Fundacion Medico Preventiva S.A NIT: 800.050.068 - 6

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FUNDACION MEDICO PREVENTIVA S.

A
NIT: 800.050.068 - 6

Declaracin juramentada de dependencia econmica, para la inclusin de


beneficiarios para la prestacin de servicios de salud
de los docentes,
pensionados y sus familiares, afiliados al fondo nacional de prestaciones sociales
del magisterio en el departamento de ANTIOQUIA.
Yo_________________________________________________________________________________
Identificado (a) con cedula nmero ___________________________de________________________
Declaro que el (la) seor (a)____________________________________________________________
Identificado (a) con cedula nmero ___________________________ de _______________________
Con quien tengo parentesco de ______________________________, se encuentra bajo mi
responsabilidad y depende econmicamente de m.
Declaro bajo la gravedad del juramento que se entiende prestado con la firma del presente
documento, que la informacin que acabo de dar es completamente veraz y que los beneficiarios
denunciados tienen total derecho, as mismo reportare las novedades que ocurran y que en caso
contrario y a la luz de lo dispuesto por el Articulo 4 del Decreto 1703 de 2002, responder
pecuniariamente por el reporte extemporneo de las novedades correspondientes a mi grupo
familiar.
La anterior disposicin legal, se encuentran en concordancia con el Decreto 890 de 2002 que permite
y faculta el cruce de informacin entre las EPS, ARS, e IPS y el Decreto 0019 del 2012 art. 7. Para
constancia se firma en ___________________a los ____________________________________
Das del mes de _______________________________del ao ___________________________
Firma del cotizante ________________________________________________________

UT MAGISTERIO REGION 4
Sede Central: Carrera 52 No. 14 - 30 Local 168 Telfono: 4601150 Medelln - Antioquia
Email: UTRegion4magisterio@fundamep.com

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