Interpretacion de Hemograma Automatizado PDF

La clnica y el laboratorio
Interpretacin del hemograma automatizado:

claves para una mejor utilizacin de la prueba
Interpretation of automated complete blood count: keys to a better application
of the test
Germn Campuzano Maya, MD1
La sangre es pura y elocuente

Maxwell Wintrobe (1901-1986), considerado el padre de la hematologa moderna
Resumen: el hemograma es una de las pruebas que ms se solicita al laboratorio clnico y, sin duda,
una de las que ms aporta al clnico en la evaluacin del paciente. Desde el punto de vista tcnico, se
reconocen seis tipos de hemograma y el tipo VI es el que ofrece mayor cantidad de parmetros de utilidad clnica, los cuales se obtienen a partir de una amplia combinacin de tecnologas, como el enfoque
hidrodinmico y la citometra de flujo. En este mdulo se describen los parmetros que componen el
hemograma tipo VI, la utilidad clnica, los valores de referencia y algunos aspectos que se deben tener
en cuenta al interpretar los resultados y tomar decisiones mdicas; adems, se hace nfasis en los
nuevos parmetros disponibles en el hemograma tipo VI, como el recuento de reticulocitos y los ndices
derivados, el recuento de granulocitos inmaduros y de plaquetas reticuladas, entre otros, los cuales
son parmetros de gran utilidad en diferentes escenarios clnicos y hacen que este hemograma sea el
de eleccin para la prctica mdica actual.
Palabras clave: pruebas hematolgicas, recuento de clulas sanguneas, ndices de eritrocitos, recuento de reticulocitos, recuento total de leucocitos, valores de referencia.
Abstract: the complete blood count (CBC) is one of the most requested tests in the clinical laboratory,
and without a doubt, it is one of the tests that provides some of the most useful information for physicians taking care of patients. From a technical perspective, there are six types of complete blood
counts, and the type-VI CBC offers the greatest amount of useful parameters, which are obtained using
different technologies integrated into a single platform, including hydrodynamic focusing and flow
cytometry. In this review article, the parameters included in the complete blood count are described,
including their clinical usefulness, reference ranges and other issues that should be taken into account
during the time of analyzing the results and during the entire medical decision- making process. In
addition, the new parameters available with the type-VI CBC are emphasized, for example the reticulocyte count and derived parameters, immature granulocytes count, and immature platelet count,
among others, which are extremely useful in different clinical scenarios and make the type-VI CBC of
choice for current medical practice standards.
Key words: hematologic tests, blood cell count, erythrocyte indices, reticulocyte count, leukocyte count, reference values
Campuzano-Maya G. Interpretacin del hemograma automatizado: claves para una mejor utilizacin
de la prueba. Medicina & Laboratorio 2013; 19: 11-68.
Mdico especialista en Hematologa y Patologa clnica. Docente, Ad Honorem, Facultad de Medicina, Uiversidad de Antioquia.
Mdico director, Laboratorio Clnico Hematolgico. Correspondencia: Carrera 43c No. 5-33, Medelln, Colombia. E-mail:gcm@
lch.co.
Conflicto de intereses: el autor declara que no tiene conflicto de intereses.
Medicina & Laboratorio 2013; 19: 11-68.
Mdulo 1 (La clnica y el laboratorio), nmero 96. Editora Mdica Colombiana S.A. 2013.
Recibido el 10 de enero de 2013; aprobado el 1 de febrero de 2013.
1
Volumen 19, Nmeros 1-2, 2013.
Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Continua Certificada

Universidad de Antioquia, Edimeco
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Campuzano-Maya G.
l hemograma, tambin conocido como cuadro hemtico, biometra hemtica, recuento

de clulas sanguneas, CBC (por su significado en ingls Complete Blood Count, o BCC por
Blood Cell Count), es una de las pruebas ms solicitadas al laboratorio clnico y uno de los
estudios que mayor informacin aporta al mdico sobre la homeostasis de un individuo [13]. A travs del tiempo, el hemograma ha sido objeto de mltiples modificaciones en cuanto
a los parmetros que lo componen, la forma de obtenerlos, los grados de precisin y de
exactitud, y la manera de interpretarlo.
Con respecto al hemograma, hay una situacin que no se conoce o si se conoce se le da poca
o ninguna importancia. Para el mdico, para el paciente o para la institucin de salud que
hace uso de los servicios de los laboratorios clnicos, usualmente pasa desapercibido el alto
grado de variabilidad en el contendido y en la calidad de los parmetros que bajo esta denominacin se agrupan, cuando la realidad es otra: el hemograma, a pesar del alto grado de
automatizacin, depende de los principios de medicin que empleen los autoanalizadores,
la estabilidad de la muestra y el control de calidad [4]; adems, la prueba depende del bacterilogo que la ejecute y revise el extendido de sangre perifrica, como tambin depende
del mdico, quien lo interpreta con base en sus conocimientos y experiencia.
El objetivo de este mdulo es presentar a la comunidad mdica, usuaria de la prueba, y a
los profesionales del laboratorio clnico, responsables del hemograma automatizado con sus
respectivos parmetros e ndices analticos, algunos de los aspectos ms relevantes en la
interpretacin clnica de cada uno de los parmetros que lo constituyen, teniendo en cuenta
tanto las indicaciones como las limitaciones de cada uno de los parmetros informados. Es
as, como a travs de este mdulo, se les dan al clnico y a los profesionales de laboratorio
las herramientas bsicas para la interpretacin y el buen uso de la prueba.
Definicin y clasificacin de los hemogramas

El hemograma, ms que una prueba de laboratorio como tal, por ejemplo la creatinina, es
un perfil, ya que bajo este nombre se agrupa una serie de parmetros que evalan la integridad cuantitativa y cualitativa de los elementos celulares presente en sangre: los eritrocitos,
los leucocitos y las plaquetas.
Desde el punto de vista del desarrollo tecnolgico, acorde con la poca y la disponibilidad de
los laboratorios clnicos, el hemograma puede estar compuesto por unos pocos parmetros
determinados por mtodos manuales, que corresponde al hemograma tipo I de la Sociedad
Colombiana de Patologa Clnica [5] y del Ministerio de Proteccin Social de Colombia [6],
hasta por ms de 30 parmetros, como el hemograma tipo VI de la Sociedad Colombiana
de Patologa Clnica [5], que se obtienen con los autoanalizadores de hematologa de ltima generacin [7], como el autoanalizador de hematologa Sysmex XE-2100, que ofrece
hemogramas con alto grado de precisin, exactitud y, sobre todo, de gran utilidad clnica
[8]. De acuerdo con la tecnologa utilizada, los parmetros incluidos, la codificacin y las
definiciones de la Sociedad Colombiana de Patologa Clnica, en Colombia es posible hacer
seis tipos de hemograma, como se resume en la tabla 1 [9], los cuales se definen de acuerdo
con los parmetros que los componen y las condiciones instrumentales para obtenerlos.
A partir del hemograma tipo III, los parmetros determinados o calculados, se obtienen
mediante autoanalizadores de hematologa y de stos, el hemograma tipo VI es el ms com12

Interpretacin del hemograma
Tabla 1. Tipos de hemogramas de acuerdo con su tecnologa y sus componentes [10]
Tipos de hemogramas
Parmetros
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tipo VI
Componentes eritrocitarios
Recuento de eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Volumen corpuscular medio
Hemoglobina corpuscular media
Concentracin media de la hemoglobina

corpuscular
Ancho de distribucin de los eritrocitos

Recuento de reticulocitos
Fraccin de reticulocitos inmaduros
Hemoglobina reticulocitaria
Recuento de eritroblastos circulantes
Componentes leucocitarios
Recuento total de leucocitos
Recuento diferencial de leucocitos
Recuento de granulocitos inmaduros
Malaria
Componentes plaquetarios
Recuento de plaquetas
Volumen medio plaquetario
Plaquetocrito
Ancho de distribucin de las plaquetas
Fraccin de plaquetas inmaduras
Convenciones: M: medicin directa; C: derivado de un clculo
pleto, ya que se compone de hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, ndices

eritrocitarios (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentracin
media de la hemoglobina corpuscular), ancho de distribucin de los eritrocitos, recuento
de reticulocitos, fraccin de reticulocitos inmaduros, hemoglobina reticulocitaria, recuento total de leucocitos, recuento diferencial de leucocitos, recuento de plaquetas, ndices
plaquetarios (volumen medio plaquetario, ancho de distribucin de las plaquetas, plaquetocrito y porcentaje de plaquetas de tamao grande) y plaquetas reticuladas por mtodos
electrnicos. Adems, incluye la morfologa de sangre perifrica por mtodos electrnicos
y manuales. En ninguno de los hemogramas se incluye eritrosedimentacin [9] por falta de
utilidad clnica [11], a pesar que se contina solicitando con relativa frecuencia.

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Campuzano-Maya G.
Como se ha expresado, en este mdulo solo se abordarn los aspectos de interpretacin

que el mdico debe conocer sobre los parmetros que le entrega cada tipo de hemograma
y que el bacterilogo debe conocer para una correlacin con el extendido de sangre perifrica, dejando los aspectos tcnicos para que sean consultados en otros mdulos que en el
pasado se publicaron en Medicina & Laboratorio [10, 12-18]. Para alcanzar los objetivos,
el mdulo se subdividir en tres subttulos: eritrograma para los parmetros eritrocitarios,
leucograma para los parmetros leucocitarios y trombograma para los parmetros plaquetarios.
Aclaracin: debido a que los hemogramas son dependiente del instrumento y marca y los
parmetros que los componen varan de un instrumento a otro instrumento, si bien tienen
un significado similar, no necesariamente son idnticos entre los autoanalizadores [4, 19].
En este mdulo, excepto en los casos en que se haga salvedad, siempre se har referencia
al autoanalizador de hematologa Sysmex XE-2100 adecuado para hacer hemogramas tipo
VI, e instalado en el Laboratorio Clnico Hematolgico en Medelln, Colombia. Queda absolutamente claro que los valores de referencia aqu consignados solo se pueden aplicar a los
resultados obtenidos con este instrumento y para los hemogramas realizados en el citado
laboratorio clnico, pues cada laboratorio debe definir sus valores de referencia de acuerdo
con la poblacin, la instrumentacin, los factores que pueden modificar el valor esperado
de los parmetros de un lugar a otro, de una institucin a otra y de un instrumento a otro, y
dems consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de los resultados [20]; por
ello, no deben ser una copia interlaboratorios, como frecuentemente se hace en el medio.
Eritrograma
El eritrograma es la seccin del hemograma que evala el eritrn, rgano difuso que abarca
entre 25 y 30 mil millones de eritrocitos circulantes y el tejido eritropoytico de la medula
sea que les da su origen [10]. El eritrograma est compuesto por parmetros bsicos presentes en todos los hemogramas y por nuevos parmetros, derivados de la incorporacin de
los autoanalizadores de hematologa al laboratorio clnico. A continuacin, se analizar cada
uno de los parmetros que componen el eritrograma.
Parmetros bsicos del eritrograma

Los parmetros bsicos del eritrograma, independiente del tipo de hemograma y del mtodo utilizado para obtenerlo, son aquellos que deben estar presentes en todos los hemogramas: el recuento de eritrocitos, el hematocrito, la hemoglobina y los ndices eritrocitarios. El
estudio de la morfologa de los eritrocitos en el extendido de sangre perifrica tambin hace
parte integral del eritrograma [10].
Recuento de eritrocitos
El recuento de eritrocitos corresponde a la cantidad de eritrocitos presentes en sangre perifrica por unidad de volumen de sangre, que usualmente es el microlitro (L). El recuento
de eritrocitos, en los hemogramas tipo I y II solo se puede hacer por el mtodo manual, que
caractersticamente, tiene un psimo coeficiente de variacin (error en el resultado), que en
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el mejor de los casos oscila entre el 11% y el 22% [21]. A partir del hemograma tipo III y hasta
el hemograma tipo V, el recuento de eritrocitos se recuper gracias a la incorporacin de la
impedancia elctrica o principio de Coulter [22], y del enfoque hidrodinmico en algunos
autoanalizadores de hematologa de ltima generacin, como el Sysmex XE-2100, para los
hemogramas tipo VI [23], siendo esta ltima tecnologa la que provee recuentos ms exactos al eliminar la coincidencia celular. Estas tecnologas fueron revisadas en un artculo
previamente publicado [10].
Valores de referencia
En la tabla 2 se presentan los valores de referencia para el recuento de eritrocitos, a ttulo
informativo, en una entidad privada de Medelln, Colombia [24], ya que cada laboratorio
clnico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con la poblacin, la
instrumentacin, los factores que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro, de
una institucin a otra y de un instrumento a otro y otras consideraciones que puedan estar
asociadas con la validez de resultado [20].
Tabla 2. Valores de referencia para el recuento de eritrocitos
en una entidad privada de Medelln, Colombia [24]
Poblacin
Utilidad clnica
(millones por L)
A pesar de que el recuento de eritrocitos est ntimamente relacio1 a 15 das, ambos gneros
6,5 a 7,3
nado con la hemoglobina y con el
16 a 31 das, ambos gneros
4,3 a 5,2
hematocrito, no se recomienda,
por poco prctico, como parme1 a 12 meses, ambos gneros
4,1 a 5,1
tro nico para evaluar la anemia,
1 a 5 aos, ambos gneros
4,2 a 5,2
sobre todo cuando se deriva de un
4,2 a 5,3
mtodo manual, por los motivos
Mayores de 15 aos, mujeres
4,2 a 5,4
ya expresados [21]; adems, pueMayores de 15 aos, hombres
4,6 a 6,2
de haber anemia con eritrocitosis
como puede suceder en pacientes
con talasemia, y tambin puede haber eritrocitopenia sin anemia como puede suceder en
pacientes con policitemia rubra vera tratada con hidroxiurea, medicamento que usualmente
produce macrocitosis. No obstante, el recuento de eritrocitos es indispensable para calcular la hemoglobina corpuscular media, que es la base de la clasificacin morfolgica de las
anemias de acuerdo con lo propuesto por Wintrobe en 1932 [25] y que an se utiliza en la
prctica mdica, como tambin es indispensable para determinar nuevos parmetros como
el ancho de distribucin de los eritrocitos y para calcular el hematocrito en los hemogramas
electrnicos tipo III a VI [10].
Observaciones adicionales
El recuento de eritrocitos por mtodos electrnicos tiene un coeficiente de variacin inferior a 1% en la mayora de los autoanalizadores de hematologa disponibles en el mercado y
por lo tanto el parmetro es absolutamente confiable con esta tecnologa [26]. Sin embargo,
es importante agregar que los excelentes indicadores analticos de los autoanalizadores de
hematologa se pueden afectar gravemente con resultados espurios, disminuidos o elevados, cuando los reactivos que se utilizan no son los adecuados para el instrumento, por
ejemplo, cuando se utilizan reactivos caseros o adaptados de una marca para otra marca

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o los llamados reactivos universales [26], que con el argumento de reducir los costos, por
falta de presupuesto o por falta de cultura de la calidad, no se llevan programas de control
de calidad acordes con las necesidades de esta tecnologa, como infortunadamente sucede
en nuestro medio con relativa frecuencia. A continuacin, se mencionan las principales causas de resultados espurios en el recuento de eritrocitos.
Seudoeritrocitosis
Puede haber un falso aumento de eritrocitos (seudoeritrocitosis) en las siguientes situaciones:
Cuando
hay una leucocitosis severa, por ejemplo en pacientes con leucemia linfoctica
crnica, en cuyo caso los linfocitos pueden ser contados errneamente como eritrocitos,
sobre todo cuando se utiliza mtodos de impedancia elctrica como sucede en los hemogramas tipo IV y V, mientras que es menos frecuente en los hemogramas tipo VI que
utilizan, para el recuento de eritrocitos, el enfoque hidrodinmico [27].
Cuando hay plaquetas gigantes, como en el sndrome de Bernard-Soulier en el cual el con-
tador confunde las plaquetas gigantes con eritrocitos, al tener tamaos muy similares
entre ellos, especialmente cuando el contador utiliza impedancia para hacer los recuentos que, similar al caso anterior, se minimiza cuando se utiliza el enfoque hidrodinmico,
como en hemograma tipo VI del autoanalizador de hematologa Sysmex XE-2100 [27].
Cuando
hay criofibringeno, que al formar precipitados pueden ser contados por el instrumento como eritrocitos [14].
La seudoeritrocitosis, independiente de la causa con la cual puede estar asociada, tiene

repercusin en otros parmetros relacionados con el recuento de eritrocitos, como son el
volumen corpuscular medio, el hematocrito, el ancho de distribucin de los eritrocitos y la
hemoglobina corpuscular media [14, 27].
Seudoeritrocitenia
Puede haber una falsa disminucin de eritrocitos (seudoeritrocitemia), siendo esta situacin mucho menos frecuente que la seudoeritrocitosis, en situaciones como:
Cuando
hay crioglobulinas, anticuerpos fros (crioaglutininas), anticuerpos calientes o

anticuerpos dependientes del anticoagulante utilizado, usualmente el EDTA (cido etilendiaminotetraactico) [14, 27].
La presencia de eritrocitos muy pequeos, alrededor de 35 y 40 fL y fragmentos eritroci-
tarios como los que pueden presentarse en pacientes con talasemia puede producir un
recuento de eritrocitos ms bajo que el real y estas clulas ser contadas como plaquetas,
las cuales pueden mostrarse falsamente elevadas, en particular con los hemogramas tipo
III a V y en menor proporcin en los hemogramas tipo VI [28].
Algunos
deportistas, especialmente los corredores de fondo, debido a un fenmeno de

hemodilucin, pueden presentar niveles ms bajos de eritrocitos, hemoglobina y hematocrito que el que realmente tienen, cambios que puede llegar hasta el 20% [29, 30]. Los
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valores de estos parmetros se normalizan seis das despus del episodio de ejercicio
prolongado [29, 30].
Como en el caso de la seudopolicitemia, la seudoeritrocitemia tambin afecta el volumen
corpuscular medio, el hematocrito, el ancho de distribucin de los eritrocitos y la hemoglobina corpuscular media [14, 27].
Hematocrito
El hematocrito corresponde a la proporcin del volumen sanguneo que es ocupado por
los eritrocitos, expresado en porcentaje o una fraccin decimal de esta [3]. En los hemogramas manuales tipo I y II, el hematocrito se obtiene como una medicin directa a partir
de centrifugacin [10]. En los hemogramas tipos III a VI, el hematocrito, tambin conocido
como hematocrito electrnico o hematocrito verdadero, es un parmetro que se deriva
de la relacin entre el recuento de eritrocitos y el volumen corpuscular medio, la cual se
calcula automticamente por el instrumento [10]. Por su parte, en algunos hemogramas
tipo VI, como los que se obtienen con el Sysmex XE-2100, para dar mayor confiabilidad al
parmetro, el hematocrito no se deriva de una frmula, sino que se determina a partir de
la suma de los volmenes medios corpusculares de los eritrocitos contados en cada evento,
en promedio 70.000 clulas por duplicado por hemograma [4, 31] y en consecuencia, el
hematocrito obtenido por este mtodo es ms exacto que el de los hemogramas tipos III a V.
En la tabla 3 se presentan los valores de referencia para el hematocrito, a ttulo informativo,
en una entidad privada de Medelln, Colombia [24], ya que cada laboratorio clnico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con la poblacin, la instrumentacin,
los factores que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro, de una institucin a
otra y de un instrumento a otro y otras consideraciones que puedan estar asociadas con la
validez de resultado [20].
Tabla 3. Valores de referencia para el hematocrito en una
entidad privada de Medelln, Colombia [24]
Poblacin
Utilidad clnica
(%)
El hematocrito es un criterio indispensable para definir el concepto de

44,0 a 64,0
poliglobulia, un aumento de la masa
45,0 a 50,0
de eritrocitos con respecto al valor
1 a 12 meses, ambos gneros
34,0 a 38,0
de referencia para la edad, el sexo
33,0 a 41,0
y la altura sobre el nivel del mar, o
cuando el hematocrito est por en6 a 14 aos, ambos gneros
34,0 a 43,0
cima de 55% en mujeres y 60% en
Mayores de 15 aos, mujeres
38,0 a 48,0
hombres y el recuento de eritrocitos
Mayores de 15 aos, hombres
40,0 a 54,0
est por encima de 6 millones por L
[32]. Adems, el hematocrito se relaciona directamente con el recuento de eritrocitos y
con la hemoglobina, por lo que su medida constituye un procedimiento adicional para el
diagnstico de anemia, particularmente til en el banco de sangre para la clasificacin y la
seleccin de donantes. De igual manera, el hematocrito se requiere para calcular algunos

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Campuzano-Maya G.
ndices eritrocitarios, como el volumen medio corpuscular en los hemogramas manuales y

la concentracin media de la hemoglobina corpuscular en todos los tipos de hemogramas
[10].
En general, el hematocrito electrnico es 2% a 3% menor que el hematocrito obtenido por
mtodos manuales basados en centrifugacin, debido a que en el electrnico se calcula o
se suman los volmenes medios corpusculares y por lo tanto, no hay plasma atrapado
entre los eritrocitos [33], que irremediablemente queda atrapado entre los eritrocitos en el
hematocrito por centrifugacin en los hemogramas manuales tipo I y II [10].
Es importante enfatizar que el hematocrito refleja la concentracin de los eritrocitos, pero
no la masa total de estos. El verdadero valor del hematocrito para la deteccin de anemia
depende en gran medida de que el volumen plasmtico sea real; as, un descenso del volumen plasmtico (por ejemplo cuando hay hemoconcentracin) como el que se observa
en casos de deshidratacin, se traducir en un aumento relativo del hematocrito y de la
hemoglobina, en tanto que un aumento del volumen plasmtico (hemodilucin) producir
una falsa disminucin del hematocrito y de la hemoglobina, resultando en un posible diagnstico errneo de anemia [14]. Tambin se debe recordar que cuando el hematocrito se
hace con sangre obtenida por puncin capilar, puede ser un poco mayor al hematocrito de
sangre obtenida por puncin venosa [3]. Por otra parte, cuando en la muestra que se est
analizando hay crioaglutininas o la muestra se coagula parcialmente, independiente de la
causa, se pierde la relacin del hematocrito con la hemoglobina.
En los hemogramas III a VI, se obtiene un resultado errneo del hematocrito cuando hay un
falso aumento o disminucin del volumen medio corpuscular [27], como se discutir posteriormente, y tambin cuando hay seudoeritrocitosis o seudoeritrocitopenia en los hemogramas tipo III a V. Cuando el hematocrito se afecta, los ndices eritrocitarios que de l dependen, como el volumen corpuscular medio y la concentracin media de la hemoglobina
corpuscular, punto de partida de la clasificacin morfolgica de las anemias segn Wintrobe
[34], se pueden ver seriamente afectados y, en consecuencia, la clasificacin morfolgica de
la anemia puede ser inadecuada y el paciente ser sometido a procedimientos y exmenes
complementarios innecesarios.
Hemoglobina
La hemoglobina es una protena especializada en el transporte de oxgeno desde los pulmones hacia los tejidos y de dixido de carbono (CO2) desde los tejidos hacia los pulmones. En
los hemogramas manuales y en la mayora de hemogramas electrnicos, la hemoglobina
se mide por el mtodo de la cianometahemoglobina (solucin de Drabkin), una sustancia
txica para los profesionales que hacen las pruebas y contaminante para el ambiente. Por
ello, se han desarrollado mtodos alternativos para medir la hemoglobina a partir de reactivos libres de cianuro [35]; por ejemplo, en los autoanalizadores de hematologa de ltima
generacin como en el Sysmex XE-2100 y otros modelos de Sysmex, la cianometahemoglobina se ha reemplazado por lauril sulfato de sodio, que no es txico para el operador del
instrumento y que no contamina e ambiente [36]; adems, el mtodo de lauril sulfato de
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sodio presenta menor interferencia que la cianometahemoglobina en muestras lipmicas,

ictricas, con hiperleucocitosis o con la presencia de protenas anormales.
Tabla 4. Valores de referencia para la hemoglobina en una
entidad privada de Medelln, Colombia [24]
En la tabla 4 se presentan los valores de referencia para la hemoglobina, a ttulo informativo, en

16,2 a 24,0
una entidad privada de Medelln,
14,0 a 17,0
Colombia [24], ya que cada labo1 a 12 meses, ambos gneros
9,0 a 14,6
ratorio clnico debe definir sus res1 a 5 aos, ambos gneros
9,6 a 15,5
pectivos valores de referencia de
10,0 a 15,5
acuerdo con la poblacin, la instruMayores de 15 aos, mujeres
12,0 a 16,0
mentacin, los factores que pueden modificar el valor esperado de
Mayores de 15 aos, hombres
13,5 a 18,0
un lugar a otro, de una institucin
a otra y de un instrumento a otro y
otras consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de resultado [20].
Poblacin
(g/dL)
Utilidad clnica
La hemoglobina define los conceptos de anemia y policitemia, cuando est por debajo o
por encima del valor esperado de acuerdo con la edad, el gnero y la altura sobre el nivel
del mar [10]. La definicin de anemia tambin se puede establecer segn los criterios de la
Organizacin Mundial de la Salud [37, 38]:
Nios de 6 a 59 meses: hemoglobina menor que 11,0 g/dL
Nios de 5 a 11 aos: hemoglobina menor que 11,5 g/dL
Nios de 12 a 14 aos: hemoglobina menor que 12 g/dL
Mujeres: hemoglobina menor que 12 g/dL
Mujeres gestantes: hemoglobina menor que 11,0 g/dL
Hombres: hemoglobina menor que 13 g/dL
Adems, la hemoglobina es indispensable para calcular la hemoglobina corpuscular media

y la concentracin media de la hemoglobina corpuscular en todos los hemogramas [10].
La concentracin hemoglobina puede tener resultados falsamente elevados o falsamente
disminuidos en algunas situaciones, como se ver a continuacin. Se debe tener en cuenta
que los resultados espurios de la hemoglobina tambin afectan la hemoglobina corpuscular
media y la concentracin media de la hemoglobina corpuscular, las cuales pueden estar
falsamente elevadas o falsamente disminuidas, segn el caso [14].

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Campuzano-Maya G.
Seudopolicitemia
El falso aumento de la hemoglobina (seudopolicitemia) es difcil de detectar, debido a que,
tcnicamente, la hemoglobina se mide en el compartimento de leucocitos y por lo tanto,
en los autoanalizadores de hematologa no se relaciona con los parmetros eritrocitarios.
A continuacin, se menciona algunas situaciones en las cuales se puede presentar seudopolicitemia.
Las causas ms frecuentes de seudopolicitemia son aquellas relacionadas con la muestra,
como cuando los tubos se llenan en exceso, lo que conduce a que las clulas se concentren en un sitio determinado y que el contador las malinterprete. Otra causa es un mezclado deficiente de la muestra antes de pasarla por el contador de clulas, especialmente
en algunos de los autoanalizadores de hematologa que generan el hemograma tipo IV,
debido a que en la mayora de estos instrumentos, la muestra se mezcla manualmente,
situacin que no se presenta con los hemogramas tipo V y VI, gracias a que la mayora de
los instrumentos de esta tecnologa mezclan automticamente las muestras [10].
En algunos autoanalizadores, un recuento elevado de leucocitos, usualmente mayor que
100.000/L, puede generar un falso aumento de la hemoglobina, ya que la hiperleucocitosis genera turbidez y afecta la medicin de hemoglobina, sobre todo con el uso de
la cianometahemoglobina. No obstante, en los autoanalizadores Sysmex se produce una
lisis de los leucocitos antes de la medicin de la hemoglobina, por lo que se elimina dicha
interferencia [27].
Tambin
se ha descrito seudopolicitemia cuando la muestra es opalescente por hipertrigliceridemia [39-42], hiperbilirrubinemia [42], hemlisis severa [27], presencia de
paraprotenas que pueden interferir con agentes lisantes (sustancias que destruyen los
eritrocitos) de algunos contadores de clulas [43], aumento de carboxihemoglobina en
algunos contadores [44-46] y efecto del almacenamiento de la muestra, relacionado con
el EDTA [47].
Seudoanemia
La falsa disminucin de la hemoglobina (seudoanemia) es una situacin que de acuerdo con

la literatura mdica mundial es supremamente rara, pero en nuestro medio, posiblemente
por falta de mantenimiento o de controles de calidad, es relativamente frecuente la interconsulta con el hematlogo en pacientes que presentan seudoanemia, situacin que se
resuelve con un buen hemograma [48]. Adems, tambin se puede presentar seudoanemia
cuando en la sangre que se analiza hay sulfahemoglobina, situacin que se puede dar en
pacientes que reciben sulfonamidas, acetanilidina y otras aminas aromticas [48].
ndices eritrocitarios
Tambin conocidos como ndices corpusculares o ndices corpusculares de Wintrobe, fueron descritos por Wintrobe en 1932 [25] y se han utilizado por muchos aos como punto de
partida para la clasificacin morfolgica de las anemias [34]. Independiente del tipo de hemograma, los ndices eritrocitarios incluyen el volumen corpuscular medio, la hemoglobina
corpuscular media y la concentracin media de la hemoglobina corpuscular.
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Volumen corpuscular medio

El volumen corpuscular medio determina al tamao de los eritrocitos expresado en femtolitros (fL), como unidad de volumen, equivalente a 10-15 L. En los hemogramas automatizados, el volumen corpuscular medio es el resultado de la medicin directa, uno a uno, de un
nmero importante de eritrocitos, alrededor de 70.000 clulas por duplicado [10], cantidad
que vara segn el autoanalizador que se utilice.
En la tabla 5 se presentan los valores de referencia para el volumen corpuscular medio, a
ttulo informativo, en una entidad privada de Medelln, Colombia [24], ya que cada laboratorio clnico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con la poblacin, la
Tabla 5. Valores de referencia para el volumen corpuscular medio en una entidad privada de Medelln, Colombia [24]
Utilidad clnica
En la prctica, el volumen corpuscular medio define los conceptos de normocitosis (eritro1 a 15 das, ambos gneros
97,0 a 119,0
citos de tamao normal, entre
82,0 a 100,0
85 fL y 95 fL) microcitosis (eritro1 a 12 meses, ambos gneros
70,0 a 84,0
citos de tamao reducido, por
72,0 a 88,0
debajo de 85 fL) y macrocitosis
72,0 a 92,0
(eritrocitos de tamao aumentado, por encima de 96 fL), que
Mayores de 15 aos, ambos gneros
86,0 a 96,0
se relacionan con las diferentes
formas de anemia y que son el punto de partida de las clasificaciones morfolgicas de Wintrobe [34] y de Bessman [49], de ah la importancia de la calidad (exactitud y precisin) que
deben tener estos parmetros.
Poblacin
(fL)
En la prctica clnica, la principal causa de microcitosis es la ferropenia; sin embargo, otra de

las causas de disminucin del volumen corpuscular medio y de la concentracin media de la
hemoglobina corpuscular en la cual poco se piensa al momento del diagnstico diferencial,
es la deficiencia de la vitamina A [50], especialmente cuando se asocia con ferropenia [51].
En perodos de crisis en pacientes con hemoglobinopatas SS y SC, debido a procesos de
deshidratacin, el volumen corpuscular medio puede disminuir entre 10 fL y 15 fL [52, 53].
La aplicacin clnica del volumen corpuscular medio depende en gran parte del tipo de hemograma. El volumen corpuscular medio obtenido mediante mtodos manuales no es confiable y tiene poca utilidad clnica, debido a que se calcula con base en el recuento manual
de eritrocitos que caractersticamente tiene un coeficiente de variacin muy alto [13, 54].
Por el contrario, en los hemogramas tipos III, IV, V y VI, especialmente en los dos ltimos,
el volumen corpuscular medio tiene una excelente precisin, tanto que una variacin de
ms de 5 fL se debe considerar como un hallazgo con significado clnico, siempre que los

21
Campuzano-Maya G.
hemogramas se haga en el mismo laboratorio clnico y con el mismo autoanalizador de

hematologa [10].
A pesar de que la medicin del volumen corpuscular medio por mtodos electrnicos es
muy exacta, vale la pena conocer algunos aspectos tecnolgicos que pueden incidir en la
calidad del parmetro. El volumen corpuscular medio electrnico es un poco ms bajo que
el establecido por mtodos manuales, ya que el hematocrito en este ltimo es mayor que
en el electrnico [55]. Tambin se debe tener presente que el volumen corpuscular medio
determinado por enfoque hidrodinmico (hemograma tipo VI) tiende a ser ms alto que el
obtenido por impedancia elctrica (hemogramas tipo III, IV y V) [10].
Con respecto a los resultados espurios, aparte de la alteracin del volumen corpuscular
medio, tambin se alteran el recuento de eritrocitos, el hematocrito, el ancho de distribucin de los eritrocitos, la hemoglobina corpuscular media y la concentracin media de la
hemoglobina corpuscular [14, 56-58], particularmente en los hemogramas electrnicos. A
continuacin, se describen las principales causas con las cuales un resultado del volumen
corpuscular medio puede estar relacionado con un resultado errneo.
Seudomacrocitosis
La falsa elevacin del volumen corpuscular medio (seudomacrocitosis) se puede presentar
en los siguientes casos:
Cuando en la sangre hay un factor que induzca la aglutinacin de eritrocitos y que el con-
tador identifica como una clula nica, especialmente en los hemogramas tipo IV y V que
utilizan el principio de impedancia y, en menor proporcin, con los hemogramas tipo VI
que utilizan el enfoque hidrodinmico [14].
En
este sentido, si hay crioaglutininas, los eritrocitos aglutinados engaan al autoanalizador de hematologa, el cual cuenta el acmulo celular como una clula nica de
mayor tamao [59], situacin que eleva falsamente el volumen corpuscular, disminuye
el recuento de eritrocitos y de paso afecta el hematocrito, la hemoglobina corpuscular
media y la concentracin media de la hemoglobina corpuscular [14].
Cuando hay anticuerpos fros o calientes [60-63] o panaglutininas dependientes o no del
EDTA [61], como puede suceder en los pacientes con mononucleosis infecciosa [64] o en
los pacientes con linfomas no Hodgkin [65].
Cuando
el paciente tiene un estado hiperosmolar, en cuyo caso los eritrocitos se hinchan como resultado de su estado bioqumico alterado. Ello puede suceder en pacientes
diabticos con glicemia muy alta, usualmente por encima de 600 mg/dL [56, 66-68], en
pacientes con hipertrigliceridemia [56, 69] o hipernatremia [27, 70].
Cuando
hay problemas tcnicos; por ejemplo, cuando la muestra se toma cerca de una
venoclisis, sobre todo cuando se estn pasando carbohidratos o glucosa [67]es>, como
ocasionalmente se presenta en las salas de hospitalizacin o en los servicios de urgencias.
Cuando
el hemograma se procesa horas despus de la toma de la muestra. En el caso

de los hemogramas procesados en el autoanalizador Sysmex XE-2100, si la muestra se
conserva a temperatura ambiente, el volumen corpuscular medio aumenta despus de
22

cuatro horas, y si la muestra se conserva a 4C, el volumen corpuscular medio permanece

estable durante 48 horas [71].
Seudomicrocitosis
La falsa disminucin del volumen corpuscular medio (seudomicrocitos), usualmente se presenta cuando el autoanalizador de hematologa es engaado por elementos diferentes a
los eritrocitos, como:
La presencia de precipitados relacionados con crioglobulina o criofibringeno [60-63, 72].
Cuando
en la sangre que se analiza, especialmente en los hemogramas tipo IV y V, hay

plaquetas gigantes (como en el sndrome de Bernard-Soulier), que el contador malinterpreta como microeritrocitos y aparte de aumentar espuriamente el recuento de eritrocitos, disminuye el volumen corpuscular medio [73].
Hemoglobina corpuscular media

La hemoglobina corpuscular media determina la cantidad de hemoglobina, en picogramos
(pg) como unidad de peso, que contiene cada eritrocito en promedio [10]. Este parmetro
es un valor calculado en todos los hemogramas, se obtiene mediante la aplicacin de una
frmula que relaciona la hemoglobina con el recuento de eritrocitos, la cual se calcula automticamente en los equipos de hematologa.
En la tabla 6 se presentan los valores de referencia para la hemoglobina corpuscular media,
a ttulo informativo, en una entidad privada de Medelln, Colombia [24], ya que cada laboratorio clnico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con la poblacin,
la instrumentacin, los factores que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro,
de una institucin a otra y de un instrumento a otro y otras consideraciones que puedan
estar asociadas con la validez de resultado [20].
Tabla 6. Valores de referencia para la hemoglobina corpuscular
media en una entidad privada de Medelln, Colombia [24]
Utilidad clnica
La hemoglobina corpuscular
media define los conceptos de
hipocroma, normocroma e
32,0 a 44,0
hipercroma. La hemoglobina
31,0 a 39,0
corpuscular media, combinada con el volumen corpuscular
22,0 a 29,0
medio, permite desarrollar la
23,0 a 31,0
clasificacin morfolgica de
23,0 a 31,0
acuerdo con Wintrobe [34]. La
25,0 a 31,0
hemoglobina corpuscular media es confiable y aplicable a la
clnica cuando se deriva de valores obtenidos mediante los autoanalizadores de hematologa. Adems, al ser un parmetro muy estable, es una excelente herramienta para el control
de calidad del hemograma [74].
Poblacin
(pg)

23
Campuzano-Maya G.
En los hemogramas derivados de los autoanalizadores de hematologa, la hemoglobina
corpuscular media es de altsima confiabilidad, debido a que el recuento electrnico de
eritrocitos tiene un coeficiente de variacin extremadamente bajo [75]. En relacin con los
resultados espurios, usualmente la hemoglobina corpuscular media se puede elevar falsamente por hiperlipidemia, ya que se produce turbidez en el plasma y se eleva falsamente la
hemoglobina [41]. Tambin se puede modificar en otras situaciones que elevan falsamente
la hemoglobina, como la presencia de paraprotenas [43] y de crioaglutininas.
Concentracin media de la hemoglobina corpuscular

La concentracin media de la hemoglobina corpuscular corresponde a la cantidad de hemoglobina, expresada en gramos por decilitro (g/dL), de los eritrocitos empacados. Como
el parmetro anterior, la concentracin media de la hemoglobina corpuscular, es un valor
calculado en todos los hemogramas a partir de una relacin matemtica entre la hemoglobina y el hematocrito, la cual se calcula automticamente en los equipos de hematologa [10].
En la tabla 7 se presentan los valores de referencia para la concentracin media de la hemoglobina corpuscular, a ttulo informativo, en una entidad privada de Medelln, Colombia
[24], ya que cada laboratorio clnico debe definir sus respectivos valores de referencia de
acuerdo con la poblacin, la instrumentacin, los factores que pueden modificar el valor
esperado de un lugar a otro, de una institucin a otra y de un instrumento a otro y otras
consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de resultado [20].
Tabla 7. Valores de referencia para la concentracin media de
la hemoglobina corpuscular en una entidad privada de Medelln, Colombia [24]
Poblacin
(g/dL)
34,0 a 42,0
31,0 a 39,0
30,0 a 36,0
31,0 a 37,0
32,0 a 36,0
32,0 a 38,0
Utilidad clnica
La concentracin media de la hemoglobina corpuscular, como la
hemoglobina corpuscular media,
define los conceptos de hipocroma, normocroma e hipercroma, siendo este ltimo un concepto ms hipottico que real,
con algunas excepciones que se
analizarn oportunamente.
La concentracin media de la hemoglobina corpuscular es necesaria para la clasificacin de las anemias de acuerdo con la
clasificacin morfolgica de Wintrobe [34] (ver tabla 8) y el grado de disminucin se relaciona directamente con la cantidad de clulas hipocrmicas que se observan en el extendido
de sangre perifrica, como se resume en la tabla 9.
La anemia ferropnica caractersticamente tiene una disminucin significativa de la concentracin media de la hemoglobina corpuscular, pero rara vez lo est cuando el volumen
corpuscular medio es normal; otras anemias que se pueden presentar con microcitosis e
hipocroma son las talasemias. Es comn que la concentracin media de la hemoglobina
24

Tabla 8. Clasificacin morfolgica de las anemias de acuerdo con Wintrobe [34].
Volumen corpuscular medio Concentracin media de la hemoglobina

(fL)
corpuscular (g/dL)
Tipo de anemia
Normoctica normocrmica
80,0 a 100,0
32,0 a 36,0
Macroctica normocrmica
Mayor que 100,0
32,0 a 36,0
Microctica hipocrmica
Menor que 80,0
Menor que 32,0
corpuscular est elevada en la esferocitosis hereditaria [76] y un valor mayor que 35,4 g/
dL, en conjunto con un ancho de distribucin de los eritrocitos mayor que 14%, tiene una
sensibilidad de 63% y una especificidad de 100% como prueba de tamizaje en la poblacin
general para detectar la esferocitosis hereditaria [77].
Con excepcin de la esferocitosis [76] y de algunas formas homocigotas de hemoglobinopatas S y C [52, 53], la concentracin media de la hemoglobina corpuscular no debe exceder
los 37 g/dL y, en caso que suceda, se debe cuestionar el buen funcionamiento del autoanalizador de hematologa. No obstante, durante las crisis de pacientes con enfermedad de
clulas falciformes, debidas a procesos de deshidratacin, la concentracin media de la hemoglobina corpuscular puede aumentar significativamente, incluso por encima de 37 g/dL
[52, 53].
Al igual que la hemoglobina corpuscular media, la concentracin media de la hemoglobina
corpuscular es una excelente herramienta para el control de calidad del hemograma, ya que
es un parmetro muy estable [74].
Tabla 9. Relacin de la hipocroma en los extendidos de sangre
perifrica y la concentracin media de la hemoglobina corpuscular
Concentracin media
de la hemoglobina
corpuscular (g/dL)
Morfologa de los eritrocitos

en sangre perifrica
31,5 a 35,0
Normocroma
30,0 a 31,4
Hipocroma leve (+)
29,0 a 29,9
Hipocroma moderada (++)
28,0 a 28,9
Hipocroma de moderada a acentuada (+++)
Menos de 27,9
Hipocroma severa (++++)
La concentracin media de la
hemoglobina corpuscular que se
deriva de los hemogramas electrnicos tiene un coeficiente de
variacin de tan solo 1% [78]. Al
igual que los dems parmetros
del hemograma, la concentracin
media de la hemoglobina corpuscular puede tener resultados falsamente elevados o falsamente
disminuidos, como se discutir a
continuacin:
La
concentracin media de la hemoglobina corpuscular se puede elevar falsamente por

hiperlipidemia, ya que se produce turbidez en el plasma y se eleva falsamente la hemoglobina [41], siendo mayor la interferencia cuando se utiliza cianometahemoglobina que
lauril sulfato de sodio.
Tambin se puede modificar en otras situaciones que elevan la hemoglobina falsamente
como la presencia de paraprotenas [43] y de crioaglutininas, situacin en la que puede

lograr valores tan altos como 50 g/dL.

25
Campuzano-Maya G.
Nuevos parmetros del eritrograma

Gracias a la incorporacin de autoanalizadores de hematologa no y sus software especializados, no solo se han mejorado los indicadores analticos de los parmetros bsicos del
eritrograma, sino que se ha ampliado el horizonte de la hematologa a partir de la inclusin
de nuevos parmetros de utilidad clnica, como son el ancho de distribucin de los eritrocitos, el recuento de reticulocitos, la fraccin de reticulocitos inmaduros y la hemoglobina
reticulocitaria, entre otros.

El ancho de distribucin de los eritrocitos, tambin denominado ndice de distribucin de los
eritrocitos, ndice de anisocitosis o RDW (por su sigla en ingls Red cell Distribution Width),
es un parmetro exclusivo del hemograma electrnico [5]. El ancho de distribucin de los
eritrocitos se calcula a partir de la altura de los pulsos que se generan cuando se realiza el
recuento de eritrocitos, ya que el pulso es proporcional al volumen de los eritrocitos [26].
En la mayora de los autoanalizadores, el ancho de distribucin de los eritrocitos se expresa
como la desviacin estndar del volumen celular (ver figura 1-A), mientras que en los autonalizadores Sysmex y Beckman Coulter tambin se expresa como el coeficiente de variacin
(ver figura 1-B), el cual que se deriva de una frmula matemtica en la que se relaciona la
desviacin estndar y el volumen corpuscular medio [26, 79-81].
Figura 1. Ancho de distribucin de los eritrocitos en el hemograma tipo VI (XE 2100 de Sysmex). A. Desviacin
estndar del ancho de distribucin de los eritrocitos (RDW-SD), el cual se mide calculando el ancho en fL en el nivel
de altura del 20% del histograma. B. Coeficiente de variacin del ancho de distribucin de los eritrocitos (RDW-CV),
el cual se calcula a partir de la desviacin estndar del ancho de distribucin de los eritrocitos y el volumen corpuscular medio. Convenciones: MCV: volumen corpuscular medio. Tomado de Campuzano-Maya [10].
26

El valor de referencia para el coeficiente de variacin del ancho de distribucin de los eritrocitos, a ttulo informativo, en una entidad privada de Medelln, Colombia [24], es de 11,5%
a 15,1%. No obstante, se debe recordar que cada laboratorio clnico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con la poblacin, la instrumentacin, los factores
que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro, de una institucin a otra y de
un instrumento a otro y otras consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de
resultado [20].
Utilidad clnica
Debido a que en la prctica clnica generalmente se utiliza el coeficiente de variacin, la utilidad clnica del ADE se dar para este parmetro. Desde el punto de vista prctico, el ancho
de distribucin de los eritrocitos define los conceptos de homogeneidad y heterogeneidad
de la poblacin de eritrocitos, que se refiere a la ausencia o la presencia de anisocitosis,
respectivamente.
El ancho de distribucin de los eritrocitos, junto al volumen corpuscular medio, es uno de
los criterios en la clasificacin morfolgica de las anemias segn Bessman (ver tabla 10)
[49], particularmente til en el diagnstico diferencial de la anemia ferropnica [49, 82-84],
la beta talasemia menor [85] y la anemia megaloblstica [86]. En trminos generales, en las
anemias carenciales (deficiencia de hierro, vitamina B12 o cido flico) el ancho de distribucin de los eritrocitos es uno de los primeros parmetros que se modifica en el hemograma
[10], desde mucho antes de que se den cambios en el tamao de los eritrocitos (volumen
corpuscular medio) o que la hemoglobina se reduzca a niveles anmicos [87, 88], de acuerdo con las definiciones internacionalmente aceptadas [38].
Tabla 10. Clasificacin de las anemias de acuerdo con la clasificacin morfolgica de Bessman. Modificado de
[49]
Volumen
corpuscular
medio (fL)

Normal o disminuido
Aumentado
Menor que 80
Talasemia menor
Anemia por deficiencia de hierro

Talasemia mayor
Hemlisis, con esquistocitos
Entre 80 y 100
Normal
Anemia de enfermedad crnica
Anemia de enfermedad crnica

Anemia por deficiencia mixta (deficiencia de hierro
ms deficiencia de folato o vitamina B12)
Fase temprana de anemias nutricionales
Hemoglobiopata
Sndrome mielodisplsico
Enfermedad heptica crnica
Anemia sideroblstica
Mayor que 100
Anemia aplstica
Leucemia sin diagnosticar
Sndrome mielodisplsico
Anemia megaloblstica
Presencia de crioaglutininas

27
Campuzano-Maya G.
Por otra parte, se ha observado que el ancho de distribucin de los eritrocitos es til en el
diagnstico y el pronstico de enfermedades no hematolgicas, en especial, las enfermedades cardiovasculares [89]. Este parmetro eritrocitario se relaciona con el pronstico de pacientes con falla cardiaca, insuficiencia cardaca crnica, enfermedad de arterias coronarias,
enfermedad arterial perifrica, infarto agudo de miocardio, infarto cerebral agudo, embolismo pulmonar o hipertensin pulmonar; de hecho, se ha observado que los pacientes con
un ancho de distribucin de los eritrocitos elevado tienen un riesgo superior de muerte [90101]. Adems, es un predictor de supervivencia en pacientes a quienes se les realiza ciruga
de puentes coronarios [102-104] y en quienes consultan a urgencias por disnea aguda [105].
Tambin se ha observado que los pacientes hipertensos o prehipertensos tienen valores
ms altos del ancho de distribucin de los eritrocitos, independiente de la edad, el estado
inflamatorio y la concentracin de hemoglobina; adems, los valores ms altos se correlacionan fuertemente con presin sistlica y diastlica ms altas [106].
En relacin con otro tipo de enfermedades, el ancho de distribucin de los eritrocitos se
relaciona con algunos procesos infecciosos. Por ejemplo, se relaciona con la severidad de
las hepatitis virales, en especial las ocasionadas por el virus de la hepatitis B [107]. Un ancho
de distribucin de los eritrocitos elevado es de mal pronstico en pacientes con bacteremia
por Gram negativos [108], sepsis severa o shock sptico [109], e indica mayor probabilidad
de muerte o de severidad de la enfermedad en pacientes con neumona adquirida de la
comunidad [110, 111]
Con respecto a las enfermedades de tracto gastrointestinal, el ancho de distribucin de los
eritrocitos tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad de 88% para detectar el cncer de colon, por lo que este parmetro ayudara a identificar los pacientes que necesitan
evaluacin colonoscpica [112]; adicionalmente, el ancho de distribucin de los eritrocitos
elevado puede predecir atrofia intestinal en pacientes con enfermedad celiaca [113].
Por otra parte, un ancho de distribucin de los eritrocitos elevado es un predictor de mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda [114], con fractura de cadera [115] o con enfermedad renal aguda en terapia de remplazo renal continua [116], como tambin se relaciona
con mayor riesgo de muerte en la poblacin general [117, 118] y en personas de edad avanzada [118-121]; a su vez, los pacientes diabticos con valores elevados tienen ms riesgo de
complicaciones microvasculares y macrovasculares [122].
El coeficiente de variacin del ancho de distribucin de los eritrocitos puede estar falsamente elevado o disminuido dependiendo del volumen corpuscular medio, situacin que
no se presenta cuando el ancho de distribucin de los eritrocitos se refiere a la desviacin
estndar, por lo que es de importancia implementar su uso en el medio [10]. No obstante,
el que internacionalmente se informa es el coeficiente de variacin.
Histograma de eritrocitos
El informe de los parmetros del eritrograma se acompaa de un histograma de eritrocitos,
en el que se relaciona el volumen celular en femtolitros con la cantidad de clulas. En condi28

ciones normales, el histograma tiene forma de campana de Gauss, conocida como cuerpo
del histograma y en caso que el hemograma se realice en un equipo que funcione por
impedancia elctrica, al lado derecho se observa el dedo del histograma, como se observa
en la figura 2-A, que corresponde a clulas que pasan juntas a travs de la apertura, evento
conocido como coincidencia. Por su parte, en los hemogramas tipo VI en los que el recuento se realiza por enfoque hidrodinmico, se elimina la coincidencia celular y slo se observa
el cuerpo del histograma, como se muestra en las figura 2-B [10].
RBC
fL
Figura 2. Histograma de eritrocitos. A. Histograma de un

hemograma tipo V, obtenido
por el principio de impedancia
elctrica. A la izquierda se observa el cuerpo del histograma y a la derecha el dedo
del histograma, que corresponde a clulas que cuenta
ms grandes de lo que son,
debido a que pasan juntas a
travs de la apertura. Tomado
de Campuzano-Maya [10]. B.
Histograma de un hemograma
tipo VI, obtenido por el principio de enfoque hidrodinmico.
La poblacin de clulas (eritrocitos) se agrupa mejor que con
la impedancia elctrica y el
dedo del histograma desaparece, como resultado de no
contar clulas que pasan juntas y engaan al instrumento. Laboratorio Clnico Hematolgico, Medelln, Colombia.
Utilidad clnica
A pesar que los grficos de distribucin celular no se anexan a los informes de laboratorio, s
son de vital importancia para los profesionales del laboratorio clnico que realizan la prueba
y que velan por la calidad de los resultados, teniendo en los histogramas y en el resto de informacin grfica, una potente herramienta de anlisis. Su interpretacin orienta el estudio

29
Campuzano-Maya G.
del extendido de sangre perifrica y por lo general las alteraciones del histograma tienen
una estrecha correlacin con las anormalidades morfolgicas de los eritrocitos. De igual forma, el histograma tiene una relacin estrecha con el volumen corpuscular medio y el ancho
de distribucin de los eritrocitos, por lo que se espera que cuando el volumen corpuscular
medio est disminuido, el cuerpo del histograma est desviado a la izquierda y que cuando
el volumen corpuscular medio est elevado, el cuerpo del histograma se desve a la derecha.
De forma similar, si el ancho de distribucin de los eritrocitos est elevado, se observar una
base ms amplia en el cuerpo del histograma [10]. En la figura 3 se esquematizan algunas
alteraciones del histograma de eritrocitos.
Entre las causas de un histograma desviado a la izquierda se destaca la presencia de microcitos y en ocasiones, cuando hay una poblacin muy desviada a la izquierda, puede
corresponder a esquistocitos (clulas fragmentadas) o a macroplaquetas. Por su parte, un
histograma desviado a la derecha se relaciona con la presencia de macrocitos, de macroovalocitos o con resultados espurios ocasionados por crioaglutininas (ver figura 4-A). En este
ltimo caso, la alteracin del histograma, del volumen corpuscular medio y dems parmetros del eritrograma, se corrige notablemente si la muestra se conserva a 37C desde que se
realiza la flebotoma hasta que se procesa en el autoanalizador (ver figura 4-B).
Recuento de reticulocitos
Los reticulocitos son eritrocitos jvenes e inmaduros que a diferencia de los eritrocitos maduros, contienen cido ribonucleico (ARN) en su citoplasma. Su estudio permite evaluar la
capacidad de respuesta de la medula sea en situaciones de anemia. En condiciones normales, son muy escasos en sangre perifrica, constituyen entre el 1% y 2% de todos los eritrocitos circulantes y para su observacin se requiere una coloracin vital. La determinacin
de su ndice permite clasificar las anemias como regenerativas (hay respuesta por parte de
la medula sea) o como no regenerativas, tambin llamadas arregenerativas (no hay respuesta medular).
Algunos equipos de hematologa, en particular aquellos diseados para hacer hemogramas
tipo VI, como el Sysmex XE-2100, utilizan colorantes fluorescentes que se unen a los cidos
nucleicos y que se pueden cuantificar por citometra de flujo. En el caso del recuento de
reticulocitos, se utiliza un fluorocromo que se une al ARN de los reticulocitos; despus de la
unin a las clulas, el fluorocromo es estimulado por el rayo de luz lser y emite la seal en
una longitud de onda mayor a la original y sta es detectada por el autoanalizador. Teniendo
en cuenta el tamao celular y la fluorescencia emitida, el autoanalizador realiza el recuento
total de reticulocitos y a su vez, los discrimina segn el grado de maduracin, de forma que
permite identificar los reticulocitos ms inmaduros [123], como se discutir posteriormente.
El valor de referencia del recuento de reticulocitos por citometra de flujo, en una entidad
privada de Medelln, Colombia [24], es el siguiente: valor relativo: 0,6% a 2,7%; valor absoluto: 30.000 a 70.000 por L. Se debe insistir en que cada laboratorio clnico defina sus respectivos valores de referencia de acuerdo con la poblacin, la instrumentacin, los factores
que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro, de una institucin a otra y de
30

Figura 3. Algunas alteraciones

del histograma de eritrocitos y
su relacin con el volumen corpuscular medio y el ancho de
distribucin de los eritrocitos.
A. Histograma de eritrocitos con
poblacin microctica; en este
caso, el volumen corpuscular
medio corresponde a 68,3 fL y el
ancho de distribucin de los eritrocitos a 15,3%. B. Histograma
con poblacin macroctica; en
este caso, el volumen corpuscular medio corresponde a 114,3
fL y el ancho de distribucin de
los eritrocitos a 18,3%. C. Histograma dimrfico. En este caso,
el paciente tena una anemia
ferropnica (hemoglobina 8,2
fL, Volumen corpuscular medio
62,5 fL y ferritina 1ng/mL), se
trat con suplemento de hierro
y tres meses despus de iniciar
el tratamiento, se normalizaron
la hemoglobina y las constantes corpusculares (hemoglobina
13,6 g/dL, hematocrito 41%, volumen corpuscular medio 80,1
fL, concentracin media de hemoglobina corpuscular 33,2 g/
dL y hemoglobina reticulocitaria
32,2 pg). Como resultado del
tratamiento exitoso, en el histograma de eritrocitos coexisten
dos poblaciones, una correspondiente a los eritrocticos microcticos residuales y la segunda a
eritrocitos de tamao normal.
Laboratorio Clnico Hematolgico. Medelln, Colombia.

31
Campuzano-Maya G.
Figura 4. Cambios en el eritrograma generados por la presencia de crioaglutininas. A. Debido

a que las crioaglutininas inducen
la aglutinacin de eritrocitos a
temperaturas bajas, disminuye
el recuento de eritrocitos y el
hematocrito, mientras que aumenta el volumen corpuscular
medio, la concentracin media
de hemoglobina, la concentracin media de la hemoglobina
corpuscular y el ancho de distribucin de los eritrocitos. En
el histograma de eritrocitos se
observa una poblacin significativa desviada a la derecha, que
corresponde a eritrocitos aglutinados. B. Cuando la muestra
se toma en tubos previamente
incubados a 37C y la muestra
se conserva a esta temperatura
hasta que se procesa, disminuye notablemente la crioaglutinacin y se obtienen valores
del eritrograma ms acertados;
adems, desaparece la cola del
histograma de eritrocitos. Laboratorio Clnico Hematolgico.
Medelln, Colombia.
un instrumento a otro y otras consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de
resultado [20].
Utilidad clnica
El recuento de reticulocitos es la prueba no invasiva ms simple para evaluar la actividad
eritropoytica de la medula sea. As, las anemias en donde hay aumento de reticulocitos
(reticulocitosis) se consideran que son regenerativas, mientras que cuando estn bajos (reticulocitopenia) son arregenerativas. De acuerdo con lo anterior, el recuento de reticulocitos
constituye un parmetro complementario imprescindible para el estudio y la clasificacin
de las anemias. Tambin es de utilidad clnica en situaciones en las cuales la medula sea
es objeto de agresin, como sucede despus de la radioterapia o de la quimioterapia antineoplsica, ya que permite evaluar la capacidad de respuesta de la medula sea y predice
el momento de la recuperacin. Los reticulocitos, especialmente la fraccin de alta y media
fluorescencia, al ser la primera en aparecer, es un excelente marcador de respuesta ante el
trasplante de progenitores hematopoyticos [124] y la inmunosupresin en el tratamiento
de la anemia aplsica [125], entre otras indicaciones.
32

Si bien el recuento de reticulocitos se puede realizar por mtodos manuales, tienen una
amplia variacin entre los observadores, altos coeficientes de variacin, que de acuerdo
con estudios del Colegio Americano de Patlogos est alrededor del 30% a pesar de que se
hagan dentro de los mejores estndares de calidad [126], y son muy laboriosos, por lo que
no se recomiendan en la rutina del laboratorio clnico [10]. Por lo anterior, la prueba manual
no solo ha perdido vigencia, sino que ha sido remplazada por su cuantificacin automatizada, como la que se incluye en los hemogramas tipo VI de la clasificacin de la Sociedad
Colombiana de Patologa Clnica [5] y que cuenta con mayor precisin que el recuento manual [127].
Aunque poco frecuente, se puede presentar un resultado espurio del recuento automatizado de reticulocitos. Entre las causas de un falso aumento se destaca un recuento elevado de
leucocitos, situacin que se puede solucionar diluyendo la muestra con una solucin isotnica [128]. Por su parte, en muestras hemolticas disminuye el recuento de reticulocitos y
este efecto es proporcional al grado de hemlisis [129].
Fraccin de reticulocitos inmaduros

La fraccin de reticulocitos inmaduros, tambin denominada ndice de maduracin de los
reticulocitos, corresponde a los reticulocitos que han sido producidos ms recientemente
en la medula sea. Como se mencion, los reticulocitos se diferencian de los eritrocitos por
su contenido de ARN; a su vez, los reticulocitos se pueden diferenciar entre s segn la cantidad de ARN, de forma que aquellos que llevan menos tiempo en circulacin tienen ms ARN
y captan con mayor intensidad el colorante fluorescente, por lo que el equipo Sysmex XE2100 y otros modelos de esta compaa son capaces de discriminarlos de los reticulocitos
ms maduros, como se observa en la figura 5. Es as, como los reticulocitos se diferencian en
tres poblaciones: baja, media y alta fluorescencia, y la suma de las ltimas dos corresponde
a la fraccin de reticulocitos inmaduros [128].
Los valores de referencia para la fraccin de reticulocitos inmaduros, a ttulo informativo, en
una entidad privada de Medelln, Colombia [24], corresponde a 3,0% a 15,9%. No obstante,
cada laboratorio clnico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con
la poblacin, la instrumentacin, los factores que pueden modificar el valor esperado de un
lugar a otro, de una institucin a otra y de un instrumento a otro y otras consideraciones que
puedan estar asociadas con la validez de resultado [20].
Utilidad clnica
La fraccin de reticulocitos inmaduros (IRF por su significado en ingls Immature Reticulocyte Fraction) es un rpido y sensible indicador del aumento de eritropoyesis, por lo que su
evaluacin resulta muy til despus de un trasplante de progenitores hematopoyticos o
despus de la quimioterapia [130-132].

33
Campuzano-Maya G.
Figura 5. Citograma de reticulocitos del Sysmex XE-2100. A. Citograma de reticulocitos en un paciente con valores normales (recuento relativo: 1,22%, recuento absoluto: 58.000 por L). Se observa una baja proporcin de
reticulocitos y la fraccin de reticulocitos inmaduros se encuentran en cantidad normal (5,2%). B. Citograma de
reticulocitos en un paciente con anemia regenerativa, en este caso, anemia falciforme. El recuento de reticulocitos
est aumentado (recuento relativo: 24,59%, recuento absoluto: 597.500 por L), como tambin la fraccin de reticulocitos inmaduros (51,8%). Laboratorio Clnico Hematolgico. Medelln, Colombia.
Tambin es de utilidad para el seguimiento de pacientes que se encuentran en tratamiento

de anemias por dficit nutricional para evaluar y ajustar la terapia administrada [10], ya que
la fraccin de reticulocitos inmaduros aumenta antes de que lo haga el recuento total de
reticulocitos [123].
Adicionalmente, en conjunto con el recuento total de reticulocitos, la fraccin de reticulocitos inmaduros permite diferenciar las anemias en las que hay respuesta medular, como
las anemias hemolticas y las causadas por hemorragias, de aquellas en la que la produccin medular de masa eritroide es insuficiente, como en la anemia por enfermedad crnica
[123]. Una excepcin a esta situacin es la esferocitosis hereditaria, que a pesar de ser una
anemia hemoltica, cursa con reticulocitosis sin un aumento de la fraccin de reticulocitos
inmaduros y esta diferencia contribuye al diagnstico de esta enfermedad [133].
La fraccin de reticulocitos inmaduros es uno de los ndices reticulocitarios con ms futuro
en el mbito clnico, ya que permite identificar con mayor antelacin la recuperacin medular postrasplante, puesto que aparecen a los 13 das, a diferencia de los neutrfilos que
aparecen a los 27 das y de las plaquetas a los 38 das [134]; en este sentido, se considera
que un incremento del 2% en la fraccin de reticulocitos inmaduros durante dos das con-
34

secutivos al procedimiento es un buen indicador de la recuperacin de la actividad de la

medula sea [135].
Por otra parte, uno de los factores responsable de resultados espurios en la fraccin de reticulocitos inmaduros es el recuento elevado de leucocitos [128], lo cual se puede solucionar
diluyendo la muestra con una solucin isotnica. De acuerdo con lo anterior, se han observado valores falsamente elevados en pacientes con leucemia [136].
Hemoglobina reticulocitaria
La hemoglobina reticulocitaria es un nuevo parmetro eritrocitario, de gran importancia
clnica, que solo se encuentra disponible en unos pocos autoanalizadores de hematologa,
como el Sysmex XE-2100 y otros modelos de esta compaa, entre otros [137, 138]. Ms
que un nuevo parmetro de los glbulos rojos en general, la hemoglobina reticulocitaria
es un nuevo parmetro de los reticulocitos en particular, que como su nombre lo insina,
corresponde al grado de hemoglobinizacin de los reticulocitos circulantes, esto es, a un
ndice de hemoglobinizacin de las ltimas 48 a 72 horas [137, 139, 140]. La hemoglobina
reticulocitaria es a los reticulocitos lo que la hemoglobina corpuscular media es a los eritrocitos, en la medida en que ambos parmetros miden la cantidad de hemoglobina presente
en cada clula como ndice de hemoglobinizacin.
De acuerdo con lo reportado en la literatura mundial, los valores de referencia para la hemoglobina reticulocitaria estn entre 24,1 pg a 35,8 pg [138]. En el medio an no hay estudios que definan los valores de referencia de la hemoglobina reticulocitaria como se recomienda en las buenas prcticas de laboratorio [20].
Utilidad clnica
La hemoglobina reticulocitaria es de particular importancia en la deteccin precoz de la
disminucin del depsito de hierro, ya que es uno de los parmetros ms sensibles para
detectarla [140] y, similar a la ferritina, sus valores disminuyen aun cuando los parmetros
eritrocitarios bsicos y el ancho de distribucin de los eritrocitos continan normales. Por
ello, la hemoglobina reticulocitaria se emplea para el tamizaje de ferropenia en la poblacin
general [139, 141-145] y resulta de gran utilidad para evaluar los depsitos de hierro en los
pacientes con enfermedad renal que reciben eritropoyetina [146-151].
Por otra parte, la hemoglobina reticulocitaria es til en la deteccin del doping por eritropoyetina, como lo han demostrado recientemente varios autores [152-155].
Como ya se ha expresado, esta prueba solo est disponible en los hemogramas tipo VI de
algunos de los autoanalizadores de hematologa, como el Sysmex XE-2100 y otros modelos
de esta compaa, entre otros [156]. Este parmetro tiene una excelente precisin estabili-

35
Campuzano-Maya G.
dad y con el tiempo solo se presentan mnimas variaciones en los resultados, ya sea que las
muestras se dejen a temperatura ambiente o se refrigeren a 4C [138].
A pesar de que la disminucin de la hemoglobina reticulocitaria se relaciona estrechamente
con el dficit de hierro, los pacientes con talasemia heterocigota tienen disminucin en
los valores de este parmetro, independiente del estado de los depsitos de hierro [123].
Leucograma
El leucograma se define como el anlisis cuantitativo y cualitativo de los parmetros relacionados con los leucocitos o glbulos blancos en la sangre perifrica [10]. Similar al eritrograma, el leucograma est compuesto por parmetros bsicos, entre los cuales se incluyen
el recuento total de leucocitos y el recuento diferencial de leucocitos y por nuevos parmetros, derivados de la incorporacin de los autoanalizadores de hematologa al laboratorio
clnico, como el recuento de granulocitos inmaduros, el recuento de eritroblastos circulantes y la deteccin de malaria, entre otros.
Parmetros bsicos del leucograma

Los parmetros bsicos del leucograma, independiente del tipo de hemograma y del mtodo utilizado para obtenerlo, son aquellos que deben estar presentes en todos los casos: el
recuento total de leucocitos y el recuento diferencial de leucocitos. Adems, el estudio de la
morfologa de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica se considera parte integral
del leucograma [10].
Recuento total de leucocitos

El recuento total de leucocitos corresponde a la determinacin de la cantidad de leucocitos
en sangre perifrica por unidad de volumen de sangre. En los hemogramas tipo III, IV y V, el
recuento total de leucocitos se realiza mediante el principio de impedancia elctrica [157]
y en los hemogramas tipo VI mediante el enfoque hidrodinmico [23]; ambos principios de
medicin se describieron en publicaciones previas [10].
Tabla 11. Valores de referencia para el recuento total de leucocitosen una entidad privada de Medelln, Colombia [24]
Poblacin
(por L)
9.000 a 30.000
5.000 a 21.000
6.000 a 17.500
5.500 a 15.500
4.500 a 14.500
4.500 a 11.000
36
En la tabla 11 se presentan los

valores de referencia para el
recuento total de leucocitos,
a ttulo informativo, en una
entidad privada de Medelln,
Colombia [24], ya que cada
laboratorio clnico debe definir sus respectivos valores de
referencia de acuerdo con la
poblacin, la instrumentacin,

los factores que pueden modificar el valor esperado de un lugar a otro, de una institucin a
otra y de un instrumento a otro y otras consideraciones que puedan estar asociadas con la
validez de resultado [20].
Utilidad clnica
El recuento total de leucocitos define los conceptos de leucopenia y leucocitosis, cuando el
recuento est por debajo o por encima del valor esperado segn la edad, que se pueden
presentar en una amplia gama de situaciones clnicas [10].
En los ltimos aos, se ha enfatizando en el papel del recuento total de leucocitos elevado
como factor de riesgo cardiovascular independiente [158-162] y en especial del recuento de polimorfonucleares neutrfilos en los valores superiores, aun estando normal de
acuerdo con los valores de referencia [163].
Los coeficientes de variacin del recuento total de leucocitos por mtodos electrnicos,
independiente del instrumento utilizado, usualmente estn por debajo del 1% [164] y su
aplicacin es costo-eficiente. Es importante recordar que el recuento total de leucocitos
tiene variaciones importantes relacionadas con la raza, siendo ms bajo en la raza negra
que en la blanca [165]; con el ciclo circadiano, presentndose los valores ms altos en las
horas de la tarde [166]; con el consumo de algunos medicamentos como la epinefrina, con
un incremento del recuento total de leucocitos que puede llegar a ser superior a 30.000/
L [167]; con el embarazo, etapa en la que aumenta el recuento y se normaliza a partir de
la primera semana posparto [168]; con la edad, ya que tiende a ser ms bajo a medida que
pasan los aos, especialmente en la subpoblacin de linfocitos, posiblemente por agotamiento celular; con el ejercicio, y con el estrs.
Con respecto a los resultados espurios, a continuacin se mencionan las causas ms comunes de resultados falsamente elevados o falsamente disminuidos:
Seudoleucocitosis
La seudoleucocitosis, falso aumento de leucocitos, se presenta por diferentes causas, entre
ellas cuando hay precipitados de inmunoglobulinas o fibringeno [169-173], en especial
crioglobulinas [171, 172, 174-176] o criofibringeno [177].
Cuando hay crioaglutininas, es posible que el lisante de eritrocitos no logre por completo su
objetivo y que algunos de los eritrocitos que permanecen intactos sean contados como leucocitos [14, 178-181] en contadores que utilizan la impedancia elctrica, lo que no sucede
en autoanalizadores que emplean la citometra de flujo para identificar las clulas como el
Sysmex XE-2100.
De igual forma, en los autoanalizadores que no estn capacitados para el recuento y la diferenciacin de los eritroblastos, stos pueden ser contados como leucocitos, alteracin que
no se presenta en hemogramas procesados en Sysmex XE-2100 o en otros autoanalizadores de ltima generacin [123].

37
Campuzano-Maya G.
Con las mejoras tecnolgicas tambin se ha perfeccionado la diferenciacin de los leucocitos y la discriminacin entre estas clulas y otras que anteriormente daban origen a resultados falsamente elevados, como la presencia de agregados de plaquetas. En la actualidad, los
equipos ms modernos reconocen y alertan sobre la presencia de agregados, sin contarlos
como leucocitos; no obstante, si hay plaquetas muy grandes, como en algunas neoplasias
mieloproliferativas, stas se pueden contar como leucocitos [27].
Seudoleucopenia
La seudoleucopenia, falsa disminucin de leucocitos, se presenta cuando la muestra se ha
almacenado por largos periodos a temperatura ambiente y en consecuencia se produce
deterioro e incluso destruccin de los leucocitos [44, 182]. De igual forma, se presentan
resultados espurios cuando los tubos estn muy llenos o no estn bien mezclados, aunque
esta ltima se soluciona en los autoanalizadores de ltima generacin que tienen agitador y
automuestreador incorporado [183].
De forma similar, en enfermedades que cursan con leucocitos frgiles, como algunos casos
de leucemia linfoide crnica, el resultado del recuento total de leucocitos puede ser ms
bajo de lo real [184]; la fragilidad celular tambin se puede presentar en pacientes con uremia bajo tratamiento con inmunosupresores [185].
En casos de agregacin de neutrfilos inducida por anticuerpos contra EDTA [186-192] o por
crioaglutininas, disminuye el recuento total de leucocitos y a su vez, el recuento absoluto de
neutrfilos [27]. Adems, otros tipos de anticuerpos [182, 193, 194] y mucopolisaciridos
relacionados con neoplasias, en especial los adecarcinomas [195] pueden generar seudoleucopenia.
Recuento diferencial de leucocitos

El recuento diferencial de leucocitos consiste en la cuantificacin de las subpoblaciones
leucocitarias en sangre perifrica. Este es uno de los parmetros del hemograma que ms
se ha modificado a medida que se desarrollan autoanalizadores que combinan mltiples
tecnologas. Es as, como se pas de recuentos diferenciales de tres partes en hemogramas
tipo IV realizados mediante el principio Coulter, a hemogramas tipo VI con diferencial de seis
partes, que a partir de la combinacin de tamao, la granularidad, las caractersticas inmunohistoqumicas y el patrn de fluorescencia de los glbulos blancos, permiten discriminar
las subpoblaciones leucocitarias con un alto grado de sensibilidad y especificidad.
Es por ello, que en los hemogramas tipo VI no se requiere que en todos los casos se realice
recuento diferencial en el extendido de sangre perifrica, sino que hay indicaciones muy
precisas sobre cundo se debe revisar, lo cual no ser objeto de este artculo.
En la tabla 12 se presentan los valores de referencia para el recuento total de leucocitos, a
ttulo informativo, en una entidad privada de Medelln, Colombia [24] ya que cada laboratorio clnico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con la poblacin, la
38

Tabla 12. Valores de referencia para el recuento total de leucocitosen una entidad privada de Medelln,
Colombia [24]
Poblacin
Polimorfonucleares
neutrfilos
(por L)
Bandas
neutrfilas (por
L)
Polimorfonucleares
eosinfilos
(por L)
Polimorfonucleares
basfilos
(por L)
Linfocitos
(por L)
Monocitos (por
L)
1 a 15 das, ambos
gneros
1.000 a
12.000
0 a 100
40 a 500
0 a 50
3.000 a
9.000
30 a 750
16 a 31 das, ambos
gneros
1.000 a
12.000
0 a 100
40 a 500
0 a 50
3.000 a
9.000
30 a 750
1.000 a
12.000
0 a 100
40 a 500
0 a 50
3.000 a
9.000
30 a 750
1 a 5 aos, ambos
gneros
1.700 a 7.500
0 a 100
40 a 500
0 a 50
3.000 a
9.000
30 a 750
6 a 14 aos, ambos
gneros
1.500 a 6.500
0 a 100
40 a 500
0 a 50
2.000 a
7.200
30 a 750
M ay o r e s d e 1 5
aos, ambos gneros
1.500 a 8.000
0 a 100
40 a 500
0 a 50
1.500 a
4.000
30 a 900
Utilidad clnica
El recuento diferencial de leucocitos es un criterio indispensable para definir los conceptos
hematolgicos, tales como:
Neutrofilia, cuando el recuento absoluto de polimorfonucleares neutrfilos est por enci-
ma del valor de referencia y neutropenia, cuando est por debajo del valor de referencia;
para la neutropenia, se define su severidad, y cuando el recuento absoluto de polimorfonucleares neutrfilos es menor que 1.000/ L, corresponde a una agranulocitosis.
Eosinofilia, cuando el recuento absoluto de eosinfilos est por encima del valor de refe-
rencia y eosinopenia, cuando est por debajo del valor de referencia.
Basofilia, cuando el recuento absoluto de basfilos est por encima del valor de referen-
cia y basopenia, aunque poco frecuente, cuando est por debajo del valor de referencia.
Linfocitosis,
cuando el recuento absoluto de linfocitos est por encima del valor de referencia y linfopenia, cuando est por debajo del valor de referencia.
Monocitosis,
cuando el recuento absoluto de monocitos est por encima del valor de

referencia y monocitopenia, cuando est por debajo del valor de referencia.
En todos los casos, el aumento o la disminucin se define de acuerdo con el valor de referencia, dependiendo de la edad; adems, los resultados anormales se sealizan con un
asterisco en el informe de los resultados.

39
Campuzano-Maya G.
El recuento diferencial de leucocitos se puede afectar cuando hay seudoleucocitosis o seudoleucopenia, con mayor efecto sobre el recuento de linfocitos y de neutrfilos. Es posible
que si esta situacin no se detecta oportunamente, el paciente sea sometido a estudios
complementarios o a tratamientos innecesarios. En cualquier hemograma automatizado se
puede presentar seudoneutropenia cuando los neutrfilos sufren agregacin inducida por
EDTA [27, 186, 187, 191]. Por otra parte, en muestras lipmicas de pacientes con enfermedades hepticas o con nutricin parenteral, se ha descrito que a pesar de que se obtiene
un recuento de leucocitos, el autoanalizador de hematologa Sysmex XE-2100 presenta
dificultades en el recuento diferencial y no ofrece los resultados respectivos, aunque esta
alteracin se corrige mediante la dilucin de la muestra [196].
Nuevos parmetros del leucograma

Algunos autoanalizadores de hematologa de ltima generacin, como el Sysmex XE-2100,
proveen otros parmetros que han demostrado ser de vital importancia en determinadas
situaciones clnicas, de forma que amplan el espectro clnico del hemograma en general y
del leucograma en particular.De stos, los ms importantes son el recuento de granulocitos inmaduros, el recuento de eritroblastos circulantes y la posibilidad de detectar malaria,
como se analizar en los siguientes subttulos.
Recuento de granulocitos inmaduros

Los contadores hematolgicos de ltima generacin, como el Sysmex XE-2100, mediante
citometra de flujo [197] identifican los granulocitos intermedios (metamielocitos, mielocitos y promielocitos) [198] y los cuantifican, ya que al tener ms ARN y ADN emiten ms
fluorescencia que los neutrfilos maduros. Estas clulas corresponden en la prctica a lo
que convencionalmente se conoce como desviacin a la izquierda de los neutrfilos, propio de los cuadros infecciosos bacterianos [199], aunque en algunos casos su presencia se
relaciona con procesos leucmicos o infiltracin medular [200].
Los valores de referencia para el recuento de granulocitos inmaduros es de 0 por L a 600
por L en ambos sexos [201]. En el medio an no hay estudios que definan los valores de
referencia para este parmetro como se recomienda en las buenas prcticas de laboratorio
[20].
Utilidad clnica
El recuento de granulocitos inmaduros es til en el diagnstico y seguimiento de procesos
bacterianos, con una estrecha relacin entre este parmetro y otros marcadores de inflamacin como la protena C reactiva y la eritrosedimentacin [196, 202]. Se ha hecho nfasis en
su potencial uso como indicador temprano de sepsis en neonatos [203] y en individuos con
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica [204].
40

Por otra parte, el recuento de granulocitos inmaduros aumenta en pacientes con neoplasias
que hacen metstasis en medula sea, en cuyo caso se observa una reaccin leucoeritroblstica en sangre perifrica, que generalmente se acompaa de dacriocitos (eritrocitos en
forma de gotera). De igual forma, su concentracin en sangre perifrica aumenta en pacientes con neoplasias hematolgicas de origen mieloide que cursan con clulas de maduracin
intermedia en periferia, como la leucemia mieloide aguda con maduracin y la leucemia
mieloide crnica [205], entre otras.
En general, el recuento de granulocitos inmaduros tiene un buen desempeo, presenta una
excelente correlacin con el recuento de granulocitos inmaduros realizado mediante citometra de flujo con uso de anticuerpos monoclonales; adems, los valores que se obtienen
por el mtodo automatizado son ms exactos que los del mtodo manual, en especial si el
recuento de granulocitos inmaduros es bajo [127, 206].
Recuento de eritroblastos circulantes

Los contadores hematolgicos de ltima generacin, como el Sysmex XE-2100, mediante
citometra de flujo con fluorescencia, detectan y cuantifican la presencia de eritroblastos
(eritrocitos nucleados) en la sangre perifrica [156]. En los hemogramas tipo IV y V, los
eritroblastos se pueden confundir con leucocitos y se cuenten como tales y es frecuente
que estos pasen inadvertidos al examinador [10], sobre todo cuando no se hace estudio de
sangre perifrica de rutina o cuando las alarmas as lo establezcan.
En condiciones normales no hay eritroblastos en circulacin, a excepcin de los neonatos y
los fetos, en cuyo caso, en la literatura mdica mundial se reporta que el valor de referencia
para sangre de cordn umbilical es de 300 por L a 4.800 por L, mientras que en los neonatos de ocho das el valor es de 300 por L a 1.100 por L [207].En el medio an no hay
estudios que definan los valores de referencia del recuento de eritroblastos nucleados en
neonatos [20].
Utilidad clnica
En condiciones normales, solo es posible observar eritroblastos en sangre perifrica fetal y
ocasionalmente en neonatos. Tambin es posible observarlos en casos de recuperacin de
anemias o en estados poshemorrgicos severos [10, 208].
Patolgicamente, cuando se observan eritroblastos en sangre perifrica se est frente a una
anemia hemoltica (exceso de destruccin de los eritrocitos) o frente a un dao estructural
de la medula sea, por ejemplo en un caso mielofibrosis, una metstasis (mieloptisis) o una
neoplasia hematolgica [10, 123]. Adems, en los pacientes que reciben quimioterapia para
neoplasias hematolgicas pueden haber eritroblastos en circulacin, pero desaparecen en
la fase de remisin [209].

41
Campuzano-Maya G.
Por otra parte, la presencia de eritroblastos circulantes es un factor adverso en pacientes

con infecciones u otras condiciones no hematolgicas. Por ejemplo, en los neonatos pretrmino de madres con preeclamsia, un recuento de eritroblastos mayor del 40% es un
predictor de desenlace adverso [210]. Adems, los pacientes con sepsis y con eritroblastos
circulantes tienen un riesgo de muerte superior al de pacientes con sepsis y sin eritroblastos
[211].
Se ha observado que los pacientes hospitalizados y con presencia de eritroblastos tienen
menos oxigenacin, por lo que la presencia de estas clulas constituye un factor adverso
[212], como tambin se ha descrito que los pacientes hospitalizados tienen mayor riesgo de
muerte si el recuento de eritroblastos supera el 20% [213].
En los hemogramas tipo IV y V se debe realizar la correccin del recuento total de leucocitos
cuando hay eritroblastos en circulacin; para ello, se cuenta la cantidad de eritroblastos por
cada 100 leucocitos y luego se extrae el total de eritroblastos del recuento total de leucocitos obtenido por el autoanalizador [127]. Por su parte, en los hemogramas que se realizan
en autoanalizadores que discriminan los eritroblastos, se obtienen recuentos de leucocitos
muy exactos y no se requiere la correccin manual [214].
Grficos de distribucin de las poblaciones leucocitarias

En los autoanalizadores Sysmex XE-2100 y otros modelos de esta compaa, tanto el recuento diferencial de leucocitos como el recuento de granulocitos inmaduros estn acompaados de grficos de distribucin celular, tambin conocidos como dispersogramas o
citogramas, que se relacionan estrechamente con las anormalidades cuantitativas de los
leucocitos, en tanto que representan de forma grfica las subpoblaciones celulares de sangre perifrica. No obstante, se debe aclarar que todos los autoanalizadores de hematologa
ofrecen grficos de distribucin celular, los cuales dependern de los principios de medicin
y del desempeo analtico de los equipos. En este caso, solo se har referencia a dispersogramas de poblacin leucocitaria (DIFF e IMI) disponible en los autoanalizadores Sysmex
XE-2100 y otros modelos de esta compaa [215].
El citograma DIFF corresponde a todos los leucocitos; en el eje Y se grafica la intensidad de
fluorescencia, determinada por la cantidad de ARN y de ADN, y en el eje X se grafica la dispersin lateral de luz, que hace referencia a la complejidad celular [198, 206]. En condiciones normales, solo se observan neutrfilos y basfilos, eosinfilos, linfocitos y monocitos,
como se observa en la figura 6. No obstante, en este grfico es posible observar poblaciones
celulares anormales y segn su localizacin en el citograma, se puede sospechar a qu linaje
o grupo celular corresponde, como se esquematiza en la figura 7.
Por ejemplo, en la serie XE de Sysmex, se identifican las clulas con alta intensidad de fluorescencia, es decir, aquellas que superan la fluorescencia emitida por los monocitos, que
por lo general corresponden a clulas inmaduras o blastos, a linfocitos reactivos o a clulas
plasmticas, y algunos modelos de dicha serie estn equipados para cuantificar los linfocitos de alta fluorescencia, que caractersticamente secretan anticuerpos, como sucede en
algunas condiciones reactivas, en el mieloma de clulas plasmticas y en algunas formas de
42

Linfocitos
Monocitos
Neutrfilos
Eosinfilos
Figura 6. Citograma DIFF de leucocitos de un paciente con recuento
diferencial normal. Sysmex XE2100. Laboratorio Clnico Hematolgico. Medelln, Colombia.
SFL
DIFF
1. Linfocitos
2. Monocitos
3. Neutrfilos y basfilos
4. Eosinfilos
5. Fantasma de eritrocitos
6. Agregados plaquetarios
10
7. Eritroblastos
8. Linfocitos reactivos o blastos
7
5
9. Granulocitos inmaduros
6
SSC
10. Bandas neutrfilas

Figura 7. Poblaciones celulares que
se pueden observar en el citograma DIFF, Sysmex XE-2100. Modificado de Rowan y colaboradores
[217] .
1.linfomas
Linfocitos
[216]. Es as, como a medida que se perfeccionan las tecnologas para discriminar
2.automticamente
Monocitos
los linajes celulares y el estado de maduracin, el citograma DIFF ofrece
3.cada
Neutrfilos
Basfilos
vez msyinformacin.
4. Eosinfilos
5.SiFantasma
eritrocitos identificadas en el dispersograma DIFF no siempre son concluyentes,
bien las alteraciones
6.son
Agregados
plaquetarios
una excelente
herramienta para detectar anormalidades en sangre perifrica y por lo
7. Eritroblastos
8. Linfocitos reactivos/Blastos
43
Medicina
&
Laboratorio:
Programa
de
Educacin
Mdica
Continua
Certificada
10. Presencia de bandas
Campuzano-Maya G.
Figura 8. Algunas alteraciones que se pueden observar en el citograma DIFF, Sysmex XE-2100. La
presencia de poblaciones anormales se debe corroborar con el estudio de sangre perifrica. A. Leucopenia; se observa una marcada disminucin de linfocitos, neutrfilos y eosinfilos, as como ausencia
de monocitos. B. Linfocitos reactivos, acompaados
por un aumento de monocitos. C. Granulocitos inmaduros. D. Eritroblastos. E. Leucemia mieloide crnica, confirmada por estudio medular y citogentico; en la regin en la que normalmente se ubican los
neutrfilos y los granulocitos inmaduros se ve una
nica poblacin, de color gris, que el autoanalizador
no identific; tambin se observa leucocitosis. Laboratorio Clnico Hematolgico. Medelln, Colombia.
44

tanto, indican si es mandatorio hacer el extendido de sangre perifrica para dar un resultado
ms acertado y de mayor aplicabilidad clnica. En la figura 8 se observan algunas alteraciones del citograma DIFF.
El citograma IMI corresponde nicamente a las clulas mieloides inmaduras, por lo cual se
correlaciona con el recuento de granulocitos inmaduros, como tambin con la presencia de
blastos y de bandas neutrfilas en el extendido de sangre perifrica. Para realizar el IMI, se
realiza una lisis selectiva de clulas maduras, ya que las clulas mieloides inmaduras tienen
diferencias en la composicin de la membrana celular.
En un individuo hematolgicamente sano no se observan clulas en este citograma. En este
grfico se observan los blastos, generalmente de origen mieloide, los granulocitos intermedios y las bandas neutrfilas [156, 196, 218]. Similar al DIFF, segn la localizacin de la
poblacin se presume cul es la clula anormal que est presente en sangre perifrica (ver
figura 9). En la figura 10 se observan algunos hallazgos que se pueden presentar en el citograma IMI.
Deteccin de malaria
Algunos autoanalizadores de hematologa, especialmente los de ltima generacin como
el Sysmex XE-2100, permiten identificar parsitos de malaria mediante alarmas que se le
pueden incorporar al instrumento [219-221].
Utilidad clnica
RF
La posibilidad de detectar malaria en hemogramas de rutina, en particular de los hemogramas tipo VI, es un gran avance para la deteccin de esta infeccin, si se tiene en cuenta que
IMI
1. Fanstasma
2. Blastos, principalmente mieloides
4. Bandas neutrfilas
5. Agregados plaquetarios, detritos

celulares
DC
Figura 9. Poblaciones celulares que

se pueden observar en el citograma
IMI, Sysmex XE-2100. Modificado
de Rowan y colaboradores [217] .
1. Fantasma
2. Blastos, principalmente mieloides
4. Desviacin a la izquierda
Universidad
5. Agregados plaquetarios, detritos
celulares de Antioquia, Edimeco
45
Campuzano-Maya G.
Figura 10. Algunos hallazgos en el citograma IMI, Sysmex

XE-2100. A. Normal, no se observan clulas granulocticas inmaduras ni blastos. B. Desviacin a la izquierda,
que se caracteriza por la presencia de clulas granulocticas inmaduras y se correlaciona con el hallazgo de la
figura 8-C. C. Leucemia mieloide crnica, corresponde
al mismo paciente de la figura 8-E; se observa una gran
cantidad de clulas, tanto en la regin de blastos como
en la de granulocitos inmaduros. Laboratorio Clnico Hematolgico. Medelln, Colombia.
muchas veces este diagnstico pasa desapercibido y un simple hemograma puede alertar al
examinador para buscar los parsitos en el extendido de sangre perifrica [219, 220].
La principal alteracin que permite sospechar la infeccin por malaria en las muestras procesadas en Sysmex XE-2100 es una falsa eosinofilia, que se puede presentar como un recuento falsamente elevado, la presencia de dos poblaciones de eosinfilos en el citograma
DIFF, la unin de eosinfilos y de neutrfilos en dicho citograma o la observacin de poblaciones dobles de neutrfilos y eosinfilos [219, 220, 222, 223], como se esquematizan en
la figura 11.
46

Figura 11. Alteracin en el dispersograma de leucocitos de un paciente con malaria. Se observan dos poblaciones
de neutrfilos (azul claro o gris) y dos de eosinfilos (rojo). Tomado de Campuzano-Zuluaga y colaboradores [220].
Trombograma
El trombograma es el anlisis cuantitativo y cualitativo de los parmetros relacionados con
los trombocitos o plaquetas en la sangre perifrica [10]. El trombograma est compuesto
por parmetros bsicos como el recuento de plaquetas y por nuevos parmetros, como el
volumen medio plaquetario, el ancho de distribucin de las plaquetas, el plaquetocrito y las
plaquetas reticuladas, entre otros.
Parmetros bsicos del trombograma

El parmetro cuantitativo bsico del trombograma, independiente del tipo de hemograma,
es el recuento de plaquetas [10]. El estudio de la morfologa de las plaquetas en extendidos
de sangre perifrica tambin hace parte integral del trombograma, pero su anlisis no es
objeto de este artculo.
Recuento de plaquetas
El recuento de plaquetas corresponde a la cantidad de plaquetas en sangre perifrica por
unidad de volumen de sangre. El recuento automatizado caractersticamente tiene un coeficiente de variacin bajo, que es de aproximadamente 4,0% en los instrumentos de primera
generacin [12] e inferior al 1% en los autoanalizadores de hematologa de ltima generacin, como el Sysmex XE-2100 [21]. En los hemogramas tipo III, tipo IV y tipo V el recuento

47
Campuzano-Maya G.
de plaquetas se realiza mediante impedancia elctrica [157] y en el hemograma tipo VI

mediante en enfoque hidrodinmico [23] y dispersin ptica, gracias a los citmetros de
flujo incorporados en los autoanalizadores de hematologa de ltima generacin, como el
Sysmex XE-2100.
Valor de referencia
El valor de referencia del recuento de plaquetas es de 150.000 a 450.000 por L [24]. Se
debe insistir en el hecho de que cada laboratorio clnico defina sus valores de referencia de
acuerdo con la poblacin, la instrumentacin, los factores que pueden modificar el valor
esperado de un lugar a otro, de una institucin a otra y de un instrumento a otro y otras
consideraciones que puedan estar asociadas con la validez de resultado [20].
Utilidad clnica
El recuento de plaquetas es un criterio indispensable para definir los conceptos de trombocitopenia, cuando el recuento de plaquetas est por debajo de 150.000 por L, y de trombocitosis o trombocitemia, cuando el recuento de plaquetas est por encima de 450.000
por L.
En los hemogramas tipo VI obtenidos en autoanalizadores Sysmex como el modelo XE2100, se realizan dos recuentos de plaquetas mediante diferentes principios de medicin:
el enfoque hidrodinmico y la dispersin ptica. Cuando en la muestra hay macroplaquetas
o eritrocitos fragmentados (esquistocitos), stos pueden interferir en el recuento de plaquetas por enfoque hidrodinmico, ya que disminuye la capacidad para discriminar entre
eritrocitos y plaquetas segn el tamao. Debido a que las macroplaquetas y los esquistocitos no afectan el recuento por dispersin ptica, los valores obtenidos por los dos mtodos
difieren y mediante un algoritmo incorporado al software del analizador, automticamente
se informa el recuento de plaquetas obtenido por ptica [156, 224]. Por otra parte, en el
recuento de plaquetas tambin se pueden obtener resultados espurios, como se describir
a continuacin.
Seudotrombocitopenia
La seudotrombocitopenia es un recuento de plaquetas falsamente disminuido; como resultado de este error del contador, es posible que si est situacin no se detecta oportunamente el paciente sea sometido a estudios complementarios, por ejemplo, estudio de
medula sea, y a tratamientos innecesarios, por ejemplo, esteroides, citostticos y esplenectoma [14, 28]; los estudios y tratamientos complementarios son un riesgo en pacientes
que tienen seudoleucocitosis a causa de la seudotrombocitopenia [180, 225]. El recuento de
plaquetas puede estar falsamente disminuido por diferentes causas:
Cuando
hay aglutinacin de plaquetas, inducida por ejemplo por el EDTA, la cual es un

hallazgo frecuente [62, 180, 225, 226] (0,9% en hemogramas de pacientes ambulatorios
y 1,9% en hemogramas de pacientes hospitalizados [180]). Este fenmeno es ms comn
en pacientes con enfermedades autoinmunes, hepatopatas como la cirrosis heptica
48

[227], neoplasias, arteriosclerosis [180], sepsis [228] y mononucleosis infecciosa [229].

Tambin se ha observado asociado a drogas como la olanzapina [230] y el cido valproico
[231], as como en nios pretrmino [232].
Cuando
hay satelitismo plaquetario [233, 234], generalmente dependiente del EDTA

[178, 180, 193, 226, 235-239], el anticoagulante de eleccin en la toma de muestra que
se procesar para hemograma.El satelitismo plaquetario generalmente se presenta con
los neutrfilos, pero tambin se puede observar con monocitos, linfocitos, eosinfilos y
basfilos. Se ha descrito en diferentes enfermedades [237], como la vasculitis [239] y la
enfermedad heptica crnica [240]; tambin se ha descrito en gestantes, sin enfermedad
asociada [241]. La seudotrombocitopenia por satelitismo plaquetario, si no se detecta
oportunamente mediante el estudio cuidadoso de los extendidos de sangre perifrica,
puede pasar desapercibida y el paciente ser sometido a estudios y procedimientos innecesarios, incluida la posibilidad de hacer una esplenectoma que no necesita, si se le
clasifica errneamente como una trombocitopenia inmune.
Cuando hay plaquetas gigantes o macrotrombocitos [181, 242]. Las plaquetas gigantes
se pueden presentar en enfermedades hereditarias como anomala de May-Hegglin y el

sndrome de Bernard-Soulier, o en enfermedades adquiridas como las neoplasias mieloproliferativas (leucemia mieloide crnica, trombocitemia esencial y policitemia vera) y el
hiperesplenismo.
Cuando
hay tromboaglutininas [225, 243] o microcoagulacin, que generalmente se

debe a factores tcnicos relacionados con la calidad de la muestra [10].
Cuando hay factor reumatoide en pacientes con artritis reumatoide [244], el cual estimu-
la la agregacin in vitro.
Cuando la muestra se toma en proximidad a una venoclisis [28].

Cuando
se toma la muestra, pero no se mezcla inmediatamente con el anticoagulante y

se forman agregados plaquetarios [28].
Seudotrombocitosis
La seudotrombocitosis (falso aumento de plaquetas) se presenta cuando el autoanalizador

confunde partculas que tienen un tamao similar a las plaquetas [14]. Es posible que si
esta situacin no se detecta oportunamente, el paciente sea sometido a estudios complementarios, por ejemplo, estudio de medula sea y a tratamientos innecesarios, como la
anticoagulacin, con consecuencias impredecibles. Entre las principales causas de seudotrombocitosis se encuentran:
Llenado
en exceso de los tubos o fallas en la mezcla [183], esta ltima se corrige en los
autoanalizadores que tienen automuestreador.
Precipitados de inmunoglobulinas, crioprotenas o fibringeno, los cuales pueden formar
pequeos grumos y ser contados como plaquetas [14, 245].
Fragmentos de leucocitos, que pueden estar presentes en algunas neoplasias hematol-
gicas y en infecciones severas [246-250].

49
Campuzano-Maya G.
Sndrome de lisis tumoral, como en pacientes con neoplasias hematolgicas [251].

Presencia
de microesferocitos en pacientes con esferocitosis hereditaria [252] o presencia de cuerpos de Pappenheimer en individuos anmicos [253].
Presencia de bacterias [254, 255] o de restos de parsitos.
Volumen medio plaquetario

El volumen medio plaquetario corresponde al tamao promedio de las plaquetas expresado
en unidad de volumen, femtolitros (fL) [12, 13, 256, 257] y su determinacin es exclusiva de
los autoanalizadores de hematologa [258], por lo que solo est disponible en los hemogramas tipo IV, V y VI de acuerdo con la clasificacin de la Sociedad Colombiana de Patologa
Clnica [5].
El valor de referencia para el volumen medio plaquetario, a ttulo informativo, en una entidad privada de Medelln, Colombia [24], es de 6,5 fL a 13,5 fL [24]. Se debe insistir en el hecho de que cada laboratorio clnico defina sus respectivos valores de referencia de acuerdo
con la poblacin, la instrumentacin, los factores que pueden modificar el valor esperado de
un lugar a otro, de una institucin a otra y de un instrumento a otro y otras consideraciones
que puedan estar asociadas con la validez de resultado [20].
Utilidad clnica
El volumen medio plaquetario define los conceptos de microtrombocito(sis),
normotrombocito(sis) y macrotrombocito(sis) para referirse al tamao de las plaquetas:
disminuido, normal y aumentado, respectivamente. El volumen medio plaquetario, conjuntamente con el ancho de distribucin de las plaquetas, es de utilidad en el estudio de
los pacientes con enfermedades mieloproliferativas [259] y el diagnstico diferencial de la
trombocitosis [10].
Este es un parmetro que mide la funcin y la activacin de las plaquetas, por lo que se
podra afirmar que cuando est elevado es un signo de regeneracin plaquetaria, como
usualmente se presenta en pacientes con trombocitopenia por destruccin perifrica de
plaquetas, en cuyo caso caractersticamente aumenta la megacariocitopyesis en la medula
sea [256, 260-263]. El incremento de la produccin plaquetaria se expresa en el hemograma como plaquetas ms grandes, que en los autoanalizadores de hematologa de sexta
generacin corresponden a plaquetas inmaduras y a un porcentaje de plaquetas grandes
(P-LCR) elevado [263], como se analizar ms adelante.
Por su parte, cuando la trombocitopenia se debe a un defecto en la produccin de plaquetas,
el volumen medio plaquetario est disminuido [263], como sucede en los pacientes con sepsis [264], anemia aplsica [263, 265, 266], anemia perniciosa [267], leucemias agudas [268,
269], sndromes mielodisplsicos [270], estados avanzados de leucemia linfoctica crnica
[271], leucemia de clulas peludas [272], hiperesplenismo [273] o en pacientes que termi-
50

naron recientemente esquemas de radioterapia o de quimioterapia. Se debe tener presente

que cuando se utiliza el volumen medio plaquetario y el porcentaje de plaquetas inmaduras
para el diagnstico diferencial de la trombocitopenia, este ltimo es ms eficiente.
En ocasiones, cuando hay trombocitopenia severa no se obtiene determinacin del volumen medio plaquetario. Por otra parte, la elevacin espuria del tamao de las plaquetas se
puede presentar en diferentes situaciones, como las que se citan a continuacin.
Efecto
de los anticoagulantes utilizados de rutina, en particular el EDTA, que puede dar

falso aumento en el volumen medio plaquetario a partir de los primeros 5 a 10 minutos
[274,275], y el aumento puede llegar hasta un 50% a partir de la primera hora [276]. Esta
alteracin no se observa cuando se utiliza ACD (cido-citrato-dextrosa) o citrato de sodio
como anticoagulante [276] o cuando la muestra es mantenida a 37C hasta el momento
de ser analizada [275].
Agregacin de plaquetas [62], en cuyo caso tambin disminuye el recuento de plaquetas.
Se debe tener presente que a causa de este error del contador, es posible que el paciente
sea sometido a estudios complementarios e innecesarios, en especial si coexiste con seudotrombocitopenia.
Ancho de distribucin de las plaquetas

El ancho de distribucin de las plaquetas determina el grado de anisocitosis de las plaquetas
[273] y corresponde al coeficiente de variacin en el tamao de las plaquetas, muy similar
al ancho de distribucin de los eritrocitos en el caso del eritrograma, que solo se puede
obtener mediante autoanalizadores de hematologa de ltima generacin (hemograma tipo
V y hemograma tipo VI). Adems, el ancho de distribucin de las plaquetas se correlaciona
estrechamente con el recuento de las plaquetas y el volumen medio plaquetario [259].
El valor de referencia del ancho de distribucin de las plaquetas es de 15,4% a 16,8% [24].
Se debe insistir en el hecho de que cada laboratorio clnico defina sus respectivos valores
de referencia de acuerdo con la poblacin y la instrumentacin que pueden modificar los
parmetros de un lugar a otro y de una institucin a otra [20].
Utilidad clnica
Desde el punto de vista prctico, el ancho de distribucin de las plaquetas es la forma electrnica para determinar el grado de anisocitosis plaquetaria (variaciones en el tamao) de
las plaquetas, que se correlaciona estrechamente con la morfologa plaquetaria en los extendidos de sangre perifrica [273]. El ancho de distribucin de las plaquetas define los
conceptos de homogeneidad y heterogeneidad plaquetaria, para referirse a la ausencia o
presencia de anisocitosis plaquetaria, respectivamente.

51
Campuzano-Maya G.
El ancho de distribucin de las plaquetas tambin es importante en el estudio de las enfermedades mieloproliferativas que cursan con trombocitosis [259] y en la anemia perniciosa
[277], en donde caractersticamente est por encima de lmite superior. En el caso de las
trombocitopenias (disminucin de las plaquetas), el ancho de distribucin de las plaquetas
carece de valor clnico [278], aunque en algunos estudios se ha observado que en las trombocitopenias por defectos en la produccin, como la anemia aplsica, el ancho de distribucin de las plaquetas es normal, pero en las trombocitopenias por destruccin perifrica,
como la trombocitopenia inmune, el ancho de distribucin est elevado [263].
Como se discuti para el volumen medio plaquetario, si transcurre mucho tiempo entre
la toma de la muestra y la realizacin del hemograma, puede haber un aumento espurio
del volumen plaquetario [28], que a su vez puede afectar el ancho de distribucin de las
plaquetas. De igual forma, la presencia de un gran nmero de esquistocitos, que pueden
ser contados como plaquetas, puede afectar el ancho de distribucin de las plaquetas, aunque este efecto se corrige en autoanalizadores que cuentan con recuento de plaquetas por
dispersin ptica, como se discuti previamente. Por otra parte, la presencia de bacterias
desviar la poblacin plaquetaria hacia la izquierda en el histograma [28] y ello tambin se
reflejara en el ancho de distribucin de los eritrocitos.
Plaquetocrito
Equivalente al hematocrito, el plaquetocrito es exclusivo del hemograma electrnico derivado de los autoanalizadores de hematologa de ltima generacin (hemograma tipo V y tipo
VI). Se define como la relacin entre el volumen de la masa plaquetaria y el volumen de sangre [10]. El parmetro se deriva de clculos incorporados el software de estos instrumentos
que relaciona el recuento de plaquetas con el volumen medio plaquetario, equivalente al
hematocrito determinado en los hemogramas electrnicos [10].
De acuerdo con Beyan y colaboradores, el valor de referencia para el plaquetocrito, oscila
entre 0,085% y 0,287% [279]. En el medio an no hay estudios que definan el valor de referencia del plaquetocrito la hemoglobina como se recomienda en las buenas prcticas de
laboratorio [20].
Utilidad clnica
Desde el punto de vista clnico, el plaquetocrito tiene poca, o quizs ninguna, utilidad clnica
hasta ahora demostrada [262].
Porcentaje de plaquetas de tamao grande

El porcentaje de plaquetas de tamao grande, ms conocido como P-LCR (por su significado
en ingls Platelets Large Cell Ratio), se refiere a la proporcin de plaquetas que tienen un
52

volumen superior a 12 fL. Este parmetro est disponible solo en algunos autoanalizadores
de hematologa de ltima generacin como el Sysmex XE-2100 y otros modelos de esta
compaa [263].
Valor de referencia
El valor de referencia para el porcentaje de plaquetas de tamao grande es de 17,5% a
42,3% en mujeres y de 18,5% a 42,3% en hombres [201]. En el medio an no hay estudios
que definan los valores de referencia para este parmetro como se recomienda en las buenas prcticas de laboratorio [20].
Utilidad clnica
El porcentaje de plaquetas de tamao grande, al igual que el volumen medio plaquetario
y el ancho de distribucin de las plaquetas, es de utilidad en la diferenciacin de la etiologa de la trombocitopenia (medular o perifrica), ya que en casos de trombocitopenia
por defectos en la produccin, como la anemia aplsica, el P-LCR est disminuido, mientras
que en trombocitopenias por destruccin perifrica, como la trombocitopenia inmune, el
P-LCR est elevado [263, 280]. En el caso de las trombocitosis, el P-LCR es ms bajo en las
trombocitosis de origen reactivo, mientras que es ms alto en las trombocitosis de origen
neoplsico, como los sndromes mieloproliferativos [281, 282].
La principal limitante de la aplicacin clnica del P-LCR es que es un parmetro dependiente
del autoanalizador de hematologa que se emplee, por lo que no est disponible en todos
los hemogramas tipo VI.
Histograma de plaquetas
Similar a los eritrocitos, el informe de los parmetros del trombograma se complementa con
un histograma de eritrocitos, en el que se relaciona el volumen plaquetario en femtolitros
con la cantidad de clulas. En condiciones normales, el histograma tiene forma de campana
de Gauss y el pico ms alto coincide con el volumen plaquetario medio [10].
Utilidad clnica
El histograma de plaquetas tiene una relacin estrecha con el volumen medio plaquetario y
el recuento de plaquetas [10, 28]. Por ejemplo, si el volumen medio plaquetario est elevado por la presencia de macroplaquetas, el histograma se desva a la derecha. De forma similar, cuando las plaquetas reticuladas o el porcentaje de plaquetas de tamao grande estn
elevados, se puede observar una desviacin a la derecha del histograma y es posible que al
final del histograma la lnea no toque el eje X, como se observa en la figura 12-A. Cuando hay
trombocitopenia severa tambin se afecta el histograma, ya que en ocasiones la campana
no es tan pronunciada, como se observa en la figura 12-B.

53
Campuzano-Maya G.
Figura 12. Algunas alteraciones del histograma de plaquetas y su relacin con el volumen medio plaquetario y
otros parmetros del trombograma. A. Macroplaquetas; aunque el paciente tiene un recuento normal (169.000/
L), el volumen medio plaquetario, el ancho de distribucin de las plaquetas, el P-LCR y las plaquetas reticuladas
estn elevadas (13,5 fL, 18,2 fL, 54% y 16,2%, respectivamente). B. Trombocitopenia severa (13.000/L); debido a
la trombocitopenia severa, no se pudo calcular el volumen medio plaquetario. Laboratorio Clnico Hematolgico.
Medelln, Colombia.
Plaquetas reticuladas
Tambin denominadas fraccin de plaquetas inmaduras, corresponde a plaquetas jvenes,
de uno a dos das y con un alto contenido de ARN. Al igual que en los reticulocitos, el ARN se
puede colorear con un fluorocromo y los autoanalizadores que tienen citmetro de flujo incorporado, son capaces de cuantificar la fluorescencia emitida [283], la cual es proporcional
al contenido de ARN; por ello, las plaquetas inmaduras sern las que emiten ms fluorescencia, como se observa en la figura 13. El recuento de plaquetas reticuladas solo est incorporado a unos pocos autoanalizadores de hematologa, entre ellos el Sysmex XE-2100 [10].
De acuerdo con el estudio realizado por Abe y colaboradores, el valor de referencia de las
plaquetas reticuladas es de 0,48% 0,32 en los hombres y 0,48% 0,32 en las mujeres
[284]. En el medio an no se tienen valores de referencia establecidos por lo novedoso de
la tecnologa.
Utilidad clnica
El valor de las plaquetas reticuladas es particularmente til en el diagnstico diferencial de
pacientes con trombocitopenia, en quienes se correlaciona en forma directa con la produccin de plaquetas en la medula sea y reflejan el estado clnico de la enfermedad [266, 285,
286].
Una de las indicaciones ms importantes de las plaquetas reticuladas es el diagnstico de
la trombocitopenia inmune (anteriormente denominada como prpura trombocitopnica
idioptica), en cuyo caso estn aumentadas [287, 288]; adems, su cantidad aumenta en
54

Figura 13. Citograma de plaquetas del Sysmex XE-2100. A. Citograma de plaquetas de un individuo hematolgicamente sano, con plaquetas reticuladas (flecha) normales (4,5%). B. Citograma de plaquetas de un paciente con
trombocitopenia inmune a causa de la infeccin por Helicobacter pylori. El recuento de plaquetas corresponde
a 45.000/L, las plaquetas reticuladas a 21,4% (flecha) y a causa de la trombocitopenia, no se obtuvo valor de
volumen medio plaquetario, ancho de distribucin de las plaquetas y P-LCR. Laboratorio Clnico Hematolgico.
Medelln, Colombia.
pacientes con microangiopatas trombticas, como la prpura trombocitopnica trombtica [289]. Tambin es til para el seguimiento de estos pacientes, ya que las plaquetas reticuladas disminuyen en pacientes con trombocitopenia inmune o prpura trombocitopnica
idioptica a medida que el tratamiento es exitoso y el recuento de plaquetas se normaliza
[289].
Adicionalmente, al reflejar de formas temprana la produccin medular de plaquetas, las
plaquetas reticuladas son un predictor de la recuperacin despus de quimioterapia [290]
o trasplante de progenitores hematopoyticos [291]. Al predecir la recuperacin medular,
tambin es un criterio que puede ayudar a definir la indicacin de transfusiones en pacientes con trombocitopenia profunda [123, 292].
Las plaquetas reticuladas tambin se relacionan con otras condiciones de origen no hematolgico, como la arteriosclerosis y sus complicaciones [293, 294], incluido el sndrome coronario agudo [295]. Tambin aumentan en pacientes con sepsis y son un indicador temprano
de hemocultivo positivo [296].
Las plaquetas reticuladas solo estn disponible en algunos autoanalizadores de hematologa
de ltima generacin, como el Sysmex XE-2100 [79], aunque tambin se pueden identificar, mediante el uso de anticuerpos monoclonales y citometra de flujo, como una prueba
de laboratorio independiente [266, 285, 286, 297, 298].

55
Campuzano-Maya G.
Conclusiones
De los hemogramas automatizados disponibles, el mdico debe solicitar el que le ofrezca la
mayor certeza en los valores reportados, que seran idealmente los tipos V o VI. Ello se debe
a que a medida que mejora el desarrollo tecnolgico, se perfecciona tanto la identificacin
celular como el desempeo analtico de una prueba, lo que favorece una mejor aproximacin al diagnstico y tratamiento de los pacientes. El laboratorio clnico, por pequeo que
sea, debe invertir en esta tecnologa, de forma que le permita ofrecer los resultados con el
ms bajo coeficiente de variacin.
Es as, como el hemograma tipo VI, adems de ofrecer resultados de gran precisin y exactitud, entrega nuevos parmetros que no estn disponibles en sus predecesores, pero que
son de gran aplicacin clnica, no solo en el diagnstico hematolgico, sino en el pronstico
de pacientes con enfermedades infecciosas, cardiovasculares e inflamatorias, entre otras.
De los nuevos parmetros disponibles, sin duda los que resultan ms atractivos desde el
punto de vista clnico son la fraccin de reticulocitos inmaduros, la hemoglobina reticulocitaria y la fraccin de las plaquetas inmaduras, ya que el primero permite identificar la recuperacin medular y la respuesta frente a procesos anmicos [123, 130, 132, 299], la segunda
es una prueba tamiz para la deficiencia de hierro y el dopaje por eritropoyetina [139, 141145, 152-155] y la tercera ayuda a discernir el origen de las trombocitopenias (perifrico o
medular) y a identificar una rpida recuperacin medular despus de la quimioterapia o el
trasplante de progenitores hematopoyticos [288-291].
De igual forma, el hecho de contar con un recuento diferencial de leucocitos extendido,
en el que se cuantifiquen los granulocitos inmaduros y se identifiquen y cuantifiquen los
eritroblastos circulantes con correccin automtica del recuento diferencial de los leucocitos, ha mejorado enormemente la utilidad de los recuentos diferenciales automatizados, su
desempeo analtico y su utilidad clnica [156, 198]. Adicionalmente, la posibilidad de sospechar de una infeccin, como la malaria, en muestras analizadas en autoanalizadores de
Sysmex, hace que cada vez sea ms imprescindible la incorporacin de autoanalizadores
de hematologa de ltima generacin a los laboratorios clnicos del pas, teniendo en cuenta
que la malaria es un problema de salud pblica en Colombia y que los hemogramas procesados en estos equipos permiten sospechar la infeccin, incluso antes de que se confirme el
diagnstico por gota gruesa [219, 220, 222, 223].
Por otra parte, como se observ en el eritrograma, el leucograma y el trombograma, los
autoanalizadores de hematologa, adems de la informacin relacionada con las mediciones
o los clculos, incluyen alarmas e informacin grfica, cada vez ms compleja, entre ellos
histogramas, dispersogramas y citogramas, como los que se han presentado a lo largo del
presente mdulo [10, 156, 196, 218].
Si bien estos elementos no son una parte integral y constante del informe que se entrega al
clnico, son una herramienta fundamental para los profesionales del laboratorio clnico que
observan el extendido, ya que las alarmas en muchas ocasiones orientan el diagnstico y las
posibles alteraciones que estn presentes en sangre perifrica. No obstante, se debe tener
en cuenta que algunas alarmas pueden corresponder a resultados espurios, que no se relacionan con la clnica del paciente [14] y que algunas alteraciones, especialmente las morfolgicas, no son reconocidas por los autoanalizadores, como se resume en la tabla 13, lo que
56

Tabla 13. Lo que los autoanalizadores de hematologa no detectan
Componente
Alteracin
Eritrograma
Policromasia
Poiquilocitosis
Inclusiones (cuerpos de Howel-Jolly, punteado basfilo, anillos de Cabot, cuerpos
de Pappenheimer)
Eritroblastos < 5%, segn el autoanalizador
Fenmeno de Rouleaux
Macroovalocitos
Esquistocitos, segn el autoanalizador
Leucograma
Desviacin a la izquierda, segn el autoanalizador

Anomala de Pelger-Hut
Granulaciones txicas
Cuerpos de Dhle
Plasmocitos, segn el autoanalizador
Linfocitos atpicos, segn la cantidad y el autoanalizador
Linfocitos leucmicos en bajo nmero
Linfocitos con granulacin o vacuolizacin anormales
Clulas peludas
Malaria, segn el autoanalizador
Babesiosis
Trombograma
Agregacin, cuando es discreta, la agregacin acentuada siempre causa alarma

Satelitismo plaquetario, hay trombocitopenia sin alarma de satelitismo
conlleva a un falso negativo y a errores en el diagnstico si el hemograma no se integra con

el extendido de sangre perifrica. Es por ello, que se debe contar con indicaciones precisas
sobre las situaciones en las que la revisin del extendido de sangre perifrica ms que una
opcin, es una obligacin [300-302].
Por motivos ajenos al objetivo de este mdulo, en el medio no se le ha dado la verdadera
utilizacin a la informacin grfica, ya que la mayora de los laboratorios clnicos que disponen de esta tecnologa se limitan a anexarlos como parte integral de los resultados del
hemograma, en muchos casos en bruto como sale del instrumento, inclusive con las siglas
sin traduccin y sin interpretacin alguna, de forma que solo se convierten en una fuente de
confusin y de desinformacin, ms que de informacin y utilidad clnica [14, 303].
Por ms sencillo que sea un autoanalizador de hematologa, si se hace una correcta interpretacin de la informacin grfica, se cuenta con una herramienta ms para orientar y realizar
un diagnstico acertado. Ms importante que anexarlos a los resultados del hemograma,
es utilizarlos e interpretarlos en el laboratorio y correlacionarlos con los valores informados
por la mquina y con los hallazgos en los extendidos de sangre perifrica [14, 303].
Para finalizar, el hemograma, al ser una de las pruebas ms solicitadas en el laboratorio
clnico, debe contar con todo el respaldo tecnolgico y analtico, que garanticen la mayor
aplicabilidad clnica posible. No obstante, para lograrlo se requiere el compromiso del bacterilogo, enfermero o auxiliar de laboratorio que toma la muestra, del bacterilogo que lo
realiza y revisa el extendido, y del mdico que recibe el informe y lo interpreta.

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Pavo real, Pavo cristatus

La Ceja, Antioquia
Germn Campuzano Maya
[email protected]
68


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La clnica y el laboratorio

Interpretacin del hemograma automatizado:

La sangre es pura y elocuente

Volumen 19, Nmeros 1-2, 2013.

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l hemograma, tambin conocido como cuadro hemtico, biometra hemtica, recuento

Definicin y clasificacin de los hemogramas

Volumen 19, Nmeros 3-4, 2013.

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Interpretacin del hemograma

Tabla 1. Tipos de hemogramas de acuerdo con su tecnologa y sus componentes [10]

Volumen corpuscular medio

Hemoglobina corpuscular media

Concentracin media de la hemoglobina

Ancho de distribucin de los eritrocitos

Fraccin de reticulocitos inmaduros

Recuento de eritroblastos circulantes

Recuento diferencial de leucocitos

Recuento de granulocitos inmaduros

Volumen medio plaquetario

Ancho de distribucin de las plaquetas

Fraccin de plaquetas inmaduras

Convenciones: M: medicin directa; C: derivado de un clculo

pleto, ya que se compone de hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, ndices

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Como se ha expresado, en este mdulo solo se abordarn los aspectos de interpretacin

Parmetros bsicos del eritrograma

Volumen 19, Nmeros 3-4, 2013.

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Interpretacin del hemograma

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Cuando hay plaquetas gigantes, como en el sndrome de Bernard-Soulier en el cual el con-

La seudoeritrocitosis, independiente de la causa con la cual puede estar asociada, tiene

hay crioglobulinas, anticuerpos fros (crioaglutininas), anticuerpos calientes o

La presencia de eritrocitos muy pequeos, alrededor de 35 y 40 fL y fragmentos eritroci-

deportistas, especialmente los corredores de fondo, debido a un fenmeno de

Volumen 19, Nmeros 3-4, 2013.

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Interpretacin del hemograma

El hematocrito es un criterio indispensable para definir el concepto de

Volumen 19, Nmeros 3-4, 2013.

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ndices eritrocitarios, como el volumen medio corpuscular en los hemogramas manuales y

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Interpretacin del hemograma

sodio presenta menor interferencia que la cianometahemoglobina en muestras lipmicas,

En la tabla 4 se presentan los valores de referencia para la hemoglobina, a ttulo informativo, en

Adems, la hemoglobina es indispensable para calcular la hemoglobina corpuscular media

Volumen 19, Nmeros 3-4, 2013.

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En algunos autoanalizadores, un recuento elevado de leucocitos, usualmente mayor que

La falsa disminucin de la hemoglobina (seudoanemia) es una situacin que de acuerdo con

Volumen 19, Nmeros 3-4, 2013.

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Interpretacin del hemograma

Volumen corpuscular medio

En la prctica clnica, la principal causa de microcitosis es la ferropenia; sin embargo, otra de

Volumen 19, Nmeros 3-4, 2013.