Guía Nacional Del Manejo de La TB

Gua Nacional para el manejo de la
TUBERCULOSIS
Servicios de Salud locales, distritales, regionales y Unidades de salud de la Familia.
2013
Terminemos con la Tuberculosis Durante nuestra Generacin
Autoridades
Prof. Dr. Antonio Heriberto Arbo Sosa Ministro de Salud Pblica y Bienestar Social Dr. Flix Rafael Ayala Gimnez Vice Ministro de Salud Pblica Dra. Celia Martnez de Cuellar Directora General de Vigilancia de la Salud Dra. Sarita Aguirre Garca Encargada de Direccin del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Dr. Gustavo Chamorro Director General del Laboratorio Central de Salud Pblica
Gua Nacional para el manejo de la Tuberculosis
COLABORADORES PARA ESTA EDICIN

COORDINACIN:
Dra. Myrian Romn
Equipo Tcnico de Elaboracin y Revisin de la Gua:

Dra. Sarita Aguirre Dr. Gualberto Pianez Dra. Roco Gmez Lic. Dionisia Negrete Lic. Berta Cruzabi Lic. Eva Chamorro Lic. Melissa Valdez Lic. Aide Vzquez Lic. Cynthia Segovia Lic. Ruth Lezcano Lic. Silvia Prez Lic. Ramona Cardozo Lic. Ivonne Montiel Dr. Daniel Vzquez Est. Mirian Alvarez Tec. Hugo Bentez Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Glosario
ADH BAAR BCG DOTS / TAES DOTS-PLUS DPL DSL UTE-TBMDR GLC Hormona antidiurtica Bacilo Acido Alcohol Resistente Bacilo Calmette Guern Estrategia de Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado DOTS/TAES adaptado al tratamiento de la tuberculosis multidrogorresistente Drogas antibacilares de Primera Lnea Drogas antibacilares de Segunda Lnea Unidad Tcnica Especializada en TB-MDR Green Light Committee - Comit Luz Verde
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol Z Pirazinamida Km Kanamicina Lfx Levofloxacina Eto Etionamida Cs Cicloserina IEC INERAM LP LCR LCSP MSPBS OMS OPS PNCT PPD RAFA SNS SIDA TAC Informacin, Educacin, Comunicacin Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Ambientales Lquido Pleural Lquido Cefalorraqudeo Laboratorio Central de Salud Pblica Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud. Ofic. Regional de la OMS Programa Nacional de Control de la TB Derivado Proteico Purificado Reaccin adversa a frmacos antituberculosos Sistema Nacional de Salud Sndrome de Inmuno Deficiencia Humana Tomografa axial computarizada
TB Tuberculosis TBP Tuberculosis Pulmonar TB-DR TB-MDR TB-XDR TSD UICTER VIH Tuberculosis Drogo Resistente Tuberculosis Multi Drogo Resistente Tuberculosis Extensamente Resistente Test de Sensibilidad a Drogas antibacilares Unin Internacional Contra Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias Virus de Inmunodeficiencia Humana
Contenido
I. II. INtrOdUcciN Estrategia de SaLUd PBLica para eL CONtrOL de La TUBercULOsis
II.1. Estrategia Alto a la TB, Plan mundial, Plan regional y Plan nacional para detener la TB II.2. Lneas Estratgicas del Plan Estratgico Nacional para Detener la TB en el Paraguay 2011 2015
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11 13
III.
SitUaciN de La TUBercULOsis eN eL ParagUaY

IV.1. Definiciones Operacionales IV.2. Clasificacin de los casos de Tuberculosis
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17 18
IV. TUBercULOsis
V. VI.
PreveNciN de La TUBercULOsis DiagNsticO de La TUBercULOsis

FORMAS DE TUBERCULOSIS EN NIOS VII.1. Diagnstico de la TB en nios VII.2. Tratamiento de la TB en el Nio VII.3. Prevencin de la TB en el Nio
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37 42 49 49
VII. TUBercULOsis iNfaNtiL
VIII. TratamieNtO de La TUBercULOsis

1. REGMENES RECOMENDADOS 2. SEGUIMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO
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52 54
IX.
TUBercULOsis MULtidrOgORresisteNte (TB-MDR)

IX.1. Definiciones y conceptos bsicos IX.2. Factores que influyen en la aparicin de resistencias IX.3. Caso Sospechoso de TB-MDR IX.4. Medicamentos Utilizados en el Tratamiento de la TB-MDR IX.5. Esquemas de Tratamiento Antibacilar de Segunda Lnea IX.6. Terapias coadyuvantes en el Tratamiento TB-MDR IX.7. Control y Vigilancia del Tratamiento IX.8. Criterios de Curacin
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58 60 61 62 65 68 69 70
X.
TratamieNtO de La TUBercULOsis eN casOs especiaLes

X.1. Contracepcin X.2. Embarazo X.3. Lactancia X.4. Diabetes Mellitus X.5. Trastornos hepticos
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71 71 72 73 73
X.6. Insuficiencia renal
74 76 77 79 80
XI.
REACIONES ADVERSAS Y TOXICIDAD DE LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS 76

XI.1. Recomendaciones previas al tratamiento XI.3. Pasos importantes en el manejo de RAFA XI.4. Manejo de las reacciones cutneas XI.5. Manejo de la hepatitis inducida por medicamentos XI.2. Clasificacin de las Reacciones Adversas a Frmacos (RAFA) segn severidad 77
XII. CONtrOL de cONtactOs

XII.1. CONTACTO XII.2. ESTUDIO DE CONTACTO XII.3. MANEJO DE CONTACTOS DE PACIENTES TB-MDR XII.4. Estudio de Contacto XII.5. Manejo de contactos TB-MDR adultos XII.6. Manejo de Contactos Peditricos de pacientes TB-MDR
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83 84 84 85 85 86
XIII. QUimiOprOfiLaxis
XIII.1. INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS EN CONTACTOS DE PACIENTES TB SENSIBLE XIII.2. QUIMIOPROFILAXIS EN TB-MDR
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89 89
XIV. CONtrOL de INfecciONes

XIV.1. Medidas de control administrativo XIV.2. Medidas de control ambiental XIV.3. Medidas de proteccin respiratoria
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XV. VigiLaNcia EpidemiOLgica - Sistema de INfOrmaciN

MARCO JURIDICO Organizacin y Funciones de la Vigilancia de la Tuberculosis XV.1. Recoleccin de la informacin y preparacin de los informes XV.2. Los instrumentos de registro XV.3. Categoras de Ingreso a tratamiento XV.4. Categoras de Egreso XV.5. Registro y seguimiento de caso TB-MDR XV.6. Registro basado en la historia del tratamiento antibacilar anterior XV.7. Localizacin de la enfermedad de TB-MDR (pulmonar, extrapulmonar y diseminada) XV.8. Evaluaciones de Tratamiento de Categora IV XV.9. Anlisis de Cohorte XV.10. Seguimiento bacteriolgico durante el tratamiento
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95 96 99 99 102 102 103 103 105 105 106 107
BiBLiOgrafa ANexOs
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I. Introduccin
Los avances significativos realizados en la ltima dcada en el control de la tuberculosis (TB) a nivel mundial y en las Amricas han sido posibles gracias a la implementacin de la estrategia de control internacionalmente recomendada para la tuberculosis, especficamente el tratamiento acortado estrictamente supervisado (DOTS/TAES). Sin embargo, ante el advenimiento de la TB ligada a la co-infeccin con el VIH, al incremento de la tuberculosis multidrogorresistente (TBMDR) y extensamente resistente (XDR), al aumento de grupos vulnerables y por cierto, a otros desafos, se ha hecho evidente que la estrategia DOTS/TAES por s sola no es suficiente para un adecuado control de la endemia. De acuerdo a estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el ao 2009, el nmero de casos nuevos de TB est en torno de 9.4 millones (8.9 millones 9.9 millones) con una prevalencia estimada de 14 millones de casos. Adems, se estima que ocurren, anualmente, 1.3 millones de muertes por tuberculosis VIH negativo y 0.38 millones de muertes por TB/VIH, y, de estos, aproximadamente 98% ocurren en pases en desarrollo. En el 2009 fueron notificados 5.8 millones de casos de TB con una tasa de deteccin a nivel mundial de 63% y con 86% de xito de tratamiento en casos Bk (+) de la cohorte de 2008. Cerca de 250.000 son casos de TB asociados con VIH/sida y se estima que 250,000 mil de los notificados tienen TB-MDR, de los cuales el 6% podra corresponder a TBXDR. Por otro lado, solo el 12% de los casos de TB-MDR fueron diagnosticados y notificados (1). En el Informe Global de TB de la OMS de 2010 dice que un total de 49 millones de pacientes fueron tratados bajo la estrategia DOTS y que 87% da poblacin mundial vivan en pases que implementan DOTS (1). Paraguay, pese a los esfuerzos realizados en los ltimos aos, no ha logrado controlar esta enfermedad. Las estadsticas observadas a nivel nacional, en la ltima dcada, son alentadoras en cuanto a lograr alcanzar la deteccin del 70 por ciento de los casos estimados bajo DOTS/TAES y garantizar por lo menos el 85 por ciento de curacin para todos los casos de TB, sin embargo las nuevas metas de OMS establecen que tenemos que detectar el 90% de los casos y curar por lo menos el 90%, lo cual establece un desafo, a pesar de que en los servicios de salud del pas se oferta y se garantiza el diagnstico y tratamiento gratuito. Sin duda, pese a los esfuerzos realizados en los ltimos aos, la tuberculosis contina produciendo sufrimiento y prdidas econmicas en nuestro pas. Ante esta realidad, el Paraguay juntamente con los pases de la regin y la OPS, decidieron profundizar las acciones de control de la tuberculosis, a travs del fortalecimiento de la estrategia DOTS y de la aplicacin de nuevas iniciativas para detener y superar los nuevos desafos producidos por la propagacin del VIH/sida, la tuberculosis multirresistente a las drogas antimicrobianas, y el empobrecimiento de la poblacin. Tales iniciativas deben responder a metas de medio y largo plazo, destinadas a reducir la carga de la enfermedad y alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio
Se identifican, entonces, como principales desafos: El constante avance del VIH; La debilidad de los sistemas sanitarios; Las reformas de salud que no priorizan el control de la TB; El incremento de la multidrogorresistencia (TB- MDR) y la extensamente resistencia (XDRTB); El incremento de las poblaciones vulnerables en las cuales la incidencia de TB y su letalidad es mayor (personas privadas de libertad, poblaciones indgenas, poblaciones de reas periurbanas , personas con VIH, poblaciones en pobreza y extrema pobreza, etc.). El Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, a travs del Programa Nacional de Tuberculosis, como respuesta al desafo epidemiolgico que la TB y TB-MDR representan en el Paraguay, comprometidos ante los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en base a la resolucin de la WHA62.15 de la Asamblea Mundial de la Salud y enmarcados en las Polticas Pblicas para la Calidad de Vida y Salud con Equidad, elabor las Guas Nacionales para el Manejo de la Tuberculosis 2012. La presente Gua fue elaborada en base a las nuevas recomendaciones de la OMS para la atencin de la TB y la TB-MDR en nios, adolescentes y adultos. La misma est dirigida a todos los profesionales de salud que trabajan en los establecimientos pblicos y privados del pas. Objetivo General: Proporcionar normativa para la deteccin oportuna de la Tuberculosis, el tratamiento adecuado del enfermo y sus convivientes y reducir las secuelas y la mortalidad por sta enfermedad. Objetivos Especficos: Asegurar la aplicacin de la Estrategia Alto a la TB en el Paraguay Fortalecer la capacidad gerencial en todos los niveles de atencin Definir lineamientos operacionales para la deteccin de la TB y TB-MDR. Proporcionar orientaciones precisas sobre el manejo, tratamiento y seguimiento de los pacientes con TB y TB-MDR. Garantizar informacin oportuna y veraz, que permita la toma de decisiones. Proveer lineamientos generales para el control de la Tuberculosis en los establecimientos de salud. Al estar todos los actores clave en conocimiento de los principios bsicos del Programa, y actuando de comn acuerdo segn una metodologa de trabajo uniforme, ser ms fcil alcanzar las metas de los ODM para el 2015.
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II. Estrategia de Salud Pblica para el Control de la Tuberculosis

En 1993, la Organizacin Mundial de la Salud declar a la TB como una EMERGENCIA GLOBAL y lanz la estrategia DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course), como a forma ms eficaz y de mejor costo-beneficio de control de la enfermedad a nivel mundial. Los componentes de esta estrategia fueron: Compromiso poltico para garantizar una financiacin aumentada y sostenida. Deteccin de casos mediante pruebas bacteriolgicas de calidad garantizada. Tratamiento estandarizado, con supervisin y apoyo al paciente. Sistema eficaz de suministro y gestin de los medicamentos. Sistema de vigilancia y evaluacin, y medicin del impacto. Sin duda, pese a los esfuerzos realizados con la implementacin de esta estrategia, la tuberculosis continu produciendo sufrimiento y prdidas econmicas. Ante esta realidad, en el 2005, la OMS decidi profundizar las acciones de control de la tuberculosis implementando la estrategia Alto a la TB, basada en el fortalecimiento de la estrategia DOTS, la aplicacin de nuevas iniciativas para detener y superar los desafos producidos por la propagacin del VIH/SIDA y la atencin integral a la tuberculosis multirresistente a las drogas antibacilares. Tales iniciativas deben responder a metas de mediano y largo plazos, destinadas a reducir la carga de la enfermedad y alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
II.1.
Estrategia Alto a la TB, Plan mundial, Plan regional y Plan nacional para detener la TB
Para hacer frente a estos nuevos desafos, la OMS ha desarrollado la Estrategia Alto a la TB, para cuya implementacin la OMS y la Alianza Alto a la TB han elaborado el Plan Mundial 20062015, mediante la cual se busca la sostenibilidad de los logros alcanzados y se afrontan efectivamente los retos an existentes. En la cuadragsima sexta sesin del Consejo Directivo de la OPS, realizada en septiembre de 2005, en respuesta a los nuevos desafos para el control de la tuberculosis se adopt la Resolucin CD46.R12: Estrategia Regional para el Control de la Tuberculosis para 20052015, que reafirma el compromiso de los pases en ratificar el control de la tuberculosis como una prioridad en los programas de salud, garantizando los recursos financieros y humanos necesarios, y adoptar el Plan Estratgico Regional de Tuberculosis 2005-2015 como base para la elaboracin de planes nacionales. En diciembre de 2006, se elabor el Plan Estratgico Nacional de control de la Tuberculosis 2007 - 2015, el cual en el ao 2011, ha sido revisado y adaptado a la poltica de Calidad de Vida y Salud con Equidad y elaborado en base a las recomendaciones internacionales y la experiencia acumulada de nuestro pas y se cimentar con el compromiso gubernamental
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adquirido para la prevencin y control de la Tuberculosis y la nueva poltica de salud, con un programa transversal por ciclo de vida garantizando la continuidad de la prestacin segn los niveles de atencin. La estrategia Alto a la TB, plasmada en el Plan Estratgico Nacional de control de la Tuberculosis 2011 2015 est estructurada en base a seis componentes principales que responden a la visin, finalidad, objetivos y metas, indicados en la tabla 1.
Tabla 1. Estrategia Alto a la TB: Marco estratgico Visin Finalidad Paraguay, un territorio con ambiente libre de exposicin a Tuberculosis. Asegurar en el marco de las polticas pblicas para la calidad de vida y salud con equidad que cada paciente con TB tenga pleno acceso a diagnstico y tratamiento de calidad, para disminuir la carga social, econmica y de inequidad que impone la TB. Disminuir el riesgo de infeccin, la incidencia, prevalencia y la mortalidad por TB aplicando la Estrategia Alto a la Tuberculosis basada en Atencin Primaria en Salud. 1. Consolidar la estrategia DOTS/TAES, en todos los servicios del SNS del pas, comunitarios e institucionales del sector pblico y proveedores de salud privados basados en Atencin Primario en Salud. 2. Disminuir la incidencia de la TB en las personas viviendo con VIH/Sida y la incidencia de VIH en pacientes con tuberculosis. 3. Fortalecer la Prevencin y control de la TB-MDR en el marco de la estrategia DOTS/TAES. 4. Fortalecer la red de Laboratorio a fin de garantizar el diagnstico y el control bacteriolgico oportuno y de calidad. 5. Fortalecer la Incorporacin a todos los proveedores de salud (pblicos, no gubernamentales y privados) del Sistema Nacional de Salud al control de la TB. 6. Reducir el estigma y la discriminacin y mejorar el acceso de pacientes con TB a servicios DOTS con el apoyo de estrategias de Abogaca, Comunicacin y la participacin Social en sus territorios, as como la participacin de personas afectadas en sus territorios. 7. Fortalecer la gestin de los PNCT a travs de estrategias de desarrollo de recursos humanos como parte integral de los planes nacionales del PNCT 8. Desarrollar y/o fortalecer la capacidad de investigacin de los PNCT Metas ODM 6, meta 8: Detener y comenzar a reducir la incidencia de tuberculosis para 2015. Metas relacionadas con los ODM y apoyadas por la Alianza Alto a la Tuberculosis: 2012: detectar al menos el 90% de los nuevos casos de tuberculosis con baciloscopia positiva y curar al menos el 90% de ellos. 2015: reducir la prevalencia de tuberculosis y la mortalidad por esa causa en un 50% respecto a 1990. 2050: eliminar la tuberculosis como problema de salud pblica (<1 caso por milln de habitantes).
Fuente: WHO, The Stop TB Strategy: Building on and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals (WHO/HTM/TB/2006.368) World Health Organization, Geneva (2006). Plan Estratgico Nacional para Detener la TB en Paraguay 2011 2015 en el marco de la las polticas pblicas para la calidad de vida y salud con equidad
Objetivo General Objetivos Especficos
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II.2.
Lneas Estratgicas del Plan Estratgico Nacional para Detener la TB en el Paraguay 2011 2015:
Lnea Estratgica 1: Consolidar la estrategia DOTS/TAES, con calidad basada en la Estrategia de Atencin Primaria de Salud, en todas las Regiones Sanitarias y Distritos, a travs de: 1. Compromiso poltico para garantizar un financiamiento mayor y sostenido; 2. Deteccin de casos mediante pruebas bacteriolgicas con garanta de calidad; 3. Tratamiento estndar, con supervisin y apoyo al paciente; 4. Sistema eficaz de suministro y gestin de los medicamentos; 5. Sistema de vigilancia y evaluacin, y medicin del impacto. Este componente es la base de la estrategia y sobre l se sustentan los otros cinco. Lnea Estratgica 2: Hacer frente a la TB/VIH, la TBMDR y otros retos A travs de actividades de colaboracin contra la coinfeccin TB/VIH, medidas de prevencin y control de la TBMDR, as como actividades dirigidas a personas privadas de libertad, poblacin indgena, poblacin en pobreza y extrema pobreza y otros grupos en situaciones de alto riesgo. Lnea Estratgica 3: Contribuir a fortalecer los sistemas de salud Fortalecimiento del sistema sanitario enfatizando la atencin primaria en salud, el abordaje integral de enfermedades respiratorias (iniciativa PAL), la red de laboratorios, y el desarrollo de polticas de recursos humanos en tuberculosis. Lnea Estratgica 4: Involucrar a todos los proveedores de salud Mejoramiento del acceso oportuno de la poblacin al diagnstico y tratamiento de la tuberculosis a travs de la incorporacin de todos los proveedores del Sistema Nacional de Salud, tanto pblicos como privados (APP). Lnea Estratgica 5: Empoderar a los afectados con tuberculosis y a las comunidades Promover y facilitar la participacin social de los afectados y los Consejos Locales de Salud, a travs implementacin de estrategias de abogaca, comunicacin y movilizacin social (ACMS) en el pas y las Regiones Sanitarias. Lnea Estratgica 6: Hacer posible y promover la investigacin Promover la investigacin operativa en los programas nacionales de TB para mejorar su desempeo, y tambin a nivel mundial para elaborar medicamentos, vacunas y medios de diagnstico nuevos. Los seis componentes de la estrategia Alto a la TB son fundamentales para el control de la enfermedad. Por esta razn, deben ser implementados.
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III. Situacin de la Tuberculosis en el Paraguay

Segn datos del Sistema de Informacin del PNCT, el nmero total de casos nuevos registrados en el ao 2010 fue de 2.172, lo cual hace una tasa de incidencia de 33,7 por 100.000 habitantes. Dentro de los cuales, 87,7% (1896) eran casos nuevos de TB Pulmonar y 69,5% (1318) pulmonares con baciloscopa positiva. Analizando una serie histrica de 10 aos del (2000-2010), la tendencia de la incidencia de la tuberculosis en el pas parece bastante estable con una aparente disminucin. La tasa de incidencia de TB para esos aos vara de 34.5 a 38.8 por cada 100.000 habitantes, variando la tasa de incidencia de casos BAAR (+) entre 16 a 24 casos por 100.000 habitantes con una tendencia al aumento en los ltimos aos por mejoras en la captacin de Sintomticos Respiratorios y la confirmacin bacteriolgica a travs de iniciativas diferenciadas en grupos de riesgo como poblacin indgena y poblacin privada de libertad principalmente, as como, la incorporacin de la Seguridad Social en las acciones de bsqueda y tratamiento de casos (Grfico 1). Adems, se constata que la tendencia de la mortalidad por tuberculosis presenta una curva relativamente estable y con tendencia al aumento probablemente por las mejoras en el sistema de registro, y por la coinfeccin TB/VIH y el diagnstico tardo. En 2000, se report una tasa de mortalidad de 3.5 casos por 100.000 habitantes y en 2010 de 3,8 casos por 100.000 habitantes (Grfico 2). La TB afecta a toda la poblacin, en los diferentes grupos etarios, principalmente en la edad productiva, con predominio del sexo masculino con 56,3%. La distribucin etaria de los casos de tuberculosis en Paraguay refleja una transmisin activa del bacilo en una poblacin de hombres jvenes entre 15-44 aos, que representa una fuerza de trabajo del pas, como ocurre en otros pases en desarrollo, donde las acciones de control no consiguen alcanzar los resultados esperados en trminos de deteccin de los casos y de tratamiento de las fuentes de infeccin, especficamente en las reas de alta densidad demogrfica y donde la poblacin se enfrenta con los mayores problemas socioeconmicos como la poblacin indgena. Es importante resaltar que a mayor edad mayor incidencia de casos de TB BAAR +.
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Grfico 1. Tendencia de la tuberculosis, Paraguay, 2000 2010 Tendencia de incidencia de TB en todas sus formas y TBP Bk+
Grfico 2: Mortalidad por TB. Paraguay, 2000 - 2010
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IV. Tuberculosis
Es una enfermedad infectocontagiosa crnica, causada por el Mycobacterium tuberculosis. La infeccin primaria por lo comn pasa clnicamente inadvertida, apareciendo slo una sensibilidad a la tuberculina entre 4 a 8 semanas. Las lesiones primarias generalmente se vuelven inactivas, sin dejar alteraciones residuales excepto calcificaciones de los ganglios linfticos pulmonares o traqueo-bronquiales. Este complejo primario puede evolucionar hacia la tuberculosis pulmonar o a la diseminacin linfohematgena de los bacilos con invasin miliar, menngea o en otra localizacin extrapulmonar. Sin embargo, la infeccin frecuentemente adopta una forma latente que ms tarde puede transformase en enfermedad activa, casi siempre en los pulmones. La tuberculosis, una vez diagnosticada y tratada puede ser curada prcticamente en un 100% de los casos; el peligro est en no detectarla, no tratarla, ignorarla, o en minimizar su importancia. Agente infeccioso El bacilo de la tuberculosis o de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Otros agentes, como el Mycobacterium bovis, producen con menor frecuencia la enfermedad. Reservorio El hombre y el ganado vacuno. Fuente de infeccin Las secreciones pulmonares (catarro, esputo, flema) de los individuos enfermos con afeccin pulmonar son la fuente de infeccin ms importante a travs de las gotitas de Flgge cargadas de bacilos que son eliminadas principalmente al toser. La leche del ganado vacuno enfermo puede ser causa de tuberculosis, en especial de la va digestiva. Gracias a la pasteurizacin de la leche, esta fuente de infeccin es poco comn. Modo de transmisin La infeccin se produce casi exclusivamente por va area, a travs de las gotitas de Flgge (microgotas de <5 micras) procedentes de los individuos enfermos que las expulsan al toser, hablar, cantar, estornudar etc. Los bacilos son viables en el ambiente hasta 8 horas o ms, sobre todo en lugares con poca ventilacin. Periodo de incubacin Alrededor de 4 a 12 semanas, desde el momento de la infeccin hasta la aparicin de las lesiones de la infeccin primaria. Sin embargo pueden transcurrir aos hasta que esta infeccin primaria llegue a evolucionar hacia una forma de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa.
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Transmisibilidad Durante todo el tiempo que se eliminen bacilos vivos. Susceptibilidad Todos los seres humanos son susceptibles a la infeccin tuberculosa, ms an, los que presentan algn estado de inmunodepresin como el VIH/sida, la diabetes, pacientes tratados crnicamente con corticoesteroides, malnutridos, etc.
IV.1.
DeFiniciones Operacionales
1. Tuberculosis Pulmonar: 1.1. Caso sospechoso de TB o Sintomtico Respiratorio (SR): Es toda persona que presenta tos con expectoracin por 15 das o ms. En los portadores de VIH, personas privadas de libertad e indgenas que presentan tos y expectoracin se considera sospechoso de TB sin tener en cuenta el tiempo de duracin de dichos sntomas. 1.2. Caso probable de tuberculosis: toda persona a quien se le diagnostica tuberculosis, con o sin confirmacin por baciloscopa y a quien se decide indicar y administrar un ciclo completo de tratamiento antituberculoso. 1.3. Caso confirmado de tuberculosis: Un paciente con complejo Mycobacterium tuberculosis identificados en una muestra clnica, ya sea por Baciloscopa, cultivo o por un nuevo mtodo de anlisis molecular. 2. Meningitis tuberculosa: 2.1. Caso sospechoso de Meningitis tuberculosa: presencia de 2 o ms sntomas inespecficos durante 2 o ms semanas: fiebre, cefalea, vmitos, compromiso del estado general, compromiso del sensorio y/o alteracin de los pares craneales; con alteracin del LCR (claro o xantocrmico, protenas aumentadas, leucocitos aumentados a predominio monuclear, glucorraquia disminuida) y/o antecedente de contacto con paciente TBP BK+. 2.2. Caso confirmado de Meningitis tuberculosa: presencia de 2 o ms sntomas inespecficos durante 2 o ms semanas: fiebre, cefalea, vmitos, compromiso del estado general, compromiso del sensorio y/o alteracin de los pares craneales; antecedente de contacto con paciente TBP BK+ con alteracin del LCR (claro o xantocrmico, protenas aumentadas, leucocitos aumentados a predominio monuclear, glucorraquia disminuida), Baciloscopa + para BAAR o cultivo positivo para M. tuberculosis o Datos histopatolgicos. 3. Tuberculosis extrapulmonar: 3.1. Caso sospechoso de Tuberculosis Extra-pulmonar: Sndrome febril prolongado con sntomas y signos del rgano afectado (tuberculosis de la pleura, de los ganglios linfticos perifricos, del aparato digestivo, del aparato genitourinario, de la piel, de
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las articulaciones y/o los huesos u otro rgano) y/o antecedente de contacto con paciente TBP BK+. 3.2. Caso Confirmado de Tuberculosis Extra-pulmonar: Sndrome febril prolongado con sntomas y signos del rgano afectado (tuberculosis de la pleura, de los ganglios linfticos perifricos, del aparato digestivo, del aparato genitourinario, de la piel, de las articulaciones y/o los huesos u otro rgano) y/o antecedente de contacto con paciente TBP BK+, cuyo cultivo es positivo para M. tuberculosis o cuya baciloscopa es positiva para BAAR o datos histopatolgicos. 4. Tuberculosis Drogo-resistente (TB-DR): Se designa as a un caso de TB, generalmente pulmonar, producido por bacilos resistentes a uno o ms medicamentos antibacilares 4.1. Caso sospechoso de TB-DR: Es toda persona que presenta tos con expectoracin por 15 das o ms y que presenta los siguientes factores de riesgo: fracaso de tratamiento anti-bacilar, contacto de TB-MDR, VIH/sida, diabetes, indgenas, personas privadas de su libertad, personal de salud. 4.2. Confirmado de TB-DR: Caso de tuberculosis en pacientes en los cuales se asla una cepa de M. tuberculosis resistente in vitro a una o ms drogas antibacilares de primera lnea. 5. Co-infeccin TB/VIH 5.1. Caso sospechoso de Co-infeccin TB/VIH: toda persona a quien se le diagnostica tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar), con o sin confirmacin por bacteriolgica y a quien se decide indicar y administrar un ciclo completo de tratamiento antituberculoso y presenta un Test de ELISA positivo o indicios clnicos slidos de infeccin por el VIH. 5.2. Caso confirmado de Co-infeccin TB/VIH: toda persona a quien se le diagnostica tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar), con o sin confirmacin por bacteriolgica y a quien se decide indicar y administrar un ciclo completo de tratamiento antituberculoso y presenta dos Test de ELISA positivo y confirmacin por Wester blot.
IV.2.
CLasificaciN de LOs casOs de TUBercULOsis
La TB se puede clasificar: 1. Segn el sitio anatmico de la afeccin 2. Segn los resultados de Baciloscopa 3. Segn la Historia de tratamiento antibacilar 1. Segn el sitio anatmico de la afeccin: Se clasifica en pulmonar o extra-pulmonar.
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1.1. La tuberculosis pulmonar (TBP): se refiere a un caso de tuberculosis (definido ms arriba), que afecta al parnquima pulmonar. La tuberculosis miliar es clasificada como tuberculosis pulmonar. 1.2. Tuberculosis extrapulmonar (TB-EP): Es aquel que afecta otros rganos que no sean los pulmones: tuberculosis de la pleura, de los ganglios linfticos perifricos, sistema digestivo, del aparato genitourinario, de la piel, de las articulaciones y los huesos, as como las meninges y otros. Todo paciente con diagnstico de tuberculosis pulmonar ms extrapulmonar debe ser clasificado como caso de tuberculosis pulmonar. 2. Segn los resultados de bacteriologa: Se refiere a la situacin de frotis de los casos pulmonares y la identificacin de M. tuberculosis, en el cultivo u otros mtodos. 2.1. Tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva Un caso de tuberculosis pulmonar se considera con baciloscopa positiva si una (o ms muestras) al inicio del tratamiento es positiva para BAAR. La definicin de un frotis de esputo positivo se basa en la presencia de al menos un bacilo cido alcohol resistente en al menos una muestra de esputo. Los casos con baciloscopa positiva son los ms infecciosos y tienen mayores probabilidades de transmitir la enfermedad en su entorno. 2.2. Tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa Paciente con sntomas que sugieren tuberculosis, con al menos 2 seriados de esputo negativos y con anomalas radiogrficas del trax compatible con una tuberculosis pulmonar activa, incluidas imgenes intersticiales o miliares anormales. Los casos de tuberculosis pulmonar sin resultados de esputo ya no son clasificados como con baciloscopa negativa, en cambio, se registran como no se realiz frotis en el registro de TB. 3. Segn la Historia de tratamiento antibacilar 3.1. Caso Nuevo Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o lo recibi slo por menos de 1 mes. Los nuevos pacientes pueden tener la bacteriologa positiva o negativa y pueden tener la enfermedad en cualquier sitio anatmico. 3.2. Paciente tratado previamente Paciente que ha recibido en el pasado medicamentos contra la tuberculosis por 1 mes o ms, con bacteriologa positiva o negativa y que pueden tener la enfermedad en cualquier sitio anatmico. El paciente debe ser clasificado de acuerdo a la
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Categora de Egreso del ltimo Tratamiento: Abandono, Fracaso, Curado, Complet tratamiento. 3.2.1. Recada Paciente que, habiendo sido declarado curado de TB de cualquier forma despus de un ciclo de tratamiento completo, presenta actualmente esputo positivo independientemente del tiempo del tratamiento anterior. 3.2.2. Abandono Paciente que, habiendo iniciado tratamiento de al menos 1 mes, interrumpe su tratamiento sin indicacin mdica por 1 mes o ms. 3.2.2.1. Abandono Recuperado Positivo Paciente que, habiendo iniciado tratamiento de al menos 1 mes, interrumpe su tratamiento sin indicacin mdica por 1 mes o ms, que reingresa al servicio de salud y presenta baciloscopa positiva 3.2.2.2. Abandono Recuperado Negativo Paciente que, habiendo interrumpido su tratamiento por ms de 1 meses o ms, reingresa al servicio de salud y presenta baciloscopa negativa. 3.2.3. Fracaso Se considera fracaso a: Paciente que persiste con baciloscopa positivo al 5 mes de tratamiento, Paciente con bacilos multidrogorresistentes (MDR) confirmado por TSD, en cualquier momento del tratamiento, ya sea con baciloscopa positiva o negativa. En los pacientes con baciloscopa negativa al inicio del tratamiento, que presentan una mala evolucin clnica, se repetir la Baciloscopa. Si la misma resultara positiva, se solicitar cultivo y TSD. Los pacientes con baciloscopa positiva al final de un segundo curso o ms de tratamiento ya no se definen como crnicos. En cambio, deben ser clasificados por el resultado de su curso de retratamiento ms reciente: una recada, abandono o fracaso. 4. TB-DR (Tuberculosis Frmaco resistente o Drogo Resistente) Se designa as a un caso de TB, generalmente pulmonar, producido por bacilos resistentes a uno o ms medicamentos antibacilares 4.1. TB-monoresistente: Se designa as a un caso de TB, generalmente pulmonar, producido por bacilos resistentes a un medicamento antibacilar. 4.2. TB-poliresistente: Se designa as a un caso de TB, generalmente pulmonar, producido por bacilos resistentes a dos ms medicamentos antibacilares, excluyendo la asociacin de Isoniacida y Rifampicina.
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4.3. TB- MDR: Caso de tuberculosis en pacientes en quienes se ha aislado por cultivo una cepa de M. tuberculosis que se confirma como resistente in vitro a Isoniacida y a Rifampicina simultneamente, con o sin resistencia a otros frmacos. 4.4. TB-XDR (TB extensamente resistente): Caso de TB-MDR que presenta, adems de MDR, resistencia a otras drogas de segunda lnea, de ellas, a por lo menos un agente inyectable de segunda lnea Kanamicina, Amikacina o Capreomicina y a por lo menos una fluoroquinolona (Levofloxacina, Ciprofloxacina, Moxifloxacina, Ofloxacina) al mismo tiempo.
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V. Prevencin de la Tuberculosis
Las medidas preventivas estn dirigidas a evitar la transmisin del Bacilo de Koch, con la finalidad de evitar la infeccin por Tuberculosis. En caso de que sta se produzca, tomar las medidas pertinentes para que no pase de infeccin a enfermedad.
LAS MEDIDAS PREVENTIVAS INCLUYEN:

1. Deteccin, diagnstico y tratamiento oportuno de los casos de Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopa (BK+) La medida ms eficaz para prevenir la tuberculosis consiste en el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno y completo de todos los casos de TB pulmonar con frotis de esputo positivo para BAAR, cortando de ste modo la cadena de transmisin.
EL TRATAMIENTO DE UNO ES LA PREVENCIN DE TODOS 2. Vacunacin con BCG La vacuna BCG, es una suspensin de Mycobacterium bovis vivos y atenuados, llamados Bacilos de Calmette-Guerin, que conservan su capacidad inmunognica. Protege principalmente contra las formas graves de tuberculosis como la meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar, en los nios menores de 5 aos. Se aplica gratuitamente a los/as recin nacidos/as. No se recomienda la revacunacin. El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) es el responsable de garantizar adecuadas coberturas de vacunacin de BCG en el mbito de la jurisdiccin de cada establecimiento de salud. 3. Control de Contactos y Quimioprofilaxis La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y crnica, cuya principal va de transmisin es la area. La exposicin prolongada y cercana a un paciente puede producir tanto la infeccin como la enfermedad (un caso de tuberculosis puede infectar al 25 a 50 % de sus contactos); de ah que ante la aparicin de un caso de tuberculosis activa, es fundamental realizar el estudio de sus contactos. La quimioprofilaxis tiene por objeto evitar el desarrollo de la enfermedad en los pacientes infectados (Infeccin tuberculosa latente). El tratamiento de la TB latente consiste en la administracin de un solo medicamento antituberculoso, el cual es la Isoniacida (H). La Quimioprofilaxis con isoniacida se prescribe a individuos con alto riesgo de contraerla (nios menores de 5 aos y los inmunodeprimidos) que tienen el contacto con un caso de TB.
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Antes de iniciar la quimioprofilaxis ser necesaria descartar la tuberculosis activa a travs de la bsqueda de sntomas respiratorios, la baciloscopa de esputo y radiografa de trax. Ver ms detalles en el captulo de control de contactos. 4. Promocin de la Salud Se priorizar la educacin sobre la tuberculosis referente a sus signos y sntomas principales, medidas preventivas especficas, etc., a todo el personal de salud y a la comunidad en general. Estas acciones sern impartidas a travs de la educacin para la salud por el/la educador/a sanitaria, mdico/a o enfermero/a en todos los niveles de atencin, con el objeto de motivar a la comunidad para que consulten oportunamente a las instituciones de salud, de tal forma a tomar las medidas correctivas necesarias, vacunacin con BCG, etc. Estas acciones sern ejecutadas por todas las instituciones del sector salud en coordinacin con otros sectores como el educativo.
La promocin de la salud es la suma de las acciones de la poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva. 5. Medidas de bioseguridad para evitar la transmisin de la TB Garantizar las adecuadas condiciones de bioseguridad y control de infecciones en la atencin a los/las pacientes con TB. Ver detalles en el captulo de Control de infecciones y bioseguridad.
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VI. Diagnstico de la Tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum) siendo la ms importante la M. tuberculosis o bacilo tuberculoso. Estos bacilos son tambin conocidos como bacilos cido alcohol resistente (BAAR). El M. tuberculosis es un bacilo aerobio estricto de 0.2 a 0.6 de ancho por 1 a 10 de largo, que se caracteriza por tener una pared celular gruesa, de alta complejidad y con abundante cantidad de lpidos, lo que le da su principal caracterstica de cido alcohol resistencia, que consiste en retener ciertas coloraciones an despus de ser lavado con el alcohol cido. El M. tuberculosis es muy resistente al fro, a la congelacin y a la desecacin, siendo adems muy sensible al calor, la luz solar y la luz ultravioleta. Su velocidad de replicacin es muy lenta (20 horas en promedio) por lo que requiere alrededor de 2 a 4 semanas (en medios slidos, como el de Lwenstein-Jensen) para ser cultivado. 1. Transmisin de la infeccin El M. tuberculosis se trasmite por va area a travs de las microgotas de saliva que un enfermo con TB pulmonar BK + elimina al toser, estornudar, hablar, escupir, etc. Estas gotas estn constituidas por saliva, y en su interior llevan un ncleo formado por detritus celulares, moco y bacilos. Cuando ms positivo para BAAR sea el esputo y ms importante la tos, el potencial de infectar de un enfermo ser mayor. La transmisin se da por lo general en ambientes cerrados, donde el ncleo de las gotas luego de la desecacin de la saliva, puede permanecer en el aire por mucho tiempo. Una adecuada ventilacin elimina estos ncleos infecciosos y la luz del sol mata rpidamente a los bacilos que forman parte de los ncleos infecciosos; en ausencia de ambos factores estos pueden sobrevivir muchas horas (8 a 12 hs.). 2. Riesgo de exposicin y de infeccin tuberculosa Los factores de riesgo de exposicin y de riesgo individual de infeccin con el bacilo de la TB estn determinados por la concentracin de los ncleos infecciosos en el aire y la duracin de la exposicin del individuo susceptible. Esto a su vez depender de la cantidad de enfermos contagiosos que existen en la comunidad, el tiempo de duracin de la enfermedad y la proximidad con el caso infeccioso. La infeccin depender adems de factores individuales, como la infeccin por el VIH. De acuerdo a estudios, una persona que padece de TB con BK+ no tratada puede infectar a un promedio de 10 a 15 personas al ao. Esta cifra puede aumentar en ambientes con mayor hacinamiento como los centros de reclusin, cuarteles y asilos.
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3. Riesgo de progresin de infeccin tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Una vez que la persona ha sido infectada, el M. tuberculosis puede permanecer en estado latente por muchos aos o incluso de por vida. Si no existe ninguna causa que debilite el sistema inmunitario de la persona infectada, hasta un 90% no desarrollar la enfermedad, siendo la nica evidencia de la infeccin un resultado positivo de la prueba de tuberculina. Una persona con infeccin por TB puede desarrollar la enfermedad en cualquier momento, siendo el principal factor desencadenante la inmunosupresin (principalmente a causa de una infeccin por VIH). De acuerdo a la historia natural de la enfermedad, en ausencia de tratamiento antibacilar e infeccin VIH y luego de 5 aos de haber enfermado, el 50% de los pacientes morir, 25% permanecer con TB crnica por varios aos y el 25% restante se encontrar saludable por autocuracin. 4. Patognesis Cuando los ncleos infecciosos de las gotas de saliva que llevan consigo a los bacilos tuberculosos tienen un tamao menor a 5 , son capaces de llegar al espacio areo terminal de los pulmones. Una vez all, esta partcula es fagocitada por los macrfagos alveolares, que inician una reaccin inmune de activacin mutua con los linfocitos generando una gran concentracin de clulas en este lugar. La posterior fusin de macrfagos produce la formacin de clulas epitelioides y luego de clulas gigantes multinucleadas. A la formacin de estructuras histopatolgicas conformadas por el conjunto de clulas epitelioides, gigantes multinucleadas e inflamatorias de predominio mononuclear se conoce como tubrculo, que es la lesin caracterstica de la TB, conocida an antes del descubrimiento del bacilo. Este tubrculo se desarrolla entre la tercera y sexta semana luego del ingreso del bacilo al organismo, y su formacin coincide con la conversin positiva de la prueba de tuberculina. A partir del foco inicial el bacilo alcanza por va linftica los ganglios regionales y por va hematgena a todo el organismo, principalmente los rganos del sistema linforeticular (ganglios, hgado y bazo), el pulmn, huesos, meninges, rin, medula sea, etc. A la asociacin del foco parenquimatoso pulmonar y la afectacin de los ganglios perihiliares o parabronquiales se conoce como Complejo primario o de Ghn. A todo este proceso se denomina Primoinfeccin tuberculosa. Lo que suceda despus depender del tamao de la dosis infectante y de la respuesta inmune de la persona. En la mayora de los casos (90%) la respuesta inmune detiene la replicacin del bacilo y los focos se calcifican o desaparecen, pero en algunos sitios propicios para la replicacin (como pices pulmonares, huesos y rin) pueden quedar focos residuales con bacilos vivos. En el 10% restante que desarrolla la enfermedad, un 5% lo hace inmediatamente despus de la infeccin al presentar una respuesta inmunolgica insuficiente. Esta primoinfeccin pasa
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a enfermedad tuberculosa y se denomina TB primaria progresiva, en la que la inflamacin se incrementa produciendo infiltrados pulmonares y crecimiento de los ganglios linfticos. En el otro 5% que inicialmente control la infeccin primaria, los bacilos que quedaron latentes podrn reactivarse y progresar a enfermedad, denominndose TB de reactivacin, con la clsica conformacin de cavernas. Por ltimo, una persona puede enfermar de TB luego de una reinfeccin, que es una infeccin repetida en una persona que tuvo previamente una primoinfeccin. 5. Manifestaciones clnicas La TB pulmonar se manifiesta a travs de sntomas generales como cansancio, decaimiento, prdida de apetito, fiebre, sudoracin nocturna y prdida progresiva de peso. Los sntomas respiratorios, principalmente tos seca que luego se vuelve productiva con expectoracin mucopurulenta, pueden aparecer simultneamente o despus de los sntomas generales. La tos y la expectoracin prolongada son los sntomas ms frecuentes de la TB pulmonar. Esta forma es la ms comn de TB y la que conlleva un mayor contagio. As, a efectos de intentar incrementar la deteccin de casos y de disminuir la demora en el diagnstico, se debe sospechar tuberculosis en todo paciente que presente tos y/o expectoracin durante ms de 15 das. En los pacientes portadores de VIH e indgenas que presentan tos y expectoracin se debe investigar TB sin tener en cuenta el tiempo de evolucin de esos sntomas. La presencia de hemoptisis es variable. Puede presentarse disnea, que vara de acuerdo al grado del dao pulmonar. 6. Diagnstico El diagnstico de TB se hace a travs del examen bacteriolgico del esputo, de una muestra pulmonar o extra pulmonar y/o radiografa de trax. El examen bacteriolgico se constituye en el de mayor importancia y est constituido por la baciloscopa y/o cultivo. 6.1. Baciloscopa de esputo Es el examen microscpico directo de la muestra de esputo teida bajo el mtodo de Ziehl Neelsen, que busca micobacterias. Esta tcnica es el mtodo ms costo efectivo de diagnstico de TB en poblaciones con alta prevalencia. La baciloscopa se indica para todos los pacientes que presenten tos y/o expectoracin durante 15 das o ms (denominados sintomticos respiratorios o SR) y en aquellos en los que presenten otros sntomas y signos sugestivos de TB pulmonar. Para el diagnstico de tuberculosis se solicitarn 3 muestras de expectoracin, la primera en el momento de la consulta en el establecimiento de salud, la segunda, ser recolectada por el paciente en su domicilio al despertarse por la maana y en ayunas; la tercera, en el establecimiento de salud al entregar la segunda muestra. El envase que se proporciona debe estar identificado adecuadamente y el paciente debidamente instruido sobre la forma de recoleccin.
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Observacin: En comunidades alejadas, recolectar dos muestras de esputo. Las muestras sern recolectadas con al menos una hora de diferencia y sern transportadas de ser posible refrigeradas (termo) o al resguardo de la luz del sol.
Muestra 1
Da 1
El paciente deja una muestra que se toma en el establecimiento de salud cuando acude a la consulta. Luego se le entrega el frasco para la segunda muestra. La segunda muestra deber ser recolectada en su casa a primera hora de la maana siguiente. El paciente acude al establecimiento de salud y entrega la muestra obtenida por la maana. En el establecimiento de salud, el paciente colecta otra muestra en el momento de entregar la segunda muestra.
Muestra 2
Da 2
Muestra 3
Da 2
6.2. Caractersticas del envase ideal Debe ser desechable, de boca ancha, no muy alto, de paredes inclinadas, de material plstico transparente, lo cual hace que sea liviano, fcil de incinerar y permitiendo saber si la muestra es suficiente sin destaparlo. Adems debe ser con tapa a rosca y fcil de rotular o marcar. No debe marcarse en la tapa porque sta se pierde fcilmente durante el procesamiento de la muestra en el laboratorio. La capacidad del envase debe ir de 35 a 60 ml.
6.3. Obtencin natural de esputo Es necesario explicar al paciente los pasos a seguir y que son: Debe inspirar profunda y lentamente Una vez retenido por un instante el aire en los pulmones, lanzarlo con fuerza para afuera por medio de un esfuerzo de tos Expectorar dentro del envase que tiene listo en la mano, procurando que el esputo no contamine el exterior del mismo Debe tapar el frasco hermticamente y si algo se escurre por sus paredes exteriores, limpiarlo con papel, que debe quemarse inmediatamente Luego debe lavarse las manos con agua y jabn
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Si la recoleccin del esputo se hace en el hogar, antes de transportarlo al laboratorio, debe colocar el envase cerrado en una bolsa de papel o envolverlo en papel peridico limpio, cuidando que la boca del envase est siempre hacia arriba. En lo posible, todo establecimiento de salud debe tener un lugar apropiado para la recoleccin de la muestra, y disponer del envase correspondiente.
6.4. Conservacin y transporte de la muestra Cuanto antes llegue la muestra al laboratorio (24 a 48 hs.), mayor es la probabilidad de encontrar el bacilo, en especial si se trata de muestras para el cultivo. El tiempo entre la recoleccin del esputo y el procesamiento de la muestra no debe ser mayor de una semana. Durante ese tiempo la muestra debe ser mantenida refrigerada o en un lugar fresco, evitando la luz solar. Las muestras para cultivo, siempre deben estar refrigeradas. Las muestras tomadas en los establecimientos de salud que no cuentan con laboratorio deben ser remitidas al laboratorio ms cercano una o dos veces por semana, utilizando el medio ms seguro y rpido. Los envases con las muestras deben estar hermticamente cerrados y colocados en un maletn especial, o en una simple caja de cartn en la que las muestras van condicionadas y separadas con algodn u otro material apropiado. Los envases deben ir acompaados de la lista del contenido de la caja, indicando nombre y apellido y si la muestra es para examen diagnstico o de control (formulario Nro 2 - Ficha de solicitud y resultado bacteriolgico de T). La lista debe colocarse en un sobre adosado a la caja. Antes de cerrar definitivamente la caja, hacer la comprobacin de que cada envase y su identificacin corresponden a lo anotado en la lista. La caja debe llevar la direccin correcta del laboratorio al cual se enva y el remitente, la anotacin de que se trata de muestras de esputo y flechas verticales indicando la posicin en que debe mantenerse la caja.
6.5. Recepcin de las muestras Al recibir la muestra se debe verificar si est bien identificada, comprobando a su vez la calidad y cantidad de la misma. Se debe desinfectar el exterior del envase con una esponja o algodn con alcohol. Si las muestras no se van a procesar de inmediato, se las conservar en la parte baja de la refrigeradora.
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6.6. Envo de lminas coloreadas al Laboratorio correspondiente Si el establecimiento de salud dispone de un personal capacitado en laboratorio, el mismo har el extendido, fijacin e identificacin de lminas. Se envolver cada lmina con la orden de anlisis presillndose los dos extremos para que no produzcan roces o roturas durante el transporte y haciendo con un grupo de ellas un paquete bien protegido con cartn o bien se enviar en cajitas especiales si se disponen de ellas. Se anotar en el paquete el nombre del laboratorio al cual va destinado y el establecimiento de salud que lo enva. Debe acompaar al paquete, la lista con los nombres de los pacientes y el nmero correlativo de cada una de las muestras. Para la coloracin del extendido se usar la tcnica de Ziehl- Nielsen.
6.7. Informe de resultados del examen bacteriolgico microscpico directo (Baciloscopa)

( - ) No se encuentran bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) en cien campos microscpicos observados.
( + ) Menos de 1 BAAR por campo en promedio, en 100 campos microscpicos observados. ( + + ) De 1 a 10 BAAR por campo en promedio, en 50 campos microscpicos observados. ( + + + ) Ms de 10 BAAR por campo en promedio, en 20 campos microscpicos observados.
En los casos en que se observen bacilos luego de recorrer ms de 100 campos, en el informe se constar el nmero de bacilos observados. Este informe deber ser interpretado como Tuberculosis y se iniciar tratamiento. 6.8. Cultivo El cultivo de esputo para M. tuberculosis es mucho ms sensible que la baciloscopa, pudiendo incrementar la confirmacin diagnstica de la TB en aproximadamente 15 a 20%. No obstante, su costo es mayor, es menos accesible, requiere de ms tiempo (entre 2 a 6 semanas, dependiendo del mtodo), y de una mayor capacidad tcnica y tecnolgica.
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El cultivo por el mtodo de Lwenstein-Jensen es el ms difundido a nivel mundial. Se trata de un mtodo tradicional, en medio slido, que utiliza como base el huevo coagulado con pH cercano a neutro. Este mtodo tiene la ventaja de ser de fcil realizacin, ofrece la posibilidad de llevar a cabo conteo de colonias y su costo es ms bajo. Sin embargo, tiene el inconveniente de presentar un crecimiento lento y que su lectura es manual. Para su realizacin se necesita de un laboratorio equipado, con adecuado nivel de bioseguridad y personal calificado. El mtodo de Ogawa Kudoh, que es una modificacin del mtodo de Petroff, es un procedimiento de bajo costo, complejidad y riesgo biolgico. Es muy til en situaciones en las que es necesario establecer el cultivo en laboratorios con estufa de incubacin pero sin centrfuga adecuada, o como medio de transporte de la muestra a un laboratorio de referencia. El laboratorio que lo realiza no requiere un rea especfica de contencin de actividades de mayor riesgo biolgico. Es suficientemente sensible como para asegurar que el cultivo contribuya a confirmar el diagnstico de TBP, en casos con baciloscopa negativa, y til para recuperar los bacilos de esputos de pacientes bacilferos que requieren pruebas de sensibilidad a drogas. Su medio de cultivo necesario es hecho a base de huevos acidificados y puede ser preparado en el laboratorio a partir de una frmula simple. Actualmente, los mtodos de cultivo en medios lquidos han sido difundidos como una alternativa a los tradicionales. Estos utilizan medios de cultivo semi-sintticos enriquecidos para favorecer el desarrollo del bacilo tuberculoso, y su lectura se basa en la cuantificacin de la disminucin de O2 y el aumento del CO2 resultantes de la reproduccin del bacilo. La lectura es automatizada en funcin de sensores que detectan cambios en la presin de estos gases. En Latinoamrica, el ms difundido es el BACTEC MGIT 960. Estos cultivos permiten disminuir los tiempos de diagnstico a 10 das en promedio, sin embargo, son de costo superior a los tradicionales, requieren laboratorios con buen nivel de bioseguridad, y personal suficiente y entrenado.
6.9. Pruebas de sensibilidad a drogas (PSD) Son aquellas pruebas que miden la probabilidad de que un frmaco antimicrobiano determinado sea eficaz para eliminar o inhibir suficientemente un patgeno determinado responsable de una infeccin. En el caso de la TB es importante realizar, como parte del diagnstico, pruebas de sensibilidad para drogas de primera y/o segunda lnea, fundamentalmente en situaciones donde es frecuente la resistencia a drogas.
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Las PSD pueden realizarse a travs de dos mtodos: Convencionales: En medios slidos: el ms utilizado es el de las proporciones en medio de Lwestein-Jensen. Se realiza a travs de: a) tcnica indirecta, que es la siembra de varias diluciones centesimales de bacilos recuperados del cultivo; y b) tcnica directa, por medio de siembra directa de muestras con gran carga bacilar. Los resultados en general estn disponibles entre 4 a 8 semanas. La adicin de una solucin a base de nitritos (reactivo Griess) al medio de Lwestein-Jensen con antibiticos, puede acelerar la deteccin de multirresistencia a 10 das a partir de un cultivo positivo y a 14 das a partir de una muestra de esputo con baciloscopia positiva. En esta tcnica, la demostracin de viabilidad del bacilo de la TB se basa en el cambio de color del medio (actividad de la nitrato reductasa); En medios lquidos: mtodo adaptado del de las proporciones en medio slido para cultivos lquidos. Los resultados pueden estar disponibles entre 4 a 14 das. Rpidos: Pruebas moleculares: mtodo basado en tcnicas de amplificacin molecular de copias idnticas de secuencias especficas y conocidas de cidos nuclicos (ADN o ARN), de cepas aisladas en cultivos o directamente del esputo de pacientes con TB BK+. Son tcnicas rpidas con resultados disponibles entre 24 a 72 horas. Las PSD a la rifampicina e isoniacida por mtodos moleculares son las ms aconsejables en pases que ya las utilizan debido al corto tiempo (1 a 2 das) para obtener el resultado. En ausencia de los mismos la tcnica de Griess es una alternativa para el tamizaje rpido de la TBMDR. GeneXpert: El GeneXpert es un equipo aprobado por OMS para el diagnstico rpido de TB y la resistencia a la Rifampicina, en 1 a 2 hs, a diferencia del cultivo que demora de 40 a 60 das y la PSD 3 a 4 meses. Tienen elevada sensibilidad y especificidad. Se usa para el diagnstico de los pacientes con VIH/ sida, donde es imprescindible el inicio precoz del tratamiento, y para pacientes antes tratado. Su uso no desecha la baciloscopa, cultivo y PSD. Formar parte de la Red Nacional de Laboratorios. Indicaciones de Cultivo: En los sospechosos de tuberculosis pulmonar que presentan baciloscopa negativa persistente, luego de un seriado de esputo para BAAR (de tres muestras cada una). Para el diagnstico de las formas extrapulmonares como menngea (LCR), renal (orina), Pleural (LP o de la biopsia tomada del rgano afectado). Los pacientes con TB-DR que realizan Esquema de TB deben realizar cultivos mensualmente durante toda la duracin del tratamiento. Todo nio con sospecha de TB
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Indicaciones de cultivo, tipificacin y prueba de sensibilidad: Pacientes antes tratados: casos de recada, abandono y/o fracaso en tratamientos anteriores. Pacientes que continan con baciloscopa positiva al terminar la fase inicial del tratamiento (al final del 2 mes para el esquema de TB Sensible). Pacientes que presentan baciloscopa positiva tras haberla negativizado en los controles de tratamiento. Pacientes que sean sometidos a un nuevo tratamiento antibacilar. Pacientes con VIH/sida con sospecha de TB. Pacientes con Diabetes u otra inmunodeficiencia. Contacto de paciente TB- DR. Todo persona privada de libertad con sospecha de TB. Todo paciente indgena con sospecha de TB. Todo personal de salud con sospecha de TB. Indicaciones de cultivo con GeneXpert: Pacientes con VIH. Pacientes antes tratados (abandonos, fracasos)
6.10. Radiografa de trax La radiografa de trax es un mtodo ms caro, menos accesible y mucho menos especfico que la bacteriologa. Sin embargo est indicada en las siguientes situaciones: Sintomticos respiratorios con baciloscopa negativa persistente luego de dos seria dos para BAAR (de 3 muestras cada uno). Como referencia para el diagnstico de la tuberculosis infantil. Contactos adultos jvenes con sntomas respiratorios. Sospechosos de tuberculosis extrapulmonar. Los signos radiolgicos de TBP no son exclusivos de la TB, y adems la TB puede mostrar patrones radiolgicos muy variables, por lo cual una radiografa nunca debe ser el nico criterio para definir el diagnstico y/o conducta teraputica para tuberculosis. Los signos ms comnmente presentes en las radiografas varan de acuerdo a la etapa de la enfermedad. Tuberculosis primaria: Primoinfeccin tuberculosa latente: la radiografa de trax es normal o con pequeas calcificaciones. Progresiva: la radiografa puede presentar un foco parenquimatoso de ocupacin alveolar, por lo general redondeado, localizado comnmente en lbulos inferiores, y acompaado de un foco de crecimiento ganglionar regional.
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Complicada: la radiografa muestra imgenes de complicaciones como la TB miliar, atelectasias del lbulo medio, etc. Tuberculosis de reactivacin o secundaria: La radiografa muestra lesiones fibrocavitarias de localizacin apical, cavernas de paredes gruesas e infiltrados mixtos. Adems, engrosamiento pleural apical y fibrosis parenquimatosa. La radiografa puede ser un elemento clave para descartar TB en poblaciones de alto riesgo como la poblacin privada de libertad, puesto que permitira diagnosticar tempranamente los casos de TB (sobre todo ante sospecha de TBP con baciloscopa negativa). Su utilizacin amplia en la valoracin clnica de toda PPL es recomendada. La gran mayora de los pacientes (ms de 90%) con TB pulmonar cavitaria tienen baciloscopa de esputo positiva. Por lo tanto, un paciente cuya radiografa de trax muestra cavidades y cuya baciloscopa de esputo resulta negativa en pruebas repetidas, probablemente no tiene TB pulmonar, sino otra enfermedad. Cmo se establece el diagnstico? Para llegar al diagnostico de TB, primero se debe determinar la localizacin de la enfermedad a partir de los resultados del examen baciloscpico, determinar el tipo de paciente e identificar sus caractersticas o condiciones para, con todo ello, elegir el esquema de tratamiento correcto. Existen dos posibles clasificaciones segn el lugar anatmico de la enfermedad: TB Pulmonar (TBP): enfermedad que afecta el pulmn. TB Extrapulmonar (TBEP): enfermedad que afecta otros rganos distintos a los pulmones; por ejemplo: ganglios linfticos, huesos y articulaciones, tracto genitourinario, meninges, pleura o intestinos, etc.
6.11. TB PULMONAR A todo sintomtico respiratorio se debe realizar un seriado de 3 muestras de esputo para baciloscopa (BAAR seriado). Si una o ms de las muestras resulta BAAR positiva, se debe iniciar tratamiento. Si el paciente no aparece a las 48 horas luego de su citacin, se debe realizar visita domiciliaria. Si el primer seriado para BAAR sale negativo y los sntomas respiratorios persisten, se inicia un tratamiento sintomtico, inclusive con antibiticos recomendados para una infeccin no tuberculosa, NUNCA DEBE UTILIZARSE aminoglucsidos (estreptomicina, amikacina, gentamicina kanamicina, tobramicina), ni Rifampicina
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para evitar la posibilidad de aparicin de resistencia medicamentosa. Tampoco usar quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina) por ms de 4 semanas. Si no hay mejora clnica en un tiempo promedio de 2 semanas, solicitar un segundo seriado de esputo para BAAR y Cultivo; si el resultado es positivo, iniciar tratamiento antituberculoso, tomando las medidas del caso; si vuelve a ser negativo realizar una Rx de Trax; si sta presenta imgenes sospechosas de tuberculosis, iniciar tratamiento y esperar resultado de cultivo para continuar con el mismo. (Ver indicaciones de Cultivo) Si la radiografa no es sugestiva es poco probable que el paciente tenga tuberculosis y se debe buscar otra causa. (Ver Algoritmo Diagnstico de la TB) Teniendo en cuanta lo referido, hay cuatro formas de expresar el diagnstico de la TB pulmonar: 1. Con frotis de esputo positivo: cuando los bacilos M. tuberculosis se encuentran en el esputo examinado (bacilosocopa) y se debe considerar, por lo tanto, como TB pulmonar frotis positivo (TBP FP). 2. Con frotis de esputo negativo y cultivo positivo: se considera cuando el examen baciloscpico directo es negativo pero el cultivo es positivo. (Ver indicaciones de cultivo en tem 7.3) 3. Con frotis de esputo negativo y cultivo negativo: se considera cuando el examen microscpico es negativo y adems el cultivo es negativo, pero los signos y sntomas son sospechosos para TB y se debe considerar como tuberculosis pulmonar frotis negativo y cultivo negativo. 4. Sin confirmacin bacteriolgica: son casos de TB pulmonar en menores de 15 anos a los que no se pudo realizar el examen baciloscpico pero se tienen otros exmenes como los antecedentes epidemiolgicos, rayos X anormal, PPD positivo y otros que son considerados para el diagnstico de TB pulmonar infantil y se debe considerar como TB pulmonar sin confirmacin bacteriolgica. 6.12. TB EXTRAPULMONAR El diagnstico de este tipo de tuberculosis se realiza en base a los signos y sntomas del rgano afectado (derrame pleural con dolor torcico y disnea en la TB pleural; aumento de los ganglios cervicales, axilares, etc. en TB ganglionar, dolor de cabeza y signos menngeos en TB menngea, dolor de las grandes articulaciones en TB articular, etc.). Se puede realizar radiografas, cultivo para BAAR y estudios antomopatolgicos para confirmar el diagnstico, sin olvidar la baciloscopa de esputo para descartar el compromiso pulmonar.
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De todas maneras, el diagnstico es difcil y debe ser hecho por un mdico especialista, usando todos los mtodos de diagnstico de los que se disponga. La TB extrapulmonar se diagnostica con el examen directo en la muestra (Baciloscopa, examen anatomopatolgico) de acuerdo a la localizacin de la enfermedad. Hay tres formas de diagnstico de TB extrapulmonar: 1. Con confirmacin bacteriolgica: se detecta cuando los bacilos M. tuberculosis se encuentran en la muestra examinada (BK o cultivo) y se debe considerar como TB extrapulmonar con confirmacin bacteriolgica. 2. Con confirmacin histopatolgica: se determina por la presencia de granuloma de tipo especfico (caseoso o granuloso) en tejidos a la microscopa ptica. Se le debe considerar como TB extrapulmonar con confirmacin histopatolgica. 3. Sin confirmacin: se determina cuando no se detecta presencia de M. tuberculosis ni de granuloma de tipo especfico, pero existe alta sospecha de TB. El diagnstico se considera de TB extrapulmonar sin confirmacin. Es importante recordar que el mdico que define el diagnstico del paciente debe registrar el diagnstico en la historia clnica y la receta del paciente. La enfermera debe registrar el mismo diagnstico en la Ficha del paciente (Formulario 4), el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes (Formulario 5) y en el Carn del Paciente (Formulario 6).
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Algoritmo de Diagnstico de Tuberculosis
SINTOMTICOS RESPIRATORIOS - SR
BAAR SERIADO: 3 muestras
NEGATIVO
POSITIVO
TRATAMIENTO SINTOMATICO
TRATAMIENTO DOTS / TAES ANTI-TB SEGUN NORMAS DEL PNCT
CON MEJORIA CLINICA
SIN MEJORIA CLINICA
ESPERAR
OTRO BAAR SERIADO Y CULTIVO
NEGATIVO
POSITIVO
RADIOGRAFIA
CULTIVO
SUGESTIVA
NO SUGESTIVA
NEGATIVO
POSITIVO
TRATAMIENTO ANTI - TB
BUSCAR OTRA CAUSA
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VII. Tuberculosis infantil

La tuberculosis en el nio muestra diferencias con respecto al adulto en cuanto al comportamiento epidemiolgico, presentacin clnica, mtodos diagnsticos utilizados, esto es an ms visible en lactantes y preescolares, es as que tan solo el manejo teraputico es semejante. La primera infeccin con Mycobacterium tuberculosis generalmente tiene lugar en la edad infantil y casi siempre asienta en los pulmones. Durante las primeras semanas despus del ingreso del Mycobacterium tuberculosis al pulmn, no hay elementos clnicos ni radiolgicos que indiquen que se haya producido cambio alguno en la salud del nio; aunque puede evidenciarse por una PPD positiva entre las 2 y 12 semanas. Frecuentemente, la tuberculosis en los nios se presenta con Baciloscopa negativa, por lo que se asume que su contagiosidad es muy escasa, no obstante, un caso de tuberculosis infantil siempre refleja una transmisin reciente, por lo que los estudios de contactos, son fundamentales Riesgo de desarrollo de la enfermedad en nios Los nios a diferencia de los adultos, tienen un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad activa luego de la primoinfeccin, pero esto es variable con la edad. Los menores de 1 ao tienen un riesgo de 40%, los menores de 4 aos tienen un riesgo de 30% y los adolescentes de15%.
FORMAS DE TUBERCULOSIS EN NIOS

A continuacin se describen las formas de TB ms comnmente observadas y sus caractersticas en la edad peditrica. 1. Tuberculosis pulmonar Los nios desarrollan comnmente tuberculosis primaria, razn por la cual la lesin asienta en los lbulos pulmonares, medio e inferior. Los sntomas principales son la tos y la disnea leve, acompaado de fiebre moderada (> 38C) de ms de 15 das, sudoracin nocturna y en lactantes, se observa retraso del crecimiento pondoestatural. En ocasiones, la semiologa pulmonar puede manifestarse con sibilancias por la obstruccin bronquial debida a compresin extrnseca por adenomegalias. Son comunes los sntomas generales como inapetencia, adinamia, prdida de peso, anorexia, as como tambin eritema nodoso, conjuntivitis flictenular y dolores articulares. Por lo general los casos de TB son tratados como neumona, por lo que en el caso de antecedentes de hospitalizacin previa por neumona, se deber indagar sobre la evolucin de la misma y solicitar, la historia clnica del servicio donde haya sido atendido el nio.
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En la edad escolar se desarrollan tuberculosis por reactivacin o formas de TB post primaria, con formacin de cavidades localizadas en los lbulos superiores y la clnica puede ir acompaada de hemoptisis y dolor torcico. Por lo general, a esta edad el nio ya puede expectorar por lo que se puede tomar el esputo para Baciloscopa y este puede ser positivo. 2. Tuberculosis Pleural La presentacin clnica se manifiesta con tos no productiva, dolor torcico y fiebre, el diagnstico se sospecha por el estudio del lquido pleural, cuyo aspecto macroscpico es de exudado citrino, amarillo verdoso, la citologa muestra predominio de linfocitos y la qumica manifiesta elevacin de las protenas (mayor de 3 g%) y glucosa normal o ligeramente baja en relacin al dosaje en la sangre, la deshidrogenasa lctica (LDH) se encuentra elevada, casi siempre superior a 200 U.I. y el pH frecuentemente es acido e inferior a 7,2. 3. Tuberculosis Ganglionar Puede afectar cadenas ganglionares perifricas, que se manifiestan por adenomegalias cervicales con tendencia a la fistulizacin escrfula. Pueden estar comprometidas las cadenas ganglionares internas, como las mediastinales, perihiliares o paratraqueales, las cuales pueden producir obstruccin de las vas areas por compresin extrnseca, pudiendo desencadenar la formacin de atelectasias y atrapamiento areo con retencin de secreciones distales. 4. Tuberculosis osteoarticular Las localizaciones ms comunes son la columna vertebral, cadera, rodilla, tobillo, hombro, mueca y codo. La localizacin en la columna vertebral se denomina Mal de Pott o espondilitis tuberculosa, se presenta en forma insidiosa, inicialmente con dolor y rigidez dorso lumbar, se agrega dificultad para caminar y aparicin de cifosis. El diagnstico puede ser establecido con la radiografa simple, la puncin-biopsia por aguja de articulaciones o sinovia u otros mtodos auxiliares como la resonancia magntica si se dispone. 5. Tuberculosis Pericrdica En 0,5 a 4% de los casos de TB en nios puede observarse derrame pericrdico o pericarditis tuberculosa. 6. Peritonitis tuberculosa La peritonitis tuberculosa es una entidad poco frecuente, se manifiesta con sintomatologa inespecfica por lo que no es raro que su diagnstico pase desapercibido. Entre las manifestaciones se hallan la distensin abdominal progresiva, dolor abdominal, prdida de apetito, cansancio, prdida de peso, fiebre con escalofros y sudoracin nocturna. Sin embargo se presentan casos agudos con dolor abdominal intenso tipo clico, vmitos, fiebre y anorexia, los cuales son intervenidos quirrgicamente y el hallazgo operatorio constituye la siembra miliar peritoneal. El diagnstico puede dirigirse con los antecedentes epidemiolgicos y la laparoscopa exploradora.
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7. Meningitis tuberculosa La tuberculosis cerebral puede manifestarse de diversas formas: meningitis, tuberculoma, absceso cerebral, tuberculosis miliar cerebral, encefalopata tuberculosa y vasculopata tuberculosa. Se trata de una infeccin grave, que compromete las meninges, con un efecto devastador sobre el sistema nervioso central, motivo por el cual prcticamente la mayora (80%) de los pacientes quedan con secuelas neurolgicas. Es una emergencia mdica, requiere tratamiento urgente, ya que se ha demostrado que el diagnstico precoz y la intervencin mdica oportuna, reducen contundentemente la mortalidad y morbilidad. Las condiciones inmunolgicas del husped es un factor importante para el desarrollo de la enfermedad, as los nios menores de 5 aos e inmunodeprimidos, son los ms afectados. La clnica se caracteriza por la progresin de las siguientes fases: 1. Fase prodrmica. Alteraciones del carcter, prdida de peso, anorexia, disminucin del rendimiento escolar, febrcula, etc. 2. Fase de estado. Sintomatologa ms rica con fiebre (100%), cefaleas (80%), vmitos, signos menngeos, hipertensin de la fontanela, disminucin del nivel de conciencia, agitacin nocturna e insomnio, convulsiones, afectacin de los pares craneales VI (el ms frecuente), III, IV y VII, y signos motores focales. 3. Fase avanzada. El nivel de conciencia se altera progresivamente apareciendo confusin, estupor y coma profundo. La sintomatologa neurolgica se agrava conduciendo a la rigidez de descerebracin y muerte inminente. La aparicin de convulsiones, sndrome de Secrecin Inadecuada de ADH e hidrocefalia son las complicaciones ms frecuentes. El lquido cfalo-raqudeo es de aspecto claro o xantocrmico y a tensin; cuando se deja en reposo, se forma a los pocos minutos un retculo de fibrina llamado fenmeno de Froin. En la citologa, se observa pleocitosis discreta (<500 clulas/ml), con predominio de mononucleares, sin embargo en algunos casos, durante la fase inicial predominan las clulas polimorfonucleares, pero esto se revierte con el correr de los das. En la qumica, la glucosa disminuida entre 15 y 35mg/dl o menos del 50% de la glicemia, la proteinoirraquia es elevada (100 a 500 mg/dl) y los cloruros estn disminuidos. La sensibilidad de la tincin BAAR es muy baja (10 a 20%) y la reaccin de Mantoux es casi siempre negativa. El cultivo de Lowenstein-Jensen tarda 60 das, pero es positivo en el 4590% de los pacientes. La TAC de crneo, permite detectar la presencia de complicaciones y definir la necesidad de colocacin de una vlvula de derivacin, muestra hidrocefalia, engrosamiento de las meninges, infartos cerebrales, granulomas y tuberculomas.
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La clasificacin del British Medical Research Council para la evaluacin del compromiso de conciencia en pediatra, es como sigue: Estadio I: compromiso general, sin comprometimiento neurolgico. Estadio II: con alteracin de conciencia, pero sin estupor ni coma. Estadio IIa: sin o con signos menngeos, sin hipertensin endocraneana. Estadio IIb: sin o con signos menngeos, con hipertensin endocraneana. Estadio III: estupor y coma. 8. Tuberculosis Miliar Denominada tambin tuberculosis hematgena, diseminada o generalizada, en la cual puede estar comprometidos 1 solo rgano o 2 o ms rganos o todos los rganos del cuerpo incluyendo el cerebro, y se caracteriza por microndulos blanco-amarillentos de 1 a 3 mm de dimetro difusos. Ante una forma miliar, existe una gran posibilidad de desarrollar una TB menngea, razn por la cual a pacientes con siembras miliares pulmonares debe realizarse una puncin lumbar. La edad de presentacin ms frecuente es en menores de 5 aos y mayores de 65 aos, los sntomas son decaimiento, fatiga, fiebre, tos, acompaada de hepatoesplenomegalia y en ocasiones disfuncin multiorgnica. En cuanto al laboratorio, los hallazgos son variables as puede encontrarse leucopenia o leucocitosis, a veces reaccin leucemoide, diferentes grados de anemia, trombocitopenia y eritrosedimentacin elevada. Puede haber hiponatremia, en casos de secrecin inadecuada de ADH, fosfatasa alcalina elevada y transaminasas aumentadas, la PPD es habitualmente negativa y los retornos positivos de cultivos para M. tuberculosis en secreciones como esputo, LCR u otro son variables. En la radiografa de trax, se observa el patrn miliar tpico, a veces con derrame pleural uni o bilateral. La ultrasonografa revela hepatoesplenomegalia, ndulos linfticos generalizados, derrame pericardico y/o ascitis. 9. Tuberculosis congnita La infeccin congnita es raramente diagnosticada y requiere un alto grado de sospecha, ya que la forma clnica suele asociarse a prematuridad o bajo peso al nacer, adems la hepatomegalia, esplenomegalia, dificultad respiratoria, fiebre, rechazo del alimento, distensin abdominal y linfadenopata, suelen relacionarse ms frecuentemente con infeccin viral congnita o sepsis. El Recin Nacido (RN) puede infectarse con M. tuberculosis por tres mecanismos: 1. In utero: siendo el hgado el rgano blanco para la formacin del complejo primario (Madre con TB miliar). 2. Durante el parto: por aspiracin de liquido amnitico infectado (Madre con TB miliar).
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3. El RN puede infectarse tambin en el periodo post natal inmediato: por contacto con un adulto enfermo, quien puede ser la madre u otro adulto, en este caso se habla de una TB perinatal (Transmisin por va area de un caso ndice con Esputo BAAR positivo). Los signos clnicos son inespecficos, se observa hepatoesplenomegalia, dificultad para respirar, fiebre, linfadenopata, distensin abdominal, letargia e irritabilidad, secreciones de odos y lesiones papulares en piel. Se reportan otras formas de presentacin, que van desde el choque sptico fulminante con coagulacin intravascular diseminada y falla respiratoria, hasta neonatos con ascitis hemorrgica y parlisis del nervio facial. Cantwell y col. sugieren para el diagnstico de TB congnita, que el nio tenga lesiones tuberculosas y uno de los siguientes: Las lesiones confirmadas en los primeros das de vida; Observacin el complejo primario heptico o de granulomas hepticos con contenido caseoso; Confirmacin TB de la placenta o del tracto genital femenino; Excluir posibilidad de contagio en la etapa neonatal. Los RN infectados desarrollan bronconeumona inespecfica y adenomegalias hiliares o mediastinales, estas ltimas producen compresin de las vas areas y originan cuadros de broncobstruccin a repeticin. 10. TBMDR en nios Los nios con TB-MDR tienen generalmente resistencia primaria transmitida de un caso del ndice adulto con TB-MDR. Cuando el TSD est disponible, debe ser utilizado para dirigir la terapia, aunque los nios presentan TB paucibacilar son a menudo cultivo-negativos. Sin embargo, se debe hacer el mximo esfuerzo para confirmar la TB-MDR bacteriolgicamente con el uso de TSD y para evitar exponer a los nios innecesariamente a drogas fuertes. El tratamiento de nios cultivo-negativos con evidencia clnica de la enfermedad activa de TB y de contacto con un caso documentado de TB-MDR debe ser dirigido por los resultados de PSD y la historia de la exposicin del contacto a las drogas antibacilares del caso ndice. (Tratamiento: Ver en el captulo de TBMDR) Los procedimientos diagnsticos en un RN sospechoso: i. Cultivos para BAAR de lavado gstrico, secrecin laringotraqueal, orina, sangre y odo medio. ii. Material para biopsia de ganglio, hgado (biopsia heptica demostrar la presencia de lesiones granulomatosas y caseum), pulmn o piel y mdula sea. iii. Se debe realizar PPD, aunque casi siempre es negativa. iv. Radiografa de trax. v. Puncin lumbar.
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vi. Ultrasonido abdominal puede mostrar ascitis, hepatoesplenomegalia, defectos hipoecognicos en el hgado y el bazo. Si se descarta la tuberculosis congnita, se administrar H hasta que el RN tenga tres meses, momento en el cual el lactante debe ser reevaluado para descartar la forma activa de TB, por lo que deber repetirse una evaluacin clnica, PPD y radiografa de trax. Si vuelve a descartarse la TB seguir con H por 9 meses a 10mg/kg/d, al final del tratamiento con H profilctica, se realizar la vacunacin BCG. Si el examen fsico y/o los estudios realizados apoyasen el diagnstico de TB congnita, el RN deber ser tratado con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol segn esquema habitual.
VII.1. Diagnstico de la TB en nios

El diagnstico de la Tuberculosis en el nio se basa en una historia clnica minuciosa, incluyendo antecedentes epidemiolgicos, el examen clnico exhaustivo y estudios complementarios (Baciloscopa de esputo, PPD, radiografa de trax). Aunque la confirmacin bacteriolgica de la TB no siempre es factible, debe solicitarse cuando sea posible, es decir cuando se sospecha de TB pulmonar y tiene la capacidad de expectorar para obtener una muestra de esputo. La decisin de tratar a un nio debe ser cuidadosamente considerada y una vez tomada la decisin, el nio debe recibir un curso completo de tratamiento. El diagnstico de la TB en el nio se basa en: 1. Historia clnica cuidadosa (incluyendo historia de contactos de TB y sntomas consistentes con TB) 2. Examen fsico (incluyendo evaluacin de crecimiento y desarrollo) 3. PPD 4. Confirmacin bacteriolgica si fuera posible 5. Estudios especficos (anatomopatolgicos) 6. Test de VIH En el nio inmunocompetente la TB se presenta con sntomas de una enfermedad crnica luego del contacto con un caso de TB infecciosa. Los factores de riesgo constituyen: Contacto domiciliario con un caso de TB pulmonar con BK + Edad <5aos Infeccin con VIH Desnutricin severa
En la gran mayora de los casos, la infeccin con M. tuberculosis puede demostrarse con una prueba de PPD. La presentacin clnica en lactantes y nios pequeos puede ser ms aguda, semejando una neumona aguda y debe sospecharse ante una pobre respuesta a los antibiticos. En esas situaciones, con frecuencia se identifica el caso ndice, usualmente la madre.
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Debido a la dificultad al acceso a los estudios complementarios en comunidades alejadas (cultivo y anatoma patolgica) se establece para el diagnstico de la TB en el nio los criterios de Stengel y Toledo. Criterios de Stegen y Toledo, HALLAZGOS Hallazgo del Bacilo de Koch Granuloma especfico PPD positivo Antecedente epidemiolgico de contacto Cuadro clnico sugestivo Radiografa sugestiva SUMATORIA Hasta 2 puntos De 3 a 4 puntos De 5 a 6 puntos De 7 a ms PUNTAJES 7 Puntos 4 Puntos 3 Puntos 2 Puntos 2 Puntos 2 Puntos INTERPRETACIN No es TB El diagnstico es posible y amerita ms estudio EL diagnstico es factible y amerita tratamiento El diagnstico es de certeza
En cuanto a los criterios de diagnstico se debe tener en cuenta:

1. Historia Clnica (incluyendo la historia de contacto y sntomas sugestivos de TB) a. Contacto El contacto cercano puede ser domiciliario (vive en el mismo domicilio) o se encuentra en contacto cercano (nieras, maestras, compaeros de clase) y que tienen TB pulmonar con Baciloscopa positiva. Los casos TB pulmonar con BK negativa y cultivo positivo son infecciosos, aunque en menor grado, por lo cual deben considerarse como fuente de contagio. Los siguientes puntos en relacin a los contactos son importantes en el diagnstico de la TB en el nio: Aquellos que presentan sntomas sugestivos y que estuvieron en contacto cercano de un caso de TB pulmonar BK positivo, deben ser investigados para descartar la TB.
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Cuando se diagnstica un caso de TB en <15 aos se debe realizar la bsqueda activa de la fuente de TB o caso ndice (generalmente un adulto con TB pulmonar BK positivo), as como los otros casos de TB no diagnosticados que conviven en el mismo domicilio. Si el nio presenta TB infecciosa (TB pulmonar con BK positiva o presencia de caverna en la radiografa de trax) deben investigarse los contactos del nio. b. Sntomas La mayora de los casos de TB en nios se presenta con sntomas crnicos. Los ms comunes son: Tos crnica, que persiste 15 das y ms Fiebre, de >38 C de 15 y ms das, luego de descartar otras causas de Sndrome Febril prolongado Prdida de peso o retraso en el crecimiento y desarrollo, para lo cual debe revisarse la libreta del nio. 2. Examen Fsico (incluyendo evaluacin de crecimiento y desarrollo) No existen caractersticas clnicas que confirmen la enfermedad, sin embargo algunos sntomas, aunque infrecuentes, pueden sugerir Tuberculosis. Otros sntomas son comunes y deben ser motivo de investigacin. Entre los signos debe considerarse: a. Signos muy sugerentes de TB extra-pulmonar: Giba, especialmente de inicio reciente (como resultado de TB vertebral) Adenomegalia cervical no dolorosa con formacin de fstula b.Signos que requieren investigacin para el diagnstico de la TB extrapulmonar: Meningitis de inicio sub-agudo o incremento de la presin intracraneana, que no responde al tratamiento antibitico. Derrame pleural Derrame pericrdico Distencin abdominal con ascitis Adenomegalia cervical no dolorosa, sin fstula Aumento del tamao de las articulaciones, sin dolor. Signos de hispersensibilidad a la tuberculina (conjuntivitis flictenular, eritema nodoso). La prdida de peso o retraso del crecimiento documentados, especialmente luego de la administracin de suplemento nutricional, es un buen indicador de enfermedad crnica en el nio, entre las cuales la TB puede ser la causa. 3. Prueba de la tuberculina (PPD) El M. tuberculosis presenta una estructura qumica formada por protenas, carbohidratos, lpidos, vitaminas del complejo B y minerales como fsforo, magnesio y calcio. El componente proteico es la base para el fenmeno de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T citotxicos sensibilizados, por lo que esta prueba pone de manifiesto el estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protenas de los bacilos adquiridos en la primoinfeccin, y aparece entre 2 semanas y 3 meses, luego de la infeccin.
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Tuberculina La tuberculina es un derivado proteico purificado obtenido a partir de un filtrado de cultivo de M. Tuberculosis esterilizado. La PPD resulta positiva cuando una persona se infecta con el M. tuberculosis, lo cual no necesariamente indica enfermedad. Sin embargo la PPD puede utilizarse como apoyo al diagnstico en nios que presentan sntomas y signos de TB, junto con otros mtodos de diagnstico (Radiografa de trax, Baciloscopa, anatoma patolgica). Existen varios test de tuberculina pero se recomienda utilizar el Test de Mantoux. Dosis Se administran 2 UT, lo que corresponde a 0.10 cc de PPD-RT23, equivalente a 5 UT de la PPD-S (PPD Estndar). Tcnica de aplicacin Se realiza la higiene con una gasa embebida de alcohol y luego, mediante una inyeccin intradrmica con jeringa de insulina corta y biselada, colocando el bisel hacia arriba, se administra el reactivo en la dermis, sobre la cara anterior del antebrazo, en la unin del tercio superior proximal con el tercio medio o 5 a 10 cm por debajo de la articulacin del codo, observndose una elevacin plida en la piel, en forma de ampolla en el momento de la aplicacin. Se recomienda que la misma se aplique lejos de las venas y sobre piel sana. Lectura Se realiza entre las 48 y 72 hs luego de su aplicacin, midiendo el dimetro transversal (respecto al eje longitudinal del antebrazo), de una induracin visible, palpable y medible, con una regla transparente. Con frecuencia, la induracin se acompaa de un eritema que excede a la induracin, pero solo se registrar la induracin. La induracin puede permanecer por 4 a 7 das, para ir debilitndose progresivamente hasta su desaparicin. Indicaciones Existen algunos casos en los cuales la PPD podra servir como apoyo al diagnstico de enfermedad activa como: Nios con sntomas sugestivos de TB Pacientes con inmunodeficiencias
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Resultados La interpretacin de los resultados ser realizada en base al dimetro de la induracin y se leer segn el cuadro siguiente:
Dimetro de la induracin 5 mm Interpretacin Nios en contacto cercano con un caso confirmado de tuberculosis: Sin tratamiento Iniciando tratamiento an con sintomatologa Con tratamiento no supervisado Nios sospechosos de padecer tuberculosis. Radiografa de trax con cambios radiolgicos compatibles con tuberculosis activa o previamente activa. Evidencia clnica de tuberculosis. Nios con infeccin por VIH Nios inmunodeprimidos por tratamiento con esteroides u otras drogas 10 mm Nios con alto riesgo de enfermedad diseminada: Nios menores de 4 aos de edad. Factores mdicos de riesgo: enfermedad de Hodgkin, linfoma, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, desnutricin). Nios con mayor riesgo de exposicin a casos de TB: Viajes a regiones con alta prevalencia. Nios con exposicin frecuente a adultos infectados por VIH, usuarios de drogas intravenosas, indigentes, residentes de asilos u hogares de ancianos, personas encarceladas o inmigrantes. 15 mm Nios de 4 o ms aos, sin factores de riesgo agregados.
Falsos positivos La vacuna BCG, en nuestro pas es una prioridad de salud pblica y ella puede desencadenar reaccin de hipersensibilidad a la tuberculina, adems no es posible precisar el tiempo en que esta hipersensibilidad desaparece. Las Mycobacterias ambientales tambin pueden desencadenar la reaccin de hipersensibilidad a la tuberculina y esto dificulta el diagnstico de Tuberculosis. Un traumatismo o infeccin sobreaadida en el lugar de la aplicacin, puede interpretarse como induracin por respuesta de hipersensibilidad. Falsos negativos El 10% de los nios con tuberculosis activa, son negativos a la PPD y hasta el 50% son negativos en las formas menngeas y diseminadas o miliares, lo cual puede ser debido a una falta de respuesta cutnea Por depresin de linfocitos T Causas relacionadas con la tcnica de conservacin y aplicacin.
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RECUERDE La PPD ser realizada solo en grupos poblacionales de alto riesgo para padecer TB. La PPD n.o sensibiliza a los no infectados. La PPD ser realizada solo por personal acreditado para el efecto. La PPD debe ser conservada en la heladera a 4 a 8C. La PPD debe ser protegida de la luz solar. La PPD no sirve para el diagnstico de enfermedad por TB. No debe repetirse en casos positivos. En el RN se detecta la positividad recin entre las 8 y 12 semanas de vida y en ocasiones, puede tardar hasta 6 meses 4. Baciloscopa Es importante confirmar el diagnstico de la TB en nios en esputo u otros lquidos biolgicos. Los lquidos biolgicos (orina, lquido peritoneal, esputo, etc) deben ser obtenidos para la baciloscopa, el cultivo e inclusive el estudio anatomopatolgico. Muestras clnicas adecuadas incluye esputo, aspirado gstrico y ciertos materiales (biopsia ganglionares u otros materiales biopsados). La confirmacin bacteriolgica es especialmente importante en nios que tienen: Sospecha de drogo-resistencia Infeccin VIH/sida Casos severos y complicados de TB Diagnstico incierto. Las vas de obtencin de las muestras clnicas son: a. Expectoracin: El esputo debe ser obtenido en nios >10 aos en quienes se sospecha TB pulmonar. En los nios menores, especialmente los menores de 5 aos es difcil obtener muestras de esputo y muchos nios son BAAR negativo. Sin embargo en nios que pueden expectorar, es importante tomar la muestra para Baciloscopa y cultivo. Debe obtenerse 3 muestras de esputo (ver tem 6) b. Aspirado gstrico: El aspirado gstrico utilizando una sonda nasogstrica puede realizarse en nios que son incapaces de expectorar. El aspirado gstrico debe ser remitido para Baciloscopa y Cultivo. El aspirado gstrico debe ser obtenido durante tres das consecutivos a la maana inmediatamente al despertar el paciente. Debido a la angustia causada a los nios, y el rendimiento generalmente bajo de positividad en la Baciloscopa, este procedimiento slo debe utilizarse cuando sea posible realizar el cultivo, cuyo rendimiento vara entre 25 a 50%.
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c. Induccin del esputo: Varios estudios han demostrado que la induccin del esputo es segura y efectiva en nios de todas las edades y el retorno bacteriolgico del cultivo es superior al obtenido con el aspirado gstrico. Para ello son necesarios la capacitacin del personal de salud y los equipamientos especficos. La induccin de esputo a pesar de generar aerosoles, es considerado como un procedimiento de bajo riesgo. 5. Exmenes complementarios para el diagnstico de la TB y TB- extrapulmonar a. Sospecha de TB pulmonar: Las imgenes radiogrficas son inespecficas, pero para el diagnstico de TB en nios se convierte en una herramienta imprescindible. En la mayora de los casos de TB pulmonar en nios se observan cambios sugestivos de TB. Pueden hallarse desde un infiltrado inespecfico, adenopatas mediastinales, calcificaciones, atelectasia o hiperclaridades derrame pleural, hasta cavidades de paredes delgadas nicas o mltiples en los escolares y adolecentes. El cambio ms frecuente es la persistencia de un velamiento en vrtice derecho junto con el ensanchamiento hiliar. El patrn miliar en pacientes VIH negativos es muy sugestivo de TB. Los pacientes con velamiento persistente que no mejora con un curso de antibiticos deben ser investigados para la TB. Los adolescentes con TB presentan cambios radiolgicos similares al adulto siendo las ms frecuentes las grandes efusiones pleurales, los infiltrados apicales o la formacin de cavernas. Los adolescentes tambin pueden desarrollar enfermedad primaria con adenopata hiliar y lesiones de colapso visibles en la radiografa de trax. b. Sospecha de TB extra-pulmonar La Tabla 1 muestra los principales diagnsticos de TB extrapulmonar. En la mayora de los casos la TB se sospecha por la clnica y es confirmada a travs de la histopatologa y otros estudios especializados.
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Tabla: Formas de TB extrapulmonar en el nio rgano afectado Adenomegalias (especialmente cervical) Tuberculosis miliar Meningitis tuberculosa Derrame pleural (nios mayores y adolescentes) Tuberculosis abdominal (peritoneal) Huesos y articulaciones Tuberculosis pericrdica Enfoque prctico para el diagnstico Biopsia o aspirado ganglionar Radiografa de trax y puncin lumbar (para descartar meningitis) Puncin lumbar, TAC de crneo Radiografa de trax, puncin pleural para anlisis bioqumico (concentracin de protenas y glucosa), clulas y cultivo. Ecografa abdominal y citoqumico del lquido peritoneal Radiografa, puncin articular y biopsia sinovial Ecocardiografa y puncin pericrdica
c. Otros estudios Estudios serolgicos y la reaccin de polimerasa en cadena no son recomendados en forma rutinaria para el diagnstico de la TB en el nio. 6. Test de VIH Todos los nios con diagnstico de TB deben ser sometidos a la prueba de VIH previa consejera y consentimiento informado de los padres o tutores legales
VII.2. Tratamiento de la Tuberculosis en el Nio

El captulo del tratamiento de la Tuberculosis en el nio se desarrolla en la Seccin VIII
VII.3. Prevencin de la Tuberculosis en el Nio

1. Vacunacin BCG La Vacuna BCG es una suspensin de Mycobacterium Bovis vivos y atenuados, llamados Bacilos de Calmette-Guerin, los cuales conservan su capacidad inmunognica. La OMS ha propuesto la implementacin de programas de vacunacin BCG al nacer o poco despus de nacer preferentemente antes del alta de la maternidad, en aquellos pases donde la incidencia de la enfermedad es mayor al 1% o su prevalencia sea mayor al 10%. Si bien esta vacuna tiene escasa efectividad para la prevencin de la tuberculosis pulmonar, es
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altamente efectiva para la prevencin de la tuberculosis miliar y meningitis bacilar en un 50 a 90%, que son formas de mayor gravedad y letalidad. Por tanto la vacunacin con BCG es eficaz y costo-efectiva para disminuir la mortalidad por tuberculosis. Si no fue vacunado al nacer debe recibir la vacuna en el curso de los dos primeros aos de vida. Dosis La dosis a ser administrada exclusivamente por va intradrmica, aplicada por persona entrenada, en la regin deltoidea derecha (cuadrante spero-externo) es 0,1 ml. Reacciones adversas En cuanto a las reacciones adversas, 1 a 2% presenta complicaciones luego de la aplicacin de la vacuna, la mayora se relacionan con una inadecuada tcnica de administracin. Una vez aplicada entre las 2 y 6 semanas aparece una pequea induracin en el lugar de la aplicacin que progresa a ppula o lcera de un dimetro aproximado de 10 mm, la cual cicatriza en 6 a 12 semanas. En ocasiones la reaccin alrgica o eritema nodoso, infeccin diseminada por BCG (fiebre, tos), osteomielitis. Los nios que desarrollan la enfermedad por BCG debern ser investigados por inmunodeficiencias y tratamiento para la tuberculosis se realizar con drogas de primera lnea. Interacciones medicamentosas Antituberculosos: pueden disminuir la eficacia de la vacuna. Corticosteroides: posibilidad de infeccin sistmica por la vacuna. Inmunosupresores: pueden interferir con la respuesta inmune a la vacuna. Vacuna de virus muerto: aplicarlas 7 das antes o 10 das despus de BCG. Vacunas de virus vivo atenuado: puede administrarse con la vacuna contra sarampin, DTP y poliovirus. RECUERDE Informar sobre las reacciones adversas potenciales. La aplicacin de la BCG se realiza en la regin deltoidea del brazo derecho. En el RN pretrmino, se aplica luego de alcanzar los 2000 gramos. No est demostrada la utilidad de la Revacunacin con BCG. La BCGtis no se trata, ni se drena. Est indicada la excresis quirrgica en casos de tamaos muy aumentados
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2. Control de Contactos y Quimioprofilaxis La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y crnica, cuya principal va de transmisin es la area. La exposicin prolongada y cercana a un paciente puede producir tanto la infeccin como la enfermedad (un caso de tuberculosis puede infectar al 25 a 50 % de sus contactos); de ah que ante la aparicin de un caso de tuberculosis activa, es fundamental realizar el estudio de sus contactos. La quimioprofilaxis tiene por objeto evitar el desarrollo de la enfermedad en los pacientes infectados (Infeccin tuberculosa latente). El tratamiento de la TB latente consiste en la administracin de un solo medicamento antituberculoso, el cual es la Isoniacida (H). La Quimioprofilaxis con isoniacida se prescribe a los nios menores de 5 aos y los inmunodeprimidos que tienen el contacto de un caso de TB BAAR (+) conviviente. Antes de iniciar la quimioprofilaxis ser necesaria descartar la tuberculosis activa a travs de la bsqueda de sntomas respiratorios, la baciloscopa de esputo y radiografa de trax. Ver ms detalles en el captulo de control de contactos. 3. Conductas a seguir ante un RN con contacto con madre BK+ Es fundamental el diagnstico de TB en la madre y evitarse la separacin del lactante de la madre. Sin embargo se deber considerar lo siguiente: i. Si el examen fsico materno es anormal y la radiografa de trax es anormal, madre y lactante debern ser separados al menos hasta que la madre inicie el tratamiento apropiado y se considere no contagiosa. ii. Si el examen fsico materno es normal, la Baciloscopa de esputo es negativa pero la radiografa de trax es anormal, puede aceptarse que el lactante corre bajo riesgo de infeccin por M. Tuberculosis y en estos casos no sern separados madre e hijo, pero debern tener un seguimiento clnico estricto. iii. Si la madre tiene enfermedad por M. Tuberculosis multiresistente o no cumple con el tratamiento, el lactante deber ser separado del miembro enfermo de la familia y vacunado con BCG, realizndose controles peridicos.
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VIII. Tratamiento de la Tuberculosis

Debido a que el M. tuberculosis presenta mutaciones genticas que hacen que en una misma poblacin existan cepas resistentes a los diferentes medicamentos antituberculosos, el tratamiento de la TB debe ser multiasociado. Los esquemas de tratamiento bsicos, recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incluyen los siguientes cinco medicamentos antituberculosos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, estreptomicina, pirazinamida y etambutol. Sus principales caractersticas son descritas a continuacin. Isoniacida (H): es un medicamento bactericida y su mecanismo de accin consiste en inhibir la sntesis de cidos miclicos necesarios para estructurar la membrana de las micobacterias. Acta principalmente sobre las poblaciones extracelulares y ligeramente sobre las poblaciones intracelulares; Rifampicina (R): es un bactericida que inhibe la accin de la ARNpolimerasa, suprimiendo la formacin de las cadenas de ARN. Es muy importante porque acta sobre todas las poblaciones bacilares y su accin sobre poblaciones en crecimiento intermitente hace que este medicamento sea considerado esterilizante; Estreptomicina (S): es un antibitico amino glucsido bactericida, cuyo mecanismo de accin es inhibir la sntesis proteica del bacilo. Acta contra los bacilos extracelulares de multiplicacin rpida; Pirazinamida (Z): es bactericida y su mecanismo de accin no se encuentra claro. Acta sobre los bacilos intracelulares y aquellos ubicados en zonas de inflamacin con pH bajo (responsables de las recadas); Etambutol (E): es bacteriosttico, no se conoce su mecanismo de accin.
1. REGMENES RECOMENDADOS
De acuerdo a la sensibilidad o resistencia a las drogas antibacilares se tienen dos esquemas de tratamiento: Esquema para TB sensible Esquema para TB drogoresistente (se describe en el captulo de Tuberculosis multidrogorresistente) Los regmenes de tratamiento se dividen en dos fases, la inicial o intensiva y la de continuacin. La fase intensiva consiste en la administracin diaria de antibacilares, descansando los domingos, durante dos meses, donde el efecto bactericida del tratamiento provoca la rpida conversin bacteriolgica (negativizacin) del esputo en los casos pulmonares frotis positivo, con mejora de los sntomas clnicos.
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En la fase de continuacin se administran a diario dos medicamentos durante cuatro meses, donde el efecto esterilizador del tratamiento elimina los bacilos restantes y evita las recadas. Esquema TB sensible: 2 H R Z E / 4 HR Indicaciones: Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa Formas graves de tuberculosis (meningitis tuberculosa, tuberculosis generalizada o diseminada). Tuberculosis extrapulmonar (Pericarditis tuberculosa, peritonitis, pleuresa bilateral o masiva, afeccin osteoarticular de la columna vertebral, tuberculosis intestinal o genitourinaria Tuberculosis infantil Pacientes que requieran nuevo tratamiento (recadas y abandonos), solicitar cultivo y test de sensibilidad a drogas antibacilares al inicio del tratamiento, revaluar esquema de acuerdo a resultados Tuberculosis asociada al VIH. Si se registra fracaso de tratamiento, solicitar cultivo y test de sensibilidad a drogas antibacilares, modificar esquema segn resultados. Pacientes que han recibido dos o ms tratamientos previos, solicitar al PNCT la evaluacin por la Unidad Tcnica Especializada en TBMDR para decidir conducta a seguir. Esquema de tratamiento (Ver cuadro anexo) Duracin total: Seis meses, excepto en las formas extrapulmonares graves (meningitis, mal de Pott y TB diseminada grave) en las que duran 12 meses. Fase inicial (1 fase) Se utiliza rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol, en diferentes presentaciones, pueden ser en dosis fija combinada (comprimidos combinados) o en presentaciones de un solo medicamento. Los medicamentos se administran diariamente, excepto los domingos, bajo supervisin estricta del personal de salud, agente comunitario o promotor de la salud de la comunidad, por va oral, durante dos meses = 2 HRZE. Esta primera fase se deber prolongar, si la baciloscopa de control al final del 2 mes resulta positiva, solicitar cultivo y test de sensibilidad.
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Fase de continuacin (2 fase) Se utilizan rifampicina e isoniacida, combinadas en un solo comprimido, administradas por va oral diariamente, excepto los domingos, bajo estricta supervisin de un personal de salud, agente comunitario o de un promotor de la salud de la comunidad, durante cuatro meses = 4RH En los casos de meningitis tuberculosa, enfermedad generalizada, forma miliar, afeccin osteoarticular de la columna vertebral (Mal de Pott), esta fase debe prolongarse a 10 meses.
DOSIS DE ANTIBACILARES RECOMENDADAS MEDICAMENTOS ISONIACIDA RIFAMPICINA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL STREPTOMICINA DOSIS DIARIA en mg/kg 5 (4-6) 10 (8-12) 25 (20-30) 20 (15-25) 15 (12-18)
DROGAS ANTIBACILARES DE 1 LINEA DOSIS FIJAS COMBINADAS (DFC)

Se recomiendan administrar las dosis por Kilo/peso segn el siguiente esquema:
FASES Fase 1 Fase 2
CATEGORIA 1 H75/R150/Z400/E275 H150/R300
30-37 Kg (comp/dia) 2 comp./d 1 comp./d
50 Kg (comp/dia) 4 comp./d 2 comp./d
FASE 1: Utilizar la forma combinada H75/R150/Z400/E275 FASE 2: Utilizar la forma combinada H-R (H150/R300) DOSIS DE ANTIBACILARES RECOMENDADAS PARA NIOS
Se recomiendan administrar las dosis por Kilo/peso segn el siguiente esquema:
FASES Fase 1 Fase 2
CATEGORIA 1 H75/R150/Z400/E275 H100/R150
5-7 Kg (comp/dia) comp./d comp./d
8-12 Kg (comp/dia) 1 comp./d 3/4comp./d
18-29Kg (comp/dia) 2 comp./d 1 comp./d
FASE 1: Utilizar la forma combinada H75/R150/Z400/E275 FASE 2: Utilizar la forma combinada H-R (H150/R300)
2. SEGUIMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO

2.1. Control durante el tratamiento Laboratorial En todos los casos de Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopa positiva, se debe realizar Baciloscopa de control cada 2 meses (2, 4 y 6 meses). En aquellos pacientes que presentan Baciloscopa positiva en cualquiera de los controles, se deber realizar cultivo y test de
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sensibilidad. En caso de pacientes diagnosticados como TB por clnica y radiografa, que iniciaron tratamiento con Baciloscopa negativa y ante una mala respuesta al tratamiento se repetir una nueva serie de Baciloscopa en cualquier momento del mismo. Clnico Consulta Mdica: Se requiere un control mdico al 2, 4, 6 mes finalizacin del tratamiento, o cuando el estado del paciente lo requiera. Control por Auxiliar de Enfermera: Se realiza cada vez que el enfermo asiste a recibir la dosis correspondiente de medicamentos al servicio de salud. Se deber controlar la evolucin clnica del paciente con respecto a los sntomas inciales (si hay mejora o no), realizar control de peso mensual, observar tolerancia a las drogas que recibe, efectos colaterales indeseables etc. En caso de encontrar problemas de intolerancia medicamentosa, toxicidad, enfermedad intercurrente u otra situacin que justifique el control mdico, el paciente debe ser remitido a consulta mdica. Se debe insistir al mximo en la importancia de la toma regular de los medicamentos y en la gravedad que ocasiona el abandono de los mismos y se debe identificar efectos adversos del tratamiento, intensificando la consulta a aquellos pacientes con riesgo de desercin del tratamiento. Radiolgico Las radiografas torcicas tienen una utilidad limitada para vigilar el tratamiento, por ello, de ser posible se har una al trmino del mismo, para dejar constancia del estado del paciente en ese momento y para referencia en casos de una posible recidiva de la enfermedad. Adquiere mucha importancia cuando se inicia tratamiento en los casos de tuberculosis con Baciloscopa negativa y es recomendable realizarla al inicio del tratamiento, al 2 mes y luego segn evolucin del cuadro clnico y al final del tratamiento. 2.2. Control luego de completar el tratamiento La recada es rara si los pacientes completaron su esquema de tratamiento. Por lo tanto, no es necesario continuar el seguimiento de los enfermos que han finalizado el mismo y que han sido considerados curados. Sin embargo se recordar a los pacientes que ante la aparicin de sntomas respiratorios por dos semanas o ms deben volver para su control correspondiente. 2.3. Hospitalizacin Entre los pacientes que necesitan hospitalizacin podemos citar: a) Formas graves de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar b) Complicaciones tales como Hemoptisis graves e Intolerancia o toxicidad severa a las drogas (RAFA)
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c) Enfermedad mdica o quirrgica asociada (Ej. Diabetes descompensada, neumotrax espontneo, etc.) d) Paciente que no ofrezca garanta del cumplimiento del tratamiento. (Alcohlicos, drogadictos, abandonados etc.) e) Mal estado general (caquexia y desnutricin). f) Pacientes con sospecha de multidrogo resistencia deben ser derivados para la atencin por la Unidad Tcnica Especialidad de TBMDR en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Ambientales (INERAM). La internacin debe ser lo ms corta posible y el paciente debe ser dado de alta para continuar su tratamiento en forma ambulatoria y supervisada en todas las circunstancias anteriores, excepto en el caso de multidrogorresistencia, donde se plantear el alta hospitalaria segn evaluacin de la Unidad Tcnica Especializada en TBMDR.
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IX. Tuberculosis Multidrogorresistente (TB-MDR)

La Tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR), definida como la resistencia in Vitro al menos a la isoniazida y la rifampicina, deteriora la efectividad del tratamiento estndar y puede contribuir a aumentar la mortalidad. El tratamiento de la TB-MDR es prolongado, costoso, ms txico que el tratamiento de la tuberculosis sensible y a menudo insatisfactoria. Reconociendo la alarmante aparicin y transmisin de la tuberculosis farmacorresistente, durante la 62 Asamblea Mundial de La Salud, celebrada el 16 de abril de 2009, se inst a los Estados Miembros a elaborar y aplicar planes de prevencin y control como parte de sus planes nacionales de desarrollo sanitario en consonancia con el Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015 de la Alianza Alto a la Tuberculosis. Los datos indican que el problema de la multirresistencia a los frmacos antituberculosos est empeorando; en el 2007 se notificaron en todo el mundo poco menos de 30.000 casos de TB-MR, la mayora de ellos en pases europeos y en Sudfrica, esto representa un 8,5% del total mundial de casos estimados de TB-MDR bacilfera. En el 2008, en el cuarto informe mundial de la OMS sobre la resistencia a los antituberculosos se observaron los mximos niveles de multirresistencia detectados hasta entonces en la poblacin general, y se calcul que el nmero mundial de casos sera de medio milln con una prevalencia > 4% de los casos nuevos de tuberculosis en Europa Oriental, Amrica Latina, frica y Asia y a finales de ese ao, 55 pases y territorios haban notificado al menos un caso de TB extremadamente resistente (TB-XDR). En nuestro pas el primer estudio de Vigilancia de la Resistencia Micobacteriana en Paraguay con representacin nacional se llev a cabo en el periodo 2002 2003, por el Laboratorio Central de Salud Pblica y la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Los hallazgos fueron llamativos con una resistencia primaria de 2,1 %, colocando a Paraguay en el tercer lugar en Amrica del Sur en cuanto al porcentaje de MDR Primaria. Sabiendo que una TB-MDR primaria de 3% es considerada como alta por la OPS/OMS y la UICTER, las autoridades de salud y el PNCT, as como a la comunidad cientfica del pas, iniciaron un trabajo conjunto y coordinado para buscar estrategias para controlar el problema antes de que aumente. El conocimiento del problema en el pas, con una MDR primaria de 2,1% (carga an baja), demostr la necesidad de acceso a drogas de segunda lnea para establecer esquemas de tratamiento eficaces para la curacin de los enfermos existentes y as controlar la enfermedad, con una estrategia exitosa para el control de la TB sensible, la estrategia DOTS / TAES, aplicada en forma ampliada a los casos de TB-MDR (DOTS Plus).
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Como importante manifestacin de compromiso poltico de gobierno travs del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSPBS) en el 2006 se conforma mediante resolucin ministerial el equipo de trabajo de la Unidad Tcnica Especializada en TB-MDR (UTE-TBMDR). La UTE-TBMDR tiene la funcin de gerenciar la implementacin de la estrategia DOTS Plus, con el propsito de dar atencin de calidad, adecuada y oportuna a los enfermos con TB MDR. La aprobacin del Proyecto DOTS Plus para la integracin del manejo de TB-MDR en la Repblica del Paraguay, por el Comit Luz Verde se realiz el 21 de agosto del 2006 y la adquisicin de los medicamentos antibacilares de 2 lnea en agosto de 2007. En el marco del Plan Estratgico Nacional, Lnea Estratgica 2: Actividades de prevencin y Control de la TB-MDR, el PNCT desde agosto del 2007 hasta julio de 2012 realiz la captacin y el inicio del tratamiento con medicamentos antibacilares de 2 lnea a 32 pacientes con TB-MDR. Esta actividad requiri de la utilizacin de recursos humanos y financieros, como ser la bsqueda de los pacientes TB-MDR y traslado para su internacin durante la fase inicial de tratamiento en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Ambientales (INERAM) Hospital de Referencia para TB-MDR, para lo cual se realiz previamente la adecuacin de la infraestructura edilicia del INERAM para la internacin de estos pacientes durante la 1 fase del tratamiento. Durante la 2 fase, el tratamiento es realizado en forma ambulatoria, por lo que el paciente recibe los medicamentos antibacilares de 2 lnea en forma supervisada por la encargada del Programa en su comunidad, previa capacitacin del personal de salud en el manejo del DOTS PLUS. Los controles mdicos de los pacientes se realizan en forma mensual en el INERAM. El PNCT tambin se encarga de la investigacin de los contactos TB-MDR, para lo cual se involucra a los encargados de Programa regionales y locales para la bsqueda de los contactos. Como estrategia para la adherencia al tratamiento el PNCT brinda tambin apoyo alimentario a los pacientes en tratamiento. Contamos con el resultado del 2 estudio de Vigilancia de la Farmacorresistencia de la Tuberculosis en Paraguay 2007-2008, en el que se informa una MDR primaria de 0,3%, menor a la observada en el estudio anterior, por lo que en este momento la transmisin de cepas resistentes no parece ser un factor emergente en el proceso de creacin de la MDR, sin embargo la TB-MDR secundaria aument de 4% a 14,7%. Adems por primera vez en el pas, se evalu la resistencia en los pacientes con persistencia de baciloscopa al final del 2 mes de tratamiento, registrndose en los mismos un 8,7% de casos de TB-MDR.
IX.1. Definiciones y conceptos bsicos

Resistencia a Drogas Antibacilares Concepto microbiolgico referente a microorganismos del complejo Mycobacterium tuberculosis aislados de muestras biolgicas procedentes de un enfermo, en los cuales se ha constatado la falta de susceptibilidad a la accin de uno o ms frmacos antibacilares.
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Clasificacin de Resistencia a las Drogas Antibacilares Resistencia en pacientes sin tratamiento (primaria o inicial): Los pacientes en los que se identifica resistencia a algn frmaco antituberculoso y que nunca han recibido tratamiento antibacilar (resistencia en casos nuevos). Este tipo de resistencia involucra la transmisin de una cepa con resistencia adquirida. Resistencia en pacientes con tratamiento previo (secundaria o adquirida): En los pacientes en los que hay evidencia de, al menos, un tratamiento anterior con ms de un mes de duracin, se denomina resistencia secundaria o adquirida, sta en su mayora es ocasionada por el mal uso de los antimicrobianos. En la farmacorresistencia adquirida suele encontrarse resistencia a dos o ms medicamentos y es relativamente frecuente la aparicin de cepas con multifarmacorresistencia. Resistencia Confirmada: La confirmacin de la resistencia de una cepa tuberculosa requiere de cultivo y TSD a travs de mtodos convencionales en medios slidos (mtodo de las proporciones) es generalmente muy tarda (entre 2 y 4 meses), pero es el estndar de oro de TSD y tiene una concordancia in vitro in vivo cercana al 100% para Isoniacida y Rifampicina. Existen mtodos rpidos automatizados como el MGIT 960 y tcnicas econmicas como el Griess (Nitratasa), la microscopa observacional de susceptibilidad a drogas (MODS), el mtodo de Fagos y el GeneXpert (e pas ya cuenta con 2 equipos). Recientemente se han introducido tcnicas de biologa molecular basadas en PCR e hibridacin de sondas de ADN que identifican gnero, especie y genes de resistencia a Isoniacida y Rifampicina. An no contamos con estas tcnicas en el pas. La informacin detallada acerca de la historia del paciente de exposicin a frmacos antibacilares, cules fueron utilizados, con qu dosis, por cunto tiempo, con qu asociaciones y en qu presentaciones es imprescindible y presta valiosa informacin en forma temprana, antes que se cuente con los resultados laboratoriales. Mono-resistencia confirmada: Tuberculosis en los pacientes en quienes se ha aislado por cultivo una cepa de M. tuberculosis que se confirma como resistente in vitro a una droga antibacilar de primera lnea. Poli-resistencia confirmada: Caso de tuberculosis en pacientes en los cuales se aisla una cepa de M. tuberculosis resistente in vitro a ms de una droga antibacilar de primera lnea, con excepcin de isoniacida y rifampicina al mismo tiempo. TB-MDR confirmado: Caso de tuberculosis en pacientes en quienes se ha aislado por cultivo una cepa de M. tuberculosis que se confirma como resistente in vitro a Isoniacida y a Rifampicina simultneamente, con o sin resistencia a otros frmacos. TB-XDR (TB extensamente resistente): Caso de TB-MDR que presenta, adems de MDR,resistencia a otras drogas de segunda lnea, de ellas, a por lo menos un agente inyectable de segunda lnea (Km, Am o Cm) y a por lo menos una fluoroquinolona al mismo tiempo.
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Las estrategias usadas para detectar casos de TB-MDR tambin detectarn casos de mono y poli resistencia a drogas antibacilares. Los pacientes con mono o poli resistencia a drogas pueden requerir modificaciones de sus tratamientos de la categora inicial o ser cambiados a esquema para TB drogoresistente. Para ello, cada caso debe ser analizado por el equipo especializado en TB-MDR y la decisin del esquema de tratamiento ser compartida con el PNCT, quien deber proveer las drogas necesarias y disponibles para cada esquema.
IX.2. Factores que influyen en la aparicin de resistencias

Aunque sus causas son microbianas, clnicas y programticas, la TB-DR es esencialmente un fenmeno artificial. De una perspectiva microbiolgica, la resistencia es causada por una mutacin gentica que hace que una droga sea ineficaz contra los bacilos mutantes. Un rgimen de tratamiento inadecuado o mal administrado permite que una cepa drogo resistente se convierta en la cepa dominante en un paciente infectado con TB. Todo frmaco administrado en monoterapia y/o mal asociado durante ms de un mes debe ser considerado como altamente probable de haber seleccionado mutantes resistentes al mismo. La tabla IX.1 resume las causas comunes de tratamiento inadecuado.
Causas de tratamientos antituberculosos inadecuados. (TABLA IX.1) PROVEEDORES DE ATENCIN DE SALUD: REGMENES INADECUADOS Lineamientos inadecuados No adherencia a los lineamientos Ausencia de lineamientos Capacitacin deficiente Falta de monitoreo del tratamiento Programas de control organizados en forma deficiente o precaria DROGAS: SUMINISTRO Y/O CALIDAD INADECUADOS Calidad deficiente Falta de disponibilidad de ciertas drogas (por desabastecimiento o interrupcin del suministro) Condiciones de almacenamiento inadecuadas Dosis o combinacin errneas en la formulacin PACIENTES: INADECUADA INGESTA DE MEDICAMENTOS Adherencia insuficiente o pobre supervisin directa del tratamiento Falta de informacin Insuficientes medios econmicos Dificultades para el transporte o dficit de medios de transporte Efectos adversos Barreras sociales Mala absorcin Dependencia de sustancias psicoactivas Dependencias del alcohol Interacciones medicamentosas
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IX.3. Caso Sospechoso de TB-MDR

Es todo paciente que presenta factores de riesgo para desarrollar resistencia a frmacos antibacilares. Clasificacin de acuerdo a los factores de riesgo que se presentan: Grupo I - ALTA PROBABILIDAD DE DESARROLLAR TB-MDR Todo paciente que: 1. Haya presentado FRACASO al tratamiento estandarizado y supervisado de categora I o II anterior o al esquema de TB Sensible actual. 2. Pertenezca a los llamados CRNICOS, quienes han recibido 2 o ms esquemas de tratamiento durante ms de un mes, completos o no. 3. Sea CONTACTO cercano de un caso de TB-MDR, que sea sintomtico respiratorio. 4. Inmunodeprimidos que hayan estado expuestos a casos de TB-MDR. Grupo II - MEDIA A BAJA PROBABILIDAD DE DESARROLLAR TB-MDR En este grupo se clasifican a: 1. Los pacientes que presentan fracaso a un tratamiento antibacilar realizado sin supervisin estricta. 2. Enfermos con baciloscopa positiva al 2 mes de tratamiento estandarizado con drogas de primera lnea. 3. Las recadas y los que presentaron abandonos completos al tratamiento antibacilar. 4. Los que tienen antecedentes de tratamiento/s previo/s para TB con drogas de calidad pobre o desconocida. 5. Los que han recibido esquemas no estandarizados, con cambios de drogas durante el mismo. 6. Los sintomticos respiratorios o con TB activa que han tenido exposicin en instituciones con brotes o alta prevalencia de TB-MDR. 7. Los portadores de coinfeccin TB/VIH. 8. Pacientes con TB privados de libertad. Grupo III - BAJA A MUY BAJA PROBABILIDAD DE DESARROLLAR TB-MDR Slo en circunstancias excepcionales pueden asociarse a TB-MDR: Los que presentan condiciones de co-morbilidad con sndrome de mala absorcin o diarrea. Requisitos para Tratamiento con Frmacos Antituberculosos de Segunda Lnea: Todos los casos deben ser evaluados por la UTE-TBMDR. Antes de iniciar el tratamiento se deber asegurar la disponibilidad de los frmacos antibacilares para todo el perodo de tratamiento en un depsito adecuado a las condiciones de mantenimiento de los medicamentos a utilizarse y accesibles en forma correcta, oportuna y suficiente para los pacientes a tratarse en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INERAM).
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Se debe contar con un Equipo Multidisciplinario para el manejo integral del paciente. Se debe explicar al enfermo de manera clara y completa las caractersticas del tratamiento farmacolgico, sus efectos colaterales, el riesgo de interrumpirlo y se establecer una carta compromiso. Se debe garantizar la supervisin directa del tratamiento por personal de salud de la institucin, debidamente capacitado. Los pacientes con adiccin al alcohol y otras sustancias, ingresarn a tratamiento siempre y cuando se encuentren en un programa de rehabilitacin y firmarn una carta compromiso de abandono del hbito adictivo. Se recomienda la admisin para internacin en el INERAM durante la primera fase del tratamiento, hasta la negativizacin del cultivo de control o de acuerdo a su evolucin. La decisin del alta ser decisin de la UTE-TBMDR, la cual decidir donde realizar la segunda fase hasta la culminacin del tratamiento.
IX.4. Medicamentos Utilizados en el Tratamiento de la TB-MDR

Grupo 1: Drogas de Primera Lnea (DPL) En la medida de lo posible se deberan utilizar todos los agentes de primera lnea a los que es sensible la cepa del paciente, ya que stos son ms potentes y se toleran mejor que los de segunda lnea. En general, se incluyen: Pirazinamida: La resistencia a este frmaco se puede adquirir fcilmente, pero en la prctica, un gran porcentaje no se selecciona porque siempre se da asociada a otros frmacos y es utilizada por corto periodo de tiempo. Adems, tampoco resulta fcil demostrar la resistencia a este frmaco mediante pruebas de sensibilidad in Vitro, debido al efecto bactericida de ste en medios cidos (accin en el interior de los macrfagos). Etambutol: Valorar el uso o no de este frmaco segn la historia de exposicin al mismo, ya que si el paciente era portador de TB-MDR primaria o adquirida al momento de iniciarse un tratamiento de categora II, lo ms probable es que el etambutol tambin deba ser descartado por seleccin de resistencias. Grupo 2: Drogas Inyectables Las drogas antibacilares inyectables son: Aminoglucsidos: Kanamicina (Km), Amikacina (Am) y polipeptidico: Capreomicina (Cm) En general se administran de 750 mg a 1 g por da, de lunes a viernes y en caso de detectarse ototoxicidad administracin intermitente trisemanal, hasta obtener dos cultivos mensuales consecutivos negativos. Durante su administracin se requiere una evaluacin basal o inicial y luego trimestral de la funcin auditiva por el otorrinolaringlogo y as como tambin el control mensual o segn requerimiento, de la funcin renal. En pacientes con funcin renal deteriorada es conveniente ajustar la dosis de acuerdo con la depuracin de creatinina en orina de 24 hrs. Su empleo est contraindicado en mujeres embarazadas por que puede producir sordera congnita.
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Grupo 3: Fluoroquinolonas Las fluoroquinolonas con actividad antituberculosa son: ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina. En animales de experimentacin pueden ocasionar cierre prematuro de las epfisis y artropatas, sin embargo no ha sido demostrado este efecto en nios. En nios y embarazadas pueden indicarse cuando no se cuenta con otras alternativas. Efectos secundarios ms frecuentes incluyen intolerancia digestiva y tendinitis. No pueden administrarse junto con hidrxido de aluminio que impide su absorcin intestinal. Moxifloxacina y gatifloxacina pueden ser eficaces en cepas resistentes a ofloxacina. No se observa resistencia cruzada con otros frmacos antituberculosos. Grupo 4: Drogas Bacteriostticas orales de segunda lnea Incluyen: Tionamidas (etionamida y protionamida), antibiticos (cicloserina y terizidona) y acido para-amino saliclico (PAS) Tionamidas: La penetracin a travs de la barrera hematoenceflica es buena. La protionamida es mejor tolerada. Las reacciones adversas ms frecuentes son: gastrointestinales, sabor metlico, hepatitis txica e hipotiroidismo. Estn contraindicados durante el embarazo, por el efecto teratgeno observado en animales. Su administracin debe ser cuidadosa en pacientes con diabetes mellitus, hepatopatas, alcoholismo o inestabilidad mental. Cicloserina/Terizidona: La penetracin a travs de la barrera hematoenceflica es buena. Sus efectos adversos ms importantes son los neurolgicos entre los que se incluyen: temblores, cefalea, irritabilidad, convulsiones, depresin, intento de suicidio y psicosis, por lo cual efectos muy marcados requieren evaluacin siquitrica y la eventual suspensin de la droga. Debe evitarse en lo posible la administracin en pacientes siquitricos. Debe administrarse conjuntamente con piridoxina 200 mg/da. cido para-aminosaliclico (PAS): Se administra por va oral, puede administrarse en 2-3 tomas diarias. Su absorcin y tolerancia mejora con los alimentos como yogurt, jugos o mermeladas frutales. Las reacciones adversas ms frecuentes incluyen: trastornos gastrointestinales, hipotiroidismo e hipersensibilidad. Grupo 5: Agentes de Eficacia no Aclarada Se incluyen en este grupo: Clofazimina (Cfz), Amoxicilina/Clavulanato (Amx/Clv), Claritromicina(Clr), Linezolida (Lzd), Thioacetazona (Th), Imipenen/cilastatin (Ipm/Cln), meropenem/clavulanato, altas dosis de Isoniacida. La eficacia y la dosificacin de estas drogas en el tratamiento de la tuberculosis resistente a drogas an no estn completamente determinadas, no hay suficientes estudios cientficos al respecto, por tanto estos agentes no estn recomendados por la OMS para su uso rutinario en pacientes con TB-MDR.
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TABLA IX.2. Dosis / kilo peso de Drogas Antibacilares para el Tratamiento de la TB con resistencia a una o ms drogas, en el Adulto
DROGA (Cont. en las presentaciones comunes) < 33 33 - 50 PESO en Kg. 51 - 70 > 70 (Dosis Mxima)
Grupo I: Medicamentos de Primera Lnea Pirazinamida (500 mg) Etambutol (400 mg) 25 mg / Kp / da 25 mg / Kp / da 750 1250 mg 800 1200 mg 1250 1750 mg 1200 1600 mg 1750 2000 mg 1600 2000 mg
Grupo II: Drogas Antibacilares Inyectables Estreptomicina (1 gr. vial) Kanamicina (1 gr. vial) Amikacina (1 gr. vial) Capreomicina (1 gr. vial) 15 mg / Kp / da 15 mg / Kp / da 15 mg / Kp / da 15 mg / Kp / da 500 750 mg 500 750 mg 500 750 mg 500 750 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg
Grupo III: Fluoroquinolonas Ofloxacina (200, 300, 400 mg) Levofloxacina (250, 500 mg) Moxifloxacina* (400 mg) Gatifloxacina ** (400 mg) 20 mg / Kp / da 15 mg/ kp/dia 10 mg/ kp/da 10 mg/ kp/dia 600-800 mg 500-750 mg 400 mg 400 mg 800 mg 750 -1000 mg 400 mg 400 mg 800 1000 mg 1000 mg 600 mg 600 mg
Grupo IV: Drogas Bacteriostticas Orales de Segunda Lnea Etionamida (250 mg) Protionamida (250 mg) Cicloserina (250 mg) Terizidona** (300 mg) cido P-aminosaliclico (4 gr., sachets) 15 mg / Kp / da 15 mg / Kp / da 15 mg / Kp / da 15 mg / Kp / da 150 mg / Kp / da 500 mg 500 mg 500 mg 600 mg 8g 750 mg 750 mg 750 mg 600 mg 10 g 750 1000 mg 750 1000 mg 750 1000 mg 900 mg 12 g
Grupo V: Agentes de Eficacia no Aclarada (NO RECOMENDADOS por la OMS para su uso rutinario en pacientes con TB-MDR) Clofazimina, Amoxicilina/Clavulanato, Claritromicina, Linezolida, Thioacetazona, Imipenen/cilastatin, meropenem/clavulanato, altas dosis de Isoniacida. La eficacia y dosificacin de estas drogas en el tratamiento de la TB-DR no estn completamente definidas. Se aconseja consultar con expertos.
* El PNCT No cuenta actualmente con sta medicacin ** No se cuenta con sta medicacin en nuestro pas
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IX.5. Esquemas de Tratamiento Antibacilar de Segunda Lnea

Los nuevos regmenes a elegir, debern consistir en una combinacin de un mnimo de 4 frmacos antibacilares de segunda lnea nunca antes utilizados. Esta eleccin se fundamenta en los resultados del anlisis cronolgico de frmacos administrados durante tratamientos previos. Un rgimen apropiado para tratar pacientes con TB-MDR que no han recibido drogas de 2 lnea, de acuerdo a las encuestas previas de resistencia en Paraguay es la siguiente combinacin de frmacos:
8* Km Z Lfx Eto- E Cs / 12-16# Lfx Eto Cs -Z-E

*: Hasta tener 2 cultivos mensuales consecutivos negativos #: Hasta 12 meses si el cultivo es negativo antes de los 8 meses o 16 meses si el cultivo se negativiza luego de los 8 meses o cuando el dao pulmonar es extenso : En caso de resistencia, reacciones adversas o intolerancia severa se puede cambiar por PAS. : Segn TSD.
Consta de una fase inicial que consiste en la administracin de 8 meses de Kanamicina Pirazinamida Levofloxacina Etionamida Cicloserina y de una fase de mantenimiento de 12-16 meses de Levofloxacina Etionamida Cicloserina- Pirazinamida. Ms adelante, si el PSD muestra sensibilidad a Etambutol, esta droga podra ser aadida al rgimen. Por otro lado, los fracasos a este rgimen estandarizado de esquema de TB Resistente deberan ser manejados sobre una base individualizada, con regmenes individualizados basados en resultados de TSD e historia de drogas recibidas por el paciente en el pasado. TB-MDR en nios Existe limitada experiencia publicada con el uso en nios de drogas de segunda lnea por perodos prolongados. Los riesgos y las ventajas de cada droga deben ser considerados cuidadosamente al disear un esquema de tratamiento, adems la discusin franca con los miembros de la familia es crtica, especialmente al principio de terapia. La TB-MDR es peligrosa para la vida, y no hay drogas antibacilares absolutamente contraindicadas para los nios, la experiencia publicada con los nios que han recibido el tratamiento para TB-MDR, indica que toleran las drogas de segunda lnea generalmente bien. En animales de experimentacin las fluoroquinolonas pueden ocasionar cierre prematuro de las epfisis y artropatas, sin embargo no ha sido demostrado este efecto en nios y habitualmente en nios y embarazadas pueden indicarse cuando no se cuenta con otras alternativas. Se considera que la ventaja de fluoroquinolonas al tratar TB-MDR en nios compensa cualquier riesgo. Adems, la etionamida, PAS y cicloserina se han utilizado con eficacia en nios y son bien tolerados.
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Las drogas antibacilares se deben dosificar generalmente segn peso corporal. La supervisin mensual del peso corporal es por lo tanto especialmente importante en casos peditricos, con el ajuste de dosis pues los nios ganan peso al crecer. Todas las drogas, incluyndolos fluoroquinolonas, se deben dosificar en el ms alto extremo de las gamas recomendadas siempre que sea posible. En los nios que no son cultivo-positivos inicialmente, la falla del tratamiento es difcil de determinar, las anormalidades persistentes en la radiografa de trax no necesariamente significan una carencia de mejora. En nios, la prdida de peso o, ms comnmente, la falta de ganancia de peso adecuada, debe crear una preocupacin especial y a menudo es una de las primeras (o la nica) pruebas de la falla del tratamiento, sta es otra razn importante para supervisar el peso cuidadosamente en nios.
TABLA IX.3. Dosis peditrica de las drogas antibacilares de segunda lnea. DROGA
Kanamicina Amikacina Capreomicina Levofloxacina Ofloxacina Moxifloxacina Etionamida Cicloserina cido Para-amino Saliclico (PAS)
DOSIS DIARIA
(mg / Kg.) 15 30 15 22,5 15 30 7,5 15 7,5 15 10 15 20 10 20 150
FRECUENCIA (N de tomas / da) 1 1 1 1 1 1 2 1o2 2o3
DOSIS DIARIA MXIMA 1 gr. 1 gr. 1 gr. 750 mg 800 mg. 400 mg 1 gr. 1 gr. 12 gr.
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TABLA IX.4. Pasos para iniciar un tratamiento de TB MDR.
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TABLA IX.5. Esquemas teraputicos recomendados.

Grupo de paciente Fracaso de Esquema TB sensible sin tratamiento supervisado. Datos de sensibilidad Bajo riesgo de TB-MDR si no se hizo DOTS
Estrategia recomendada
Iniciar Equema TB sensible estrictamente supervisado. Realizar cultivo y TSD antes del inicio del tto., ajustar rgimen segn resultados
Fracaso de Esquema TB sensible sin tratamiento supervisado. Antecedente de abandono
Alto riesgo de TB-MDR
Iniciar Esquema para TB-MDR. Realizar cultivo y TSD antes del inicio del tto., ajustar rgimen segn resultados Iniciar Equema TB sensible Realizar cultivo y TSD antes del inicio del tto., ajustar rgimen segn resultados Iniciar Esquema para TB-MDR basado en el TSD del caso ndice e historia de tto. del contacto. Realizar TSD antes del inicio del tto., ajustar rgimen segn resultados Iniciar Equema TB sensible Realizar TSD antes del inicio del tto., ajustar rgimen segn resultados Iniciar Esquema para TBMDR estandarizado o individualizado segn TSD para 2 lnea
Bajo a moderado riesgo de TB-MDR Contacto continuo. Alto riesgo de TB-MDR
Contacto de TB-MDR con actividad tuberculosa
Contacto de TB-MDR con actividad tuberculosa Paciente con TB-MDR confirmado Paciente con TB-MDR confirmado y falla de Esquema para TBMDR o antecedente de tratamiento prolongado con drogas de 2 lnea
Contacto casual. Bajo riesgo de TB-MDR Bajo riesgo de XDR
Moderado a alto riesgo de XDR
Iniciar Esquema para TBMDR . Realizar TSD para drogas de 2 lnea antes del inicio del tto., ajustar rgimen segn resultados
IX.6. Terapias coadyuvantes en el Tratamiento TB-MDR

Soporte nutricional Los pacientes TB-MDR en tratamiento con drogas de 2 lnea deben recibir un soporte nutricional adecuado para una efectiva recuperacin. La vitamina B6 (piridoxina) debe ser utilizada en todos los pacientes que reciben cicloserina o terizidona para prevenir alteraciones neurolgicas como efecto adverso. La vitamina A y suplementos minerales (hierro, zinc, calcio y otros) deben ser tambin administrados segn exista deficiencias de las mismas, estos minerales deben ser administrados alejados de la ingesta de las fluroquinolonas debido a que interfieren la absorcin de estos antibacilares. Corticoterapia Se ha observado que el uso de los corticoides en el tratamiento de TB-MDR no ha incrementado la mortalidad y puede ser beneficioso en insuficiencias respiratorias severas (indicacin emprica), afecciones del sistema nervioso central, insuficiencia suprarrenal y afeccin pericardica. La prednisona es la utilizada ms frecuentemente, se inicia con 1 mg/kg y se disminuye gradualmente 10 mg por semana. Puede tambin ser utilizada para mejorar los sntomas de pacientes con exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva, la prednisona se utiliza en este caso por periodos cortos de 1 a 2 semanas, se inicia con 1 mg/kg y se disminuye
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gradualmente 5-10 mg por da. Los corticoides inyectables son usados en forma inicial cuando se necesita una respuesta inmediata.
IX.7. Control y Vigilancia del Tratamiento

1. Control clnico Los pacientes podrn ser admitidos en el hospital durante la primera etapa del tratamiento. Se har evaluacin diaria del: Estado general Remisin de la fiebre Mejora de los sntomas respiratorios Incremento de peso Vigilancia, control y documentacin, si fuera necesario, de los efectos adversos del tratamiento farmacolgico. El control clnico ser orientador, y nunca por s slo podra indicar un fracaso o inclinar a un cambio de tratamiento. 2. Control radiolgico Deber realizarse en pacientes admitidos como estudio complementario, al inicio y al final del tratamiento, si se cuenta con el recurso cada seis meses y si en el transcurso de la internacin hay eventos clnicos que lo justifiquen. En nios, es indispensable al inicio y al final y si es posible cada dos meses. La curacin del enfermo ocurre muy frecuentemente con persistencia de lesiones ya cicatrizadas, evidentes en la radiografa de trax, por lo que el control debe basarse en una evaluacin clnica y sobre todo, bacteriolgica. 3. Control bacteriolgico El control bacteriolgico de los casos de TB-MDR se realizar siempre mediante cultivo en forma mensual durante todo el tratamiento. La baciloscopa es menos sensible y menos especfica, sin embargo puede utilizarse como indicador pronstico de eficacia del tratamiento, debe realizarse mensualmente. La evaluacin objetiva se realizar a travs de los cultivos, hasta el final del tratamiento. Al finalizar el tratamiento se realizar el control mdico, radiolgico y bacteriolgico cada 6 meses durante 2 aos. Al completar el esquema de tratamiento, el caso se clasificar como: Curacin Tratamiento completo Fracaso Abandono Traslado Defuncin.
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IX.8. Criterios de Curacin

Paciente con esquema de TB Resistente que: Ha completado tratamiento de acuerdo al rgimen indicado y Tiene al menos cinco cultivos consecutivos negativos de muestras colectadas con una separacin de al menos 30 das en los 12 meses finales de tratamiento. Si un slo cultivo positivo es notificado durante este tiempo y no hay evidencia clnica concomitante de deterioro, el paciente podra todava ser considerado curado si este cultivo positivo es seguido por un mnimo de tres cultivos negativos consecutivos tomados con una diferencia de al menos 30 das.
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X. Tratamiento de la Tuberculosis en casos especiales

X.1. Contracepcin
Las pacientes que vomitan directamente despus de tomar el contraceptivo oral pueden estar a riesgo de tener una absorcin disminuida de la droga y, por lo tanto, de una eficacia disminuida. Estas pacientes deben ser aconsejadas para tomar sus contraceptivos en momentos diferentes al del tratamiento antibacilar por el cual pueden experimentar los vmitos. Las pacientes quienes vomitan en cualquier momento, o en el plazo de las primeras dos horas despus de tomar la tableta anticonceptiva, deben utilizar un mtodo de contracepcin de barrera (preservativos) hasta que un mes completo de tratamiento con las tabletas anticonceptivas pueda ser tolerado.
X.2. Embarazo
a) Tratamiento de la tuberculosis sensible durante el embarazo: Todas las pacientes femeninas en edad frtil deben ser examinadas para saber si estn embarazadas durante la evaluacin inicial. Las mujeres embarazadas que presentan una tuberculosis activa, deben iniciar o continuar el tratamiento antituberculoso. La isoniacida, la rifampicina y el etambutol pasan la placenta y no se han demostrado efectos teratognicos. Las embarazadas recibirn los mismos medicamentos utilizados en el esquema de TB Sensible a excepcin de la estreptomicina, por el riesgo de lesionar el nervio auditivo del feto. Asociar piridoxina con la isoniacida. b) Tratamiento de la TB-MDR durante el embarazo: El embarazo no es una contraindicacin para el tratamiento de TB-MDR activa, que plantea grandes riesgos a las vidas de la madre y del feto, sin embargo se recomienda fuertemente el control de la natalidad para todas las mujeres no embarazadas que reciben la terapia para TB-MDR debido a consecuencias potenciales para la madre y el feto resultado de reacciones adversas frecuentes y severas de las drogas de segunda lnea. Las pacientes embarazadas deben ser evaluadas cuidadosamente por la Unidad Tcnica Especializada en TB-MDR (UTE-TBMDR), tomando en consideracin la edad gestacional y la severidad de la TB-MDR. Los riesgos y las ventajas del tratamiento se deben considerar cuidadosamente, con la meta fundamental de la conversin de la positividad del esputo para proteger la salud de la madre y del nio, antes y despus nacimiento. Las siguientes son algunas pautas generales:
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Tratamiento la TB-MDR en el segundo trimestre o ms pronto si la condicin de la paciente es severa. La TB-MDR si es BK positiva debe tratarse de inmediato para disminuir la infecciosidad y mejorar al paciente. Excepto etionamida y aminoglucsidos, las dems drogas pueden administrarse. Puesto que la mayora de los efectos teratognicos ocurren en el primer trimestre, la terapia se puede retrasar hasta el segundo trimestre. Evitar agentes inyectables. Para la mayor parte, el aminoglucsido no se debe utilizar en los regmenes de pacientes embarazadas y pueden ser particularmente txicos al odo fetal que est en formacin. La Capreomicina puede llevar el mismo riesgo de ototoxicidad pero es la droga inyectable de opcin si un agente inyectable no puede ser evitado. Evitar Etionamida. Etionamida puede aumentar el riesgo de nuseas y de vmitos asociados a embarazo, y se han observado efectos teratognicos en estudios con animales. Si es posible, la etionamida se debe evitar en pacientes embarazadas.
X.3. Lactancia
La oportuna y correcta aplicacin del tratamiento materno, es la mejor manera de prevenir la transmisin del bacilo de la tuberculosis para el beb. a) Lactancia durante el tratamiento con Esquema para TB sensible de madre con TBP BK (+) No existe inconveniente para que los lactantes continen con la lactancia materna. Con leche materna extrada manualmente y administrada por vasito, hasta que la madre tenga Baciloscopa negativa. b) Lactancia durante el tratamiento con Esquema para TB sensible de madre con TBP BK (-) No se recomienda que el bebe sea separado de la madre. La lactancia debe desarrollarse normalmente. Adems se deber realizar los estudios pertinentes para descartar TB activa en el lactante y una vez descartada la misma, el lactante deber recibir 9 meses de quimioprofilaxis con isoniazida y la vacuna BCG. Cuando la madre y el infante estn juntos, este tiempo comn debe ser pasado en reas bien ventiladas o al aire libre. Administrar piridoxina al recin nacido si la madre recibe isoniacida. c) Lactancia durante el tratamiento de la TB-MDR Se recomienda proporcionar leche de frmula infantil, previo entrenamiento en cmo preparar y utilizarla.
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Aquellas pacientes con TB-MDR con tratamiento antibacilar y que no pueden acceder a la leche de formula infantil, pueden amamantar a sus recin nacidos o lactantes. En madres lactando y en tratamiento, la mayora de las drogas antibacilares se pueden encontrar en la leche materna en concentraciones que igualaran solamente a una fraccin pequea de las dosis teraputicas utilizadas en un infante.
X.4. Diabetes Mellitus

El manejo de la tuberculosis asociada a la diabetes es difcil por la superposicin de toxicidad (Neuropata, fallo renal). Los pacientes con Diabetes Mellitus tienden a ser de mayor edad que la media de pacientes con TB, complicando an ms su manejo (entre otras razones, por la presencia de comorbilidades) Los pacientes diabticos con TB-MDR estn en riesgo de resultados pobres en su tratamiento antibacilar. Adems, la presencia de diabetes puede reforzar los efectos nocivos de las drogas antibacilares, especialmente la disfuncin renal y neuropata perifrica. La diabetes debe ser manejada junto con el tratamiento de la TB y el proveedor de atencin de salud debe estar en comunicacin cercana con el mdico que maneja la diabetes del paciente. Los agentes hipoglicemiantes orales no estn contraindicados durante el tratamiento de la TB pero puede requerir aumentar la dosificacin al paciente. El uso de la rifampicina y de la etionamida puede hacer ms difcil de controlar los niveles de insulina. Los niveles de la creatinina y del potasio deben ser supervisados con ms frecuencia, a menudo semanalmente para el primer mes y por lo menos mensualmente a partir de all.
X.5. Trastornos hepticos

Los pacientes con enfermedad heptica preexistente pueden recibir los regmenes de tratamiento de la tuberculosis siempre que no haya evidencia clnica de enfermedad heptica crnica activa: - Portadores crnicos del virus de la hepatitis B y C, - Antecedentes de hepatitis aguda (en algunos casos cuando existe una hepatitis aguda de causa viral, no relacionada con la TB o el tratamiento antibacilar, se puede postergar el tratamiento hasta que se resuelva la hepatitis aguda) - Consumo excesivo de alcohol en forma actual. Sin embargo, las reacciones hepatotxicas a medicamentos contra la tuberculosis puede ser ms comn entre estos pacientes y por tanto debe preverse (ver reacciones adversas). En los pacientes con enfermedad heptica inestable o avanzada, se deben realizar pruebas de funcin heptica al inicio del tratamiento, tener en cuenta que la TB puede afectar el hgado y causar niveles anormales de enzimas hepticas. Si la concentracin srica de la alanina aminotransferasa (ALT) es 3 veces ms de lo normal antes del inicio del tratamiento, remitir al hospital especializado para la evaluacin del esquema teraputico.
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En la enfermedad inestable o grave del hgado, se debe utilizar, los medicamentos menos hepatotxicos y hacer una vigilancia ms frecuente en los primeros meses del tratamiento, realizando controles de la funcin heptica semanales durante las dos primeras semanas y posteriormente cada 2 semanas.
X.6. Insuficiencia renal

La insuficiencia renal causada por una enfermedad de muchos aos, sea de la misma TB u otra, o por el uso anterior de aminoglucsidos no es infrecuente. El rgimen recomendado de tuberculosis en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia renal grave igual realiza Esquema para TB sensible, con dosis adaptadas segn la tabla X.1. Deben evitarse frmacos nefrotxicos o los que se eliminen por va renal, como son la estreptomicina, kanamicina, capreomicina, etambutol, cicloserina y fluorquinolonas. Si fuera necesaria su utilizacin deben ajustarse las dosis e intervalos segn Los medicamentos antituberculosos son aclarados de forma variable por hemodilisis. En los das de dilisis la toma del tratamiento debe hacerse habitualmente despus de la dilisis. Durante la administracin de la isoniacida a los pacientes con insuficiencia renal se debe dar tambin piridoxina con el fin de prevenir la neuropata perifrica.
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TABLA X.1. Dosificacin de drogas antibacilares en pacientes con insuficiencia renal.

DROGA Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Cicloserina Etionamida cido Para-amino Saliclico (PAS) Estreptomicina Capreomicina Kanamicina Amikacina Cambio de Frecuencia No No Si Si Si Si No Si No No Dosis y frecuencia recomendada para pacientes con clearence <30 ml/min o para pacientes que realizan dilisis 300 mg una vez al da o 900 mg tres veces por semana 600 mg una vez al da o 600 mg tres veces por semana 25 mg /Kp por dosis tres veces por semana (no diariamente) 25 mg /Kp por dosis tres veces por semana (no diariamente) 600-800 mg por dosis tres veces por semana (no diariamente) 750-1000 mg por dosis tres veces por semana (no diariamente) 400 mg una vez al da 250 mg una vez al da o 500mg/dosis tres veces por semana 250-500 mg por dosis diaria 4 grs/dosis dos veces al da
Si Si Si Si
15 mg/Kp por dosis dos o tres veces a la semana (no diariamente) 15 mg/Kp por dosis dos o tres veces a la semana (no diariamente) 15 mg/Kp por dosis dos o tres veces a la semana (no diariamente) 15 mg/Kp por dosis dos o tres veces a la semana (no diariamente)
En dializados dosis estndar nica luego de cada dilisis
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XI. Reacciones adversas y Toxicidad de las Drogas Antituberculosas

Los medicamentos antibacilares en general son bien tolerados, sin embargo en ocasiones producen efectos secundarios indeseables. Reaccin Adversa Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento y que se produce a la dosis utilizada normalmente en el hombre. El manejo de efectos adversos, en cierta medida es posible, incluso en los lugares de escasos recursos. En todos los casos, el paciente debe ser evaluado para determinar la gravedad del efecto adverso. Si el efecto adverso es dbil y no peligroso, la mejor opcin es continuar el tratamiento, con la ayuda de drogas auxiliares si es necesario. Algunos efectos adversos pueden desaparecer o disminuir con el tiempo, y los pacientes pueden continuar recibiendo la droga. El nmero de casos que obligan a una suspensin temporal o definitiva del tratamiento es limitado, y en general, inferior al 3%. Las drogas de segunda lnea tienen muchos ms efectos adversos que las drogas de primera lnea (DPL), los efectos adversos de algunas de las drogas de segunda lnea son altamente dosis-dependiente. La reduccin de la dosificacin de la droga que produce el efecto adverso es otro mtodo de manejo pero solamente en caso de que la dosis reducida todava pueda producir los niveles sricos adecuados y no se comprometa el esquema de tratamiento. Desafortunadamente, dado los mrgenes teraputicos estrechos de estas drogas, bajando la dosis se puede tambin afectar su eficacia, as que se debe hacer el mximo esfuerzo para mantener la droga en una dosis adecuada segn el peso corporal.
XI.1. Recomendaciones previas al tratamiento:

Evaluar cada caso cuidadosamente para detectar si la persona con tuberculosis se encuentra en algn grupo de riesgo, solicitar exmenes bsales adecuados a cada situacin clnica. Ajustar las dosis de los frmacos antituberculosos al peso de la persona con tuberculosis. Instruir al personal, al paciente y sus familiares sobre la posibilidad de RAFA, insistiendo en la necesidad de comunicar al mdico inmediatamente su presencia.
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XI.2.
Clasificacin de las Reacciones Adversas a Frmacos (RAFA) segn severidad
Reacciones adversas menores (leve a moderada): Manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad, que desaparecen espontneamente con tratamiento sintomtico despus de un ajuste de la dosis teraputicas importante y/o que no amerita suspensin de tratamiento. Reacciones adversas graves: Las que amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalizacin o prolongan el tiempo de la misma. Requiere la suspensin del tratamiento antibacilar y la evaluacin multidisciplinaria de especialistas segn el caso lo amerite.
TABLA XI.1. EFECTOS ADVERSOS DE LAS DROGAS ANTIBACILARES, SEGN SEVERIDAD.
RAFA LEVE Nuseas Cefalea Dolor abdominal Malestar general Mareos Anorexia Insomnio Dolor en sitio de inyeccin RAFA MODERADA Erupcin mculo y/o papular Vmitos Prurito Gastritis Euforia Cambios de conducta Artralgias Trastornos vestibulares Urticaria Polineuropata Fotosensibilidad Hipoacusia RAFA GRAVE Epidermlisis Hepatotoxicidad severa* Ictericia Ictericia + fenmeno hemorrgico Ictericia + coma Prpura Insuficiencia renal aguda Convulsiones Hemolisis Sndrome gotoso Anuria Disminucin de la agudeza visual Visin borrosa Neuritis ptica retrobulbar Edema angioneurtico *Transaminasas > 3 al valor normal en sintomticos y >5 en no sintomticos
XI.3. Pasos importantes en el manejo de RAFA

Evaluar la severidad y establecer si la RAFA es dependiente o no de la dosificacin, para hacer los ajustes necesarios. Evaluar la suspensin o no de todos los medicamentos o slo el frmaco sospechoso en forma temporal o definitiva. Establecer la relacin causal entre el efecto adverso y el medicamento sospechoso de causarla. Dependiendo del caso y la complejidad del establecimiento, manejar la reaccin adversa con especialistas, segn el tipo de RAFA presentada. En RAFA leve a moderada, dar tratamiento sintomtico, disminuir dosis o cambiar horario de administracin de tratamiento y evaluar la suspensin temporal o definitiva del medicamento.
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En casos de RAFA grave debe suspenderse de inmediato el tratamiento e indicar la hospitalizacin urgente hasta obtener la mejora clnica y de laboratorio. Cuando mejore la RAFA, dar el alta al paciente. En caso de sospecha de hipersensibilidad, esperar aproximadamente cuatro semanas para reintroducir las drogas, luego de la mejora clnica y laboratorial, teniendo en cuenta que este es el tiempo en el cual el sistema inmunolgico lograr estabilizarse. Durante ese tiempo, evaluar clnicamente al paciente, solicitar exmenes auxiliares peridicos (BK, radiografas, etc.) ante la eventualidad de una evolucin trpida de la tuberculosis. Las reacciones adversas a los medicamentos deben ser registradas en la Ficha y en el carn Del paciente (Formularios 4 y 6) enObservaciones.
TABLA XI.2. CONDUCTAS A SEGUIR EN LAS REACCIONES ADVERSAS MENORES (LEVES Y MODERADAS). PUEDE SUSPENDERSE O NO LA MEDICACIN.
REACCIONES ADVERSAS Parestesias peri bucales o de toda la cara Vrtigos, Tnnitus, hipoacusia MEDICAMENTOS Estreptomicina Kanamicina Capreomicina Amikacina Estreptomicina Etionamida Fluoroquinolonas Isoniacida CONDUCTA A SEGUIR Generalmente transitoria. Tranquilizar al paciente Reajustar dosis, evaluar riesgo/ beneficio del retiro del medicamento o evaluar tratamiento intermitente (trisemanal) Incrementar piridoxina dosis mxima 200 mg/da, kinesioterapia, analgsicos Ajustar la dosis a 5 mg/kp/da Aadir piridoxina (Vitamina B6): 100 mg diarios Tratamiento anticonvulsivante Tratamiento sintomtico. Fraccionamiento de la medicacin (espaciar los horarios de administracin), disminucin de la dosis dentro del rango teraputico Administrar antiinflamatorios no esteroideos. En caso de sndrome gotoso suspender la medicacin. Analgsicos, kinesioterapia, en casos invalidantes suspender la medicacin
Neuropatas perifricas
Neuropata perifrica Crisis epilpticas Psicosis txica Trastornos digestivos (anorexia, nuseas, vmitos, pirosis, acidez)
PAS Pirazinamida Etambutol Etionamida Fluoroquinolonas Cicloserina Pirazinamida
Artralgias, sndrome gotoso
Tendinitis
Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Gatifloxacina Aminoglucsidos Pirazinamida Etambutol Etionamida Fluoroquinolonas PAS Cicloserina Cicloserina Fluoroquinolona
Exantema (eritema, urticaria, prurigo)
Tratamiento con anti-histaminicos y si es necesario corticoides. Si no mejora, suspender la medicacin hasta la desaparicin de la misma Reintroduccin secuencial de las drogas verificando si reaparece o no la reaccin (hasta 7 das). Analgsico
Cefalea
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TABLA XI.3. CONDUCTAS A SEGUIR EN LAS REACCIONES ADVERSAS GRAVES.

REACCIONES ADVERSAS Hipersensibilidad generalizada (Sndrome Steven Johnson, Sndrome Lyell: necrolisis Epidrmica) MEDICAMENTOS Cualquier frmaco CONDUCTA A SEGUIR Suspensin de todos los medicamentos. Administrar corticoides. Identificacin del medicamento responsable. Evaluacin por equipo multidisciplinario (dermatologa, UCI, etc) Etambutol Etionamida Suspensin total y definitiva de la droga. Evaluacin por especialista.
Neuritis ptica retrobulbar (alteracin en el reconocimiento de colores, sobre todo rojo y verde) Ictericia. Hepatitis medicamentosa
Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etionamida PAS
Identificacin del frmaco. Suspensin del tratamiento a partir de: transaminasas ms de 5 veces el valor mximo normal en paciente asintomtico; mayor de 3 veces en pacientes sintomticos. Al desaparecer la ictericia y normalizarse las bilirrubinas: reiniciar el tratamiento con esquema de desensibilizacin (cuadro 3). Si vuelve a aparecer ictericia o se elevan las transaminasas hepticas al triple del normal, evaluar la suspensin definitiva de la droga causante y el cambio del esquema de tratamiento. Evaluacin por especialista.
Alucinaciones, depresin, Intento de suicidio, sicosis
Cicloserina Etionamida Fluoroquinolonas
Suspensin transitoria a definitiva. Evaluacin por especialista.
Prpura trombocitopenica, Anemia hemoltica aguda Agranulocitosis Insuficiencia renal por nefrotoxicidad
PAS Aminoglucsidos Rifampicina Aminoglucsidos
Suspensin total y definitiva de la droga.
Reajustar dosis, evaluar riesgo/beneficio del retiro del medicamento o evaluar tratamiento intermitente (trisemanal). Dilisis. Evaluacin por especialista.
Convulsiones
Isoniacida Cicloserina Fluoroquinolonas
Ajustar la dosis de la Isoniacida a 5mg/Kp/da. Aadir piridoxina (Vitamina B 6): 100 mg/da,dosis mxima 200 mg/da (para cicloserina). Anti-convulsivantes. Corregir el medio interno
Diselectrolitemia (Hipopotasemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia)
Aminoglucsidos
XI.4. Manejo de las reacciones cutneas

Si un paciente desarrolla una erupcin sin comezn y no hay una causa obvia, el enfoque recomendado es intentar un tratamiento sintomtico con antihistamnicos y la hidratacin de la piel, continuando el tratamiento de la tuberculosis mientras se observa de cerca al paciente. Sin embargo si desarrolla una erupcin importante en la piel, deben suspenderse todos los medicamentos contra la tuberculosis.
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Una vez que la reaccin se haya resuelto, las drogas antibacilares deben ser introducidas nuevamente una por una, empezando por la droga con menor probabilidad de ser responsable de la reaccin (rifampicina o isoniacida) a una dosis pequea de prueba (50 mg de isoniacida). La dosis se aumenta gradualmente durante 4 das. Este procedimiento se repite, y se aade otro medicamento a la vez. Si se observa una reaccin despus de aadir un frmaco en particular, se identifica a la droga introducida como el responsable de la reaccin.
XI.5. Manejo de la hepatitis inducida por medicamentos

De los frmacos de primera lnea contra la TB, la pirazinamida, la isoniacida y la rifampicina pueden causar dao al hgado (hepatitis por frmacos). La pirazinamida es la ms hepatotxica de los tres antibacilares de primera lnea y la rifampicina es la que probablemente cause menor dao hepatocelular, aunque se asocia con la ictericia colestsica. Entre los medicamentos de segunda lnea, la etionamida, la protionamida y el PAS son los que pueden producir hepatotoxicidad, aunque con menor severidad que las drogas de primera lnea. La hepatitis se produce rara vez con las fluoroquinolonas. Es importante tratar de descartar otras causas posibles de la hepatitis antes de ser considerada como inducida por el tratamiento antibacilar. El manejo de la hepatitis inducida por los medicamentos antibacilares depende de: - Si el paciente se encuentra en la fase intensiva o la continuacin del tratamiento de la tuberculosis; - La gravedad de la enfermedad del hgado; - La gravedad de la tuberculosis, y - La capacidad de la unidad de salud para manejar los efectos secundarios del tratamiento de la tuberculosis. Si se piensa que la enfermedad heptica es causada por los medicamentos antibacilares, todas las drogas deben ser suspendidas. Si se ha suspendido el tratamiento de la tuberculosis, es necesario esperar que los resultados de las pruebas de funcin heptica se normalicen y reviertan los sntomas clnicos (nusea, dolor abdominal) antes de la reintroduccin de los frmacos antibacilares. Si no es posible realizar pruebas de funcin heptica, es aconsejable esperar 2 semanas despus de la resolucin de la ictericia y del dolor abdominal antes de reiniciar el tratamiento de la tuberculosis. Se aconseja comenzar la reintroduccin de los medicamentos con la rifampicina, ya que en relacin a la isoniazida o la pirazinamida es menos probable que cause hepatotoxicidad y es el agente ms efectivo. Despus de 3-7 das, la isoniacida puede ser reintroducida nuevamente. Una vez que la hepatitis inducida por frmacos se ha resuelto, los medicamentos antibacilares suspendidos se vuelven a introducir uno a la vez.
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Si se repiten los sntomas o las pruebas de funcin heptica se vuelven nuevamente anormales, debe suspenderse la ltima droga aadida. Si los signos y sntomas no se resuelven o si el paciente est gravemente enfermo de tuberculosis y no se considera recomendable dejar de tratar la tuberculosis, remitir al hospital especializado para la evaluacin del esquema teraputico. En los pacientes que han experimentado ictericia, pero toleran la reintroduccin de la rifampicina e isoniazida, seguir con estos medicamentos, pero evitar la pirazinamida. La reintroduccin de un medicamento a la vez es el enfoque ptimo, sobre todo si la hepatitis del paciente era grave. Cuando la hepatitis con ictericia se produce durante la fase intensiva del tratamiento de la tuberculosis con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, se debe esperar que la hepatitis se resuelva para reiniciar los mismos medicamentos, excepto que se haya reemplazado la pirazinamida por la estreptomicina para completar el curso de 2 meses del tratamiento inicial, seguido de rifampicina e isoniazida para la fase de continuacin de 6 meses. Cuando la hepatitis con ictericia se produce durante la fase de mantenimiento: una vez que la hepatitis se ha resuelto, reiniciar la isoniazida y la rifampicina para completar la fase de continuacin de 4 meses. Es poco frecuente, que un paciente con tuberculosis desarrolle una hepatitis aguda concurrente, no relacionada al tratamiento antibacilar. En algunos casos ser posible aplazar el tratamiento hasta que la hepatitis aguda se haya resuelto y en otros casos no ser posible esto o sea que se tratar la Tuberculosis durante la hepatitis aguda, por lo que debern utilizarse drogas no hepatotxicas, evaluando las opciones ms seguras de tratamiento. Desensibilizacin La desensibilizacin es el procedimiento a travs del cual se consigue que el paciente tolere el frmaco que desencaden el efecto adverso. Consiste en la exposicin repetida, gradual y progresiva al frmaco, en condiciones controladas por un plantel mdico experimentado y especializado, en un centro hospitalario de referencia. El cuadro 3 muestra, los medicamentos antibacilares de 1 lnea, las dosis que pueden ser aplicadas en el reinicio de tratamiento y desensibilizacin. Se debe iniciar con un medicamento y despus del cuarto da iniciar con otro y continuar as sucesivamente. Ejemplo: dar isoniacida (del 1 al 4 da), luego administrar rifampicina (1 a 4 da), etc. Se recomienda iniciar por el frmaco que presenta mayor sospecha de ser el causante del efecto adverso (RAFA).
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MODELO DE REINICIO Y DESENSIBILIZACIN A MEDICAMENTOS ANTIBACILARES

FRMACO Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina DA 1 (mg) 25 50 125 100 125 DA 2 (mg) 50 100 250 200 250 DA 3 (mg) 100 150 500 400 500 DA 4 (mg/kp) 5 10 30 20 15
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XII. Control de contactos

Es importante realizar el estudio y seguimiento de los contactos de enfermos con tuberculosis. En las comunidades con alta prevalencia de la enfermedad, ms del 10% de todos los casos nuevos de tuberculosis puede derivar del estudio de todos sus contactos. Numerosas investigaciones han demostrado que entre el 5 y el 10% de los contactos ntimos de enfermos con Baciloscopa positiva harn una tuberculosis activa dentro de los 2 aos siguientes al diagnstico del caso ndice, por este motivo es importante realizar la bsqueda activa de sintomticos respiratorios entre los contactos, de tal manera a obtener un diagnstico y tratamiento precoz y as cortar la cadena de transmisin. En un estudio de contacto pueden participar diversos profesionales de Atencin Primaria (clnicos, mdicos de familia, pediatras etc.), profesionales especializados (neumlogos, infectlogos), profesionales de enfermera y/o promotores de salud.
XII.1. CONTACTO
Es cualquier persona que vive o vivi debajo del mismo techo o que comparten un mismo espacio por 6 a 8 horas al da. Es prioritario investigar los contactos domiciliarios, pero la definicin se extiende a compaeros de trabajo o colegio Quin debe ser investigado? Los convivientes de un paciente con Tuberculosis pulmonar positiva. Los convivientes de un caso de Tuberculosis pulmonar negativa. Los convivientes de un paciente con Tuberculosis extrapulmonar. Los convivientes de un nio con Tuberculosis. Cmo hacer la bsqueda de contactos? La investigacin de contactos debe realizarse a travs de entrevistas con el paciente. Se debe interrogar al paciente y registrar en el Formulario N 10 el nmero de contactos (domiciliarios, trabajo, colegio, otros). Se debe registrar los estudios solicitados y los contactos que realizan quimioprofilaxis. La bsqueda de contacto debe ser activa, NO DEBE ESPERARSE QUE LOS CONTACTOS ACUDAN al Servicio de Salud. El personal de enfermera de cada Unidad de Salud de la Familia u otro tipo de Servicio de salud (policlnicas, centros de salud, puestos de salud, hospitales) debe realizar la identificacin de contactos o censo de contactos que incluye personas en el hogar, compaeros de trabajo, escuelas y otros. Este censo debe ser verificado, con la visita domiciliaria programada al ingreso del paciente al tratamiento. Se debe planificar y realizar visita domiciliaria dentro de la semana luego del diagnstico del primer caso identificado. En la visita domiciliaria se debe identificar a los contactos que tienen sntomas respiratorios y tomar tres muestras de esputo para Baciloscopa.
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En caso de contactos <5 aos investigar sntomas respiratorios y fiebre. De preferencia los nios deben ser evaluados por un pediatra o mdico de familia para descartar la TB. Verificacin de vacunacin BCG en nios < 5 aos y presencia de cicatriz.
XII.2. ESTUDIO DE CONTACTO

A todo contacto con sntomas respiratorios, se le debe realizar 3 Baciloscopas seriadas. A todo nio, contacto de un paciente con Tuberculosis, se le debe investigar TB. Se debe realizar examen mdico, estudio inmunolgico (PPD), radiolgico y bacteriolgico. En caso de descartarse la enfermedad, se debe realizar quimioprofilaxis en los <5 aos. A todo paciente con VIH/sida, se le debe investigar TB; Se debe realizar examen mdico, estudio inmunolgico, radiolgico y bacteriolgico (baciloscopa, cultivo, tipificacin y test de sensibilidad) si se descarta la enfermedad, se debe realizar quimioprofilaxis. Los contactos de un paciente con tuberculosis activa, deben controlarse 3 veces durante seis meses (al inicio, al tercer mes y al sexto) y luego cada seis meses durante dos aos luego del contacto con el caso ndice.
XII.3. MANEJO DE CONTACTOS DE PACIENTES TB-MDR

Caso ndice: El primer caso de tuberculosis nuevo o recurrente en una persona de cualquier edad en un hogar especfico u otro lugar comparable en el que otros pueden haber estado expuestos a la tuberculosis. Contacto: Cualquier persona que ha estado expuesta a un caso ndice (como se define ms arriba). Contacto en el hogar: una persona que comparte (o haya compartido) con el caso ndice el mismo espacio cerrado por varias noches o durante periodos de tiempo prolongado, o con frecuencia durante el da durante los 3 meses anteriores al inicio del episodio de tratamiento actual. Contacto cercano: una persona que no est en el hogar, pero comparten un espacio cerrado, como un lugar de reunin social, lugar de trabajo o establecimiento, por largos periodos durante el da con el caso ndice durante los 3 meses antes del inicio del episodio de tratamiento actual. Es prioritario investigar los contactos en el hogar, pero la definicin se extiende a contactos cercanos (compaeros de trabajo o colegio). Quin debe ser investigado? Los convivientes de un paciente con TB-MDR. Los convivientes de un caso de TB-MDR fallecido. Los convivientes de un paciente con TB-MDR extrapulmonar. Los convivientes de un nio con TB-MDR.
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Los convivientes de un paciente de TB que falleci durante un tratamiento, del cual se sospechaba TB-MDR (pacientes que han tenido contacto con otro caso TB-MDR, pobre adherencia al tratamiento o ha recibido ms de dos cursos de tratamiento antibacilar). Los convivientes de casos de TB bacteriolgicamente comprobada que no responde a drogas de 1 lnea bajo tratamiento directamente supervisado. Cmo hacer la bsqueda de contactos de casos de TB-MDR? La investigacin de contactos debe realizarse a travs de entrevistas con el paciente. Se debe interrogar al paciente y registrar en el Formulario N 10 el nmero de contactos (domiciliarios, trabajo, colegio, otros). La bsqueda de contacto debe ser activa, NO DEBE ESPERARSE QUE LOS CONTACTOS ACUDAN al Servicio de Salud. El personal de enfermera de cada Unidad de Salud de la Familia u otro tipo de Servicio de salud (policlnicas, centros de salud, puestos de salud, hospitales) debe realizar la identificacin de contactos o censo de contactos que incluye personas en el hogar, compaeros de trabajo, escuelas y otros. Este censo debe ser verificado, con la visita domiciliaria programada al ingreso del paciente al tratamiento. Se debe planificar y realizar visita domiciliaria dentro de la semana luego del diagnstico del primer caso identificado. En la visita domiciliaria se debe identificar a los contactos que tienen sntomas respiratorios y tomar tres muestras de esputo para Baciloscopa, cultivo y test de sensibilidad. En caso de contactos <5 aos investigar sntomas respiratorios y fiebre. De preferencia los nios deben ser evaluados por un pediatra o mdico de familia para descartar la TB. Verificacin de vacunacin BCG en nios < 5 aos y presencia de cicatriz.
XII.4. Estudio de Contacto

A todo contacto con sntomas respiratorios, se le debe realizar 3 Baciloscopas seriadas, cultivo y test de sensibilidad. A todo nio, contacto de un paciente con TB-MDR, se le debe investigar TB. Se debe realizar examen mdico, estudio inmunolgico (PPD), radiolgico y bacteriolgico (Baciloscopa, cultivo, tipificacin y test de sensibilidad) A todo paciente con VIH/sida, se le debe investigar TB-MDR. Se debe realizar examen mdico, estudio inmunolgico, radiolgico y bacteriolgico (Baciloscopa, cultivo, tipificacin y test de sensibilidad). Los contactos de un paciente con TB-MDR, deben controlarse mensualmente hasta 2 aos luego del contacto con el caso ndice.
XII.5. Manejo de contactos TB-MDR adultos

Todos los contactos de pacientes TBMDR deben ser identificados y evaluados para descartar TB activa.
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- A todos los contactos con sntomas respiratorios deber realizarse Baciloscopa, cultivo y TSD. Si la Baciloscopa es positiva y el deterioro del paciente no permite esperar el resultado del cultivo y Test de Sensibilidad, ser evaluado por la UTE-TBMDR para iniciar tratamiento emprico basado en el TSD del caso ndice, hasta obtener el resultado del TSD, para ajustar el esquema de tratamiento. En todos los contactos con sntomas respiratorios y Baciloscopa negativa, se debe descartar Neumona Bacteriana u otra patologa respiratoria aguda, en cuyo caso se iniciar antibiticos segn protocolo de manejo de neumonas (no usar fluoroquinolonas).
Si el Paciente contina con sntomas, y si es factible, realizar fibrobroncoscopa para obtener material traqueobronquial (Lavado broncoalveolar: BAL) a enviarse para frotis o baciloscopa, cultivo para BK y TSD Si no se demostr actividad tuberculosa pero persisten los sntomas, repetir el examen fsico, radiografa de trax, frotis y cultivo en forma mensual, durante 2 aos. Los contactos sin manifestaciones clnicas de tuberculosis, debern ser evaluados (control mdico y radiolgico) en forma mensualmente durante 2 aos.
XII.6. Manejo de Contactos Peditricos de pacientes TB-MDR

Sospechar TBMDR en nios con actividad tuberculosa en las siguientes situaciones: Nio con contacto cercano de paciente TB-MDR. Nio con contacto de paciente TB que falleci durante un tratamiento, del cual se sospechaba TB-MDR (pacientes que han tenido contacto con otro caso TB-MDR, pobre adherencia al tratamiento o ha recibido ms de dos cursos de tratamiento antibacilar). Nio con TB bacteriolgicamente comprobada que no responde a drogas de 1 lnea bajo tratamiento directamente supervisado. El diagnstico de TB en nios es ms difcil que en adultos, ya que los sntomas en nios menores puede no ser especficos: tos crnica o dificultad respiratoria, detencin del crecimiento y fiebre recurrente. La confirmacin bacteriolgica es ms difcil an, por la dificultad del nio para expectorar y tambin por la naturaleza paucibacilar de la tuberculosis infantil, as como del incremento de las probabilidades de tuberculosis extrapulmonar en nios. Donde mayores esfuerzos deben realizarse para el diagnstico bacteriolgico, es en nios con sospecha de TB-MDR, en quienes tambin es imprescindible efectuar el TDS.
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Los contactos domiciliarios peditricos deben realizar: - Evaluacin por la Unidad Tcnica Especializada en TB-MDR. - Se debe realizar la historia clnica completa y el examen fsico exhaustivo. - Examen radiolgico de trax. - TAC de trax, debido a la importancia de documentar adenopatas mediastinales. - Frotis de esputo, cultivo y TSD. Reforzar esfuerzos para la confirmacin bacteriolgica, incluyendo mtodos ms agresivos como esputo inducido, aspirado gstrico, BAL, aspiracin de ndulos linfticos o de otras muestras relevantes. - Test o prueba de tuberculina. - Test para VIH. Conducta - PPD < 5 mm, sin sntomas respiratorios, radiografa de trax normal baciloscopa del aspirado gstrico o del esputo negativo evaluacin mensual hasta los dos aos. - PPD < 5 mm, con sntomas respiratorios, radiografa de trax anormal sugerente de TB, baciloscopa del aspirado gstrico o del esputo negativo evaluacin por la UTE-TBMDR para iniciar tratamiento. - PPD > 5 pero con radiografa de trax normal, Baciloscopa del aspirado gstrico o del esputo negativo, y nio con sntomas respiratorios, descartar Neumona u otra patologa pulmonar aguda. Evaluar tratamiento con antibiticos segn protocolo de manejo de Neumonias. - PPD > 5 pero con radiografa de trax anormal sugerente de TB, baciloscopa del aspirado gstrico o del esputo negativo, evaluacin por la UTE-TBMDR para iniciar tratamiento con igual esquema que el caso ndice, hasta obtener el resultado del cultivo y test de sensibilidad, para ajustar el esquema de tratamiento. - PPD > 5 pero con radiografa de trax anormal sugerente de TB, Baciloscopa del aspirado gstrico o del esputo positivo, evaluacin por la UTE-TBMDR para iniciar tratamiento con igual esquema que el caso ndice, hasta obtener el resultado del cultivo y test de sensibilidad, para ajustar el esquema de tratamiento. - Realizar el seguimiento de los mismos por el pediatra del Hospital de Referencia del INERAM, a travs de evaluaciones que incluyan frotis de esputo y cultivos de muestras de esputos inducidos o aspirados gstricos y radiografas de trax.
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Si no se demostr actividad tuberculosa, pero persisten los sntomas, repetir el examen fsico, radiografas de trax, frotis y cultivo en forma mensual. Si la condicin clnica del nio es altamente sugestiva de Tuberculosis o hay un gran deterioro, evaluacin por la UTE-TBMDR para iniciar terapia antibacilar emprica de acuerdo al TSD del familiar, que es considerado caso ndice. Recuerde que la PPD constituye tan slo un apoyo para el diagnstico de TB
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XIII. Quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis tiene por objeto evitar el desarrollo de la enfermedad en los pacientes infectados (Infeccin tuberculosa latente). El tratamiento de la TB latente consiste en la administracin de un solo medicamento antituberculoso, el cual es la Isoniacida (H). La isoniacida se prescribe a individuos con alto riesgo de contraerla, como son los nios menores de 5 aos y los inmunodeprimidos, cualquiera sea la causa de inmunodepresin, que tienen el contacto de un caso de TB BAAR (+) conviviente. Como la administracin de isoniacida en monoterapia no sera suficiente para tratar la enfermedad y puede inducir resistencias secundarias a este frmaco antes de iniciar tratamiento quimiprofilctico, siempre debe descartarse la existencia de enfermedad. Para descartar la tuberculosis activa se debe realizar la bsqueda de sntomas respiratorios, baciloscopa serada de esputo y radiografa de trax. Antes de iniciarse el tratamiento quimioprofilctico, siempre debe descartarse la existencia de enfermedad tuberculosa
XIII.1. INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS EN CONTACTOS DE PACIENTES TB SENSIBLE:

1. Contactos Menores de 5 aos, que no presentan evidencias clnicas y/o radiogrficas compatibles con TB activa. Dosis: Isoniacida 5 mg/Kp/da por 9 meses 2. Personas inmunodeprimidas y personas viviendo con el virus del VIH (PVVIH), en quienes se descart por completo la actividad de enfermedad tuberculosa, ya sea por clnica y/o radiografa, Baciloscopa y cultivo de esputo. Dosis: Nios: Isoniacida 10 Pmg/Kp/dia por 12 meses Adultos: Isoniacida 300 mg/da por 12 meses
XIII.2. QUIMIOPROFILAXIS EN TB-MDR

No existe evidencia que haya demostrado hasta la fecha regmenes eficaces de quimioprofilaxis en contactos de TB-MDR, por lo que la OMS no recomienda la quimioprofilaxis en estos contactos, pero debe realizarse el control estrecho de los mismos durante 2 aos. La indicacin de quimioprofilaxis, debe ser realizada por el mdico tratante de la Unidad de Salud de la Familia u otro tipo de servicio de salud.
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XIV. Control de Infecciones

El control de infecciones en tuberculosis es el conjunto de medidas que tienen por objeto prevenir y controlar la transmisin del Mycobacterium tuberculosis a fin de evitar su transmisin al personal de salud, los pacientes y las visitas de los pacientes. Estas medidas preventivas que se establecen deben ser de cumplimiento obligatorio para proteger la salud y la seguridad del personal de salud. Es responsabilidad de los Directores Regionales y Direcciones de Salud, Directores de Establecimientos de Salud (Hospitales, centros de salud, puestos de salud, Unidades de salud de la familia) pblicos y privados, as como de los Directores de los centros penitenciarios, garantizar las adecuadas condiciones de control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos de salud, en relacin a los procedimientos en la atencin de pacientes con tuberculosis y el manejo de muestras y materiales contaminados en los laboratorios, para reducir al mnimo los riesgos. El personal de salud que trabaja en la atencin de los pacientes con tuberculosis y en los laboratorios deber cumplir estrictamente con las normas de control de infecciones y bioseguridad, bajo su responsabilidad. Medidas para la Prevencin de la Transmisin de la Tuberculosis En general, las medidas de control de infecciones se organizan en tres niveles: Medidas de control administrativo: buscan reducir la exposicin a la TB por parte del personal de salud, administrativo, pacientes y familiares que acuden a los establecimientos de salud. Estas son las medidas de mayor importancia o primera prioridad; Medidas de control ambiental: buscan reducir la concentracin de bacilos a travs de la ventilacin de los ambientes donde estn los casos de TB. La ms efectiva es la ventilacin natural de ventanas y puertas. Estas son medidas de segunda prioridad; Proteccin individual: buscan reducir el nmero de ncleos de gotas inhaladas por las personas expuestas. Deben aplicarse principalmente donde las otras dos medidas no han podido implementarse adecuadamente. Son medidas de tercera prioridad;
XIV.1. Medidas de control administrativo

Estas medidas son las ms importantes. Sin ellas, las otras medidas tienen resultados muy limitados. En los establecimientos de salud las medidas de control administrativo a ser aplicadas incluyen: Evaluacin del riesgo de transmisin en el establecimiento. Elaboracin de un plan de control de infecciones. El diagnstico precoz de pacientes con tuberculosis potencialmente infecciosa: mediante la identificacin de los SR al ingreso de cada establecimiento de salud (triagge) de
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forma permanente y continua con la consecuente derivacin inmediata para su atencin conforme a flujogramas previamente establecidos en cada establecimiento. Toma de muestras de esputo: la recoleccin de esputo debe hacerse en las salas de toma de muestras. En caso de no contar con sala de toma de muestras de esputo, este se recoger en ambientes abiertos o bien ventilados y no en reas donde se concentren pacientes; En sala de internacin, la separacin o aislamiento inmediato de los pacientes con TB infecciosa que requieran internacin: los pacientes que presentan TBP BK (+) sern tratados y aislados del resto de los pacientes internados por otra patologa. Los BK (+) sern aislados en dos grupos: los BK (+) sensibles y los BK (+) resistentes. La suspensin del aislamiento debe realizarse luego de que el paciente haya recibido al menos dos semanas de tratamiento antituberculoso y que presente baciloscopa negativa en casos de TB sensible. En situaciones de TB MDR y XDR el aislamiento debe durar hasta la negativizacin demostrada por cultivo (cultivo negativo). El inicio inmediato del tratamiento directamente supervisado. Educacin de los pacientes. Se debe instruir a los pacientes con tos a cubrirse la boca y nariz con un pauelo descartable con la finalidad de disminuir la posibilidad de diseminacin de los ncleos de gotitas infecciosas, Evitar la generacin de aerosoles en lugares no ventilados adecuadamente, por ej. sala de nebulizaciones.
El personal de salud debe educar a los SR o pacientes con TB que son puestos en aislamiento, enfatizando que se trata de una medida preventiva. En cada establecimiento de salud se realizar: Educacin peridica a los pacientes y al personal de salud y administrativo acerca de la transmisin y medidas de prevencin de la TB; Evaluacin de las medidas administrativas: se realizar el monitoreo y evaluacin de las medidas de control de infecciones; Se evaluarn puntos crticos como: a) el tiempo transcurrido entre: El inicio de sntomas e identificacin como SR; La sospecha de TB y la solicitud de baciloscopa; La solicitud de la baciloscopa y la toma de la muestra; La toma de la muestra y la entrega de resultados; La entrega de resultados y el inicio de tratamiento. b) El conocimiento del personal de salud sobre la enfermedad c) El plan de Control de Infecciones en TB para la prevencin de la TB en los establecimientos de salud
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XIV. 2. Medidas de control ambiental

Objetivo: Reducir la concentracin de ncleos de gotitas infecciosas. Existe una gran variedad de medidas de control ambiental entre ellas estn: Estas medidas son la segunda lnea de defensa. Sin buenas medidas de control administrativas, no eliminarn el riesgo de transmisin de TB. En los establecimientos de salud las medidas de control ambiental a ser aplicadas incluyen: Maximizacin de la ventilacin y de la luz natural en consultorios y salas de espera; Establecimiento de salas de hospitalizacin muy bien ventiladas; Establecimiento de ambientes de aislamiento para casos TBP BK(+) sensible, TBMDR, y otros para casos de VIH; Implementacin de un ambiente de atencin sanitaria con buena ventilacin; Establecimiento de salas de toma de muestras de esputo aisladas y con buena ventilacin. En caso de falta de sala de toma de muestras de esputo, se debern tomar al aire libre en un lugar que permita la privacidad. Entre las Medidas de control ambiental se encuentran: Ventilacin Natural Es el mtodo ms sencillo y barato, sobre todo en pases de clima clido. El objetivo es eliminar y diluir el aire de las reas de personas con tuberculosis. Esto se puede realizar mediante la apertura de las ventanas de reas de espera, salas de examen y salas de hospitalizacin, en caso que no existan o sean insuficientes debern instalarse ventanas u otras aberturas que se comuniquen con el exterior. Cuando existan ventiladores de techo es importante que las ventanas queden abiertas para diluir e intercambiar el aire. Para mantener un flujo adecuado de aire las aberturas deben ubicarse en extremos opuestos de una habitacin (ventana-ventana, puerta-ventana) Ventilacin Mecnica Esta se debe usar en reas de riesgo y en donde la ventilacin natural no es factible o es inadecuada. Entre estos figuran: Los ventiladores ubicados detrs del personal de salud. Sistemas de extraccin mecnica y los sistemas cerrados de filtracin y recirculacin, en estos casos deben tenerse en cuenta algunas consideraciones como: - La potencia del equipo que asegure el ingreso del aire. - La direccin del flujo de aire, debe ir desde un rea limpia pasando por el personal de salud, el paciente y el exterior. El rea por donde ingresa el aire debe encontrarse lejos del rea de extraccin para evitar el retorno del aire contaminado.
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- Estos sistemas son costosos, requieren mantenimiento permanente y deben evaluarse regularmente para asegurar su adecuado funcionamiento.
Luz ultravioleta En pases de escasos recursos slo se recomienda en establecimientos de referencia (laboratorio de cultivo por el mtodo de Lowestein Jensen) y como radiacin continua de la capa superior del aire, sin embargo esto requiere una mezcla eficaz del aire. En reas de techos altos puede limitar su factibilidad y utilidad. En general una lmpara solo puede durar entre 7 a 14 meses, luego la radiacin disminuye rpidamente. Filtros HEPA Generalmente son usados en ambientes pequeos y con un nmero limitado de pacientes, pueden ser fijas o porttiles adems de requerir un monitoreo constante y cuidados
XIV. 3. Medidas de proteccin respiratoria

Objetivo: Protege al personal de salud en reas donde la concentracin de ncleos de gotitas no puede ser reducida adecuadamente por las medidas anteriores. Es un complemento de las medidas de control administrativas y de control ambiental, y no sustituyen a dichas medidas. Estas medidas son la ltima lnea de defensa, sin embargo, sin buenas medidas de control administrativas y ambientales, no sern protectoras. En los establecimientos de salud, las medidas de proteccin respiratoria a ser aplicadas incluyen: Mascarilla quirrgicas tambin llamadas tapabocas quirrgicos (de tela o papel). Deben ser utilizadas por parte de pacientes con TBP BK (+), para evitar la propagacin de los grmenes de la persona que la usa mediante la captura de los mismos. No proporcionan proteccin a la persona que la lleva puesta contra la inhalacin de gotas infecciosas en el aire. Por tanto, cuando no se pueda realizar un total aislamiento de un paciente BK (+), este deber portar una mascarilla fundamentalmente cuando es trasladado a ambientes donde hay otros enfermos para evitar contagiar a otras personas. Dichas mascarillas quirrgicas, son de descarte diario. El respirador: Los respiradores son un tipo especial de mscara que usualmente cuentan con una eficiencia de filtro de al menos 95% para partculas de 0.3 micras de dimetro, por lo tanto evitan la inhalacin de microgotas infecciosas (Ej: respirador N95). Para que cumplan su objetivo, los respiradores deben ser colocados correctamente (sin dejar aberturas entre la mscara y la cara, por donde puedan ingresar gotas infecciosas). Una prueba de ajuste puede evaluar si la persona lo est utilizando correctamente. Los respiradores son desechables, pero pueden reutilizarse en varias ocasiones si se guardan adecuadamente. Las principales causas de deterioro son: humedad, tierra y aplastamiento,
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por lo que deben ser guardados preferentemente en recipientes de papel.. La educacin del personal de salud, administrativo, de los enfermos y familiares es fundamental para el xito de la implementacin de las medidas de control de infeccin y debe ser incluida en los planes. Los respiradores se usan en forma restringida y su indicacin es para reas de alto riesgo, donde las microgotas infecciosas no pueden ser reducidas utilizando las otras medidas. En general como por ejemplo: - Salas de aislamiento para personas con TB y TB-MDR. - Durante procedimientos que producen tos (por ejemplo durante la induccin de esputo). - Sala de broncoscopa. - Sala de autopsia. - Sala de espirometra. - Unidades de terapia intensiva. - Durante la operacin quirrgica en pacientes tuberculosos potencialmente infecciosos.
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XV. Vigilancia Epidemiolgica Sistema de Informacin

MARCO JURIDICO:
Leyes nacionales La vigilancia epidemiolgica es una funcin esencial en salud. En nuestro pas se fundamenta legalmente en el Cdigo Sanitario (Ttulo I De la Salud de las Personas, Captulo III De las Enfermedades transmisibles en los Artculos: 25 a 38; Ttulo III De las Acciones de apoyo para la Salud en su Captulo III De las Estadsticas Vitales y Sanitarias Artculos 143 y 144). Resoluciones y decretos En 1985 se redact y aprob la Resolucin Ministerial S.G.11/85 sobre la notificacin obligatoria de Enfermedades Transmisibles. En el ao 2005 se modifica la Resolucin Ministerial, SG 11/85 dando origen a la S.G. 12/05 que reglamenta los artculos 28, referente a la notificacin obligatoria de eventos, y 37 relacionado con eventos sujetos a vigilancia epidemiolgica de la ley N 836/80, Cdigo Sanitario. La Tuberculosis se encuentra dentro de las enfermedades de notificacin obligatoria, refrendadas por las resoluciones ministeriales. La notificacin tiene carcter universal desde 1991, con apoyo de decreto ley N 102/91. Vigilancia Epidemiolgica La vigilancia epidemiolgica constituye un conjunto de actividades que permiten la recopilacin, el anlisis y la difusin sistemtica y activa de toda la informacin necesaria para el comportamiento natural de cualquier evento de salud, as como detectar o prever alteraciones de sus factores condicionantes, con la finalidad de recomendar, en forma oportuna y veraz, estrategias eficientes para la prevencin y el control de los eventos de inters en salud pblica. La recoleccin y anlisis de los datos registrados debe reunir las siguientes caractersticas: sistemtica, peridica y oportuna, Estas caractersticas son fundamentales para transformarlos en informacin til para la accin y divulgacin a las autoridades que tienen la responsabilidad de intervencin, as como a la opinin pblica. Objetivo de la Vigilancia de Tuberculosis en el Paraguay La Vigilancia Epidemiolgica de la Tuberculosis tiene como objetivo conocer: La magnitud, distribucin, tendencia y caractersticas de la epidemia en el pas. Identificar los factores de riesgo para adquirir la TB. Proveer informacin oportuna a los diferentes niveles de atencin. Evaluar el impacto de las medidas de prevencin y control implementadas.
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La informacin obtenida de los datos y anlisis de los mismos ser utilizada como herramienta fundamental para la elaboracin de planes operativos tanto a nivel local, regional como a nivel central, teniendo en cuenta que permitir visualizar las caractersticas epidemiolgicas de cada poblacin. El proceso de la vigilancia incluye las siguientes actividades: Recoleccin sistemtica de los datos; Anlisis e interpretacin de los datos procesados para generar informacin confiable que apoye la toma de decisiones; Elaboracin, difusin y coordinacin de la informacin; Diseo de estrategias prioritarias basndose en la informacin; Implementacin de acciones de control, en el marco de las estrategias diseadas; Monitoreo y evaluacin de la eficacia de las acciones de control implementadas; Divulgacin oportuna de la informacin en todos los niveles decisorios y operativos. La Tuberculosis en cualquiera de sus formas es una enfermedad de Notificacin Obligatoria en todo el territorio nacional. Los eventos a vigilar a travs de la Direccin General de Vigilancia de la Salud, con periodicidad mensual, son: 1. Tuberculosis pulmonar 2. Meningitis Tuberculosa 3. TB extrapulmonar 4. TB-MDR 5. Co-infeccin TB/VIH
Organizacin y Funciones de la Vigilancia de la Tuberculosis

A) Organizacin La organizacin del sistema se divide en niveles, donde cada nivel tiene sus funciones, y actividades definidas. Todos los niveles deben tener capacidad de anlisis y respuesta. Nivel Local Nivel Regional Nivel Central Forman parte del sistema Establecimientos de salud pblicos, privados, autrquico (ambulatorios u hospitalarios) Laboratorios de anlisis clnicos pblicos o privados Unidad Epidemiolgica Regional (UER) PNCT PRONASIDA Direccin de Vigilancia de Enfermedades Trasmisibles (DIVET) Direccin General de Vigilancia de la Salud (DGVS) Estructura Nivel Local A este nivel pertenecen los establecimientos asistenciales (hospitales regionales, hospitales distritales, centros y puestos de salud, unidades de salud de la familia, hospitales
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especializados, hospitales privados) y laboratorios pblicos, privados, autrquicos, de las fuerzas militares, policiales y otros de los distritos o ciudades. Este nivel debe captar los casos, y notificarlos debidamente, actividades que son principio y base imprescindible de la Vigilancia. Adems debe dar respuesta local, es decir, donde ocurren los hechos. Nivel regional El nivel regional tiene una estructura y funciones basadas en la complejidad de la regin. Est constituida por la UER (Unidad Epidemiolgica Regional) que est en funcionamiento en la Regin Sanitaria. Este nivel no debe limitarse a recolectar los datos, debe realizar el anlisis de los mismos, asumir compromisos de gestin local, fortalecer las actividades de la vigilancia de su regin, desarrollar la vigilancia integrada entre diferentes eventos en salud, as como coordinar con el nivel central la capacitacin de los RRHH, adems de mantener una fluida comunicacin con nivel central (DGVS, DIVET, PNCT, PRONASIDA) y local. Nivel Central A nivel central participan varias instancias en la vigilancia de enfermedades transmisibles. Est conformado por una oficina central de Direccin General de Vigilancia de la Salud, que a su vez cuenta con el apoyo de la Direccin de Enfermedades Trasmisibles. Ambos son responsables ltimos de la estructura y funcionalidad de la vigilancia. Tambin se cuenta con programas especiales dirigidos a enfocar en particular la problemtica de ciertos eventos en salud, como el PNCT, que asume la rectora en el tema especfico de la Tuberculosis. Este nivel es el encargado de elaborar las normativas y supervisar su aplicacin, de capacitar en forma continua y permanente, realizar el seguimiento de la informacin adquirida desde el nivel local y regional, monitorear y evaluar las actividades desarrolladas por los niveles local y regional. Funciones 1. Nivel Local: Funcin de los profesionales de salud (mdico, licenciada en enfermera, auxiliar de enfermera, agente comunitario, bioqumica, otro) en la notificacin de casos En los establecimientos de salud: El profesional de salud deber ingresar la informacin de la persona con Tuberculosis en los formularios correspondientes y remitirlo mensualmente a la Unidad Epidemiolgica Regional (UER). Laboratorios: La funcin de los profesionales de salud de estos lugares (bioqumico, otro) consiste en completar los resultados de todas las muestras tomadas para el Diagnstico de Tuberculosis en el Formulario N 3 Registro diario del Laboratorio de Tuberculosis de Notificacin Mensual de Laboratorio, y notificar a la Unidad de Epidemiologa Regional. Si el establecimiento de salud cuenta con personal encargado de la vigilancia epidemiolgica, ste, deber asegurar que los formularios estn completos al momento de notificarlos.
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2. Regional, Unidad Epidemiolgica Regional (UER): como representante del Ministerio de Salud a nivel regional, es la responsable de la vigilancia a nivel regional. Sus funciones son: Notificar al PNCT, velando por la calidad de los datos registrados; Analizar la informacin, elaborar informes y difundirlos; Retroalimentara a los niveles locales que notifican, especialmente a los equipos de salud y laboratorios; Integrar la informacin a los datos obtenidos de los dems programas de salud; Informar a las autoridades correspondientes y al PNCT (nivel central); Gerenciar la capacitacin a los equipos de salud en aspectos de la vigilancia de la Tuberculosis, en coordinacin con el nivel central; Supervisar a los establecimientos de salud y las actividades de seguimiento de los pacientes de Tuberculosis y co-infeccin TB/VIH del nivel local. Esta unidad recibir la notificacin de Tuberculosis desde los establecimientos de salud pblicos y privados correspondientes a su regin. El epidemilogo o encargado de TB verificar la calidad de los datos, y notificar al PNCT, segn la periodicidad requerida para cada evento. Adems deber realizar el anlisis de la informacin regional, comunicar y difundir los resultados. La notificacin de Tuberculosis, es obligatoria, universal y de periodicidad establecida (desde los establecimientos de salud, a la Unidad Epidemiolgica Regional y de esta al PNCT). sta se realizar a travs de los Formularios de notificacin. Nivel Central: como autoridad del Ministerio de Salud en el rea de vigilancia epidemiolgica, es la responsable de la vigilancia integrada a nivel nacional. Sus funciones son: Programa Nacional de Control de Tuberculosis Recepcionar las notificaciones de las UER, verificando la calidad de los datos registrados; Analizar los datos recepcionados, elaborar informes y difundirlos; Retroalimentar a los niveles regionales que notifican, y a los establecimientos en donde las UER no se encuentren en funcin, especialmente a los equipos de salud y laboratorios; Informar a las autoridades correspondientes; Gerenciar la capacitacin a los equipos regionales de salud en aspectos de la vigilancia de la TB, en coordinacin con el nivel regional y la DGVS con apoyo de la Direccin General de RRHH del MSP; Supervisar a las UER y a los establecimientos de salud en aquellos lugares que no cuenten con UER en funcin; Elaborar normativas, instrumentos e indicadores de la Vigilancia de Tuberculosis y difundirlas a travs del nivel regional; Identificar las necesidades de desarrollo de la investigacin operativa en base a la informacin de la notificacin.
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Direccin de Vigilancia de Enfermedades Trasmisibles (DIVET) Recepcionar las notificaciones del PNCT verificando la calidad de los datos registrados; Analizar los datos recepcionados, elaborar informes y revisarlos en conjunto con los datos del PNCT; Difundir el anlisis integrado a las autoridades correspondientes; Retroalimentar a los niveles regionales que notifican, especialmente a los equipos de salud y laboratorios; Supervisar a las UER en forma conjunta al PNCT en referencia a vigilancia de la Tuberculosis y coinfeccin TB-VIH; Apoyar la elaboracin de normativas, instrumentos e indicadores en forma coordinada con el PNCT; Apoyar las necesidades de desarrollo de la investigacin operativa en base a la informacin de la notificacin.
XV.1. Recoleccin de la informacin y preparacin de los informes

La recoleccin y registro de datos, en forma correcta y oportuna en cada unidad de salud, constituye la base de las actividades de la vigilancia epidemiolgica, que acompaada del anlisis de la informacin en el mbito local y regional, pueden detectar situaciones y sugerir la aplicacin inmediata de medidas de control; adems ayuda a la planificacin para adquisicin de biolgicos, medicamentos, reactivos de laboratorio, etc., a ser utilizados en el programa y a la evaluacin que debe realizarse en cada nivel de la cadena de referencia del Programa de Control de Tuberculosis. Los documentos para el registro de datos y preparacin de los informes a ser utilizados en el programa tendrn las siguientes estructuras: Informe de Notificacin de Sintomticos Respiratorios o sospechosos de TB (Formulario N 1). Registro diario de laboratorio de TB (Formulario N 3). Informe de Notificacin de casos mensual (Formulario N7) Control de Contactos (Formulario N 10). Planilla diaria de resultados de pruebas de Elisa y Western Blot (Formulario N 12) Libro de Registro de personas con VIH en quienes se investiga TB (Formulario N 13)
XV.2. Los instrumentos de registro

Sern los siguientes: 1. Registro de Sintomtico Respiratorio (SR): Consiste en el registro de todos los SR, (tosedores de 15 das o ms) identificados entre los consultantes que acuden a las unidades de salud por cualquier motivo. Se utilizar para el efecto, el libro del mismo nombre en todas las unidades de salud y ser llenado por enfermera o cualquier personal de dicha unidad que identifique a un SR.
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Todo paciente indgena, personas privadas de libertad y con VIH/sida con sntomas respiratorios ser considerado sintomtico Respiratorio sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas. 2. Solicitud y Resultado del Examen Bacteriolgico: Se utilizar para solicitar los estudios bacteriolgicos de diagnstico y control e informar el resultado de los mismos durante el tratamiento, para ello se utilizar el formulario correspondiente que debe ser llenado por el personal de salud que capte al SR o por quien realice el control y seguimiento del paciente. La parte inferior, correspondiente al informe del resultado, ser llenada por el laboratorista que realice la Baciloscopa. 3. Registro de laboratorio: Se usa para registrar las actividades del laboratorio de tuberculosis. Para el efecto se utilizar el libro correspondiente que permanecer en la unidad de salud y ser llenado por el responsable del laboratorio, quien deber verificar mensualmente si todos los enfermos anotados con baciloscopa positiva, han sido inscritos en el libro del Registro y Seguimiento de Casos de Tuberculosis de su rea correspondiente. 4. Ficha de Tuberculosis: Es la ficha epidemiolgica del paciente que contiene informacin acerca del mismo, como tipo de enfermedad, esquema de tratamiento prescripto cantidad de medicamentos a administrar y ya administrados, resultado de Baciloscopa de esputo de diagnstico, controles, informacin de contactos. 5. Registro y Seguimiento de Casos de Tuberculosis: Sirve para controlar la administracin del tratamiento. Debe permanecer en el consultorio de tuberculosis de cada unidad de salud que administra el tratamiento y ser llenada por el mdico y enfermera del programa, incluye datos personales del paciente, Baciloscopas de diagnstico y controles, controles clnicos, datos referentes a factor de riesgo. 6. Carn del paciente: Es un documento similar a la ficha de tuberculosis en cuanto a funcin, contenido y forma, con excepcin del tamao, que es ms pequeo que aquella. Ser llenado por el personal de salud del consultorio. Debe ser entregado al paciente, quien presentar cada vez que consulta a la unidad de salud 7. Informe Mensual de Casos Nuevos, Retratados de Tuberculosis y Casos DrogoResistente: Contiene los datos personales del paciente, residencia habitual, (urbana y rural) y clasificacin de la enfermedad. Sirve para informar en forma mensual, sobre los casos nuevos, retratados y casos drogo-resistente, lo cual permitir al programa realizar un anlisis sistemtico de la morbilidad por tuberculosis del pas, segn regiones sanitarias, el que ser difundido en documentos tcnicos de carcter epidemiolgico y administrativo a los lugares de origen. Los puestos, centros de salud, hospitales regionales y hospitales especializados o de 4 nivel deben enviarlo dentro de los primeros 5 das del mes siguiente a la Regin Sanitaria y sta enviar al nivel central (PNCT) hasta el 10 de cada mes. A nivel de todas las unidades de salud, el encargado de elevar el informe ser un personal responsable del PNCT. Dejar un duplicado en la unidad de salud de origen.
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8. Informe Semestral de Resultados del Estudio de Cohortes sobre Tratamiento: Los pacientes a ser evaluados deben haber terminado su tratamiento y se esperan tres meses ms para que todos hayan tenido tiempo de completar su baciloscopa de control y recuperar a los inasistentes. Se evalan por separado cada esquema y las diferentes categoras de pacientes en retratamiento: recadas, fracasos y vueltos a tratar (abandonos que reingresan con baciloscopa positiva). Las reacciones adversas, supresin temporal del tratamiento y/o eliminacin de un medicamento del esquema; no impiden la permanencia del paciente en la categora de egreso, pero deben anotarse estas situaciones en observaciones. Si hay cambio total del esquema de tratamiento, se debe excluir de la cohorte. 9. Hojas de Referencia y contra referencia del Paciente Trasladado: Este formulario contiene bsicamente los datos personales, de diagnstico, lugar y esquema de tratamiento del paciente que debe ser trasladado a cualquier unidad de salud para proseguir su tratamiento. Esta hoja sirve para orientar y/o informar sobre el paciente a ser trasladado (referencia) y para que la unidad receptora de aquel, informe de la recepcin del mismo y una vez producido el alta de tratamiento, informe la categora de egreso a la unidad de origen (contrarreferencia). La primera seccin ser llenada en duplicado por el personal de la unidad de salud de origen, que debe entregar una copia al paciente que llevar a la unidad donde ha sido orientado o trasladado, mientras que una copia ser enviada por correo, fax o conducido directamente por otro medio a dicho centro. Lo mismo har la unidad receptora una vez que el paciente trasladado haya terminado su tratamiento, informado la categora de egreso a la unidad de origen, empleando la primera seccin de este formulario. La segunda seccin debe ser llenada por el personal de la unidad de salud receptora del enfermo y ser devuelta a la unidad de origen cuando el paciente se presenta para el tratamiento. Esta misma seccin ser llenada y enviada de la misma forma que la anterior por la unidad de origen al recibir el informe de la finalizacin del tratamiento de la unidad receptora. 10. Registro de Contactos: Se utiliza para registrar los contactos de TB, contiene datos personales, presencia de cicatriz de BCG, resultados de Baciloscopas, controles clnicos y radiolgicos, factor de riesgo, quimioprofilaxis y nombre del caso ndice. 11. Planilla diaria de resultados de pruebas de Elisa y Western Blot (Formulario N 12): Es un formulario utilizado para el registro diario de resultados de pruebas de Elisa y Western Blot realizado a pacientes con Tuberculosis. 12. Libro de Registro de personas con VIH en quienes se investiga TB (Formulario N 13): Este formulario sirve para registrar a los pacientes con VIH en quienes se investiga Tuberculosis.
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XV.3. Categoras de Ingreso a tratamiento

Las Categoras de Ingreso del tratamiento se definen como: 1. Caso Nuevo Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o lo recibi slo por menos de 1 mes. Los nuevos pacientes pueden tener la bacteriologa positiva o negativa y pueden tener la enfermedad en cualquier sitio anatmico. 1.1. Paciente tratado previamente Paciente que ha recibido en el pasado medicamentos contra la tuberculosis por 1 mes o ms, con bacteriologa positiva o negativa y que pueden tener la enfermedad en cualquier sitio anatmico. El paciente debe ser clasificado de acuerdo a la Categora de Egreso del ltimo Tratamiento: Abandono, Fracaso, Curado, Complet tratamiento. 1.1.1. Recada Paciente que, habiendo sido declarado curado de TB de cualquier forma despus de un ciclo de tratamiento completo, presenta actualmente esputo positivo independientemente del tiempo del tratamiento anterior. 1.1.2. Abandono Paciente que, habiendo iniciado tratamiento de al menos 1 mes, interrumpe su tratamiento sin indicacin mdica por 1 mes o ms. 1.1.2.1. Abandono Recuperado Positivo Paciente que, habiendo iniciado tratamiento de al menos 1 mes, interrumpe su tratamiento sin indicacin mdica por 1 mes o ms, que reingresa al servicio de salud y presenta baciloscopa positiva. 1.1.2.2. Abandono Recuperado Negativo Paciente que, habiendo interrumpido su tratamiento por ms de 1 meses o ms, reingresa al servicio de salud y presenta baciloscopa negativa. 1.1.3. Fracaso: Se considera fracaso a: Paciente que persiste con baciloscopa positivo al 5 mes de tratamiento, Paciente con bacilos multidrogorresistentes (MDR) confirmado por TSD, en cualquier momento del tratamiento, ya sea con baciloscopa positiva o negativa.
XV.4. Categoras de Egreso

Las Categoras de Egreso del tratamiento se definen como: Curado: paciente con baciloscopa positiva al inicio, que complet su tratamiento y tuvo baciloscopas de esputo negativas en dos ocasiones o ms, una de ellas al final del tratamiento.
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Tratamiento completo: paciente con baciloscopa positiva al momento del diagnstico, que tuvo baciloscopa negativa durante el transcurso del tratamiento, complet el mismo pero no se realiz baciloscopa al finalizarlo. Fracaso teraputico: caso con persistencia de baciloscopa positiva luego de cinco meses o ms, de haber iniciado el tratamiento. Defuncin: paciente que falleci durante el tratamiento, sin interesar la causa. Traslado: (salida o transferencia) enfermo trasladado a otra unidad de salud, cuyos resultados del tratamiento no se conocen. Abandono: todo paciente que ha dejado de asistir a recibir su tratamiento, sin indicacin de su mdico tratante, por un mes o ms. Los pacientes trasladados (entrada) no deben figurar en este anlisis porque sern evaluados en la unidad donde fueron diagnosticados. El personal responsable del PNCT en las unidades de salud, har un informe semestral global sobre los resultados del tratamiento de todo el distrito, enviando a la regin sanitaria antes del 31 de marzo (correspondiente al primer semestre del ao anterior) y antes del 30 de septiembre (correspondiente al segundo semestre del ao anterior) de cada ao. El nivel regional har un informe semestral global de toda la regin por unidades de salud y lo enviar a escala central del programa, sin pasar los 30 das luego de haber recibido dichos informes.
XV.5. Registro y seguimiento de caso TB-MDR

Al igual que en los casos de TB sensible, los casos sospechosos o confirmados de TB resistente deben ser notificados obligatoriamente al PNCT mediante los instrumentos del sistema de registro vigentes. Estos instrumentos son similares a los utilizados para la TB sensible, pero adaptados al tiempo prolongado de duracin del tratamiento de Esquema para TBMDR. Al igual que en los casos de TB sensible, los casos sospechosos o confirmados de TB resistente deben ser notificados obligatoriamente al PNCT mediante los instrumentos del sistema de registro vigentes. Estos instrumentos son similares a los utilizados para la TB sensible, pero adaptados al tiempo prolongado de duracin del tratamiento de Esquema para TBMDR. Caso de TB-Drogo Resistente (TB-DR) Todo paciente con la confirmacin del laboratorio de la resistencia in vitro a una o ms drogas antibacilares de primera lnea.
XV.6. Registro basado en la historia del tratamiento antibacilar anterior

Las siguientes son definiciones basadas en los antecedentes de Tratamiento anterior a ser registrados en los formularios 1 y 2 destinados a ese efecto.
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Casos nuevos de Esquema para TBMDR: Pacientes con Esquema para TBMDR que nunca han recibido tratamiento antituberculoso o que han lo recibido por menos de un mes. (Nota: los pacientes en quienes se solicit TSD al principio de un Esquema para TB sensible y despus se cambian a Esquema para TBMDR debido a resistencia, se colocan en este grupo, aunque hayan recibido ms de un mes de tratamiento de Esquema para TB sensible.) Traslado (entrada): Pacientes de Esquema para TBMDR quienes han sido transferidos desde otro registro para continuar tratamiento de Esquema para TBMDR. Sus resultados de tratamiento deben ser informados a la unidad que refiri al paciente, para ser notificados como parte de la cohorte en la cual inici tratamiento originalmente. Recada: caso que ingresa con BK (+) despus de tratamiento completo de Categora I, II o III. Abandono recuperado: caso de Esquema para TBMDR que dej por 2 meses o ms la medicacin antibacilar de cualquier categora. Fracaso de Primer Tratamiento: persistencia de cultivo (+) al fin del 4 mes del Esquema de TB sensible. La persistencia de baciloscopa + al fin del segundo mes de tratamiento debe motivar el pedido de cultivo y TSD (sospecha de fracaso). Alto riesgo de TBMDR si no se hizo DOTS. Fracaso de Retratamiento: persistencia de cultivo (+) despus del 5 mes de tratamiento de Esquema de TB sensible. Otros: Pacientes con Esquema para TBMDR Esquema para TBMDR que no pueden ser clasificados en ninguna de las definiciones anteriores. Este grupo incluye a pacientes que fueron tratados fuera de la estrategia DOTS/TAES o cuyos resultados de tratamiento se desconocen, as como los llamados anteriormente crnicos, que han recibido 2 o ms esquemas de tratamiento durante ms de un mes, completos o no. De acuerdo al tipo de drogas antibacilares recibidas anteriormente se pueden clasificar a los pacientes en: Casos nuevos con Esquema para TBMDR: se utiliza la misma definicin que en el caso anterior. Casos con Esquema para TBMDR tratados anteriormente slo con drogas de primera lnea: Pacientes con Esquema para TBMDR quienes han recibido tratamiento por un mes o ms con drogas de primera lnea solamente. Casos con Esquema para TBMDR tratados previamente con drogas de segunda lnea: Pacientes con Esquema para TBMDR que han recibido tratamiento por un mes o ms con una o ms drogas de segunda lnea, con o sin drogas de primera lnea. Si se realiz TSD al inicio del tratamiento de Esquema para TB sensible y el paciente es posteriormente cambiado a un rgimen de Esquema para TBMDR por resistencia (sin reunir los criterios formales de fracaso), deber ser incluido en el anlisis de resultados de tratamiento de su categora inicial (Esquema para TB sensible) bajo la clasificacin de Cambio a Esquema para TBMDR y registrado as en el Registro de Casos.
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El PCNT deber realizar seguimiento del nmero de pacientes quienes no renen los criterios tradicionales para ser definidos como fracaso y que son cambiados a Esquema para TBMDR por resistencia.
XV.7. Localizacin de la enfermedad de TB-MDR (pulmonar, extrapulmonar y diseminada)

En general, los regmenes de tratamiento recomendados para las formas de TB-DR son similares, sin tomar en cuenta el sitio afecto. Definir el sitio afecto es importante primeramente para propsitos de registro y notificacin: Tuberculosis Pulmonar: tuberculosis que afecta el parnquima pulmonar. Tuberculosis Extrapulmonar: Tuberculosis en rganos diferentes del pulmn, ejemplo: pleura, nodos linfticos, abdominal (gastrointestinal, mesentrico, etc.), tracto genito urinario, piel, meninges, articulaciones y huesos. La linfadenopata intratorcica tuberculosa (mediastinal y/o hiliar) o la pleuresa tuberculosa, sin anormalidades radiolgicas en los pulmones, constituye por lo tanto un caso de tuberculosis extrapulmonar. La definicin de caso extrapulmonar con varios sitios afectos depende del sitio representativo de la ms severa forma de la enfermedad. Tuberculosis diseminada: Es aquella que presenta ms de 2 localizaciones, es ms frecuente en inmunodeprimidos. Tuberculosis pulmonar asociado a una tuberculosis extrapulmonar: Un paciente con ambas localizaciones, pulmonar y extrapulmonar, deber ser clasificado como un caso pulmonar.
XV.8. Evaluaciones de Tratamiento de Esquema para TBMDR

Las siguientes son definiciones de resultado de Tratamiento de Esquema para TBMDR basados en el cultivo como herramientas de monitoreo realizados en los 12 meses finales de tratamiento a ser notificados en los formularios destinados a ese efecto. Los resultados as definidos debern ser aplicados a los pacientes que Esquema para TBMDR y son similares a los seis resultados de tratamiento definidos para pacientes con TB sensible tratados en DOTS/TAES. Curado: paciente de Esquema para TBMDR que ha completado tratamiento de acuerdo al rgimen indicado y tiene al menos cinco cultivos consecutivos negativos de muestras colectadas con una separacin de al menos 30 das en los 12 meses finales de tratamiento. Si un slo cultivo positivo es notificado durante este tiempo y no hay evidencia clnica concomitante de deterioro, el paciente podra todava ser considerado curado si este cultivo positivo es seguido por un mnimo de tres cultivos negativos consecutivos tomados con una diferencia de al menos 30 das.
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Tratamiento completo: paciente con Esquema para TBMDR que ha completado tratamiento de acuerdo al protocolo del programa pero no cumple los criterios para curacin por falta de resultados bacteriolgicos (por ejemplo: menos de 5 cultivos fueron realizados en los 12 meses finales de tratamiento). Incluyen los casos extrapulmonares en los que no se cuentan con resultados de cultivo en el seguimiento. Fracaso: se considera que el tratamiento fracas si dos o ms de los cinco cultivos registrados en los 12 meses finales de tratamiento resultan positivos, o si alguno de los tres finales es positivo. El tratamiento tambin ser considerado como fracaso cuando se ha tomado una decisin clnica de detener el tratamiento en forma temprana por obtenerse una respuesta pobre o por efectos adversos. En este caso, se debe presentar ante el UTETB-MDR la situacin del enfermo a fin de decidir la conducta a seguir. Abandono: paciente con Esquema para TBMDR cuyo tratamiento fue interrumpido por dos o ms meses consecutivos por cualquier razn. Fallecido: paciente con Esquema para TBMDR que ha fallecido por cualquier razn durante el Tratamiento. Transferido (salida): paciente con Esquema para TBMDR que ha sido transferido a otra unidad y cuyo resultado de tratamiento debe ser remitido a la unidad de origen.
XV.9. Anlisis de Cohorte

Una Cohorte de Esquema para TBMDR se define como un grupo de pacientes que comienzan tratamiento con Esquema para TBMDR durante un periodo de tiempo determinado. Para permitir el anlisis adecuado de los casos que renen los criterios de diagnstico para iniciar Esquema para TBMDR, tres fechas deben ser registradas en los formularios correspondientes: 1. Fecha de registro inicial del paciente como caso de TB 2. Fecha de registro en Esquema para TBMDR 3. Fecha de inicio de tratamiento de Esquema para TBMDR El anlisis de tratamiento de la cohorte se centra en el anlisis de resultados de pacientes que efectivamente iniciaron el tratamiento de Esquema para TBMDR. El anlisis del registro de la cohorte se focaliza en el nmero de pacientes identificados y en el nmero de pacientes que inici tratamiento. Idealmente se debe realizar anlisis de ambas cohortes. El marco temporal para el anlisis de las cohortes es como sigue: Para cada cohorte se debe realizar una evaluacin provisoria de su estado cada 3 meses, es decir, a los 3, 6, 9 y 12 meses de iniciado el tratamiento para controlar el progreso. El anlisis de resultados ser evaluado a los 24 meses y repetido a los 36 meses. A los 24 meses, la mayora de los pacientes han terminado sus tratamientos, permitiendo el anlisis preliminar de las tasas de curacin. Un pequeo grupo de pacientes pudiera continuar tratamiento por ms de 24 meses por motivos varios, por lo cual el anlisis debe ser repetido a los 36 meses, despus que todos los pacientes de la cohorte hayan
106
finalizado tratamiento. ste ser considerado el resultado final de la cohorte de anlisis de tratamiento.
XV.10. Seguimiento bacteriolgico durante el tratamiento

Conversin (negativizacin) del esputo: se define como dos cultivos consecutivos negativos separados por al menos 30 das. Se utilizan para supervisar a pacientes durante la terapia. Cultivo Positivo: un cultivo se considera positivo si se observa el crecimiento de 10 o ms colonias en medio slido. Si se obtienen menos de 10 colonias en el cultivo, se debe solicitar un segundo cultivo; si en este segundo tambin se observa crecimiento pero contiene menos de 10 colonias, el cultivo ser interpretado de todas maneras como positivo.
107
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20.
21. 22.
109
Anexos
Formulario 1 - Instructivo
110
Formulario 1
111
112
Formulario 2
113
114
Formulario 3
115
116
Formulario 5
117
118
Formulario 7
119
120
Formulario 9
121
122
Formulario 10
123
124
Formulario 12
125
126
Formulario 13
127
128

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Gua Nacional para el manejo de la Tuberculosis

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Algoritmo de Diagnstico de Tuberculosis

BAAR SERIADO: 3 muestras

TRATAMIENTO DOTS / TAES ANTI-TB SEGUN NORMAS DEL PNCT

CON MEJORIA CLINICA