1988-2939

Vol. 5 (1) Febrero 2011; pp. 129-145

Derechos reservados/Copyright de Clnica e investigacin Relacional y los autores.

Dolor y sufrimiento psquicos1

Alejandro vila Espada2
Instituto de Psicoterapia Relacional, Madrid

El Dolor Mental aparece cuando se produce una herida narcisista, percibida como dao al Self, una experiencia en la que se mezcla lo psquico y lo somtico, cercana al Miedo y provoca que la persona busque ayuda, aunque no pueda reconocerlo, porque la sensacin de dao es profunda, es una herida del self. El Sufrimiento psquico deriva de las perturbaciones de la relacin del sujeto con el objeto y se expresa como ansiedad por la prdida de la gratificacin del objeto (interpersonal, internalizado) o como consecuencia de la influencia ambiental (interpersonal). En este trabajo se examina el origen del Dolor Mental y las fuentes del sufrimiento psquico, con especial nfasis en el papel que lo traumtico y la naturaleza intrnsecamente social de lo subjetivo tienen como determinantes del Dolor Mental y del Sufrimiento mediados por las transformaciones sociales que resultan en las nuevas formas de sufrimiento. Finalmente se subrayan las posibilidades de transformacin del sufrimiento en creatividad y realizacin, con ayuda del otro, interpersonal o imaginario.

Palabras clave: Dolor Mental, Sufrimiento Psquico, Trauma, Cultura, Relacin.

Mental pain appears when a narcissistic wound occurs. Sensed as damage to the self, an experience near to Fear in which are mixed the psychic and the somatic, the person seeks help, although he cannot recognize it, because the sensation of harm is profound. It is an injury of the self. The psychological distress resulting from the turmoil of the relationship between the subject and the object is expressed as anxiety over the loss of gratification of the object (interpersonal, internalized) or as a result of environmental influence (interpersonal). This paper examines the role that trauma and the inherently social nature of subjectivity play as determinants and sources of mental pain and suffering mediated by the social transformations that result in new forms of suffering. Finally, we emphasize the possibilities of transforming suffering into creativity and fulfillment, with the help of others, interpersonal or imaginary.

Key Words: Mental Pain, Psychic Suffering, Trauma, Culture, Relatedness. English Title: Mental Pain and Psychic Suffering Cita bibliogrfica / Reference citation: vila Espada, A. (2011). Dolor y sufrimiento Psquicos. Clnica e Investigacin Relacional, 5 (1): 129-145. [ISSN 1988-2939] [http://www.psicoterapiarelacional.es/CeIRREVISTAOnline/Volumen51Febrero2011/tabid/761/Default.aspx]

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En memoria de Jess R. Herrero, que recorri (casi) todos los caminos del sufrimiento aqu descritos, y nos leg el tiempo para pensarlos.

Introduccin y precisiones conceptuales

Mi presentacin no se refiere al Dolor como experiencia emocional corporal sensible en uno de los polos del eje Dolor-Placer, sino al Dolor y sufrimiento psquicos caractersticos del ser humano, como experiencia psquica que puede referirse a la experiencia sensible, pero que no la requiere como pre-condicin. Como Dolor psquico y Sufrimiento psquico no son sinnimos ni conceptos equivalentes, examinar las implicaciones de ambos trminos. El dolor psquico, quizs mejor denominarlo Dolor Mental (Fleming, 2005) aparece cuando se produce una herida narcisista, percibida como dao al Self (Weiss, 1934; Spiegel, 1966; Khan, 1981) una experiencia en la que se mezcla lo psquico y lo somtico, cercana al Miedo, y a la Muerte; este Dolor Mental provoca que la persona busque ayuda, aunque no pueda reconocerlo, porque la sensacin de dao es profunda, es una herida del self (no un sentimiento doloroso del Yo). Muchos autores coinciden en subrayar el carcter de estado emocional difuso de sobrecogimiento, malestar y displacer, de lmites borrosos entre lo psicolgico y lo biolgico3. Pontalis (1981) lo describe como la ruptura de la barrera protectora del Yo, donde se hace presente la ausencia del objeto (del self), y fallan las funciones contenedoras del self, que tiende a la disgregacin o desintegracin (Anzieu, 1985). La persona en la que inferimos el Dolor Mental, sin embargo se mantiene Ausente del sufrimiento, aunque hable difusamente de l. La persona est, sin estar. Existe, pero sin dejar apenas huella. En cambio el Sufrimiento psquico deriva de las perturbaciones de la relacin del sujeto con el objeto (Federn, 1926; Szasz, 1955) y se expresa como ansiedad por la prdida de la gratificacin del objeto (interpersonal, internalizado) o como consecuencia de la influencia ambiental (interpersonal). La cuestin del origen de la ansiedad pasa entonces a ser de la mxima relevancia, ya que no tiene las mismas implicaciones que la persona reaccione con ansiedad ante la imposibilidad de satisfacer sus impulsos4, o que la ansiedad provenga del ambiente y el sujeto se haga persona como resonancia de la adaptacin a la ansiedad percibida en los vnculos y que los otros le depositan. La persona que sufre nos transmite su experiencia, percibimos la resonancia de los estados dolorosos que atraviesa. Percibimos que vive su sufrimiento.
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Villegas (2006) ha revisado brillantemente la evolucin de las ideas sobre Dolor y Sufrimiento. Seala este pensador que la experiencia humana del dolor se transforma fcilmente en sufrimiento a causa de la conciencia de temporalidad, que se marca as como uno de los signos distintivos de la especie humana. Esto es vlido para la experiencia sensible que provoca dolor, pues son aspectos centrales la duracin del dolor, la preocupacin por su duracin y la previsin de su aparicin a travs de la anticipacin ansiosa dirigida a su evitacin. Es la temporalidad a priori, lo que hace insoportable el dolor crnico. Pero el dolor mental humano es un dolor en silencio, como el dolor del animal que lo afronta a travs de la inmovilizacin de sus miembros o la inhibicin de la accin. El dolor mental no es transmitido al otro, en cambio el sufrimiento s, pues a travs del grito, la queja, el llanto, o la palabra se promueve la colaboracin social y los cuidados mutuos. El dolor fsico es pasajero o mensajero de la muerte. El dolor mental es un mensajero mudo de la muerte psquica Para Freud (1895) el primer dolor vivido por la especial humana es la indefensin resultante de la separacin de la madre. La radical indefensin de la privacin del otro desencadena un estado negativo que provoca el inicio de la organizacin psquica. Sobre este primer aparato psquico, que no tiene capacidad de elaborar el Dolor Mental, las fluctuaciones de la presencia y disponibilidad del otro abre la dialctica de la tolerancia / intolerancia a la frustracin. Si predomina la tolerancia se instala la funcin simblica; si fracasa, la integracin del pensamiento queda alterada. Freud (1926) propone entonces una definicin para cada concepto: El Dolor es la reaccin actual a la prdida del objeto, mientras que la ansiedad es la reaccin al peligro que implica dicha prdida, y mediante un desplazamiento, una reaccin al peligro de la prdida del objeto mismo ; la melancola es as una consecuencia de la (no) elaboracin de la prdida del objeto (que permanece simblicamente enquistado), mientras que el Dolor es la reaccin a la prdida de un objeto que no existe ms. El dolor es sentido de alguna manera displacentera, a veces muy intensa, pero no es sufrido. Cuanto ms intenso es el dolor de la persona, ms miedo (evitacin) al sufrimiento se desarrolla. El dolor es infligido o aceptado, pero no sufrido, excepto desde el punto de vista del analista o de otro observador (Bion, 1970, p. 19). Para Bion, emerge el Dolor Mental cuando el paciente no tiene capacidad para sufrir. Recuperando la propuesta de Weiss, se trata de la experiencia del dolor / herida irremplazable de lo perdido, la que promueve la integracin de ese ncleo no-yo como pensamiento (Bion, 1963). La prdida-frustracin-dolor que necesita ser elaborada, a travs de integrar representaciones que permitan la transformacin de la experiencia no-integrada en pensamiento. Para Bion, este proceso depende de numerosos factores interdeterminados: disposiciones innatas (temperamento); calidad y predominio relativo de los vnculos self-objeto (principalmente calidad del vinculo con la figura materna) ; y de las funciones principales de integracin de la personalidad (a travs de la funcin de contencin, que permite dotar de espacio mental a las emociones dolorosas, retenerlas, validarlas mediante la identificacin proyectiva, y metabolizar sus elementos
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no representados (beta) en pensamiento (alfa). Si la transformacin de la experiencia dolorosa tiene xito, esta pasa a un nivel de procesamiento consciente donde tendrn lugar las transformaciones conscientes e inconscientes- que facilitan las defensas. La persona bien dotada psicogenticamente por interacciones precoces ricas en afectos y representaciones puede usar entonces la variedad de las facetas del self y la calidad de las relaciones de objeto disponibles. La prdida ya no ser una herida irremplazable sino una experiencia compartida, tanto a travs de procesos de autocontencin que metabolizan el dolor usando espacio mental co-creado en los vnculos fundadores, como en el uso activo de vnculos actuales con otros. La experiencia del sufrimiento psquico puede entonces tener lugar, como consecuencia de la mayor capacidad lograda por la persona para contener y elaborar psquicamente el dolor mental. Fleming (2005) propone diferenciar entre Dolor Mental y Sufrimiento Psquico mediante las siguientes figuraciones: El Sufrimiento Psquico se refiere al Self (Yo sufro), se expresa en palabras y comunicaciones verbales cuya produccin puede ser placentera en alguna medida y es susceptible de ser elaborado a travs del trabajo del duelo. El Dolor Mental no se refiere al self ni al objeto, no es pensable, ni representable ni puede ser comunicado; tampoco da opcin a su elaboracin. Es absurdo, estremecedor, extravagante5. Reside en la frontera entre soma y psique. Como una constelacin de sensaciones de anhelo, desesperanza y malestar que no pueden ser pensadas, representadas o comunicadas. Para Bion la persona siente el dolor de la ausencia de completamiento de sus deseos, lo que experiencia como una nocosa y la emocin suscitada por la no-cosa se siente como indistinguible de la no-cosa (Bion, 1970), algo que se siente pero no se puede nombrar, y los esfuerzos estn dirigidos a evitarlo, a no pensarlo, porque la sensacin indescriptible aumenta. Tal vez queda recogida impregnando palabras sueltas, signos, pictogramas Consideremos una ilustracin de esta idea. Pierre tiene miedo al miedo, miedo a sentir miedo de estar expuesto ante el otro, no lo piensa, simplemente lo evita. Si le pregunto por situaciones en que ha vivido estas experiencias, me dice que hace todo lo posible para que no sucedan. l quiere pasrselo bien, no tener que pensar. Despliega una profunda escisin entre una parte de s vida de conocer, que canaliza en la informacin rpida y extractada que encuentra en internet sobre cualquier cosa que suscita su curiosidad, y otra parte de s que no puede detenerse a pensar nada que le implique a l mismo, o que le lleve a reflexionar en una direccin no prevista. Evita leer, su mayor sufrimiento se presenta si tiene que leer algo que no sea una breve nota o informe, nunca un libro, ni siquiera de liviano aspecto o contenido. Incluso el lenguaje escrito propio le resulta amenazante, cuando toma notas son casi taquigrficas, intraducibles para otro. Pasa por el lenguaje y el pensamiento con mxima rpidez. As
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habla, deprisa, no sea que en el recorrido del habla se detenga a pensar. Hacer, hacer rpido, y buscar la experiencia en que con otro que tambin hace no tengamos que mirarnos hacia nosotros mismos. Su dolor mental pasa as desapercibido, logra casi no percibirlo, solo podemos inferirlo de su constante movimiento. Y el sufrimiento ha quedado encapsulado en la escena de ser avergonzado por otros que puedan sealar su debilidad, su incompletud, una escena que evita que pueda repetirse. As empez su percepcin del sufrimiento, en la adolescencia, leyendo en clase un texto en voz alta lentamente y con errores, suscitando la risa general. Siempre le haba sido costoso leer desde sus primeras armas con el lenguaje escrito, y la escena adolescente condens su imagen de fracaso y reabri la herida narcisista hasta entonces quizs no percibida. Pierre porta consigo, al menos, dos personajes: el vido de conocer y ser reconocido, y el hombre feliz porque no piensa, y para mantener el equilibrio entre ambos, se mueve con mucha rpidez, no cabe la contemplacin. Bion, con su teora del pensamiento (1963,1970) y ms tarde Fonagy y Target (1997) y Lecours y Bouchard (1997) han subrayado la importancia del despliegue de la funcin reflexiva y de los procesos de mentalizacin resultantes, necesarios para la integracin psquica. Entre el Dolor Mental irrepresentable y las representaciones y simbolizaciones del Sufrimiento Psquico se ha transitado un largo recorrido, a travs de la transformacin progresiva de experiencias no integradas, mediadas por las nuevas posibilidades que brindan mejores calidades de contencin, hacia fenmenos y estructuras mentales progresivamente ms organizadas, que primero se representan, se connotan afectivamente, se simbolizan y pasan luego a formar parte del pensamiento abstracto. La mente humana avanza siempre hacia la significacin de las experiencias, y los obstculos o fallas en este proceso de significacin vierten hacia las fuentes del dolor mental o del sufrimiento psquico, con el nico punto de inflexin del darse cuenta. Fleming (2005) nos propone una interesante metfora para pensar la relacin y el proceso entre Dolor Mental y Sufrimiento Psquico: la mente como una pelcula fotogrfica convencional, que con la exposicin a la luz recoge una imagen latente que no est accesible, que se integra plenamente mediante un proceso de revelado, y que posteriormente es trasladada mediante otros procesos de transformacin (agentes qumicos, retocado) a un papel fotogrfico donde la imagen cobra su forma definitiva y es compartida con el observador. La metfora de Fleming puede ser completada al explorar el contexto ms completo de esta idea. Se toma una fotografa, por ejemplo de un paisaje (naturaleza, monumental, de objetos) o de una escena o persona(s) en contexto. Un paisaje o escenario bello nos puede sobrecoger, y nos mantiene en contemplacin sin apenas pensamiento, nos brinda una sensacin de completamiento propio (en la que podemos echar en falta compartirla con otro y calmar nuestra inquietud narcisista). El buen fotgrafo puede ser capaz de plasmar en la imagen esa experiencia para ser evocada y re-interpretada, usada por numerosas personas en diversos momentos6. El goce esttico trasciende nuestra percepcin de la falta, obtura temporalmente la experiencia de la
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herida narcisista. Basta contemplarlo y sentirlo La escena humana fotografiada nos fuerza ya a un trabajo psquico de elaboracin. De evocacin, reconocimiento, vnculo, historia, en definitiva personal. Si los personajes de la escena nos son ajenos podemos lograr cierto distanciamiento, pero an as caminamos por un alambre del que resbalaremos a nuestra propia historia. Del trabajo psquico de la escena se deriva dolor y evitacin (si se logra escindir lo movilizador) o bien aparece el sufrimiento de alguna dimensin de la falta (de uno mismo, en quien no nos reconocemos o aceptamos; del otro que ya no est; del momento irrepetible; del reflejo del dolor y sufrimiento del otro). Si el trabajo psquico y las transformaciones implicadas en l pueden ser representadas en parte por la metfora fotogrfica, las fotografas mismas nos dan un soporte para pensarnos y esbozar elementos del pasaje del dolor a su abordaje en el sufrimiento. He usado muy provechosamente las fotografas en el trabajo clnico, cuando el pnico de la persona a verse (y verse con) no era inabordable. Junto con otros documentos personales, las fotografas aaden un poderoso factor de evocacin (o de extraeza) que abre puertas a la elaboracin. Y el video aporta la escena, la repeticin, la ritualizacin que contiene claves de las perturbaciones silenciosas de los vnculos. Si verse en la fotografa nos moviliza o sobrecoge, verse en movimiento y relacin frecuentemente nos desconcierta y avergenza, al ponernos delante de una escena interior que no ha sido pensada. Un potencial re-encuentro con el dolor mental de lo no pensado, si la escena contiene las huellas de lo traumtico o las ausencias de completamiento de los deseos. Una des-congelacin del sentimiento y del tiempo.

Las fuentes del Dolor Mental y del Sufrimiento Psquico

Cul es el origen del Dolor Mental y cuales las fuentes del sufrimiento psquico?. La respuesta ms concurrente para el origen del Dolor Mental es su origen en lo traumtico (bien por traumas originarios, constitutivos, diferenciados, acumulativos, incluso micro-traumas) que no pudo disponer de cauces (contenedores) de representacin, connotacin y elaboracin. Estimulaciones traumticas y estados carenciales- que no pudieron ser procesadas porque rebasaban el umbral de tolerancia disponible en cada momento evolutivo, porque el self no dispona de la maduracin, integracin y recursos para contenerlo y metabolizarlo en experiencia propia, ni poda usar vnculos de objeto del self (contenedores y sostenedores) en los que co-construir la experiencia, usando un interlocutor- interprete de la experiencia propia. Sin el otro no se percibe ni se nombra el dolor, sino la defensa contra l. Es la contraccin de la subjetividad ante el vacio de significado. El ser humano enfrenta mltiples orgenes del dolor mental. Yendo de lo biolgico a lo psquico, la primera fuente destacable es la imposibilidad total o parcial persistente
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de satisfacer las necesidades bsicas: hambre, sed, sueo, contacto, que incluye algn nivel de la satisfaccin sexual vinculada a la auto-conservacin. La perturbacin del apego primitivo se inscribe como Angustia de aniquilamiento (Angustia de separacin; Angustia de prdida de los cuidados del objeto materno) Las necesidades, una vez cubierto un cierto nivel de las mismas, dan paso a los deseos. La ausencia de completamiento de los deseos abre la brecha donde puede surgir el dolor mental. Los deseos de Vinculo (intimidad-reciprocidad; pertenencia; ser necesario); los deseos de Autoafirmacin y Exploracin; de Oposicin y Retiro; y de Satisfaccin sensorial. Las tradiciones orientales (Budista, del pensamiento de Confucio, Taosta) hacen nfasis en la liberacin que produce la extincin de todo deseo, y el Estoicismo agrega a la disciplina del deseo, la del impulso y la de la conformidad y armona con el destino (Marco Aurelio) Pero es comn que la primera experiencia reconocible como punto de arranque del dolor mental sea la confrontacin con la herida narcisista, a travs de la invasin del sentimiento de vergenza. Los sentimientos de orgullo y vergenza cumplen el papel de operar como seales de que el sentido del propio self ya est disponible para el sujeto, fenmeno que se da ya en un momento tan temprano como los 24 meses. Y desde los 4 aos de edad tres facetas de la vergenza estarn potencialmente presentes: la vergenza como sentimiento que organiza la percepcin del dficit, una solucin narcisista que asla al sujeto y le deja inerme ante el dolor mental de percibir sus dficits sin poder construirlos como pensamiento; la vergenza como reaccin al sentimiento de culpa, donde se tiene en cuenta a los otros significativos y la complejidad de la relacin humana que puede entonces ser significada como sufrimiento; y la vergenza como refugio, solucin auto-reguladora para recuperar el sentido del self a travs del uso de la fantasa o el fantaseo que da a la persona una especie de etapa de convalecencia, donde el dolor mental es sustituido por un juego privado interior (que Winnicott llam espacio potencial y Khan estar en barbecho). El dolor mental tiene frecuentemente origen traumtico, primero obturado, negado, que reaparece ms pronto o ms tarde como dolor mental. Distinguiremos los traumas originarios y constitutivos, los diferenciados o de impacto, los acumulativos, y finalmente, los micro-traumas. Los traumas originarios estn marcados por la cultura propia de una especie y su evolucin en un universo socio-cultural definido, en nuestro caso la cultura occidental judeo-cristiana, cuyas principales determinaciones no abordaremos hoy. Los traumas constitutivos devienen de las limitaciones biolgicas impuestas al ser individual por los determinantes genticos y ambientales precoces o en las primeras etapas del desarrollo. Muchos de los estados psquicos que solemos describir como psicosis o trastornos lmites graves pueden asociarse con traumas constitutivos que no acceden a la representacin ms que a travs del proceso delirante o alucinatorio (vase un ejemplo en vila Espada, 2009)
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Los traumas diferenciados o de impacto son aquellos que implican una privacin o intrusin ambiental / interpersonal decisivo para la continuidad de la vida psquica saludable. Ejemplos de ello son la muerte accidental o repentina, o la privacin absoluta de los cuidadores primarios y /o de las figuras de identificacin de una persona, privacin a la que el ambiente niega o dificulta gravemente in situ todo espacio de elaboracin como sufrimiento propio del dolor de dicha prdida. Masud Khan apunta que en toda fantasa o prctica masoquista existe siempre un ncleo de dolor psquico que fue vivido y se ha perdido, y que es reemplazado entonces por proliferaciones de fantasas (masoquistas) encubridoras (1981, p.228) El trauma acumulativo (Khan, 1964) es un tipo de interaccin patgena entre el cuidador primario y la persona a su cuidado (el infante), un conjunto de tensiones que se viven en las interacciones precoces, y que constituye lo que Sullivan denomin el origen intersubjetivo de la ansiedad, ansiedad que moldea la personalidad por la adaptacin a la misma y el despliegue de operaciones de seguridad para evitar la ansiedad en el futuro. Finalmente, los micro-traumas, escondidos a simple vista que tambin pueden expresarse como dolor mental, a travs de sntomas inespecficos (ansiedad generalizada, pnico, etc) como hemos mencionado antes con Pierre, si bien ya en este nivel son ms fcilmente abordables para su metabolizacin en sufrimiento. Y cules son las fuentes del sufrimiento psquico? Primero mencionaremos la fuente social. Es decir, el sufrimiento provocado por la inscripcin del individuo en lo social, y su eventual aislamiento (no voluntario) de sus figuras e instituciones (sociales) y tambin la eleccin del retraimiento individual como solucin liberadora del sufrimiento que causa lo social. Freud (1921, 1930) no comparti la concepcin aristotlica del hombre como animal social, sino que seal que la civilizacin reposa sobre dos pilares fundamentales: 1) la frustracin, supresin y manipulacin sistemtica de los deseos humanos; y 2) la provisin de una cadena sin fin de gratificaciones emasculadas sustitutivas, ideales e ilusiones, que se alternan y con decepciones inevitables; de tal forma que el individuo sufre de una variedad de ilusiones y malestar que representan el precio de la civilizacin para el individuo. A partir de la consideracin del narcisismo, y ms tarde de la pulsin de muerte, Freud le da importancia a la reorientacin y utilizacin de las pulsiones al servicio de la construccin/destruccin del hecho social, y el ser humano experienciar siempre la entrada en la cultura como conflicto, un conflicto de destino (trgico) que implica el sufrimiento (edpico). La visin de Freud est centrada en el individuo que sufre (o se beneficia) de la sociedad y contribuye a ella, pero nuestra visin contempornea ha incorporado importantes matizaciones a esta idea. La naturaleza del hombre como la de algunos primates superiores- es hoy entendida como intrnsecamente social en su origen (intersubjetividad temprana), est caracterizada por la actitud cooperativa y altruista que despliega de forma natural el nio
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pequeo (Tomasello, 2010), seguida de un eventual retraimiento egosta influido por los contextos de socializacin, y un regreso posterior al anhelo de pertenencia y cooperacin, donde el sujeto se encuentra ya inmerso en la dialctica de inclusin y exclusin. Las ilusiones y decepciones que provee lo social, marcan las dificultades de la persona para usar plenamente su naturaleza cooperativa, y le promueve una eventual cada en el aislamiento, forzado (sufrido) o elegido (como solucin narcisista para evitar el sufrimiento de lo social). Tambin mencionaremos la problemtica de sufrimiento que deriva de la tensin entre la libertad o el determinismo social (Condenados a ser libres en expresin de Sartre, pero sin opciones a efectuarlo), tan inherente a las sociedades contemporneas. La dimensin de lo temporal, el sentido subjetivo del tiempo, en contraposicin a las dinmicas sociales del tiempo, se suma a las fuentes de sufrimiento. Ms all del tiempo categrico de los calendarios tenemos el tiempo existencial en el que nuestra evidencia del tiempo sustituye a la observacin de como es el tiempo; cada momento es una ventana a todos los tiempos, como volar en el tiempo breve de toda una vida, la de la mariposa o la de nuestra vida y la de nuestros antepasados. Conforme transcurre el ciclo vital de cada persona y nos vamos haciendo mayores, el tiempo se hace ms y ms importante. Nos falta tiempo, y no es una metfora, sino la experiencia vivida de la tensin entre el deseo y la finitud7. Hasta un cierto momento de su desarrollo, los nios ignoran el paso del tiempo, no sienten el tiempo, luego lo perciben pero se defienden de l y cuando aceptan el ritmo del tiempo ya no son nios; percibir el paso del tiempo y reconocer los cambios del crecimiento es una de las marcas que tenemos de salida de la infancia; el momento en que podemos aceptar que hay un tiempo que se termina, estamos ya en una dimensin de procesamiento caracterstica del joven y el adulto. Muchos de los relatos infantiles (p.e. Alicia en el Pas de las Maravillas, las Crnicas de Narnia) son formas de evasin del tiempo mediante la construccin de la realidad mtica en la que se evade el tiempo presente, un tiempo que est caracterizado por la pobreza de experiencias; el tiempo del trauma, de lo traumtico viene sustituido por el tiempo que podemos llamar mstico, el tiempo de la fantasa, el tiempo de la construccin imaginaria que permite la supervivencia y la continuacin del proceso de la integracin de la vida psquica, procesos de paso en la identidad, la transicin de la infancia a la adolescencia, o de la adolescencia a la edad adulta. Implica atravesar etapas en lo real en las cuales tenemos que confrontarnos con un entorno traumtico y deprivado, en el que no tenemos prcticamente posibilidad de integrar o laborar una de las formas de preservar la integridad de la experiencia subjetiva y continuar su evolucin: el retraimiento a la fantasa; continuar con una vida de fantasa interna que en lo real no puede continuar. Este es el papel que en la infancia juegan los amigos imaginarios, las figuras que se construyen porque son necesarias como replegamientos ante una realidad que no se puede integrar por diferentes causas.
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Winnicott plante que se alcanzaba la posicin depresiva normal cuando se desarrollaba el sentido del tiempo, el cual era un pre-requisito para la distincin entre hecho y fantasa; es decir, que el regulador era precisamente la incorporacin del sentido del tiempo en ese momento evolutivo, de manera que se hace posible usar el duelo y la tristeza para elaborar perdidas, lo que antes no se poda. Es un momento en que ya no se puede negar, y si fracasa la elaboracin depresiva caemos en la depresin lo cual puede ser una forma de conectarse con uno mismo a nivel interno, dando espacio al sufrimiento donde antes solo haba dolor. La posicin depresiva estable se acompaa de la introduccin de objetos como recuerdos, de buenas experiencias con objetos amados o personas perdidas, y en definitiva estamos usando productos de fantasa, de imaginacin, de recuerdo, que puede ser re-elaborado y retocado en funcin de nuestras necesidades para preservar la unidad de experiencia. Alcanzando la posicin depresiva tambin controlamos la elaboracin de la prdida repetida que se da en el curso ciclo vital y quizs lo que nos queda siempre como una gran interrogante, la relacin con el tiempo de la muerte, la percepcin de la finitud: Somos seres para la muerte (Heidegger), donde el tiempo se nos escapa. Es la mxima confrontacin de nuestra ilusin de omnipotencia, no somos infinitos, ni tenemos dos vidas, ms que en las vidas disociadas, donde una queda escindida. El tiempo finito, se traslada a la experiencia de vivir intensamente cada momento, en conexin con la idea expresada por Borges del Milagro escondido a travs de su personaje Jaromir Hladik8, a quien Dios concede el deseo de disponer de un ao de tiempo subjetivo en un solo instante- para completar su obra y realizarse. De la prdida absoluta, irremediable, pasamos a la experiencia del sufrimiento por las separaciones, las ausencias y las prdidas relativas, aunque trascendentes. Se trata de la Angustia por la prdida del amor del objeto (solo posible despus de tener la experiencia del establecimiento de una relacin constante). Como hemos mencionado anteriormente puede sentirse como dolor mental si no hay cauces de elaboracin, o como sufrimiento si el trabajo del duelo puede realizarse, aunque sea con dificultades. Y en este recorrido, por ltimo, encontramos el sufrimiento inherente a los conflictos psquicos (los conflictos que alcanzan una representacin psquica estable) y en consecuencia pueden ser sufridos: Individuacin vs. Dependencia; Sumisin vs. Control; Deseo de ser cuidado vs. Autarqua; Conflictos de Auto-estima (Self vs. Objetos) (Angustia frente a la crtica, Angustia de castracin, Angustia ante la imagen corporal); Conflictos de Culpa (Angustia frente a la crtica y al castigo); Conflictos sexuales edpicos (Angustia de castracin); y Conflictos de Identidad (de gnero, de proyecto y sentido existencial) Qu hay de las nuevas formas de sufrimiento? Tras la fragmentacin de los imperativos morales universales, la sociedad contempornea transmite una paradoja esencial: pretende conciliar el progreso y los derechos humanos a que aspira una sociedad avanzada, con la cesin del poder a incontrolables poderes econmicos que determinan cualquier otro poder social regulador, y donde la vigencia de la moral social
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es simplemente inexistente. Qu espacio queda para respetar los valores universales? y para efectuar la capacidad humana de intervenir comprometidamente en el control de lo social? Aunque nos parezca que pertenece a otro plano, la degradacin de la sociedad de los valores y su rendicin la dinmica de los mercados aporta una esencial fuente de sufrimiento a la persona, derivada del derrumbe de los valores y los ideales sociales, los cuales ni siquiera operan ya como referentes. Nos hemos familiarizado con el panorama pesimista de la degradacin medioambiental que legaremos a las generaciones venideras, pero apenas intuimos cuantas otras fuentes alienacin vienen manando silenciosamente sobre la estructura social. Los avances tecnolgicos nos han generado la ilusin de la mayor autonoma y funcionalidad, pero nos han hecho tremendamente dependientes de su uso, que nos aleja del contacto entre los seres humanos y con la naturaleza, obturada por mltiples niveles de seudo-comunicacin y seudo-goce.

Transformaciones: Del dolor mental al sufrimiento psquico; de las formas del sufrimiento a la creatividad y realizacin
Para tomar contacto y abrir un espacio de trabajo con el dolor mental, es necesario establecer lmites que definan su umbral de sensibilizacin (desde qu nivel, cuando, cuanto se dispara el dolor mental), ms ofrecer un espacio de contencin donde trabajar las experiencias de tolerancia e intolerancia del dolor, de los lmites entre lo somtico y lo psquico. La transformacin del dolor mental en sufrimiento psquico requiere el uso del vnculo donde el otro (interno e interpersonal) ha de estar presente para construir un nivel tolerable, representable y pensable de la experiencia. Sin la ayuda del otro, la nica va que le queda al dolor mental es la derivacin somtica, la expresin en el cuerpo, entre la angustia indefinida y sin apenas objeto y la enfermedad somtica resultante de una afectacin sistmica. En la configuracin y presencia de ese otro estamos implicados como cuidadores. La ayuda que podemos prestar ante el dolor mental de las personas nos hace presentes como sujetos de nuestro propio dolor mental no conocido y las formas de sufrimiento que hemos construido. Tambin est nuestra capacidad para transformar el sufrimiento en experiencia de creacin y encuentro. O de recurrir a sus derivaciones patolgicas: la melancola, el duelo enquistado, la angustia generalizada, el masoquismo fsico y moral. No se puede retornar a las fuentes del dolor mental y cambiar la experiencia. Se puede trabajar con ellas integrando ahora significados que disminuyan el impacto del dolor mental. No se recrea y cambia lo vivido, sino que se puede transformar su huella en mito y smbolo de nuevas construcciones. La amargura de las ausencias y del no reconocimiento, se puede transformar as en nfora de vnculos posibles. Transformaciones poticas y guios de juego, an no compartibles, smbolos a descifrar,
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pictogramas u objetos cargados de significacin. El cuidador necesita disponer de un espacio-tiempo mental ms amplio para contener el dolor mental, y participar en el proceso de su transformacin en sufrimiento. Es un contenedor confiable, pero un contenedor activo, capaz de aadir palabra y smbolo sin ser intrusivo ni reemplazar el trabajo que el otro ha de hacer; un contenedor que no se va a destruir con el peso emocional del dolor mental del otro, aunque si va a ser sensible a su resonancia. El cuidador ha de poder tolerar y sostener el dolor mental propio y ajeno- para poder ayudar en el proceso de transformacin del dolor en sufrimiento. Winnicott (1958, 1967) subray la importancia del uso del objeto que el sujeto requiere para su desarrollo y la integracin de la experiencia, un uso en el que el objeto es explorado y vapuleado, objeto de amor y odio, pero capaz de resistir y ejercer su funcin contenedora y sostenedora sin resultar destruido. Una funcin de objeto del self (Kohut, 1980) necesaria para la integracin, pero que no consiste solo en estar disponible y acompaar al otro en el proceso. Requiere que el cuidador pueda pensar lo no pensado del otro, percibir sus ritmos en las sutiles tramas de la comunicacin no verbal y paraverbal, ensoar los sueos no articulados ni revelados del otro, resonar con los estados no-sentimiento y no-pensamiento del otro, a travs de tolerar el no saber, la duda paciente, la incertidumbre de la espera, y, en ltima instancia, la tolerancia a la representacin de la muerte expresada en la muerte psquica del otro, su parlisis/congelacin de la experiencia de s . Porque el dolor mental es inasible pero mueve al sujeto a escapar del mismo, y la metfora del cambio, su transformacin en sufrimiento, abre la puerta a un espacio desconocido, y el miedo al cambio se dispara. No es realmente miedo a cambiar sino miedo a ser, un ser que se intuye fallido y que no puede figurarse completo porque le lleva a pensarse primero incompleto. Se teme ms dolor, un nuevo dolor ms intenso que el anterior. Solo la capacidad de ese otro que puede ser el cuidador para albergarlo, tolerar el pasaje de la transformacin, nos da opcin a recorrerlo. Una mano tendida, simblica o real, para que el otro no se sienta solo y pueda avanzar en sus transformaciones. Ms an, la percepcin que la persona tiene (en la resonancia emptica) de nuestro dolor mental y nuestra capacidad para transformarlo en sufrimiento resulta decisiva para ese difcil trnsito que tiene que abordar. Est con, pero con alguien en contacto consigo mismo, en sintona con sus estados mentales y abierto a los estados mentales del otro, sin invadirlos o neutralizarlos. Como seala Masud Khan (1981): (un espacio y vnculo para) tener su dolor, un dolor que (es) incapaz de registrar psquicamente, aunque ahora (puede) arriesgarse a que el otro sea testigo del mismo, sin explicaciones intrusivas, ni la apremiante necesidad de tener que mitigar ese dolor (p. 220) Este encuentro con el otro para sentir y significar el dolor nos remite tambin a la experiencia religiosa. Seala Masud Khan: esa necesidad que experimenta el individuo
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de que su dolor sea presenciado silenciosa y discretamente por el otro, es precisamente la que condujo a la concepcin de la omnipresencia de Dios en las vidas humanas (1981, p.220). Esa funcin del Otro omnipresente, que a travs de la fe y con el recurso de elaboracin de la plegaria, abre un espacio de transformacin en sufrimiento tolerado, aceptado (p.e. en el cristianismo mediante la identificacin con el sufrimiento de Jesucristo). Esta es una vertiente masoquista adaptada y dotada de significacin, que a la par permite el reconocimiento del papel que la capacidad de tolerar el sufrimiento tiene en el equilibrio psquico. La solucin religiosa nos ayuda a estar en el escenario del sufrimiento, al que provee de explicaciones y justificaciones, satisfaccin narcisista inmediata y demorada, y consuelo y apoyo social del grupo de los creyentes, pero que tambin instala preceptos tendentes a perpetuar el sufrimiento, principalmente a travs del sentimiento de culpa por el pecado. Un pecado original que se repite en todos los seres humanos. Prestemos atencin a la solucin masoquista (fsica o moral, pero principalmente moral) que la persona puede desplegar en ausencia de un Otro real con el que explorar una transformacin saludable de su dolor en sufrimiento. En palabras de Masud Khan El masoquismo es una variante especial de la defensa maniaca, de la que se vale el Yo para combatir el dolor psquico que amenaza al Self, y por ende al Yo, con la desintegracin y el aniquilamiento (1981, p.222). Se trata de un afecto destinado a personajes reales o imaginarios, con los que la persona se relaciona en el espacio de la fantasa (Ricoeur, 1976) a fin de crear y sostener una experiencia de dolor que puede ser entonces representada y significada. Si ese Otro imaginario (religioso o figuracin personal) puede ser sustituido por Otro disponible para sostener el dolor (no para usarlo perversamente), la persona puede experimentarlo y avanzar en su transformacin sin amenaza de destruccin psquica. Es la calidad del Otro (como causante, por identificacin con su sufrimiento, o como testigo) la que determina que la persona sea manipulada y usada perversamente o encuentre un espacio de reconocimiento que habitar para avanzar en la metabolizacin del dolor irrepresentable en sufrimiento transformable. Si no elegimos la solucin religiosa ni la patolgica, nos queda la va del descubrimiento. Se trata de usar los mltiples lenguajes de que dispone el ser humano para transformar el sufrimiento en creacin. Crear, expresar a travs del lenguaje musical, literario o artstico, las formaciones del Dolor Mental transformadas en sufrimiento y aprovechar la riqueza de los registros para dar un cauce expresivo al self, antes constreido por la exigencia de perfeccionismo de la tcnica o la cultura (Lachman, 2007). Escribir y tocar la propia partitura, pintar el propio cuadro, con el lenguaje y las variaciones de la pasin que se deja llevar por los registros del sufrimiento. Narrar el sufrimiento, ofrece una va de superacin del atrapamiento en el Dolor Mental, poniendo palabras para una produccin compartida con el otro, abierta a la reflexin sin lmites. Cicern tom esta ruta al escribir la Autoconsolacin para poder mitigar el sufrimiento por la prdida de su hija Tulia. Podemos quedarnos en la auto-contemplacin de nuestras heridas narcisistas, o
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podemos dejar fluir la tensin de la incompletud narcisista hacia salidas expresivas brindadas por la cultura y nuestros recursos vinculares. Es la propuesta que nos hizo Kohut en Formas y transformaciones del narcisismo (1966): desplegar la creatividad humana para desvelarnos, usar nuestra capacidad emptica para sintonizar con el otro, reconocer y contemplar la finitud humana como un hecho ms y el lmite de nuestra naturaleza, usar el sentido del humor consigo mismo y regalarlo a los dems, todo lo cual se integra finalmente como sabidura, sobre uno mismo y el mundo. Podemos solo sufrir, lo cual es un gran avance frente al dolor mental, pero podemos tambin transformar el sufrimiento en uno de los sentidos que tiene vivir la vida como sujetos. Los clsicos resaltaron que la virtud es la capacidad para soportar (y contener) el dolor. El sufrimiento es una caracterstica inherente a la vida, que habla a otros de la capacidad del sujeto de albergar la experiencia de S. Transformar el sufrimiento en ser persona y creador, es la posibilidad de la que el ser humano goza cuando no lo acalla ni lo sepulta como dolor mental por la intrusin de lo traumtico.

REFERENCIAS
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Original recibido con fecha: 02-11-2010 Revisado: 30-1-2011 Aceptado para publicacin: 28-2-2011

NOTAS
Una primera versin de este trabajo fue leda en la III Jornada de Salud Integral: El arte de vivir y morir en el siglo XXI. Humanizacin en la tencin sanitaria y Calidad de Vida en el siglo XXI. Madrid, 23 de Octubre de 2010, Colegio Oficial de Mdicos de Madrid, Aula Gregorio Maraon, organizada por la Fundacin PSIME. Agradezco a Rosa Domnguez, Joan Coderch y Sally Rudoy sus valiosos comentarios para esta publicacin. 2 Catedrtico de Psicoterapia, Universidad Complutense, Madrid. Facultad de Psicologa. Presidente del Instituto de Psicoterapia Relacional. Contacto: [email protected] 3 En la interpretacin subjetiva del dolor percibido como experiencia somtica pueden darse numerosos matices. As, p.e. Rosa Domnguez (comunicacin personal) seala una distincin entre Dolor de trauma y Dolor de curacin que apunta muchas y sugerentes conexiones con matices homlogos del Dolor mental y el Sufrimiento psquico: Dolor de trauma es un dolor inesperado, nuevo, desconocido; un dolor ajeno a uno mismo, no reconocido de experiencias anteriores, frio, seco, que poco a poco va invadiendo el cuerpo, un cuerpo en el que no se reconoce el sujeto. A partir de su aparicin, la vida subjetiva se centra en torno a ese dolor y sus repercusiones, provoca precauciones, y replanteamiento de lo cotidiano; se convierte en una experiencia central, en la que el mundo alrededor parece perder su dimensin; est el sujeto y su dolor Mientras que el Dolor de curacin el sujeto va tomando un neo-conocimiento de su cuerpo, reconoce sus sensaciones como propias, aunque todava no de la misma manera que senta antes del episodio traumtico; Poco a poco, da a da se va percibiendo de nuevo la parte del cuerpo afectada de una manera parecida a la de antes; Es un dolor que va cambiando y cada da se percibe algo nuevo, identificndolo como una parte ms de la experiencia corporal de la persona; Unos buenos cuidados, una buena terapia, es bsica para que todo vaya bien, y los resultados, si se ha cuidado con esmero, son espectaculares en poco tiempo; El dolor de curacin produce una sensacin de nimo, de alegra pues el sujeto percibe que va por buen camino; el cuerpo y la experiencia se integran en un proceso de reconstruccin, d eresubjetivacin; el sujeto recibe los avances a saltos; Un da la persona se acuesta con un tipo de dolor, todava extrao a s, y al da siguiente se levanta siendo ms capaz de afrontarlo, casi te parece que ya no le duele; Pero no, an necesita
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recuperacin, an necesita ir dando pasitos cortos para que no se vuelva a resquebrajar el equilibrio alcanzado. Son ilusiones de que ya est curado pero en el fondo sabe que an queda El dolor de curacin e marca la diferencia entre lo que fue el dolor del trauma y lo que ser el llegar a no tener dolor. Es un dolor en cierta forma alegre. 4 La secuencia Frustracin Intolerancia Escape No simbolizacin; o la secuencia Frustracin Tolerancia Simbolizacin 5 En el sentido de bizarre tal como lo usa W.R. Bion, frecuentemente traducido al castellano errneamente como bizarro. Agradezco a Joan Coderch sus clarificaciones al respecto. Bizarre significa singular, estrambtico, extravagante, estrafalario, mientras que bizarro en castellano denota valenta, generosidad, gallarda, arrogancia, nimo. 6 Cartier-Bresson: La fotografa es el arte en el que las posiciones de la mente, el ojo y el corazn estn en el mismo eje (Cartier-Bresson, H. (2003). Les choix de Henri Cartier-Bresson. Paris: Fondation Henri Cartier-Bresson. p.12) 7 Abandonarse, rendirse al sentimiento de que no hay ya tiempo implica una renuncia al proyecto y sentido de la vida personal, que puede tener efectos devastadores psquicos y somticos (p.e. a travs de la inhibicin del sistema inmunolgico, y por las consecuencias de la propia conducta de inhibicin). 8 El Milagro Secreto. En Artificios (Borges, 1944).

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