EVALUACION DE LA DISFAGIA EN EL NIO CON IMOC El Sistema Estomatogntico identifica un conjunto de estructuras, tales como huesos, maxilar y mandbula,

articulaciones, dientes, varios msculos y ligamentos, lengua y labios, espacios orgnicos, mucosa, glndulas, vasos e nervios. Tales estructuras actan en conjunto controladas por el sistema nervioso realizando las funciones estomatognticas: respiracin, succin, masticacin, deglucin e habla. De esta forma, es necesario conocer como se desarrollan las funciones alimenticia y respiratoria, ya que en la mayora de los nios portadores de IMOC se presentan fallas o alteraciones. Esta rea de trabajo sensorio-motor de el nio la vivencia de experiencias se hacen necesarias para una madurez funcional haciendo que se pase de etapas primitivas a etapas mas elaboradas de su desarrollo. BOBATH describe a funcin del sistema nervoso central, con respecto a la conducta motora, como la de dar habilidad para mover y realizar actividades altamente especializadas manteniendo al mismo tiempo en una postura y equilibrio. Cada movimiento y cada cambio de postura produce una variacin de relacin del centro de gravedad del cuerpo con relacin a la base de sustentacin. BOBATH cita HELD (1965) que afirma tambin que el sistema nervioso central del nio con IMOC tiene menos aptitud para lidiar con un influjo aferente, as no haya dao en el sistema sensorial y perceptivo. Ahora el nio puede conservar la habilidad para responder unitaria e integradamente, esta respuesta es frecuentemente estereotipada, por estar en corto circuito en las cadenas sinpticas de algunos patrones tpicos de actividad refleja anormal. Las respuestas motoras del nio consisten principalmente en algunos reflejos tnicos y espinales, ahora puede ocurrir una u otra reaccin de rectificacin y equilibrio mas altamente integrada. Estas forman los patrones sensorio-motores anormales primarios que en su interaccin determinan o rendimiento motor da nio, y que al nio altera y no le permite su adaptacin en el desempeo da habilidades funcionales. En el tratamiento de el nio con IMOC no trabajamos solamente la deficiencia motora, sino tambin la totalidad de las necesidades del nio y especialmente el establecimiento de una buena relacin madre-hijo. La intervencin en un nio con IMOC involucra la solucin de varios problemas. En este trabajo la cooperacin de los padres es vital, porque solamente cuando los padres y los terapeutas trabajan juntos como un equipo, pueden ser dadas las mejores oportunidades a un nio para el desarrollo de sus capacidades, cualquiera que sean las sus limitaciones.

Las tcnicas de metodo Bobath son importantes para evaluar o individuo portador de IMOC, complementando el trabajo terapesutico de habla y lenguaje. El trabajo con los tonos musculares, rganos fonoarticulatorios, reflejos patolgicos, inhibiciones de posturas anormales, facilitaciones, tcnicas propioceptivas se realizarn en un contexto donde se transmite afectividad. En este proceso, el desarrollo del le nguaje est ocurriendo en la propia relacin madre-hijo o terapeuta -nio. Entender el lenguaje del nio con IMOC es percibir el modo como se comunica como su medio, a pesar de su compromiso sensoriomotor. Esta percepcin se puede ocurrir en las actividades mas objetivas, como por ejemplo, en los momentos de alimentacin. Es importante adecuar a postura de bebes durante a alimentacin, porque probablemente, para su madre ser ms fcil relacionarse con esl a esta hora, garantizando una comunicacin mas viable entre ambos. Cuando los componentes de los procesos de desarrollo normal son realmente entendidos, se da la importancia que merece a la relacin entre actividades prelingusticas y desarrollo de la alimentacin, as como la del habla y el lenguaje, se ve ms clara. El fonoaudilogo debe comprender profundamente el proceso de deglucin le permitir diagnosticar precozmente a travs de pequeos ensayos, los problemas de orden neurolgico que se estn iniciando, o simplemente ayudar a alimentarse de una forma simple y natural, volviendo las actividades mas agradables. El objetivo debe ser siempre el de brindar mejores condiciones de vida al paciente y, por tanto, cualquier modificacin debe ser bastante incentivada. VALORACIN Parte I 1) Estado de alerta Observar el estado de alerta y atencin del paciente para la deglucin. 2) Comprensin e expresin Observar la comprensin del paciente en el contexto ambiental, la atencin en el interlocutor, si sigue rdenes verbales simples y complejas y cual a forma de expresin (respiracin; sistemas alternativas de comunicacin; habla)es utilizada. 3) Dieta a) Va de alimentacin: Va oral, SNG, SNE, gastronoma, yeyunostomia, parenteral, si es parcial usted debe colocar a % de va oral, consistencia e volume n de utensilios. b) consistencia

Especificar lquido, pastoso fino, pastoso grueso, slido. Homogesneo o heterogesneo. c) volumen Especificar el volumen que el nio acepta por deglucin (investigando con cual volumen el deglute mejor). d) Frecuencia Cuantas veces en el da es ofrecido y acepta el alimento e) Refrigerios Cuanto tiempo el nio requiere para tomar un refrigerio (10-20-30-40-60minutos; 1 hora e 30 minutos, etc.). El tiempo que a el le lleva es aceptable para que pueda ocurrir un i ntervalo razonable entre una refeccin y otra? 4) Peso actual Observar si la madre revisa el peso, si el nio viene ganando, perdiendo o si el peso est estabilizado. Recordando que el nio se encuentra en la fase de crecimiento 5) utensilios utilizados Bibern: Usa? Que tipo de pico? Aspiraciones en el acto de la succin? Lquidos: Que usa el paciente para ingerir lquidos? (pajilla, chupn comn, jeringa, mamadera (tipo de pico; tamao del chupo, agarre, etc.). Pastoso: bibern (tipo de pico; tamao del chupo), cuchara de metal o plstico (tamao de la porcin, sobremesa, sopa) etc. Slidos: cuchara, agarra con la mano. 6) Maniobras utilizadas Preguntar a la madre lo que el hace, si hace alguna cosa que ayude el nio a no atragantarse. Por ejemplo: cambios de posicin, cambios de utensilio, disminuir el volumen, tener en cuenta las consistencias con las cuales al nio le va mejor. 7) Episodios de atragantamiento y sofocamiento Preguntar a la madre cundo y cmo ocurren y con que frecuencia. 8) Postura no reposo Observar espasticidad, movimientos involuntarios, interferencias de reflejos patolgicos, se posee cadera adecuada. Se est nos la dio la madre: Como el o segura? Parte II 1) Auscultacin cervical en reposo

Posibilidad de detectar la presencia de saliva y/o secreciones en vestbulo larngeo. 2) Oximetra en reposo Verificar o nivel de saturacin de oxigeno en la hemoglobina funcional. 3) Reflejos Evaluar la presencia de reflejos patolgicos o primitivos y la exacerbacin de reflejos de defensa. Los reflejos de defensa exacerbados pueden ser causados por hipersensibilidad intra oral. 4) Sensibilidad a) La sensibilidad ante el tacto y temperatura en la regin facial e intra oral. b) Gusto: dulce (azcar), salado (sal), cido (gotas de limn), amargo (gotas de tes). Si el nio no responde, observamos seales como retirada ante el estmulo, expresiones de disconfort o placer. 5) Aspecto general de la musculatura Si es hipertnica, hipotnica o normotnica. 6) Sialorrea Cantidad, hora del da, frecuencia, se est asociada con horario de alimentacin, medicamentos, etc. 7 y 8) Observar y describir la posicin en reposo de labios e lengua e a movilidad de lengua e labios, mandbula, paladar e mmica facial Si el paciente no sigue rdenes verbales, el examinador debe observar la movi lidad , solicitando en el paciente los movimientos. Debe tambin estimular estos movimientos y observar son eficientes, por ejemplo : Tocar a papila retroincisal y observar si el paciente eleva a lengua en direccin a esta regin. 9) Describir si la persona es disrtrica Pues esto traer imprecisin nos movimientos. 10) Describir si la persona es disprxica El paciente puede tener dispraxia de habla y/o de deglucin. 11) Denticin Describir la mordida, condiciones de higiene, uso de prtesis. 12) Tracto vocal Evaluar el control de flujo aesreo, capacidad de aduccin y vibracin de las cuerdas vocales, calidad vocal en el habla posterior a la deglucin y nasalidad investigando una incompetencia velo palatina o rinolalia cerrada. Con emisin de agudos o escalas meldicas (rasgos prosdicos), observar la va a laringe. 13) Evaluacin funcional

Observar todos las seales cuando el nio se est alimentando con todas las consistencias, volmenes, utensilios y posicin en la que esl se alimenta y registrar la ventilacin de oxigeno durante esta evaluacin. Una desaturacin puede ser una seal de aspiracin, apnea prolongada, obstruccin, entre otros aspectos. 14) Recomendaciones necesarias 15) Conducta La evaluacin Nasofibrolaringoscopia otorrinolaringlogo, y adems que incluya:

de

la

deglucin,

realizada

por

Parte I - Evaluacin estructural e funcional El nio es colocado en posicin semi-sedente (posicin que facilita la deglucin) y no utilizamos anestesico tpico, pues la inconformidad causada por el aparato es mnimo y debido a la alteracin en la sensibilidad de la regin farngea podra ocurrirle caso de que el anestesico escurriese desde las fosas nasales a la rinofaringe. Se utiliza un fibroscopio con canal para a aspiracin y con deflexin superior e inferior. El fibroscpio es introducido en la fosa nasal y analizamos los aspectos referentes a la mucosa y a los cornetes que podran sugerir la presencia de obstruccin nasal y malestar respiratorio. En seguida, el aparato es llevado hasta la rinofaringe, para verificar la funcionalidad del esfnter velo farngeo y del grado de obstruccin de la rinofaringe por la tonsila farngea. La hipertrofia y la obstruccin nasal causada por esta obstruccin es muy frecuente en la poblacin peditrica y est ntimamente relacionada en el proceso de respiracin/deglucin. Las tonsilas - amgdalas palatinas son observadas en relacin en el grado de hipertrofia y obstruccin, siendo frecuente el sndrome de apnea obstructiva del sueo por hipertrofia de ese tejido linfoide (amgdalas farngeas e palatinas). El fibroscpico es llevado a la oro faringe y se observa la movilidad de la base de la lengua y de las paredes de la oro faringe e hipo faringe, tambin de la presencia en estas de saliva y/o secreciones en los recesos (vayeculas y recesos piriformes). Se observa la laringe, principalmente en la oclusin gltica, en la movilidad de las cuerdas vocales, la presencia de secrecin en el vestbulo larngeo y la regin subgltica, caracterizando las seales del reflujo gastro -esofgico (lcera en aritenoides, espesamiento del rea retrocordal) y otras lesiones trficas da laringe. Parte II: Evaluacin funcional de deglucin Administramos cuatro consistencias estandarizadas, coloreadas con anilina (azul o verde) para contrastar con la saliva y/o secreciones del paciente. Las consistencias a evaluar y estandarizadas son: lquido (jugo de frutas), pastoso fino

(yogurt), pastoso grueso (pudn) y slido (bizcocho, queque o pastel), y diferentes contrastes en volmenes crecientes de 1, 3 e 5 ml. Los resultados observados son anotados, en cada consistencia e volumen, y as son analizados Avance precoz del contraste hacia la faringe: Consideramos esta situacin cuando observamos a presencia del contraste en la faringe antes de ser desatado el reflejo da deglucin, y la laringe tambin se encuentra en la posicin de reposo. Penetracin larngea: Cuando observamos el contraste alimenticio en la fase larngea de la epiglotis, bandas vestibulares y ventrculos, hasta el nivel de las cuerdas vocales. Residuos despus de la deglucin: caracterizado por la presencia de residuos alimenticios despus de la tercera deglucin. Importante localizar o ubicar el residuo. Tos eficaz despus a deglucin: Observamos en los casos de penetracin larngea o aspiracin traqueal, y se valora como eficaz cuando a tos es capaz de eliminar o contraste para fuera del vestbulo larngeo. Sensibilidad farngeo-larngea: Evaluamos la sensibilidad en el final del examen, con la punta del fibroscopio en la epiglotis (fase larngea) y en las paredes farngeas.

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA Al llegar el momento de intervenir se debe tomar en cuenta: 1. Alteracin de la musculatura oral. 2. Comportamiento reflejo inapropiado. 3. Inhabilidad para sostener el alimento durante a masticacin por la ausencia de sellado labial e inadecuados movimientos de la lengua . 4. Retardo del disparo del reflejo de deglucin. 5. Disfagia principalmente para lquidos, con seal de penetracin larngea. Muchos pacientes con IMOC no tienen comprometida la fase oral de la deglucin, mas en aquellas en que ocurre los sntomas, son graves y caracterizados por la incapacidad de controlar el alimento en la boca. Esto ocurre por dificultades para cerrar o sellar los labios, perdida de reflejos orales, perdida de movimientos de las partes anterior y dorsal de la lengua, dificultad para el movimiento palatino hasta la pared posterior de la faringe y perdida de los movimientos de la pared posterior de la faringe. El compromiso de la fase oral es tan importante que los problemas en la faringe pueden ser poco percibidos.

La mayora de los nios diagnosticados con IMOC presentan hipotona como tono bsico. Cuando el nio con hipotona que tiene patrn extensor anormal intenta levantar y rodar la cabeza, el no va necesitar fijarse y, entonces utiliza os extensores da cabeza y los msculos extrnsecos da lengua para estabilizarse. Esto traer como resultado hiperextensin anormal da cabeza-cuello y tambin retraccin da lengua, lo que dificultar a alimentacin del nio con IMOC. SI la lengua se retrae y el cuello se hiperextiende, el centro de gravedad del nio estar posteriorizado; con esto, las mejillas y los labios tambin irn para su parte posterior, apareciendo retraccin y la mandbula tambin o har. En la presentacin de lquidos o semi-slidos, ocurrir mayor extensin de cabeza y cuello. Para controlar el alimento en la cavidad oral, podrn aparecer movimientos orales compensatorios, tales como: protrusin de labios y mandbula, reflejo de mordida, protrusin lingual anterior acompaada de apertura y protrusin labial. Puede ocurrir elevacin compensatoria del hombro para reforzar a estabilidad de la cabeza y cuello, principalmente durante a deglucin, pues es preciso estabilizar o hioides. En la alimentacin, los efectos de la rotacin de la lengua y de la hiperextensin de cabeza y cuello son significativos para el desempeo de la musculatura oro facial. Los problemas pueden surgir en la rea de reflejo de succin y en la succin coordinada. La eficiencia de la succin podr ser pobre, ocasionando un consumo nutricional pobre. La actividad pobre de las mejillas y labios y una limitacin de los movimientos de lengua llevar a la pesrdida de alimento de la boca. Habr tambin incoordinacin de la succin deglucin respiracin observada en episodios de bloqueos y tos durante a alimentacin. SENSIBILIDAD ORAL TCTIL La hipersensibilidad o hiposensibilidad oral tctil, traer un efecto negativo directo sobre el funcionamiento oromotor del nio y, con eso, ser necesario incorporar actividades dentro del programa de intervencin de actividades prelingusticas que ayuden a modificar las respuestas para la estimulacin orotctil. Los nios con tonos posturales anormal y movimientos anormales desarrollan una base de feedback sensorio-motor anormal que afecta directamente sus respues tas en el input tctil por el cuerpo entero. Esto restringir sus experiencias sensorio motoras. Esto requiere que la programacin enfatice inicialmente el masaje para estimular un tono postural mas normal y un movimiento a travs de la presentacin de una estimulacin tctil bien graduada. medida que las respuestas iniciales normales para el input ocurran por el cuerpo, podemos enfatizar mas directamente a modificacin de la estimulacin tctil del rostro e en la regin oral. Un toque firme en el cuerpo del nio y en el rostro con un pao o con muecos de tela, o con las

propias manos del nio, debe ser incorporado en conjunto con un masaje gradual y posicionamiento adecuado en una actividad de trabajo en casa. Inicialmente, en nuestro trabajo debemos usar la presentacin de estmulos tctiles en la enca, dientes, lengua, paladar duro, con cepillo de dientes, si es posible en forma de arriba a abajo. La alimentacin tambie n puede ser usada para se conseguir mejores respuestas tctiles en la boca y reducir o reflejo de mordida. El funcionamiento oromotor para a alimentacin, los juegos vocales y el habla son directamente influenciados por el feedback sensorial orotctil que el nio recibe. FUNCIONAMIENTO OROMOTOR DURANTE A ALIMENTACIN Una vez que la base de control corporal postural haya sido conseguida, usndose masaje durante el tratamiento y el funcionamiento adecuado durante la alimentacin, la atencin puede ser dirigida directamente a la presentacin de estmulos para la modificacin del funcionamiento oromotor mas especfico. Las modificaciones mas importantes que pueden ser hechas para movimientos orales, durante a alimentacin, son diferentes texturas de alimentos, en la escogencia de utensilios y en la presentacin de la comida. Generalmente, lquidos y pur son los mas difciles para portadores de disturbios neuromotores. Lquidos tipo yogurt son mas fciles porque estos ofrecen mas informaciones sensoriales y, por eso, son mas fcilmente controlados. La succin mas eficiente y la deglucin pueden ser estimuladas a travs del uso de harinas que espesan lquidos. Las gelatinas tambin son buenas en la deglucin. La introduccin de slidos (cinco a seis meses de edad) es extremamente importante para a estimulacin y favorecer la normalizacin de la sensibilidad orotctil y, as, facilitaremos los movimientos de morder-masticar. Generalmente, los alimentos mas compactos, como por ejemplo, galleta, queso, pan, son mas fciles para comenzar, desde que sean quebrados en pequeos pedazos e usados para masticar y amasar, pues sern bien mezclados con la saliva y, as, la deglucin ser fcil. Las uvas o ciruelas son mas difciles pues requieren que el nio coordine la masticacin y el amasamiento, as como a habilidad de controlar dos texturas separadas dentro da boca: la saliva y el slido. Cambiar el tipo de pico usado en el bibern podr ayudar al nio a presentar un patrn de succin mas eficiente. Si el hoyo del pico es aumentado para que el liquido fluya rpidamente, una succin anormal y una deglucin anormal podrn aparecer. Un pico corto podr no ofrecer una superficie que favorezca el cierre necesario para que la succin sea posible. Se deben usar diversos tipos de picos para observar, en el cambio o tamao, formato o textura irn estimular movimientos orales mas activos se a succin continua a ser pobre o aparecer a mordida tnica, a presentacin de lquidos espesados a travs da coger o del chupn puede ser introducida.

Es importante escoger una cuchara que quepa dentro de la boca del nio, sin lastimar en las encas o los dientes. La cuchara deber ser rasa o suficiente para que el labio sea usado para remover a comida de la cuchara. Cucharas plsticas o con una capa de plstico no deben ser usadas cuando aparecen mordidas tnicas. Cuando introducimos lquido con el chupn, es mejor que sea de plstico y flexible, con una abertura pequea, pues no habr interferencia en el cierre labial. La parte de arriba del chupn puede ser cortada para que el lquido sea directamente dirigido a la boca, sin que el nio precise llevar a cabeza hacia atrs en hipertensin. Los efectos positivos del posicionamiento apropiado, del masaje, del uso apropiado de textura de los alimentos y los utensilios pueden ser eliminados se a presentacin de la comida y del lquido ya es un estmulo excesivo para el nio. El alimentador debe posicionarse discretamente abajo del nivel dos ojos del nio, para evitar a hipertensin de la cabeza y el cuello. Utensilios deben ser presentados y removidos discretamente abajo del nivel da boca del nio, de una manera graduada, para que la estimulacin visual no sea inhibidora de la actividad normal. Masaje activo, posicionamiento apropiado, normalizacin da sensibilidad orotctil, modificacin de texturas alimentares, uso adecuado de utensilios y presentacin graduada de comida son esenciales para la programacin en la intervencin de las actividades prelingusticas y alimentacin. El disparo del reflejo inicia un nmero de acciones motoras simultneas: elevacin del paladar blando para cierre de la laringe, a fin de proteger as vas areas; contraccin dos constrictores farngeos para iniciar o peristaltismo; relajacin del msculo cricofarngeo en la entrada del esfago para evitar que el bolo pase fcilmente para el esfago. Si el reflejo no es disparado, el material retornar a la base de la lengua y se depositar en el receso farngeo, incluyendo la va yecula y el seno piriforme y/o ser llevado en las vas areas, que las dejan abiertas o el disparo del reflejo. TRATAMIENTO E REHABILITACIN DE LAS DISFAGIAS Alteraciones en el manejo neurolgico. EL tratamiento sigue tres niveles: 1. Clnico Medicamentoso. El efecto de las drogas es considerable en cada seccin del sistema funcional de deglucin. 2. Quirrgico Gastrostomia, separacin de la laringe -traquea, laringectoma, miotomia del cricofaringeo, epiglotorrafia y las tireoplastias. Estas conductas son tomadas a partir de un anlisis interdisciplinario con los profesionales relacionados, el paciente y la familia. 3. Recuperacin Fonoaudiolgica

Se trata de una reeducacin en tres niveles: a. Rehabilitacin propiamente dicha, utilizndose tcnicas pasivas para el paciente con alteracin cognitivo o no colaboradores; evitando el desarrollo de hipersensibilidad oral y reacciones patolgicas (efecto patolgico), estimulando tambin los reflejos de proteccin (tos e vmito) y deglucin, evitando a aspiracin de saliva y preparando para el retorno de la alimentacin por va oral. Las tcnicas activas son aquellas para o trabajo de la deglucin con saliva y alimentos en diferentes consistencias, volmenes, temperaturas y sabores. Para pacientes con perdidas estructurales o funcionales importantes, se trabaja con posturas compensatorias. b. tratamiento junto al equipo de nutricin, paciente y la familia para pacientes con patologas progresivas. Actualmente, tambin se discute como elaborar un programa de actuacin con el paciente disfgico en hospitales y otras instituciones. CONSIDERACIONES IMPORTANTES SOBRE A REHABILITACIN DE LAS DISFAGIAS. La escogencia da tcnica de rehabilitacin adecuada depender del estado cognitivo del paciente, del grado de disfagia, da(s) fase(s) afectada(s) y del tiempo del inicio da patologa. La rehabilitacin puede comenzar si es que el paciente se encuentra clnicamente estable y que el poco gasto energtico durante a terapia no afecte su estado general. Dividimos en tcnicas pasivas, para el paciente con alteracin cognitivo o colaborador; y activas, para los que pueden cooperar en la realizacin ejercicios. Las tcnicas activas estn divididas en: indirectas o trabajo deglucin apenas con saliva; y directas o trabajo de va oral con alimentos diferentes consistencias, volmenes, temperaturas e sabores. no de de en

1. TCNICAS PASIVAS El tratamiento pasivo puede ser iniciado tan pronto se inicie a nutricin por sondas. Esto evita o desarrollo de hipersensibilidad oral y reacciones orales adversas. Las tcnicas pasivas son: a) adecuacin del tonos muscular general e oro facial; b) estimulacin sensorial digital; c) estimulacin tctil cinestsica. a. Adecuacin del tono muscular general y oro facial se debe iniciar la terapia posicionando el paciente de forma tal que permita balancear los componentes musculares flexores y extensores, inhibiendo el patrn postural inadecuado. Iniciar, reclinando al paciente a 60 grados siempre que sea posible, dando apoyo en la nalga. La tcnica consiste en estabilizar los tonos del tronco y as adecuar cuello, hombros y extremidades. Realizar la liberacin cervical a travs de

movimientos de rotacin lateral de cabeza y, en seguida, estimular la regin oro facial a travs de tcnicas de alargamiento y vibracin. b. Estimulacin sensorial digital Inicialmente descrita por Mller, esta tcnica fue adaptada para su utilizacin en adultos con alteraciones de reflejos, de sensibilidad y de tono. Para el paciente con hiper reflejos estas alteraciones, sugieren toques firmes, rpidos y cortos, de una a dos veces en la enca, lengua y paladar. Para el paciente con disminucin de reflejos, de sensibilidad y de tono, se debe llegar a tres toques suaves, lentos y amplios. ES importante resaltar que, muchas veces, ocurren oscilaciones de tono y sensibilidad, quedando en el terapeuta escoger las tcnicas, adecundolas a su paciente. c. Estimulacin tctil cinestesica Se pretende con esta tcnica, liberar o disminuir de arcada e inhibir los reflejos patolgicos como: mordida y reflejo tnico cervical asimtrico (RTCA). Descrita por Rausch (stroking), esta tcnica consiste en realizar toques rtmicos e firmes con los dedos en la lengua y en la cara, iniciando por las mejillas, siguiendo en direccin en al mentn y, cuando es tolerado, en los labios. 2. TCNICAS ACTIVAS INDIRECTAS Estas tcnicas son indicadas para pacientes con riesgo de aspiracin y en aquellos traqueostomizados, e incluyen: a) tcnicas de resistencia y aumento de fuerza de rganos fono articulatorios (O.F.A.); b) posicionamiento controlado del bolo alimenticio en cavidad oral; c) aumento de movilidad larngea; d) aduccin de cuerdas vocales; e) estimulacin trmica. El trabajo es realizado con saliva. cuando haga cuff, este debe ser desinsuflado al mximo posible durante la terapia, y debe ser solicitada con permiso del clnico para los ejercicios de esfuerzo. Esta estimulacin tiene duracin media de 10 minutos, y depende de la tolerancia del paciente a los ejercicios de esfuerzo. a. Tcnicas de resistencia e aumento de fuerza de O.F.A Son realizadas con guis especiales, aba de chupeta ortodntica o esptulas. Se solicita al paciente empujar la esptula o gui con la punta y/o dorso da lengua, empujar la chupeta con la aba enteramente colocada en vestbulobucal y aspirar voluntariamente la chupeta ortodntica, en cuanto se imprime una fuerza contraria. Estos ejercicios llevan a aumentar los tonos bucal e lingual para evitar o escape de alimento da cavidad oral y auxiliar en la propulsin del bolo alimenticio. b. Posicionamiento controlado del bolo alimentar en la cavidad oral estos ejercicios llevan a dar seguridad en el paciente en la propulsin del bolo. Se coloca una goma o sostn de 1,50 cm, o un pedazo de alimento semislido en gasa, dejando parte de esta para fuera da boca para permitir o posicionamiento del bolo en el lado no afectado de la cavidad oral, y retirarlo antes que caiga en la hipo faringe.

c. Aumento da movilidad larngea Estos ejercicios llevan a ampliar la elevacin larngea y, consecuentemente, relajar el segmento faringo-esofgico. son utilizadas tcnicas de rehabilitacin vocal tales como: variacin de tonalidad, voz en falsete y produccin del fonema /b/ de forma prolongada. Logemann describe tcnicas de deglucin con esfuerzo (donde o paciente va mantener voluntariamente la laringe en posicin elevada en el momento de la deglucin por algunos segundos), maniobra supra-gltica (se solicita al paciente interrumpir a respiracin, deglutir, espirar y finalmente toser), maniobra super supra-gltica (combinacin das dos tcnicas anteriores), maniobra de Mendelsohn (mantenimiento de la posicin elevada de la laringe en el momento da deglucin con compresin digital). d. ejercicios de aduccin das cuerdas vocales Son ejercicios de empuje descritos inicialmente por Froechels, y llevan a mejorar a aduccin de cuerdas vocales para proteger a va area. Se solicita en el paciente empujar la mano del terapeuta a la pared con las manos (o con una mano, en el caso de hemiparesia), con a cabeza virada para o lado afectado e emitir un sonido prolongado. Se puede utilizar tambin tcnicas de fonacin forzada. e. Estimulacin trmica Esta es realizada con el objetivo de adecuar el tiempo de disparo del reflejo de deglucin. Para eso, se estimulan los pilares amigdalinos anteriores con el espejo de un espejo larngeo (n 00) colocado en contacto con agua helada. Los estmulos deben ser rpidos y leves, alternandose los lados. En seguida, se solicita al paciente deglutir. Se puede aumentar en esta tcnica el uso de una pequea cantidad de lquido helado o hielo picado con colorante, revisando si se aumenta la sensibilidad de la regin de los pilares y propiciar el disparo del reflejo. 3. TCNICAS ACTIVAS DIRECTAS Es la reintroduccin de la alimentacin por va oral propiamente dicha, se debe orientar por el fonoaudilogo. La reintroduccin de la va oral inicialmente es realizada durante a terapia fonoaudiolgica y con alimento pastoso. Son utilizadas maniobras para facilitar la deglucin, impedir pasaje de alimento para las va areas y limpieza de los recesos farngeos. Dentro esas maniobras, podemos destacar: a) Cabeza girada para o lado afectado: se solicita en el paciente deglutir con la cabeza girada para el lado afectado en el momento de la deglucin, dicreccionando el alimento hacia la pared farngea no afectada; b) Cuello inclinado para bajo: se busca una proteccin mecnica de la va area, con la epiglotis reposando sobre las cuerdas ariepiglticas;

c) Valsalva modificada: se solicita en el paciente inflar las mejillas con la cabeza inclinada levemente para atrs y soplar suavemente, observando la limpieza de los senos piriformes; d) Succin controlada de lquidos: a travs de pajilla o gasa embebida en lquido, se solicita en el paciente aspirar, en cuanto se controla-el volumen a ser ingerido; e) Higiene da cavidad oral: en el final de la estimulacin, se debe limpiar los residuos en surcos labiales anterior e laterales (principalmente del lado afectado), paladar y lengua, para evitar penetracin silenciosa en las vas areas.