Cómo se examina

Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes

en el organismo.

Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos
lograr a través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.

A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones

como el peso, la talla, la presión arterial y la temperatura.

Aunque es posible efectuar exámenes de laboratorio, endoscópicos, de imágenes o

biópsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su bajo
costo, es la capacidad del médico de efectuar un buen examen físico. Esto nunca debe
faltar.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.

1. Inspección.

Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por
primera vez. Al principio la atención se centra en su aspecto general, su actitud, cómo se
desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y
luego mientras transcurre la conversación. Posteriormente, cuando se efectúa el examen
físico, la observación se dirigirá a aspecto más específicos.

En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se está captando una
gran cantidad de información. Es necesario entrenar el ojo para realmente "ver". Es muy
posible que distintas personas miren una situación determinada y capten diferentes
aspectos. El médico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se
hace solamente un "examen físico" orientado a la anatomía, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, así como la vista aporta
información, la conversación la amplía y la enriquece.

No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo

acompaña, y, si está en su casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos hay
sobre su velador, etc.

Al efectuar la inspección es importante contar con una buena iluminación. En lo posible

conviene disponer de luz blanca, ojalá proveniente de la luz solar. Cuando se llega a
examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fácil que se pueda escapar una
ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la
ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que
esté ampliamente descubierto para efectuar una buena observación.

Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de

efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van
descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se
escape, por ejemplo, una hernia inguinal, un tumor testicular, un nódulo mamario, o un
melanoma de la planta del pie.

En días fríos, también hay que velar porque el paciente no sienta frío.

2.  Palpación.

Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad
y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se
desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede
delimitar.

Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la
vista. Miramos algo, lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo
que obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se efectúan en
muchos casos en forma conjunta.

Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se
podría usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos, o
ambas manos; para captar vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de
las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. No es necesario ser tosco;
tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.

Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están
bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce
dolor, si está formada por una masa única o resulta de la confluencia y fusionamiento de
varias masas. Además, al combinar la palpación con la inspección, se puede apreciar si la
piel está enrojecida o con un aspecto de "cáscara de naranja", si existen trayectos fistulosos,
si la vasculatura está aumentada, etc.

. Percusión

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y
vibraciones que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre.
La frecuencia (o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y
determina si un sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que
permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios
aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia.
Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un
violín.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o

son más sólidos. La penetración que se logra es de unos 5 cm a 7 cm.
Estructuras más profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el
panículo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para distinguir
diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes. En general, se
percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad.
También conviene comparar sectores homólogos (p.ej.: un lado del tórax
con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.

Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de

los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En
todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este método
para distinguir entre muros sólidos y tabiques. En las viñas, reconocen el
nivel del vino en los toneles (la zona de más arriba que está vacía, suena
hueca y donde está el vino, el ruido es opaco)

Tipos de sonidos

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un

golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En
el primer caso se escucha un ruido más opaco, más "mate"; en el
segundo, un ruido más "sonoro". La consistencia de los tejidos en el
muslo es compacta; en el tórax  sobre el área pulmonar , se refleja
el contenido de aire de los pulmones. Si se llega a producir una
condensación en un lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extenso
derrame, se escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido
sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusión,
un pulmón de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta
condición se ha perdido.

Entre los ruidos que se generan, destacan:

 Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al

percutir el tórax sobre pulmón normal.
 Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de
tono más alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones
enfisematosos o cuando existe un neumotórax.
  Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se
puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago
lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.
 Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras
macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmón
con una neumonía, el área de matidez hepática, o una pierna. Una
variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más
seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales
extensos.

Formas de percutir

Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta.

Percusión directa: Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la

superficie que se examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con
la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de muñeca de
modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la sonoridad
pulmonar.

En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se

desencadena dolor. Por ejemplo, se efectúa una puñopercusión sobre
las fosas lumbares, ante la sospecha de una pielonefritis (el golpe se
aplica con la mano formando un puño).

Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo

 habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas
diestras y de la mano derecha en los zurdos sobre la superficie a
examinar. Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que
quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulación
interfalángica distal. A este dedo se le llama el plexímetro. Con la
otra mano, y específicamente con la punta del dedo medio (dedo
percutor), se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre
la articulación interfalángica distal del dedo plexímetro. Conviene
lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a
nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se
produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es muy
importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria
para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en
forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la
punta del dedo (conviene tener la uña corta para no dañarse).

Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se

genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va
adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con
el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.
 Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones.
Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o
la distal, en vez de la articulación interfalágica; otros percuten más
fuerte o más suave, etc. Lo importante es dominar el método de
modo de obtener el mayor provecho.

Con la percusión es factible delimitar zonas de distinta sonoridad.

Para distinguir entre un área sonora a una discretamente mate
(submatidez), conveniente dar golpes suaves.

Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del

dedo plexímetro una sensación táctil respecto a la consistencia de las
estructuras ubicadas más abajo. Esta capacidad no se da en forma
generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir
suavemente.

4. Auscultación

Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden

ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama
de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.

Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.

Auscultación directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región
que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos
pulmonares.

Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Con éste es posible

tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.

Características del estetoscopio. Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el
paciente, un sistema de transmisión del sonido y auriculares para escuchar.

La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos
de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto, una campana
que transmite preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al
registrar la presión arterial). Una válvula determina que se pueda escuchar a través del lado
de la membrana o de la campana. El tamaño de la cápsula es más grande en los adultos que
en los niños. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado
que se esté usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de
lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir sólo aquellos que se generen en el
organismo del paciente, bajo el área auscultada.

A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazón del feto usando una
especie de corneta, de una sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la madre
embarazada y el oído del examinador se aplica directamente al extremo opuesto.

El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rígidos y
resistentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es
de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que
generen ruidos externos.

Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cómodos. Su orientación debe
ser discretamente hacia delante de modo que encajen siguiendo la misma dirección del
pabellón auricular. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien
al tomar contacto con el conducto auditivo externo. La presión que ejercen las olivas sobre
los oídos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no
tan fuerte como para que después de un rato provoquen dolor.

Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen físico. Esto no reemplaza
la capacidad del examinador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden
auscultar.

recauciones Universales para prevenir infecciones.

Entre todos los enfermos con los que un médico toma contacto diariamente, muchos son
portadores de infecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas (p.ej.:
hepatitis C, SIDA).

Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio,
como para evitar transmitir una infección a otras personas.

Como en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una infección, se recomienda

tomar precauciones con todas las personas.

La medida más importante es lavarse bien las manos, con agua y jabón o con una solución
desinfectante, después de examinar a cada paciente. De no hacerlo así, es posible
contagiarse (p.ej.: después de examinar un enfermo con influenza) o transmitir infecciones
a otras personas (p.ej.: al examinar en un hospital a un enfermo contaminado con
estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo, sin haberse lavado las manos).

Cuando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes, delantal, o mascarilla

deben respetarse.
Aunque un paciente haya sido examinado con guantes, las manos se deben lavar después de
sacárselos.

Las precauciones universales también implican una serie de cuidados para no contaminarse
con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas;
no exponer la piel con erosiones o heridas a las secreciones de los enfermos; evitar
salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.

Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incómodo para el
paciente. Por ejemplo, el examen físico de una persona que tiene SIDA se hace en las
mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida
que no se tengan heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se
deben lavar las manos.

Un poco de historia. En la época de Hipócrates (500 años A.C.) el examen físico se

efectuaba con la inspección y la palpación. En la segunda mitad del siglo XVIII, Leopoldo
Auerbrugger introdujo la percusión inmediata o directa, reproduciendo lo que se hacía en
esa época para reconocer la cantidad de líquido contenido en toneles de vino. Esta técnica
fue popularizada en los comienzos del siglo XIX por Corvisart, médico de Napoleón. En
esos años ya se efectuaba la auscultación directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo.
En 1816, René Teófilo Jacinto Laennec, alumno de Corvisart, desarrolló el primer
estetoscopio que permitió una auscultación indirecta. Nueve años después, Piorry inventó la
percusión indirecta usando un plexímetro, que era un instrumento de metal, y
posteriormente la técnica se implementó para ser efectuada sólo con las manos.