Universidad Catlica Tecnolgica del Cibao UCATECI

Escuela de Medicina

Complicaciones Post Colocacin de Catter Subclavio en Pacientes de la Unidad de Hemodilisis del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez en el Periodo Febrero Julio 2011.
Trabajo de grado presentado como requisito para optar por el titulo de: Doctor en Medicina Sustentado por:

Br. Ivn De Jess Minaya Tavarez Br. Zuheilly Jinnette Acevedo Tavarez
Asesor:

Dr. Elvin Moran Glvez. MA. La Vega, Repblica Dominicana Julio, 2011.

ndice Pginas Introduccin.... 2 Capitulo 1: Delimitacin del Tema 4 Antecedentes Planteamiento del problema. Justificacin.. Objetivos... 4 12 18 20

Objetivo general 20 Objetivos especficos.. 20 Variables 21 Capitulo 2: Marco Terico.. 23

Capitulo 3: Metodologa.. 29 Universo 29 Muestra. 29 Diseo de la investigacin. 29 Instrumentos de Investigacin. Alcance del Estudio Referencia 30 31 35

Introduccin El Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez es el centro de Salud de mayor complejidad que existe en nuestra actual estructura de atencin mdica y/o de prestacin de servicios de salud, conforme de la Secretara de Estado de Salud Pblicas y Asistencia Social, SESPAS. Fue creado mediante el decreto nmero 242, de fecha 22 de septiembre de 1978, firmado por el extinto presidente constitucional, doctor Joaqun Balaguer Ricardo, quien design en la fecha, un Consejo de Directores como el organismo mayor de direccin. En su doble funcin de prestadora de servicios y de hospital docente, el Hospital Jos Mara Cabral y Bez ofrece en la actualidad 24 especialidades, mediante un convenio que ha sido suscrito con todas las universidades de la regin que tienen en oferta la carrera de medicina, lo cual es aprovechado por cientos de estudiantes nacionales e internacionales, que reciben diariamente clases en nuestras aulas. Un selecto grupo de profesores de amplia trayectoria profesional, tiene la noble tarea de formarlos en las distintas especialidades de la medicina, entre las ms demandadas y las de reas bsicas como la Medicina Familiar. Las colocaciones de los catteres venosos centrales, en especial en las unidades de hemodilisis, es una prctica comn; en este estudio la colocacin la colocacin de catter venoso subclavio (tercera de eleccin, precedida por la yugular y luego la femoral) es el que ms puertas ha abierto en utilizacin de pacientes de nuevo ingreso en estas unidades y como dispositivo de descanso para aquellos que tienen fistulas de varios aos. Los factores protagonistas de

estas complicaciones dependen de muchos factores, entre ellos algunos como, el tipo de catter, cuidado extra hospitalario de este, etc. Por esto se ha decidido elaborar dicho estudio que determinar los factores intermediarios que llevan a que este procedimiento no llegue de una manera intacta a su fin. Un gran porciento de los pacientes que se ingresan en la unidad de hemodilisis ameritan catter venoso central y eventualmente un gran porciento de estos se ven complicados (estudio ENVIN-UCI, Espaa de 3-4 infecciones / 1000 das); la tasa de complicacin internacional de este procedimiento es de un 20%, ya sean complicaciones infecciosas (4 a 20%), mecnicas (5 a 19%), y trombticas (4 a 6%). Hace un tiempo atrs, el acceso vascular, rpido y sin complicaciones era sumamente difcil. Esto implic buscar nuevos materiales y nuevas tcnicas, con el objetivo de realizar un acceso vascular rpido, de larga duracin y con menos complicaciones posibles. La cateterizacin de la vena subclavia surgi como nueva alternativa. En un principio se utiliz para medir presin venosa central, luego para la alimentacin parenteral terminando despus sin excluir las dems en quimioterapia y hemodilisis. Con el paso del tiempo se han utilizados diversos materiales para la fabricacin de los catteres, primero eran de silicn y polyurethano, pero ha favorecido mas en el caso del vialn que mejor su uso, no adhirindose al endotelio vascular. A pesar de que es muy beneficioso el catter, no est al margen de complicaciones, que se pueden presentar de inmediato o tardamente y algunas pueden poner en peligro la vida del paciente.

La geografa de procedencia de estos pacientes es muy amplia, ya que al ser uno de los pocos hospitales que cuenta con unidades de hemodilisis y que la mayora de sus gastos son cubiertos por el estado dominicano, los pacientes de que acuden provienen de todas partes del pas pero en especial la mayora son de la regin del cibao. En otro enfoque, la ubicacin anatmica del subclavio predomina sobre la del yugular y femoral, porque el cuidado por parte del paciente en el hogar, es ms sencillo, ya que en los pases en va de desarrollo no tienen una estancia adecuada para la perfecta higienizacin que necesita el rea de colocacin.

Capitulo 1: Delimitacin del Tema Antecedentes Las complicaciones de los accesos vasculares para hemodilisis constituyen la principal causa de ingreso hospitalario en este tipo de enfermos, as como una importante proporcin de los gastos anuales relacionados con ste proceder dialtico. Paralelamente a la utilizacin generalizada de los catteres de hemodilisis se ha asistido a la aparicin de un nmero importante de complicaciones inmediatas o tardas a la implantacin. Motivados por la amplia utilizacin de catteres de doble luz para hemodilisis y la escasez de estudios al respecto, se realiza el presente trabajo con el objetivo de sealar la va de acceso venoso subclavia y causas que conllevan a las complicaciones relacionadas con su insercin y utilizacin. Complicaciones mecnicas del cateterismo venoso central en pacientes de cuidados intensivos. Por Ruth Elizabeth Medina Gutirrez Unidad de Cuidados Intensivos (UCI-2C) del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) en el perodo enero - marzo de 2004. Las complicaciones mecnicas del cateterismo venoso central se encontraron en 33 pacientes (26,6%). Se encontraron 55 casos de

complicaciones mecnicas (23,8%) del total de procedimientos, estando 52 casos relacionados a la canulacin de las venas yugular subclavia y 3 casos a la canulacin de la vena femoral. Las complicaciones mecnicas ms frecuentes fueron puncin arterial (9,5%), mal posicin del CVC (6,5%) y Hematoma (2,2%). Trombosis de la vena cava superior en un paciente en hemodilisis N. Saval, M. Pou, J. Lpez Pedret, M. Burrell* y A. Cases

Servicios de Nefrologa y Angiorradiologa. Hospital Clnic & Provincial de Barcelona. 2004. La trombosis de los troncos venosos superiores es una complicacin relativamente frecuente y poco descrita en los pacientes urmicos que han precisado catteres para hemodilisis. La colocacin con gua del catter, as como el barotrauma de los altos flujos para la hemodilisis se han postulado como posibles factores predisponentes para el desarrollo de trombo- estenosis de VCS. Ronald Combs / James Maurer/ Elias Chousleb / James Tumer. Colocacin de catteres por va subclavia en posicin de sentado. Estudio prospectivo. Septiembre/ Octubre ano 2008/vol.76, numero 005. Academia Mexicana de Ciruga, Distrito Federal de Mxico. Resultados. La vena subclavia fue exitosamente cateterizada en todos los pacientes; la derecha fue empleada en 68 pacientes. En 160 pacientes se realizo un intento para canular la vena; en 31 dos; y en nueve, tres. Ningn paciente sufri embolismo areo, neumotrax o hemotrax. Los operadores predijeron la colocacin adecuada de los catteres con 100% de efectividad, y la ausencia de complicaciones exitosamente en 197 pacientes. En el resto de los pacientes la ausencia de neumotrax o hemotrax se demostr mediante la radiografia. Supervivencia y complicaciones de los catteres para hemodilisis: nuestra experiencia.

Dra. Yanet Prez Delgado, Dra. Yolanda Sotolongo Molina, Dra. Marilt Murads Augier. Rev Cubana Cir 2006; 45 (3-4) Resultados La muestra estuvo constituida por 139 pacientes que requirieron la insercin de catteres de hemodilisis. Del total, 127 fueron catteres temporales (91,36 %) y 12 permanentes (8,64 %). El tipo de catter que se utiliz en cada paciente estuvo en relacin con el estado clnico y con el tiempo a mantener. La va de acceso ms utilizada fue la yugular derecha (64,0 %), seguida por la subclavia derecha (18,0 %). La va menos utilizada fue la femoral con 2,8 %. La principal causa de retirada de los catteres en el presente estudio fue el flujo inadecuado (disfuncin del catter) que constituy el 43,82 % y estuvo seguida por la infeccin localizada en el sitio de colocacin del catter (14,61 %). Es de sealar que del 31,65 % de los pacientes que entraron a hemodilisis sin acceso vascular permanente, solamente se les realiz un acceso vascular permanente al 12,36 %. En el presente estudio se presentaron complicaciones en 71 pacientes, con un predominio de las complicaciones tardas. La disfuncin del catter fue la ms frecuente (54,92 %), seguida de las infecciones relacionadas con l. Con relacin a las complicaciones inmediatas a la insercin, hubo un predominio de las punciones mltiples con 9,85 %, seguido del sangrado por el sitio de salida del catter (5,63 %).

Infecciones de catteres subclavios usados para hemodilisis en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, Marzo -Setiembre 1992. Rev Med Hered 1994; 5: 25-32 Resultados Se cultivaron trece catteres. El periodo promedio de cateterizacin fue de 7.2 das (rango, 4 a 26 das). Las curaciones durante el mismo, se hicieron diariamente en cinco casos (38,46%) siendo en los dems en forma irregular. No se usaron antibiticos tpicos. En seis casos (46,2%) el retiro del catter se hizo por sospecha de infeccin, mientras que en el resto estuvo indicado porque el paciente ya no requera su uso. Nueve (69,2%) de los trece catteres cultivados fueron positivos. En dos casos se encontr ms de un organismo. Cateterizacin venosa subclavia Dres. Pablo Capellino, Flavio Benavidez, Juan Perriello, Ral Ramos, Leandro Pierini. Revista del Hospital Privado de Comunidad 2003; vol 6, n 2 157 catteres fueron colocados en forma programada mientras que los 61 restantes de urgencia. La efectividad global fue de 91,7%. La morbilidad fue de 16% para el lado derecho y de 5% para el lado izquierdo (p<0,01). Se produjeron 12 desviaciones yugulares, todas del lado derecho (9,6%) mientras que no hubo casos de desviacin cuando la insercin fue izquierda (p=0,002). La eleccin del lado izquierdo como sitio de insercin ofreci menor frecuencia de desviacin yugular disminuyendo as la tasa de complicaciones. Puncion subclavia

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Dr. Juan Jos Boretti, Dr. Enrique Cnepa Mukdise.1991. La va venosa subclavia, es una buena opcin en los casos en que un acceso central es requerido. Baja morbilidad. En caso de no encontrar la vena en los primeros tres intentos, es recomendable delegar el procedimiento a alguien con mayor experiencia. Si no es una urgencia, la puncin arterial debe ser un indicador de suspensin de la prctica. Taponamiento cardaco tras cambio de catter venoso central, sobre gua, para nutricin parenteral total. C. Gonzlez Fernndez, J. C. Rodrguez Borregn, R. Fernndez Rico, C. Valero Daz de Lamadrid y J. Ordez Gonzlez. Departamento de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.2003. Con este caso se hace hincapi en que la localizacin correcta de un CVC no garantiza que no se produzca la erosin del vaso. Llamamos la atencin una vez ms sobre el TC como complicacin poco habitual, pero de muy mal pronstico en los pacientes con un CVC. La clave del xito teraputico, que va a suponer la vida del paciente, depende de una sospecha clnica precoz, la posibilidad de una ecocardiografa en el momento, y la realizacin de una pericardiocentesis de urgencia. Supervivencia y complicaciones de los catteres para hemodilisis: nuestra experiencia Dra. Yanet Prez Delgado, Dra. Yolanda Sotolongo Molina, Dra. Marilt Murads Augier, Dr. Lzaro Vigoa Snchez y Dr. Eduardo Lugo Lpez, ano 2007

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La va de abordaje ms utilizada fue la yugular derecha. La principal causa de colocacin de las catteres fue la disfuncin del catter anterior, que se observ en el 35,25 % de los casos. La vida til de los catteres temporales se mostr acorde con lo revisado en la literatura, pero no fue as en el caso de los catteres permanentes. La principal causa que conllev a la retirada de estos fue el flujo inadecuado. Como complicaciones ms frecuentes observamos las punciones mltiples, de manera inmediata y tardamente, y la disfuncin del catter. Insercin extravascular del catter tunelizado para hemodilisis Mara Jess Castro-Vilanova, Beatriz Milln , Daniel Novoa , Vctor Arcocha Servicio de nefrologa. Complejo hospitalario universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela, Santiago de Compostela (Espaa) 4 nov. 2009. En la revisin que hemos realizado sobre el tema, hemos encontrado pocos casos de implantacin extravascular de un catter venoso central para hemodilisis3. Este tipo de complicaciones podra evitarse utilizando ultrasonografa o control fluoroscpico de forma sistemtica. Estudio retrospectivo de las complicaciones de los catteres temporales para hemodilisis Rodolfo Crespo Montero - Mara Dolores Contreras Abad - Rafael Casas Cuesta - Inmaculada Muoz Bentez - Mara Carmen Moreno Delgado - Lourdes Suanes Cabello, 2009.

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Podemos concluir, que la duracin de los catteres temporales colocados en vena yugular o subclavia y en el lado derecho, es significativamente superior a los colocados en vena femoral o lado izquierdo. No encontramos diferencias en la duracin entre los catteres de una o doble luz, al menos en nuestro estudio. Estudio restrospectivo de las complicaciones de los catteres temporales para hemodilisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2011; 14 (1): 43/49 [ R. Crespo Montero, et al ] Como principales conclusiones, podemos decir que la duracin de los catteres altos en vena yugular interna es superior a los femorales, por presentar menos incidencia de complicaciones; y que los implantados en el lado derecho duran ms que el lado izquierdo. La causa ms frecuente de retirada del catter por complicaciones es el dficit de flujo sanguneo. Infecciones asociadas a catteres en nios tratados con hemodilisis Dra. Diana Patricia Durn Casal, Dra. Lourdes Prez Clemente, Dr. Jos Florn Yrabien, Dr. Juan Jos Marchena Bequer, Dra. Olga Noem Levi y Dr. Carlos Valmaa Snchez, ano 2011. En nuestro trabajo encontramos una alta frecuencia de infecciones relacionadas con el catter vascular para hemodilisis. La incidencia estimada de este tipo de infeccin en nuestra unidad fue de 18,1 %. Operacin retirada de catteres venosos tunelizados en una unidad de dilisis. Autores: M Dolores Arenas, Tamara Malek, Matas Lpez Collado, Mara Teresa Gil, Anala Moledous, Ana Morales, Eva Cotilla, F. Alvarez Ude

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Localizacin: Nefrologa: publicacin oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa, ISSN 0211-6995, Vol. 29, N. 4, 2009 , pgs. 318-326 Es posible mejorar la tendencia en el uso de catteres permanentes en un grado discreto y a lo largo de un proceso prolongado y no exento de complicaciones, algunas de ellas graves. En un porcentaje elevado de pacientes, se confirma la imposibilidad de retirar el CVT. La patologa asociada puede haber influido en los resultados. Los estndares de calidad deberan adecuarse a la realidad de la poblacin que estamos tratando. Infecciones relacionadas con los catteres intravasculares. Dr. Leonard A. Mermel Clinical Infectious Diseases 2011;52(2):211212 Tanto la va de infeccin extraluminal como extraluminal es importante en la patognesis de las infecciones relacionadas con los catteres venosos centrales. Inmediatamente despus de la insercin, la va de infeccin predominante es la extraluminal, mientras que la va intraluminal predomina despus de un tiempo de permanencia ms prolongado del catter. Por lo tanto, el cuidado en la insercin del catter ayudar a prevenir las ITSCCP que se producen a los pocos das del cateterismo y el cuidado en el mantenimiento del catter ayudar a prevenir las infecciones posteriores. Los cambios de comportamiento derivados de la educacin, basada en la evidencia sobre la insercin del catter y la utilizacin de un paquete de mantenimiento, como as la promesa de catteres nuevos y de novedades en los conectores, apsitos antimicrobianos y soluciones para el lavado del catter reducirn an ms el riesgo de infecciones relacionadas con el catter.

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Planteamiento del Problema El uso clnico de los catteres venosos centrales (CVCs) fue descrito primero por Aubaniac en 1952 para canular la vena subclavia y resucitar soldados heridos en el campo de batalla. Los catteres venosos centrales han llegado a ser esenciales en la prctica mdica actual y su uso es de rutina en las diferentes unidades de cuidados intensivos, salas de emergencia y es cada vez ms frecuente en los campos mdicos. En Estados Unidos, los mdicos insertan ms de 5 millones de CVCs cada ao y es extremadamente prevalente en las Unidades de hemodilisis con una tasa de utilizacin media que va de 32% a 80% entre pacientes adultos. El uso cada vez ms frecuente de los CVCs ha incrementado la incidencia y severidad de las complicaciones mecnicas, trombticas y especialmente complicaciones infecciosas. Ms del 15% de los pacientes con CVCs tienen complicaciones y dentro de esta las complicaciones mecnicas que oscilan entre 5 a 19% de los pacientes. El abordaje y la cateterizacin de vasos venosos centrales, desde su introduccin a finales de la dcada de 1960, se ha extendido a numerosos campos teraputicos y los procedimientos hemodialticos constituyen uno de ellos. La hemodilisis es una modalidad de tratamiento sustitutivo de la funcin renal que requiere un acceso vascular de larga duracin, el cual se consigue con la realizacin de una fstula arteriovenosa antloga o la colocacin de una prtesis vascular, recordando que los CVCs sern de preferencia inicial. El empleo de catteres venosos centrales constituye una alternativa en los casos que requieren tratamiento depurador y no presentan un acceso vascular

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previo, pues permite la realizacin eficaz del procedimiento en un breve lapso. Sin embargo, no se consideran nunca como va de acceso vascular definitiva pues se asocian a una mayor incidencia de complicaciones y resultados no ptimos en comparacin con las fstulas arteriovenosas. Los catteres para hemodilisis pueden ser temporales o no tunelizados y permanentes o tunelizados. Los primeros se utilizan durante un tiempo inferior a tres o cuatro semanas y se reservan para pacientes que necesiten hemodilisis por fracaso renal agudo. Los catteres permanentes pueden utilizarse durante meses o aos y suelen llevar un anillo en su parte extravascular, que tiene como objetivo provocar una fibrosis para impedir el paso de los agentes infecciosos y actuar como anclaje. En nuestro pas los centros ms frecuentados para las intervenciones por hemodilisis y en conjunto con esta, la colocacin de catteres venosos centrales en pacientes con patologas que ameriten este medio de tratamiento son los hospitales, ya que el costo es muy elevado, por esto el estado por medio de los hospitales favorece su asequibilidad; como el sustento de estas instituciones es por mano de Salud Publica, los niveles de manejo y de materiales gastables no son los mas adecuados por falta de recursos. En la actualidad, los profesionales de la salud estn muy preocupados por el aumento de la tasa de pacientes que durante la colocacin de catteres venosos impere la iatrogenia o que luego de colocrseles, estos se infecten, provocando as un aumento en el tiempo de permanencia del paciente en el

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hospital, un gasto mas elevado en el uso de medicamentos y un aumento de la tasa de morbi-mortalidad en estos pacientes. En el proceso de la colocacin de los catteres un factor importante es la experiencia del mdico, del personal que lo acompaa y del correcto funcionamiento del catter. Otra variante es la anatoma del individuo, y la alteracin de esta por las mltiples punciones en colocaciones repetitivas de estos dispositivos. Se han enumerado ms de 38 complicaciones, mecnicas o tcnicas o infecciosas relacionadas con la utilizacin del CVC. Las primeras generalmente se relacionan con la insercin del catter y, segn su gravedad, se clasifican en mayores o menores. Son complicaciones mayores, que ponen en riesgo la vida del paciente, el neumotrax, el hidrotrax, el quilotrax, el hemotrax, la fstula arteriovenosa, trombo embolismo pulmonar, el desgarro de la vena, la puncin carotdea. (Peitzman 2003). Las infecciosas, como la bacteriemia del catter, tambin pueden comprometer la vida de paciente, incrementar el tiempo de hospitalizacin y aumentar los costos del manejo. La insercin de accesos venosos centrales y de lneas arteriales implica un riesgo reconocido de complicaciones mecnicas o tcnicas (neumotrax, trombosis venosa y fstulas arteriovenosas, entre otras.), e infecciosas locales o sistmicas, tales como, tromboflebitis sptica, endocarditis, bacteremia e infecciones metastsicas (osteomielitis, endoftalmitis y artritis). (Peitzman 2003). Las complicaciones de los accesos venosos centrales pueden comprometer diversos aspectos del procedimiento:

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Insercin: puncin arterial accidental, puncin accidental del vrtice pulmonar, obstruccin del CVC, desalojo accidental del CVC. Pulmonares: complicaciones relacionadas con los accesos subclavio y yugular interno. El ms comn es el neumotrax. En pacientes con ventilacin mecnica, se debe vigilar estrechamente su patrn respiratorio debido a la posibilidad de neumotrax a tensin, lo cual requiere manejo inmediato de descompresin. El paso de soluciones a travs de un catter que haya lesionado la cavidad pleural puede causar hidrotrax, la lesin del conducto torcico puede producir quilotrax y la de estructuras vasculares hemotrax. La gravedad de una de estas complicaciones puede significar una intervencin quirrgica de urgencia. Vasculares: la laceracin de estructuras vasculares puede asociarse con hematomas, especialmente en pacientes con alteraciones de la coagulacin. El embolismo areo es una complicacin no muy frecuente pero que puede conducir a arritmias, infarto de miocardio, endocarditis, embolismo pulmonar y cerebral con sus manifestaciones clnicas y secuelas. El manejo inicial de esta complicacin consiste en poner el paciente en decbito lateral izquierdo para la reubicacin del mbolo y la disminucin de los sntomas. El contacto prolongado entre el endotelio vascular y el extremo distal del catter puede causar complicaciones como trombosis, tromboembolismo, con la consiguiente oclusin de la vena, embolismo pulmonar o mbolos paradjicos. Neurolgicas: se han reportado lesiones neurolgicas, al parecer, por lesin con la aguja durante el procedimiento, especialmente la lesin del plexo braquial y del nervio frnico.

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Abdominales: la puncin femoral generalmente se asocia con menos complicaciones, pero la literatura reporta complicaciones como laceracin intestinal, peritonitis, absceso del psoas y puncin de vejiga, entre otros. Infecciosas. Colonizacin del catter, infeccin del sitio de salida del catter, infeccin del bolsillo del catter implantado, infeccin del tnel, bacteriemia o infeccin, sistmica relacionada con catter y bacteriemia relacionada con infusiones. Si el gobierno invirtiera mas en el rea de la salud y esa inversin fuera dirigida para la remodelacin del rea de hemodilisis y materiales desechables (vestimenta durante los procedimientos, instrumentos) se asegurara que la tasa de complicaciones postoperatorias disminuira en un gran porciento. Otra solucin ser la preparacin por medio de cursos para enfermeras y ayudantes del rea (no mdicos y mdicos) para as evitar el incorrecto uso de los instrumentos y la adecuada tcnica de curar las heridas despus de la colocacin del catter, y durante los das que visiten el centro para realizarse las dilisis. Ensearles a los pacientes el aseo adecuado de la zona comprometida en sus hogares, como tambin las limitaciones que estos tendrn en su vida cotidiana, mejorara su estilo de vida. Luego de conocer los datos arrojados por las estadsticas nacionales e internacionales nos presentan sobre el tema en estudio, me pregunto:
1. Cules son las complicaciones post colocacin de catter subclavio en

pacientes del programa de hemodilisis en el Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez en el periodo Febrero Julio 2011?

19 2. Cules son las causas de las complicaciones post colocacin de catter

subclavio en estos pacientes? 3. Cules son las caractersticas demogrficas de los pacientes sometidos a este procedimiento? 4. Cules son los tipos de complicaciones que se presentan en estos pacientes luego del procedimiento?
5. Cules son los mtodos de prevencin utilizados por el Hospital para

evitar estas complicaciones?

6. Cuales mtodos podremos utilizar para disminuir las complicaciones en

estos pacientes?
7. Cuales medidas medico quirrgicas podemos tomar como conducta

frente a estos pacientes?

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Justificacin Con esta investigacin los directivos del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez y otras instituciones del estado, que de una manera u otra intervienen en el funcionamiento de esta institucin, conocern este estudio que se efectuar en esta institucin y que demostrar las principales problemticas que impiden el correcto funcionamiento, y abriendo las puertas a las posibles soluciones. En esta poca de ahorro del gasto en la asistencia de salud con una demanda creciente de pacientes, la cateterizacin venosa subclavia conlleva a riesgos especficos a cerca del tema en el Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, por lo que naci la necesidad de realizar esta investigacin. La misma dar a conocer las complicaciones ms frecuentes en estos pacientes y de que maneras estas repercuten en su salud, as como tambin reconocer por el cuerpo mdico (cirujanos, nefrlogos hemodinamistas y otros profesionales de la salud), las conductas quirrgicas o teraputicas que pudieron haberse evitado evaluando las causas que llevaron a eventualidades del procedimiento. La finalidad de esta investigacin, es crear un correcto patrn o esquema de trabajo sobre el manejo de las reas especificas, que de una u otra manera su ejecucin est siendo deficiente. Este esquema, presentar los factores que tienen que enfrentar para lograr la solucin a las complicaciones post colocacin de catter venoso subclavio en esta institucin.

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El mundo de la medicina ligado a la ciruga general y la medicina internista, es un universo, en relacin a la amplitud que presenta dentro de sus procedimientos, por eso las complicaciones postquirrgicas por la colocacin de accesos venosos centrales estn esperando en las puertas de nuestras unidades de hemodilisis. El objetivo de este estudio es dar a conocer cuales factores estn afectando nuestros pacientes, cuales son los ms frecuentes, cuales pacientes son ms afectados segn demografa y residencia para con esto tener una idea de donde partir y mejorar esta situacin que est aumentando la tasa de morbi mortalidad en estos pacientes.

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Objetivos Objetivo general Determinar las complicaciones post colocacin de catter subclavio en pacientes del programa de hemodilisis en el Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez en el periodo Febrero Julio 2011. Objetivos especficos
1.

Describir las principales causas de las complicaciones post

colocacin de catter subclavio en el programa de hemodilisis de esta institucin. 2. Conocer las diferentes caractersticas demogrficas de los

pacientes intervenidos por el programa de hemodilisis de esta institucin. 3. Identificar cuales complicaciones presentan estos pacientes

durante el procedimiento y luego de la colocacin del catter subclavio. 4. Detallar cules mtodos de prevencin o barrera preventiva utiliza

el hospital para evitar estas complicaciones. 5. Establecer la conducta que es tomada frente a cada una de estas

complicaciones. 6.
7.

Determinar el tiempo de permanencia de estos catteres. Relacionar las complicaciones del catter con la cantidad de

lmenes que este posee. 8. por semana.

9.

Relacionar las complicaciones del catter con cantidad de dilisis

Relacionar las complicaciones del catter con las cantidades de

cura.

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Tabla Operacionalizacin de las Variables

Variables complicaciones postquirrgicas Definicin de las variables Nmeros de casos durante este estudio. Indicadores Tasa de pacientes complicados durante este periodo. complicaciones mayores el neumotrax, el hidrotrax, el quilotrax, el hemotrax, la fstula arteriovenosa, el desgarro de la vena, la puncin carotdea. arritmias, trombo embolismo, migracin del catter a otro compartimento, laceracin arterial. Complicaciones menores Infecciones locales, bacteriemia, sepsis, Causas de las complicaciones Fallos procedimientos quirrgicos, mala ejecucin de procedimientos de enfermeras. obstruccin, hematoma local. Mdicos y enfermeras inexpertas, paciente con mltiples intervenciones, pacientes que viven en hacinamiento, cantidad de dilisis por catter, presencia de patologa subyacente, cantidad de das de Factores que conllevaron a que este procedimiento resultara fallido. Escala Descripcin de cada una de las complicaciones presentadas por los pacientes durante la colocacin y permanencia posterior del dispositivo.

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permanencia del catter. Lavado del catter luego de la hemodilisis y patologas Procedimiento quirrgico Mtodo utilizado para el abordaje. Caractersticas especiales del dispositivo. agregadas. Tipo de catter que es colocado. Abordaje anatmico en la colocacin del catter. Nmero de veces que se ha colocado el catter en ese lugar. Nmero de repeticiones consecutivas fallidas durante Caractersticas demogrficas Factores que son propios del paciente o del entorno que lo rodea. la colocacin. Edad, sexo, y raza . Nominal, cantidades y datos referidos por el paciente. Conducta Medidas clnico quirrgicas como medio de apoyo frente a la complicacin. Tratamientos farmacolgicos o tratamiento quirrgicos secundarios, ejemplo colocacin de tubo de pecho bajo sello de agua Descripcin del tratamiento instaurado. Detalles del procedimiento realizado por el cirujano o mdico encargado del paciente.

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Capitulo 2: Marco Terico El cateterismo venoso central es una habilidad y una responsabilidad fundamental de los intensivistas, que puede ser abordado por especialistas clnicos, cardilogos, anestesilogos, cirujanos o cualquier otro especialista perfectamente entrenado, teniendo en cuenta que en nuestro medio su colocacin es en especial mayora un procedimiento quirrgico. Hoy en da es considerado como uno de los procederes mdicos invasivos ms usados en pacientes crticamente enfermos, tanto en Salas de Emergencias, en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) como en Unidades Quirrgicas. Permite la determinacin de la presin venosa central, la infusin rpida de lquidos para reanimacin y la administracin segura de ciertos agentes, como sustancias vasoactivas, calcio, potasio o soluciones para hiperalimentacin, adems del monitoreo hemodinmico invasivo con catter, la realizacin de tcnicas de depuracin extrarrenal y otras. (R. Crespo Montero, et al 2011) En este artculo se describen las indicaciones, las tcnicas y los riesgos de la canalizacin venosa central, algunas ventajas y desventajas, sugerencias para evitar ciertas complicaciones mecnicas y las conclusiones. Permite el monitoreo de la presin venosa central, el monitoreo hemodinmica invasivo con catter de Swan-Ganz, el monitoreo metablico cerebral, la realizacin de tcnicas de depuracin extrarrenal, la infusin rpida de lquidos para reanimacin y la administracin segura de ciertos agentes, como calcio, potasio, drogas vasoactivas o soluciones hiperosmolares, para hiperalimentacin parenteral. (R. Crespo Montero, et al 2011 )

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Consiste en la colocacin de un medio de acceso al sistema vascular venoso por medio de un catter o tubo plstico que pone en comunicacin la luz interna de una vena con el medio exterior. Los catteres centrales permiten que se infundan soluciones con potencial menor de complicaciones como trombosis venosas y necrosis del tejido local. Indicaciones Los catteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que incluyen:
1.

El monitoreo de la presin venosa central, el monitoreo

hemodinmico invasivo con catter de Swan-Ganz, permitiendo que se haga un estimado del dbito cardaco y resistencias vascular perifrica o pulmonar, el monitoreo metablico cerebral.
2.

La administracin de lquidos durante la reanimacin con volumen y

lquidos hipertnicos. 3. Como nico sitio de acceso venoso disponible en los pacientes

obesos o en aquellos cuyas venas perifricas estn esclerosadas por canalizaciones venosas previas o por el uso de drogas intravenosas.
4.

Para la administracin de frmacos vasoactivos los cuales pueden

provocar vasoconstriccin y dao del vaso cuando se les administra dentro de venas perifricas pequeas. Su administracin central tambin disminuye la demora entre los cambios de dosis y el inicio del efecto debido a que el trayecto entre el sitio de la infusin del frmaco y el sitio de accin es menor.

27 5.

Para alimentacin parenteral en pacientes graves y en grandes

intervenciones quirrgicas. 6. extrarrenal. Sitios de puncin: Las venas yugulares externa e interna, la vena subclavia, la vena femoral. (R. Crespo Montero, et al 2011 ) Son los sitios ms usados para la canalizacin venosa central. Adems se puede acceder a la circulacin central mediante el uso de un catter introducido por la vena baslica o axilar. La vena subclavia es una alternativa con una localizacin anatmica relativamente constante pero una incidencia algo mayor de complicaciones, como por ejemplo un neumotrax y la puncin de la arteria subclavia (2 a 5 %). Tambin es ms fcil mantener estriles las curaciones en el sitio de la subclavia que en los sitios de la yugular o la femoral y por lo tanto el sitio de la subclavia es el preferido para un acceso prolongado por ejemplo (hiperalimentacin parenteral). Mtodos de insercin Los vasos venosos centrales son los que se canalizan ms habitualmente con la tcnica modificada de Seldinger. La mayora de los intensivistas acceden a la vena yugular interna mediante el abordaje medio o a la vena subclavia mediante el abordaje infraclavicular. (Dr. Carlos Valmaa Snchez, ano 2011.) Para implantar marcapasos, para realizar tcnicas de depuracin

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Los aspectos compartidos por el cateterismo de todos los sitios incluyen el uso de una tcnica estril y la prevencin de la embolia gaseosa, las hemorragias y las lesiones nerviosas. Se procede a la antisepsia de un sector amplio mediante la limpieza con yodo povidona. Se utilizarn, batas estriles, guantes, gorros, mscara y proteccin para los ojos. El sitio debe ser cubierto totalmente con campos estriles para evitar la contaminacin inadvertida del catter. Se infiltra una buena cantidad de anestsico local en el rea que rodea al vaso, que posteriormente se canaliza mediante el uso de la tcnica modificada de Seldinger, esta consiste en la insercin del trocar dentro de la luz del vaso elegido, luego se introduce un alambre gua delgado( tipo cuerda de piano) ( lnea punteada) con el extremo flexible primero, a travs de la aguja o trocar dentro del vaso, se retira la aguja a travs del alambre mientras el operador mantiene el control de este, luego se inserta el catter de plstico por el alambre dentro de la luz. (Dr. Juan Jos Marchena Bequer, ano 2011.) Se utiliza un electrocardiograma para controlar la presencia de arritmias durante la insercin del alambre gua y el catter. Debe usarse la posicin de Trendelemburg para los vasos del cuello y torcicos, resultando ms fcil la canalizacin del vaso si este queda por debajo del corazn. ( F. Alvarez Ude, 2010) La posicin Trendelemburg invertida para la vena femoral. Estas posiciones distienden el vaso elegido y tienden a evitar el atrapamiento de aire en l cuando el paciente inspira.

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Complicaciones ms frecuentes 1. Puncin arterial y hemorragia 2. Arritmias, si el extremo del alambre gua ingresa al ventrculo derecho 3. Infeccin asociada con el catter (riesgo de procedimiento en la vena femoral ms que en la yugular interna y esta a la vez ms que en la vena subclavia). 4. Hemotrax (especialmente en la vena subclavia) 5. Canalizacin inadvertida de la arteria 6. Neumotrax (riesgo del procedimiento en la vena subclavia mayor que en la yugular interna. 7. Lesin del conducto torcico (cuando el sitio de insercin es la yugular interna izquierda). 8. Migracin aberrante del catter. En la mayor parte de las situaciones que no representan una emergencia la ubicacin correcta de la punta del catter antes de utilizar la va es mediante la realizacin de una radiografa de trax despus del procedimiento. Esta tambin permite identificar los neumotrax relacionados con el procedimiento que se desarrollan inmediatamente, aunque algunos de ellos pueden ocurrir de forma tarda. Los catteres impregnados de antibiticos son menos susceptibles a las infecciones y por ende se debe de considerar en los pacientes de alto riesgo cuyo catter deba permanece colocado por varios das. Como regla el catter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de infeccin local. (Eva Cotilla, 2010).

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Asimismo cuando hay sepsis o shock sptico en ausencia de otra fuente de infeccin es indispensable extraer el catter con el cultivo semicuantitativo de su extremo (los 3 cms distales). ( Illness, 1993.)

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Capitulo 3: Metodologa Universo: La poblacin de estudio estuvo constituida por los pacientes que asistieron al Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, que se le coloc un catter venoso subclavio para hemodilisis en el periodo Febrero Julio 2011. Muestra No fue necesario obtener una muestra, ya que se trabajo con la totalidad del universo que correspondi a todos los pacientes atendidos en el departamento de hemodilisis mediante catter. Diseo de la Investigacin. El diseo de esta investigacin est basado en un estudio de tipo descriptivo, no experimental, con un enfoque cualitativo y con una secuencia transversal. Se estudiaran todos los pacientes del programa de hemodilisis que su acceso venoso central est dado por la va venosa subclavia, y dentro de estos, enfocados con mayor nfasis en los que presenten una u otra complicacin en el procedimiento o a largo plazo. De acuerdo a los objetos de estudio, los pacientes dividirn en tres grupos, los pacientes intervenidos que no presentaron ninguna eventualidad, los que presentaron complicaciones mecnica, agudas, y los que presentaron complicaciones tardas. Alcance del Estudio: Los datos estadsticos de la investigacin podran no ser muy completos, ya que el sistema de estadstica de nuestros hospitales pblicos no es el

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adecuado y esto podra afectar en gran escala la investigacin. Por esta razn, se trabajar con los datos facilitados de los pacientes del programa y con el seguimiento de ellos en la unidad de hemodilisis del hospital; as que esperamos que el alcance se vea afectado en poca proporcin, al utilizar un alcance de tipo descriptivo, que mejorara la investigacin. Limitaciones La principal limitante para este trabajo de investigacin podra ser el tiempo, ya que por formar parte del internado rotatorio el horario no es muy favorable para encontrarse presente al momento de casi todos los procedimientos de colocacin de catteres, teniendo en cuenta que, se realizaran procedimientos de hemodilisis en horarios matutinos inferiores a las seis de la maana y nocturnos. Otra limitante seria el hospital, ya que este se ubica en la provincia de Santiago, y el costo de los pasajes, la distancia y la administracin no facilitaran en gran escala llegar a tiempo a dichos procedimientos. Tcnica de seleccin de la muestra En la muestra y universo se describe anteriormente que seleccionaremos para este estudio todos los pacientes que se le colocarn catter venoso subclavio en el Hospital Regional Universitario Dr. Jos Mara Cabral y Bez, que asistieron dentro del periodo Febrero Julio 2011 pertenecientes a la unidad de hemodilisis. Criterios de inclusin 1. Pacientes que por uno u otra patologa necesiten como medio teraputico la hemodilisis, y que su procedimiento sea llevado a cabo

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por medio de un catter venoso central, en especial con colocacin anatmica subclavia.
2. Pacientes que luego de cumplir con el criterio anterior deciden formar

parte del estudio, firmando en consentimiento informado. Criterios de exclusin 1. Pacientes con colocacin del catter en otro lugar anatmico que no sea el de estudio.
2. Pacientes que se nieguen a formar parte del estudio, no llevando a

cabo la firma del consentimiento informado. 3. Pacientes con trastornos mentales, ya que pueden alterar el estudio por su conducta. 4. Pacientes con colocacin de catter venoso subclavio, pero que no pertenezcan al departamento de hemodilisis. Instrumentos de Investigacin: Se proceder a la inspeccin de los pacientes y seguimiento de estos luego de la colocacin, observando las variables que ocurrieron en el procedimiento y la evolucin del catter, lo que atribuye que la naturaleza del estudio es cualitativo. La recoleccin de los datos ser dado por un cuestionario realizado por los sustentante del estudio previamente aprobado, que est compuesto por los datos personales de cada paciente, los antecedentes que los llevaron a la unidad, descripcin del procedimiento, complicaciones de este y las resoluciones teraputicas o quirrgicas tomadas por el personal mdico frente a las eventualidades.

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Contaremos con la ayuda de los expedientes de cada paciente, perteneciente al hospital, el cual, la ficha de recoleccin de datos tendr en su contenido el nmero de expediente de cada paciente. La informacin ser recolectada por el personal mdico del Hospital al momento de la evaluacin pre quirrgica, durante el procedimiento quirrgico y durante su seguimiento post quirrgico en la institucin, los cuales forman parte de los datos de los procedimientos en que los sustentantes por problemas de horario no podran estar presentes. Validacin de los instrumentos El instrumento de recoleccin de datos que en este caso es la ficha de recoleccin, que ya ha sido mencionada; fue evaluada por mdicos cirujanos y nefrlogos expertos en rea de trabajo de la investigacin, que luego de modificaciones y correcciones, agregaron los acpites a evaluar que no se encontraban en el cuerpo de la ficha, por lo que con esto aprobaron su uso para llevar a cabo este estudio. Recoleccin de datos Luego de haber iniciado un proceso de investigacin para verificar si el tema en cuestin era apto para ser llevado a recoleccin de datos que conformaran un estudio, se procede a realizar el anteproyecto de tesis donde se plantean las problemticas y los objetivos que llevaran a las aclaraciones de lugar sobre este estudio. Luego de mltiples revisiones, se entrega por completo el anteproyecto para esperar su aprobacin y con esto se iniciar la recoleccin de datos los instrumentos mencionados que esperamos que haga esta investigacin posible.

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37 HOJA DE SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES A QUIENES SE LES COLOQUE CATETER SUBCLAVIO EN LA UNIDAD DE HEMODIALISIS DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DR. JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ. NOMBRE____________________________ NO. AFILIACION_______________ EDAD________________ SEXO________________________ PESO________________ COLOR_______________________ Dx _______________________________________________________________ CATETER COLOCADO POR: A) Especialista B) RIV C) RIII D) RII 1) Servicio que coloc el catter______________________________ TIPO DE CATETER: a) 1 lumen b) 2 lmenes c) 3 lmenes SITIO DE PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA: a) Derecha b) Izquierda OTROS SITIOS DE PUNCIONES A) Yugular B) Femoral CANTIDAD DE CATETER UTILIZADO POR PACIENTE: A) 1 B) 2 C) 3 D) Otra ____________ NUMERO PUNCIONES REALIZADAS: A) 1 B) 2 C) 3 UBICACIN RADIOLOGICA DEL CATETER: A) Central B) No central COMPLICACIONES OBSERVADAS: PRIMER CATTER Fecha________________________ A) Neumotrax B) hidrotrax C) Embolia D) Hemotrax E) Trombosis F) Laceracin arterial G) Infeccin H) Obstruccin I) mal posicin catter J) Ninguna K) otras ___________________________________________ SEGUNDO CATTER Fecha ______________________ A) Neumotrax B) hidrotrax C) Embolia D) Hemotrax E) Trombosis F) Laceracin arterial H) Infeccin H) Obstruccin I) mal posicin catter D) Otra ____________ C) No realizado

38 J) Ninguna K) otras __________________________________________ TERCER CATTER Fecha ________________________ A) Neumotrax B) hidrotrax C) Embolia C) Hemotrax E) Trombosis F) Laceracin arterial G) Infeccin H) Obstruccin I) mal posicin catter J) Ninguna K) otras ___________________________________________ CUARTO CATETER Fecha _______________________ A) Neumotrax B) hidrotrax C) Embolia D) Hemotrax E) Trombosis F) Laceracin arterial G) Infeccin H) Obstruccin I) mal posicin catter J) Ninguna K) otras ___________________________________________ TIEMPO DE PERMANENCIA DEL CATETER_________________________________ CULTIVO DEL CATETER: A) Positivo B) Negativo C) No realizado

CANTIDAD DE DIALISIS POR CATETER A) PRIMER CATETER_______________________ B) SEGUNDO CATETER_____________________ C) TERCER CATETER_______________________ D) CUARTO CATETER______________________ E) QUINTO CATETER_______________________ TOTAL DE DIALISIS______________________ FACTORES HOGAREOS QUE FACILITARIAN COMPLICACIONES DEL CATETER: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ACTIVIDADES Y/O TRABAJO QUE REALIZA DIARIO: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. OBSERVACIONES ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

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Universidad Catlica Tecnolgica del Cibao

UCATECI
Facultad de Ciencias de la Salud

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Complicaciones post colocacin de catter subclavio en pacientes del programa de hemodilisis en el Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez en el periodo Abril Septiembre 2011.

Yo, ____________________________________ cdula NO.________________ en pleno uso de mis facultades y habiendo recibido todas las explicaciones referente a la investigacin titulada Complicaciones post colocacin de catter subclavio en pacientes del programa de hemodilisis en el Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez en el periodo Abril Septiembre 2011, acepto responder a las preguntas formuladas en el cuestionario de esta investigacin. Habiendo escuchado con detalle el nivel de observacin al que ser sometido, acepto formar parte de este estudio, bajo mi absoluta responsabilidad. Tambin se me permite en este documento retirarme del estudio frente a cualquier inconformidad si as yo lo considerase.

Firma: __________________________ Fecha: __________________________