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    Salo Ballesta
    Este documento es una encuesta para evaluar el grado en que una persona evitaría diferentes situaciones debido al miedo o sensaciones desagradables. También evalúa cuán molestos son diferentes problemas como sentirse deprimido o asustado. Por último, evalúa cuán perturbadoras son las fobias de la persona en su vida diaria.

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    Salo Ballesta
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    Este documento es una encuesta para evaluar el grado en que una persona evitaría diferentes situaciones debido al miedo o sensaciones desagradables. También evalúa cuán molestos son diferentes problemas como sentirse deprimido o asustado. Por último, evalúa cuán perturbadoras son las fobias de la persona en su vida diaria.

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    FQ

    Identificacin ......................................................................... Fecha ......................



    Seale la letra que mejor indique el grado en que evitara (debido al miedo u otras sensaciones
    desagradables) cada una de las situaciones siguientes, utilizando los criterios:
    A = no lo evitara B = lo evito pocas veces C = lo evito algunas veces D = lo evito muchas veces E = lo evito siempre

    A B C D E
    1.- Fobia principal de la que quiere ser tratado (descrbala con sus propias palabras)
    .................................................................................................................
    2.- Inyecciones o pequeas operaciones.
    3.- Comer o beber con otras personas.
    4.- Los hospitales.
    5.- Viajar solo en autobs o autocar.
    6.- Caminar solo por calles muy transitadas.
    7.- Estar siendo vigilado u observado fijamente.
    8.- Entrar en tiendas muy concurridas.
    9.- Dirigirte a personas que tienen autoridad.
    10.- Ver sangre.
    11.- Ser criticado.
    12.- Alejarte de casa solo.
    13.- Pensar en dao fsico o enfermedades.
    14.- Hablar o actuar ante una audiencia.
    15.- Grandes espacios abiertos.
    16.- Ir al dentista.
    17.- Otras situaciones (descrbelas)
    ...............................................................................................................

    F.P. F.T. A F.S.L.F. F.S.



    Elegir la letra que mejor indique el grado de interferencia o molestia que le produce cada uno de los
    problemas siguientes, utilizando los criterios:
    A = apenas nada B = ligeramente molesto C = bastante molesto D = muy molesto E = severamente molesto.

    A B C D E
    18.- Sentirte miserable o deprimido.
    19.- Sentirte irritable o enfadado.
    20.- Sentirte tenso o asustado.
    21.- Surgimiento de pensamientos inquietantes en tu mente. !
    22.- Sensaciones de extraeza o irrealidad contigo o tu ambiente.
    23.- Otras sensaciones (descrbelas)
    ......................................................................................................................

    A+D:



    Indique el grado de interferencia que actualmente tienen sus sntomas fbicos en su vida diaria.
    A = no tengo fobias B = me perturban ligeramente pero no me incapacitan C = bastante perturbador-
    incapacitante D = muy perturbador-incapacitante E = severamente perturbador-incapacitante

    A B C D E


    F.G.

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