as, ms la calidad percibida es mala, ms la cobertura por seguros de salud es importante, lo que podra significar que se accede a una mejor calidad hacindose atender sin seguro (con pagos de bolsillo) que con algn seguro de salud. Dentro de las personas que percibieron una mala calidad general de atencin, el 38,8% est cubierto por seguros sociales, el 32% por Seguros Pblicos y ninguno por seguros privados, mientras que el 29,2% report tener seguro de salud (cuadro 27). Cuadro 32 Tasa de cobertura reportada por seguros segn calidad de atencin, 2009 Seguros Pblicos de DistriCalidad de atencin Seguridad Privados Salud bucin institucional Social y otros Nacio- Subna- Total Seg. poblacin
nales cionales pblicos

Cobertura Total por Seguros 44,1% 54,3% 70,8% 49,4%

Buena Regular Mala TOTAL (atendidos

institucionalmente que reportaron calidad)

57,6% 36,3% 6,2% -

17,3% 24,4% 38,8% 21,2%

3,6% 1,3% 0,0% 2,6%

16,9% 21,8% 21,2% 18,9%

6,3% 6,9% 10,9% 6,8%

23,2% 28,7% 32,0% 25,7%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

73

Cruzando las variables de calidad de atencin y de cobertura de seguro en el otro sentido, se constata que del total de las personas cubiertas por un seguro de salud que reportaron el nivel de calidad institucional que percibieron, el 51,3% percibi una atencin buena, el 39,9% una atencin regular y el 8,8% una atencin mala, es decir una peor calidad que las personas sin seguro de salud, de las cuales el 63,7% report una atencin buena y el 3,6% atencin mala (ilustracin 31). Segn tipo de seguro beneficiado, se constata que es con la Seguridad Social de corto plazo que se reporta la peor calidad, con 11,3% de atencin mala y menos de la mitad de las personas satisfechas (47% que reportaron atencin buena). En las personas cubiertas por Seguros Pblicos, la calidad de atencin sigue de baja calidad, pero en menor proporcin que para seguros sociales: el 7,7% de las personas cubiertas por estos seguros reportaron una mala calidad de atencin, mientras que el 51,9% se declar satisfecho de la atencin recibida. Finalmente, es en las personas que se benefician de un seguro privado u otro seguro que se report la mejor atencin, con 81,6% de personas satisfechas (calidad buena) y ningn reporte de mala calidad (ilustracin 31). Ilustracin 31 Calidad de atencin percibida segn tipo de seguro, 2009

100% 11,3% 80% 41,7% 60%

7,7% 18,4%

3,6%

32,8% 40,5% Calidad mala Calidad regular 63,7% Calidad buena

40% 51,9%

81,6%

20%

47,0%

0% Seguridad Social Seguros Pblicos Seguros Privados y otros Sin seguro

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

III.4. Conclusiones sobre cobertura de seguros segn encuestas

A partir de los datos de las encuestas de hogares, se constata que alcanzar una cobertura universal real es un desafo que va ms all de la simple creacin de un sistema de proteccin financiera universal, ya que solamente el 33,6% de la poblacin report beneficiarse de algn seguro de salud (30,7% si solo se toma en cuenta seguros sociales y pblicos) mientras que la cobertura terica es de 52,9% (ver Captulo II), significando que aproximadamente el 42% de las personas beneficiarias tericamente no reportan estar cubiertas por seguros de salud estatales, demostrando as una gran falta de acceso hacia los servicios cubiertos por estos seguros.

74

Por otra parte, los resultados de encuestas de hogares permiten establecer estimaciones de cobertura por seguros de salud segn grupos de poblacin, cosa imposible con los datos primarios utilizados para calcular coberturas tericas. Las coberturas reportadas segn grupos de poblacin se resumen en el cuadro 33, sealando que los factores ms importantes asociados a la tenencia de un seguro de salud son la situacin y el tipo de actividad laboral, relacionados con la tenencia de seguridad social y seguros privados, el rango de edad y el Departamento de residencia, relacionados con la tenencia de Seguros Pblicos, as que la pobreza extrema. Sin embargo, no se debe olvidar que estas encuestas tienen sus limitantes y las coberturas no deben ser tomadas como exactas, sino como relativas para ayudar la comprensin de la cobertura por seguros de salud en Bolivia, en complemento de las coberturas tericas. Cuadro 33 Resumen de cobertura por seguros segn grupos de poblacin

Criterios
Criterios geogrficos Criterios de edad y gnero Criterios culturales y pertenencia indgena

Grupos mejor cubiertos por seguros de salud

Poblacin del rea urbana (38,0%) Poblacin de los Departamentos de Tarija (78,6%), Beni (58,8%) y Pando (48,4%) Nios menores de 5 aos (78,3%) y personas de 60 aos y ms (56,9%) Poblacin femenina (35,2%) Poblaciones no indgenas (34,9%), Mojeos (67,3%), Otros (46,1%), monolinges castellano (38,0%)

Grupos de poblacin ms desprotegidos

Poblacin del rea rural (24,9%) Poblacin de los Departamentos de Santa Cruz (27,8%), Cochabamba (28,7%), La Paz (29,8%) y Oruro (30,2%) Personas de 5 a 59 aos de edad (25,1%) Poblacin masculina (31,9%) Pueblos indgenas originarios en general (24,5%), Quechuas y Aymaras (< 25%), idioma nativa principal (16%), monolinges idioma nativo (24,6%), extranjeros (4,1%) Personas con educacin primaria (22,5%), sin educacin formal (25,5%) y con educacin secundaria (25,7%); personas cuya madre no tiene nivel de educacin formal (18,5%)

Criterios de educacin

Personas con educacin superior (56,9%), personas cuya madre tiene educacin secundaria (46,5%) o superior (54,9%)

Criterios de actividad laboral

Poblacin inactiva y en edad de no Poblacin activa (25,5%), trabajadores trabajar (42%), trabajadores formales informales (15,2%), trabajadores no (50,8%), asalariados (41,6%), sector asalariados (15%), sectores primario terciario (35%), FF.AA. (96,3%), (15,2%) y secundario (21%), trabajadores profesionales (66,6%), directivos (61,9%), no calificados (15,3%), industriales empleados de oficina (55,3%), tcnicos y (15,9%), agropecuarios (17,0%), profesionales de apoyo (49,3%); sectores operadores de instalaciones y maquinarias educacin (81,4%), Admin. Pblica (21,5%), sectores agricultura y ganadera (72,7%), financiero (68,7%), minera (13,6%), construccin (15,5%), hogares (65,8%), energa (60,2%), salud (60,1%) (16,0%), silvicultura y pesca (18,4%) No pobres (41,5%) y no pobres extremos (38,4%), quintiles de ingreso 4 y 5 (40,7% y 46,9%), deciles de ingreso 7, 9 y 10 (42,2%, 45,1% y 48,8%) Personas enfermas (47,2%), personas atendidas institucionalmente (55,8%), atendidas en hospitales (59,3%) y 1er nivel (50,5%), personas que recibieron mala calidad de atencin (70,8%) Pobres extremos (20,1%), quintiles de ingreso 1 y 2 (18,7% y 25,4%), deciles de ingreso 1, 2 y, 3 (16,8%, 21,0% y 23,2%) Personas sanas (29,7%), personas excluidas de servicios de salud (35,4%), personas atendidas en lugares no institucionales (36,8%), personas que recibieron buena atencin (44,1%)

Criterios Econmicos (ingresos)

Criterios de acceso a servicios de salud

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011b)

75

76

Conclusiones y recomendaciones
La cobertura poblacional actual de seguros y servicios de salud es uno de los factores ms importante a considerar en la evolucin del sistema de financiamiento de la salud hacia la cobertura universal, ya que por diversos factores, la extensin de la cobertura a algunos grupos de poblacin puede ser muy difcil y as impedir una transicin rpida hacia la cobertura universal, la misma que est contemplada en la Constitucin Poltica del Estado y en el Proyecto de Ley del Sistema nico de Salud actualmente en gestacin en el Ministerio de Salud y Deportes. En primera instancia, se ha estudiado la cobertura poblacional terica de seguros de salud, es decir de la poblacin con derecho a cobertura por seguros de salud, mostrando que para el ao 2010, el 52,9% de la poblacin boliviana (5.517.689 personas) se beneficiaba de algn seguro de salud, entre la Seguridad Social de corto plazo (3.397.079 personas, 32,6% de la poblacin), el SUMI (1.227.017 personas, 11,8%), el SSPAM (292.123 personas, 2,8%) y Seguros Pblicos subnacionales (601.470 personas, 5.8%). En totalidad, habra entonces 4.908.465 personas sin cobertura por seguros de salud (47,1% de la poblacin total 2010), principalmente personas de 5 a 59 aos de edad, que constituiran los nuevos beneficiarios de la implementacin de la cobertura universal dentro del Sistema nico de Salud. Sin embargo, se constata a partir del anlisis de las encuestas de hogares que la cobertura terica no corresponde a la cobertura percibida y reportada por la poblacin: solamente el 33,6% de la poblacin report beneficiarse de algn seguro de salud (30,7% si solo se toma en cuenta seguros sociales y pblicos). Adems, el anlisis de cobertura por seguros de salud a partir de las encuestas de hogares realizadas por el Instituto nacional de Estadsticas (INE) permite realizar estimaciones de cobertura segn grupos de poblacin, cosa imposible con los datos primarios utilizados para calcular coberturas tericas: en este marco, las coberturas reportadas son menores en grupos de poblacin de 5 a 59 aos de edad, en reas rurales, en trabajadores informales y no empleados, en pobres extremos, en poblaciones Indgenas Originarias, constituyendo estos los grupos de poblacin prioritarios para la implementacin de polticas de cobertura universal en salud, para asegurarse para asegurarse de que la gratuidad en los servicios de salud pblicos no est aprovechada principalmente por los ms ricos y llegue efectivamente a toda la poblacin. Por otra parte, la diferencia entre la tasa de cobertura por seguros estatales (sociales y pblicos) terica (52,9%) y percibida (30,7%) significa que aproximadamente el 42% de las personas beneficiarias tericamente no reportan estar cubierta por seguros de salud estatales, demostrando as una gran falta de acceso hacia los servicios cubiertos por estos seguros. En este contexto, el presente estudio deber ser completado por un estudio sobre exclusin y acceso a los servicios de salud que analice en detalle las condicionantes y determinantes de la exclusin en salud e identifique los grupos de poblacin ms excluidos. Adems de determinar los grupos de poblacin a ser priorizados para que el futuro Sistema nico de Salud sea incluyente de toda la poblacin boliviana, estos dos estudios darn los resultados necesarios a la realizacin del tercer estudio sobre cobertura poblacional de seguros y servicios de salud, en el que se analizar la produccin actual de servicios de salud y el incremento de la demanda proyectada con la implementacin de la cobertura universal en Bolivia, cruzando los datos de produccin, exclusin (segundo estudio) y cobertura por seguros (presente estudio).

77

78

Anexos
Anexo 1. Cobertura poblacional anual de la Seguridad Social en Bolivia
Cuadro 34 Cobertura de la Seguridad Social de corto plazo en Bolivia entre 1956 y 2010 Ao 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 Poblacin Protegida (sin
SMGV y SSPAM)

Poblacin Total Bolivia 3.070.434 3.137.495 3.206.619 3.278.088 3.351.441 3.426.210 3.503.266 3.582.328 3.663.959 3.747.908 3.834.333 3.923.912 4.016.385 4.112.402 4.211.624 4.314.537 4.421.130 4.530.746 4.643.613 4.758.881 4.878.792 4.999.845 5.120.159 5.239.101 5.355.155 5.462.691 5.568.843 5.674.755

Cobertura Seguridad Social

(sin SMGV y SSPAM)

425.027 432.541 443.118 459.337 471.477 473.298 482.541 485.489 493.563 504.445 514.256 546.688 569.930 644.247 674.237 718.223 759.044 844.696 915.724 1.001.622 1.029.006 1.201.076 1.257.933 1.326.274 1.412.207 1.478.400 1.551.599 1.589.307

13,8% 13,8% 13,8% 14,0% 14,1% 13,8% 13,8% 13,6% 13,5% 13,5% 13,4% 13,9% 14,2% 15,7% 16,0% 16,6% 17,2% 18,6% 19,7% 21,0% 21,1% 24,0% 24,6% 25,3% 26,4% 27,1% 27,9% 28,0%

Poblacin SMGV y SSPAM en la S.Social 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cobertura Seguridad Social

(con SMGV y SSPAM)

13,8% 13,8% 13,8% 14,0% 14,1% 13,8% 13,8% 13,6% 13,5% 13,5% 13,4% 13,9% 14,2% 15,7% 16,0% 16,6% 17,2% 18,6% 19,7% 21,0% 21,1% 24,0% 24,6% 25,3% 26,4% 27,1% 27,9% 28,0%

79

Ao 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Poblacin Protegida (sin SMGV y SSPAM) 1.494.664 1.485.729 1.416.679 1.245.593 1.302.861 1.362.594 1.449.357 1.512.766 1.516.808 1.529.438 1.575.913 1.721.605 1.766.036 2.011.698 1.989.900 2.013.318 2.146.280 2.255.510 2.311.266 2.445.892 2.627.658 2.629.231 2.796.842 3.018.272 3.066.598 3.131.733 3.617.293

Poblacin Total Bolivia 5.783.106 5.895.252 6.016.698 6.145.185 6.280.375 6.423.166 6.572.770 6.732.981 6.897.096 7.035.270 7.175.215 7.319.076 7.466.984 7.619.081 7.775.503 7.936.402 8.101.926 8.274.325 8.505.040 8.743.065 9.226.511 9.427.219 9.627.269 9.827.522 10.027.644 10.227.299 10.426.154

Cobertura Seguridad Social (sin SMGV y SSPAM) 25,8% 25,2% 23,5% 20,3% 20,7% 21,2% 22,1% 22,5% 22,0% 21,7% 22,0% 23,5% 23,7% 24,9% 24,0% 24,6% 25,3% 25,7% 25,5% 26,1% 26,6% 25,8% 26,7% 28,1% 28,2% 28,3% 32,6%

Poblacin SMGV y SSPAM en la S.Social 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111.180 124.251 61.611 99.304 128.375 143.455 160.859 176.517 200.361 231.002 253.001 235.186 240.680 220.214

Cobertura Seguridad Social (con SMGV y SSPAM) 25,8% 25,2% 23,5% 20,3% 20,7% 21,2% 22,1% 22,5% 22,0% 21,7% 22,0% 23,5% 23,7% 26,4% 25,6% 25,4% 26,5% 27,3% 27,2% 28,0% 28,5% 27,9% 29,1% 30,7% 30,6% 30,6% 34,7%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de INASES (2008, 2010 y 2011) e INE (2001 y 2005)

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PARA VIVIR BIEN

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